«ПЕВЗНЕР ПАВЕЛ НАУМОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧРЕСПУЗЬПНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ Специальность 14.00.40 - урология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ...»

J. Albarran, 1910; О. Zuckerkandl, 1911; Н. Rubritius, 1928; Th. Hrynschak, 1951; S. Harris, 1928; A.D. Beck, 1970).

Несмотря на различные усовершенствования, чреспузырная аденомэктомия сопровождается многими осложнениями и достаточно высокой летальностью. Наиболее опасным и самым частым является кровотечение. Н.А. Лопаткин (1998) оценивает кровотечения во время операции как незначительные, умеренные и выраженные. Кровопотеря колеблется от 250 мл до 2500 мл (Ф.А. Клепиков и соавт., 1976; Vecsly, 1970; Schlotgauer, 1974). По данным Ю.А. Пытеля (1974) она составляет 300-500 мл, СХ. Аль-Шукри и соавт. (2000) - у каждого второго пациента 500 мл, а у каждого третьего - 1250 мл.

Несмотря на значительную кровопотерю во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, некоторые авторы не видят необходимости в осуществлении постоянного гемостаза.

О.Л. Тиктинский (1988), В.Н. Ткачук и соавт. (1988), С.Х. Аль-Шукри с соавт. (2000) считают, что наиболее эффективным методом остановки кровотечения является гидростатический, основанный на постоянном орошении мочевого пузыря, при ушивании его "глухим швом". Метод, по мнению авторов, является профилактическим в возникновении других осложнений, связанных с механическим гемостазом. Гидростатический метод в настояп1;ее время находит и других сторонников (H.I1. Мунгалов и соавт., 1988; В.П. Александров и соавт., 1988). В.М. Гадзизян (1982) при гидростатическом гемостазе отметил кровопотерю до 1000 мл, а другие осложнения в 73,1% наблюдений.

Подавляющее число авторов считают необходимым осуществление гемостаза во время чреспузырной аденомэктомии. В.В. Гольдберг (1960) указывал, что операции, при которых не предпринимаются меры остановки сильного кровотечения из раны, не отвечают требованиям хирургии.

Проблема гемостаза возникла с момента предложения этой операции и не является решенной до настоящего времени. Описано около методов остановки кровотечения при аденомэктомии (В.В. Ловцов, 1995).

По месту приложения их можно разделить на чреспузырные и внепузырные.

электрохирургический, механический (тампонада ложа, постоянные или съемные лигатуры). Ко второй — методы, уменьшающие кровоток в зоне вмешательства. К ним относятся трансректальная балонная компрессия (И.Ф. Линченко, 1962), гипотермия (К.Т. Овнатанян, 1969, 1970;

В.В. Суслов 1974; Н.П. Мунгалов с соавт., 1988; Jerckel, 1913; W.A. Soanes и соавт., 1969), управляемая гипотония (К.З. Глухова, 1969; G. Biedermann, 1953; K.N. Romer et Hutschenrenter, 1955; R.J. Bodman, 1962), перевязка и эмболизация сосудов на протяжении (К.Т. Овнатанян, 1961, 1962; К.Т.

Овнатанян и соавт., 1963, 1970; К.З. Глухова, 1969). Внепузьфные методы гемостаза не нашли широкого распространения, некоторые были затем оставлены самими авторами, поскольку оказывались недостаточно эффективньп^и, вызывали серьезные осложнения или сложности в их применении. Только перевязка внутренних подвздошных артерий сохраняет свое значение, хотя эффективность ее проблематична.

Среди методов чреспузырного гемостаза заметное место занимает тампонирование ложа гиперплазированной простаты марлевым тампоном (Б.Н. Хольцов, 1909, 1924, 1927; А.А. Чайка, 1930; В.М. Мыш, 1936;

И.Н. Шапиро, 1948). По данным Л.И. Дунаевского (1959) применение данного метода позволило снизить летальность с 25% до 5%. Для тампонады используется марля, пропитанная различными кровоостанавливающими растворами (И.Ф. Новиков, 1974; Е.П. Еганов и соавт., 1976; P.P. Алетин и соавт., 1988; В.Л. Шпитальник, 1988);

рассасывающиеся тампоны (Н.Е. Савченко и соавт., 1976; В.И. Островский и Л.И. Попов, 1977; В.И. Островский, 1978). Однако наступило охлаждение к данному методу. Основными его недостатками являются недостаточный гемостатический эффект (В.В. Гольдберг, 1960), дополнительный источник инфицирования мочевого пузыря и верхних мочевых путей (П.П. Федотов, 1969; В.И. Русаков и соавт., 1971;

Л.Н. Полуэктов и соавт., 1974; И.М. Быков, 1978; В.Я. Фарбирович, 1988;

Н. Konig, 1957, R. Couvelaire и соавт., 1964;), развитие мочевой инфильтрации раны, и, как следствие, длительно незаживающие возникающую мацерацию кожи, необходимость частой смены белья, постоянный запах мочи в зфологических стационарах.

трехходовых баллонных катетеров (типа Foley), позволяющих осуществлять не только механическое тампонирование сосудов ложа гиперплазированнои простаты, но осуществлять дренирование мочевого пузыря и постоянное орошение его антисептическими растворами (Н.А. Лопаткин, 1958; Ф.Л. Фиксман, 1958; А.А. Померанцев, 1959;

Г.Н. Купарадзе, 1964; В.М. Гадзизян, 1978; Г.Г.Грачев и соавт., 1988;

Н. Bensimon, 1973). Многие авторы, отмечая преимущества использования баллонных катетеров, в то же время считают, что они вызывают мучительные позывы к мочеиспусканию и не обеспечивают гемостаз (В.В. Гольдберг, 1960; П.П. Федотов, 1969; В.П. Мусатов, 1975;

B.C. Рябинский, 1976; И.И. Капетивадзе и соавт., 1977). V.G. Oddo (1958), Т. Takahashi и соавт. (1975) использовапи катетеры с двумя баллончиками, имеющими форму песочных часов, и при наполнении которых происходит обеспечивающих тем самым более надежный гемостаз. Дебатируется вопрос, о месте установления баллончика катетера Foley - в ложе аденомы или за его пределами. Против установления баллончика в ложе выступают B.C. Рябинский (1976), В.С.Карпенко с соавт. (1981) на том основании, что, он инфицирует ложе и препятствует его сокращению.

В проведении гемостаза при чреспузырной аденомэктомии находит применение электроток (В.В. Гольдберг, 1960; И.И. Капетивадзе и соавт., 1977; И.А. Гаврилюк, 1985; K.J. Miszerak, 1967; J.Neveu и соавт. 1970).

Однако, существуют противники его использования, мотивируя глубоким некрозом ткани, длительно протекающим циститом; грубым рубцеванием ткани с образованием стриктур и т.д. (Э.Н. Ситдыков и соавт., 1974;

В.М. Гадзизян, 1982).

Применение баллонных катетеров, электрического тока не потеряло своего значения, но как самостоятельные методы гемостаза они применяются только при незначительном интраоперационном кровотечении. Е.А. Шумакова (2000) рекомендует применение трансуретральной электростимуляции ложа гиперплазированнои простаты при продолжающемся кровотечении и отсутствии его сокращения.

За последние десятилетия неотъемлемым компонентом в проведении гемостаза при чреспузырной аденомэктомии для большинства авторов стало наложение постоянных или съемных гемостатических швов.

S.H. Harris (1927) после проведения аденомэктомии осуществлял гемостаз наложением отдельных гемостатических лигатур на слизистую шейки мочевого пузыря и хирургическую капсулу, а также по средней линии между нижним краем треугольника Льето и дном ложа, создавая тем самым широкое уретро-шеечное соустье. С этой целью Th. Hryntschak (1951) клиновидно иссекал заднюю губу шейки мочевого пузыря до межмочеточниковой складки с последующим наложением швов на образовавшийся дефект слизистой, затем ложе сшивал в поперечном направлении. Операция Hryntschak'a имела многочисленных сторонников, как в нашей стране, так и за рубежом (Л.И. Дунаевский, 1959;

В.В. Гольдберг, 1960; St. Sieler и соавт., 1957; F. Wolf, 1970;

М. Recherstofer и соавт., 1971; Н. Rocksroh, 1977; D. Draovi, 1979), однако многие авторы отмечали большое число осложнений: образование стриктуры уретры, камней мочевого пузыря, циститы, послеоперационные кровотечения (П.И. Гельфер и соавт., 1959; СТ. Щырбов, 1972;

Е. Michalowsky и соавт., 1966; В. Bieniak и соавт., 1977; D. Draovi, 1979).

По данным В. Bieniak и соавт. (1977) летальность у больных старше 65 лет при этой операции составила 15 %.

