«МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ ...»

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВА

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ

ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

14.01.04 – внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Орешко Людмила Саварбековна Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАСЛЕДСТВЕННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

(обзор литературы)

1.1 Общие сведения о наследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции. Основные исторические этапы изучения целиакии и муковисцидоза

1.2 Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза

1.2.1 Целиакия

1.2.2 Муковисцидоз

1.3 Современные представления о морфологических и функциональных особенностях органов пищеварения

1.3.1 Целиакия

1.3.2 Муковисцидоз

1.4 Клиническая картина и диагностика

1.4.1 Целиакия

1.4.2 Муковисцидоз

1.5 Лечебные мероприятия при наследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции

1.5.1 Целиакия

1.5.2 Муковисцидоз

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии включения и исключения из исследования

2.2 Общая характеристика обследованных

2.2.1 Больные целиакией

2.2.2 Больные муковисцидозом

2.3 Методы исследования

2.3.1 Общеклиническое обследование

2.3.2 Методы лабораторных исследований

2.3.3 Инструментальные методы исследования

2.3.4 Периферическая электрогастроэнтерография

2.4 Статистический анализ

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Анализ субъективного обследования

3.1.1 Больные целиакией

3.1.2 Больные муковисцидозом

3.2 Особенности нутриционного статуса обследованных

3.2.1 Больные целиакией

3.2.2 Больные муковисцидозом

3.3 Оценка показателей лабораторного исследования

3.3.1 Оценка показателей крови

3.3.2 Оценка показателей копрограммы

3.4 Результаты инструментальных исследований

3.4.1 Результаты фиброгастродуоденоскопии.

3.4.2 Результаты гистологического и морфометрического исследований биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обследованых

3.4.3 Результаты ультрасонографического исследования органов брюшной полости

3.4.4 Оценка структурных и функциональных особенностей бронхолегочной системы у больных муковисцидозом.......... 3.5 Особенности моторно-эвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта обследованных

3.5.1 Больные целиакией

3.5.2 Больные муковисцидозом

3.6 Функциональные взаимосвязи показателей исследования............... 3.6.1 Моторная функция и кислотопродукция желудка .................. 3.6.2 Взаимосвязь двигательной активности двенадцатиперстной оболочки двенадцатиперстной кишки

3.6.3 Взаимосвязь двигательной активности двенадцатиперстной кишки и соблюдения аглютеновой диеты

3.6.4 Взаимосвязь моторики двенадцатиперстной кишки и изменений формы желчного пузыря

3.6.5 Корреляционные связи показателей нутриционного статуса муковисцидозом

3.7 Совершенствование лечебных мероприятий у больных наследственными заболеваниями

3.7.1 Больные целиакией

3.7.2 Больные муковисцидозом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Опросник жалоб больных наследственными заболеваниями с синдромом мальабсорбции

Приложение 2 Гистологическая картина биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки больного муковисцидозом.................

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Синдром мальабсорбции встречается при различных заболеваниях органов пищеварения и представляет собой комплекс расстройств нарушения всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Среди причин данного расстройства рассматривают генетически-детерминированные нарушения полостного, пристеночного или мембранного пищеварения и всасывания одного или нескольких нутриентов в тонкой кишке. К наследственнообусловленным заболеваниям органов пищеварения с синдромом мальабсорбции относят часто встречающиеся в клинической практике целиакию (глютеновая энтеропатия) и муковисцидоз (кистозный фиброз) [Каширская Н.Ю., 2001; Шептулин А.А., 2001; Фролькис А.В., 2003;

Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].

Целиакия является одним из наиболее распространенных генетическидетерминированных заболеваний [Rawashdeh M.O. et al., 1996; Gandolfi L. et al., 2000; Sood A. et al., 2001; Shahbazkhani B. et al., 2003; Barada K. et al., 2010]. В России точные сведения об истинной распространенности заболевания отсутствуют, а в Европе частота целиакии в среднем составляет 1 % [Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008, 2011; Вохмянина Н.В., 2009;

Fasano A. et al., 2003; Hoffenberg E.J. et al., 2003; Mki M. et al., 2003; West J.

et al., 2003; Tommassini A. et al., 2004; Dube C. et al., 2005; Zhernakova A., 2009]. Целиакию относят к аутоиммунным болезням с преимущественным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в ответ на поступление нерасщепленных пептидов злаковых культур. Установлена достоверная связь развития заболевания с двумя аллельными вариантами главного комплекса гистосовместимости DQ2 и DQ8, рецепторы которых образуют более сильную связь с пептидами глиадина, обладающими иммуногенными свойствами [Аруин Л.И., 1998; Парфенов А.И., 2007;

Dicke W.K., 1953; Tosi R. et al., 1983].

Социальная значимость целиакии определяется тем, что основным безальтернативным методом лечения заболевания является пожизненное аглютеновое питание, от соблюдения которого зависит нутриционный статус пациентов, и существенно меняется образ и сфера жизни, что ограничивает [Василькова И.В., 2004; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008, 2011].

Другим заболеванием, сопровождающимся синдромом мальабсорбции, является муковисцидоз (кистозный фиброз), патогенетические механизмы которого многофакторны. Типичное моногенное аутосомно-рецессивное заболевание обусловлено мутациями гена трансмембранного регуляторного белка, которые приводят к поражению экзокринных желез жизненно важных органов и развитию тяжелого течения и прогноза. Эти системные изменения органов пищеварения при муковисцидозе способствуют развитию синдрома мальабсорбции со снижением нутриционного статуса [Каширская Н.Ю., 2001; Орлов А.В., Пашкевич А.А., 2012; Schni M.H., Casaulta-Aebischer C., 2000; Farrell P.M. et al., 2001; Sharma R. et al., 2001; Schechter M.S., 2004; Pedreira C.C. et al., 2005]. Социальная значимость заболевания обусловлена его фатальностью, однако благодаря успехам терапии неуклонно растет число больных муковисцидозом подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых [Гембицкая Т.Е., 1987; Каширская Н.Ю., 2001; Knowles M.R. et al., 1983; Matsui H. et al., 1998].

Патогенетические механизмы синдрома мальабсорбции многообразны, в условиях генетического дефекта при наследственных заболеваниях развивается дефицит массы тела, вызывая сложные сопряженные нарушения функций организма и хронизацию патологического процесса [Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].

патогенеза целиакии и муковисцидоза, морфофункциональные взаимосвязи различных отделов пищеварительного тракта и нарушения двигательной активности при данной патологии остаются недостаточно изученными.

наследственно-обусловленных заболеваниях будет способствовать регрессии патологического процесса.

Степень разработанности темы исследования В современной мировой литературе широко освещены вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции [Гембицкая Т.Е., 1987; Желенина Л.А., 1998;

Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; Tsui L.-C., 1992; Collin P., Kaukinen K., Mki M., 1999; Fasano A. et al., 2003; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007]. В России и других странах мира накоплен значительный опыт оказания медицинской помощи больным целиакией и муковисцидозом, в тоже время совершенствование диагностических и лечебных мероприятий больным целиакией и муковисцидозом продолжается.

В настоящее время опубликовано недостаточно сведений, оценивающих двигательную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных целиакией и муковисцидозом. Так, в работах А.М. Уголева (1985) и Л.С. Орешко (2008) показано, что системность поражения органов пищеварительной системы и их морфофункциональная взаимосвязь объясняют сочетанную патологию органов пищеварения у больных целиакиией. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, морфофункциональные изменения энтероцитов и подавление экзо- и паракринной секреций желудочно-кишечного тракта (нарушение выработки гастрина, глюкагона, холецистокинина, панкреатического пептида, секретина, мотилина) у больных целиакией и муковисцидозом способствуют нарушению моторно-эвакуаторной деятельности желчевыводящих путей и всего пищеварительного канала [Бельмер С.В., 1990; Аминова А.И., 1999;

Журавлева М.С. и др., 2012; Weber A.M. et al., 1973; Allen J.M. et al., 1983;

Bali A., et al., 1983; Buchan A.M. et al., 1984; Hedsund C. et al., 2012]. В этих условиях представляется актуальным исследование, направленное на выявление и анализ двигательных расстройств желудочно-кишечного тракта, закономерно развивающихся у больных в рамках генетического дефекта и сочетанной патологии органов пищеварения, и совершенствование терапевтической тактики. Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Цель исследования: усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия у больных наследственными заболеваниями с синдромом мальабсорбции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Уточнить клинико-лабораторные и морфологические особенности муковисцидозом;

целиакией и муковисцидозом с синдромом мальабсорбции;

3. Провести комплексную оценку особенностей моторноэвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных целиакией и муковисцидозом;

4. Установить влияние морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта на двигательную активность различных отделов пищеварительного тракта у больных наследственнообусловленными заболеваниями;

5. Обосновать подходы к патогенетической терапии наследственнообусловленных заболеваний с синдромом мальабсорбции, включающие коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна Получены данные о влиянии моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта в виде дискинетических расстройств желудка, недостаточности нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров в препрандиальный и постпрандиальный периоды на развитие синдрома мальабсорбции при наследственно-обусловленных заболеваниях.

Установлено влияние функционального состояния желудка и билиарной системы (желчного пузыря) на двигательную активность пищеварительного тракта у больных целиакией. Выявлена взаимосвязь двигательных нарушений пищеварительного тракта и гистоморфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, характером питания у больных целиакией, а также между показателями нутриционного статуса и вентиляционной функции легких у больных муковисцидозом.

Теоретическая значимость В данном научном исследовании проведена комплексная оценка моторно-эвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечного морфофункциональные взаимосвязи органов пищеварительной системы, что расширяет представление о механизмах развития синдрома мальабсорбции у больных целиакией и муковисцидозом, и создает возможности для совершенствования патогенетической терапии пациентов.

Практическая значимость работы 1. Установлено, что в клинической практике для повышения эффективности терапевтических мероприятий у больных целиакией и муковисцидозом необходимо проводить исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

2. Показана необходимость мониторинга нутриционного статуса у больных целиакией и муковисцидозом с помощью антропометрии и биоимпедансометрии, что позволяет оптимизировать лечебные мероприятия данной категории больных.

3. Разработана лечебно-профилактическая тактика с использованием препарата прокинетического действия для устранения патогенетических нарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта у больных целиакией и муковисцидозом.

