«ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАПЕВТИКИ В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ...»

Основными прямыми УЗ признаками острого деструктивного аппендицита (ОДА), кроме инверсии слоев стенки ЧО, в основной группе также являлись отсутствие нормальной слоистости стенки на всем протяжении или на отграниченном участке ЧО, диаметр отростка – 7 мм и более, толщина стенки – более 3 мм, наличие каловых конкрементов в его полости, ригидность и отсутствие перистальтики. При выявлении измененного ЧО (увеличенный в размерах до 4,5 - 7 мм ЧО, с умеренно утолщенными стенками до 2,5 - 3 мм и инверсией их слоев), но без признаков деструкции стенки, с сохранением ее нормальной слоистости на всем протяжении, ставился диагноз ОНДА. Т.е.

дифференциальным признаком при выделении данных категорий является наличие или отсутствие симптома нарушения слоистости стенки, что мы рассматриваем как ультразвуковую деструкцию. Последняя не отождествляется нами с экстерриторизацией содержимого ЧО, а указывает лишь на выход воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки (Рисунок 6).

Рисунок 5. Ультразвуковая картина острого недеструктивного аппендицита Примечание: a – внутренний гипоэхогенный слой, b – гиперэхогенный слизистый слой, c – мышечный слой.

Рисунок 6. Ультразвуковая картина острого деструктивного аппендицита Примечание: a – бесструктурная стенка верхушки ЧО.

У 56 (57,1%) пациентов обнаружены косвенные признаки ОА, диагноз ОА только по косвенным признакам поставлен у 11 (11,2%) из них. Косвенные признаки были следующие:

- мезаденит – в 9 случаях (16,1%);

- жидкость в ППО – в 19 случаях (33,9%);

- жидкость в малом тазу – в 10 случаях (17,9%);

- инфильтрация купола слепой кишки – в 5 случаях (8,9%);

- локальный парез петель кишечника в правой подвздошной области – в 16 случаях (28,6%);

- инфильтрация забрюшинного пространства – в 2 случаях (3,6%);

- рыхлый инфильтрат – в 17 случаях (30,6%).

Таким образом, основными косвенными ультразвуковыми признакам ОА является визуализация жидкости в правой подвздошной области, локального пареза петель кишечника в ППО и инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке.

В контрольной группе тактика ведения больных с ОА подчинялась «Формулярам (протоколам) экстренной хирургической помощи» (Курск, 2003), согласно которым:

- при отсутствии сомнений в диагнозе ОА показано оперативное лечение в экстренном порядке. При этом УЗИ органов брюшной полости в стандарт обследования не входит и осуществляется по показаниям (стертая клиника, дифференциальный диагноз и т. д.);

- наблюдение осуществляется в течение 12 ч, после чего диагноз аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.

В основной группе УЗИ брюшной полости при поступлении выполнялось всем больным. В экстренном и срочном порядке прооперированы 85 больных (86,7%), не оперированы или оперированы в плановом порядке – 13 (13,3%) пациентов.

Распределение по патоморфологическим формам ОА у оперированных в экстренном и срочном порядке больных:

ОКА – 4 чел. (4,1% в группе);

ОФА – 55 чел. (56,1%);

ОГА – 9 чел. (9,2%),в т. ч., ОГПА – 4 чел. (4,1%);

ХА – 12 чел. (12,2%);

НЧО – 4 чел. (4,1%).

У трех (3,1%) оперированных в плановом порядке пациентов при гистологическом исследовании верифицирован хронический аппендицит, обострение. Десять пациентов не оперированы (10,2%) и выписаны с диагнозом кишечная колика.

При первичном УЗИ диагноз ОА по прямым признакам поставлен у (65,3%) пациентов, только по косвенным – у 11 (11,2%) больных. У 23 (23,5%) пациентов основной группы при первичном УЗИ данных, свидетельствующих об ОА, получено не было.

У 64 пациентов (65,3%) найдены прямые признаки ОА. Хирургическая тактика была следующая. У 43 пациентов при УЗИ выставлен диагноз ОДА без перифокальных осложнений, 21 поставлен диагноз ОНДА. Пациенты с ОДА были прооперированы. Тактика лечения ОНДА была следующей. Шесть пациентов оперированы в эстренном порядке ввиду наличия типичной клиники ОА. Два пациента оперированы после динамического наблюдения и УЗ контроля, при котором сохранялись признаки ОА. Остальным пациентам с диагнозом ОНДА ( чел.) проводилось клиническое наблюдение и динамический УЗ контроль от двух до четырех раз за сутки с параллельным назначением консервативной терапии.

При контрольном УЗИ регистрировалось постепенное уменьшение воспалительно-инфильтративных изменений стенки ЧО, регресс инфильтрации подслизистого слоя, нивелирование реактивного выпота в правой подвздошной области. После консервативной терапии 3 прооперированы в плановом порядке (при гистологическом исследовании – ХА, стихающее обострение).

Тактика лечения 11 (11,2%) пациентов, у которых при УЗИ найдены косвенные признаки ОА, была следующая. Десять пациентов прооперированы в экстренном порядке ввиду несомненной клиники ОА. У одного пациента при контрольном УЗИ появились признаки ОДА, он был оперирован, гистологически верифицирован флегмонозный аппендицит.

Из 23 (23,5%) пациентов, у которых при первичном УЗИ не было признаков ОА, 13 экстренно прооперированы ввиду наличия типичной клиники ОА. Девять пациентов прооперированы после контрольного УЗИ, при котором появились прямые (7) и косвенные (2) признаки ОА. Один пациент оперирован после клинического наблюдения.

Таким образом, 13 пациентам с ОНДА была проведена консервативная терапия.

Следует отметить, что у 72 чел. (77,5% от всех пациентов основной группы) диагноз ОА подтвержден прямыми признаками, найденными при первичном и повторном УЗИ, у 13 (13,3%) – косвенными. В сравнении с 2000 - 2001 и 2011 гг.

отмечается увеличение частоты постановки диагноза ОА по прямым признакам при ультразвуковом исследовании (Таблица 16).

Данные УЗИ при поступлении больного с подозрением на ОА признаки косвенные признаки признаков Примечание: * – p < 0,05 при сравнении с обеими подгруппами контрольной группы.

Таким образом, возможность динамического ультразвукового мониторинга воспалительных изменений в ЧО позволила увеличить частоту постановки диагноза ОА по прямым признакам с 55,1% и 64,1% в контрольной группе до 77,5% в основной (t1 = 3,819, t2 = 2,241, p1, 2 < 0,05).

Мы провели анализ разных сроков оперативного вмешательства у пациентов основной группы. В экстренном и срочном порядке прооперированы 85 больных (86,7%). Из них экстренно оперировано 72 пациента (73,5%). При этом типичная картина ОА была у 49 пациентов (68,1% от оперированных в экстренном порядке). При патоморфологическом исследовании удаленного ЧО были сделаны следующие заключения:

1) НЧО – 3 пациента (4,2%);

2) ОКА – 2 пациента (2,8%);

3) ОФА – 48 пациентов (66,7%);

4) ОГА – 4 пациента (5,6%);

ОГПА – 4 пациента (5,6%);

5) ХА – 11 пациентов (15,3%).

Тринадцать пациентов (13,3%) оперированы после наблюдения, в том числе динамического УЗ контроля (12 пациентов, 12,2%). При первичном УЗИ лишь у двух пациентов обнаружены прямые признаки ОА (диаметр – 5-6 мм, с полостью, инфильтрацией, но без деструкции). Им поставлен диагноз ОНДА. Косвенные признаки ОА при первичном УЗИ в данной подгруппе обнаружены у двух пациентов.

При УЗ контроле (через 2 - 12 ч) прямые признаки появились у всех контролируемых. Динамический УЗ контроль позволил наблюдать характер воспалительных изменений ЧО и их динамику. При появлении признаков ОА и отрицательной динамике изменений было показано оперативное лечение.

При динамическом УЗИ в данной подгруппе пациентов выявлено:

1) ОНДА – 4 (оперированы, гистологическое исследование показало: 2 – ОКА, 1 – НЧО, 1 – ХА);

2) ОДА без перифокальных осложнений – 8 (7 – ОФА, 1 – ОГА).

В двух случаях было отмечено также ретроцекальное положение ЧО.

У пациента, оперированного после клинического наблюдения, при гистологическом исследовании получено заключение: ОФА. При первичном УЗИ прямых признаков ОА у него не было.

Соответствие ультразвуковых и патоморфологических диагнозов у оперированных пациентов основной группы представлено в таблице 17.

Сравнительные данные основной и обеих подгрупп контрольной группы представлены в таблице 18.

Соответствие ультразвукового и патоморфологического диагнозов у исследования Данные патоморфологического исследования у пациентов основной и Примечание: * – p < 0,05 при сравнении с первой подгруппой контрольной группы, p > 0,05 при сравнении со второй подгруппой контрольной группы.

Итого в основной группе количество неоправданных аппендэктомий составило 4,7% от всех оперированных и 4,1% от всех 98 больных. Очевидно достоверное снижение количества неоправданных аппендэктомий в основной группе (4,7%) по сравнению с первой подгруппой контрольной группы (14,1%) и недостоверное снижение по сравнению со второй (10,1%) (t1 = 2,568, t2 = 1,535, p < 0,05, p2 > 0,05).

При постановке диагноза ОДА выставлялись показания к оперативному лечению в экстренном порядке в объеме традиционной аппендэктомии или ВЛАЭ. Если в первой подгруппе контрольной группы больные были оперированы традиционным способом (140 (94,0%) аппендэктомий, 9 (6,0%) лапаротомий), то во второй как вариант оперативного лечения все большую роль начинает играть ВЛАЭ (наряду со 110 (85,9%) аппендэктомиями и 7 (5,5%) лапаротомиями выполнено 11 (8,6%) ВЛАЭ). В основной же группе в экстренном и срочном порядке выполнено 15 (15,3%) ВЛАЭ и 70 (71,4%) аппендэктомий (достоверность различий не определялась в связи с отсуствием в основной группе пациентов, которым выполнялись лапаротомии).

Таким образом, при ультразвуковом исследовании брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит целесообразно выделять острый аппендицит без деструктивных изменений стенки (ОНДА), острый деструктивный аппендицит без перифокальных осложнений, острый деструктивный аппендицит с местными осложнениями (инфильтрат, абсцесс) и острый деструктивный аппендицит с генерализованными осложнениями (перитонит). УЗ признаком ОА является визуализация измененного ЧО, облигатным признаком которого является наличие симптома инверсии слоев в стенке ЧО. Дифференциальным признаком между ОНДА и ОДА является наличие или отсутствие симптома нарушения нормальной слоистости стенки ЧО. При использовании такого подхода к дооперационной диагностике при подозрении на ОА нами было определено достоверное снижение количества неоправданных аппендэктомий в основной группе (4,7%) по сравнению с первой подгруппой контрольной группы (14,1%) и недостоверное снижение по сравнению со второй (10,1%).

Снижение количества неоправданных аппендэктомий в основной группе по сравнению с контрольной было осуществлено, в том числе, и благодаря выделению особой группы пациентов, у которых не было типичной клиники ОА, но был болевой абдоминальный синдром, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ультразвуковые признаки ОА. Их количество составило 13 человек (13,3%). Данная группа пациентов представляет наибольший интерес и рассмотрена отдельно.

