«В. В. Ветров, В. А. Воинов, Д. О. Иванов НЕОСЛОЖНЕННАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ Санкт-Петербург, 2012 УДК 618.3-06 ББК 57.16 В39 Ветров В.В. В39 Неосложненная преэклампсия / В. В. Ветров, В. А. Воинов, Д. О. Иванов — СПб.: ...»

1. Нормоволемическая, возникающая в результате спонтанного транскапиллярного возмещения кровопотери, равной 10–15 % ОЦК.

2. Гиповолемическая, возникающая в результате большей (более 15 %) кровопотери и недостаточного возмещения за счет интерстициальной жидкости: при этом, как правило, снижается ОЦК и уменьшается кислородная емкость крови.

3. Острая нормоволемическая при возмещении кровопотери растворами, не содержащими эритроцитов; ОЦК при этом сохраняется на нормальном уровне.

4. Острая гиперволемическая, возникающая в результате массивного возмещения кровопотери коллоидными и несодержащими эритроцитов растворами: ОЦК при этом повышается.

Эта градация предполагает безвозвратную потерю цельной крови при кровотечении, но при ЭТ кровь из сосудистого русла выводится временно, при ПА удаляется лишь плазма, так как форменные элементы обязательно возвращаются в сосудистое русло больной. В любом случае при проведении методов ЭТ в организме существует механизм спонтанного транскапиллярного возмещения кровопотери (по В. А. Воинову — «рывок жидкости из интерстиция в сосудистое русло»). Поэтому очень важна продуманная тактика при проведении плазмозамещающей терапии.

По сути, представленные программы плазмовозмещения при ПА отражают концепцию онко-осмотерапии, сформированную в 80–90-е годы прошлого века, когда ведущие акушеры с целью борьбы с гипопротеинемией и гиповолемией рекомендовали внутривенные вливания беременным концентрированных растворов альбумина, плазмы, низкомолекулярных полимеров (полиглюкин, неокомпенсан и др.), осмодиуретиков маннитола, сорбитола. Некоторые авторы сочетали эту терапию с забором крови в объеме 6–7 % от ОЦК перед операцией кесарева сечения и возвратом ее больной после операции [Петухов В. Н., 1988]. В любом случае при онко-осмотерапии отмечали нормоволемический, дезинтоксикационный эффекты, улучшение микроциркуляции в паренхиматозных органах, снижение АД, повышение диуреза, коррекцию водноэлектролитного и кислотно-щелочного баланса [Е. М. Вихляева, 1977].

Однако, как показал клинический опыт, препараты типа полиглюкина могут вызывать поражение почек («декстрановая почка») [Бирюкова Л. С.

и др., 2004]. Осмодиуретики в настоящее время при преэклампсии не рекомендуются [Шалина Р. И., 2007].

Известно, что донорская СЗП опасна инфицированием реципиента (проверяется лишь на 5 видов гемотрансмиссивных инфекций) и противопоказана беременным с преэклампсией из-за возможного усугубления гиперкоагуляции [Репина М. А., 1988; Sarani B. et al., 2008; Sorensen B. S. et al., 2008].

Присутствующие в плазме даже в малом количестве лейкоциты могут усилить системную воспалительную реакцию организма, привести к гибели больных от отека легкого, способствуют нарушениям клеточного иммунитета в отдаленном периоде [Абубакирова А. М. и др., 2003; Жибурт Е. Б. и др., 2010; Seifried E. et al., 2011].

Введенный в организм альбумин в условиях эндотоксикоза частично быстро переходит в интерстиций, при гиповолемии и гипопротеинемии увеличивает смертность больных, находящихся в критическом состоянии [Шифман Е. М. и др., 2002]. Из-за большого количества противопоказаний (тяжелая сердечная и почечная недостаточность, нарушения коагуляции, гипергидратация или дегидратация) и опасности аллергических реакций синтетические коллоиды должны назначаться только тогда, когда возможная польза перевешивает потенциальный риск.

Следует отметить, что все коллоидные плазмозаменители, включая альбумин, в норме не переходят через сосудистый эндотелий и поэтому могут достаточно долго находиться в сосудистом русле. В условиях эндотоксикоза, когда имеется патологическая порозность сосудов, они как бы «проваливаются» в интерстиций и, увлекая за собой воду, усугубляют интерстициальный отек. Поэтому при тяжелой ЭИ эти препараты надо использовать с осторожностью [Воинов В. А., 2010].

В настоящее время показаниями для назначения переливаний донорской СЗП являются: острый синдром ДВС; острая кровопотеря, превышающая 30 % ОЦК; болезни печени со снижением продукции плазменных факторов свертывания; передозировка антикоагулянтов непрямого действия; коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов и проведение лечебного ПА (Ветров В. В., Барышев Б. А., 2005).

В целях ограничения использования небезопасных коллоидных растворов, донорской СЗП можно для плазмовозмещения использовать модифицированную (очищенную) АП, полученную в ходе процедур ПА, в том числе при сочетании ПА и ГС в одном контуре.

На практике обработку АП осуществляют с помощью сорбционной очистки (плазмосорбция, селективная иммуносорбция), гепаринокриопреципитации, фильтрации плазмы через специальные фильтры, улавливающие крупномолекулярные вещества, инфузии плазмы через свиные интактные гепатоциты, при воздействии рентгеновских, ультрафиолетовых лучей, гипохлорита натрия и др. [Голубцов В. В., 2002; Хахалин О. Е.

и др., 2002].

В литературе единодушно отмечается безопасность обработанной (модифицированной) АП, ее реокорригирующий, иммунокорригирующий, Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии противовоспалительный и другие положительные эффекты ее применения при хроническом гепатите, при гнойно-воспалительных заболеваниях, при диабете и другой патологии, в том числе — при преэклампсии у беременных и родильниц [Федосейкин И. В., 1999; Радченко В. Г., Зиновьева Е. Н., 2001; Бутаев Г. К., 2003; Кудрицкий С. Ю. и др., 2008].

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что при сеансе ПА возмещение потери 600–800 мл плазмы при исходной гипопротеинемии (55–60 г/л) проводят 1 дозой (250 мл) донорской СЗП или 100–200 мл 5–10%-го раствора альбумина [Кулаков В. И. и др., 1998; Федорова Т. А., Рогачевский О. В., 2006]. То есть потеря белка полностью не компенсируется, но после курса ПА уровень общего белка крови у больных преэклампсией возрастает на 8–12 % в сравнении с исходным уровнем [Заливанский Э. Б., 1992; Вановская И. В. и др., 1997; Ветров В. В., 2003].

Получается парадоксальная ситуация: при ПА белок с плазмой из организма удаляют в большем количестве в сравнении с дозой белка при плазмовозмещении, но по окончании курса лечения общий белок крови у больных возрастает. Но ничего удивительного в этом нет, так как в период гестации у женщины количество образующегося белка в организме достаточно для обеспечения развития плода, потери в родах (кровопотеря), после родов (потеря с молоком, с лохиями). При этом онкотическое давление плазмы к концу беременности снижается с 25 (у небеременных в норме) до 20,5 мм рт. ст. вследствие повышения проницаемости капиллярного эндотелия для внутрисосудистой жидкости и альбумина, переходящих частично в интерстиций. В норме через две недели после родов белковый гомеостаз возвращается к исходному [Бакшт Г. А.,1929]. Автор подчеркнул, что при преэклампсии процесс перемещения альбумина и воды в интерстиций еще более усиливается из-за нарастающего накопления в тканях организма недоокисленных метаболитов.

Из этого наблюдения следует, что в большей степени гипопротеинемия при преэклампсии обусловлена потерей альбумина, уходящего вместе с жидкостью через порозные мембраны эндотелия (вследствие интоксикации) в интерстиций и в лимфу. Уже отмечали, что концентрация белка в лимфе при эндотоксикозе может увеличиваться до 40 г/л вместо 20 г/л в норме [Беляков Н. А., 1998].

Методы ЭТ, в частности повторные сеансы ПА, при адекватной инфузионной поддержке (в том числе 10%-м раствором глюкозы, модифицированной АП), способствуют перемещению альбумина в сосудистое русло и тем самым способствуют купированию гипопротеинемии. Учитывая, что один грамм альбумина способен связать 18 мл воды [Шифман Е. М.

и др., 2001], то одновременно при ПА отмечаются нормоволемический и противоотечный эффекты. Нами установлено, что при различной патологии (преэклампсия, пиелонефрит и пр.) при использовании модифицированной АП при ПА на другой день общий белок крови у женщин повышается на 3–8 г/л и в основном за счет фракции альбуминов:

альбумино-глобулиновый коэффициент в курсе лечения возрастает с 1,18 ± 0,2 усл. ед. до 1,41 ± 0,2 усл. ед. (p > 0,05) [Ветров В. В., 2003, 2008].

Седьмое правило — программа плазмовозмещения при ПА у беременных и родильниц с преэклампсией должна быть индивидуальной, зависящей от тяжести состояния больной, уровня общего белка крови, объема плазмоэксфузии и в целом обеспечивающей обратный переход белка из интерстиция в кровоток. При этом методом выбора является максимально широкое использование безопасной модифицированной АП.

Относительно ГС следует отметить, что в ходе операции также «теряется» до 3–5 % общего белка крови за счет захватывания из кровотока ЭТС, связанных с альбумином. Поэтому при тяжелой преэклампсии следует осуществлять инфузионную поддержку на тех же принципах и методом выбора является проведение ГС (0,5–0,7 ОЦК) на аппаратах «Гемофеникс», «Гемос» в сочетании с мембранным ПА в одном контуре и возвратом в сосудистое русло полученной очищенной АП.

8. Заготовка аутоплазмы.

Беременные, страдающие преэклампсией, входят в группу крайне высокого риска по развитию патологической кровопотери в родах. Обычно полученная при лечебном ПА плазма утилизируется (выбрасывается).

Свежезамороженную АП, в том числе и после очистки ее на гемосорбенте, можно использовать в родах для возмещения утраченных с потерей крови факторов свертывания, для поддержания волемического эффекта. При этом необходимо учитывать технические особенности при заготовке АП: 1) при простой холодовой обработке АП не содержит гепарин (мы проводим центрифужный ПА без его использования) и ее можно вливать больным сразу после остановки кровотечения; 2) при гемосорбционной обработке АП заготавливается в ходе плазмосорбции при мембранном ПА с применением до 10 тыс. ЕД гепарина. Поэтому эта плазма должна возвращаться больным не менее чем через 6 часов после остановки кровотечения.

Серии собственных биохимических исследований АП, полученной при мембранном или при центрифужном ПА до и после замораживания (без предварительной гемосорбционной очистки), всегда показывали один и тот же результат: общий белок в среднем снижался на 12 % в большей степени за счет фракции глобулинов, а средние уровни билирубина, креатинина, трансаминаз, АЛТ, АСТ и МСМ уменьшались в сравнении с исходными уровнями на 15–25 %.

После обработки плазмы на гемосорбенте («Симплекс», УВГ-5, СКН-2К, ВНИИТУ) также имелись однонаправленные результаты — концентрация различных токсичных веществ (билирубин, молекулы средней массы и др.) в ней снижалась на 13–30,4 % по сравнению с исходными уровнями. При сочетании гемосорбционной и холодовой обработки АП концентрация различных эндотоксинов в ней суммарно снижалась на 33,5–41,2 % по сравнению с исходными уровнями. Концентрация общего белка в плазме при гемосорбционной обработке практически не менялась. Изучение показателей протромбинового индекса и количества фибриногена в модифицированной плазме показало, что они в динамике после холодовой обработки уменьшались соответственно на 2,7 и 6,5 % (p < 0,05), а при сорбционной обработке практически не менялись. Таким Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии образом, подтвержден очищающий эффект при модификации АП, представляющей собой насыщенный альбумином раствор. Она более безопасна, чем донорские белковые плазмозаменители, альбумин и синтетические коллоидные растворы [Ветров В. В, 2008]. Аналогичные результаты получены и другими авторами у больных с соматическими заболеваниями [Гендель Л. Л. и др., 1995].

