«Д31 Демографические перспективы России/ Под ред. академика Осипова Г.В. и проф. Рязанцева С.В. – М.: Экон-Информ, 2008. – 906 с. ISBN 978-5-9506 -0329-7 В книге рассматриваются тенденции демографического развития России ...»

Ко второй группе относятся причины, за которые ответственна вторичная профилактика, т.е. своевременное выявление и ранняя диагностика. Диагностика на ранних стадиях заболевания означает раннее начало лечения и предупреждение запущенных случаев, определяющих уровень летальности. Она зависит как от квалификации врачей первичного звена и материально–технической оснащенности ЛПУ, так и от государственной политики в области здравоохранения. Социально– экономическая политика государства сказывается на отношении населения к своему здоровью и обращаемостью за профилактической медицинской помощью, а также на возможности реализации методов активного выявления заболеваний медицинскими работниками.

К третьей группе относятся причины, за которые ответственно улучшение лечения и медицинской помощи. Третий уровень профилактики направлен на предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, снижение ограничений жизнедеятельности и повышение адаптационных способностей организма, уменьшение трудопотерь по болезни и инвалидности, снижение преждевременной смертности. Все эти задачи основаны на качественной медицинской помощи больному.

Соблюдение должного качества оказания медицинской помощи в необходимом объеме (поскольку применяемые сегодня технологии не соответствуют современным возможностям медицины), развитие реабилитационной и социально–медицинской помощи лицам с ограниченными возможностями означают третичную профилактику смертности. На эту группу причин политика государства в области здравоохранения имеет опосредованное влияние, но это влияние в России сегодня принципиально.

Отечественными исследователями была сделана предварительная оценка масштабов предотвратимой смертности в 2005 г. на основе европейской методологии, т.е. использовался европейский список предотвратимых причин смерти и европейская классификация предотвратимых причин смерти (Предотвратимая смертность: пути снижения и оценка эффективности мероприятий. (Михайлова Ю.В., Сабгайда Т.П., 2006).

Показано, что предотвратимая смертность российского населения определяется, в первую очередь, причинами, зависящими от образа и условий жизни (управляемыми первичной профилактикой заболеваемости). Предотвратимая смертность 5–64-летних мужчин в 2005 г. на 79,3% определялась этими причинами, смертность женщин – на 70,3%. Причины смерти, зависящие от своевременности выявления заболевания, обусловили 0,3% предотвратимой смертности мужчин и 12,4% смертности женщин. Причины смерти, зависящие от качества лечения, обусловили 20,4% предотвратимой смертности мужчин и 17,3% смертности женщин.

Анализ мер профилактики ведущих причин смертности российского населения, реализация которых возможна в настоящий период, показал, что для реализации конкретных мероприятий по улучшению первичной профилактики необходимо участие других государственных структур и ведомств, а также зачастую – и изменения государственной политики в области охраны здоровья населения. Потребность в помощи государства и других ведомств необходима также для улучшения качества проведения вторичной и третичной профилактики.

В таблице 4 приведен список мероприятий, которые сегодня могут привести к снижению смертности населения России. Мероприятия сгруппированы по возможности их реализации только силами служб здравоохранения, учреждениями здравоохранения с привлечением усилий других ведомств и общественных организаций, учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья. Каждому мероприятию в таблице поставлены в соответствие номера групп предотвратимых причин смерти, соответствующих уровням профилактики.

Список мероприятий по предотвращению смертности населения Возможность их реализации только силами служб здравоохранения 1 Повышение квалификации медицинских работников первично- 2, го звена, обеспечение необходимого качества оказания медицинской помощи, соблюдение протоколов ведения больных 2 Диспансерное наблюдение групп риска по хроническим заболе- ваниям (злокачественные новообразования, болезни системы кровообращения, сахарный диабет и т.п.) 3 Улучшение организации работы скорой и неотложной помощи населению 4 Обучение населения знаниям о признаках и симптомах заболе- ваний, требующих немедленного обращения за медицинской помощью 5 Обучение пациентов навыкам безопасного поведения при хро- ническом заболевании 6 Организация медико–психологической адаптации хронических больных к изменению ситуации в состоянии здоровья Возможность их реализации учреждениями здравоохранения с привлечением усилий других ведомств и общественных организаций 7 Обеспечение преемственности между амбулаторным и стацио- нарным звеньями в ведении больных с хроническими заболеваниями и травмами 8 Диспансеризация групп риска заболевания социальными и про- фессиональными заболеваниями 9 Улучшение оснащенности медицинских учреждений 2, 10 Развитие возможности для реабилитации больных и инвалидов 13 Обучение всех групп населения навыкам здорового образа жиз- ни и безопасного поведения 14 Борьба за создание здоровых условий труда и быта населения, организация условий для активного отдыха 15 Борьба с переносчиками инфекционных и паразитарных болезней 16 Повышение эффективности контроля за соблюдением санитарно– гигиенических требований и норм в части охраны атмосферного воздуха, питьевой воды, условий труда, быта и отдыха 17 Организация допуска к профессиональной деятельности, связан- ной с повышенной опасностью для работника и окружающих 18 Организация профилактического лечения и целевого оздоровления Возможность их реализации учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья 20 Борьба с курением, гиподинамией, несбалансированным пита- нием населения 21 Создание условий и расширение возможностей населения по формированию и ведению здорового образа жизни 22 Обеспечение санитарной безопасности воды, пищевых продук- тов, среды обитания 23 Обеспечение равного доступа разных групп населения к меди- цинской помощи 24 Увеличение социальной помощи уязвимым группам населения 1, 25 Организация выявления и лечения больных социально опасными 1, 2, заболеваниями Видно, что на основе европейской классификации нельзя будет определить эффективность программ разного уровня по снижению предотвратимой смертности. Обусловленность качества медицинской помощи социально–экономическими условиями и государственной политикой в области охраны здоровья и организации здравоохранения не позволяют использовать получаемые результаты анализа предотвратимой смертности в практической деятельности учреждений здравоохранения.

Для оценки эффективности снижения смертности от управляемых причин следует использовать группировку причин, основанную на методах управления причин смерти. Поэтому российские исследователи разработали классификацию предотвратимых причин смерти по признаку объектов влияния на нее для решения тактических задач здравоохранения.

Отечественная классификация делит предотвратимые причины смерти населения из европейского списка также на три группы: группа А «Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий только силами системы здравоохранения», группа В «Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения с привлечением усилий других ведомств и общественных организаций», группа С «Возможность реализации лечебно– профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья». В таблице 5 приведено соответствие двух классификаций.

Группа А «Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий только силами системы здравоохранения» в основном соответствует третьей группе по европейской классификации, т.е. она включает причины, смертность от которых может быть предупреждена улучшением качества медицинской помощи. Также сюда отнесены новообразования, смертность от которых в настоящее время в значительной степени может быть предупреждена ранней диагностикой заболевания и, соответственно, началом лечения на более ранних стадиях болезни.

Соответствие групп предотвратимых причин смерти, объединенных по субъектам управления и причинам, объединенным по уровню профилактики Группа А. Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий только силами системы здравоохранения Злокачественные новообразования молочной железы Злокачественные новообразования мужских половых органов Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки Группа B. Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения с привлечением усилий других Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого КЛАСС XV. Осложнения беременности, родов и послеродового периода Группа C. Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт Алкогольная болезнь печени (алкогольный: цирроз, гепатит, фиброз) КЛАСС I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни КЛАСС XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов По предложенной нами новой классификации в группу причин смерти С «Возможность реализации лечебно–профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья», в основном включены причины, соответствующие первой группе по европейской классификации, а также инфекционные и паразитарные болезни, поскольку для снижения смертности от этого класса причин необходим ряд нормативных документов для снижения вероятности передачи инфекции незараженным людям.

В 2005 г. предотвратимая смертность мужчин от указанного списка причин составляла 631,8 на 100 тысяч мужчин, смертность женщин – 186,3. Среди всех умерших в возрасте от 5–65 лет эти смерти составили 51,2% для мужчин и 45,1% для женщин (табл. 6). Эти оценки вклада предотвратимой смертности в общую смертность несколько меньше, чем оценки, сделанные на основе европейского подхода, поскольку в список предотвратимых на современном этапе включено меньше причин смерти.

Предотвратимая стандартизованная смертность населения по группам причин, объединенным по субъектам управления (на 100 тыс.), и доля умерших от этих причин среди всех умерших Предотвратимая смертность Доля предотвратимых смертей в Группы (на 100 тыс. населения воз- общей смертности населения причин растной группы 5–64 года) возрастной группы 5–64 года (%) смерти Наибольший вклад в смертность населения соответствующего возраста принадлежит группе причин смерти (C), управление которыми зависит от политики государства в области охраны здоровья населения, он составляет около 40% для мужчин и около 30% для женщин. Наименьший вклад в смертность мужчин соответствующего возраста принадлежит причинам группы A (1,9%), в смертность женщин – причинам группы B (5,6%). Интересно, что повышение эффективности здравоохранения, в первую очередь, должно снизить женскую смертность.

Классификация причин предотвратимой смертности по методам управления этими причинами оказывается весьма актуальной на данном этапе развития системы здравоохранения, поскольку служит основой для разработки тактических планов снижения предотвратимой смертности в отдельных регионах. Это подтверждается результатами сравнительного анализа предотвратимой смертности в федеральных округах РФ, сгруппированной на основе отечественной классификации предотвратимых причин.

Для сравнительного анализа смертности предотвратимые потери трех групп оценивались как разница между смертностью населения федерального округа и наименьшей окружной смертностью по каждой предотвратимой причине. Затем рассчитывалась доля этой величины в общее число смертей мужчин и женщин в возрасте 5–64 лет включительно.

Результаты оценок вкладов предотвратимых потерь в общую смертность мужчин и женщин в возрасте от 5 до 64 лет включительно в 2005 г. в разных округах, сделанных на основании минимальных окружных значений смертности, представлены на рисунке 2.

Существенные территориальные и гендерные различия в уровне предотвратимой смертности населения федеральных округов России для всех групп предотвратимых причин отражают имеющиеся социально–экономические особенности регионов.

Вклад потерь от причин, зависимых преимущественно от эффективности деятельности системы здравоохранения, в общее число смертей населения России невелик (группа A). Но территориальные вариации этих потерь существенны и для женской, и для мужской популяции.

Предотвратимые потери женского населения Центрального и Северозападного округов значительно превышают потери других округов европейской части страны, что свидетельствует о недостаточном качестве и низкой доступности медицинских услуг в этих регионах. Обращает на себя внимание относительно небольшой вклад предотвратимых потерь от причин группы А в смертность населения Уральского округа.