А. Lichtenberg и и соавт. (1932); И. Журава (1968); Г.П. Петлеванный (1977); И.М. Быков (1978); И.В. Крупин (1985); Н.А. Марков и соавт., (1985); А.М. Белостоцкий (1988); В.Ф. Хоменко (1988); А.Т. Поликутина и соавт. (1988); В.Н. Ткачук и соавт. (1988); О. Alfthan и соавт. (1977);

D. Nicolescu и соавт. (1977); V.S. О'Сопог (1982) с целью гемостаза после удаления гиперплазированной простаты применяли поперечные, циркулярные кисетные, полукисетные, Z-образные, продольные швы. Эти способы заметно уменьшали кровотечение, позволяли периодически завершить операцию "глухим" швом мочевого пузыря. Указанные методы гемостаза подвергались критике З.Х. Гогичаевым (1974), А.С. Портным (1979), которые считали, что постоянные гемостатические швы усиливают процессы рубцевания, способствуют образованию предпузьфя и снижают функциональное состояние пузырно-уретрального сегмента.

Е. Michalowsky и соавт. (1966) указывали, что после наложения швов в замкнутой полости возникают гнойно-воспалительные осложнения, а B.Bulanda (1963) отмечал формирование конкрементов на лигатуре.

А.Т. Поликуткина и соавт.. (1988); Н.А. Марков (1988) отмечали часто возникающие стенозы и ранние нарушения проходимости шейки мочевого пузыря.

М. Malament (1965), а затем L. Szabol (1967) предложили простой и достаточно эффективный способ гемостаза временной лигатурой на хирургическую капсулу предстательной железы с выведением концов этой лигатуры на брюшную стенку по тонкой полиэтиленовой трубке, которая одновременно дренировала ретциево пространство. Идея съемной лигатуры надолго привлекла многочисленных сторонников (П.И. Гельфер и Х.П. Блатной, 1959; И.Ф. Новиков, 1974; Ю.А. Пытель и соавт., 1974;

А.С. Портной, 1979; B.C. Карпенко и О.П. Богатов, 1981; Л.М.Гориловский и соавт., 1981; AJV1. Белостоцкий и соавт. 1988; И.В. Крупин и соавт. 1988;

В.Я. Фарбирович и соавт. 1988; К.Д. Паникратов и соавт., 1988;

В.И. Якушев и соавт. 1988; А.Д. Абурасулов, 2002; Д.М.Газымова и соавт., 2002; Е. Michalowsky и соавт., 1966; W. Gregoir, 1968; О. Alflhan и соавт., 1977; D. Nicolescu и соавт., 1977). У каждого из перечисленных авторов возникали свои предложения по способу наложения съемных лигатур и их количеству, по последовательности этапов (до или после удаления гиперплазированной ткани), выведенрш и фиксации концов лигатзф, по силе натяжения нитей, по времени их удаления. Эти работы содержали обоснования преимуществ своих предложений, а также критику или поддержку других. Однако, ни съемные лигатуры, ни ушивание ложа не решили проблему остановки кровотечений. Кроме того, они существенно не уменьшили частоту других осложнений чреспузырной аденомэктомии.

Многие авторы оценивают эффективность того или иного метода гемостаза по величине интраоперационной кровопотери (Ю.А. Пытель и соавт., 1974; А.С. Портной, 1979; В.М. Гадзизян, 1982; В.Н. Ткачук, 1985;

Ц.К. Боржиевский и соавт., 1987; Н.П. Мунгалов и соавт., 1988;

В.Н. Ткачук, 1988; У.Э. Бегалиев и соавт., 1988; В. Hahne и соавт. 1978 и др.). Мы считаем, что величина кровопотери во время операции зависит от особенности кровоснабжения гиперплазированной простаты, технических трудностей ее удаления и неэффективности гемостаза.

В настоящее время не существует метода гемостаза, который отвечал бы требованиям "идеальной" аденомэктомии и, по мнению В.В. Ловцова (1995), каждый из них должен иметь строгие показания. По мнению А.В. Люлько (1984), качество гемостаза, его надежность и стабильность определяются числом и характером послеоперационных кровотечений, обострений пиелонефрита (К.И. Забиров и соавт., 1993; Н.П. Райкевич и соавт., 1993), образованием стенозов и стриктур (В.В. Красулин и соавт., 1988; Л. А. Кудрявцев, 1992).

Кровотечения в послеоперационном периоде возникают у 10% больных (И.А. Еркин, 1964; М,А. Гончар и соавт., 1973; В.П. Мусатов, 1975; И.А. Синкевичус и соавт., 1977; И.М. Быков, 1978; В.И. Островский, 1978; А.С. Портной, 1979; Л.М. Гориловский и соавт., 1982; О.М. Гончар, 1985; М. Mazzitelli, 1980) и приводят к летальным исходам в 2,2% случаев (С.А. Лебедев и соавт., 1993). Природа их разная - интраоперационные дефекты, местный фибринолиз, изменение в свертывающей и противосвертывающей системах крови, инфекционно- аллергические процессы, тазовый флеботромбоз (Э.Н. Ситдыков и соавт., 1995), печеночная и почечная недостаточность.

Причины послеоперационных кровотечений связаны:

а) в 35% - с гипокоагуляцией у больных со сниженной функцией печени и почек;

б) в 25% - с повышением фибринолитической активности в результате попадания в кровь лизокиназ из ткани предстательной железы;

в) в 23% - с особенностями кровоснабжения таза и травматичностью операции;

г) в 10% - с местным фибринолизом в результате воздействия на раневую поверхность урокиназ мочи, а также стрепто- и стафилокиназ;

д) в 7% - с д в е синдромом, как следствие расстройства микроциркуляции (О.М. Гончар и соавт., 1973; Е.Т. Голощапов, 1978;

А.В. Люлько и соавт., 1984; О.М. Гончар, 1983; Е.Т. Голощапов, 1988).

послеоперационном кровотечении проводить уретроцистоскопию и электрокоагуляцию кровоточащих сосудов ложа. Такой же тактики придерживается Е.А. Шумакова (2000).

В структуре послеоперационных осложнений заметное место занимают воспалительные, среди которых наиболее частые - острый эпидидимоорхит, уретрит, цистит и пиелонефрит, (П.М. Федорченко, 1985;

А.З. Винаров и соавт., 1988; И.А. Шейн и соавт., 1988; А.Н. Портной, 1989;

D.Z. Gordon и соавт., 1983; D. Loedler и соавт., 1985; J.K. Bentssi и соавт., 1987; J. Nissenkom и соавт., 1988; М. AbdoUa и соавт., 1989). Частота инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы колеблется в значительных пределах — от 0,7% до 60% (А.В. Люлько и соавт., 1984; Л.М. Гориловский и соавт., 1986; К. Иоцес и соавт., 1988;

А.Ф. Ревунов, 1993; R. Fourcade, 1982; H.J. Reufer и соавт., 1983; S. Richter и соавт., 1984; Н.Н. Meyhoff и соавт., 1985; J.K. Bentsi и соавт., 1987;

P.D. Strieker и соавт., 1988; J.Z. Holtgrewe и соавт., 1989), а уросепсис у 30,3% больных явился причиной летальных исходов (Е.И.11ятакова и соавт., 1988).

После чреспузырной аденомэктомии обострение пиелонефрита наблюдается у 1,3-16,5% больных (Б.Л: Полонский и соавт., 1969;

в.п. Мусатов, 1975; И.М. Быков, 1978; Л.М. Гориловский и соавт., 1982;

О.А. Абдылдаев и соавт., 1983; А.Л. Шабад и соавт., 1983; В.П. Дьяконов и соавт., 1988; А.К. Степанов и соавт., 1988; Б.Л. Чарыев и соавт., 1988;

К.Б. Кубариков и соавт., 1988; В.А. Козлов и соавт., 1993), что составляет 21,6-64,6% всех осложнений (Ю.С. Рубцов и соавт., 1988; И.А. Шеин, 1988) и является причиной летальных исходов у 30-53% (В.А. Азрильянт, 1973; Е.И. Пятакова и соавт., 1988; П.А. Глыбочко и соавт., 1993). Атаки острого пиелонефрита в послеоперационом периоде наблюдались у 1,8больных (А.М. Мерков и соавт., 1974; А. Радавичус и соавт., 1977;

Ч. Синкявичус, 1977; О.В. Ковалев, 1985; Л.М. Гориловский и соавт., 1986;

С. Стратев и соавт., 1986; В.И. Скоробогатов и соавт., 1988; Е.В. Шахов и соавт., 1988; С. Basiewicz и соавт., 1987).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не единственная причина обострения хронического пиелонефрита. К ним можно отнести частичную или полную обструкцию мочеточников (А.И. Неймарк, 1993), нарушения гомеостаза (М.Д. Джавад-Заде и соавт., 1987). Последние бывают настолько выраженными, что достаточно вьшолнения минимального вмешательства, чтобы они привели к декомпенсации функции почек. В обострении пиелонефрита, особенно его гнойных форм, имеет значение синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Таким образом, имеется достаточно много факторов развития обострения пиелонефрита. Главные из них (О.В. Ковалев, 1985; И.И.

Дзержинская, 1987; Ю.П. Петровский, 1988):

- несвоевременное выполнение аденомэктомии, - грубое и нерадикальное удаление аденоматозных узлов, - недостаточно эффективный гемостаз и грубые манипуляции при его выполнении, - недостаточно эффективное дренирование нижних мочевых путей, недостаточное проведение мер профилактики и лечения инфекции в до- и послеоперационном периоде, - наличие тяжелых заболеваний почек, не связанных с гиперплазией - сопутствующие заболевания, снижаюыще защитные системы организма и иммунитет.