Нередко при тяжелой преэклампсии после размораживания АП (в том числе и после предварительной сорбционной обработки) в ней отмечается осадок, который служит дополнительным подтверждением эндотоксикоза. Этот осадок содержит криоглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, перекисно-модифицированные липопротеиды [Костюченко А. Л. и др., 2000]. Избежать попадания взвесей осадка в кровоток больных легко с помощью двух приемов: 1) после размораживания надосадочная жидкость с помощью плазмоэкстрактора сливается в отдельную емкость (можно плазму предварительно отцентрифугировать, но, как показал опыт, это необязательно); 2) АП обязательно переливается больным через систему переливания крови ПК 11–05, содержащую фильтр.

Подчеркнем еще раз, что гемосорбционная очистка АП проводится всегда у больных, находящихся в критическом состоянии. При компенсированном состоянии больных — при повышенных уровнях креатинина, билирубина и аминотрансфераз в плазме крови. Обработанная АП разливается в стерильные емкости по 150–200–250 мл (в контейнер компопласт), замораживается для дальнейшего использования или возвращается пациентке в ходе проведения или сразу после процедуры.

У больных, находящихся в компенсированном состоянии, при нормальных биохимических показателях крови возможно простое замораживание АП и использование ее при последующих процедурах ПА, в родах. Осложнений у больных с различной патологией при переливании модифицированной при сорбционной и/или холодовой обработке АП (более 4000 переливаний при ПА, в родах и после родов) мы не наблюдали ни разу. Возрастания степени токсемии у больных в ответ на переливание очищенной на гемосорбенте или размороженной свежезамороженной АП не было. Кроме того, установлено, что использование ПА перед родами, возврат АП в родах снижает риск развития повышенной кровопотери и ДВС-синдрома.

Г. Я. Левиным, Д. А. Левиной (2002) установлено, что модифицированная АП способствует коррекции нарушений системы гемостаза при наличии у больных постоянной активности внутрисосудистого свертывания крови. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Таку Т. В.

и др., 2008].

Отсюда восьмое правило: всем больным беременным (в т. ч. при гепатозе, пиелонефрите, анемии и пр.) в ходе проведения лечебного курса ПА следует запасать на роды свежезамороженную, модифицированную АП для возможного возврата в родах с целью профилактики кровотечения и для возмещения кровопотери.

Это правило входит в противоречие с рекомендациями Э. К. Айламазяна и соавт. (2002), которые считали, что преэклампсия (как, кстати, и анемия) является абсолютным противопоказанием для малообъемного центрифужного аутодонорского ПА с целью заготовки АП на роды. Эта ошибочная установка может быть оправдана лишь тем, что авторы указанной работы аутодонорским ПА тогда не занимались.

Есть также мнение Т. А. Федоровой и соавт. (2006) о том, что нельзя проводить заготовку АП беременным с исходной гипокоагуляцией.

Мы провели специальное изучение этого вопроса и установили, что у больных при преэклампсии перед родами возможны состояния гипер-, нормо-, гипокоагуляции, сочетающиеся с другими факторами высокого риска по развитию кровотечения (миома матки, предлежание плаценты, рубец на матке, многоводие, многоплодие).

Проведенный нами анализ показал, что после одного сеанса малообъемного аутодонорского центрифужного ПА особого влияния на показатели гемостазиограммы не отмечается. Действительно, в редких случаях, одинаково часто при всех вариантах исходных показателей гемостаза (гипер-, нормо-, гипокоагуляция) и только у женщин с дополнительными факторами риска (миома матки, предлежание плаценты, рубец на матке, многоводие, многоплодие), возникало кровотечение после родов (как при оперативных, так и при самопроизвольных), но без признаков ухудшения функций системы гемостаза. Скорее всего, причиной кровотечений в этих случаях являлась именно перечисленная выше акушерская патология.

В то же время после проведения курса ПА из трех-четырех процедур, показатели гемостаза у беременных женщин претерпевали следующую динамику: при исходных гипер-, гипокоагуляции приближались к нормокоагуляции (как и показатели у здоровых небеременных женщин), а при исходной изокоагуляции — практически не менялись.

Мы полагаем, что гипер-, гипокоагуляция у беременных с неосложненной преэклампсией в основном обусловлены эндотоксикозом, а нормальным состоянием системы гемостаза перед родами является нормокоагуляция.

В любом случае кровотечений в родах, обусловленных нарушениями свертывания крови (независимо от варианта исходной коагулограммы), у больных с преэклампсией, получавших перед родами как один сеанс ПА, так и полноценный курс детоксикации, нами не отмечено. Этот эффект, а также возврат заготовленной АП способствовали тому, что использование донорской ЭМ и СЗП у этих женщин было соответственно в 1,5 и в 3 раза реже в сравнении с больными, которых лечили общепринятыми методами [Ветров В. В. и др., 2009]. Наши наблюдения согласуются с литературными данными [Даутова М. А. и др., 2008].

С учетом изложенного мы полагаем, что включение методов детоксикации (ГС или ПА в сочетании с фотомодификацией крови) в курс предродовой подготовки у больных с преэклампсией, независимо от исходных гипер-, гипо-, нормокоагуляции, должно преследовать проведение полноценной санации системы мать–плацента–плод. При ПА обязательно запасается АП (при необходимости — модифицируется на гемосорбенте) для возврата ее с целью возмещения утраченных при родовой кровопотере собственных факторов свертывания крови и для поддержания волемии.

Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии Отметим также, что средняя частота кровотечений в родах по учреждению (родильный дом № 10 Санкт-Петербурга) за 1998–2009 гг. составляла 2,5–2,8 %, что несколько ниже (3,3–3,6 %), чем ранее, до внедрения программ аутогемодонорства. Проведенный анализ показал, что в сравнении с 1997 годом, когда аутогемодонорство не проводили, среднее число переливаний донорских эритроцитсодержащих сред и донорской СЗП, в расчете на 1000 родов, уменьшилось соответственно в 5,2 и в 1,4 раза.

При этом следует подчеркнуть, что в основном трансфузиологическая помощь донорскими гемопрепаратами оказывалась экстренным больным, поступившим в учреждение извне. У плановых больных стационара изза запаса аутогемокомпонентов потребность в донорских гемопрепаратах была невелика, что соответствует данным других исследователей [Фомин М. Д., 2006].

9. Общий объем плазмоэксфузий при курсе ПА.

Как правило, для полноценной детоксикации организма рекомендуют проводить за курс лечения 4 сеанса среднеобъемного ПА с общей эксфузией не менее 1 ОЦП [Кулаков В. И. и др., 1998; Федорова Т. А. и Рогачевский О. В., 2006].

Но при эндотоксикозе 90 % всех ЭТС организма находятся в интерстиции. Поэтому, удалив за 4 процедуры ПА (проводятся через день-два) 2,5–3 литра плазмы, невозможно провести полноценную детоксикацию системы мать–плацента–плод. Мы считаем, что положительный клинический результат при ПА обусловлен не столько детоксикацией (частичной) и разгрузкой СЕД, но главное — «запуском конвейера» (выражение Кирковского В. В., 1997) по выводу белок-токсинсодержащей воды из интерстиция в лимфу, в кровоток, а, значит, в СЕД.

Иными словами, главным результатом ПА (так же как и других методик) является дренирование интерстиция (клеток) от ЭТС в результате эксфузии крови, возврата эритровзвеси, имеющей гематокрит 60 %, вливания коллоидов, 10%-го раствора глюкозы, модифицированной АП. Подчеркнем, что в клинике это подтверждается в первую очередь хорошими (говорим скромно) противоотечным, мочегонным, детоксикационным и прочими эффектами даже при проведении малообъемного ПА (эксфузия за сеанс 10–20 % плазмы от ОЦП), что немаловажно при преэклампсии.

Вероятность возврата клинических проявлений заболевания после курса детоксикации при дальнейшем течении беременности очень велика. Поэтому мы считаем, что у беременных с этой патологией (также — при гепатозе, пиелонефрите, резус-конфликте и пр.) важно не количество удаляемой плазмы за один сеанс и за курс, а кратность процедур по поддержанию указанных положительных эффектов в течение возможно длительного времени, лучше до естественного срока родов. В ходе лечения показатели нарушенного гомеостаза нормализуются (повышенные — снижаются, пониженные — повышаются), что видно из представленных клинических примеров.

Поэтому согласно девятому правилу лечение при компенсированном состоянии больных проводится в два этапа: а) основной курс ЭТ из 4 проводимых через день–два сеансов малообъемного ПА (удаляется максимальНеосложненная преэклампсия но за курс 1200–1600 мл плазмы, что соответствует 50–60 % от ОЦП); б) последующие «поддерживающие» сеансы 1 раз в 5–7, затем в 10–14 дней.

Общее количество сеансов на курс лечения может достигать 6–8 и более, но такая тактика вступает в противоречие с официальными установками в отношении средних сроков лечения больных с преэклампсией в стационаре.

В этих случаях, по нашему мнению, надо помнить установку императора Петра I («не держись Устава, как слепой стены»), ибо польза конечного результата (получение жизнеспособного и здорового плода) очевидна. Заметим, что поддерживающие сеансы ПА и УФО крови при неосложненной преэклампсии нами проводятся и амбулаторно (см. наблюдения 2 и 3).

Клиническое наблюдение № 4.

Больная Ч., 26 лет. В анамнезе цистит, аппендэктомия, ЦМВ. Страдает ожирением 3 ст. Беременность первая, с 27 недель жалобы на кожный зуд, изжогу. С диагнозом холестатического гепатоза, многоводия две недели лечилась в условиях районной больницы — без эффекта. Переведена в родильный дом. Жалобы на кожный зуд.

Данные анализов: АЛТ — 366 ЕД, АСТ — 185 ЕД, бактериурия (кишечная палочка), протеинурия до 1 г/л, ЛИИ — 3,6 усл. ед. Остальные анализы без патологических изменений. АД — 140/90 (исходное — 110/60), прибавка массы тела составила 15 кг, на ногах отеки. УЗИ печени — данные за хронический холецистит, УЗИ почек — патологии не выявлено. В курсе комплексной терапии выполнено 4 сеанса малообъемного центрифужного ПА в сочетании с УФО крови с хорошим клиническим эффектом.

После выписки домой амбулаторно получила еще 5 сеансов ПА и УФО крови 1 раз в две недели с заготовкой 350 мл аутоплазмы при последней процедуре ПА. Роды в срок, самопроизвольные, кровопотеря 300 мл, возвращена АП. Плод массой 4040 гр, длина 54 см, оценка по Апгар 7/9 баллов. Анализы крови и мочи перед родами были в пределах нормы, но на другой день после родов отмечено повышение АЛТ до 259 ЕД, АСТ до 136 ЕД (без жалоб), ЛИИ — 5,1 усл. ед. Проведены три сеанса малообъемного ПА и УФОК с улучшением. При выписке анализы: АЛТ — 69 ЕД, АСТ — 34 ЕД, ЛИИ — 2,5 усл. ед., Нb — 104 г/л, общий белок крови — 66 г/л.

