«Д31 Демографические перспективы России/ Под ред. академика Осипова Г.В. и проф. Рязанцева С.В. – М.: Экон-Информ, 2008. – 906 с. ISBN 978-5-9506 -0329-7 В книге рассматриваются тенденции демографического развития России ...»

Оценивая влияние мер помощи семьям с детьми, реализовавшихся в 1980-е гг., следует отметить, что они повлияли на календарь рождений, привели к более раннему появлению в семьях вторых и третьих детей. Об этом косвенно свидетельствует то, что повышение суммарного коэффициента рождаемости для условных поколений было большим, чем для реальных. В то же время и в реальных поколениях женщин произошло некоторое повышение рождаемости, связанное, вероятно, с более полной реализацией потребности в детях. В максимальной степени, судя по данным переписи населения 2002 г., оно затронуло поколение женщин 1953–1957 гг. рождения. Можно предположить, что реализация мер помощи семьям с детьми дала прибавку среднего числа рожденных детей в этой когорте, равную 0,1–0,2 ребенка. Делая такую оценку, видимо, целесообразно, сравнивать среднее число рожденных детей в этом поколении не с минимальным, имевшим место в более старших когортах (1,807 у родившихся в 1943–1947 гг.; тогда прирост не превышает 0,07), а учитывать тенденцию снижения рождаемости, имевшую место как в условных, так и в реальных поколениях женщин.

Сопоставив данные переписей населения 1989 и 2002 гг., микропереписи населения 1994 г. для одних и тех же поколений женщин, можно примерно оценить прирост у них среднего числа рождений за межпереписные периоды, что дает, в свою очередь, возможность оценить перспективы итогового среднего числа рожденных детей в тех поколениях женщин, которые еще не закончили процесс деторождения.

Среднее число рожденных детей женщинами разных поколений в Российской Федерации, в расчете на одну женщину; по данным переписей населения 1989 и 2002 гг., микропереписи населения 1994 г. Годы рождения переписи 1989 г. микропереписи 1994 г. переписи 2002 г.

Источник: Росстат, данные переписей и микропереписи населения 1989, 1994, 2002 гг.

Микроперепись населения 1994 г. показала, видимо, несколько заниженное, среднее число рожденных детей в старших поколениях женщин (родившихся в 1943/44 гг. и ранее). Результаты же переписей населения 1989 и 2002 гг. вполне сопоставимы. Тем более с учетом неполной их сравнимости по поколениям (сдвиг на один год) и несколько различающихся контингентов женщин как по причине выбытия (миграция и смертность) и прибытия (миграция), так и потому, что в обоих случаях сведения собирались не по всем женщинам, а по 25%–ной выборке.

Приведенные данные показывают, что женщины, родившиеся в 1948/49 – 1952/53 гг., к моменту переписи населения 1989 г. закончили процесс деторождения (по данным микропереписи населения 1994 г. и переписи населения 2002 г. среднее число рожденных детей у них уже не Перепись населения 1989 г. проводилась по состоянию на 12 января, микроперепись населения 1994 г. – по состоянию на 14 февраля, с некоторой долей условности их результаты можно рассматривать как относящиеся к началу, соответственно, 1989 и 1994 гг., таким образом, интервал здесь составляет ровно 5 лет и, следовательно, данные по пятилетним возрастным группам относятся к женщинам одних и тех годов рождения; перепись населения 2002 г. проводилась по состоянию на 9 октября и со значительно большей (по сравнению с 1989 и 1994 гг.) долей условности ее результаты можно рассматривать как относящиеся к началу 2003 г., таким образом, интервал здесь составляет 14 лет от переписи 1989 г. и 9 лет от микропереписи 1994 г., следовательно, данные по пятилетним возрастным группам оказываются сдвинуты по годам рождения женщин на один год; в то же время полагаю, что этим сдвигом можно пренебречь и, ради возможности сопоставления данных, говорить о числах рожденных детей на момент переписи 1989 г., микропереписи 1994 г. и переписи 2002 г. у женщин одних и тех же годов рождения.

увеличивалось). Им тогда было 35–39 лет. Возможно, завершение процесса деторождения у них оказалось более ранним из–за влияния на календарь рождений введенных мер государственной помощи семьям с детьми. По крайней мере, у следующей когорты женщин (1953/54 – 1957/58 гг. рождения) прирост среднего числа рожденных детей после достижения ими 35–39 лет (на момент микропереписи населения 1994 г.) составил 0,04 ребенка (это, кстати, достаточно хорошо стыкуется с получаемой по данным текущей статистики суммой возрастных коэффициентов рождаемости в расчете на одну женщину, начиная с возраста 35– 39 лет, которая составляет примерно 0,025–0,035 ребенка).

С учетом вышесказанного можно предположить, что среднее итоговое число рожденных детей у женщин, родившихся в 1963–1967 гг., не превысит 1,71–1,72 (на момент переписи населения 2002 г. они были в возрасте 35–39 лет и имели в средне 1,668 ребенка) даже с учетом постепенного смещения рождений к более старшим возрастам.

С.В.Захаров, основываясь на текущем учете рождений и не имея еще данных переписи населения 2002 г., для женщин, родившихся в 1965– 1966 гг., оценивал итоговую рождаемость в 1,65–1,66 (Население России 2002, 2004, с. 55). Следовательно, оно будет, по крайней мере, на 0, ниже, чем у женщин, родившихся в 1958–1962 гг.

У тех женщин, кому на момент переписи населения 1989 г. было 30– 34 года (1954–1958 гг. рождения), среднее число рождений к концу репродуктивного возраста возросло на 0,15 (с 1,728 до 1,878 к моменту переписи населения 2002 г.). Даже если в связи со смещением возрастной модели рождаемости к более старшим возрастам сейчас прирост числа рождений с 30–34 лет до окончания репродуктивного возраста женщины будет вдвое большим, т.е. 0,3 ребенка в среднем на одну женщину (динамика возрастных коэффициентов рождаемости позволяет это предположить), среднее итоговое число рождений у женщин 1968–1972 гг. может составить примерно 1,7 ребенка, т.е. примерно столько же или чуть-чуть меньше, чем у поколения 1963–1967 гг. рождения. Однако, весьма вероятно, что этот показатель будет ниже. Женщинам этого поколения на момент переписи населения 2002 г. было 30–34 года и среднее число рожденных детей у них составляло 1,386. У женщин этого возраста на момент микропереписи населения 1994 г. (поколение 1959–1963 гг. рождения) было в среднем 1,640 ребенка, а к переписи населения 2002 г. (возраст 40–44 года, точнее говоря 39–43) оно достигло 1,827, т.е. прирост составил 0,187 ребенка.

При сохранении такого прироста среднее число рождений составит 1,573 (1,386+0,187). Скорее всего, среднее итоговое число родившихся у женщин поколения 1968–1972 гг. рождения составит 1,6–1,7. По оценке С.В. Захарова, у женщин 1970–1971 гг. рождения итоговая рождаемость может составить 1,55–1,58 (Население России 2002, 2004, с. 55).

Таким образом, можно говорить: во–первых, о некотором снижении показателей рождаемости в реальных поколениях женщин; во– вторых, о том, что эти показатели весьма далеки от уровня простого воспроизводства населения; в–третьих, о том, что суммарные коэффициенты рождаемости для условных поколений ниже, чем для реальных и, стало быть, в тайминговых сдвигах, видимо, по–прежнему преобладает откладывание рождений.

В то же время следует отметить, что женщины, родившиеся в 1968– 1972 гг., в возрасте наибольшей рождаемости (20–24 года) находились в 1992 г., когда суммарный коэффициент рождаемости составлял 1,552, т.е.

немногим меньше предполагаемого итогового числа рождений у этого поколения женщин. Учитывая это, у поколений, находящихся сейчас в возрасте максимальной рождаемости, можно прогнозировать среднее итоговое число рожденных детей не более, чем 1,5. Для женщин, родившихся в 1975–1976 гг., С.В. Захаров оценивает вероятную итоговую рождаемость примерно в 1,42–1,54, а для родившихся в 1980–1981 гг. – 1,32–1,60 (Население России 2002, 2004, с. 55). Одновременно со снижением рождаемости происходит изменение ее возрастной модели.

Начиная с 1988 г., возрастные коэффициенты рождаемости в России неуклонно снижались во всех возрастных группах, кроме 15–19 лет (у женщин самой младшей возрастной группы репродуктивного периода рост показателя рождаемости продолжался до 1990 г.), до 1993 г. К этому году по сравнению с 1987 г. показатели рождаемости снизились в возрастной группе 20–24 года на 30,7%, 25–29 лет – на 48,4%, 30–34 года – на 57,7%, 35–39 лет – на 60,4%, 40–44 года – на 59,0%. В 1993 г. по сравнению с 1987 г. на 11,5%-ных пункта (с 49,4% до 60,9%) возрос вклад в суммарный коэффициент рождаемости рождений у женщин в возрасте до 25 лет и, соответственно, сократился в более старших возрастах.

Возрастные коэффициенты рождаемости в Российской Федерации в Число родившихся на 1000 женщин соответствующего возраста Годы Источник: Росстат Таким образом, возрастные различия в размерах снижения коэффициента рождаемости носили в этот период, можно сказать, «классический» характер – наибольшее снижение уровня рождаемости имело место в более старших возрастах, т.е. ее уменьшение происходило за счет сокращения числа рождений более высоких порядков очередности (вторых и последующих). В 1994 г. имело место некоторое повышение показателей рождаемости у 15–19– и 25–29–летних женщин, в возрастной группе 30–34 года они не изменились, а в 20–24, 35–39 и 40–44 года – чуть понизились. После 1994 г. динамика возрастных коэффициентов рождаемости стала необычной для России: у более старших женщин они либо снижались в меньшей степени, чем у более молодых, либо заметнее росли.

Уже в 1995 г. по сравнению с предыдущим годом уменьшились коэффициенты рождаемости в возрастах 15–19 лет и 20–24 года, а у 25– 29– и 30–34-летних – наоборот, чуть–чуть повысились. В последующие два года (1996 и 1997) показатели у женщин моложе 30 лет снижались, а у тех, кто старше 30 лет, росли или оставались неизменными (за исключением возрастных групп 35–39 лет и 40–44 года в 1997 г.). В 1998 г.

показатели рождаемости выросли во всех возрастах после 20 лет, но в более старших возрастах этот рост был заметнее.

В итоге по сравнению с 1994 г. в 1998 г. коэффициенты рождаемости изменились следующим образом: 15–19 лет – снизились на 31,4%, 20–24 года – снизились на 17,3%, 25–29 лет – повысились на 0,6%, 30– 34 года – повысились на 13,4%, 35–39 лет – повысились на 8,5%.

Вклад рождений у женщин 25–34 лет в суммарный коэффициент рождаемости в 1998 г. по сравнению с 1994 г. увеличился на 7,0%-ных пунктов, а у матерей моложе 25 лет – наоборот, сократился с 60,7% до 53,7%. Таким образом, показатели вклада отдельных возрастных групп в суммарную рождаемость в 1998 г. почти вернулись к уровню 1987 г.

