Дальневосточный научный центр физиологии

и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН

Амурская государственная медицинская академия

Т.С. Быстрицкая, М.Т. Луценко,

Д.С. Лысяк, В.П. Колосов

ПЛАЦЕНТАРНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Благовещенск

2010

ББК 57.16

Утверждено к печати УДК 618.36-036.12 ученым советом ДНЦ ФПД СО РАМН Б 95 Быстрицкая Т.С., Луценко В.П., Лысяк Д.С., Колосов В.П.

Плацентарная недостаточность. – Благовещенск, 2010. – 136 с.

Монография посвящена одной из актуальных проблем акушерства – профилактике, ранней диагностике и лечению плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции и с врожденными аномалиями развития матки и влагалища. Рассматриваются новые патогенетические механизмы плацентарной недостаточности, лежащие в основе профилактики этого осложнения. Разработан дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, основанный на степени активности системной воспалительной реакции организма беременной при обострении герпес-вирусной инфекции. Большое внимание уделяется значению коррекции врожденных аномалий развития матки и влагалища и сопутствующей гинекологической патологии в подростковом возрасте и в период планирования беременности.

Для акушеров-гинекологов, пульмонологов, неонатологов, педиатров и врачей других специальностей.

Ил. 18, табл. 12, схем 2, библ. 111.

Рецензенты: Г.В. Чижова, профессор, д-р мед. наук;

В.К. Козлов, член-корр. РАМН, профессор.

ISBN 978-5-9900601-4- © Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, © Амурская государственная медицинская академия, © Быстрицкая Т.С., Луценко М.Т., Лысяк Д.С., Колосов В.П.,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Раздел I. Плацентарная недостаточность у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Глава 1. Патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Глава 2. Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у матерей с герпес-вирусной инфекцией

Глава 3. Моноаминэргическая система у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Глава 4. Газотранспортная функция эритроцитов у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Глава 5. Эндокринная функция плаценты у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Глава 6. Состояние функциональной системы «мать – плацента – плод» у беременных с герпес-вирусной инфекцией

6.1. Эхографические признаки плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией

6.2. Состояние кровотока в системе «мать – плацента – плод» у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Глава 7. Профилактика, ранняя диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией

Раздел II. Плацентарная недостаточность у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища

Глава 1. Некоторые этиопатогенетические механизмы плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Глава 2. Беременность, роды и состояние новорожденных у матерей с врожденными аномалиями развития матки и влагалища

Глава 3. Содержание плацентарных гормонов и протеинов у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Глава 4. Эхографические признаки плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки влагалища

Глава 5. Гемодинамика в системе «мать – плацента – плод» у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.

Глава 6. Профилактика и диагностика плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища.................. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

2,3-ДФГ – 2,3-дифосфоглицерат АТФ – аденозинтрифосфат АФП - альфафетопротеин ВАР – врожденные аномалии развития ВПГ-1,2 – вирус простого герпеса (1-й, 2-й тип) ВУИ – внутриутробное инфицирование ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЭА-С – дегидроэпиандростерон-сульфат КТГ - кардиотахограмма МетНв – метгемоглобин ОксиНв – оксигемоглобин П – прогестерон ПЛ – плацентарный лактоген ПН – плацентарная недостаточность ПЦР – полимеразная цепная реакция рН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота СДО – систоло-диастолическое отношение УЗИ – ультразвуковое исследование ХВУГ – хроническая внутриутробная гипоксия ХГЧ – хорионический гонадотропин ХПН – хроническая плацентарная недостаточность ЦМВ – цитомегаловирус ЦНС – центральная нервная система IgA – иммуноглобулины класса А IgG – иммуноглобулины класса G IgM – иммуноглобулины класса М РАРР-А – плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью рСО2 – парциальное давление углекислого газа рО2 – парциальное давление кислорода

ВВЕДЕНИЕ

Плацентарная недостаточность является одной из актуальных проблем акушерства. Частота ее в структуре осложнений беременности достигает 40% [Н.Ю. Владимирова, 2006, 2009; В.И. Кулаков и соавт., 2004; Г.М. Савельева, 2009], у беременных с герпес-вирусной инфекцией – до 50%.

Причины развития плацентарной недостаточности многофакторны, среди них большое значение имеют инфекционные возбудители. Особенно неблагоприятно влияние на плод при первичном инфицировании и реактивации латентной инфекции во время беременности.

В результате фундаментальных исследований получены новые данные в патогенезе плацентарной недостаточности при вирусных инфекциях у матери [И.А. Андриевская, 2008; М.Т. Луценко, 2004, 2008; В.А. Тютюнник с соавт., 2003]. Локализация вирусов в ядрах центральной нервной системы, спинальных ганглиях и быстрое распространение по периферическим нервным волокнам приводят к подавлению иммунитета, изменению структуры клеточных мембран, поражению эндотелия сосудов плаценты и пуповины [М.Т. Луценко, 2008]. Эндотелиальная дисфункция, нарушение баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиального и фактора роста плаценты имеют значение в развитии плацентарной недостаточности [А.В. Колобов, 2008].

В настоящее время изучены пути инфицирования плода у матерей с вирусной, бактериальной, хламидийной инфекциями [П.П. Громов, 2005;

Е.В. Николаева, 2005]. При всех вариантах инфицирования отмечается высокая частота поражений последа с картиной хронического воспаления [А.П. Милованов, 1999; В.И. Серов, 2008; А.В. Цинзерлинг, 2002]. Частота самопроизвольных абортов достигает 28%, преждевременных родов – 25% [Н.Ю. Владимирова с соавт., 2009; В.Ф. Долгушина, 2008; В.М. Сидельникова, 2006].

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных плацентарной недостаточности при герпес-вирусной инфекции, некоторые положения их требуют проведения более глубоких исследований. Так, недостаточно изучены особенности механизма формирования плацентарной недостаточности в зависимости от активности системной воспалительной реакции организма беременных при обострении герпес-вирусной инфекции, роль медиаторов воспаления серотонина и гистамина, состояние эритропоэза и газотранспортной функции эритроцитов в системе «мать – плацента – плод», дифференцированность подхода к профилактике и ранней диагностике плацентарной недостаточности, основанного на степени активности системной воспалительной реакции.

В первом разделе нашей работы обобщены данные отечественной и иностранной литературы, изложен собственный опыт наблюдения за течением беременности, родов и состоянием здоровья новорожденных у матерей с обострением герпес-вирусной инфекции в первом триместре и с стойкой ремиссией.