Таким образом, у данной больной при беременности на фоне хронического холецистита и ожирения с ранних сроков сформировалась клиника преэклампсии тяжелой степени (14 баллов — все три признака триады Цангемейстера, поражение печени) с преимущественным поражением печени. Проведение в курсе лечения малообъемной ЭТ (основной курс — 4 сеанса и 5 поддерживающих амбулаторных сеансов) способствовало купированию клиники преэклампсии, пролонгированию беременности, нормальному исходу самопроизвольных родов. После родоразрешения пациентка жалоб не предъявляла, но по анализам отмечено усиление эндотоксикоза (повышение аминотрансфераз и показателя ЛИИ), который купирован дополнительными сеансами ЭТ.

В начале курса ЭТ при подобных описанному наблюдению № 4 можно проводить ГС или плазмосорбцию. Обычно эти операции у больных в компенсированном состоянии проводятся в количестве 1–2 через день-два, а в последующем женщины переводятся на поддерживающие сеансы малообъемного центрифужного ПА в зависимости от клиниколабораторных показателей.

Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии В последнее время мы используем при холестатическом гепатозе, преэклампсии методику криоплазмосорбции из 5 сеансов. В первые два сеанса ЭТ проводится ПА с заготовкой 1200–1600 мл АП и введением в нее гепарина (5000 Ед на/л). Последующие три сеанса проводятся в режиме плазмообмена на свежезамороженную гепаринкриопреципитированную АП, которая дополнительно очищается на гемосорбенте. При необходимости процедуры плазмообмена на криосорбционно обработанную АП продолжаются 1 раз в две недели до срока родов. Предварительные результаты показали высокую клиническую эффективность этой методики [Ветров В. В. и др., 2011].

У больных беременных в состоянии декомпенсации витальных функций следует решать вопрос о досрочном родоразрешении, и ЭТ подключается в послеродовом периоде. В отдельных случаях, при необходимости пролонгирования беременности, возможно проведение самых современных методов ЭТ второго поколения, в частности каскадной плазмофильтрации. Эту методику мы начали внедрять в Перинатальном центре ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» и первые результаты свидетельствуют о необычайной перспективности этой операции при преэклампсии, АФС, резус-конфликте.

10. Эт и срок беременности.

При преэклампсии и доношенной беременности возможно проведение сеансов ЭТ и при этом задачами являются: 1) детоксикация системы мать–плацента–плод с конечной целью повышения ее устойчивости к родовому стрессу, кровопотере (тренирующий эффект); 2) заготовка АП при проведении ПА.

Саму по себе кровопотерю в родах в некотором отношении следует рассматривать как сеанс ЭТ и последующие процедуры уже после родов, с целью лечения неосложненной преэклампсии, назначаются не ранее чем через день.

При недоношенной беременности и необходимости ее пролонгирования ЭТ должна назначаться по возможности рано. Отсутствие эффекта, или даже временное ухудшение состояния больных после первой процедуры всегда свидетельствует о тяжелой преэклампсии. В этих случаях необходимо определиться по дальнейшей тактике ведения больной:

или усиливать ЭТ с целью пролонгирования беременности, или срочно прерывать беременность. Мы полагаем, что при наличии в клинике мембранно-сорбционно-фильтрационных технологий предпочтение следует отдавать усилению детоксикационной терапии в виде: а) средне-, большеобъемного ПА в сочетании с гемо-, плазмосорбцией; б) ГС в объеме перфузии 1–2 ОЦК; в) каскадной плазмофильтрации.

В каждом случае вопрос о ведении больной беременной женщины решается индивидуально. Тем более, что объективные признаки ухудшения клиники преэклампсии во многом обусловлены стрессорным влиянием процедуры и вероятными ошибками в ведении пациентки: повышение АД может быть обусловлено недостаточной премедикацией или ее отсутствием (при недооценке состояния больной) перед процедурой;

усиление отечного синдрома может быть спровоцировано избыточной дополнительной инфузионной терапией кристаллоидами; усиление протеинурии связано с увеличением кровотока и клубочковой фильтрации в почках («провал белка» в первичную мочу и недостаточная реабсорбция белка в пораженных канальцах).

Мы уже отмечали, что усиление протеинурии вследствие сеанса ЭТ обусловлено тем, что в результате усиления микроциркуляции в кровоток из интерстиция поступает («вымывается») большое количество связанных с альбумином ЭТС. Это является благом и прогностически хорошим признаком, так как при продолжении детоксикационной терапии протеинурия постепенно уменьшается. Часть из указанных осложнений, точнее, рикошетных реакций (феномен Бартрина) при последующих сеансах можно исключить проведением премедикации, ограничением инфузий кристаллоидов. Однако на практике акушеры чаще отдают предпочтение досрочному родоразрешению больных женщин.

Согласно десятому правилу ЭТ при наличии у женщины преэклампсии проводится в интересах матери, независимо от срока беременности, особенно при наличии осложнений (ОПН, HELLP-синдром и др.). В любом случае ранняя ЭТ способствует профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

11. Дополнительная инфузионная терапия.

У беременных и родильниц с преэклампсией даже в состоянии компенсации функциональных систем имеется склонность к задержке жидкости в организме с развитием отеков. Поэтому согласно одиннадцатому правилу в день проведения ПА больным с преэклампсией следует по возможности исключить дополнительные вливания кристаллоидов в целях профилактики усиления отечного синдрома.

12. Проведение Эт у родильниц с преэклампсией.

Есть точка зрения, что симптомы преэклампсии проходят после родоразрешения на 2–3-е сутки [Сидорова И. С., 2003]. Жизнь показывает, что это далеко не так — эйфория у матери от успешного родоразрешения и рождения живого плода передается и акушерам. Классические признаки преэклампсии в большинстве случаев проходят, но у немалого количества больных возможно ухудшение функционального состояния жизненно важных органов и систем, а при активации, присоединении инфекции — развитие гнойно-септических осложнений.

Опыт показал, что хорошей мерой профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц в состоянии компенсации функции систем жизнеобеспечения является проведение малообъемного центрифужного ПА в сочетании с УФОК, которые у больных с другими факторами риска (очаг инфекции, травматичные роды и пр.) следует начинать не ранее, чем на вторые сутки после родов. При этом достаточно трех ежедневных сеансов, что гарантирует благоприятный прогноз и раннюю выписку женщин домой.

При осложнениях преэклампсии, для профилактики материнской смертности ЭТ начинается в условиях ПИТ со среднеобъемных гемосорбГлава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии ционных технологий (плазмосорбции в объеме 600–800 мл с возвратом очищенной АП; ГС в объеме 1–2 ОЦК; сочетание плазмосорбции и ГС в одном контуре и в объеме 0,5–0,7 ОЦК) в сочетании с УФОК. Еще раз отметим, что в особо тяжелых случаях методом выбора является плазмообмен на донорскую СЗП (10%-й раствор альбумина), при почечной недостаточности — гемофильтрация и др. методы заместительной почечной терапии. Первые процедуры проводятся ежедневно и по получении хорошего клинического эффекта больные переводятся на среднеобъемный, или даже на малообъемный ПА. Общее количество сеансов ЭТ — 3–4, редко — 5–6 процедур. Донорские гемокомпоненты при гемосорбционных технологиях используются крайне редко, так как возврат модифицированной АП гарантирует быструю нормализацию белкового гомеостаза.

Особую осторожность при проведении ЭТ следует проявлять после оперативных родов, осложненных патологической кровопотерей и геморрагическим шоком. Перед операцией необходимо убедиться в отсутствии кровотечения, проверить данные коагулограммы, провести пробу Ли–Уайта.

Обычно у больных после родоразрешения имеет место гипокоагуляция, а при наличии абсолютных показаний к ЭТ (при прогрессирующих органных дисфункциях) в первые часы после родов процедуры следует выполнять без гепарина с использованием в качестве антикоагулянта раствора натрия цитрата, который по мере необходимости нейтрализуется внутривенным введением раствора кальция глюконата (хлорида). При проведении ЭТ в более поздние сроки (через 8–12 часов и более после родов) гепарин при ПА применяется в дозах не более 7,5–10 тыс. Ед. на операцию.

О передозировке гепарина свидетельствует кровоточивость мест инъекций, ран, гематурия и другие проявления геморрагического синдрома. В этих случаях рекомендуют вводить внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида антагонист гепарина — протамин-сульфат из расчета 5 мл (или 50 мг) на 5 тыс. ЕД введенного гепарина. Если с момента окончания ЭТ прошло несколько часов, то доза протамин-сульфата уменьшается, так как гепарин в организме разрушается за 6 часов. Сначала нейтрализуют 25 % дозы гепарина под контролем времени свертывания крови в пробе Ли-Уайта, которую проводят через 15 минут после введения протамин-сульфата. Этот препарат сам по себе небезопасен, так как может вызвать гипотензию, бронхоспазм, аллергическую реакцию [Федорова З. Д. и др., 1985].

В наших наблюдениях за больными после ПА или ГС с применением гепарина мы отмечали удлинение, по сравнению с исходным уровнем, времени свертывания крови по Ли–Уайту на 10–50 %, без признаков усиления кровоточивости. Поэтому протамин-сульфат не вводили ни разу.

В целом у родильниц с преэклампсией двенадцатое правило означает особую настороженность врача и понимание, что чем хуже состояние женщины, тем раньше должны подключаться избирательные методики детоксикации для профилактики гнойно-септических осложнений и материнской смертности. Естественно, в условиях ПИТ и готовности реаниматолога к оказанию помощи.

ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции независимо от этиологии (массивная кровопотеря, переливание несовместимой крови и пр.) — абсолютное показание для раннего проведения плазмообмена.

4.3. Клинические результаты применения эфферентной терапии при неосложненной преэклампсии Мы располагаем опытом лечения 8458 пациенток, из них было 5770 беременных с преэклампсией, пиелонефритом, резус-конфликтом и другой патологией и 2688 — родильниц. За этот период было выполнено 18 638 основных операций ЭТ (ПА, плазмо-, гемосорбция) в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови (УФОК), в том числе беременным — 13 740, родильницам — 4898.

С неосложненной преэклампсией было 1631 из 5770 (28,3 %) беременных (включены в 1-ю группу), получавших лечебный (в среднем 3,5 процедур на курс) или аутодонорский ПА (в среднем 1,8 процедур на человека).

Из 2688 родильниц преэклампсию различной степени тяжести при беременности перенесли 1828 человек (68,0 %; 2-я группа), они получали ежедневно или через день в среднем за курс 1,8 сеансов ЭТ. Таким образом, всего пролечено 3459 беременных и родильниц c преэклампсией, что составило 40,9 % от общего числа из 8458 пациенток, получавших методы ЭТ (табл. 7).

Средний возраст беременных и родильниц с преэклампсией составил 26,5 лет, преобладали первобеременные. В анамнезе у всех пациенток отмечены те или иные экстрагенитальные заболевания (колит, холецистит и пр.), у каждой второй — отягощенный по инфекционным заболеваниям акушерско-гинекологический анамнез. При настоящей беременности у каждой шестой пациентки преэклампсией отмечали угрозу невынашивания, у каждой третьей — обострение урогенитальных инфекций.

Виды основных операций у беременных и родильниц с преэклампсией Плазмаферез:

в том числе с мембранным ПА одновременно Примечание: в скобках указаны родильницы с осложненной преэклампсией Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии Преэклампсия среди 1631 беременной (1-я группа), получавших ЭТ, была в легкой (n = 1076; 66,0 %), средней (n = 442; 27,1 %) и тяжелой (n = 113;

6,9 %) формах. Триада Цангемейстера имела место лишь у каждой десятой пациентки, моносимптомная форма преэклампсии в виде отеков (чаще) или артериальной гипертензии была у каждой второй женщины.

У остальных женщин имело место сочетание этих двух симптомов между собой или с протеинурией. У каждой четвертой (у 387 человек; 23,5 %) беременной в основном при средней и особенно при тяжелой степени преэклампсии имела место ЗВУР плода.

