ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ШАКАРЬЯНЦ Алла Андрониковна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ЭМАЛИ В

СТАДИИ ДЕФЕКТА МЕТОДОМ ИНФИЛЬТРАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ

РЕСТАВРАЦИОННЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ

14.01.14 - Стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

, профессор Севбитов Андрей Владимирович Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Очаговая деминерализация эмали – этиология, патогенез, распространенность в популяции 1.2. Факторы, влияющие на развитие очаговой деминерализации эмали 1.3 Методы лечения очаговой деминерализации эмали ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Характеристика использованных методов лечения 2.2. Лабораторные методы исследования 2.2.1. Подготовка образцов для лабораторного этапа 2.2.2. Формирование групп для микроскопического исследования 2.3. Клинические методы исследования 2.3.1. Принципы формирования исследуемых групп 2.3.2. Методы клинического обследования 2.3.3. Методы лечения исследуемых групп пациентов 2.3.4. Критерии оценки эффективности лечения 2.4. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты лабораторных исследований 3.1.1. Результаты световой микроскопии 3.1.2. Результаты растровой электронной микроскопии 3.2. Анализ непосредственных результатов лечения 3.3. Оценка уровня стоматофобии у пациентов исследуемых групп

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ И

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КРИТЕРИЕВ RYGE

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время разработано и внедрено большое количество методик профилактики и лечения кариеса [1,5,10]. Но проблема распространенности и развития данного процесса с каждым годом все сильнее усугубляется. На этом фоне имеет актуальность разработка методов препятствующих развитию данной патологии. Вот уже много лет медицина пытается остановить процесс разрушения твердых тканей зуба. Для этого применяется множество инвазивных и неинвазивных методов. Пытались, как сохранять ткани с помощью реминерализирующей терапии, так и иссекать пораженные участки посредством препарирования. Эти методы широко применяются по всему миру, но развитие процесса так и не остановилось [3,25,48].

Доказано, что реминерализирующая терапия приостанавливает разрушение зуба, но проницаемость пораженных тканей остается прежней и вымывание полезных микроэлементов из тканей продолжается, что ведет к дальнейшей деминерализации и размягчению твердых тканей зуба с последующим образованием полости [47,53,62]. В следствие этого, мы видим, что ни тот ни другой метод не дает стопроцентной гарантии предотвращения дальнейшего развития кариеса. Поэтому кариозный процесс по-прежнему, остается актуальной темой для научных исследований, основанных на внедрении и оценке эффективности инновационных методик, позволяющих стабилизировать, а в дальнейшем и остановить развитие кариеса.

В настоящее время на рынке стоматологических товаров представлено множество технологий и препаратов [31,33,34], помогающих разрешить главную задачу стоматологии, заключающуюся в предотвращении появления и развития кариозного процесса. На сегодняшний день получены долгосрочные результаты лечения кариеса в стадии пятна методом инфильтрации [155,162,163]. Данная методика дает возможность остановить развитие кариозного процесса на стадии пятна за счет пропитывания патологически измененных тканей препаратом на основе метакрилата, что стабилизирует развитие кариеса и создает условия для восстановления поврежденных участков [167,168]. Но вопрос применения препарата Icon для лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта по-прежнему остается актуальным.

В данный момент, во всем мире активно проводятся лабораторные [74,84,92] и клинические исследования [41,45,46,52], которые подтверждают перспективность применения метода инфильтрации для лечения кариеса в стадии пятна. В связи с этим, представляется возможным улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта путем применения метода инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями. Однако, оставались не изученными клинические аспекты применения препарата Icon для лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта в комбинации с различными реставрационными технологиями, что является важной составляющей минимально-инвазивной технологии лечения кариеса зубов. Эти показатели необходимы для более полного определения отсроченных результатов лечения очаговой деминерализации в стадии дефекта и в целях прогнозирования более эффективного метода лечения с минимальным иссечением тканей зуба. Таким образом, принимая во внимание ежегодно возрастающую потребность в лечении кариеса и развитии кариозного процесса в целом, очевидна важность особого планирования тактики лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта. Когда для максимального сохранения собственных тканей зуба необходимо не только провести реставрацию, но и мероприятия, направленные на сохранение тканей в очаге деминерализации.