Авторами представлены результаты исследований о состоянии эритропоэза на уровне ретикулоцитов и зрелых эритроцитов, их функциональная активность у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции и новорожденных этих матерей. Нарушения газотранспортной функции эритроцитов в пуповинной и в периферической крови матери рассматриваются с позиции патогенетического механизма формирования плацентарной недостаточности, гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Рассмотрена роль нейромедиаторов гистамина и серотонина в оценке степени тяжести системной воспалительной реакции организма беременных с обострением герпесвирусной инфекции, гемодинамических нарушений в организме матери и эндокринной функции плаценты.

С позиции единства системы «мать – плацента – плод» представлены особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, структура заболеваемости, степень риска реализации инфекций, специфичных для перинатального периода.

Предложен дифференцированный подход к профилактике и ранней диагностике плацентарной недостаточности у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в первом триместре, основанный на степени активности системной воспалительной реакции по результатам клинико-лабораторных исследований, прогнозирования и ранней диагностики первичной плацентарной и хронической плацентарной недостаточности, своевременной этиопатогенетической терапии, что позволяет провести профилактику плацентарной недостаточности – субкомпенсированные и декомпенсированные ее формы.

Второй раздел работы посвящен проблеме плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища и оценке значимости хирургической и медикаментозной (по показаниям) коррекции в подростковом и в раннем репродуктивном возрасте.

Частота плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития достигает 61% [Ю.В. Григорьева, 2010; Д.С. Лысяк, 2006; 2009]. Одной из причин является нарушение морфофункционального состояния миометрия, выявленного в биопсийном материале, полученном при хирургической коррекции у девочек-подростков с аномалиями развития матки [С.С. Целуйко, Д.С. Лысяк, 2006]. Структурные и гемодинамические нарушения в миометрии, сопутствующая гинекологическая патология в 57,1% случаев имеют значение в циклических изменениях миометрия. По результатам гистологического исследования у 61,5% обследованных эндометрий не соответствует фазе менструального цикла [Д.С. Лысяк, 2005]. Нарушение плацентации и развитие плацентарной недостаточности можно объяснить врожденной аномалией развития матки.

В связи с единичными сообщениями о состоянии фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки авторы представили данные клинического течения беременности при некоторых аномалиях, состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде, ультразвуковой плацента- и фетометрии, гемодинамики в системе «мать – плацента – плод», эндокринной и белковообразовательной функций плаценты, гистологического исследования последа. Особое внимание уделено роли хирургической и медикаментозной коррекции при врожденных аномалиях развития матки и влагалища в подростковом возрасте, а также реабилитации при планировании беременности.

Авторами предложен алгоритм диагностики, профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища с учетом проведенной коррекции, реабилитации и прегравидарной подготовки. Комплекс разработанных мероприятий позволяет своевременно установить диагноз, провести лечение, определить сроки и методы родоразрешения.

РАЗДЕЛ I. ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ*

Одной из современных тенденций клинической медицины является изменение спектра и характера инфекционных заболеваний, существенное увеличение доли оппортунистических инфекций, развитие которых происходит в условиях иммунодефицита [И.Ф. Баринский, 2004; В.А. Исаков и соавт., 2004]. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1,2) – один из самых распространенных у человека [И.И. Мавров, 1998; P. Meylan, 2003]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ВПГ-1,2 инфицировано 65-90% взрослого и детского населения планеты. Рецидивирующими формами заболевания страдают 25%, в субклинической и латентной форме – 30% населения [В.И. Козлова и соавт., 1995; А.Г. Рахманова, 1990; R. Kaur, 2000]. Особенностью герпес-вирусной инфекции является ее ассоциация с другими микроорганизмами. В каждом втором случае вирус герпеса ассоциирован с цитомегаловирусом (ЦМВ), в каждом пятом – с хламидийной инфекцией и условно-патогенной флорой [Е.М. Мирлас, 2008; M.B. Brown et all., 2001;

E. Halliday, 2001]. Самый высокий уровень заболеваемости регистрируется среди женщин раннего репродуктивного возраста, что имеет медицинскую и социальную значимость [В.А. Исаков и соавт., 2004; T. Kawana, 2001].

В период гестации создаются условия для реактивации инфекции, что связано с физиологической иммуносупрессией [Л.Г. Сичинава, 2009;

А.Е. Шульженко, 1998]. Особое значение имеет влияние персистирующих инфекций на течение беременности, состояние плода и новорожденного [Е.И. Боровкова, Р.Р. Маматказина и соавт., 2004]. Тот факт, что вирус герпеса и цитомегаловирус у плодов и умерших новорожденных выявлялись знаРаздел написан в соавторстве с канд. мед. наук Е.В. Веревкиной и канд. мед. наук И.Г. Квиткиной.

чительно чаще, чем у их матерей, свидетельствует об активной репликации этих вирусов в тканях плода [И.В. Орловская, 1995; Е.А. Столяренко и соавт., 1998; A. Mindel, 2006].

Основным местом локализации вируса являются нервные центры головного мозга и ганглии спинного мозга, при его обострении нарушаются механизмы нейрогуморально-гормональной регуляции. При этом пораженными оказываются основные зоны синтеза биогенноактивных веществ, в частности гистамина и серотонина [И.А. Андриевская, 2004, 2007]. Установлено, что происходит нарушение взаимоотношения в системе гипоталамус– гипофиз–надпочечники в организме матери и синтеза катехоламинов [М.Т. Луценко и соавт., 2000, 2007].

Исследования, проведенные у беременных с обострением герпес-вирусной инфекции, показывают, что активация вируса в нейронах стимулирует продукцию серотонина и выброс его в периферическую кровь. Активность моноаминоаксидазы, разрушающей серотонин, снижается [И.А. Андриевская, 2004; М.Т. Луценко, 2003]. Биогенноаминные вещества провоцируют перекисное окисление липидов в мембранах иммунокомпетентных клеток, что подтверждается исследованиями фосфолипидного спектра мембран лимфоцитов периферической крови. Это приводит к нарушению иммунных реакций у беременных при обострении герпес-вирусной инфекции [А.С. Соловьева, 2006]. В ответ на внедрение вируса герпеса активируется выработка антител. Комплексы антиген-антитело оказывают повреждающее действие на клетки тканей. Первыми в процесс включаются клетки крови и соединительной ткани, в том числе тучные клетки, нейтрофилы, эозинофилы, в которых происходит поглощение и декарбоксилирование аминов. На поверхности этих клеток в ответ на взаимодействие с комплексом антиген-антитело вырабатывается большое количество биогенных аминов, которые усиливают патологические клеточные процессы, нарушая гомеостатическое равновесие организма. Гистамин, высвобождающийся из клеток, нарушает проницаемость мембраны и изменяет реологические свойства в сторону гиперкоагуляции [Т.С. Быстрицкая, 2009; Е.В. Веревкина, 2009].

