«В. В. Ветров, В. А. Воинов, Д. О. Иванов НЕОСЛОЖНЕННАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ Санкт-Петербург, 2012 УДК 618.3-06 ББК 57.16 В39 Ветров В.В. В39 Неосложненная преэклампсия / В. В. Ветров, В. А. Воинов, Д. О. Иванов — СПб.: ...»

При этом из шкалы Г. М. Савельевой и соавт. (2000) удален стобец, отражающий «0» баллов, который в нашей шкале не несет смысловой нагрузки. Учитывая, что в клинике при преэклампсии далеко не всегда присутствуют все симптомы из триады Цангемейстера, мы объединили эти симптомы в одну строку, но за каждый признак начисляется 4 балла.

При этом за патологию принимали симптомы из триады Цангемейстера: прибавку массы тела за беременность более 10 кг, протеинурию более 0,33 г/л, гипертензию — повышение среднего АД на 20 % от исходного уровня. Высокие оценки в этой строке шкалы обусловлены тем, что на первом месте в оценке степени тяжести преэклампсии должны быть данные клиники, тем более что появление этих признаков преэклампсии, даже нерезко выраженных, подтверждает органно-системные нарушения (сердечно-сосудистая система, почки и микроциркуляторное русло) в системе мать–плацента–плод.

Помимо этого, из шкалы Г. М. Савельевой и соавт. (2000) удалена строка, указывающая на сроки проявления преэклампсии при беременности, а прочие показатели (наличие гипотрофии плода и «фоновые заболевания») оставлены в первом случае под тем же названием, а во втором — как «поражение органов систем естественной детоксикации».

Причем при всех степенях тяжести преэклампсии наличие поражения органов СЕД расценивается в два балла, а гипотрофия плода — в один балл, что, по нашему мнению, еще раз подчеркивает роль клинической картины (отеки, артериальная гипертензия и протеинурия) в оценке тяжести преэклампсии.

Предлагаемая шкала отражает все основные факторы, характерные для преэклампсии, как СЭИ — наличие симптомов из триады Цангемейстера, неизбежное страдание плода и одно из основных звеньев в формировании СЭИ — поражение СЕД организма.

Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии Данные литературы свидетельствуют о большом полиморфизме клиники преэклампсии. У беременных с преэклампсией имеются расстройства психики в виде астении (42 %), тревожно-фобических (27 %) и депрессивных (15 %) расстройств. Также отмечены нарушения вегетативной нервной системы в виде выраженной дистонии. Все эти изменения сочетаются с нарушениями в центральной гемодинамике, в системе ПОЛ/АОС у матери и в фетоплацентарном комплексе [Ткаченко В. Б., Рудакова Н. В., 2006].

У. Р. Хамадьянов и соавт. (2004) отметили следующие клинические проявления ЭИ у больных с преэклампсией: дизурические расстройства (у 94 % больных) — снижение суточного диуреза и задержку жидкости в организме; жалобы неврологического характера (у 65 % больных) — головная боль и тяжесть в голове, слабость, недомогание, пониженное настроение, утомляемость, плохой сон; диспептические расстройства (у 38 % больных) — плохой аппетит, изжога, дискомфорт в животе, метеоризм и запоры. Помимо этого авторы исследования обнаружили, что с нарастанием тяжести преэклампсии в крови увеличивается концентрация МСМ на фоне прогрессирующей активации ПОЛ, дефицита ферментов антиоксидантной защиты и фетоплацентарной недостаточности. При проведении больным курса энтеросорбции препаратом лактофильтрум (содержит 85 % полифепана и 15 % лактулозы) отмечен более значительный, чем при проведении традиционной терапии, клинический эффект для матери и плода в виде купирования указанных нарушений, улучшения данных КТГ и допплерометрии плода. Аналогичные результаты получили и другие авторы при проведении беременным с преэклампсией различной степени тяжести методов (изолированно и в сочетаниях) энтеросорбции, ПА, ГС, фотомодификации крови ультрафиолетовыми, лазерными лучами [Бутаев Г. К., 2003; Шаршенов А. Х., Рыбалкина Л. Д., 2009; Ерофеев Е. Н., 2010; Иванова Е. В. и др., 2010; Новолошина Г. Н. и др., 2011].

Так, по данным С. В. Чермных (2006), у беременных с тяжелой неосложненной преэклампсией СЭИ проявляется артериальной гипертензией, нестабильностью гемодинамики, протеинурией, лейкоцитурией, бактериурией, отеками различной выраженности, нарушениями адаптационных возможностей фетоплацентарного комплекса по результатам КТГ плода и допплерометрии. При этом традиционные биохимические показатели (уровни креатинина, мочевины и др.) были на верхней границе нормы, а показатели, характеризующие токсемию (МСМ в плазме крови и ЛИИ), повышались в сравнении с нормой в 1,5–3 раза. Одновременно выявлялись значительные изменения в системе гемостаза: повышение уровней фибриногена, РФМК, снижение показателей АЧТВ, содержания АТ III в крови. При проведении беременным курса ПА (2–3 сеанса через 24–48 часов; средний объем плазмоэксфузии 537 мл; плазмовозмещение в соотношении 1 : 2 кристаллоидами, коллоидными растворами, по показаниям белковыми препаратами — 10%-м раствором альбумина, донорской СЗП, гепаринокриопреципитированной аутоплазмой) отмечено улучшение в клинико-лабораторно-инструментальных данных у матери и плода с пролонгированием беременности и родоразрешением с благоприятными исходами.

Симптомы из триады Цангемейстера (артериальная гипертензия, отеки и протеинурия) не всегда присутствуют одновременно даже при осложнениях заболевания (эклампсии, ОРДС и пр.). Д. П. Бровкин (1948) установил, что среди 967 больных с эклампсией отечный синдром, артериальная гипертензия и протеинурия были соответственно у 50, 50 и 67 % беременных.

По данным R. M. Weitzner, A. M. Malinow (1998), эти симтомы при эклампсии встречаются лишь у каждой второй беременной.

Е. М. Шифман (2002) также отмечает, что чаще при преэклампсии встречаются один-два симптома из триады Цангемейстера, а у 19–32 % женщин приступ эклампсии вообще возникает среди полного здоровья.

Возможно, эти больные (все-таки больные, несмотря на «полное здоровье»!) входят в группу женщин, у которых развитие судорог или комы обусловлено не только беременностью [Серов В. Н. и др., 2002]. Не исключено также то, что у этих больных патологические механизмы изменений ЦНС, гемодинамики, состояния нейрогуморальной системы и систем защиты происходят на фоне артериальной гипотензии [Бергман А. С., 1983].

Повышение АД у беременных считается наиболее опасным симптомом, но Г. М. Савельева и соавт. (2010) подчеркнули, что даже при развитии эклампсии у всех женщин величины АД были в пределах 130/90– 150/100 мм рт. ст.

Во всех руководствах по акушерству предлагается измерение давления при различном положении тела, в разное время суток с расчетами вариантов АД — среднего медиального, среднего динамического давления и пр.

Эпизодические измерения АД у беременных не дают истинной картины, приводят к гипо-, гипердиагностике артериальной гипертензии и к врачебным ошибкам, достигающим 50 %. Причем cпециалисты до сих пор употребляют термин «вегетососудистая дистония», который исключен из классификации гипертензивных состояний [Гурьева В. М. и др., 2010; Стрюк Р. И., 2010].

Более объективную картину дает суточный мониторинг АД, использующийся и в нашей клинике. С помощью этого метода М. В. Авдеева и соавт. (2003) выявили среди беременных три группы женщин:

• нормотензивных беременных с гипертоническим типом реакции, не нуждающихся в гипотензивной терапии (однократное измерение АД более 135/85 мм рт. ст. при нормальных среднесуточных показателях);

• гипертензивных беременных с нормотоническим типом реакции, нуждающихся в гипотензивной терапии (однократное измерение АД менее 135/85 мм рт. ст. при повышенных среднесуточных показателях);

• беременных с гиперреактивностью симпатической нервной системы (повышением ЧСС днем и повышением систолического АД и диастолического АД ночью более чем на 30 %).

Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии В. М. Гурьева и соавт. (2008) обнаружили, что у здоровых беременных женщин суточные кривые значений систолического, диастолического АД имеют вид двугорбой кривой с достаточно глубоким «провалом» в ночное время, когда АД было на 10–20 % ниже по сравнению с дневным временем. В период бодрствования для здоровых беременных характерны быстрые изменения АД и частоты пульса, что свидетельствует о хороших адаптационных возможностях сердечно-сосудистой системы. При легкой форме преэклампсии данные суточного мониторинга АД практически не отличались от показателей у здоровых беременных (контроль), но в большинстве случаев имелся выраженный эффект «белого халата», когда гипертензивная реакция появлялась при контакте с медицинским персоналом.

При преэклампсии более тяжелой степени средние значения АД были выше, чем в контроле, и у 80 % пациенток были нарушения циркадного ритма АД: снижение показателей как систолического, так и диастолического АД отмечали в ночное время суток не более чем на 10 % по сравнению с дневным периодом. У остальных беременных со среднетяжелой преэклампсией (в 31–37 недель) показатели систолического и диастолического АД, ЧСС носили еще более монотонный характер. При исследовании центральной гемодинамики у этих женщин регистрировали гипокинетический тип кровообращения со снижением ударного и минутного объема кровообращения, повышенным значением общего периферического сопротивления. Именно у этих женщин, по данным авторов, потребовалось экстренное досрочное родоразрешение [Евтушенко И. Д.

и др., 2009].

Наиболее часто для оценки центральной и периферической гемодинамики у беременных и родильниц применяют тетраполярную реографию по М. И. Тищенко. В последние годы для этих целей используются методики эхокардиографии, объемной компрессионной осциллометрии, биоимпедансной спектрометрии, реолимфовазографии. При этом установлено, что при нарастающей преэклампсии прогрессирующе снижаются УОК и МОК на фоне генерализованного спазма артериол, увеличения общего периферического сопротивления сосудов, повышения АД с формированием гипокинетического типа кровообращения. Все это сопровождается нарушениями кровотока в жизненно важных органах, грубыми нарушениями клинико-биохимических показателей [Поздняков И. М. и др., 2007; Фаткулин И. Ф., Юпатов Е. Ю., 2007; Ильченко М. В., Тухватулина Л. М., 2009].

Е. Ю. Юпатов (2008) считает, что при преэклампсии формируется парадоксальное сочетание гиповолемии на фоне задержки большого количества жидкости в интерстиции, что приводит к снижению адекватности гемодинамики. В нашем понимании это состояние обусловлено токсическим поражением сосудистой стенки с накоплением ЭТС в межклеточном пространстве, принимающим вид «застойного болота». Все сопутствующие этому состоянию процессы (гиповолемия, ангиоспазм, повреждение эндотелия, клеток крови и др.) вторичны и зависимы от эндотоксикоза.

Гипокинетический тип кровообращения прогностически неблагоприятен при преэклампсии и у абсолютного большинства беременных сопровождается декомпенсированной плацентарной недостаточностью, требующей срочного родоразрешения оперативным путем. В послеродовом периоде у этих женщин наблюдается поздняя регрессия клинических симптомов преэклампсии, что служит дополнительным критерием ее тяжести [Братищев И. В. и др., 2005; Стрижаков А. Н., Мусаев З. М., 2007].

Для неосложненной беременности характерна вазодилятация с увеличением объемной скорости кровотока, а сохранение нормальных величин АД обусловлено увеличением сердечного индекса из-за повышения объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений [Айламазян Э. К. и соавт., 1997]. Во многих сообщениях указывается, что по сравнению со здоровыми беременными у пациенток с преэклампсией легкой степени ЧСС, диастолическое и среднее гемодинамическое давление, системное периферическое сопротивление выше, а показатели работы сердца (ударный объем, ударный индекс, объемная скорость выброса и мощность левого желудочка) — ниже [Абрамова Р. М. и др., 2009].

У беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом при преэклампсии нарушения гемодинамики более выраженные, чем у беременных с преэклампсией, но без диабета [Бузурукова П. С., 1999;

Гребенкин В. Е., Перемышина О. Р., 2007].

По мнению М. Б. Охапкина и соавт. (2010), показатели центральной гемодинамики (ЦГД) в первом и втором триместрах беременности являются наиболее точным методом прогноза осложнений беременности и ее исходов для матери и новорожденного. На основании комплексных исследований авторы пришли также к выводу о том, что патологию в виде преэклампсии, преждевременных родов и ЗВУР плода следует свести в одну группу под условным названием «гестоз», для которой характерны однотипные гемодинамические сдвиги, представляющие собой синдром низкого сердечного выброса беременной.

Представляется, что лучшим было бы название «эндотоксикоз», так как мы не исключаем того, что эта одинотипность изменений показателей ЦГД обусловлена именно эндотоксикозом при указанных авторами осложнениях.

С помощью радионуклидных, реографических и других исследований установлено, что для беременных с преэклампсией характерно прогрессирующее снижение кровотока в бульбарной конъюнктиве глаза, в плаценте, в печени, в почках с одновременным ухудшением функции экскреторных органов, систем иммунитета, гемостаза, фетоплацентарного комплекса. В анализах крови отмечали выраженную активацию функции антиокислительной системы, повышение уровня продуктов ПОЛ, снижение эффективной концентрации альбумина, изменение физико-химических свойств клеточных мембран (повышение индуцированного мочевиной гемолиза эритроцитов, снижение коэффициента текучести и сорбционной способности мембран эритроцитов). Нарушения гомеостаза имели прямую зависимость от степени тяжести ЭИ в системе Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии мать–плацента–плод и улучшались при назначении беременным методов детоксикации [Ветров В. В., 1995; Пестряева Л. А., 2002]. Другие авторы установили, что при тяжелой преэклампсии начинает преобладать гипокинетический тип кровообращения, сопровождающийся снижением органного кровотока в почках, головном мозге, плаценте [Филатов В. И. и др., 1996; Магомедова Г. А., 2010].

Выделяют три основных типа центральной гемодинамики:

• нормокинетический тип — сердечный индекс (СИ) в пределах 2,2– 4,4 л/мин/м2;

• гиперкинетический тип — СИ более 4,4 л/мин/м2;

• гипокинетический тип — СИ ниже 2,2 л/мин/м2.

Сердечный индекс (отношение минутного объема сердца к поверхности тела в кв. метрах) у человека зависит от минутного объема сердца, снижающегося при эндотоксикозе вследствие многих причин (прямое поражение токсинами миокарда, гиповолемия и пр.). Естественно, что при этом прогрессирует гипоксемия, так как показатели системной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови имеют прямую зависимость от выраженности эндотоксикоза, но при компенсированном СЭИ практически не отличаются от нормы.

Для субкомпенсированного СЭИ характерен гиперкинетический тип кровообращения (увеличение ударного объема сердца, сердечного выброса и сердечного индекса на фоне сниженного общего периферического сосудистого сопротивления), что приводит к повышению доставки в ткани кислорода для компенсации высокого потребления кислорода в условиях гиперметаболизма.

При декомпенсированном СЭИ системная гемодинамика приобретает гипокинетический тип (тахикардия со снижением ударного объема сердца, сердечного выброса и СИ на фоне повышенного общего периферического сопротивления) со снижением доставки, потребления кислорода в тканях, развитием органной ишемии с клиническими проявлениями СПОН [Шукевич Д. Л. и др., 2008; Yin K. et al., 1998].

Е. А. Пальчик и соавт. (2007) у 52 из 68 (76,5 %) обследованных беременных с преэклампсией выявили гипокинетический тип центральной гемодинамики и у всех больных — при средней и тяжелой формах болезни. При этом величины общего периферического сосудистого сопротивления и транскутанного PaО2 при легкой форме преэклампсии составили соответственно 1500 дин/с/см –5 и выше и 70 мм рт. ст., при средней форме — соответственно 2500 дин/с/см –5 и выше и 54 мм рт. ст. и при тяжелой форме — соответственно существенно выше 2500 дин/с/см –5 и 40 мм рт. ст. То есть авторы установили, что с нарастанием степени тяжести заболевания прогрессивно угнетается тканевое дыхание на фоне ухудшения центральной гемодинамики.

Одновременно параллельно указанным изменениям, по данным допплерометрии, ухудшался кровоток в маточных и спиральных артериях, снижался ОЦК. По данным В. Я. Вартанова и соавт. (1999), при гипокинетическом типе кровообращения отмечается функциональная несостоятельность механизма Франка–Старлинга на фоне высокой постнагрузки и резко сниженного коллоидно-онкотического давления плазмы в сочетании с гиперосмолярным синдромом и интерстициальной гипергидратацией. Развивающиеся при этом нарушения в системе мать–плацента–плод диктуют необходимость экстренного родоразрешения, тогда как при первых двух вариантах кровообращения (нормо-, гиперкинетическом) курабельность женщин при помощи консервативной терапии сохраняется.

Таким образом, у беременных по сравнению с небеременными женщинами вначале возникают компенсаторные реакции (увеличение ударного, минутного объемов сердца и пр.), которые в последующем при развитии ЭИ постепенно истощаются. С прогрессированием эндотоксикоза объемные показатели сердца (УОС и МОС) уменьшаются, на фоне гиповолемии возникает спазм артериол для поддержания кровотока в жизненно важных органах системы мать–плацента–плод. На периферии уменьшается перфузия крови, капиллярная сеть запустевает с развитием гипоксии тканей, повреждением эндотелия и агрегацией клеток крови. Естественно, что при исходной гипертонической болезни у женщин гарантировано более раннее развитие эндотоксикоза, сопутствующих нарушений гомеостаза и тяжелых клинических проявлений [Талаев А. М. и др., 2004; Шифман Е. М. и др., 2004; Вольф Ю. В. и др., 2009;

Гребенкин Б. Е., Садыкова Г. К., 2009; Торчинов А. М. и др., 2011; Lee A. I., Kaufman R. M., 2011].

В литературных источниках содержится много данных о связи эндотоксинов с вазоактивными соединениями, регулирующими тонус сосудов и гемодинамику, с длительностью и тяжестью гипертонической болезни. Г. Р. Еникеева и соавт. (2002) установили, что провоспалительные цитокины могут оказывать влияние на уровень АД путем нарушения эндотелий-зависимой дилятации артериол и ремоделирования сердца.

Авторы исследования обнаружили у больных с гипертонической болезнью достоверное увеличение в крови уровня ФНО-, коррелировавшего с уровнем АД и тяжестью заболевания. При гипертонических кризах эти изменения были еще более выражены и одновременно отмечалось увеличение ИЛ-1 и ИЛ-6 на фоне интенсификации свободнорадикального окисления (вследствие нарушения митохондриального дыхания с гиперпродукцией супероксид-радикалов) и нарушения метаболизма оксида азота. Аналогичные данные обнаружены у больных с ИБС, при сахарном диабете [Кипиани В. А. и др., 2002; Малая Л. Т. и др., 2002].

Мы в свое время обозначили наличие патологических отеков у беременной как «водный плен» [Ветров В. В., 2000]. Еще ранее В. Цангемейстер (1927) писал, что вода является тем самым «ядовитым веществом», которое так долго искали для объяснения возникновения поздних токсикозов у беременных. По мнению Д. П. Бровкина (1948), водянка — это первое звено в цепи токсикоза, который может привести к гибели беременной. Подчеркнем, что избыток или недостаток воды в системе мать– плацента–плод при преэклампсии выступает лишь фоном, определяюГлава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии щим условия жизнедеятельности клеток. Не менее важную роль играют и другие «нормальные» метаболиты, в частности натрий как осмотически активный ингредиент. Увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости приводит к сморщиванию клеток, уменьшение осмоляльности внеклеточной жидкости — к набуханию клеток. То есть в том и в другом случаях возможно повреждение и разрушение клеток со всеми вытекающими отсюда последствиями. Этим мы еще раз подчеркиваем, что интоксикация системы мать–плацента–плод и развитие тяжелых клинических осложнений возможны при изменении уровней «нормальных» констант, чаще из-за неадекватной инфузионной терапии кристаллоидами, что достаточно часто встречается в клинической практике, но редко учитывается.

Во второй половине нормально протекающей беременности снижается (из-за гемодилюции и экстравазации) концентрация общего белка в сыворотке крови с 70–71 г/л (у небеременных) до 62–68 г/л в основном за счет альбуминов [Бодяжина В. И., 1987]. Одни авторы считают, что при преэклампсии гипопротеинемия и снижение коллоидно-осмотического давления у беременных обусловлены в большей мере за счет потерь белка с мочой [Шехтман М. М., 2000], другие — за счет потерь белка во внесосудистый сектор при повреждении эндотелия сосудов [Серов В. Н., Маркин С. А., 2003], третьи — за счет снижения белоксинтезирующей функции печени [Соколова М. О. и др., 2005]. По Н. А. Белякову и соавт.

(1998), при СЭИ часть альбуминов перемещается из интерстиция в лимфу — концентрация белка в ней достигает 40 г/л, то есть в два раза выше нормы. Нам представляется, что при преэклампсии имеются сочетания всех указанных факторов, обусловленных эндотоксикозом.

По данным М. М. Шехтмана (2000), у здоровой беременной в концентрированной утренней моче может быть не более 0,02 г/л белка, а в суточном количестве мочи — менее 0,3 г/л. Выраженной протеинурией автор считает выделение более 2 грамм белка в сутки, а повышение потерь белка более 4–5 грамм/сутки представляет опасность для плода.

Причиной протеинурии автор считает повышенную проницаемость гломерул, в основе которой лежат сосудистые воспалительные нарушения или структурная дезорганизация базальной мембраны.

Мы полагаем, что появление и увеличение протеинурии при преэклампсии обусловлено токсической порозностью базальных мембран клубочков почек. Это подтверждается тем, что при проведении методов ЭТ беременным с преэклампсией, в ответ на первые процедуры ПА или ГС в сочетании с УФОК, ЭТС в больших количествах поступают из депо в кровоток (увеличение уровня МСМ в крови), а затем с альбумином — в мочу (увеличение протеинурии). По нашему мнению, это хороший прогностический признак, свидетельствующий о восстановлении микроциркуляции крови, повышении функции почек по выделению токсинов из организма. При продолжении сеансов ЭТ в ходе лечения постепенно уменьшаются и токсемия, и протеинурия, что создает предпосылки для пролонгирования беременности. Однако чаще акушеры воспринимают увеличение протеинурии после сеанса ЭТ как «ухудшение в течении преэклампсии» и срочно родоразрешают женщин, несмотря на явное клиническое улучшение состояния больных (уменьшение жалоб, отеков, увеличение диуреза, стабилизацию АД, данных КТГ плода и др.).

Клиническое наблюдение № 1.

Беременная М., 26 лет. В анамнезе пиелонефрит, псевдоэрозия шейки матки.

