«Коклюш у детей: клинико-иммунологические аспекты, диагностика и лечение ...»

Федеральное бюджетное учреждение наук

и

«Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и

микробиологии имени Г.Н. Габричевского»

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека

На правах рукописи

Попова Ольга Петровна

Коклюш у детей: клинико-иммунологические аспекты,

диагностика и лечение 14.01.09 – инфекционные болезни Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Горелов Москва – Содержание Стр.

Введение……………………………………………………………………… Глава 1. Обзор литературы……………………………………………… 1.1. Клинико-эпидемиологические и микробиологические аспекты эволюции коклюшной инфекции у детей ………….. 1.2. Современное представление об иммунопатогенезе коклюша. 1.3. Оценка лабораторных методов диагностики коклюша……… 1.4. Современные подходы к терапии коклюша у детей…………. Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………... 2.1. Общая характеристика больных………………………………. 2.2. Методы диагностики и объём исследований………………… 2.2.1. Клиническая диагностика…………………………………... 2.2.2. Лабораторные методы этиологической диагностики……... 2.2.3. Методы диагностики сопутствующих инфекций…………. 2.2.4. Методы исследования показателей системы иммунитета... 2.2.5. Инструментальные методы исследования…………………. 2.2.6. Методы статистической обработки………………………… Глава 3. Клиника коклюша у детей на современном этапе…………… 3.1. Эволюционные аспекты клинических особенностей коклюша у детей различного возраста………………………………….. 3.2. Клиника коклюша при различных вариантах микстинфекции…………………………………………………. 3.2.1. Клинические особенности коклюша при сочетании с острыми респираторными вирусными инфекциями различной этиологии………………………………………... 3.2.2. Особенности клиники коклюша в сочетании с респираторным микоплазмозом у детей…………………... 3.2.3. Особенности течения коклюша в ассоциации с цитомегаловирусной инфекцией у детей раннего возраста. Глава 4. Клинико-морфологические параллели при коклюше, анализ причин летальности……………………………………………. Глава 5. Клинико-микробиологические сопоставления при коклюше в современных условиях……………………………………….. Глава 6. Особенности иммунного ответа детей при коклюше………... 6.1. Анализ изменений в клеточном звене иммунитета у больных коклюшем в зависимости от различных факторов……………. 6.2. Особенности специфического гуморального ответа при коклюше у детей………………………………………………… 6.3. Сравнительная характеристика цитокинового профиля иммунного ответа при коклюше в зависимости от различных факторов……………………………………………. Глава 7. Эффективность современных лабораторных методов диагностики при коклюше…………………………………….. 7.1. Оценка диагностической ценности метода ИФА……………. 7.2. Эффективность молекулярно-генетического экспрессметода (ЛАМП) выявления возбудителя коклюша………….. Глава 8. Анализ эффективности комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в терапии больных коклюшем……………………………………………………….. Заключение…………………………………………………………………... Выводы. ………………………………………………………………............ Практические рекомендации………………………………………………... Список литературы. …………………………………………………………. ИКБ – инфекционная клиническая больница ИЛ – интерлейкин ИФА– иммуноферментный анализ ИФН- – интерферон КИП –комплексный иммуноглобулиновый препарат КТ – коклюшный токсин LAMP-loop mediated isothermal amplification NK, NK-клетки – натуральные киллеры ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция prn –ген, кодирующий белок пертактин ptxP – промоторная область ptx ПЦР – полимеразная цепная реакция РА – ракция агглютинации РИФ – реакция иммунофлюоресценции РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции РС- респираторно-синтициальный Th – Т-лимфоциты хелперы tcfA – ген, кодирующий уникальный фактор колонизации трахеи ФНО –фактор некроза опухоли fim3 – ген, кодирующий Fim3 белок ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция ЦНС – центральная нервная система Коклюш по-прежнему сохраняет свою высокую значимость в детской инфекционной патологии. До введения вакцинации против коклюша в году эта инфекция занимала одно из первых мест среди причин детской заболеваемости и смертности [А.Д.Швалко, 1974; В.Ф.Учайкин, 1999;

В.В.Иванова, 2002]. Плановая вакцинопрофилактика привела к значительным изменениям в эпидемиологии и клинике коклюша, повлияла на изменение биологических свойств возбудителя. С середины 70-х годов начали циркулировать штаммы, обладавшие меньшими токсическими и вирулентными свойствами [Петрова М.С..и др.,1993; Бабаченко И.В., 1996;

Чистякова Г.Г. и др., 2001; Селезнёва Т.С. и др., 2002; Лыткина И.Н и др., 2004].

Отказ от вакцинации против коклюша в ряде стран в 70-80 гг. XX века сопровождался подъёмом заболеваемости [G.Zackrisson,1990; Костинов М.П.

и др., 1995]. Резкое снижение числа привитых детей до 30-40%, либо полный отказ от проведения вакцинации АКДС вакциной привели в некоторых зарубежных странах в конце 70-х – начале 80-х годов к росту заболеваемости и развитию эпидемий коклюша, сопровождающихся увеличением числа смертных случаев (Великобритания, Япония, ФРГ, Исландия, Норвегия).

Стабильной оставалась заболеваемость лишь в странах, где иммунизация против коклюша проводилась по хорошо организованной программе (Чехословакия, Франция, Финляндия, ГДР, Венгрия и др.).

иммунизации: были отменены прививки по эпидемиологическим показаниям и вакцинация детей против коклюша в возрасте 6-7 лет. Наряду с сокращением официального курса прививок, со стороны педиатров также наблюдалось увеличение медицинских отводов от вакцинации. Более того, развернувшаяся полемика о вреде вакцинации против коклюша также отразилась на прививочной работе. Возросли отказы родителей от проведения профилактических прививок, что привело к значительному сокращению привитых против коклюша детей, и всё вышеперечисленное создало условия для роста заболеваемости в 80-90-е годы. Возникли условия, способствующие активизации эпидемического процесса, что выражалось в более высоких периодических подъёмах заболеваемости, в росте очаговости в детских учреждениях и вовлечении в эпидпроцесс детей всех возрастных групп и взрослых. Наибольшие показатели заболеваемости начали регистрироваться среди детей первого года жизни, что приблизило возрастную структуру заболеваемости к допрививочному периоду. Снижение охвата детей прививками привело к накоплению неиммунного контингента, что в конечном итоге послужило причиной роста тяжести болезни, т.к.

болели коклюшем преимущественно непривитые дети. Удельный вес непривитых детей среди заболевших составил 70%. Объём вакцинации оставался низким вплоть до 1995 года, колеблясь в среднем по России от 62,8% (1991г) до 74,1% (1995г).

Следовательно, подъём заболеваемости коклюшной инфекции в странах, отказавшихся от вакцинации, явился главным и решающим аргументом в разрешении многолетней дискуссии учёных многих стран:

стало очевидно, что вред здоровью ребёнка, наносимый коклюшем, значительно превышает возможность риска поствакцинальных осложнений.

Существенный рост привитости произошёл в 1996 г. (80%) и в последующие годы можно наблюдать увеличение числа привитых детей до 89% (1999г.). Однако, несмотря на увеличение охвата детей прививками, ожидаемого значительного снижения заболеваемости в эти годы не произошло. Сохранение высокой заболеваемости коклюшем отмечали, как в России, так и в ряде стран Европы и Америки, не смотря на вакцинацию до 98% детского населения [I.D.Cherri, 1999; S.A.Halperin et all., 1999; Петрова М.С., 2012; Борисова О.Ю., 2012; Зайцев Е.М., 2012]. Возникли новые условия развития эпидемического процесса, требующие анализа.

специфической профилактики на эпидемический процесс и клинику коклюша существенное влияние оказывают биологические свойства возбудителя. Так, проведённые рядом авторов исследования доказали, что на клинические проявления коклюша может существенно влиять серотиповая принадлежность B.pertussis [Бабаченко И.В., 1995; Селезнёва Т.С., 2002;

Попова О.П., 1999, 2005]. Кроме того, молекулярно-генетический мониторинг возбудителя коклюша, проводимый в различных странах, а также в нашей стране в последние годы, показал, что штаммы B.pertussis подвержены генетической вариабельности. При исследованиями бордетелл в 90-х годах в Европе и Америке было выявлено, что в последовавший за введением вакцинации период произошли изменения в структуре ДНК возбудителя, а именно генов, кодирующих основные факторы патогенности.

В ряде стран появление новых профилей ДНК совпало с подъёмом заболеваемости. Возникли предположения, что несоответствие циркулирующих штаммов вакцинным может снижать эффективность вакцинопрофилактики [Cassiday P. et all., 2000; Семёнов Б.Ф и др., 2002, 2005; Селезнёва Т.С., 2002; Курова Н.Н., 2004; Packard E.R. et all., 2004,;

Gandon S. et all., 2003, 2007]. Таким образом, одной из причин поддержания эпидпроцесса при коклюше может являться изменчивость возбудителя, лежащая в основе его адаптация к меняющимся условиям циркуляции.

Данный факт диктует необходимость осуществления постоянного мониторинга за возбудителем.

Особую значимость в проблеме коклюша имеют исследования, направленные на анализ причин, способствующих развитию тяжёлых и осложнённых форм при этой инфекции. Изучение клиники коклюша в сравнительном эволюционном аспекте позволило выявить особенности течения этой инфекции в зависимости от ряда факторов (возраста больных, прививочного анамнеза, биологических свойств коклюшного микроба, вакцинопрофилактики была различной и требует тщательного анализа.

По-прежнему коклюш остаётся тяжёлой инфекцией для детей раннего возраста, среди которых продолжают регистрироваться летальные исходы [Любимова А.В., 1997; Бабаченко И.В., 2006; Петрова М.С.и др, 2012].

Вместе с тем, до настоящего время не проводились исследования, патоморфологических изменений при этой инфекции.

способствует частому развитию у них микстинфекции, что, прежде всего, обуславливает осложнённое негладкое течение заболевания. Данные, ограничиваются изучением сочетанного течения коклюша с острыми респираторными вирусными инфекциями [Торопова И.О., 2003; Бабаченко И.В., 2004; Versteegh F.G., 2006; Ярв Н.Э., 2007]. Вместе с тем, в последние клинические особенности течения и исходов данных сочетанных форм инфекций изучены недостаточно.

иммунологические нарушения. Для понимания патогенетических различий между благоприятным и неблагоприятным течением коклюша в различные параметров иммунного ответа. Особенное внимание в последние годы уделяется оценке характера цитокиновой регуляции при коклюше, но работы, касающиеся изучения изменений цитокинового профиля при этой инфекции, единичны [Панасенко Л.М., 2005; Бабаченко И.В., 2007;

Епифанцева Н.В., 2011]. Отсутствуют исследования, отражающие клиникоиммунологические сопоставления при различных вариантах течения коклюша, сочетании с другими инфекционными заболеваниями (острыми респираторными вирусными инфекциями, респираторным микоплазмозом и т.д.). Вместе с тем, это представляется очень важным для обоснования необходимости и характера иммунонаправленной терапии при коклюшной инфекции.

совершенства. Зачастую педиатры не учитывают возможность клинического распознавания коклюша и устанавливают диагноз только после выделения возбудителя, хотя частота подтверждения диагноза бактериологическим методом не превышает 30% [Петрова М.С., Борисова О.Ю., 2010].