В 1999 г. по сравнению с 1998 г. больше всего снизились коэффициенты рождаемости у женщин в возрасте до 30 лет. Причем, чем моложе возраст, тем более существенным было сокращение показателей.

Если у 15–19-летних женщин показатель рождаемости снизился на 13,7%, а у 20–24-летних – на 6,4%, то в возрастных группах 30–34 года и 35–39 лет это снижение составило, соответственно, 2,7% и 3,5%.

Можно предположить, что такие возрастные различия в динамике показателей рождаемости отражают, с одной стороны, откладывание рождений (связанное отчасти с откладыванием вступления в брак или, по крайней мере, его регистрации у тех, кто уже фактически начал супружеские отношения), а с другой стороны, частичную реализацию отложенных ранее рождений в более старших возрастных группах.

Больший прирост показателей рождаемости в более старших возрастах сохранился и после 1999 г.. У 15–19–летних женщин в 2006 г. коэффициент рождаемости был ниже, чем в 1999 г., на 1,0%, у 20–24-летних – на 6,5%. Во всех остальных возрастных группах уровень рождаемости в 2006 г. был выше, чем в 1999 г.: 25–29 лет – на 22,8%, 30– 34 года – на 45,3%, 35–39 лет – на 68,5%, 40–44 года – на 40,9%.

Таким образом, у 30–39–летних женщин показатель рождаемости в начале XXI века вырос вдвое и вернулся к уровню начала 1990-х гг.

Последнее имело место и в возрастной группе 25–29 лет, тогда как у женщин моложе 25 лет коэффициенты рождаемости сейчас существенно ниже.

Столь различная динамика показателей рождаемости после 1994 г.

у женщин разных возрастов привела к существенному изменению формы кривой возрастных коэффициентов рождаемости.

Число родившихся на 1000 женщин Вероятно, откладывание рождений, смещение их к более старшим возрастам будет негативно отражаться на динамике уровня рождаемости. Во–первых, при нынешнем состоянии регулирования деторождения в России, когда среди методов этого регулирования большое место занимают аборты, велика вероятность того, что откладывание рождения детей приведет к невозможности иметь их. Кроме того, с возрастом вообще происходит ухудшение здоровья, в т.ч. репродуктивного, что мешает реализации репродуктивных намерений. Во–вторых, с возрастом у людей формируется представление об определенном жизненном стандарте, образе жизни, и если ребенок появляется в относительно молодом возрасте, то уклад жизни формируется с учетом этого ребенка. Откладывание же появления первенца может вести к тому, что ребенок будет восприниматься как угроза сохранению сложившегося образа жизни. В еще большей мере это относится к 2–3 детям, без которых невозможно воспроизводство населения, выход страны из негативной демографической динамики.

Соотношение коэффициентов рождаемости в возрастных группах 20–24 года, 25–29 лет и 30–34 года в Российской Федерации Коэффициенты рождаемости в возрастных группах Годы % к коэффициенту рождаемости в возрастной группе 20–24 года Одним из индикаторов изменения возрастной модели рождаемости, смещения рождений к более старшим возрастам является отношение показателей рождаемости в возрастных группах 25–29 лет и 30–34 года к уровню рождаемости у 20–24-летних женщин.

Начиная с 1994 г., в России неуклонно сближаются показатели рождаемости у женщин в возрасте 20–24 года и 25–29 лет. Если в 1993 г. первый показатель был почти в 1,9 раза выше второго, то в 2006 г. разница между ними составляла всего 8,9%-х пункта. Если сближение этих показателей будет продолжаться в том же темпе, как оно шло последние годы, то не более, чем через 5–6 лет они сравняются.

Коэффициент рождаемости в возрастной группе 30–34 года составлял в 1993 г. менее 1/4 от уровня рождаемости 20–24–летних женщин, а в 2006 г. – уже более половины.

Соотношение коэффициентов рождаемости в возрастных группах 20–24 года, 25–29 лет и 30–34 года у городских и сельских женщин в Коэффициенты рождаемости в возрастных группах Годы % к коэффициенту рождаемости в возрастной группе 20–24 года В городских поселениях изменение возрастной модели рождаемости происходит намного более быстрыми темпами, чем в сельской местности. Если в 1993 г. соотношение уровней рождаемости в возрастных группах 25–29 лет и 30–34 года, с одной стороны, и 20–24 года, с другой, в городе и на селе было почти одинаковым, то в 2006 г. показатель рождаемости у городских женщин 25–29 лет впервые оказался выше, чем в возрастной группе 20–24 года, а у сельских – первый составлял лишь немногим более 70% от второго. Коэффициент рождаемости у 30–34–летних женщин по отношению к аналогичному показателю у тех, кто на 10 лет моложе, в городских поселениях составлял в 2006 г. 62,4% и был на 37,3%-ных пункта больше, чем в 1993 г. На селе же рождаемость в возрастной группе 30–34 года составляет сейчас 38,3% от уровня рождаемости в возрасте 20–24 года и это лишь на 16,2%-ных пунктов больше по сравнению с 1993 г.

Самые низкие величины суммарного коэффициента рождаемости в 2005 г. имели место в Центральном и Северо–Западном федеральных округах, где они практически совпадали, составляя, соответственно, 1,185 и 1,194. Немногим ниже, чем в целом по России, величина этого показателя в Приволжском федеральном округе (1,264). В отличие от специального коэффициента рождаемости, почти не различается суммарный коэффициент рождаемости в Уральском (1,339) и Сибирском (1,344) федеральных округах. Наибольший уровень рождаемости имеет место в Дальневосточном и Южном федеральных округах. Причем в них он практически не различается – соответственно, 1,404 и 1,413.

Суммарный коэффициент рождаемости в регионах Российской Федерации в 2005 г. Регионы расположены в порядке возрастания суммарного коэффициента рождаемости Еврейская автономная область 1, Ханты–Мансийский автономный округ–Югра 1, Таймырский (Долгано–Ненецкий) автономный Усть–Ордынский Бурятский автономный округ 2, Агинский Бурятский автономный округ 2, Только в Чеченской Республике суммарный коэффициент рождаемости выше уровня, необходимого для обеспечения воспроизводства населения. В 2005 г. он составил 2,91 (возможно, реально он даже несколько выше, если численность населения этого региона, по результатам переписи населения 2002 г., оказалась завышенной; о некоторой сомнительности официальных данных о рождаемости в Чеченской Республике свидетельствует то, что у городского населения суммарный коэффициент рождаемости (4,046) в 2005 г. был существенно выше, чем у сельского (2,309), тогда как обычно в сельской местности рождаемость выше, чем в городских поселениях).

В Эвенкийском (2,26) и Чукотском (2,19) автономных округах рождаемость близка к этому рубежу, но не обеспечивает воспроизводства поколений из–за высокой смертности. Самые низкие величины суммарного коэффициента рождаемости в 2005 г. были в Москве (1,14), Санкт– Петербурге (1,10), Воронежской (1,14), Ленинградской (1,04) и Тульской (1,10) областях, в Кабардино–Балкарской Республике (1,13).

Фактически в Москве этот показатель не достигал 1,0. Дело в том, что в столице существует некоторая специфика текущего учета родившихся, состоящая в том, что среди них присутствуют и выделяются отдельной строкой родившиеся у иногородних. Таким образом, при расчете показателей рождаемости в Москве эта категория родившихся присутствует в числителе, тогда как в знаменателе иногородние, в т.ч. матери этих детей, отсутствуют. Если сделать корректный расчет показателей, приведя к сопоставимому виду числитель и знаменатель, то окажется, что в 2004 г. суммарный коэффициент рождаемости в столице составлял 0,99.

Ниже 1,0 суммарный коэффициент рождаемости опускался не только в Москве (по официальным данным в 1993 г. и в 1997–2001 гг., а при оговоренном выше корректном расчете – все годы, начиная с г.). Меньше одного рожденного ребенка в среднем на одну женщину уже было также в Санкт–Петербурге в 1993–2001 гг., в Ивановской (1999), Ленинградской (1999 и 2000 гг.), Московской (1997 и 1999 гг.) и Смоленской (1999 г.) областях. Это означает, что такой уровень рождаемости не является неким непреодолимым рубежом, ниже которого в перспективе она опуститься не может.

1. Демографический ежегодник России 2006: Статистический сборник. – М.:

Росстат, 2006.

2. Демографический ежегодник России 1999: Статистический сборник. – М., 1999.

3. Рождаемость. Итоги Всероссийской переписи населения 2002 г. – Т. 12. – М.: Росстат, 2005.

4. Состояние в браке и рождаемость в России. – М., 1995.

5. Население России 2002. – М., 2004.

Архангельский В.Н., кандидат экономических наук

ФАКТОРЫ РОЖДАЕМОСТИ В РОССИИ

Рождаемость является, в конечном счете, результатом репродуктивного поведения. Поэтому, говоря о ее факторах, нужно рассматривать характер детерминации репродуктивного поведения. Рассмотрим некоторые аспекты этой детерминации, совершенно не претендуя здесь на всесторонний анализ факторов рождаемости.

Большинство проводившихся исследований показывали наличие обратной связи между уровнем дохода и числом детей. Это явление получило название «парадокс обратной связи». На самом деле, представляется, что все дело в методологии изучения влияния уровня жизни на число детей или на репродуктивные ориентации. При оценке этого влияния рассматривается целиком вся совокупность респондентов или семей без дифференциации по потребности в детях. Именно это представляется методологически неверным и фактически вытекающим из «концепции помех», а не из теории ослабления потребности в детях, ибо, в соответствии с этой теорией, потребность в детях у людей различается, а уровень жизни влияет в основном на степень реализации этой потребности. Следовательно, рассматривать влияние уровня жизни на имеющееся число детей или то, которое люди собираются, предполагают, планируют иметь, целесообразно только в группах, однородных по величине потребности в детях. В противном случае характер связи будет во многом зависеть от того, как различаются по уровню благосостояния люди, имеющие различную потребность в детях. В результате наложения влияния этого фактора связь может получиться прямой, обратной или вообще отсутствующей. Интерпретировать ее в аспекте детерминации репродуктивного поведения, а, тем более, обосновывать, исходя из этого, направления и меры демографической политики по стимулированию рождаемости, представляется абсолютно бессмысленным, ибо останется непонятным, на что и как влияет или не влияет уровень жизни: на потребность в детях или на условия ее реализации.

Об этом писал В.М. Медков: «Методически правильно анализировать связь дохода и результатов репродуктивного поведения только в группах с одинаковой потребностью в детях и с одинаковым соотношением семейных и внесемейных ориентаций, поскольку только в таких однородных группах можно в чистом виде изучать влияние различных социально–экономических факторов. В противном случае мы будем получать, в частности, ложные корреляции между доходом и показателями репродуктивного поведения, поскольку здесь решающую роль играет не влияние дохода, например, на число детей в семье, а действие некоего третьего фактора, который одновременно обусловливает повышение в среднем дохода и уменьшение потребности в детях» (Медков В.М., 1983, с. 138–139).

