«УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ...»

государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Измайлова Лаура Геннадиевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Приходько Александр Георгиевич Краснодар -

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ГИЛЮСНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА: ПРОБЛЕМЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

(обзор литературы)

1.1. Трудности диагностики опухолей проксимальных желчных протоков

1.2. Методы рентгенологической диагностики опухолей проксимальных желчных протоков

1.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ХКЦ ворот печени

1.4. Метод магнитно-резонансной томографии в диагностике ХКЦ

1.5. Метод ультразвуковой диагностики в обследовании пациентов с холангиокарциномой ворот печени

1.5.1. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика опухолевого поражения проксимальных желчных протоков

1.5.2. Современные методики ультразвукового исследования в диагностике ХКЦ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов.......... 2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ГИЛЮСНОЙ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМОЙ, ДРУГИМИ

ОПУХОЛЕВЫМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ

ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

3.1. Результаты ультразвукового исследования у пациентов контрольной группы

3.2. Оценка изменений диаметра внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с опухолевыми и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков.................. 3.3. Результаты ультразвуковой оценки стенок проксимальных желчных протоков

3.4. Симптом гиперэхогенных перипротоковых тканей

у пациентов основных групп по данным ультразвукового исследования

3.5. Ультразвуковая оценка изменений в области печеночнодвенадцатиперстной связки при поражении проксимальных желчных протоков различного характера

3.6. Ультразвуковая оценка очаговых изменений печени в области ворот у пациентов исследуемых групп

3.7. Оценка изменений размеров желчного пузыря в группах сравнения при высоком уровне обструкции желчных протоков

3.8. Определение диагностического алгоритма ультразвуковых признаков при гилюсной холангиокарциноме

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ........... ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Диагностика гилюсной ХКЦ сложна в связи с отсутствием специфических клинических симптомов заболевания. Поэтому, роль инструментальной диагностики в выявлении этой опухоли приобретает особенное значение.

Применение методов компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ), а также современных эндоскопических и ультразвуковых внутриполостных методик исследования желчных протоков значительно облегчают выявление опухолей этой локализации, ее местного распространения и отдаленного метастазирования, что подтверждается данными литературы (Г. Г. Устинов, Я. Н. Шойхет, А. К. Смирнов, 2003; А. П. Седов и соавт., 2006; В. П. Харченко и соавт., 2009; B. E. Van Beers, 2008; K. Tamada, 2011).

Использование современных сложных методов диагностики гилюсной ХКЦ возможно в крупных специализированных стационарах, оснащенных дорогостоящим оборудованием. К сожалению, этот комплекс диагностических исследований проводится в большинстве случаев только при появлении у пациентов синдрома желтухи. Поэтому опухоль у этих больных выявляется в уже запущенной стадии.

В связи с этим возникает необходимость применения доступного метода инструментальной диагностики на этапе амбулаторного обследования, который мог бы стать широко распространенным, безопасным для пациента и использоваться с целью скрининга. В настоящее время проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) на аппаратах среднего класса отвечает этим требованиям (В. Г. Бардаков, И. Б. Белова, В. М. Китаев, 2007). Поэтому можно предположить, что эффективность ультразвуковой диагностики ХКЦ в настоящее время будет зависеть от наличия современной аппаратуры и квалификации специалистов, применяющих этот метод исследования. Проблема своевременной диагностики гилюсной карциномы осложняется относительно редкой ее встречаемостью – всего 1 % от числа всех заболевших злокачественными новообразованиями (М. И. Нечушкин, Б. И. Долгушин, 2002), что приводит к отсутствию ориентации специалистов ультразвуковой диагностики на ее раннее выявление на догоспитальном этапе обследования пациентов.

Поэтому разработка простого алгоритма ультразвукового обследования пациента и определение основных диагностических признаков заболевания должны помочь в решении проблемы выявления заболевания на ранних стадиях специалистами ультразвуковой диагностики в поликлинических условиях при использовании стандартного диагностического оборудования.

Цель исследования: определить эхографические признаки гилюсной ХКЦ для оптимизации диагностики данного заболевания.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить наиболее информативные ультразвуковые признаки гилюсной ХКЦ и оценить их значимость в дифференциальной диагностике этой опухоли и других опухолевых поражений и доброкачественных заболеваний проксимальных желчных протоков.

2. Уточнить значение выявленных ультразвуковых признаков для определения местного распространения опухоли.

3. Обосновать возможности УЗИ для выбора тактики хирургического лечения пациентов с гилюсной ХКЦ.

4. Разработать алгоритм УЗИ пациентов с гилюсной ХКЦ.

В результате проведенного исследования определены ультразвуковые симптомы гилюсной ХКЦ. Впервые проведен анализ частоты встречаемости выявленных ультразвуковых признаков в группах пациентов с гилюсной холангиокарциномой, опухолевым поражением печени и желчного пузыря с вовлечением проксимальных желчных протоков и доброкачественными поражениями этой локализации. Изучена возможность использования выявленных признаков для дифференциальной диагностики гилюсной ХКЦ и других поражений проксимальных желчных протоков. Определены возможности применения выявленных ультразвуковых признаков для оценки местного распространения опухоли и возможности проведения оперативного лечения.

Разработан наиболее оптимальный алгоритм ультразвукового исследования, который повысил эффективность диагностики гилюсной ХКЦ.

пациентов с целью выявления гилюсной ХКЦ уже на амбулаторном этапе, что будет способствовать ранней диагностике этих больных и последующему рациональному их лечению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту диагностики гилюсной холангиокарциномы.

2. Предложен алгоритм ультразвукового исследования для оптимизации первичной диагностики гилюсной холангиокарциномы, который может быть рекомендован для применения на этапе амбулаторного обследования пациентов и в условиях специализированных клиник.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделения рентгенохирургических методов здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК). Отдельные положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами кафедры лучевой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Материалы диссертации доложены на II съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа РФ (Краснодар, 20–21 октября 2010 г.), XI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (РСО-Алания, Владикавказ, 23–25 июня 2011 г.), Всероссийской конференции Российского общества хирургов- гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 1–3 ноября 2011), XII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (РСО-Алания, Владикавказ с 28–30 июня 2012 г.), I Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»

(Геленджик, 30 октября – 2 ноября 2012 г.).

Апробация работы состоялась 10 декабря 2013 года на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, хирургии № факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 141 странице текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 52 рисунками (эхограммы и диаграммы). Список литературы включает 118 источников (46 работ отечественных и 72 – иностранных авторов).

ГИЛЮСНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА:

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ

1.1. Трудности диагностики опухолей проксимальных желчных протоков В настоящее время заболеваемость ХКЦ возрастает и составляет по данным литературы 10–26 % всех выявленных случаев злокачественных новообразований желчных протоков (Е. М. Аксель, В. В. Двойрин, Н. Н. Трапезников, 1993;

C. M. Bloom, B. Langer, S. R. Wilson 1999).

Выделяют три основных типа локализации ХКЦ: внутрипеченочная, гилюсная (опухоль ворот печени, опухоль проксимальных желчных протоков, опухоль Klatskin) и дистальная (А. И. Щеголев и соавт., 2005). Гилюсные опухоли поражают проксимальные желчные протоки от начала сегментарных второго порядка до места впадения пузырного протока в общий печеночный проток (В. А. Вишневский, Т. И. Тарасюк, 2003). Это наиболее часто встречающаяся локализация опухоли и, по данным разных авторов, она выявляется в 60–70 % случаев всех холангиокарцином (Ф. Дондреро и соавт., 2003; H. Malchi, 2006;

J. Y. Choi, 2008).

Трудности диагностики и лечения гилюсной ХКЦ связаны с особенностью роста опухоли. В настоящее время принята классификация, предложенная группой японских исследователей (Liver Cancer Study Group of Japan, 1997), которая основана на макроскопическом типе роста опухоли. Согласно этой классификации выделено три морфотипа ХКЦ: узловой, перипротоковоинфильтрирующий и внутрипротоковый (папиллярный). Принципиального значения для выбора тактики радикального оперативного лечения эта классификация не имеет, так как при всех морфотипах опухоли предлагают обширные резекции печени с резекцией внепеченочных желчных протоков.

Однако, по данным Chen M. F. (1999), прогноз течения заболевания более благоприятен при папиллярном и узловом типах роста опухоли и менее – при перипротоково-инфильтрирующем. При проведении инструментального обследования пациентов (УЗИ, КТ и МРТ) визуализируемая картина опухоли также зависит от ее морфологического типа (Г. Г. Кармазановский, 2004;

L. E. Hann et al., 1997; J. K. Han et al., 2002; J. M. Slattery, D. V. Sahani, 2006;

Y. E. Chung et al., 2009).

Проблема раннего выявления ХКЦ в настоящий момент остается нерешенной. По данным I. De Vreede, (2000); H. Malchi, G. J. Gores, (2006);

B. Blechacz, G. J. Gores, (2008) ХКЦ остается заболеванием с высоким уровнем летальности, так как отсутствие специфических клинических проявлений заболевания и особенности роста опухоли приводят к позднему ее выявлению.

При отсутствии лечения продолжительность жизни пациентов, по данным этих авторов, составила несколько месяцев, а послеоперационная 5 летняя выживаемость была в пределах 2–43 %.

По данным Подымовой С. Д. (1993) признаки заболевания начинают проявляться с развитием внепеченочного холестаза. Биохимическими симптомами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови уровня компонентов желчи и ферментов, являющихся маркерами холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы и гамма-глутамилтранспептидазы. На ранних стадиях, до развития желтухи, основными проявлениями заболевания являются потеря аппетита, снижение массы тела, снижение активности и работоспособности. Эти симптомы появляются за несколько месяцев до клинических проявлений желтухи, но безболевой характер течения заболевания на раннем этапе его развития оттягивает время обращения пациентов за медицинской помощью (С. Д. Подымова, 1993; В. Т. Ивашкин, 2005; T. L. Tio et al., 1991).

Выявление клинических проявлений холестаза на более поздних стадиях развития заболевания не облегчает проблемы диагностики ХКЦ, так как большое количество заболеваний печени и поджелудочной железы может сопровождаться такими же проявлениями. (Т. И. Тарасюк, В. А. Вишневский, 2003; C. D. Anderson et al., 2004; H. Malchi, G. J. Gores, 2006; K.-F. Lee et al., 2008; C. O. Menias et al., 2008).

По данным C. O. Menias et al. (2008) большая группа заболеваний имеет схожие симптомы с холангиокарциномой. Эта группа включает: первичный склерозирующий холангит (ПСХ), рецидивирующий гнойный холангит, холангиопатию при ВИЧ-инфекции, аутоиммунный панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, синдром Миризи, ксантогранулематозный холангит, саркоидоз, индуцированный химиотерапией склероз желчных протоков, редкие метастатическое поражение печени, меланому, лимфому, лейкемию и карциноидные опухоли. По мнению автора, в большинстве случаев диагноз заболевания может быть установлен только после проведения биопсии и патогистологического исследования.