Беременные с тяжелой преэклампсией были, как правило, старше 30 лет, все имели по несколько экстрагенитальных заболеваний, других неблагоприятных факторов (социальная неустроенность, курение и др.).

У повторнородящих женщин в анамнезе были осложнения при предыдущих родах (отслойка плаценты, гибель плода и пр.). Клиника заболевания у этих женщин проявлялась в сроки 25–30 недель беременности, иногда раньше, до настоящего поступления в стационар 29 из 113 пациенток уже лечились по поводу преэклампсии.

Отметим, что во 2-ю группу (1828 родильниц, перенесших при беременности преэклампсию) входили женщины, как получавшие ЭТ при беременности, так и не получавшие ее. Отличия этих женщин были в том, что у больных, лечившихся с помощью ЭТ при беременности, после родоразрешения стадия осложнений преэклампсии не развивалась и послеродовый период протекал более гладко, чем у женщин, не получавших при беременности ЭТ.

В целом среди 1828 родильниц у 822 (45,0 %) женщин роды были путем кесарева сечения, чаще экстренного. У 28 из 1828 (1,5 %) родильниц роды были закончены наложением выходных акушерских щипцов.

У остальных 978 — роды были через естественные родовые пути, но, как правило, с осложнениями (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травма мягких тканей родовых путей, патологическая кровопотеря, хорионамнионит и пр.), по поводу которых проводились соответствующие врачебные пособия.

В отличие от беременных, у родильниц, перенесших преэклампсию, клиника последней чаще отступала на второй план, а на первом месте были проявления эндотоксикоза и от 1 до 4 признаков системного воспалительного ответа (лихорадка, тахикардия, сдвиг формулы крови влево, одышка). Функциональное состояние жизненно важных органов оценивалось согласно классификации В. В. Чаленко (1998) и было различной степени: удовлетворительное — компенсированная недостаточность — декомпенсированная недостаточность — несостоятельность.

Причем клинические проявления функциональной декомпенсированной недостаточности и даже несостоятельности функции в виде 3-й фазы ДВС-синдрома, тяжелого печеночно-почечного поражения, ОРДС, экламптической комы, стойкого пареза кишечника были у 154 из (8,4 %) женщин.

У 412 из 1828 (22,5 %) женщин в родах была патологическая кровопотеря, в связи с чем им проводили гемотрансфузию, у каждой шестой пациентки (у 315 из 1828 — 17,2 %) отмечались различные виды шока — геморрагический (302), септический (11), анафилактический (2).

ЭТ беременным и родильницам с преэклампсией проводили согласно принципам, изложенным выше. В большинстве случаев у беременных и родильниц, имевших состояние компенсации, основной проводимой операцией был малообъемный центрифужный или, сравнительно редко, мембранный ПА (эксфузия 350–400 мл плазмы за сеанс), который у беременных сразу включали в курс комплексного лечения (у больных родильниц — с 1–2-го дня после родов).

У больных беременных и родильниц, находившихся в тяжелом состоянии, ЭТ начинали также всегда по возможности рано и в начале курса лечения использовали мембранно-сорбционные технологии. Чаще проводили средне-, большеобъемный мембранный ПА (эксфузия 600– 1600 мл плазмы за сеанс) с гемосорбционной очисткой АП, возвратом ее в сосудистое русло (операция плазмосорбции). У больных беременных и родильниц, у которых в качестве органа-мишени поражена печень, терапию начинали с ГС (72 женщины, в том числе у 22 в сочетании с мембранным ПА в одном контуре). По получении клинически значимого результата (у 90 % женщин — после первой операции, у остальных, и только у больных с несостоятельностью функции органа-мишени — после второй или третьей операции) больных переводили на малообъемный центрифужный ПА. У трех женщин с ОРДС, СПОН потребовалось подключение продленной гемофильтрации, которую проводили силами выездной бригады Санкт-Петербурга. Следует отметить, что у 96 % больных основные операции ЭТ сочетали с фотомодификацией крови (УФОК), которую не проводили женщинам с миомой матки, мастопатией. Всем беременным при последних сеансах ЭТ проводили заготовку АП на роды, которую по показаниям возвращали сразу после родов.

В ходе лечения с помощью ЭТ у абсолютного большинства женщин имел место положительный эффект: постепенно купировались проявления преэклампсии с улучшением самочувствия, аппетита, настроения, стабилизацией АД, купированием отечного синдрома, увеличением клубочковой фильтрации, диуреза и относительной плотности мочи, положительной динамикой по данным клинических, биохимических анализов крови и инструментальных исследований (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия плода).

Не удалось пролонгировать беременность только у семи из (0,43 %) пациенток. Это были женщины с тяжелой преэклампсией, у которых через 5–6 часов после сеанса ЭТ наступало клиническое ухудшение и по времени эта реакция совпадала с первой стадией стресса, реакцией тревоги (alarm reaction) [Selye H., 1956]. Возможно, это клиническое ухудшение было обусловлено недостаточной премедикацией перед сеансом ЭТ (повышение АД, 5 наблюдений), избыточной дополнительной инфузионной терапией кристаллоидами после сеанса ПА (усиление отечного синдрома, 3 наблюдения), усилением токсемии из-за активного перемещения воды с токсичными веществами из интерстиция в сосудистое Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии русло при одновременном увеличении клубочковой фильтрации в почках (усиление протеинурии — 2 наблюдения).

Cпециальными исследованиями мы показали, что усиление токсемии, увеличение клубочковой фильтрации всегда имеют место при тяжелой преэклампсии при проведении ГС, ПА и УФОК [Ветров В. В., Леванович В. В., 1990; Ветров В. В., 2003].

В любом случае эти рикошетные реакции относили к осложнениям ЭТ, все семь женщин были родоразрешены операцией кесарева сечения через день-два с продолжением ЭТ уже после родов. В остальных 1624 случаях с помощью комплексной, в том числе и ЭТ, пролонгировали беременность на 1–8 недель.

В целом оказалось, что включение в курс комплексного лечения методов ЭТ у беременных с неосложненной преэклампсией, независимо от степени ее тяжести, обладает более выраженным по сравнению с обычными средствами детоксикационным, нормоволемическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим, противоанемическим эффектами, способствует нормализации функции печени, почек, показателей гемокоагулограммы, что соответствует данным литературы [Зазнобов М. Е. и др., 2002; Чермных С. В., 2006]. Приведенные факты свидетельствуют о том, что при сохранении резервных возможностей органов и систем защиты (в первую очередь — печени и почек) клинику преэклампсии можно купировать при раннем подключении к традиционной терапии курса малообъемного ПА в сочетании с УФОК, проводимых через день-два.

Бльшая часть наблюдавшихся больных с преэклампсией (1129 из 1631; 69,2 %) после курса лечения была родоразрешена в плановом порядке, остальные — выписаны домой и часть из них получала амбулаторно профилактические поддерживающие сеансы ПА и УФОК.

Исходы родов удалось проследить у 1279 человек. У женщин с преэклампсией, получавших ЭТ, оперативные роды путем планового кесарева сечения были проведены у каждой второй (у 656 из 1279 человек;

51,3 %). Показаниями были миопия высокой степени, анатомически узкий таз, ягодичное предлежание плода и пр. в сочетании с преэклампсией).

В то же время осложнения как при оперативных, так и при самопроизвольных родах (недоношенность, несвоевременное отхождение околоплодных вод, патологическая кровопотеря и пр.) встречались реже, чем у больных с аналогичной патологией, не получавших ЭТ. Несмотря на то, что пациентки с преэклампсией имели высокий риск по развитию инфекции (наличие акушерской и соматической патологии, очагов урогенитальной инфекции, оперативное родоразрешение в 3 раза выше, чем в среднем по учреждению), послеродовые воспалительные осложнения, и то — нетяжелые, отмечали редко — у 33 из 1631 женщин (2,0 %). Большинство детей родились в удовлетворительном состоянии, перинатальной гибели детей не было. По состоянию здоровья 106 (8,3 %) детей были переведены в детскую больницу (недоношенность, ВУИ и пр.). Трое из этих детей, глубоконедоношенных (масса тела от 670 до 1200 гр.) от матерей с длительно теНеосложненная преэклампсия кущей преэклампсией на фоне хронического пиелонефрита погибли через 1–12 месяцев жизни от недоношенности, поражений ЦНС.

Подчеркнем, что послеродовый период у больных, получавших при беременности ЭТ, протекал благоприятно, без критического ухудшения в общем состоянии и функций жизненно важных органов. Поэтому можно сделать вывод, что проводимая беременным с неосложненной преэклампсией преимущественно малообъемная ЭТ благоприятно сказывается на исходах гестации для матери и плода и является существенной мерой профилактики СПОН, а значит, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Другим большим достоинством ЭТ являлось то, что использование АП позволило свести до минимума применение донорских гемокомпонентов в родах.

У родильниц, перенесших преэклампсию при беременности и получавших ЭТ после родов (2-я группа), независимо от основного диагноза были различные проявления эндотоксикоза и воспаления: слабость, вялось, головные боли, жажда, бледность кожных покровов, температурная реакция, ознобы, боли внизу живота и в пояснице, субинволюция матки, кровянисто-гнойные выделения из половых путей, дизурия, гипопротеинемия, анемия, повышение показателей ВНиСММ и ЛИИ, лимфопения, ускоренная СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия.

С началом курса ЭТ у всех родильниц с преэклампсией отмечен хороший санирующий эффект с быстрым купированием клинических и лабораторных проявлений эндотоксикоза, воспалительной реакции. У больных с преэклампсией, находившихся в состоянии компенсации органов и систем, средний койкодень после операции кесарева сечения составил 7,8 дня, после самопроизвольных родов — 5,8 дня, что соответственно на 3,2 и 1,5 дня меньше, чем у аналогичных пациенток, не получавших ЭТ.

Особого внимания заслуживают результаты лечения больных родильниц, находившихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Раннее назначение мембранно-гемосорбционных технологий ЭТ способствовало сравнительно быстрому выздоровлению абсолютного большинства из них. Лишь семь пациенток перевели в многопрофильные клиники (тяжелый респираторный дистресс-синдром — 4, HELLP-синдром и тяжелая токсическая энцефалопатия — 1, HELLP-синдром и ОПН — 1, пневмония — 1). Иэ этих семи женщин погибли 2 родильницы, которые получили лишь 1 сеанс (1 женщина) и 2 сеанса (1 женщина) ЭТ.

Средний койкодень у родильниц с осложнениями преэклампсии (ОПН, HELLP-синдром и пр.) после самопроизвольных родов составил 9,1 дня, после кесарева сечения — 12,2 дня, что соответственно на 3 и на 5 дней меньше, чем у больных с аналогичной патологией, получавших только общепринятые методы лечения. Лишь у 1 из 1828 родильниц была выполнена операция удаления матки как очага инфекции.

Благотворные влияния ЭТ (ПА и другие методы) при лечении беременных и родильниц с преэклампсией и ее осложнениями доказаны и другими авторами [Сакаева Т. А. и др., 1999; Чермных С. В. и др., 2006;

Мешалкина И. В. и др., 2009].

Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии Улучшение качества лечения беременных и родильниц с преэклампсией, получавших ЭТ, сказывается на показателях учреждения. Например, за 1998–2009 гг. в родильном доме № 10 Санкт-Петербурга средние показатели гнойно-септической заболеваемости у родильниц, перинатальной смертности и материнской смертности соответственно составили 1,1/1000, 6,0/1000 и 10,1 на 100 000 живорожденных детей, что соответственно в 3,6, в 1,4 и в 2 раза ниже, чем в среднем по Санкт-Петербургу за эти же годы. Подчеркнем, что в группе беременных с преэклампсией, получавших ЭТ, перинатальной смертности не было вообще, а регистрация послеродовых инфекций у родильниц была в случаях, когда ЭТ больным, к сожалению, не назначалась. За 12 лет в учреждении погибли 4 женщины, две из них ЭТ не получали вообще, а две женщины получили по 1–2 операции ЭТ, но затем были переведены в многопрофильные больницы, где и умерли.