3.3. Острый недеструктивный аппендицит – показание к экстренному Нам удалось отобрать и обследовать группу пациентов, у которых при первичном УЗИ был визуализирован ЧО без признаков деструкции стенки. Всего в данную группу вошло 13 (13,3%) пациентов. Типичной клинической картины дифференциальный диагноз между ОА и острым панкреатитом. При первичном УЗИ в данной подгруппе пациентов был визуализирован ЧО, увеличенный в диаметре до 4,5 - 7 мм, с умеренно утолщенными стенками до 2,5 - 3 мм, с инверсией, но сохранением четкости дифференцировки слоев отростка на всем его протяжении (Рисунок 7).

Рисунок 7. Острый недеструктивный аппендицит Примечание: курсорами обозначены диаметр ЧО и толщина его стенки, а – появление внутренней гипоэхогенной зоны за счет экссудации в просвет ЧО, b – слизистый слой, с – мышечный слой.

Кроме того, в двух случаях были отмечены косвенные признаки ОА – мезаденит, жидкость в правой подвздошной области и парез петель тонкого кишечника в правой подвздошной ямке. Принимая во внимание наличие симптома инверсии слоев стенки ЧО, свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, такие случаи рассматривали по ультразвуковым данным как проявление ОНДА.

В связи с отсутствием типичной клинической картины, но наличием болевого абдоминального синдрома, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ультразвуковых признаков ОА, больные были госпитализированы в хирургическое отделение для динамического контроля.

Ультразвуковой мониторинг выполнялся от 2 до 4 раз в ближайшие сутки от момента госпитализации. Параллельно проводилась консервативная терапия спазмолитиками и антибиотиками широкого спектра. При выполнении контрольного УЗИ на вторые сутки у 5 пациентов ЧО не лоцировался; в 7 случаях сохранялась умеренное утолщение стенок ЧО с периаппендикулярной экссудацией, но без деструкции стенки, из них у пяти в просвете ЧО определялись каловые камни. У одного пациента ЧО не лоцировался, но сохранялись косвенные признаки воспаления (мезаденит и жидкость в правой подвздошной области).

Также отмечалось нивелирование болевого синдрома и нормализация лабораторных показателей.

Пяти пациентам с выявленными каловыми камнями в просвете ЧО предлагалось оперативное вмешательство в плановом порядке, от которого человека отказались. Троим была выполнена аппендэктомия (в двух случаях традиционная и в одном – ВЛАЭ). При гистологическом исследовании получен результат: хронический аппендицит, стихающее обострение.

Таким образом, из 13 пациентов десять были выписаны в связи с нивелированием болевого синдрома, нормализацией лабораторных показателей и отсутствием ультразвуковых признаков прогрессирования воспалительных изменений (деструкции) в стенке ЧО.

Ультразвуковое исследование должно выполняться всем пациентам с предварительным диагнозом ОА, так как оно позволяет:

брюшной полости и забрюшинного пространства;

2) выявить ультразвуковые симптомы деструкции стенки ЧО;

3) визуализировать неизмененный ЧО;

воспалительного изменения стенки ЧО без признаков ее деструкции.

Последнее обстоятельство дает возможность в некоторых случаях отказаться от экстренного оперативного вмешательства в пользу динамического клинического и ультразвукового мониторинга, а следовательно, уменьшить количество неоправданных аппендэктомий. Наличие у больного предпосылок рецидива ОА (визуализация каловых конкрементов и стойкое сохранение симптома инверсии слоев стенки ЧО) позволяет определить показания для выполнения аппендэктомии в плановом порядке.

3.4. Ультразвуковая диапевтика аппендикулярного абсцесса Своевременная диагностика и рациональная санация осложнений ОА продолжают оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

Диагностические возможности современных лучевых методов (УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) во многом упростили объективную верификацию и дифференциальную диагностику, в частности, АИ и АА. Вместе с тем, дискутабельным остается вопрос о рациональной малоинвазивной санации АА под лучевым контролем. И если сама возможность, а также целесообразность дренирующего вмешательства при этой патологии не оспаривается, то его методика выполнения продолжает оставаться предметом дискуссии.

ограничивается внебрюшинным вскрытием гнойной полости без облигатной аппендэктомии, мы сочли целесообразным оценить лечебные возможности перкутанной лучевой (ультразвуковой) диапевтики при этой патологии.

УЗ картина осложнений ОА известна. Инфильтрат визуализируется в виде образования высокой плотности, которая обусловлена инфильтрацией и отеком жировых структур (большой сальник, брыжеечка ЧО, брыжейка терминального отдела подвздошной кишки, забрюшинная клетчатка и др.). С течением времени отмечается повышение плотности инфильтрата, повышение четкости его наружных контуров и контуров петель кишечника, составляющих инфильтрат.

При трансформации инфильтрата в абсцесс лоцируются зоны сниженной эхогенности. При этом инфильтрат, являясь очагом воспаления в брюшной полости, как правило, вызывает перифокальную реактивную экссудацию, никогда, однако, не распространяющуюся на его центральные отделы, в отличие от АА.

АА характеризуется наличием полости, содержащей жидкость, возможно наличие мелкодисперсной взвеси, а также фрагментов разрушенного ЧО (Рисунок 8).

Примечание: a – экссудация в центре абсцесса, b – конфигурация полости, c – фрагмент ЧО в центре гнойника.

В ряде случаев, при необходимости дифференцировки между АИ и опухолью слепой кишки, УЗИ может существенно помочь клиницистам (Рисунок 9). АИ любой локализации в отличие от воспалительных инфильтратов иного генеза доступен объективной верификации. Кардинальным симптомом является возможность визуализации ЧО в зоне инфильтрата. Причём, если при диагностике острого неосложненного аппендицита симптом визуализации ЧО обладает высокой чувствительностью и недостаточной специфичностью, то при верификации АИ и чувствительность, и специфичность этого симптома высоки.

Рисунок 9. Рак слепой кишки, имитирующий аппендикулярный абсцесс Примечание: a – гипоэхогенная периферическая часть опухоли, b – контур новообразования, c – гиперэхогенная центральная зона опухоли.

В 70-х годах 20 века были впервые выполнены пункции под контролем УЗИ и компьютерной томографии, с этого времени методика получила широкое распространение. Пункционные санации, считавшиеся приемлемыми при малоинвазивном лечении АА, доказали свою неэффективность (велика вероятность рецидивирования абсцесса), в связи с чем в настоящее время методом выбора считается дренирование под контролем УЗИ.

Мы располагаем опытом применения методов малоинвазивной хирургии в лечении 137 больных с АА. Больные поступали в стационар в экстренном порядке.

Условно данная группа пациентов была разделена на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошло 54 пациента, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2000 - 2006 гг., в основную – 83 пациента, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2007 - 2012 гг.

При анализе обеих групп пациентов нами выделен круг вопросов, касающихся методики дренирования АА, показаний к ее применению и оптимизации использования малоинвазивных хирургических технологий при аппендикулярном абсцессе:

осложненных формах ОА?

2. Какие дренажи использовать: крупнокалиберные или дренажи с памятью формы.

3. Влияет ли объем экссудативного поражения на количество дренажей?

Если да, то при каких объемах необходимо дренировать одним, а при каких – двумя дренажами? Если нет – что определяет выбор количества дренажей?

4. Доступ и методика дренирования.

применения методов малоинвазивной хирургии у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным ограниченными и неограниченными панкреатогенными экссудативными поражениями забрюшинного пространства и сальниковой сумки. В связи с этим изначально и при АА мы исходили из принципа безусловной целесообразности постановки крупнокалиберного дренажа, полагая необходимыми этапом малоинвазивного лечения видеоревизии полости деструкции, как это было нами отработано на примере деструктивного панкреатита.

В 2000 - 2006 гг. на лечении с осложненными формами ОА в отделении гнойной хирургии КОКБ находилось 54 пациента. Они составили контрольную группу. Из них у 20 (37,0%) был диагностирован АИ, и у 34 (63,0%) – АА.

динамическое УЗ наблюдение, задачей которого являлся контроль размеров инфильтрата и динамика его структуры. Одновременно с этим пациентам проводилась традиционная консервативная терапия с использованием средств антибактериальной терапии. Редукция инфильтрата зарегистрирована у 17 (85,0% от всех с АИ) пациентов в среднем на 15,14 ± 1,89 сут. (s = 7,79, n = 17). В (15,0%) случаях на 2 - 4-е сутки в динамике отмечалось появление экссудативного компонента в центре инфильтрата, что потребовало его дренирования. Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов с АИ составила 15,81 ± 1,09 сут (s = 18,53, n = 17).

У 34 (63,0%) пациентов при рутинной сонографии с использованием выраженностью в зоне, прилежащей к потерявшему структурность отделу ЧО. В трех случаях абсцесс имел забрюшинное распространение. Вместе с 3 случаями нагноения аппендикулярного инфильтрата количество пациентов, которым была необходима санация гнойного очага, составила 37 чел. (68,5% от всей контрольной группы). Следующим этапом диагностики являлась прицельная пункция зоны экссудации, обычно методом «свободной руки» с визуальной, а также микроскопической оценкой экссудата. Верификация АА являлась показанием к перкутанному дренированию полости деструкции. Теоретической обстоятельство, что при открытом оперативном вмешательстве практически Высокочастотная сонография позволяет максимально обезопасить этот поиск.

В 33 (89,2% от всех АА контрольной группы) случаях нами было предпринято перкутанное дренирование полостей аппендикулярных абсцессов.

дренирование с одномоментным телескопическим бужированием первичного пункционного канала и установкой дренажей диаметром до 10 мм. В 8 (21,6%) случаях производилось дренирование дренажом № 8Fr. Выбор диаметра дренажа в контрольной группе определялся не только объемом абсцесса, а был обусловлен возможностью выполнения видеоревизии полости абсцесса при сомнениях в адекватности проводимой терапии. При постановке одного дренажа ежедневно проводилась фракционная санация полости абсцесса растворами антисептиков, при двойном дренировании – проточное промывание. Всем дренированным выполнялись фистулографии, пятерым – видеоревизии.

В контрольной группе в 3 (8,1% от всех пациентов с АА) случаях выполнено двойное перкутанное крупнокалиберное дренирование. Объем абсцесса составил от 100 до 200 мл гноя. В последующем пациентам наряду с местным противовоспалительным лечением и общей консервативной терапией проводился неоднократный УЗ контроль с коррекцией стояния дренажей и видеоревизией зоны деструкции. Дренажи удалены у двух пациентов – на 13-е и 21-е сутки, один пациент выписан на 24-е сутки с дренажом. В одном случае имела место парадренажная флегмона, санированная под местной анестезией.

Одному пациенту выполнялась абсцессоскопия.

В 5 (13,5% от всех АА контрольной группы) случаях было выполнено комбинированное дренирование крупнокалиберным дренажом и дренажом № 8Fr для более адекватной санации гнойника. Объем абсцесса составил от 50 до мл. Из этих пациентов 2 выписаны с дренажами, в 3 случаях дренажи удалены на 20 - 29-е сутки стационарного лечения. Из 5 человек в одном случае после дренирования верифицирован толстокишечный свищ, закрывшийся самостоятельно. У одного пациента перкутанное дренирование забрюшинного аппендикулярного абсцесса осложнилось развитием парадренажной флегмоны, потребовавшей санации под внутривенным обезболиванием. Следует отметить, что в одном случае произошла самоампутация ЧО, который был удален при промывании дренажей на 14-е сутки. Гистологическое исследование объекта – флегмонозный аппендицит. Одному пациенту выпонялась абсцессоскопия.