Кроме того, ХКЦ гилюсной локализации также следует дифференцировать с внутрипеченочными холангиокарциномами, которые располагаются в области крупных сегментарных желчных протоков. Рост этой опухоли может привести к поражению проксимальных желчных протоков (K.-F. Lee et al., 2008).

Достаточно сложна дифференциальная диагностика ХКЦ с первичным ПСХ, особенно при выявлении ранних форм ХКЦ, которые могут развиваться на фоне первичного склерозирующего холангита. Исследование онкомаркеров:

раково-эмбрионального антигена (СЕА), карбоангидратного антигена (СА) 19-9, цитокератинов 7 и 19 не решило проблем ранней диагностики. Так, по данным С. Д. Подымовой (1993) исследование СЕА не обладает ни специфичностью, ни чувствительностью для ХКЦ. Низкая чувствительность онкомаркеров в диагностике ранних стадий ХКЦ отмечена и другими авторами (D. J. Van Leeuven, J. W. Reeders, 1999; C. Y. Chen et al., 2002).

Bjrnsson E., Kilander A., Olsson R. (1999) провели исследования по изучению уровня изменения уровня онкомаркеров для диагностики ХКЦ у больных с ПСХ. Авторами доказано, что подъем уровня СА 19-9 был одновременно ассоциирован с уровнем холестаза (учитывался уровень щелочной фосфатазы). Поэтому исследование только этого онкомаркера при развитии желтухи у пациентов с поражением проксимальных желчных протоков не может быть информативным. Этой точки зрения придерживаются и другие авторы (А. В. Чжао, 1999). В исследовании Bjrnsson E., Kilander A., Olsson R. (1999) показано, что диагностическое значение в развитии ранних форм ХКЦ на фоне первичного ПСХ имело отношение количественного показателя СЕА и комбинации показателей СЕА и СА 19-9, которое демонстрировало высокий уровень специфичности – до 85 %.

Таким образом, клиническая и лабораторная диагностика этого заболевания не может решить проблему его раннего выявления. Это требует применения инструментальных методов, которые могли бы помочь в решении этой задачи.

Использование ультразвуковых методов диагностики вследствие их информативности и широкого применения на первичном этапе обследования больных может помочь в решении проблемы раннего выявления ХКЦ. Так, Tio T. L. et al. (1991) при применении метода эндоскопической ультрасонографии выявили опухоль до развития желтухи у 18 из 103 пациентов, у 8 из которых опухоль определили на стадии Т1. Авторы указывают, что отбор пациентов для проведения эндоскопического ультразвукового исследования они проводили по результатам рутинного ультразвукового исследования печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы при наличии жалоб пациентов на абдоминальную боль и повышение в сыворотке крови уровня компонентов желчи.

Другие авторы (K. Tamada, J. Ushio, K. Sugano, 2011) описывают, что им удалось выявить холангиокарциному у пациентов при бессимптомном течении заболевания во время скринингового диспансерного обследования здорового населения. По их мнению, широкое ультразвуковое скрининговое обследование населения с исследованием желчевыводящей системы может решить проблему ранней диагностики заболевания.

Цитологическая и гистологическая верификация диагноза ХКЦ также достаточно сложна. Об этом свидетельствуют противоречивые данные по определению показателя чувствительности цитологического метода (от 20 % до 80 %) рентгеноконтрастной ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) (M. Sugiyama et al., 1996; K. Tamada et al., 2002; G. Y. Choi et al., 2008; N. I. Sainani et al., 2008). По мнению Van Leeuven D. J., Reeders J. W. (1999), Tamada K. et al.

(2002) низкие показатели чувствительности цитологического метода обусловлены особенностями строения опухоли, в которой определяется малое количество клеток на фоне фиброза. Поэтому применение современных цитологических флюоресцентной гибридизации (FISH)) позволяет улучшить показатели чувствительности цитологического метода в диагностике ХКЦ.

Проводится работа и по усовершенствованию методик забора материала для эндоскопического (эндоскопическая холангиоскопия) и ультразвукового контроля (эндоскопическое УЗИ) для проведения целевых браш-биопсий из стенки протока (Т. И. Тарасюк, В. А. Вишневский, 2003).

Так, по данным Eloubeidi M. et al. (2004) чувствительность цитологического метода составила 86 %, а специфичность – 100 % при биопсии, проведенной под контролем эндоскопического УЗИ (EUS-FNA) у пациентов с подозрением на наличие ХКЦ. Это подтверждено и другими авторами, которые использовали EUS-FNA для проведения биопсии. Точность цитологического метода в диагностике ХКЦ по их данным составила 91 % (A. Fritscher-Ravens et al., 2004).

Таким образом, клинические и лабораторные тесты имеют низкую информативность в диагностике ХКЦ. Это приводит к позднему выявлению заболевания и низким показателям выживаемости пациентов. Применение инструментальных методов в диагностике ХКЦ является основным этапом ее определения. Использование ультразвукового метода в скрининге «здорового»

населения может решить проблему раннего выявления опухоли до клинических проявлений желтухи.

1.2. Методы рентгенологической диагностики опухолей В клинической практике применяют методы прямого контрастирования эндоскопическую ретроградную холангиографию (РХПГ).

Характерными симптомами гилюсной ХКЦ при прямом контрастировании желчных протоков являются: стриктура, поражающая конфлюенс печеночных протоков, расширение периферических желчных протоков, разобщение правого и левого долевых или сегментарных желчных протоков и отсутствие расширения внепеченочных желчных протоков. Такая картина может быть получена при панкреатохолангиографии (МРХПГ) являлся «золотым стандартом» в определении характера поражения желчного дерева при опухолях проксимальных желчных протоков (В. А. Вишневский, Т. И. Тарасюк, Р. З. Икрамов, 2005;

Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Н. А. Уракова, 2008; Ф. Г. Назыров и соавт., 2010;

J. Y. Choi et al., 2008). По данным Вишневского В. А., Тарасюка Т. И., Икрамова Р. З. (2005) чувствительность метода в определении опухоли проксимальных желчных протоков составила 95,1 %.

внутрипеченочных желчных протоков. Кармазановским Г. Г. (1988) выделено четыре типа расширения протоков: «0 тип – норма – диаметр желчных протоков не увеличен, протоки не выявляются; I тип – изолированное расширение (более внутрипеченочных магистральных желчных протоков; III тип – расширение сегментарных протоков (до 5,0 мм в диаметре); IV тип – резкое увеличение сегментарных протоков (более 5,0 мм), которые видны даже на периферии сегментов» (Цит. по Л. С. Коков, Н. Р. Черной, Ю. В. Кулезневой., 2010).

Основными дифференциально-диагностическими критериями злокачественного процесса, по мнению Черной Н. Р. и соавт. (2010), являются стриктура протока протяженностью больше 3 см, неровные его контуры и ассиметричное сужение выше стриктуры, а также резкий обрыв просвета протока. Для доброкачественных поражений желчевыделительной системы характерно равномерное сужение просвета протока с постепенным уменьшением его диаметра и ровный край стриктуры.

Борисов А. Е. и соавт. (1993), Машинский А. А. и соавт. (2002) сообщают, что диагностическая эффективность метода ЧЧХГ в определении уровня блока желчных протоков составляет 82–100 %. Многообразие заболеваний, вызывающих обтурацию желчных протоков, отсутствие патогномоничных рентгенологических признаков и непостоянство рентгенологической картины приводит к неоднозначной оценке значения ЧЧХГ в установлении причины механической желтухи. Это объясняет широкий разброс показателей точности заключений в установлении причины механической желтухи (от 37 % до 96 %). С этим утверждением согласуются и данные Кулезневой Ю. В., Израилова Р. Е., Ураковой Н. А. (2008), согласно которым чувствительность метода ЧЧХГ в диагностике опухолевого поражения желчных протоков при механической желтухе составила 42,1 %.

Метод не может быть применен в оценке местного распространения холангиостомы с целью декомпрессии желчевыводящих путей (А. А. Машинский и соавт., 2002; М. И. Нечушкин и соавт., 2002; N. I. Sainani et al., 2008).

Для диагностики доброкачественных стриктур желчных протоков и холангиолитиаза предпочтительным методом считается РХПГ.

В настоящее время показания к РХПГ при подозрении на опухолевую стриктуру желчных путей значительно сужены. Определенные авторы отмечают неэффективность РХПГ при проксимальном блоке (опухоль, конкремент) желчных протоков (М. В. Данилов и соавт., 1997; С. С. Харнас и соавт., 2003;

Ф. Дондеро и соавт., 2003; В. А. Вишневский, Т. И. Тарасюк, Р. З. Икрамов, 2005).

Это объясняется тем, что при проксимальном блоке чаще удается получить информацию о нижней границе стриктуры желчного протока. Желчные протоки выше стриктуры могут не определяться из-за отсутствия технических возможностей проведения тугого контрастирования желчевыводящей системы.

В то же время по данным других авторов, чувствительность и специфичность метода РХПГ в диагностике доброкачественных и опухолевых поражений желчных протоков была высокой и составила 89,3 % (Ю. Л. Шевченко и соавт., 2008).

Несмотря на то, что информативность метода РХПГ в диагностике ХКЦ не высокая, метод широко используется для верификации диагноза, которая может быть выполнена с помощью браш – биопсии или щипчиковой биопсии стенки протока под контролем холангиографии. Точность этой методики в диагностики гилюсной ХКЦ оценена неоднозначно. Так, по данным Choi J. Y. et al., (2008) и Sainani N. I. et al., (2008) чувствительность цитологического метода при заборе материала при РХПГ была низкой и составила 9–24 %.

По мнению ряда авторов, применение комбинации методов, включающих РХПГ с браш-биопсией и серологические исследования онкомаркеров (СА 19-9 и СЕА), способствовало увеличению показателей выявляемости ХКЦ до 70-80 % (E. Sigueira et al., 2002; B. Lindberg et al., 2002; M. J. Reinhardt et al., 2005). Однако инвазивность этих методов и возможность развития осложнений ограничивают их применение с целью диагностики. По данным разных авторов, применение методов прямого контрастирования желчных протоков может привести к развитию осложнений в 3–9 % случаев. Самыми тяжелыми из них являются сепсис, кровотечение, панкреонекроз и желчеистечение в брюшную полость (А. А. Машинский и соавт., 2002; А. Е. Котовский, 2009).

Таким образом, методы прямой холангиографии имеют высокую степень информативности в выявлении высокой стриктуры желчных протоков. Данные об информативности этих методов в выявлении ХКЦ, как причины желчной обструкции противоречивы, но возможность проведения диагностических биопсий и дренирующих операций под контролем холангиографии определяют их обязательное использование в алгоритме обследования и лечения пациентов с высокой стриктурой желчных протоков.

1.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии В работах разных авторов 90-х годов описаны возможности диагностики инфильтративные формы ХКЦ малых размеров часто не обнаруживались при традиционной КТ, что было связано с дыхательными артефактами. По данным этих авторов визуализировать такую опухоль удавалось лишь в 22 % поражений.

