МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Говоров Александр Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ В

ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - «Урология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич Москва - 2002 Оглавление Список сокращений Введение Глава 1. Обзор литературы: Диагностические возможности биопсии простаты на современном этапе § 1.1 Эпидемиология рака предстательной железы § 1.2 Различные методики биопсии простаты § 1.3 Использование анестезии при выполнении биопсии простаты.... §1.4 Биопсия переходной зоны предстательной железы § 1.5 Клиническое значение выявления ПИН при биопсии § 1.6 Роль различных гистоморфологических находок при биопсии предстательной железы. §1.7 Размещение и фиксация биопсийного материала § 1.8 Резюме Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования.. §2.1 Общая характеристика исследуемых больных § 2.2 Общая характеристика применявшихся методов обследования... § 2.3 Резюме Глава 3. Методика местной анестезии при трансректальной биопсии предстательной железы § 3.1 Описание методики местной анестезии § 3.2 Результаты § 3.3 Резюме Глава 4. Трансректальная биопсия предстательной железы по расширенной методике: анализ результатов § 4.1 Описание методики вьшолнения трансректальной биопсии простаты по распшренной схеме § 4.2 Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от числа получаемых столбиков ткани и уровня ПСА § 4.3 Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от объема предстательной железы § 4.4 Осложнения трансректальной биопсии простаты § 4.5 Результаты § 4.6 Резюме Глава 5. Анализ результатов повторной биопсии предстательной железы у больных с НИН высокой степени или изолированным повышением ПСА § 5.1 Повторная биопсия простаты у пациентов с ПИН высокой степени § 5.2 Повторная биопсия простаты у пациентов с изолированным повышением ПСА или при сочетании увеличения ПСА с суспициозными результатами пальцевого ректального исследования § 5.3 Результаты § 5.4 Резюме Заключение Выводы Практические рекомендации Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 Приложение 4 Список литературы Список сокращений ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы МГМСУ — Московский государственный медико-стоматологический университет ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазия ПРИ - пальцевое ректальное исследование ПСА — простат-специфический антиген РПЖ — рак предстательной железы ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование ТРУС - трансректальная ультрасонография ТУР - трансуретральная резекция Актуальность темы.

Проблема рака предстательной железы приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин. В США в 2000 г. выявлено 180 тысяч новых случаев РПЖ и выполнено 120 тысяч радикальных простатэктомий [74]. В России в 1999 г.

зарегистрировано 10735 новых случаев РПЖ, а заболеваемость составила 15,69 на 100 тысяч мужского населения. В Москве заболеваемость выросла с 11,1 случаев на 100 тысяч мужского населения в 1996 г. до 26,8 случаев в 2000 году [17]. Смертность от РПЖ составляет 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у генерализованные формы опухолевого процесса [19].

способствуют профилактические осмотры мужчин после 45 лет, включающие в себя сбор урологического анамнеза, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое сканирование и определение простат-специфического антигена (ПСА) [14].

Подозрение на рак предстательной железы (повышение ПСА, наличие плотных участков в ткани простаты при ректальном осмотре, обнаружение гипоэхогенных: участков при ультразвуковом исследовании или их сочетание) является показанием к вьшолнению биопсии простаты — одного из завершающих этапов диагностики, позволяющего начать адекватное лечение.

Впервые методика биопсии простаты была стандартизирована K.K.Hodge и соавт. в 1989 г. [80]; предложенная ими секстантная биопсия в течение длительного времени оставалась «золотым стандартом» при проведении диагностической пункции простаты.

В последние годы установлено, что выявляемость РПЖ зависит от числа получаемых при биопсии столбиков ткани, объема предстательной железы, мест вколов биопсийной иглы и т.д. [88, 121, 141]. Широко обсуждаются также целесообразность биопсии переходной зоны и семенных пузырьков, показания к повторной биопсии простаты, роль различных гистоморфологических находок первичного исследования (простатической интраэпителиальной неоплазии, участков атипии желез и т.п.), методики местной анестезии и многие другие нюансы.

Таким образом, очевидна актуальность проблемы ранней диагностики и, соответственно, адекватного лечения РПЖ. Учитывая возможную клиническую значимость биопсии предстательной железы с этой точки зрения, мы решили провести собственное исследование по данной проблеме.

Цель исследования:

Улучшение результатов диагностики рака предстательной железы.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие 1. Определить оптимальное число получаемых при биопсии простаты образцов ткани в зависимости от различного объема предстательной железы и уровня простат-специфического антигена.

2. Разработать расширенную методику трансректальной биопсии расширенной схеме.

3. Разработать и оценить методику местной анестезии при трансректальной биопсии простаты.

4. Определить категории пациентов, составляющих «группу риска» по злокачественной опухоли при первичном исследовании и разработать методику повторной биопсии простаты.

Научная новизна»

результатов трансректальных биопсий предстательной железы в зависимости от уровня простат-специфического антигена, размеров простаты и ряда других параметров, установлено оптимальное число образцов ткани, необходимое для наиболее полноценного гистоморфологического исследования у больных с различными показателями ПСА и объема предстательной железы.

Впервые показано преимущество вьшолнения трансректальной биопсии простаты по расширенной методике при отсутствии возрастания частоты серьезных побочных эффектов при увеличении числа пункций простаты.

Установлено, что улучшение выявляемости рака при выполнении биопсии простаты по расширенной методике происходит в основном за счет локализованных форм заболевания.

Вышеуказанное позволило разработать и усовершенствовать методику трансректальной биопсии простаты по расширенной схеме, разработать и оценить методику местной анестезии при ее проведении.

Анализ гистоморфологических исследований первичных биопсий позволил выявить группы больных, которым показана повторная биопсия простаты, уточнить сроки ее вьшолнения, а также оценить вероятность обнаружения у них в дальнейшем злокачественной опухоли предстательной железы, что также привело к улучшению диагностики рака простаты.

Практическая значимость»

трансректальной биопсии простаты привело к улучшению диагностики рака предстательной железы, в том числе на ранних стадиях, что позволило своевременно начать адекватное лечение, избавив большое число больных мужчин от злокачественной опухоли простаты путем радикальной операции.

Использование методики местной анестезии обеспечило улучшение переносимости биопсии пациентами.

Определение показаний и сроков выполнения повторной биопсии простаты позволило стандартизировать этапы лечебно-диагностического процесса у данной категории пациентов, наблюдаемых в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ№ 50. Выполнение биопсии простаты по распшреннои методике используется в обучении курсантов ФУВ; для обмена опытом ряд биопсий по разработанной схеме выполнен в больнице им. Боткина.

Проведенная работа нашла свое отражение в ряде научных публикаций и в виде одной главы в монографии, что, как мы можем надеяться, окажется полезным для практикующих врачей.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выполнение трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике приводит к улучшению выявляемости рака простаты (главным образом - за счет локализованных форм).

2. Хорошая переносимость биопсии пациентами достигается при использовании интраректального введения геля с лидокаином, 3. Увеличение числа пункций простаты во время биопсии не приводит к росту количества серьезных осложнений.