Кроме того, о необходимости рассматривать влияние условий жизни на рождаемость с учетом дифференциации потребности в детях, по сути дела, писал В.А. Борисов применительно к жилищным условиям: «Основной недостаток проведенных до сих пор исследований, как нам представляется, состоит в том, что исследователи фактически ищут непосредственную связь между жилищными условиями и рождаемостью, аксиоматически полагая одинаковую потребность в детях у респондентов…» (Борисов В.А., 1976, с. 152–153).

Представляется целесообразным в качестве характеристики уровня жизни использовать не величину дохода (точнее, не только ее), а удовлетворенность материальным положением, уровнем жизни. На число детей в семье и на репродуктивное поведение вообще влияет не размер дохода, а оценка индивидом, семьей своего уровня жизни. Вероятно, люди в своем поведении исходят не столько из суммы своих доходов и других имеющихся материальных благ, а из того, в какой степени они ими удовлетворены. А это, в свою очередь, зависит, видимо не только от объективных параметров материального положения, но и от значимости этой стороны жизни, уровня своих притязаний.

Об этом уже писали многие специалисты. Например, В.А. Борисов писал, «что номинальная величина дохода еще не дает представления о благосостоянии семьи без учета различий в уровне потребностей и динамики их развития» (Борисов В.А., 1976, с. 147). В.М. Медков отмечал, что «гораздо большую роль в детерминации предпочитаемых чисел детей должен, вероятно, играть не сам по себе доход семьи, а ориентация на желаемый уровень дохода и степень удовлетворения доходом имеющимся»

(Антонов А.И., Медков В.М., Архангельский В.Н., 2002, с. 85). В.А. Белова и Л.Е. Дарский писали, что «именно субъективная оценка материального положения лежит в основе планирования семьи» (Белова В., Дарский Л., 1968, с. 35). Р.И. Сифман отмечала: «С теоретической и методической точек зрения при изучении влияния дохода семьи на число рождений у женщины важно исходить из твердо установленного сейчас в демографических исследованиях положения, что влияние оказывает не абсолютный размер дохода, а его оценка семьей» (Сифман Р.И., 1976, с. 88).

Исходя из теории репродуктивного поведения, оценка условий жизни может влиять, преимущественно на восприятие условий реализации потребности в детях. В этом случае есть основания предполагать, что при более высокой оценке условий жизни будет меньшим разрыв между желаемым и ожидаемым числами детей.

Разница между средними желаемым и ожидаемым числами детей в зависимости от оценки уровня жизни (опрос молодежи 2006 г.5 ) Можно сказать, что выдвинутая гипотеза подтвердилась. Чем выше оценивался уровень жизни, тем меньше, в среднем, был разрыв между желаемым и ожидаемым числом детей.

Разница между средними желаемым и ожидаемым числами детей в зависимости от оценки жилищных условий (опрос молодежи 2006 г.) Оценка жилищных условий (в баллах) Оба пола Женщины Мужчины Так же как и при использовании оценки уровня жизни, здесь, чем выше оценка жилищных условий, тем меньше разрыв между желаемым и ожидаемым числами детей. Только у женщин этот разрыв при средней оценке жилищных условий чуть меньше, чем при высокой. Объединим Опрос проводился в сентябре 2006 г. в 18 регионах России, представляющих все федеральные округа, Центром социального прогнозирования (руководитель проекта – Рыбаковский Л.Л.) по заказу Минздравсоцразвития России. Опрошено 1.500 человек в возрасте 18–34 года.

в сводный индикатор оценки уровня жизни и жилищных условий, включив в разработку только тех респондентов, которые по обоим этим оценкам попадают в одну и ту же группу.

Разница между средними желаемым и ожидаемым числами детей в зависимости от оценки уровня жизни и жилищных условий Оценка уровня жизни и жилищных В целом по всем респондентам, как и в двух предыдущих таблицах, четко проявилась связь, когда при более высокой оценке уровня жизни и жилищных условий имеет место меньший разрыв, в среднем, между желаемым и ожидаемым числами детей. В то же время, у женщин практически не различается этот разрыв при средней и высокой оценке, а у мужчин – при низкой и средней. По сути дела, можно говорить о том, что более высокий уровень жизни (по крайней мере, в представлении респондента) создает условия для более полной реализации потребности в детях. Что вполне естественно.

Как уже отмечалось выше, исходя из теории ослабления потребности в детях, учитывая ее дифференциацию у разных людей, влияние оценки уровня жизни на ожидаемое число детей целесообразно рассматривать только в группах, однородных по желаемому числу детей.

Среднее ожидаемое число детей в зависимости от оценки уровня жизни и желаемого числа детей (опрос молодежи 2006 г.) Оценка Среднее ожидаемое число детей при желаемом числе детей жизни, баллов Имеет место прямая связь между оценкой уровня жизни и ожидаемым числом детей в группах, однородных по желаемому числу детей: чем выше оценка уровня жизни, тем больше, в среднем, ожидаемое число детей. При более высокой оценке уровня жизни семьи, в среднем меньше разрыв между тем числом детей, которое люди хотели бы иметь при наиболее благоприятных условиях, и тем, которое они собираются иметь. Некоторое исключение составляют только женщины, которые при наличии всех необходимых условий хотели бы иметь двоих детей.

Однако и у них при низкой оценке уровня жизни имеет место наименьшее, в среднем, ожидаемое число детей.

Важно обратить внимание и еще на один аспект взаимосвязи оценки уровня жизни и желаемого и ожидаемого чисел детей. Различия в среднем ожидаемом числе детей в группах, однородных по оценке уровня жизни, в зависимости от желаемого числа детей (т.е. по строкам) значительно больше, чем в группах, однородных по желаемому числу детей, в зависимости от оценки уровня жизни (т.е. по столбцам).

Причем, если при желаемом числе детей, равном двум, среднее ожидаемое число детей не превышает 1,73 у женщин и 1,87 у мужчин, то при желаемом числе детей, равном трем и более – даже при наименьшей оценке уровня жизни не опускается ниже соответственно 1, и 2,17. Следовательно, установка детности в существенно большей степени зависит от потребности в детях, чем от восприятия условий жизни, как способствующих или препятствующих ее реализации.

Аналогичные результаты получены и в отношении влияния оценки жилищных условий на ожидаемое число детей в группах респондентов, однородных по желаемому числу детей.

Среднее ожидаемое число детей в зависимости от оценки жилищных условий и желаемого числа детей (опрос молодежи 2006 г.) Оценка жилищных Обратим внимание, что у тех респондентов, которые хотели бы при наличии всех необходимых условий иметь троих и более детей и при этом высоко оценивают свои условия жизни, ожидаемое число детей, в среднем, несколько превышает рубеж простого воспроизводства населения.

Среднее ожидаемое число детей в зависимости от оценки уровня жизни и жилищных условий и желаемого числа детей Оценка уровня жизни и жилищных условий, При более высокой оценке одновременно и уровня жизни, и жилищных условий у респондентов имеет место, в среднем, более высокое ожидаемое число детей. Некоторые нарушения такой зависимости имеют место у женщин с желаемым числом детей, равным двум (при средней оценке уровня жизни и жилищных условий среднее ожидаемое число детей здесь несколько больше, чем при высокой), и у мужчин, которые при благоприятных условиях хотели бы иметь троих и более детей (у них при средней оценке уровня жизни и жилищных условий ожидаемое число детей, в среднем, наименьшее). Однако, несмотря на это, представляется, что можно говорить о наличии прямой связи между оценкой условий жизни и ожидаемым числом детей в группах респондентов с одинаковым желаемым числом детей. Схожие результаты были получены при опросе в Тверской области в 2006 г. в рамках пилотного обследования «Семья и рождаемость», проводившегося Росстатом.

Разница между средними желаемым и ожидаемым числами детей в зависимости от оценки уровня жизни (Тверская область, 2006 г.) Было опрошено 488 женщин репродуктивного возраста (состоящих в браке и незамужних матерей) и 396 их мужей.

Как и в представленных выше результатах опроса молодежи, при более высокой оценке уровня жизни меньше разрыв между желаемым и ожидаемым числом детей.

Разница между средними желаемым и ожидаемым числами детей в зависимости от оценки жилищных условий (Тверская область, 2006 г.) Практически такая же ситуация имеет место и при оценке жилищных условий.

Среднее ожидаемое число детей в зависимости от оценки уровня жизни семьи и желаемого числа детей (Тверская область, 2006 г.) Оценка уровня жизни У женщин, которые хотели бы при наиболее благоприятных условиях иметь двоих детей, ожидаемое число детей в среднем выше при более высокой оценке уровня жизни. У мужчин такой связи не прослеживается, но, в отличие от женщин, она у них весьма выражена среди желающих иметь троих детей.

Среднее ожидаемое число детей в зависимости от оценки жилищных условий семьи и желаемого числа детей (Тверская область, 2006 г.) Оценка жилищных ус- Среднее ожидаемое число детей ловий семьи, баллов при желаемом числе детей:

Связи ожидаемого числа детей с оценкой жилищных условий в группах респондентов, однородных по желаемому числу детей, по результатам обследования практически не обнаруживается, кроме мужчин, которые при наличии благоприятных условий хотели бы иметь троих и более детей. Представляется, что эти данные не опровергают сделанных ранее выводов. При анализе результатов социологических исследований иногда приходится сталкиваться с желанием увидеть в них «черно–белую картинку». Т.е. в данном случае, если в ряде таблиц получен один и тот же характер связи (Архангельский В.Н., 2006, с.

136–166), то он должен получаться во всех аналогичных таблицах. На самом деле «картинка» часто оказывается не «черно–белой», а «цветной». Это представляется совершенно естественным, так как здесь находит отражение реальная жизненная ситуация, которая тоже является «цветной», а не «черно–белой». Дело в том, что кроме учтенных факторов на ожидаемое число детей действуют и другие, которые в данном случае, видимо, оказались более значимыми, но «остались за кадром».

Среднее ожидаемое число детей в зависимости от оценки уровня жизни и жилищных условий семьи и желаемого числа детей Оценка уровня жизни и мьи, баллов При наиболее высокой оценке уровня жизни и жилищных условий респонденты, имеющие одинаковое желаемое число детей, в среднем собираются иметь несколько большее число детей. Снова необходимо отметить, что различия в ожидаемом числе детей в зависимости от желаемого их числа в группах респондентов с одинаковой оценкой уровня жизни и жилищных условий значительно больше, чем, наоборот, при одном и том же желаемом числе детей, но при разной оценке уровня жизни и жилищных условий. Потребность в детях значительно сильнее дифференцирует ожидаемое число детей, чем условия ее реализации.