Определенную роль в поддержании метаболического баланса в плаценте при отсутствии иннервации принадлежит нейроиммунноэндокринным медиаторам, в том числе биогенным аминам. Гистамин, как медиатор воспаления и иммунного ответа, имеет значение в активности системной воспалительной реакции организма беременной [А.И. Шорников, 2009].

На ранних этапах эмбрионального развития биогенные амины регулируют процессы клеточного деления, участвуя в формировании и функционировании компонентов митотического аппарата. Низкомолекулярные биологически активные вещества в доимплантационном периоде принимают участие в процессах элиминации, имплантации и нидации эмбриона [М.Т. Луценко, 2007; О.Н. Аржанова и соавт., 2006].

У беременных с обострением герпес-вирусной инфекции выявлено увеличение активности периферической серотонинергической системы.

Между уровнем серотонина и стероидных гормонов в периферической крови установлена прямая и обратная связь [И.А. Андриевкая, 2004; С. Bachert, 2002]. Характерно, что стероиды избирательно влияют на серотонинергическую систему. Негативная обратная связь имеет значение в нарушении функции фетоплацентарного комплекса [И.Г. Квиткина, 2008]. Активация гистаминовых и серотониновых рецепторов в ответ на повышенный синтез этих биогенных аминов способна вызвать генерализованный спазм сосудов [О.Н. Аржанова и соавт., 2006].

Уровень гистамина в организме имеет значение в активности ферментативных и метаболических реакций в фетоплацентарной системе. Задержка роста плода и хроническая гипоксия являются одним из основных симптомов снижения эндокринной функции плаценты [И.А. Андриевская, 2007;

Т.С. Быстрицкая, 2009; В.Н. Кузьмин, 2001].

Заслуживают внимания данные о возможном проникновении гистамина из крови матери к плоду, что вызывает расширение кровеносных сосудов плаценты и пуповины, гистамин может блокировать вазоконстрикторное действие серотонина [Т.С. Быстрицкая, 2009; Е.Н. Веретенникова, 2006].

Гистамин обладает способностью тормозить наступление преждевременных родов. В норме он повышается к концу третьего триместра беременности. У здоровых доношенных новорожденных содержание катехоламинов значительно превышает аналогичные показатели у взрослых. Увеличение количества катехоламинов – необходимая реакция плода на стресс [Ю.В. Рец, 2008]. Наличие плацентарного блока для проникновения активных моноаминов из крови матери, с одной стороны, и существование системы синтеза и распада – с другой, лежит в основе биологической целостности системы «мать – плацента – плод» [М.Т. Луценко, 2007].

С помощью люминисцентно-гистохимичсекого метода Кросса-ЭвенаРоста для дифференцировки гистамина в плаценте были выявлены биоаминопозитивные структуры: децидуальная ткань, хориальная пластинка, сосуды и капилляры, синцитиотрофобласт [И.Р. Ижедерова и соавт., 2007].

Роль кортизола в развитии плацентарной недостаточности у беременных, инфицированных вирусом простого герпеса, изучена недостаточно. Но выявлены особенности в содержании данного гормона. Рост активности инфекции способствует увеличению индукции кортизола в 1,5 раза, затем он снижается. Полученные данные авторы объясняют адаптивной реакцией организма с последующим истощением гипофизарно-адренокортикального комплекса и снижением синтеза стероида надпочечниками матери и плода [И.А. Андриевская, 2008].

Продукция и секреция специфических антител к ВПГ-1,2 обеспечивают связывание внеклеточного вируса нейтрализующими антителами. Определенную роль играют уже предсуществующие антитела к другому типу ВПГ [В.А. Исаков и соавт., 2004; А.М. Савичева, 2009; A. Alanen, 2000]. Эти антитела являются мощнейшим иммунным механизмом связывания вируса герпеса. Достаточно высокий уровень противогерпетических антител у больных стабилизирует персистенцию вируса, но не предупреждает рецидивов [В.Ф. Долгушина, 2009; С.М. Клименко, 1998; P. Meylan et all., 2003]. Активация иммунокомпетентных клеток при герпес-вирусной инфекции усиливает апоптоз и нарушает процессы ангиогенеза в плаценте [А.В. Колобов и соавт., 2008; Е.В. Лукьянова и соавт., 2009]. Взаимодействие ингибиторов и активаторов обеспечивает процесс рационального ангиогенеза в плаценте [Н.В. Орджоникидзе, 2008].

Вирусы семейства герпеса обладают тропизмом к эндотелиальным клеткам, с развитием воспалительной реакции непосредственно инфицируют эндотелий. Свое действие они опосредуют через нарушение в системе местного и общего иммунитета путем поражения эндотелия сосудов и нарушения гемостаза. Вирусы способны нарушать естественную тромборезистентность эндотелиоцитов, ингибируя антикоагулянтные, антитромботические свойства [Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария, 2008; И.А. Салов, 2007; S. Fisher et all., 2000].

Снижение экспрессии тромбомодулина эндотелиоцитами приводит к уменьшению тромбомодулин-зависимой активации протеина С, что способствует повышенному тромбинообразованию. Вирусы герпеса способны индуцировать прокоагулянтные, протромботические свойства эндотелия, который продуцирует в 2-3 раза больше тромбина, что является одной из причин повышения агрегации тромбоцитов и снижения простациклина [А.Д. Макацария, 2008; Д.Н. Гафурова, 2009; A. Nicholson, 2001]. Вирусы герпеса, находящиеся в эндотелии, нарушают экспрессию молекул адгезии, увеличивая связывание эндотелиоцитами эффекторов воспаления, которые путем секреции цитокинов приводят к замене антикоагулянтных свойств на прокоагулянтные [Н.В. Долгушина, И.В. Князькин, 2008; R.W. Finberq, 2005;

G.M. Vercelotti, 2002].