4. Определение пациентов, составляющих «группу риска» по выявлению рака простаты при отсутствии злокачественной опухоли при первичном исследовании позволяет своевременно диагностировать рак предстательной железы при повторной биопсии.

Глава I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Диагностические возможности биопсии простоты §1,1 Эпидемиология рака предстательной железы.

Рак предстательной железы - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота раковых, заболеваний предстательной железы увеличилась в 2 раза. Согласно последним данным, в Европе ежегодно диагностируется около 85 тысяч новых случаев рака простаты, в США - более 180 тысяч. 20-30% всех мужчин в мире старше 50 лет имеют латентный рак простаты [9]. По данным J.Hugosson и соавт. [83], рак предстательной железы выявляется при аутопсиях у 40% мужчин 50 - 70 лет; у 10 % из них рак является клинически значимым, а у 4% карцинома простаты становится причиной летального исхода. По данным H.Huland [85] в 2001 г.

риск заболевания раком предстательной железы для мужчины 60 лет составляет 30%; вероятность развития симптоматических признаков его - лишь 8-9%, а летальный исход вследствие рака простаты будет констатирован в 2,9% случаев.

В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2 - 3-е место после рака легких и желудка, а в США - на 1-е место. Вместе с тем среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований рак простаты в настоящее время занимает 2-е место после рака легких. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет 32%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости начальных стадий заболевания [19]. По данным Американского национального института по изучению рака, среди впервые выявленных случаев заболевания раком простаты доля локализованных форм (стадии Т1 - Т2Ь) составляет от 54 до 59%.

Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Сегодня рак простаты является предметом тщательного изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии, механизмов развития и диагностики (особенно на ранних стадиях), разрабатываются скрининговые программы [8].

Подозрение на рак предстательной железы (повышение уровня простатспецифического антигена - ПСА, наличие суспициозных участков в ткани простаты при ректальном осмотре, обнаружение гипоэхогенных участков при ультразвуковом исследовании — УЗИ, сочетание этих признаков) является показанием к выполнению биопсии простаты - одного из завершающих этапов диагностики, позволяющего начать адекватное лечение [14].

§ 1.2 Различные методики биопсии простаты.

Трансректальная биопсия простаты широко применяется во всем мире для диагностики рака предстательной железы [12,26]. По оценке M.M.Issa и соавт.

[86], в 2000 г. в США было выполнено около 500 000 таких исследований. При подозрении на рак простаты еще в 1930 г. Ferguson начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся в 60 - 70-е годы [70,71,90]. Данный метод требовал наличия специально подготовленного высококвалифицированного морфолога; кроме того, не представлялось возможным оценить дифференцировку опухоли по шкале Глисона. Ранее для определения характера заболевания простаты;

использовались также ее трансуретральная резекция (Barnes и соавт., 1947), иссечение участка предстательной железы через прямую кишку (Lazarus, 1946;

Poutasse, 1953; Culp, 1954); предпринимались попытки выявления рака простаты путем специального окрашивания осадка мочи (Воуег, 1950).

Биопсия простаты в привычном нам виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних 10-15 лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства для биопсии [29]. С тех пор биопсия простаты выполнялась по различным методикам: через прямую кишку и промежность; под контролем УЗИ и без такового; без анестезии и под местным обезболиванием [73,122].

Вначале забор материала проводился только из пальпаторно определяемых суспициозных участков, а также из визуализируемых при УЗИ гипоэхогенных зон. Впервые трансректальная биопсия простаты под контролем трансректальной ультрасонографии была выполнена в 1988 г. Впоследствии (в конце 80-х годов) K.K.Hodge и соавт. [80] была обоснована и предложена ставшая в дальнейшем общепринятой методика выполнения биопсии простаты из 6 точек (так называемая «секстантная» биопсия), при которой взятие образцов ткани простаты осуществляется по парасагиттальной линии между срединной бороздой и латеральной границей простаты из основания, средней части и верхушки правой и левой долей. В другом мультицентровом исследовании по С1финингу рака простаты WJ.Catalona и соавт. [47] при изучении группы из 6630 пациентов установили, что секстантная биопсия под контролем трансректального УЗИ позволила выявить 216 случаев рака предстательной железы, в то время как биопсия под контролем пальца оказалась позитивной только у 146 больных; по материалам этих же авторов частота обнаружения рака при биопсии с помощью трансректальной ультрасонографии составила 22,6% (264 из 1167 пациентов).

Несмотря на улучшение выявляемости рака простаты при секстантной биопсии, число ложно-отрицательных биопсий составляло, по разным данным [77,96,137] от 30 до 45%. В последние годы появились исследования, согласно которым выявляемость рака простаты обратно пропорциональна объему предстательной железы [141,146] {Табл. 1).

Стандартная биопсия из 6 точек (R.G.Uzzo и соавт., 1995) Вьывляемость рака простаты 38% При проспективном анализе группы из 1974 пациентов с нормальными результатами пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректальной ультрасонографии, повышенным уровнем ПСА, перенесших секстантную биопсию простаты, P.I.Karakie\vicz и соавт. [87] установлена зависимость: чем больше объем предстательной железы, тем реже выявляется рак при стандартной 6-точечной биопсии.

предстательной железы от количества получаемых при биопсии столбиков ткани простаты [23,34,109,116,120] (Табл. 2).

Выявляемость рака простаты при различном числе точек для биопсии (1997) [68] (1997) [110] (1998) [49] LA.Eskew и соавт. [68]: использовали 13-точечную трансректальную биопсию простаты у 119 пациентов. Простата была условно разделена на отделов: №1 и 5 - периферическая зона правой и левой долей соответственно, №2 и 4 - зоны, из которых обычно берется секстантная биопсия (также правая и левая) и №3 - переходная (центральная) зона. Помимо стандартных мест биопсий (6 точек в отделах №2 и 4) проводилась пункция периферической зоны основания и средней части предстательной железы (по 2 точки с каждой стороны - отделы №1 и 5), а также биопсия основания, средней части и верхушки простаты по средней линии (3 точки в отделе №3). Из 119 больных рак бьш выявлен у 48 (40%), из них у 17 (35% всех случаев рака) только в отделах № 13»5, причем в отделе №3 - лишь у 2 больных.

Среди осложнений авторы в 80% случаев отмечали выраженную гематурию, что по их мнению связано с повреждением уретры при биопсии по средней линии (отдел №3).

MJ^orberg и соавт. [ПО] был проведен проспективный анализ 8- и 10точечных биопсий (в зависимости от объема простаты) у 512 пациентов. Из каждой доли простаты получали 4 столбика ткани (3 стандартных и 1 из периферической зоны средней части железы), а если длина простаты превышала 4 см - еще по 1 фрагменту из переходной зоны с каждой стороны. При сравнении секстантного протокола с распгаренной схемой отмечено увеличение выявляемости рака простаты с 85 до 97%. При добавлении к стандартной схеме прицельной биопсии гипоэхогенных зон рак бьш бы выявлен в 93% случаев.