Цель исследования: повысить эффективность лечения очаговой деминерализации эмали зубов в стадии дефекта путем применения метода инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями.

1. Создать модель очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта на образцах удаленных зубов и провести лечение методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями на созданной модели.

пломбировочный материал – инфильтрированная эмаль в зависимости от вида материала (композит, компомер, стеклоиономер) методом сканирующей электронной микроскопии.

Провести лечение пациентов с очаговой деминерализацией эмали зубов в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями.

4. Оценить клиническую эффективность лечения пациентов с очаговой деминерализацией эмали зубов в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями.

Разработать рекомендации по практическому применению сочетания реставрационных технологий с методом инфильтрации при лечении очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта.

Создана модель очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта на образцах удаленных зубов и проведено лечение методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями на созданной модели.

пломбировочный материал – инфильтрированная эмаль в зависимости от вида материала (композит, компомер, стеклоиономер) методом сканирующей электронной микроскопии.

Впервые проведено лечение пациентов с очаговой деминерализацией эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями.

Оценена клиническая эффективность лечения пациентов с очаговой деминерализацией эмали зубов в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями.

Разработаны рекомендации по практическому применению сочетания реставрационных технологий с методом инфильтрации при лечении очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта.

Предложенные методики лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями позволяют в период пребывания пациента на плановом лечении значительно снизить объем препарированных тканей, что является несомненным преимуществом над максимальным иссечением тканей, ввиду множественного кариозного поражения на одном зубе.

Применение данной технологии, дает возможность минимизировать стресс, возникающий у пациентов при проведении стоматологических манипуляций, ввиду безболезненности метода инфильтрации и последующего минимального процесса препарирования. Также, своевременное применение препарата Icon на начальной стадии развития кариозного процесса, без нарушения целостности поверхности зуба, уменьшает количество пациентов, нуждающихся в санации полости рта в условиях общего обезболивания.

Предложенный алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам во время планового лечения позволяет повысить эффективность проводимых стоматологических процедур и достичь устойчивого снижения уровня рецидива кариеса у исследованного контингента пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Результаты сравнительного анализа применения метода инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями in vitro.

2. Результаты сравнительного анализа применения метода инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями in vivo.

3. Рекомендации по совершенствованию лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями.

Разработанный алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с очаговой деминерализацией эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями, используется в клинической практике на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 3 июня 2014 года.

Основные положения диссертационной работы доложены на 1. 25 января 2010 года. «Определение эффективности лечения кариеса методом инфильтрации по результатам исследования in vitro»; Научнопрактическая конференция студенческого научного общества стоматологического факультета ММА им. И.М. Сеченова, посвященная 85летию профессора Е.В. Боровского «Стоматология 21 века – эстафета поколений», Москва.

2. 22 апреля 2010 года. «Исследование эффективности лечения кариеса зубов методом инфильтрации in vitro»; «62-я Научная студенческая конференция Смоленской государственной медицинской академии», Смоленск;

3. 27 сентября 2011 года. «Icon – лечение кариеса методом инфильтрации»;

«32-й Московский международный стоматологический форум и выставка Стоматологический Салон 2011», Москва.

4. 24 апреля 2012 года. «Icon – лечение кариеса методом инфильтрации»; «33й Московский международный стоматологический форум и выставка Стоматологический Салон 2012», Москва.

5. 26 апреля 2012 года. «Icon – лечение кариеса методом инфильтрации»; «33й Московский международный стоматологический форум и выставка Стоматологический Салон 2012», Москва.

Основные положения диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 2 работы в материалах международных конференций.

1. Шакарьянц А.А., Скатова Е.А., Макеева М.К. Изучение инфильтрации в ткани зуба препарата Icon по результатам исследования in vitro // Сборник трудов научно-практической конференции студенческого научного общества стоматологического факультета ММА им. И.М. Сеченова, посвященной 85-летию профессора Е.В. Боровского «Стоматология 21 века – эстафета поколений» - М. - 2010 - С. 151-153.

2. Шакарьянц А.А., Макеева И.М., Скатова Е.А., Макеева М.К. Определение эффективности лечения кариеса методом инфильтрации по результатам исследования in vitro // Научно-практический журнал «Стоматология» - М. т.89, №4. - 2010 - С. 31-35.

