«К 100-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн Диагностика в медицинской психологии: традиции и перспективы Москва 2011 ББК 48 Д 44 Редакционная коллегия: Зверева Н.В., кандидат психологических наук, доцент (отв. ред.) Рощина ...»

Московский городской психолого-педагогический университет

Научный центр психического здоровья РАМН

Московский НИИ психиатрии

К 100-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн

Диагностика в медицинской

психологии: традиции и

перспективы

Москва

2011

ББК 48

Д 44

Редакционная коллегия:

Зверева Н.В., кандидат психологических наук

, доцент (отв. ред.) Рощина И.Ф. кандидат психологических наук, доцент Ениколопов С.Н. кандидат психологических наук, доцент Д44 Диагностика в медицинской психологии: традиции и перспективы.

Научное издание. Коллективная монография по проблемам диагностики в медицинской психологии, статьи подготовлены к открытию Всероссийской юбилейной научно-практической конференции Москва, 23 сентября 2011 г/ под общей ред. Н.В.Зверевой, И.Ф.Рощиной.- Москва, 2011, 270 с.

ISBN 978-5-94051-079- Монографический сборник сформирован к Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения (к 100-летию С.Я.Рубинштейн)», состоявшейся 23 сентября 2011 г. в ГОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет». В работах авторов рассматриваются проблемы диагностики в медицинской психологии, разные ее аспекты: экспертиза, патопсихология, психология аномального ребенка.

Для научных работников, преподавателей, аспирантов и студентов, а также для специалистов, работающих в области здравоохранения, социальной защиты населения и системе образования.

ББК Д © Московский городской психологоISBN 978-5-94051-079- педагогический университет ©Научный центр психического здоровья РАМН ©Московский НИИ психиатрии

СОДЕРЖАНИЕ

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО

ОТ РЕДАКЦИИ

НИКОЛАЕВА В.В. О ВКЛАДЕ СУСАННЫ ЯКОВЛЕВНЫ РУБИНШТЕЙН В РАЗВИТИЕ

ПАТОПСИХОЛОГИИ

РУБИНШТЕЙН С.Я. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА ДЛЯ

ИЗУЧЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ

РУБИНШТЕЙН С.Я. ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПАДА НАВЫКОВ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

КРИТСКАЯ В.П., МЕЛЕШКО Т.К. ПАТОПСИХОЛОГИЯ ЭНДОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА: ПОИСКИ, РЕШЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ

СОКОЛОВА Е.Т. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДОЛОГИИ КЛАССИЧЕСКОГО

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В СВЕТЕ ПРОЕКТИВНОЙ ПАРАДИГМЫ.

ЕНИКОЛОПОВ С.Н.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АГРЕССИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ

ПСИХОЛОГИИ

КУЛЫГИНА М.А. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

ЛИЧНОСТНОГО КОМПОНЕНТА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА

УРЫВАЕВ В.А. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА:

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ

ЩЕЛКОВА О.Ю. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В СИСТЕМЕ СОВРЕМЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОДИАГНОСТИКИ

САФУАНОВ Ф.С. МЕТОДОЛОГИЯ СУДЕБНОЙ ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ДВОРЯНЧИКОВ Н.В.ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОВОГО САМОСОЗНАНИЯ В РЕШЕНИИ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАДАЧ В СУДЕБНОЙ СЕКСОЛОГИИ

ХОЛМОГОРОВА А.Б. СОВРЕМЕННАЯ СИТУАЦИЯ В ОБЛАСТИ ДИАГНОСТИКИ

УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ У ДЕТЕЙ-СИРОТ ПОД УГЛОМ ЗРЕНИЯ ПРИНЦИПОВ