В другом исследовании MA.Levme и соавт. [96] после выполнения секстантной биопсии (серия №1) дополнительно проводили более латеральную пункцию основания, средней части и верхушки простаты с каждой стороны (серия №2) - всего 12 точек Столбики ткани помещались в отдельные контейнеры. Из 137 пациентов рак бьш обнаружен у 43 (выявляемость 31% При стандартной 6-точечной биопсии диагностировано 30 случаев рака (70% - 30/43), т.е. при получении образцов ткани из периферической зоны выявляемость рака возросла на 30%. В то же время, если принять за стандартную серию №2, то выявляемость рака увеличилась бы на 7% (за счет случаев рака, обнаруженньлх только при секстантной биопсии).

Ряд исследователей задаются вопросом, не приведет ли увеличение числа точек при биопсии к повышению выявляемости так называемых клинически незначительных опухолей, к которым относятся новообразования объемом меньше 0,5 см' [69]. По данным D.W.Keetch и соавт. [89], суммарное количество таких опухолей при морфологическом исследовании материала после радикальной простатэктомии не превышает 2-4%; предсказать же точно наличие такой опухоли по результатам биопсии, имея, например, 1-2 мм опухолевой ткани во всех полученных столбиках, практически невозможно.

Таким образом, большинство авторов склоняются к мнению, что лучше удалить небольшую опухоль, чем пропустить клинически значимый рак предстательной железы [138].

Для определения достаточного числа получаемых образцов ткани предпринимались также попытки связать объем простаты (см') и уровень ПСА с возрастом пациентов и ожидаемой продолжительностью жизни [142], примером чего является нижеприведенная таблица (Табл. 3), Зависимость между возрастом пациента, объемом простаты и рекомендуемым числом точек для выполнения биопсии.

M.E.Chen и соавт. [51,52] провели сравнение различных схем биопсии при помощи компьютерных программ: по их данным, выявляемость рака простаты зависит не столько от количества полученных столбиков ткани, сколько от мест взятия дополнительных фрагментов предстательной железы. Предпосылкой такого вывода является тот факт, что по данным морфологического исследования после радикальной простатэктомии большинство раков имеют скорее поперечное распространение в ткани простаты, чем переднезаднее [79].

T.A.Stamey [135] также указывает на важность адекватной биопсии латеральных отделов простаты..

С использованием компьютерных технологий во всем мире создано несколько так называемых «искусственных сетей признаков» (artificial neural network - ANN), которые на основании совокупности ряда параметров (возраст, уровень ПСА, соотношение свободный/общий ПСА, результаты ПРИ, скорость прироста ПСА, объем простаты, объем переходной зоны и др.) позволяют с высокой долей вероятности предсказать наличие рака предстательной железы (B.Djavan и соавт. [60], F.G.Veiga и соавт. [143]). В Санкт-Петербурге под руководством К.В.Федосенко [30} предложена экспертная автоматизированная система диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы, в которой в отличие от зарубежных систем («сетей») при исследовании биопсийного материала в отсутствие абсолютных признаков аденокарциномы простаты возможна диагностика злокачественного новообразования по зонам «фонового процесса». Специфичность созданного классификатора, по данным авторов, при диагностике фоновых изменений при раке составляет 94%, при нодулярной гиперплазии предстательной железы Для оценки неоднозначных морфологических изменений ткани простаты в биопсийном материале предложенная система может оказаться очень полезной, однако в этом направлении необходимо получение дополнительных данных.

По мнению CMettlin и соавт. [103], можно предсказать, в каком проценте случаев при биопсии будет выявлен рак на основании суммарного анализа трех основных факторов: уровня ПСА, данных ПРИ и трансректальной ультрасонографии.Так, при отклонении от нормы одного из показателей при последующей биопсии рак выявляется в 6-25% случаев, двух - в 18-60% и трех — в 56-72% случаев.

Несмотря на большое количество проведенных и продолжающихся в настоящее время исследований, нет единого мнения об оптимальном количестве точек при трансректальной биопсии простаты [33,42]. Большинство авторов согласны с тем, что для выработки оптимальной методики необходимо продолжение изучения наиболее эффективной схемы биопсии предстательной железы 46,69,117].

В последние годы в литературе также обсуждается диагностическая ценность выполнения биопсии простаты из визуализируемых при ТРУЗИ гипоэхогенных зон. Если наличие их раньше являлось абсолютным показанием к биопсии, то, согласно последним данным [63,64]: биопсия гипоэхогенных участков выявляет рак только в 17 - 57% случаев, а до 56% злокачественных опухолей простаты определяются как изоэхогенные или даже (редко) гиперэхогенные. Гипоэхогенность же может быть обусловлена острым или хроническим воспалением в ткани простаты, наличием простатической интраэпителиальной неоплазии, атрофии или инфаркта простаты [113]. Таким образом, обнаружение гипоэхогенной зоны не является высокоспецифичным для рака простаты, а объем гипоэхогенного участка не коррелирует с размерами карциномы простаты [78,95].

Современные высокотехнологичные методы исследования, такие, как трехмерная ультрасонография, компьютерная трансректальная ультрасонография, допплерография, в сочетании с биопсией простаты, по предварительным данным [79], могут существенно повысить выявляемость рака простаты, однако в связи с недостаточным числом наблюдений место указанных методик в клинической практике окончательно не определено, а рутинное использование затруднено в связи с высокой стоимостью оборудования.

Интересным представляется вопрос о возможности выполнения биопсии предстательной железы пациентам, перенесшим резекцию прямой кишки по поводу различных заболеваний и имеющих повышенный уровень ПСА M.Knight и соавт. [91] предлагают использовать для этого трансглютеальную биопсию простаты под контролем компьютерного томографа, что применяется в клинической практике в Сан-/^его (США). При такой методике авторы диагностировали 14 случаев рака, выполнив 34 биопсии простаты.

§ 1.3 Использование анестезии при выполнении биопсии простаты, В большинстве случаев трансректальная биопсия простаты выполняется без специальной анестезии.. Имеются работы, согласно которым даже использование биопсии по расширенной методике (из 12 точек) не приводит к увеличению числа осложнений и существенно не влияет на переносимость процедуры пациентами [106,107,108]. Однако, по данным ILClements и соавт.

[53] и G.N.CoIIins [54] от 65 до 90% перенесших биопсию пациентов отмечали различного рода неприятные ощущения в области прямой кишки, а 19% из них не согласились бы на проведение повторной манипуляции без дополнительного обезболивания.

В редких случаях, как правило у больных с лабильной нервной системой, применяются внутривенный наркоз, инъекции наркотических анальгетиков; ряд авторов предлагают под контролем трансректальной ультрасонографии вводить по 5 мл (иногда по 10-20 мл) лидокаина в области основания, средней части и верхушки предстательной железы для уменьшения испытываемого пациентами дискомфорта [105,134]. M.Schostak и соавт. [130] отмечают наиболее выраженный анальгезирующий эффект при инфильтрации анестетиком ткани около апикального отдела простаты и считают нецелесообразным анестезию в области парапростатических нервных сплетений.