В возникновении воспалительных осложнений, кроме указанных факторов, большое значение имеет госпитальная инфекщм. Среди больных, длительно пребывающих в стащюнаре, число носителей плазмокоагулирующей стафилококковой инфекции достигает 80%.

Неблагоприятно отражаются на послеоперационном течении инструментальные эндоуретральные исследования.

предстательной железы выявляет у большинства больных хронические воспалительные заболевания в органах мочевыделительной системы.

Инфекция в мочевых путях встречается от 23% до 97% случаев, причем в 84% наблюдений выявлена смешанная флора и протей, у 52% обследованных был надлобковый свищ (А.В. Люлько и соавт., 1984;

Н.А. Юсупов и соавт., 1985; В.Р. Пепенин и соавт., 1985; Л.И. Зуева и соавт., 1985; Ф.П. Сонелиди и соавт., 1985; И.И. Деревянко и соавт., 1988;

АЛ. Коротаева и соавт., 1988; Ю.Б. Петровский и соавт., 1988;

В.И. Скоробогатов и соавт., 1988; D.Z. Gordon и соавт., 1983) По данньпи Ю.В. Громова (1988), гнойно-воспалительные осложнения отмечены у 27,5% больных, а Е.В. Шахова (1988) - у 10,5%, из них гнойный цистит - у 0,7%, пиелонефрит - 5,4%, эпидидимоорхит Н.И. Тарасов и соавт. (1983) отмечают, что у 26% больных послеоперационный период осложнился инфекционно-воспалительным процессом в органах мочеполовой системы, причем число их ниже, чем после операций у ургентных больных.

встречались от 1,1 до 15% (Л.М. Гориловский и соавт., 1986; В.Г.

Горюнов и соавт., 1988; В.В. Митусов, 1989; S. Richter и соавт., 1983; H.Z.

Holtgrewe и соает., 1989; W.K. Mebust и соавт., 1989; M.S. Mursliidi, 1989).

послеоперационном периоде (В.Р.Пепенин с соавт., 1985). У.К.

Боржиевский с соавт. (1987) считают, что у 28,5% послеоперационных больных эпидидимоорхиты связаны с воспалительным процессом в почках и органах мочеполовой системы. Механизмы развития их различны. В.Г.

Горюнов и соавт. (1988) связывают его с травмой семявыносящих протоков и ретроградным заносом инфекции из ложа, в связи с чем В.П.

Дьяконов с соавт. (1988), В.Л. Шпитальник (1988), П.Г. Кубариков и соавт.

(1988) считают обязательным выполнение при чреспузырной аденомэктомии вазорезекции.

Воспалительные осложнения нижних мочевых путей (уретриты, циститы) составляют соответственно 5,5% и 22,6% (Э.Н. Ситдыков и соавт., 1995). Острый цистит - частое осложнение аденомэктомии, а лечение - сложная задача. Профилактикой его является постоянное послеоперационном периоде и быстрое восстановление уродинамики.

Среди осложнений аденомэктомии заметное место занимает мочевая инфильтрация раны и образование свищей. У больных, оперированных одноэтапно с "глухим" швом, мочевые свипщ образовались, по данным В,Е. Григорьева (1958) - у 30,3%; П.И. Гельфера и Х.П. Блатного (1959) В.И. Русакова и соавт. (1971) - 31,9%. В.И. Русаков и соавт. (1971), основываясь на этих данных,, рекомендуют надлобковое дренирование мочевого пузьфя, О.И. Братчиков (1995) среди его недостатков, указывает на дополнительную опасность занесения инфекции, развития цистита, пиелонефрита и свищей. Таким образом, вопросы дренирования мочевого пузьфя продолжают оставаться предметом дискуссии.

Нередко перечисленные воспалительные осложнения носят упорный xapaicrep, возникает необходимость в длительном амбулаторном лечении.

Многие авторы при оценке результатов хирургического лечения гиперплазии простаты учитывают продолжительность послеоперационного периода в стационаре, что, на наш югляд, не дает полного представления о преимуществах того или иного метода.

Одним из серьезных осложнений доброкачественной гиперплазии является развитие хронического пиелонефрита и ХПН. Оно связано с нарушением уродинамики верхних мочевых путей (К.И. Забиров и соавт., 1993; Н.П. Райкевич и соавт., 1993) и возникает в 50-89% наблюдений (Д.И. Макарон, 1972; В.А. Азрильянт, 1974; У. Калилу, 1980; И.Е. Заика и соавт., 1993; Г.М. Османов и соавт., 1993). С целью ее профилактики Б.Н.

Хольцов (1909) предложил двухэтапную аденомэктомию, которая в свое время значительно улучшила результаты оперативного лечения. Однако, она не предупреждает обострения пиелонефрита, вследствие наличия у 60больных пузырно-мочеточниковых рефлюксов (В.Н. Ткачук и соавт., 1972; А.Г. Горбачев, 1973).

Особое место среди поздних послеоперационных осложнений аденомэктомии занимают обструктивные - стриктуры уретры, рубцовые деформации шейки мочевого пузыря. Их лечение представляет серьезную проблему (К.Н. Кораев, 2001). Нередко требуется проведение повторных операций, не гарантирующих устранение обструкции, при этом теряется основной смысл аденомэктомии. Частота их варьирует в широких пределах, от 0,4% до 50% (В.И. Русаков и соавт., 1971; B.C. Карпенко и соавт., 1981; П.Г. Кубариков и соавт., 1988; Л.П. Мшвилдадзе, 1988;

Н.А. Марков и соавт., 1988; Г.Н. Скрябин и соавт., 1988; В.Ф. Хоменко и соавт., 1988; Б.Л. Чарыев и соавт., 1988; В.Л. Шпитальник, 1988;

М.И. Ухань и соавт., 1988; Л.М. Гориловский и соавт., 1988; А.К. Степанов и соавт., 1988; В.В. Базаев и соавт., 1993; В.В. Красулин и соавт., 1993;

К.Н. Кораев, 2001; Н. Zesiwicz и соавт., 1985; D. Zoedler и соавт., 1985;

R.G. Bniskewitz и соавт., 1986; Е. Zundhus и соавт., 1987; А. Gortesse и соавт., 1987; M.S. Murshidi, 1989). Сама техника проведения операции в большинстве случаев предусматривает травму простатического отдела уретры, при этом от процесса эпителизации в определенных случаях зависит возникновение обструкции.

Если суммировать данные литературы, то основными причинами обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии являются:

1) технические погрешности удаления аденоматозных узлов — грубое отделение от капсулы, нерадикальное их удаление, недостаточное иссечение обрывков слизистой шейки мочевого пузьфя и капсулы предстательной железы (Н.Ф. Сергиенко, 1980; Л.А. Кудрявцев, 1992;

В.В. Красулин и соавт., 1993; Г.Г. Селезнев и соавт., 1993);

(Л.А. Кудрявцев, 1992;), шовный материал (Neveu и соавт., 1970);

3) гнойно-воспалительный процесс нижних мочевых путей и, в первую очередь, в ложе гиперплазированной простаты (С.А. Лебедев и соавт., 1993; Г.Г. Селезнев и соавт., 1993);

К.А. Великанов с соавт., 1981).

Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря развивается довольно самостоятельному мочеиспусканию.

Стриктуры уретры после чреспузырной аденомэктомии возникают в 1,1-24,7% случаев (В.И. Русаков, 1975; И.И. Капетивадзе и соавт., 1977;

В.Я. Симонов, 1987; А.М. Белостоцкий и соавт., 1988; Н.А. Марков и соавт., 1988; Е. Matouscher, 1978; H.Z. Holtgrewe и соавт., 1989) и развиваются в первые три месяца после операции. Большинство авторов считают, что их возникновение зависит не от методики операции, а от возникновение послеоперационных стриктур уретры с имеюпщмся до операции воспалительным процессом в предстательной железе, уретре, семенных пузырьках (Е.А. Шумакова, 2000). На протяжении многих лет предпринимались попытки воспрепятствовать развитию стенозирования шейки мочевого пузыря. В основе их были методики, связанные с созданием широкого шеечно-уретрального соустья (Э.Н. Ситдыков, 1995).

Одной из них является метод гемостаза, предложенный Neveu и соавт., (1970). Он создает широкое шеечно-уретральное соустье, позволяет воздействовать на все источники кровотечения и лишен недостатков, связанных с тампонированием ложа марлевыми салфетками. При нем не возникает стеноз и облитерация шейки мочевого пузыря. При изучении метода мы нашли аргументы в пользу его применения достаточно убедительными, и осталось неясным, почему он не нашел себе сторонников. В этой связи мы сочли целесообразным более подробно на нем остановиться.

Как уже излагалось, метод Neveu и соавт. (1970) учитывает три гиперплазированной простаты, простатический отдел уретры. Он предусматривает профилактику образования шеечно-уретральной облитерации и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря.

Однако, по признанию J. Neveu и соавт. при всех достоинствах предлагаемого ими метода, он не лишен недостатков. Авторы отмечали у 5,8% больных интенсивное кровотечение, потребовавшее частого отмывания сгустков крови в течение 24 часов и переливания крови.