Методология и методы исследования Концептуальной теоретической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и диагностики целиакии и муковисцидоза, муковисцидозом [Гембицкая Т.Е., 1987; Желенина Л.А., 1998; Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; Tsui L.-C., 1992; Collin P., Kaukinen K., Mki M., 1999; Fasano A. et al., 2003; Hodson M., Geddes D., доказательной медицины. При проведении исследования и изложении материала были использованы общенаучные методы познания – наблюдение, анализ, сравнение, синтез, обобщение и логический подход. В исследовании статистические методы. При оценке нутриционного статуса пациентов применялись методы исследования, указанные в приказе Министерства совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26 апреля года). Для диагностики нарушений двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта у больных целиакией и муковисцидозом применена периферическая электрогастроэнтерография.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Наследственные формы заболеваний, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, характеризуются функциональными нарушениями моторноэвакуаторной деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта выступают патогенетическим фактором развития синдрома мальабсорбции при наследственных заболеваниях (целиакии и муковисцидозе).

3. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта связаны с изменением секреторной активности желудка, линейными и двенадцатиперстной кишки и нарушением аглютеновой диеты.

4. Развитие нутриционной недостаточности неблагоприятно влияет на функциональные показатели и течение патологического процесса у больных наследственно-обусловленными заболеваниями.

5. При выборе терапии применительно к больным наследственными заболеваниями необходимо оценивать секреторную активность желудка, двенадцатиперстной кишки) и билиарного тракта.

Степень достоверности и апробация результатов работы Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, достаточным количеством исследуемых параметров с использованием современных лабораторно-инструментальных методов исследования и подтвержденных адекватными методами статистической обработки данных. Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им.

И.И. Мечникова (протокол № 9 от 19.06.2013). Дизайн исследований, сроки наблюдения, статистическая обработка полученных результатов соответствуют требованиям доказательной медицины и поставленным задачам исследования.

Апробация работы Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

– 11-м Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011);

– 13-м, 15-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург – Гастро-2011», «Санкт-Петербург – Гастро-2013» (СанктПетербург, 2011, 2013);

– ежегодной конференции «Муковисцидоз. Актуальные вопросы организации помощи» (Санкт-Петербург, 2011);

– 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (СанктПетербург, 2012);

– 7-м Российском научном форуме «Здоровое питание с рождения:

медицина, образование, пищевые технологии» (Санкт-Петербург, 2012);

– 5-м Санкт-Петербургском научно-медицинском форуме «Врач– Провизор–Пациент–2013» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики функциональных и хронических заболеваний кишечника»

(Санкт-Петербург, 2013);

– III Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина – 2013» (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практическую деятельность СПб ГБУЗ «Городская больница № 9», СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр», в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Изданы методические рекомендации «Комплексная терапия целиакии» (утв. 06.05.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга), «Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения» (утв. 22.11.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).

Личный вклад автора Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор непосредственно участвовал в отборе пациентов, их клиническом и лабораторноинструментальном обследовании, первичной обработке полученного материала, его систематизации, статистической обработке и анализе результатов. Доля участия автора в накоплении информации – 80%, в обработке результатов – 100%.

Публикации По материалам исследования опубликовано 29 научных работ, в том числе 5 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений. Библиографический список содержит иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунком.

Благодарности Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю д.м.н., профессору Л.С. Орешко за всестороннюю помощь в подготовке диссертационной работы и руководителю отдела терапевтической пульмонологии НИИ пульмонологии Первого Санкт-Петербургского И.П. Павлова д.м.н., профессору Т.Е. Гембицкой за научное сотрудничество.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О

НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ (обзор литературы) 1.1 Общие сведения о наследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции. Основные исторические этапы изучения Снижение влияния естественного отбора на человека благодаря современным достижениям медицинской науки, а также воздействие большого количества новых мутагенов приводят к росту генетического груза популяций [Дильман В.М., 1987; Muller Н.J., 1950]. В последние годы количество людей с разнообразными генетическими нарушениями увеличивается. По данным Всемирной организации здравоохранения распространенность врожденных и наследственных нарушений составляет 3:100 родившихся. Согласно статистическим данным, частота врожденных и наследственных заболеваний среди всех новорожденных в Российской Федерации составляет 4–5 % [Айламазян Э.К., Баранов В.С., 2007]. Известно, что наследственные заболевания являются следствием спонтанных или индуцированных мутаций, которые затрагивают разные уровни организации генетической информации (геномный, хромосомный и генный).

Формирующаяся вследствие различных мутаций наследственная патология, как правило, является хронической, проявляется поражением пищеварительной, нервной, кроветворной систем, опорно-двигательного аппарата или преимущественно одной из них [Бочков Н.П., 1997;

Гинтер Е.К., Зинченко Р.А., 2006; Иванов В.И., 2007].

Если рассматривать наследственную патологию органов пищеварения, генетический дефект может способствовать нарушению различных уровней пищеварения (полостного, пристеночного и мембранного пищеварения, всасывания) и развитию синдрома мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции встречается при различных заболеваниях органов пищеварения и представляет собой комплекс расстройств нарушения пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Этот термин включает также синдром нарушенного полостного пищеварения (синдром мальдигестии), поскольку расстройства процессов переваривания пищи приводят вторично к нарушению процессов всасывания [Белоусова Е.А., Златкина А.Р., 1998; Шептулин А.А., 2001]. Основными клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции являются хроническая диарея тонкокишечного типа и недостаточность питания разной степени тяжести [Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].

К наследственно-обусловленным заболеваниям органов пищеварения с синдромом мальабсорбции относят часто встречающиеся в клинической практике целиакию (глютеновая энтеропатия) и муковисцидоз (кистозный фиброз).

В связи со схожестью клинической симптоматики длительное время четкого нозологического разделения целиакии и муковисцидоза не существовало, лишь два важных события пятидесятых годов XX века позволили установить различные этиологические факторы этих заболеваний.

К первому событию относят открытие этиологической роли белка злаковых культур (глютена) в развитии синдрома мальабсорбции при целиакии, автором которого явился William Dicke [Dicke W.K. et al., 1953]. Ко второму событию – открытие Paul di Sant’Agnese диагностического значения потового теста с повышенным содержанием хлоридов в потовой жидкости у больных муковисцидозом [di Sant’ Agnese P.A. et al., 1953]. В 1954 году J. Paulley впервые описал характерные гистологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде субтотальной атрофии ворсинок у больных целиакией, что внесло существенное различие в понимание патогенетических механизмов вышеуказанных заболеваний [Paulley J., 1954].

Важным этапом в изучении генетических болезней, в том числе ассоциированных с развитием этих заболеваний.

О связи генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-системы) с развитием болезни Ходжкина впервые сообщил J.C. Amiel в 1967 году [Amiel J.C., 1967]. Это сообщение послужило толчком для развития научного направления «HLA и болезни». В дальнейшем исследователями были получены многочисленные доказательства роли HLA-системы в развитии заболеваний аутоиммунной природы [Thorsby E., 2009]. По данным некоторых авторов известно более 30 заболеваний, ассоциированных с HLAсистемой [Шабалов Н.П., 2002]. Связь целиакии с HLA-системой впервые гетеродимерами молекулы HLA-системы II класса DQ2 и DQ8 установлена в 80-х годах XX века [Mulder D.J., 1974; Tosi R. et al., 1983; Sollid L.M., 1989].

муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТР), открытого группой ученых под руководством L.-C. Tsui, F. Collins и диагностических мероприятий с определением носителей мутаций гена, а также проведения скрининга среди новорожденных.

По мере изучения целиакии оказалось, что это заболевание не является редкой патологией. Повышение выявляемости целиакии обусловлено улучшением диагностики, в том числе атипичных и бессимптомных форм [Парфенов А.И., 2007; Успенская И.Д., 2007; Орешко Л.С., 2011]. Целиакию устанавливают в разные периоды жизни, наиболее часто в детском, юношеском и молодом возрасте. Заболевание во многих случаях приводит к снижению работоспособности и инвалидизации [Василькова И.В., 2004].

рекомендаций, вносит существенные изменения в образ жизни больных целиакией, что ограничивает их социальную адаптацию [Орешко Л.С., 2008, 2011].

В последние десятилетия совершенствование медицинской науки и значительному увеличению продолжительности жизни пациентов и доли пациентов старше 18 лет. В настоящее время медиана выживаемости больных муковисцидозом составляет в различных регионах России от 25 до 37,5 лет и сохраняет тенденцию к росту [Амелина Е.Л. и др., 2012;

Капранов Н.И. и др., 2012]. В условиях современного лекарственного обеспечения и наблюдения в специализированных медицинских центрах больные муковисцидозом социально адаптированы и трудоспособны.

Создание семьи и рождение детей становятся естественной составляющей взрослой жизни больных муковисцидозом.

Таким образом, целиакия и муковисцидоз представляют собой актуальную медицинскую проблему современного здравоохранения.

Научные достижения в области молекулярной биологии и генетики направлены на коррекцию основного генетического дефекта и создание новых методов фармакологической терапии наследственно-обусловленных заболеваний [Гембицкая Т.Е. и др., 2012; Gass J. et al., 2007; Mitea C. et al., 2008; Kerem E. et al., 2008, 2011; Zingone F. et al., 2010; Koning F., 2011].

1.2 Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза 1.2.1 Целиакия По данным различных популяционных исследований, основанных на использовании серологических методов диагностики, распространенность целиакии в Европе и Соединенных Штатах Америки высока и в среднем составляет 1 % [Fasano A. et al., 2003; Hoffenberg E.J. et al., 2003; Mki M. et al., 2003; West J. et al., 2003; Tommassini A. et al., 2004; Dube C. et al., 2005;

Zhernakova A., 2009]. В странах Востока, Южной Америки и Африки целиакию выявляют реже, чем среди населения Европейских стран [Rawashdeh M.O. et al., 1996; Gandolfi L. et al., 2000; Sood A. et al., 2001; Shamir R. et al., 2002; Shahbazkhani B. et al., 2003; Tatar G. et al., 2004; Gursoy S. et al., 2005; Akbari M.R. et al., 2006; Bdioui F. et al., 2006; Abu-Zekry M. et al., 2008;

Barada K. et al., 2010]. Распространенность целиакии среди коренных жителей Западной Сахары – берберов составляет 5,6 % [Catassi C. et al., 1999]. Сведения о распространенности целиакии среди негроидной и монголоидной рас отсутствуют, что связано с особенностями их рациона питания, включающего рис и кукурузу.

Что касается России, по данным исследователей, распространенность целиакии приближается к европейским показателям, и составляет не менее 1:133–380 новорожденных, однако статистические данные об истинной распространенности заболевания отсутствуют [Романенко О.П., Вохмянина Н.В., 2000; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008, 2011;

Вохмянина Н.В., 2009].