В контрольной группе в 17 (45,9% от всех пациентов с АА) случаях в полость АА установлен один крупнокалиберный дренаж. Объем составил от 30 до 200 мл. В 4 случаях из 17 наличие недренируемых затеков (2 чел.), серомы (1 чел.) и абсцесса Дугласова пространства (1 чел.) привело к необходимости дополнительного дренирования экссудативных очагов дренажами № 8Fr. В случаях выполнялась видеоревизия гнойной полости (абсцессоскоппия) и некрсеквестрэктомия. В одном случае вследствии миграции дренажа выполнено редренирование зон деструкции. Из 17 чел. без дренажа выписано 4 пацента, с дренажами – 13 пациентов, из них 10 пациентов с крупнокалиберными дренажами с рекомендацией проведения УЗ контроля через 14 дней для решения вопроса об крупнокалиберное дренирование аппендикулярного абсцесса (25 чел.) без дренажа выписано 9 пациентов (36,0%), с дренажом – 16 (64,0%). Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных без дренажа, составила пациентов, выписаных с дренажом, составила 31,92 ± 2,05 сут. (s = 7,94, n = 16).

Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, составила 22,33 ± 2,35 сут. (s = 6,65, n = 9). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных с дренажом – 16,32 ± 1,52 сут. (s = 5,89, n = 16). Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом, была достоверно больше (t = 4,085, p < 0,001). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, также была достоверно больше (t = 2,154, p < 0,05).

В 8 (21,6% от всех пациентов с АА в контрольной группе) случаях при незначительном объеме экссудативного поражения (до 40 мл) или неустранимых сложностях при выборе адекватного пункционного акустического окна мы применяли дренажи № 8Fr. Осложнений, связанных с техникой дренирования, мы не встретили. В одном случае произошла миграция дренажа. Пятеро пациентов выписаны с дренажами. Средняя продолжительность дренирования пациентов, выписанных без дренажа, составила 15,71 ± 1,78 сут. (s = 2,52, n = 3). Средняя продолжительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом, составила пациентов, выписанных без дренажа, составила 17,79 ± 3,05 сут. (s = 4,31, n = 3).

Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных с дренажем, дренирования данной категории пациентов, выписанных с дренажом, была достоверно больше (t = 2,829, p < 0,05). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа и с дренажом, достоверно не отличалась (t = 0,227, p > 0,05).

Четверо (10,8%) пациентов оперированы традиционно. Из них 3 с изначально выявленным АА ввиду выраженного интоксикационного синдрома и 1 чел. с АИ, у которого манифестировала клиника острой кишечной непроходимости, что потребовало лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренирования брюшной полости.

Таким образом, преобладающим вмешательством у пациентов контрольной группы являлось крупнокалиберное дренирование (25 чел., что составило 67,6% от пациентов, которым выполнялись различные виды оперативных вмешательств и 75,8% от всех дренированных пациентов). У двух пациентов (6,1% от всех дренированных контрольной группы) диагностированы свищи слепой кишки, закрывшиеся самостоятельно, что было подтверждено при контрольной фистулографии. В 4 случаях выявлены осложнения. У двух пациентов произошла миграция дренажа, потребовавшая редренирования полости абсцесса. В 2 случаях диагностирована парадренажная флегмона, потребовавшая открытой санации.

У всех 33 пациентов удалось добиться санации АА через перкутанно установленные дренажи. Дренажи удалялись по результатам сонографического контроля, на основе данных фистулографии, а также результатов лабораторного исследования дренажного отделяемого. В 14 случаях пациентам была выполнена плановая аппендэктомия через 3 - 6 мес. после успешного малоинвазивного дренирования АА. Отказались от предложенной плановой аппендэктомии пациентов. Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных без дренажа, составила 18,91 ± 1,26 сут. (s = 4,18, n = 12). Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом, составила 30,48 ± 1,43 сут.

(s = 6,40, n = 21). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, составила 20,48 ± 1,38 сут. (s = 4,58, n = 12). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных с дренажом, составила 16,63 ± 1,21 сут. (s = 5,41, n = 21). Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом, была достоверно больше (t = 6,076, p < 0,001). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, также была достоверно больше (t = 2,098, p < 0,05).

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов с АА, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ, составила 18,92 ± 1, сут (s = 6,20, n = 33). Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов контрольной группы с АА (включая пациентов, которым выполнялось традиционное оперативное лечение) составила 20,24 ± 1,11 сут. (s = 6,93, n = 39).

Тактика лечения больных с аппендикулярными абсцессами контрольной группы представлена в таблице 19.

Достоверных различий между средними показателями у пацентов, которым выполнялось крупнокалиберное денирование, и пациентов, дренированных дренажом №8Fr, нам выявить не удалось, поскольку в данной группе алгоритм ведения больных, которым выполнялось дренирование дренажами малого диаметра, находился на этапе разработки.

Всего в контрольной группе выявлено 4 (12,2%) осложнения: в 2 случаях произошла миграция дренажа, еще у двух пациентов развилась парадренажная флегмона. Обращает на себя внимание тот факт, что при выписке больных на амбулаторное долечивание с дренажом уменьшается продолжительность стационарного лечения при сохранении возможности более длительной и тщательной санации гнойного очага.

Тактика миниинвазивного лечения больных с аппендикулярными количество человек количество человек выписанных без дренажа (n = 12) (сут.) выписанных с дренажом (n = 21) (сут.) пациентов, выписанных без дренажа (n = 12) (сут.) пациентов, выписанных с дренажом (n = 21) (сут.) стационарного лечения пациентов с АА, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ (n = 33) (сут.) Примечание: Данные представлены в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s) и количества наблюдений (n).

При анализе контрольной группы видно, что в исследуемый период времени предпочтение отдавалось именно крупнокалиберному дренированию. Мы использовали следующую концепцию выбора доступа и метода дренирования:

1) перкутанное дренирование АА должно быть выполнено наиболее безопасным доступом (внебрюшинный, а при опасной близости подвздошных сосудов – через переднюю брюшную стенку);

2) диаметр дренажа должен быть максимально большим, насколько это возможно с учетом безопасности бужирования; это необходимо для проведения видеоревизии полости абсцесса;

3) количество дренажей определяется не только размером гнойника, а его конфигурацией, следовательно, адекватностью дренирования;

крупнокалиберным дренажом;

5) выписка пациентов с дренажом на амбулаторное долечивание существенно снижает длительность пребывания больного в стационаре.

По мере накопления опыта мы пришли к выводу, что при аппендикулярных абсцессах нет однозначной необходимости выполнять крупнокалиберное дренирование, поскольку:

секвестры и нет необходимости в видеоревизиях, а достаточно лишь проводить фракционную или проточную санацию полости абсцесса антисептиками;

• характеристики отделяемого (его плотность, вязкость, консистенция и т. д.) позволяют экссудату адекватно дренироваться и через дренажи малого диаметра;

• в пользу дренажей малого диаметра также свидетельствует отсутствие необходимости в длительном стационарном лечении и более «легкий» уход за дренажом малого диаметра при амбулаторном лечении.

В связи с этим, мы отошли от «старых» принципов дренирования в пользу применения дренажей малого диаметра (8Fr).

В 2007 - 2012 гг. на лечении с осложненными формами ОА в ОГХ КОКБ находилось 83 пациента. Они составили основную группу. Из них у 27 (32,5%) при поступлении диагностирован АИ и у 56 (67,5%) – АА.

Пациентам, которым был поставлен диагноз АИ, проводилась традиционная консервативная терапия с использованием средств антибактериальной терапии и динамический УЗ контроль размеров инфильтрата и его структуры. У 17 больных (63,0% от всех пациентов с АИ) на 12 - 20-е сутки зарегистрирована редукция инфильтрата (в среднем – на 12,12 ± 1,11 сут., s = 4,44, n = 17) ). В одном (3,7%) случае при 24-часовом анамнезе интраоперационно диагностирован плотный АИ, что воспрепятствовало выполнению аппендэктомии, операция закончилась дренированием брюшной полости, инфильтрат нивелировался к 23-м суткам, через 3 месяца выполнена плановая аппендэктомия. У девяти (33,3%) больных на 2 - 9-е сутки лечения при УЗ контроле оявилась экссудация в центре инфильтрата, в связи с чем выполнено дренирование под контролем УЗИ (лечение продолжительность стационарного лечения пациентов с АИ в основной группе составила 12,43 ± 1,35 сут. (s = 5,40, n = 17).

У 56 (67,5%) пациентов при поступлении был выявлен АА (в совокупности с абсцедирующими инфильтратами количество пациентов с АА составило 65 – 78,3% от всей основной группы). В данной подгруппе пациентов очевидно Крупнокалиберное дренирование выполнено лишь у 7 пациентов (10,8%) (в случаях – двойное, в 2-х – комбинированное, в 2-х – установлен крупнокалиберный дренаж). Объем экссудата колебался от 10 до 1800 мл (Рисунок 10). Из 7 пациентов, дренированных крупнокалиберным дренажом, в случаях при фистулографии диагностирован толстокишечный свищ, закрывшийся самостоятельно в процессе лечения, у 1 пациента произошла миграция дренажа, что потребовало редренирование полости деструкции.

Рисунок 10. Дренирование аппендикулярного абсцесса дренажом большого Примечание: a – фрагмент аппендикса, b – дренаж.

Без дренажа выписан 1 человек, остальные выписаны с дренажем на амбулаторное долечивание с рекомендацией проведения УЗ контроля через дней. Длительность дренирования пациента, выписанного без дренажа, составила 7 сут. Средняя длительность дренирования пациентов, выписаных с дренажом, составила 29,83 ± 3,89 сут. (s = 9,53, n = 6). Продолжительность лечения пациента, выписанного без дренажа, – 8 сут. Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных с дренажом, составила 18,52 ± 4,43 сут. (s = 10,85, n = 6) (достоверность различий не определялась).

Открытое оперативное лечение проведено в 1 (1,5%) случае: операция выполнена в связи с наличием обширной забрюшинной флегмоны, выраженной интоксикации (объем гнойника составил 500 мл).

Большинство же пациентов в данной подгруппе (57, что составило 87,7%) были дренированы дренажами № 8Fr, при этом в 45 (69,2%) случаях устанавливался один дренаж с памятью формы, в 12 - ти (18,5%) – два. Объем гнойника варьировал от 5 до 130 мл. Очевидно, что количество установленных дренажей обуславливалось не объемом абсцесса, а его конфигурацией, следовательно, адекватностью дренирования. Два дренажа устанавливались в случае, когда независимо от объема поражения, абсцесс имел форму «песочных часов» (Рисунок 11).

Рисунок 11. Перкутанное дренирование аппендикулярного абсцесса 2 дранажами Примечание: а – контрастное вещество в двух частях полости абсцесса, b – дренажные трубки.