Имеются также отдельные сообщения об интраректальном введении мл геля с 2% лидокаином за 10 мин до биопсии [86]. При сравнении 2 групп по 25 пациентов (1-я группа - гель с лидокаином в прямую кишку, 2-я группа - без анестезии), примерно равнозначных по возрасту, уровню ПСА, данным ТРУЗИ и объему простаты, отмечено,,что указанный пациентами 1-й группы уровень неприятных ощущений по условной 10-балльной шкале оказался существенно ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,00001).

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что внутривенная анестезия, наркотические анальгетики или непосредственное введение лидокаина в простату и парапростатические ткани (особенно при трансперинеальном введении) сами по себе могут вызывать нежелательные побочные эффекты, значительно увеличивать продолжительность и стоимость всей процедуры и зачастую, что самое главное, затруднять ее амбулаторное проведение. Весьма перспективным кажется интраректапьное введение геля с лидокаином, однако небольшое число наблюдений не позволяет высказаться более определенно.

безопасного и эффективного способа анестезии, который может быть рекомендован для использования всем пациентам, которым показано выполнение трансректальной биопсии предстательной железы.

§ 1.4 Биопсия переходной зоны предстательной мселезы.

После описания J.E.McNeal [100] зональной анатомии простаты было установлено, что примерно 75 - 80% всех случаев рака обнаруживается в периферической зоне. Следовательно, биопсия предстательной железы должна быть в наибольшей степени направлена именно на этот отдел. В то же время среди пациентов, которым выполняется трансуретральная резекция простаты с предварительным диагнозом «доброкачественной гиперплазии», рак обнаруживается у 5,6 - 10,8% (в среднем у 7,6%) [99J. До настоящего времени неясно, развивается ли опухоль изначально в переходной зоне или распространяется в нее из периферической. Указывается, что злокачественные опухоли простаты, исходящие из переходной зоны, клинически протекают менее агрессивно 102].

Роль рутинной пункции переходной зоны предстательной железы при первичной биопсии продолжает дискутироваться [22,92,129]. Раньше биопсия переходной зоны считалась обязательной для адекватного выявления рака изолированно в переходной зоне предстательной железы встречается редко 50}.

Сведения о частоте выявления рака простаты в различных зонах предстательной железы приведены в табл. 4.

Частота выявления рака в различных зонах предстательной железы соавт. [97] соавт. [39] соавт. [104] В исследовании L.Safaric [128] трансректальная биопсия простаты была произведена 437 пациентам: забор столбиков ткани осуществлялся из периферических отделов основания, средней части и верхушки обеих долей и по 1 столбику из переходной зоны с каждой стороны (всего 8 фрагментов). Рак был выявлен у 161 (36,8%) пациента; только у 10 (6Д%) из них был обнаружен рак в переходной зоне. У всех 10 больных уровень ПСА превышал 10 нг/мл.

A.Manseck и соавт. [98] выполнена трансректальная биопсия простаты в связи с повышением уровня ПСА или суспициозными результатами ПРИ пациентам. Биопсия производилась из 10 точек - 6 стандартных и по 2 из переходной зоны с каждой стороны. В 154 случаях биопсия была первичной, в 170 - повторной. Рак был выявлен у ПО (33,9%) пациентов. Выявляемость рака составила 35,1 при первичной биопсии и 32,9% при повторной. Среди первичных биопсий рак в переходной зоне диагностирован в 72Д% случаев, среди повторных - в 69,6%. В то же время изолированное поражение переходной зоны установлено у 11,1и 7,1% больных соответственно. Авторы пришли к выводу о меньшей значимости биопсии переходной зоны простаты, чем считалось ранее.

K.G.Fmk и соавт. [72] путем анализа полученных после радикальной простатэктомии морфологических образцов сделали заключение, что биопсия переходной зоны показана при сохраняющемся повышении уровня ПСА и отсутствии злокачественного роста в первичном биопсийном материале; при этом ценность биопсии переходной зоны возрастает с увеличением порядкового номера биопсии у конкретного пациента.

§ 1.5 Клиническое значение выявления ПИН при биопсии.

предстательной железы можно получить большой объем исключительно полезной и важной информации [4]. При изучении биопсийного материала могут встретиться диспластические изменения протоков и ацинусов простаты, интраэпителиальной неоплазией». По мнению тех же авторов, ПИН представляет собой предраковый (диспластический) конец морфологического континуума клеточной пролиферации внутри протоков и ацинусов простаты [101] (Табл. 5).

Простатическая интраэпителиальная неоплазия дисплазии Частое сочетание ПИН низкой степени с воспалительными изменениями позволяет предположить, что она является следствием регенераторнодиспластических процессов в эпителии желез на фоне хронического воспаления, а не проявлением канцерогенеза [15,16Д1]. По сведениям CRaviv и соавт. [123,124] частота выявления рака простаты у пациентам с легкой степенью ПИН составляет около 13% и существенно зависит от уровня ПСА:

10,7% при ПСА < 10 нг/мл и 42,8% при ПСА > 10 нг/мл.

По данным некоторых авторов 13ДОД8,65,75], ПИН высокой степени встречается в 0,7 - 20% всех первичных биопсий предстательной железы. При выполнении повторной биопсии простаты пациентам с ПИН высокой степени риск выявления рака простаты составляет от 30 до 50% [3,67,144].

Для оценки частоты выявления рака простаты у пациентов с тяжелой ПИН при первичной биопсии был проведен ряд исследований. Так, D.Davidson и соавт. [58] при повторной биопсии простаты выявили рак у 35% больных в группе с ПИН высокой степени и у 13% больных в группе без ПИН, при этом при первой повторной биопсии рак был вьмвлен в 32% случаев, при второй повторной биопсии - в 44%. Среднее время обнаружения рака простаты после выявления высокой ПИН в 38% случаев составило 3 мес. Приведенные данные с высокой долей вероятности могут свидетельствовать о том, что к моменту диагностики высокой степени ПИН опухоль уже существовала и была не распознана, либо пропущена при первичной биопсии и морфологическом исследовании [41].

D.Shepherd и соавт. [133] пришли к выводу, что при повторной биопсии простаты рак может быть обнаружен в любом отделе железы, независимо от места выявления высокой ПИН при первичном исследовании.

Z.W.Prange и соавт. [115] произвели биопсию 83 предстательных желез, удаленных при цистпростатвезикулэктомии по поводу рака мочевого п)^ыря.

ПИН высокой степени была выявлена в 82 (99%) случаях, рак простаты - в (49%). По результатам секстантной биопсии тяжелая ПИН в сочетании с раком обнаружена у 6 (7%) больных, изолированная ПИН высокой степени - у (35%). Выявлена также прямая зависимость между числом биопсийных столбиков, содержащих ПИН высокой степени, и объемом и полифокальным расположением ПИН данной степени в соответствующих железах. Рак встречался чаще в железах с высокой ПИН при биопсии, чем без таковой. При наличии 2 и более столбиков ткани, содержапщх ПИН, частота выявления рака увеличивалась.

Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме ПИН, среди целого ряда не до конца ясных вопросов остаются невыясненными сроки выполнения повторной биопсии простаты при наличии высокой ПИН в первичном исследовании, оптимальное количество получаемых при этом образцов ткани простаты [127], а также целесообразность и информативность повторных (3-й, 4-й и т.д.) биопсий для адекватной диагностики рака предстательной железы [5].