ПСИХОДИАГНОСТИКИ, РАЗВИТЫХ С.Я.РУБИНШТЕЙН

ЗВЕРЕВА Н.В. ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОЙ

ПАТОПСИХОЛОГИИ

ГОРЯЧЕВА Т.Г., СИНЕЛЬНИКОВА А.В. ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИЕ ОТНОШЕНИЯ КАК

ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ ЭМПАТИИ У ДЕТЕЙ С ЗПР

НИКОЛЬСКАЯ И.М. МЕТОД СЕРИЙНЫХ РИСУНКОВ И РАССКАЗОВ КАК

ИНТЕГРАТИВНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И

ПСИХОТЕРАПИИ

ПЕЧНИКОВА Л.С. РЕАКЦИЯ НА ФРУСТРАЦИЮ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНОЙ

ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

КОВАЛЬ-ЗАЙЦЕВ А.А. К ОПЫТУ КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ ДЕТЕЙ С АУТИСТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

ТРОИЦКАЯ Л.А. ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС У ДЕТЕЙ..

КАРИМУЛИНА Е.Г. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РОДИТЕЛЕЙ И ШКОЛЫ: РОЛЬ ПСИХОЛОГА..

КОЛПАКОВА Л.М. МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ АДАПТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ К

ТРУДНЫМ СИТУАЦИЯМ

БАЛАШОВА Е.Ю., РОЩИНА И.Ф. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЗДНЕГО

ОНТОГЕНЕЗА: ИСТОКИ, ВОЗМОЖНОСТИ, ПЕРСПЕКТИВЫ

СУСАННА ЯКОВЛЕВНА РУБИНШТЕЙН (1911 – 2011)

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО

С.Я. Рубинштейн хорошо известна психиатрам и психологам нашей страны. Первые работы в области психологии С.Я. Рубинштейн посвятила проблемам неврологии и нейрохирургии. В дальнейшем ее интересы были сконцентрированы на актуальных проблемах психиатрии: ею были исследованы механизмы формирования психопатологических синдромов при различных психических заболеваниях, среди которых особое место занимало изучение слуховых галлюцинаций, психология умственно отсталых детей, а также тщательно разработанные экспериментальные методики патопсихологии и применение их к клинике.

С.Я. Рубинштейн сотрудничала с выдающимися психологами и психиатрами своего времени. Е научная деятельность была хорошо известна и высоко оценена как в нашей стране, так и за ее пределами. Психиатры и психологи хорошо помнят е яркие убедительные выступления, посвященные принципиальным проблемам психологии и психиатрии, е непримиримость к поверхностным и умозрительным суждениям.

Имя Сусанны Яковлевны Рубинштейн, как и имена А.Н. Леонтьева, А.В. Запорожца и Б.В. Зейгарник связано со значительными успехами в области психологии и психиатрии.

Е взгляды и концепции не потеряли своей значимости в настоящее время. Развитие идей С.Я. Рубинштейн – лучший памятник замечательному ученому и человеку.

Директор Научного центра психического здоровья РАМН

ОТ РЕДАКЦИИ

Организаторы юбилейной конференции к 100-летию со дня рождения Сусанны Яковлевны Рубинштейн (1911-2011) задумывали это издание как аналог коллективной монографии, посвященной методам и средствам клинико-психологической диагностики. Статьи были специально заказаны ведущим специалистам Москвы, Санкт-Петербурга, Ярославля, Казани.

Большинство авторов откликнулось на наше предложение, и теперь отечественные психологи имеют еще одно уникальное издание, посвященное вопросам применения диагностики в клинической психологии и отражающее актуальный срез современной клинической психологии.

Известно, что Сусанна Яковлевна Рубинштейн была не только страстным (пристрастным), но и открытым всему новому человеком. В этом легко убедиться, прочитав ее основной труд «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике». В названной книге собраны под одной обложкой и уже зарекомендовавшие себя классические патопсихологические диагностические методики, и те, которые только входили тогда в научно-практический оборот.