Страдает энтероколитом, запорами. При данной первой беременности прибавила в весе 16 кг, женщину лечили от угрозы выкидыша, уреаплазмоза, ЦМВ, бактериурии. АД было в пределах нормы, всю беременность гипостенурия. Поступила в родильный дом в 35 недель по поводу преэклампсии (АД 140/90, отеки на ногах, белок в моче 1,7 г/л). Показатель ЛИИ — 1,9 усл. ед, в анализе мочи выявлена лейкоцитурия. Преэклампсия расценена, как тяжелая (клиника — 12 баллов, страдание в анамнезе почек и кишечника). Получала курсы цефатаксима, магнезии по Бровкину, 2 сеанса малообъемного ПА с УФОК, на роды заготовлено 360 мл аутоплазмы (АП). Отмечен клинический эффект (улучшение самочувствия, нормализация АД, купирование отеков, лейкоцитурии). Предполагалось плановое досрочное родоразрешение через естественные родовые пути после курса ЭТ из 4 сеансов. Однако после 2-го сеанса ПА и УФОК отмечено повышение белка в моче до 7 г/л. При этом уровни МСМ на волнах спектрофотометра 280 нм и 254 нм повысились соответственно до 392 усл. ед. и 493 усл. ед. (исходно были 310 усл. ед. и 396 усл. ед.). Срочно родоразрешена путем операции кесарева сечения (КС). Кровопотеря 700 мл, возвращена АП. Плод массой 2470 гр, длиной 45 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. В послеродовом периоде ЭТ продолжена (выполнено два сеанса ПА и УФОК), осложнений не было. Выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки, показатели МСМ 254 нм — 246 усл. ед., 280 нм — 261 усл. ед., белка в моче нет.

По нашему мнению, «золотыми стандартами», характеризующими тяжесть клинических проявлений эндотоксикоза при преэклампсии являются показатели МСМ в плазме крови и расчетного показателя ЛИИ.

Мы изучали содержание МСМ по скриннинговой методике Н. И. Габриэлян и соавт. (1985) на волнах спектрофотометра 254 нм и 280 нм (рис. 12). Увеличение этих показателей связано с накоплением в системе мать–плацента–плод продуктов протеолиза, короткоцепочечных диеновых конъюгат, свободных радикалов, гидроперекисей и других продуктов обмена [Филонова Л. В., 2001; Уразаева Ф. А. и Хамадьянов У. Р., 2008]. Нами установлено, что при физиологической беременности в третьем триместре («норма беременных») уровень МСМ в плазме крови на волне спектрофотометра 254 нм составляет 232,5 ± 7,8 усл. ед., на волне 280 нм — 247,0 ± 7,2 усл. ед.

Уровень МСМ в крови у беременных с неосложненной преэклампсией (и в пуповинной крови родившихся новорожденных) возрастает параллельно степени тяжести заболевания. При эклампсии уровень МСМ в крови повышался более значительно и на волне спектрофотометра 254 нм достигал 600 усл. ед., на волне 280 нм — 1000 усл. ед., что подтвердила и С. В. Чермных (2006).

Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии Рис. 12. Уровень МСМ в плазме крови матери при преэклампсии (р < 0,05–0,001) Можно определять уровень МСМ и в других жидких средах организма (моче, лимфе, слюне). И. Н. Коротких и соавт. (2004) нашли, что с нарастанием тяжести преэклампсии концентрация МСМ повышается в крови, а в моче — снижается.

Для характеристики степени тяжести эндотоксикоза многие авторы рекомендуют использовать эти тесты в расчетных коэффициентах. Так, по данным А. В. Соломенникова и соавт. (2002), в норме у здоровых людей соотношение концентрации МНиСММ в плазме крови и в моче (коэффициент К/М) равно 0,57 усл. ед. Повышение коэффициента К/М более 1 усл. ед. свидетельствует о значительном эндотоксикозе.

Ю. А. Чурляев и соавт. (2003) предложили определять индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) по формуле:

В норме показатель ИСЭИ составляет 5,3 усл. ед., отражая сорбционную способность мембран эритроцитов, накопление и транспорт ЭТС в плазме и естественную элиминацию их с мочой. По данным указанных авторов, при компенсированном СЭИ средний показатель ИСЭИ соответствует нормальному уровню, при субкомпенсированном СЭИ составляет — 9,8 усл. ед. (показатель ЛИИ при этом соответственно — 4,2 усл. ед.), при декомпенсированном — 14,2 усл. ед. (ЛИИ — более 6 усл. ед.).

В. Т. Долгих и соавт. (2008) установили, что с нарастанием степени тяжести преэклампсии возрастает уровень эндогенной интоксикации организма по показателям МНиСММ и ОП (на эритроцитах, в плазме крови и в моче), показателю ЛИИ, а данные обследования функции поджелудочной железы свидетельствовали о развитии панкреатита. Так, при тяжелой преэклампсии показатели -амилазы и липазы сыворотки крови увеличивались по сравнению с данными у здоровых беременных соответственно в 19 и в 22 раза, а при легкой преэклампсии — соответственно в 1,4 и в 2,2 раза. Показатели уровней креатинина и мочевины крови при тяжелой преэклампсии превышали данные у здоровых беременных в 1,6 и в 2,2 раза, а при легкой преэклампсии разница в средних показателях была недостоверной.

Многие авторы отмечают прямую коррелятивную связь между уровнями МСМ в крови и расчетным показателем ЛИИ, предложенным Я. Я. Кальф-Калифом (1941). Он рассчитывается по формуле:

где М — миелоциты, Ю — юные лейкоциты, П — палочкоядерные лейкоциты, С — сегментоядерные лейкоциты, Пл — плазматические клетки Тюрка, Л — лимфоциты, Эоз — эозинофилы, М — моноциты.

Этот показатель характеризует ответ организма на воздействие инфекционного агента. Я. Я. Кальф-Калиф (1941) условно выделил два рода клеточных элементов: 1) клетки, отражающие борьбу организма с эндо- и экзотоксинами (нейтрофилы, плазматические клетки); 2) клетки покоя, относительного благополучия (лимфоциты, моноциты и эозинофилы).

У здорового человека соотношение этих клеток составляет 2 : 1, а небольшие колебания в обе стороны отражают «качающееся биологическое равновесие» организма, то есть непрерывную динамику обмена в форме различных по знаку биохимических процессов (синтез и распад, редукция и окисление и др.).

Есть другие варианты расчета показателя ЛИИ:

Эту формулу в практической работе используют А. Л. Костюченко и А. А. Соколов (2001), считая, что показатель Кальф-Калифа сегодня малоинформативен из-за увеличения в крови больных числа эозинофилов вследствие повышенной антигенной нагрузки и аутоаллергизации организма в условиях ухудшающейся экологии, применения антибиотиков, препаратов крови и других лекарственных средств.

В таблице 6 представлены результаты расчета показателя ЛИИ по обеим формулам у здоровых небеременных женщин (1-я группа), у беременных в третьем триместре при физиологическом течении беременности (2-я группа) и при преэклампсии легкой, средней и тяжелой степени (соответственно 3-я, 4-я и 5-я группы).

При их оценке оказалось, что во всех группах женщин показатель ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу был ниже, чем в формуле А. Л. Костюченко и А. А. Соколова в 1,7 раза именно из-за исключения из расчетной формулы числа эозинофилов. В практической работе можно использовать оба варианта расчетов ЛИИ. Мы используем расчет показателя ЛИИ по А. Л. Костюченко и А. А. Соколову, считая, что он более прост и удобен.

Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии Расчетный показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (М ± м, усл. ед.) Показатель ЛИИ По Я. Я. КальфКалифу По А. Л. Костюченко– А. А. Соколову Примечание: разница показателей внутри групп и между группами достоверна (р < 0,05–0,001) Поэтому при последующем рассмотрении материала мы будем приводить данные по расчетному показателю ЛИИ, определенному именно по этой формуле. Отметим лишь, что при осложненных формах преэклампсии (ОПН, ОПечН и др.) показатель ЛИИ достигает 6 усл. ед. и более.

Верификацию эндотоксикоза можно осуществлять рассчитывая ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) по формуле:

где МИ — миелоциты; Ю — юные формы; П — палочкоядерные и С — сегментоядерные лейкоциты. В норме этот показатель составляет до 0,1 усл. ед. По данным В. И. Клигуненко и соавт. (2004), уровень ЯИИ 0,3–1 усл. ед. свидетельствует о состоянии средней тяжести, а более 1 усл. ед. — о тяжелом состоянии больных.

Очень важна оценка дополнительных критериев эндотоксикоза. Своеобразным зеркалом, отражающим состояние организма, является клинический анализ крови. В фазе компенсации более информативны количественные показатели, отражающие реакцию организма и клеток крови на эндотоксикоз — количество лейкоцитов, ЯИИ, ЛИИ, снижение числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.

В критическом состоянии происходит депонирование эритроцитов в печени (по данным В. А. Неговского (1986) — до 40 %), да и реакция организма на повреждающий фактор (факторы) может истощаться. Поэтому в фазе декомпенсации СЭИ количественные показатели малоинформативны, но появляются измененные клетки и достоверная оценка тяжести эндотоксикоза возможна лишь при изучении показателей мембранной проницаемости, сорбционной способности эритроцитов; в мазках крови появляются эхиноциты, полихромазия, разрушенные фрагменты клеток (шистоциты), свидетельствующие об ускоренном гемолизе клеток [Плоткин Л. Л. и др., 2000].

С прогрессированием преэклампсии снижается индекс деформируемости эритроцитов — клетки становятся все более «жесткими», малопластичными, препятствующими кровотоку в микрососудах, а значит и оксигенации, трофике тканей с возрастанием фильтрационного давления в капиллярах [Костюченко А. Л., Соколов А. А., 2001; Салов И. А. и др., 2004].

Ускорение СОЭ отражает уровень загруженности рецепторов мембран эритроцитов веществами, способствующими их агрегации, в том числе токсинами. Нарушения микроциркуляции способствуют секвестрации клеток крови, их разрушению в капиллярах, что проявляется прогрессирующей анемией. При прогрессе преэклампсии возможно снижение СОЭ (не более 10 мм/час), что косвенно свидетельствует об отсутствии (разрушении) гликокаликса эритроцитов и неспособности клеток адсорбировать на своей поверхности токсичные молекулы.

По М. Я. Малаховой (1995), это так называемая «парадоксальная фаза»

эндотоксикоза, характеризующаяся одновременным увеличением ЭТС в плазме крови, так как эритроциты как переносчики ЭТС утрачивают свою функцию.

Основные симптомы преэклампсии (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки и др.) у больных свидетельствуют о возможной почечной патологии, протекающей зачастую латентно, проявляясь анемией, артериальной гипертензией. Нередко обострение пиелонефрита маскируется под клиникой угрозы прерывания беременности, по поводу которой больные и лечатся [Репина М. А., 1988]. По мере прогрессирования беременности нарушается выведение продуктов жизнедеятельности матери и плода, с постепенным развитием у женщин СЭИ. При несвоевременной или неполноценной терапии возможно усугубление нарушений со стороны почек, вплоть до развития ОПН.

Собственные скриннинг-исследования показали, что лейкоцитурия (чаще в пробе Нечипоренко) при преэклампсии выявляется у 73,5 % беременных, протеинурия — у 65,6 %, эритроцитурия — у 33,5 %, цилиндрурия — у 20,0 %, бактериурия — у 48,4 % больных (с микробным числом более 100 000 — у 23,0 %). Чаще высевается кишечная палочка в монокультуре (у 64 %) или в ассоциациях с другими микробами (стафилококки и др.), реже — энтерококк и другая флора.

Известно, что среди функций почек наиболее устойчива азотовыделительная — повышение концентрации креатинина в крови выше нормы отмечается при поражении не менее 80 % почечной паренхимы [Серов В. В., Пальцев М. Г., 1993].

Нами при неосложненной преэклампсии превышение нормальных уровней остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови обнаружено у 3,9 % больных и только при тяжелой форме. При этом азотемия всегда сопровождалась олигурией в сочетании с гипостенурией. То есть имела место почечная недостаточность, которая, как правило, купировалась интенсивной терапией, включающей экстренное родоразрешение.

По данным М. А. Репиной (1988), прогностически неблагоприятной при преэклампсии является гипостенурия, отмеченная в наших наблюдениях у каждой третьей беременной (у 32,1 %), в основном при средней и тяжелой формах болезни. При этом у большинства женщин отмечали никтурию, в пробе Зимницкого она подтверждена у 69,0 % пациенток.