3. Шакарьянц А.А., Макеева М.К., Шершнева Д.В. Оценка инфильтрации в ткани зуба препарата Icon по результатам исследования in vitro // Вестник Смоленской медицинской академии – Смоленск - 2010 - С. 123.

4. Шакарьянц А.А., Макеева И.М., Скатова Е.А., Бурыкина М.А. Клинические аспекты применения метода инфильтрации кариеса в комбинации с кабинетным отбеливанием // Сборник трудов научно-практической конференции студенческого научного общества стоматологического «Стоматология 21 века – Эстафета поколений - М. - 2011 - С.31.

5. Шакарьянц А.А., Бурыкина М.А., Кирова Н.К. Клинические аспекты профессиональным отбеливанием // Современная ортодонтия. Сборник тезисов научной конференции студентов и молодых ученых «Инновации в стоматологии» - Киев - 2011- С.18.

6. Шакарьянц А.А., Бурыкина М.А., Кирова Н.К. Оценка эффективности профессиональным отбеливанием при лечении кариеса в стадии пятна in vitro // Современная ортодонтия. Сборник тезисов научной конференции студентов и молодых ученых «Инновации в стоматологии» - Киев - 2011 С. 36.

7. Шакарьянц А.А., Севбитов А.В., Скатова Е.А., Браго А.С., Назарова Я.Н.

Клиническое применение метода инфильтрации при лечении кариеса в стадии пятна в комбинации с офисным отбеливанием // Сборник трудов научнопрактической конференции студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого (Св. Лука) «Стоматология 21 века – эстафета поколений» - М. 2012 - С. 70-71.

8. Шакарьянц А.А., Севбитов А.В., Скатова Е.А., Кузикянц С.А., Трунова Г.В.

Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали в стадии геронтологии – М. – 2012 - С. 110-111.

9. Шакарьянц А.А., Севбитов А.В., Скатова Е.А. Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями in vitro // Клиническая стоматология – №4/64 – М. - 2012 - С. 16-20.

эффективности лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с реставрационными технологиями по результатам исследования in vitro // Социальная геронтология: актуальные вопросы и перспективы развития в новых социально-экономических условиях – М. – 2013 – С. 84-88.

11.Шакарьянц А.А., Севбитов А.В., Скатова Е.А. Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями // Геронтология в социальной доктрине Российской Федерации – М. – 12.Шакарьянц А.А., Севбитов А.В., Ипполитов Ю.А., Скатова Е.А.

Сравнительная характеристика эффективности лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями по результатам исследования in vitro // Стоматология для всех – М. – №3 – 2014.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, анализ результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Работа иллюстрирована рисунками и 15 таблицами. Библиография включает в себя 174 источника, в том числе 143 отечественных и 31 иностранный.

распространенность в популяции Очаговая деминерализация эмали является одной из основных проблем в стоматологии, поскольку развитие кариозного процесса начинается с очага деминерализации, а уже после этого происходит дальнейшее разрушение тканей зуба. Исходя из данного факта, следует, что для предотвращения распространения кариозного процесса необходимо остановить его на начальной стадии [22].

Авторы Е.В. Боровский и Г.Н. Пахомов предлагают отказаться от термина «белое пятно», поскольку он не отражает сути изменений, происходящих в тканях зуба на ранних стадиях кариеса зубов, и заменить его термином «очаговая деминерализация эмали». Для раннего кариеса характерна определенная локализация, и чтобы подчеркнуть этот признак, предложено называть деминерализацию очаговой [55].

Очаговая деминерализация эмали – это системное поражение пришеечных участков зубов в результате недоразвития и снижения количества кальция в ткани зуба. Такое состояние формируется в период созревания ткани зуба после его прорезывания [59, 152]. Особенность этого заболевания – поражение практически всех зубов. По изменению в ткани зуба этот процесс похож на начальный кариес.

В пришеечной зоне зубов определяются меловидные участки, которые особенно хорошо видны при высушивании зуба струей воздуха. Современный уровень фундаментальных научных знаний не оставляет сомнений в том, что начальные этапы кариозного процесса в эмали связаны с ее деминерализацией, обусловленной непосредственным воздействием на поверхность зуба органических кислот, продуцируемых микробами зубной бляшки. Их образование в значительной степени стимулируется наличием легко ферментируемых пищевых углеводов.