Механизм развития системной сосудистой адаптации связан с функционированием предшественников эндотелиальных клеток. Они образуются из циркулирующих мононуклеарных гематопоэтических клеток и, попадая в кровоток, способны дифференцироваться в эндотелиальную выстилку сосудов. Предшественники эндотелиальных клеток могут мигрировать в область сосудистых повреждений и замещать дисфункциональный или стареющий эндотелий [Е.М. Вихляева, 2009].

Эндотелий сосудов ворсин хориона разделяет кровь плода и матери, циркулирующую по сосудам ворсин, а также кровь плода и матери, циркулирующую в межворсинчатом пространстве [В.А. Климов, 2008; Г.Т. Сухих и соавт., 2008].

Вирусы семейства герпес-вирусов обладают эндотелиотропным действием и непосредственно повреждают эндотелий сосудов с развитием воспалительной эндотелиопатии. Дисфункция эндотелия вызывает нарушение продукции вазодилататоров, что приводит к спазму сосудов и локальной ишемии хориона. Об этом свидетельствует увеличение размеров стволовых, якорных и концевых ворсин за счет отека их стромы. Сосуды микроциркуляторного русла сдавлены отечной стромой ворсин, стенки сосудов утолщены, что характеризует нарушение гемоплацентарного барьера [А.Д. Макацария, 2008; В.Н. Серов и соавт., 2008; K.A. Thomas, 1996].

Трансплацентарная передача вируса от матери к плоду возможна при обострении герпес-вирусной инфекции в первом триместре [М.Ю. Подзолкова и соавт., 2009]. В последе чаще выявляются массивные воспалительные изменения, нарушение дифференцировки ворсин хориона, их замедленное развитие, преждевременное старение, диссоциированное созревание, что имеет значение в патогенезе плацентарной недостаточности [А.П. Милованов, 1999; А.В. Цинзерлинг, 2002].

В плаценте встречаются различной степени выраженности нарушения дифференцировки структур [Н.И. Бубнова, 2008; И.Н. Гориков и соавт., 2006;

В.Л. Тютюнник, 1999; 2006; H. Dollner et all., 2002]. Поля ворсин находятся на разных стадиях развития. Преобладают терминальные ворсины, а наряду с ними – участки, содержащие незрелые и зрелые промежуточные хаотически склерозированые и единичные эмбриональные ворсины. Распространенное поражение стенок сосудов ворсин – очаговый эндоваскулит, иногда с некрозом части внутренней выстилки и формированием тромбов [А.П. Милованов, 1999; В.И. Краснопольский и соавт., 2006; Е.В. Лукьянова и соавт., 2009].

Основными функциями эндотелия являются барьерно-транспортная, поддержание сосудистого тонуса, метаболическая и участие в иммунологических реакциях [В.А. Климов, 2008]. Эндотелий сосудов посредством синтеза вазодилататоров и вазоконстрикторов играет определенную роль в регуляции сосудистого тонуса и состояния микроциркуляции [В.Ф. Долгушина, 2009; И.А. Салов, 2007]. Нарушение продукции эндотелиальных факторов лежит в основе эндотелиальной дисфункции [Е.М. Вихляева, 2009;

И.В. Князькин и соавт., 2007; F.L. Visseren, 2000].

Повреждение эндотелия может быть следствием ишемии при снижении объемной скорости кровотока в межворсинчатом пространстве. В условиях гипоксии активизируется система перекисного окисления липидов с образованием свободных кислородных радикалов и высвобождением из активных нейтрофилов эластазы [Н.В. Долгушина, 2008; Г.Т. Сухих и соавт., 2008].

Клетки поврежденного эндотелия выполняют роль антигенов, стимулируют выработку антител с отложением иммунных комплексов под эндотелием сосудов трофобласта [А.Д. Макацария, 2008].

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте определяются степенью васкуляризации ворсин, зависящей от времени рецидива, наличия функциональных синцитиальных узелков и количества крови в межворсинчатом пространстве. Герпес-вирусная инфекция потенцирует формирование компенсаторно-приспособительных процессов [М.Е. Железнова, 2008;

А.В. Цинзерлинг, 2002].

В плаценте при герпес-вирусной инфекции выявляются гистологические признаки дистрофии синцития, соединительной ткани и стенки кровеносных сосудов ворсин хориона. В сосудах крупных и средних ворсин часто встречаются воспалительные изменения, полнокровие и облитерация просвета [И.Н. Гориков, 2008; И.В. Довжикова, 2006].

Плацента проницаема для Ig класса G и не проницаема для IgМ. Циркулирующие иммунные комплексы, количество которых увеличивается с нарастанием титра антител, достигают фетоплацентарного барьера [В.И. Кулаков и соавт., 2004; Н.Ю. Владимирова, Г.В. Чижова, 2009].

С помощью электронно-микроскопических исследований установлено, что вирусы, проникая в цитоплазму клеток фетоплацентарного барьера, изменяют его морфофункциональное состояние и метаболические процессы.

При частичном разрушении фетоплацентарного барьера возможно проникновение в кровь плода вирусов и иммунных комплексов от матери, которые внедряются в стенку сосудов пуповины и поражают органы плода [И.В. Довжикова, 2004; М.Т. Луценко 2000, 2008].

В настоящее время получены новые данные по патогенезу плацентарной недостаточности, основанные на фундаментальных исследованиях. Изучается роль эндотелиальной дисфункции, мутации и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, нарушению баланса регуляторов ангиогенеза сосудисто-эндотелиального и фактора роста плаценты в развитии плацентарной недостаточности. Причиной является способность вирусов поражать эндотелий сосудов плаценты, особенно в период обострения. Эндотелий принимает активное участие в регуляции сосудистого тонуса. При этом дилатацию сосудов обеспечивают гистамин, простациклин и оксид азота, вазоконстрикторное действие оказывают эндотелиин-1, тромбоксан, серотонин.

Их синергичное действие является основным условием для равномерного поступления кислорода и питательных веществ к плоду [А.Н. Стрижаков, 2009]. Вирусы семейства герпес-вирусов обладают эндотелиотропным действием и могут непосредственно повреждать эндотелий сосудов [В.Ф. Долгушина, 2009; А.В. Колобов, 2008]. Эндотелиальная дисфункция во время беременности является патологическим состоянием и лежит в основе многих осложнений, в том числе плацентарной недостаточности [В.А. Климов, 2008;

А.Д. Макацария, 2008; В.М. Синельникова, 2005; B. Olofson et all., 1996].