Четьфем больным, в связи с продолжающимся кровотечением, был повторно осуществлен гемостаз. Авторы не наблюдали таких осложнений, как образование стенозов и облитераций шеечно-уретрального сегмента.

Описывая осложнения, авторы указывают лишь на такие редкие, как образование камня мочевого пузыря на лигатуре и не указывают на другие осложнения, часто встречающиеся в практике оперативного лечения ДГПЖ.

И, наконец, хочется; отметить, что А.К. Степанов и М.Э. Горохов, (1988), Zinman и соавт. (1974), N. Uden (1983) полагают, что все методы оперативного лечения гиперплазии простаты хороши, если к каждому из них правильно определены показания.

Завершая обзор литературы по вопросам послеоперационных осложнений чреспузырной аденомэктомии, следует отметить, что в настоящ;ее время не существует методов хирургического лечения ДГПЖ, радикально снизивших число послеоперационных осложнений.

Положительные результаты, полученные одними авторами, опровергаются другими при использовании ими аналогичных методов. Эти обстоятельства свидетельствуют о непредсказуемости осложнений и отсутствии надежных способов их профилактики.

Ошибки в выборе метода делают операцию более травматичной и приводят к возникновению значительных кровотечений, а также других ранних и поздних осложнений. Во многих работах важное значение придаётся гемостазу, как методу профилактики воспалительных и обструктивных осложнений, однако, не все они содержат анализ неудач, что снижает уровень аргументов в пользу предлагаемого ими метода.

Продолжается полемика по методам и срокам дренирования мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии. Многие из поднятых вопросов найдут отражение при анализе наших наблюдений в последующих главах работы.

Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования Настоящая работа основана на опыте хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, начиная с 1993 по 1999 г.г.

Проведен подробный анализ историй болезней 493 больных, которым произведена чреспузырная аденомэктомия. Возрастной состав больных отражен в табл. 3. В возрасте свыше 60 лет находились (91,3%) пациентов.

Возраст больных гиперплазией простаты (п=493) 114 (23,1%) больных госпитализированы в связи с острой задержкой мочи, 344 (69,8%) - для планового оперативного лечения, прочими 35 (7,1%).

Стадия заболевания определялась по классификации Guyon (табл. 4).

эпицистостомии представлены в табл. 5.

Сроки проведения чреспузырной аденомэктомии после эпицистостомии Приведенные данные свидетельствуют о том, что чреспузырная аденомэктомия почти у половины больных (241 или 49,08% общего числа) выполнена в два этапа. Подобные соотношения приводит и Е.А. Шумакова (2000).

При определении показаний к операции мы учитывали жалобы больного, анамнез заболевания, данные международной системы шкалы I-PSS, а также оценку качества жизни (QoL).

Показанием к аденомэктомии были:

• острая задержка мочи при отсутствии восстановления самостоятельного мочеиспускания в течение 2-3 суток;

• повторяющаяся острая задержка мочи;

• первая стадия заболевания при ретротригональном росте аденомы, выраженных ирритативных симптомах, наличии камней мочевого пузыря;

• макрогематурия;

• вторая стадия заболевания с количеством остаточной мочи свыше 100 мл, а также при менее 100 мл, но выраженных обструктивных симптомах, прогрессировании их, а также отсутствии эффекта консервативного лечения;

• нарастающая обструкция нижних мочевых путей у больных с единственной почкой.

Высоютй удельный вес двухэтапной аденомэктомии обусловлен отсутствием диспансеризации больных гиперплазией, а также спецификой урологической помощи населению Новгородской области, наличием единственного специализированного отделения, отсутствием урологов в большинстве центральных районных больниц, в которых помощь ограничивается катетеризацией мочевого пузыря или проведением цистостомии.

госпитализировано 344, по направлению скорой помощи - 149, из которых 114 с острой задержкой мочи; 32 с макрогематурией; 3 - е острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и приступами почечной колики.

Всем больным проведены клинико-лабораторное, лз^евое и инструментальное обследование.

а) Лабораторное обследование Оно включало общий анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, определение группы крови и резус-фактора, скорость и длительность кровотечения, протромбина, содержания глюкозы, билирубина, общего белка (а при необходимости его фракций), мочевины, креатинина, электролитов в сыворотке крови; проводилось бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, с конца 1997 года определение простато-специфического антигена (PSA).

У большинства больных отмечены нормальные показатели красной крови и основных биохимических констант, у 117 - наклонность к гиперкоагуляции (табл. 6, 7).

Показатели клинико-лабораторных исследований крови и мочи больных Показатели биохимических исследований крови больных гиперплазией Показатели содержания Бактериологические исследования проведены у 249 (50,5 %) больных (табл. 8).

Данные бактериологического исследования больных гиперплазией б) Лучевое обследование 1) Рентгенологическое исследование включало обзорный снимок мочевой системы, экскреторную урографию, нисходящую и микщюнную цистографии, компьютерную томографию при подозрении на рак простаты с метастазами.

2) Радиоизотопное исследование предусматривало ренографию с J - гиппураном.

3) Применяли трансабдоминальную ультрасонографию для изучения паренхиматозных органов брюшной полости; трансректальную - для предстательной железы, семенных пузырьков. Объем предстательной железы и количество остаточной мочи определялись на аппаратах Philips Orion и Schimasonic SDL-310 по трем взаимоперпендикулярным размерам исследования повторялись, что позволило сократить количество ошибок.

УЗИ считается наиболее достоверным, и с ним многие авторы связывают выбор метода оперативного лечения (Ю.А. Пытель и соавт., 1983; Ю.М.

Захматов и соавт., 1988; R. Zdrogowy, 1988; A.J.M. Hendrikx, 1989;

M.D. Ilifkin, 1989; А. Wedemann и соавт., 1990).

сопутствующих заболеваний мочевой системы (табл. 9) Сопутствующие гиперплазии простаты заболевания мочевой системы, в) Инструментальное обследование Цистоскопия и уретроцистоскопия применялись при макрогематурии и предполагающихся патологических процессах в мочевом пузыре.

исследование, при этом помимо состояния простаты оценивался тонус сфинктера прямой кишки, поскольку снижение его предполагало слабую исследовании и повышении уровня PSA сыворотки крови проводилась биопсия простаты.

В связи с отсутствием возможности проведения функциональных методов исследования нижних мочевых путей, мы определяли объем вьщеленной мочи в секунду с помощью мерной посуды и секундомера. В сопоставлении жалоб больных, данных обследования с использованием систем I-PSS и QoL, мы достаточно достоверно судили о степени вьфаженности расстройств мочеиспускания.

В результате клинического обследования 493 больных гиперплазией простаты были выявлены сопутствующие урологические заболевания у 405 (82,15%), прочие - у 465 (94,32%) больных (табл. 10). Среди прочих гастроэнтерологические (табл. 11). Специальная предоперационная подготовка проведена 81 (16,4%) больному.

Сопутствующие гиперплазии простаты урологические заболевания больных Большинство сопутствующих гиперплазии простаты урологических заболеваний мы расценивали как ее осложнения. К ним относились воспалительные органов мочеполовой системы, а также камни мочевого пузыря (табл. 10).

Сопутствующие гиперплазии простаты неурологические заболевания Примечание: * - общее число болькых, ** - число больных, которым проведена предоперационная подготовка.

гиперплазии простаты заболеваний.

Диагностика простатита основывалась на жалобах больного, гистологического исследования удаленной при аденомэктомии ткани.

Хронический простатит установлен у 196 больных (39,7%): острый - у (3,85%), гнойный - у 28 (5,67%). Однако, только у 18 (3,65%) отмечены воспалительные изменения в секрете простаты.

Пиелонефрит выявлен у 57 (11,56%) больных. Такая низкая выявляемость связана с тем, что по данным рентгенологического и ультразвукового исследований не было отмечено значительных нарушений структуры почек и уродинамики. Диагноз чаще всего основывался на данных анамнеза, клинической картины заболевания и оперативного лечения.

Острый и хронический цистит выявлен у 284 (57,6%) больных.

Мы также изз^или направление роста и объем? гиперплазии простаты, а в дальнейшем провели анализ влияния этих факторов на внутрипузырное, подпузырное и смешанное между первым и вторым ретротригональный. Наиболее часто встретили смешанные варианты роста (табл. 12).

Объем гиперплазированной простаты и направление ее роста (п = 493) При чреспузырной аденомэктомии применены: перидуральная (эпидуральная) анестезия у 394 (79,9%) больных, интубационный наркоз у 72 (14,6%), масочный наркоз у 27 (5,5%).

Мы отдаем предпочтение перидуральной анестезии, поскольку она уменьшению кровотечения во время операции, ранней активизации больных в послеоперационном периоде, которая является профилактикой пневмонии, тромбоэмболических осложнений. Однако, как показали наши наблюдения, и при перидуральной анестезии у 17 больных отмечалось послеоперационном периоде. У 5 возник сосудистый коллапс.

Показанием к интубационному наркозу служили:

а) заболевания сердечно-сосудистой системы, при которьлх в достаточной компенсации;

б) заболевания дыхательной системы с целью необходимого дополнительного насыщения кислородом;

в) ожирение для создания достаточной релаксации;

г) технические сложности проведения перидуральной анестезии.