В этих работах указывается на низкую чувствительность метода и в оценке резектабельности опухоли – 32–54 % (B. I. Choi et al., 1989; J. K. Han et al., 1997;

G. M. Nesbit et al., 1999).

Внедрение новых технологий КТ, таких как мультиспиральная КТ (МСКТ) тонкими срезами повысили скорость обследование, диагностическое разрешение и возможности визуализации печени в различные фазы контрастного усиления.

Постпроцессорные способы обработки данных при МСКТ и возможности получения трехмерной реконструкции КТ-сканов позволяют определить сосудистую анатомию печени, объем органа и его опухолевое поражение (I. R. Francis et al., 2003).

По данным разных авторов изображение ХКЦ на сканах с использованием МСКТ в значительной степени зависит от ее анатомического положения в желчевыводящей системе. Если внутрипеченочная холангиокарцинома определяется как узловое образование, то гилюсная опухоль – либо в виде инфильтративных изменений (более 70 %), либо в виде полиповидных изменений внутри протоков, либо в виде узловых изменений, сходных с внутрипеченочной формой. При проведении МСКТ с контрастным усилением, инфильтративные изменения представлены уплотнением стенок измененного протока, которые часто гиподенсные относительно паренхимы печени в порто-венозную фазу и гиперденсные в отсроченную фазу. Разобщение правых и левых долевых желчных протоков с наличием или отсутствием визуализации уплотнений стенок является типичным признаком инфильтративной формы ХКЦ (Г. Г. Кармазановский, 2004;

J. W. Lee et al., 2000; J. K. Han et al., 2002; J. M. Slattery, D. V. Sahani, 2006).

При гилюсном расположении опухоли выявление атрофии и расширения внутрипеченочных протоков одной доли в сочетании с гипертрофией контрлатеральной доли являются признаками односторонней хронической опухолевой обструкции желчевыводящей системы и вовлечения ипсилатеральной (на стороне поражения) ветви воротной вены (В. М. Китаев, 2011; L. E. Hann et al., 1996).

Оценка протяженности опухолевого поражения протока при МСКТ описана разными авторами. Последние исследования показали, что чувствительность метода в определении протяженности вовлечения желчных протоков в опухолевый процесс достигала 84 %. Эти данные были получены при комбинации МСКТ с холангиографией (H. Y. Lee et al., 2006). Однако, по мнению Feydy A. et al. (1999) при сопоставлении результатов МСКТ с патогистологическими исследованиями было выявлено, что микроскопическое поражение протоков при гистологическом исследовании было более обширно, чем предполагалось при КТ.

По данным Китаева В. М. (2011), Chen M. F. (1999), Аnderson C. D. et al.

(2004), МСКТ является информативным методом в выявлении опухолей внутрипеченочных желчных протоков, уровня поражения желчевыводящей системы, атрофии доли печени и поражения регионарных лимфатических узлов.

При применении этого метода авторам удалось дифференцировать узлы ХКЦ диаметром более чем 10 мм, а также установить резектабельность опухоли примерно в 60 % случаев. Причем, оценка резектабельности опухоли по данным МСКТ, по мнению авторов, имеет более высокую информационную ценность, чем МРТ и является более простым в оценке местного распространения опухоли.

Чувствительность метода КТ в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и брюшной полости составила 50–69 % (H. Y. Lee et al., 2006; M-S. Park et al., 2004; M. Unno et al., 2007).

Динамическая КТ с контрастным усилением и использованием МСКТ тонкими срезами позволяет неинвазивно определять архитектонику артериального и венозного русла печени. Возможности этого метода сопоставимы с другим инвазивным методом – рентгеноконтрастной ангиографией. Метод позволяет определять вовлечение магистральных сосудов в опухоль и протяженность распространения опухоли по сосудам, а также выявлять аномалии и варианты строения сосудов печени. Это дает возможность эффективно использовать его для предоперационного планирования резекции печени (Г. Г. Кармазановский, 2004; В. М. Китаев, 2011; Y. Ogura et al., 1993; J. H. Cha et al., 2000; C. J. Zech et al., 2004; H. Y. Lee et al., 2006; J. M. Slattery, D. V. Sahani, 2006). Точность МСКТ в оценке резектабельности опухоли составила по данным разных авторов от 74,5 до 91,7 % (C. J. Zech et al., 2004; H. W. Chen et al., 2006;

J. Y. Сhoi et al., 2008).

Таким образом, метод КТ является информативным не только для диагностики уровня обструкции желчных протоков, но и для определения местного и регионарного опухолевого поражения печени и сосудистой анатомии печени. Однако диагностика инфильтративных форм гилюсной ХКЦ остается трудной задачей в связи с особенностями КТ – визуализации опухоли.

1.4. Метод магнитно-резонансной томографии в диагностике ХКЦ МРТ является относительно новым методом лучевой диагностики, основанным на применении феномена магнитного резонанса, и позволяющим создавать трехмерное изображение желчевыводящей системы, печени и сосудистых структур. Многие авторы отмечают высокую информативность этого метода в оценке билиарной обструкции (Д. А. Гранов, Д. Н. Майстренко, Ф. Л. Жеребцов, 1999; Л. М. Портной и соавт., 2003; J. A. Guthrie, J. Ward, P. J. Robinson, 1996; L. H. Schwartz et al., 1998; C. D. Anderson et al., 2004).

МРТ и МРХПГ с применением импульсной последовательности HASTE являются идеальным сочетанием диагностических методов в оценке желчных протоков выше и ниже обструкции (неинвазивная холангиография), а также в идентификации внутрипеченочного поражения. Вместе с тем, как и при применении других визуализирующих методов, полная оценка желчевыводящей системы возможна при проведении МРХПГ до дренирующих вмешательств. При этом точность исследования в диагностике ХКЦ сравнима с РХПГ и ЧЧХГ (Д. А. Гранов, Д. Н. Майстренко, Ф. Л. Жеребцов, 1999; Л. С. Коков, Н. Р. Черная, Ю. В. Кулезнева, 2010; A. S. Fulcher et al., 1997; J. M. Slattery, D. V. Sahani, 2006).

Чувствительность, специфичность и точность метода увеличиваются с применением различных контрастных агентов, тропных к гепатобилиарной системе, ретикулоэндотелиальным клеткам и лимфоидной ткани. По данным Slattery J. M., Sahani D. V.

накапливающихся в лимфоидной ткани, позволяет дифференцировать доброкачественное и опухолевое поражение лимфатических узлов.

перипротоковой и фиброзной перипротоковой ткани (при воспалительных изменениях) не выявили специфических признаков ХКЦ инфильтративного типа роста (Г. Г. Кармазановский, Н. Ю. Осипова, 2010).

По данным Fulcher A. S., Tumer M. A. (1997) признаками злокачественного поражения внепеченочных желчных протоков на МРТ является «обрыв протока»

и «двойной просвет протока». Более современные исследования показали, что эти холангиограмм, полученных при сравнении результатов МРХПГ и РХПГ было установлено, что основными дифференциально-диагностическими критериями злокачественного поражения протоков являются: протяженность стриктуры протока более 3 см., ассиметричное сужение его выше стриктуры и неровность контуров в области сужения. Короткая протяженность поражения протока, ровный контур в области стриктуры и симметричное сужение протока более характерны для доброкачественной стриктуры. Ретроспективный анализ специфичность, равную 70 % и чувствительность – 74 % для РХПГ в определении ХКЦ и 72 % и 70 % для МРХПГ, соответственно (M-S Park, T. K. Kim, D. W. Kim, 2004). По мнению Van Beers B. E. (2008), злокачественное поражение протоков не вызывает сомнений в тех случаях, когда визуализируется метастатическое поражение печени и лимфатических узлов.

протяженность стриктуры, состояние стенок протоков и опухолевого поражения лимфатических узлов. Преимуществом метода является его неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки на пациента.

1.5. Метод ультразвуковой диагностики в обследовании пациентов с Сонография часто является первым визуализирующим исследованием в диагностике желтухи (В. А. Вишневский, Т. И. Тарасюк, Р. З. Икрамов, 2005;

В. П. Харченко, 2009; L. E. Наnn, 1996; H. Malchi, G. J. Gores, 2006). Основными преимуществами УЗИ являются: неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, а также выполнения диагностических и лечебных мероприятий под УЗ-контролем – тонкоигольная биопсия, чрескожные чреспеченочные Н. А. Уракова, 2008; Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев, 2009).

Совершенствование УЗ-сканеров ведет к появлению новых методик ультразвукового исследования. Так, наряду с традиционным трансабдоминальным УЗИ, появление эндоскопического, интраоперационного, внутрипротокового методов исследования расширили возможности визуализации поражения желчных протоков. С применением методик УЗИ с контрастным усилением сделаны попытки неинвазивной верификации ХКЦ (D. V. Sahani, S. P. Kalva, 2004; S. R. Wilson, P. N. Burns, 2006). В то же время традиционное УЗИ имеет важное значение для установления уровня механической обструкции желчного дерева, ее причины, местного распространения опухоли (А. Н. Чугунов, Р. К. Джорджикия, М. А. Гайнанов, 2003; В. А. Вишневский, Т. И. Тарасюк, Р. З. Икрамов, 2005; Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Н. А. Уракова, 2008;

C. E. Neumaier et al., 1995; L. E. Hann et al., 1996 (b); M. P. Sharma, V. Ahuja, 1999).

Slattery J. M. et al. (2006) считают, что ультразвуковой метод является первым методом диагностики гилюсной ХКЦ в алгоритме обследования визуализирующим методам, так как считают, что качество ультразвуковой диагностики во многом зависит от класса УЗ-аппарата и опыта врачаисследователя. Кроме этого, они полагают, что этот метод не позволяет дифференцировать инфильтративный тип роста опухоли, особенно в тех случаях, когда размер опухоли небольшой.

1.5.1. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика опухолевого трансабдоминальной ультразвуковой диагностики опухолей проксимальных желчных протоков широко не освещены. В то же время во многих работах описаны трудности визуализации опухоли при ультразвуковом исследовании.

Так, в 90-х годах прошлого столетия многие авторы считали, что метод не позволяет дифференцировать опухолевую обструкцию протоков (F. C. Laing, R. B. Jr. Jeffrey, V. W. Wing, 1986; R. N. Gibson, E. Young, J. N. Thompson,1986;

B. I. Choi et al.,1989). Более поздние работы показали, что при УЗИ возможна визуализация опухоли. Так, по данным Вишневского В. А., Тарасюка Т. И., Икрамова Р. З. (2005) ультразвуковым методом удалось визуализировать опухоли в 45,8 % всех наблюдений. Этими авторами были определены косвенные признаки рака проксимальных желчных протоков, которые позволили предположить этот диагноз у 82,5 % пациентов. Такими признаками были: расширение внутрипеченочных желчных протоков, неизмененный холедох и спавшийся желчный пузырь. Такая же эхосимеотика описана в работах и других авторов (D. G. Meyer, B. J. Weinstein, 1983; L. Machan, N. L. Miller, P. L. Cooperberg, 1986;

S. Chan-Sup, 1995).

Bloom C. M., Langer B., Wilson S. R. (1999) указывают, что с использованием высокоразрешающей аппаратуры специфичность и чувствительность метода ультразвуковой диагностики в определении опухоли Клатскина значительно возрастает. Если в 1983 году чувствительность метода составляла ниже 33 %, то к 1996 году – она была уже выше 96 %.