наследственным ферментопатиям и связана с непереносимостью белковых компонентов пшеницы, ржи и ячменя (глиадина, гордеина, секалина) и нарушением гидролиза указанных компонентов с образованием продуктов с токсическими последовательностями [Изачик Ю.А, Изачик Н.А., 1987;

Аруин Л.И., 1998; Dicke W.K., 1953; Tosi R. et al., 1983; Sollid L.M., 1989, 1993, 2000, 2005; Lundin K.E.A. et al., 1994; van de Wal Y. et al., 1996;

Pea A.S., 1998; Farrell R.J. et. al., 2001; Greco L. et al., 2002; Lopez– Vazquez A., 2002; van Heel D.A. et al., 2005; Tollefsen S. et al., 2006].

Повышенная проницаемость слизистой оболочки кишки усиливает токсическое действие растительных белков [Ciccocioppo R. et al., 2006; Lammers K.M. et al., 2008; Di Sabatino A., Corazza G.R., 2009].

По данным авторов, при целиакии снижена активность пептидаз, расщепляющих пептиды, содержащиеся в глиадине, в результате чего глиадин накапливается в просвете кишки и повреждает ее поверхность [Bruce S.E. et al., 1985]. L. Shan и соавт. (2002) обнаружили короткий (33-mer) пептид в составе глиадина, который in vivo и in vitro не расщепляется желудочным и панкреатическим секретами, а так же протеазами щеточной каймы энтероцитов [Lu Shan et al., 2002].

нерасщепленные пептиды, проникая в собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки, вызывают Т-клеточно-опосредованные патологические иммунные реакции с аутоиммунным компонентом.

Слизистая оболочка тонкой кишки становится мишенью иммунных реакций – активация CD4+ Т-лимфоцитов приводит к увеличению цитотоксичности ультраструктуры слизистой оболочки кишки [Nilsen E.M. et al., 1998; Jabri B.

et al, 2005; Sabatino A.D., Corazza G.R., 2009]. Повышение активности гуморального звена иммунитета приводит к образованию антиглиадиновых, трансглутаминазе (АТТГ), которые являются диагностическими маркерами [Bottaro G. et al., 1997; Barton S.H., Murray J.A., 2008].

Установлена достоверная связь развития заболевания с двумя аллельными вариантами главного комплекса гистосовместимости DQ2 и DQ8, которые выявляют у 97 % больных [Tosi R. et al., 1983; Sollid L.M., 1989; Farrell R.J., Holopainen P. et al., 2001; Kelly C.P., 2002; Murray J.A. et al., 2007; Wolters V.M., Wijmenqa C., 2008; Cupfer S.S., Jabry B., 2012]. Согласно литературным данным, риск развития целиакии зависит от комбинаций молекул HLA-DQ2 и HLA-DQ8 в гомозиготном или гетерозиготном состоянии [Вохмянина Н.В., 2009; Fallang L.E., et al., 2009; Zhernakova A., 2009; Bodd M. et al., 2012; Megiorni F., Pizzuti A., 2012; Piccini B. et al., 2012].

Гены главного комплекса гистосовместимости HLA-DQ2 и HLA-DQ8, экспрессируемые на поверхности антигенпрезентирующих клеток слизистой оболочки кишечника, определяют силу связи и сродство с пептидами злаков, содержащих глутамин и пролин, которые стимулируют провоспалительную цитокиновую продукцию Т-лимфоцитами [Аруин Л.И., 1994; Molberg O. et al., 1998; van de Wal Y. et al., 1998; Kim C.Y. et al., 2004; Bodd M. et al., 2010;

Abadie V. et al., 2011].

По мнению некоторых исследователей, патогенез целиакии связан не только с HLA-системой, но и обусловлен нестабильностью генетического [Вохмянина Н.В., 2009; Latiano A., et al, 2007; Santin I. et al., 2007; Wolters V.M. et al., 2007; Hunt K.A. et al., 2008; Wapenaar M.C. et al., 2008; Romanos J. et al., 2009].

Системность поражения органов пищеварительной системы и их морфофункциональная взаимосвязь объясняют сочетанную патологию Морфофункциональные изменения энтероцитов и подавление экзо- и паракринной секреций желудочно-кишечного тракта (нарушение выработки гастрина, глюкагона, холецистокинина, панкреатического пептида, секретина, мотилина) влияют на моторно-эвакуаторную деятельность желчевыводящих путей и всего пищеварительного канала и создают условия для существенных сдвигов микробиоценоза кишечника [Бельмер С.В., 1990;

Орешко Л.С., 2008; Орешко Л.С. и др., 2012]. Развитие дисбиоза кишечника при целиакии усугубляет нарушения процессов пищеварения [Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., 2007; Успенская И.Д., 2007; Орешко Л.С., 2008].

Таким образом, наследственная предрасположенность, определяющая иммунные реакции в организме и накопление нерасщепленных пептидов злаковых культур, являются факторами, запускающими патогенетические мембранного пищеварения и всасывания нутриентов.

1.2.2 Муковисцидоз Муковисцидоз относят к редкому наследственно-обусловленному моногенному полиорганному заболеванию. Распространенность муковисцидоза варьирует в зависимости от популяции и этнического происхождения. Наиболее часто заболевание встречается в странах Европы и Северной Америки, где частота рождения больного ребенка колеблется от 1:2 000 до 1:10 000 новорожденных. В США среди белой популяции частота заболевания составляет 1:3 000, среди латиноамериканцев – 1:4 000–10 000, среди афроамериканцев – 1:15 000–20 000. Частота заболевания в Африке, Азии и Японии составляет 1:350 000 [Yamashiro Y. et al., 1997; Walters S., Mehta A., 2007; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009].

новорожденных на муковисцидоз внедрен с 1 января 2007 года. По современным данным, частота заболевания в России составляет 1: Московской области увеличивается и составляет 37,5 лет, в СанктПетербурге – 35,11 лет [Капранов Н.И. и др., 2012; Гембицкая Т.Е. и др., 2012; Иващенко Т.Э., 2013].

Известно, что муковисцидоз (кистозный фиброз) наследуется по аутосомно-рециссивному типу и обусловлен мутациями гена МВТР, который охватывает 250 тысяч пар нуклеотидов и расположен в середине длинного плеча 7-й хромосомы [Студеникин М.Я., Чупич В.. 1977; Иващенко Т.Э., Баранов В.С., 2002; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Kerem B. et al., 1989;

Riordan J.R. et al., 1989; Tsui L.C., 1992; Kerem E., Kerem B., 1996]. Продукт гена МВТР является трансмембранным белком, который входит в состав мембраны эпителиальных клеток всех экзокринных желез организма, мембраны эндоплазматического ретикулума и пиноцитозных пузырьков и функционирует как ц-АМФ-зависимый хлорный канал [Anderson M.P. et al., 1991; Bear C.E. et al., 1992; Welsh M.J. et al., 1992; Келембет Н.А. и др., 2006; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009]. Согласно одной из первых классификаций мутаций гена МВТР, было предложено выделять 4 класса мутаций в зависимости от первичного повреждающего эффекта [Tsui L.-C., 1992; Welsh M.J., Smith A.E., 1993]. В настоящее время известно 6 классов мутаций гена МВТР, которые в разной степени влияют на функционирование белка-канала МВТР [Орлов А.В.

и др., 2010; Zielenski J., Tsui L.-C., 1995; Zielenski J., 2000; Wilschanski M., Durie P.R., 2007]. Предложена классификация мутаций в зависимости от тяжести фенотипических проявлений, согласно которой выделяют «тяжелые», «мягкие» и «варьирующие» мутации [Kerem E., Kerem B., 1996]. При «тяжелых» мутациях, относящихся к I, II, III классам, наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания с развитием ряда осложнений и неблагоприятным прогнозом. Известно около 2000 мутаций гена МВТР, встречающихся при муковисцидозе [http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/]. Наиболее частой среди представителей белой расы является мутация delF508, представляющая собой делецию трех нуклеотидов (GTT), которая приводит к отсутствию аминокислоты фенилаланина в 508 положении белка МВТР. В настоящее время в мировой популяции больных муковисцидозом эта мутация составляет около 40,7 % [Иващенко Т.Э., 2013]. Наиболее распространенными в России являются мутации: delF508 (53,2%), 394delTT, CFTR dele 2,3 (21kb), N1303K, 2184insA, 2143delT, W1282Х, G542Х, 3849+10kbC T, R334W, S1196Х [Иващенко Т.Э., Баранов В.С., 2002; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Иващенко Т.Э., 2013]. Наличие «тяжелых» мутаций ассоциировано с развитием недостаточности поджелудочной железы [Durie P.R. et al., 1999; Wilschanski M., Durie P.R., 2007].

Основным звеном патогенеза муковисцидоза является функциональная неполноценность или отсутствие хлорных каналов, локализующихся в апикальной части мембраны эпителиальных клеток. Патология хлорных каналов приводит к нарушению солевого обмена эпителиальных клеток экзокринных слизеобразующих желез организма, дегидратации выделяемого секрета и изменению его физико-химических свойств [Quinton P.M., 1990;

Matsui H. et al., 1998; O’Sullivan B.Р., Freedman S.D., 2009]. Доказано, что первичным физиологическим дефектом при муковисцидозе является снижение проводимости ионов Cl– на апикальной поверхности эпителия, что способствует увеличению реабсорбции ионов Na+ железистыми клетками, нарушению электролитного состава и дегидратации выделяемого секрета [Иващенко Т.Э., Баранов В.С., 2002; Гембицкая Т.Е. и др., 2012; Knowles M., et al., 1983, 1983; Wine J.J., 1999; McAuley D.F., Elbom J.S, 2000; Chen H. et al., 2012; Teixeira S. et al., 2013]. Значительное количество белка МВТР найдено в поджелудочной железе, субмукозных железах бронхиального дерева и верхних дыхательных путей, в связи с этим нарушения наблюдаются преимущественно в пищеварительной и дыхательной системах.