Масочный наркоз проводился при недостаточно эффективной перидуральнои анестезии или прекращении ее действия, а так же невозможности проведения интубации.

Мы использовали следующие методики гемостаза:

- съемные лигатуры по П.И. Гельферу и соавт. (1959), Ю.А. Пытелю и соавт. (1974), Л.М. Гориловскому и соавт. (1981);

- ушивание ложа с катетером Фоли и без него;

усовершенствованном нами варианте;

- перевязку внутренних подвздошных артерий в комбинации с перечисленными методиками гемостаза.

С 1993 года мы использовали преимущественно первые два метода, а с конца 1995 - усовершенствованный метод Neveu - Harris.

профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии больные разделены на две группы - основную (239) и контрольную (254). В основу разделения положены методы гемостаза. В основной группе был использован гемостаз усовершенствованным нами методом Neveu — Harris; в контрольной — съемными лигатурами и ушиванием ложа с катетером Фоли и без него.

Математическая обработка данных проведена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением института медицинского образования Новгородского университета имени Ярослава Мудрого профессором Б.Б. Фишманом (см. приложения).

обструктивных и воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии Существуют различные причины осложнений чрезпузырной аденомэктомии. На их возникновение, как правило, влияет комплекс причин, имеющих свои особенности на каждом этапе операщ1и и послеоперационного периода, однако, их многообразие не позволяет зачастую определить главную.

Для этапа выполнения операции наиболее характерньв! является кровотечение; для ближайшего послеоперационного периода - ранние кровотечения, а также воспалительные осложнения; для завершающего этапа лечения - обструктивные; существуют и общие закономерности их развития.

Если кратко подытожить условия, способствующие возникновению рассматриваемых в данной работе осложнений, то их можно разделить на две группы: общие и местные (относящееся к органам мочеполовой системы).

К общим относятся:

- сопутствующие заболевания и степень их компенсации, противосвертывающей систем крови.

- особенности кровоснабжения предстательной железы, - состояние уродинамики верхних и нижних мочевых путей, - состояние шейки мочевого пузыря, - величина гиперплазии простаты и направление ее роста, - этапы операции, - сократимость ложа удаленной гиперплазированной простаты, - методы гемостаза, - наличие инфекции в органах мочеполовой системы, - степень травматизации тканей при аденомэктомии, - шовный материал, - методы и сроки дренирования мочевого пузыря.

Общие условия, способствующие возникновению осложнений аденомэктомии, оцениваются до операции и у значительной части на них можно влиять путем проведения предоперационной подготовки.

Предвидеть до операции осложения, обусловленные местными факторами, значительно сложнее и они нередко непредсказуемы, и, по мнению В.И. Русакова и В.П. Тараканова (1971), возникают в связи с неудовлетворительной остановкой кровотечения, мочевой инфильтрацией, инфекцией, особенно в условиях мочевого пропитывания тканей. Авторы считают, что меры профилактики осложнений аденомэктомии должны быть направлены на тщательн)ао остановку кровотечения, предупреждение мочевой инфильтрации, борьбу с инфекцией.

С данными пожеланиями можно согласиться, однако, еще не найден ответ, как их выполнить. Известно, как непросто у некоторых больных добиться остановки кровотечения во время операции. Еще сложнее осуществить профилактику ранних послеоперационных кровотечений.

Кровотечения после чреспузырной аденомэктомии не только опасны для жизни, они могут быть пусковым механизмом возникновения других осложнений, среди которых преобладают воспалительные. Интенсивное кровотечение нередко приводит к образованию сгустков крови в мочевом пузыре, препятствующих адекватному дренированию. Возникаюпщй при этом уростаз способствует мочевой инфильтрации швов передней стенки гиперплазированной ткани шейки. С другой стороны, дренажные трубки, осуществляющие дренирование мочевого пузыря, являются проводником инфекции, а источником - инфицированные мочевые пути до операции и госпитальная инфекция. Уростаз способствует возникновению пузырномочеточниковых рефлюксов и, как следствие, возникновению острого пиелонефрита. Поэтому большинство урологов считают гемостаз наиболее важным этапом операции.

Особое место занимают обструктивные осложнения. По мнению многих авторов, в основе их лежат: травматично выполненная аденомэктомия, вызывающая грубое рубцевание; воспалительный процесс в ложе аденомы простаты и шейки мочевого пузыря; гемостаз с использованием шовного материала и съемные лигатуры. Некоторые урологи, отмечая большое количество осложнений при выполнении механического гемостаза, отказались от него, рассчитывая на самостоятельную остановку кровотечения, чему способствует сокращение ложа и струйное промывание мочевого пузыря (В.Н. Ткачук, 1988, О.Л. Тиктинский, 1988). Тем не менее, не у всех больных сокращение ложа удаленной гиперплазированной ткани происходит достаточно быстро и не только оно обеспечивает остановку кровотечения.

Предлагаемые методы гемостаза в большинстве своем направлены на предотвращение кровотечения в просвет мочевого пузыря. Это достигается герметичным обшиванием шейки мочевого пузыря вокруг уретрального катетера, а затем сдавлением ложа баллончиком катетера Foley путем натяжения, низкой тригонизацией, с использованием съемных лигатур, тампонированием ложа марлевыми салфетками или баллончиком катетера Foley. Сокращением ложа обеспечивается окончательный гемостаз.

Кровотечение является не единственной причиной возникновения послеоперационных осложнений. Интенсивность кровотечения при аденомэктомии мы оцениваем в соответствии с предложением Н. А. Лопаткина (1998), который определил кровотечение как незначительное, умеренное и вьфаженное.

К незначительному мы отнесли наблюдения, в которых после аденомэктомии кровотечение останавливалось временньпл тампонированием ложа, к умеренному - при появлении необходимости проведениея гемостаза, к выраженному - если для его остановки было использовано несколько методов гемостаза, но оно не прекращалось, вызывало тампонаду мочевого пузыря, при снижении содержания НЬ до 100 г/л и 1шже, а Ht — ниже 30 ед. и требовало проведения гемотрансфузии.

возникновения осложнений чреспузырной аденомэктомии мы изучили зависимость интенсивности кровотечения во время операции, продолжительность его в послеоперащюнном периоде, а так же воспалительных и обструктивных осложнений от объема предстательной железы, направления роста гиперплазированной простаты, сопутствующих ей воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, этапов операции и методов гемостаза.

Очевидно, что на возникновение осложнений чаще всего влияет сочетание указанных факторов. Регрессионный анализ с использованием диаграмм рассеивания позволяет определить не только степень их участия, выражающуюся в средних величинах, но и выявить отдельные признаки, отличающиеся от них, а, следовательно, имеющих наибольшую или наименьшую значимость в возникновении рассматриваемых осложнений.

продолжительности кровотечения, воспалительных осложнений от различных факторов дополнительно в приложении будет представлен математический анализ.

Рассмотрим каждую из них.

3.1 Зависимость интенсивности кровотечения от ряда факторов У больных не было нарушений свертывающей системы крови до операции.

Незначительное кровотечение наблюдалось у 368 (74,64%) больных, умеренное и выраженное — у 125 (25,46%), для последних механический гемостаз имел абсолютные показания. Объем гиперплазии несущественно влиял на интенсивность кровотечения (табл. 13). Приведенные данные свидетельствуют о том, что умеренное и выраженное кровотечение примерно в равных соотношениях наблюдалось чаще при объеме гиперплазии до 40 см ^ и свыше 60 см "*.

Зависимость интенсивности кровотечения от объема предстательной Интенсивность кровотечения направлениях роста гиперплазированной простаты (табл. 14).

Интенсивность кровотечения при различных направлениях роста Интенсивность вфовотечения При подпузырном расположении гиперплазии простаты отмечен значительный рост наблюдений умеренного и выраженного кровотечения, что, на наш взгляд, связано с более травматичным ее удалением.

При хроническом простатите чаще, чем при хроническом цистите возникало умеренное и выраженное кровотечение (табл. 15).

Оценка зависимости интенсивности кровотечения от сопутствующих гиперплазии простаты хронического простатита и хронического цистита.

Интенсивность кровотечения заболеваний отмечено значительное снижение числа наблюдений с умеренным кровотечением и не отмечено снижения с выpaжeнньпvl. На кровотечение в большей степени зависит от особенностей кровоснабжения гиперплазированной простаты и травмы в процессе аденомэктомии.

Умеренное кровотечение наблюдалось чаще при сопутствующем хроническом простатите и реже хроническом цистите.

Нами отмечено, что этапы операции существенно не влияют на рассматриваемые показатели (табл. 16).

Зависимость интенсивности кровотечения от этапов операции При вьшолнении гемостаза отмечено, что интенсивность кровотечения существенно не отличалась при применении всех методов. Однако, окончательная остановка не наступила у 17 (7,65%) больных при ушивании ложа, у двух (6,22%) при съемной лигатуре, девяти (3,76%) позволяют считать последний наиболее эффективным (табл. 17).