По данным Макарова Е. С. и соавт. (2006), Jarnagin W., Winston C. (2005) трудность ультразвуковой диагностики заболевания и различная интерпретации результатов УЗИ, вероятно, обусловлены разнообразием макроскопических типов роста опухоли.

Одна из наиболее ранних работ среди доступной нам литературы, наиболее полно отразившая ультразвуковые признаки опухоли Klatskin в соответствии с различными типами ее роста, была основана на исследовании 39 пациентов с гилюсной холангиокарциномой (L. E. Hann et al., 1997). По данным этого исследователя, на сонограммах опухолевые массы удалось визуализировать в 87 % всех случаев. Из них в 65 % наблюдений опухолевые массы были изоэхогенные с паренхимой печени, в 21 % гипоэхогенные относительно печени и в 14 % – гиперэхогенные. Средняя протяженность узловых изменений протоков составила 27 мм. У 56 % пациентов, по данным автора, ткани опухоли были представлены узловым типом роста, в 26 % – инфильтративным и в 18 % – полиповидным. В 94 % случаев визуализации опухоли ультразвуковая картина вовлечения протоков совпала с интраоперационными данными. В двух случаях причинами диагностических ошибок стали: наличие внутрипротокового стента, установленного с целью декомпрессии и особенности анатомического строения желчных протоков. Автор сделал вывод о том, что узловая форма ХКЦ – наиболее распространенная и определяется в виде утолщения стенки протока однородной эхоструктуры. Просвет протока сужен опухолевыми массами и представлен гипоэхогенной линией в центре его изображения. При этом ультразвуковая картина имеет сходство с изображением, полученным при холангиографии. При инфильтративной форме роста опухоль распространяется вокруг протока и суживает просвет на протяжении протока. Этот признак был ведущим в установлении диагноза инфильтративной формы опухоли Klatskin. По частоте встречаемости в данном исследовании эта форма опухоли была на втором месте.

Полиповидная формы встречалась реже других и ультразвуковая диагностика ее не встречала затруднений, так как опухолевые массы располагались в просвете протока.

О трудностях обнаружения гилюсных опухолей пишут и другие авторы, объясняя это сходством УЗИ и КТ характеристик новообразований с тканями глиссонова футляра (В. О. Панов и соавт., 2010; N. J. Smits, J. W. Reeders, 1999).

Nesbiet G. M. et al., (1999) сравнили результаты обследования пациентов с холангиокарциномой, применяя метод КТ, УЗИ и холангиографии. КТ, по данным авторов, был более точным методом в диагностике инфильтративных форм ХКЦ;

УЗИ – более точным в определении полиповидных форм ХКЦ.

По данным Bloom C. M., Langer B., Wilson S. R. (1999), Khalili K., Metser U., Wilson S. R. (2003) изоэхогенная ткань опухоли (по отношению к паренхиме печени) и ее перипротоковый инфильтрирующий рост вызывают трудности ультразвуковой диагностики этих новообразований. Часто определение локализации опухоли при УЗИ основано на данных, выявляющих уровень обструкции желчного дерева и неравномерную толщину стенки желчных протоков. Однако, по мнению авторов, точные границы опухолевого поражения при традиционном УЗ-исследовании определить не удается.

Robledo R., Muro A., Prieto M. L. (1996) удалось визуализировать опухоль у 47 из 49 обследованных пациентов с гилюсной локализацией ХКЦ (в 96 %).

В большей части случаев опухоль была представлена в виде изоэхогенных тканей в воротах печени, а у трех пациентов были определены локальные и диффузные утолщения стенки протоков.

холангиокарцинома. Это связано с тем, что новообразование инфильтрирует стенку желчного протока и только в отдельных случаях удается обнаружить полиповидные или узловые эхогенные массы. Основными ультразвуковыми признаками опухоли Klatskin, по мнению авторов, являются расширение внутрипеченочных желчных протоков без расширения внепеченочных протоков, дефект соединения левого и правого внутрипеченочных желчных протоков, а также прорастание в расположенную рядом ткань печени. Макроскопически автор выделяют два основных типа роста ХКЦ: полиповидный и диффузноинфильтративный. По мнению авторов, выявление и корректная диагностика опухоли проксимальных желчных протоков ультразвуковым методом обычно представляет значительные трудности, особенно в дифференциальной диагностике с другими патологическими процессами, поражающими ворота печени.

С этим мнением согласны и другие авторы. По данным Clayton R. A., Clarke D. L., Currie E. J. (2003), среди всех пациентов, подвергнутых оперативному лечению в связи с подозрением на наличие ХКЦ, в 24 % наблюдений были доброкачественные поражения желчных протоков.

Особое значение приобретает инструментальная диагностика ХКЦ при распространения опухоли. Так, Журавлев В. А. (2000) утверждает, что задачами инструментального обследования пациентов перед операцией являются:

установление топического диагноза с целью определения очага поражения в конкретной анатомической зоне печени, выявление отношения опухоли к основным внутрипеченочным сосудисто-секреторным элементам в глиссоновых и кавальных воротах, к нижней полой вене и другим органам, а также выявление регионарного и отдаленного метастазирования.

Критерии резектабельности освещены в литературе разными авторами (М. В. Данилов и соавт., 1997; В. И. Журавлев, 2000; В. А. Вишневский и соавт., 2003; Б. И. Долгушин и соавт., 2007; R. Pichlmayr et al., 1996; W. R. Jarnagin et al., 2001).

резектабельность внепеченочного поражения определяется вовлечением желчного дерева и сосудов печени. В основном, поражение одной доли печени с вовлечением печеночной артерии и ветвей воротной вены на той же стороне и (или) вовлечение второго деления сосудисто-секреторных элементов второго порядка на этой же стороне с развитием атрофии доли печени является операбельным. Случаи, при которых отмечается двустороннее вовлечение печеночных артерий, ветвей воротной вены, второго деления сосудистосекреторных элементов и основного ствола воротной вены считаются неоперабельными. В эту же группу входят пациенты с вовлечением сосудов контрлатеральных отделов печени (C. M. Bloom, B. Langer, S. R. Wilson, 1999;

H. Malchi, G. J. Gores, 2006).

Neumaier C. E. et al. (1995) при исследовании 35 пациентов с гилюсной холангиокарциномой провели анализ возможности ультразвукового метода в определении резектабельности опухоли. Результаты исследования авторы сравнивали с результатами других лучевых методов и интраоперационными находками. Так, уровень обструкции желчных протоков при их расширении был определен в 100 % случаев, а опухолевые массы визуализировались в 37,1 %.

Кроме того, применение дуплексной методики исследования оказалось более точным в выявлении вовлечения воротной вены в опухолевый процесс. По их данным диагностика окклюзии воротной вены была возможна у 4 из 4 пациентов, а инфильтрация стенки вены у 15 из 18 (83 %) больных. Однако, по мнению авторов, ультразвуковой метод был менее чувствителен в определении инфильтрации печеночной артерии (в 43 %), а также метастатического поражения лимфатических узлов (в 37 %), печени (в 66 %) и брюшной полости (в 33 %) случаев. Таким образом, метод ультразвуковой диагностики с применением режима дуплексного исследования сосудов оказался более точным в определении распространения опухолей на протоки и сосуды печени.

О возможности применения методики дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии в определении инвазии сосудов ворот печени сообщают и другие авторы. Hann L. E.

et al. (1996) при обследовании пациентов с опухолевой гилюсной обструкцией желчевыводящей системы сделали вывод об отсутствии различий между результатами ультрасонографии и применением методик КТ-ангиографии и КТпортографии в диагностике атрофии доли печени, уровня обструкции желчных протоков, вовлечения паренхимы печени или инвазии опухоли в вену.

По данным Гранова Д. А. (2008), частота встречаемости истинной инвазии опухолевой ткани в стенку магистрального сосуда при опухоли Клатскина была самой низкой в сравнении с другими опухолевыми поражениями органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. По данным Вишневского В. А., Тарасюка Т. И., Икрамова Р. З. (2005) истинная инвазия новообразований в воротные сосуды отмечена в 53,8 % всех случаев экстравазальной компрессии опухолью, диагностированных при ультразвуковом исследовании в режиме ЦДК.

Bloom C. M., Langer B., Wilson S. R. (1999) установили, что сосуды могут располагаться вблизи опухоли или быть охвачены ею до полного исчезновения просвета, причем оценка степени вовлечения сосуда в опухолевый процесс лучше выявляется при УЗИ в режиме серой шкалы, чем при цветовом допплеровском картировании. В то же время, исследование сосудов внутри опухоли лучше проводить в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии. Выявление изменения диаметра сосуда и количественных показателей кровотока в нем свидетельствуют о непосредственном вовлечении в патологический процесс стенки сосуда.

Ультразвуковой метод при выявлении лимфаденопатии в печеночнодвенадцатиперстной связке и в клетчатке вокруг поджелудочной железы является чувствительным, но не специфичным потому, что не все визуализируемые крупные лимфатические узлы могут быть поражены опухолевым процессом. Так же, как и микроскопическое метастатическое поражение, которое может быть не диагностировано в связи с отсутствием видимых изменений лимфатических узлов во время операции. Чаще всего выявление изменений узлов в виде гипохогенных образований округлой формы является признаком метастатического поражения (C. M. Bloom, B. Langer, S. R. Wilson, 1996; R. Robledo, A. Muro, M. L. Prieto, 1996).

Таким образом, метод трансабдоминальной ультразвуковой диагностики позволяет выявлять уровень стриктуры желчевыводящих протоков, опухолевое поражение желчных протоков и характер его макроскопического роста, протяженность опухолевого поражения по протокам и сосудам печени, атрофию доли печени. Метод с меньшей степенью точности выявляет поражение опухолью лимфатических узлов и брюшной полости. Преимуществами метода являются:

отсутствие лучевой нагрузки на пациента и врача; возможность многократного повторения исследования; неинвазивность метода в оценке сосудов и протоков печени; комплексная диагностика местного распространения опухоли по сосудисто-секреторной ножке и в паренхиме печени.

1.5.2. Современные методики ультразвукового В настоящее время в комплекс методов диагностики ХКЦ внедряются внутриполостные УЗИ. Описаны методики эндоскопической и внутрипротоковой сонографии, контрастного усиления эхосигнала путем введения контрастных препаратов.

Эндоскопическое УЗИ проводится с помощью эндоскопа, сочетающего в себе возможности проведения эндоскопического и ультразвукового исследования.