4.4. Влияние эфферентной терапии у беременных с неосложненной преэклампсией на состояние новорожденных детей Мы уже указывали на то, что при неосложненной преэклампсии на фоне полиорганных нарушений тяжесть СЭИ по показателям МСМ в плазме крови женщин и их детей одинакова и находится в прямой зависимости от тяжести преэклампсии [Ветров В. В., 1995]. Также было установлено, что при физиологической беременности и особенно при преэклампсии у беременных развивается состояние иммунодефицита, усугубляющееся в послеродовом периоде в результате родового стресса и осложнений в родах. В то же время было показано, что ЭТ, в отличие от общепринятых методов лечения, обладает иммунокорригирующим влиянием и способствует более благоприятным исходам гестационного периода у беременных с преэклампсией [Ветров В. В., 1995; Серов В. Н., 1997].

Учитывая влияние ЭТ на показатели иммунного гомеостаза матери, следовало ожидать подобных влияний и у новорожденных от этих матерей, что и было подтверждено специальным исследованием.

Были обследованы новорожденные, матерям которых (45 человек) за 1–3 недели до родов в курс лечения преэклампсии дополнительно включали ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОК) в сочетании с другими методами ЭТ. При легкой степени преэклампсии (18 женщин) УФОК совмещали с энтеросорбцией, при средней степени тяжести (15 женщин) — с ПА, при тяжелой степени (12 женщин) — с ГС. Эти дети составили основную группу. В контрольную группу были включены дети от 48 матерей, перенесших преэклампсию легкой, средней, тяжелой степени (17, 18 и 13 женщин соответственно), получавших в аналогичные сроки беременности только традиционную терапию — гипотензивные, инфузионные, седативные и прочие средства. В качестве дополнительного контроля были использованы результаты исследования 14 здоровых новорожденных детей от женщин с физиологическим течением беременности и родов.

Во всех 93 наблюдениях преэклампсия была «сочетанной», развивалась на фоне хронических заболеваний почек (у 85 человек), гипертонической болезни (у восьми). У каждой второй пациентки при беременности имели место острые урогенитальные инфекции (пиелонефрит — у 19, вагинит — у 32), у каждой третьей — ОРВИ, анемия. Клиника преэклампсии, как правило, появлялась на 32–36-й неделе беременности, по поводу чего женщин госпитализировали в стационар. Среди симптомов преэклампсии чаще отмечали артериальную гипертензию (130/90–180/120 мм рт. ст.) — у 82 беременных, реже — отечный синдром (у 76 женщин) и протеинурию (у 58 женщин). В особенно тяжелых случаях имели место олигурия и гипостенурия (у десяти пациенток), нарушения функции печени (у семи беременных). Вышеуказанные осложнения и клинические проявления преэклампсии у матерей детей основной и контрольной групп встречались с одинаковой частотой.

УФОК беременным проводили через 2–3 дня с помощью аппарата «Изольда», количество сеансов на курс составляло 2–5, доза облучаемой крови — 1–2 мл/кг массы тела пациентки. В качестве энтеросорбента использовали Полифепан, который назначали пациенткам по 1 ст. л. три раза в день в течение 10–12 дней. Сеансы малообъемного центрифужного ПА (на курс — 3–4 процедуры) проводили через 2–3 дня. При ГС (на курс 1–2–3 операции) через колонки с гемосорбентами СУГС или СКН перфузировали 2–4 объема циркулирующей крови беременных. Осложнений при энтеросорбции и УФОК не отмечали, а при ПА и ГС в редких случаях у беременных имели место быстропреходящие чувство дурноты, озноб, умеренная гипотензия.

Новорожденных детей обследовали комплексно, для оценки эндогенной интоксикации организма сразу после рождения в сыворотке пуповинной крови определяли концентрацию молекул средней массы (МСМ) при длинах волн спектрофотометра 254 нм и 280 нм. Также вычисляли показатель ЛИИ по данным клинического анализа крови, а на 5-е сутки жизни проводили иммунограмму. В основной и контрольной группах родилось по одной двойне, поэтому число новорожденных было соответственно 46 и 49. В основной группе перинатальной смертности не было.

В контрольной группе интра- и неонатально от ВУИ и гипоксии погибли соответственно по одному недоношенному новорожденному. Следует отметить, что признаки ВУИ (везикулез, гнойный конъюнктивит, омфалит, отечный синдром, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, сосательного рефлекса, аспирационная пневмония, позднее отпадение пуповинного остатка, симптомы интоксикации) были еще у из 47 оставшихся в живых детей контрольной группы. Таким образом, в целом в контрольной группе детей ВУИ имела место у 11 из 49 новорожденных (22,4 %), что соответствовало данным литературы [Савельева Г. М. и др., 1999]. В основной группе подобное осложнение отмечали у четырех из 46 детей (8,7 %), то есть в 2,6 раза реже.

Течение неонатального периода в целом также было более благоприятным у детей, матери которых при беременности получали комплексГлава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии Течение неонатального периода у новорожденных Восстановление первоначальной массы (сутки) 5,2 ± 0,06 6,8 ± 0,07 * Примечание: * — разница достоверна (р < 0,05–0,001) ную ЭТ (табл. 8). В сравнении с данными в группе контроля у этих детей в 1,6 раза реже отмечали недоношенность, в 1,5 раза реже — гипоксию при рождении, в 1,3 раза реже — синдром ЗВУР плода, меньшей была физиологическая потеря массы, а восстановление первоначальной массы наступало быстрее. В обеих группах эти осложнения чаще наблюдали у детей от женщин, перенесших преэклампсию в средней и особенно в тяжелой форме.

Таким образом, клинический анализ показал, что течение раннего неонатального периода у детей основной группы было значительно лучше, чем у новорожденных от матерей, получавших традиционную терапию по поводу преэклампсии. Исследование показало, что средние показатели МСМ в пуповинной крови у детей контрольной группы соответствовали этим показателям, полученным у их матерей, ухудшались по мере нарастания тяжести преэклампсии и значительно превышали данные, полученные у здоровых новорожденных (рис. 17).

На рисунке 17 представлены средние уровни МСМ в плазме крови на волне спектрофотометра 280 нм, полученные у беременных с преэклампсией первой, второй, третьей степени и у их новорожденных детей. У здоровых беременных этот показатель составил 247,0 ± 7,2 усл. ед., а у здоровых новорожденных — 252,1 ± 4,9 усл. ед. Исходно, до курса лечения, показатели МСМ в плазме крови у пациенток с преэклампсией легкой, средней и тяжелой степени были практически одинаковыми и в среднем составили 282,8 ± 8,4 усл. ед., 363,2 ± 6,7 усл. ед., 534,2 ± 13,5 усл. ед. (p < 0,05–0,001). После традиционного курса лечения в контрольной группе уровень МСМ в плазме крови практически не изменился (p > 0,05). В основной группе данный показатель снизился существенно и в большей степени при тяжелой форме преэклампсии (p < 0,05–0,001), приближаясь к данным у здоровых беременных женщин. У новорожденных была отмечена та же закономерность — покаНеосложненная преэклампсия Рис. 17. Показатели МСМ (280 нм) у беременных с преэклампсией легкой, средней, тяжелой степени и у их новорожденных детей Рис. 18. Показатели ЛИИ у беременных и их новорожденных детей затель МСМ (280 нм) практически соответствовал таковому, полученному у матерей, и в контрольной группе был существенно и достоверно (p < 0,05–0,001) выше, чем в основной группе детей.

Аналогичные закономерности были установлены и при анализе показателя ЛИИ (отражает и степень воспалительного ответа) у женщин и их детей. У здоровых женщин и новорожденных детей показатель ЛИИ по А. Л. Костюченко и А. А. Соколову (2001) составил соответственно 1,7 ± 0,1 усл. ед. и 1,5 ± 0,1 усл. ед. У женщин с преэклампсией легкой, средней и тяжелой степени показатель ЛИИ исходно составил соответственно 2,1 ± 0,1 усл. ед., 2,9 ± 0,2 усл. ед. и 4,5 ± 0,3 усл. ед. (p < 0,05–0,001).

После курса лечения, перед родами, средние данные этого показателя менялись по-разному — в контрольной группе лишь намечалась положительная динамика, а в основной группе — приближались к норме. Подобная динамика в показателе ЛИИ была отмечена и у новорожденных от больных с преэклампсией (рис. 18).

Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии Таким образом, было установлено, что традиционная терапия беременных с преэклампсией не предотвращает развитие эндотоксикоза и не купирует проявления воспалительного ответа у их детей. С другой стороны, показано, что активная ЭТ при преэклампсии способствует удалению токсичных веществ из организма не только беременной, но и ее плода с купированием как проявлений эндотоксикоза (по показателям МСМ в плазме крови), так и воспалительного ответа (по расчетному показателю ЛИИ).

Средние показатели МСМ и ЛИИ у новорожденных основной группы соответствовали таковым у их матерей, были значительно ниже контрольных значений (рис. 17 и 18) и приближались к данным, полученным у здоровых детей. Но надо отметить, что у детей от женщин, перенесших тяжелую преэклампсию, проявления ЭИ и воспалительного ответа организма по этим показателям, хотя и снижались значительно, но оставались существенно выше нормы, что свидетельствовало о запоздалой и, возможно, о недостаточной детоксикационной терапии беременных. При этом было установлено, что в обеих группах показатели МСМ и ЛИИ были наихудшими у детей с признаками ВУИ и гипоксии при рождении. Последнее подтверждает, что, помимо вышеупомянутых факторов, в формировании синдрома эндотоксикоза у плода играют роль и инфицирование, и неблагоприятное течение родов, и родовой стресс.

Дополнительным доказательством повреждающего воздействия эндотоксикоза у беременной с преэклампсией на плод явились результаты исследования показателей иммунитета у детей обеих групп (табл. 9).

Оказалось, что чем тяжелее протекала преэклампсия у матери, тем выше были показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста у новорожденных контрольной группы, что соответствовало данным литературы [Воронин К. В. и др., 1991]. При этом средняя разница между этими показателями, отражающая фагоцитарный резерв нейтрофилов, у детей от матерей с легкой, средней и тяжелой степенью преэклампсии соответственно составила: 4,9; 5,2 и –5,5 % (у здоровых детей этот показатель составил 9,9 %). То есть было установлено, что количество лейкоцитов, восстанавливающих нитросиний тетразолий, увеличивается, но фагоцитарный резерв их с нарастанием тяжести эндотоксикоза прогресивно снижается. Причем у новорожденных от матерей с тяжелой преэклампсией показатель стимулированного НСТ-теста оказался даже ниже спонтанного НСТ-теста, что свидетельствовало об истощении функционального резерва нейтрофилов [Кишкун А. А., 2007]. Одновременно у этих же детей контрольной группы было обнаружено резкое снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, что подтверждало угнетение клеточного иммунитета.

Известно, что основная защита новорожденных от инфекций осуществляется за счет Ig G, получаемого от матери. Поэтому снижение его концентрации в крови плода подтверждает нарушение адаптационных возможностей последнего [Апетова Е. С., 1978; Старостина Т. А. и др., 1992]. По мнению этих авторов, выявление в крови новорожденного Ig Показатели иммунитета у новорожденных детей (М ± м) на 5-е сутки жизни Показатели у здоровых детей НСТ-тест:

Спонтанный (16,4 ± 2,9), % 18,0 ± 2,1 27,0 ± 3,3*# 19,8 ± 1,3 56,7 ± 4,7*# Стимулированный (26,3 ± 3,1), % 37,9 ± 4,4 31,9 ± 3,4 28,0 ± 3,0 51,2 ± 4,6*# В-лимфоциты (19,8 ± 2,8), % 17,4 ± 2,2 20,4 ± 3,4# 17,2 ± 2,3 32,0 ± 3,8*# Примечания: 1) В таблицу не включены показатели детей от матерей с преэклампсией средней степени тяжести, так как были близки к таковым при легкой степени. 2) ЭС+УФОК, ГС+УФОК — группы детей от матерей соответственно с преэклампсией легкой и тяжелой степени, получавших ЭТ. Контроль — группы детей от матерей, получавших традиционную терапию аналогичных форм преэклампсии. 3) * — разница с данными здоровых детей (1-й столбец) достоверна (р < 0,05–0,001). 4) # — разница между показателями у детей от больных матерей основной и контрольной групп достоверна (р < 0,05–0,001) А (у здоровых детей отсутствует) с одновременным увеличением концентрации Ig M свидетельствует об активном защитном синтезе этих антител плодом в ответ на инфекционную агрессию со стороны материнского организма. Именно такая картина была обнаружена у новорожденных в контрольной группе: снижение по сравнению с показателями у здоровых детей концентрации Ig G, увеличение Ig М и появление Ig A (в 38 из 48 наблюдений — 79,2 %), что косвенно свидетельствовало о ВУИ. При этом источниками инфекции, по-видимому, являются плацента и (или) урогенитальный тракт матери [Богданова Г. Г., 1998].

В то же время у детей основной группы при всех формах преэклампсии у матери изучаемые показатели иммунитета приближались к таковым у здоровых детей и в большинстве своем (при тяжелой преэклампсии — у всех) достоверно (р < 0,05–0,001) отличались от аналогичных показателей детей от больных матерей группы контроля (табл. 9). То есть ЭТ, в отличие от традиционного лечения беременных с преэклампсией, оказывает не только детоксикационный, но и иммунокорригирующий эффект для плода. Клинически это проявляется меньшей частотой и степенью проявлений ВУИ, более благоприятным течением раннего неонатального периода.

Подчеркнем еще раз, что динамика показателей МСМ, ЛИИ, НСТтеста и фагоцитарного резерва нейтрофилов, Т-лимфоцитов, Ig G у детей Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии обеих групп была аналогична таковой у их матерей после курса лечения — с ЭТ и без ЭТ [Ветров В. В., 1995]. Это свидетельствует не только о тесной взаимосвязи иммунных систем матери и плода, но и о вторичности иммунодефицита, возникающего на фоне эндотоксикоза в системе мать–плацента–плод, возможности коррекции нарушений иммунитета с помощью ЭТ для матери.

По-видимому, накопление токсичных веществ в организме плода происходит несколькими путями: 1) при переходе их через плацентарный барьер от матери [Шакирова Л. З., 1994]; 2) при поступлении из пораженной активным воспалительно-дистрофическим процессом плаценты, которая может служить не только барьером, но резервуаром для инфекции [Цинзерлинг А. В. и др., 1995; Лозовская Л. С. и др., 1998]; 3) при образовании собственных токсинов в результате ВУИ, хронической внутриутробной гипоксии и родового стресса [Salafia C. M. et al., 1998]. Независимо от пути удаления из организма матери токсичных веществ (при энтеросорбции — через кишечник, при ПА — с эксфузируемой плазмой, при ГС — сорбцией, инактивацией токсинов на гемосорбенте) последние выводятся и из системы мать–плацента–плод с одновременной коррекцией иммунного гомеостаза.

Очень важным при проведении ЭТ беременным с преэклампсией представляется существенное снижение по сравнению с контролем числа и количества потребляемых матерью лекарственных средств, санирующее, противовоспалительное воздействие ЭТ на урогенитальный тракт и плаценту, что в последующем было доказано нами специальными исследованиями и подтверждено другими авторами [Довлатян А. А., 2008;

Ветров В. В., Ахмеджанова З. М., 2011; Obeidat B., 2002]. В любом случае при проведении ЭТ беременных с преэклампсией создаются условия для освобождения системы мать–плацента–плод от мощного токсического пресса. Помимо детоксикации, ЭТ обеспечивает антигипоксический, противовоспалительный и иммунокорригирующий эффекты для плода, повышая уровень его здоровья и улучшая приспособляемость к внеутробной жизни.

Глава 5. Эфферентная терапия в профилактике преэклампсии Следует отметить, врачи-акушеры правильно понимают, что чем шире проблема, тем больше должно быть профилактики. Так, Е. В. Мозговая и соавт. (2007) предлагают следующие меры для профилактики эндотелиальной дисфункции (читай — преэклампсии):

1. профилактику/коррекцию микронутриенового дефицита;

2. профилактику/коррекцию гипергомоцистеинемии;

3. коррекцию простациклин-тромбоксанового соотношения;

4. гормональную поддержку процесса плацентации;

5. формирование нормального антиоксидантного резерва организма;

6. иммуномодулирующие, антиагрегантные, антикоагулянтные средства.

Эта профилактика, по мнению авторов, должна начинаться с прегравидарной подготовки женщин (коррекция вредных привычек, санация соматических заболеваний) и продолжаться в виде курсов медикаментозных воздействий на все звенья патогенеза преэклампсии (подчеркнем — болезни еще нет, но эти звенья обязательно выявятся при таком лечении) в течение всей беременности.

В другой работе авторы сожалеют, что профилактическое применение комплексных курсов дезагрегантов (аспирин, папаверин, никотиновая кислота, курантил) не может быть длительным, так как при этом возникает «необратимое угнетение функции тромбоцита в течение всей его жизни» [Мозговая Е. В. и др., 2004].

Нам представляется, что самыми ценными из этих рекомендаций являются «санация соматических заболеваний и здоровый образ жизни».

Все остальное — от лукавого, хотя мы не исключаем, что следующие поколения акушеров найдут какое-нибудь очередное звено патогенеза преэклампсии, с которым будут бороться.

Другие авторы [Костарева О. В., Домрачева М. Я., 2009] для профилактики тромбофилических осложнений и преэклампсии назначали беременным препарат Магне В6 (в составе комплексной профилактики, включающей фолиевую кислоту 40 мг/сутки и витамин Е 400 МЕ/сутки) по 2 таблетки 2 раза в сутки с 6 по 8, с 12 по 14, с 16 по 18, с 24 по 28, с 30 по 32 неделю беременности. Естественно, что такая профилактика высокоэффективна и обусловлена тем, что (цитируем дословно): «…полученные результаты объясняются способностью магния стабилизировать тромбоцитарные мембраны и ингибируют кальций-зависимые механизмы адгезии и агрегации тромбоцитов…». Представляется, что подобные рекомендации со «способностью стабилизировать… и ингибируют…» и способствуют тому, что результаты такой профилактики преэклампсии плачевны. Говорим не о данных цитируемых авторов, а в целом о проблеме — частота преэклампсии тенденции к снижению не имеет.

Глава 5. Эфферентная терапия в профилактике преэклампсии В последние годы появились работы об успешном использовании вспомогательных методов ЭТ (энтеросорбция, фотомодификация крови, озонотерапия и пр.), а также метода ПА для профилактики преэклампсии на этапе предгравидарной подготовки и на ранних сроках гестации у проживающих в экологически неблагоприятных зонах, при заболеваниях и осложнениях в период беременности [Абубакирова А. М. и др., 2001;

Алиева С. А. и др., 2005; Качесова О. В. и др., 2007; Шаршенов А. К. и др., 2008; Буранова Ф. Б. и др., 2009].

Еще ранее нами были проведены исследования по применению энтеросорбента полифепан в городе Волжский Волгоградской области, известного своим неблагоприятным экологическим фоном. 183 беременным из группы риска по развитию преэклампсии назначали 2–3 повторных 7–10-дневных курсов препарата. Было установлено, что в данной группе женщин перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных были в 1,5–2 раза меньше, чем в аналогичной группе беременных, которые полифепан не получали [В. А. Воинов и соавт., 1994].

Мы располагаем опытом применения малообъемного ПА в сочетании с УФО крови для профилактики развития, прогрессирования преэклампсии у беременных трех групп. Контролем эффективности служили данные клинико-лабораторного обследования женщин, УЗИ, допплерометрия, КТГ.

Первую группу составили 102 беременные, лечившиеся стационарно по поводу различной акушерской патологии (фетоплацентарная недостаточность, резус-конфликт и пр.) и сопутствующего заболевания органов, относящихся к СЕД (пиелонефрит, холестатический гепатоз, бронхиальная астма, псориаз и др.). Эти женщины в стационаре получали через один–два дня курс малообъемного ПА и УФОК, состоящий из 3–4 процедур. После выписки домой больным проводили поддерживающие сеансы ПА и УФОК 1 раз в две недели до срока родов.

Во вторую группу включены 76 беременных, лечившихся в стационаре по поводу преэклампсии различной степени тяжести, а затем после выписки домой амбулаторно получавших поддерживающие профилактические сеансы ПА и УФОК 1 раз в 5–7–10 дней, в зависимости от клинической ситуации.

В третью группу вошли 45 беременных с привычным невынашиванием беременности (причины чаще — хроническая инфекция урогенитального тракта, АФС, преэклампсия). Эти больные перед планируемой беременностью получали курс малообъемного ПА и УФОК (4 процедуры). ЭТ-терапию проводили и после наступления беременности (в каждом третьем случае — после ЭКО) по следующей схеме: в 1-й половине беременности 1 раз в месяц женщинам проводили сеанс малообъемного ПА (без УФОК), а во 2-й половине — 1 раз в две недели (малообъемный ПА + УФОК) до срока родов.

За курс лечения при беременности среднее количество сеансов и средний общий курсовой объем плазмоэксфузии на 1 пациентку в 1-й группе составили соответственно 7,2 сеанса и 2500 мл, во 2-й группе соНеосложненная преэклампсия ответственно — 7,8 сеанса и 2800 мл, в 3-й группе — соответственно 10,3 сеанса и 3700 мл. Плазмовозмещение осуществляли изотоническим раствором натрия хлорида и 200 мл 10%-го раствора глюкозы, иногда, при уровне общего белка крови 55–60 г/л, и АП после ее холодовой и/или гемосорбционной (при гепатозе и преэклампсии) обработки.

Осложнений при проведении малообъемной ЭТ, как и при возврате в родах заготовленной АП, не отмечали.

Во всех трех группах обследованных женщин профилактическое лечение проводилось амбулаторно, на фоне обычной полноценной диеты без ее ограничений. Из лекарств женщины получали только симптоматические средства (при патологии печени — эссенциале или хофитол; при патологии почек — канефрон, при артериальной гипертензии — гипотензивные средства и пр.) без дополнительных назначений других медикаментов (дезагрегантов, антикоагулянтов и пр.). Во всех случаях при последних сеансах ПА запасали АП на роды.

Клиническое наблюдение № 5.