Представляется, что из приведенных результатов следуют два важных вывода для демографической политики, направленной на повышение рождаемости: во–первых, улучшение условий жизни, условий реализации потребности в детях приведет к некоторому повышению рождаемости (этот вывод, казалось бы, совершенно естественен, но большинство исследований, где обнаруживалась обратная связь между уровнем жизни числом детей, по сути дела, его не подтверждали), во– вторых, изменение потребности в детях (если этого удастся добиться) может дать несоизмеримо больший результат, чем улучшение условий жизни. Делать нужно, естественно, и то, и другое. Улучшение условий жизни может дать относительно небольшой, но сравнительно быстрый результат, а повышение потребности в детях, увеличение желаемого числа детей – несравненно более существенный, но значительно более отдаленный результат.

Есть основания говорить (по крайней мере, на уровне предположения, требующего проверки при дальнейших углубленных исследованиях), что при наличии потребности в трех и более детях и при высокой оценке уровня жизни и жилищных условий, как условия реализации потребности в детях, может быть достигнуто число рожденных детей, обеспечивающее воспроизводство населения. При этом совершенно очевидным становится направление демографической политики по повышению рождаемости – формирование потребности в трех и более детях и создание условий для ее реализации. Только совместное решение обеих этих задач позволит сделать эту политику эффективной, т.е. достичь уровня рождаемости, обеспечивающего воспроизводство населения.

Что же детерминирует саму потребность в детях? В первую очередь, ценностные ориентации, значимость семейных ценностей, наличия нескольких детей, родительства.

Результаты уже упоминавшегося выше социологического исследования молодежи России в 2006 г. показали, что репродуктивные ориентации существенно различаются в зависимости от того, насколько значимой воспринимается семейная жизнь, кто заслуживает большего почета и уважения, человек с большими профессиональными достижениями или успешный семьянин.

У респондентов, полагающих, что большего уважения заслуживает человек с благополучной семейной жизнью, в среднем существенно выше как желаемое, так и ожидаемое число детей. Достаточно сказать, что ожидаемое число детей у придерживающихся такого мнения респондентов в среднем лишь немногим меньше, чем желаемое число детей у тех, кто считает, что большего уважения человек заслуживает за свою профессиональную деятельность (1,70 против 1,78 у женщин; 1, против 1,88 у мужчин).

Желаемое и ожидаемое число детей в зависимости от мнения о том, кто достоин большего уважения со стороны окружающих, почета в обществе, человек с более успешной профессиональной деятельностью или с более благополучной семейной жизнью На Ваш взгляд, кто досто- Среднее желаемое Среднее ожидаемое ин большего уважения со число детей число детей стороны окружающих, почета в обществе:

человек, который много и успешно занимается своей профессиональной работой, но при этом у него не очень благополучна семейная жизнь, он ограничивается одним ребенком или вообще воздерживается от рождения детей, считая, что они могут помешать его работе человек с благополучной семейной жизнью, имеющий несколько детей, много уделяющий времени их воспитанию, но при этом не добившийся больших успехов в своей профессиональной деятельности Существенное влияние на уровень рождаемости и на ее возрастную модель оказывает брачное поведение. Одной из основных причин смещения рождений к более старшим возрастам женщин является тенденция к более позднему вступлению в брак. Если в 1989 г. среди 25– 29–летних женщин еще не вступавшие в брак составляли 12,1%, то в 2002 г. их доля была на 10%–ных пунктов выше (22,1%). Среди мужчин этого возраста никогда ранее не состоявших в браке, в 1989 г. было чуть более 1/5 (20,9%), то в 2002 г. – свыше 1/3 (35,3%). 17,0% мужчин и 11,0% женщин в возрасте 30–34 года в 2002 г. не имели опыта брачной жизни. В 1989 г. эти показатели были в 1,5 с лишним раза ниже (соответственно, 10,5% и 7,0%).

Наряду с более поздним вступлением в брак все большее распространение получают незарегистрированные браки. Факт регистрации брака существенно влияет на репродуктивное поведение.

Доля респондентов, не имеющих детей, среди состоящих в первом зарегистрированном и незарегистрированном браке три и более года, Зарегистрирован ли Доля не имеющих детей Если среди тех, кто прожил в зарегистрированном первом браке не менее трех лет, доля не имеющих детей составила 8,3%, то среди тех, кто живет не менее трех лет в первом незарегистрированном браке, этот показатель в 5 раз больше – 42,3%. Еще больше эти различия у женщин:

при зарегистрированном браке – 7,4%, при незарегистрированном – 46,2%, т.е. в 6,2 раза выше. В зависимости от того, зарегистрирован брак или нет, существенно различается и доля использовавших контрацепцию или имевших аборты до рождения первого ребенка.

Доля женщин и мужчин, использовавших контрацепцию или имевших аборты в своей семейной жизни до рождения первого ребенка среди состоящих в первом зарегистрированном и незарегистрированном браке, %опрошенных (опрос молодежи 2006 г.) Зарегистри- Доля использовавших контрацепцию или имевших аборрован ли ты в своей семейной жизни до рождения первого ребенка Если среди состоящих в первом зарегистрированном браке доля женщин, использовавших контрацепцию или делавших аборты до рождения первого ребенка, составляет треть (32,9%), то среди тех, у кого брак не зарегистрирован, превышает половину (52,1%).

Доля женщин и мужчин, использовавших контрацепцию или имевших аборты в своей семейной жизни до рождения первого ребенка среди состоящих в первом зарегистрированном и незарегистрированном браке в зависимости от числа детей, % опрошенных Число Доля использовавших контрацепцию или имевших аборты до рождения первого ребенка в первом незарегистрированном браке выше, чем в зарегистрированном, во всех группах респондентов по числу детей, кроме мужчин, имеющих одного ребенка. С другой стороны, можно говорить и о некоторых различиях в этом показателе в зависимости от имеющегося числа детей в группах респондентов, однородных по регистрации брака. У тех, у кого первый брак зарегистрирован, доля использовавших контрацепцию или имевших аборты до рождения первого ребенка среди не имеющих детей или имеющих одного ребенка, заметно выше, чем у тех, кто имеет двоих и более детей. При незарегистрированном первом браке целесообразно говорить, прежде всего, о значительно более высокой доле предохранявшихся от беременности или имевших аборты у не имеющих детей. Связь брачного и репродуктивного поведения показали и результаты упоминавшегося выше социологического исследования, проведенного в 2006 г. в Тверской области.

Средние желаемое и ожидаемое числа детей у подростков в зависимости от отношения к регистрации брака (Тверская область, 2006) Нужно ли, по Вашему мне- Среднее желаемое Среднее ожидаемое нию, регистрировать брак? число детей число детей У подростков, считающих регистрацию брака обязательной, существенно выше в среднем и желаемое, и ожидаемое число детей. Репродуктивные ориентации подростков связаны с отношением не только к самому факту регистрации брака, но и к тому, когда его следует регистрировать. У тех подростков, кто полагает, что сначала надо пожить вместе год–два и проверить свои чувства, а затем регистрировать брак, самые низкие показатели желаемого и ожидаемого числа детей.

Средние желаемое и ожидаемое числа детей у подростков в зависимости от отношения к срокам регистрации брака Если Вы считаете, что брак нуж- Среднее желаемое Среднее ожидаено регистрировать, то когда? число детей мое число детей сначала надо пожить вместе год– тем регистрировать Наивысшие же показатели репродуктивных ориентаций у тех подростков, которые считают, что регистрация брака должна предшествовать началу супружеских отношений. Низкая рождаемость, откладывание вступления в брак и рождения детей, изменение отношения к регистрации брака, нестабильность супружеских союзов являются проявлениями негативных перемен, происходящих в социальном институте семьи. Снижается ценность пожизненного зарегистрированного брака с несколькими детьми.

1. Медков В.М. Уровень жизни и репродуктивное поведение двухдетной городской семьи// Социально–демографические исследования брака, семьи, рождаемости и репродуктивных установок. – Ереван, 1983.

2. Борисов В.А. Перспективы рождаемости. – М., 1976.

3. Антонов А.И., Медков В.М., Архангельский В.Н. Демографические процессы в России XXI века. – М., 2002.

4. Белова В., Дарский Л. Мнения женщин о формировании семьи (по данным специального опроса работниц нескольких московских предприятий)// Вестник статистики. – № 8, 1968.

5. Сифман Р.И. Рождаемость и материальная обеспеченность// Рождаемость.

– М., 1976.

6. Архангельский В.Н. Факторы рождаемости. – М., 2006.

Шарапова Е.И., доктор медицинских наук, профессор Землянова Е.В., кандидат экономических наук

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Понятие, индикаторы и компоненты репродуктивного здоровья.

Здоровье нации, прежде всего, определяется здоровьем лиц фертильного возраста, их способностью к воспроизводству, и качеством потомства.

Именно это обязательное условие развития человеческого общества и обусловило необходимость выделения, как одной из составляющих здоровья населения, понятия репродуктивного здоровья. Это понятие было введено в 1980-е гг. Репродуктивное здоровье означает возможность людей иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и способность воспроизводить себя. Люди могут сами принимать решение о том, иметь ли им детей, если иметь, то когда и сколько. Это предполагает право мужчин и женщин иметь информацию о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи, а также других методах регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречат закону. Кроме того, у женщин есть право на соответствующие услуги в области охраны здоровья, которые позволили бы им благополучно пройти через этап беременности и родов и произвести на свет здорового младенца (WHO Reproductive Health, 1984, р. 315).

Исходя из своего широко известного определения здоровья (Устав ВОЗ, 1946), в 1994 г. ВОЗ предложила следующую дефиницию: «Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье».

Спектр составляющих репродуктивного здоровья весьма разнообразен: это и сохранение репродуктивного здоровья в детском и подростковом возрасте, и безопасная половая жизнь, доступность и приемлемость эффективных методов регулирования рождаемости, и возможность безопасного вынашивания беременности и рождения здорового ребенка, и профилактика и, при необходимости, лечение злокачественных и других заболеваний репродуктивной системы, а также благоприятное течение предклимактерического и климактерического периода (Баранов А.А.

и др., 1994; Кулаков В.И. и др., 1997; Фролова О.Г. и др. 1994, с. 7–10).

В последние полтора десятилетия, особенно после Международной Конференции по народонаселению и развитию в 1994 г., многое было сделано в целях улучшения сексуального и репродуктивного здоровья населения. Тем не менее, до сих пор недостаточно знаний о том, как наилучшим образом обеспечить качественную помощь, особенно для особых уязвимых групп населения. Существует несомненная потребность в научных исследованиях, которые фокусировались бы на практике и качестве оказания медицинской помощи, а также политике в области сохранения репродуктивного здоровья. И такие исследования должны проводиться как в глобальном масштабе, так и в контексте отдельных государств (Brandrup–Lukanow A., 2001, p. 4–5; Brandrup– Lukanow A., Lazarus J., 2001, 2001, p. 3).