Недостаточная эффективность применяемых лабораторных методов в современных условиях диктует необходимость поиска новых средств, позволяющих верифицировать диагноз коклюша в более ранние сроки заболевания.

Не теряет значимости и проблема оптимизации терапии больных коклюшем. Вовлечение в эпидемический процесс детей раннего возраста в последние годы и рост тяжести коклюша у данного контингента сопряжено с увеличением неблагоприятных исходов и требует разработки новых подходов к терапии.

Таким образом, дальнейшее изучение различных аспектов коклюшной инфекции у детей на различных этапах её эволюции сохраняет свою актуальность.

Цель работы Оптимизация диагностики, терапии, разработка прогностических критериев неблагоприятного течения коклюша у детей на основании изучения клинико-иммунологических особенностей и факторов, способствующих развитию тяжёлых форм, осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования 1. Изучить клинические особенности коклюша у детей различного возраста в эволюционном аспекте.

2. Выявить особенности течения коклюша у детей при различных вариантах микстинфекции: ассоциации с острыми респираторными вирусными инфекциями, респираторным микоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией.

3. Проанализировать влияние биологических свойств коклюшного микроба на клинику в современных условиях.

4. Изучить морфогенез при коклюше, провести анализ причин летальных исходов.

5. Определить характер изменений клеточного, гуморального звена и цитокинового профиля иммунного ответа при коклюше у детей в зависимости от различных факторов.

6. Дать оценку современным лабораторным методам диагностики коклюша (ИФА и ЛАМП).

иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплексной терапии у больных коклюшем.

Научная новизна и теоретическая значимость Впервые в эволюционном аспекте представлен анализ основных факторов, определяющих особенности клинического течения коклюша у детей. Проведённые исследования позволили выявить основные причины развития тяжёлых форм и осложнённого течения болезни.

Впервые выявлены особенности течения и разработаны клинические дифференциально-диагностические критерии различных вариантов микстинфекций при коклюше: в ассоциации с острыми респираторными вирусными, микоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями.

Усовершенствована классификация коклюшной инфекции с учётом современных особенностей течения, чётко определены критерии тяжести болезни, систематизированы осложнения, связанные как с проявлениями самого коклюша, так и с присоединением вторичной инфекции.

Впервые на основании изучения морфогенеза в эволюционном аспекте выявлены основные причины летальности при коклюше у детей, доказана ведущая роль ЦМВИ в неблагоприятных исходах болезни у детей раннего возраста на современном этапе.

Впервые определено влияние генотипических свойств циркулирующих штаммов коклюшного микроба на характер клинических проявлений болезни.

Впервые выявлена зависимость изменений в клеточном, гуморальном звене и цитокиновом профиле иммунного ответа от различных факторов ( возраста больных, тяжести и сроков болезни, вариантов микстинфекции), определены иммунологические параметры, которые могут служить прогностическими маркёрами неблагоприятного течения коклюша.

Впервые дана оценка диагностической ценности метода ИФА в зависимости от возраста, сроков болезни, вакцинального анамнеза и обоснован дифференцированный подход к его использованию.

Впервые показана эффективность ускоренного молекулярногенетического метода диагностики коклюша, основанного на изотермальной амплификационной технологии (ЛАМП).

иммунологических нарушений при коклюше в современных условиях патогенетически обосновано раннее включение в комплекс терапии специфических иммунотропных препаратов, в частности, комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего антитела к коклюшному токсину.

Практическая значимость Разработка и внедрение в практическое здравоохранение клиникодиагностических критериев различных вариантов сочетанного течения коклюша (с ОРВИ, микоплазменной инфекцией, ЦМВИ) способствует улучшению клинической диагностики микстинфекций, что необходимо для своевременного проведения адекватной терапии.

Дифференцированный подход к оценке результатов серологического исследования методом ИФА (с учётом возраста, сроков заболевания и прививочного анамнеза), а также внедрение нового молекулярногенетического экспресс-метода ЛАМП способствует повышению эффективности лабораторной диагностики коклюша.

Изучение характера иммунологических нарушений в зависимости от различных факторов позволяет обосновать адекватную иммунонаправленную терапию у больных коклюшем.

Раннее включение комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в комплексную терапию коклюша у детей раннего возраста способствует уменьшению тяжести течения болезни, сокращению сроков выздоровления.

Вклад автора в проведенные исследования Личное участие автора заключается в ведении больных и организации всех этапов исследования, работе с медицинской документацией, разработке и апробации схем лечения. Автор принимал участие в организации и проведении лабораторных исследований (бактериологических, молекулярногенетических, серологических, иммунологических), провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля автора в накоплении информации 100%, в обобщении и анализе материала в математико-статистической обработке – 100%.

Апробация результатов исследования общества детских врачей (Москва, 2004), на обществе эпидемиологов г.

Москвы(.2005), на IV конгрессе педиатров – инфекционистов России «Актуалные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2005), на секционном заседании Московского городского отделения Союза педиатров России (Москва, 2005), на Юбилейной Всероссийской научнопрактической конференции (к 80-летию НИИ детских инфекций) (СанктПетербург,2007),VI-й научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008), VII конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008), I-м Ежегодном Всероссийском съезде инфекционистов (Москва, 2009), VII-й научнопрактической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2009), Научно-практической конференции, академика И.Н.Блохиной (Нижний Новгород, 2009), VIII-ом Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2009), IX Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной «Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача (Москва, 2011), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика (2011г.,2012г., СанктПетербург, 2011,2012г), XI-м Конгрессе педиатров инфекционистов инфекционным болезням (Москва, 2013).

Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в печатных работах, в том числе 19 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в лечебный процесс профильного отделения ГКУЗ ИКБ №1 ДЗ г. Москвы, а также других лечебнопрофилактических учреждений, включены в методические рекомендации «Коклюш (клиника, диагностика, лечение» №14, Москва,2009;

Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы 3.1.2.

Профилактика инфекционных болезней инфекции дыхательных путей.

Профилактика коклюшной инфекции. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1. 2. 1320-03. Издание официальное Минздрав России. Москва, 2003г. Получены 2 патента на изобретение:

1. Патент РФ на изобретение № 2346987 от 20.02.2009 «Способ и набор для ускоренный диагностики коклюша».

2. Патент РФ на изобретение № 2424530 от 20.07.2011 «Способ серологической диагностики коклюша».

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками, 48 таблицами, продемонстрирована 7 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 295 источников, из них отечественных и 102 зарубежных авторов.

1.1. Клинико-эпидемиологические и микробиологические аспекты Коклюш, благодаря многолетнй вакцинопрофилактике, вышел из разряда наиболее распространённых инфекций, обуславливающих высокую заболеваемость, однако, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, остаётся одной из определяющих детскую смертность причин и проблемой здравоохранения даже для стран с высоким охватом населения прививками [19, 30, 289]. В европейских странах в 2003- годах смертность от коклюша среди детей первого года жизни составила в среднем 26 на 100тыс. детей данного возраста.

Вакцинацию против коклюша в СССР стали проводить на отдельных территориях с 1955-1956 годов, массовую, по всей стране – с 1957 года.

Этапы иммунопрофилактики характеризовались различным охватом детей прививками против коклюша и, в соответствии с этим, менялась клиникоэпидемиологическая обстановка [30, 161, 167, 184].

Перед введением активной иммунизации в группе воздушнокапельных инфекций коклюш как массовое заболевание с тяжёлыми осложнениями занимал одно из первых мест среди причин высокой смертности детского населения, а по показателям смертности детей в возрасте до 1 года - первое место [96, 158, 164].

Многолетний опыт проведения иммунопрофилактики коклюша показал значительные преимущества данного мероприятия. Уже в первые 5- лет применения вакцины было достигнуто десятикратное снижение заболеваемости, облегчилось клиническое течение [54, 167, 189, 190] (рис. 1).

Рисунок 1. Заболеваемость коклюшем в Российской Федерации Влияние специфической профилактики коклюша на динамику заболеваемости стало заметным и бесспорным в последующие годы, когда прослеживалось стабильное ежегодное уменшение числа заболевших, а также снижение смертности от коклюша. Это послужило основанием для оптимистического прогноза: высказывалось мнение о возможности снижения заболеваемости до единичных случаев к 1970-71 гг. и переходу к следующему этапу ликвидации коклюша при условии достижения 90% охвата прививками детей до 5-летнего возраста. Во всех исследованиях, посвящённых анализу эпидемиологической обстановки в 60-е годы, справедливо отмечалось положительное влияние специфической профилактики на тяжесть течения болезни, снижение уровня заболеваемости, сдвиги в возрастной структуре заболевших. Показано также изменение цикличности коклюша, периодические подъёмы заболеваемости наблюдались реже и характеризовались более низком уровнем [5, 78, 148, 152].

Исследования, проводившиеся в 1960 гг. различными авторами (А.А.Дёмина с соавторами, 1967, 1968; М.С. Захарова, 1966; Т.С.Ильина с соавторами, 1968; Е.А.Кузнецов, 1968), показали существенное влияние вакцинации на тяжесть коклюша. У непривитых детей коклюш в эти годы составлявшие 44,9-65,1%. Стёртые формы коклюша у непривитых детей либо отсутствовали, либо наблюдались редко. В эти же годы преобладающей формой у привитых становится лёгкая форма, удельный вес тяжёлых форм снижается до 1,1-11,7%. Возрастает удельный вес стёртых форм с 5,7% до бактерионосители. Большой диапазон колебаний оценки тяжести коклюша, по данным различных авторов, объясняется различными условиями наблюдения: одни авторы изучали клинику коклюша в условиях стационара, другие - в поликлиниках и очагах инфекции. В 60-е годы в литературе появляются указания на неблагоприятное течение коклюша при сочетании с эпидемического подъём гриппа в конце 50-х годов, по данным некоторых авторов, грипп выявляли у 79% больных коклюшем, при этом развитие осложнений отмечено у 74,2%, а уровень летальности достигал 1,26-14,9%.

(Цибульский, 1961).

В эти же годы обнаруживались изменения в симптоматике коклюша у привитых детей, которые выражались в уменьшении частоты и тяжести приступов спазматического кашля, в исчезновении репризов, отсутствии расстройств ритма дыхания [155, 189]. У привитых детей почти как Геморрагический синдром либо наблюдался крайне редко, либо вовсе отсутствовал. Было замечено укорочение длительности спазматического вакцинированных детей [190].

Таким образом, было установлено, что специфическая профилактика коклюша отчётливо повлияла на тяжесть болезни и частоту осложнений.

эпидемиологии и клинике коклюша. Показатели заболеваемости с 1972 по 1980 гг. на территории РСФСР установились на низком уровне – 12,3 на тыс. населения [130]. Обращало на себя внимание резкая контрастность показателей заболеваемости на разных территориях от единичных до тысячи случаев в год. При этом показатель заболеваемости был выше в тех городах, в которых объём использования бактериологических исследований был наиболее полным. В г. Москве в эти годы отмечалось снижение показателей заболеваемости до 18,9-54,9 на 100 тыс. населения [30, 148]. Большие колебания показателей заболеваемости коклюшем на разных территориях были обусловлены также и различием в уровне регистрации, что находится в прямой зависимости от объёма и качества бактериологической и клинической диагностики. Снижение заболеваемости в 70 –е годы происходило на фоне уже начавшегося сокращения охвата детей прививками.