Первичное разрушение эмали при кариесе — деминерализация — происходит при локальном изменении рН ниже 4,5. Однако кратковременного снижения рН недостаточно, чтобы вызвать значительные изменения в минеральном составе эмали, так как спустя примерно 30 мин рН зубной бляшки возвращается к прежнему значению (кривая Стефана). При частом приеме сахарозы на поверхности эмали в течение длительного времени создается критическое значение рН — ниже 4,5, что и приводит к деминерализации эмали.

Из этого следует, что частое поступление сахарозы приводит к критическому уровню рН на поверхности эмали под зубной бляшкой. Установлено, что выход кислот из зрелой (кариесактивной) бляшки, в два раза больше, чем из незрелой (кариеснеактивной) [68].

Исследованиями установлено, что первоначальное кариозное поражение, ограниченное эмалью, проявляется морфологически в виде незначительных изменений в поверхностном слое при выраженных изменениях в подлежащей эмали. Клиническим проявлением таких изменений служит мелоподобное пятно с гладкой поверхностью, выявляемое при высушивании [154]. Доказано, что начинающиеся поражения могут быть реминерализованы до нормального состояния. Для этого необходимы ограничение приема сахарозы, тщательная гигиена полости рта, а также применение фтора. Процесс реминерализации эмали, при наличии очага деминерализации без повреждения дентина, происходит при условии поступления ионов кальция, фосфора и фтора в ее кристаллическую решетку [71].

Очаг реминерализации характеризуется изменением цвета эмали — появлением коричневого пятна, что связывают с проникновением в очаг деминерализации кроме минеральных компонентов экзогенных пигментов. В случае неблагоприятного развития ситуации в полости рта, когда кариесогенные факторы не устраняются, очаговая деминерализация эмали продолжается [83].

Скорость прогрессирования кариозного поражения варьирует в зависимости от локализации и условий в полости рта. Время формирования поражения от начальной стадии до стадии кариозной полости на гладких поверхностях составляет в среднем от 12 до 18 мес., хотя при неудовлетворительной гигиене полости рта, частом употреблении пищи, содержащей сахарозу, очаговая деминерализация эмали (белое кариозное пятно) может возникнуть через 3- недели [82]. Развитие кариозного процесса зависит от многих факторов. Очень важным из них является ротовая жидкость, состав и свойства которой отражают состояние органов и систем всего организма и определяют возникновение и скорость течения кариозного процесса. Секрет слюнных желез при выделении из протоков перенасыщен кальцием и фосфатами, что обеспечивает поступление этих ионов в эмаль [153]. Важное значение, в поддержании нормального состояния полости рта, в том числе и зубов, принадлежит буферным свойствам слюны, которые обусловлены наличием в ней бикарбонатной, фосфатной и белковой буферных систем. Высокая активность кариозного процесса всегда сопровождается уменьшением буферной емкости слюны [90].

Ферменты ротовой жидкости влияют на процессы, происходящие в эмали.

Их активность определяет многие процессы, в том числе и расщепление углеводов в полости рта до органических кислот, которые участвуют в процессе деминерализации эмали [93,156,157]. Возникает вопрос о влиянии общих заболеваний на возникновение и развитие кариеса зубов. Результаты исследований показывают, что изменение общего состояния организма влияет на ткани полости рта посредством изменения состава ротовой жидкости. Нарушение слюноотделения влечет за собой изменение существующего в норме ионного равновесия между ротовой жидкостью и эмалью, что влечет за собой изменения в тканях зуба [94]. Следует отметить, что создание неблагоприятных условий в полости рта не всегда приводит к появлению очагов деминерализации, возникновение которых зависит от особенностей строения и химического состава тканей зуба [97].