Эндоскопы классифицируются, в зависимости от ориентации ультразвукового датчика, как радиальные или линейные. При исследовании радиальным эндоскопом сканирование проводится в перпендикулярной плоскости относительно оси продвижения эндоскопа. При исследовании линейным эндоскопом сканирование осуществляется в параллельной плоскости относительно оси продвижения эндоскопа. Высокая частота сканирования (5–20 МГц) пищеварительного канала и прилегающих органов на протяжении 4–6 см (Ю. Г. Старков и соавт., 2009; A. M. Lennon, I. D. Penman, 2007).

Эндоскопическое УЗИ является информативным методом в диагностике опухолевого поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, дистальных отделов холедоха, поджелудочной железы, но оценка конфлюенса желчных протоков с его помощью затруднена. Поэтому этот метод не является информативным в диагностике опухолей проксимальных желчных протоков (Ф. Дондеро и соавт., 2003; Ю. Г. Старков и соавт., 2009). По мнению авторов, он является наиболее чувствительным для выявления регионарной лимфаденопатии.

Кроме того, этот метод используется для биопсии лимфатических узлов с использованием методики прицельной тонкоигольной биопсии. По данным других авторов, биопсия пораженных тканей в воротах печени не желательна, так как проведение этой манипуляции может быть причиной диссеминации опухоли (A. Fritscher-Ravens et al., 2000; H. Malchi, G. J. Gores, 2006; Blechacz B., Gores G. J., 2008; K. Tamada et al., 2002).

Tamada K. et al. (2002) описали методику внутрипротоковой ультрасонографии. Авторы использовали ультразвуковой внутрипротоковый датчик диаметром 2,0 мм с частотой 20МГц, который вводили в желчный проток по проводнику. Эндоскопическая сфинктеротомия не выполнялась. Датчик обеспечил высокое разрешение изображения в режиме реального времени, косые УЗ-срезы с проникновением по оси на 0,1 мм и максимальным распространением в окружающих тканях до 20 мм. По мнению Tamada K., Ushio J., Sugano K. (2011), применение этой методики является следующим этапом обследования больных при сомнительных результатах РХПГ и МРХПГ.

В работе Tamada K. et al. (2001) классифицированы виды поражений протоков при ультразвуковом исследовании. Поражения протоков разделили на несколько типичных картин: в виде полиповидных образований, опухолевых внутрипротоковых образований на широком основании, опухолевых внепротоковых образований на широком основании, утолщения стенки протока.

При картине полиповидного образования внутри протока в 80 % наблюдений при биопсии выявлена полиповидная форма ХКЦ. Утолщение стенки протока в 75 % случаев соответствовало доброкачественным заболеваниям, у остальных пациентов – опухолевым стриктурам. Применение внутрипротоковой сонографии позволило провести дифференциальную диагностику между внутрипротоковым гепатоцеллюлярным раком и полиповидной формой ХКЦ.

Kim H. M. et al. (2010) отметили, что при сочетании методов перкутанной холангиоскопии и внутрипротоковой ультразвуковой диагностики точность идентификации опухоли и оценка ее типа по Bismut-Corlett приближалась к 100 %, особенно в комплексе с биопсией. Сочетание этих методик повысило точность определения типа опухоли по классификации Bismut-Corlett и оптимизировало выбор оперативного лечения у больных с IIIa, IIIb и IV типами опухоли.

Ang T. L., Fock K. M. (2008), Tamada K., Ushio J., Sugano K. (2011) утверждают, что метод внутрипротоковой ультрасонографии может быть применен для определения инвазии опухоли в сосуды ворот печени. Но ограничение глубины проникновения ультразвуковой волны при применении этой методики является причиной отсутствия адекватной оценки таких сосудов, как общая печеночная артерия и левая печеночная артерия.

Tamada K., Ushio J., Sugano K. (2011) указывают, что сочетание применения двух методов – МСКТ и внутрипротоковой ультрасонографии является информативным для определения глубины опухолевой инфильтрации тканей, сосудистой инвазии и протяженности опухолевого поражения.

Интраоперационное УЗИ характеризуется более высокой чувствительностью в определении поражений малых размеров, не визуализированных трансабдоминальным доступом. Для исследования используются датчики с частотой 5 МГц. Форма датчиков предусматривает возможность его расположения между пальцами исследователя. Это дает возможность оценивать все участки печени, включая задние ее отделы. Особое значение имеет определение взаимоотношения между поражением печени и сосудами печени.

Кроме того, метод предоставляет возможность интраоперационной оценки анатомии желчных протоков, что важно у пациентов с опухолью Клатскина при обширных резекциях печени (J. B. Kruskal, R. A. Kane, 2006).

В последние годы появление новых ультразвуковых контрастных агентов и методик ультразвукового контрастного усиления явилось перспективным направлением в диагностике различных типов опухолей печени (Y. Hirooka et al., 1998; D. V. Sahani, S. P. Kalva, 2004; S. R. Wilson, P. N. Burns, 2006; H. X. Xu, 2009).

Эта методика основана на способности микрочастиц галактозы накапливаться в неизмененной паренхиме печени после короткой сосудистой фазы. Эта печеньспецифическая постваскулярная фаза усиления была использована для улучшения визуализации опухолевых образований печени. Принцип основан на избирательном накоплении вводимых микросфер в клетках паренхимы печени и отражении от них ультразвуковой волны. Этот эффект приводит к повышению уровня эхосигналов, принимаемых датчиком ультразвукового прибора. Период существования микропузырьков (стабильность) – не менее нескольких минут для того, что дает необходимое время для проникновения контрастного вещества в область интереса и время, необходимое врачу для исследования. На стабильность микропузырьков существенным образом может влиять интенсивность УЗ сигналов, которые воздействуют на микропузырьки и заставляют их колебаться и схлопываться (биологический эффект кавитации тканей). Поэтому, стабильность контрастных микросфер зависит от механического индекса излучаемого ультразвукового сигнала (Л. В. Осипов, 1999; H. X. Xu, 2006). Заметное усиление эхогенности паренхимы печени значительно улучшает контрастирование паренхимы печени от структур, не состоящих из гепатоцитов. Такими структурами являются портальные тракты и новообразования (включая фиброзные изменения). Исследования Sahani D. V., Kalva S. P. (2004), проведенное у пациентов с обструкцией внепеченочных желчных протоков в области ворот печени показало, что постваскулярная фаза контраст-усиленной сонографии значительно улучшила обнаружение и установление протяженности опухолевого поражения ворот печени, а также позволила установить стадию заболевания.

перипротоковых изменений, выявленных при интраоперационном и патоморфологическом исследовании, которые были некорректно интерпретированы как опухолевые изменения в результате проведенного контрастного ультразвукового исследования и МРТ.

Позитронно-эмиссионная томография с фтордеоксиглюкозой, меченой F (18FDG-PET) в настоящее время является информативным методом диагностики опухолей различных локализаций (M. J. Reinhardt et al., 2005). Метод помогает в дифференциальной диагностике ХКЦ, особенно в случаях внутрипеченочной ее локализации и при поражении общего желчного протока. Кроме того, выявляет отдаленные метастазы, определяет резектабельность опухоли, а также может быть дополнительным к проведению КТ в определении стадии ХКЦ. Однако, по мнению Moon C. M. et al. (2008), он не имеет специфических признаков в диагностике гилюсной ХКЦ.

Проведенный анализ данных литературы показывает, что, несмотря на большое число применяемых диагностических методов, ранняя диагностика гилюсной ХКЦ остается затруднительной. Это обусловлено поздним проявлением симптомов заболевания и несвоевременным обращением пациентов за медицинской помощью, отсутствием специфических клинических признаков заболевания, особенностями роста опухоли и трудностями визуализации опухоли при применении аппаратных методов диагностики, а также сложностями цитологической и гистологической верификации. Наиболее доступным и безопасным методом диагностики является ультразвуковой метод. Возможности широкого применения метода даже в небольших клиниках, использование его в скрининговом обследование населения в сочетании с лабораторными тестами может позволить выявить патологию желчевыделительной системы на раннем этапе. Таким образом, проблема разработки ультразвуковых признаков опухолевого поражения проксимальных желчных протоков в настоящее время остается весьма актуальной и требует дальнейшего разрешения. Этому посвящено выполняемое диссертационное исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов В соответствии и поставленной целью и задачами были обследованы 129 человек: 69 больных с опухолевым поражением проксимальных желчных протоков, 30 пациентов с доброкачественным поражением проксимальных желчных протоков и 30 пациентов контрольной группы, находившихся на лечении в ГБУЗ «ККБ № 2» в 2009–2012 гг.

Контрольную группу составили пациенты, находившиеся на лечении с хирургической патологией, не связанной с заболеваниями и поражениями печени и желчевыводящих путей. В эту группу вошли пациенты с наличием грыжевых образований передней брюшной стенки, пищеводного отверстия диафрагмы, а также добровольцы. Группа не включала пациентов с наличием желчнокаменной болезни, стеатогепатоза и пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства на органах печеночно-желудочно-двенадцатиперстного комплекса и поджелудочной железы.

В результате проспективного динамического наблюдения и обследования были выделены три основные группы пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «ККБ № 2» в 2009–2012 гг., которым проводили комплексное обследование, включающее общеклинические, лабораторные, инструментальные и интервенционные методики. Все пациенты поступали с клиническими симптомам механической желтухи и имели высокую обструкцию желчевыводящих протоков.

Распределение пациентов по группам проводили по окончательному диагнозу. Таким образом, первую группу (n = 38) составили пациенты с гилюсной холангиокарциномой, вторую группу (n = 31) – больные с первичными опухолевыми заболеваниями печени и желчного пузыря, третью (n = 30) – c доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков. Распределение пациентов по группам согласно окончательному диагнозу на рис. 2.1.

Рис. 2.1. Распределение пациентов по группам по окончательному диагнозу. Группа 1 (n = 38) – с гилюсной ХКЦ (ГХ), группа 2 (n = 31) – с холангиоцеллюлярным раком (ХЦР), гепатоцеллюлярным раком (ГЦР) и раком желчного пузыря (РЖП), группа 3 (n = 30) – с холедохолитиазом, синдромом Миризи (с-м Миризи), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), рубцовой стриктурой желчных протоков (РСЖП), холециститом (ВЖП), циррозом печени (ЦП), холангитом.

Распределение пациентов по стадии заболевания в группе с гилюсной ХКЦ представлено в таблице 2.1 (классификация UICC, 7 редакция, 2009; Л. Х. Собин, М. К. Господарович, К. Виттекинд, 2011).

Распределение пациентов с гилюсной холангиокарциномой Стадия заболевания холангиокарциному по TNM удалось у 26 из 38 пациентов. У 30 из 38 пациентов была проведена морфологическая верификация диагноза цитологическим и гистологическим методами. У 8 больных диагноз верифицирован клиническими данными и результатами применения инструментальных методов обследования.

Оперативное лечение в 1 группе было проведено у 20 пациентов, из них у 15 выполнены радикальные операции, у 5 – эксплоративные вмешательства. У 2 пациентов диагноз был морфологически подтвержден после вскрытия.

Во 2 группе преобладали III и IV стадии заболевания печени и желчного цитологического и гистологического исследования после проведенных автоматических режущих биопсий под УЗ-контролем у 29 из 31 пациента и у 7 больных при проведенных оперативных вмешательствах (у 1 из 7 выполнена эксплоративная лапаротомия). У 3 пациентов из 29 диагноз был верифицирован после вскрытия.

У пациентов 3 группы морфологическую верификацию цитологическим методом проводили у 6 пациентов после выполнения браш-биопсии во время автоматических режущих биопсий под УЗ-контролем. У 17 из 30 пациентов были выполнены оперативные лечения в объеме холецистэктомии и удаления конкрементов из протоков. У 10 из 30 пациентов провели чрескожные чреспеченочные вмешательства.

Сроки поступления в стационар после начала проявлений желтухи составили от нескольких дней до нескольких месяцев.

Опухоль проксимальных желчных протоков после ранее проведенных диагностирована в 10 (26,3%) из 38 случаев у пациентов 1 группы (с гилюсной ХКЦ). При этом, УЗИ у пациентов с гилюсной ХКЦ до поступления в стационар выполняли в 23 случаях, при этом расширенные внутрипеченочные желчные протоки были выявлены у 19 (82,6%) из 23 больных, уровень и причина механического блока желчеотведения была установлена у 2 (8,7%) из пациентов.

Клинические проявления заболевания оценивали у пациентов всех групп.

Основными жалобами при их поступлении пациентов в стационар явились: боль в верхних отделах живота, слабость и потеря аппетита, зуд кожных покровов, лихорадка (таблица 2.2).

Всем больным проводили комплекс лабораторных исследований, включавший общий и биохимический анализы крови, выполнено исследование онкомаркеров в сыворотке крови – CA19-9, CEA, AFP.

Лабораторные маркеры холестаза были повышены у всех 99 пациентов. У 25 из 99 пациентов исследовали онкомаркеры – карбоангидратный антиген СА 19-9, раково-эмбриональный антиген СЕА и альфа-фетопротеин АФП.

Распределение больных групп сравнения по жалобам УЗИ печени и органов брюшной полости проводили всем пациентам в первые часы поступления в стационар с целью выявления механической желтухи, уровня обструкции желчных протоков, местного распространения опухолевого поражения, регионарного и отдаленного метастазирования опухоли.

Исследование проводили до выполнения дренирующих операций, так как расширенные внутрипеченочные желчные протоки позволяли более точно определить уровень и причину обструкции желчных протоков.

Обследование проводили на аппаратах «Pro Sound SSD-3500» фирмы «Aloka» (Япония) с мультичастотными датчиками с частотой 2,5–6 МГц конвексного типа, 7,5–13 МГц линейного типа и интраоперационными датчиками с частотой 5–10 МГц конвексного типа в В-режиме и режимах импульсноволнового допплера (PW) и цветового допплеровского картирования (CFM).

УЗИ в В-режиме печени и желчевыводящих путей проводили при помощи конвексного датчика с частотой 3,5 МГц у тучных пациентов (максимальная рабочая глубина от 12–15 до 22–24 см) и 5 МГц – у лиц нормального телосложения (максимальная рабочая глубина исследования от 4–5 до 10–12 см).

Сканирование осуществлялось в продольном, поперечном и косых срезах. Для качественной оценки всех отделов печени и анатомического расположения внепеченочных желчных протоков и сосудов ворот печени использовали принцип полипозиционного исследования пациента: в положении пациента лежа на спине, на левом боку, на правом боку, сидя, стоя. При экстренном поступлении пациентов в стационар и необходимости срочной оценки печени и желчевыводящих протоков исследование проводилось не натощак, без предварительного соблюдения пациентами принятой диеты в течение нескольких дней до исследования.

При ультразвуковом исследовании печени оценивали размеры, контуры и край органа, его эхогенность и эхоструктуру во всех отделах, сосудистый рисунок с целью выявления особенностей деления и анатомического строения воротной вены и печеночной артерии, очаговые изменения печени и их сегментарную локализацию. Для измерения линейных размеров печени использовали: косой вертикальный размер правой доли при выведении максимальной площади среза изображения правой доли печени в положении косого сканирования с расположением датчика по средне-ключичной линии под углом к реберной дуге, кранио-каудальный размер и толщину левой доли печени, оцениваемые при поперечном срезе левой доли.

УЗИ внутрипеченочных желчных протоков проводили во всех срезах, используя межреберный доступ. Правые отделы печени визуализировались легче левых. Оценка левой доли в большинстве случаев была затруднена в положении пациента лежа на спине. Визуализация ее достигалась при глубоком вдохе.

Поэтому, особенно когда левая доля была укорочена или атрофирована, визуализацию ее и измерение размеров осуществляли в положении пациента на левом боку, а также использовали доступ на правом боку для определения структуры печени и лучшей визуализации ворот и сосудов левой доли. Левую сосудисто-секреторную ножку (левая печеночная артерия и левый желчный проток) и левую воротную вену оценивали в продольном и косом положении датчика под мечевидным отростком или в правом подреберье.

Важным условием оценки структуры печени был сравнительный анализ всех сегментов и секторов. Такая оценка структуры печени в некоторых случаях позволила дифференцировать внутрипеченочные ХКЦ с поражением нескольких сегментов печени.

Для определения опухолевого поражения проксимальных желчных протоков оценивали толщину стенки протока, характер сужения его просвета в области поражения, распространение процесса по сосудисто-секреторной ножке (деление 2 порядка).

Ультразвуковая оценка внутрипеченочных желчных протоков включала изучение анатомического строения расширенных желчных протоков, определение диаметра протоков в правой и левой долях печени, уровень обструкции сегментарных протоков. Кроме этого, оценивали равномерность толщины протоков на протяжении, что являлось критерием диагностики первичного склерозирующего холангита и инфильтративных форм ХКЦ.

При исследовании в В-режиме оценивали перипротоковые ткани, а также ткани фиброзного чехла печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом обращали внимание на: эхогенность тканей печеночно-двенадцатиперстной связки; затухание ультразвука в ней; четкость дифференцировки просвета и стенок воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков; наличие измененных тканей вокруг сосудисто-секреторных ножек первого и второго порядка.

Большое значение для определения уровня обструкции желчевыводящих протоков имеет изучение внепеченочных желчных протоков. С этой целью проводили измерение диаметра и толщины стенки общего печеночного протока, ретродуоденальной и ретропанкреатической части общего желчного протока.

Определяли также размеры желчного пузыря, характер содержимого его полости для исключения высокой обструкции желчных протоков.

УЗИ лимфатической системы проводилось всем пациентам. Поверхностные абдоминальные (висцеральные) узлы оценивали в печеночно-двенадцатиперстной связке, вокруг желудка, поджелудочной железы, селезенки, ветвей кишечных артерий. Глубокие внутрибрюшинные (париетальные) лимфатические узлы оценивали как в эпигастральной области (парааортальные и паракавальные), так и в подвздошной группе. Исследование выполняли без специальной подготовки пациентов, натощак. Сканирование осуществлялось датчиками с частотой 3,5 МГц и 7,5 МГЦ, в поперечном и косом его положениях. Оценивали локализацию узлов, их размеры, количество, эхоструктуру и состояние окружающих тканей.

Исследование брюшной полости в В-режиме завершалось оценкой наличия свободной жидкости в перитонеальном пространстве и его карманах.

Исследование кровеносных сосудов проводили с применением методик дуплексного сканирования в режиме ЦДК и импульсной допплерографии (В. В. Митьков, 2000). Оценивали состояние воротной вены и ее ветвей, общей печеночной артерии и собственной печеночной артерии.

Исследование сосудов в В-режиме позволило выявить сужение просвета сосуда на определенном участке, оценить четкость дифференцировки и толщину его стенки, определить изменения в просвете вены при тромбозе, вариант деления ветвей воротной вены в воротах печени, что подтверждалось данными интраоперационного УЗИ и являлось важным для определения хирургической тактики.

ЦДК определяло частичное или полное закрытие просвета сосуда при тромбозе, а также наличие сужения сосуда при стенозе и отсутствие четкой дифференцировки сосуда при поражении тканей глиссоновых футляров опухолью.

Импульсноволновой режим исследования сосудов позволял определять количественные показатели кровотока в артериях и венах печени. Исследование проводили с установлением контрольного объема в просвете визуализируемых сосудов согласно рекомендациям В. В. Митькова (2000). При исследовании вен проводили измерения внутреннего диаметра сосуда, средней линейной и объемной скорости кровотока. При исследовании артерий учитывали пиковую систолическую скорость и индекс резистентности. В нашем исследовании импульсноволновой режим УЗИ применяли при подозрении на нарушение проходимости сосудов печени.

Исследование выполняли на рентгеновском аппарате «Aquilion 32» фирмы «Thoshiba» (Япония) с использованием методик внутривенного болюсного контрастирования и контрастирования желудочно-кишечного тракта водорастворимым контрастом.

Контрастирование желудочно-кишечного тракта осуществляли за тридцать минут до исследования, при этом пациент выпивает 500 мл контрастного вещества «Урографин» (Байер Шеринг Фарма АГ, Германия) для того, чтобы на томограммах было лучше дифференцировать просвет кишечных петель.

Исследование выполняли в положении пациента на спине с поднятыми руками.

Диапазон сканирование – от верхнего края купола диафрагмы до гребня крыла подвздошной кости. Толщина исследуемых срезов 1,0 мм, 3,0 мм, 5,0 мм. Для внутривенного контрастирования использовали «Ультравист 370» в количестве 100 мл введением в кубитальную вену со скоростью 4 мл/сек.

Анализ полученных изображений осуществляли в пять этапов: в нативную фазу исследования, в артериальную фазу контрастирования (30 сек от начала болюсного введения препарата), в портальную (70 сек от начала введения препарата), в раннюю отсроченную фазу (5 мин от начала введения препарата) и позднюю отсроченную фазу (12 мин от начала введения препарата).

В нативную фазу исследования проводили оценку плотности паренхимы печени, выявляли участки обызвествлений в печени, а также дифференцировали конкременты в просвете холедоха. В артериальную фазу оценивали артериальные сосуды печени, а также визуализировали опухоли желчных протоков. В портальную фазу удавалось оценить внутрипеченочные желчные протоки, так как в эту фазу достигался максимальный контраст между паренхимой печени и внутрипеченочными желчными протоками. Раннюю отсроченную и позднюю отсроченную фазы использовали для оценки объемных образований печени, в том числе и ХКЦ.

Для декомпрессии желчевыводящих протоков в клинике применялась рентгенологическим контролем. Результаты холангиографии печени и результатами ультразвуковых исследований. Исследование проводили с использованием ультразвукового диагностического сканера «Pro Sound SSDфирмы «Aloka» и рентгеновского аппарата «BV Pulsera RELEASE 2,3»

фирмы «PHILIPS». Для выбора траектории вмешательства использовали датчик конвексного типа с частотой 2,5–6 МГц. Вмешательства проводили методом стерильных условиях с обязательным анестезиологическим обеспечением.

Основное положение больного – на спине с отведенной правой рукой. Выбор визуализировать долевые и сегментарные желчные протоки, безопасность выбранной для пункции траектории. Для оптимального расположения катетера внутри желчных протоков пунктировали желчные протоки 2–3 порядка.

Безопасность выбора траектории вмешательства определяли отсутствием на пути проведения иглы сосудов, опухолевых образований, плеврального синуса. Все этапы выбора траектории вмешательства и пункции желчных протоков выполняли в В-режиме реального времени. Доступ к протокам правой доли подмышечной линии в зависимости от необходимости дренирования передних или задних сегментов печени. Доступ к протокам левой доли осуществляли под краем реберной дуги, ближе к мечевидному отростку и средней линии живота.

После пункции сегментарных протоков производили забор желчи из расширенных желчных протоков и вводили в просвет протоков контрастные препараты «Ультравист 300» и «Урографин». Далее все этапы дренирования желчных протоков с использованием методик «стилет-катетера» и Сельдингера производили под рентгеноскопическим контролем.

РХПГ выполнялась на рентгеновском аппарате (трохоскоп) с передвижной декой KLINOGRAPH 4-4 эндоскопами с боковой оптикой – видеоэндоскоп EXERA-160 фирмы «Olympus», Япония с использованием: наборов катетеров, отличающихся большим разнообразием концов, металлическими наконечниками, рентгенконтрастными маркировками в связи с различными вариантами строения большого дуоденального сосочка; водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак, урографин, верографин и соавт.); цитостатиков, антиферментных и антисекреторных препаратов для профилактики развития панкреатита; препаратов для релаксации двенадцатиперстной кишки (метацин, атропин и соавт.), седативного действия (сибазон, реланиум и соавт.), гемостатических средств (дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота).

двенадцатиперстной кишки; выведение большого дуоденального сосочка в удобную позицию и оценку его состояния; канюляцию большого дуоденального сосочка и пробное контрастирование; контрастирование, рентгеноскопию и рентгенографию желчных протоков.

Количество контрастного вещества, необходимого для хорошего заполнения протоков и получения качественных рентгенограмм, определяли видом исследуемой протоковой системы, характером патологического процесса и анатомических изменений. В среднем для проведения холангиографии достаточно 20–40 мл контрастного препарата.

При оценке результатов исследования основное внимание уделяли количеству, размерам, форме, расположению и подвижности конкрементов, протяженности и степени выраженности стеноза дистального отдела холедоха, а также расширению желчных протоков на различных уровнях.

В зависимости от результатов, полученных благодаря РХПГ или фистулографии, решался вопрос об использовании методик биопсии и эндоскопического лечения выявленной патологии.

Для комплексного исследования функционального и органического состояния гепатобилиарной системы с 99м Tc-бромезид проводилась динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы (ГБСГ) на аппарате SKYLIGHT фирмы «PHILIPS». Препарат 99м Tc-бромезид вводили в локтевую вену из расчета 1,1 МБк на 1 кг массы пациента.

Серия сцинтиграмм позволила визуально оценить пассаж препарата по системе кровь-печень-протоки-желчный пузырь-кишечник и выявить анатомические особенности и органические изменения желчевыделительной системы. По сцинтиграммам определяли: время начала визуализации желчного пузыря, степень его контрастирования, положение, форму, размеры; форму и размеры печени, степень накопления и характер распределения в ней препарата;

степень контрастирования и форму магистральных желчных протоков.

Количественный анализ кривых «активность–время», полученных с зон интереса позволял изучить поглотительно-выделительную функцию печени, концентрационную и моторную (двигательную) функции желчного пузыря, проходимость желчных путей.

использованием пакета статистических надстроек MS Office Excel-2007 и программы Statistica (v. 8) для Windows XP.

В описательной статистике выборок определяли среднее значение признака и среднеквадратичное отклонение (стандартное отклонение или ) или медиану, квартили (Q-0,25 и Q-0,75), минимальное и максимальное значение признака.

Проверку на принадлежность выборочного распределения к нормальному распределению проводили графически или с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Сравнение выборок проводили с помощью критерия Стьюдента при условии нормальности закона выборочных распределений и близости дисперсий.

В противном случае применяли критерий Уитни-Манни. Сравнение частот распределения признака в группах проводили с использованием критерия 2. За уровень достоверности различий принимали значение вероятности р = 0,05.

Анализ чувствительности, специфичности и точности метода в выявлении заболевания, инвазии опухоли в сосуды ворот печени проводили по формулам, предложенным Г. Г. Кармазановским (1997).

Таким образом, результаты проведенных комплексных исследований после статистической обработки позволили определить возможности ультразвуковой диагностики гилюсной ХКЦ и информативность предложенных диагностических признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИЛЮСНОЙ

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМОЙ, ДРУГИМИ ОПУХОЛЕВЫМИ И

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ

ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

3.1. Результаты ультразвукового исследования При обследовании пациентов контрольной группы были определены средние количественные показатели размеров печени, желчного пузыря, диаметра и стенок правого и левого долевых желчных протоков, общего печеночного протока; диаметра и стенок воротной вены и ее ветвей, собственной печеночной артерии и ветвей; показатели кровотока в сосудах с применением режима дупплексного сканирования. Кроме того, выявляли качественные признаки:

четкость и ровность контуров печени, эхогенность и эхоструктуру ее паренхимы, отсутствие очаговых изменений печени, особенности визуализации тканей вокруг желчных протоков и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.

У всех пациентов (n = 30) в результате проведения трансабдоминального ультразвукового исследования выявили четкие ровные контуры печени, среднюю эхогенность ее ткани и однородную структуру.

Элементы сосудисто-секреторных ножек печени и ветвей воротной вены визуализировались четко, в виде двух тонких анэхогенных трубчатых структур с артериальным и венозным спектром кровотока с гиперэхогенными стенками толщиной до 1 мм. Патологических тканей вокруг сосудисто-секреторных элементов и ветвей воротной вены печени не определяли (рис. 3.1, 3.2).

Внутрипеченочные желчные протоки от уровня второго деления сосудистосекреторных элементов не визуализировались.

Рис. 3.1. Эхограмма левой сосудистосекреторной ножки и левой воротной вены печени пациента контрольной группы, В-режим.

Определяется левая воротная вена, левая печеночная артерия и левый долевой желчный проток (отмечено областью выделения). Верхней стрелкой указан левый долевой желчный проток, правой – левая печеночная артерия.

Рис. 3.2. Эхограмма правой сосудистосекреторной ножки печени и правой воротной вены пациента контрольной группы, В-режим, поперечное сканирование.

Определяются правая воротная вена, правая печеночная артерия (отмечена боковой стрелкой) и правый долевой желчный проток (отмечен верхней стрелкой).

Рис. 3.3. Эхограмма ворот печени элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, В-режим.

Определяется общий печеночный проток выше собственной печеночной артерии и воротной вены (отмечены зоной выделения и нижней стрелкой).

Диаметр протока до 4 мм, его стенки определяются в виде гиперэхогенной линейной структуры толщиной до 1 мм (отмечен верхней стрелкой). Ткани вокруг элементов печеночнодвенадцатиперстной связки не изменены (продольное сканирование).

Общий печеночный желчный проток определяли в печеночнодвенадцатиперстной связке, справа и над основным стволом воротной вены и собственной (или правой) печеночной артерии. Его просвет был анэхогенным, стенки до 1 мм, гиперэхогенные. Ткани жировой клетчатки печеночнодвенадцатиперстной связки, окружающие воротную вену, общий печеночный желчный проток и собственную печеночную артерию четко не определялись, без нарушений прохождения ультразвуковой волны (рис. 3.3, 3.4). Сосудистые элементы связки (воротная вена, холедох и артерии печени) дифференцировали в виде трубчатых структур с анэхогенным просветом и гиперэхогенными стенками.

Результаты изменений размеров печени и диаметра проксимальных желчных протоков представлены в таблице 3.1.

Ультразвуковая визуализация магистральных венозных и артериальных сосудов печени у пациентов контрольной группы не вызывала затруднений.

Осмотр воротной вены проводили на всем ее протяжении от зоны формирования в области слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен и до деления на правую и левую долевые ветви. Левую воротную вену определяли в соответствии с анатомическим строением: с наличием поперечной части и пупочной части и сегментарными ветвями во 2, 3, 4 сегментах. Правую воротную вену определяли с отходящими от нее передней и задней сегментарной ветвями (рис. 3.5).

Средние показатели размеров правой и левой доли печени и диаметра проксимальных желчных протоков пациентов контрольной группы значение (М) отклонение () Примечание: ПДП – правая доля печени, ЛДП – левая доля печени, ПП – правый долевой проток, ЛП – левый долевой проток, ОПП – общий печеночный проток, КВР – косой вертикальный размер, ПЗР – передне-задний размер, ККР – кранио-каудальный размер.

представлены в таблице 3.2. Артериальные сосуды печени оценивали стандартным способом. Определяли типичное отхождение общей печеночной артерии от чревного ствола в виде анэхогенной трубчатой структуры, ориентированной к воротам печени; далее собственной печеночной артерии, отходящей от общей печеночной и располагающейся в тканях печеночнодвенадцатиперстной связки и деление ее на правую и левую печеночные артерии.

Количественные показатели кротовока в сосудах воротной вены и диаметра сосудов пациентов контрольной группы (M±) Примечание: ВВ-воротная вена, ПВВ-правая воротная вена, ЛВВ – левая воротная вена, Vср. – средняя линейная скорость кровотока, Vоб. – объемная скорость кровотока.

Количественные показатели кровотока и диаметра собственной печеночной артерии, правой и левой долевых артерий Примечания: СПА – собственная печеночная артерия, ППА – правая печеночная артерия, ЛПА – левая печеночная артерия; ПСС – пиковая систолическая скорость, КДС – конечная диастолическая скорость, ИР – индекс резистентности, ПИ – пульсационный индекс.

Количественные показатели диаметра сосудов и кровотока представлены в таблице 3.3.

Желчный пузырь выявляли в типичном месте в виде анэхогенного полого органа, с толщиной стенок до 2 мм. Средняя длина желчного пузыря составила 71±11 мм, поперечный диаметр полости в области дна 24±4 мм. Ткани клетчатки вокруг пузыря определяются в виде структур повышенной эхогенности вокруг звукопроводимости ультразвуковой волны. Полость пузыря во всех случаях была однородной.

внепеченочных желчных протоков, анатомического строения и количественных показателей кровотока артериальных и венозных сосудов печени, ультразвуковой картины связочных структур печени и желчного пузыря позволяет использовать ультразвуковой метод в выявлении изменений описанных ниже анатомических органов и тканей при опухолевых или воспалительных поражениях.