Своеобразная ситуация наблюдается для группы причин B, зависящих одновременно от эффективности деятельности системы здравоохранения и от социально–экономических факторов. Отмечается практически нулевой вклад предотвратимых потерь в общую смертность населения соответствующего возраста Южного округа, что само по себе ставит много вопросов. Территориальные вариации потерь для мужчин остальных округов невелики, хотя достаточно выражены для женщин. При этом, за исключением Дальневосточного округа, доля предотвратимых потерь среди умерших мужчин выше, чем среди женщин, что связано, как неоднократно отмечалось выше, с большей зависимостью смертности женщин от социально–экономической поддержки охраны здоровья.

Группа А «Возможность реали- 1, зации лечебно–профилактичес- ких мероприятий только силами системы здравоохранения»

зации лечебно–профилактичес- ких мероприятий учреждения- ми здравоохранения с привле- домств и общественных орга- зации лечебно–профилактичес- ких мероприятий учреждениями здравоохранения при усло- вии изменения государственной политики в области охраны 4 – Северо-западный ФО Рис. 2. Вклад предотвратимых потерь в 2005 году в общее число смертей населения Федеральных округов России в возрасте 5–64 года от причин, объединенных по субъектам управления этими причинами Для группы причин С, зависящих одновременно от эффективности деятельности системы здравоохранения, от социально–экономических факторов и от государственной политики по охране здоровья населения, территориальные вариации потерь выражены в одинаковой степени для мужчин и для женщин. Доля предотвратимых потерь среди умерших мужчин также несколько выше, чем среди женщин.

Видна специфика Южного и Приволжского округов по вкладу предотвратимых потерь в общее число смертей населения. Такая картина отражает меньшее влияние факторов риска (включая наличие вредных привычек у населения) на смертность мужчин и женщин Южного округа, и более выраженное влияние этих факторов на смертность мужчин и женщин Приволжского округа на территориях европейской части России. Наибольший вклад предотвратимых потерь от группы причин С в смертность населения отмечается для жителей Сибирского и Дальневосточного округов, где к влиянию поведенческих факторов риска добавляется влияние неблагоприятных природно–климатических факторов.

Самая плохая ситуация в этой группе причин наблюдается в Сибирском округе. Приволжский округ в этой группе причин смерти имеет большую долю предотвратимых потерь населения, чем остальные округа европейской части России. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что излишние (может быть избыточные) потери населения Приволжского и Сибирского округов связаны с неадекватным политическим управлением охраной здоровья жителей.

Большая территориальная изменчивость вклада предотвратимых потерь женщин в общую смертность позволяет сделать вывод о целесообразности в текущий период использовать именно предотвратимую смертность женщин в качестве индикатора деятельности системы здравоохранения.

Таким образом, сегодня мы наблюдаем превалирование влияния природных и социально–экономических условий жизни населения в округах над влиянием действенности профилактики смертности.

Примененный подход позволил сделать ряд практических выводов в целом для федеральных округов. На территории Центрального и Северо-Западного округов, в первую очередь, следует улучшить ситуацию со сроками выявления заболеваний, качеством оказания и доступностью медицинской помощи. На территории Северо-Западного и Дальневосточного округов необходимо улучшение социально–экономической ситуации, чего нельзя добиться только силами учреждений здравоохранения. Малоэффективной также будет реорганизация системы оказания медицинской помощи населению Приволжского и Сибирского округов без реализации ряда политических и социально–экономических мероприятий в области охраны здоровья. Быстрый эффект от реорганизации системы оказания медицинской помощи населению может быть получен в Центральном, Северо-Западном и Дальневосточном округах.

На фоне выраженных территориальных различий предотвратимой смертности мнение экспертов из разных областей России о наиболее эффективных стратегиях сокращения потерь и определении приоритетных путей снижения смертности от каждой предотвратимой причины достаточно сильно различается. Например, эксперты Смоленской области (дотационный регион) первичной профилактике в снижении травматической смертности и летальных исходов от заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголем, отвели наименьшую роль, а эксперты Ханты–Мансийского автономного округа (ХМАО) (одного из самых экономически благополучных регионов России) – наибольшую, что коррелирует с уровнем экономической обеспеченности отрасли в регионах. Аналогичные расхождения мнения экспертов прослеживаются в оценке роли своевременной диагностики осложнений беременности и родов – наименьшую роль ей отводят эксперты ХМАО, а наибольшую роль – эксперты Смоленской области. Эксперты Смоленской области, в отличие от мнения экспертов ХМАО и Саратовской области, отдали ведущую роль третичной профилактике в предотвращении летальности при диабете, заболеваниях почек, органов дыхания и пищеварения, а также при сердечно–сосудистых заболеваниях, что свидетельствует, скорее всего, о крайней изношенности материально–технической базы учреждений здравоохранения этой области.

Следовательно, выбор приоритетного направления диктуется политическими, экономическими, материальными, кадровыми и иными факторами конкретного региона.

Полученные результаты свидетельствуют, что на современном этапе развития России наиболее эффективными для снижения уровня смертности населения будут мероприятия, связанные с изменением политики государства по охране его здоровья. Следующие по эффективности – мероприятия, направленные на социально–экономические факторы возникновения и развития заболеваний и преждевременной смертности от них, включая создание условий для снижения действия экологических причин заболеваний и преждевременной смертности, и только в последнюю очередь – мероприятия в области качества оказания и организации медицинской помощи, лекарственного обеспечения.

Предпринятые в последние годы усилия Правительства по улучшению социально–экономических условий привели к стабилизации уровня смертности и даже (по предварительным оценкам) – к некоторому ее снижению в 2006 г.

1. Rutstein D.D., Berenberger W., Chalmers T.C., Child G.C., Fischmen A.P., Perrin E.B. Measuring the quality of medical care. // N Engl J Med. – 1976.

2. Charlton J.R.H., Hartley R.M., Silver R., Holland W.W. Geographical variation in mortality from conditions amenable to medical interventions in England and Wales. // Lancet, 1983.

3. Charlton J.R.H., Velez R. Some international comparisons of mortality amenable to medical intervention. // Br Med J, 1986.

4. Westerling R. Decreasing gender differences in «avoidable» mortality in Sweden. // Scand J Public Health. – 2003.

5. Westerling R. Trends in «avoidable» mortality in Sweden, 1974–1985. // J Epidemiol Community Health.

6. Westerling R. «Avoidable» causes of death in Sweden 1974–85. // Qual Assur Health Care. – 1992.

7. Paul EA, Evans J, Barry J, Bouvier–Colle MH, Carstairs V, Cayolla da Motta L, Hansen–Koenig D, Juel K, et al. Geographical variations in mortality due to diseases amenable to medical intervention in Europe– Commission of European Communities: atlas of avoidable deaths. //World Health Stat Q. – 1989.

8. Carstairs V. Avoidable mortality in European countries–1974–1978. //Scott Med J. – 1989.

9. Holland, W. W., (ed.). European Community Atlas of Avoidable Death.

Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 3.

Oxford Medical Publications, 1988, 1991, 1993, 1997.

10. Chichester. Ney York: John Wiley& Sons; Boys, R.J.,Forster, D.P., & Jozan, P. (1991). Mortality from causes amenable and nonamenable to medical care:

the experience of Eastern Europe. Barry J. «Avoidable mortality» as an index of health care outcome: results from the European Community Atlas of «Avoidable Death». // Ir J Med Sci. – 1992.

11. Charlton J. Atlas of Leading and “Avoidable” Cause of Death in Countries of Central and Eastern Europe. // Intern. J. of Epidemiology. – 2000.

12. Mackenbach, J.P., Looman, C.W.N., Kunst, A.E., Habbema J.D.F., & van der Maas, P.J. Post –1950 mortality trends and medical care: gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical interventions in the Netherlands. // Social Science & Medicine 1988.

13. Westerling R. Decreasing gender differences in «avoidable» mortality in Sweden. // Scand J Public Health. – 2003.

14. Logminiene Z, Nolte E, McKee M, Valius L, Gaizauskiene A. Avoidable mortality in Lithuania: 1991–1999 compared with 1970–1990. // Public Health.

2004 Apr; 118 (3), Nolte E., Shkolnikov V. & McKee M. Changing mortality patterns in east and west Germany and Poland: I. Long–term trends. // Journal of Epidemiology and Community Health. – 2000.

15. Niti M., Ng T.P. Temporal trends and ethnic variations in amenable mortality in Singapore 1965–1994: the impact of health care in transition. // Int J Epidemiol. – 2001, Vol. 30.

16. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries–an important issue for public health. // Int J Epidemiol. 2001. – Vol.30, N5.

17. Методические указания №2001/250: «Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения». М., 2001.

18. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. Под редакцией Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой. М.: ЦНИИОИЗ.

19. Holland, W. W., European Community Atlas of Avoidable Death’. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications 1991.

ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Травматическая смертность в России росла на протяжении практически всей документированной истории, начиная с конца XIX в., причем, если вплоть до второй половины ХХ в. ее рост отмечался на фоне сокращения общей смертности, то, начиная с середины 60-х гг. ушедшего столетия, травматическая смертность явилась основным источником увеличения общей смертности населения и сокращения его продолжительности жизни. Более того, нельзя не отметить, что в этот период смертность от травм росла опережающими темпами, в результате чего на долю травм и отравлений в современной России приходится около 15% всех случаев смерти. В свою очередь, этот опережающий рост привел к устойчивой деформации структуры смертности: с 1993 г. в течение 10 лет на 2 месте в структуре смертности российских мужчин находятся не новообразования, а травмы и отравления, причем в последние годы мужская травматическая смертность превышает онкологическую более чем на треть.

Поскольку эти деформации совпали с периодом социально– экономических реформ в нашей стране, вопрос о роли этих реформ как системного фактора в происходящих процессах представляется вполне закономерным. Однако нельзя забывать, что последние 15 лет были эпохой реформ не только в России. Справедливым представляется вопрос о медико–демографических последствиях реформ в странах, оказавшихся в аналогичной ситуации, в первую очередь, в странах Центральной и Восточной Европы – Польше, Чехии, Венгрии, Болгарии и Румынии, а также в бывших республиках Советского Союза, как славянских (Украина и Белоруссия), так и балтийских (Литва, Латвия и Эстония).

Подобный сравнительный анализ позволит объективно и аргументированно оценить основные гипотезы, объяснявшие процессы, происходившие в России в период реформ.