§1.6 Роль различных гистоморфологических находок при биопсии предстательной железы.

Для увеличения диагностической и прогностической ценности биопсии предстательной железы при описании морфологом гистологического материала обязательно должно быть указано число столбиков ткани, в которых обнаружены раковые клетки (так называемые positive core) [2,94]. Число позитивных столбиков коррелирует с рядом прогностически важных факторов, включающих экстрапростатический рост опухоли, инвазию семенных пузырьков, объем опухоли и сумму баллов по Глисону, послеоперационную безрецидивную выживаемость и др. [45,55,132,136] (Табл. 6,7).

Зависимость между числом позитивных столбиков и вероятностью Число P.R.Peller H-Huland V.Ravery и M.L. Wills R.A.Badalaпозитивных и соавт. и соавт. соавт. и соавт. ment и соавт.

Зависимость между суммой баллов по Глисону, числом позитивных столбиков, распространенностью опухолевого поражения и отсутствием 30% В заключение авторы отмечают, что наибольшее прогностическое значение при биопсии имеют число пораженных опухолью столбиков ткани, показатель Глисона, объем (в %) опухолевой ткани и уровень ПСА.

Аденокарцинома простаты распространяется за пределы капсулы железы главным образом посредством инвазии периневральн1лх пространств, поэтому микроскопическое обнаружение периневральной инвазии также является исключительно важным фактором. A.J.Egan и D.J.Bostwick [61] показано, что при наличии в биопсийном материале периневральной инвазии, которая встречается в среднем в 38% биопсий, уровень выявленного в результате радикальной простатэктомии экстрапростатического распространения опухоли составлял от 61 до 93% (в среднем 77%). В другом исследовании [38] у пациентов с обнаруженной по результатам радикальной операции экстракапсулярнои инвазией рака простаты; при пересмотре замороженного первичного биопсийного материала было ВЕлявлено значительное число пропущенных случаев периневрального роста опухоли.

Некоторые авторы [37] считают периневральную инвазию 100% признаком поражения регионарных лимфатических узлов, однако для подтверждения данного тезиса необходимы дополнительные данные.

в последние годы было указано также на важность наличия в биопсийной ткани участков повышенной микрососудистой плотности (microvessel density MVD) [125]. Будучи проявлением ангионеогенеза в опухолевой ткани, указанные морфологические изменения свидетельств)аот о более высоком риске опухолевой прогрессии.

Аналогичные данные имеются относительно плоидности ДНК в опухолев1лх клетках, однако, как и показатель микрососудистой плотности, этот параметр не получил широкого распространения вследствие небольшого числа клинических наблюдений; для подтверждения их диагностической ценности необходимы дополнительные исследования [1,24,93].

Морфологическая верификация раковых опухолей предстательной железы сопряжена с определенными трудностями в связи с большим разнообразием гистологических форм [6]. Ряд авторов считают современные методы клинической диагностики рака предстательной железы (в том числе морфологические исследования) обладаюпщми невысокой позитивной предсказательной ценностью в сравнении с послеоперационным патоморфологическим исследованием и нуждающимися в дальнейшем совершенствовании [10].

При получении гистологического заключения клиницист может встретить термин «атипическая аденоматозная гиперплазия» или «ткань простаты с атипическими железами». Так бывает при обнаружении патоморфологом мелких ацинарных структур, подозрительных по своему строению на аденокарциному, однако ряд причин не позволяет точно установить диагноз «рака простаты». LLEpstein [67J выделяет следующие причины выявления «атипической гиперплазии»:

- ограниченное число желез с минимальными признаками атипии;

- аденоз (так называемая «маска рака»);

- ПИН высокой степени, трудно отличимая от рака;

- участки атрофии желез;

- воспалительный процесс в простате, приводящий к реактивной атипии;

По данным того же автора, атипические участки выявляются в 3-5% биопсийных образцов. Риск обнаружения рака простаты у таких пациентов при повторной биопсии составляет 50%, поэтому всем больным с указанием на наличие участков атипии показано выполнение повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА [38,59].

§ 1.7 Размещение и фиксация биопсийного материала.

Дня повышения диагностической ценности биопсии предстательной железы рекомендуется помещать материал всех стандартных секстантных биопсий в 6 нумерованных контейнеров [67]. Если при первичной биопсии в каком-либо отделе простаты был получен участок атипии, то при повторном исследовании рекомендуется взятие 3 столбиков ткани из того же отдела, 2 из прилежащих к нему отделов и по 1 столбику из остальных. Указанное помещение фрагментов ткани простаты в разные контейнеры часто не проводится, поскольку при этом значительно возрастают стоимость и трудоемкость оценки результатов биопсии [31,48].

Применение аналогичной методики по отдельному размещению всех полученных столбиков ткани простаты целесообразно и при большем количестве образцов ткани [78]. Следует отметить, однако, что данная методика полезна у пациентов, которые могут претендовать на радикальное оперативное лечение; если же изначально предполагается проведение, например, гормональной терапии, биопсийный материал достаточно разделить на 2 части правая и левая доли [128].

H.Rogatsch и соавт. [126] предложили новый метод фиксации столбиков ткани простаты непосредственно после биопсии с использованием парафина, который, по их данным, привел к существенному улучшению выявляемости рака предстательной железы. Авторы отмечали увеличение средней длины отдельных полученных столбиков (14,1 мм против 8,6 мм), возрастание суммарной длины взятых образцов (126,5 мм против 93,9 мм) и большее число вовлеченных в опухолевый процесс кусочков (2,9 против 2,4) по сравнению с контрольной группой. Кроме того, наблюдалось меньшее число фокусов атипии и случаев, когда рак обнаруживался только в 1 столбике ткани. Метод представляется весьма перспективным, однако широкого распространения пока не получил.

Таким образом, по результатам даже стандартной секстантной биопсии простаты можно получить большой объем исключительно важной для пациента информации, влияющей на диагноз, выбор метода лечения и прогноз. Для адекватной оценки результатов биопсии необходимо тесное сотрудничество клиницистов и морфологов, являющееся залогом успешного лечения пациентов.

Широкое распространение рака предстательной железы делает его важной социальной проблемой современности. Трансректальная биопсия предстательной железы является завершающим этапом диагностики рака простаты, позволяющим своевременно начать адекватное лечение, избавив большое число относительно молодых и трудоспособных мужчин от злокачественной опухоли простаты путем радикальной операции. Учитывая неудовлетворенность многих урологов стандартной «секстантной» биопсией простаты, во всем мире проводятся многочисленные исследования по модификации ее методики, повышению диагностической и прогностической.

ценности. Несмотря на вышеизложенное, остаются вопросы, ответы на которые до настоящего времени окончательно не сформулированы: обсуждается оптимальное количество образцов ткани, необходимое для адекватного выявления рака предстательной железы, целесообразность биопсии переходной зоны и латеральных отделов простаты, показания к повторной биопсии в зависимости от гистоморфологических находок первичного исследования, методики местной анестезии и многие другие нюансы.