Собранные статьи относятся к базовым сферам клинической науки и практики, развитию которых посвятила свою жизнь Сусанна Яковлевна:

экспериментальная патопсихология, экспертиза и психодиагностика в клинической психологии, вопросы психологии аномального развития (в широком смысле), методология диагностики.

Открывает сборник вступительное слово академика РАМН А.С.Тиганова, в котором обозначен высокий вклад Сусанны Яковлевны в дело отечественной патопсихологии и психиатрии.

Статья В.В.Николаевой, коллеги Сусанны Яковлевны по клинической практике в Институте психиатрии Минзрава РСФСР и преподавательской работе в МГУ имени М.В.Ломоносова, посвящена анализу и оценке вклада С.Я.Рубинштейн в формирование и развитие отечественной патопсихологии.

Предлагаемое издание уникально еще и наличием авторских статей самой С.Я.Рубинштейн. Давно ставшие библиографической редкостью, эти статьи несут к нам живое движение мысли С.Я.Рубинштейн. Редакционная коллегия признательна дочери Сусанны Яковлевны Юлии Сергеевне Ким (Рубинштейн) за разрешение напечатать эти материалы. В чем-то эти работы привязаны к месту и времени их выполнения, в чем-то представляют собой и предвидение будущего развития психологической науки. Какие-то позиции автора сейчас кажутся неосновательными, а какие-то – необыкновенно глубокими. Теперь у наших студентов и специалистов есть еще одна возможность обратиться к классическим психологическим текстам. Одна из статей - «Использование экспериментального метода для изучения психопатологических явлений» посвящена применению очень важной представляется логика построения исследования и принципы его проведения, сформулированные в этой работе. Вторая статья – «Исследование распада навыков у психически больных позднего возраста» - также не утратила научного интереса, активно может применяться в практике диагностической работы с пожилыми людьми. Обе статьи важны для понимания пути развития отечественной патопсихологии.

Старейшины отечественной патопсихологической науки Т.К.Мелешко и В.П.Критская представили обобщающую их многолетние исследования работу. В ней не только освещена история патопсихологии в отделе медицинской патопсихологии НЦПЗ РАМН, но и обозначены новые перспективы работы, которые открываются перед авторами.

Статья Е.Т.Соколовой, также соратницы С.Я.Рубинштейн по работе в МГУ им. М.В. Ломоносова, в форме дискуссии знакомит читателей с новым подходом к проективным техникам в диагностической работе.

Руководитель отдела медицинской психологии НЦПЗ РАМН, зав.

кафедрой криминальной психологии МГППУ С.Н.Ениколопов обозначил возможные пути научной и диагностической практической работы по изучению агрессии в клинической психологии. Проблемам современного нарушенного развития в виде шизотипического диатеза занимается М.А.Кулыгина, что отражено в ее статье.

Методологии диагностики в клинической психологии посвящены статьи В.А.Урываева и О.Ю.Щелковой. Вопросы судебной экспертизы обсуждаются в статьях Ф.С.Сафуанова и Н.В.Дворянчикова.

Самое большое количество статей относится к психологии аномального развития (отдельные виды патологии, проблемы диагностики, характеристика отношений с родителями и др.).

Работа А.Б.Холмогоровой посвящена теме сиротства, Н.В.Зверевой – вопросам дифференциальной диагностики в детской клинической психологии, А.А.Коваль-Зайцева – диагностике аутистических расстройств, Л.А.Троицкой – характеристике врожденных форм патологии у детей и подростков. Л.С.Печникова представила материал по аномальному подростничеству, Т.Г.Горячева дала характеристику особого статуса детско-родительских отношений у детей с ЗПР. И.М.Никольская представила оригинальную методику диагностической и коррекционной работы с аномальными детьми, Л.М.Колпакова поделилась новой методикой оценки адаптивного состояния, и, наконец, Е.Г.Каримулина осветила проблемы родительско-детских отношений в школе.

Новый ракурс экспериментально-психологической диагностики в возрастной клинической психологии представлен в завершающей сборник статье геронтопсихологов Балашовой Е.Ю. и Рощиной И.Ф.