Тенденции и причины смертности от травм и отравлений в России на общеевропейском фоне. Как же менялась российская травматическая смертность в последние 39 лет? 1965–1980 гг. были периодом эволюционного, хотя и весьма стабильного роста показателя: в это время травматическая смертность российского населения выросла на 60,4% в мужской и на 62,5% в женской популяции, в первую очередь, за счет населения старших трудоспособных возрастов (40–59 лет), смертность которых в этот период выросла почти вдвое среди мужчин и более чем вдвое у женщин, далее следовали лица пожилых возрастов – травматическая смертность населения старше 60 лет выросла почти одинаково и у мужчин, и у женщин (соответственно на 63,3% и 63,8%); травматическая смертность 20–39-летних выросла на 41,7% у мужчин и на 55,4% у женщин. Подростковая смертность юношей 15–19 лет выросла почти на треть (на 31%), девушек – практически не изменилась. Детская травматическая смертность снизилась на 10,4% у мальчиков и на 14,8% у девочек (Милле Ф., Школьников В.М. и др., 1996 г.; Иванова А.Е. и др., 2003 г.; Семенова В.Г., 2005 г.). Можно сделать вывод, что в советский период в детских и юношеских возрастах ситуация развивалась более благоприятно в женской популяции, во взрослых и пожилых возрастах, наоборот, темпы роста показателя были выше именно у женщин.

В 80-е годы началось снижение травматической смертности, и если существует множество исследований, посвященных ее снижению в 1985–1987 гг., которое, безусловно, было обусловлено антиалкогольными мероприятиями, то найти объяснения ее снижению в первой половине 80-х годов нам не удалось. Между тем недооценивать это, на первый взгляд, незначительное снижение нельзя: если в целом для всего российского населения травматическая смертность сократилась на 3,2% в мужской и на 1,2% в женской популяциях, то для лиц 20–39 лет наблюдалось соответственно 8,8% и 9,7%–ное снижение показателя, а травматическая смертность юношей 15–19 лет уменьшилась на 13% – на наш взгляд, очень неплохая динамика за 5 лет.

В 1984–1987 гг. снижение травматической смертности российского населения резко ускорилось: за 4 года показатель сократился на 39,2% у мужчин и на 30,2% у женщин, причем позитивные изменения затронули население всех возрастов, но в первую очередь – лиц 40–59 лет, смертность которых снизилась на 46% у мужчин и 41,1% у женщин; показатели лиц 20–39 лет снизились на 39,2% и 36,4%, пожилых возрастов – на 30,6% и 15,2%, подростковая травматическая смертность снизилась на 25,1% и 11,2%, детская – на 11,9% и 15,2% соответственно. Обусловленность позитивной динамики антиалкогольными мероприятиями ни у кого из специалистов не вызывает сомнения.

После 1987 г. начался рост травматической смертности, достаточно медленный в 1987–1989 гг. и резко ускорившийся после 1991 г. В этом контексте интересной представляется работа Д. Богоявленского (2001 г.);

конечно, у нас нет данных за первые советские 45 лет, на которые пришлись и войны, и сталинские репрессии, но в те периоды 130-летней демографической истории России, когда уровни травматической смертности были более–менее известны, таких темпов роста смертности от внешних причин Россия еще не знала.

Этот период наиболее изучен и российскими, и зарубежными исследователями, поэтому укажем только, что в 1989–1994 гг. (в 1994 г.

были зафиксированы максимальные уровни и травматической, и общей смертности) показатель вырос почти вдвое (на 91,7% в мужской и на 82,7% в женской популяции). Отдельно отметим интереснейший феномен – в этот период темпы роста смертности от травм и отравлений в женской популяции были выше, чем у мужчин, во всех возрастных группах, кроме самой старшей: детская травматическая смертность мальчиков в 1994 г. по сравнению с 1989 г. практически не изменилась, а смертность девочек выросла на 16,4%, смертность юношей выросла на 38,4% против 40,2%-ного роста смертности девушек, мужчин 20–39 лет – на 73% против 95,5%-ного роста смертности их ровесниц, у лиц 40– 59 лет – на 129,8% против 133,5%. У лиц пожилых возрастов эта закономерность не наблюдалась – показатель среди мужчин вырос на 79,8% против 44%-ного роста в женской популяции.

После 1994 г. последовало некоторое снижение показателя, но позитивная тенденция оказалась, к сожалению, недолговечной и была прервана произошедшим в 1998 г. экономическим кризисом, после чего травматическая смертность опять начала расти, более того, в 2002 г.

смертность 20–39-летних российских женщин оказалась выше, чем в 1994 г., который считается наиболее неблагополучным в контексте смертности.

2006 г. оказался первым годом отчетливых позитивных сдвигов: за год травматическая смертность российского населения снизилась на 10,9% в мужской и на 9,4% в женской популяции. Чтобы оценить масштабы этих изменений, сравним их с позитивными тенденциями в период горбачевской антиалкогольной кампании 1985–1987 гг.: среднегодовые темпы снижения показателя в этот период составляли 13,1% и 10,1% соответственно, т.е. наши новейшие достижения были сопоставимы с таковыми в период антиалкогольной кампании, особенно у женщин. При этом младенческая и особенно детская травматическая смертность в 2005–2006 гг. снижалась темпами, превышающими среднегодовые в 1984–1987 гг. (соответственно 12,1% и 7,9% против 7,3% и 7,8% у детей первого года и 9,7% и 9,8% против 4% и 5,1% у 1–14-летних). Такая же ситуация наблюдается для девушек 15–19 и женщин старше 60 лет (8,6% и 10,7% против 3,7% и 5,1%). В остальных половозрастных группах темпы снижения последнего года исследования не достигали среднегодовых в период антиалкогольной кампании, но были сопоставимы с ними: так, смертность населения 20–39 лет снизилась на 8,2% и 8,1% против 13,1% и 12,1%; 40–59-летних – на 14,3% и 12,1% против 15,3% и 13,7%, у мужчин старших возрастов – на 8,6% против 10,2%.

При всей значимости происшедших сдвигов, оценка их представляется явно преждевременной: мы не знаем, имеет ли место формирование долговременной позитивной тенденции или речь идет о случайных благоприятных изменениях, обусловленных своеобразной антиалкогольной кампанией в миниатюре, которая спровоцирована перебоями в поставках алкогольных напитков, наблюдавшимися в 2006 г., и не получивших дальнейшего развития.

Тем не менее, укажем, что в целом в период реформ, начало которого следует отнести к 1985 г., когда была провозглашена горбачевская антиалкогольная кампания, смертность российского населения от внешних причин выросла на 29,4% в мужской и на 21,1% в женской популяции, причем негативные процессы затронули все население старше 14 лет (младенческая смертность от травм снизилась на 28,7% и 21,7%, детская – на 33,5% и 21,7% соответственно): подростковая смертность выросла на 13,1% и 51,6%, смертность населения младших трудоспособных возрастов – на 32,5% и 63,5%, старших трудоспособных возрастов – на 29,8% и 15,4%, пожилых – на 41,2% и 9,5% соответственно.

Из этого следуют 2 существенных вывода. Во–первых, в период реформ группой риска травматической смертности в женской популяции оказались девушки 15–19 лет и молодые женщины 20–39 лет, в мужской популяции самой неблагополучной группой по критерию роста показателя были пожилые, но их смертность выросла значительно меньше, чем у молодых женщин. Во–вторых, в детских, юношеских и молодых возрастах ситуация развивалась хуже в женской, нежели в мужской популяции, что явно выпадает из традиционных представлений о травматической смертности.

Подобная ситуация вызывает как минимум 2 вопроса: во–первых, каковы масштабы отставания России от других государств, находящихся на сходном (в самом широком смысле) этапе социально–экономического развития? Во–вторых, насколько общими были закономерности формирования смертности от травм и отравлений в период реформ в России и других государствах, прошедших сходные преобразования?

Сопоставление тенденций изменения смертности в России и в западных странах показывает, что, к сожалению, сложившаяся в России ситуация является уникальной. В мужской популяции, начиная с конца 50-х годов (первые известные нам данные) травматическая смертность всегда превышала западные показатели. Минимальный разрыв был зафиксирован в 1959 г., когда российская мужская травматическая смертность была близка к французской, однако почти вдвое превышала показатели Великобритании. В дальнейшем смертность в западных странах незначительно росла до первой половины 70-х годов, однако в дальнейшем эту проблему удалось преодолеть, показатели начали медленно, но стабильно снижаться, и сейчас травматическая смертность американских и западноевропейских мужчин ниже, чем в середине века. В России же в этот период (за исключением кратковременных конъюнктурных сдвигов, обусловленных антиалкогольной кампанией) преобладали негативные тенденции. Вследствие этого уровни травматической смертности российских мужчин в настоящее время более чем вчетверо выше, чем во Франции и США, и более чем в 8 раз выше, чем в Великобритании. Что же касается российских женщин, то уровни их травматической смертности входили в «западный коридор» значений до середины 70-х годов, будучи до конца 60-х годов ниже, чем в США и Франции, до середины 70-х годов ниже, чем во Франции. Отметим, что в этот период травматическая смертность в западных странах росла (во Франции – примерно такими же темпами, как в России). Однако в последней четверти столетия западные страны успешно справились с этой проблемой, и травматическая смертность стала стабильно снижаться, будучи сейчас заметно ниже, чем в 50е годы; в России же справиться с ней не удалось: только в 1987 г., самый успешный в демографическом смысле год антиалкогольной кампании, травматическая смертность российских женщин приблизилась к смертности француженок (самой высокой из 4 западных стран – Великобритании, Франции, Швеции и США). В 1998 г. травматическая смертность российских женщин оказалась более чем вдвое выше, чем во Франции, и более чем впятеро выше, чем в Швеции (Богоявленский Д., 2000 г.).

Таким образом, российская травматическая смертность не только кратно превышает показатели западных стран, но и демонстрирует противоположные тенденции изменения показателя. Следует отметить еще один, крайне существенный, на наш взгляд, факт: если в западных странах травматизмом обусловлено 6%–8% общей смертности (для обоих полов), причем этот показатель отличается высокой стабильностью, то в России в 2006 г. он превысил 13%.

При этом необходимо отметить, что, при несоизмеримых масштабах проблем, стоящих в этой области перед Россией и западными странами, профилактические мероприятия приводили к сходному эффекту – снижению смертности. Вместе с тем, в западных странах эти мероприятия носили продуманный, долговременный и многосторонний характер, и их результат не был немедленным – отдачи пришлось ждать несколько лет. Однако эти мероприятия привели к формированию очень устойчивых долговременных позитивных тенденций. В России же единственным примером направленных мероприятий по снижению смертности от внешних причин можно считать только антиалкогольную кампанию, более чем ощутимый эффект которой наступил мгновенно, в тот же год.

Однако, как и все подобного рода волевые решения, антиалкогольная кампания не могла привести к устойчивым результатам: ее демографические эффекты оказались исчерпанными к концу 80-х – началу 90-х годов прошлого века. Исчерпанность потенциала антиалкогольной кампании совпала с коренными социально–экономическими реформами в России и на всем тогда еще советском пространстве.