соответственно, адекватного лечения рака предстательной железы и клиническая значимость биопсии простаты с этой точки зрения побудили нас провести собственное исследование по данной проблеме.

Общая характеристика наблюдений и методов исследования.

§2Л Общая характеристика исследуемых больных»

В основу настоящего исследования были положены результаты трансректальных мультифокальных биопсий предстательной железы, вьшолненных в клинике урологии МГМСУ в амбулаторных и стационарных условиях. Первичная биопсия была произведена 560 пациентам,^ повторная — 62 больным.

Показания к выполнению первичной трансректальной биопсии предстательной железы представлены в таблице № 10.

Таблица 10. Показания к первичной биопсии простаты.

Изолированное повьппение ПСА 286(51,1%) Данные пальцевого ректального 62(11,1%) суспициозных данных ПРИ Необходимо отметить, что в ряде случаев нам приходилось вьшолнять биопсию простаты больным без анализа крови на ПСА (что, по нашему мнению, в принципе неправильно) — главным образом, госпитализированным в урологический стационар по экстренным показаниям, а также пациентам с тяжелым соматическим статусом и социальным анамнезом; всего таких больных было 52 и они не были в дальнейшем включены в исследование, поскольку анализировать результаты биопсий без знания концентрации ПСА и, иногда, объема простаты представляется весьма затруднительным.

Таким образом, в дальнейшем мы проводили анализ результатов первичных биопсий у 508 пациентов.

В ряде случаев трансректальная биопсия простаты выполнялась повторно (таблица № 11).

Таблица 11. Повторные биопсии предстательной железы.

Подробные характеристики перенесших повторную биопсию простаты пациентов (рассматриваемых отдельно) приведены в главе №5.

Средний возраст обследованных больных составил 66,7 года (от 45 до 82 лет) (таблица № 12).

Таблица 12. Возраст обследованных пациентов.

До 50 лет включительно Средняя концентрация общего ПСА у пациентов, перенесших биопсию простаты, составила 18,2 нг/мл (от 0,8 до 490 нг/мл). Распределение больных в зависимости от уровня простат-специфического антигена приведено в таблице № 13.

концентрацией общего ПСА.

Из представленной таблицы видно, что у 341 (67,1%) пациента ПСА составлял менее 20 нг/мл. У 15 мужчин с уровнем ПСА < 4 нг/мл показаниями к биопсии явились изменения простаты при ре1Сгальном исследовании (10 случаев) и результаты ТРУЗИ (5 случаев).

Биопсия вьшолнялась как под местной анестезией, так и без ее использования; часть биопсий производилась под наркозом (общим, спинальным, внутривенным) в сочетании с различными оперативными вмешательствами, иногда перед биопсией осуществлялась премедикация (как правило, у пациентов с лабильной нервной системой) (таблица № 14).

Таблица 14. Использование местной анестезии, наркоза или премедикации при биопсии предстательной эюелезы.

Способ выполнения биопсии анестезии (интраректальный гель с лидокаином) другими операциями Как следует из таблицы, 93,5% всех биопсий вьшолнялись без использования наркоза (общего, внутривенного, спинального) или премедикации.

Характер оперативных вмешательств, в сочетании с которыми выполнялась биопсия простаты, представлен в таблице № 15.

Таблица 15. Операции, в сочетании с которыми производилась трансректальная биопсия предстательной железы.

мочевого пузыря Демелю Трансуретральная резекция мочевого пузыря мочевого пузыря Эпицистостомия Имеющийся у нас опыт выполнения биопсии простаты после какоголибо оперативного вмешательства относительно невелик, чтобы подвергать его статистической обработке. Тем не менее, практически во всех случаях, когда биопсия следовала за масштабной операцией (особенно сопровождавшейся кровопотерей), у пациентов наблюдалось в различной степени выраженное кровотечение из прямой кишки во время и после манипуляции (как при секстантной, так и при биопсии по расширенной методике). Указанная симптоматика обусловлена, по всей вероятности, интра- и послеоперационными нарушениями в системе свертывания крови.

Поэтому, хотя для достоверной оценки и трудно точно количественно определить, сколько крови выделяется из прямой кишки при биопсии, нам представляется целесообразным вьшолнять биопсию предстательной железы до начала масштабной операции, если показано их одновременное проведение.

Полученные результаты морфологического исследования первичных биопсий 508 пациентов суммированы в таблице № 16.

Таблица 16. Результаты морфологического исследования биоптатов предстательной железы при первичной биопсии.

Гистологическое заключение ДГПЖ в сочетании с хроническим 87(17,1%) простатитом ПИН высокой степени (изолированная 75(14,7%) или в сочетании с ДГПЖ) ПИН низкой степени (изолированная 29(5,7%) или в сочетании с ДГПЖ) атипией желез Рак простаты во всех случаях оказался представлен аденокарциномой различной степени дифференцировки. По техническим причинам оценка опухоли по шкале Глисона оказалась возможной у 122 из 174 пациентов.

Распределение больных аденокарциномой простаты в зависимости от дифференцировки опухоли по указанной шкале представлено в таблице № 17.

Таблица 17. Распределение пациентов по степени дифференцировки аденокарциномы предстательной оюелезы.

опухоли по шкале Глисона Особую группу составили 18 пациентов, перенесших ранее как в клинике урологии МГМСУ, так и в других лечебно-профилактических учреждениях операции, связанные с заболеваниями предстательной железы, которым мы по показаниям провели трансректальную биопсию простаты (таблицы №№ 18 и 19).

Таблица 18. Характеристика пациентов, перенесших ранее трансвезикалъную простатэктомию (срок после операции от 3 до 16 лет).

Повышение ПСА (в среднем до 5 (у 4-х — суспициозная простата 16,2 нг/мл (8-46 нг/мл) при ректальном исследовании) Изменения при пальцевом 5 (у всех — отсутствует ПСА) ректальном исследовании Морфологическое заключение хроническим простатитом трансуретральную резекцию предстательной э/селезы по поводу ее доброкачественной гиперплазии (срок после операции от 1 года до 6 лет).

Повьппение ПСА (в среднем до 10,5 нг/мл (6,6-30,5 нг/мл) Изменения при пальцевом 3 (у всех - отсутствует ПСА) ректальном исследовании Морфологическое заключение ПИН высокой степени ПИН низкой степени хроническим простатитом После первичной операции во всех случаях не было выявлено злокачественного роста.

Считаем важным отметить также, что из 8 перенесших ТУР простаты пациентов 7 находились под постоянным наблюдением уролога, в то время как из 10 больных, которым была выполнена трансвезикальная простатэктомия, никто регулярно не обследовался урологом. Важность скринингового наблюдения за такими пациентами показана в диссертационной работе П.П.Скобелева, поэтому подробнее указанная группа больных не рассматривалась [12].

представленные в таблице № 20 осложнения. Все осложнения были условно разделены на незначительные и серьезные. У одного и того же пациента могло встречаться более одного осложнения, поэтому сумма их превышает 100%. Таблица построена таким образом, что не приведены отдельно осложнения в зависимости от числа полученных при биопсии столбиков ткани простаты; не вьщелены пациенты, которьпи проводилась анестезия и т.п. Раздельно эти данные представлены в соответствующих главах.