Монографический сборник оправдывает свое название – «Диагностика в медицинской психологии: традиции и перспективы».

Редакционная коллегия выражает свою благодарность всем авторам за помощь в формировании монографического сборника.

Особая признательность Трайниной Е..А. и Мандрусовой Э.С. за добрую память об С.Я.Рубинштейн.

Благодарим всех, кто помогал этому изданию появиться на свет:

А.И.Хромову (компьютерная верстка), И.Ф.Рощиной, С.Н.Ениколопову и Н.В.Зверевой за организационную и редакционную работу.

Спасибо спонсорам!

Редакционная коллегия убеждена, что данное монографическое издание окажется востребованным в кругу специалистов по клинической психологии и патопсихологии, как нынешних, так и будущих.

О ВКЛАДЕ СУСАННЫ ЯКОВЛЕВНЫ РУБИНШТЕЙН В РАЗВИТИЕ

ПАТОПСИХОЛОГИИ

МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва Становление Московской научно-педагогической школы патопсихологии неразрывно связано с именем ее основателя и многолетнего руководителя Блюмы Вульфовны Зейгарник. Начиная с 40-х годов и до конца ХХ века рядом с именем Б.В.Зейгарник неизменно стоит имя другого известного отечественного патопсихолога – Сусанны Яковлевны Рубинштейн (1911г.- 1990 г.) – друга и соратницы Б.В.Зейгарник. Историконаучная оценка патопсихологической школы Б.В.Зейгарник не может быть полноценной без учета того вклада, который внесла в развитие патопсихологии С.Я.Рубинштейн.

Данная статья не претендует на анализ всего творческого пути Сусанны Яковлевны; задача ее более проста и локальна: выделить некоторые (наиболее существенные, с нашей точки зрения) проблемы патопсихологии, нашедшие отражение в теоретических и эмпирических исследованиях С.Я.Рубинштейн и оказавшие влияние на развитие патопсихологии в нашей стране.

Многолетнее сотрудничество С.Я. Рубинштейн с Б.В.Зейгарник, их принадлежность к одной психологической школе – школе Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурия, – сделали их единомышленниками. Это выразилось как в представлениях о предмете патопсихологии, понимании ее проблем, так и способов их решения и возможностей практического использования результатов патопсихологических исследований.

Вслед за Б.В.Зейгарник патопсихология рассматривается Сусанной Яковлевной как особая ветвь психологии, как пограничная область знания между психологией и психиатрией. Предметом патопсихологии, как полагала С.Я.Рубинштейн, является изучение психологических закономерностей и механизмов нарушения психики у больных с различными формами психической патологии. Патопсихология как область психологии опирается в своих исследованиях на понимание закономерностей развития и функционирования психики человека в норме; использует понятийный аппарат общей психологии для квалификации нарушений психики; следует логике общепсихологического анализа при оценке нарушений психики.

Разработанные в школе Выготского-Лурия-Леонтьева этапы этого анализа должны включать (по мнению и Б.В.Зейгарник, и С.Я.Рубинштейн): 1) выделение в клинической картине заболевания психологических, т.е.

культурно-детерминированных феноменов нарушений психики; 2) изучение психологических механизмов их возникновения; 3) раскрытие основных закономерностей их функционирования. С.Я. Рубинштейн неоднократно отмечала, что только после психологической квалификации клинических (психопатологических) явлений в понятиях современной психологии возникает возможность анализа их генеза и механизмов функционирования.

Согласно подходу Б.В.Зейгарник, разделяемому в полной мере и С.Я.Рубинштейн, ОСНОВНЫЕ психологические закономерности развития и функционирования психики в условиях болезни – те же самые, что и в норме.