Возникает вопрос: как отразились проводимые реформы, лозунги которых везде были одинаковыми – от плановой к рыночной модели в экономическом плане, от автократии к демократии – в общественном, на таком важнейшем индикаторе, как смертность от травм и отравлений?

Это сравнение основывается на анализе травматической смертности России, а также 3 стран Центральной Европы (Чехия, Польша, Венгрия) и 2 стран Восточной Европы (Болгария и Румыния), а также 5 бывших советских республик – 3 стран Балтии (Латвия, Литва и Эстония) и 2 славянских республик (Белоруссия и Украина).

Рис. 1. Изменение смертности от травм и отравлений (стандартизированный коэффициент на 100000) мужчин в странах Центральной и Восточной Европы и постсоветских государствах в 1970–2003 гг.

Из рисунков 1–2 видно, что наиболее благополучно в течение последних 35 лет ситуация складывалась в Чехии, где, за исключением крайне незначительного подъема в 1988–1990 гг., у мужчин в течение трети века наблюдалась устойчивая позитивная тенденция. У чешских женщин травматическая смертность до 1987 г. была стабильной, затем началось ее устойчивое снижение, продлившееся до 1999 г., после чего наступила новая стабилизация. У польских мужчин показатель в первое десятилетие рос, в 80-е годы долговременные тенденции не сформировались (в контексте настоящего исследования следует отметить некоторый рост показателя в 1988–1991 гг., после 1991 г. смертность устойчиво снижалась.

Рис. 2. Изменение смертности от травм и отравлений (стандартизированный коэффициент на 100000) женщин в странах Центральной и Восточной Европы и постсоветских государствах в 1970–2003 гг.

В женской популяции Польши до 1988 г. травматическая смертность была относительно стабильной, в 1988–1991 гг., как и у мужчин, показатель вырос, после чего сформировалась устойчивая позитивная тенденция. В Венгрии рост показателя продлился середины 80-х годов, последующее снижение – до 1988 г., затем негативные тенденции кратковременно возобновились, а после 1992 г. сформировалась устойчивая позитивная тенденция. У венгерских женщин травматическая смертность медленно росла до 1978 г., затем показатель начал снижаться, причем после 1992 г. позитивные тенденции ускорились.

В Болгарии и Румынии мужская травматическая смертность росла до середины 90-х годов, затем начала снижаться. У болгарских женщин рост внешней смертности продолжался до 1978 г., затем последовало снижение показателя, заметно ускорившееся с середины 90-х годов. В Румынии же женская травматическая смертность была стабильной до середины 80-х годов, во второй половине 80-х годов показатель крайне незначительно увеличился, после 1996 г. травматическая смертность румынских женщин стала стабильно снижаться.

Закономерности смертности в бывших советских республиках до конца 90-х годов были сходными: с начала 80-х годов травматическая смертность как в мужской, так и в женской популяции начала снижаться, причем темпы этого снижения резко ускорились с введением горбачевского «сухого закона». Как и в России, эффект антиалкогольной кампании оказался очень кратковременным, и уже с 1987 г. показатель начал расти, достаточно медленно до 1991 г., крайне резко – после 1992 г., достигнув максимума в середине 90-х годов. Затем смертность началась снижаться, однако если в странах Балтии эти позитивные тенденции оказались достаточно устойчивыми, хотя и несколько замедлившимися в конце 90-х годов, то в России и на Украине в этот же период негативные тенденции возобновились. В Белоруссии динамика травматической смертности заметно отличается от описанной модели: рост показателя, начавшийся на излете антиалкогольной кампании, продлился до 1999 г., причем темпы его практически не менялись. После 1999 г. у мужчин наметилась крайне слабая тенденция к снижению показателя, у женщин произошла его стабилизация.

Вследствие таких изменений региональное распределение травматической смертности резко изменилось. В мужской популяции в 1970– 1984 гг. российские показатели значительно отличались от показателей стран социалистического лагеря: так, если в 1970 г. между последними наблюдался 57,9%-ный разброс, то между Венгрией – самой неблагополучной по уровням внешней смертности страной – и Россией разрыв составлял 74,4%. Однако, судя по данным 80-х годов, европейские республики СССР «заполняли» этот разрыв, составляя своеобразный континуум. Более того, во второй половине 80-х годов этот разброс заметно сократился: 81,3%-ным был разрыв между Россией и Болгарией – страной со стабильно минимальной травматической смертностью, а российские и венгерские показатели практически сравнялись (172,8 против 165,2 на 100000 соответствующего населения).

В 90-е годы страны разделились на 2 группы – в первой, благополучной, были государства Центральной и Восточной Европы, во второй, с крайне высокой смертностью – бывшие советские республики, при этом в Белоруссии и на Украине показатели были заметно ниже, чем в странах Балтии: так, в начале кризиса, в первой половине 90-х годов, латвийские, как, впрочем, и эстонские показатели мало отличались от российских.

Ситуация резко изменилась в конце 90-х – начале 2000-х гг. Россия оказалась единственной страной с экстремальными уровнями внешней смертности мужчин, а бывшие советские республики – Украина, Белоруссия и страны Балтии образовали отдельную группу, причем разрыв даже с Белоруссией – самой неблагополучной страной этой группы – в 2003 г. был 32,1%-ным, а с Эстонией – страной с минимальной смертностью в этой группе – превысил 60%. Что же касается бывших стран социалистического лагеря, то наиболее благополучной из них остается Болгария, неблагополучной – Венгрия, но показатели травматической смертности в этих странах лежат в достаточно узком диапазоне – от 73, до 121,4 на 100000 соответствующего населения. Таким образом, разрыв между этими странами и Россией в 2003 г. оказался 3–5-кратным.

В женской популяции эволюция России на фоне других регионов выглядит еще более критической. В начале 70-х годов Россия, безусловно, входила в группу стран с повышенными уровнями травматической смертности, однако наравне с ней в эту группу входили Чехия и Венгрия, причем их показатели превышали российские соответственно на 12,8% и 15,2%. Превышение же травматической смертности российских женщин над смертностью жительниц Болгарии – страны со стабильно минимальными уровнями показателя – в этот период было 75,5%. В 1987 г. разрыв между Россией и Болгарией сократился до 67,5%, и в этот период превышение травматической смертности в Чехии и Венгрии над российской стало 22,5%- и 52,9%-ным. Смертность жительниц прибалтийских республик в этот период практически не отличалась от российской.

В первой половине 90-х годов, как и в мужской популяции, внешняя смертность жительниц России мало отличалась от таковой в Эстонии и Латвии, причем в разгар кризиса, в 1994 г., эстонский показатель на 7% превысил российский. Однако в конце 90-х гг. в России начался новый рост смертности, в странах Балтии же удалось сохранить позитивные тенденции, хотя и несколько замедлившиеся, и к 2003 г. в женской популяции сложилась такая же ситуация, как в мужской: только Россия оказалась страной с запредельными уровнями внешней смертности женщин, все бывшие советские республики и Венгрию можно отнести к группе со средними уровнями показателя, а Чехия, Польша, Румыния и Болгария – с низкими значениями травматической смертности.

При этом разрыв между Россией и странами средней группы в начале ХХI в. был 43%-ным – 2-кратным (Белоруссия – Венгрия), между Россией и странами с низкой внешней смертностью – 2,5–4,2-кратным (Чехия – Болгария).

Таким образом, можно констатировать, что начало реформ сопровождалось ростом смертности от травм и отравлений абсолютно везде, однако если в странах Восточной и особенно Центральной Европы термин «рост» представляется явной гиперболой – происходящие здесь процессы корректнее было бы назвать кратковременным увеличением показателя, и негативные эффекты были исчерпаны в основном в начале 90-х гг. и сменились устойчивыми позитивными тенденциями, то абсолютно во всех европейских республиках бывшего Советского Союза (за исключением, может быть, Белоруссии) закономерности динамики травматической смертности в 90-е годы были сходными.

«Родовой» чертой всех реформ в бывших советских республиках был резкий кризис первой половины – середины 90-х гг. с крайне высокими уровнями травматической смертности. Однако если в странах Балтии и отчасти – на Украине и в Белоруссии можно говорить о выходе из кризиса уже в конце 90-х гг., то России предстоял новый рост смертности, инициированный дефолтом 1998 г. В настоящее время, даже учитывая итоги благополучного 2006 г., говорить об исчерпанности последствий реформ в медико–демографическом плане представляется преждевременным. Более того, судя по масштабам потерь в 90-е годы и по проигрышу России даже самой неблагополучной из 10 стран постсоветского пространства – Белоруссии – реформы в России проводились по самому жесткому из возможных вариантов.

Механизмы и причины роста смертности от травм и отравлений. Беспрецедентный в отсутствие объявленных войн и стихийных бедствий рост российской смертности в 90-е гг. привлек внимание не только отечественных, но и зарубежных исследователей. Все многочисленные гипотезы роста российской смертности в период реформ можно разбить на 3 большие группы.

Первая, выдвинутая А.Г. Вишневским и Е.М. Андреевым и их сотрудниками, сводилась к тому, что рост смертности, особенно в первой половине 90-х гг. является реализацией смертей людей, не осуществившихся в период антиалкогольной кампании, своего рода компенсаторная реакция. Из этой концепции следует, что все процессы второй половины 80-х–90-х гг. ХХ в. – не более чем флуктуации смертности, а в настоящее время показатель вернулся к трендам 1965–1980 гг., также не отличавшихся особым благополучием. Эти работы подкреплены солидным математическим аппаратом, однако большого числа сторонников столь оптимистического взгляда на российские демографические изменения ни в нашей стране, ни за рубежом не нашлось. Более того, как свидетельствуют детальные исследования (Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2004 г.; Семенова В.Г. 2005 г. и др.) такой подход в принципе можно было попытаться применить только к мужчинам, рост женской смертности не прогнозировался никакими, даже самыми негативными трендами советского периода. В целом, и в мужской, и в женской популяции рост смертности в период реформ был обусловлен другими возрастными группами и другими причинами, нежели в устойчиво советский период.

Вторая группа гипотез основным фактором роста смертности выдвигает резко возросшую алкоголизацию российского населения. Она представляется весьма убедительной, тем более что и в советский период именно избыточное потребление алкоголя обусловливало негативные тенденции смертности в России. А.В. Немцов в своих исследованиях (2003г., 2004 г.), оценивая ситуацию в 90-е гг., пишет об одновременном росте потребления алкоголя, увеличении токсичности спиртных напитков, беспрецедентном росте зависимой от алкоголя заболеваемости и смертности. Говоря об обусловленности российской смертности алкоголизацией населения, А.В. Немцов оценивает долю алкогольной компоненты в общей смертности от 30% до 46%, в зависимости от региона.