муковисцидозе развивается в виде своеобразного порочного круга:

благоприятные условия для роста патогенной флоры, среди которой у пациентов с муковисцидозом доминируют S. aureus, Н. influenzae и Ps. аeruginosa. Перенесенные вирусные и вирусно-бактериальные инфекции в сочетании с резко сниженным мукоцилиарным клиренсом способствуют развитию тяжелой пневмонии, рецидивирующего бронхита, повторной пневмонии и формированию хронического воспалительного процесса с прогрессирующей бронхиальной обструкцией. Формируется обструктивная эмфизема, возникают ателектазы, участки абсцедирования, бронхоэктазы, что приводит к пневмофиброзу и дыхательной недостаточности [Рейдерман М.И., 1974; Гембицкая Т.Е., 1987; Гембицкая Т.Е. и др., 2008;

Капранов Н.И. и др., 2006; Deneuville E. et al., 1997; Matsui H. et al., 2006;Davis S.E., Ferkol T., 2013].

В опубликованных работах авторы описали, что вязкий секрет в поджелудочной железе вызывает ее кистозно-фиброзное перерождение и стойкое снижение экзокринной функции [Гембицкая Т.Е. и др., 2012;

Каширская Н.Ю. и др., 2010, 2012; Kopelman H. et al., 1985; Durie P.R., 1989;

Kristidis P. et al., 1992; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007; Wilschanski M., Durie P.R., 2007]. Известно, что белковый продукт гена МВТР играет важную роль в секреции желчи и билиарном транспорте, при муковисцидозе нарушается нормальный обмен ионов в желчных канальцах, происходит сгущение желчи и развитие билестаза [Усенко О.В., 2003; Gaskin K.J. et al., 1988; Nagel R.A. et al., 1989; Kuver R. et al., 1997; Kang-Park S. et al., 1998; Colombo C., 2007; Wilschanski M., Durie P.R., 2007].

Таким образом, муковисцидоз представляет собой моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Патогенез всех органных поражений обусловлен изменениями физико-химических свойств секрета экзокринных желез, его дегидратацией и повышенной вязкостью.

Фенотипические проявления заболевания и их выраженность зависят от мутации МВТР и других генов, проводимой медикаментозной терапии, приверженности пациента мероприятиям кинезитерапии, режима и характера питания, экологических факторов, случайной вероятности инфицирования синегнойной палочкой и другими этиологически значимыми микробными агентами [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Salvatore F. et al., 2002].

1.3 Современные представления о морфологических и функциональных 1.3.1 Целиакия Характерными морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки являются снижение высоты ворсинок, углубление крипт, отек, фиброз и инфильтрация иммунокомпетентными клетками (лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, эозинофилами). Ворсинки тонкой кишки становятся укороченными вследствие цитотоксического эффекта лимфоцитов, активации апоптоза и дистрофических процессов энтероцитов.

недостаточная функциональная и морфологическая дифференцировка энтероцитов являются причиной нарушения всасывания нутриентов и развития синдрома мальабсорбции [Курочкина О.А., 1984; Лысиков Ю.А., 1995; Аруин Л.И. и др., 1998; Валенкович Л.Н., Яхонтова О.И., 2001;

Калинина Е.Ю., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С.. 2008; Paulley J.W., 1959; Marsh M.N., Hinde J., 1985; Marsh M.N., 1992; Halstensen T.S., 1993;

Arato A. et al., 1998; Stuart B.M., Gent A.E., 1998; Farrell R.J., Kelly C.P., 2001].

По описаниям электронной микроскопии слизистой оболочки тонкой микроворсинок энтероцитов, единичные буллезные выбухания, расширения деформированные ядра, разрушенные митохондрии [Потапова В.Б. и др., 1995; Аруин Л.И. и др., 1998].

Согласно классификации M.N. Marsh (1992), выделяют 4 стадии гиперпластическая, характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки и углублением крипт; 3-я стадия – деструктивная, с высотой ворсинок менее 150 мкм; 4-я стадия – гипопластическая, характеризуется тотальной атрофией ворсинок и гипоплазией крипт [Marsh M.N., 1992].

В 1999 году G. Oberhuber с соавторами предложена модифицированная морфологических изменений слизистой оболочки кишки подразделяют на подстадии [Oberhuber G. et al., 1999].

Вследствие нарушенного гидролиза и накопления нерасщепленных функциональные нарушения двигательной активности различных отделов пищеварительной трубки и сфинктерных аппаратов. Известно, что при этом заболевании имеет место нарушение секреторной активности желудка, снижение ферментативной активности поджелудочной железы и ферментов щеточной каймы энтероцитов (недостаточность дисахаридаз), а также нарушения моторики билиарного тракта с изменением состава желчи и энтерогепатической циркуляции желчных кислот [Крумс Л.М., 1989;

Орешко Л.С., Журавлева М.С., 2012; DiMagno I.P.et al., 1972; Carroccio A., 1991; Freeman H.J., 2006].

Согласно данным исследователей, сократительная функция желчного пузыря и внешнесекреторная функция поджелудочной железы определяются секрецией клетками эндокринной системы кишечника (APUD-системы) секретина, холецистокинина, панкреозимина и других кишечных полипептидных гормонов и биогенных аминов, и влияют на процессы пищеварения [Гроссман М. и др., 1981; Крумс Л.М., 1989; Трофимов А.В. и др., 2004; Buchan A.M. et al., 1984; Freeman H.J., 2006]. Развитию дисфункциональных нарушений моторики билиарного тракта у больных целиакией способствуют врожденные деформации желчного пузыря [Бельмер С.В., 1990; Вахрушев Я.М. и др., 2003; Успенская И.Д., 2007;

Орешко Л.С., 2008; Бабак О.Я., 2011; Самохина А.В., 2011; Low-Beer T.S. et al., 1971].

1.3.2 Муковисцидоз [Каширская Н.Ю. и др., 2010, 2012; O’Sullivan B.Р., Freedman S.D., 2009].

Физико-химические свойства секрета поджелудочной железы, такие как избыточная вязкость, низкая рН, высокая концентрация белка способствуют преципитации белка, обструкции протоков, затруднению оттока секрета в проксимальные протоки поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу ткани железы, образованию кист и замещению экзокринных элементов соединительной и жировой тканями [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Wilschanski М., Durie Р., 2007].

По многочисленным работам отечественных и зарубежных авторов, поражение печени при муковисцидозе сопровождается развитием стеатоза, фокального билиарного фиброза, мультилобулярного фиброза печени, пролиферацией желчных протоков, скоплением эозинофильных масс в них [Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011;

Craig J.M. et al., 1957; Psacharopoulos H.T. et al., 1981; Fields T.M. et al., 2006;

Kleiner D.E., 2009]. Стеатоз печени относят к доброкачественным изменениям, которые не прогрессируют в цирроз печени [Colombo C. et al, 2006]. Согласно мнению большинства исследователей, жировая дистрофия печени обусловлена низким нутриционным статусом пациентов, дефицитом незаменимых жирных кислот, карнитина, макро- и микроэлементов, антибактериальной терапией и интоксикацией [Canuzzi P. et al., 1995;

Fields T.M. et al., 2006]. Патогномоничным проявлением поражения печени при муковисцидозе является фокальный билиарный цирроз, который развивается у трети пациентов. Прогрессирование патологического процесса в печени может приводить к формированию крупноузлового цирроза печени, называемого мультилобулярным билиарным циррозом, который характеризуется наличием отдельных регенераторных узлов, размеры которых больше, чем при других формах билиарного или портального циррозов [Усенко О.В., 2003; Oppenheimer E.H., Esterly J.R., 1975; Colombo C, et al., 2002; David E. Kleiner D.E., 2009].

Изменения желчных протоков при муковисцидозе похожи на таковые при первичном склерозирующем холангите. Характерными особенностями в гистологической картине биоптатов печени при муковисцидозе являются обструкция мелких желчных протоков, образование «пробок» из аморфного эозинофильного инфильтрата, миелина, клеточных обломков (bile plags) и конкрементов [Каширская Н.Ю. и др., 2012; Domenick H.C. et al., 1974;

Magruder M.J., Munden M.M., 1997; Debray D. et al., 2011]. Обструкция желчных протоков приводит к их дилатации, холангиту и перихолангиту, архитектоники дольки. По данным W Bradford с соавторами (1983) характерными ультраструктурными изменениями паренхимы печени при муковисцидозе, свидетельствующими о нарушении внутриклеточного заполненные обломками клеток; связанные с клеточной мембраной депозиты с электронно-плотным ядром, напоминающим слизь; внутриклеточные жировые вакуоли и растянутый эндоплазматический ретикулум. Гепатоциты и эпителиоциты желчных протоков, содержащие мембраносвязывающие вакуоли с электронно-плотным веществом, похожим на слизь, исследователи назвали «жиронакапливающими», или Ito-клетками. Обнаружено скопление коллагена вокруг них, что позволило предположить определенную роль в развитии фиброза [Hulcrantz C. et al., 1985; Gaskin K.J. et al., 1990].

Поражение желчного пузыря при муковисцидозе проявляется в нефункционирующим желчным пузырем. Холелитиаз при муковисцидозе встречается у 12 % взрослых больных муковисцидозом, что превышает частоту желчнокаменной болезни в целом в популяции [Park R.W, Grand R.J., 1981; Gaskin K.J. et al., 1990; Colombo C. et al., 1998; Wilschanski M., Durie P.R., 2004].

В работах Капранова Н.И., Каширской Н.Ю. (2012) и других авторов показано, что мутация гена МВТР способствует дегидратации кишечного содержимого с образованием густого клейкого секрета на поверхности слизистой оболочки кишечника [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011;

Каширская Н.Ю. и др., 2012].

пациентов с муковисцидозом получены данные о состоянии слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующимся отеком, гиперемией, эрозиями и язвами [Werlin S.L. et al., 2010]. По данным авторов гистологические протоками, криптами, повышенным количеством бокаловидных клеток. В двенадцатиперстной кишке, пищеводе, протоках поджелудочной железы, аппендиксе, прямой кишке у больных муковисцидозом также отмечено Леонова Л.В., 1989]. В литературе данные о состоянии кишечных ворсинок и слизистой оболочки тонкой кишки у больных муковисцидозом единичны и противоречивы [Ивановская Т.Е., Леонова Л.В., 1989; Талалаев А.Г., 1992].

Многие авторы описывают нормальную морфологическую структуру слизистой оболочки тонкой кишки с ворсинками нормальной высоты или даже выше нормы [Freye H.B. et al., 1964].