Таблица 20. Осложнения, наблюдавшиеся вследствие выполнения трансректальной биопсии предстательной железы.

Гематурия (во всех случаях умеренно 167 (32,9%) выраженная) Гемоспермия (при наблюдении в течение 138 (27,2%) 1 месяца) Боли в области промежности и прямой 197(38,8%) кишки (различной степени выраженности) хронического простатита) Кровотечение из прямой кишки (более 6 11(2,2%) часов) Из 508 больных 208 человек (40,9%) были впоследствии оперированы (имеются в виду оперативные вмешательства, связанные с заболеваниями предстательной железы): им вьшолнялись трансвезикальная простатэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы, радикальная простатэктомия, в ряде случаев — двусторонняя орхидэктомия, цистостомия.

обследования.

Сбор жалоб и анамнеза. При сборе жалоб и анамнеза основное внимание обращали на выраженность и длительность существования симптомов нижних мочевых путей, а также на наличие симптомов местного и общего распространения рака предстательной железы (гематурия, гемоспермия, боли в костях и т.д.). Оценка выраженности симптоматики производилась с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS) с определением индекса качества жизни (QoL).

В свете предстоящей биопсии предстательной железы выяснялось также наличие патологии системы свертывания крови, лекарственной аллергии и сведения о приеме каких-либо лекарственных препаратов постоянно и в последние 3 - 4 месяца.

Физикальное обследование. При физикальном обследовании особое внимание уделялось проведению пальцевого ректального исследования, при вьшолнении которого оценивались размеры, форма, консистенция простаты, наличие очаговых или тотальных уплотнений ее ткани, вьфаженность срединной борозды, наличие болезненных при пальпации участков, наличие спаянности простаты с окружающими тканями, уплотнения в зоне семенных пузырьков.

Ультразвуковые методы исследования. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование вьшолнялось при помощи аппарата «Brael&Kjaer 1846» с использованием 7,0 MHz-преобразователя;

аппарата «Volusion 730» с ректальным датчиком с частотой 6 — 10 MHz, а также «Bruel&Kjaer Medical 2101 Falcon»; производилась оценка объема предстательной железы и структуры ее ткани. Кроме того, оценивалось состояние верхних мочевых путей и объем остаточной мочи.

Лабораторные методы исследования. Лабораторные методы включали в себя рутинное исследование клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи и ее бактериологическое исследование с определением степени бактериурии и чувствительности идентифицированных микроорганизмов к антибиотикам.

Определение уровня общего простат-специфического антигена (нормальное или повьипенное значение) непосредственно в клинике урологии МГМСУ производилось с использованием полуколичественного иммунного анализа «Рапи тест ПСА Семи-Квант» фирмы «Морвелл Диагностике» (Швейцария). Однако в большинстве случаев анализ крови на ПСА выполнялся пациентами амбулаторно количественным методом с одновременным определением соотношения свободный / общий ПСА.

Чтобы исключить возможность ложноположительных результатов, забор крови на исследование производился либо до, либо не ранее, чем через 7 дней после таких манипуляций, как пальцевое ректальное исследование, трансректальная ультрасонография, тепловые процедуры, а также любые другие механические воздействия на предстательную железу.

Другие методы исследования. Jlflsi уточнения анатомофункционального состояния верхних и нижних мочевых путей пациентам вьшолнялись экскреторная урография, радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия, урофлоуметрия, комбинированное уродинамическое исследование.

Морфологическое исследование. Морфологическое исследование ткани предстательной железы (как биопсийного, так и операционного материала) производилось в отделении патоморфологии ПСБ № 50, НИИ онкологии им.

П.А.Герцена (профессором Г.А.Франком), в нескольких случаях — морфологами госпиталя Биша (Bichat) (Париж, Франция).

оценивались наличие или отсутствие злокачественной опухоли простаты, локализацию рака; в некоторых случаях - число пораженных опухолью столбиков и процент пораженной опухолью ткани; при отсутствии простатической интраэпителиальной неоплазии с учетом степени ее выраженности, наличие участков атипии желез или хронического воспаления.

Трансректалъная биопсия предстательной железы.

В данном разделе мы позволили себе существенно не отклоняться от описания стандартной секстантной биопсии простаты; и хотя в большинстве случаев биопсия выполнялась по расширенной методике, описание ее будет приведено в соответствующей главе.

В течение 7 дней до биопсии пациентам рекомендовали не принимать следующие лекарства: аспирин или аспирин-содержащие препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие средства, влияющие на свертываемость крови. При беседе с пациентом особое внимание обращали на имевшие место нарушения свертывающей системы крови (длительное кровотечение после удаления зуба, образование подкожных кровоизлияний или гематом после незначительных ударов и травм и др.).

За 3 дня до биопсии рекомендовали также прекратить прием противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и т.п. (пациенты возобновляли прием вышеуказанных препаратов через 2-3 дня после биопсии при благоприятном течении).

На кафедре урологии МГМСУ были составлены также специальные т.н. «информационные листки» для пациентов, которым предстоит биопсия простаты (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях), где в доступной для больных форме объясняется, как проходит биопсия, как к ней надо готовиться, как вести себя после процедуры и т.д. Указанные листки мы выдавали пациентам за несколько дней до биопсии, что избавляло больных от ряда сомнений и вопросов и позволяло правильно подготовиться к исследованию (см. Приложение № 1 и 2).

Вечером накануне биопсии и утром в день исследования выполнялась очистительная клизма. В ряде случаев мы вьшолняли биопсию простаты без предварительного очищения кишечника, и, хотя на фоне адекватной антибактериальной терапии не бьшо отмечено достоверного роста числа инфекционных осложнений, мы все же рекомендуем пациентам проведение очистительной клизмы, поскольку каловые массы в прямой кишке часто механически препятствуют проведению манипуляции. Перед биопсией в стационаре пациентам проводилось бритье промежности.

Утром в день биопсии мы рекомендовали больным не завтракать;

разрешалось выпить 200-250 мл жидкости (после завершения биопсии пациенты возвращались к своему обычному режиму приема пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен прием жидкости, мы советовали до вечера выпить 2500-3000 мл воды, чая, сока и т.д.).

Профилактическая антибактериальная терапия в большинстве случаев проводилась путем назначения пероральных фторхинолонов в течение 3-х суток после биопсии (первый прием - за 2 ч до процедуры). Иногда пациенты получали антибиотики тетрациклинового ряда или макролиды per os, еще реже - цефалоспорины или аминогликозиды внутримышечно.

За 15 - 20 минут до биопсии в небольшом числе случаев (как правило, у пациентов с лабильной нервной системой) выполнялась премедикация (Sol.

Promedoli 2%-1 ml п/к или Sol. Relanii 0,5%-2 ml в/м). Больного доставляли в операционную или эндоскопический кабинет, закладывали в положение для операций на промежности или на левом боку. Промежность и анальную область обрабатывали йод-содержащим антисептическим раствором («Повидон», «Бетадин»), после чего в прямую кишку вводилось 10 мл 2% геля с лидокаином («Катеджель», «Инстиллагель») на 10 минут (подробнее о методике местной анестезии см. главу 3).