В 5 случаях пациенты выписаны после удаления дренажа. Остальные пациента выписаны на амбулаторное долечивание с дренажами. Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных без дренажа, составила 14,61 ± 4,40 сут. (s = 8,80, n = 5). Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом, составила 26,83 ± 0,97 сут. (s = 6,99, n = 52). Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, составила пациентов, выписанных с дренажом, составила 11,89 ± 0,73 сут. (s = 5,26, n = 52).

Средняя длительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом, была достоверно больше (t = 2,716, p < 0,05). Средняя продолжительнось лечения данных категорий пациентов достоверно не отличалась (t = 1,234, p > 0,05).

При анализе группы больных с дренажами № 8Fr необходимо отметить, что у 1 пациента в связи с выявлением недренируемых зон экссудации потребовалось дополнительное дренирование абсцесса. В 2 случаях имела место парадренажная толстокишечные свищи. У 2 пациентов диагностирован комбинированный (тонко-толстокишечный) свищ. В 2 случаях раннее удаление дренажей (амбулаторно) привело к рецидиву АА, что потребовало его повторного дренирования. Флегмоны были успешно санированы вскрытием и санацией миниинвазивного лечения.

Летальных исходов в основной группе не было. Средняя длительность дренирования пациентов, выписных без дренажа, составила 13,33 ± 3,79 сут.

(s = 8,47, n = 6). Средняя длительность дренирования пациентов, выписаных с продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, составила пациентов, выписанных с дренажом, составила 12,82 ± 0,88 сут. (s = 7,20, n = 58).

Средняя продолжителньость стационарного лечения пациентов с АА, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ, составила 13,43 ± 0,86 сут.

(s = 6,88, n = 64). Средняя продолжителньость стационарного лечения пациентов основной группы с АА (включая пациента, которому выполнялось традиционное оперативное лечение) составила 13,45 ± 0,86 сут. (s = 6,93, n = 65).

представлена в таблице 20.

Тактика лечения аппендикулярных абсцессов в основной группе человек человек формированием затеков лечения пациентов, выписанных с (s = 5,26, n = 52) (s = 10,85, (s = 7,20, группы, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ) (n = 64) Примечание: * – 1 пациент в категории. ** – p < 0,05 при сравнении с контрольной группой. Данные представлены в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s) и количества наблюдений (n).

продолжительности лечения пациентов с АА, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ в основной группе (13,43 ± 0,86 сут., s = 6,88, n = 64) по сравнению с контрольной 18,92 ± 1,08 сут (s = 6,20, n = 33) (t = 4,067, p < 0,05).

В связи с этим мы считаем, что в настоящее время выбор метода УЗ диапевтики в лечении осложненных форм ОА на сегодняшний день определяется следующими положениями:

1) приоритетным является дренирование дренажами № 8 Fr с памятью формы максимально безопасным доступом; этапные видеоревизии полости абсцесса не играют существенной роли в лечении данных пациентов, поскольку в большинстве случаев нет субстрата для нектрсеквестрэктомии;

2) количество дренажей не определяется объемом АА, а зависит от адекватности дренирования одним/двумя дренажами; при постановке 1 дренажа ежедневно проводится фракционная санация полости абсцесса растворами антисептиков, при двойном дренировании возможно проточное промывание;

3) дренирование с памятью формы с последующим амбулаторным долечиванием снижает продолжительность лечения больных в стационаре.

Таким образом, показана высокая информативность УЗИ как метода диагностики осложнений ОА, а также возможность применения лечебных манипуляций под контролем УЗИ. Перкутанное дренирование АА под УЗ контролем, не нарушая классических подходов к лечению осложнённого аппендицита, представляет собой прагматичный путь этапной санации этого заболевания.

3.5. Особенности ультразвуковой картины течения послеоперационного периода у больных с различными видами аппендицита и ультразвуковая семиотика местных Как уже было ранее отмечено, нормальная анатомия правой подвздошной ямки, а также ультразвуковая семиотика местных осложнений после аппендэктомии (экссудативных поражений брюшной полости и проекции послеоперационной раны) в доступной нам литературе освещены недостаточно.

Мы считаем уместным отметить, что нормальная культя ЧО лоцируется как инвагинат с сохранением нормальной слоистости стенок культи отростка без интра- и паракультевой внутристеночной экссудации. Кроме того, отсутствует пространство между стенкой культи и стенкой слепой кишки (Рисунок 12.).

Рисунок 12. Нормальная ультразвуковая картина культи червеобразного отростка Примечание: a – погруженная культя ЧО, b – стенка слепой кишки, c – нормальная слоистость культи ЧО.

При рассасывании кетгута на основании культи исчезает эффект ее замкнутости, кроме того, «раскрытая» культя может «вывернуться» в просвет слепой кишки открытой частью в направлении восходящего отдела. При выявлении культи ЧО с инфильтрированными стенками, нарушением нормальной слоистоти и перифокальной экссудацией, мы ставили диагноз «культит» (Рисунок 13).

Примечание: а – инфильтрация стенок культи ЧО.

паракультевого абсцесса (Рисунок 14). В контрольной группе УЗИ в благополучном его течении: при сохраняющейся гипертермии, болевом синдроме или парезе кишечника.

В основной группе УЗ мониторинг проводился всем пациентам независимо от клинической картины течения послеоперационного периода.

Примечание: курсорами выделена внутрипросветная экссудация.

В первой подгруппе контрольной группы (149 человек) послеоперационное УЗИ выполнено 31 пациентам (20,8%). Исследование проводилось на 2 - 26-е сутки. Его результаты были следующие:

1. Экссудация в ране выявлена у 10 пациентов. Во всех случаях выполнена пункция экссудата, при которой у 3 человек получена серозная жидкость, у 2 – геморрагическая, у 5 пациентов выявлен гной в глубоких слоях раны (всего в подгруппе выявлено 9 осложнений в виде нагноения послеоперационной раны, в остальных четырех случаях данное осложнение выявлено при ревизии раны).

2. Инфильтраты брюшной полости выявлены у 7 пациентов.

3. Экссудативное поражение брюшной полости обнаружены у пациентов. Пункция выполнена в 7 случаях. У 4 пациентов получен серозный экссудат, в 3 случаях диагностированы абсцессы брюшной полости. Всем пациентам выполнено дренирование дренажами с памятью формы. В дальнейшем проводилась фракционная санация дренажей, ультразвуковой контроль. Дренажи удалялись при отсутствии отделяемого, а также по результатам фистулографии (отсутствие полости и связи с просветом желудочнокишечного тракта).

Таким образом, у 29 из 31 пациента обнаружены изменения, в 17 случаях выполнялись диапевтические вмешательства в т. ч. дренирование абсцесса.

Средняя продолжительность лечения пациентов, которым выполнялось дренирование, составила 36,84 ± 8,86 сут. (s = 12,53, n = 3).

В 2011 г. послеоперационное УЗИ проводилось 25 пациентам из (19,5%). Исследование проводилось на 3 - 14-е сутки. Выявлены следующие послеоперационные осложнения:

1. Экссудация в ране обнаружена у 5 пациентов, всем выполнена пункция, получен серозно-геморрагический экссудат.

2. Инфильтрат послеоперационной раны выявлен у 2 пациентов.

3. Инфильтраты брюшной полости диагностированы в 16 случаях.

4. Экссудативное поражение брюшной полости обнаружено у 8 чел. В случаях серозно-геморагический экссудат удален одномоментной пункционной санацией. В 1 случае в связи с получением мутного геморрагического выпота при пункции выполнено дренирование дренажом с памятью формы.

5. Паракультевой абсцесс обнаружен у 1 пациента, что потребовало проведения перкутанного дренирования дренажом с памятью формы.

Таким образом, у 21 из 25 пациентов при ультразвуковом контроле обнаружены изменения, в 14 случаях потребовавшие диапевтичекого вмешательства, в т. ч. 1 дренирование паракультевого абсцесса и 1 дренирование инфицированной гематомы брюшной полости. Продолжительность лечения пациентов, которым выполнялось дренирование, составила 28,6 ± 7,1 сут. (s = 7,1, n = 2).

В основной группе послеоперационный мониторинг проводился всем прооперированным пациентам. Исследование выполнялось дважды: на 3-и и 6-е сутки послеоперационного периода. Мы исследовали особенности УЗ картины в послеоперационном периоде у больных с различными формами ОА. Все изменения, найденные при послеоперационном УЗ скрининге больных, представлены ниже.

При выполнении УЗ контроля на 3-и сутки выявлены следующие изменения (доля от всех прооперированных):

1) экссудация в послеоперационной ране – у 15 чел. (17,6%). В 10 (11,8%) случаях выполнялась пункционная санация области эксссудации. У 9 (10,6%) пациентов получен серозный выпот, у одного (1,2%) – геморрагический. Средний объем экссудата – 5,46 ± 1,37 мл (s = 4,12, n = 10);

2) инфильтрат послеоперационной раны – 11 (12,9%);

3) инфильтрат брюшной полости – 48 (56,5%), в т. ч. 4 паракультевых – (4,7%);

4) экссудативные образования брюшной полости – 14 (16,5%). Выполнено (8,2%) пункций, получен серозно-геморрагический выпот. Средний объем экссудата – 8,71 ± 2,49 мл (s = 6,11, n = 7);

5) в 8 (9,4%) случаях удалось лоцировать культи ЧО, из них в 4 (4,7%) случаях имел место «культит».

Всего на 3-и сутки выявлено 92 изменения у 69 пациентов.

При повторном УЗИ на 6-е сутки обнаружены следующие изменения:

1) сохранялась экссудация в ране – 2 (2,4%), при пункции – серозный характер экссудата. Появление экссудации – 4 (4,7%), при пункции у 3 (3,5%) пациентов получен серозный выпот, у 1 (1,2%) – мутный серозный. Средний объем экссудата – 4,68 ± 1,59 мл (s = 3,49, n = 6);

2) сохранение инфильтрата послеоперационной раны – 4 (4,7%);

3) сохранение инфильтрата брюшной полости – 15 (17,6%). Из них 2 (3,4%) значительно уменьшились, 1 (1,2%) трансформировался в паракультевой абсцесс (дренирование не проводилось), отрицательная динамика отмечена у 2 (2,4%) пациентов. У 2-х инфильтрат впервые выявлен при повторном УЗИ (2,4%);

4) сохранение экссудативного поражения брюшной полости отмечено у (8,2%) пациентов, появление – у 4-х (4,7%), в т. ч. 1 (1,2%) вокруг паракультевого абсцесса; в одном случае объем экссудата составил 50 мл, при пункции получен геморрагический экссудат, выполнено дренирование ДПФ. У одного пациента выявлен абсцесс ППО, также выполнено дренирование. Средний объем экссудата – 18,71 ± 5,12 мл (s = 16,18, n = 11);

5) при контроле динамики воспалительного процесса в лоцированных культях ЧО выявлены следующие изменения: в 2 (2,4%) случаях развился культит, в 3-х (3,5%) – регресс, в 1-м (1,2%) – появился паракультевой абсцесс. У двух пациентов культя ЧО впервые визуализирована на повторном УЗИ.

Всего на 6-е сутки выявлено 44 изменения у 32 пациентов. Результаты послеоперационного мониторинга пациентов основной группы представлены в таблице 21.

Результаты послеоперационного мониторинга послеоперационном периоде послеоперационной раны полости Примечание: * – учитывая, что у одного пациента могли верифицироваться несколько изменений, общее их количество превысило количество оперированных пациентов в группе.