Ценным информативным тестом является проба Реберга, по данным которой у беременных при нарастании степени тяжести преэклампсии сниГлава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии жается минутный диурез. При «норме беременных» в III триместре этот показатель составляет 1,1 ± 0,07 мл/мин, а при преэклампсии легкой, средней и тяжелой степени соответственно 0,8 ± 0,05; 0,7 ± 0,06 и 0,5 ± 0,04 мл/мин (р < 0,05–0,001). Одновременно отмечается прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации (КФ) и концентрационного индекса креатинина (КИК — отношение концентрации креатинина в моче к концентрации креатинина в плазме крови). Все вышеперечисленное свидетельствует о нарушении водовыделительной, фильтрационной, азотовыделительной и концентрационной способности почек с накоплением ЭТС в организме (рис. 13). Снижение КФ ниже 80 мл/мин и показателя КИК ниже 100 усл. ед.

было обнаружено соответственно у 77,6 и у 78,8 % обследованных.

При этом выявлена закономерность: чем ниже были показатели КФ, КИК и минутного диуреза (МД), тем выше была ЭИ организма больА Б Рис. 13. Показатели пробы Реберга при «норме беременных» и при преэклампсии:

А — клубочковая фильтрация, мл/мин;

Б — концентрационный индекс креатинина, усл. ед.

ных по показателям МСМ в плазме крови и ЛИИ. Например, в случаях эклампсии КФ была в пределах 30–40 мл/мин, КИК — 30–40 усл. ед., МД — 0,3–0,4 мл/мин, уровень МСМ в плазме крови на волне 280 нм достигал 1000 усл. ед., на волне 254 нм — 600 усл. ед., а ЛИИ — более 12– 14 усл. ед. То есть с нарастанием тяжести преэклампсии и эндотоксикоза у больных прогрессивно ухудшаются функции почек, из которых, повторим, наиболее устойчива азотовыделительная функция. С наступлением стадии осложнений преэклампсии ЭИ резко возрастает при одновременном усугублении функции почек.

Аналогичные данные о связи ЭИ и нарушений функции почек у больных с преэклампсией получили и другие авторы [Васильева З. В. и др., 2003; Макаров О. В. и др., 2004]. Причем авторы доказали, что сниженный уровень МСМ в моче имеется через 3 месяца и даже через 1 год после перенесенной преэклампсии в тяжелой форме. То есть нарушение элиминации ЭТС из организма сохраняется длительно.

По мнению А. Л. Костюченко и А. А. Соколова (2001), для диагностики начальной токсинемии в биохимическом анализе важно сопоставление данных количественного определении маркеров эндотоксикоза в анализе крови (уровни билирубина и аминотрансфераз при печеночной патологии, азотистых шлаков и калия при почечной патологии и пр.) с функциональным состоянием СЕД. Токсическое повреждение гепатоцитов сопровождается нарушением детоксикационной и синтетической функций печени с накоплением в крови биологически активных ферментов, метаболитов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, билирубин и пр.), что свидетельствует о системном поражении и сразу же меняет степень заболевания с легкой на тяжелую [Доброхотова Ю. Э. и др., 2007]. По нашим данным, при неосложненной преэклампсии традиционные методы биохимических исследований почек и печени малоинформативны, показатели обычно не превышают верхнюю границу нормы. При развитии осложнений преэклампсии эти пробы превышают норму, что свидетельствует о значительном страдании органов-мишеней.

При разрушении эритроцитов в кровь поступает большое количество токсичного непрямого билирубина, связывающегося в печени с глюкуроновой кислотой и переходящего в прямой водорастворимый билирубин, выводимый кишечником. При недостаточности функции печени непрямой билирубин накапливается в крови и при уровне более 30 ммоль/л вызывает выраженный мембранотоксический эффект. Проникая в клетку, он повреждает липиды митохондрий с их необратимым набуханием, ингибирует утилизацию глюкозы, нарушает активность ферментов, ионную клеточную проницаемость. При эндотоксикозе накопление непрямого билирубина в крови обусловлено и недостатком белка, вытеснением билирубина из комплекса с альбумином лекарственными препаратами (гормонами и др.) [Корячкин В. А., 2002; Taylor C. еt al., 2008].

Система мононуклеарных фагоцитов способствует элиминации только высокомолекулярных ЭТС, а низкомолекулярные ЭТС связываются транспортными белками крови (альбумином, липопротеидами низкой плотности и др.). Для тяжелой преэклампсии и СПОН характерны сдвиги в иммунном гомеостазе: развитие Т-лимфопении с дисбалансом субпопуляций Т-клеток, накопление в крови аутоантител и ЦИК. На стадии вторичной аутоагрессии подтверждают наличие эндотоксикоза так называемые «белки острой фазы» (С-реактивный белок и пр), при наличии системного воспалительного ответа организма — цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-) [Черний В. И. и др., 2005].

При физиологической беременности наблюдается умеренно выраженная диспротеинемия. При преэклампсии последняя выражена более значительно на фоне нарушений со стороны основных функциональных систем (гепатобилиарной, иммунной и др.) [Пестряева Л. А. и др., 2001]. Одной из главных функций альбумина в крови является перенос низкомолекулярных гидрофобных (билирубин, жирные кислоты) и других токсичных метаболитов в СЕД, которые в норме успевают освобождать белок от связанных с ним токсинов. При недостаточности функций печени и других систем альбумин не успевает освобождаться от метаболитов, значительная Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии часть его активных центров занята и поэтому функция белка, даже при его нормальной концентрации в крови, снижена [Балаян С. С. и др., 1997].

Другими причинами гипоальбуминемии являются: 1) нарушение синтеза белка (недостаток питания, поражение кишечника, печени, почек);

2) потери при кровопотере, с мочой, с потом, при диарее, в транссудатэкссудат; 3) усиленный катализ белка (инфекции, травмы, гиперкортицизм, гипертиреоидизм); 4) патологическое распределение белка в организме (при ожогах, при ионизирующем облучении, после операций, при карциноматозе брюшины, плевры). Нетрудно видеть, что часть из этих причин имеет место при преэклампсии (нарушение функции печени, почек, потери в интерстиций, в транссудат, в мочу).

Собственными исследованиями нами было подтверждено, что у больных с различной патологией уровень общего белка в плазме крови находится в обратной зависимости от показателей МСМ в крови и ЛИИ [Ветров В. В., 2003]. По нашему мнению, при преэклампсии гипопротеинемия обусловлена нарушением белоксинтезирующей функции печени, но в большей степени — «потерей» альбумина в интерстиций и в лимфу. Независимо от причины гипопротеинемии, при ЭИ альбуминоглобулиновый коэффициент (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов в плазме крови) возрастает, приближаясь к норме.

Для более точной оценки ЭИ определяют общую и эффективную концентрацию альбумина (соответственно — показатели ОКА и ЭКА) в сыворотке крови. Г. В. Пахомова и соавт. (2003) предложили определять:

а) показатель связывающей способности альбумина (ССА) — определяется по соотношению уровней ЭКА/ОКА в плазме; в норме 0,84 усл.

ед., его снижение указывает на пониженную способность альбумина к сорбции ЭТС;

б) коэффициент критерия интоксикации (ККИ) — в норме составляет 5,4 усл. ед., его повышение характерно для эндотоксикоза и свидетельствует о пониженной утилизации гидрофильных и гидрофобных ККИ определяется по формуле:

По мнению авторов, показатель ККИ более объективен, чем ССА.

Он отражает независимые процессы накопления гидрофильных токсинов в крови, транспорт гидрофобных токсинов белком, свидетельствует о балансе между выработкой и элиминацией ЭТС. При детоксикационной терапии у больных с СЭИ показатель ССА повышается, а показатель ККИ — снижается.

Для характеристики транспортной функции альбумина можно также использовать индекс токсичности, вычисляемый по формуле:

По данным М. В. Павличенко и А. М. Чередниченко (2007), ИТ в норме составляет 0,15–0,2 усл. ед., а при эндотоксикозе этот показатель повышается.

Другими лабораторными критериями ЭИ являются: анемия, присутствие или увеличение в плазме крови ЦИК, повышение уровня Д-димера, снижение АОА плазмы крови и др. [Киселева Р. Е. и др., 2000; Нефедова Н. Г. и др., 2000; Кузьмина В. В. и др., 2010; Дубовой А. А., Аксененко В. А., 2011; Медведев Б. И. и др., 2011]. Существует закономерность: с нарастанием степени тяжести эндотоксикоза по данным МСМ в крови и показателю ЛИИ параллельно ухудшаются функции плаценты и других органов (печени, почек и др.).

Ранее собственными комплексными исследованиями [Ветров В. В., 2000] патологические находки в одной или в обеих (чаще) почках с помощью внутривенной урографии, УЗИ и радиоизотопной ренографии с гиппураном были выявлены соответственно у 64,3, у 76,0 и у 100 % родильниц, перенесших преэклампсию. Обследованные женщины были уже родоразрешены. Парциальные функции почек у них, по данным анализов, приближались к норме или были нормальными. При этом с помощью ренографии во всех случаях выявляли снижение суммарной детоксикационной способности почек, что подтверждало наличие у больных длительно сохраняющейся дисфункции почек.

У 24 больных, перенесших преэклампсию, проводили пункционную биопсию почек. У 22 из них была выявлена хроническая патология почек:

хронический гломерулонефрит, чаще мезангиопролиферативная форма (у шестнадцати), пиелонефрит (у четырех), сочетание гломерулонефрита и пиелонефрита — у четырех, начальный артериосклероз и артериологиалиноз — у двух.

Одновременно у всех больных, перенесших преэклампсию, с помощью реографии, изотопной гепатографии и сканирования в печени обнаружено прогрессирующее, с нарастанием тяжести преэклампсии, ухудшение кровотока, нарушение секреторно-экскреторной и детоксикационной способности гепатоцитов, снижение объема функционирующей паренхимы, неравномерное накопление изотопа по периферии органа.

При этом у женщин с преэклампсией, получавших при беременности ЭТ, данные указанных исследований приближались к норме (рис. 14) Патологические находки при УЗИ печени (снижение тонуса желчного пузыря с уплотнением, утолщением и деформацией его стенок, в пузыре — неоднородная, застойная желчь, иногда камни) выявляли реже, лишь у каждой второй из больных с преэклампсией и только при заболеваниях гепатобилиарной системы в анамнезе.

На фоне патологических изменений в системе гемостаза (гиперкоагуляционный синдром, признаки ДВС-синдрома) у всех больных с преэклампсией обнаружены периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые нарушения микроциркуляторной системы конъюнктивы глаза (отек ткани, запустевание сосудистого русла, обрывы сосудов с образованием «плешей», стазы крови и пр.) и нарушения эти коррелировали с тяжестью преэклампсии (рис. 15).

Полученные данные подтвердили тот факт, что на фоне нарастающей преэклампсии (эндотоксикоза) в тканях снижается перфузия в микросоГлава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии Рис. 14. Сканограмма печени у родильниц с тяжелой преэклампсией:

1 — у больной, получавшей при беременности эфферентную терапию (близка к норме); 2 — у больной, лечившейся традиционно (снижение объема функционирующей паренхимы, неравномерное накопление радиофармпрепарата в левой доле и по периферии органа) Рис. 15. Картина в бульбарной конъюнктиве глаза при тяжелой преэклампсии (запустевание сосудистого русла, обрывы сосудов с образованием пустых зон — «плешей», спазм артериол, расширение венул) судистой сети, способствуя развитию паренхиматозной недостаточности и гипоксии [Yin K. et al., 1998].