Зависимость интенсивности кровотечения во время чреспузырной Интенсивность Выраженное Таким образом, математический анализ приведенных данных показал, что при проведении чреспузьфной аденомэктомии на интенсивность кровотечения в большей степени влияют не перечисленные факторы (табл. Б1), а другие, какими могут быть, например, объем травмы при аденомоэктомии, особенности кровообращения.

Оценивая параметры интенсивности кровотечения при выполнении чреспузырной аденомэктомии при помопщ методов непараметрической статистики (в условиях несоблюдения требований закона Гаусса-Лапласа о нормальности распределения) нами установлено (рис. Б1), что наиболее вьфажен интерквартильный размах (величина коридора Гаусса) при незначительном кровотечении, причем распределение носит нормальный характер. Отмеченное позволило нам в дальнейшем применить методику корреляционно-регрессионного анализа визуализированного при помощи скаттерограмм. На отмеченном рисунке видно, что величина коридора Гаусса резко сокращается за счет увеличения плотности признаков, что характерно для выраженного типа кровотечения.

Как показано на рис. Б2, БЗ, Б4 все параметры признаков величин кровотечения находятся внутри коридора Гаусса, однако, в связи с индивидуальностью признака, что характерно для биометрических методов статистического исследования, признаки имеют незначительную тенденцию к концентрации по линейному типу регрессионного уравнения.

Величина рассеяния однако находится в пределах а = 0,05, за исключением единичных признаков описанных в таблице Б1.

Ранжируя признаки при помощи кластерного анализа (рис. Б5) нами установлен не только вес признака (по данным факторного анализа при использовании метода вращения факторов), но и его ранг. Так, незначительные кровотечения получили самостоятельный ранг, как имеющий максимальный вес (до 68%), что отражено в виде самостоятельной ветви на дендрограмме. Выраженные и умеренные кровотечения получили равнозначные ранги имеюгцие одинаковый иерархический уровень.

Таким образом, при проведении чреспузырной аденомэктомии оценивая такой параметр, как интенсивность кровотечения, можно рассматривать незначительный тип кровотечения как ведупщй, что доказано математическими методами статистики.

3.2 Зависимость продолжительности кровотечения от ряда факторов Известно, что остановка кровотечения во время операции не позволяет гарантированно избежать его возобновления в раннем послеоперационном периоде. В этой связи мы исследовали влияние некоторых факторов на продолжительность его в послеоперационном периоде. К ним мы отнесли:

- объем гиперплазированной предстательной железы;

- направление роста гиперплазированной простаты;

- воспалительные заболевания органов МПС;

- интенсивность кровотечения во время операции;

- методы гемостаза;

воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Продолжительность кровотечения мы оценивали по динамике показателей гемоглобина и гематокрита крови и окрашиванию мочи.

продолжающееся кровотечение, полагая, что это происходит в связи с размыванием "старых" сгустков крови; розовое, с образованием новых сгустков - как продолжающееся кровотечение. Продолжительность кровотечения оценивалась в днях. Мы изучили зависимость колебалась в зависимости от объема гиперплазированной простаты: в первые трое суток при объеме свыше 60 см оно останавливалось реже;

свыше пяти суток - наблюдалось чаще при объеме до 40 см^ и больше см^.

гиперплазированной предстательной железы (п = 493) Более продолжительное кровотечение отмечено при подпузырном росте гиперплазированной железы (табл. 19).

Продолжительное кровотечение чаще наблюдалось при хроническом простатите и хроническом цистите, чем при отсутствии сопутствующих хроническом цистите, чем при отсутствии сопутствующих гиперплазии воспалительных заболеваний, особенно если оно продолжалось свыше пяти суток (табл. 20).

Зависимость продолжительности кровотечения от направления роста гиперплазированнои предстательной железы (п = 493) Направление Сравнительная оценка влияния объема и направления роста гиперплазированнои простаты на продолжительность кровотечения при наличии и отсутствии сопутствующих хронического простатита и хронического цистита показала некоторое уменьшение продолжительности у больных без сопутствующих воспалительных заболеваний (табл. 20, 21 и 22), кроме наблюдений при смешанном росте гиперплазии.

Продолжительность послеоперационного кровотечения при сопутствующих гиперплазии хронического простатита (п=243), хронического цистита (п=284) и при их отсутствии (п=205).

Продолжительность кровотечения (в днях) простатит цистит заболевания отсутствуют Зависимость продолжительности кровотечения от объема гиперплазированной предстательной железы у больных, не имеющих сопутствующих воспалительных заболеваний мочеполовой системы (п = 205) кровотечения (в днях) Зависимость продолжительности кровотечения от направления роста гиперплазированной предстательной железы у больных, не имеющих Продолжительность При изучении зависимости продолжительности кровотечения после чреспузырнои аденомэктомии от его интенсивности во время операции нами отмечена закономерность: чем интенсивнее оно во время операции, продолжалось свыше пяти суток в 1,9%, умеренное - в 7,48%, выраженное - в 70,59%.

Зависимость продолжительности ьдювотечения после чреспузьфной аденомэктомии от его интенсивности во время операции (п = 493) Продолжительность (в сутках) Мы изучили зависимость продолжительности кровотечения от метода гемостаза (табл. 24).

Зависимость продолжительности кровотечения от метода гемостаза кровотечения Усовершенствованный нами метод Neveu — Harris явился самым надежным из всех, применяемых нами и позволил сократить его продолжительность от одного до трех суток у 76,99% больных.

Оценивая такой признак, как продолжительность кровотечения продолжительность кровотечения оказывают такие признаки (табл. В1) как объем простаты до и более 60 куб.см, внутрипузырный тип роста опухоли.

использование метода Neveu-Harris — на 1-3 сутки после операции (рис.

В1). На 3-5 сутки наиболее значимые проявления отмечены за счет подпузырного типа роста опухоли и ушивания ложа (рис В2). На 5 сутки ведущими признаками явились внутрипузырный рост опухоли и гемостазе путем ушивания ложа и съемными лигатурами (рис. ВЗ). Свыше 5 суток эксклюзивным явлением является съемная лигатура и менее выраженный признак- наличие простатита и Щ1стита (рис. В4).

Ранжируя признаки при помощи кластерного анализа (рис. В5) нами установлены ранги показателей оказывающих влияние на продолжительность кровотечения. Так, самостоятельную ветвь имеют показатели характерные для признаков проявляющиеся на 1-3 сутки.

Ветвь, имеющая общие признаки с другими градациями, характерна для кровотечений на 3-5 сутки наблюдения. Осложнения на 5 и более 5 суток имеют одинаковый ранг.

Таким образом, при проведении чреспузырной аденомэктомии оценивая такой параметр, как продолжительность кровотечения, можно рассматривать осложнения на 1-3 сутки как доминантные. В то же время, в период наблюдения за больными определенный вес имеют осложнения на 3-5 сутки.

3 3 Зависимость воспалительных, и обструктивных осложнений от ряда факторов Наряду с изучением факторов, влияющих на интенсивность и продолжительность кровотечения, мы исследовали зависимость возникновения воспалительных осложнений от этапов чреспузырной аденомэктонии, сопутствующих гиперплазии хронического простатита и хронического цистита и без них, методов гемостаза.

После операции отмечено 240 (48,63%) воспалительных осложнений органов МПС; при одноэтапной аденомэктомии - 104 (41,43%), при двухэтапнои - 136 (56,2%). Наиболее частыми осложнениями были уретрит, цистит, эпидидимоорхит, пиелонефрит, расхождение швов мочевого пузыря, нагноение в ложе предстательной железы.

выраженном кровотечении во время операции, двухэтапнои операции (кроме эпидимоорхита), хроническом простатите и цистите, гемостазе ушиванием ложа и съемными лигатурами (табл. 25 - 28).

Частота развития воспалительных осложнений чреспузырной аденомэктомии при кровотечениях разной интенсивности (п=493) Нагноение раны и расхождение швов Зависимость воспалительных осложнений от количества этапов Воспалительные осложнения швов Зависимость воспалительных осложнений чреспузьфной аденомэктомии от сопутствующих гиперплазии хронического простатита, хронического цистита швов мочевого пузыря Частота развития воспалительных осложнений чреспузырной Осложнения осложнений после чреспузырной аденомэктомии от ряда факторов нами установлено, что ведущим зависимьпк! признаком является выраженное кровотечение (рис. Г1, Г2, Г4) при цистите, уретрите и пиелонефрите.

Эпидидимоорхит - при одноэтапной аденомэктомии (рис. ГЗ).

При наличии признаков нагноения раны значимость иных факторов отсутствует (рис. Г5) за исключением выраженности кровотечения (рис.

Г6).

Снижение воспалительных осложнений отмечено при гемостазе усовершенствованньпк! методом Neveu-Harris в сочетании с комплексом разработанных мер профилактики в послеоперационном периоде.

простаты количество осложнений, преимущественно воспалительного характера, больше, чем при одноэтапной. Анализ показал, что увеличение их числа происходит за счет расхождения швов мочевого пузыря и нагноения раны. Уретриты, эпидидимоорхиты, пиелонефриты, нагноения в ложе зависят не от этапов операции, а от контактной инфекции, проводниками которой являются уретральный и надлобковый дренажи.

Этот вывод сделан на основании клинических наблюдений, а также бактериологических исследований.