На фоне уменьшения манифестности коклюшной инфекции уровень регистрации заболеваний коклюшем ещё более снизился. Так, исследования, проведённые в 70-е гг. Петровой М.С., показали. что среди привитых детей в возрасте старше года продолжало увеличиваться количество маломанифестных форм коклюша – лёгких и стёртых форм [108]. Среди детей в возрасте старше 1 года лёгкая форма болезни наблюдалась у 34,5%, среднетяжёлая форма у 3,6%, тяжёлые формы отсутствовали. Значительная часть детей переносили атипичные стёртые формы инфекции, в очагах инфекции выявлялось бактерионосительство (2,6%). Данные показатели форм тяжести существенно отличались от их распределения среди детей того же возраста, получивших провивки АКДС-вакциной в 60-е годы, когда тяжёлые формы болезни регистрировались в 7% случаев, среднетяжёлые – в 21,1%, а сумма лёгких и стёртых составляла 71,9%.

Сравнительное изучение тяжести коклюша у непривитых детей в возрасте до года, госпитализированных в отделение для больных коклюшем в 70-е годы, показало, что частота тяжёлых форм коклюша у детей до 1 года снизилась с 44% в 1968-1971 гг. до 14-15% в 1977-1980 гг. Уменьшение тяжести коклюша происходило за счёт снижения частоты и выраженности энцефалопатий и глубоких расстройств ритма дыхания, а также уменьшения частоты и тяжести бронхолёгочных осложнений. В течение 1968-75 гг.

частота пневмоний достигала 81% у детей до 1 года и 22,2% - в возрасте 3- лет. К концу 70-х годов общее количество пневмоний снизилось до 10,2% [131, 133].

Уменьшение тяжести клинических проявлений коклюша к концу 70-х годов было обусловлено не только иммунизацией, но и изменением микробиологического мониторинга свидетельствовали, что повсеместно произошла смена серологического варианта 1.2.3. на 1.0.3. (Кузнецова Л.С., 1979; Сигаева Л.А и Петрова М.С., 1978). Процесс смены серовара 1.2.3 на 1.0.3. был зафиксирован в г. Москве, начиная с середины 60-х годов: если среди штаммов, выделенных в 1967-68 гг., серовары 1.2.3. и 1.0.3.

определялись в равном соотношении (в 48,0 и 44,0%), то в 1970-77 гг.

большинство штаммов (61,8%) принадлежало серовару 1.0.3., а в последующие годы (1977-78 гг.) на их долю приходилось уже 92,6 - 93,1%.

Удельный вес больных, выделивших B.pertussis 1.2.3. в эти годы, не превышал 6,9-7,4%.

Изучение биологических свойств циркулирующих штаммов выявило и определённые изменения вирулентных и токсических свойств, свидетельствовавшие об их уменьшении в конце 70-х годов по сравнению с 1967-68 гг. в 2 раза. В этих же исследованиях было показано, что штаммы серологического варианта 1.0.3. в большинстве своём менее вирулентны, чем штаммы 1.2.3. Токсические свойства обоих серовариантов различались мало [148].

В конце 70-х годов ХХ века в связи развитием вирусологических, иммунологических и серологических исследований представилась возможность расшифровать этиологию сопутствующих коклюшу острых респираторных вирусных инфекций. В единичных работах была показана роль вирусов гриппа, парагриппа, РС и аденовирусов в развитии микстинфекций (Сорокина О.А.). В трудах Швалко А.Д. (1974) приведены немногочисленные примеры развития тяжёлых вирусно-бактериальных пневмоний при сочетанном течении коклюша и острых респираторных вирусных инфекций (аденовирусной, парагриппозной, гриппа).

Таким образом, в 1970-е гг. уменьшение тяжести клинического течения коклюша у привитых детей, наступившее в первые годы специфической профилактики, продолжало нарастать. Снижение степени патогенности возбудителя коклюша оказывало опосредованное влияние на развитие эпидемического процесса.

В 1980-е годы повсеместно регистрировался значительный рост заболеваемости. Показатели в РСФСР превысили уровень 70-х в 2,5 раза и составляли от 0,7 до 127,0 на 100 тыс. в различных регионах. Увеличение числа заболевших коклюшем происходило, главным образом, за счёт городского населения, где заболеваемость коклюшем была в 5-6 раз выше, чем на селе. Самые высокие показатели наблюдались у детей [5, 79, 148, 162, 163]. Так, в возрастной группе до 2 лет они составляли 134,8-147,3 (в отдельных областях и городах 300-400 и более) на 100 тыс. детей этой возрастной группы. Наибольшие показатели имели Санкт-Петербург (830, на 100 тыс. детей) и Москва (360,6 на 100 тыс.детей), что было характерно лишь для допрививочного периода [6, 148, 250]. Рост заболеваемости коклюшем, главным образом, был обусловлен уменьшением иммунной прослойки. В значительной мере этому способствовала развернувшаяся в поствакцинальных осложнений на фоне прививок АКДС-вакциной.

Среди основных причин снижения удельного веса привитых против коклюша детей указывалось увеличение числа временных и постоянных медицинских отводов, а в ряде случаев необоснованный отказ при проведении плановой иммунизции [1, 2, 8, 151]. В г. Москве за период с 1975-1988 гг. на первом году жизни законченную вакцинацию имели лишь 38,6-35,9% детей. Анализ привитости против коклюша на 60 территориях РСФСР за 1988год показал, что к 3 годам высокий уровень привитости (81,0был достигнут лишь на 18 административных территориях, а очень низкое состояние привитости (41,0-60,0%) отмечено на 7 территориях.

Принятый в стране в 1980г. новый календарь прививок, предусматривающий перенос начала иммунизации на 3-хмесячный возраст, аналогичный применяемым в большинстве зарубежных стран, не привёл к увеличению охвата детей вакцинацией против коклюша в регламентируемые сроки.

Анализ заболеваемости коклюшем показал, что уровень её в разных странах неодинаков и зависит также от состояния иммунопрофилактики и регистрации. Резкое снижение числа привитых детей до 30-40%, либо полный отказ от проведения вакцинации АКДС-вакциной привели в ряде зарубежных стран в конце 70-х-начале 80-х к росту заболеваемости и развитию эпидемий коклюша, сопровождавшихся увеличение числа летальных случаев (Великобритания, Япония, ФРГ, Норвегия, Исландия и др.) [80, 139, 165, 200, 201, 202, 219, 278, 291, 293]. В Японии в 1977-79 гг.

отмечался рост заболеваемости и зарегистрировано 5420, 9625, и больных коклюшем, соответственно. Рост заболеваемости коклюшем в Японии в конце 70 гг. был обусловлен временным прекращением иммунизации после 2-х смертельных случаев, возникших после вакцинации (декабрь, 1974г. и январь 1975г.). У одного ребёнка причиной смерти явилась энцефалопатия, у другого - шок. Всего в Японии после прекращения иммунизации переболело коклюшем 35000 детей и 118 умерло.

Стабильной заболеваемость коклюшем оставалась в странах, где иммунизация против коклюша проводилась по хорошо организованной программе – в Чехословакии, Франции, Финляндии, ГДР, Венгрии и т.д [222, 229]. Так, в Финляндии в 1977-1979 гг. регистрировались лишь единичные случаи заболевания коклюшем. Низкие показатели регистрировались в Польше (3,1-0,7 на 100 тыс.), Болгарии (2,5-1,9 на 100тыс.) [43, 165].

В России к концу 70-х годов также было отмечено снижение охвата детей прививками по сравнению с 1960 гг., что привело к усилению интенсивности эпидемического процесса при коклюше в 80 гг. [131, 135, 153]. Первый значительный подъём заболеваемости в РФ произошёл в 1981гг. Показатели составили 9,4 и 15,1 на 100 тыс. соответственно против 4, на 100 тыс. в 1980 году. В Москве в периоды эпидемических подъёмов показатели заболеваемости составляли 78,3, 176,4, 127,1 (в 1982, 1985, гг. соответственно). Более высокий уровень заболеваемости в г. Москве, а также в Ленинграде можно было объяснить наиболее высоким уровнем клинической и бактериологической диагностики по сравнению с другими административными территориями. Анализ возрастной заболеваемости показал, что рост её в эти годы происходил среди детей всех возрастных групп. К 1985г. кривая возрастной заболеваемости стала аналогичной допрививочному периоду: наибольшие показатели были среди детей до года и 7 лет (10,6 – 19,2 на 1000 детей) [104, 174, 185].

свидетельствовали об усилении интенсивности эпидпроцесса за счёт вовлечения значительных контингентов непривитых детей в этот период [132, 134]. Так, удельный вес непривитых детей в детских садах увеличился в 3,4 раза (29,9% против 8,95% по сравнению с 1977-1981гг.), а в школах в раз ( 12,9% против 1,6%). Непривитые дети заболевали в 3,6 раза чаще (38,6%), чем привитые (10,7%). На фоне высокого удельного веса непривитых детей произошёл значительный рост очаговости: в 50% очагов зарегистрировано от 5 до 12 больных коклюшем [148].

В конце 80 гг., как и в прежние годы, в циркуляции преобладал серотип 1.0.3. коклюшного микроба, который составлял среди выделенных штаммов 93,8%, а на долю сероварианта 1.2.3. приходилось 6,2% [78, 105, 131].

Постоянное слежение за биологическими свойствами циркулирующих штаммов возбудителя коклюша, проводимое в лаборатории эпидемиологии токсичности штаммов коклюшного микроба в 80 гг. по сравнению с 70 гг.

Так, в отличие от 70 гг., когда высокотоксичные штаммы не выделялись от больных коклюшем, в 80-е гг. удельный вес таких штаммов составил 7,4Выявлена тенденция к росту числа среднетоксичных штаммов, которые в 1977-78 гг. выделялись в 55,6%, 1980-81гг.- в 66,7%, в 1983-84 гг. – в 77,8% и в 1987-88гг. – в 80% случаев. Удельный вес слаботоксичных штаммов уменьшился с 45,4% до 14,8%.

лаборатории, подтвердили возможность изменения токсических свойств возбудителя коклюша в зависимости от условий циркуляции.

эпидемиологической обстановке, когда сдерживающее влияние специфической профилактики ослабело, произошли изменения тяжести инфекции. Сравнительный анализ тяжести коклюша, проведённый в 1977- гг., 1982-88 гг. и 1988-92 гг. показал, что среди госпитализированных детей в возрасте до 1 года удельный вес тяжёлой формы коклюша на протяжении всего периода наблюдения не изменился, составляя 15,5%, 12,7% и 14,3% соответственно [38]. В то же время выявлено нарастание доли больных со среднетяжёлой формой болезни с 58,6 % (в 1977-81 гг.) до 67,7% (в1988- гг.) и снижение числа лёгкой формы с 26,2% до 17,9% [132].

Сопоставление тяжести коклюша у детей старше года, согласно наблюдениям в очагах коклюша, показало, что также наметилась тенденция к росту среднетяжёлых форм с 3,6% до 9,7%. Типичные формы коклюша регистрировались у 89,0% детей против 65,1% в 70-е гг. Наряду с ростом типичных форм к концу 80-х годов произошло снижение атипичных форм с 34,5% до 10,9% [134].

Таким образом, проведённые в конце 80-х – начале 90-х годов исследования выявили рост манифестных форм коклюша, которое выражалось в увеличении типичных форм инфекции по сравнению со стёртыми у детей старше года.