Выявленная собственными исследованиями связь между тяжестью преэклампсии, недостаточностью функции почек, печени, нарушениями микроциркуляции, гемостаза сопровождалась и недостаточностью функции фетоплацентарного комплекса. Для уточнения состояния последнего до и после курса лечения больным беременным проводили УЗИ, ФЭКГ, КТГ плода, определяли радиоиммунным методом в сыворотке крови матери уровни плацентарного лактогена и альфа-фетопротеина, выполняли радиоизотопную плацентографию с ультракороткоживущим индием In-113. Лучевая нагрузка при этом методе для матери и плода не превышала 1/240 части дозы, получаемой при обзорной рентгенографии брюшной полости [Савельева Г. М., 1984].

В обязательном порядке проводили морфометрическое и морфологическое исследование плацент с вычислением плацентарно-плодового индекса (ППИ).

При поступлении в стационар при преэклампсии легкой степени тяжести данные УЗ-биометрии плода были аналогичны таковым, полученным у здоровых беременных. При преэклампсии средней и тяжелой степени соответственно у 22,3 и у 46,2 % пациенток имели место уменьшение БПР головки, длины бедренной кости и диаметра брюшной полости плодов по сравнению со стандартизированными показателями для данного срока беременности, что свидетельствовало о ЗВУР плода и соответствовало данным литературы. Причем в случаях длительного, тяжелого течения болезни несоответствие с данными при нормальном течении беременности было более выраженным и выявлялось уже во втором триместре беременности. Одновременно в плаценте, как правило, находили признаки преждевременного «старения» (углубления в хориальной пластине и паренхиме, эхогенные области, содержащие акустическую тень в базальной части).

Анализ результатов УЗИ, проведенных 123 больным после лечения, перед родоразрешением, показал, что включение в курс лечения методов ЭТ более благоприятно, чем одна общепринятая традиционная терапия.

Она влияет на рост плода: в одинаковые сроки беременности бипариетальный размер головки, окружность живота и длина бедренной кости у плодов основной группы были на 2–5 мм больше, чем у плодов аналогичных женщин, перенесших преэклампсию, но получавших только традиционную терапию. По-видимому, это было обусловлено комплексным влиянием ЭТ, но в большей степени связано с усилением кровотока и компенсаторноприспособительными реакциями в плаценте, что подтверждалось усилением эхогенности хориона, уменьшением или даже исчезновением эхонегативных и эхогенных участков, лишенных зернистости (кровоизлияния, инфаркты), а также эхопозитивных включений (известь).

Патологические изменения на ФЭКГ плода были выявлены лишь у каждой десятой из обследованных больных и только при тяжелой преэклампсии. Проведение даже одной процедуры детоксикации (УФОК, ПА, ГС) приводило к стойкому улучшению показателей сердечной деятельности плода, а при традиционной терапии даже в течение нескольких дней такого явного улучшения данных ФЭКГ плода не было.

При этом, по данным КТГ, у получавших сеансы ЭТ женщин увеличивались амплитуда и частота мгновенных осцилляций, вариабельность базального ритма, уменьшались продолжительность, амплитуда и количество спонтанных и особенно поздних децелераций (выявлены только при тяжелой преэклампсии). У получавших общепринятую терапию пациенток показатели КТГ в ходе лечения практически не менялись в сравнении с исходными данными, а в ряде случаев при тяжелой преэклампсии даже ухудшались, что требовало срочного оперативного родоразрешения.

Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии При анализе влияния отдельных методов ЭТ выяснилось, что положительные изменения на ФЭКГ и КТГ были более выраженными после проведения сеанса УФОК, чем после сеансов ПА или ГС. Видимо, этот антигипоксический эффект обусловлен повышением кислородонасыщения крови матери при проведении фототерапии [Пальчик Е. А. и др., 2009].

В целом при ЭТ положительная динамика на ФЭКГ и КТГ плода при преэклампсии имела стабильный характер и, по-видимому, в большей степени была связана с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте вследствие усиления кровоснабжения в ней, что подтверждено методом изотопной плацентографии.

В качестве контроля были использованы данные исследования семи здоровых женщин, которым в третьем триместре беременность прерывали по медицинским показаниям (множественные пороки развития плода, несовместимые с жизнью). У больных с преэклампсией до проведения курса ЭТ изотопные плацентограммы имели ту же особенность, что и реограммы печени, изотопные гепатограммы: чем выраженнее была клиника преэклампсии и ЭИ, тем уплощеннее, ближе к изолинии были кривые. Это свидетельствовало о нарушении маточно-плацентарного кровотока [Anton W. et al.,1985]. В динамике радиоплацентография проведена у пяти больных преэклампсией, получавших ПА (2) или ГС (3) в сочетании с УФОК. Во всех наблюдениях отмечено увеличение скорости и объемного кровотока в маточно-плацентарном пространстве, что проявлялось ускорением подъема кривой со стабильно повышенным уровнем ее относительно изолинии (рис. 16).

У женщин с преэклампсией, получавших только традиционную терапию, показатели проведенных в динамике изотопных плацентограмм не менялись (2 наблюдения) или даже ухудшались (2).

Радиоактивность Рис. 16. Изотопная плацентограмма больной Г. с тяжелой преэклампсией до сеанса ГС и УФОК 1 — медленное накопление радиофармпрепарата (кривая близка к изолинии);

2 — на 3-е сутки после процедуры (кривая близка к норме) Позднее с помощью допплерометрии при преэклампсии нередко выявляли нарушения маточно-плодового кровообращения, которые плохо корригировались с помощью традиционной терапии и существенно улучшались при проведении методов ЭТ [Ветров В. В. и др., 2006]. Аналогичные данные получили С. В. Чермных (2006), Е. Н. Ерофеев (2010) при включении в курс комплексной терапии при преэклампсии соответственно процедур ПА и ГС.

При гистологическом исследовании плаценты у всех больных были выявлены диссоциированное созревание ворсинчатого хориона, циркуляторные и инволютивно-дистрофические изменения (наличие большого количества фибриноида, кальцификатов, инфарктов, склероза сосудистого русла и ворсин), степень которых возрастала при нарастании тяжести болезни. Одновременно выявлялись и компенсаторно-приспособительные реакции (васкуляризация ворсин и пр.), слабо выраженные при тяжелой преэклампсии. При этом у 67 % больных в плаценте были воспалительные изменения.

Для эндотоксикоза у новорожденных характерны: нарушение мозгового кровообращения и отек мозга, повышение показателей ПОЛ, снижение активности антиоксидантных ферментов, метаболический ацидоз и характерная клиника [Байбородов Д. Б., 1999; Филькина Е. В. и др., 2009].

Подтверждают ЭИ в системе мать–плацента–плод данные УЗИ: отек, утолщение, негомогенность, расширение межворсинчатых пространств, гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты; признаки многоводия, маловодия, а также ЗВУР; пиелоэктазия, гипоэхогенные включения в печени, расширение петель и гиперэхогенность кишечника у плода [Цхай В. Б., Пашов А. И., 1999; Газазян М. Г., Мазепкина И.Н, 2011].

Таким образом, данные литературы показывают, что с позиции учения о СЭИ появление клинических проявлений преэклампсии следует рассматривать как стадию обратимой декомпенсации (субкомпенсации) [Малахова М. Я., 2000], в первую очередь СЕД, возникающую при воздействии многих повреждающих факторов (самой беременности и связанных с ней процессов), способствующих появлению и накоплению ЭТС с развитием и прогрессированием эндотоксикоза в системе мать– плацента–плод. Подчеркнем, что все отделы этой системы работают на пределе своих возможностей.

Согласно расчетам физиков-теоретиков любая система во Вселенной сохраняет функции до поражения 61,8 % своей структуры, а затем, при прогрессировании процесса, начинает разрушаться [Казанский Л. А., 2006]. Можно предположить, что эта же закономерность присутствует и при развитии клиники любого заболевания, в том числе и преэклампсии.

То есть видимые и легко выявляемые симптомы заболевания при неосложненной преэклампсии свидетельствуют уже о далеко зашедшем патологическом процессе в системе мать–плацента–плод даже при «нормальных показателях» традиционных тестов по оценке функции жизненно важных органов. Данная стадия СЭИ (субкомпенсации, обратимой декомпенсации) означает, что в любой момент, особенно Глава 3. Клинико-лабораторные показатели неосложненной преэклампсии под влиянием дополнительных, кроме беременности, повреждающих факторов, может начаться разрушение системы мать–плацента–плод с появлением клиники совершенно нового состояния, характерного для осложнений преэклампсии в виде системных (ССВО, ДВC, СПОН) и органных (ОПН, ОПечН, ПОНРП и пр.) субсиндромов.

Это уже стадия необратимой декомпенсации СЭИ с появлением несостоятельности функций отдельных органов и систем с обязательным самопроизвольным или насильственным (при врачебном вмешательстве) разрушением системы мать–плацента–плод с высокой вероятностью гибели в первую очередь плода, а затем, при неадекватной терапии — и матери.

При неосложненной преэклампсии (стадии субкомпенсации, обратимой декомпенсации с позиции СЭИ) акушерам следует решить два вопроса:

1. оценить функциональное состояние системы мать–плацента–плод, в том числе СЕД;

2. пролонгировать или прервать беременность.

Независимо от принятого решения больной абсолютно показана ЭТ, которая является патогенетической, так как одновременно положительно влияет на основные звенья патогенеза преэклампсии, оказывая детоксикационный (связывание, удаление токсичных ЭТС), противовоспалительный (удаление избытка провоспалительных медиаторов и пр.) эффекты, купирование проявлений ДВС-синдрома («нормализация агрегатного состояния крови» — термин Гаврилова О. К. и Гаврилова А. О., 2001), протезирование СЕД (разгрузка печени, почек, иммунной системы, системы крови и пр. от ЭТС) с улучшением их функции.

Глава 4. Эфферентная терапия в лечении беременных и родильниц с неосложненной преэклампсией Обозначим сразу, что мы не противопоставляем методы ЭТ и традиционные меры при лечении больных с преэклампсией. Задачей врачей является получение оптимального результата при использовании этиологического и патогенетического средства (детоксикации) у беременных и родильниц с преэклампсией в комплексе с обычными методами. На сегодня установлено, что такой подход способствует уменьшению медикаментозной нагрузки на систему мать–плацента–плод.

4.1. Опасности при медикаментозной терапии больных с преэклампсией на современном этапе Как мы уже отмечали, в последние полвека предложено множество схем патогенеза преэклампсии, в которых есть многочисленные звенья, требующие, по мнению исследователей, коррекции. Согласно методическим рекомендациям беременным с неосложненной преэклампсией предписываются разгрузочные дни, белково-растительная диета с ограничением соли и жидкости, прием пустырника, курантила, токоферола ацетата, мочегонных фитосборов, гендевита, метионина, фолиевой кислоты и др. [Савельева Г. М. и др., 2000].

Эти лекарства применяются на практике и список их все время увеличивается за счет назначения беременным препаратов магния, антикоагулянтов, хофитола и других препаратов [Тухватуллина Л. М. и др., 2004;

Бегова С. В. и др., 2009; Гусева Е. В., Филиппов О. С., 2009]. То есть основной закон хирургов («чем больше хирург — тем больше разрез») применим для акушеров, но в несколько ином виде: «чем больше акушер — тем больше лекарств для беременной».

М. К. Киселева и соавт. (2009) отметили, что в результате активной деятельности фармацевтических компаний в России сложилась практика профилактического назначения беременным 3–4 синтетических препаратов, а при присоединении какой-либо патологии количество назначаемых лекарств возрастает в 2 раза и более. При этом нередко развивается лекарственное токсическое поражение печени, особенно от применения витаминно-минеральных комплексов, стероидов, дезагрегантов, токолитиков, растительных препаратов и пр.

Зачастую выводы и рекомендации специалистов противоречат друг другу. Так, одни авторы считают, что сорбифер безопасен, позволяет снизить заболеваемость железодефицитной анемией (ЖДА) у беременных [Бегова С. В. и Омаров С.-М. А., 2009; Таюпова И. М., 2009]. Другие [Синдюкова Е. Г. и др., 2009] обнаружили, что использование этого лекарства у беременных с ЖДА подавляет гемопоэз, повреждает мембраны эритроГлава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии цитов токсическими продуктами вследствие активации ПОЛ и цитокинового каскада.