Однако они реализуются в искаженной форме вследствие ряда причин. Вопервых, в связи с изменением биологических условий функционирования психики при патологии мозга; во-вторых, вследствие особых, ограниченных болезнью – т.е. «узких рамок» жизнедеятельности больного. Эти общеметодологические положения нашли в наиболее развернутом виде отражение в статье С.Я.Рубинштейн «О причинности психопатологических явлений» (1972). С.Я. Рубинштейн отмечает: «Болезнь повреждает нервную систему, ее структуру и высшую нервную деятельность. Человек, обладающий такой поврежденной нервной системой, продолжает жить; он пытается познавать окружающую действительность, действовать… общаться с другими людьми… В процессе этой жизнедеятельности больного и формируются психопатологические явления… В патогенезе, т.е. в механизмах развития каждого симптома существенную (различную в разных случаях) роль играет деятельность человека, страдающего той или иной болезнью» (1972, с. 19). И далее: «Различные нарушения психики… проявляют себя не как непосредственный продукт больного мозга, а в деятельности больных, т.е. при соприкосновении больного человека с требованиями действительности» (там же, с. 20). Продолжим цитирование:

«Из… ставшего уже для нас азбучным положения, что вся психическая жизнь есть деятельность мозга, вовсе не следует, что причины психического нужно искать в мозгу. Это неверно ни для нормы, ни для патологии… Психическое детерминировано образом жизни человека, его жизнедеятельностью, а мозг есть орган, осуществляющий отражение более или менее правильно или искаженно» (1965, с. 17-18).

Опираясь на сформулированные ею методологические положения, С.Я. Рубинштейн выдвигает тезис о возможности и даже обязательности использования экспериментального метода для психологического изучения сложных психопатологических явлений (бреда, галлюцинаций и др.). Одна из ее работ так и называется «Использование экспериментального метода для изучения психопатологических явлений» (1965). В ней С.Я. Рубинштейн, в частности, отмечает, что эксперимент в патопсихологии есть основной способ исследования механизмов нарушения психики, т.е. позволяет ответить на вопрос, «как разрушилась нормальная психическая деятельность человека» (1965, с. 20), чем он отличается от нормы. С.Я. Рубинштейн намечает несколько реальных путей экспериментально-психологического изучения психопатологических явлений, вместе с тем, она понимает в полной мере крайнюю ограниченность возможностей экспериментального моделирования психопатологических явлений у здоровых людей.

С.Я. Рубинштейн предлагает три основных пути экспериментального изучения психопатологических явлений: 1) варьирование условий, которые могут усилить или ослабить психопатологическое явление (т.е. варьирование ситуаций, в которых находится больной); 2) варьирование деятельности больного (например, посредством предъявления ему задач различного типа);

3) искусственное варьирование состояния больного посредством специальных (не имеющих терапевтических целей) однократных лекарственных воздействий.

Таким образом, опираясь на общепсихологические представления о сущности психического, С.Я. Рубинштейн одной из первых в отечественной патопсихологии выдвигает в качестве важнейшей проблемы (требующей именно психологического изучения) – исследование механизмов возникновения сложных психопатологических явлений. Более того, она формулирует (совместно с Б.В.Зейгарник) методологические принципы подобного исследования, кроме того – она разрабатывает конкретные экспериментальные методики и проводит несколько циклов исследований, результатами которых явились эмпирические доказательства ряда важных теоретических положений отечественной патопсихологии.

Одной из наиболее крупных (из завершенных С.Я. Рубинштейн исследований) работ является изучение психологических механизмов симптомообразования на клинической модели обманов слуха (т.е. слуховых галлюцинаций) у больных с различными психическими заболеваниями (1970, 1976). Работа эта хорошо известна специалистам, поэтому, не излагая подробно ее содержания, представим краткий комментарий основных положений данного исследования. Опираясь на обширные литературные данные относительно клиники и патофизиологии обманов слуха, а также на имеющиеся в литературе данные о галлюцинаторных переживаниях психически здоровых людей (в одиночных камерах, в иноязычной среде и др.), С.Я.Рубинштейн формулирует собственную гипотезу исследования: 1) истинная галлюцинация не есть восприятие без объекта, а является искаженным восприятием слабого, может быть, подпорогового раздражителя и принципиально не отличается от иллюзии восприятия; 2) в патогенезе, т.е.