проявлений коклюша, которые наиболее объективно характеризуют тяжесть болезни, клиницистами было показано, что чаще наблюдался цианоз лица и слизистой полости рта у детей в возрасте до года (у 9,3% в 1982-86 гг. против 4,8±1,9% в 1977-82 гг.). Обращало на себя внимание увеличение числа энцефалопатий в этой возрастной группе (у 4,8-4,9 % и 1,4-2,2% пациентов в 1982-86 гг. в 70-е годы, соответственно [130].

коклюшной инфекции является пневмония [7, 9, 15, 123, 124, 166]. Согласно данным Петровой М.С., их удельный вес также несколько увеличился, составляя 13,9% против 10,5% в 70-е годы. В своих исследованиях автор указывает на значительную роль различных острых респираторных вирусных инфекций в развитии бронхолёгочных осложнений. Сравнительный анализ развития ателектазов существенной разницы в динамике не выявил. Так, если в 1977-82 гг. они осложняли течение коклюша у 3,8±2,7% больных, в 1982- гг. –у 2,8±1,0% [160].

Начало 90-х годов характеризовалось кратковременным снижением заболеваемости коклюшем в России. Очередной подъём заболеваемости регистрировали на фоне существенного уменьшения иммунной прослойки [122, 141, 149, 152]. В 1995 году показатель охвата детей прививками против коклюша по РФ составил 57,9%. На начальной стадии иммунизации у 30% детей были медицинские отводы от коклюшного компонента вакцин; к возрасту 12 месяцев три прививки АКДС имели лишь 74,7% детей.

Показатели своевременности вакцинации и ревакцинации в РФ в 1995 году не превышали 68,7% и 55,6%, в 1996 году – 76,5%и 67,5% соответственно.

На этом фоне показатели заболеваемости коклюшем в России составляли в 1992 году 16,2, в 1993 г.- 26,6, в 1994 г. – 32,9, в 1995 г. - 13,9, в 1996 г – 9, на 100 тыс. населения. Особенно высокие показатели регистрировали у непривитых детей, удельный вес которых среди заболевших коклюшем достигал 87,5% [141, 168, 176, 178, 193].

Уменьшение иммунной прослойки детей в России к началу 90-х годов, повлекшее резкий подъём заболеваемости коклюшем, сопровождалось изменением соотношения серотипов циркулирующих штаммов B.pertussis. В большинстве регионов страны отмечалось увеличение доли серотипа 1.2.3.

коклюшного микроба (в Москве в 1995 г. - 33%, 1996-97 годах- 73% и 98%, соответственно). Это сопровождалось ростом числа манифестных форм болезни, особенно тяжёлых, с развитием угрожающих жизни осложнений [6, 16, 79, 137, 138]. С середины 90-х годов в нашей стране активизировалась работа по вакцинопрофилактике. В последующие годы охват вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев и ревакцинацией к 4 годам неуклонно увеличивался и в 2000-2003 годах составил 95,6% и 97%, соответственно.

Это привело к снижению показателей заболеваемости с 18,5 на 100 тыс.

населения в 1997 году до 8,3 на 100 тыс. населения в 2001 году [43, 49, 101, 193].

Несмотря на успехи вацинопрофилактики как в России, так и в других странах мира, окончательно решить проблему снижения заболеваемости коклюшной инфекцией не удалось. В ряде стран Европы и Америки (Франции, Италии, Германии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, США, Канаде. Австралии) подъём заболеваемости коклюшем отмечался несмотря на повсеместную вакцинацию с высоким охватом (85-95%) детей декретированного возраста [223, 238, 292]. Например, в США в 2001 году коклюшем переболело 7580 человек, что в 2,8 раз превышало число заболевших в 1991 году (2719) и в 4 раз – в 1980 году (1730). 65% в возрастной структуре заболевших составили дети, из которых 25% были в возрасте до 1 года [71]. В 2002 году, несмотря на высокий уровень охвата детей прививками детей первого года жизни (более 98%) и двухкратную ревакцинацию (в 15 месяцев и 4-6 лет), заболеваемость коклюшем продолжала повышаться (8296 случаев) [122, 200, 215, 235, 238, 242, 255, 258, 271]. Сохранялись основные эпидемиологические закономерности коклюша:

периодичность, сезонность, очаговость [14, 18, 70,103, 129, 135]. Вовлечение в эпидемический процесс привитых детей, подростков и взрослых привели к изменению клинических форм коклюша: чаще стали наблюдаться затрудняющие диагностику лёгкие и стёртые формы заболевания [43, 53, 132, 134, 149, 160, 175, 233, 267]. Особенно затрудняли клиническую диагностику коклюша случаи сочетания с другими респираторными инфекционными заболеваниями, что, согласно мнению большинства исследователей, является одной из особенностей современного течения коклюшной инфекции [10, 11, 12, 15, 73, 132, 142, 172, 236, 287].

исключительно детской инфекции. Вместе с тем, результаты собственных наблюдений, а также проведённые в Японии исследования показали, что в семейных очагах в 9-11% случаев источником инфекции были взрослые [4, 10, 230].

Научные исследования, посвящённые в 90-е годы мониторингу биологических свойств коклюшного микроба, были направлены на изучение генетических свойств возбудителя. В работах авторов США, различных стран Европы (Нидерланды, Франция, Италия, Финляндия) указывалось на изменение генетических свойств коклюшного микроба с середины 80-х годов, отличие типа ДНК циркулирующих штаммов от довакцинальных, а также от штаммов, используемых при производстве вакцины [218, 230, 254, 261, 285]. В 1996 г. в Нидерландах возникла эпидемия коклюша, которая расценивалась как следствие накопления изменений в геноме популяции циркулирующих штаммов.

Первые исследования штаммов бордетелл, выделенных в России, проводились сотрудниками лаборатории бактериальных капельных инфекций Санкт-Петербургского института им. Пастера (руководитель лаборатории проф. Ценёва Г.Я.). совместно с французскими специалистами [77, 94]. Результаты проведённых исследований подтвердили описанные в странах Европы и Америки изменения в геноме возбудителя коклюша, показана неоднородность современной популяции B.pertussis, подтверждены описанные в других странах различия между циркулировавшими в СанктПетербурге в 1998-2000 гг. и вакцинными штаммами коклюшного микроба.

Таким образом, антигенные различия между вакцинными штаммами и клиническими изолятами, наблюдаемые первоначально в Нидерландах и Финляндии, согласовывались с концепцией об эволюции возбудителя коклюша под влиянием вакцинопрофилактики и были подтверждены исследователями различных стран.

Представленные различными авторами сведения о недостаточной продолжительности и напряжённости иммунитета после применения цельноклеточных вакцин послужили поводом для совершенствования вакцинопрофилактики. Во многих зарубежных странах (США, Швеция, Япония и др.) для вакцинации стали применять бесклеточные вакцины, характеризующиеся достаточно высокой иммунологической эффективностью и безопасностью. По данным ВОЗ, в настоящее время страны (США, Япония, Швеция, Великобритания и др.) используют бесклеточную коклюшную вакцину, а 143 (в том числе Российская Федерация) – цельноклеточную. Бесклеточная вакцина сделала возможной защиту от коклюша и детей группы риска. В России, начиная с 1990-х годов, широкое применение нашла бесклеточная вакцина «Инфанрикс (аАКДС)», Глаксо СмитКляйн, Бельгия, содержащая 25 мкг коклюшного анатоксина и филаментозного гемагглютинина,8 мкг пертактина. Хорошо зарекомендовала себя в практической медицине в 2000-е годы и другая вакцина – «Пентаксим (аАКДС)+ИПВ+ХИБ)»-дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшнополиомиелитная и ХИБвакцина, санофи пастер, Франция [111].

Эпидемическая ситуация в России заметно стала улучшаться с года, когда сгладились периодические и сезонные подъёмы заболеваемости, реже возникали очаги с большим распространением, регистрируемые при этом преимущественно в школах [72, 86,87, 92, 93, 104, 191]. Последний наибольший подъём заболеваемости в г. Москве зарегистрирован в 2003 году (показ. заболеваемости – 38,67 на 100 тыс.), затем в 2005 году последовал резкий спад (4,58 на 100 тыс.). В 2006 – 2008 гг. уровень заболеваемости не превышал 13,8 – 12,87 на 100 тыс. В 2012 году в Москве был отмечен очередной подъём заболеваемости коклюшем. После периода стабилизации (2008-2011 гг.), когда уровни заболеваемости составляли от 7,1 до 9,2 на тыс. населения, в 2012 году показатель заболеваемости вырос в 1,6 раза по сравнению с предыдущим годом и составил 13,06 на 100 тыс. нас. (2011 г.на 100 тыс.нас.). При этом, уровень заболеваемости в Москве в году в 2,5 раза был выше среднероссийских значений (показатель РФ – 5, на 100 тыс. нас.) (рис.2).

Рисунок 2. Заболеваемость коклюшем в России и г. Москве 2000гг. (показатель на 100 тыс. населения) В возрастной структуре заболевших преобладали дети, на долю которых приходилось 93,3%. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрировался у детей в возрасте до 1 года – 303,24 на 100 тыс. ( в 2011 г. – 132,26 на 100тыс.), т. е. отмечался рост в 2,3 раза. Очередной подъём заболеваемости произошёл на фоне высокого охвата профилактическими прививками: вакцинации в 12 месяцев - 96,3%, ревакцинации в 24 месяца Коклюш в современных условиях сохраняет основные эпидемиологические черты, характеризуясь очаговостью, сезонностью, периодическими подъёмами. Значительная разница в показателях заболеваемости в различные периоды наблюдения на разных территориях определяется, как показали многочисленные исследования, прежде всего, состоянием клинико-лабораторной диагностики, а также различным уровнем специфического иммунитета [62, 72, 95, 152, 153, 279].

Можно выделить некоторые особенности течения эпидпроцесса коклюша этого периода: эпидемические подъёмы носят менее выраженный характер, чем в начале и середине 80-х годов [48]. Кроме того, периодические подъёмы и спады заболеваемости коклюшем как в РФ, так и в Москве, происходят на фоне достаточно высокого охвата прививками АКДСвакциной детей. За период с 1991 года этот показатель у детей в возрасте от месяцев вырос с 33,0% до 95,0% в 2009 г. (рис. 3) Рисунок 3. Заболеваемость коклюшем в России за период 1996 – Изменилась и возрастная структура заболевших. Заболеваемость сместилась с групп детей раннего возраста на старшие возрастные группы детей. Среди детей, заболевших коклюшем, удельный вес детей 7-14 лет колеблется в пределах 65,0-57,25%, что свидетельствует о накоплении неиммунных лиц именно в этой возрастной группе [3, 27, 44, 74, 113, 114, 147, 224]. Очевидно, протективный иммунологический фон, создаваемый прививками\, предохраняет от развития заболевания коклюшем только в первые годы после проведённой иммунизации [18, 53, 150, 154, 186].

Сравнительный анализ клинических форм коклюша в зависимости от вакцинального анамнеза, представленный в клинических исследованиях рядом авторов в 2000-е годы, свидетельствует о преобладании лёгких и стёртых форм болезни среди вакцинированных (14, 129). Трудность диагностики атипичных форм в старшей возрастной группе способствует гиподиагностике коклюшной инфекции. Это не позволяет объективно судить об уровне заболеваемости в целом и оценить необходимость введения возрастных ревакцинаций, рекомендуемых Глобальной инициативой по решению проблем коклюша (Global initiative–GP, создана в 2001 году для оценки текущей ситуации с коклюшем в мире и выработки рекомендаций по стратегии контроля за инфекцией) и используемых в настоящее время во многих странах Европы и мира [174].