Г. А. Гатина и соавт. (2009) при экспертной оценке установили, что беременным с артериальной гипертензией в условиях стационара назначается в среднем 5 ± 2 лекарственных средства, из которых антигипертензивные препараты составляют 77 %, в том числе в большинстве случаев не рекомендованные современными международными схемами лечения.

Е. М. Шифман (2002) предлагает назначать гипотензивные средства беременным с преэклампсией и с гипертензионным синдромом в зависимости от типа центральной гемодинамики: при гиперкинетическом типе — анаприлин (2 мг/кг в сутки), при нормокинетическом типе — допегит (12,3 мг/кг в сутки), при гипокинетическом типе — клофелин (0,00375 мг/кг в сутки). При повышении общего периферического сосудистого сопротивления более 1500 дин с/см5/м2 дополнительно назначается нифедипин (0,05 мг/кг в сутки). Эти бесценные рекомендации повисают в воздухе, так как в обычной клинике условий для оценки центральной и периферической гемодинамики чаще всего нет.

Неконтролируемое назначение беременным вышеуказанных препаратов провоцирует развитие гипотонических состояний с риском возникновения хронической гипоксии плода, увеличением сроков пребывания в стационаре, стоимости лечения, ухудшением качества жизни пациентов [Павлов К. Д., Евсевьева М. Е., 2008].

В отношении антагониста кальция пролонгированного действия нифедипина одни авторы сообщают, что его применение безопасно и эффективно [Брагина Л. Б., Дубисская Л. А., 2009; Hofmeyr G. J. et al., 2007].

Другие подчеркивают, что нифедипин при лечении беременных с артериальной гипертонией у 40 % больных сопровождается появлением головной боли, а при сочетании препарата с магниям сульфатом этот симптом появляется у 70 % женщин [Харитонов В. М., Трифонова С. Н., 2009].

Целесообразность гипотензивной терапии при легкой и умеренной артериальной гипертонии беременных остается неясной [Abalos E. et al., 2007]. О. В. Макаров и соавт. (2009) установили, что у беременных с гипертонической болезнью 1-й степени, получавших антигипертензивную терапию, появляются асимметрия кровотока в маточных артериях и нарушения маточно-плацентарного кровотока. У аналогичных больных, не получавших гипотензивных средств, кровоток соответствовал показателям у здоровых женщин. Авторы полагают, что некоторое повышение АД у беременных носит компенсаторный характер и направлено на сохранение маточно-плацентарной перфузии на адекватном уровне для благополучного развития плода. В другом исследовании эти же авторы подчеркнули, что гипертоническая болезнь 1-й степени не оказывает значительного отрицательного влияния на исход беременности и поэтому не требует назначения гипотензивных средств, особенно в первой половине беременности. Авторы считают, что критерием назначения гипотензивных средств у беременных с гипертонической болезнью 1-й степени (без поражения органов-мишеней) является уровень АД более 160 мм рт. ст., а целевым уровнем АД при этом следует считать 140/90 мм рт. ст.

Следует заметить, что в критических случаях выбор адекватного гипотензивного средства просто невозможен и поэтому акушеры вынуждены прибегать к проверенному средству — магнезиальной терапии [Протопопова Н. В. и др., 2009].

L. Dulay и соавт. (2007) подчеркивают, что выбор гипотензивного средства при артериальной гипертензии у беременной должен основываться на личном опыте врача и в тяжелых случаях предлагают вообще отказаться от сульфата магния по той причине, что у каждой 4-й женщины препарат вызывает побочные эффекты и не улучшает ближайшие результаты для ребенка. В нашей стране сульфат магния остается основным средством не только купирования эклампсии, но и лечения беременных с артериальной гипертензией несмотря на риск угнетения сухожильных рефлексов, частоты дыхания, а при сочетании с блокаторами кальциевых каналов — резкого падения АД [Гатина Г. А. и др., 2009]. К тому же магнезия не всегда эффективна, иногда назначается без показаний и даже может провоцировать ухудшение течения преэклампсии.

Клиническое наблюдение № 2.

Беременная К., 23 года. В анамнезе перенесенные детские инфекции, хронический пиелонефрит, аплазия правого яичника, нарушение менструального цикла, ожирение. В начале данной 1-й беременности лечилась в стационаре от рвоты беременных. Затем отмечались подъемы АД 140/100–150/100 мм рт. ст., получала клофелин, рекомендованный для постоянного приема. По поводу вульвовагинита, лейкоцитурии проводили курс ровамицина. Периодически отмечались носовые кровотечения.

В 24 недели беременности по поводу артериальной гипертензии лечилась в дневном стационаре. Госпитализирована в роддом в 26 недель с жалобами на слабость, запоры, отеки на ногах (прибавка массы тела составила 16 кг). АД — 150/100 мм рт. ст., ангиопатия сетчатки. Антифосфолипидных, волчаночных антител нет. Нb — 82 г/л, эритроциты — 2,76 1012, тромбоциты — 112 10 9, ЛИИ — 5,2 усл. ед. АЛТ — 47 ммоль/л, креатинин — 0,109 ммоль/л, общий белок — 67 г/л. В моче белок — 5 г/л, лейкоцитурия. УЗИ, КТГ и ДПИ плода в динамике без отклонений от нормы. В курсе комплексного лечения тяжелой преэклампсии получила 5 сеансов ПА, в том числе — 1-й сеанс в виде мембранного ПА с плазмосорбцией и фотомодификацией крови (УФО), с заготовкой 600 мл очищенной на гемосорбенте АП (по 150 мл, четыре дозы).

Последующие 4 сеанса были в виде малообъемного центрифужного ПА с УФО крови и возвратом по 150 мл очищенной на гемосорбенте АП. Через две недели выписана домой с нормальными анализами крови и мочи, АД — 130/80 мм рт. ст. Затем амбулаторно получила еще два сеанса малообъемного центрифужного ПА в сочетании с УФО крови с интервалом в неделю, жалоб не предъявляла, АД — 130/80 мм рт. ст., белка в моче не было. В 31 неделю беременности планово госпитализирована по поводу ЗВУР плода (по УЗИ). При поступлении жалоб не предъявляла. АД — 130/80 мм рт. ст., на обеих руках видимых отеков нет, белок в моче — 1,2 г/л, Нb — 96 г/л, ЛИИ 2,8 усл. ед., биохимические анализы в норме. Начат курс магнезиальной терапии (по нашему мнению — без показаний), после двух инъекций ночью отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст., пожаловалась на головную боль, мелькание Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии мушек перед глазами — выполнено срочное кесарево сечение, кровопотеря — 800 мл.

Масса плода — 1380 г, длина — 37 см, оценка по Апгар — 5/6 баллов. Состояние крайне тяжелое за счет дыхательной и неврологической недостаточности, переведен на ИВЛ, госпитализирован в детскую больницу, был на ИВЛ 3 дня. У больной в послеродовом периоде белок в моче в динамике — 3,6–0,38 г/л, лейкоцитурия. ЛИИ — 9,2–4,2–2,2 усл. ед. Получала курс цефатаксима и метрогила, клофелин, 2 сеанса ПА и УФО крови. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 9-е сутки. Анализы: Нb — 96 г/л, общий белок крови — 62 г/л, тромбоциты 256 тыс.

В плаценте — хроническая компенсированная недостаточность.

Таким образом, у беременной с хроническим пиелонефритом, ожирением рано развилась тяжелая преэклампсия, проявляющаяся триадой Цангемейстера, тромбоцитопенией, анемией, эндотоксикозом (по показателю ЛИИ), начальным нарушением функции печени и почек (по уровню АЛТ и креатинина в крови). Получала комплексную терапию, в том числе и 7 сеансов ПА и УФО крови (два сеанса амбулаторно после выписки домой) с купированием проявлений преэклампсии, нарушений функции печени и почек. Это дало возможность пролонгировать беременность на 4 недели.

Ухудшение в течении преэклампсии совпало с необоснованно назначенной магнезиальной терапией, срочно родоразрешена живым плодом. Можно предполагать, что при продолжении ЭТ беременность была бы пролонгирована.

При проспективных исследованиях беременных с преэклампсией оказалось, что в группах женщин, получавших магнезиальную терапию, приступы эклампсии возникали чаще, чем у женщин, не получавших данный препарат [Moodley J., Moodley V., 1994; Odedaal J., Hall D. R., 1996]. То есть эти исследования свидетельствуют о том, что магнезия для профилактики эклампсии (как и, по данным тех же авторов, назначение фенитоина) не годится.

Нет полной ясности в отношении профилактического назначения беременным антиагрегантов, антиоксидантов. Мультицентровое исследование (51 исследование, обследовано 36 500 женщин) показало, что применение антиагрегантов (в основном аспирина в низких дозах) для профилактики преэклампсии приносит небольшую или умеренную пользу [Duley L. еt al., 2007]. Другие авторы отмечают, что антиоксиданты снижают риск развития преэклампсии, но повышают риск преждевременных родов [Rumbold A. еt al., 2007].

Специалисты отмечают, что при нормальном течении беременности печень и другие органы осуществляют процесс детоксикации в полном объеме и даже могут компенсировать небольшую передозировку лекарств [Карпов О. И. и Зайцев А. А., 1998]. Возникает вопрос — надо ли при нормальном течении беременности (тем более у больных с нарушением функции СЕД) искусственно создавать «небольшую передозировку лекарств»? По нашему мнению, многие профилактические лекарственные схемы, действующие на отдельные звенья патогенеза и назначаемые беременным при возможном развитии преэклампсии, являются бесшумной, но чрезвычайно вредной для системы мать–плацента–плод «стрельбой из пушек по воробьям».

Таким образом, в литературе довольно много сведений об опасности медикаментозной терапии у беременных. Есть сведения, что широко рекламируемые и назначаемые для постоянного применения беременным витаминно-минеральные комплексы способствуют развитию тяжелой ятрогенной патологии у детей (макросомия, метаболический синдром, гипертензионный синдром и пр.) [Кузнецова М. А., 2011]. Более того, даже появляются данные и о бесполезности предлагаемых мер, так как комплексные лекарственные схемы лечения беременных с преэклампсией не оказывают положительного влияния на основные показатели гомеостаза (ПОЛ/АОА и др.), состояние микроциркуляторной и других систем [Ярославский В. К. и др., 2003; Габидуллина Р. И. и др., 2005; Новиков А. И. и др., 2008].

4.2. Принципы эфферентной терапии при преэклампсии У наших великих предшественников не было большого арсенала медикаментозных средств, но было главное — понимание хронического отравления матери и плода аутоядами и необходимости проведения детоксикационной терапии, в частности кровопусканий. Сегодня, с учетом нынешних знаний («преэклампсия — состояние «хронического гиповолемического шока»), справедливо считается, что эта мера нецелесообразна.

Основными доказанными лечебными эффектами ЭТ, в частности ПА, являются детоксикация, иммуно-, реокоррекция, противоотечный, гипотензивный, противовоспалительный и прочие свойства при относительной безопасности процедур [Аверьянов Е. Г. и др., 2009; Bueno J. L.

et al., 2006; Kim H. J. et al., 2008]. Уже одно перечисление этих свойств делает понятным, что ЭТ при преэклампсии является патогенетическим средством, способствующим созданию функционального покоя в системе мать–плацента–плод.

Основной целью патогенетической ЭТ при преэклампсии у беременных и родильниц должна быть абсолютная польза при минимуме осложнений.

Мы полагаем, что основными задачами при лечении преэклампсии должны быть: 1) детоксикация; 2) протезирование функции СЕД (печени, почек, иммунной системы, плаценты и пр.); 3) восстановление «правильного потока» микроциркуляции. Последнее подразумевает восстановление движения в клетку кислорода и других веществ и вывод из клетки отработанных ингредиентов.