Исходя из представлений о патогенезе заболевания, одним из важнейших функциональных нарушений является снижение экзокринной активности поджелудочной железы. Панкреатическая недостаточность диагностируется у 85–90 % больных муковисцидозом [Каширская Н.Ю., 2001; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Каширская Н.Ю. и др.. 2012;

недостаточной экскреции ферментов поджелудочной железы, происходит двенадцатиперстной кишки, что приводит к снижению рН в кишке, нарушению активации проферментов поджелудочной железы и нарушению омыления жиров [Каширская Н.Ю., 2001; Каширская Н.Ю. и др., 2012; Wilschanski M., Durie P.R., 2004]. В работах некоторых авторов придается вниманию нарушение гепатобилиарной системы. Сгущение желчи в просвете способствует развитию гепатоцеллюлярного и канальцевого холестаза и Каширская Н.Ю. и др., 2012]. Показано, что снижение экскреции желчи, бактерицидной активностью, способствует нарушению переваривания жиров и избыточному бактериальному росту в тонкой кишке [Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003; Шмидт Р., Тевс Г, 2004]. Развитие дисбиотических изменений кишечника происходит так же на фоне вязкого кишечного содержимого со сниженным количеством бикарбонатов, скопления слизи на поверхности энтероцитов и непереваренных нутриентов в просвете кишки, частых курсов антибиотикотерапии, и резекции тонкой кишки по поводу мекониального илеуса. Дисбиоз кишечника усугубляет имеющиеся нарушения переваривания и всасывания питательных веществ [Шендеров Б.А., 1998; Гриневич В.Б. и др., 2003; Бондаренко В.М., 2007;

Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., 2007; Каширская Н.Ю. и др.. 2012; Rambaud J.C. et al., 2006].

При муковисцидозе частым функциональным нарушением со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). В развитии ГЭР участвуют следующие факторы: дисфункция нижнего пищеводного сфинктера вследствие повышения внутрибрюшного давления на фоне частого кашля и выполнения определенных приемов кинезитерапии; медикаментозное лечение; повышенная продукция соляной кислоты и нарушение перистальтики пищевода и желудка [Саблин О.А., 2004; Каширская Н.Ю. и др., 2012; Ledson M.J. et al., 1988; Button B.M. et al., 2005].

В единичных исследованиях описаны нарушения моторики кишечника с ускорением транзита содержимого у больных без заместительной ферментотерапии [Weber A.M. et al., 1973]. В других работах показано снижение скорости продвижения содержимого по кишечнику [Bali A., et al., 1983]. Установлено, что в верхних отделах тонкой кишки у больных муковисцидозом транзит содержимого ускорен, в то время как по дистальным отделам тонкой кишки транзит содержимого замедлен [Hedsund C. et al., 2012]. Некоторые авторы высказывали предположение о врожденном дефекте сократительной деятельности гладких мышц кишечной трубки при муковисцидозе [Allen J.M. et al., 1983]. Нарушение эвакуаторной функции кишечника в условиях неполного гидролиза белков, жиров и углеводов, способствует развитию дисбиоза [Каширская Н.Ю. и др., 2012;

Lewindon P.J. et al., 1998; Wilschanski M., Durie P.R., 2004].

В работах отечественных исследователей при изучении секреторной функции желудка установлено, что у 70 % больных муковисцидозом встречается повышенная кислотопродукция желудка, предрасполагающая к развитию воспалительных, эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Каширская Н.Ю. и др., 2012; Желенина Л.А. и др., 1993; Фейгельсон Ж., Пеко М., 1993].

наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции нарушений двигательной активности различных отделов желудочно-кишечного тракта до сих пор недостаточно изучена.

наследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции необходимо понимать, что в развитии гастроинтестинальной симптоматики участвует нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении обследования больных целиакией и муковисцидозом с целью коррекции симптоматической терапии.

1.4.1 Целиакия нарушению процессов мембранного пищеварения и всасывания нутриентов, что клинически проявляется разнообразными симптомами кишечной диспепсии, диареи тонкокишечного типа и внекишечными проявлениями [Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; Collin P. et al., 1999; Dewar D.H., Ciclitira P.J., 2005].

В настоящее время установлено, что заболевание проявляется не только поражением кишечника в ответ на поступление глиадина, но и других органов и систем организма, и поэтому характеризуется разнообразными клиническими проявлениями [Logan R.F., 1990; West J. et al, 2007].

У взрослых выделяют несколько вариантов клинического течения заболевания: целиакия с преобладанием диареи и развитием синдрома нарушенного всасывания; целиакия с преобладанием запоров; атипичная форма целиакии с преобладанием разнообразных внекишечных проявлений и гистоморфологическими и иммуногенетическими тестами [Орешко Л.С., констипационный синдром встречается довольно часто, что ошибочно верифицируется как синдром раздраженного кишечника [Орешко Л.С., 2008].

Согласно данным, полученным в ходе исследования по созданию регистра взрослых больных целиакией, в Санкт-Петербурге около 38 % пациентов отмечают нарушение стула с преобладанием диареи, 23 % – с преобладанием запоров, 15 % – неустойчивый стул [Орешко Л.С., 2008, 2011].

разнообразны, и в настоящее время внекишечные проявления встречаются чаще, чем классические признаки синдрома мальабсорбции [Парфенов А.И., Gasbarrini G. et al., 2008].

Характерными внекишечными проявлениями целиакии являются патолгия кожи и ее придатков (дерматит Дюринга, атопический дерматит, утомляемость); бронхиальная астма; заболевания щитовидной железы;

геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к образованию мозжечковая атаксия; эпилепсия; дефекты зубной эмали; афтозный стоматит;

аменорея; привычное невынашивание беременности; депрессия; психоз;

шизофрения [Албулова Е.А. и др., 2011; Быкова С.В. и др., 2011;

Corazza G.R. et al., 1996; Tietge U. et al., 1997; Cronin C. et al., 1998; SategnaGuidetti C. et al., 1998; James W.J., Scott B.B., 2001; Collin P., Reunala T., 2003;

Murray, J.A., 2005; Barton S.H., Murray J.A., 2008].

заболевания является строгая пожизненная патогенетическая аглютеновая диета. Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии признаков, корректный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволяют поставить диагноз [Ревнова М.О., 2005; Орешко Л.С., 2011].

Первоначально «золотым» стандартом алгоритма диагностики целиакии считалось обязательное трехкратное гистологическое исследование биоптатов тонкой кишки (до аглютеновой диеты, на фоне диеты, после провокации глиадином) [Горгун Ю.В., Портянко А.С., 2007; Meeuwisse G.W., 1970]. В дальнейшем помимо гистологического исследования биоптатов тонкой кишки диагностический протокол включал исследование серологических маркеров заболевания (АГА, АЭМА, АТТГ), а необходимость провокационной пробы в большинстве клинических случаев исчезла [Орешко Л.С., 2006, 2008;

Хаитов Р.М., 2006; Вохмянина Н.В., 2009; Walker-Smith J.A. et al., 1990].

В 2012 году Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания сформулированы новые рекомендации по диагностике целиакии, включающие 3 диагностические лабораторно-инструментальные критерия:

1. повышение уровня антител сыворотки крови: АТТГ, АЭMA и антител против деамидированных форм пептидов глиадина (DGP). АГА в специфичности;

слизистой оболочки тонкой кишки, которыми являются атрофия ворсинок, углубление крипт и инфильтрация иммунокомпетентными клетками;

3. наличие гетеродимеров HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8 в различных комбинациях.

В случае выявления одного из критериев изолированно диагноз целиакии не подтверждается [Husby S. et al., 2012].

В настоящее время ведущая роль гистологического исследования биоптата тонкой кишки пересмотрена в связи с неспецифичностью изменений, низкой диагностической значимостью инфильтративной стадии, необходимостью правильной подготовки и ориентации препарата. При наличии типичной клинической картины заболевания, положительных серологических и генетических результатах исследований, явного клинического ответа на аглютеновую диету, проведение биопсии проксимального отдела тонкой кишки не является обязательным [Mubarak A.

et al., 2011; Husby S. et al., 2012].

Таким образом, в настоящее время в диагностику целиакии включают:

тщательное изучение данных анамнеза и клинической картины заболевания;

лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, серологическое исследование крови, HLA-типирование с определением гетеродимеров HLA-DQ2 или HLA-DQ8, копрограмма, исследование микробиоценоза кишечника; гистологическое и морфометрическое исследование биоптата двенадцатиперстной кишки); инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопия с биопсией залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, УЗИ-органов брюшной полости).

1.4.2 Муковисцидоз характеризуются хронической бронхолегочной инфекцией с формированием распространенных бронхоэктазов, прогрессирующим повреждением легких с развитием дыхательной недостаточности и патологией ЛОР-органов. Со стороны органов пищеварения развивается стойкое нарушение функции поджелудочной железы, поражение печени вплоть до развития цирроза печени. Наибольшее клиническое значение для жизни больного имеют поражения легких и системы пищеварения, прежде всего поджелудочной железы и печени [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Hodson M. et al., 2007; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009].

выявляются уже на первом году жизни. Клиническая картина заболевания в значительной степени зависит от типа мутации. При гомозиготном носительстве мутации delF508 (так же и других «тяжелых» мутаций) первые клинические признаки муковисцидоза появляются в раннем возрасте и характеризуются рецидивирующими бронхолегочными инфекционными заболеваниями и панкреатической недостаточностью [Kerem E., Kerem B., 1996]. Для больных муковисцидозом в типичных случаях характерны постоянный продуктивный кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышка смешанного характера, диарея тонкокишечного типа, признаки недостаточности питания и гиповитаминозов А, D, Е и К Каширская Н.Ю., 2011; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009]. Атипичное течение муковисцидоза с клинической манифестацией в подростковом и более старшем возрасте наблюдается примерно у 10 % пациентов [Гембицкая Т.Е., 1987; Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г., 2011; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007].

Изменения в органах пищеварения при муковисцидозе приводят к нутриционного статуса пациентов (таблица 1) [Каширская Н.Ю., 2001;

Каширская Н.Ю. и др., 2012; O’Sullivan B.Р., Freedman S.D., 2009]. У больных муковисцидозом часто встречается дефицит массы тела, жировой и мышечной массы. Согласно данным литературы, массоростовые показатели, нутриционный статус и показатели функции внешнего дыхания при муковисцидозе относятся к прогностическим критериями, определяют клиническое состояние и прогноз заболевания [Орлов А.В. и др., 2010, 2012;

Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Schni M.H., Casaulta-Aebischer C., 2000; Farrell P.M. et al., 2001; Sharma R. et al., 2001; Schechter M.S., 2004; Pedreira C.C. et al., 2005].