Наряду с этим был выявлен рост числа тяжёлых форм коклюша среди детей первых месяцев жизни (с 20% до 50%) [32, 35]. По данным официальной статистики, с 2001-2010 гг. в РФ было зарегистрировано случаев летальных исходов от коклюшной инфекции, что в 4 раза меньше, чем в 1991- 2000 гг. (69 случаев).

Немногочисленные работы в начале 2000-х годов были посвящены изучению особенностей течения микстинфекций у больных коклюшем [15, 172, 192, 205]. Большое внимание авторами уделяется поражению центральной нервной системы при коклюшно-вирусной инфекции у детей, выявлено разнообразие резидуальных изменений у реконвалесцентов.

Согласно результатам клинико-иммунологических исследований, проведённых Тороповой И.О. с соавторами, обнаружение методом ИФА аутоантител к основному белку миелина нервной ткани свидетельствует о нейросенсибилизации больных сочетанной инфекцией и глубине поражений ЦНС при тяжёлых и среднетяжёлых формах болезни [173].

По-прежнему в 2000-е годы преимущественным штаммом в циркуляции оставался серовариант 1.0.3. коклюшного микроба [105]. Принимая за основу положение, что в основе изменения биологических свойств коклюшного микроба лежат изменения генотипических свойств, в 2000-е годы были продолжены молекулярно-генетичесие исследования коклюшного микроба.

Мониторинг штаммов В.pertussis, представленный в в 2000-е годы различными авторами [Курова Н.Н., Борисова О.Ю.] выявил особенности распространения и различия в генетической структуре штаммов, циркулирующих в различные периоды эпидемического процесса коклюшной инфекции [22, 32, 33, 34, 35, 94, 106,132, 156]. В частности, Борисовой О.Ю. установлено, что в допрививочный период (1948-1959 гг.) и первые десять лет (1960-1969 гг.) проведения массовой иммунизации детского населения АКДС-вакциной циркулировали штаммы В.pertussis с «вакцинными» аллелями генов, кодирующих основные факторы патогенности. В начале 70-х годов среди циркулирующих штаммов В.pertussis появились штаммы с новыми, «невакцинными» аллелями генов, которые с начала 80-х годов заняли доминирующее положение в популяции [29]. Было показано, что современная популяция В.pertussis, характеризующаяся новыми, «невакцинными» аллелями основных генов патогенности, обладает высокой патогенностью, что может способствовать развитию тяжёлых форм болезни коклюша [29,162]. Генотипические свойства штаммов B. pertussis, выделенных от больных коклюшем, были изучены с помощью двух схем генотипирования модификациях мультилокусного секвенирования ДНК – MAST1 и MAST2.

MAST1 генотип идентифицировали путем изучения аллельных комбинаций фрагментов трех генов prn-ptxP-tcfA, а MAST2 генотип - путем изучения аллельных комбинаций также фрагментов трех генов ptxP-fim3-prn. Выявление особенностей структуры этих генов связано с тем, что в последние годы патогенности, кодируемых ими. Так, значимые изменения, произошедшие в промоторной ptxP области, приводят к увеличенной продукции коклюшного токсина; а в генах детерминант адгезии и колонизации - prn, fim3 и tcfA произошли не только множественные, но и функционально значимые мутационные изменения, оказывающие влияние на прикрепление возбудителя к поверхности чувствительного эпителия и запуск инфекционного процесса [68, 69].

микробиологических аспектов эволюции коклюша у детей, представленный в эпидемиологическая обстановка и клиника коклюша. Благоприятные исходы коклюша в 60-е годы были связаны с внедрением в широкую практику активной иммунизации против коклюша, что сыграло основную роль в положительными сдвигами в эпидемиологии и клинике коклюша. Снижение тяжести коклюшной инфекции в эти годы было обусловлено специфической циркулирующих штаммов возбудителя коклюша. В 80-е гг. повсеместно уменьшился охват детей прививками АКДС – вакциной, что привело в периодическими подъёмами, росту очаговости в детских учреждениях.

Интенсивность эпидемического процесса усилилась за счет вовлечения результате сложившегося мнения у педиатров о большой реактогенности АКДС-вакцины и ростом медицинских отводов в связи с этим, с одной стороны, отказами родителей от проведения прививок, с другой стороны. В 80-90-е годы обозначилась тенденция к увеличению тяжести коклюша, проявившаяся ростом манифестных, а также сочетанных с другими инфекциями форм болезни. Особенностью коклюша в 2000-е гг. является сохранение заболеваемости на фоне высокого охвата детей прививками в декретированные сроки. Вместе с тем, в литературе в 1990-2000-е годы не представлен детальный анализ особенностей течения коклюшной инфекции, сохраняющейся несмотря на достаточно высокий уровень иммунной прослойки. Отсутствуют сведения о различных факторах, которые могли бы прогнозировать течение коклюша у детей.

1.2. Современное представление об иммунопатогенезе коклюша Коклюш относится к заболеваниям, в патогенезе которого большое значение имеют иммунологические нарушения. Этим можно объяснить значительный интерес различных исследователей к изучению особенностей иммунопатогенеза при этой инфекции в последние годы [9, 21, 24, 54, 56, 124, 125].

В течение длительного времени считалось, что в основе изменений в иммунной системе, так называемой «коклюшной анергии», лежат, прежде всего, нарушения в клеточном звене иммунитета [5, 10, 121, 171].

Представленные в зарубежной литературе данные свидетельствуют, что под действием коклюшного токсина тимус обогащается незрелыми тимоцитами [270]. В результате этого происходит выход из тимуса незрелых клеток со сниженными способностями мигрировать в лимфатические узлы. По данным некоторых авторов (Николаенко В.Н. и Тимченко В.Н. с соавторами, 1989, 1996 гг..) количество незрелых лимфоцитов («0-лимфоцитов») увеличивается на 1 неделе судорожного периода и достигало максимальных значений на 2неделе, оставаясь на данном уровне до момента выписки детей из стационара [167]. По данным Бабаченко И.В., у больных коклюшем на 1-2-й неделях периода спазматического кашля формировался дисбаланс клеточного звена иммунитета, проявляясь изменением соотношения абсолютного и относительного количества специфических Т-киллеров, NK-клеток и их предшественников, а также антигенпрезентирующих клеток. Наряду с этим отмечались и другие признаки нарастающей иммуносупрессии, как, например, угнетение ответа на специфические антигены B.pertussis в тесте РБТЛ, снижение всех показателей фагоцитоза нейтрофилов [9,166,192].

Согласно данным Бабаченко И.В. с соавторами, «коклюшная анергия» более выражена у детей младше года. Данное обстоятельство авторы связывают с несостоятельностью клеточного звена адаптивного иммунитета, выражающегося в относительно сниженном количестве CD4+, CD8+, NKклеток на фоне лимфоцитоза [9].

На состояние приобретённого иммунодефицита, представленного как вторичный Т-лимфоцитарный иммунодефицит у больных коклюшем, указывает в своих исследованиях и Панасенко Л.М. (101). Общим мнением для всех исследователей в 80-90-е годы являлось то, что основой нарушения иммунной регуляции при коклюше, как и при других инфекционных заболеваниях, является дисбаланс между Т-хелперами (CD4+) и Тсупрессорами (CD8+) [2, 36, 77, 125, 252, 253]. По мере развития теоретической иммунологии и разработки новых иммунологических методов и реагентов эти взгляды на нарушение иммунорегуляторных процессов значительно изменились благодаря расширяющимся исследованиям цитокиновой системы.

мононуклеарными фагоцитами, дендритными клетками), а также стромальными клетками, уделяется большое внимание в регуляции иммунных реакций. Цитокины действуют на клетки, соединяясь с их поверхностными рецепторами. Связывание цитокина с рецептором служит источником сигнала активации генов, который передаётся в ядро клетки.

Чувствительность клеток-мишеней к действию цитокинов изменяется в зависимости от количества цитокиновых рецепторов на их поверхности.

Синтез цитокинов индуцируется как микробными компонентами и их продуктами (например, бактериальным эндотоксином), так и вирусами.

Кроме того, один цитокин может служить индуктором синтеза других цитокинов (например, ИЛ-1 индуцирует продукцию ИЛ-6, -8,-12), чем обеспечивается каскадный характер цитокинового контроля. Для биологических эффектов цитокинов характерно то, что один и тот же цитокин проявляет разную биологическую активность, в то же время одну и ту же функцию могут выполнять разные цитокины. Этим обеспечивается прочности системы цитокинового контроля. Большинство цитокинов оказывают наиболее выраженное влияние в ближайшем микроокружении клеток-продуцентов. При совместном влиянии на клетки цитокины могут выступать в качестве синергистов или антогонистов [37, 46, 47, 85, 119, 188].

Решающий момент специфического иммунного ответа – это ответ CD Т-лимфоцитов – хелперов на распознавание антигена. На этом этапе определяется форма иммунного ответа: с преобладанием продукции антител (гуморальный ответ) или с преобладанием клеточных реакций (клеточный ответ) [45, 60, 76, 119, 128, 228, 229]. Направление дифференцировки CD4лимфоцитов, от которого зависит форма специфического ответа, контролируется цитокинами. Под воздействием Ил-12, продуцируемого макрофагами, и ИФН-гамма, продуцируемого преимущественно воспалительного ответа на внутриклеточно паразитирующие бактерии и вирусы, CD4-лимфоциты дифференцируются в воспалительные Т-хелперы 1го типа, секретирующие провоспалительные цитокины (ИФН-гамма, ФНОальфа, ИЛ-2, ИЛ-8 и т.д.)[234]. Этим определяется клеточный характер дифференцируются в Т-хелперы 2-го типа, которые начинают продуцировать и секретировать противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10) и запускают гуморальный иммунный ответ, синтез специфических антител – иммуноглобулинов [116, 119]. Первая группа цитокинов обеспечивает перевес клеточного иммунного ответа над гуморальным, а вторая обеспечивает перевес гуморального иммунного ответа над клеточным.

Например, Th2 ИЛ-4 ингибирует большинство функций макрофагов, активированных ИФН-гамма. ИЛ-10 ингибирует представление антигена, продукцию провоспалительных цитокинов, является синергистом ИЛ-4.

Таким образом, под влиянием отдельных цитокинов и их сочетаний может изменяться характер специфического иммунного ответа. Это значит, что от баланса цитокинов зависит эффективность противоинфекционной защиты, поскольку от внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов эффективна клеточная защита, а против внеклеточно паразитирующих микроорганизмов более эффективен специфический гуморальный ответ.

Цитокины выполняют функции межклеточных медиаторов, обеспечивающих передачу сигналов активации или ингибиции от одних клеток к другому [84, 85.].

Современные методы исследования позволили получить новые данные о возбудителе коклюша и его взаимодействии с иммунокомпетентными клетками макроорганизма. Были выделены и охарактеризованы основные антигены и токсины, играющие важную роль в патогенезе коклюша и развитии постинфекционного иммунитета. B.pertussis способна продуцировать следующие токины, оказывающие серьёзное влияние на различные механизмы иммунного ответа: коклюшный токсин (КТ), пертактин, аденилатциклазный токсин (АЦТ), трахеальный цитотоксин (ТЦТ), дермонекротоксин (ДНТ), фимбриальные белки и др. Особый интерес в современных условиях представляют данные, характеризующие влияние различных факторов патогенности коклюшного микроба на иммунную систему, в частности, цитокиновый профиль, определяющий характер иммунного ответа [97, 98, 207, 213, 224].