Мы провели бактериологические исследования мочи у 20 пациентов после чреспузырной аденомэктомии (10 — после одноэтапной и 10 - после двухэтапной): предварительно промыв мочевой пузырь раствором фурациллина. В течение 15 — 30 минут собирали мочу, выделенную по дренажной трубке, затем собиралась моча при мочеиспускании с пережатой трубкой. Обе порции подверглись бактериологическому исследованию.

Бактериальный титр при самостоятельном мочеиспускании у всех больных оказался в 2 — 3 раза выше, что свидетельствует о преобладании воспалительного процесса в ложе аденомы и уретре.

И.М. Каплун (1973) считает, что аденома больших размеров ведет к атрофии нервно-мышечного аппарата, приводящему к медленному сокращению ложа. Образуется остаточная полость, в которой длительное время сохраняется инфекция. Ее образованию способствует недостаточное дренирование ложа от скапливающихся в нем сгустков крови и при наличии инфекции возникает гнойный процесс, на что обратили внимание В.В. Гольдберг(1960), П.Г. Кубариков и соавт. (1988).

По мнению П.Г. Кубарикова и соавт. (1988) гнойный процесс вызывает рубцевание шейки мочевого пузыря, а образование "предпузыря" и склероза шейки мочевого пузыря - результат ушивания ложа путем, сближения краев капсулы вокруг уретрального дренажа. Это мнение разделяют (Ю.А. Пытель и соавт., 1983; А.Т.Поликутина и соавт., 1988;

В.Ф.Хоменко и соавт., 1988; В.Л. Шпитальник, 1988). Авторы отметили стеноз шейки мочевого пузыря у 2,3% больных. В отличие от нас они считают, что к нагноению ложа приводит уже существующая инфекция, активизация которой происходит после энуклеации аденоматозных узлов.

Сокращение ложа после удаления гиперплазированных узлов способствует снижению числа нагноения в нем. Мы в послеоперационном периоде наблюдали недостаточное сокращение ложа у 17 (3.45%) больных, а нагноение в нем у 48 (9,73%).

Многие считают, что важной мерой профилактики воспалительных и мочеиспускания. Этому способствует применение «глухого» шва мочевого А.М. Белостоцкий и соавт., 1988). Однако оно нередко создает иллюзию благополучного исхода операции. Это связано с тем, что рубцевание ложа гиперплазии и шейки мочевого пузьфя до выписки из стационара не достигло той стадии, при которой мочеиспускание нарушается. Кроме того, оно не всегда возможно в связи с ранней обструкцией шейки мочевого пузыря, хронической микционной недостаточностью при проходимости уретры, а также с воспалительными осложнениями в остром периоде. С подобными ситуациями сталкивались многие исследователи.

мочеиспускания выполнять раннюю коррегирующую оптическую уретроскопию. Некоторым больным при возникновении гнойновоспалительных осложнений после восстановления мочеиспускания приходилось повторно дренировать мочевой пузьфь.

Одной из причин обструктивных осложнений является задержка эпителизации ложа, которая по данным Э.Н; Ситдыкова и соавт. (1995) происходите сроки от 1,5 недель до 1,5 месяцев. Не эпителизированная поверхность при воздействии мочи подвергается грубому рубцеванию, что приводит к обструктивным осложнениям, особенно в случаях не сформированного шеечно-уретрального соустья.

создание широкого шеечно-зфетрального соустья, чему, на наш взгляд, отвечает усовершенствованный нами метод Neveu — Harris.

Согласно нашим данным отмечено 44 (8,4%) обструктивных осложнения у 42 больных. В одном наблюдении возникли множественные стриктуры. Мы провели сравнительную оценку их возникновения в зависимости от примененных методов гемостаза (табл. 29). Приведенные данные наглядно иллюстрируют преимущество усовершенствованного метода Neveu-Harris.

Частота обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии от Простатический отдел уретры Мембранозный отдел уретры Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря Облитерация шейки мочевого пузьфя Множественные стриктуры уретры Следует подчеркнуть, что сам метод является одним из важных звеньев в профилактике обструктивных осложнений, он способствует снижению и воспалительных, особенно в ложе гиперплазии, что также положительно влияет на конечный результат лечения. Этим же целям служит предложенная нами система мер профилактики, среди них важное место принадлежит способу дренирования мочевого пузыря после аденомэктомии простаты. По признанию Э.Н. Ситдыкова и соавт. (1995) большинство урологов нашей страны предпочитают надлобковый способ, что связано с отсутствием надежных методов гемостаза, при которых достаточно применение уретрального. Мы считаем, что надлобковое и уретральное дренирование мочевого пузьфя после чреспузырной аденомэктомии в большей степени, чем только уретральное способствуют профилактике и устранению многих послеоперационных осложнений.

Сроки дренирования мочевого пузыря должны определяться послеоперационный период, тем более продолжительное время он должен быть дренирован. При этом должно сохраняться надлобковое, как менее опасное с точки зрения развития гнойно-воспалительных процессов в уретре и ложе. При гладком течении целесообразно раннее восстановление мочеиспускания.

рассматриваемые факторы влияют на развитие послеоперационных осложнений. Однако можно отметить, что интенсивность кровотечения во время операции главным образом связано с травмой при удалении гиперплазированной простаты и особенностями васкуляризации.

Продолжительность кровотечения в послеоперационном периоде зависит от эффективности гемостаза. Возникновение воспалительных осложнений связано с параметрами кровотечения и присоединившейся инфекции, обструктивные - с гемостазом и особенностями послеоперационного течения.

аденомэктомии важным патогенетическим фактором остается состояние ложа, которое во многом зависит от ее величины, особенности проведения аденомэктомии, методов гемостаза, его надежности. Мы представляем патогенетическую цепь развития некоторых послеоперационных осложнений следующим образом (рис. 1).

Естественно, на данной схеме учтены не все патогенетические механизмы, однако эффективное воздействие на указанные может способствовать снижению числа кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений.

Факторы, тособствующие кровотечению Пиелонефрит, расхождение пшов мочевого нагноение раны Схема последовательности развития осложнений чреспузырной аденомэктомии Глава 4 Основные положения профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии В предыдущих главах мы подробно остановились на проблемах чреспузьфной аденомэьстомии, которые возникают в процессе операции и в послеоперационном периоде. Эти осложнения неравноценны по своим последствиям и влиянию на конечный результат. Одни из них несут непосредственную угрозу для жизни больного. К ним относятся кровотечения и гнойно-септические осложнения. Вторые (в частности обструктивные) сводят на нет результаты, достижение которых связано с проведением операции, и требуют, нередко, повторных оперативных вмешательств. Третьи, удлиняют сроки стационарного и амбулаторного лечения. Наконец, четвертые - легко устранимы и не влияют на конечный результат оперативного лечения. К ним относятся расхождения отдельных кожных швов, преждевременное выпадение дренажных трубок и т.д.

4.1 Ранние и поздние осложнения чреспузырной аденомэктомии применением указанных выше методов аденомэктомии (табл. 30). У выздоровевших больных восстановилось мочеиспускание, уменьшилась его частота; при улучшении исчезли проявления обструкции, но сохранились ирритативные симптомы, при ухудшении сохранились симптомы обструкции, усилились ирритативные или не восстановилось самостоятельное мочеиспускание. У некоторых возникали ранние и поздние осложнения, которые стали причиной летальных исходов.

Непосредственные результаты чреспузырной аденомэктомии (п=493) Ранние осложнения чреспузьфной аденомэктомии (п=493) Уретрит Нагноение в ложе Тромбэмболия легочной артерии Желудочное кровотечение эпидидимоорхит, уретрит, цистит, пиелонефрит, нагноение раны, расхождение швов мочевого пузыря, (табл.31.) В отдаленные сроки после аденомэктомии мы наблюдали поздние осложнения и ряд выявленных заболеваний, которых не было до операции.

К поздним осложнениям аденомэктомии мы отнесли:

а) обструктивные и недержание мочи;

б) воспалительные, возникшие после выписки из стационара, обусловленные латентной инфекцией.

К вновь выявленным отнесены заболевания органов мочеполовой системы, которые не определялись до и во время операции.

Отдаленные осложнения чреспузырной аденомэктомии изучены по историям болезни повторно госпитализированных в клинику. Данные достоверны (табл.32), т.к. эти больные могли получить помощь только в урологической клинике Новгородской областной клинической больницы.

Поздние осложнения чреспузырной аденомэктомии и вновь выявленные заболевания органов мочеполовой системы (п - 493) Окончание таблицы Образование камней мы расценивали как осложнения операции, однако, в ряде случаев сложно доказать данную точку зрения.

Среди вновь выявленных заболеваний отмечены киста почки (1), папиллома мочевого пузыря (1), рак мочевого пузыря (2), рак предстательной железы (5).

Изучено 108 историй болезни у 104 больных. Четверо в связи с осложнениями госпитализированы повторно. Сроки наблюдения от одного месяца до семи лет. У семи выявлены онкологические заболевания, у одного - киста почки, и у 18 — камни органов мочевьщелительной системы.