Одной из задач «правильной микроциркуляции» является активное перемещение токсин-белоксодержащей жидкости из внутриклеточного в интерстициальное, а затем и в интраваскулярное пространство (в лимфу, в кровоток), в СЕД.

Об интенсивности микроциркуляции у беременных свидетельствуют указанные выше данные о том, что каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается количество воды, равное массе тела [Вихляева Е. М., 1977].

Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии Из обширного арсенала современных методов ЭТ при преэклампсии чаще применяются аферезные способы (ПА, плазмообмен, каскадная плазмофильтрация, селективная иммуносорбция), облучение крови с помощью ультрафиолетовых (УФОК) или лазерных лучей (ЛОК), энтеросорбции и сравнительно редко — ГС [Аренина Н. Ю. и др., 2007;

Уразаева Ф. А., Хамадьянов У. Р., 2007; Гусак Ю. К., 2008; Буранова Ф. Б., 2010; Цаллагова Л. В. и др., 2011; Benyo D. F. et al., 1997; Cline M. K., 2000;

Roberts J. M., 2000; Frster J. G. еt al., 2002]. При осложнениях преэклампсии в виде ОПН, ОРДС, HELLP-синдрома, помимо указанных, применяются и другие операции (гемофильтрация, гемодиализ и пр.) обычно в условиях многопрофильных больниц после перевода больных из родильных домов [Воинов В. А., 2006].

Решающее значение для удаления токсичных продуктов из организма имеет ликвидация условий их образования и задержки в организме.

Поэтому уделяется внимание общим оздоравливающим средствам для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, санации возможных очагов инфекции.

Наш опыт при проведении методов ЭТ больным с неосложненной преэкламсией мы обобщенно приводим в виде двенадцати основных правил.

1. Показания и цели.

У беременных и родильниц с неосложненной преэклампсией показания для ЭТ различны. У беременных — это купирование симптомов эндотоксикоза, лечение сопутствующих фоновых заболеваний и осложнений (пиелонефрит, бронхиальная астма, гепатоз, ЗВУР плода, инфекции гениталий и др.). Основная цель — пролонгирование беременности до сроков жизнеспособного плода.

У родильниц, перенесших преэклампсию, ЭТ назначается с целью купирования эндотоксикоза, проявлений ССВО, органных дисфункций, профилактики гнойно-септических осложнений.

Первое правило — подходы к назначению ЭТ у беременных и родильниц должны быть индивидуальны и определяться конкретной клинической задачей.

2. Противопоказания для ПА.

Т. А. Федорова и О. В. Рогачевский (2006) выделяют абсолютные и относительные противопоказания для ПА.

К абсолютным противопоказаниям авторы относят:

1. Выраженные органические изменения со стороны сердечнососудистой и нервной системы (тесты не указаны).

2. Анемия (гемоглобин менее 90 г/л).

3. Гипопротеинемия (уровень общего белка менее 60 г/л).

4. Тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 100 109/л).

5. Гипокоагуляция (тесты не указаны).

6. Угроза выкидыша или преждевременных родов.

К относительным противопоказаниям относят:

1. Отсутствие венозного доступа.

2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.

3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Подчеркнем также, что эти противопоказания относятся к центрифужному (ручному, или аппаратному) методу ПА, при котором у больной в ЭК временно забирается 400–500 мл крови. Отсюда понятно абсолютное противопоказание для данной процедуры у больных с выраженными органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, анемией, гипопротеинемией.

Если ПА проводить мембранным аппаратным способом, при котором в ЭК всего 60 мл крови пациентки, да с модификацией (очисткой) АП, то вопрос об указанных противопоказаниях снимается. Тем более это касается методик плазмообмена (замена всей циркулирующей плазмы на донорскую СЗП или на запасенную очищенную АП), а также каскадной плазмофильтрации и селективной иммуносорбции, при которых АП очищается в ЭК и сразу возвращается в организм.

В отношении тромбоцитопении как противопоказания для ПА с авторами также трудно согласиться. По мнению В. М. Сидельниковой и П. А. Кирющенкова (2004), тромбоцитопения в акушерской практике встречается при аутоиммунной тромбоцитарной пурпуре, болезни Виллебранда, гемофилии, сепсисе, синдроме ДВС, при неадекватном противотромботическом лечении. Добавим сюда поражение печени при избыточной лекарственной терапии, при осложнениях преэклампсии (HELLP-синдром и пр.), и будет понятно, что тромбоцитопения при эндотоксикозе не может являться противопоказанием для ПА. Подтверждают это положение и материалы руководства для врачей, созданного ведущими отечественными специалистами по ЭТ, работающими с неотложными больными акушерского, гематологического, хирургического, пульмонологического, кардиологического, неврологического, наркологического, психиатрического, дерматологического, педиатрического, онкологического профилей [ред. профессор Н. Н. Калинин, 2009]. В этом руководстве лишь в нефрологии у больных с гематурией тромбоцитопения менее 100 тыс. рассматривается в качестве относительного противопоказания [Милованов Ю. С., 2009].

В зарубежной литературе есть указания, что ПА абсолютно показан беременным при АФС, ассоциированном с волчаночным антикоагулянтом, при семейной гиперхолестеринемии, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и при послеродовом HELLP-синдроме, причем при критических уровнях тромбоцитов в крови — 9–25 тысяч [Akioka Y.

et al., 1998; Obeidat B. et al., 2002; Ertorer M. E. еt al., 2008].

Мы располагаем большим опытом проведения мембранного и центрифужного ПА больным беременным и родильницам с тромбоцитопенией аутоиммунного происхождения, при лекарственных повреждениях печени (в содружестве с гематологами Г. Ф. Сумской и Т. М. Корзо), при неосложненной и осложненной преэклампсии, при септических осложнениях, при HELLP-синдроме и прочей патологии. Исходные уровни тромГлава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии боцитов в периферической крови больных были менее 100 тыс. (самый низкий уровень — 24 тыс.). Во всех случаях в динамике лечения число тромбоцитов в крови повышалось, их функции улучшалась, а исходы беременности для матери и плода были благоприятными, кровотечений после процедур, как и в родах, не наблюдалось. Причем у беременных с аутоиммунной тромбоцитопенией, получавших преднизолон, во всех случаях отпадала потребность в его последующем приеме. Аналогичные результаты при проведении ПА больным с преэклампсией в сочетании с иммунной тромбоцитопенической пурпурой получили и другие авторы [Сидельникова В. М., Кирющенков П. А., 2004; Чермных С. В., 2008].

Клиническое наблюдение № 3.

Беременная В., 42 года. Страдает хроническим пиелонефритом, колитом, аллергией на многие медикаменты. В анамнезе перенесенный гепатит А, 1 роды (кесарево сечение из-за узкого таза). Настоящая беременность 2-я, с 16 недель отмечены анемия (Нb — 90 г/л), аутоиммунная тромбоцитопения (72 тыс.; антитела к тромбоцитам ++++). Лечилась у гематолога, в том числе и с применением преднизолона — без эффекта. Беременная поступила в стационар, где после курса ПА и УФОК из 4 процедур анализы улучшились, преднизолон отменен. Затем в течение беременности амбулаторно получила еще 9 сеансов ПА в сочетании с 6 сеансами УФОК. Беременность протекала без осложнений, на роды заготовлена АП. Роды в срок, выполнено КС, кровопотеря 600 мл, возвращена АП. Масса тела новорожденного — 3600 гр., оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период без осложнений, выписана домой с ребенком на 5-е сутки. При выписке анализы: Нb — 104 г/л, тромбоциты — 156 тыс.

(антител к тромбоцитам нет), общий белок крови — 64 г/л, ЛИИ — 2,1 усл. ед.

Таким образом, проведение курса и поддерживающих сеансов ПА и УФОК позволило купировать проявления аутоиммунной тромбоцитопении, подготовить женщину к оперативным родам и успешно родоразрешить без ухудшения показателей гомеостаза.

По данным литературы, при угрозе невынашивания беременности различной этиологии (инфекции, АФС, эндокринная патология) ПА является методом выбора [Сидельникова В. М. и др., 2001; Агаджанова А. А., 2004; Хворостухина Н. Ф. и др., 2009]. По нашим данным, применение ПА даже при клинике начавшегося выкидыша способствует сохранению беременности [Ветров В. В., Барышев Б. А., 2005]. Поэтому мы считаем, что при неосложненной преэклампсии и угрозе преждевременных родов ПА показан с лечебной целью с обязательной заготовкой АП на роды.

Относительные противопоказания для центрифужного ПА (отсутствие венозного доступа; флебиты периферических вен в стадии обострения), указанные Т. А. Федоровой, О. В. Рогачевским (2006), в руководствах многоопытных специалистов таковыми не значатся [Калинин Н. Н.

и др., 2009].

Вопрос с аллергическими реакциями на коллоидные и белковые препараты решается просто — в ходе применения процедур ЭТ их использование можно практически полностью исключить за счет использования кристаллоидных растворов и модифицированной АП. При аллергоидной реакции на цитрат натрия возможно проведение центрифужного ПА с использованием гепарина.

Еще раз подчеркнем, что при применении методик ЭТ второго поколения (каскадной плазмофильтрации, селективной иммуносорбции) все вышеуказанные противопоказания вообще теряют всякий смысл из-за принципиально новых подходов — эти процедуры проводятся в автономном режиме без потерь аутогемокомпонентов. При исходной гипопротеинемии возможно проведение этих процедур «под прикрытием»

донорской СЗП, 10%-го раствора альбумина.

Таким образом, вышеуказанные противопоказания действительны только для центрифужного ПА и нивелируются новыми техническими подходами.

Итак, второе правило: при наличии в клинике мембранносорбционных, фильтрационных технологий абсолютными противопоказаниями для ЭТ при преэклампсии являются два — агональное состояние больной и неостановленное кровотечение. Относительных противопоказаний — нет. Этой точки зрения придерживаются и другие авторы с многолетним опытом использования различных методов ЭТ в акушерскогинекологической практике [Чайка В. К. и др., 2004; Воинов В. А., 2010].

Мы считаем, что любые патологические состояния, сопровождающиеся эндотоксикозом, нарушениями функций жизненно важных органов и систем, являются показанием для ЭТ. Предстоящие самопроизвольные или оперативные роды противопоказаниями для ЭТ не являются, так как вводимый гепарин инактивируется в организме через 6 часов. Страхи о том, что при родах, наступающих после сеанса ЭТ, случится кровотечение, преувеличены. Мы многократно наблюдали больных, которые вступали в роды в день проведения ПА и осложнений не наблюдали ни разу.

Подчеркнем, что у больных беременных и родильниц с преэклампсией, имеющих компенсированное состояние функций органов и систем, операции ЭТ осуществляются в виде инфузионно-эфферентной терапии.

В тяжелых случаях при осложнениях преэклампсии операции ЭТ проводятся в виде инфузионно-эфферентно-трансфузионной терапии. При этом предпочтение следует отдавать не донорской СЗП, альбумину и синтетическим коллоидам, а модифицированной АП.

3. Премедикация.

Основные операции ЭТ, особенно ПА, надо рассматривать как хирургическое вмешательство с «ампутацией» части системы крови [Гаврилов О. К., Гаврилов А. О., 1995]. В подавляющем большинстве случаев беременные и родильницы хорошо переносят ЭТ. Однако даже при малообъемных процедурах иногда женщины после сеанса отмечают чувство слабости, заторможенность, сонливость и другие дискомфортные явления, проходящие через короткое время без лечения.