Больная С., 30 лет. В детстве перенесла аппендэктомию, хронический бронхит, вазомоторный ринит. Замужем с 20 лет, в анамнезе одни роды мертвым плодом на фоне тяжелой преэклампсии. Настоящая беременность вторая, протекала с патологической прибавкой массы тела, повышением АД до 140/90 (исходное 110/70) мм рт. ст. В 31 неделю поступила для лечения по поводу преэклампсии (общие отеки, АД — 140/90, белок в моче — 0,8 г/л; ЛИИ — 3,6 усл. ед.), многоводия. УЗИ почек и биохимические анализы в пределах нормы, Нb крови — 104 г/л. В курсе комплексной терапии получила 5 сеансов малообъемного ПА с УФОК, выписана в удовлетворительном состоянии. Через две недели повторно планово госпитализирована, выполнено 2 сеанса ПА с УФОК с последующей выпиской. Через 2 недели амбулаторно еще один сеанс ПА и УФОК, на роды заготовлена АП. В 38 недель поступила в роддом с развитием родовой деятельности и отошедшими околоплодными водами. Учитывая анамнез (гибель плода в первых родах), слабость родовой деятельности, выполнено КС. Кровопотеря 800 мл, возмещена АП, кристаллоидами. Новорожденный — 3700 г, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. В послеродовом периоде без осложнений, выписана с ребенком на 7-е сутки. При выписке: Нb — 117 г/л, общий белок крови — 65 г/л, ЛИИ — 2,3 усл. ед.

Таким образом, у беременной с отягощенным анамнезом при повторной беременности рано выявились проявления преэклампсии, которые были купированы малообъемной ЭТ, поддерживающими профилактическими сеансами ПА и УФОК с последующим успешным родоразрешением.

Клиническое наблюдение № 6.

Больная П., 28 лет. Страдает врожденной деформацией таза, хромает на правую ногу. В 18 лет трепанация черепа по поводу арахноидита черепной ямки. В 19 лет перенесла гепатит А, острый аднексит, лечилась в стационаре. В 23 года были преждевременные роды мертвым плодом (причины не знает). Лечилась от бесплодия более 5 лет. Дефицит массы тела (рост — 164, масса тела — 53 кг). Беременность настоящая наступила в результате ЭКО. При подготовке к беременности получила 3 сеГлава 5. Эфферентная терапия в профилактике преэклампсии анса ПА и УФОК. В первой половине — рвота беременных, халязион верхнего века справа, вагиноз. В 18 недель — стационарное лечение по поводу угрозы выкидыша, в анализах обнаружены бактериурия, повышение АЛТ до 83 ЕД, ЛИИ — 4,2 усл. ед.

По данным УЗИ печени и почек патологии не выявлено. Проведен курс ровамицина, а также курс малообъемного центрифужного ПА и УФОК из трех процедур. Беременность прогрессировала, женщина выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Затем наблюдалась амбулаторно, получила 6 поддерживающих сеансов ПА и УФОК, запасена АП. Перед родами масса тела составила 68 кг (прибавила в весе 15 кг, видимых отеков, белка в моче не было, АД в норме). Роды в срок, выполнено плановое КС (показание — деформация таза), кровопотеря — 600 мл, возвращена АП. Новорожденный — 3300 г, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Мать и здоровый ребенок выписаны домой на 7-е сутки.

Анализы у пациентки при выписке: Нb — 100 г/л, общий белок крови — 72 г/л, АЛТ — 32 ЕД, ЛИИ — 1,9 усл. ед.

Таким образом, у беременной с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом, дефицитом массы тела (17 %) при подготовке к беременности и во время ее всего проведено 12 сеансов ПА и УФОК с благоприятным исходом для матери и плода. «Патологическая» прибавка при беременности расценена как вариант нормы при исходном дефиците массы тела.

Из клинических примеров видно, что разработанные нами подходы к проведению ЭТ безопасны для матери и плода, показатели гомеостаза при этом поддерживаются в пределах нормы. Развития преэклампсии у пациенток из 1-й и 3-й групп не отмечали. Во 2-й группе комплексная терапия способствовала купированию преэклампсии, а последующие амбулаторные сеансы ПА и УФОК предотвращали прогрессирование болезни и способствовали пролонгированию беременности до срока родов во всех случаях.

Во всех группах наблюдения исходы гестации для матери и плода были хорошими, несмотря на крайне неблагоприятные данные акушерского и соматического анамнеза.

При профилактическом проведении ПА и УФОК мы заметили еще одну особенность — у женщин с исходным дефицитом массы тела всегда отмечалась «патологическая» (15–18 кг) прибавка массы при отсутствии видимых отеков, протеинурии и артериальной гипертензии (наблюдение 6).

Известно, что при дефиците массы тела происходит адаптационная перестройка метаболизма с нарушением белкового, углеводного и жирового обмена, приводящая к эндокринной недостаточности, нарушениям функции нервной системы, микроциркуляции, снижению неспецифических факторов защиты организма, гипомоторным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, влекущим за собой нарушение динамического равновесия между сапрофитной флорой желудочно-кишечного тракта и макроорганизмом с изменением биоценоза кишечника, а также развитием эндотоксикоза [Лаптева Е. Н. и др., 1996]. Автор отметила, что в этих случаях благоприятно использование энтеросорбции, при которой происходит:

• элиминация из организма условно-патогенной микрофлоры и восстановление нормального биоценоза кишечника;

• уменьшение интоксикации, обусловленной резко выраженными метаболическими изменениями;

• улучшение микроциркуляции;

• нормализация моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

По-видимому, эти эффекты имели место и у пациенток, наблюдаемых нами. Мы не исключаем и того, что в результате сочетанного воздействия ПА и УФОК у женщин улучшается усвоение пищи на фоне нормализации обмена веществ. В любом случае этот феномен лишний раз подтверждает оздоравливающее влияние сочетанной ЭТ на систему мать–плацента–плод в условиях эндотоксикоза.

Заключение Анализ зарубежной и отечественной литературы подтверждает, что с открытием новых факторов, способствующих развитию преэклампсии, с разработкой новых медикаментозных схем ее профилактики и лечения, проблема все дальше и дальше заходит в тупик. На наш взгляд, все дело в том, что не учитывается возможность развития в системе мать– плацента–плод эндотоксикоза, наличие которого признавали наши великие предшественники и почему-то не признают наши еще более великие современники. Заметим, что любая многоуровневая медикаментозная нагрузка на организм беременных имеет «две стороны медали» в виде положительных и отрицательных влияний.

В биологической системе всегда присутствуют разнонаправленные функции — синтез и распад, редукция и окисление и пр. На более высоком уровне, определяющем качество жизни и саму жизнь, находятся процессы аутоинтоксикации и детоксикации. Нормальный баланс этих процессов и определяет уровень здоровья. При чрезвычайных обстоятельствах (травма, инфекция и пр.) организм включает резервы для поддержания гомеостаза на должном уровне, но при несоответствии функций систем защиты уровню повреждающих воздействий развивается болезнь.

СЭИ, или преэклампсия, развивается в системе мать–плацента–плод по одинаковому для всех патологических состояний сценарию, при наличии двух обязательных условий: избыточного образования ЭТС в результате воздействия многих повреждающих факторов и недостаточности функций СЕД. Если эти факторы сочетаются, то процесс развивается быстрее и протекает тяжелее, о чем свидетельствуют случаи так называемой «сочетанной преэклампсии».

Уникальность развития СЭИ в период гестации состоит в том, что в качестве основного повреждающего фактора с образованием множества ЭТС выступает физиологическое состояние беременности с развитием, жизнедеятельностью плодного яйца и обусловленной этим перестройкой обменных процессов, гормонального фона и других факторов.

Нами установлено, что в системе мать–плацента–плод даже в норме всегда имеет место «физиологический эндотоксикоз», который, вследствие адаптации организма к беременности, в основном за счет усиления функций СЕД клинически никак, кроме так называемой «нормы беременных», не проявляется. Но он может быть выявлен с помощью углубленных исследований. При появлении дополнительных повреждающих воздействий, при исходном страдании функций систем естественной защиты, нарушения гомеостаза у беременных приобретают прогрессирующий характер с проявлениями сначала «претоксикоза», затем с манифестацией клиники «неосложненной преэклампсии». В этой стадии СЭИ имеет место обратимая декомпенсированная недостаточность функции органа-мишени (почка, печень, сердечно-сосудистая система и др.).

В целом развитие патологического процесса при неблагоприятном его исходе можно представить в виде цепочки, в которой процессы повреждения и защиты, компенсаторные процессы в системе мать–плацента–плод идут одновременно и по нарастающей. При этом защитные меры всегда сопровождаются накоплением новых ЭТС и последующими повреждениями новых клеток и функциональных элементов с формированием порочного круга.

Необходимо подчеркнуть пять моментов:

• Обобщенный термин «повреждающие воздействия» отражает обязательное повреждение, разрушение в органах клеток функциональных элементов с попаданием их токсичного содержимого в окружающие ткани, в кровоток с развитием в организме экстренных защитных мер.

• Организм матери может противостоять возрастающим токсичным нагрузкам (иначе бы жизнь на Земле давно закончилась) за счет усиления функции отдельных органов (почки, печень и др.) и систем, участвующих в защитных реакциях (гемостазиологической, иммунитета и пр.) с накоплением новых ЭТС.

• Плодное яйцо активно включается не только в процесс образования токсинов, но и их обезвреживания. Поэтому патогенез преэклампсии следует понимать не только как накопление токсинов и их патогенное воздействие на систему мать–плацента–плод, но и как неадекватное (недостаточное) функционирование процессов естественной детоксикации в этой биологической системе.

• Повреждение, разрушение, гибель критического числа клеток (в виде некроза и апоптоза), функциональных элементов системы мать– плацента–плод всегда сопровождается эндотоксикозом с развитием клинических проявлений общих, системных (ССВО, ДВС-синдром и СПОН) и органных (ОРДС, ОПН, HELLP-синдром, ПОНРП, эклампсия) синдромов. Эти синдромы (точнее — субсиндромы) являются следствием эндотоксикоза, его составляющими частями, к тому же способствующими его прогрессированию. К сожалению, многие специалисты не придают СЭИ ведущего значения, так как в клинической картине имеет место преобладающее влияние того или иного из указанных взаимосвязанных, взаимообусловленных и взаимоотягощающих синдромов, манифестация которых всегда означает наступление стадии осложнений преэклампсии и высокую вероятность гибели системы мать–плацента–плод в результате самопроизвольного или насильственного (при врачебном вмешательстве) разрушения ее.

• Особенно опасен развитием стадии осложнений преэклампсии послеродовый период вследствие выброса ЭТС из депо в ответ на родовой стресс и из-за образования новых ЭТС даже после «бережного родоразрешения» из-за присоединения множества новых неблагоприятных факторов — кровопотери, травмы тканей, применения сильнодействующих медикаментов и пр.

Наш опыт показывает, что надежной мерой профилактики преэклампсии является проведение беременным малообъемного ПА в сочетании с УФОК при осложнениях беременности и при исходном страдании функЗаключение ции СЕД (печень, почки, кожа, легкие, системы иммунитета, крови). При этом терапия проводится в два этапа: 1) основной курс из 3–4 процедур, проводимых через один-два дня; 2) поддерживающие сеансы 1 раз в две недели до срока родов с обязательной заготовкой АП на роды.

При клинике неосложненной преэклампсии (стадии субкомпенсации, обратимой декомпенсации СЭИ) акушерам следует решить два вопроса:

1) оценить функциональное состояние системы мать–плацента–плод, в том числе СЕД; 2) пролонгировать или прервать беременность. Независимо от принятого решения больной абсолютно показана срочная ЭТ, являющаяся истинно патогенетической, так как одновременно положительно влияет на основные звенья патогенеза преэклампсии, оказывая, помимо детоксикации (связывание, удаление избытка токсичных ЭТС), противовоспалительный (удаление избытка провоспалительных медиаторов и пр.) эффект, купирование нарушений гемостаза, протезирование СЕД (печени, почек и пр.).

А это и есть профилактика прогрессирования СЭИ, ССВО, ДВСсиндрома и СПОН, а значит, и профилактика материнской и перинатальной смертности. Методами выбора при этом являются проведение ПА или ГС, согласно нашим рекомендациям, изложенным выше.