Коклюшный токсин, основной фактор патогенности коклюшного микроба, являясь протективным антигеном, обладает разносторонней биологической активностью. Коклюшный токсин состоит из пяти структурных субъединц (S1-S5), пронумерованных в порядке убыванияих молекулярной массы и организованных в А-В структуру [163]. Часть А, соответствующая субъединице S1, обладает ферментативной активностью, катализирует АДФ-рибозилирование трансдуцина (белка мембраны клеткимишени), который является частью системы, игибирующей клеточную аденилатциклзу [194, 244]. Нарушение функционирования аденилатциклазы приводит к накоплению цАМФ, что нарушает функцию клеток-мишеней.

Участок В, состоящий из суъединиц S2-S5, отвечает за присоединение токсина к рецепторам клеток-мишеней [284]. Наличие мутаций в субъединицах S2 и S3 приводит к изменению количества образуемого КТ и его цитотического действия на клетки, что показано in vitro на культуре клеток яичников китайских хомяков [272]. Секреция КТ контролируется контролирующих окончательную сборку и выделение токсина (169).

Повреждение цилиарного эпителия и синтез фактора некроза опухоли, производимое коклюшным токсином, способствуют колонизации респираторного тракта. В-субъединица КТ взаимодействует с Т-клеточным рецептором, опосредуя такие эффекты как Т-клеточная пролиферация, продукция ИЛ-2, ИФН-гамма, фактора некроза опухоли [195, 276].

Основной мишенью для коклюшного токсина, согласно данным Carbonetti N.H. c соавторами, являются лёгочные макрофаги [204].

Результаты исследований в последние годы показали, что макрофаги и тучные клетки способны фагоцитировать B.pertussis, играя важную роль в клиренсе бактерий, колонизирующих эпителий дыхательных путей. В ответ на внедрение коклюшного микроба не только макрофаги, известные своей бактерицидной активностью и способностью к выработке цитокинов, но и тучные клетки продуцировали провоспалительные цитокины – фактор некроза опухоли и ИЛ-6 [259]. Коклюшный токсин, с одной стороны, снижал продукцию ФНО- и ИЛ-6 тучными клетками,с другой стороны, блокировал продукцию противовоспалительного интерлейкина ИЛ-10, не влияя на продуцию ИЛ-4 [276]. Известно, что ИЛ-4 и ИЛ-10 усиливают гуморальные и подавляют клеточные иммунные реакции. В экспериментальных моделях на мышах и других животных, а также при обследовании вакцинированных цельноклеточной вакциной АКДС было показано, что ранняя выработка ИЛне всегда препятствует развитию клеточного ответ по Т-хелперному 1 типу (Th1) [262, 266]. Именно такой тип иммунного ответа развивается после аэрогенного заражения B.pertussis in vivo и способствует санации дыхательных путей [206, 277, 288]. Образовавшийся в ранние сроки ИЛ- участвует в активации локальной выработки провоспалительных цитокинов тучными клетками в ответ на инфекцию, вызванную бордетеллами [170].

В своих недавних исследованиях, в отличие от других авторов Denkinger C.M. с соавторами также показали, что КТ индуцирует не только антигенспецифические клетки Th1 типа, но одновременно и Th2. [210, 216].

Давно установленным является факт, что основным биологическим эффектом коклюшного токсина является лейко- и лимфоцитоз. Особенно выражено влияние КТ на популяцию Т-лимфоцитов, прежде всего, за счёт непосредственного связывания его с CD3-рецепторами [221]. Эти изменения сочетаются с активацией В-лимфоцитов. [140, 177, 179]. Одновременно меняется способность лимфоцитов к рециркуляции, внедрению их в лимфоидные органы, что объясняет лимфоцитоз при коклюше [245] Аденилатциклазный токсин B.pertussis в отличие от аналогов, встречающихся у других бактерий, остаётся связанным с поверхностью бактериальной клетки и лишь незначительная часть его выделяется в окружающую среду(215). Важную роль в прикрелении АЦТ к поверхности бактерии играет филаментозный гемагглютинин [92, 112, 226, 269].

Установлено, что аденилатциклазный токсин, связываясь с дендритными клетками, усиливает продукцию ими ИЛ-10 и ингибирует продукцию ИЛ- [227]. Это приводит к выработке ИЛ-10-индуцированных Т-регуляторных клеток, способных снижать продукцию ИФН-гамма Т-хелперами 1 го типа [212, 286]. Одновременно отмечается угнетение ИЛ-12 зависимой продукции ИФН-гамма NK-клетками [211, 241, 273]. Низкая продукция ИЛ-12, как считают итальянские учёные, может являться одним из механизмов нарушений в клеточном звене иммунного ответа при коклюше.

Аденилатциклаза-гемолизин, ферментный участок которого обладает способностью внедряться в цитозоль клеток-мишеней и катализировать клеток.Установлено, что аденилатциклазный токсин и коклюшный токсин подавляют антибактериальные и цитотоксические функции нейтрофилов, моноцитов и натуральных киллеров, что может способствовать активации вторичной инфекции дыхательных путей [247, 249].

Филаментозный гемагглютинин является главным адгезин B.pertussis к клеткам эпителия слизистой дыхательных путей, представляет собой мономерный белок, массой 220 кД с филаментозной структурой. Он содержит 3 связывающих участка: гепарин-связывающий сайт (связывает гепарин и сульфатированные углеводы, способен взаимодействовать с углеводораспознающий домен (CRD) для взаимодействия с цилиарным эпителием и аргинин-глицин-аспартат-содержащая последовательность (RGD), вовлечённая в связывание CR3 интегрина макрофагов. RGD сайт филаментозного гемагглютинина B.pertussis связывается с интегрином VLAна клетках хозяина, и в результате этой стимуляции на клетках респираторного эпителия повышается экспрессия ICAM-1, что приводит к накоплению и активации лейкоцитов в очаге воспаления [211, 246].

Филаментозный гемагглютинин B.pertussis является важным фактором, способствующим не только колонизации бордетеллами эпителия дыхательных путей, но и замедлению их клиренса из бронхолёгочной системы за счёт подавления иммунного ответа Th-1 типа. В опытах на мышах показано, что филаментозный гемагглютинин подавляет как как местную, так и системную продукцию макрофагами ИЛ-12 и ИФН-гамма, одновременно стимулируя продукцию противовоспалительных цитокинов -ИЛ-10 и ИЛ-4.

Это нарушает трансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки, способствует иммунной недостаточности и также замедляет клиренс бордетелл из бронхолёгочной системы [256].

Пертактин – белок, относящийся также к адгезинам, содержит АргГлу-Асп (RGD) – трипептидный мотив, а также богатые пролином участки и содержащие лейцин повторы, необходимые для взаимодействия типа белокбелок при связывании эукариотических клеток. Последние исследования показали, что пертактин участвует во взаимодействии бактериальной клетки с интегринами макрофагов и лейкоцитов, а также индуцирует образование специфических антител в организме хозяина. Наличие антител к пертактину необходимо для эффективного фагоцитоза B.pertussis клетками иммунной системы хозяина [264].

Единичные исследования свидетельствуют, что дермонекротоксин являясь типичным АВ-токсином, вызывает некротические поражения у мышей и других животных при подкожном и внутривенном введении B.pertussis [239].

Бабаченко И.В. с соавторами в своих исследованиях показали, что определяемого по уровню малонового альдегида [9,27,89]. Панасенко Л.М. с соавторами также отмечали значимое усиление спонтанного и латексиндуцированного хемилюминесцентного ответа лейкоцитов у детей при коклюше [52, 124, 127]. Наиболее высокие показатели встречались при осложнённом течении коклюша.

Важным звеном иммунопатогенеза, требующее тщательного анализа, при коклюше, является формирование специфического гуморального ответа.

С началом применения иммуноферментного анализа в медицинской практике появилась возможность проводить мониторинг антительного ответа. Вместе с тем в настоящее время имеются единичные исследования, посвящённые особенностям поствакцинального и постинфекционного иммунитета при коклюше. В результате аэрозольной иммунизации экспериментальных животных антигенами B.pertussis, согласно данным Зайцева Е.М., установлено, что она индуцирует выработку сывороточных IgG, IgA, IgM– сывороточных IgG и IgM – антител, но не стимулируют продукцию антител класса IgA [61].

Таким образом, представленные в литературе данные указывают на значительную роль иммунопатологических процессов, вызванных различными факторами патогенности коклюшного микроба. Большое значение в их развитии и регуляции отводится клеточному и цитокиновому звеньям иммунитета. Наиболее выраженные иммунологические нарушения обусловлены действием коклюшного токсина, основного фактора патогенности возбудителя. Несмотря на появление новых разнообразных данных, позволяющих объяснить особенности иммунного ответа у больных коклюшем, иммунопатогенез коклюша требует дальнейшего изучения, в том числе и при сочетании с другими инфекциями. Современное представление о характере иммунологических нарушений при коклюше у детей может обосновать дифференцированный подход к иммунонаправленной терапии.

1.3. Оценка лабораторных методов диагностики коклюша Верификация коклюша остаётся одной из острейших проблем, несмотря на применение и разработку различных лабораторных методов, далека от решения. С одной стороны, использование недостаточно эффективных диагностических тестов, как правило, является причиной гиподиагностики коклюша и распространения инфекции. С другой стороны, актуальность совершенствования лабораторной диагностики коклюшной инфекции диктуется сложностью клинической диагностики лёгких и атипичных форм болезни, особенно на фоне активного вовлечения в эпидпроцесс привитых детей, подростков. Большие трудности составляет своевременное установление диагноза в случаях сочетания коклюша с различными респираторными инфекционными заболеваниями, что характерно для этой инфекции, особенно в современных условиях [20, 30, 88, 90, 96].

Общепризнанно, что бактериологический метод, один из наиболее часто применяемых лабораторных средств, по-прежнему остаётся «золотым стандартом» верификации коклюша, хотя эффективность его не превышает 10-20% [99, 154, 235]. Это обусловлено особенностями возбудителя, его медленным ростом, контаминацией исследуемого материала, поздним обследованием больных и, зачастую, неправильным забором материала.

Значительно снижает эффективность бактериологического обследования и предшествовавшая антибиотикотерапия [61, 65, 191, 232].

В некоторых странах мира и в России в качестве экспресс-диагностики иммунофлюоресценции (РИФ и РНИФ) [86, 91, 217, 220]. Авторами приводятся данные сравнительной эффективности применяемых для экспресс-диагностики реакций со стандартными методами. Так, при испытании эффективности РНИФ в Санкт-Петербургском НИИ детских инфекций, проведённом на 1058 пробах гортанно-клеточных смывов от больных с клиническим диагнозом «коклюш», с помощью этого метода бактериологическим – в 21% (у 104 детей).

Наряду с вышеприведёнными методами диагностики коклюша в нашей стране в последние годы также предпринимались попытки разработки альтернативного метода – реакции коагглютинации. Предварительные результаты его апробации у 30 больных коклюшем детей свидетельствовали о том, что положительные результаты в РНИФ и коагглютинации были сопоставимы, однако этод метод не нашёл применения в практической медицине[44].