Очевидно, что благодаря комплексной консервативной терапии, послеоперационному ультразвуковому мониторингу и диапевтическим методам лечения отмечается снижение количества послеоперационных осложнений на шестые сутки по сравнению с третьими. Количество экссудативных изменений в ране достоверно уменьшилось с 17,6 до 7,1% (t = 2,108, p < 0,05), в брюшной полости недостоверно снизилось с 16,5 до 12,9% (t = 0,664, p > 0,05). Количество инфильтративных изменений в послеоперационоой ране недостоверно уменьшилось с 12,9 до 4,7% (t = 1,906, p > 0,05), в брюшной полости достоверно снизилось с 56,5 до 19,6% (t = 5,356, p < 0,05) (учтено как сохранение, так и появление изменения).

Диапевтические вмешательства, выполненные в основной группе, представлены в таблице 22:

Диапевтические вмешательства, выполненные в послеоперационном периоде у образований брюшной полости формы Таким образом, диапевтические вмешательства в послеоперационном периоде выполнены у 32 пациентов, что составило 37,6% от всех оперированных больных. Тем пациентам, которым выполнялось дренирование экссудативных образований брюшной полости под контролем УЗИ, в последующем проводился принималось:

гипертермии, болевого синдрома и нормализации лабораторных показателей);

экссудации и инфильтрата) желудочно-кишечного тракта).

группах, однако в связи с отсутствием нормального распределения и неоднородности групп (длительность лечения пациентов с ОГА определяется и длительностью лечения послеоперационной раны в том числе). Выделив пациентов с ОГА отдельно, мы получили следующие показатели длительности пребывания больных в стационаре (Таблица 23).

Средняя продолжительность Примечание: * – р > 0,05 при сравнении с обеими подгруппами контрольной группы. Данные представлены в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s).

ОА не выявлено (р > 0,05). Поэтому мы выделили отдельно пациентов, которым длительность их стационарного лечения. Результаты представлены в таблице 24.

Среднияя продолжительность лечения Примечание: * – р < 0,05 при сравнении с обеими подгруппами контрольной группы. Данные представлены в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s).

с ОА выявлено достоверное снижение средних величин в основной группе по сравнению с обеими подгруппами контрольной группы (t1 = 8,559, t2 = 5,727, р1, 2 < 0,05). Нами выявлено также снижение средней продолжительности лечения в категории пациентов, которым выполнено дренирование экссудативных 28,63 ± 7,12 сут. соответственно в первой и второй подгруппах в контрольной группе до 12,51 ± 1,42 сут. в основной группе, хотя число степеней свободы было минимальным (3 и 2 соответственно). В связи с небольшим количеством наблюдений достоверность полученных данных не определялась. Поэтому этот аспект проблемы требует дополнительного изучения и большего количества наблюдений. Тем не менее, очевидно, что программированный УЗ мониторинг пациентов с ОА в послеоперационном периоде позволяет раньше выявить осложнения послеоперационного периода и уменьшить сроки их лечения.

Мы также проанализировали результаты послеоперационного УЗ мониторинга пациентов с различными формами ОА.

С диагнозом ОКА было пролечено 19 (22,4%) пациентов, из них при гистологическом исследовании были выявлены следующие формы (доля от всех случаев постановки диагноза ОКА):

При УЗ контроле на 3-и сутки послеоперационного периода выявлены:

1) экссудация в послеоперационной ране – 4 (21,1%), при пункции – серозный экссудат. Средний объем экссудата составил 4,41 ± 2,13 мл (s = 3,69, n = 4);

2) инфильтрат послеоперационной раны – 4 (21,1%);

3) инфильтрат брюшной полости – 9 (47,4%), в т. ч., 3 паракультевых инфильртрата (15,8%);

4) экссудативные образования брюшной полости не выявлены;

5) 3 культи лоцировались (15,8%), из них в двух случаях имел место культит (10,5%).

При повторном УЗИ на 6-е сутки обнаружены следующие изменения:

1) экссудация и инфильтрация в послеоперационной ране – 0 (0%);

2) сохранение инфильтрата брюшной полости – 2 (10,5%). Из них один (5,2%) – значительно уменьшился, второй (5,2%) – трансформировался в паракультевой абсцесс (дренирование не проводилось).

С диагнозом ОФА было выписано 56 (65,9%) пациентов (подтверждено гистологическим исследованием).

Данные УЗ мониторинга на 3-и сутки:

1) экссудация в ране – 11 (19,6%). В шести (10,7%) случаях проводилась пункция под контролем УЗИ, у пяти (8,9%) пациентов получен серозный выпот, у одного – геморрагический (1,8%). Средний объем экссудата составил 5,53 ± 2, мл (s = 5,23, n = 6);

2) инфильтрат послеоперационной раны – 6 (10,7%);

3) инфильтрат брюшной полости – 31 (55,4%), в т. ч., вокруг культи ЧО – (1,8%);

4) экссудативные образования брюшной полости – 12 (21,4%). Выполнено (8,9%) пункций, получен серозно-геморрагический выпот. Средний объем экссудата – 8,71 ± 3,15 мл (s = 6,30, n = 5).

5) в четырех случаях удалось лоцировать культи ЧО (7,1%), в т.ч. 1 с признаками воспаления (1,8%).

При контрольном УЗИ на 6-е сутки выявлены следующие изменения:

1) сохранялась экссудация в ране – 2 (3,6%), при пункции – серозный характер экссудата. Появление экссудации – 4 (7,1%), при пункции у трех пациентов получен серозный выпот, у одного – мутный серозный. Средний объем экссудата – 4,79 ± 2,10 мл (s = 4,71, n = 6);

2) сохранение инфильтрата послеоперационной раны – 3 (5,3%);

3) сохранение инфильтрата брюшной полости у 11 (19,6%) пациентов, при этом отрицательная динамика отмечена у двух (3,6%) из них. У двух инфильтрат впервые выявлен при повторном УЗИ (3,6%);

4) сохранение экссудативного поражения брюшной полости отмечено у (10,7%) пациентов, появление – у 3 (5,3%), в т. ч., 1 вокруг паракультевого абсцесса (1,8%). Средний объем экссудата – 7,81 ± 2,20 мл (s = 6,23, n = 9);

5) эволюция лоцированных культей ЧО: в 1 (1,8%) случае развился культит, в 2-х (3,6%) – регресс, в 1-м (1,8%) появился паракультевой абсцесс. У двух пациентов (3,6%) культя ЧО впервые визуализирована на повторном УЗИ.

Девяти пациентам основной группы с диагнозом ОГА (ОГПА) (10,6%) также проведен УЗ мониторинг послеоперационного периода. На 3-и сутки выявлены следующие изменения:

1) экссудация в ране – не исследовалось (провизорные швы, тампоны);

2) инфильтрат послеоперационной раны – 1 (11,1%);

3) инфильтрат брюшной полости – 8 (88,9%) пациентов;

4) экссудативные образования брюшной полости – 2 (2,2%) Средний объем экссудата – 6,49 ± 5,38 мл (s = 5,38, n = 2);

5) культя ЧО лоцировалась в 1 случае (11,1%).

На 6-е сутки выявлено:

1) сохранение инфильтрата послеоперационной раны – 1(11,1%);

2) сохранение инфильтрата брюшной полости – 2 (22,2%), причем в случае имела место положительная динамика инфильтрата (11,1%);

3) сохранение экссудативных образования брюшной полости – 1 (11,1%), объем поражения 50 мл, при пункции получен геморрагический экссудат, выполнено дренирование дренажом № 8Fr. У одного пациента выявлен абсцесс ППО, также выполнено дренирование;

4) выявленная при первом УЗИ культя ЧО лоцироваться перестала (11,1%), у одного пациента культит вновь выявлен на повторном УЗИ (11,1%).

Один пациент пролечен с диагнозом хронический аппендицит. При ультразвуковом мониторинге послеоперационного периода патологических изменений не выявлено.

Обобщенные данные УЗ мониторинга послеоперационного периода у пациентов с различными формами ОА представлены в таблице 25 (случай хронического аппендицита представлен совместно с ОКА).

Данные УЗ мониторинга послеоперационного периода у пациентов с ционной раны ционной раны полости брюшной полости Примечание: * – при подсчете количества осложнений не учитывались случаи сохраняющихся изменений и случаи визуализации невоспаленной культи ЧО.

Таким образом, УЗ мониторинг послеоперационного периода у больных ОА позволил выявить следующие закономерности его протекания при различных формах ОА:

1. Экссудативные изменения в послеоперационной ране встречались с одинаковой частотой случаев, как при катаральных, так и при флегмонозных формах ОА (t = 0,037, p > 0,05). Но при этом на 6-е сутки при катаральных аппендицитах они полностью нивелировались, при флегмонозных – часть их сохранялась, а у 7,1% пациентов экссудация появилась и наблюдалась тенденция к ее инфицированию.

2. Инфильтраты послеоперационной раны выявлялись недостоверно чаще при катаральном аппендиците (t = 0,924, p > 0,05), однако к 6-м суткам при катаральном аппендиците инфильтративные изменения также не выявлялись, а при флегмонозном – стойко сохранялись.

3. Инфильтраты брюшной полости встречались при всех формах аппендицита, достоверно чаше при ОГА (t1 = 2,761, t2 = 2,589, p1, 2 < 0,05), две трети из них регрессировали уже на 6-е сутки. Треть инфильтратов при катаральных аппендицитах были паракультевыми, при этом они сохранялись и на 6-е сутки, часть переросли в паракультевой абсцесс, не требующий оперативного вмешательства. При флегмонозных аппендицитах отмечена отрицательная динамика инфильтрата в 3,6% случаев (от всех выявленных инфильтратов), у пациентов (3,6%) инфильтрат появился на 6-е сутки. Особенностей течения инфильтратов при гангренозных формах ОА не наблюдалось.

4. Экссудативные образования брюшной полости не встречались при катаральных формах ОА и наблюдались с одинаковой частотой при флегмонозных и гангренозных формах ОА (t = 0,052, p > 0,05). При этом при флегмонозных формах носили серозный характер, а появляющиеся серомы после гангренозных аппендицитов имели тенденцию к нагноению (судить об их частоте по одному случаю не представляется возможным).

5. Лоцирование культи ЧО отмечено при всех формах аппендицитов, при этом признаки их воспаления при катаральных формах отмечались недостоверно чаще, чем при флегмонозных (t = 1,154, p > 0,05), и с одинаковой частотой по сравнению с ОГА (t = 0,084, p > 0,05).

Таким образом, программированный УЗ мониторинг послеоперационного периода у больных ОА позволяет раньше выявить наличие послеоперационных осложнений, предложить варианты их санации методами малоинвазивной хирургии, а также уменьшить продолжительность их стационарного лечения.

Глава 4. СОНО-ДИАПЕВТИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

эффективность УЗ диапевтики в хирургии ОА, используемые подходы к его диагностике и лечению целесообразно интегрировать в единый лечебнодиагностический алгоритм. Такой алгоритм должен обеспечивать выполнение следующих основных этапов:

1) УЗ обследование всех больных с подозрением на ОА;

2) дифференциация вида ОА по наличию признаков деструкции стенки ЧО и перифокальных осложнений;

4) мониторинг состояния больных в послеоперационном периоде;

5) принятие решения об окончании диапевтического лечения.