В Европейском регионе продолжают существовать неприемлемые различия в состоянии сексуального и репродуктивного здоровья населения западно–, центрально– и восточно–европейских стран. В последних статистика показывает по–прежнему достаточно высокие уровни материнской и младенческой смертности, высокую и продолжающую расти заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, а также высокие уровни абортов на фоне низкого уровня применения современных средств контрацепции (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002; Brandrup–Lukanow A., 2001, p. 4–5; Laukamm–Josten U., Matic S., 2002, p. 4–5; WHO Reproductive Health, 1984, р. 315).

И внутри этой диспропорции в здоровье определенные группы населения подвержены большему риску. Первую и важнейшую обеспокоенность среди этих групп риска составляют молодые люди, которые более других подвержены риску нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Такие биологические факторы, как особенность строения репродуктивной системы женщины, делает ее более уязвимой по риску ИППП, особенно уязвимыми являются молодые девушки. Мигранты и женщины, занимающиеся проституцией, также составляют группы высокого риска репродуктивной заболеваемости, кроме того, существует высокий уровень распространенности насилия над женщинами, включая сексуальное насилие.

В свете этого ВОЗ одобрила создание в рамках Европейского Регионального Консультативного Совета в Департаменте Репродуктивного Здоровья и Исследований в целях определения центральных направлений научных исследований и связей с программами по сексуальному и репродуктивному здоровью (Brandrup–Lukanow A., Lazarus J., 2001, 2001, p. 3).

Репродуктивное здоровье подростков и молодежи – определяемые ВОЗ, как возрастные группы 10–19 и 20–24 года соответственно – вызывает обоснованную обеспокоенность. Подростковый возраст считается периодом перехода из детства во взрослую жизнь, в течение которого индивидуумы переживают физиологические изменения пубертатного периода, но не могут сразу же принять роли, привилегии и обязанности взрослой жизни. Подростковый период является одновременно периодом возможностей и выбора жизненного пути, но в то же время является периодом уязвимости и риска. Современные подростки переживают пубертатный период в более ранних возрастах, а обзаводятся семьей и детьми существенно позже. Именно этот период жизни характеризуется уязвимостью и риском для здоровья, особенно таким, который связан с незащищенным сексом и соответствующими последствиями для репродуктивного здоровья, а также препятствиями к осуществлению информированного сексуального и репродуктивного выбора. Подростки и молодые люди не являются однородной группой, их жизни очень сильно различаются по возрасту, брачному состоянию, принадлежности к разным классам общества, культурным особенностям и региону проживания (Jejeebhoy S., 2001, p. 8–10).

Хотя в странах Восточной Европы активно проводятся исследования репродуктивного здоровья этой группы населения, тем не менее, информации о потребностях подростков в отношении их сексуального и репродуктивного здоровья еще явно недостаточно, также не хватает стратегий, которые помогли бы подросткам и молодежи преодолевать существующие риски и препятствия.

Тем не менее, некоторые факты являются общепризнанными. Последние исследования, проведенные под эгидой ВОЗ (Fertility and Family Surveys in Countries of the ECE Region, 1997–2000), показали, что большая доля не состоящих в браке девушек и, особенно, юношей уже имела сексуальный опыт и ранний сексуальный дебют; отмечаются беспорядочные половые связи и множественные партнеры, особенно у юношей; нерегулярное использование презервативов.

Последствия рискованного сексуального поведения выражаются в нежелательной беременности, инфекциях, передаваемых половым путем, и абортах у подростков. Более того, риск ИППП, включая ВИЧ, чрезвычайно высок среди молодежи в этом регионе. Например, из всех зарегистрированных случаев ВИЧ в России 75% зарегистрированы в возрастах 15–29 лет (Ketting E., Dmitrieva A., Averin Y., 2002, p. 12–13).

Нежелательные беременности также очень широко распространены.

Несмотря на такое поведение, относительно небольшое число молодых людей считают, что подвергают себя риску заболевания или нежелательной беременности. Знания о безопасном сексе оказываются поверхностными, а неправильная информация о риске при незащищенном сексе и его последствиях оказывается широко распространенной. Половые различия очевидны, а двойные стандарты, касающиеся приемлемости добрачного сексуального поведения мужчин и женщин, видны из отношения и поведения молодежи; все это усиливает невозможность для женщин сделать информированный выбор и практиковать безопасный секс.

Применительно к охране репродуктивного здоровья ВОЗ подчеркивает важность создания условий, при которых люди смогут реализовать свои репродуктивные намерения – иметь желаемое число детей с желаемым интервалом с учетом интересов охраны репродуктивного здоровья каждого конкретного человека. В Европейском регионе ряд государств–членов разработал национальные политические документы по вопросам репродуктивного здоровья, главная цель которых – перейти от абортов как способа контролирования рождаемости к более современным методам контрацепции (Отчет о состоянии здравоохранения в мире, 1997, с. 107). Эти проблемы наиболее актуальны для России, стран СНГ и отдельных стран Восточной Европы.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин старших возрастов, где они представлены более многочисленной группой (Германия, Швеция и др.), диктуют совершенно иные задачи. В развитых странах, где низкая материнская, перинатальная и младенческая смертность и высокая доля женщин, охваченных современными контрацептивами, на первый план выходят иные аспекты репродукции. Наиболее частыми среди них являются проблемы пожилых; связанные с профилактикой и лечением предклимактерических и климактерических и психических расстройств, а также новообразований репродуктивной системы. Для скандинавских стран наиболее важную роль в решении вопросов репродуктивного здоровья отводится насилию над женщинами (МКНР о репродуктивном здоровье и…, 1997. с.6).

С учетом уже имеющихся знаний, для России очерчен определенный круг приоритетных направлений в решении задач по сохранению репродуктивного здоровья. Это, прежде всего, снижение и профилактика материнской и перинатальной смертности, переориентация женщин с аборта, как основного метода регулирования рождаемости, на современные эффективные средства контрацепции, сексуальное воспитание, направленное на предупреждение нежелательной беременности и профилактика заболеваний, передающихся половым путем.

Анализ и определение приоритетов в здоровье населения позволяет определить стратегию и тактику экономических, политических, социальных, правовых и медико–организационные преобразований, направленных на сохранение и улучшения здоровья и здорового образа жизни.

В связи с чрезвычайной важностью проблем сохранения репродуктивного здоровья Европейским Бюро ВОЗ были предложены индикаторы для проведения мониторинга (Шехтман М.М., 1999). Вот индикаторы, которые являются актуальными для России:

1. Суммарный коэффициент рождаемости, который показывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода (15–49 лет) при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого вычислены возрастные коэффициенты.

2. Охват женщин средствами контрацепции – доля женщин репродуктивного возраста (все женщины в возрасте 15–49 лет, которые могут забеременеть, т.е. сексуально активны, не страдают бесплодием или аменореей, не беременны), которые используют (или использует партнер) любой метод контрацепции (включая женскую и мужскую стерилизацию, инъекционные или оральные гормональные средства, внутриматочные спирали, диафрагмы, спермициды и презервативы, естественное планирование семьи (традиционные методы) и аменорею во время кормления грудью, там, где это признается методом контрацепции) в данное время.

3. Материнская смертность – число умерших женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода на 100 тыс. родившихся живыми.

4. Охват женщин антенатальной помощью – доля женщин, хотя бы один раз во время беременности осмотренных акушером (врачом, акушеркой или другим специалистом, который может принять нормальные роды и диагностировать или направить к специалисту по поводу акушерских осложнений) – за исключением обученных или необученных народных акушерок.

5. Роды в присутствии специалиста–акушера – доля родов, принятых профессиональным акушером (за исключением обученных или необученных народных акушерок).

6. Доступность базовой обязательной акушерской помощи – число учреждений, предоставляющих базовую обязательную акушерскую помощь (базовая обязательная акушерская помощь должна включать доступность обязательного набора медикаментов, например парентеральных антибиотиков, внутримышечного окситоцина и сульфата магнезии для лечения эклампсии и оборудования для ручного удаления плаценты и плодных оболочек) на 500 тыс. населения.

7. Доступность полной обязательной акушерской помощи – число учреждений, предоставляющих полную обязательную акушерскую помощь (полная обязательная акушерская помощь должна включать базовую обязательную акушерскую помощь плюс доступность и оборудование для проведения кесарева сечения, анестезии и переливания крови) на 500 тыс. населения.

8. Перинатальная смертность – число перинатальных смертей (смерти, произошедшие в поздние сроки беременности (от 22 полных недель беременности и позже), во время родов и до 7 полных дней жизни) на 1 тыс. рождений.

9. Доля новорожденных с низкой массой тела – доля живорожденных с массой тела менее 2500 г.

10. Заболеваемость сифилисом среди беременных женщин (общая) – доля беременных женщин (в возрасте 15–24 года), посещающих антенатальные клиники (женские консультации), чья кровь была исследована на сифилис, имеющих положительную серологическую реакцию.

11. Заболеваемость женщин анемией – доля женщин репродуктивного возраста (15–49 лет), обследованных на уровень гемоглобина и имеющих уровень гемоглобина ниже 110 г/л для беременных и ниже 120 г/л для небеременных.

12. Доля абортов среди общего числа акушерско–гинекологических госпитализаций – доля абортов (спонтанные и по медицинским показаниям, но исключая плановое прерывание беременности) среди всех случаев госпитализации в учреждения, предоставляющие госпитальную акушерско–гинекологическую помощь.

13. Распространенность бесплодия среди женщин – доля женщин репродуктивного возраста (15–49 лет), (небеременных, сексуально активных, не использующих контрацепцию и не кормящих грудью), которые пытаются забеременеть более 2 лет.

14. Заболеваемость уретритом среди мужчин – доля выявленных при проведении опросов в общинах мужчин (15–49 лет), сообщивших о случаях уретрита за последние 12 месяцев.

15. Заболеваемость ВИЧ среди беременных женщин – доля ВИЧ– положительных образцов среди анализов крови, взятых у женщин 15– 24 лет и обследованных на ВИЧ во время проведения текущих анализов в антенатальных клиниках (женских консультациях).

16. Осведомленность населения о путях предотвращения ВИЧ – доля среди всех опрошенных тех, кто правильно определил все три основные способа предотвращения заражения ВИЧ при сексуальных контактах (воздержание, барьерная контрацепция и отказ от инъекционного употребления наркотиков), и тех, кто отверг три основных заблуждения о передаче ВИЧ и предотвращении заражения.

Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Нередко женщина стоит перед непростым вопросом – родить ребенка или сделать аборт? Особенно сложно решается этот вопрос при наступлении нежелательной беременности у девушки–подростка. Аборт, особенно при первой беременности, может нанести серьезную психологическую травму и даже привести к нарушениям в репродуктивной сфере. Поэтому проблемы абортов обязательно присутствуют в системе индикаторов репродуктивного здоровья.

Индикаторы младенческого и детского здоровья используются в качестве критериев репродуктивного здоровья, потому что здоровье детей тесно связано со здоровьем их матерей, отражая в числе других факторов состояние матери во время беременности и родов. Здоровые матери имеют большие шансы рождения здоровых детей; в то время как плохое состояние здоровья женщины влияет не только на ее собственные возможности и репродуктивные потенциал, но также и на ее детей.