Пункция предстательной железы производилась при помопди автоматической системы для пункционной биопсии, состоящей из биопсийного пистолета BIP, Bard или PRO-MAG 2.2 и одноразовых биопсийных игл 16 или 18 калибра (рисунки №№ 1 и 2).

Рмсунок 1. Биопсийный пистолет «Bard-Magnum».

Рисунок 2. Биопсийный пистолет PRO-MAG 2.2.

Рандомизированная пункция различных отделов простаты выполнялась из 6 - 18 точек. Помимо забора образцов ткани из стандартных мест (основания, средней части и верхушки обеих долей) проводилась биопсия периферических отделов простаты; в ряде случаев - пункция переходной зоны. Биопсия выполнялась как под контролем трансректальной ультрасонографии, так и под контролем пальца (подробнее см. ниже). При расширенной методике биопсии простаты не было необходимости ориентироваться на подозрительные на рак участки, выявленные при ТРУЗИ, поскольку все они так или иначе оказывались в областях предстательной железы, подвергаемых пункции.

Полученные столбики ткани помепхались в отдельные нумерованные контейнеры для возможности определения распространения того или иного патологического процесса в различных областях предстательной железы.

Необходимо отметить, что раздельное размещение фрагментов ткани патоморфологического отделения - главным образом, при сотрудничестве с НРШ им. П.А.Герцена (профессором Г.А.Франком) и морфологами госпиталя Биша (Франция).

По окончании биопсии проводили повторную обработку перианальной области антисептиком и в ряде случаев вводили в прямую кишку небольшой марлевый тампон с раствором лидокаина и йода (например «Катеджель» + «Бетадин»). Удаление тампона пациент осуществлял самостоятельно утром следующего дня путем подтягивания за свободный конец.

В раннем послеоперационном периоде назначался постельный режим на 2 часа; ограничение физической активности рекомендовали в течение суток после биопсии.

Клинико-статистический метод. Для объективного сравнения получаемых результатов производилась комплексная оценка достоверности различий в результатах, корреляции в таблицах сопряженности по критерию Стьюдента, непараметрическому критерию Вилкоксона.

В наше исследование было включено значительное число пациентов, перенесших трансректальную мультифокальную биопсию простаты в связи с подозрением на рак предстательной железы. В 560 случаях биопсия была первичной, в 62 — повторной. Из 560 человек, перенесших первичную биопсию простаты, уровень простат-специфического антигена крови оказался известным до биопсии у 508 пациентов, которых в дальнейшем мы рассматривали более подробно.

обследованных пациентов, приведены данные об их возрасте, показателе общего ПСА, показания к биопсии, сведения об использовании анестезии, о вьшолнении биопсий в сочетании с различными оперативными вмешательствами, проведении повторных биопсий, указаны данные морфологического исследования, а также информация об осложнениях и перенесенных в последующем операциях.

Большой клинический материал позволил сделать ряд обобщений и выводов, которые будут подробнее представлены в соответствующих главах.

Методика местной анестезии при трансректальной биопсии предстательной железы.

В большинстве случаев трансректальная биопсия предстательной железы вьшолняется без специальной анестезии, поскольку считается, что при биопсии пациент ощущает лишь легкую или умеренно выраженную степень дискомфорта в области прямой кишки. Однако согласно различным данным от 65 до 90 % перенесших биопсию пациентов отмечали различного рода неприятные ощущения в области прямой кишки [53,54]. Кроме того, выполняя трансректальную биопсию простаты без обезболивания (особенно по расширенной методике), мы отметили некоторое ухудшение переносимости биопсии пациентами: более 20% больных не согласились бы на проведение повторной манипуляции без дополнительного обезболивания.

Таким образом, в процессе работы мы пришли к выводу о необходимости поиска простого, безопасного и эффективного способа анестезии, который мог бы быть рекомендован всем пациентам, которым показано вьшолнение трансректальной биопсии предстательной железы.

§3,1 Описание методики местной анестезии.

В течение 12 месяцев из всех больных, перенесших в клинике урологии МГМСУ трансректальную биопсию предстательной железы, мы проводили набор пациентов для участия в исследовании. Показания к вьшолнению биопсии простаты бьши обычными: изменения простаты при пальцевом ректальном исследовании и / или повьппение простат-специфического антигена более 4 нг/мл.

Критериями исключения из исследования являлись биопсия простаты в анамнезе, наличие зфонического простатита или простатодинии, геморрой или трещины заднего прохода, неврологические заболевания, непереносимость лидокаина, использование внутривенной анестезии или наркотических анальгетиков. Пациенты с указанными заболеваниями предстательной железы или патологией ректо-анальной области не включались в исследование, чтобы таким образом по возможности отделить болевые ощущения, связанные именно с трансректальной ультрасонографией и биопсией простаты.

разделенных на 2 группы:

Группа 1 — 90 мужчин, которым за 5 — 10 минут до биопсии интраректально вводилось 10 мл 2% геля с лидокаином.

Группа 2 - 8 6 мужчин - контрольная.

До проведения биопсии пациенты группы 1 не были информированы о введении им обезболивающего геля (во время манипуляции мы говорили, что вводится любрикант для облегчения проведения ректального датчика или пальца); пациенты ставились в известность об этом только после завершения биопсии и оценки уровня неприятных ощущений по условной шкале.

Накануне биопсии и утром в день исследования пациентам обеих групп выполнялась очистительная клизма, за 1-2 часа до исследования начиналась профилактическая; антибактериальная терапия (как правило, фторхинолоны перорально).

Трансректальная биопсия простаты производилась из 6 или 12 точек.

В первой группе 46 пациентам была вьшолнена биопсия из 6 точек, — из 12; во второй — 44 и 42 больным — из 6 и 12 точек соответственно.

При стандартной секстантной биопсии брали по 3 фрагмента из основания, средней части и верхушки обеих долей при помощи автоматической иглы 18 калибра. При биопсии по расширенной методике получали по 3 дополнительных фрагмента из периферических отделов простаты; при этом места пункций были расположены посередине между условной прямой линией, соединяющей точки вколов иглы при обычной схеме и боковой границей соответствующей доли простаты.

Сразу после биопсии пациентам предлагалось оценить степень дискомфорта и / или выраженность болевых ощущений во время процедуры при помощи условной 10-балльной щкалы. Формулировка вопроса была одинаковой во всех случаях (см. приложение № 3).

Условная шкапа для оценки выраженности болевых ощущений.

Визуальный аналог условной шкалы для оценки выраженности болевых ощущений вьп-лядел следующим образом (рисунок № 3)[131]:

Рисунок 3. Выраженность болевых ощущений.

За всеми пациентами мы продолжали наблюдать в течение минимум двух недель после биопсии для лечения возможных осложнений.

Таблица 21. Сведения о пациентах и результатах исследования.

Результат пальцевого ректального исследования З^астков (нг/мл) простаты (см^) Биопсия из 6 точек Средняя выраженность