Систематизация результатов проведенных исследований позволила сформулировать обобщённый лечебно-диагностический алгоритм.

На первом этапе всем больным с подозрением на ОА выполняется УЗИ брюшной полости. Вероятными признаками ОА являются как классические его симптомы (симптом Кохера, локальная болезненность в правой подвздошной области и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области), так и боли другой локализации, возникшие впервые, сопровождающиеся тошнотой, субфебрильной гипертермией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и симптомами раздражения брюшины.

Целью неинвазивной сонографии при этом является выявление прямых и косвенных признаков ОА, деструкции стенки ЧО, наличия перифокальных осложнений.

На втором этапе диагностического поиска проводится дифференциация вида ОА по наличию признаков деструкции стенки ЧО и перифокальных осложнений:

- ОДА без перифокальных осложнений, - ОДА с местными осложнениями (инфильтрат, абсцесс), - ОДА с генерализованными осложнениями (перитонит).

Основным прямым УЗ признаком ОДА является визуализация измененного ЧО (диаметр отростка – 7 мм и более, толщина стенки – более 3 мм, инверсия ее слоев, наличие каловых конкрементов в его полости и деструкция стенки, т.е.

отсутствие ее слоистости, ригидность). При выявлении измененного ЧО (увеличенный в размерах ЧО, с умеренно утолщенными стенками) с явлениями инверсии слоев, но без признаков деструкции стенки, ставится диагноз ОНДА.

К косвенным УЗ признакам ОА относится визуализация жидкости в правой подвздошной области, малом тазу, пареза петель кишечника в правой подвздошной области и инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке. При выявлении классических прямых признаков ОА и отсутствии УЗ симптомов АИ и АА, ставится диагноз ОДА без перифокальных осложнений.

При визуализации местных осложнений (инфильтрат или абсцесс) ставится диагноз ОДА с местными перифокальными осложнениями.

АИ визуализируется в виде образования высокой плотности, которая обусловлена инфильтрацией и отеком жировых структур, таких как большой сальник, брыжеечка ЧО, брыжейка терминального отдела подвздошной кишки, забрюшинная клетчатка и др. С течением времени при формировании плотного инфильтрата отмечается повышение плотности инфильтрата, большая четкость его наружных контуров и четкость контуров петель кишечника, составляющих инфильтрат. При наличии деструктивных изменений определяются зоны сниженной эхогенности вплоть до анэхогенных (при формировании абсцесса).

АА характеризуется наличием полости, содержащей жидкость, возможно наличие мелкодисперсной взвеси, а также фрагментов разрушенного аппендикса.

При рассасывании инфильтрата УЗ картина проявляется уменьшением размеров инфильтрата, уменьшением размеров и исчезновением гипоэхогенных зон, уменьшением плотности инфильтрата и четкостью его контуров.

Диагноз ОДА с генерализованными осложнениями (перитонит) должен быть поставлен при наличии УЗ признаков перитонита (наличие свободной жидкости в нескольких областях брюшной полости, утолщение стенок и огрубление складок тонкого кишечника, а также отсутствие перистальтики).

На третьем этапе осуществляется выбор метода оперативного лечения.

Категория пациентов, которым при УЗИ был поставлен диагноз ОДА, представляет собой классическую группу с однозначным диагнозом острого неосложненного аппендицита, которой показано оперативное лечение в экстренном порядке в объеме традиционной аппендэктомии или ВЛАЭ.

При наличии высокопрофессиональных специалистов УЗ диагностики, УЗ аппаратов среднего класса и возможности проведения ультразвукового мониоринга у пациентов с подозрением на ОА сонографический диагноз ОНДА не является показанием для оперативного лечения, а предполагает динамический УЗ контроль, при котором выявляется динамика течения воспалительного процесса в ЧО. При отсутствии отрицательной динамики на 2 - 3-и сутки оперативное лечение в срочном порядке не показано, проведение консервативной терапии приводит к регрессу признаков воспаления. При наличии предпосылок для повторного воспаления отростка (каловые конкременты и признаки хронического воспаления стенок) пациентам предлагается плановое оперативное лечение.

При УЗ верификации местных перифокальных осложнений (инфильтрат или абсцесс) показаний для открытого оперативного вмешательства не выставляется. При аппендикулярном инфильтрате проводится динамическое УЗ наблюдение, задачей которого являлся контроль размеров инфильтрата и динамика его структуры. Одновременно с этим пациентам проводится традиционная консервативная терапия с использованием средств антибактериальной терапии.

Верификация аппендикулярного абсцесса является показанием к перкутанному дренированию полости деструкции. При этом определили, что:

1) перкутанное дренирование АА должно быть произведено наиболее безопасным доступом (внебрюшинный, а при опасной близости подвздошных сосудов – через переднюю брюшную стенку);

2) приоритетным является дренирование дренажами № 8Fr с памятью формы максимально безопасным доступом;

3) количество дренажей не определяется объемом АА, а зависит от адекватности дренирования одним/двумя дренажами; при постановке 1 дренажа ежедневно проводится фракционная санация полости абсцесса растворами антисептиков, при двойном дренировании возможно проточное промывание.

При наличии признаков перитонита показана лапаротомия.

На четвертом этапе проводится послеоперационный мониторинг больных, оперированных по поводу ОА, а также динамический УЗ контроль дренированных аппендикулярных абсцессов. При выявлении показаний для проведения дополнительных диапевтических вмешательств, последние выполняются в экстренном порядке.

Схематически предлагаемый нами лечебно-диагностический алгоритм изображен на рисунке 15.

Клиническое УЗ контроль Пункция под Дренирование под контролем УЗИ дренажами c контролем УЗИ Рисунок 15. Лечебно-диагностический алгоритм при различных формах ОА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый аппендицит остается одной из наиболее частых проблем ургентной хирургической патологии, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий [40, 55, 59]. Поэтому все больше и больше возрастает интерес в дифференциальной диагностике ОА к ультразвуковому исследованию, неоспоримым преимуществом которого является возможность динамического наблюдения в режиме реального времени за состоянием ЧО и илеоцекальной зоны при неясной клинической картине ОА. Диагностическая ценность УЗИ при остром аппендиците и его осложнениях, а также в дифференциальной диагностике других заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, известна [41, 53, 80].

Вместе с тем, открытым остается вопрос о соно-морфологических параллелях при остром аппендиците. Ультразвуковое исследование сегодня дает возможность не только в большинстве случаев обнаружить измененный ЧО, но и дифференцировать степень изменений его стенки и окружающих тканей.

Лечебная тактика при остром аппендиците не менялась более 40 лет и предполагает экстренную аппендэктомию при верификации диагноза «острый аппендицит» вне зависимости от выраженности деструктивных изменений в червеобразном отростке [40]. Однако изменения стенки ЧО при катаральном воспалении потенциально обратимы [78], а при деструктивных формах ОА, имея ввиду необходимость выбора между традиционной и лапароскопической аппендэктомией, при планировании оперативного вмешательства хирургу важно знать выраженность изменений в стенке отростка и окружающих тканях.

С другой стороны, дооперационный морфологический диагноз УЗ методом невозможен, но УЗИ априори можно использовать для дооперационной тактически значимой синдромной группировки выраженности патологических изменений в зоне интереса.

Все пациенты с острым аппендицитом были разделены на основную и контрольную группы.

В контрольную группу выделено 277 пациентов, и она была разделена нами на две подгруппы:

1) пациенты с ОА, находившиеся на лечении в КОКБ в 2000 - 2001 гг., которым спорадически выполнялось УЗИ брюшной полости (149 чел.);

2) пациенты с ОА, находившиеся на лечении в КОКБ в 2011 г., которым первичное УЗИ выполнялось обязательно (128 чел.).

В основную группу вошло 98 пациентов, находившихся на лечении в отделениях общей и гнойной хирургии в 2012 г., при обследовании и лечении которых системно использовалось УЗИ как в до-, так и в послеоперационном периоде. Это разделение связано не только с увеличением роли УЗИ при ОА, но и с внедрением в повседневную работу методов диапевтической санации послеоперационных осложнений.

Пациентов с осложненными формами ОА, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ОКБ (137), мы также разделили на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошло 54 пациента, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2000 – 2006 гг., в основную – 83 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2007 - 2012 гг..

При анализе предоперационных сонографических данных и результатов послеоперационного морфологического исследования у больных с острым аппендицитом нам не удалось выявить чёткого соответствия. Поэтому мы сочли возможным использовать не морфологическую, а синдромную ультразвуковую дифференцировку ОА по аналогии с известной эхо-классификацией острого холецистита В.М.Буянова (1994) [83]. Мы выделяем:

- острый аппендицит без деструктивных изменений стенки (ОНДА);

- ОДА без перифокальных осложнений (ОДА);

- ОДА с местными осложнениями (инфильтрат, абсцесс);

- ОДА с генерализованными осложнениями (перитонит).

Представляется правомерным поднять вопрос о возможности визуализации НЧО. Мы считаем, что при достаточном опыте исследователя возможна визуализация неизмененного ЧО. Облегчают визуализацию также благоприятные анатомические условия (интраабдоминальное расположение ЧО, отсутствие выраженной пневматизации кишечника и отсутствие ожирения). Неизмененный ЧО представлен линейной структурой 4 - 6 мм в диаметре со слоистой стенкой (4 - 5 слоев), толщиной 2 - 3 мм, который отходит от задней стенки купола слепой кишки ниже уровня илеоцекального перехода. В поперечном сечении определяется внутренний эхогенный ободок, соответствующий слизистой и подслизистой оболочкам, далее к периферии – мышечный слой, представляющий собой кольцевидную структуру сниженной эхогенности; серозный слой представлен тонкой эхонегативной линией («физиологическая кокарда»). При дозированной компрессии сохраняется эластичность стенки отростка на всем его протяжении [43, 120, 149, 153]. Нам удалось лоцировать неизмененный ЧО в 39,4% случаев, что совпадает с данными зарубежных авторов (40-80%), хотя и находится на нижней их границе [43, 120, 149, 153].

К ОНДА мы отнесли все случаи визуализации ЧО, при которых отмечено наличие симптома инверсии слоев стенки ЧО, но без нарушения ее нормальной слоистости на всем протяжении. Во вторую категорию (ОДА без перифокальных осложнений) вошли случаи визуализации ЧО, при которых выявлялся не только симптом реверсии слоев стенки ЧО, но и отмечено нарушение его нормальной слоистости, т. е. на всем протяжении или на отграниченном участке ЧО слои стенки не дифференцировались, представляя собой клиновидный/циркулярный участок сниженной эхогенности различной протяженности. При этом необходимо отметить, что ультразвуковая деструкция свидетельствует лишь о выходе воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки, но не соответствует экстерриторизации содержимого ЧО в брюшную полость. При возникновении последней и развитии перифокальных осложнений случай относился к третьей категории (ОДА с перифокальными осложнениями – АИ и АА). Пациентов четвертой категории в основной группе не было.

В основной группе пациентов с ОА (98 чел.) при поступлении всем пациентам выполнено УЗИ брюшной полости. У 64 (65,3%) пациентов найдены прямые признаки ОА. Для дифференцирования недеструктивных форм ОА от деструктивных и неизмененного червеобразного отростка мы использовали следующие критерии:

1) наличие симптома инверсии слоев стенки ЧО;

2) наличие признаков нарушения слоистости стенки ЧО.