Безусловно, алкоголизация населения является крайне важной причиной роста смертности населения в России и европейских государствах, возникших на территории бывшего Советского Союза, однако нам представляется, что рассматривать алкоголизацию как самостоятельно действующий фактор, вне социального контекста было бы не совсем правильным, и возросшее потребление алкоголя следует рассматривать как одно из последствий ухудшения социально–экономической обстановки в стране.

Гораздо более обоснованной выглядит гипотеза социоэкономического стресса: исследования в регионах России показали, что рост смертности после экономического кризиса был скорее связан с темпами экономических изменений, степенью криминализации и социального расслоения, чем со средним уровнем персонального потребления или продажи алкоголя (Walberg P. et al., 1998). Более того, в этом контексте факт злоупотребления алкоголем можно рассматривать не как причину, а как следствие, как “механизм ухода” от стресса (Braunstein J.J., Toister R.P., 1981).

Основным недостатком гипотезы социоэкономического стресса является ее размытость, исключительно психологическая мотивация: по мнению сторонников этой гипотезы, рост смертности в 90-е годы в основном был обусловлен психологическим стрессом, социальной дезадаптацией и дезинтеграцией, разрывом привычных микросоциальных связей. При этом таким экономическим факторам, как бедность и безработица, отводится менее значимая роль (Shkolnikov V.M. et al., 1998;

Walberg P. et al., 1998; Zoohuri et al., 1998). Последнее утверждение выглядит более чем парадоксальным: трудно представить ситуацию, в которой внезапное и резкое, незаслуженное обнищание подавляющего большинства и столь же внезапное и незаслуженное (во всяком случае, с точки зрения этого большинства) обогащение единиц сопровождалось иным психологическим фоном, именно поэтому социоэкономический стресс можно рассматривать не как исходную причину роста смертности, а скорее как ее производную, неизбежное следствие внезапного расслоения общества.

Гораздо более убедительной в контексте российских реалий 90-х гг.

представляется гипотеза маргинализации (Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2004 г.; Иванова А.Е. и др., 2005 г.; Семенова В.Г., 2005 г.), согласно которой первопричиной роста смертности является именно внезапное обеднение подавляющего большинства российского общества, затянувшееся на 15 лет: за этот период успел сформироваться расширяющийся и воспроизводящий себя слой населения, живущий на грани или за чертой бедности, со всеми вытекающими отсюда привычками и факторами риска. Особо следует отметить, что повышенные риски смертности от травм и отравлений, в том числе алкоголизм и различные формы девиантного поведения, резко повышаются со снижением социального статуса и являются максимальными в низших, наименее экономически состоятельных стратах. Таким образом, гипотеза маргинализации представляется наиболее развернутой и в медико–демографическом, и в социальном контексте, поскольку включает в себя и алкоголизацию общества, и психологический стресс, которого просто не могло не быть у подавляющего большинства жителей России, за счет которых и осуществлялись реформы.

Доказательством каждой из 3 приведенных гипотез, на наш взгляд, может послужить нозологический спектр заболеваний, обусловивших рост смертности от внешних причин в период реформ. Если верна первая гипотеза, то картина смертности от травм и отравлений, при более высоких ее уровнях, не должна отличаться от таковой в советский период. Если верна гипотеза алкоголизации, то наиболее высокими темпами должна расти смертность от случайных отравлений алкоголем. Если верна третья гипотеза – гипотеза маргинализации, то наиболее высокими темпами должна расти травматическая смертность от причин, присущих асоциальным, деклассированным слоям, чья жизнь и смерть в настоящее время мало кого интересует и поэтому не расследуется – от всякого рода размытых, стертых причин, которые остаются вне круга интересов и общества, и средств массовой информации, и лиц, принимающих решения.

Чтобы быть максимально объективными, сравнение ситуации будет основано на картине 1985 г. – первого года реформ, при сохраняющейся устойчивости советской социально–экономической системы, и 2006 г. – одного из первых лет выраженного выхода из хаоса 90-х годов, сформировавшейся постсоветской экономической и политической стабильности России на фоне объективного экономического процветания страны. Особо подчеркнем, что 1985 и 2006 гг. имели и явное демографическое сходство: и в первом, и во втором случае наблюдался рост продолжительности жизни за счет одного и того же фактора – снизившегося потребления алкоголя (в 1985 г. – начало антиалкогольной кампании, в 2006 г. – перебои с поставкой алкоголя, вызванные преобразованием в торгово–налоговой сфере). При этом акцент сделаем на трудоспособных возрастах, как группе риска в отношении внешних причин.

Смертность трудоспособного населения России от травм и отравлений в течение всего периода реформ определялась 5 причинами: дорожно–транспортными происшествиями, случайными отравлениями алкоголем, убийствами, самоубийствами, повреждениями с неопределенными намерениями и всеми другими несчастными случаями. Наиболее позитивные тенденции отмечались для самоубийств: смертность от них снизилась в 1985–2006 гг. на 15,4% в мужской и на 35,9% в женской популяции. Однако если в женской популяции позитивные тенденции, хотя и существенно замедлившиеся в постсоветский период (1% – против 3,3%-ного ежегодного снижения), отмечались в течение всего периода, то в мужской популяции в постсоветский период наметились негативные тенденции: в 1985–1991 гг. наблюдалось 3%-ное ежегодное снижение показателя, в 1991–2006 гг. – 0,5%-ный ежегодный рост (рис. 3).

Относительно благополучной, особенно в мужской популяции, выглядит эволюция смертности от дорожно–транспортных происшествий: в советский период показатель увеличивался на 6,9% в мужской и женской популяции, в постсоветский – снижался на 3,2% и 1,8% ежегодно, вследствие чего в 1985–2006 гг. мужская смертность от дорожно–транспортного травматизма снизилась более чем на четверть, женская – выросла почти на 5% (рис. 3).

Рис. 3. Темпы изменения смертности населения трудоспособного возраста от основных внешних причин в 1985–2006 гг.

Смертность от случайных отравлений алкоголем в 1985–2006 гг. выросла на 15,9% в мужской и на 18,6% в женской популяции, при этом если в советский период показатель снижался на 4,5% и 5,9% ежегодно, то в постсоветский период наблюдался ее 4,3%- и 6,4%-ный рост (рис. 3).

Наиболее негативные тенденции отмечались для убийства и повреждений с неопределенными намерениями. В мужской популяции показатели ежегодно увеличивались в советский период на 9,7% и 9,4%, в постсоветский – на 1,1% и 6,5% соответственно. В женской популяции смертность от убийств в 1985 и 1991 гг. была одинаковой (8,8 и 9,2 на 100000), в 1991–2006 гг. увеличивалась на 1,5% ежегодно, темпы роста смертности от повреждений с неопределенными намерениями в постсоветский период несколько выросли по сравнению с позднесоветскими (на 5,4% и 6,4% ежегодно). Вследствие таких изменений в 1985–2006 гг.

смертность трудоспособных мужчин от убийств выросла вдвое, женщин – на 29,5%, смертность от повреждений с неопреденными намерениями – соответственно в 3,4 и 2,8 раза (рис. 3).

Особо следует отметить 14,6%- и 36,2%-ный рост смертности от таких специфических причин, как «все другие и неуточненные несчастные случаи». Сразу укажем, что этой рубрики, как таковой, в МКБ-Х нет, она является порождением Российской краткой номенклатуры причин смерти. В нее входят совершенно различные причины, начиная от обморожений и заканчивая производственными травмами, а также «воздействием неопределенного фактора», по своим клиническим последствиям сходным с убийствами (Семенова В.Г., Дубровина Е.В., 2004, 2005 гг.), однако, судя по исследованиям, проведенным в таких различных регионах, как Москва и Кировская область, ведущую роль в них играет такая маргинальная причина, как обморожения. Смертность от этих размытых причин в 1985–1991 гг. ежегодно снижалась на 1% и 3,1%, в 1991–2006 гг. – росла на 1,5% и 4,6% в год.

Таким образом, рост смертности от травм и отравлений трудоспособного населения России в период реформ определялся 4 причинами – в первую очередь, повреждениями с неопределенными намерениями, убийствами, случайными отравлениями алкоголем и другими несчастными случаями (а у женщин – убийствами). Парадоксальным образом дорожно–транспортные происшествия и самоубийства, определявшие травматическую смертность во всем цивилизованном мире, продемонстрировали позитивные либо нейтральные тенденции.

Как же изменилась структура смертности трудоспособного населения России в период реформ?

Смертность трудоспособного населения России от ведущих Травмы и отравления 273,3 362,1 379,7 492,7 43,3 70,8 90,3 104, Повреждения (без уточнений) 15,6 54,5 23,9 78,3 3 10,1 6 Сл. отравления алкоголем 27,7 30,7 67,1 79,4 4 6,6 18,9 20, Все др. несчастные случаи 30,3 21,4 40,9 60,8 3,9 4,8 10,1 14, Чтобы выделить реальные группы риска, представляется целесообразным разделить весь период трудоспособности на 2 возрастные группы – младшие (20–39 лет) и старшие (40–59 лет) трудоспособные возраста.

Вследствие таких изменений произошла существенная деформация структуры смертности трудоспособного населения от внешних причин: если в 1985 г. ведущие (1-е – 3-е места) занимали самоубийства и дорожно–транспортные происшествия, то в 2006 г. такая ситуация представляется скорее исключением. При этом произошло резкое снижение значимости как суицидов (18% и 12,3% против 22,9% и 21,5% среди 20–39-летних и 14% и 9,1% против 25,4% и 21,3% среди 40–59летних), так и дорожно–транспортных происшествий (10,6% и 13,8% против 18,3% и 16,2%, 6% и 7,9% против 11,3% и 11,6% соответственно). Вследствие этого лидирующие (1-е и 3-е) места суициды сохранили только у мужчин, у женщин они отошли на 4-е – 5-е места. Что касается дорожно–транспортных происшествий, то единственная группа, где они входят в число приоритетов – это молодые женщины (3-е место), в остальных группах их ранг не поднимался выше 5-го места у молодых мужчин, у 40–59-летних они отошли на 6-е место.

Зато 2-е место устойчиво занимали повреждения с неопределенными намерениями (их вклад вырос с 5,7% и 6,9% до 15,1% и 14,3% у 20– 39-летних и с 6,3% и 6,6% до 15,9% до 14,4% у 40–59-летних), в числе лидеров, особенно среди молодого населения, оказались убийства (3-е и 1-е места соответственно), а у 40–59-летних 1-е место заняли случайные отравления алкоголем, причем парадоксальным образом в 2006 г. значимость последних оказалась меньшей, чем в 1985 г., особенно у мужчин (8,5% против 10,1% и 16,1% против 17,7% соответственно). При этом у молодого населения прочие случайные отравления опередили случайные отравления алкоголем (11,6% и 9,7% против 8,5% и 9,3% соответственно). Все большую значимость, особенно у лиц старших трудоспособных возрастов, приобретают так называемые «все другие и неуточненные несчастные случаи): у мужчин они незначительно уступают самоубийствам, у женщин – в 1,5 раза превышают последние.