Т а б л и ц а 1 – Гастроинтестинальные проявления муковисцидоза Поджелудочная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;

Кишечник синдром дистальной интестинальной обструкции;

Желудок гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

Прогрессирующая деструкция паренхимы поджелудочной железы влечет снижение ее ферментативной активности, нарушение полостного, мембранного пищеварения и всасывания, прежде всего жиров и белков [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011]. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе может протекать как с недостаточностью экзокринной функции, так и с нормальной экзокринной функцией. Для пациентов, являющихся гомозиготами или компаундами по «тяжелым» мутациям, характерна недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, требующая компенсации ферментными препаратами. У пациентов с сохраненной экзокринной функцией поджелудочной железы нормальное пищеварение поддерживается эндогенными ферментами, так как белок МВТР частично функционирует. Согласно данным исследователей, у больных с «мягкими» мутациями IV, V, и VI классов или сочетанием их с «тяжелыми» мутациями функция поджелудочной железы сохранена. Однако, секреторные возможности поджелудочной железы у таких пациентов определением содержания в кале эластазы 1 [Wilschanski М., Durie Р., 2007].

По мере прогрессирования кистозно-фиброзного перерождения ткани поджелудочной железы разрушаются островки Лангерганса, в связи с чем у инсулинозависимый сахарный диабет. Сахарным диабетом страдают 1–2 % детей и примерно пятая часть взрослых пациентов с муковисцидозом Кондратьева Е.И. и др., 2013; Littlewood J. et al., 2004].

Патология гепатобилиарной системы чаще встречается у взрослых больных муковисцидозом, чем у детей и подростков [Усенко О.В., 2003;

Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Psacharopoulos H.T. et al., 1981]. В биохимическом анализе крови у взрослых пациентов периодически можно наблюдать повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и -глутамил-трансферазы, гипербилирубинемию, а наиболее типичным для формирования билиарного цирроза печени является повышение щелочной фосфатазы [Каширская Н.Ю., 2001; Усенко О.В., 2003; Gaskin K.J. et al., 1990; Colombo C. et al., 1998; Wilschanski M., Durie P.R., 2007]. Согласно рекомендациям американского общества муковисцидоза (The United States CF Foundation), тяжелого поражения печени следует опасаться в случае повышения уровня ферментов печени более 1,5 раз от нормы дважды в течение 6 месяцев [Sokol R.J., Durie P.R., 1999]. Поражение печени при муковисцидозе развивается у категории больных, являющихся гомозиготами фиброзный процесс или оксидативный стресс [Wilschanski M. et al., 1999].

недостаточность отсутствует длительное время [Каширская Н.Ю. и др., 2012;

Wilschanski М., Durie Р.R., 2007]. Возможным тяжелым летальным осложнением мультилобулярного цирроза печени является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Накопление белка и слизи, сладж желчи в просвете протоков при муковисцидозе приводят к моторно-эвакуаторным расстройствам билиарного тракта. При муковисцидозе описаны микролиты и конкременты в желчном пузыре при УЗИ желчевыводящих путей, утолщение и сужение внутри- и холангиопанкреатографии [Каширская Н.Ю. и др., 2012; Gaskin K.J. et al., 1990; Colombo C. et al., 1998].

Среди больных разного возраста в результате нарушения секреции натрия, хлора, воды, дегидратации кишечного содержимого и повышенного слизеобразования замедляется продвижение содержимого по пищеварительному каналу и снижается всасывание питательных веществ.

Наличие вязкого секрета в просвете кишечника и снижение моторноэвакуаторной функции кишечника приводят к развитию запоров и синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО). СДИО встречается у 18 % взрослых больных муковисцидозом, характеризуется болями и наличием мягкого образования при пальпации правой подвздошной области.

[Таболин В.А., 1999; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007; Wilschanski М., Durie Р.R., 2007].

Диагностика муковисцидоза осуществляется в несколько этапов.

Протокол скрининга на муковисцидоз в России включает анализ крови на иммунореактивный трипсин (ИРТ), повторный анализ на ИРТ, потовый тест и ДНК-диагностику. Обязательными являются первые три этапа. Первым этапом диагностики является определение у новорожденного концентрации ИРТ в высушенном пятне крови. Увеличение в сыворотке крови уровня ИРТ обусловлено закупоркой секреторных протоков поджелудочной железы.

До настоящего времени сохраняются объективные сложности ранней диагностики муковисцидоза, связанные с генетическим полиморфизмом заболевания, низкой распространенностью большинства мутаций, ложноотрицательными результатами потового теста [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2011; Kristidis P. et al., 1992; Tsui L.-C., 1992; Zielenski, J., Tsui, L.-C., 1995].

муковисцидоз, диагноз муковисцидоза устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в секрете потовых желез и клинических проявлений заболевания. К атипичным клиническим рецидивирующий панкреатит, азооспермия, снижение фертильности у женщин [Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г., 2011; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007].

1.5 Лечебные мероприятия при наследственных заболеваниях 1.5.1 Целиакия Суб- и атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки и разнообразные внекишечные клинические проявления целиакии обратимы при соблюдении больными аглютеновой диеты, которая является основой патогенетической терапии заболевания [Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; Mki M., Collin P., 1997; Catassi C. et al., 2007].

Однако исключение глиадина из рациона питания в настоящее время психологическими факторами, ограниченной распространенностью аглютеновых продуктов в торговой сети и учреждениях общественного питания, а так же их высокой стоимостью. Разрабатываемые средства пролилэндопептидаза, находятся в настоящее время в стадии клинических альтернативного средства аглютеновой диете [Gass J. et al., 2007; Koning F., 2011; Mitea C. et al., 2008; Zingone F. et al., 2010].

Комплексное лечение целиакии включает также дополнительное энтеральное питание для коррекции нутриционного статуса, витамины, желчегонные средства, препараты, влияющие на моторику желудочнокишечного тракта и препараты, направленные на восстановление баланса вегетативной нервной системы [Курочкина О.К., 1984; Валенкович Л.Н., Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., 2007; Успенская И.Д., 2007; Орешко Л.С., 2011;

Орешко Л.С., Журавлева М.С. и др., 2012; Di Sabatino A., Corazza G.R., 2009].

1.5.2 Муковисцидоз Основными целями лечения муковисцидоза являются борьба с хроническим бронхообструктивным процессом и прогрессирующей бактериальной инфекцией, коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы и нутриционного статуса. Базисная терапия муковисцидоза включает медицинские мероприятия: кинезитерапию;

ингаляционную терапию бронхолитиков, муколитиков, дорназы альфа;

витаминотерапию; гепатопротекторы; дополнительное энтеральное питание или питание через гастростому для коррекции нутриционного статуса.

Терапию дополняют антибактериальными препаратами, антисекреторными препаратами, про- и пребиотиками, препаратами, влияющими на моторику желудочно-кишечного тракта [Гембицкая Т.Е., 1987; Желенина Л.А., 1998;

Каширская Н.Ю., 2011; Sinaasappel M. et al., 2002; Kerem E. et al., 2005].

Трансплантация легких является последней терапевтической возможностью для пациентов с терминальной стадией болезни легких. С помощью трансплантации можно увеличить продолжительность и значительно Goldberg H.J., Deykin A., 2007; Liou T.G. et al., 2007; O’Sullivan B.P., Freedman S.D., 2009].

патогенетическая терапия наследственных заболеваний с синдромом наследственных дефектов (замещение гена или белка) находится в стадии испытаний. Разрабатываются медикаментозные способы изменения абсорбционных и секреторных процессов в эпителиальных клетках.

Например, получены положительные результаты применения диуретика амилорида, который блокирует гиперабсорбцию ионов натрия Na+ через апикальную мембрану эпителиальных клеток. Установлено, что ингаляции амилорида увеличивают бронхиальный и кашлевой клиренс мокроты при муковисцидозе, изменяют качественный состав мокроты и улучшают ее реологические свойства. Однако для достижения стойкого эффекта от ингалаций амилоридом требуется длительная, практически постоянная терапия, что способствует развитию побочных эффектов [Hofmann T. et al., 1998]. В последние годы активно разрабатываются лекарственные препараты, восстанавливающие функции белка МВТР [Гембицкая Т.Е. и др., 2012; Hofmann T. et al., 1998; Kerem E. et al., 2008, 2011; Van Goor F. et al., 2010;

Flume P.A. et al., 2011].

мероприятий при целиакии и муковисцидозе актуальны в России и других странах мира.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии включения и исключения из исследования В исследование были включены 2 группы пациентов с генетическидетерминированными заболеваниями органов пищеварения, из них пациентов с целиакией и 19 пациентов с муковисцидозом, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в отделении гастроэнтерологии и отделении общей терапии больницы имени Петра Великого в период с 2009 по 2013 год.

Критерии включения в исследование:

1. Пациенты с верифицированным диагнозом «целиакия» старше 18 лет или пациенты с верифицированным диагнозом «муковисцидоз»

старше 18 лет.

2. Подписанное информированное согласие.

Диагноз «целиакия» устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, гистоморфологических изменений биопсийного материала ДПК, генетического исследования крови – HLA-DQ2 и HLA-DQ8, повышение диагностических титров специфических антител – АГА, АЭМА, АТТГ. Диагноз «муковисцидоз» устанавливали на основании клиникоанамнестических данных, трехкратного положительного потового теста и идентификации мутаций гена МВТР.

Все исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» (2000 г.) и требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям.

Критерии исключения из исследования:

1. Пациенты с диагнозом «муковисцидоз» в стадии обострения бронхолегочного процесса.

заболеваниями, включая сердечно-сосудистую, дыхательную, печеночную и почечную недостаточность.

3. Женщины в период беременности и лактации.

В исследование были включены пациенты с ретроспективным и проспективным наблюдением от 1 года до 4 лет. Под нашим наблюдением находились 86 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, которые находились на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ имени И.И. Мечникова с года по 2013 год. Все больные прошли полное клиническое обследование, включая лабораторные и инструментальные исследования.

2.2.1 Больные целиакией В исследование были включены 67 пациентов с установленным на основании вышеперечисленных критериев диагнозом «целиакия». Средний возраст больных целиакией составил 31,6±11,5 лет (от 18 до 60 лет).

Распределение пациентов по возрастным группам отражено в таблице 2.

Т а б л и ц а 2 – Распределение больных целиакией по возрасту Согласно данным таблицы 3, в общей группе пациентов с целиакией мужчин было 27 (40,3 %), женщин – 40 (59,7 %). Гендерная структура больных целиакией согласуется с литературными данными, согласно [Вохмянина Н.В., 2009; Green P.H.R. et al., 2001].