Выраженность клинических проявлений плацентарной недостаточности предопределяют два обстоятельства: недостаточная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки, вследствие чего меньшее число материнских сосудов вовлекается в плацентарное кровообращение, и нарушение продукции факторов, которые обеспечивают дилатацию плацентарных сосудов [О.Н. Аржанова и соавт., 2006]. Снижение биосинтеза простациклина и оксида азота в маточном и плодово-плацентарном кровообращении сопровождаются спазмом сосудов и локальной ишемией хориона. Локальная ишемия хориона вызывает активацию тромбоцитов и выброс вазоконстрикторных факторов. Нарушение локального гомеостаза приводит к тромбозу межворсинчатого пространства и нарушению маточно-плацентарного кровотока [И.А.

Андриевская, 2004; В.Л. Тютюнник, 2008].

Интенсивность маточно-плацентарного кровотока является основным фактором, определяющим поступление кислорода к плоду. При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью в трофобласте нарушается течение метаболических процессов. В условиях, когда кровь, омывающая межворсинчатое пространство, недостаточно насыщена кислородом, трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети плодовой части плаценты. Если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не удовлетворяет полностью потребности плода, то в недостаточно кровоснабжаемых участках плацентарной ткани развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические изменения. Нарушается плацентарная перфузия, создаются условия для отставания темпов роста и развития плода [В.И. Краснопольский и соавт., 2006].

При обострении герпес-вирусной инфекции выявлены выраженные нарушения гемодинамики в сосудах фетоплацентарного комплекса. У беременных с титром антител к вирусу простого герпеса более 1:6400-1:12800 гемодинамические нарушения наблюдаются в большинстве случаев и имеют критический характер. Повышенное сосудистое сопротивление сохраняется на протяжении всей беременности и с трудом поддается коррекции. При обострении герпес-вирусной инфекции в первом триместре снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в третьем триместре обнаружено у 60% беременных [В.Б. Приходько, 2008].

Одним из распространенных и информативных методов выявления плацентарной недостаточности является ультразвуковая фетометрия [Е.И. Барановская и соавт., 2004; А.Н. Стрижаков, 2009]. В диагностике задержки роста плода большое значение имеет снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей. Динамическое ультразвуковое наблюдение с интервалом в 1–2 недели обеспечивает чувствительность в 100% и специфичность в 88%. Перинатальные инфекции являются причиной не менее 10% всех случаев задержки роста плода. При врожденных вирусных инфекциях она достигает 65% случаев [Г.Б. Безнощенко, 2003;

Н.Ю. Владимирова, 2009].

Эхографическими маркерами внутриутробного инфицирования являются задержка роста плода, снижение или увеличение амниотического индекса, наличие гиперэхогенных включений в структуре головного мозга и печени, увеличение размеров живота плода по сравнению со стандартными показателями, расширение чашечно-лоханочного комплекса, несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку и нарушение ее структуры [Н.Ю. Владимирова, 2009; В.И. Кулаков и соавт., 2004].

Данные об информативности методов функциональной диагностики в прогнозировании риска реализации внутриутробного инфицирования противоречивы. Некоторые авторы считают, что их диагностическая ценность не превышает 50%, другие изменения, регистрируемые при ультразвуковой эхографии, кардиотахографии и допплерометрии, относят не к внутриутробному инфицированию, а к осложнениям, связанным с ним [Е.Г. Платонова, 2003].

При неосложненной беременности снижение периферического сосудистого сопротивления в плаценте с увеличением срока связано с развитием ворсинчатого дерева плацентарной ткани и васкуляризацией концевых ворсин. У беременных с герпес-вирусной инфекцией повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины при хронической плацентарной недостаточности происходит за счет снижения конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления плодовой части плаценты [С.А. Клещеногов, 2009; Д.М. Магометханова и соавт., 2008].

На состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока оказывает влияние физиологический баланс вазоактивных факторов в крови матери. У 33% беременных, инфицированных вирусом герпеса, он снижен [В.Б. Приходько, 2008].

Одним из этиологических факторов развития хронической плацентарной недостаточности является дефицит кислорода. Потребность в кислороде обеспечивается во время беременности рядом приспособительных реакций, в которых особое место занимает система крови [Н.А. Федорова, 1976]. Эритроциты в периферической крови составляют связующее звено между внешним и тканевым дыханием и обеспечивают адекватную доставку кислорода в ткани. Повышение потребности организма в кислороде в период беременности вызывает активацию процессов эритропоэза и газотранспортной функции эритроцитов. Известно, что у беременных возникает устойчивая гипервентиляция легких и гиперкапния, увеличивается объем циркулирующей крови, происходит активация эритропоэза, которая ведет к увеличению числа циркулирующих в крови эритроцитов, усилению процесса гемоглобинобразования [В.В. Алатырцев и соавт., 1987]. При обострении герпес-вирусной инфекции в организме беременных формируются условия, способствующие развитию железодефицитного эритропоэза, выраженность которого определяется содержанием сывороточного эритропоэтина. Результатом уменьшения эритропоэтического стимула является снижение общего количества циркулирующих в крови эритроцитов и ретикулоцитов, уменьшение содержания общего гемоглобина. Неэффективный эритропоэз в результате сниженной продукции эритропоэтина – триггер в развитии анемии [И.Г. Квиткина, 2008;

А.Г. Румянцева, 2003].

Важную роль в состоянии газотранспортной функции эритроцитов имеет сродство гемоглобина к кислороду, которое определяется следующими показателями крови: реакцией нейтрализации, парциальным давлением углекислого газа и 2,3-дифосфоглицератом. Последний занимает центральное место в механизмах регуляции способности отдавать и присоединять кислород [А.Я. Николаев и соавт., 2004].

При обострении герпес-вирусной инфекции наблюдается явление метаболического ацидоза в крови матери и новорожденного вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. В этих условиях происходит максимальный сдвиг кислотно-основного состояния крови. Неблагополучное нарушение обменных процессов у беременной определяет ответную реакцию плода. По мере нарастания ацидоза у матери увеличивается ацидоз в крови новорожденного [И.А. Андриевская, 2007].

Другим критерием, указывающим на возможное изменение газообмена в системе «мать – плацента – плод», является рСО2. При обострении герпесвирусной инфекции во время беременности значение рСО2 в крови матери снижается, развивается состояние гипокапнии за счет нарастания физиологической гипервентиляции. В крови новорожденных рСО2 увеличивается, что приводит к развитию ацидоза [М.Т. Луценко, 2004].

Согласно данным некоторых исследователей, снижение сродства гемоглобина к кислороду при нарастании внутриэритроцитарного содержания 2,3-ДФГ определяется специфическим связыванием его с деоксигемоглобином, а также способностью дифосфоглицерата благодаря свойствам аниона уменьшать внутриклеточный рН (эффект Бора). Частой причиной снижения кислородной емкости гемоглобина является повышение в крови окисленного производного гемоглобина – метНв, не способного обратимо присоединять кислород. Снижение выделяющегося из гемоглобина кислорода в сосудистом русле на уровне капилляров при нормальном рО2 может быть обусловлено увеличением в крови содержания гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду, в том числе фетального гемоглобина и -N-гликолизированного гемоглобина. Возможно появление новых производных гемоглобина с измененным сродством к кислороду вследствие взаимодействия молекулы гемоглобина со специфическими соединениями [А.Я. Николаев и соавт., 2004].

Снижение сродства гемоглобина к кислороду обусловлено усилением гликолиза в эритроцитах матери, что вызывает повышение в них (в среднем на 30%) содержания 2,3-ДФГ. Содержание 2,3-ДФГ в эритроците – важнейший критерий его функциональной полноценности, так как обмен энергией в безъядерных эритроцитах человека осуществляется в основном за счет 2,3 ДФГ. Количество 2,3-ДФГ в эритроцитах значительно больше, чем АТФ.

В процессе физиологической беременности содержание 2,3-ДФГ существенно не отличается от такового у здоровых небеременных женщин. Однако в первом и втором триместрах имеется тенденция к увеличению этого метаболита. При наличии гипоксии содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах повышается еще значительнее. Увеличение содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах матери и новорожденного при обострении герпес-вирусной инфекции связано с увеличением связывания 2,3-ДФГ с деоксигемоглобином. В результате уменьшается свободная форма деоксигемоглобина, что способствует усилению синтеза 2,3-ДФГ [И.А. Андриевская, 2004; И.Г. Квиткина, 2008].

Причиной повышенного сродства гемоглобина к кислороду плодов и новорожденных является более низкая способность фетального гемоглобина взаимодействовать с 2,3-ДФГ по сравнению с гемоглобином А у взрослых [А.А. Масчан, 1998]. Полагают, что указанная особенность регуляции кислородотранспортной функции гемоглобина благоприятствует трансплацентарному переходу кислорода от матери к плоду и насыщению крови кислородом у новорожденных в период адаптации к внеутробному существованию в условиях еще несовершенной функции их внешнего дыхания [A.K. Leung, 2001].

Снижение содержания 2,3-ДФГ отмечается при тяжелых расстройствах дыхания у недоношенных детей. Опубликованы работы, в которых подчеркивается значение исследования содержания 2,3-ДФГ, фракций отдельных гемоглобинов, рСО2 и рН в периферической крови матерей и новорожденных для объективной оценки изменений сродства гемоглобина к кислороду [М.К. Соболева и соавт., 1993]. Однако до настоящего времени в литературе встречаются единичные противоречивые сведения о содержании оксиНв, метНв, 2,3-ДФГ и АТФ в эритроцитах матери и новорожденного при гипоксии, вызванной бактериальной и вирусной инфекциями [И.А. Андриевская, 2004].

При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью в трофобласте нарушаются метаболические процессы. В условиях, когда кровь, омывающая межворсинчатое пространство, недостаточно насыщена кислородом, трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капиллярной сети плодовой части плаценты. Если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не удовлетворяет полностью потребности плода, то в недостаточно кровоснабжаемых участках плацентарной ткани развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические изменения, которые становятся причиной отставания темпов роста и развития плода [И.Г. Квиткина, 2008].

Недостаточное поступление кислорода в межворсинчатое пространство оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов ворсинчатого трофобласта. Усиленная васкуляризация фетоплацентарной ткани, которая происходит в условиях недостаточного поступления кислорода, приводит к истощению энергетических резервов клеток. По мере истощения запасов АТФ сосудистые клетки реализуют свои энергетические потребности за счет процессов анаэробного гликолиза [P. Akanitapichat et all., 2000; L.H. Allen, 2000].

Во время беременности синтез и секреция биологически активных веществ, в том числе гормонов, обеспечивающих адекватное развитие и рост плода, происходят в организме матери, а также в плаценте, в надпочечниках и в печени плода. В регуляции обменных процессов ведущая роль принадлежит гормональной функции плаценты. Продукция гормонов, аналогичных по биологическим и иммунологическим свойствам гипофизарным, белковым и стероидным гормонам женского организма, происходит с использованием материнских и плодовых предшественников. Эндокринная функция плаценты контролируется не гипоталамо-гипофизарной системой, а осуществляется единой функциональной системой «мать – плацента – плод». При обострении герпес-вирусной инфекции у беременных вирус активизируется и с кровью матери попадает в плаценту, поражает плацентарный барьер, и как следствие – синтез гормонов в плаценте [В.Я. Кицак, 2004; В.М. Сидельникова, 2005;

M.J. Soares, 2004].

Способность вирусов запускать генетическую программу гибели клеток приводит к уменьшению числа клеток синцитиотрофобласта, являющегося основным местом синтеза стероидных гормонов в плаценте.

С ростом срока беременности увеличивается потребность в холестерине как основном предшественнике стероидных гормонов. По мнению ряда ученых, при обострении герпес-вирусной инфекции в первом триместре нарушаются все этапы синтеза холестерина: биосинтез мевалоновой кислоты – на первом этапе, образование из нее сквалена – на втором, циклизация сквалена и образование холестерина. Снижение синтеза холестерина, обусловленное подавлением ферментативной активности, приводит к снижению продуктов стероидогенеза и способствует развитию гормонального дисбаланса. При увеличении титра антител IgG к вирусу простого герпеса снижение синтеза холестерина, возможно, связано с несовершенством компенсаторно-приспособительных процессов [М.Т. Луценко, 2002; И.В. Довжикова, 2004].