Многие из этих показателей обусловлены состоянием организма до и во время прорезывания зубов. Поэтому важно, чтобы во все периоды жизни человека, начиная с внутриутробного, были созданы условия для формирования полноценных структур твердых тканей зуба (полноценное питание, предупреждение общих заболеваний, поступление оптимального количества фторида и др.) [100,160]. Недостаточно определена роль иммунологического состояния организма в период возникновения кариеса зубов. Известно, что секреторные иммуноглобулины тормозят прикрепление бактерий к поверхности зуба, вызывая их агглютинацию. Поэтому даже при недостаточном уходе за полостью рта, но высоком уровне секреторных иммуноглобулинов кариозных поражений может не быть или они будут единичными.

На клиническом приеме диагностика начального кариеса вызывает затруднение, особенно при наличии мелового пятна малых размеров, так как поверхностный слой эмали сохраняется клинически интактным. Поверхность влажного зуба гладкая, блестящая, химические или термические раздражители субъективных ощущений боли не вызывают [114]. Постановка диагноза возможна лишь при использовании дополнительных методов исследования либо при существенном увеличении размеров очага поражения. Пораженная эмаль теряет блеск и становится непрозрачной. Суть этого явления объясняется изменением оптических свойств эмали вследствие повышения ее пористости [108,158,159].

Поскольку начальный кариес в основном развивается в подповерхностном слое эмали, его патоморфология изучается на шлифах, срезах, сколах зуба. Картина развития кариозного процесса в значительной степени зависит от морфологических особенностей интактной эмали, основной структурной единицей которой являются эмалевые призмы. Они идут плотными параллельными пучками от эмалево-дентинного соединения к поверхности эмали [118].

На сколах интактного зуба тела призм имеют вид параллельных «ребристых» выступов. На продольных шлифах призмы определяются как полосы, образованные их телами и отростками, на поперечных шлифах видны аркадообразные, овальные (иногда неправильной формы) головки. Наиболее характерна картина, когда отростки одних призм лежат между головками призм, расположенных в следующем ряду. Методами электронной микроскопии, рентгеноструктурного анализа, электронного зондирования обнаруживается кристаллическая структура призм. Чаще встречаются кристаллы гидроксиапатита гексагональной формы, реже — иглоподобные, округлые. Благодаря проникновению кристаллов в соседние призмы в области границ повышается прочность сцепления призм и устойчивость их к механической нагрузке. В головке длинная ось кристалла параллельна оси призмы, а в отростке расположена под острым углом, — это позволяет различать их границы. Кроме того, границы призм подчеркиваются наличием микропор между кристаллами в области шейки и отростка [125].

большое значение в осуществлении обмена веществ в зубе посредством перемещения по ним зубного ликвора. Столь же велика роль микропор в развитии кариозного процесса. Начальные стадии кариеса характеризуются увеличением в подповерхностном слое эмали межкристаллических пространств. Первые изменения обнаруживаются в области границ, затем разрушаются кристаллы и в сердцевине призм. Методами кислотной биопсии изучены закономерности растворения эмали: показан первоначальный выход в биоптат преимущественно кальция (так называемая декальцинация), а затем уже фосфора. На последующих этапах Ca/Р коэффициент снижается до уровня нормального содержания в тканях зуба [129]. По данным ряда авторов, получен ряд достоверных фактов, которые показали, что поверхностный слой эмали над очагом деминерализации небольших размеров сохраняется интактным. Такая картина характерна для кариеса как in vivo, так и in vitro; самая высокая пористость обнаруживается в теле поражения, на поверхности эмали имеются отдельные микропоры; предполагается наличие процессов как де, так реминерализации; при наличии пелликулы растворимость эмали снижается; кристаллические структуры, образующие безпризменный слой, повышают кислотоустойчивость поверхности эмали. Эти вопросы потребовали специальных исследований. Собственная точка зрения сформулирована на основе тщательного анализа литературных данных и результатов собственных наблюдений. Моделирование очага подповерхностной деминерализации осуществлялось по методике, адекватной естественному кариозному процессу, когда микробная бляшка растворяет ограниченный участок зуба. Более того, pH воздействующего в модели раствора не был стабилен, а изменялся, что характерно для уровня кислотности под зубным налетом. В качестве воздействующего субстрата использовалась надосадочная фракция слюны человека, подкисленная молочной кислотой до нужного pH (4,3—5,0).

Использование именно слюны обусловлено тем, что в ней содержатся оптимальные концентрации веществ, обеспечивающие в норме процесс реминерализации эмали (в том числе кальций — в среднем 1,3 ммоль/л).