стимулировал исследователей к разработке более чувствительных тестов индикации возбудителя. С этой целью в настоящее время широко применяют различные модификации полимеразной цепной реакции (ПЦР). При изучении данного метода было показано отсутствие перекрёстных реакций с другими бактериями, в том числе и рода Bordetella, что может позволять получать положительные результаты в течение 6 недель от момента заболевания коклюшем [9, 26, 28, 40, 181, 268].

последовательность множественно повторяющегося фрагмента хромосомы возбудителя коклюша. На большом количестве различных штаммов микроорганизмов рода Bordetella показана принадлежность этого фрагмента к хромосоме B.pertussis и отсутствие гомологичных последовательностей на хромосоме других бордетелл и всех проверенных микроорганизмов [28, 205].

последовательности для идентификации коклюшного микроба, были сконструированы и апробированы в клинике диагностические тест-системы [75, 175, 209].

возбудителя коклюша в клинических изолятах с помощью нерадиоактивного ДНК-зонда начаты в НИИ им. Н.Ф. Гамалеи и Научном медикогенетическом центре РАМН. В качестве ДНК-зонда использовался фрагмент ДНК, присутствующий только в хромосоме возбудителя коклюша (повторяющаяся последовательность ДНК-хромосомы). Забор материала осуществлялся с задней стенки носоглотки мягким зондом. Ватный тампон отмывался 500 мкл физиологического раствора. Взвесь клеток эпителия подлежал микробиологическому исследованию (допускалось длительное хранение материала в замороженном состоянии, что значительно облегчало набор инфекционного материала). Метод ПЦР позволял определить наличие коклюшного токсина, даже если в пробе присутствовало всего несколько молекул ДНК возбудителя, поэтому признан высокоинформативным и достаточно быстрым. Частота верификации клинического диагноза составляла 81%, что позволяет говорить о высокой диагностической значимости этого теста [28]. К преимуществам ПЦР наряду с высокой специфичностью относится возможность ретроспективной диагностики коклюшной инфекции по анализу аутопсийного материала. Согласно данным литературы, B.pertussis была обнаружена методом ПЦР в режиме реального времени в фиксированных формалином биоптатах лёгких и трахеи четырёх младенцев, погибших от нерасшифрованных инфекционных заболеваний [283].

коклюшного микроба в большинстве стран Европы, Америки и Канаде является обязательным методом диагностики коклюша [160, 220].

Исследования японских учёных по разработке новой молекулярногенетической амплификационной технологии – loop-mediated isothermal amplification (LAMP) - показали высокую чувствительность и специфичность, многократно превышающие технологии ПЦР, а также высокую амплификационную эффективность, которая достигается при изотермальных условиях реакции. Такая технология явилась основой модификационных методов LAMP и успешно может применяться для диагностики значительного количества микроорганизмов, в том числе для межштаммовой дифференциации представителей рода Bordetella. Вместе с тем, наиболее важной задачей оставалось выявление возбудителя непосредственно в клиническом материале [29].

Серологические методы исследования при коклюшной инфеции основаны на определении уровня специфического иммунного ответа к определённым антигенам или группе антигенов. В связи с низким процентом бактериологического подтверждения серологический метод часто применяется для верификации коклюша. В практическом здравоохранении России до настоящего времени реакция агглютинации (РА) являлся основным в серологической диагностике. Кроме того, в течение длительного времени этод метод использовался для оценки постинфекционного и поствакцинального иммунитета [214, 265]. Однако результаты исследований последних лет указывают на низкую чувствительность и нестандартность РА.

Титры агглютининов находятся в сильной зависимости от бактериального штамма, использованного в качестве антигена (Blumberg et all., 1992).

Вакцинация против коклюша или перенесенное заболевание не обязательно приводят к выработке агглютиногенов [154, 265]. Выявлена недостаточная адекватность высоты титров с проявлениями клиники, поскольку выявляемые антитела не обладают протективной активностью, а лишь являются свидетелями формирования иммунного ответа. Вышеизложенное свидетельствует о недостаточной информативности этого серологического метода и за рубежом признан устаревшим.

С началом применения иммуноферментного анализа в медицинской практике были предприняты попытки его использования в лабораторной диагностике коклюша. Вначале в качестве антигена использовали цельные микробные клетки. Следующим шагом было использование в ИФА антигенных смесей или частично очищенных антигенов коклюшного микроба [274, 275, 293]. Широкое использование метода ИФА с применением высокоочищенных антигенов коклюшного микроба началось с середины 1980-х годов за рубежом и несколько позже в России [159, 196, 209, 268]. Многочисленные исследования, проведённые различными авторами, показали, что для серологической диагностики коклюша методом ИФА из всех имеющихся в настоящее время очищенных антигенных препаратов коклюшной бактерии предпочтение должно отдаваться коклюшному токсину, а также филаментозному гемагглютинину. [63, 64, 143, 199, 238].

Известно, что максимальные цифры противококлюшных антител регистрируют на 3-5 неделях с начала болезни, поэтому этот серологический метод может быть эффективно использован и для ретроспективной диагностики коклюша. При атипичных формах заболевания у детей старшей возрастной группы результат ИФА может стать решающим [234, 238].

Представленные в современной литературе данные свидетельствуют о возможности признания метода ИФА «золотым стандартом» для постановки диагноза [289]. В настоящее время метод ИФА широко используется для верификации коклюша во многих странах, но отсутствие отечественных и высокая цена зарубежных тест-систем ограничивают его применение в России.

Итак, для диагностики коклюша в современных условиях используется ряд лабораторных тестов. В группе исследований, направленных на идентификацию возбудителя коклюшной инфекции, бактериологический метод сохраняет свою эффективность при условии его своевременного использования и качественного проведения исследований. Наиболее перспективными следует считать молекулярно-генетические методы верификации коклюша. Эффективным методом серологической диагностики является метод ИФА, характеризующийся высокой специфичностью, клинической диагностики, начиная с 3-й недели, но диагностическая ценность его требует дальнейшего изучения.

1.4. Современные подходы к терапии коклюша у детей проблемой до настоящего времени, не смотря на использование большого арсенала лекарственных средств на протяжении многих лет. Лечение больных коклюшем по-прежнему является комплексным, включая этиотропную, симптоматическую и патогенетическую, а также средства, воздействующие на неспецифическую резистентность организма [2, 132,124, 13, 16, 17, 124, 132, 174].

Наиболее часто для лечения коклюша используется антибактериальная терапия. В то же время показания к проведению антибиотикотерапии вопреки бытующему мнению, должны быть ограничены, так как коклюш является заболеванием, симптомокомплекс которого обусловлен действием коклюшного токсина. Положительный результат от этиотропной терапии следовало бы ожидать, следовательно, до того, как этот токсин окажет действие на организм [8, 39, 102, 135, 136]. Это обосновывает назначение антибактериальных препаратов в ранние сроки болезни, в первые 7-10 дней, а выбор антибиотика должен ограничиваться лишь теми препаратами, к которым микроб проявляет наибольшую чувствительность [7, 136, 205].

Целесообразно начинать антибиотикотерапию уже при подозрении на коклюш. В зарубежной и отечественной литературе в 90-е гг. отмечалось, что эритромицину и ампициллину [108, 222]. Использование семидневного курса эритромицина с профилактической целью в очагах коклюшной инфекции позволяло ликвидировать их и уменьшить тяжесть заболевания/ Однако в 1994 году появилось сообщение о выделении в США штамма B.pertussis, обладающего устойчивостью к эритромицину [221].

В современных условиях антибиотиками выбора остаются макролиды [146, 169, 170, 226]. Имеются указания об успешном использовании макропена, азитромицина (сумамеда) [16, 17, 135, 170]. Современные поколения полусинтетических макролидов (кларитромицин, рокситромицин) полувыведения, что позволяет применять их 1-2 раза в сутки. Показана их эффективность in vitro по отношению к B.pertussis. [243]. Высокие концентрации в макрофагах создаёт 15-членный азалид – азитромицин: его содержание в клетках более чем в 200 раз превышает его уровень в плазме крови. Хорошая биоусвояемость и переносимость азитромицина позволяет использовать его в терапии коклюша и у детей раннего возраста [198].

Наряду с макролидами для лечения коклюша применяют ампициллин и другие препараты, в состав которых входит ампициллин (амоксициллин, аугментин, амоксиклав).

Сравнительная оценка чувствительности B.pertussis к различным антибиотикам в современных условиях представлена в исследованиях Ивашинниковой Г.А. (2012г.) [36, 66, 67]. Чувствительность к антибиотикам была изучена у 178 штаммов коклюшного микроба, выделенных от больных коклюшем. Для анализа полученных данных все выделенные штаммы были разделены на три группы в зависимости от выделения. В первую группу вошли штаммы B.pertussis, выделенные в 1948-1989 гг., когда основными антибактериальными препаратами были тетрациклин и доксициклин ( штаммов), во вторую группу – штаммы, выделенные в 1990-2005 гг., в период массового применения макролидных препаратов (в том числе эритромицина) (38 штаммов) и в третью группу - штаммы, выделенные в 2006-2012 гг. – в период начала применения полусинтетических и синтетических антибактериальных препаратов (99 штаммов). При оценке антибиотикочувствительности штаммов B.pertussis к эритромицину дискодиффузионным методом, согласно международным стандарта м PSADST ( Performance Standards for Antimicrobiaal Disc Susceptibility Test), установлено снижение его эффективности, что, вероятно, можно объяснить расширением адаптационных механизмов возбудителя на фоне длительного применения. В то же время полученные данные свидетельствовали о тенденции увеличения удельного веса штаммов с высокой чувствительностью к азитромицину, ампициллину. Убедительно было показано, что в циркулирующей популяции B.pertussis в современных условиях доминируют штаммы с высокой чувствительностью к кларитромицину.

Применение антибиотиков в спазматическом периоде не оказывает выраженного влияния на течение болезни. Согласно данным ряда симптоматической терапии сроки положительной динамики опережают таковые при проведении терапии антибиотиками в этом периоде [109, 136, 164]. Не оправдало себя назначение антибиотиков с целью профилактики бронхолёгочных осложнений. Отрицательно влияя на микроэкологические системы организма, они усиливают колонизацию вторичной микрофлоры в дыхательных путях и способствуют суперинфекции [132, 135]. Бронхиты нуждаются в антибиотокотерапии в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты, субфебрилитетом, нейтрофильным сдвигом в периферической крови, повышением СОЭ, т.е. признаками присоединения вторичной микрофлоры. Пневмонии, осложняющие коклюш. лечатся антибиотиками во всех случаях. При этом рационально назначение антибиотиков широкого спектра действия с учётом воздействия на разнообразную флору [135].

Дискутабельным остаётся вопрос применения антибиотиков при лёгких и стёртых формах заболевания. Некоторые авторы в рекомендациях указывают, что стёртые формы коклюша антибиотикотерапии не требуют, а симптоматических средств [39, 124]. Другие, в частности Бабаченко И.В. с соавторами, считают, что антибактериальная терапия целесообразна при любых формах заболевания с целью санации от возбудителя [8, 16, 117, 169].

Подобную практику предлагает и ряд зарубежных авторов [208, 280].