Таким образом, здоровье женщины – это проблема, которая пересекает границы, политические системы и культурные различия. Это является наилучшей инвестицией в улучшение здоровья будущих поколений (Brandrup–Lukanow A., Jepsen D., 1995, p.15–16.).

Оценка компонентов репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения неразрывно связана с воспроизводством населения. Крайне важным представляется в характеристике репродуктивного здоровья изучение тех его показателей, которые, с одной стороны, тесно связаны с репродуктивной функцией женщины, а с другой – оказывают влияние на результаты воспроизводства населения. К репродуктивным потерям относятся материнская и перинатальная смертность (Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., и др., 2001). К материнским потерям относят смертность женщины от абортов, внематочной беременности, во время беременности, во время родов и в течение 42 дней после окончания беременности.

К плодовым потерям относят самопроизвольные выкидыши, аборты при сроке беременности до 22 недель, внематочную беременность, мертворождаемость с 28 недель гестации, умерших новорожденных в течение 0–6 дней после родов, а также потери при прерывании беременности в сроки 22–27 недель. Таким образом, при рассмотрении репродуктивного здоровья как фактора рождаемости акцент должен быть сделан, по мнению Фроловой О.Г. (Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Глиняная С.В., 1994., с.25–27.) и Альбицкого В.Ю. (Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., и др., 2001.) на более узком перечне индикаторов, непосредственно определяющим репродуктивные потери (рис. 1).

Мониторинг подавляющего числа индикаторов, предложенных ВОЗ, актуален и для нашей страны. Оценка репродуктивного здоровья женского населения России, с точки зрения ее влияния на рождаемость, возможна при условии анализа динамики и структуры его составляющих через показатели, которые и определяют эти составляющие: рождаемость (коэффициент суммарной рождаемости), частота женского и мужского бесплодия, соматическая и гинекологическая заболеваемость женщин, исходы и осложнения беременности и родов, материнская и перинатальная заболеваемость и смертность, качество потомства.

Рис. 1. Структура репродуктивных потерь Динамика показателей репродуктивного здоровья в России. Поскольку подробному анализу рождаемости и определяющих ее факторов посвящена самостоятельная глава, остановимся на специфических показателях репродуктивного здоровья.

В последние годы в России отмечаются значительные изменения в жизни общества, обусловившие в определенной степени неблагоприятные тенденции в показателях репродуктивного здоровья. К ним относятся: кризисное положение семьи, нарушение основ ее здорового образа жизни, питания, бытовых условий; обострение проблем загрязнения окружающей среды; недостаточное обеспечение гарантий социальной защиты; изменение основ системы медицинской помощи (снижение бюджетного финансирования, неадекватное ресурсное обеспечение и, как следствие, недостаточность общедоступной профилактической и реабилитационной медицинской помощи и т.д.), ее низким уровнем адаптации к новым экономическим условиям. Ухудшение здоровья в целом неразрывно связано с нарушениями репродуктивной системы.

Оценка компонентов репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения неразрывно связана с воспроизводством населения. Поэтому особенно важным является изучение тех показателей репродуктивного здоровья, которые, с одной стороны, тесно связаны с репродуктивной функцией женщины, а с другой – оказывают влияние на результаты воспроизводства населения.

К репродуктивным потерям, оказывающим непосредственное влияние на рождаемость, относятся потери в результате самопроизвольных выкидышей при сроке беременности до 22 недель, потери при прерывании беременности в сроки 22–27 недель, перинатальные потери, потери от материнской смертности.

Значительное ухудшение репродуктивного здоровья женщин, увеличение доли патологии беременности обусловливает высокие показатели материнской смертности. По данным Минздравсоцразвития России, показатель материнской смертности в 2005 г. составил 25,4 на 100 тыс. живорожденных. Анализ динамики уровня материнской смертности в России за период 1990–2005 гг., показал, что в среднем произошло заметное снижение данного показателя в целом по России на 46,4% (с 47, 4 до 25,4). До 1997 г. этот показатель в России колебался вокруг отметки 50,0. И только после 1997 г. в стране отмечается достаточно устойчивое снижение показателя материнской смертности. Однако его уровень, по–прежнему, остается чрезвычайно высоким по сравнению с экономически развитыми странами (табл. 1). Представленные данные указывают, что актуальность проблемы материнской смертности за прошедшее десятилетие практически не изменилась.

Здоровье, качество потомства и перинатальная смертность в значительной степени зависят от состояния здоровья матери и представляют собой его интегрированные критерии. Многочисленными научными исследованиями доказано, что состояние здоровья женщины–матери, неблагоприятное протекание беременности и родов оказывают неблагоприятное воздействие на состояние новорожденных. Осложнения беременности, как правило, приводят к осложненным родам и, соответственно, к увеличению доли больного потомства. Неблагополучие в состоянии здоровья матерей обусловливает высокую долю рождения больных и заболевших новорожденных, а также повышенный риск их гибели.

Материнская смертность в России, на 100 тыс. родившихся живыми Материнская смертность (всего) в том числе от:

Внематочной беременности 3,22 3,89 2,60 1,83 2,44 1,65 1, Искусственных медицинских абортов 0,85 1,54 3,00 1,30 1,36 0,69 1, Абортов вне лечебного учреждения 12,77 10,85 6,63 6,40 4,87 4,62 3, Кровотечения при беременности и родах Токсикозов беременности 5,73 5,28 5,68 6,48 5,23 4,13 3, Сепсиса во время родов и послеродового периода Других осложнений беременности, родов и послеродового периода Источник: Росстат Перинатальная смертность, включающая в себя мертворождаемость и потери на первой неделе жизни, является показателем, прежде всего, характеризующим уровень здоровья беременных женщин, характер организации и качество оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным. Перинатальная смертность оказывает непосредственное влияние на уровень рождаемости, т.к. перинатальные потери от мертворождаемости снижают число родившихся. В то же время перинатальная смертность является одним из наиболее управляемых факторов рождаемости, а ведущей причиной гибели плодов является состояние репродуктивного здоровья беременной женщины.

Социальное и медицинское значение перинатальной смертности в 1990-е гг. резко возросло, так как в условиях отрицательного естественного прироста населения чрезвычайно важно сохранить жизнь каждого плода и новорожденного. Кроме того, уровень перинатальных потерь в России в течение последнего десятилетия снижается незначительно.

Также следует отметить, что в регионах с низким и средним уровнем младенческой смертности доля перинатальной смертности стала заметно выше. Данная ситуация еще более усиливает значимость проблемы перинатальной смертности, так как без уменьшения перинатальных потерь практически невозможно в современных условиях достичь повышения рождаемости. Исходя из вышеизложенного, снижение перинатальной смертности следует рассматривать как важную социальную и демографическую проблему, а все мероприятия, направленные на обеспечение этого процесса, являются не только приоритетной задачей системы охраны материнства и детства, но и политики государства в целом.

Рис. 2. Перинатальная смертность в России за 1990 – 2005 гг., Особенностью анализа перинатальной смертности на современном этапе являются новые взгляды в мировой науке на критерии живо– и мертворождения и дефиницию «преждевременные роды». В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в 1993 г. Россия перешла на международные критерии живо– и мертворожденности, которые предусматривают введение в расчеты показателей перинатальной смертности и ее отдельных компонентов плодов и новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (500–999 г.) (Андреев Е.М., Кваша Е.А., 2002, с. 15–20.).

Для того чтобы показать динамику перинатальной смертности в Российской Федерации, были проведены расчеты показателей на основании отчетных форм Минздрава РФ «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (форма №32) и «Отчет о стационарной медицинской помощи» (форма №14). Рассчитанные показатели отличаются от данных Госкомстата РФ в связи с тем, что не включают информацию из медицинских учреждений, не находящихся в ведении Минздрава РФ.

Рис. 3 демонстрирует динамику перинатальной смертности (она является суммой показателей мертворождаемости (смерть наступила до родов или в родах) и ранней неонатальной смертности (смерть наступила в течение 168 часов после рождения ребенка) в России с начала 1990-х гг.

Рис. 3. Динамика структуры мертворождаемости в России При общей тенденции снижения перинатальной смертности следует отметить некоторый рост показателей мертворождаемости к 1997 г., сменившийся его снижением, и снижение ранней неонатальной смертности после 1993 г. Начиная с 2000 г. снижение ранней неонатальной смертности идет несколько более высокими темпами по сравнению с мертворождаемостью. Это свидетельствует об улучшении неонатологической помощи за счет введения новых технологий выхаживания младенцев, а также за счет создания высокоспециализированных, хорошо оснащенных современным оборудованием перинатальных центров не только в городах Центральной России, но и их более равномерного распространения по всей территории страны.

Анализируя рост показателей мертворождаемости, следует указать, что в структуре мертворождаемости значительно выросла и продолжает повышаться доля доношенных плодов (рис. 2). Эти результаты свидетельствуют о недопустимых потерях доношенных детей, что связано с резким ухудшением здоровья беременных и недостатками в оказании антенатальной помощи.

Анализ причин перинатальной смертности в Российской Федерации показывает, что в половине случаев (50–52%) смерть плода/новорожденного была обусловлена заболеванием матери во время беременности или осложнением беременности и родов (Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., и др., 1994, с. 7–10.). При анализе всех причин перинатальной смерти плода была установлена взаимосвязь материнских и плодовых причин. Так, среди установленных материнских причин, определивших основную причину перинатальной смертности – основные осложнения беременности и общие соматические заболевания матери. С экстрагенитальной (соматической) патологией связано 17–20% материнской смертности (Шехтман М.М., 1999). Это свидетельствует о том, что развитие медицинских и социальных программ в обществе по оздоровлению женщин репродуктивного возраста и беременных является одним из резервов повышения рождаемости, ведь именно в этой группе мы теряем планируемых детей.

Большинство из материнских причин перинатальной смерти плода и новорожденного являются управляемыми и социально обусловленными. Так, замедление роста и нарушения питания, морфофункциональная незрелость плодов и новорожденных коррелируют с нарастанием анемии и хронических заболеваний у беременных и родильниц. Наиболее управляемыми с медицинской точки зрения являются врожденные аномалии (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1990, с.15–18.). С одной стороны, рост их может быть сопряжен с неблагоприятной экологической и производственной агрессией, с другой, – это одна из наиболее простых патологий в дородовой диагностике. Следовательно, своевременное оздоровление женщин и подготовка подрастающего поколения к реализации репродуктивной функции, наряду с улучшением качества лечебно–диагностической помощи, могут способствовать улучшению показателей здоровья женщин и их потомства.

Проведенный анализ зависимости структуры перинатальных потерь от состояния здоровья матери показал, что практически все причины перинатальной смертности, за исключением причин, связанных с родами, обусловлены, прежде всего, общей соматической патологией матери и осложнениями беременности, и, следовательно, основным направлением снижения перинатальных потерь являются мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщин репродуктивного возраста.