Проведение премедикации способствует снижению числа осложнений ЭТ в виде озноба, температурной реакции, усиления аллергических Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии проявлений. Так, в 1998–2005 гг. нами было выполнено 8975 основных операций и число указанных осложнений составило 57 (0,64 %). С накоплением опыта, с введением в практику обязательной премедикации в 2006–2009 гг. указанные осложнения были лишь в двух случаях (0,021 % к 9553 основным операциям ЭТ).

Премедикация перед процедурами ЭТ проводится при среднетяжелой преэклампсии у беременных и у родильниц с наличием органных дисфункций. При этом больным вводится по 2 мл седуксена и димедрола внутривенно, при инфекции, аллергии — в сочетании с 60–90 мг преднизолона. У больных в тяжелом состоянии возможно и повторное введение этих препаратов в конце процедуры. У беременных и родильниц в компенсированном состоянии, без указаний на аллергические реакции в анамнезе, премедикация необязательна.

Отметим, что после сеанса ЭТ возможно «обострение» аллергии любого происхождения вследствие выброса из тканей в кровоток аллергенов (реакция «рикошета») и поэтому сбор и учет аллергологического анамнеза очень важен.

Третье правило — при наличии аллергии а анамнезе, при явлениях органных дисфункций больным с преэклампсией обязательна премедикация.

4. Начало Эт.

В доступной нам литературе указывается, что ЭТ, в частности ПА, должна назначаться при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии, при рецидивировании клиники преэклампсии (высокая гипертензия, выраженный отечный синдром, протеинурия, не поддающаяся коррекции) [Кулаков В. И. и др., 1998; Краснопольский В. И. и др., 2000]. По мнению Г. М. Савельевой и соавт. (2000), ПА следует проводить лишь при тяжелой преэклампсии, при отсутствии эффекта от комплексной терапии и только до 34 недель беременности. Эти рекомендации дословно переписываются в другие руководства по неотложной терапии [Лысенков С. П. и др., 2004]. Правда, есть и другие мнения — Е. А. Конычева и соавт. (1998) отметили, что ПА при преэклампсии не может быть операцией отчаяния, результаты лучше при раннем включении метода в комплексный курс лечения, в том числе и в экстренных случаях.

Выше мы уже указывали, что любая, в том числе и биологическая, система начинает разрушаться тогда, когда процессами дезинтеграции охвачено не менее 61,8 % ее структуры [Казанский Л. A., 2006). Поэтому появление клиники преэклампсии свидетельствует о наличии в системе мать–плацента–плод длительно текущего, «запущенного» эндотоксикоза с манифестацией начальных симптомов полиорганной недостаточности.

Отсюда четвертое правило — методы ЭТ при преэклампсии должны назначаться как можно раньше. В противном случае при прогрессировании эндотоксикоза высока вероятность развития осложнений преэклампсии, которые, собственно, и приводят к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

5. Сочетанность Эт.

Обычно основные и вспомогательные методы ЭТ применяются изолированно, что требует для достижения клинического эффекта сравнительно больших объемов операций, в частности ПА или ГС. В организме существуют три основных механизма для защиты от неблагоприятных внешних и внутренних токсичных воздействий:

• биологическая трансформация токсичных субстанций (монооксигеназная система печени, процессы окисления и др.);

• разведение и связывание токсинов реализуется процессами аутогемодилюции и функционированием иммунной системы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных механизмов чужеродные вещества;

• элиминация токсинов с помощью почек, печени, легких, желудочнокишечного тракта, кожи [Гуревич К. Я. и др., 1995].

Доказано, что: а) с помощью фотомодификации крови и ГС токсичные субстанции подвергаются биотрансформации; б) при гемо-, плазмо-, энтеросорбции происходит разведение и связывание ЭТС;

в) при ПА, плазмообмене ЭТС удаляются из организма с плазмой. Таким образом, с помощью сочетания указанных методов можно добиться частичного протезирования функции СЕД [Костюченко А. Л. и др., 2000]. Учитывая и другие доказанные лечебные свойства аферезносорбционных-фотомодификационных методов (рео-, иммунокоррекция, увеличение диуреза, повышение чувствительности организма к медикаментозным воздействиям и пр.), пятое правило при назначении ЭТ означает обязательное сочетанное применение этих методов, способствующее решению врачебных задач при меньших объемах основных операций, а, значит, и большей безопасности их. Выбор самих основных операций (ГС, ПА, плазмосорбция, плазмообмен, каскадная плазмофильтрация) зависит от данной конкретной ситуации у каждой конкретной пациентки.

6. Объемы основных методов Эт при отдельных операциях.

При проведении ГС достаточно перфузии 1 ОЦК, а при сочетании операции в одном контуре с мембранным ПА и УФОК — 0,5–0,7 ОЦК.

В отношении объемов плазмоэксфузий при ПА данные литературы противоречивы. Обычно при подготовке к беременности и при лечении беременных проводят повторные сеансы среднеобъемного ПА [Краснопольский В. И. и др., 2000; Габитова Н. А. и др., 2005; Федорова Т. А., Рогачевский О. В., 2006].

Отметим, что при среднеобъемном ПА у женщины удаляется 20–30– 40 % плазмы от ОЦП, что у женщины с массой тела 70 кг соответствует 560–840–1120 мл. Для получения такого количества плазмы при ПА с помощью центрифуг требуется 2–3–4 цикла с эксфузией 400–600 мл крови, центрифугированием, выделением плазмы и возвратом в организм эритроцитной взвеси. Такая нагрузка даже с адекватным плазмозамещением требует хорошего здоровья у беременных, но и это не спасает — у каждой пятой из здоровых женщин с резус-конфликтом при среднеобъемном Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии ПА отмечали кратковременные гипотензивные реакции, у каждой четвертой — снижение сердечного индекса, минутного объема кровообращения, увеличение частоты сердечных сокращений [Марчак А. А., 1994].

Аналогичные результаты при среднеобъемном центрифужном ПА получены и у беременных с артериальной гипертензией [Прошина И. В., Харчева Ж. Э., 1995]. Т. В. Литвак (2001) установила, что у беременных с преэклампсией во время среднеобъемного центрифужного ПА усиливается спазм артерий головного мозга и указанные изменения продолжаются около суток, затем улучшаются относительно исходных величин.

Другие авторы [Ханимов М. А., Гущин И. В., 1991; Баранов И. И., 1995] единодушно отметили, что при последовательном проведении среднеобъемного ПА у беременных с преэклампсией отмечается стойкое улучшение самочувствия, снижение показателей АД, степени протеинурии, улучшение функции печени и почек, снижение коагуляционного потенциала крови на 20 % за счет плазменного и тромбоцитарного звеньев при неизмененной активности ингибиторов свертывания, фибринолиза, увеличение кислородонасыщения крови с нормализацией маточноплацентарного кровотока и состояния плода по данным КТГ в результате нормализации органного и системного кровотока.

Мы полагаем, что у беременных с тяжелой преэклампсией среднеобъемный центрифужный ПА (аппаратный или с помощью рефрижераторных центрифуг) в связи с возможным усугублением гиповолемии, гипоксии в биологической системе мать–плацента–плод при повторных, пусть и временных, эксфузиях крови в дозах 400–600 мл небезопасен.

Еще раз подчеркнем, что упомянутые подходы к проведению ПА взяты акушерами из клинической практики, касающейся больных с соматической патологией. Мы убеждены, что стандартные методические подходы к ЭТ, применяемые в других отраслях медицины, не должны слепо переноситься в акушерскую практику, тем более при лечении беременных с преэклампсией. Излишне утверждать, что чрезмерная активность в отношении ПА только дискредитирует ценную методику.

Есть сообщение из НИИ ОММ г. Екатеринбурга о том, что применение даже одного сеанса среднеобъемного ПА в курсе лечения беременных с преэклампсией легкой степени тяжести и с синдромом ЗВУР способствует пролонгированию беременности на три недели, снижению в 2 раза частоты КС, существенному улучшению перинатальных исходов [Чиркова И. В. и др., 2004].

Следует отметить, что при использовании современных отечественных аппаратов мембранного ПА («Гемос», «Гемма», «Гемофеникс») удаление объемов 700–900 мл плазмы протекает более гладко и без существенных осложнений после таких сеансов [Воинов В. А., 2010].

Н. Н. Калинин и соавт. (2004) подчеркивают, что практические врачи эмпирически подходят к планированию объема плазмоэксфузии. Параметром планирования и текущего контроля при ПА должен быть объем удаленной плазмы (ОУП), а параметром прогноза — концентрация общего белка в плазме после курса лечения. Авторы приводят формулу по определению безопасного объема удаляемой плазмы без использования в качестве плазмовозмещения белковых растворов:

где ОУП — объем удаляемой плазмы в мл; ОЦП — объем циркулирующей плазмы в мл; ИБ — исходная концентрация общего белка крови в граммах на литр.

По данным авторов, обязательный расчет безопасного ОУП со строго продуманной плазмозаменяющей терапией позволяет избежать волемических нарушений при проведении ПА. Этот постулат тем более актуален для беременных с преэклампсией, у которых с нарастанием тяжести заболевания прогрессирующе снижается объем циркулирующей крови, главным образом за счет снижения ОЦП и в меньшей степени за счет ОЦЭ [Вихляева Е. М., 1977].

Подчеркнем, что для акушерских больных, находящихся в критическом состоянии, формула Н. Н. Калинина и соавт. (2004) не работает, так как у них очень редко бывает уровень белка в крови более 60 г/л.

При этом следует соблюдать принцип количественной адекватности замены эксфузированной плазмы. При каскадной плазмофильтрации, селективной иммуносорбции операции обычно проводятся в режиме одного ОЦП без потерь плазмы.

Шестое правило — объем операций с удалением плазмы должен быть индивидуальным и зависеть от многих факторов — тяжести состояния, массы тела, уровня общего белка крови, состояния СЕД, величины кровопотери в родах и др. По возможности следует обходиться малообъемными процедурами.

7. Программа плазмовозмещения.

Поначалу при проведении среднеобъемного центрифужного ПА в качестве плазмозамещения рекомендовали вливание изотонического раствора натрия хлорида и синтетических коллоидов (чаще — декстранов) при отсутствии у больной отеков и гипопротеинемии. При наличии этих симптомов потеря белка при ПА возмещалась вливанием 5–10%-го раствора альбумина, донорской СЗП в количестве 1–2 доз (1 доза — 250 мл) [Кулаков В. И. и др., 1998]. А. Н. Дюгеев и соавт. (1999) рекомендовали при исходной гипопротеинемии переливать беременным донорскую СЗП до 500 мл в сутки и затем, по получении «нормальных» показателей анализа крови (общий белок крови не менее 55 г/л) — проводить сеансы среднеобъемного ПА с применением донорской СЗП, альбумина, коллоидных растворов.

В последние годы при среднеобъемном центрифужном ПА у беременных с преэклампсией легкой степени тяжести в качестве плазмозаменителей используют изотонический раствор натрия хлорида в сочетании с 6- или 10%-м растворами гидроксиэтилированного крахмала (инфукол, ГЭК, рефортан и др.), что значительно снижает число аллергических, пирогенных и гиповолемических реакций [Соловьева И. Н. и др., 2008].

Если имеет место исходная гипопротеинемия (общий белок крови менее Глава 4. Эфферентная терапия в лечении неосложненной преэклампсии 60 г/л), в конце процедуры проводится инфузия 100 мл 10%-го раствора альбумина. В любом случае операции проводятся в изоволемическом режиме [Федорова Т. А., Рогачевский О. В., 2006].

По рекомендации В. И. Краснопольского и соавт. (2000), при тяжелой преэклампсии для плазмовозмещения используются растворы на основе ГЭК, донорская СЗП, альбумин и изотонический раствор натрия хлорида;

соотношение объема удаленной плазмы и плазмозаменителей составляет 1 : 1,5. То есть возмещение плазмоэксфузии при среднеобъемном ПА проводится в гиперволемическом режиме.

Ф. Мор (1974) так классифицирует постгеморрагическую гемодилюцию: