1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

СЕМИДОЦКАЯ ИНГА ЮРЬЕВНА

ОЦЕНКА КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ

ИНСУЛЬТЕ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА

И САНАТОРИЯ

14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Прибылова Курск

ОГЛАВЛЕНИЕ

Принятые сокращения Введение ГЛАВА 1. Обзор литературы 1.1Распространенность и патогенетические причины ишемического инсульта у больных АГ и ИБС 1.2Функция миокарда и эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом в сочетании с АГ и ИБС 1.3 Особенности лечения ишемического инсульта на фоне АГ и ИБС 1.4 Принципы реабилитации больных ишемическим инсультом на фоне АГ и ИБС в условиях санатория ГЛАВА 2. Материал и методы обследования 2.1 Клиническая характеристика больных 2.2 Методы исследования 2.3 Характеристика методов санаторного долечивания больных острыми нарушениями мозгового кровообращения 2.4 Методы статистического анализа материала ГЛАВА 3. Оценка церебральной гемодинамики у больных ИИ на фоне АГ, ИБС 3.1 Показатели церебральной артериальной гемодинамики у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС 3.2 Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС ГЛАВА 4. Эндотелиальная дисфункция, нарушения гемодинамики у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС 4.1 Систолическая и диастолическая функции миокарда левого желудочка и легочная гипертензия при ИИ, АГ и ИБС 4.2 Толщина комплекса интима-медиа у больных ИИ 4.3 Эндотелиальная дисфункция и уровни эндотелина-1 у больных ИИ, АГ, ИБС ГЛАВА Оценка эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения и реабилитации больных ИИ в условиях санатория им. И.Д. Черняховского 5.1 Оценка коррекции ЭД, нарушений гемодинамики при лечении Престариумом А и Престансом у больных ИИ с АГ и ИБС 5.1.1 Сравнительное влияние Престариума А и Престанса на сердечную и церебральную гемодинамику у больных ИИ, АГ, ИБС 5.1.2 Клиническая эффективность терапии Престансом (периндоприла аргинин+амлодипин) у больных ИИ, АГ и ИБС 5.1.3 Сравнительная оценка влияния Престариума А и Престанса на КИМ и скорость кровотока в сонных артериях и ЭД у больных ИИ, АГ, ИБС 5.2 Оценка эффективности реабилитационной терапии в санатории 5.2.1 Влияние физических тренировок (дозированных персонализированных физических нагрузок) на клинические показатели при реабилитационном лечении в санатории больных, перенесших ИИ на фоне АГ и ИБС 5.3 Клиническая оценка эффективности физиотерапии при реабилитационном лечении в условиях санатория Заключение Выводы Список сокращений АД – артериальное давление АГ - артериальная гипертензия БЦА – брахиоцефальные артерии ДАД – диастолическое артериальное давление ДД – диастолическая дисфункция ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт ИМТ – индекс массы тела КИМ – комплекс интима-медиа ЛЖ – левый желудочек ЛНП - липопротеиды низкой плотности МЖП - межжелудочковая перегородка МК - митральный клапан МО - минутный объем ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОСА - общая сонная артерия ОХС - общий холестерин ПЖ - правый желудочек ПА – плечевая артерия ПАД – пульсовое артериальное давление РГ – реактивная гиперемия САД - систолическое артериальное давление СДЛА - систолическое давление в легочной артерии ТЗС - толщина задней стенки ТГ - триглицериды ТСЧ – тест связи чисел УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ЧСС - частота сердечных сокращений ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация ЭТ-1 - эндотелин- ЭхоКГ - эхокардиография Pi - пульсационный индекс Ri - индекс периферического сопротивления TAMX - усредненная по времени максимальная скорость кровотока VA - скорость раннего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ VE - скорость позднего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

ВВЕДЕНИЕ

осложняющиеся острым нарушением мозгового кровообращения, на долю которого приходится треть всех случаев сердечно-сосудистой смерти [8, 11, 18]. В России регистрируются более 450 тысяч инсультов в год, среди которых преобладают ИИ (70-85%) [28, 86].

Проблема АГ стала одной из наиболее актуальных в современной медицине. Она выявляется у 25-30% взрослого населения и существенно влияет на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, так как является основным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений, особенно ИИ. Ожидаемая продолжительность жизни нелеченых больных с АГ и ИБС на 14-16 лет меньше, чем лиц с нормальным АД (Беленков Ю.А., 2002; Чазова И.Е., 2012). Согласно результатам обследования российской национальной представительной выборки, каждый третий россиянин среднего возраста страдает АГ, а распространенность АГ в возрастной группе старше 60 лет достигает 62% у мужчин и 72,6% у женщин (Соболева Г.Н. и др., 2007).

АГ часто встречается у пожилых, однако повышение АД не является частью нормального процесса старения. Конец XX века и начало XXI ознаменовались не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об АГ, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития и лечения АГ и ее осложнений. Основным объектом внимания исследователей в последние годы стал эндотелий сосудов, который считается органом-мишенью и эффектором в патогенезе АГ, ИБС, атеросклероза и ИИ. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия (эндотелиальная дисфункция) как один из наиболее важных аспектов патогенеза и клиники АГ, атеросклероза и их осложнений, прежде всего ИИ [14]. ЭД - первое звено в патофизиологии кардиоцеребрального и васкулярного континуума, что делает очевидным необходимость раннего выявления ее у больных на начальных стадиях ИИ.

Несмотря на то, что сосудистые заболевания мозга остаются в центре внимания общества из-за тревожной эпидемиологической ситуации в России, до недавнего времени лечебные учреждения занимались в основном спасением жизни больных, в то время как проблемам качества жизни и восстановления трудоспособности уделялось значительно меньше внимания.

С этой целью в России в последние годы были созданы региональные сосудистые центры и санатории для лечения и реабилитации больных с ИИ.

В связи с этим приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 25 от 25.01.1999 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения» было законодательно декларировано нейрореабилитационное направление оказания помощи больным инсультом. На сегодняшний день реабилитационное отделение санатория им. И.Д.

Черняховского осуществляет деятельность согласно приказу Администрации Курской области, Комитета здравоохранения Курской области № 394 от 31.12.2009 г. «О долечивании (восстановительном лечении и реабилитации) больных в условиях санатория».

немедикаментозная терапия с целью обратного развития ЭД может привести к уменьшению частоты кардиоваскулярных событий. Ввиду того, что ЭД является фактором, способствующим развитию и прогрессированию атеросклероза, одной из актуальных задач современного лечения сосудистой патологии является выявление и коррекция функции эндотелия.

Перспективным является изучение вазопротективного эффекта новых комбинированных гипотензивных препаратов на фоне традиционно используемых церебропротекторов и антисклеротических препаратов. Кроме физиотерапевтических и физических методов реабилитации больных с ИИ на функцию эндотелия и кардиоцеребральную гемодинамику.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: проанализировать особенности кардиоцеребральной гемодинамики, плазменный уровень эндотелина-1, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции при лечении и реабилитации комбинированным препаратом Престанс и немедикаментозными методами в составе комплексной терапии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Задачи исследования.

1. Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия у больных ИИ на фоне АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК и сопоставить ее с плазменными концентрациями эндотелина-1.

2. Сравнить особенности церебральной, внутрисердечной гемодинамики, толщину комплекса интима-медиа, показатели кровотока в сонных артериях у больных ИИ, АГ, ИБС с тяжестью дисфункции эндотелия и показателями компьютерной томографии мозга.

3. Провести корреляционный анализ между индексом массы тела (ИМТ) и особенностями церебрального кровотока, диастолической дисфункции и гипертрофии ЛЖ у больных ИИ, АГ, ИБС с абдоминальным ожирением.

4. Проанализировать влияние терапии комбинированным препаратом Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин, Сервье) в сравнении с базисной терапией на показатели церебральной, кардиальной гемодинамики и ЭД у больных ИИ, АГ, ИБС.

5. Оценить эффективность немедикаментозных методов лечения и физиотерапевтическими методами) на фоне базисной терапии для церебральной гемодинамики, когнитивной функции мозга у больных ИИ, АГ, ИБС в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Научная новизна исследования.

Впервые с использованием системного подхода оценены параметры церебральной, внутрисердечной гемодинамики, выявлены врожденные аномалии сонных артерий с асимметричным нарушением скорости мозгового кровотока, установлена диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ при коморбидной патологии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС, отмечены гендерные особенности церебральной и кардиальной гемодинамики, особенно у женщин с абдоминальным типом ожирения при ИИ, АГ, ИБС.

Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-1 в плазме и установлено преобладание патологической вазоконстрикции и недостаточной вазодилатации плечевой артерии при выполнении манжеточной пробы у больных ИИ.

гипотензивного препарата Престанс на показатели цереброкардиальной гемодинамики, ЭД и диастолическую дисфункцию сердца у больных с ИИ, АГ, ИБС в сравнении с базисной терапией церебропротекторами, антисклеротическими препаратами, дезагрегантами и Престариумом А в острый период ИИ во время лечения в региональном сосудистом центре и, особенно, в санатории.

немедикаментозных методов реабилитации больных в санатории на показатели цереброкардиальной гемодинамики и ЭД, качество жизни, когнитивную функцию мозга с использованием теста связи чисел и неврологических шкал: поражения черепных нервов по Е.И. Гусеву и В.И.

Скворцовой, NIHSS, MMSE, Ренкина, индексов Бартел и Ривермид.

Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции ЭД, нарушений церебральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИИ, АГ и ИБС с помощью комбинированного препарата Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин) и немедикаментозных методов лечения, раннего назначения физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на тренажерах на фоне базисной терапии при лечении и реабилитации в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Практическая значимость.

Высокая заболеваемость, частота грозных осложнений, особенно ИИ при сердечно-сосудистом континууме, объективные трудности диагностики, лечения и реабилитации больных ИИ при сочетании АГ и ИБС объясняют повышенный интерес ученых и практических врачей (кардиологов, терапевтов, семейных врачей) к этой актуальной проблеме. Так как одним из самых важных патогенетических механизмов развития АГ, ИБС и их осложнений, особенно ИИ, являются изменения функции эндотелия и прогрессирования атеросклероза, в практическом здравоохранении актуальным является поиск методов ранней диагностики и коррекции эндотелиальной дисфункции с использованием новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и реабилитации больных ИИ, АГ и ИБС, преемственности в условиях регионального сосудистого центра и затем в санатории. В клинической и амбулаторной практике у больных с ИИ на фоне АГ, ИБС необходима комплексная оценка церебральной, кардиальной гемодинамики с анализом систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, толщины комплекса интима-медиа и показателей кровотока в общих и внутренних сонных артериях с обязательным использованием компьютерной томографии головного мозга, Эхо-кардиографического и допплерографического исследования. Для лечения и реабилитации очень сложных и трудных больных с ИИ выявление эндотелиальной дисфункции по результатам доступной, простой и информативной манжеточной пробы должно использоваться как наиболее ранний диагностический критерий при развитии ИИ на фоне АГ и ИБС и с целью мониторинга результатов лечения и реабилитации как в региональном сосудистом центре, так и в санатории.

Учитывая, что традиционная медикаментозная терапия нейропротекторами, фибринолитиками, антиагрегантами и антисклеротическими средствами часто бывает малоэффективной, а некоторые препараты (мочегонные, бетаблокаторы) вызывают различные осложнения и побочные эффекты, актуальным и перспективным является поиск новых комбинированных препаратов для преодоления полипрагмазии и более совершенного комплексного лечения и реабилитации после перенесенного ИИ у больных АГ и ИБС для воздействия на все важные этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования этих самых распространенных заболеваний в терапевтической, неврологической и кардиологической практике.

С целью коррекции основного этиопатогенетического механизма эндотелиальной дисфункции, нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ, патологических нарушений в системе церебрального кровотока у больных ИИ, АГ и ИБС необходимо применение комбинированного препарата Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин) в индивидуально подобранных дозах на фоне базисной терапии. Лечение данным препаратом в региональном сосудистом центре, в санатории и в поликлинической практике оказывает плейотропные эффекты, улучшает показатели внутрисердечной и церебральной гемодинамики, ЭД, в сочетании с немедикаментозными методами лечения и профилактики (ранние физические тренировки, кинезотерапия) приводит к снижению риска повторных сердечно-сосудистых осложнении при коморбидной патологии, нормализует показатели гемодинамики и способствует быстрому достижению целевого уровня АД одной таблеткой Престанс в сутки у больных с микст патологией, улучшает качество жизни больных, восстанавливает когнитивную функцию головного мозга и не имеет побочных действий, препятствуя прогрессированию сердечно-сосудистого континуума.

Реализация работы, рекомендации к внедрению.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, неврологического и отделения ультразвуковой диагностики БМУ «Курская областная клиническая больница», в реабилитационном отделении ООО «Санаторий им. И.Д. Черняховского», в терапевтическом отделении ОБУЗ «Фатежская центральная районная больница им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Святого Луки», в неврологическом отделении ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в отделении реабилитации ОБУЗ «Курская городская больница № 1 имени Н.С. Короткова», в терапевтическом отделении МБУЗ «Городская поликлиника № 8» г. Белгорода, в терапевтическом отделении ОБУЗ «Касторенская центральная районная больница». Выводы и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования КГМУ в лекциях, на практических и семинарских занятиях.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (г. Курск, 2011, 2012), на XIX, XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2013), на заседании общества кардиологов и терапевтов (Курск, 2012, 2013), на 78 и 79 итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2012, 2013), на XII конгрессе терапевтов и кардиологов в виде двух постерных докладов (Москва, 2014).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает источников, в том числе 108 отечественных и 67 зарубежных.

Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ИИ в сочетании с АГ и ИБС диагностируется эндотелиальная дисфункция, ассоциируемая с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации (38%) и с патологической вазоконстрикцией (62%) со значительной элевацией эндотелина-1 в плазме, увеличением толщины КИМ, нарушением систолической и диастолической скоростей кровотока в общей и внутренней сонных артериях на фоне их деформации, параллельно степени АГ, выраженности ИБС, размеру очага ИИ (по данным КТ) наследственной предрасположенности к АГ.

2. Зарегистрирована корреляционная связь между ЭД, величиной СДЛА, толщиной КИМ, ИМТ, отношением интегральной скорости раннего трансмитрального диастолического наполнения к скорости позднего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ (Е/А), индексами резистентности сонных артерий (Pi и Ri).

3. При сравнительном анализе лечения комбинированным гипотензивным препаратом Престанс в дозе 10/5 мг (периндоприла аргинина+амлодипин) на фоне базисной терапии церебропротекторами и антиишемическими препаратами в условиях регионального сосудистого центра, а затем в санатории отмечен быстрый эффект с нормализацией АД, уменьшением приступов стенокардии, ростом скорости мозгового кровотока, улучшением функции эндотелия и диастолической функции миокарда, с повышением качества жизни, улучшением когнитивной функции мозга. Выявлены плейотропные эффекты препарата у больных ИИ, АГ и ИБС без побочных действий.

4. Раннее использование немедикаментозных методов лечения и реабилитации (физические круговые дозированные персонализированные нагрузки на тренажерах, аппаратная физиотерапия) на фоне базисной терапии приводит к уменьшению ЭД, более быстрой нормализации АД, диастолической дисфунцкии сердца и дисциркуляторной энцефалопатии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС при преемственности лечения и реабилитации в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Распространенность и патогенетические причины ишемического инсульта у больных АГ и ИБС.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, от сердечно-сосудистой патологии в настоящее время продолжает ежегодно умирать 17 млн человек и при этом на долю ИБС приходится более 54%.

Наивысшая смертность от ИБС среди всех европейских стран наблюдается в России. Это объясняется большой распространенностью факторов риска развития атеросклероза среди населения. Также известно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний лидирует в структуре общей смертности во всех развитых странах мира. Например, в США ежегодно фиксируется 1,2 млн коронарных событий (примерно один случай острого коронарного синдрома в 26 секунд и одна смерть в минуту) [115]. ИБС занимает первое место в мире среди основных причин смерти (557 тыс. умерших по данным ВОЗ за 2009 год) и одно из первых мест в структуре заболеваемости в развитых странах. По данным ГНИЦ профилактической медицины, почти 11 млн трудоспособного населения в Российской Федерации страдают ИБС [9]. Известно, что в 2006 году в нашей стране умерло 625,5 тыс. больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте. С другой стороны, ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек [108, 113], а в России инсультом заболевают свыше 450 тыс. человек в год [11, 140] и при этом заболеваемость ОНМК в Российской Федерации составляет 2,5-4 на населения, что является одним из самых высоких показателей в мире [33, 80, 144]. Летальность при инсультах высокая - 38% [86]. Инсульт как причина смерти занимает второе-третье место и является также главной причиной инвалидизации [28, 86]. Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК, особенно при сочетании АГ с ИБС [9, 51, 101]. При ИИ летальность также высокая и варьируется от 9,8 и до 38,2% [28, 83, 92, 101].

Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно современным представлениям выделяют следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: атеротромботический (инсульт, причиной которого является поражение артерий крупного калибра с развитием атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии);

кардиоэмболический (причиной эмболии при этом может быть как клапанный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, так и пароксизм мерцательной аритмии); лакунарный, возникающий при закупорке патогенетическими механизмами и, прежде всего, гиалинозом при (гемодинамический, реологический и др.) и недифференцированные формы.

К факторам риска ишемического инсульта относят как некорригируемые – прежде всего, возраст (лица старше 65 лет), пол (заболеваемость инсультом выше у мужчин в возрасте 30–69 лет), наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, так и корригируемые факторы риска, представляющие собой потенциальную мишень для профилактической терапии (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, гиперлипидемия, курение, ревматизм) [26, 28, 93].

многообразные факторы, способствующие как возникновению ишемии, так и появлению вторичных постишемических расстройств. Ключевую роль в поражении тканей мозга, вне зависимости от механизма развития инсульта, играют нарушения процессов энергосинтеза [26].

кровообращения развитие инфаркта происходит по механизму быстрой некротической гибели клеток. Инициирующим фактором этого процесса служит энергетический дефицит, который способствует активации так называемого глутамат-кальциевого каскада. Этот процесс характеризуется аминацидергических нейротрансмиттеров - аспартата и глутамата, а также прогрессирующим внутриклеточным накоплением ионов Са2+, с активацией протеаз лизосом и отёком. Гиперпродукция глутамата создаёт условия для гиперпродукции NO, который превращается в чрезвычайно агрессивный пероксинитрит-ион ОNOО-, а образовавшийся его избыток, в свою очередь, блокирует систему защиты от перекисей - SODI (супероксиддисмутазу), и процесс приобретает характер каскада, завершающегося гибелью клетки.

Известно, что в первые 6-8 минут от начала острого нарушения кровообращения в зоне максимально выраженной олигемии формируется так называемая «ядерная» или «сердцевинная» зона инфаркта, окруженная потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени» - пенумбра.

В этих областях еще отмечается уменьшение кровотока, однако первоначально это сопровождается лишь функциональными изменениями при относительно сохранном энергетическом метаболизме, что даёт возможности для терапии и уменьшения выраженности клинических проявлений. Таким образом, «терапевтическое окно», в пределах которого лечебные мероприятия, направленные на спасение тканей в зоне «ишемической полутени», могут оказаться максимально эффективными, составляет 3-6 часов. И, тем не менее, принимая во внимание то, что действие и развитие указанных патологических механизмов в очаге продолжается в среднем 2-3 суток, а в отдельных случаях и до 7 суток (в зависимости от компенсаторных возможностей сосудистого русла и доинсультного состояния метаболизма мозга, а также реактивности нейроиммунно-эндокринной системы), приоритетным является скорейшее начало терапии ишемического инсульта. Наиболее интенсивной и патогенетически направленной терапия должна быть с первых часов заболевания и на протяжении всего острейшего периода инсульта (первые 3дней) [26, 27,85].

1.2 Функция миокарда и эндотелия сосудов у больных ишемическим инсультом в сочетании с АГ и ИБС.

Исследования последних лет убедительно показали важную и самостоятельную роль эндотелия в развитии сердечно-сосудистых эндокринной железой организма. В привычном человеческому сознанию виде эндотелий представляет собой орган массой 1,5–1,8 кг (сопоставимо с массой печени) или непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 км; площадь поверхности эндотелия составляет около 600 м2, количество клеток — 1 1010 [14, 32, 106]. Эта тонкая полупроницаемая мембрана, выстилающая изнутри сердце и сосуды, которая непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ и поэтому в настоящее время комплекс клеток эндотелия рассматривают как гигантский паракринный орган, распределенный по всей поверхности человеческого тела [14, 32, 38].

Эндотелиальная дисфункция и различные варианты ремоделирования сердца и сосудов – факторы, определяющие параметры коронарного кровотока. В последние годы сформировалось понятие о дисфункции эндотелия, включающей в себя его структурные и функциональные изменения [14, 54, 135]. Эндотелиальная дисфункция является ключевым звеном сердечно-сосудистого континуума, которое в широком смысле можно определить как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ. Эндотелиальные клетки регулируют синтез вазоактивных веществ, баланс которых определяет тонус сосудов, пролиферацию клеточных элементов, синтез межклеточного матрикса в сосудистой стенке. При увеличении количества эндотелиальных клеток сосудов легких вырабатывается эндотелин-1, что отражает пониженную продукцию оксида азота эндотелием. Действие ЭТ-1 на рецепторы поверхности гладкомышечных клеток сосудов вызывает спазм легочных сосудов и гипертрофию их стенки. Дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования являются необходимым составляющим сосудистого континуума [60, 63, 65]. Выявлена тесная взаимосвязь между высоким уровнем ЭТ-1 в плазме крови, усилением экспрессии рецепторов ЭТ-1 на поверхности эндотелия легочных сосудов и развитием легочной гипертензии (Прибылова Н.Н., 2006, 2009). Это обусловлено тем, что повышенный уровень ЭТ-1 вызывает легочную и системную вазоконстрикцию, приводящую к усугублению легочной гипоксемии. Накопленные сведения о роли эндотелия в патогенезе сердечнососудистых заболеваний привели к формированию концепции об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, реализующих ССЗ. На сегодняшний день концепция ЭД считается одним из универсальных механизмов патогенеза атеросклероза, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца. ЭД играет важную роль в развитии процессов тромбообразования, внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов, неоангиогенеза, ремоделирования сосудов.

Работы последнего десятилетия, выполненные у нас в стране и за рубежом, свидетельствуют, что ЭД может являться независимым предиктором коронарных и церебральных катастроф [88, 94, 106]. Данный факт позволяет думать, что включение некоторых маркеров ЭД в риск-стратификацию может оказаться полезным для определения прогноза у изучаемой категории больных [14].

Эндотелий вырабатывает вазодилататоры и антиагреганты (оксид азота, брадикинин, простациклин, простагландин Е2, эндотелиальный фактор гиперполяризации), вазоконстрикторы и проагреганты (эндотелин-1 (ЭТ-1), ангиотензин ІІ (АТ ІІ), серотонин, простагландин F2, лейкотриены С4, Д4, тромбоксан А2), гепарин, активаторы плазминогена, факторы роста [22, 43, 62, 82, 135]. Он обладает сосудодвигательной, антитромбоцитарной, антикоагулянтной, тромболитической, противовоспалительной, антиоксидантной и антипролиферативной активностью, ему принадлежит чрезвычайно важная роль в развитии атеросклеротических изменений сосудистой стенки, ремоделировании сосудов, ангиогенезе [18, 166].

поддержанию гомеостаза путем сохранения динамического равновесия ряда разнонаправленных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация/ вазоконстрикция), анатомического строения и ремоделирования сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации), местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов, регуляции сосудистой проницаемости, процессов адгезии лейкоцитов), процессов гемостаза и тромболизиса (синтез и ингибирование факторов агрегации тромбоцитов и фибринолиза). В упрощенном виде можно выделить 3 основных стимула, вызывающих гормональную реакцию эндотелиальной клетки: изменение скорости кровотока, тромбоцитарные медиаторы (серотонин, АДФ, тромбин), циркулирующие и/или «внутристеночные» нейрогормоны (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, эндотелин, брадикинин, гистамин) [14].

В норме в ответ на эти стимулы клетки эндотелия реагируют гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки. Важнейшим среди этих факторов является NO, обеспечивающий вазодилатацию, торможение экспрессии молекул адгезии и агрегацию тромбоцитов, оказывающий антипролиферативное, антиапоптическое и антитромботическое действие [18]. Оксид азота синтезируется из гуанидинового атома азота L-аргинина NO-синтазой [22, 166]. В синтезе NO участвует также ацетилхолин, стимулирующий рецепторы на мембранах клеток эндотелия [61, 147]. В ГМК гуанилатциклаза превращает NO в циклический гуанозинмонофосфат.

Последний приводит к дилатации кровеносных сосудов, в том числе венечных артерий [166].

В интактном эндотелии основным физиологическим стимулом к высвобождению NO является давление потока крови на стенку сосуда. В местах турбулентного потока крови нарушается нормальное (вдоль сосуда) ориентирование клеток эндотелия и уменьшается выделение NO. Именно гемодинамический фактор при гипертонической болезни (ГБ) является одним из главных в инициации раннего атеросклеротического поражения сосудов [18].

Кроме NO к другим вазодилатирующим агентам, образующимся в эндотелии, относятся простациклин, эндотелиальный фактор гиперполяризации, натрийуретический пептид С-типа и др. Считается, что действие этих факторов становится важным агентом регуляции сосудистого тонуса при снижении уровня NO [14].

К основным эндотелиальным вазоконстрикторам относятся ЭТ-1, серотонин и продукты циклооксигеназного пути превращения простагландин Н2 (ПГН2) и тромбоксан А2 [166]. Одними из наиболее вазоактивных веществ являются эндотелиальные пептиды эндотелины. Это группа биологически активных пептидов широкого спектра действия, являющихся одним из важнейших регуляторов функционального состояния эндотелия, морфологически сопряженных с кровью и мышечной стенкой сосудов [9]. Самый известный и изученный из эндотелинов - ЭТ-1 представляет собой крупный бициклический полипептид, состоящий из комбинации 21 аминокислоты [33]. ЭТ-1 в большинстве случаев образуется в эндотелиальных клетках, но в отличие от других эндотелинов (ЭТ-2, ЭТ-3) может синтезироваться в ГМК сосудов, нейронах, астроцитах, эндометрии, гепатоцитах, тканевых базофилах [170]. Синтез ЭТ-1 стимулируется тромбином, адреналином, ангиотензином, инсулином, интерлейкинами, клеточными факторами роста и др. К ингибиторам синтеза ЭТ-1 относят натрийуретические пептиды. ЭТ-1 активирует рецепторы на ГМК, стимулируя стойкую вазоконстрикцию и пролиферацию средней оболочки мелких сосудов. ЭТ-1 в 100 раз более активен, чем АТ ІІ [166].

ЭТ-1 оказывает непосредственное констрикторное влияние на стенку как артерий, так и вен [18]. В опытах установлено, что после внутривенного введения ЭТ-1 наблюдается снижение коронарного кровотока на 90% [22].

Эндотелин-1 оказывает антинатрийуретический эффект вследствие констрикции артерий клубочка почки, принимает участие в аутопаракринном контроле секреции альдостерона, адреномедулина и вазопрессина [14].

К другим вазоконстрикторным агентам относятся АТ ІІ, тромбоксан А2, простагландин F2, непосредственно действующие на ГМК [22].

Установлено, что эндотелий является важным фактором регулирования коронарного сосудистого тонуса путем образования и высвобождения вазодилататорных и вазоконстрикторных веществ, в частности NO и ЭТ-1 [124].

клинических работ, посвященных роли эндотелиальной дисфункции (ЭД) в возникновении и прогрессировании ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ГБ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ) и др.) [5, 7, 32]. Проявления дисфункции эндотелия некоторые исследователи связывают с недостатком продукции или биодоступности NO в стенке артерий [38]. Другие [35] - с дисбалансом антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов - с другой. Основную роль в механизме развития ЭД играют окислительный стресс, продукция мощных вазоконстрикторов (эндопероксиды, эндотелины, АТ ІІ), а также цитокинов и фактора некроза опухоли, которые подавляют продукцию NO [166]. При длительном воздействии повреждающих факторов (гемодинамическая перегрузка, гипоксия, интоксикации, воспаление) происходит истощение и извращение функции эндотелия, а ответом на обычные стимулы становятся вазоконстрикция, пролиферация элементов сосудистой стенки и тромбообразование [13, 35]. Кроме названных факторов ЭД вызывают: 1) гиперхолестеринемия, гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) 5) курение; 6) частые стрессовые ситуации; 7) ишемия; 8) возраст. Однако основными из них являются гипертензия, курение и повышенный уровень холестерина в плазме крови[33].

патогенетических звеньев [62] атеросклероза, при котором нарушается баланс между гуморальными факторами, оказывающими потенциально защитное действие (NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландин - PGI), и факторами, повреждающими стенку сосуда (ЭТ-1, тромбоксан А2, супероксид-анион). Одним из наиболее существенных звеньев, повреждающихся в эндотелии при атеросклерозе, является нарушение в системе синтеза NO и угнетение NO-синтазы под влиянием повышенного уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности крови [35, 37, 22]. Развившаяся при этом дисфункция эндотелия способствует вазоконстрикции, повышенному клеточному росту, пролиферации ГМК, накоплению в них липидов, адгезии и агрегации тромбоцитов крови, тромбообразованию в сосудах [14, 167].

При развитии АГ, ИБС, ИМ функция клеток эндотелия нарушается [32, 38, 43]. Ухудшается эндотелийзависимое расслабление из-за уменьшенного эндотелийзависимых вазоконстрикторов (АТ ІІ, ЭТ-1) [14].

В настоящее время ЭД рассматривают как основной механизм формирования АГ и ее осложнений (в том числе атеросклероза) [35, 36, 62].

Эндотелий вовлекается в патологический процесс на наиболее ранних стадиях АГ [62]. А в целом прогностическая значимость ЭД у больных АГ превышает таковую для общепризнанных факторов риска - степени артериальной гипертензии и гипертрофии миокарда левого желудочка [74].

эндотелийопосредованной дилатации артерий [82]. Хотя эндотелийзависимое расслабление гладких мышц сосудов при гипертензии подавлено, синтез и освобождение NO эндотелиальными клетками не нарушены, что можно рассматривать как компенсаторный феномен. По-видимому, в этом случае снижается скорее биодоступность NO для ГМК сосудистой стенки. Одна из причин этого явления заключается в том, что при АГ существенно повышен уровень процессов свободнорадикального окисления в сосудистой стенке [91].

ЭТ-1 может играть важную роль в процессе дестабилизации атеросклеротической бляшки, что подтверждается результатами исследования больных с нестабильной стенокардией и острым ИМ [22, 25].

Огромное значение эндотелия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний вообще и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в частности вытекает из того, что основная часть ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) расположена на мембране эндотелиальных клеток. Считается, что 90% всего объема ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приходится на органы и ткани (10% - на плазму), среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место, поэтому гиперактивация РААС является непременным условием ЭД [141].

Среди известных механизмов участия ЭД при ХСН можно выделить следующие [22]:

1) повышение активности эндотелиального АПФ, сопровождающееся увеличением синтеза АТ ІІ и ускорением распада брадикинина;

2) подавление экспрессии/инактивация эндотелиальной NO-синтазы и снижение синтеза NO, обусловленные:

- хроническим снижением кровотока и извращением реакции на напряжение сдвига;

- повышением уровня провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли, подавляющих синтез NO;

- увеличением концентрации свободных R(-), инактивирующих ЭФР-NO;

- повышением уровня циклооксигеназозависимых эндотелиальных факторов констрикции, компенсирующих дилатирующее влияние ЭФР-NO;

- снижением чувствительности и регулирующего влияния мускариновых рецепторов;

пролиферативное действие.

На наличие ЭД у больных с ХСН, развившейся вследствие АГ и ИБС, указывают ряд авторов [22, 35, 38]. Содержание ЭТ-1 у больных ИБС и мерцательной аритмией нарастает по мере прогрессирования ХСН. При сравнении уровней ЭТ-1 в плазме крови пациентов с ХСН разной этиологии наибольшие его значения были зарегистрированы в группе пациентов с ИБС + ХОБЛ, у которых отмечена положительная корреляция уровней эндотелина с давлением в легочной артерии [38].

Таким образом, эндотелиальная дисфункция является одним из ключевых звеньев сердечно-сосудистого континуума. Имеются веские доказательства участия эндотелиальной дисфункции в генезе артериальной гипертензии, атерогенезе, ишемии миокарда, возникновении коронарного тромбоза, ремоделирования левого желудочка и ХСН [9].

церебральных ишемий и разработке эффективных методов коррекции выявленных изменений. Развитие энергетического дефицита и лактатацидоза в условиях нарастающей до критических значений ишемии мозговой ткани запускает ряд патобиохимических реакций, протекающих во всех Внеклеточное высвобождение провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления, высокоактивных свободных радикалов и острофазных астроцитарных белков оказывает негативное воздействие на межклеточные структуры, окружающие клеточные мембраны и, что особенно важно, на микроциркуляторно-клеточного каскада [26]. На его разных стадиях эндотелий претерпевает ряд существенных изменений: структурные функциональную перестройку (выработка молекул адгезии, фактора некроза опухолей (ФНО-), фактора активации тромбоцитов, тромбоксана, вазоконстрикторов и др., дисбаланс в системе вазорегуляции), приобретение гемостатических прокоагуляционных свойств, увеличение проницаемости его базальной мембраны и трансэндотелиальных контактов для нейтрофилов и жидкости на фоне угнетения абсорбции [25]. Это способствует формированию цитотоксического отека глии и нейронов (в течение 6–72 ч сосудистого русла в мозговую ткань на фоне продолжающихся оксидативных и прокоагулянтных реакций, что приводит к главной утрате - гибели жизненно важных нейронов с формированием инфарктного очага [67].

Установлено, что реактивность церебральных сосудов при экзогенном введении L-аргинина значительно нарушена у пациентов с лакунарными свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции [14]. Таким образом, можно предположить, что при церебральных инфарктах происходят изменения синтеза и инактивации оксида азота, в результате чего страдает сосудодвигательная функция эндотелия.

вазодилататоров активным функционированием констрикторных агентов. В низких концентрациях эндотелин-1 дает вазодилатирующий эффект, а в высоких - опосредует вазоконстрикцию артерий и вен путем активации Са2+-каналов, вызывает пролиферацию гладких миоцитов и фибробластов сосудистой стенки, участвует в процессе программированной клеточной гибели - апоптозе, вызывает экспрессию адгезивных молекул [37].

Повышение плазменной концентрации эндотелина-1 является маркером острого церебрального инфаркта. Также происходят изменения уровня эндотелина-1 у больных с кардиоэмболическим инсультом на фоне сопутствующей хронической недостаточности кровообращения [5, 17, 18, Структурно-функциональные изменения стенки сосудов при 21].

артериальной гипертензии, в том числе их ремоделирование, эндотелиальная дисфункция, секреция вазоконстрикторов, снижение эластичности сосудистой стенки, нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока и повышают вероятность ишемического повреждения [18, 24, 27].

Известно, что существует прямая взаимосвязь между старением населения и уровнем заболеваемости инсультом, при этом происходит увеличение в популяции числа лиц с факторами риска сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклероз, болезни сердца, курение, сахарный диабет, гиподинамия и др.) [5, 20, 61].

Дисфункция эндотелия, по данным плетизмографии и оценки сосудодвигательной функции эндотелия, тесно коррелирует с возрастом и уровнем эстрогенов у женщин: у них в возрасте 40–60 лет частота развития артериальной гипертензии при относительно стабильной массе тела значительно ниже, чем у мужчин [37, 61].

Важным фактором, влияющим на исход церебрального инсульта, является организация своевременной ургентной помощи больным с данным заболеванием [13, 17, 19, 29]. Наиболее ранняя госпитализация в специализированное нейрососудистое отделение и патогенетически обоснованная терапия обеспечивают успех лечения [29]. Начиная с первых минут ишемического инсульта и на протяжении первых дней заболевания все большее значение с позиций активного участия сосудистого звена в начальном дефиците локального мозгового кровотока с дальнейшим прогрессированием ишемии мозговой ткани, оксидативных, коагулопатических и цитотоксических реакций приобретает ангиопротекторная терапия [67].

1.3 Особенности лечения ишемического инсульта на фоне АГ и ИБС.

представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, возникающей на фоне различных заболеваний сердечнососудистой системы. Становится очевидным, что полноценное исследование кардиального статуса пациента, перенесшего инсульт либо страдающего хроническими видами сосудистой мозговой патологии, является настоятельной необходимостью [9].

Проблема кардиоэмболического инсульта (КЭИ) считается одной из актуальных в кардионеврологии и, по оценке разных авторов, составляет около 18-20% от общего числа инсультов. Кардиоэмболический инсульт протекает более тяжело и чаще приводит к летальному исходу по сравнению с атеротромботическим и лакунарными подтипами [26]. Критерии постановки диагноза КЭИ в связи с внедрением новых ультразвуковых методов исследования изменились. Одним из основных критериев стали считать наличие потенциального эмболического источника в сердце при интракраниальных артерий или иных этиологических факторов [29].

Среди причин возникновения КЭИ лидирующее место занимает постинфарктные изменения, ревматические пороки и постоянную фибрилляцию предсердий. Однако установлено, что среди больных, перенесших инсульт, более высокая смертность определяется при постоянной форме фибрилляции предсердий [51].

Из этого следует, что выявление особенностей течения ишемического инсульта (ИИ) у больных с различными типами кардиальной патологии, прежде всего с нарушениями ритма, может играть определенную роль в прогнозе и тактике лечения этого заболевания.

Повышение эффективности и дальнейшее совершенствование системы нейрореабилитации являются актуальными задачами ангионеврологии.

Положительный эффект в лечении больных инсультом может быть достигнут только при наличии в специализированном сосудистом отделении реабилитационной службы [12]. Ранняя реабилитация, осуществляемая в остром периоде инсульта (в первые 3-4 недели от момента развития), обязана создать базу, позволяющую на следующих стадиях лечения достичь наилучшего результата [4]. Опыт показывает, что скорость восстановления максимальна в ранний постинсультный период, что объясняется началом функционирования нейронов, обратимо поврежденных при первичном поражении [26].

В последние годы показания к использованию ингибиторов АПФ существенно расширены. В частности, выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии, при сопутствующей гипертрофии миокарда ЛЖ. Ингибиторы АПФ потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений; например, показана потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза. Препараты могут улучшать функциональное состояние эндотелия, что положительно влияет на течение заболевания не только при сопутствующей АГ и сердечной недостаточности.

(Прибылов С.А., 2006). Имеются данные, что положительный вклад ингибиторов АПФ может распространяться и на группы больных ИБС без дисфункции ЛЖ, с высоким риском развития «коронарных событий». Кроме того, в ряде исследований продемонстрировано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. Предполагается, что влияние ингибиторов АПФ на «коронарные события» может быть связано с их ангиопротекторным эндотелиальную функцию в сосудистой стенке путем изменения концентраций ангиотензина II и брадикинина. Появилась доказательная база для использования иАПФ - Престариума А для профилактики повторного инсульта у пациентов, перенесших инсульт по ишемическому типу или транзиторное нарушение мозгового кровообращения [54].

1.4 Принципы реабилитации больных ишемическим инсультом на фоне АГ и ИБС в условиях санатория.

По последним данным считается, что ведущая роль патологии сердечно-сосудистой системы в развитии первичного и повторного инсульта не вызывает сомнения. Сочетание поражения венечных и магистральных сосудов шеи и головы регистрируется не менее чем у одной трети больных с ишемическим инсультом [85]. У остальных больных важное значение в патогенезе инсульта имеют нарушения гомеостаза и гемодинамики, являющиеся неотъемлемой частью патологии сердца (9). Эти данные нужно учитывать при определении показаний и выборе тактики, а также средств лечения больных. Поэтому разработка комплексных реабилитационных программ для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на фоне выраженной патологии сердечно-сосудистой системы, с высоким соотношением безопасности, эффективности и стоимости реабилитационных мероприятий отнесена к наиболее актуальным проблемам современной медицины.

Среди перспективных направлений можно выделить применение физических методов, воздействующих как непосредственно на патологический очаг, так и на организм в целом. К ним относятся естественные природные лечебные факторы, методы аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры. Каждый из них в отдельности или в совокупности оказывает влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и кровоснабжение мозга[47].

Сразу после развития инсульта мышечный тонус в паретичных конечностях чаще снижен, однако в течение 2-3 дней он повышается, приводя в конечном счете к характерной позе с повышением тонуса в аддукторах и флекторах руки и аддукторах и экстензорах ноги. Заметим, что невыраженные изменения в двигательной сфере в виде некоторого снижения ипсилатеральной стороне. В реабилитационном периоде вначале происходит восстановление движений в проксимальных отделах конечностей, затем - в дистальных [30]. Обычно при инсульте соответствующей локализации слабость в верхних конечностях возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и, как правило, восстановление нормальных двигательных функций в гемипаретичной руке происходит хуже, чем в ноге. Одним из объяснений этому является функциональное восстановление способности к выполнению тонких скоординированных движений. В отличие от этого, функциональное восстановление в ноге, что проявляется восстановлением ходьбы, может протекать даже при незначительном или умеренном нарастании мышечной силы. Кроме того, успех реабилитационных мероприятий в руке может быть в значительной мере ограничен в связи с возникновением боли (Скворцова В.И., 2005).

Существенно хуже прогноз на восстановление двигательных функций в руке, если плегия отмечается сразу в начале заболевания, а также в случае если через 4 недели от начала заболевания не происходит восстановление хватания рукой. Однако примерно у 9% больных с выраженным парезом в руке в остром периоде заболевания в последующем можно добиться удовлетворительного восстановления, а у 70% пациентов, у которых отмечаются некоторые улучшения двигательных функций в течение первых 4 недель от начала заболевания, в последующем отмечается полное или значительное восстановление двигательных функций в руке [30]. Считается, что если у пациента в течение первых 2 недель от начала инсульта отсутствуют активные движения в конечностях, то в дальнейшем полного регресса двигательных расстройств не будет [23].

Внезапно возникший вследствие инсульта гемипарез приводит к нарушениям ходьбы, которые нередко наиболее тяжело переносятся больными. Причины этого вполне очевидны - зависимость от помощи окружающих при попытке выполнения даже минимальных действий, связанных с ходьбой. Отсутствие восстановления способности к ходьбе (помимо отсутствия положительной динамики пареза) может быть связано с выраженными нарушениями перцепции и праксиса, спастичностью, приводящей к тяжелым контрактурам, или туловищной атаксией [45, 47].

В случае самостоятельного полного восстановления утраченных двигательных функций длительность периода восстановления, как правило, не превышает 3 месяцев (обычно 1,5-2 месяца после инсульта), однако в ряде случаев некоторое улучшение может продолжаться до 6-12 месяцев, и даже более длительный период времени [65, 104].

комбинированном и координированном использовании медико-социальных психологической и профессиональной активности больных. При проведении реабилитационных мероприятий важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации [49, 63].

Не вызывает сомнений то, что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная важность постинсультного дефекта не являются признаками, абсолютно исключающими эффективность реабилитационных мероприятий [63].

Степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечается в первые 6 месяцев от начала инсульта, хотя не менее чем у 5% больных отмечается улучшение в течение года [15]. Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47-76% случаев.

Необходимо принимать во внимание и то, что имеются существенные различия между «мышечной слабостью» и «восстановлением функции» нередко пациенты даже с выраженным гемипарезом, не претерпевшим существенного уменьшения после инсульта, могут при проведении адекватных реабилитационных мероприятий передвигаться в пределах квартиры [23]. В этой связи любопытно заметить, что в большинстве случаев восстановление двигательных функций достигает своеобразного «плато»

примерно через 3 месяца от начала инсульта, а функциональное улучшение продолжается до 6-12 месяцев [30, 47].

К неблагоприятным в плане восстановления двигательных функций выраженности пареза, пожилой возраст больных, наличие сопутствующих соматических заболеваний (инфаркт миокарда, сахарный диабет), когнитивные расстройства, тазовые и сенсорные нарушения, а также задержка с началом реабилитационных мероприятий [15, 19]. При этом инфаркт миокарда является наиболее частой причиной летального исхода у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку [9]. Не отмечено сколь либо значительного влияния на степень восстановления ни пола, ни стороны развития инсульта.

Ведение больных в постинсультном периоде может быть затруднено из-за возникновения болевых синдромов различного генеза, депрессии или деятельности это не всегда учитывается. Так, например, депрессия развивается в первый год после инсульта у 30-50%, особенно при локализации очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга и в субкортикальных отделах правого полушария [1]. Назначение (при соответствующих показаниях) ингибиторов обратного захвата серотонина может способствовать не только регрессу депрессии, но и лучшему восстановлению двигательных функций.

эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у 10% отмечается полное реабилитационные мероприятия являются бесперспективными) [15].

расстройств является кинезотерапия, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику. В настоящее время не вызывает сомнений то, что ранняя активация больных, расширение их двигательного режима не только способствует лучшему восстановлению утраченных функций [23, 30], но и существенно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, пневмонии и в конечном итоге - летальности после инсульта [9]. Важным фармакологической терапии, поскольку лекарственные препараты могут восстановительном периоде проводится профилактика повторного инсульта, назначаются препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм, а Своевременно начатое лечение положением и раннее применение физических упражнений, в частности в форме пассивных движений, позволяют в значительной степени предотвратить развитие повышенного тонуса мышц, формирование порочной позы, синкинезий. Благоприятное влияние на больного может оказать лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем, а также с избирательным для отдельных групп обычным массажем [104].

Лечебная физическая культура в комплексе с другими лечебными мероприятиями используется на всем протяжении восстановительного содействуют в основном восстановлению нарушенных двигательных формированию соответствующих компенсаций [30, 40].