Синтез хорионического гонадотропина начинается в стадии морулы (6-8-й день после оплодотворения яйцеклетки) и секретируется клетками синцитиотрофобласта на протяжении всей беременности. Хорионический гонадотропин – это специфический гормон беременности, обеспечивающий персистенцию желтого тела и подавление циклической деятельности яичников, формирование децидуальной оболочки эндометрия. Он является иммунодепрессантом и оказывает влияние на локальные иммунорегуляторные реакции на границе «мать – плод», обеспечивая плаценте роль иммунологического барьера [М.Л. Алексеева и соавт., 2006].

Увеличение содержания -субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови беременной является маркером хромосомной патологии плода: наиболее часто у плода триплоидного или тетраплоидного кариотипов – синдром Дауна, синдром Эдварса, множественные пороки развития [Н.В. Кобозева, 1986]. Более высокое содержание хорионического гонадотропина в сыворотке крови беременных относительно контрольных значений выявлено при раннем токсикозе. В 15-18 недель это прогностический признак задержки роста плода и преждевременных родов [Э.Р. Баграмян, 1984;

Г.М. Савельева и соавт., 1991]. Снижение хорионического гонадотропина наблюдается при плацентарной недостаточности, внематочной беременности, несостоявшемся выкидыше и антенатальной гибели плода. Данные литературы об исследовании уровня хорионического гонадотропина в скрининговом режиме, как доклинического маркера плацентарной недостаточности, гестоза и гипоксии плода, противоречивы [Г.М. Савельева и соавт., 1991; В.М.

Сидельникова, 2005].

Основным предшественником в синтезе эстрогенов в плаценте является дегидроэпиандростерон (ДЭА-С). Литературные данные в отношении количественного содержания ДЭА-С в крови беременных и новорожденных при патологических состояниях разноречивы. У недоношенных новорожденных содержание гормона гораздо выше, чем у доношенных. В условиях герпес-вирусной инфекции данные о содержании ДЭА-С в крови матери неоднозначны. В работах И.А. Андриевской, М.Т. Луценко (2004, 2008) указано, что при обострении герпес-вирусной инфекции во время беременности происходит снижение ДЭА-С, что составляет риск развития плацентарной недостаточности.

При анализе гистологического исследования плаценты и надпочечников плода на фоне обострения герпес-вирусной инфекции у матери получены результаты, свидетельствующие о морфологическом поражении тканевых структур, что указывает на снижение эндокринной функции этих органов. В электронно-микроскопических препаратах плацент у матерей с обострением герпес-вирусной инфекции было выявлено изменение структурного слоя хориального симпласта. Эмбриональные надпочечники характеризовались недоразвитием коркового вещества. Совокупность выявленных структурных изменений тканей плаценты и надпочечников эмбриона – результат взаимного влияния вируса герпеса и биогенных аминов на синтез эстрогенов [И.В. Довжикова, 2008]. Поэтому раннее выявление снижения содержания ДЭА-С в сыворотке крови беременных является одним из маркеров снижения синтеза эстриола в плаценте, патологии беременности и состояния плода [М.Т. Луценко, 2005; К.В. Шмагель, 2004]. Во время ремиссии герпес-вирусной инфекции у беременной выявлено незначительное снижение эстриола в сыворотке крови, при обострении оно более значимо [А.С. Соловьева, 2007].

При выработке антител к вирусу простого герпеса в организме беременной женщины в небольшом титре отмечено незначительное снижение прогестерона в крови. Нарастание титра антител IgG к вирусу герпеса соответствует снижению прогестерона на 28–30%, в случае генерализации инфекции – до 48,5% [И.А. Андриевская, 2004; И.Г. Квиткина, 2008].

В гомогенате ворсинчатого хориона и зрелой плаценты при обострении герпес-вирусной инфекции выявлено снижение содержания эстрогенов, прогестерона и его метаболита 17-ОН-прогестерона [И.В. Довжикова, 2005].

Большинство авторов указывает на информативность в диагностике хронической плацентарной недостаточности содержания плацентарного лактогена в сыворотке крови [Э.Р. Баграмян, 1984; S. Handwerger, 2000]. У беременных с острыми вирусными инфекциями значительное снижение содержания плацентарного лактогена выявляется с первого триместра [М.Т. Луценко, 2007]. В диагностике нарушения функции плаценты имеет значение определение плацентарного лактогена в амниотической жидкости и взаимосвязь его с содержанием в крови [О.В. Макаров и соавт., 2003; Н.В. Орджоникидзе, 2008].

Однонаправленность изменений в содержании ДЭА-С, этриола и прогестерона в крови беременных в зависимости от величины титра антител IgG к вирусу герпеса стала основанием для выделения трех стадий нейрогормональных реакций фетоплацентарного комплекса: напряжения, неустойчивости реакции и истощения эндокринной функции в системе «мать – плацента – плод». С позиций патофизиологических механизмов формирования плацентарной недостаточности у беременных с герпес-вирусной инфекцией выделены начальная (снижается синтез плацентарных гормонов) и хроническая (одновременно снижается синтез фетальных гормонов) формы [И.А. Андриевская, 2007; Т.С. Быстрицкая, 2009; Т.С. Квиткина, 2008].

Таким образом, при обострении герпес-вирусной инфекции во время беременности в нейронах головного и спинного мозга стимулируется синтез гистамина и серотонина, которые активизируют метаболические и ферментативные реакции в фетоплацентарной системе. Снижается эндокринная функция плаценты.

Нарушаются процессы эритропоэза и газотранспортной функции эритроцитов в системе «мать – плацента – плод». Тропизм вируса герпеса к эндотелию, в том числе ворсин хориона, развитие в них воспалительной реакции лежат в основе нарушения морфологической структуры плаценты, а также плацентарной недостаточности. Процесс усугубляется наличием ассоциированных с вирусом простого герпеса других инфекционных возбудителей.

Недостаточное поступление оксигинированной крови в межворсинчатое пространство и плодовый кровоток имеют значение в развитии гипоксии плода и асфиксии новорожденных.

Глава 2. Течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у матерей с герпес-вирусной инфекцией Обследование беременных женщин осуществлялось на базе клинического отделения патологии беременности Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН и лаборатории «Механизмы этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при неспецифических заболеваниях легких» (руководитель – академик РАМН М.Т. Луценко).