Экспериментальным путем установлено, что для получения мелового пятна действие каждой отдельной порции субстрата должно продолжаться от 30 до минут [143]. При этом сроки развития очага деминерализации колеблются от до 40 часов. Каждая проба жидкости помещалась в капсулу, которая устанавливалась на зуб таким образом, чтобы субстрат контактировал с поверхностью эмали. После снятия с зуба все содержимое капсулы исследовалось на содержание кальция. Для незрелых детских зубов свойственно приобретение желтоватого оттенка через 6—8 часов от начала взаимодействия с субстратом участка эмали, особенно заметного по периферии. В этом периоде в отдельных порциях субстрата, контактирующего с поверхностью зуба, отмечается снижение количества кальция по сравнению с контролем [140].

На этом основании констатируется поглощение кальция из слюны эмалью, т.е. ее минерализация. Таким образом, проявляется защитная реакция зуба в ответ на внешнее воздействие: способность утилизировать остеотропные элементы даже в неблагоприятных условиях значительного понижения pH воздействующей среды. В последующие несколько этапов отмечается деминерализация эмали:

визуально обнаруживаются мелкие точечные или штриховидные белесоватые участки поверхности. Затем растворение эмали опять сменяется реминерализацией, более или менее выраженной. Эти процессы чередуются и далее, причем превалирует деминерализация. Об этом свидетельствует появление мелового пятна значительной интенсивности. Иногда вокруг сохраняется венчик эмали повышенной минерализации желтоватого оттенка. Представленная картина характеризует процесс формирования кариозного очага, локализующегося в подповерхностном слое эмали, что подтверждается при последующем изучении шлифов эмали в оптическом микроскопе. Развитие начального кариеса зрелой эмали имеет несколько иную картину. Первый этап, длящийся несколько часов, — это потеря кальция зубом, затем отмечается реминерализация. Эти процессы чередуются с преимущественной деминерализацией эмали вплоть до обнаружения первых структурных проявлений – мелких точечных или штриховидных меловидно-измененных участков. Последние, затем образуют один очаг [105].

В работах многих авторов рассматривались вопросы патогенеза формирования очаговой деминерализации. Общая картина формирования кариозного очага деминерализации представляется следующим образом: первым этапом, длящимся несколько часов, является потеря кальция эмалью зуба. Далее происходит реминерализация. Затем опять продолжается деминерализация. Эти процессы чередуются с преимущественной декальцинацией эмали вплоть до меловидноизмененных участков, теряющих блеск при высушивании эмали. В результате дальнейшего кариесогенного воздействия они сливаются в один очаг, образуя «меловое пятно». Исследования в отраженном свете и методом сканирующей электронной микроскопии поверхности эмали над меловидным пятном, как правило, не выявляли значительных отличий от интактной эмали: она была покрыта органическими образованиями с царапинами, бороздами, нечетко определяемыми головками призм [88].

Снижение pH в субстрате (< 4,0) приводило к разрушению перикиматий на незрелой эмали, растворению пелликулы на отдельных участках с усилением интерференционного контраста в подповерхностных слоях эмали обнаруживались кариозные очаги в форме конуса, овала, широких и узких полос. Поверхностный слой был практически интактный. Четко определялось тело поражения, окруженное темной зоной. На границе с интактной эмалью находилась полупрозрачная зона гипоминерализации. В теле поражения обнаруживалась деструкция призм различной степени: от нарушения четкости их рисунка до полуретенированных зубах в ряде случаев участки кариозной эмали отличались от интактной расширенными границами призм в подповерхностных слоях. Линии Ретциуса были резко контрастны и представляли собой темные неравномерные полосы, образованные цепью микропор, промежутками в частично разрушенных рядах призм. Обнаружены также микропоры, открывающиеся на поверхности.

Усиленные линии Ретциуса в некотором приближении можно рассматривать как зоны мелового пятна, а именно чередование темной и полупрозрачной зон. Для пятен больших размеров, независимо от возрастной принадлежности зуба, свойственно образование тела поражения с варьирующими по ширине и локализации полупрозрачной и темной зонами. В других случаях поверхностный слой сливается с телом поражения, под которым темная зона хорошо выражена