Таким образом, в числе лидеров в благополучный 2006 г., первый год, ознаменованный ощутимым ростом продолжительности жизни, лидерами травматической смертности трудоспособного населения оказались убийства (20–39-летние женщины), случайные отравления алкоголем (население 40–59 лет), повреждения с неопределенными намерениями, неалкогольные случайные отравления (20–39-летние мужчины) и все другие несчастные случаи (40–59-летние женщины) (табл. 1).

Представляется, что подобная картина и тенденции смертности достаточно убедительно опровергают гипотезу о неизменности рисков советского периода в эпоху реформ, с одной стороны, и подтверждают гипотезу маргинализации и алкоголизации как ее проявления – с другой.

Проблема недоучета смертности от травм и отравлений. Обсуждая тенденции смертности от внешних причин в России, мы исходили из предположения, что официальные показатели соответствуют реальной картине смертности. Однако в последнее время появились работы (Дубровина Е.В., 2004 г.; Семенова В.Г. и др., 2004а; 2004б; Семенова В.Г. и др., 2005 г.), достаточно убедительно указывающие на возможный недоучет смертности от травм и отравлений в целом.

Парадоксальным образом класс «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», согласно МКБ–IХ, или «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках», согласно МКБ-Х, пожалуй, единственный класс причин смерти в течение долгого времени оказывался вне круга интересов как отечественных, так и зарубежных исследователей. Традиционно сверхвысокие темпы роста смертности от этих причин (в 1989–2005 гг. показатель вырос в 6,5 раз в мужской и в 8,3 раза в женской популяции) объяснялись выпущенным весной 1989 г. Приказом тогдашнего министра здравоохранения СССР Е.М. Чазова, до этого возглавлявшего кардиологическую службу страны, согласно которому все случаи смерти в возрастах старше 80 лет (за исключением тех случаев, когда медицинские документы или отчет о патологоанатомическом исследовании позволяли уверенно диагностировать точную причину смерти, а также за исключением случаев насильственной смерти) предписывалось регистрировать, как вызванные старостью.

Если это так, то этот рост должен был затронуть только старческие возраста. Однако рост смертности от этих причин затронул абсолютно все возрастные группы: при 7,9– и 10,5–кратном роста смертности пожилого населения младенческая смертность от этих размытых причин выросла в период исследования на 87,7% и 83,3%, детская – в 2,4 раза и у мальчиков и у девочек, подростковая – в 3,3 и 2,1 раза, смертность населения младших трудоспособных возрастов выросла в 6,1 и 6,7 раза, старших трудоспособных возрастов – в 5,8 и 4,9 раза соответственно.

Подчеркнем, что темпы роста смертности от неточно обозначенных состояний оказались максимальными в сравнении с другими причинами смерти как для населения в целом, так и для каждой из основных возрастных групп в отдельности.

Сложившаяся ситуация не является специфической для какой-то отдельной российской территории: об этом свидетельствует кратный рост смертности от этих размытых причин, отмеченный практически на всей совокупности российских территорий, вследствие чего уровни смертности, в 1989 г. являвшиеся в России высокими, в 2005 г. можно считать низкими.

Анализ регионального профиля смертности трудоспособного населения от неточно обозначенных состояний выявляет еще одну особенность этого класса причин – его хаотичность, отсутствие каких бы то ни было географических закономерностей: соседние территории, характеризующиеся сходным укладом жизни, с одной стороны, и близкими уровнями продолжительности жизни – с другой, имеют диаметрально противоположные показатели смертности от неточно обозначенных состояний в трудоспособных возрастах. Подобным примером могут послужить Саратовская и Самарская области, где в 2005 г. показатель составил 16,1 и 2,6 против 100,5 и 23,9 у населения 20–39 лет, соответственно мужчин и женщин, и 59,5 и 10,7 против 166,7 и 35,4 у 40–59-летних на 100000 соответствующего населения. В республиках Башкортостан и Татарстан аналогичные соотношения составили 0,8 и 0,2 против 98,4 и 23,8 среди 30– 39-летних и 15,8 и 2,8 против 210,2 и 56,5 среди 40–59-летних на соответствующего населения). Подобная картина может сложиться только в ситуации, когда смертность является административно управляемой.

Об этом же свидетельствуют «сломы» в динамике показателя, когда в течение года смертность вырастает кратно, причем первый скачок приходится на начало 90-х годов (судя по всему, приказ тогдашнего министра здравоохранения Е.И.Чазова на местах толковался, выражаясь юридическим языком, весьма расширительно), второй – на конец 90-х – начало 2000-х годов, при переходе на МКБ-Х. Особенно показателен пример Ленинградской области, где за год (1999–2000 гг.) искомый показатель вырос в 111,8 раз у мужчин 20–39 лет (с 0,4 до 44,7 на 100000) и в 31,3 раза у 40–59-летних, в женской популяции – соответственно в 34,7 и 16,8 раза. При этом смертность от травм и отравлений за тот же период в мужской популяции выросла минимально, на 2,4% и 2,6% соответственно, на фоне 15,8%- и 13,8%-ного увеличения смертности от всех причин, в женской популяции искомый показатель снизился соответственно на 14,8% и 2,3% (против 4,9%- и 14,5%-ного роста общей смертности).

В связи с этим возникает очевидный вопрос: какими именно причинами обусловлен рост смертности.

Класс является достаточно обширным: в него входит 99 состояний, объединенных в 13 блоков. 12 из них, в которые входит 95% описанных в этом классе состояний (R00–R94.8), подразумевают оставшуюся не ясной врачам соматическую патологию. При этом учитываются абсолютно все органы и системы человеческого организма, с одной стороны, и проведение многочисленных современных высокотехнологичных исследований, с другой, от «симптомов и признаков, относящихся к системам кровообращения и дыхания», до «отклонений от нормы, выявленных при диагностических исследованиях с получением изображений и функциональных исследованиях, при отсутствии диагноза». 13–й блок (Неточно обозначенные в неизвестные причины смерти) включает только 4 состояния: внезапная смерть грудного ребенка (R95); другие виды внезапной смерти по неизвестной причине (R96), куда вошли мгновенная смерть (R96.0) и смерть, наступившая менее чем через 24 часа с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения (R96.1); а также смерть без свидетелей (R98) и другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти (R99). Таким образом, если первые 94 рубрики ассоциируются с долгой и продолжительной болезнью, когда сделано все, но медицина, к сожалению, не всесильна, то рубрики R95–R99 – со смертью внезапной и обусловленной неизвестной причиной. Подобные диагнозы, как свидетельствуют ранее опубликованные исследования (Дубровина Е.В., 2004 г.; Семенова В.Г. и др., 2004 г.), маскируют смертность от внешних (не обязательно насильственных) причин, по крайней мере, в трудоспособных возрастах.

В 1989–1998 гг. смертность трудоспособного населения Ленинградской области от неточно обозначенных состояний была нулевой Анализ структуры причин смерти населения российских регионов трудоспособных возрастов от неточно обозначенных состояний показал, что, что независимо от возраста, пола и территории проживания, она определяется блоком R96–R99: так, на него приходится более 90% всех случаев смерти от неточно обозначенных состояний. При этом кодировка причин смерти внутри этого класса в части блока R96–R99, не имея под собой реальной подоплеки, определяется личными пристрастиями каждой конкретной территории. Среди блока причин R96–R99, диагноз R99 использовался наиболее часто. Полностью к этой причине смертность от неточно обозначенных состояний сводилась на 21,8% территорий как у мужчин, так и у женщин 20–39 лет, и на 9% и 11,5% территорий у 40–59-летних. В остальных территориях на долю R99 приходилось от 65 до 75% случаев смерти от неточно обозначенных состояний в различных половозрастных группах трудоспособного населения. Диагнозы R96 и R98 были представлены существенно реже, тем не менее, в 6 регионах (Архангельская, Воронежская, Липецкая, Нижегородская, Мурманская области и Мордовия) именно они доминировали у всего трудоспособного населения. В сущности, различия между смертью без свидетеля (R98), мгновенной смертью (R96.0) и смертью от неизвестных причин (R99) не носят принципиального характера – официально истинная причина смерти остается неизвестной, однако приведенные выше обстоятельства указывают на ее внешний характер.

Безусловно, такая ситуация может сложиться как объективное следствие развала статистики смертности в постсоветский период, с одной стороны, и общего ухудшения социального фона, – с другой. Проведенные исследования (Дубровина Е.В., 2004 г.; Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2004 г.; Семенова В.Г. и др., 2004 г.; Семенова В.Г. и др., 2005 г.) показывают, что эти диагнозы в большинстве российских территорий предпочитают ставить представителям маргинальных и полумаргинальных слоев. Казалось бы, в задачи Министерства здравоохранения и социального развития, максимально заинтересованного в информации о состоянии здоровья и смертности населения в стране, а, следовательно, в высоком качестве статистики, входит решение этой проблемы. Однако до сих пор никаких внятных изменений в инструктивную базу, способствующих сокращению числа смертей «неизвестного рода» внесено не было. Однако не исключено, что подобная картина возникает вполне целенаправленно: смертность от травм и отравлений, безусловно, относится к социально значимой, смертность от неточно обозначенных состояний вряд ли может привлечь внимание и лиц, принимающих решения, общественности, и средств массовой информации.

Теоретически можно было бы предположить, что между региональным распределением смертности от травм и отравлений и неточно обозначенных состояний должна существовать обратная корреляция, однако анализ показал, что территории, не регламентируемые внятными инструкциями из центра, реализуют ее по–своему, что не позволяет установить статистические закономерности. Тем не менее, представляется, что критерием сознательного недоучета смертности от внешних причин за счет неточно обозначенных состояний может выступать отношение между смертностью от неточно обозначенных состояний и внешних причин: этот показатель позволяет оценить, какова доля латентной травматической смертности. Если же на какой–либо территории этот показатель высок для всех возрастных групп трудоспособного населения, более чем вероятно, что речь идет не о случайности, а о закономерности, а закономерности подобного рода сами по себе не возникают. В этой ситуации, чтобы избежать субъективных оценок, к неблагополучным с точки зрения искажения информации, территориям мы предлагаем отнести те регионы, где искомый показатель не менее чем в 1,5 раза превышает среднероссийский его уровень. В среднем по России доля смертности от неточно обозначенных состояний в смертности от внешних причин составляет 11,4% для мужчин 20–39 лет и 13,0% для их ровесниц, 18,0–18,6% соответственно для 40–59-летних.