Проведено комплексное обследование 150 беременных женщин в 6-12, 21-24 и 32-36 недель, в том числе: 30 без выявленных инфекций (1-я группа, контрольная); 90 – с обострением ВПГ-1,2 в 6-12 недель (2-я группа, основная) и 30 – с стойкой ремиссией ВПГ-1,2 (3-я группа, сравнения). В зависимости от ассоциаций ВПГ-1,2 с другими инфекционными возбудителями в основной группе мы выделили три подгруппы: 2,а – 30 беременных в ассоциации с ЦМВ инфекцией; 2,б – 30 беременных в ассоциации с условнопатогенной инфекцией; 2,в – 30 беременных в ассоциации с хламидийной инфекцией. Новорожденные (n=151, одна двойня) обследуемых матерей составили соответствующие группы и подгруппы.

По показателям титра антител Ig G к ВПГ-1,2 в сыворотке крови в основной группе выделены беременные с титром 1:1600-1:3200 (45) и 1:6400У беременных контрольной и группы сравнения титр антител к ВПГ-1,2 не превышал 1:400. Беременные основной группы обследованы в острую стадию заболевания (6-12 недель) и повторно в стадию ремиссии (21и 32-36 недель).

Степень активности системной воспалительной реакции организма беременных с обострением герпес-вирусной инфекции оценивали по клиническим данным: гипертермия, тахикардия, везикулезные высыпания на коже лица, увеличение подчелюстных лимфатических узлов; по результатам клинического анализа крови (количество эритроцитов, лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз), содержания в сыворотке крови гистамина и титра антител к ВПГ-1,2.

Рецидив хронической герпес-вирусной инфекции установлен на основании параллельного тестирования парных сывороток, полученных через 10дней от начала заболевания, и по присутствию высокоавидных антител в сыворотке крови (индекс авидности IgG более 70%). В 21-24 недели титр антител Ig G к ВПГ-1,2 исследовали повторно для оценки динамики течения заболевания и эффективности лечения.

У всех беременных проводились бактериоскопическое, бактериологическое исследования содержимого цервикального канала, уретры и серологическая диагностика, позволившие исключить обострение инфекций, ассоциированных с герпес-вирусной.

В клиническом аспекте течения хронического вирусного процесса в течение года до наступления беременности уделяли внимание частоте и длительности рецидивов герпес-вирусной инфекции. Выясняли объем прегравидарной подготовки, в том числе обследование на наличие инфекционных возбудителей: серологическое исследование на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ/СПИД, TORCH (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия), бактериоскопическое и бактериологическое исследования из цервикального канала и уретры, клинической иммунограммы и лечение, проведенное при планировании беременности. Изучали наличие острых и хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Уточняли характер менструальной функции, репродуктивный анамнез (количество и исход предыдущих беременностей), осложнения в родах и в послеродовом периоде, состояние новорожденных и детей до года жизни.

Клиническое обследование включало оценку состояния кожных покровов и слизистых, периферических лимфатических узлов (подчелюстных, околоушных, затылочных), щитовидной железы. Анализировались функция внешнего дыхания, состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Все беременные осмотрены терапевтом, отоларингологом, окулистом, стоматологом и врачами других специальностей по показаниям.

Возраст обследованных беременных 25-26 лет.

Наследственность по линии матери отягощена у 41,1% женщин: артериальной гипертензией (21,1%), онкологическими заболеваниями (10%), сахарным диабетом (5,6%), бронхиальной астмой (4,4%); по линии отца отягощена у 33,3%: артериальной гипертензией (12,2%), хронической обструктивной болезнью легких (10%), онкологическими заболеваниями (7,7%), врожденным пороком сердца (3,3%).

При планировании настоящей беременности 28,8% супружеских пар были обследованы на инфекции, передаваемые половым путем (выявлены в каждом втором случае). Все супружеские пары получили этиотропную и противовирусную терапию для профилактики рецидива герпес-вирусной инфекции.

Анамнез заболевания в течение года до наступления настоящей беременности характеризовался обострением герпес-вирусной инфекции 4-5 раз в год, у беременных с стойкой ремиссией – не более 1-2 раз. Клинически обострение проявлялось везикулезными высыпаниями на слизистой губ, коже крыльев носа, носогубного треугольника, слабостью, гипертермией. Увеличение лимфоузлов подчелюстной группы отмечалось не у всех. Клинические проявления рецидива заболевания продолжались 3-5 дней.

Все женщины взяты на учет по беременности до 12 недель.

Среди беременных с обострением герпес-вирусной инфекции в первом триместре у 31,1% женщин эта беременность первая. Обращала внимание высокая частота повторнобеременных, имеющих в анамнезе неблагоприятный репродуктивный опыт. У 20% беременных с частыми рецидивами настоящей беременности предшествовал самопроизвольный выкидыш в ранние сроки гестации, у 7,7% – несостоявшийся выкидыш, у 5,1% – внематочная беременность. Более неблагоприятный исход предыдущей беременности – у женщин с микст-инфекцией, особенно вируса простого герпеса в ассоциации с хламидийной инфекцией. Частота преждевременных родов в анамнезе составила 7,7%, что вдвое выше по сравнению с беременными, у которых была стойкая ремиссия.

На экстрагенитальные заболевания в анамнезе указывали 62,2% беременных с обострением герпес-вирусной инфекции и 20% – с стойкой ремиссией. В структуре заболеваний преобладали хронический пиелонефрит (26,7%), болезни верхних дыхательных путей (23,3%), хронический бронхит (12,2%).

На гинекологические заболевания в анамнезе указывали 88,9% беременных с обострением герпес-вирусной инфекции и 43,3% – с стойкой ремиссией. Структура гинекологических заболеваний у этих беременных неодинакова. В основной группе преобладали хронический эндометрит и сальпингоофорит (27,8%), в сравниваемой – эрозия шейки матки (13,3%). Нарушение менструальной функции и бесплодие отмечались одинаково часто.

Гинекологические заболевания диагностированы втрое чаще у женщин с герпес-вирусной инфекцией в ассоциации с хламидийной.

Во время настоящей беременности инфекционные заболевания у беременных обследуемых групп диагностированы в 86,6% и в 13,3% случаев соответственно. Наиболее распространенным заболеванием был острый ринофарингит (68,8%), который наблюдался чаще при герпес-вирусной инфекции в ассоциации с ЦМВ и хламидийной. Острый гайморит и хронический бронхит диагностированы в 10,4% случаев.

При анализе течения беременности мы отметили высокую частоту железодефицитной анемии в основной группе (рис. 1), которая диагностирована в первом триместре у 27,8%, в третьем – у 73,3%.