Аборты и их последствия являются причиной ухудшения репродуктивного здоровья, бесплодия и в значительной степени влияют на здоровье потомства. Искусственное прерывание беременности оказывает негативное воздействие на репродуктивное здоровье и реализацию репродуктивной функции женщины. Следует отметить, что аборты воздействуют на воспроизводство населения не только непосредственно, но и опосредованно – через гинекологическую заболеваемость и акушерскую патологию, причиной которых они являются в большинстве случаев.

По мнению специалистов, ни одно оперативное вмешательство не сопряжено с такой опасностью для здоровья женщин, как аборт. Искусственное прерывание беременности (особенно первой) может привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям. Наиболее серьезными из них являются смерть женщины, бесплодие, невынашивание, рецидивирующие воспалительные процессы, вызывающие не только функциональные нарушения, но и приводящие к доброкачественным и злокачественным заболеваниям молочных желез и половой системы у женщин.

До 30% женщин, сделавших аборт при первой беременности, становятся в дальнейшем бесплодными (Куриленко Л.И., Камсюк Л.Г., Алатырцева С.Г. и др., 1987). После аборта увеличивается частота самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности и преждевременных родов, чаще возникает слабость родовой деятельности и послеродовые кровотечения (Аккузина О.П., 2000.). Изучение репродуктивной функции женщин через 3–5 лет после операции искусственного аборта выявило различные нарушения у половины обследованных, а наиболее неблагоприятные последствия аборта отмечались у девушек с недоразвитым половым аппаратом (Сотникова Е.И., Москаленко Н.В., 1983, с.

174–178.). По другим данным, нарушения репродуктивной функции регистрируются у 16,8% женщин, которые имели аборт год назад, и у 52,3% женщин, которые делали аборт 3–5 лет назад (Баранов А.А., Ваганов Н.Н., 1998.). Особенно выраженное негативное влияние на состояние репродуктивной системы женщин оказывают поздние аборты, проводимые по медицинским и социальным показаниям, причем удельный вес осложнений аборта прямо пропорционален сроку прерываемой беременности (Лебедева И.В., Колесников Б.Л., Чепасов В.И. с. 20–22.).

Многочисленными исследованиями установлено, что наиболее частными осложнениями аборта являются воспалительные процессы репродуктивной сферы, вероятность возникновения которых увеличивается при повторных абортах и абортах, проведенных на поздних сроках беременности (Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., и др.).

Аборты и их осложнения занимают ведущее место среди причин материнской смертности во многих регионах России. Несмотря на снижение абсолютного числа абортов в России в изучаемый период, с по 2006 гг. проблема материнской смертности от абортов остается по– прежнему актуальной (табл. 2). Результаты исследований показали, что на протяжении изучаемого периода почти в каждой четвертой территории России материнская смертность от абортов, особенно внебольничных, занимает ведущее место (Шарапова Е.И., 1992).

Острой проблемой продолжает оставаться проблема нелегальных абортов, и абортов на поздних сроках беременности, к которым чаще прибегают подростки, молодые женщины, не состоящие в браке, а также сельские жительницы (Каткова И.П. и др., 1996, с. 9–16.). Осложнения криминальных и поздних абортов значительно опаснее, нежели последствия медицинских абортов, произведенных в лечебных учреждениях, и на малых сроках беременности. Так, при криминальных абортах зачастую речь идет не только об осложнениях для здоровья, но и об угрозе для жизни. Важно также иметь в виду, что криминальный аборт, как правило, проводится с целью прерывания первой беременности.

Динамика абортов и материнской смертности в России в 1990-2006 гг.

Абсолютное 3920287 2574834 1961539 1856951 1782266 1676971 1604491 число абортов Аборты на поздних сроках беремен- – 37994 28680 27525 26919 25913 22934 ности (22– недель) Аборты по медицинским – 44923 42232 41109 41234 43862 47928 показаниям Аборты по социальным показаниям* Аборты на родов Материнская смертность родившихся живыми) в т.ч. от абортов (%) Материнская смертность от абортов и его (на 100 тыс.

родившихся живыми) * – учитываются с 1999 г.

Оценка компонентов репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения неразрывно связана с воспроизводством населения. Поэтому особенно важным является учет тех показателей репродуктивного здоровья, которые, с одной стороны, тесно связаны с репродуктивной функцией женщины, а с другой – оказывают влияние на результаты воспроизводства населения.

К репродуктивным потерям, оказывающим непосредственное влияние на рождаемость относятся потери в результате самопроизвольных выкидышей при сроке беременности до 22 недель, потери при прерывании беременности в сроки 22–27 недель, потери от мертворождаемости, являющейся компонентом перинатальной смертности, распространенность бесплодия. В целях выяснения конкретных потерь рождаемости по причине репродуктивного здоровья женщин нами была проведена их оценка в 2001 и 2006 гг. (табл. 3).

Масштабы и структура потерь рождаемости в России от отдельных В сумме потери составили в 2001 г. 356,7 тыс. и в 2006 г.

352,3 тыс. неродившихся человек, что по сравнению с общим числом родившихся в России за 2001 г. составило 27,2%, в 2006 г. – 23,81%. Как видно, за 5 лет масштабы потерь практически не изменились, а снижение их доли объясняется, в первую очередь, некоторым ростом рождаемости. Полученные цифры надо рассматривать не как конкретную оценку потенциала роста рождаемости, но как своеобразный ориентир.

С одной стороны, даже при самой совершенной организации медицинской помощи, включая мощную профилактическую компоненту, нельзя рассчитывать на полную ликвидацию таких проблем, как бесплодие, самопроизвольные аборты и мертворождаемость. Как свидетельствует опыт стран, добившихся при современном уровне развития помощи в этом направлении максимальных успехов, можно снизить существующие у нас потери в несколько раз, но не устранить полностью. Более того, нельзя рассчитывать, что имеющиеся резервы могут быть полностью реализованы уже в ближайшие годы. Нельзя забывать, что формирование репродуктивного здоровья начинается с раннего возраста и реальная существенная отдача от принимаемых сегодня мер будет проявляться в полной мере в поколении сегодняшних детей. Для того, чтобы убедиться в этом, достаточно проанализировать десятилетний опыт проведения в России кампании по планированию семьи.

С другой стороны, следует учитывать, что оценка потенциальных резервов роста рождаемости рассчитана на основании данных существующей статистики, а она, как известно, далеко не полностью фиксирует реальное положение вещей. Особенно это касается бесплодия. Поэтому можно считать, что полученная нами оценка потерь является в действительности нижней границей реально существующих потенциальных резервов роста рождаемости за счет улучшения репродуктивного здоровья.

Потери в рождаемости мы также несем и от преждевременной смертности женщин репродуктивных возрастов. Кроме того, на уровень рождаемости оказывает непосредственное влияние и уровень мужского бесплодия. Этот вопрос требует проведения специальных исследований, так как в силу целого ряда причин существует значительный его недоучет. Если принять в расчет имеющиеся данные официальной статистики о распространенности мужского бесплодия, то потери рождаемости возрастают до 29,0%.

Основная часть потерь в 2006 г., как и в 2001 г., связана с самопроизвольными абортами (47,69% и 46,90% соответственно) и бесплодием (44,14% и 39,03% соответственно). Аборты на поздних сроках (22–27 недель) дают в 2006 г. и в 2001 г. соответственно 7,72% и 5,82%, мертворождаемость соответственно 2,35% и 6,35% общих потерь. Из представленного распределения видна позитивная динамика по поздним абортам – их доля в структуре потерь снизилась почти на 2%, и по мертворождаемости – ее доля снизилась на 4%. Причем снижение поздних абортов и, особенно, мертворождаемости хорошо прослеживается и в абсолютных величинах. В то же время несколько выросли доли и абсолютные величины потерь от бесплодия и самопроизвольных абортов. Повышение доли потерь от бесплодия можно объяснить тем, что в некоторых регионах были приняты программы по лечению бесплодия, что повысило регистрацию этого заболевания в статистике. Подобная структура потерь четко выявляет приоритеты политики охраны репродуктивного здоровья, нацеленной на рост рождаемости за счет улучшения здоровья женщин детородных возрастов.

Масштабы потерь по территориям России показывают их значительную дифференциацию. Наименьшие потери рождаемости в связи с репродуктивным здоровьем наблюдались в 2006 г. в Республике Алтай (11,02%), Кемеровской (13,56%) и Томской (14,67%) областях, Агинском Бурятском АО (14,81%), что свидетельствует, скорее всего, не о лучших показателях репродуктивного здоровья, а об элементарном недоучете.

Самые высокие показатели потерь наблюдаются в Магаданской области (51,70%), Корякском АО (51,11%) и Республике Карелия (48,54%) и Новосибирской области (40,45%). Иными словами, на перечисленных территориях число родившихся в ушедшем году могло быть практически в полтора раза выше, чем было фактически. Если же учесть, что все перечисленные территории являются депопуляционными, то игнорировать имеющиеся резервы, по меньшей мере, недальновидно.

С учетом масштабов потерь, с одной стороны, и численности женских репродуктивных контингентов, с другой, региональное распределение потенциальных резервов увеличения рождаемости выглядит следующим образом: по данным 2006 г. около 10% резервов определяет Московский регион, в том числе 5,49% – столица и 4,22% – Московская область. Еще в ряде территорий доля потерь от всех потерь рождаемости в России превышает 2%: – это Дагестан (4,02%), Тюменская область (3,54%), Башкортостан (3,40%), Новосибирская область (3,20%), Санкт– Петербург (2,98%), Свердловская область (2,88%), Татарстан (2,86%), Краснодарский край (2,54%), Волгоградская область (2,53%), Оренбургская область (2,41%), Челябинская область (2,38%), Пермский край (2,36%) и Иркутская область (2,19%). Таким образом, 15 территорий определяют почти половину (47%) всех потерь числа родившихся в 2006 г., связанных с состоянием репродуктивного здоровья женщин.

Если же к этой группе присоединить еще 16 территорий, на долю каждой из которых, приходится от 1 до 2% потерь (Чувашская Республика, Воронежская, Ростовская, Кировская, Нижегородская, Самарская, Саратовская, Ульяновская, Кемеровская, Омская области, Алтайский, Красноярский, Ставропольский, Приморский, Хабаровский край, Ханты– Мансийский АО ), то окажется, что 31 российский регион формирует 71% потерянных рождений, которые могли бы состояться в 2006 г.

Существенно, что для реализации имеющихся резервов регионам, помимо общих мер, предусмотренных федеральными программами по охране репродуктивного здоровья, необходимо дополнительно акцентировать усилия на специфических задачах, поскольку структура потерь в регионах России существенно различна.

Самые высокие доли потерь рождаемости в результате бесплодия отмечаются в Карачаево–Черкесской Республике (84,56%), где за 5 лет число зарегистрированных случаев выросло в 3,3 раза, Республике Дагестан (75,82%) (в 1,6 раза), Псковской области (74,23%), Республике Северная Осетия – Алания (73,77%) и Ненецком АО (72,82%) (почти в 2 раза). Самые низкие доли бесплодия в потерях отмечаются в Калининградской (21,81%) и Ярославской (22,12%).