3.2. Оценка изменений диаметра внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с опухолевыми и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков Визуализация расширенных внутрипеченочных желчных протоков является ультразвуковой симптом соответствует клиническому синдрому механической желтухи и выявлялся у пациентов всех групп сравнения: группы 1 с гилюсной ХКЦ, группы 2 с опухолью печени и желчного пузыря и группы 3 с доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков.

В нашем исследовании мы оценивали наличие этого признака в правой и левой долях печени. Определяли диаметр сегментарных протоков 2-3 порядка по классификации Strasberg S. (2000) (The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections) (Цит. по Гальперину Э. И., Дюжевой Т. Г., с. 14).

внутрипеченочных желчных протоков в правой доле представлено в таблице 3. 4.

Распределение больных групп сравнения по частоте признака расширения диаметра внутрипеченочных желчных протоков в правой доле Группы сравнения Примечание: Р12 – сравнение группы 1 и группы 2, Р13 – сравнение группы 1 и группы 3, Р23 – сравнение группы 2 и группы 3.

встречаемости признака расширения внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с гилюсной ХКЦ выше, чем у пациентов с опухолями печени и желчного пузыря и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков – P12 = 0,0310 и P13 = 0,0076. Достоверных различий между группами 2 и 3 нет.

Распределение пациентов по диаметру расширенных внутрипеченочных желчных протоков в правой доле представлено в таблице 3.5.

Из представленных в таблице 3.5 данных следует, что в группе 1 средний диаметр правых сегментарных внутрипеченочных желчных протоков составил 6,28±2,39 мм, что достоверно отличает пациентов группы 1 от остальных групп сравнения.

Сравнение средних значений и медианы диаметра сегментарных внутрипеченочных желчных протоков правой доли (мм) Группы сравнения Группа 1 (n = 38) Группа 3 (n = 30) Примечание: Р12 – сравнение группы 1 и группы 2, Р13 – сравнение группы 1 и группы 3, Р23 – сравнение группы 2 и группы 3.

Таким образом, IV тип расширения внутрипеченочных желчных протоков (более 5 мм) по рентгенологической классификации Кармазановского Г. Г. (1988) определяли у пациентов 1 группы чаще, чем у пациентов 3 группы. Расширение протоков до 5мм (III тип) определяли у пациентов 2 группы с опухолевыми поражениями печени и желчного пузыря (4,8±1,66 мм) и 3 группы с доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков (4,23±1, мм). Достоверных различий диаметра внутрипеченочных желчных протоков в группах 2 и 3 не выявлено P23 = 0,2878.

Распределение частота встречаемости расширенных внутрипеченочных желчных протоков и среднего диаметра желчных протоков левой доли во всех группах сравнения представлены в таблицах 3.6 и 3.7.

Из данных таблиц следует, что частота встречаемости признака расширения внутрипеченочных желчных протоков в левой доле у пациентов группы 1 (100 %) отличается от группы 2 (74,2 %) и группы 3 (73,3 %) с достоверностью различий P12 < 0,001. Достоверных различий между группами 2 и 3 нет (P23 = 0,9391).

Расширение сегментарных протоков более 5 мм (IV тип) в левой доле чаще встречается у пациентов группы 1 (6,18±2,4 мм) и у пациентов группы 2 (5,48±1,63 мм) что отличает их от пациентов группы 3 (4,14±1,8 мм).

Достоверность различий составила P13 = 0,0074 и P23 = 0,0413, соответственно.

Различий диаметра внутрипеченочных желчных протоков левой доли у пациентов группы 1 и 2 нет.

Распределение больных групп сравнения по частоте признака расширения внутрипеченочных желчных протоков в левой доле Примечание: Р12 – сравнение группы 1 и группы 2, Р13 – сравнение группы 1 и группы 3, Р23 – сравнение группы 2 и группы 3.

Сравнение средних значений и медианы диаметра внутрипеченочных Группы сравнения Примечание: Р12 – сравнение группы 1 и группы 2, Р13 – сравнение группы 1 и группы 3, Р23 – сравнение группы 2 и группы 3.

В группе 1 у двух пациентов не определяли расширение желчных протоков в правой доле. Этот признак отсутствовал у одной пациентки с инфильтративноузловым морфотипом ХКЦ и полиповидными разрастаниями в просвете правых желчных протоков, которые привели к атрофии правой доли и отсутствию дифференцировки протоков (рис. 3.6 и 3.7). У второго пациента была подтверждена папиллярная опухоль в левом долевом и сегментарных протоках.

Нарушений желчеоттока в правой доле печени не выявили.

Рис. 3.6. Эхограмма правой доли печени больной К, справа В-режим, слева – режим ЦДК. Слева определяются ткани повышенной эхогенности в проекции сосудисто-секреторных элементов печени, без четких контуров, с эхонегативными тонкими трубчатыми структурами. Справа при применении режима ЦДК – эхонегативные структуры являются сосудами.

Рис. 3.7. Эхограмма левой доли печени той же больной, В-режим.

Определяются расширенные желчные протоки 2 порядка в левой доле. В просвете второго деления протоков определяются ткани повышенной эхоген-ности, наружный контур протоков четкий.

Стрелками отмечены 4-й сегментарный проток и секреторный элемент 2–3 сегментов. Просвет протоков в области стриктуры изменен по типу «обрыва».

В группе 3 расширение ВПЖП с диаметром сегментарных протоков более мм выявили у 8 из 30 (26,7 %) пациентов в правой доле и у 9 из 30 (30 %) в левой.

Такое расширение ВПЖП было выявлено в 4 случаях с холедохолитиазом и в трех – с синдромом Миризи.

КТ была проведена 24 пациентам первой группы, 18 – второй и 9 – третьей.

Во всех случаях диагностированы расширенные ВПЖП.

Для определения органических и функциональных изменений печени 3 из 38 исследуемых первой группы, 5 из 31 второй группы и одному из 30 третьей группы проводили динамическую выделительную ГБСГ.

У 2 больных 1 группы преобладал следующий симптомокомплекс, выявленный при применении этого лучевого метода: снижение поглотительновыделительной функции гепатоцитов с внутрипеченочным холестазом, снижение накопительной функции желчного пузыря («отключенный» желчный пузырь) и полное отсутствие (или незначительное поступлении) РФП в кишечник (в течение 65 мин. исследования).

У одного пациента 1 группы с поражением левого долевого и левых сегментарных желчных протоков без распространения в конфлюенс желчных протоков поглотительно-выделительная функция печени не изменилась. Однако отмечали резкое уменьшение в размерах левой доли печени со снижением ее функциональной активности, значительное снижение накопительной и сократительной функции желчного пузыря.

Во 2 группе у 1 больного аденокарциномой желчного пузыря (Т4N0М0), IV стадия определяли признаки высокого блока желчеотведения, выявленные также при УЗИ и КТ (отмечали прорастание опухоли в общий печеночный проток). У четверых пациентов (с ХЦР T4NxMx, ХЦР T3N0N0, ГЦР T4NxM1 и раком желчного пузыря T3M0N0) отмечали отсутствие накопительной и сократительной функции желчного пузыря. При этом поглотительновыделительная функция гепатоцитов не изменялась. Это подтверждало, что даже при наличии стриктуры проксимальных желчных протоков опухолью, полного нарушения желчеоттока у пациентов 2 группы не было.

У пациента 3 группы с ПСХ, которому проводили динамическую выделительную ГБСГ, при УЗИ определяли диффузное равномерное утолщение стенок внутри- и внепеченочных желчных протоков с сохранением просвета протоков. При ГБСГ определяли депо РФП в области левого печеночного протока и холедоха, отсутствие функции желчного пузыря.

Таким образом, данные УЗИ, которые позволили выявить различную степень расширения желчных протоков при обструктивных и стенотических высоких блоках были подтверждены данными КТ и динамической выделительной ГБСГ.

Можно предположить, что расширение диаметра внутрипеченочных желчных протоков IV типа у пациентов 1 группы встречалось чаще, чем у больных 2 и 3 групп, потому что у них преобладали высокие обструктивные нарушения желчеотведения.

Симметричное расширение внутрипеченочных желчных протоков правой и левой долей печени выявили у пациентов с гилюсной ХКЦ (94,7 % и 100,0 %) и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков (73,3 % и 73,3 %), что объясняется преобладанием поражения общего печеночного протока и конфлюенса долевых желчных протоков в этих группах.

В группе с опухолевым поражением печени и желчного пузыря определили тенденцию к ассиметричному расширению желчных протоков в правой и левой долях печени (64,5 % и 74,2 %). Это можно объяснить особенностью локализации первичной опухоли и вовлечением только правого (или только левого) долевых желчных протоков. Меньший диаметр расширенных ВПЖП у пациентов второй группы, вероятно, объясняется преобладанием необструктивных стенотических поражений проксимальных желчных протоков.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что выявление признака расширения ВПЖП и определение их диаметра могут быть использованы в дифференциальной диагностике гилюсной ХКЦ.

3.3. Результаты ультразвуковой оценки стенок Возможность визуализации стенок желчных протоков и оценки их изменений позволила нам использовать метод ультразвуковой диагностики для выявления гилюсной ХКЦ. Изменения стенок протоков определяли во всех группах сравнения, кроме группы контроля.

Анализ изменений стенок желчных протоков во всех группах сравнения показал, что у одних пациентов стенки протоков дифференцировали четко, а у других – не определяли. Распределение пациентов с отсутствием дифференцировки стенок общего печеночного, правого и левого долевых протоков представлено в таблице 3.8.

Распределение больных групп сравнения с отсутствием Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой р < 0,05, ** – достоверность различий с контрольной группой р < 0,01, ***– достоверность различий с контрольной группой р < 0,001, Р12 – достоверность различий между 1 и 2 группами, Р13 – достоверность различий между 1 и 3 группами, Р23 – достоверность различий между 2 и 3 группами.

Из данных таблицы следует, что во всех группах у больных с патологией желчных протоков были определены достоверные отличия исследуемого признака от данных обследования пациентов контрольной группы по отсутствию дифференцировки стенок желчных протоков, кроме долевых протоков в третьей дифференцировки стенок общего печеночного протока во второй группе достоверно отличалась от результатов, полученных при УЗИ больных в группах 1 и 3. Отличий в отсутствии дифференцировки стенок долевых желчных протоков в группах сравнения 1 и 2 не выявили. Частота встречаемости признака отсутствия дифференцировки стенок правого и левого долевых протоков в группе 1 достоверно отличалась от группы 3.

У пациентов первой группы с наличием этого признака на сонограммах определяли: сужение просвета желчных протоков, неровность контуров просвета протока в области стриктуры и перипротоковые опухолевые ткани. Эти симптомы определяли перипротоково-инфильтративный (склерозирующий) морфотип ХКЦ.

Данные УЗИ были подтверждены результатами морфологического исследования.