Согласно данным таблицы 3, генотипы HLA-системы локуса DQ у больных целиакией различались. У пациентов были выявлены одна из аллелей или комбинация аллелей гетеродимеров DQ2.5 (A1 0501 B1 0201), DQ2.2 (A1 0201 B1 0202), DQ8 (A1 0301 B1 0302) в цис- или трансположениях.

Т а б л и ц а 3 – Распределение больных целиакией в зависимости от HLA-генотипа 1 молекула димера DQ2 или DQ8, ассоциированная с целиакией 2.2.2 Больные муковисцидозом В исследование были включены 19 пациентов с установленным на основании вышеперечисленных критериев диагнозом «муковисцидоз».

Средний возраст больных составил 29,1±9,8 лет (от 18 до 55 лет).

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 4.

Таблица 4 – Распределение больных муковисцидозом по возрасту В общей группе пациентов с муковисцидозом мужчин было 9 (47,4 %), женщин – 10 (52,6 %), таблица 6.

обследованным пациентам в связи с высоким генетическим полиморфизмом заболевания. Среди идентифицированных мутаций доминировала мутация delF508 в гомозиготном или гетерозиготном положении (таблица 5).

Т а б л и ц а 5 – Распределение больных муковисцидозом в зависимости от идентифицированных мутаций гена МВТР Обследование больных целиакией и муковисцидозом включало несколько этапов:

стандартизированному опроснику (приложение 1);

2) анализ анамнеза заболевания и анамнеза жизни;

3) физикальное обследование;

4) антропометрическое исследование;

5) лабораторные методы исследования:

клинический и биохимический анализы крови;

6) инструментальные методы исследования:

биоимпедансометрия;

фиброгастродуоденоскопия с биопсией ретробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, Хелпил-тестом, хромогастроскопией;

гистологическое и морфометрическое исследования биоптата двенадцатиперстной кишки;

ультрасонографическое исследование органов брюшной полости;

компьютерная томография органов грудной клетки и функция внешнего дыхания (больным муковисцидозом);

периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ).

2.3.1 Общеклиническое обследование Клиническое обследование пациентов включало: оценку жалоб, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни, объективное обследование.

При оценке жалоб и сборе анамнеза внимание акцентировалось, прежде всего, на особенностях манифестации заболеваний, наличии провоцирующих факторов, клинических проявлениях. Выяснялись особенности развития в детстве, характер питания, перенесенные заболевания, уровень материальной обеспеченности семьи, наследственная отягощенность по заболеваниям пищеварительной и дыхательной систем.

Проводилось традиционное физикальное обследование пациентов.

Антропометрическое исследование включало измерение роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности плеча (ОП) и толщины 4-х кожно-жировых складок (над трицепсом – КЖСТ, бицепсом, углом лопатки, в паховой области) с помощью калипера. Интерпретацию полученных антропометрических данных проводили в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 05 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26 апреля года), таблица 6.

Т а б л и ц а 6 – Стандарты антропометрических показателей, используемые для оценки нутриционного статуса Окружность плеча, см Толщина кожно-жировой складки над трицепсом, см Окружность плеча, см 2.3.2 Методы лабораторных исследований гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови включал определение количества в крови общего белка, альбумина, глобулинов, фибриногена, общего билирубина и его фракций, общего кальция. Биохимические показатели крови оценивали на приборе «Спектрум» фирмы «Abbot» и аппарате «Technicon». Уровень общего белка сыворотки крови оценивался унифицированным методом по биуретовой реакции, а белковые фракции – с использованием метода электрофоретического фракционирования на пленках из ацетата целлюлозы.

Уровень билирубина определяли по методу Илька с применением уксусного ангидрида. Щелочная фосфатаза сыворотки крови изучалась на основе оптимизированного метода по гидролизу нитро-фенилфосфата.

Концентрацию кальция в плазме изучали методом фотометрии пламени.

Копрологическое исследование проводили по И.А. Алексееву-Беркману (1954) с определением содержания нейтрального жира, кристаллов жирных кислот, мыл, неизмененных и измененных мышечных волокон, детрита, внеи внутриклеточного крахмала, перевариваемой и неперевариваемой растительной клетчатки, лейкоцитов, слизи, йодофильной флоры. Кроме того, проводили исследование кала, помещенного в консервант, на яйца глистов и цисты лямблий.

2.3.3 Инструментальные методы исследования структуры тела и параметров гемодинамики фирмы ДИАМАНТ-АИСТ (Санкт-Петербург). Методика биоимпедансного анализа структуры тела заключается в измерении сопротивления (импеданса) собственных тканей организма или жидкостей до и после воздействия переменным током с различной частотой. Структура тела оценивалась по следующим параметрам:

жировая масса тела (ЖМ), безжировая масса тела (БЖМ), в состав которой входит объем общей воды, «тощая» масса и сухая клеточная масса.

Использовали общепринятые должные значения процентного содержания жира в организме и безжировой массы тела (таблица 7).

Т а б л и ц а 7 – Должные значения показателей структуры тела организма Процентное содержание жира в организме (ЖМ), % Безжировая масса тела (БЖМ), кг Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась к.м.н. И.А. Лоевой в эндоскопическом отделении клиники пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Исследование проводилось всем пациентам двенадцатиперстной кишки (ДПК), косвенно оценивались моторная и секреторная функция желудка. Применялись гибкие эндоскопы фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160 (Япония). При эндоскопическом исследовании выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки ретробульбарного отдела ДПК. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина в течение 12-24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике для последующего гистологического и морфометрического анализа.

Всем больным проводилось исследование биопсийного материала слизистой оболочки антрального отдела желудка на уреазную активность Helicobacter pylori (Н.р.). Биоптаты слизистой оболочки желудка сразу помещались на диск HelPil-test (фирмы «Sintana SM»). Результаты исследования оценивались через три минуты. Тест считался положительным при изменении цвета диска с желтого на зеленый и свидетельствовал об инфицировании слизистой оболочки желудка H.p.

Во время ФГДС для оценки кислотообразующей функции желудка у больных применялась методика хромогастроскопии с раствором конго красного красителя. Желудок через зонд промывали 500 мл 5 % раствора бикарбоната натрия и вводили 30 мл 0,3 % раствора конго красного красителя. Больной менял положение тела для лучшего контакта красителя с поверхностью желудка. Участки, вырабатывающие соляную кислоту, становились темными, а лишенные кислоты – оставались красными.

Результаты исследования оценивали через пять минут после начала воздействия красителем конго красным. При гиперхлоргидрии в темный цвет окрашивался кардиальный отдел желудка, тело желудка, антральный отдел желудка, при нормохлоргидрии – тело желудка и антральный отдел, при гипохлоргидрии – только тело желудка, при ахлоргидрии – слизистая оболочка желудка во всех отделах сохраняла красный цвет.

Ультрасонографическое исследование проводили на аппарате «Sonoline Prima LC» фирмы «Сименс» (Германия), работающем в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 МГц и 7,5 МГц по стандартной методике [Мухарлямов Н.М., 1987]. При данном исследовании проводили оценку размеров, структуры, наличия ультразвуковых признаков изменений печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Гистологические и морфометрические исследования проводились на кафедре патологической анатомии СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина в течение 12–24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике под контролем правильности ориентации биоптата для исключения возможности поперечных и тангенциальных срезов. Изготавливали серийные парафиновые срезы (от 20 до 30 с каждого биоптата) толщиной 3–5 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, альциановым синим при рН=1,0; толуидиновым синим. Проводили реакцию ШИК, окраску по Романовскому-Гимзе. Для исследований использовали микроскоп «Микромед-1» (Россия), окулярный микрометр «Reichert»

(Австрия) с комбинированной окулярной стереометрической сеткой, а также демонстрационную насадку к микроскопу «Ампливал» (Россия) со стандартной масштабной сеткой по методике Б.С. Сережина (1993).

Микрофотографирование гистологических препаратов выполняли цифровой фотокамерой «Nikon» (Япония).

При гистологическом исследовании признаки хронического дуоденита оценивали по двум классификациям. По классификации R. Whitehead (1990) определяли степени выраженности хронического дуоденита: I степень (слабая) – относительная сохранность структуры слизистых оболочек и поверхностного эпителия ДПК, увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке; II степень (умеренная) – повреждение поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок, преобладание в воспалительном инфильтрате лимфоцитов; III степень (тяжелая) – выраженное укорочение ворсинок, углубление крипт, эрозии, уменьшение количества бокаловидных клеток, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. О степени активности выраженности расстройств кровообращения и инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами [Конорев М.Р. и др., 2003]. Слабую степень активности диагностировали при небольшом количестве нейтрофилов без лейкопедеза в области ямок и апикальной части валиков; умеренную – при умеренном количестве нейтрофилов с умеренным лейкопедезом в области ямок и валиков; выраженную – при обилии нейтрофилов с резко выраженным лейкопедезом и скоплением лейкоцитов с образованием «внутриямочных абсцессов».

Согласно классификации M.N. Marsh (1992) выделяли 4 стадии морфологических изменений слизистой оболочки ДПК: 1-я стадия – инфильтративная (лимфоцитарная инфильтрация эпителия при нормальной архитектонике слизистой оболочки); 2-я стадия – гиперпластическая (лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и углубление крипт); 3-я стадия – деструктивная (резкое укорочение ворсинок и углубление крипт, эрозии, уменьшение количества бокаловидных клеток, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и покровного эпителия (3А – порциальная атрофия ворсинок, 3В – субтотальная, 3С – тотальная); 4-я стадия – гипопластическая (тотальная атрофия ворсинок и гипоплазия крипт).

Полуколичественно по бальной системе оценивали характер фиброза (очаговый, диффузный) и степень выраженности диффузного фиброза (слабая, умеренная, выраженная); нарушения кровообращения (отек стромы и полнокровие сосудов – нет/есть); наличие бруннеровых желез в собственной пластинке слизистых оболочек (наличие в постбульбарном отделе расценивали как гиперплазию).

При гистологическом исследовании и морфометрических подсчетах были расчитаны (в мкм):

– толщина слизистой оболочки (от собственной мышечной пластинки слизистой оболочки до верхнего края клеток всасывательного эпителия верхушек ворсинок);

– длина ворсинки (от ее основания до верхнего края);

– максимальная толщина ворсинки (по верхним краям эпителиоцитов боковых поверхностей ворсинки);

– глубина крипты (от наружного края устья, до ее дна – по базальной мембране);

– ширина крипты (по верхним краям эпителиоцитов).