В число таких территорий, безусловно, попадает Москва, с самыми высокими показателями по всем 4 половозрастным группам – доля смертности от неточно обозначенных состояний в смертности от травм и отравлений в столице составила в 2005 г. 58,9% и 60,7% среди 20– 39-летних и 80,4% и 87,2% среди 40–59-летних соответственно. Систематически, с высокими показателями среди всех 4 половозрастных групп трудоспособного населения в число подобных территорий, кроме Москвы, попали Воронежская, Рязанская, Ростовская, Самарская, Томская области, а также республики Дагестан и Башкортостан. Представляется, что в эту группу входят еще 4 территории с пограничными уровнями для отдельных групп – Карелия, Ивановская и Камчатская области, а также Красноярский край. Следует отметить, что в число территорий с управляемыми показателями вошли как благополучные, так и неблагополучные по уровню травматической смертности: так, 5 из них (Дагестан и Башкортостан, Москва, Воронежская и Ростовская области) устойчиво входили в ареал благополучия по травмам и отравлениям, а в Красноярском крае и Карелии у всех групп трудоспособного населения травматическая смертность была очень высока.

1. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Вызов высокой смертности в России // Народонаселение. – 2004. – №3.

2. Богоявленский Д.Д. Смертность от внешних причин в России. Ч.I и II // Население и общество (электронная версия). – №29–30. – www.demoscope.ru.

3. Вишневский А.Г. Подъем смертности в 90-е годы: факт или артефакт? // Население и общество. – Информационный бюллетень. – ЦДЭЧ ИНХП РАН.

– 2000. – №45.

4. Вишневский А.Г. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. Научные Доклады. – М.: Московский центр Карнеги, 1997. – Вып.19.

5. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х года: проблемы и перспективы / Ред. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. – М.:

Медицина, 6. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности //Народонаселение. – 2004. – №3.

7. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Дубровина Е.В. Смертность российской молодежи: долгосрочные тренды и современные особенности. – В: Российская молодежь: проблемы и решения. – М.: ЦСП, 2005.

8. Милле Ф., Школьников М.В. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965–1994 // Donnees Statistiques. – No.2. – 1996.

9. Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России – М., 2003.

10. Немцов А.В. Качество статистических показателей смертности при отравлении алкоголем в России // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2004. – №2.

11. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Варавикова Е.А., Гаврилов Л.А., Евдокушкина Г.Н. Рост насильственной смертности в России как следствие экономического кризиса //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья – 2000. – № 4.

12. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико–статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний.

– 2004. – № 2.

13. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. О проблемах травматической смертности в России (на примере Кировской области). //Общественное здоровье и профилактика заболеваний.

– 2004. – № 3.

14. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Потенциал травматической смертности населения России трудоспособных возрастов (на примере Кировской области) // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. –2005. – №2.

15. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2005. – №3.

16. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологические переход в России. М.:

ЦСП, 2005.

17. Bobak M., McKee M., Rose R., Marmot M. Alcohol consumption in a national sample of the Russian population // Addiction. – 1999. – Vol.94. – No.6. – Pp.857–866.

18. Bobak M., Murphy M., Rose R., Marmot M. Determinants of adult mortality in Russia // Epidemiology. – 2003. – Vol.14. – No.5.

19. Bobak M., Pikhart H., Hertzman C., Rose R., Marmot M. Socioeconomic factors, perceived control and self–reported health in Russia. A cross–sectional survey // Soc.Sci.Med. – 1998. – Vol.47. – No.2.

20. Chenet L., Leon D., McKee M., Vassin S. Deaths from alcohol and violence in Moscow: socio–economic determinants // Europ.Journ.Popul. – 1998. – No.14.

– p.19–37.

21. Chervyakov V.V., Shkolnikov V.M., Pridemore W.A., McKee M. The changing nature of murder in Russia Russia // Soc.Sci.&Med. – 2002. – No.55. – Pp.1713–1724.

22. Chesnais J.–C. Homicide and suicide in the industrial world; the Russian case // Population. – 2000. – Vol.12.

23. Gavrilova N.S., Gavrilov L.A., Semyonova V.G., Evdokushkina G.N., Ivanova A.E. Patterns of violent crime in Russia. – In: Ruling Russia: Law, Crime, and Justice in a Changing Society / Ed W.A. Pridemore. – Lanham, MD:Rowman & Littlefield Publ.., Inc., 2005.

24. Leon D.A., Shkolnikov V.M. – Social stress and the mortality crisis // JAMA.

– 1998. – No.279.

25. McKee M., Chenet L. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation // BMJ – 1995. – No.310.

26. Pridemore W.A. Measuring homicide in Russia: a comparison of estimates from the crime and vital statistics reporting systems // Soc.Sci.&Med. – 2003. – No.57.

27. Pridemore W.A., Shkolnikov V.M. Education and marriage as protective factors against homicide mortality: methodological and substantive findings from Moscow // Journ.Quant.Crim. – 2004. – Vol.20. – No.2.

28. Shkolnikov V.M., Andreev E.M., Leon D.A., McKee M., Mesle F., Vallin J.

Mortality reversal in Russia: the story so far // Journ.Hyg.Intern. – 2004. – V.4.

29. Shkolnikov V.M., Cornia G.A., Leon D.A., Mesle F. Causes of the Russian mortality crisis: evidence and interpretations // World development. – 1998. – No.26.

Vlassov V. The role of alcohol and social stress in Russia’s mortality rate // JAMA. – 1999. – No.281.

КАЧЕСТВО ДАННЫХ О РОССИЙСКОЙ СМЕРТНОСТИ

Ухудшение качества данных о российской смертности является абсолютно универсальной проблемой и охватывает все без исключения причины. Но, пожалуй, ни в какой другой области разрушение реальной картины смертности не происходит так стремительно, глубоко и всеобъемлюще, как в отношении внешних причин. В настоящее время травматическая смертность трудоспособного населения России определяется 7 основными причинами: самоубийствами, убийствами, повреждениями с неопределенными намерениями, дорожно–транспортными происшествиями, случайными отравлениями алкоголем и прочими случайными отравлениями, а также так называемыми «всеми другими и неуточненными несчастными случаями». Такие расплывчатые диагнозы, как «повреждения с неопределенными намерениями» занимали в 2005 г. третье место по уровню смертности от травм и отравлений среди 20–39-летних (58,6 и 11 на 100000 соответственно) и второе место у 40–59-летних (93,2 у мужчин и 17,3 у их ровесниц на 100000 соответственно).

Под повреждениями с неопределенными намерениями МКБ–Х (как, впрочем, и МКБ–IХ) подразумевает «случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений». Таким образом, высокие уровни смертности от повреждений с неопределенными намерениями по условию ставят под вопрос официальные показатели смертности от убийств и самоубийств, и более чем тревожным представляется, что в 2005 г., в период несомненного экономического роста и социальной стабилизации, эти размытые причины продолжают входить в триаду лидирующих внешних причин, определяющих смертность молодых людей.

Уровень смертности от повреждений с неопределенными намерениями в значительной мере определяется субъективными факторами, поэтому нет ничего удивительного, что внутрироссийский разброс смертности от этих причин достиг в 2005 г. 61,1 раза у молодых мужчин, 58 раз – у их ровесниц. Интересно, что в ряде территорий смертность от повреждений с неопределенными намерениями была нулевой (в Чукотском АО, у женщин Кабардино–Балкарии, Калмыкии, Алтая), максимальные показатели отмечались у мужчин Рязанской и Читинской областей и женщин Хакасии и Ульяновской области. С возрастом значимость этих причин существенно выросла, что сопровождалось существенным снижением регионального разброса показателя у мужчин и менее значительным у женщин – соответствующие показатели составили 41,5 и 73 раза. При этом в России в 2005 г. не оказалось ни одного региона, где смертность 40–59-летних мужчин от повреждений с неопределенными намерениями была бы нулевой (минимальные ее уровни зафиксированы в Калмыкии и составили 6,4 на 100000). В женской популяции таковой оказалась только Калмыкия, далее следовала Кабардино–Балкария, где показатель составил 0,7 на 100000. Максимальные уровни смертности 40–59-летних мужчин, как и в более молодых возрастах, наблюдались в Рязанской области, женщин – в республике Тыва.

В настоящем разделе мы попытаемся решить 3 задачи: во–первых, проанализировать внутреннюю структуру смертности от повреждений с неопределенными намерениями; во–вторых, оценить насильственную и суицидальную составляющую этих инцидентов; в–третьих, оценить масштабы недоучета смертности от убийств и самоубийств. Поскольку официальная статистика не позволяет решить эти задачи, мы проанализировали индивидуальные записи, основанные на Свидетельствах о смерти, содержащиеся в базе Росстата за 2005 г. При этом были рассчитаны показатели смертности от основных типов повреждений и других состояний, приведших к смерти.

Формирование смертности от повреждений с неопределенными намерениями на российских территориях в подавляющем большинстве обусловлено 3 большими блоками причин. Первый блок – отравления, к которым отнесены: отравление разного рода лекарствами (Y10–Y11, Y13– Y14); наркотиками (Y12); алкоголем (Y15); другими химическими веществами (Y16, Y18, Y19). Второй блок – собственно повреждения, к которым относят: контакт с острым предметом (Y28), контакт с тупым предметом (Y29), другие уточненные повреждения, не уточненные как случайные или преднамеренные (Y33) и неуточненные повреждения (Y34), а также последствия применения огнестрельного оружия (Y22–Y24). Третий блок включил состояния, приведшие к смерти: повешение, удушение или удавление (Y20); падение, прыжок или сталкивание с высоты (Y30) и погружение в воду и утопление (Y21). От имеющихся в МКБ-Х аналогов эти инциденты отличает пометка «с неопределенными намерениями».

Региональный профиль смертности от наиболее массовых из этих событий (контакт с тупым предметом, уточненные и неуточненные повреждения, отравления химическими веществами) представляется достаточно мозаичным (табл. 1).

Структура смертности (в %) от повреждений с неопределенными намерениями населения России трудоспособных возрастов в 2005 г.