Таким образом, мы считаем, что поздние осложнения чреспузырной аденомэктомии возникли у 104 (21,09%) больных. Методы и результаты лечения поздних осложнений отражены в табл. 33.

Следует подчеркнуть, что чреспузырная аденомэктомия выполнялась без специального отбора. Методы лечения, сроки дренирования мочевого пузыря и сроки пребывания больного на койке диктовались особенностями операции и послеоперационного течения. Обращаем внимание на необходимость квалифицированного послеоперационного ухода, который достаточно специфичен для больных ДГПЖ. Выполнение этой задачи не соображения будут обсуждены ниже.

Методы и результаты лечения поздних осложнений чреспузырной Как показали наши наблюдения, лечение больных ДГПЖ после Возникаюпще осложнения требуют его продолжения. Для одних бывают достаточны консервативные методы, для других — повторные оперативные вмешательства.

чреспузырной аденомэктомии возникла в связи с кровотечением, гнойновоспалительными и обструктивными осложнениями (табл. 34).

Повторные операции в связи с осложнениями чреспузырной 4.2 Анализ послеоперационной летальности После чреспузырной аденомэктомии умерло 9 больных (табл. 35).

Причины летальности после чреспузырной аденомэктомии (п=493) Острый инфаркт миокарда стал причиной смерти у одного больного, тромбоэмболия легочной артерии — у двух. Им были проведены существующие методы профилактики, но они не предотвратили возникновение осложнений.

Поучительны наблюдения неблагоприятных исходов аденомэктомии при воспалительном процессе мочевого пузыря и простаты, осложненном эрозивным кровотечением.

Приводим краткое описание двух наблюдений, закончившихся летальным исходом.

Больной Б., 73 года {Ист, бол. 9404, 1994). Госпитализирован по поводу ДПТЖ, острой задержки мочи, гематурии. Больной страдает ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом с нарушением ритма, гипертонической болезнью П-Б, НК-О, сахарным диабетом. Накануне поступления в клинику отмечалась гематурия, моча выводилась катетером. Отмечено повышение температуры до 37,^С. Состояние при поступлении средней тяжести. В анализе крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 44 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес 1017, реакция кислая, белок 0,999ъ, лейк. 80- в п/зр, эритр. свежие 40-64 в п/зр.

каликопиелоуретероэктозия справа. Объем ПЖ ПО см^.

Состояние ухудшилось, возник потрясающий озноб, температура мочеипускание не восстановилось. 9.06. произведена троакарная интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. На ее фоне состояние несколько улучшилось, однако, моча оставалась мутной с примесью крови. 18.06. профузная гематурия с тампонадой мочевого аденомэктомия.

18.06. под интубационным наркозом выполнен разрез меж:ду пупком и лобком с иссечением свища. Предбрюшинная клетчатка воспалена, отечна, местами некротизирована. Мочевой пузырь вскрыт. Его стенка утолщена, в просвет вдается больших размеров гиперплазированная предстательная железа. Слизистая над ж:елезой кровоточит, капсула резко утолщена. С техническими трудностями произведена чреспузырная аденомэктомия, которая сопровож:далась обильным кровотечением.

Гемостаз осуществлен ушиванием лож:а в поперечном направлении.

Дренирование мочевого пузыря надлобковым и уретральным катетером.

Послеоперационное течение крайне тяэкелое. Несмотря на проводимую заместительную противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, кровотечение продолж:алось. Отмывались сгустки крови в большом количестве, нарастала почечная недостаточность и гнойная интоксикация. 24.06. больной погиб. Причина смерти обусловлена кровотечением, гнойным пиелонефритом, уросепсисом и прогрессирующей почечной недостаточностью.

Гистологическое заключение: ж:елезисто-кистозная и стромалъная гиперплазия. Хронический очаговый простатит, нагноение и некроз железистой ткани.

Больной Б., 85 лет (Ист, бол. 17842, 1997). Госпитализирован по поводу макрогематурии со сгустками по цистостомическому дренажу в течение трех суток. Месяц назад в НОКБ выполнена троакарная цистостомия по поводу острой задержжи мочи, уретральной лихорадки.

Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

Общий анализ крови: эр. — 4,2 /л, гемоглобин — 140г/л. Цв. пок. — 1,0, тром. — б2%о; лейк. — 8,2^/л; п. — 5, с — 49, л — 42, м — 4, СОЭ — 42мм/час.

Содержание мочевины в сыворотке крови — 3,3 ммоль/л., креатинина — 0,039 ммоль/л., биохимические константы содерж:ания билирубина, общего белка, глюкозы, электролитов в норме.

Анализ мочи: удельный вес — 1001, реакция нейтральная; бел. — б,6%о, лейк. — 1-3 в п/зр.; эритр. — 45-50 в п/зр. Проба Зимницкого: 1003При ректальном исследовании определяется больших размеров предстательная железа гладкой эластичной консистенции, безболезненная, проксимальный отдел ж:елезы недостижим для пальпации.

По данным УЗИ диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, почках, чашечно-лоханочная система не расширена. Объем предстательной железы 130 см^.

По данным экскреторной урографии теней конкрементов не обнаружено, чашечно-лоханочная система и мочеточники не расширены.

атеросклеротическии кардиосклероз с нарушением ритма, мерцательная аритмия, НК — П ст. Назначена на 7-10 дней предоперационная подготовка.

7.09 на фоне гематурии развилась тампонада мочевого пузыря, в связи с чем по витальным показаниям выполнена аденомэктомия.

Под интпубационным наркозом разрез между пупком и лобком с иссечением свища. Мобилизована передняя стенка мочевого пузыря.

Удалены сгустки крови. Стенка мочевого пузыря утолщена до 0,7 см, мочевого пузыря. Произведена аденомэктомия с гемостазом по Neveu — Harris в нашей модификации. Опухоль состояла из семи узлов: 6,5x4x5 см и 5x3x4 см.

В течение пяти суток моча выделялась по дренажным трубкам с примесью "старой" и, периодически, алой крови. Отмечено снижение НЬ до 100г/л. 18.09. повторное кровотечение, отмыто большое количество рецистостомия. Эвакуировано большое количество сгустков крови. Лоэюе перевязка внутренних подвздошных артерий.

В послеоперационном периоде сохранялось необильное кровотечение, возникло расхождение швов мочевого пузыря, нагноение раны. Несмотря на проводимую гемотрансфузионную и антибиотикотерапию, нарастали причиной смерти больного.

Ретроспективный анализ истории болезни позволил установить патогенетическую цепь развития осложнений. У больного, страдающего ДГПЖ, возникла острая задержка мочи. После катетеризации мочевого пузыря возник воспалительный процесс, который был подтвержден во цистостомической дренажной трубкой. Возникло эрозивное кровотечение, интенсивность кровотечения, а проводимая антибиотикотерапия оказалась простата расширила зону воспаления. Гнойно-воспалительный процесс, распространившийся на ложе аденомы, вызвал повторное массивное кровотечение с тампонадой мочевого пузыря. Все эти осложнения протекали на неблагоприятном фоне: пожилой возраст, PffiC с мерцательной аритмией, гипертоническая болезнь, НК-П.

Приведенные нами наблюдения свидетельствуют о связи гнойновоспалительного процесса нижних мочевых путей с кровотечением до аденомэктомии. Возникающее эрозивное массивное кровотечение из мочевого пузыря до проведения аденомэктомии является плохим прогностическим признаком, оно продолжается в послеоперационном периоде и не зависит от применяемого гемостаза. Возникает генерализация инфекции, что приводит к неблагоприятному исходу.

Двое больных после аденомэктомии простаты умерли в связи с двухсторонним гнойным пиелонефритом, уросепсисом.

Одному больному, умершему в связи с хронической почечной недостаточностью, уросепсисом, чреспузырная аденомэктомия была противопоказана в связи с недиагностированным до операции двухсторонним пиелонефритом с исходом в сморпщвание почек и развитием хронической почечной недостаточности.

4.3 Усовершенствованный метод J, Neveu et al — S. Harris — метод профилактики кровотечений, воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии, к сожалению, заметно не повлияли на снижение их индивидуальным подбором метода, зависящего от величины, направления роста, особенностей кровообращения гиперплазированной простаты (Г.Л. Райвигер, 1991; О.И. Братчиков, 1995; В.В. Ловцов, 1995;

Э.Н. Ситдыков и соавт., 1995), другие - в способе и сроках дренирования мочевого пузьфя: уретральное дренирование с "глухим швом" мочевого пузыря (П.И. Гельфер и Х.П. Блатной, 1959; В.В. Гольдберг, 1960; Э.Н.

Ситдыков и соавт, 1995; S.H. Harris, 1927; J. Neveu и соавт., 1970), уретральное и надлобковое дренирование (В.И. Русаков и В.П. Тараканов, 1971), третьи - с ранним восстановлением мочеиспускания. Всех объединяет необходимость выполнения надежного гемостаза. Имеющиеся многочисленные методы его эффективны только у определенного числа больных, что позволяет сделать вывод о субъективности выбора метода.

Отсутствие кровотечения во время операщ1И не всегда является гарантией благополучного послеоперационного течения и исключения повторных кровотечений. Нередко последние возникают после окончания анестезии при повышении артериального давления.