Указанные измерения проводили в нескольких местах (от 5 до 15, в среднем 6–7 участках), определяли максимальные и минимальные параметры с последующим вычислением средних величин. В собственной пластинке в нескольких местах по стандартной площадке (морфометрический квадрат с плазматических клеток, эозинофильных лейкоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, клеток стромы (фибробластов и фиброцитов) с последующим вычислением средних показателей и пересчетом определяемых величин на стандартную площадь, равную 1 мм2. Количество межэпителильных лимфоцитов (МЭЛ) среди клеток покровного эпителия ворсинок и отдельно среди эпителиоцитов крипт расчитывали на различном протяжении их поверхности с пересчетом на 100 клеток. При анализе полученных данных использовали морфометрические показатели слизистой оболочки ДПК здоровых добровольцев, представленные в таблице 8.

Т а б л и ц а 8 – П оказатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки здоровых обследованных (Калинина Е.Ю., 2005) Толщина слизистой оболочки, мкм (M±) Высота ворсинки, мкм (M±) Толщина ворсинки, мкм (M±) Ширина крипты, мкм (M±) Количество бокаловидных клеток (на 100 энтероцитов) 24,36±0, Межэпителиальные лимфоциты ворсинок, на 100 энтероцитов (M±) 10,75,980, Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с целью изучения функционального состояния бронхолегочной системы выполнено больным муковисцидозом в лаборатории НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. Академика И.П. Павлова с помощью спирографа Master Screen (фирма Erich Jager, Германия), позволяющего регистрировать спирографическую кривую спокойного дыхания и отношение кривой «поток-объем» форсированного антропометрические измерения. Индивидуальная оценка полученных объемных и скоростных показателей выражалась в процентах к должным величинам, рассчитанным с учетом возраста, пола, роста и веса больного.

Всем больным муковисцидозом выполнена компьютерная томография органов грудной клетки в лаборатории рентгенологии НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова.

2.3.4 Периферическая электрогастроэнтерография Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ).

ПЭГЭГ выполнена с помощью прибора гастроэнтеромонитора ГЭМ- «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Методика исследования разработана и апробирована коллективом исследователей под руководством профессора В.А. Ступина на кафедре госпитальной хирургии РГМУ имени Н.И. Пирогова [Ступин В.А., 2009].

Исследование заключается в регистрации электрического потенциала пяти отделов желудочно-кишечного тракта с поверхности кожных покровов обследуемого. Регистрируемый суммарный электрический потенциал гладкомышечных клеток на частотах желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки отражает моторно-эвакуаторную функцию соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта, поскольку электрическая активность клеток обеспечивает их механическую деятельность [Гальперин Ю.М. и др., 1975; Собакин М.А., 1978; Ребров В.Г., 1981; Чернякевич С.А., 1998; Смирнова Г.О., Силуянов С.В., 2009; Смирнова Г.О., 2011].

Изучение двигательной активности отделов желудочно-кишечного тракта возможно благодаря наличию стабильного диапазона частот электрических волн у каждого отдела пищеварительного тракта, таблица 9.

Т а б л и ц а 9 – Частотные характеристики электрических волн отделов желудочнокишечного тракта (Ребров В.Г., 1981) одноразовые электроды ЭКГ Fiab (Италия) F 9089, 43*45 мм. Измерительные электроды располагали на обезжиренных участках кожи в соответствие с треугольником Эйнтховена. Регистрацию электрического сигнала начинали через 5 минут после установки электродов.

Всем пациенткам ПЭГЭГ выполнена в первую фазу менструального цикла.

Исследование выполнено в стандартном режиме и состояло из 2-х этапов по 40 минут: первый – тощаковый (базальный) после 10–12 часового голода, и второй – после стандартной пищевой стимуляции. Стандартная пищевая стимуляция включала 200 мл теплого чая, 10 г глюкозы и 100 г белого хлеба или других углеводов (гречневая каша, рисовая каша, кукурузный хлеб). Второй этап исследования начинали через 5 минут после окончания приема пищи. Электроды устанавливали следующим образом:

№ 1 (измерительный) – в нижней трети правого предплечья по медиальной поверхности; № 2 (измерительный) – в нижней трети правой голени по медиальной поверхности; № 3 (нейтральный) – в нижней трети левой голени по медиальной поверхности.

Полученный во время исследования электрический сигнал с прибора «Гастроскан-ГЭМ» передавали на ПК с помощью беспроводной связи Bluetooth. На персональном компьютере электрический сигнал обрабатывался автоматически программой «Гастроскан-ГЭМ» версия 4.09 с использованием цифровой полосовой фильтрации, производились устранение артефактов и статистический спектральный анализ с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и вейвлет. После обработки сигнал выводился на экран персонального компьютера в виде графиков, отражающих изменение значений показателей биоэлектрического сигнала во время исследования, и таблиц, отражающих средние значения показателей за время исследования.

следующие биоэлектрические показатели:

– суммарная электрическая мощность желудочно-кишечного тракта – PS (мВт);

– абсолютная электрическая мощность каждого отдела желудочнокишечного тракта – Pi (мВт);

процентный вклад определенного отдела желудочно-кишечного тракта в общий частотный спектр и отражающая его тонус – Pi/Ps (%);

огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела и желудочно-кишечного тракта – Kritm (ед.);

нижележащему отделу и отражающий координированность сокращений – Pi /Pi+1.

использовали значения, полученные при исследовании 112 здоровых добровольцев на базе ГКБ № 15 г. Москвы [Смирнова Г.О., Силуянов С.В., 2009], таблица 10.

Т а б л и ц а 1 0 – Показатели электрической активности различных отделов ЖКТ здоровых обследованных (M±) Относительная активность (Pi/Ps) Коэффициент ритмичности(Kritm) Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) Изучение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с помощью ПЭГЭГ включало следующие этапы:

референтными значениями;

– оценку динамического изменения показателей во время исследования по графикам соответствующих показателей;

– оценку вейвлет-преобразования электрического сигнала;

– оценку ответа желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на стандартную пищевую стимуляцию;

– оценку функционального состояния сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта в фазы исследования.

Повышение значений Pi/Ps выше референтных определенного отдела гипертоническому типу, снижение Pi/Ps ниже референтных значений – как дискинезию по гипотоническому типу. Повышение значений Kritm более чем в 3 раза от референтных являлось признаком отсутствия пропульсивности и продвижения содержимого по отделу пищеварительного тракта. Отклонение значений Pi /Pi+1 выше или ниже референтных расценивали как признак дискоординации сокращений соседних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, повышение значений Pi /Pi+1 желудок/ДПК свидетельствовало о нарушении эвакуаторной функции желудка, повышении внутрижелудочного давления и явилось косвенным критерием гастроэзофагеального рефлюкса.

Снижение значений Pi /Pi+1 желудок/ДПК расценивали как косвенный признак подвздошная/толстая кишка свидетельствовило о дискоординации сокращений подвздошной и толстой кишки – «быстром сбросе» из подвздошной кишки или ретроградной перистальтике.

сокращений тощей, подвздошной и толстой кишки отражали спастические сокращения указанных отделов кишечника.

Алгоритм изучения реакции желудка и ДПК на стандартную пищевую стимуляцию включал обязательный анализ всех биоэлектрических показателей желудка и двенадцатиперстной кишки:

1) сравнение базальных значений показателей Pi, Pi/Ps, K ritm, Pi /Pi+ желудка и ДПК с таковыми показателями после пищевой стимуляции;

2) изучение длительности и фазовости ответа желудка и ДПК по графикам изменения значений Pi, Pi/Ps, K ritm;

3) изучение изменения амплитуды сокращений Ai желудка и ДПК по вейвлет-анализу.

Нормальный ответ желудка на стандартную пищевую стимуляцию устанавливали при следующей динамике его биоэлектрических показателей:

трехфазное повышение Pi/Ps с 10–14 минуты по 16–22 минуты в 1,5–2 раза по сравнению с базальными значениями; повышение Kritm на 30–50% по сравнению с базальным значением; повышение значения Pi желудка по сравнению с таковым натощак; повышение амплитуды сокращений желудка по данным вейвлет-анализа. Нормальный ответ ДПК на стандартную пищевую стимуляцию диагностировали при физиологическом изменении ее биоэлектрических показателей, а именно: трехфазном повышении значения Pi/Ps с 14–16 минуты по 18–22 минуты в 1,5–2 раза по сравнению с таковым натощак; повышении значения Kritm на 30–50% во II фазу исследования по сравнению с базальным; повышении Pi по сравнению с таковым значением натощак; повышении амплитуды сокращений двенадцатиперстной кишки по данным вейвлет-анализа.

Избыточный ответ желудка и/или двенадцатиперстной кишки регистрировали при чрезмерном повышении средних значений биоэлектрических показателей после стандартной пищевой стимуляции по сравнению с таковыми натощак, а именно при повышении Pi/Ps более чем в раза, Kritm более чем на 50% и множественных амплитудных всплесках сигнала по данным вейвлет-анализа. Недостаточный ответ желудка и/или двенадцатиперстной кишки определяли при недостаточном повышении средних значений показателей биоэлектрической активности после стандартной пищевой стимуляции по сравнению с базальными значениями, отсутствии фазовости ответа, позднем ответе желудка с 14-ой минуты II этапа исследования, позднем ответе ДПК с 16-ой минуты II фазы исследования. Неадекватный ответ верхних отделов желудочно-кишечного тракта на стандартную пищевую стимуляцию определяли при снижении средних значений показателей Pi, Pi/Ps, Kritm по сравнению с базальными значениями, снижении амплитуды сокращений по данным вейвлет-анализа и отсутствии фазовости ответа.

Электрофизиологическим критерием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) явилось пиковое повышение Pi, Pi/Ps, Kritm на частотах желудка в течение 5–10 минут не менее чем в 2 раза, сопровождающееся повышением Pi /Pi+1 желудок/ДПК более 23,4 и пиковым повышением амплитуды электрической активности на частотах желудка по данным вейвлет-анализа.

Электрофизиологическим критерием дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) явилось пиковое повышение Pi, Pi/Ps, Kritm на частотах ДПК в течение 5– минут не менее чем в 2 раза, сопровождающееся снижением Pi/Ps желудка, Pi/Pi+1 желудок/ДПК менее 3,8 и повышением амплитуды электрической активности на частотах ДПК по данным вейвлет-анализа.

После курса терапии препаратами, влияющими на моторику различных отделов ЖКТ, ПЭГЭГ выполняли повторно.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики количественных непрерывных признаков включали оценку среднего арифметического (M) и среднего квадратического отклонения () – при незначительных отклонениях их распределения от нормального закона;