При выявлении симптома инверсии слоев стенки (появление гипоэхогенной центральной зоны – симптом «мишени») мы подтверждали наличие в ЧО воспалительных изменений. Для дифференцирования ОНДА от ОДА учитывались признаки нарушения слоистости стенки на всем ее протяжении или на отдельном участке. Диаметр же ЧО, толщина его стенки и другие изменения имели лишь относительное значение. То есть основным УЗ симптомом ОА (как деструктивного, так и без деструкции стенки) является симптом инверсии слоев стенки ЧО. Дифференциальным признаком при выделении данных категорий является наличие или отсутствие симптома нарушения нормальной слоистости стенки, что мы рассматриваем как ультразвуковую деструкцию. Последняя не отождествляется нами с экстерриторизацией содержимого ЧО, а указывает лишь на выход воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки. Симптом инверсии слоев стенки ЧО как патогномоничный для постановки ультразвукового диагноза «ОА», выделен впервые, так же, как и симптом нарушения нормальной слоистости стенки ЧО вперые представлен в качестве дифференциального признака между ОНДА и ОДА.

У 56 (57,1%) пациентов обнаружены косвенные признаки ОА, диагноз ОА только по косвенным признакам поставлен у 11 (11,2%) из них. Основными косвенными ультразвуковыми признакам ОА являлись визуализация жидкости в правой подвздошной области, локального пареза петель кишечника в ППО и инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке. Эти данные сопоставимы с данными литературы [31, 32, 45, 54, 56].

В основной группе УЗИ брюшной полости при поступлении выполнялось всем больным, и оперированы были не все пациенты. В экстренном и срочном порядке прооперированы 85 больных (86,7%), не оперированы или оперированы в плановом порядке – 13 (13,3%) пациентов.

Все пациенты с ОДА были прооперированы. Тактика лечения ОНДА была следующей. Шесть пациентов оперированы в экстренном порядке ввиду наличия типичной клиники ОА. Два пациента оперированы после динамического наблюдения и УЗ контроля, при котором сохранялись признаки ОА. Остальным пациентам с диагнозом ОНДА (13 чел.) проводилось клиническое наблюдение и динамический УЗ контроль от двух до четырех раз за сутки с параллельным назначением консервативной терапии. При контрольном УЗИ регистрировалось постепенное уменьшение воспалительно-инфильтративных изменений стенки ЧО, регресс инфильтрации подслизистого слоя и нивелирование реактивного выпота в ППО. После консервативной терапии 3 человек оперированы в плановом порядке (при гистологическом исследовании – ХА, стихающее обострение).

Тактика лечения 11 (11,2%) пациентов, у которых при УЗИ найдены косвенные признаки ОА, была следующая. Десять пациентов оперированы в экстренном порядке ввиду несомненной клиники ОА. У одного пациента при контрольном УЗИ появились признаки ОДА, он был оперирован, гистологически верифицирован флегмонозный аппендицит.

Из 23 (23,5%) пациентов, у которых при первичном УЗИ не было обнаружено признаков острого аппендицита, экстренно оперированы 13 человек ввиду наличия типичной клиники ОА. Девять пациентов оперированы после контрольного УЗИ, при котором появились прямые (7) и косвенные (2) признаки ОА. Один пациент оперирован после клинического наблюдения в связи с сохраняющимся болевым синдромом.

Таким образом, 13 пациентов с ОНДА были подвержены консервативной терапии. В последние годы в зарубежной печати появилось много публикации о возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой ОА [102, 127, 147, 156]. Следует отметить, что у пациентов (73,4% от всех пациентов основной группы) диагноз ОА подтвержден прямыми признаками, найденными при первичном и повторном УЗИ, у (13,3%) – косвенными. Возможность динамического ультразвукового мониторинга воспалительных изменений в ЧО позволила увеличить частоту постановки диагноза ОА по прямым признакам с 55,1% и 64,1% в контрольной группе до 77,5% в основной (t1 = 3,819, t2 = 2,241, p1, 2 < 0,05).

Мы провели анализ подгрупп пациентов основной группы с разными сроками оперативного вмешательства. В экстренном и срочном порядке прооперированы 85 больных (86,7%). Из них экстренно прооперировано пациента (73,5%). Тринадцать пациентов (13,3%) оперированы после наблюдения, в том числе динамического УЗ контроля (12 пациентов, 12,2%). При первичном УЗИ лишь у двух пациентов обнаружены прямые признаки ОА. Им поставлен диагноз ОНДА. Косвенные признаки ОА при первичном УЗИ в данной подгруппе обнаружены у двух пациентов.

При ультразвуковом контроле (через 2 - 12 ч) прямые признаки появились у всех контролируемых. То есть динамический УЗ контроль позволил наблюдать характер воспалительных изменений ЧО и их динамику. При появлении признаков ОА и отрицательной динамике изменений показано оперативное лечение.

В основной группе количество неоправданных аппендэктомий составило 4,7% от всех оперированных, что достоверно ниже имеющихся данных литературы [58, 67, 78, 91, 139]. Мы наблюдали достоверное снижение количества неоправданных аппендэктомий в основной группе (4,7%) по сравнению с первой подгруппой контрольной группы (14,1%) (p < 0,05) и недостоверное снижение по сравнению со второй (10,1%) (t1 = 2,568, t2 = 1,535, p1 < 0,05, p2 > 0,05).

При постановке диагноза ОДА выставлялись показания к оперативному лечению в экстренном порядке в объеме традиционной аппендэктомии или ВЛАЭ.

Нам удалось отобрать и обследовать группу пациентов, у которых при первичном УЗИ был визуализирован ЧО без признаков деструкции стенки. Всего в данную группу вошло 13 (13,3%) пациентов. Типичной клинической картины дифференциальный диагноз между ОА и острым панкреатитом. При первичном УЗИ в данной подгруппе пациентов был визуализирован ЧО, увеличенный в размерах до 4,5 - 7 мм, с умеренно утолщенными стенками до 2,5 - 3 мм, с инверсией, но сохранением четкости дифференцировки слоев отростка на всем его протяжении. Кроме того, в двух случаях были отмечены косвенные признаки ОА – мезаденит, жидкость в правой подвздошной области и парез петель тонкого кишечника в правой подвздошной ямке. Принимая во внимание наличие симптома инверсии слоев стенки ЧО, свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, такие случаи рассматривали по ультразвуковым данным как проявление ОНДА. В литературе данных о возможности ультразвуковой дифференцировки недеструктивных и деструктивных форм ОА мы не встречали, как и алгоритма ведения больных при подозрении на ОА, используя данные ультразвукового исследования.

В связи с отсутствием типичной клинической картины, но наличием болевого абдоминального синдрома, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ультразвуковых признаков ОА, больные были госпитализированы в хирургическое отделение для динамического контроля.

Ультразвуковой мониторинг выполнялся от 2 до 4 раз в ближайшие сутки от момента госпитализации. Параллельно проводилась консервативная терапия спазмолитиками и антибиотиками широкого спектра. При выполнении контрольного УЗИ на вторые сутки у 5 пациентов ЧО не лоцировался; в 7 случаях сохранялась умеренная инфильтрация подслизистого слоя с перифокальной экссудацией, но без деструкции стенки, из них у пяти в просвете ЧО определялись каловые камни. У одного пациента ЧО не лоцировался, но сохранялись косвенные признаки воспаления (мезаденит и жидкость в правой подвздошной области).

Также отмечалось нивелирование болевого синдрома и нормализация лабораторных показателей.

Пяти пациентам с выявленными каловыми камнями в просвете ЧО предлагалось оперативное вмешательство в плановом порядке, от которого 2 чел.

отказались. Троим была выполнена аппендэктомия (в двух случаях традиционная и в одном – ВЛАЭ). При гистологическом исследовании получен результат:

хронический аппендицит, стихающее обострение.

Таким образом, из 13 пациентов десять были выписаны в связи с нивелированием болевого синдрома, нормализацией лабораторных показателей и отсутствием ультразвуковых признаков прогрессирования воспалительных изменений (деструкции) в стенке ЧО. Возможности консервативного лечения больных ОА широко освещены в зарубежной литетратуре [102, 127, 147, 156], хотя по этому вопросу нет однозначного мнения. В отечественной литературе также имеются публикации, свидетельствующие об отсутствии необходимости выполнять аппендэктомию больным катаральным и вторичным аппендицитом [46, 78].

Учитывая полученные данные, мы сделали следующие заключения.

Ультразвуковое исследование должно выполняться всем пациентам с предварительным диагнозом ОА, так как оно позволяет:

брюшной полости и забрюшинного пространства;

2) выявить ультразвуковые симптомы деструкции стенки ЧО;

3) визуализировать неизмененный ЧО;

клинической картиной, но с наличием при УЗИ симптомов острого воспалительного изменения стенки ЧО без признаков ее деструкции.

отказаться от экстренного оперативного вмешательства в пользу динамического клинического и ультразвуковонго мониторинга и уменьшить количество неоправданных аппендэктомий. Наличие у больного предпосылок рецидива ОА (визуализация каловых конкрементов, стойкое сохранение симптома инверсии аппендэктомии в плановом порядке. Мнений о плановой аппендэктомии при выявлении каловых конкрементов в просвете ЧО в литературе мы не встречали.

Своевременная диагностика и рациональная санация осложнений ОА продолжают оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии [31, 32, 44, 60, 109, 134, 138]. Диагностические возможности современных лучевых методов (УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) во многом упростили объективную верификацию и дифференциальную диагностику, в частности АИ и АА. Вместе с тем, дискутабельным остается вопрос о рациональной малоинвазивной санации АА под лучевым контролем. И если сама возможность, а также целесообразность (идеология) дренирующего вмешательства при этой патологии не оспаривается, то его технология (методология) продолжают дискутироваться [31, 32, 44, 60, 109, 134, 138].

ограничивается внебрюшинным вскрытием гнойной полости без облигатной аппендэктомии [40], мы сочли целесообразным оценить лечебные возможности перкутанной лучевой (УЗ) диапевтики при этой патологии.

УЗ картина осложнений ОА известна [31, 32, 44, 109, 134, 138]. Инфильтрат визуализируется в виде образования высокой плотности, которая обусловлена инфильтрацией и отеком жировых структур (большой сальник, брыжеечка ЧО, брыжейка терминального отдела подвздошной кишки, забрюшинная клетчатка и др.). С течением времени отмечается повышение плотности инфильтрата, повышение четкости его наружных контуров, контуров петель кишечника и составляющих инфильтрат [31, 32, 44, 109, 134, 138].

При трансформации инфильтрата в абсцесс лоцируются зоны сниженной эхогенности. При этом инфильтрат, являясь очагом воспаления в брюшной полости, как правило, вызывает перифокальную реактивную экссудацию, никогда, однако, не распространяющуюся на его центральные отделы, в отличие от АА [60].

АА характеризуется наличием полости, содержащей жидкость, возможно наличие мелкодисперсной взвеси, а также фрагментов разрушенного аппендикса.