Важную роль при лечении коклюша имеют патогенетические средства. В клинической практике лечения коклюша у детей основной комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен, прежде всего, на ликвидацию гипоксии. Он состоит из проведения кислородной терапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного дыхания, применения средств, повышающих устойчивость ЦНС к гипоксии.

Главным звеном в механизме лечебного действия кислородной терапии служит нормализация функций центральной и вегетативной систем.

Следствием этого является, прежде всего, быстрое ослабление явлений перенапряжения компенсаторных механизмов в организме, вызванных гипоксией [137]. Кроме того, имеет место восстановление обменных процессов в тканях, синтез и освобождение медиаторов, гормонов и других биологически активных веществ. Практика показала, что рациональная оксигенотерапия оказывает выраженное положительное влияние на течение коклюшной инфекции, проявляющееся в улучшении функции внешнего дыхания, уменьшении частоты и тяжести приступов спазматического кашля.

При лёгких и среднетяжёлых формах коклюша можно ограничиться длительным пребыванием на свежем воздухе. При тяжёлых и осложнённых формах коклюша, особенно у детей первых месяцев жизни, оксигенотерапия проводится в кислородной палатке.

В качестве средств, уменьшающих потребность клеток головного мозга в кислороде и улучшающих их метаболизм, применяются фенобарбитал, дибазол, ноотропные препараты [132].

Фенобарбитал способствует связыванию свободных радикалов и стабилизации клеточных мембран. Кроме того, фенобарбитал вызывает угнетение функции мозговой ткани, в том числе и кашлевого центра ЦНС, при этом снижает её потребность в кислороде [137].

К лекарственным средствам, обладающим антигипоксическим, антиоксидантным действием, можно отнести дибазол, который является также иммуномодулятором. Он усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов, завершённость фагоцитоза и поглогительную способность РЭС, а также пролиферативный ответ Т-лимфоцитов {Strom T.B. et all, 1980].

Представленные в литературе данные свидетельствуют о способности дибазола увеличивать продукцию интерферона более чем в 3 раза, а также стимулировать выработку специфических антител. Являясь адаптогеном, дибазол интенсифицирует обмен биогенных аминов, осуществляющих медиаторную функцию трофических прцессов. При гипоксии существенную роль в адаптации играет активация синтеза нуклеиновых кислот и белка.

Дибазол способствует быстрому развёртыванию процесса компенсации путём стимуляции синтеза белка. Наряду с этим, ингибируя свободные радикалы, высвобождающиеся в результате перекисного окисления жирных кислот, дибазол способствует стабилизации клеточных мембран.

Следовательно, дибазол обладает антиоксидантными свойствами, что находит патогенетическое обоснование в терапии коклюша [132].

Эуфиллин является также одним из патогенетических средств в лечении коклюша, улучшающих вентиляционную способность лёгких путём устранения бронхоспазма и понижения внутрилёгочного венозного давления.

Свойство эуфиллина снижать порок реакции соответствующих центральных структур на углекислоту используется в качестве профилактики апноэ у детей раннего возраста. Эуфиллин у больных коклюшем применяют внутрь в микстуре в сочетании с иодидом калия [17, 135, 145].

С целью стимуляции аэробного типа дыхания у больных с тяжелой формой коклюша применяют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, токоферола ацетат [137, 169].

Хотя назначение различных патогенетических средств является безусловно оправданным, они не оказывают решающего влияния на течение инфекционного процесса. Это обосновывает необходимость разработки специфической терапии [1, 16, 132].

Попытки создать специфические средства для лечения коклюша противококлюшная лошадиная сыворотка была получена в 1908 году, однако, по мнению ведущих клиницистов, её лечебный эффект был весьма сомнительным [50, 82].

Дальнейшее совершенствование технологии фракционирования и очистки белков позволило получить из сыворотки лошадей, иммунизированных коклюшной вакциной, содержащей цельные микробные клетки и эндотоксин, препарат гетерологичного противококлюшного гаммаглобулина. Однако клинические испытания свидетельствовали о большом количестве побочных местных и общих реакций, а у 5,6% пациентов – развитии сывороточной болезни на фоне применения этого препарата, что послужило основанием признать дальнейшую разработку гетерологичных противококлюшных сывороток нецелесообразной [51, 183].

Следующим этапом было получение и применение гипериммунной противококлюшной сыворотки человека. Для этого проводилась иммунизция доноров с введеним за курс от 50 до 312 миллиардов микробных тел.

Клинические исследования подтвердили, что гипериммунная противококлюшная сыворотка человека может являться эффективным препаратом (1947 г.). Наибольшая положительная динамика клинических проявлений отмечалась в группе детей, получивших препарат до 10 дня спазматического кашля. При введении сыворотки в катаральном периоде болезни в ряде случаев удавалось остановить дальнейшее развитие болезни.

Гипериммунная противококлюшная сыворотка нашла применение как профилактическое средство в очагах инфекции [50, 51, 157]. Причиной свёртывания производства этой группы препаратов явилась доказанная возможность заражения вирусами гепатитов парентеральной группы.

В последующем для лечения коклюша применялись различные препараты гамма-глобулина человека, которые условно можно разделить на две группы. К первой относятся препараты, полученные путём отбора донорских сывороток. Ко второй группе относятся препараты, полученные из крови доноров, предварительно иммунизированных коклюшной вакциной.

Применение иммуноглобулинов способствовало более быстрому выздоровлению больных, но исследователи отмечали непостоянство эффекта препаратов и значительные межсерийные различия их активности [100, 158].

Используя достижения иммунологии, в последние годы учёными были определены основные звенья патогенеза различных заболеваний, в основе которых лежат иммунологические нарушения. Стали предприниматься попытки коррекции иммунопатологических состояний с использованием различных природных и синтетических субстратов, оказывающих влияние на иммунную систему. Всё это предопределило рождение новой отрасли – иммунофармакологии, основной задачей которой является создание безопасных и эффективных иммунотропных лекарственных средств.

иммунобиологических лекарственных средств, зарегистрированных и разрешённых к применению у детей, занимают иммуноглобулины [83].

Современные подходы к терапии коклюша также основываются на чётких представлениях об иммунопатогенезе этой инфекции. Базой к разработке нового поколения препаратов для лечения коклюша стало формирование концепции, утверждающей доминирующую роль токсина коклюшного микроба в формировании клинического симптомокомплекса Создание иммуноферментных тест-систем для определения антител к коклюшному токсину позволило провести отбор донорских сывороток с повышенным содержанием антитоксических антител [159]. Путём иммунизации доноров коклюшным анатоксином в последующем был получен препарат – иммуноглобулин человека противококлюшный, антитоксический.

Перспективность и возможные преимущества иммунотерапии при коклюше обосновывались тем, что антитела могут воздействовать на коклюшный токсин, в то время как антибиотики, задерживая размножение возбудителя коклюша, не могут нейтрализовать влияние уже связавшегося с тканями коклюшного токсина. В зарубежной литературе появлялись сообщения об успешном применении ими подобного иммуноглобулина [263].

В нашей стране изучение лечебного эффекта иммуноглобулина с повышенным содержанием противококлюшных антител, который был получен путём титрования методом ИФА из плацентарной крови, также выявило положительный терапевтический эффект при назначении его в случае неосложнённого течения коклюша у детей раннего возраста.

Некоторые авторы указывали на целесообразность использования противококлюшного иммуноглобулина антитоксического в качестве основного этиопатогенетического средства при лечении коклюша у детей [103, 138].

нейтрализации АДФ-рибозилазной активности коклюшного токсина моноклоналными антитлами (МАТ). МАТ класса IgM к эдотоксину грммотрицательных микроорганизмов уже довольно широко применяется в комплексной терапии антитоксических реакций [142]. С помощью гибридомной технологии получено более 20 МАТ к различным доменам коклюшного токсина. Достоверно установлено, что МАТ против S-1 – субъединицы способны нейтрализовать лимфоцитозстимулирующий эффект [144, 248, 290].

Возможность развития вторичных иммунологических нарушений при коклюше известно клиницистам с давних пор, в связи с чем ранее в комплекс терапии использовали препараты иммунонаправленного действия (апилак, метилурацил, алоэ и др.). Опыт применения иммуномодуляторов при коклюше невелик. Для профилактики неспецифических осложнений (пневмоний) Панасенко Л.М. (1994г., 2005г.) рекомендовала ингаляции с продигиозаном, а также ИРС-19, нуклеинат натрия или их комбинацию.

Показан положительный клинико-иммунологический эффект применяемых препаратов для профилактики бронхолёгочных осложнений у больных коклюшем [123, 124, 126]..

Одним из перспективных направлений этиопатогенетической терапии инфекционных заболеваний различной этиологии является использование аналогов природного интерферона. Терапевтический эффект применения препаратов интерферона при лечении ряда инфекционных заболеваний основывается, прежде всего, на иммуномодулирующем действии. Данные литературы свидетельствуют о разносторонней роли интерферона как иммуномодулятора [57, 58, 59, 110]. В работах отечественных авторов представлены результаты применения препаратов, содержащих рекомбинантный ИФН-альфа при различных инфекционных заболеваниях.

Клинико-иммунологическое обоснование влючению анаферона в комплекс терапии коклюша дано в работах Бабаченко И.В. с соавторами [25]. Частое сочетание коклюша с острыми респираторными вирусными инфекциями обосновывает широкое применение у больных коклюшем различных препаратов, содержащих рекомбинантный ИФН-альфа (виферона, генферона лайт ), а у детей более старшего возраста - циклоферона [171, 192].

Особое значение в проблеме коклюша имеет терапия тяжёлых форм коклюша у детей раннего возраста. Патогенетически обоснованное широкое применение при лечении тяжёлых форм коклюша у детей первых месяцев жизни, сопровождающихся повторными остановками дыхания, а также развитием энцефалопатии, получили глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон) [4, 120, 135, 137]. Введение глюкокортикоидов предполагает их общебиологическое действие, нормализующее обмен, реакцию тканей на биологические активны вещества и на медиаторы мембранозащитное влияние глюкокортикоидных гормонов, стимуляция, регенерация альвеолярных макрофагов, уменьшение метаболических нарушений, связанных с гипоксией. Клинические данные о положительном влиянии глюкокортикоидных гормонов на течение коклюша подтверждены в экспериментах, проведённых Петровой М.С. с соавторами, доказано их специфическое действие на коклюшный токсин. В проотивовес коклюшному токсину, они вызывают активацию адренорецепторов. Кроме того, применение глюкокортикоидов при тяжёлых формах коклюша требуется для защиты организма от функционального истощения надпочечников.

Использование гормональной терапии способствует прекращению апноэ, уменьшает частоту и длительность приступов кашля, предотвращает развитие энцефалических расстройств [16, 39, 137].

При коклюше имеет место нарушение мукоцилиарного клиренса, обусловленного изменением реологических свойств секрета, увеличением его вязкости (180). В связи с этим показаны муколитические средства. В качестве муколитического средства наиболее целесообразно применение иодида калия, т.к. неорганический йод имеет разнообразный механизм муколитического действия [30, 109]. Он способствует внедрению воды в структуру секрета, восстанавливает физиологическое соотношение муцинов, стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол.

Широкое применение в педиатрической практике нашла микстура с содержанием иодида калия и эуфиллина [17, 135]. При индивидуальной непереносимости микстуры применяют амброксол, аскорил.

Симптоматическая терапия противокашлевыми средствами при коклюше имеет ограниченное применение в связи с малой эффективностью.