В то же время самые высокие доли потерь рождаемости от самопроизвольных абортов отмечаются в Калининградской (68,89%), Ульяновской (68,33%), Ярославской (66,76%), Московской (65,73%) и Амурской (65,14%) областях. Минимальные доли самопроизвольных абортов в потерях отмечены в Карачаево–Черкесской Республике (9,00%), Псковской области (17,98%), Ненецком АО (18,45%), Удмуртской Республике (19,44%) и Республике Дагестан (19,60%).

Тем не менее, есть территории, в которых существенную долю в потерях рождаемости составляют поздние аборты и мертворождаемость. Так, самые высокие доли потерь от поздних абортов отмечаются в Кемеровской области (16,67%), Республике Бурятия (16,48%), Хабаровском крае (14,55%). А самые высокие потери от мертворождаемости выявлены в Республике Ингушетии (5,43%), Кемеровской (4,37%), Архангельской (4,29%) и Вологодской (4,10%) областях.

В целях выяснения региональных особенностей структуры потерь рождаемости по причинам, связанным с нарушениями репродуктивного здоровья женщин, нами была проведена классификация территорий Российской Федерации по комплексу причин потерь – распространенности бесплодия, самопроизвольным абортам, поздним абортам и мертворождаемости (табл. 4).

Классификация территорий России по причинам потерь рождаемости Классы Объекты % Бесплодие Самопроиз- Поздние Мертворовольные аборты ждаемость Территории, вошедшие в I класс, расположены преимущественно в Центре и на Севере Европейской части РФ, а также сюда вошли несколько территорий Юга России, Поволжья, Урала, Сибири и Дальнего Востока. Они характеризуются повышенной долей самопроизвольных абортов в потерях рождаемости при невысоких долях бесплодия и среднем уровне поздних абортов и близкой к среднероссийской доле мертворождаемости.

На территориях, вошедших во II класс (это регионы, расположенные преимущественно на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке, а также ряд областей Европейской России), отмечаются высокие доли потерь от поздних абортов и мертворождаемости при близкой к среднероссийской доле самопроизвольных абортов и бесплодия.

В III класс вошли территории, расположенные в Центральной и Южной частях России, Поволжье, Урале и Сибири. Эти территории характеризуются высокими показателями потерь от бесплодия и низкими от самопроизвольных абортов и более низким вкладом в сравнении со среднероссийским уровнем потерь от поздних абортов и мертворождаемости.

Проведенная классификация показала, что для каждой группы территорий специфичны свои проблемы репродуктивного здоровья, приводящие, с одной стороны, к недореализации женщинами репродуктивных планов (бесплодие) и с другой – к потере желанных детей (самопроизвольные и поздние аборты, мертворождаемость). Эта специфика проявляется различным образом. Наиболее очевидный вариант – это существование одной конкретной проблемы, в отношении которой показатели в территориях существенно хуже среднероссийских. В качестве примера могут выступать территории первой и третьей группы, в которых четким приоритетом выступают: самопроизвольные аборты и бесплодие соответственно. Более сложный для территории с точки зрения принятия решения вариант представлен второй группой, на территориях которой более чем в полтора раза выше потери как за счет поздних абортов, так и за счет мертворождаемости. Напомним, что вторая группа представлена территориями, преимущественно Сибири и Дальнего Востока, а также отчасти европейского Севера, где помимо проблем репродуктивного здоровья, остро стоят и многие другие задачи.

Задачи государственной политики в области повышения рождаемости и укрепления репродуктивного здоровья населения. В Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. особое внимание обращается на необходимость улучшения репродуктивного здоровья населения, что позитивно отличает ее от Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г. Одним из приоритетов Концепции демографической политики России является повышение рождаемости путем усиления содействия семьям в более полной реализации их репродуктивных установок.

Для решения этой приоритетной задачи в разделе «Укрепление здоровья, в том числе репродуктивного, создание условий для увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения, в том числе за счет снижения сверхсмертности населения в трудоспособном возрасте» признается необходимым создание оптимальных условий для сохранения здоровья женщины–матери и обеспечения рождения здорового ребенка.

Развитие государственной системы оказания медицинской помощи матерям и детям, охрана репродуктивного здоровья требуют:

– улучшения диспансерного наблюдения, раннего выявления и профилактики осложнений здоровья женщины–матери и ее новорожденного ребенка, внедрения новых лечебно–диагностических и перинатальных технологий, профилактических программ;

– развития медико–генетической помощи семье по таким основным направлениям, как медико–генетическое консультирование, неонатальный скрининг на наиболее часто встречающиеся наследственные заболевания (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз), цитогенетическая и ДНК–диагностика, пренатальный ультразвуковой и биохимический скрининг беременных, мониторинг врожденных пороков развития;

– укрепления материально–технической базы учреждений родовспоможения и детства, в том числе строительство и оснащение перинатальных центров современным медицинским оборудованием;

– обеспечения реально бесплатной медицинской помощи беременным женщинам при вынашивании и рождении ребенка (введение «родового сертификата» в организацию медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов);

– дополнительного обеспечения витаминами, микронутриентами, железосодержащими препаратами беременных женщин и детей первых трех лет жизни;

– проведения профилактических мероприятий с целью раннего выявления нарушений репродуктивной функции у детей и подростков, нежелательной беременности, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ/СПИДа, подготовки молодежи к будущему материнству и отцовству;

– формирования у населения установок на здоровый образ жизни, внедрения сохраняющих здоровье технологий в учебных заведениях, разработки и реализации профилактических программ, включая программы рационального питания и физического развития, антиалкогольные программы.

На первом этапе (2007–2015 гг.) предполагается реализовать меры, направленные на:

– увеличение стоимости родового сертификата, развитие учреждений родовспоможения;

– дополнительное обеспечение витаминами, микронутриентами, железосодержащими препаратами беременных женщин и лекарственное обеспечение детей первых трех лет жизни.

В результате реализации Концепции предполагается достижение на первом этапе (2007–2015 гг.) следующих целевых показателей:

– повышение суммарного показателя рождаемости до уровня 1,65– 1,70;

– снижение младенческой смертности до 6,0 на 1000 родившихся живыми.

Таким образом, в результате реализации Концепции предполагается снизить уровень младенческой смертности в России в 1,8 раза и повысить суммарный коэффициент рождаемости в 1,3 раза.

Необходимо отметить, что в данном проекте Концепции раздел, посвященный укреплению репродуктивного здоровья, является достаточно хорошо проработанным, в него включены конкретные меры, направленные на решение данной проблемы. Следует лишь добавить, что конкретные программы, разрабатываемые в целях реализации Концепции, должны быть регионально ориентированными, причем не на федеральные округа, а на конкретные области, республики и края, учитывать специфику их проблем.

1. Агафонова О.В. Подходы к оказанию терапевтической помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями. // Здравоохранение Российской Федерации. – 2002. – №5.

2. Аккузина О.П. Роль службы планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения в условиях реформирования здравоохранения (на примере Саратовской области). Дисс.к.м.н. – М., 2000.

3. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И. Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. – Казань, 2001.

4. Андреев Е.М., Кваша Е.А. Особенности показателей младенческой смертности в России. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002. – №4.

5. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х, Максимов Ю.Г. Репродуктивно–демографические показатели. Казань. 1994.

6. Баранов А.А., Ваганов Н.Н. Охрана здоровья детей в России. / Союз педиатров России. – М., 1998.

7. Бодрова В.В. Репродуктивные права и поведение населения России в 90-х годах. // Народонаселение. – 1999. – №2.

8. Бодрова В.В. Репродуктивные установки россиян как барометр социально–экономических процессов. // Мониторинг общественного мнения. – М., ВЦИОМ. – 1999. – №4.

9. Бодрова В.В, Гольдберг Х.Г. Здоровье российских женщин: репродуктивные аспекты // ВЦИОМ, Экономические и социальные перемены: мониторинг общественного мнения. – 1997. – №3(29).

10. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики): Дисс. д.м.н. М., 11. Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально–экономической реформы Российской Федерации: Автореферат дисс.

... д.м.н. М. 1997.

12. Гребешева И.И. Охрана репродуктивного здоровья населения как проблема социальной безопасности России. // Планирование семьи. – 2002. – №1.

13. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. // Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, №97. – Всемирная организация здравоохранения. – 2002.

14. Каткова И.П., Ермаков С.П., Андрюшина Е.В., Бойко Ю.П. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья и репродуктивных прав женщин. – М., Изд. РУДН. – 2002.

15. Каткова И.П. с соавт. Динамика абортов в отдельных регионах Российской Федерации. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. – 1996. – №6.

16. Каткова И.П., Соколова О.И. Характеристики репродуктивного поведения и заболеваемости женщин//Здравоохранение Российской Федерации. 1989. – №2.

17. Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года. // Народонаселение, 2001. – №4.

18. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке. // Акушерство и гинекология. – 1997. – №3.

19. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – фактор высокого риска перинатальной патологии// Вестник АМН СССР. 1990. – №7.

20. Куриленко Л.И., Камсюк Л.Г., Алатырцева С.Г. и др. Социально– гигиенические и медико–организационные основы охраны здоровья женщин–матерей и детей. // М., 1987.

21. Лебедева И.В., Колесников Б.Л., Чепасов В.И. Метод факторного анализа при социально–гигиенических исследованиях у женщин, идущих на медицинский аборт. // Здравоохранение Российской Федерации. 1994. №1.

22. Лещенко Я.А., Моглиценко Т.М., Мыльникова И.В. Влияние социально– психологических факторов на состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002. – №4.

23. МКНР о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах. // Народонаселение мира 1997. Нью–Йорк: Фонд ООН в области народонаселения. 1997.

24. Отчет о состоянии здравоохранения в мире, 1997 год. Победа над страданиями. Обогащение человечества. ВОЗ, Женева, 1997.

25. Римашевская Н.М. Гендер и экономический переход в России (на примере Таганрогских исследований). // Гендерные аспекты социальной трансформации. – М., ИСЭПН РАН. – 1996.

26. Римашевская Н.М. Социальный потенциал России: взгляд в XXI век. // Народонаселение. – 1999. – №1(3).

27. Римашевская Н.М. Если государство не позаботится о стимулировании рождаемости, она не повысится. // Женщина Плюс… – 2002. – №2.

28. Римашевская Н.М., Андрюшина Е.В. Социально–медицинские аспекты здоровья детей. // Народонаселение. – 2000. – №1(7).

29. Римашевская Н.М., Корхова И.В. Бедность и здоровье в России. // Народонаселение. – 2001.

30. Сотникова Е.И., Москаленко Н.В. Современные аспекты репродуктивной эндокринологии. // М., 1983.

31. Устав ВОЗ// Женева. – 1946.