АИ любой локализации в отличие от воспалительных инфильтратов иного генеза, доступен объективной верификации. Кардинальным симптомом является возможность визуализации ЧО в зоне инфильтрата. Причём, если при диагностике острого неосложненного аппендицита симптом визуализации ЧО обладает высокой чувствительностью и недостаточной специфичностью, при верификации АИ и чувствительность, и специфичность этого симптома высоки [60].

Мы проанализировали результаты стационарного лечения больных с осложненными формами ОА, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии ОКБ. Мы разделили их на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошли пациенты, находившиеся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2000 - 2006 гг. (54 чел.). В основную – пациенты, находившиеся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2007 - 2012 гг.

(83 чел.).

Преобладающим вмешательством у пациентов контрольной группы являлось крупнокалиберное дренирование (25 чел., что составило 67,6% от пациентов, которым выполнялись различные виды оперативных вмешательств и 75,8% от всех дренированных пациентов). Мы использовали следующую концепцию выбора доступа и метода дренирования (сравнение с литературными данными):

1) перкутанное дренирование АА должно быть проведено наиболее безопасным доступом (внебрюшинный, а при опасной близости подвздошных сосудов, через переднюю брюшную стенку);

2) диаметр дренажа должен быть максимально большим, насколько это возможно с учетом безопасности бужирования; это необходимо для проведения видеоревизии полости абсцесса;

3) количество дренажей определяется не только размером гнойника, а его конфигурацией, следовательно, адекватностью дренирования;

крупнокалиберным дренажом;

5) выписка пациентов с дренажом на амбулаторное долечивание существенно снижает сроки пребывания больного в стационаре.

Достоверных различий в продолжительности стационарного лечения разных категорий пациентов нам выявить не удалось.

По мере накопления опыта мы пришли к выводу, что при аппендикулярных абсцессах нет однозначной необходимости выполнять крупнокалиберное дренирование, поскольку:

секвестры и нет необходимости в видеоревизиях, а достаточно лишь проводить фракционную или проточную санацию полости абсцесса антисептиками;

• характеристики отделяемого (его плотность, вязкость, консистенция и т. д.) позволяют экссудату адекватно дренироваться и через дренажи малого диаметра;

• в пользу дренажей малого диаметра также свидетельствует отсутствие необходимости в длительном стационарном лечении.

В связи с этим мы отошли от «старых» принципов дренирования в пользу применения дренажей малого диаметра (8Fr). В литературе однозначного мнения по данной проблеме нет [31, 32, 44, 109, 134, 138].

В 2007 - 2012 гг. на лечении с осложненными формами ОА в отделении гнойной хирургии КОКБ находилось 83 пациента. Они составили основную группу. Из них у 27 (32,5%) при поступлении диагностирован АИ и у 56 (67,5%) – АА. В данной подгруппе пациентов очевидно изменение тактики дренирования аппендикулярных абсцессов. Крупнокалиберное дренирование выполнено лишь у 7 пациентов (10,8%). Открытое оперативное лечение проведено в 1 (1,5%) случае в связи с наличием обширной забрюшинной флегмоны и выраженной интоксикации. Большинство же пациентов в данной подгруппе (57, что составило 87,7%) были дренированы дренажами № 8Fr, при этом в 45 (69,2%) случаях устанавливался один дренаж № 8Fr, в 12-ти (18,5%) – два. Объем гнойника варьировал от 5 до 130 мл. Очевидно, что количество установленных дренажей обуславливалось не объемом абсцесса, а его конфигурацией и, следовательно, адекватностью дренирования. Два дренажа устанавливались в случае, когда независимо от объема поражения абсцесс имел форму «песочных часов». В случаях пациенты выписаны после удаления дренажа. Остальные 52 пациента выписаны на амбулаторное долечивание с дренажами.

При анализе группы пациентов с дренажами № 8Fr необходимо отметить, что у 1 пациента в связи с выявлением недренируемых зон экссудации потребовалось дополнительное дренирование абсцесса. В 2 случаях имела место парадренажная флегмона. У 6 пациентов при контрольной фистулографии комбинированный (тонко-толстокишечный) свищ. В 2 случаях раннее удаление дренажей (амбулаторно) привело к рецидиву АА, что потребовало его повторного дренирования. Флегмоны были успешно санированы вскрытием и санацией миниинвазивного лечения. Частота осложнений нашего исследования сходна с данными большинства авторов [31, 32, 44, 109, 134, 138].

Летальных исходов в основной группе не было. Средняя длительность дренирования пациентов, выписных без дренажа, составила 13,33 ± 3,79 сут.

(s = 8,47, n = 6). Средняя длительность дренирования пациентов, выписаных с продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа, составила пациентов, выписанных с дренажом, составила 12,82 ± 0,88 сут. (s = 7,20, n = 58).

Средняя продолжителньость стационарного лечения пациентов с АА, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ, составила 13,43 ± 0,86 сут.

(s = 6,88, n = 64). Средняя продолжителньость стационарного лечения пациентов основной группы с АА (включая пациента, которому выполнялось традиционное оперативное лечение) составила 13,45 ± 0,86 сут. (s = 6,93, n = 65).

дренирование под контролем УЗИ в основной группе (13,43 ± 0,86 сут., s = 6,88, n = 64) по сравнению с контрольной 18,92 ± 1,08 сут (s = 6,20, n = 33) (t = 4,067, p < 0,05). В связи с этим мы считаем, что в настоящее время выбор метода УЗ диапевтики в лечении осложненных форм ОА определяется следующими положениями:

1) приоритетным является дренирование дренажами № 8 Fr с памятью формы максимально безопасным доступом; этапные видеоревизии полости абсцесса не играют существенной роли в лечении данных пациентов, поскольку в большинстве случаев нет субстрата для некрсеквестрэктомии;

2) количество дренажей не определяется объемом АА, а зависит от адекватности дренирования одним/двумя дренажами; при постановке 1 дренажа ежедневно проводится фракционная санация полости абсцесса растворами антисептиков, при двойном дренировании возможно проточное промывание;

3) дренирование с памятью формы с последующим амбулаторным долечиванием снижает продолжительность лечения больных в стационаре.

Таким образом, показана высокая информативность УЗИ как метода диагностики осложнений ОА, а также возможность применения лечебных манипуляций под контролем УЗИ. Перкутанное дренирование АА под УЗ контролем, не нарушая классических подходов к лечению осложнённого аппендицита, представляет собой прагматичный путь этапной санации этого заболевания. В известной нам литературе этот вывод не оспаривается [31, 32, 44, 60, 109, 134, 138].

Мы так же проанализировали данные ультразвукового мониторинга в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ОА. Контрольная группа подвергнута ретроспективному анализу историй болезни пациентов с ОА. В основной группе УЗИ в послеоперационном периоде выполнялось всем пациентам на 3-и и 6-е сутки послеоперационного периода.

В контрольной группе УЗИ в послеоперационном периоде выполнялось только при сомнениях в благополучном его течении: при сохраняющейся гипертермии, болевом синдроме или парезе кишечника.

В основной группе УЗ мониторинг проводился всем пациентам, не зависимо от клинической картины течения послеоперационного периода. Исследование выполнялось дважды: на 3-и и 6-е сутки послеоперационного периода. При выполнении УЗ контроля на 3-и сутки выявлены следующие изменения (доля от всех прооперированных):

1) экссудация в послеоперационной ране – у 15 чел. (17,6%). В 10 (11,8%) случаях выполнялась пункционная санация области эксссудации. У 9 (10,6%) пациентов получен серозный выпот, у одного (1,2%) – геморрагический. Средний объем экссудата – 5,46 ± 1,37 мл (s = 4,12, n = 10);

2) инфильтрат послеоперационной раны – 11 (12,9%);

3) инфильтрат брюшной полости – 48 (56,5%), в т. ч. 4 паракультевых – (4,7%);

4) экссудативные образования брюшной полости – 14 (16,5%). Выполнено (8,2%) пункций, получен серозно-геморрагический выпот. Средний объем экссудата – 8,71 ± 2,49 мл (s = 6,11, n = 7);

5) в 8 (9,4%) случаях удалось лоцировать культи ЧО, из них в 4 (4,7%) случаях имел место «культит».

Всего на 3-и сутки выявлено 92 изменения у 69 пациентов.

При повторном УЗИ на 6-е сутки обнаружены следующие изменения:

1) сохранялась экссудация в ране – 2 (2,4%), при пункции – серозный характер экссудата. Появление экссудации – 4 (4,7%), при пункции у 3 (3,5%) пациентов получен серозный выпот, у 1-го (1,2%) – мутный серозный. Средний объем экссудата – 4,68 ± 1,59 мл (s = 3,49, n = 6);

2) сохранение инфильтрата послеоперационной раны – 4 (4,7%);

3) сохранение инфильтрата брюшной полости – 15 (17,6%). Из них 2 (3,4%) значительно уменьшились, 1 (1,2%) трансформировался в паракультевой абсцесс (дренирование не проводилось), отрицательная динамика отмечена у 2-х (2,4%) пациентов. У 2-х инфильтрат впервые выявлен при повторном УЗИ (2,4%);

4) сохранение экссудативного поражения брюшной полости отмечено у (8,2%) пациентов, появление – у 4-х (4,7%), в т. ч. 1 (1,2%) вокруг паракультевого абсцесса; в одном случае объем экссудата составил 50 мл, при пункции получен геморрагический экссудат, выполнено дренирование дренажом № 8Fr,. У одного пациента выявлен абсцесс ППО, также выполнено дренирование. Средний объем экссудата – 18,71 ± 5,12 мл (s = 16,18, n = 11);

5) при контроле динамики воспалительного процесса в лоцированных культях ЧО выявлены следующие изменения: в 2 (2,4%) случаях развился культит, в 3-х (3,5%) – регресс, в 1-м (1,2%) – появился паракультевой абсцесс. У двух пациентов культя ЧО впервые визуализирована на повторном УЗИ.

Всего на 6-е сутки выявлено 44 изменения у 32 пациентов.

В основной группе при ультразвуковом контроле в послеоперационном периоде пациентам были выполнены следующие диапевтические вмешательства:

1) пункция раневого экссудата выполнена у 10 пациентов (11,8%) при УЗ контроле на 3-и сутки, у 6 больных (7,0%) – на 6 - е сутки;

2) пункция экссудативных образований брюшной полости произведена в случаях (8,2%) при УЗ контроле на 3 и сутки, у 7 пациентов (8,2%) – на 6-е сутки;

3) дренирование дренажом № 8Fr с памятью формы в двух случаях (2,4%) выполнено на 6-е сутки послеоперационного периода. При фистулографии через дренаж с памятью формы в одном случае выявлен толстокишечный свищ.

Средняя продолжительность лечения пациентов, которым выполнялось дренирование зон экссудации, составила 12,51 ± 1,42 сут. (s = 1,42, n = 2).

Пациентам, которым выполнялось дренирование экссудативных образований брюшной полости под контролем УЗИ, впоследующем проводился регулярный ультразвуковой контроль. Решение об удалении дренажа принималось:

- клинически (при отсутствии отделяемого по дренажу, отсутствии гипертермии, болевого синдрома и нормализации лабораторных показателей);

- по данным ультразвукового исследования (отсутствие парадренажной экссудации и инфильтрата) - по данным фистулографии (отсутствие полости и связи с просветом желудочно-кишечного тракта).