При планировании реабилитационных программ следует учитывать наличие существовавших еще до инсульта нарушений (артериальная гипертензия, сахарный диабет), вторичных осложнений инсульта (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмония), а также возможную декомпенсацию имеющихся соматических расстройств (например, учащение после инсульта приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца) [4]. При этом в ряде случаев дезадаптация больных может быть обусловлена не столько перенесенным инсультом и его последствиями, сколько наличием сопутствующих заболеваний [47].

Стимуляция активных движений избранной мышечной группы начинается с выполнения пассивного движения по небольшой амплитуде одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Очень важно совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемой мышечной группы[59].

Еще одним важным направлением восстановительного лечения пациента с инсультом является психологическая реабилитация. Известно, у данной категории пациентов заостряются характерологические особенности личности: у части из них преобладают апатия, плаксивость, у другой части агрессия, грубость, раздражительность. Резко снижается память, в первую очередь на текущие события [69]. У многих пациентов имеются те или иные нарушения речи. Все эти аспекты следует учитывать в процессе общения с данной категорией пациентов. С одной стороны, следует избегать конфликтов, терпимо относиться к их капризам и прихотям, с другой потакать им, стимулировать и поощрять двигательную и речевую и другие виды активности. Для таких пациентов весьма полезно общение, в котором легче восстанавливаются утраченные ассоциации и навыки [48].

Известно, что нервная система обладает высокой пластичностью, т.е.

способностью приспосабливать свои функции к воздействию многообразных внешних и внутренних воздействий [19]. Физические упражнения повышают подвижность нервных процессов, выявляют элементы приспособительных реакций, способствуют выработке новых условно-рефлекторных связей, формированию оптимальных двигательных стереотипов. Именно это, прежде всего, и является целью реабилитации больных инсультом. Восстановление нарушенных функций происходит медленно, поэтому больные, перенесшие инсульт, требуют особого внимания и тщательного профессионального ухода с обязательным использованием современных способов лечения и реабилитационных мероприятий в условиях регионального сосудистого центра и санатория [49].

Резюме.

На сегодняшний день, несмотря на достижения в современной кардиологии, продолжает сохраняться высокий уровень возникновения цереброваскулярных осложнений у больных, длительно страдающих АГ и ИБС. Возникновение ОНМК остаётся также частым у асимптомных лиц трудоспособного возраста, высокий процент смертности и инвалидизации после ИИ в сочетании с АГ и ИБС. В доступной литературе недостаточно освещены закономерности формирования ИИ при различных вариантах ИБС, особенно в сочетании с АГ. Существующие в настоящее время стандарты лечения больных ИИ не предусматривают комплексный подход к лечению базисной патологии АГ, ИБС, не учитывается влияние различных схем стандартной антигипертензивной терапии на церебральную и сердечную артериальную гемодинамику, на эндотелиальную дисфункцию, которая лежит в основе формирования осложнений при ИБС, АГ. Не разработаны варианты реабилитационного лечения больных, перенесших ИИ, в условиях регионального сосудистого центра и санатория. Отсутствуют в литературе данные исследований по динамике изменений эндотелиальной дисфункции под влиянием гипотензивных средств и физических упражнений в сочетании с нейропротекторами. Явно недостаточно критериев объективной оценки эффективности лечения коморбидной патологии в условиях регионального сосудистого центра и комплексной терапии у постинсультных больных на фоне АГ, ИБС. Все вышеизложенное обосновывает необходимость продолжения исследований церебральной и сердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у больных ИИ с поиском новых схем антигипертензивной терапии, улучшающей показатели ЭД, результаты лечения таких больных с разработкой комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий для постинсультных больных в условиях санатория, чтобы уменьшить повреждающее действие повышенного АД и нарушений сердечной гемодинамики на головной мозг.

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

Основной комплекс исследований, представленных в работе, выполнен на базе кардиологического и неврологического отделений регионального сосудистого центра, отделения ультразвуковой диагностики, клиникодиагностической лаборатории отделения гравихирургии крови БМУ «Курская областная клиническая больница», на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, в санатории им. И.Д. Черняховского с 2011 по 2014 гг.

Пациенты поступали на долечивание непосредственно из стационара через 21 день после возникновения инсульта. Во всех случаях диагноз ишемического инсульта был установлен в стационаре на основании клинических характеристик и методов нейровизуализации. По способу планирования и организации работа выполнена в форме проспективного, открытого, контролируемого исследования. Обследовано и пролечено в санатории 1096 больных за период с 2011 года по 2014 год.

В исследование включено 205 пациентов в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст составил 65±11,7). Больные ИИ в сочетании с АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК - 120 человек.

Рандомизированная группа сравнения - 55 пациентов с АГ и ИБС без ИИ.

Группа контроля - 30 человек. На основании клинической симптоматики и результатов обследования у данной группы исключался ишемический инсульт, АГ, ИБС они были сопоставимы по полу и возрасту. Пациенты с ИИ на фоне АГ, ИБС были рандомизированны на подгруппы по следующим критериям: высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (наличие гипертрофии ЛЖ, уровень общего холестерина >5 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности >3ммоль/л, величина толщины КИМ ОСА >0,11см, АД выше 160/100 мм рт.ст.). Инструментальные и лабораторные исследования, включающие оценку параметров центральной и мозговой гемодинамики, ЭД проводили в региональном сосудистом центре и через 3 недели, после проведенной терапии в санатории. В первую подгруппу вошли 32 пациента, которые получали базисную терапию: церебропротекторы, бета-блокаторы, статины, дезагреганты и в качестве обязательной гипотензивной терапии Престариум А в дозе 10 мг в сутки, который является ИАПФ с доказательной базой применения после перенесенного инсульта. Ее сравнивали со группой больных ИИ (35 больных), которые получали Престанс в дозе 10/ мг на фоне базисной терапии. В третью подгруппу включили 33 пациента, которым кроме Престанса, базисной терапии использовали разработанную персонализированных нагрузок на 4 тренажерах в течение 40 минут (мощность 25-50 Вт, время занятий на каждом тренажере 5 минут с паузами 5-7 минут) и физиотерапию в сравнении с четвертой подгруппой пациентов с ИИ, которым были противопоказаны физические нагрузки, они получали только физиотерапию (20 человек). Базисная терапия включала назначение ноотропных препаратов (церепро 400 мг 2 раза в день, кавинтон 5 мг 3 раза в день), бета-блокатора (конкор 5 мг в сутки), статина (аторвастатин в дозе мг/сутки), антиагреганта (кардиомагнил 75 мг/сутки). Критериями эффективности терапии считали снижение САД и ДАД на 20% и 15%