Еще раз подчеркнем, что срочное и бережное родоразрешение, даже при минимальной кровопотере, не исключает ухудшения состояния женщины и прогрессирования болезни с высокой вероятностью летального исхода. Послеродовой период является не менее тяжелым испытанием для организма женщины в связи с высокой токсической нагрузкой на СЕД и наличием очень «перспективного» вероятного очага инфекции в послеродовой матке. Именно поэтому плановая ЭТ родильнице с неосложненной преэклампсией и наличием других факторов риска развития ССВО (очаг инфекции и др.) должна быть продолжена.

При осложнениях преэклампсии, наличии полиорганной функциональной недостаточности-несостоятельности больным следует по возможности рано подключать гемо-, плазмосорбционные, фильтрационные технологии с использованием в лечебном процессе модифицированной (очищенной) АП. Противопоказание для применения АП одно — наличие значительного гемолиза эритроцитов при HELLP-синдроме и после переливания несовместимой крови.

Представленные клинические примеры, многолетний опыт показывают, что избирательная, сочетанная ЭТ высокоэффективна и безопасна, позволяет профилактировать и значительно улучшать результаты лечения у больных беременных и родильниц с преэклампсией при минимуме медикаментозных воздействий. Максимальное приближение методов детоксикации к постели больных возможно только с организацией в родовспомогательных учреждениях кабинетов ЭТ с обеспечением их современной аппаратурой для мембранно-аферезных, сорбционнофильтрационных и фотомодификационных технологий.

Список литературы 1. Абрамова Р. М., Баранов А. И., Истомина Н. Г. Особенности пульсовой волны при физиологической беременности осложненной преэклампсией // Мат. Х Всерос. науч.

форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 3.

2. Авдеева М. В. Роль суточного мониторирования артериального давления в акушерстве // Мат. V Всерос. форума «Мать и дитя». М., 2003. С. 3. Авдеева В. Б. Клинико-иммунологические показатели у пациенток с гнойновоспалительными заболеваниями органов малого таза // Медико-социальные проблемы семьи. 2009. Т. 14, № 2. С. 68–71.

4. Аверьянов Е. Г., Куркин И. А., Благовидова Т. А. и др. Изучение поведенческих особенностей и соблюдения мер безопасности в вопросах ВИЧ/СПИДА в группе доноров крови // Трансфузиология. 2009. Т. 10, № 3–4. С. 60– 5. Агаджанова А. А. Реокоррригирующий эффект лечебного плазмафереза у беременных с антифосфолипидным синдромом // Мат. 36-го конгресса Международного общества по изучению патофизиологии гестоза. М., 2004. С. 5.

6. Азизова О. А., Есейчев А. В., Пирязев А. П. Исследование влияния окисленного фибриногена на функции клеток крови, свертывание и реологические свойства крови // Бюлл. эксперимент. биологии и медицины. М., 2007. Приложение 2. С. 21–32.

7. Азнабаева Ю. Г., Фархутдинов Р. Р., Максимов Г. Г. Влияние фитосборов и физической нагрузки на свободнорадикальные процессы // Эффер. тер. 2002. Т. 8, № 2. С. 53–56.

8. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. (ред.) Акушерство:

национальное руководство. М., 2009. 1200 с.

9. Александрова Н. В., Ткаченко Л. В. Исследование антител к аденозиндезаминазе у женщин с привычным невынашиванием беременности // Мат. III рег. форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 6–7.

10. Алехин М. В., Джобава Э. М., Бояр Е. А. Гипергомоцистеинемия у беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД) // Мат. III рег. форума «Мать и дитя». М., 2009.

11. Амчиславский Е. И. Цитокиновый контроль процесса ангиогенеза // Мед. иммунология. 2003. Т. 5, № 5–6. С. 493–506.

12. Ан А. В., Юсупова А. Н. Материнские потери в регионе со средним уровнем рождаемости // Мат. Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 484.

13. Анастасьева И. В. Морфологические и функциональные особенности эритроцитов у матери и новорожденных при позднем токсикозе беременных // Акуш. и гинек. 1985.

14. Апетова Е. С. Критерии диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных детей // Вопр. охр. мат. 1978. № 1. C.17–20.

15. Аренина И. Ю. и др. Использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения для подготовки к родам беременных с гестозом // Мат. IX Всерос. форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 14–15.

16. Аржанова О. Н., Лесничия М. В., Турлинова З. С. Особенности липидного обмена и мониторинга гестоза у беременных с метаболическим синдромом // Мат. III регионального научного форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 12–13.

17. Аржанова О. И., Капустин Р. В. Нарушения системы гемостаза у беременных с гестационным сахарным диабетом // Мат. ХII Всерос. научн. форума «Мать и дитя». М., 18. Арутюнян А. М., Мищенко А. Л., Казакова Л. А. Гестозы у пациенток, принимавших глюкокортикоиды // Мат. Первого рег. науч. форума «Мать и дитя». Казань, 2007.

19. Арутюнян А. В., Козина Т. А., Арутюнов В. А. Токсическое влияние пренатальной гипергомоцистинемии на потомство (экспериментальное исследование) // Ж. акуш. и жен. бол. 2010. Т. 14, вып. 4. С. 16–23.

20. Асташова Е. А., Бородин Ю. И., Асташов В. В. Роль лимфатической системы в механизме окислительного гомеостаза при экзо- и эндогенных интоксикациях // Эффер.

тер. 2007. Т. 13, № 2. С. 12–18.

21. Ахмедова Е. И., Мурашко Л. Е., Сухих Г. Т. Влияние уровня гомоцистеина в плазме крови и концентрации фолатов в плазме крови и в эритроцитах на состояние эндотелия сосудов у беременных с гестозом // Мат. 36 ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии гестоза. М., 2004. С. 8.

22. Ахмина Н. И. Патогенетические звенья гестозов беременных и их влияние на формирование плода // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. С. 19–20.

23. Бакшт Г. А. Беременность и обмен веществ. Л., 1929. 196 с.

24. Балаян С. С., Гончаров Н. В., Онуфриевич А. Д. Альбумин: пособие для врачей. СПб., 25. Барабой В. А., Брехман И. И., Гологин В. Г. Перекисное окисление и стресс. СПб., 1992.

26. Барановская Ю. П., Панова И. А. Факторы риска развития плацентарной недостаточности // Бюлл. ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова. Тезисы 6-й Междисциплинарной конф. по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный». 2011. С. 15.

27. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1988. 518 с.

28. Батман Ю. А., Бессонов Д.А, Кнуров И. Ю. Опыт использования мембранного плазмафереза в комплексном лечении тяжелых гипербилирубинемий у новорожденных с изоиммунным конфликтом // Медико-соцiальнi проблеми сiм, i. 2009. Т. 14, № 2. ч. 1. С. 99–102.

29. Бахтина Т. И., Горбачев В. И. Перекисное окисление липидов и эндотоксемия при позднем токсикозе беременных // Эфф. тер. 2001. Т. 7, № 1. С. 10–13.

30. Башмакова Н. В., Зильбер Н. А. Поиск новых подходов к профилактике невынашивания беременности при аутоиммунном тиреоидите // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008. С. 24.

31. Бегова С. В., Омаров С. Оценка эффективности превентивной терапии гестоза у многорожавших женщин // Мат. Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 19.

32. Белова Н. Г., Агаркова Л. А., Желев В. А. Современные способы оценки степени тяжести гестоза на основе методов клинической лабораторной диагностики сосудистотромбоцитарного звена системы гемостаза // Мат. ХI Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 24–25.

33. Беляев С. Г. Способ объективной оценки уровня нагрузки никотином у беременных женщин // Медико-социальные проблемы семьи. 2006. Т. 11, № 3. С. 10.

34. Беляков Н. А., Мирошниченко А. Г., Малахова М. Я., Изотова О. Г. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом // Эффер. тер. 1995. Т. 1, № 2. С. 14–19.

35. Беляков Н. А. Эндогенная интоксикация и лимфатическая система // Эфф. тер. 1998.

36. Бериханова Р. Р., Хрипунова Г. И., Молчанова Л. Г. и др. Патология околоплодной среды у беременных с метаболическим синдромом // Тезисы Всерос. науч.-практ. конф.

«Амбулаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья». М., 2009. С. 33.

37. Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М. Токсемический синдром при злокачественных заболеваниях системы крови и методы борьбы с ним // Эфф. тер. 2002. Т. 8, № 1. С. 3–15.

38. Богданова Г. Н. Анализ перинатальной заболеваемости и смертности по данным специализированного родильного отделения // Педиатрия. 1998. № 3. С. 38–39.

39. Богомазов Р. Г., Абдуллаева М. З., Рамазанова И. В. и др. Случай успешного лечения острого жирового гепатоза беременных // Мат. XII Всерос. научного форума «Мать и дитя». М., 2011. С. 11.

40. Бодяжина Е. И. О статьях, посвященных токсикозам беременных // Акуш. и гинек.

1983. № 6. С. 6–8.

41. Брагина Л. Б., Дубисская Л. А. Применение антагонистов кальция пролонгированного действия при артериальной гипертензии у беременных // Мат. III регионального науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 42–43.

42. Брискин Б. С., Демидов Д. А. Энтеросорбция и ранняя нутритивная поддержка пектинсодержащим препаратом в лечении хирургического эндотоксикоза // Эффер. тер.

2005. Т. 11, № 2. С. 3–9.

43. Бровкин Д. П. Эклампсия. М., 1948. 62 с.

44. Буданов П. В., Стрижаков А. Н. Внутриутробная инфекция плода: стратегия и выбор терапии // Мат. Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 28–29.

45. Буранова Ф. Б., Федорова Т. А., Очан А. С. Исход беременности и родов у женщин с воспалительным генезом бесплодия, подготовленных к программе оплодотворения с применением плазмафереза // Мат. III регионального научного форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 45.

46. Буранова Ф. Б. Особенности реологических свойств крови у беременных с плацентарной недостаточностью после экстракорпорального оплодотворения // Мат. Х1 Всерос.

науч. форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 34–35.

47. Буштырева Н. О., Курочка М. П., Гайда О. В., Волокитина Е. И. Гестоз: инфекционная болезнь? // Мат. Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 31.

48. Буянов В. М., Алексеев А. А. Лимфология эндотоксикоза. М., 1990. 272 с.

49. Валленберг Х. С. Профилактика преэклампсии: возможно ли это? // Акуш. и гинекол.

1998, № 5. С. 52–54.

50. Василенко Л. В., Саретдинова Т. Л., Рогожина И. Е. Двухлетний катамнез детей, родившихся с внутриутробным инфицированием // Мат. ХI Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 37–38.

51. Васильева З. В., Тягунова А. В., Дрожжева В. В., Конькова И. В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах // Акуш. и гинек. 2003. № 1. C.16–20.

52. Васильева З. В., Каценко Е. А., Бритвина К. В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией // Мат. XII Всерос. научного форума «Мать и дитя». М., 2011. С. 31.

53. Васильков В. Г., Шикунова Л. Г., Келина Н. Ю., Безручко Н. В. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикаСписок литературы ции у больных в токсической и терминальной стадиях перитонита // Анест. и реаним.

54. Венцковский Б. М., Запорожан В. Н., Сенчук А. Я., Скачко Б. Г. Гестозы. Руководство для врачей. М., 2005. 312 с.

55. Вереина Н. К., Чулков В. С. Течение беременности и родов, состояние эндотелия у пациенток, куривших до беременности // Ж. акуш и жен. бол. 2011. Т. LX, вып. 1. С. 105–108.

56. Ветров В. В. Гестоз с почечной недостаточностью: вопросы патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дисс… докт. мед. наук. СПб., 1995.

57. Ветров В. В. Гестоз и эфферентная терапия. СПб., 2000. 104 с.