Отравления химическими Особо следует остановиться на таком парадоксальном, во всяком случае, в российских условиях, диагнозе, как «отравления алкоголем с неопределенными намерениями»: достаточно трудно представить преднамеренное, обдуманное убийство или самоубийство, совершенное столь экзотическим способом, – сам тип инцидента свидетельствует о его случайном характере, и подобные события должны расцениваться как случайные отравления алкоголем и проходить под рубрикой Х45. Однако на ряде территорий смертность от отравлений алкоголем с неопределенными намерениями оказалась сопоставимой со смертностью от случайных отравлений алкоголем или даже превысила ее. Наиболее систематически намерения при алкогольных отравлениях не удавалось распознать в Ставропольском крае, Брянской, Рязанской, Самарской, Тамбовской областях и в Хакасии. Так, среди 20–39-летних жителей Ставропольского края смертность от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями почти вдвое превышала таковую от случайных отравлений алкоголем, в Брянской, Рязанской, Самарской, Тамбовской областях уровень алкогольных отравлений с неопределенными намерениями достигал от половины до показателя случайных алкогольных отравлений. У их ровесниц в Ставропольском крае также наблюдалось 2-кратное превышение «неопределенных намерений» над случайными отравлениями, в Брянской и Тамбовской области показатели частоты этих инцидентов были практически одинаковыми, в Самарской области и Хакасии уровень «неопределенных намерений» составлял примерно половину случайных отравлений алкоголем, в Рязанской области – более 60%. У населения старших трудоспособных возрастов смертность от алкогольных отравлений случайного и неопределенного характера в Ставропольском крае сравнялась, в Брянской области «неопределенные события» превышали случайные на 10% в мужской и в 1,5 раза в женской популяции, в Самарской области уровень неопределенных отравлений составил половину случайных отравлений в мужской и более трети в женской популяции, в Рязанской и Тамбовской областях – превысил 40%, в Хакасии – 20%.

Столь подробно мы остановились на этих, не самых значимых в целом по России инцидентах (из табл.1 видно, что их вклад в смертность от повреждений с неопределенными намерениями составил соответственно 4,2% и 4,1% у населения младших и 6,2% и 6,9% у населения старших трудоспособных возрастов), чтобы охарактеризовать весь спектр возможностей, заложенных в МКБ-Х, а также специфику территорий при его использовании.

Из таблицы 1 видно, что 1-е место во всех 4 половозрастных группах трудоспособного населения России занимали контакты с тупым предметом, которыми было обусловлено 22,4% смертности от повреждений (без уточнений) 20–39-летних мужчин и 22,7% – женщин, среди 40–59-летних – 32,4% и 31,7% соответственно. На 2-м месте устойчиво находились уточненные повреждения (14,3% и 14,6% среди 20–39-летних и 18,6% и 17,7% – среди 40–59-летних). Существенной (10,2% и 9,9% у населения младших и 12,7% и 11,7% – у старших трудоспособных возрастов) была значимость неуточненных повреждений, которые занимали соответственно 5-е и 4-е места у 20–39-летних и 3-е место – у 40–59-летних. Значимость отравлений разного рода химическими веществами заметно снижается с возрастом – у 20–39-летних ими обусловлено 10,4% и 14,1%, у 40– 59-летних – только 4,6% и 8,2% соответственно, и их ранг снижается с 3-го до 6-го и 4-го мест соответственно. Ранг удушений с возрастом не изменился (соответственно 4-е и 6-е места), однако их значимость с возрастом несколько снижается (с 10,3% до 7% у мужчин и с 7% до 5,3% у женщин). Интересно, что единственная группа трудоспособного населения, где отравления наркотиками представляются значимыми (4,7%) – это молодые мужчины, у молодых женщин их вклад снижается вдвое (2,4%), а у лиц старших трудоспособных возрастов снижаются до 0,2% и 0,3%, вследствие чего отравления наркотиками занимают 6-е и 12-е места среди повреждений с неопределенными намерениями у 20–39-летних и 13-е и 12-е места – у 40–59-летних. Падениями было обусловлено 4,6% повреждений (без уточнений) молодых мужчин и 8,1% – их ровесниц (7-е и 5-е места), у 40–59-летних их доля снижается до 2,9% и 4,4% (7-е место и у мужчин, и у женщин). Следует выделить также смерти вследствие контактов с острым предметом (4,1% и 2,8% у 20–39-летних и 2,6% и 1,9% у 40–59-летних), утоплений (3,6% и 3%, 2,5% и 1,9% соответственно) и огнестрельных ранений (2,2% и 0,5%, 1,3% и 0,2% соответственно). Завершают этот перечень лекарственные отравления, которые явно были более значимы в женской популяции – 1,5% против 2,8% и 1% против 1,9% (13-е и 10-е места у 20–39-летних и 11-е место у 40–59-летних).

Этот список представляется достаточно исчерпывающим: в 2005 г.

этими 13 причинами было обусловлено 95% смертности от повреждений с неопределенными намерениями трудоспособного населения России, причем около 70% смертности 20–39-летних и около 75% – 40–59-летних определяются 5 причинами – контактами с тупым предметом, уточненными и неуточненными повреждениями, удушениями и отравлениями химическими веществами.

Однако если механизм смерти вследствие контакта с тупым предметом, удушения или отравления понятен, то такие причины, как «другие уточненные повреждения, не уточненные как случайные или преднамеренные» (Y33), и «неуточненные повреждения с неопределенными намерениями» (Y34), явно требуют конкретизации. В последнее время были проведены 2 исследования по верификации этих причин путем сопоставления внешней и клинической причин смерти (Дубровина Е.В., 2005; Антонова О.И., Семенова В.Г., 2007 г.), и авторы на примере таких различных территорий, как Кировская область и Москва, показали, что парадоксальным образом эти таинственные причины приводят к принципиально тем же клиническим последствиям, что и контакт с тупым предметом.

Из таблицы 2 видно, что в целом выводы верны и для России в целом. Чаще всего и в случае смерти от контакта с тупым предметом, и от уточненного и неуточненного повреждения смерть наступает вследствие черепно–мозговых травм (S00–S09), на 2-м месте были сочетанные травмы (Т00–Т07), ощутимый вклад вносили травмы грудной клетки (S20–S29), а также живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (S30–S39). Собственно, особенностью уточненных повреждений является высокий (7,9%–8,2% в мужской и 7,3%–8,9% в женской популяции) вклад гипотермии и ее последствий (Т68–Т69), однако эти смерти (421 мужчина и 87 женщин в России в 2005 г.) явно не определяют картину смерти от уточненных повреждений. Спецификой неуточненных повреждений является высокая (15,2% и 20,2% у мужчин, 15,9% и 14,8% у женщин) значимость последствий травм, отравлений и других последствий внешних причин (Т90–Т98): согласно МКБ-Х, «понятие «последствие» включает эти состояния 4 как таковые или как отдаленные эффекты, сохраняющиеся в течение года или более после острой травмы». Собственно, сюда можно включить все ситуации, когда смерть не последовала немедленно после травмы, о чем и свидетельствует тот факт, что из 866 смертей этого блока более 85% были закодированы как «последствия других и неуточненных воздействий внешних причин» (Т981), а еще 7,5% – на последствия травм головы (Т90–Т909).

S00–S99 и T00–T88.

Распределение смертей от некоторых типов повреждений с неопределенными намерениями по клинической картине полученных травм среди населения России младших трудоспособных возрастов в 2005 г.

Локализа- предметом повреждения повреждения ция травмы мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины ной клетки Травмы живота, позвоночника, таза травмы нечностей Последствия ченных травм вреждения Травмы головы 4519 76,4 933 75,2 2026 59,2 384 55,3 1110 47,8 227 49, ной клетки ника, таза травмы нечностей Последствия ченных травм вреждения * – число умерших Однако эти особенности не изменили общего вывода о принципиальном сходстве клинической картины смерти от контакта с тупым предметом, уточненных и неуточненных повреждений.

По значимости этих 3 причин (контакт с тупым предметом, уточненные и неуточненные повреждения) среди повреждений (без уточнений) все российские территории можно разделить на 5 групп.

В первую, наиболее многочисленную группу (37% российских территорий) входят регионы, где доминирующим диагнозом является контакт с тупым предметом, причем этот перевес является общим и для 20–39, и для 40–59-летних. В эту группу входит: Санкт–Петербург, Алтайский, Красноярский, Приморский края, Амурская, Архангельская, Белгородская, Ивановская, Кемеровская, Ленинградская, Липецкая, Нижегородская, Омская, Пермская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тверская, Томская, Тульская, Ульяновская, Челябинская, Читинская, Ярославская и Еврейская автономная области, республики Адыгея, Башкортостан, Коми, Тыва.

Во второй группе (22% территорий) и для младших, и для старших трудоспособных возрастов доминируют неуточненные повреждения:

это Москва, Хабаровский край, Астраханская, Владимирская, Вологодская, Иркутская, Кировская, Калининградская, Курская, Магаданская, Новгородская, Новосибирская области, республики Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртия и Саха (Якутия). Причем в Астраханской, Иркутской, Магаданской, Новгородской и Новосибирской областях, Марий–Эл и Мордовии значимость других инцидентов (контакт с тупым предметом и уточненные повреждения) ничтожна, а в Москве, Хабаровском крае, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Кировской, Курской областях, Татарстане, Удмуртии и Якутии предпочитают не использовать только диагноз «уточненные повреждения».

В третьей группе, куда входят 15% российских территорий, и для 20–39-летних, и для 40–59-летних предпочитают диагноз «уточненные повреждения». Это Воронежская, Калужская, Камчатская, Костромская, Курганская, Московская, Оренбургская, Орловская, Псковская, Рязанская области, республики Бурятия, Дагестан, Карелия, Хакасия, Чувашия.

В четвертую группу вошли территории, где доля этих событий, во–первых, не превышает российскую, во–вторых, все они присутствуют достаточно значимо. Число территорий, где эти условия соблюдаются и для 20–39-летних и для 40–59-летних, не превышает 9%; в эту группу входят Ставропольский край, Брянская, Волгоградская, Самарская, Сахалинская, Тюменская области и республика Алтай.

Наконец, в пятую группу были выделены 12% российских территорий, где предпочтения судмедэкспертов менялись с возрастом погибшего (как правило, для молодых возрастов они относились к четвертой, «усредненной» группе).

Таким образом, можно констатировать существенные различия регионального профиля значимости контактов с тупым предметом, уточненных и неуточненных повреждений, с одной стороны, и высокую сочетанность выделенных групп в половозрастном отношении – с другой.

Во–вторых, обращает на себя внимание абсолютная хаотичность, несистематизированность этих территорий и в географическом, и в экономическом, и в демографическом отношении: так, во вторую группу попали такие экономически успешные территории, как Москва, Татарстан, Якутия, и явно депрессивные регионы (например, Астраханская, Вологодская, Кировская области). С одной стороны, в этот список вошли Владимирская, с другой – Вологодская области, входившие в полюсные группы по уровню смертности от повреждений с неопределенными намерениями. Об отсутствии сколько–нибудь определенной географической конфигурации говорит сам список территорий этой группы, куда входили представители всех российских округов, кроме Уральского.

В–третьих, в подавляющем большинстве случаев эти причины выступают антагонистами, что особенно характерно для уточненных и неуточненных повреждений в молодых возрастах (Москва, Хабаровский край, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Кировская, Курская области, Татарстан, Удмуртия и Якутия).