механизме развития слуховых галлюцинаций важную роль играет собственная эмоционально-насыщенная активность пациента, направленная на поиск сенсорной информации (или, как это называет С.Я. Рубинштейн, «тревожное прислушивание к звукам, особенно плохо различимым» – 1970, с. 57). Напомним, что в соответствии с задачами работы пациенты помещались в звукоизолированную комнату, куда транслировались слабые звуковые сигналы различного типа, испытуемым давалась установка на прислушивание и опознание предметного источника звука. Основной результат работы – появление в этих экспериментальных условиях обманов слуха (т.е. истинных галлюцинаций) у больных с различными заболеваниями и их отсутствие у здоровых испытуемых. При этом на начальных этапах заболевания (например, при шизофрении) эксперимент провоцировал лишь искажение реального звукового раздражителя, а на более поздних – фиксированный в опыте болезни галлюцинаторный образ. Данный факт позволил сделать вывод о роли «галлюцинаторного опыта». Содержание галлюцинаций, их интенсивность, эмоциональная насыщенность связаны с самим характером этого опыта, более того – с жизненным – личностным – опытом больных, а так- же с особенностями ситуации болезни в целом. С.Я.

Рубинштейн делает важный в теоретическом отношении вывод о том, что «слуховые обманы возникают у психически больных как сложный результат психической деятельности (прислушивания), осуществляемой человеком при определенной … патологии нервной системы» (1970, с.68). Таким образом, обманы слуха при таком подходе следует рассматривать не как непосредственный продукт больного мозга, а как искаженное отражение реальности, опосредованное реальной жизнедеятельностью больного человека (тревожный поиск сенсорной стимуляции). Методологически важен и другой вывод, который делает С.Я. Рубинштейн на основании данного исследования: «…гипотезу о роли деятельности больного человека правомерно отнести ко многим иным психопатологическим явлениям»

(1970,с.69).

Поиск психологических механизмов симптомогенеза (особенно, в отношении сложных психопатологических явлений) остается и в настоящее время одной из самых сложных и актуальных проблем патопсихологии, а С.Я.Рубинштейн – первопроходцем в ее исследовании.

Обозначим еще одну проблему, исследованию которой посвящен отдельный цикл исследований С.Я. Рубинштейн: соотношение распада и развития психики. Поставленная еще Л.С. Выготским, эта проблема стала на многие годы одной из центральных в патопсихологии. Для эмпирического доказательства положения о том, что распад психики не есть негатив ее развития, С.Я. Рубинштейн обратилась к изучению распада навыков и практических умений у психически больных позднего возраста. Выбор данного аспекта исследования не случаен. С одной стороны, в общей и возрастной психологии хорошо представлено описание закономерностей становления и формирования навыков в онтогенезе, с другой стороны, в клинических и нейропсихологических исследованиях накоплен богатый материал о нарушениях навыков при локальных поражениях мозга. При психических же заболеваниях позднего возраста (сосудистых, атрофических, дегенеративных) многие нарушения навыков возникают вследствие общемозгового поражения. Как правило, у этих больных наряду с распадом сложных навыков письма, чтения, счета обнаруживается и утрата навыков бытового самообслуживания, умение выполнять простейшие практические действия на фоне интеллектуального снижения, падения умственной работоспособности, изменений личности.

В работе С.Я. Рубинштейн обширная выборка больных старшего возраста была исследована с помощью простейших диагностических приемов. Больным предлагалось, например, зашнуровать ботинок, открыть ключом замок, положить лист бумаги в конверт, разрезать ножницами лист бумаги и т.п. Исследовались также навыки письма, счета, чтения.

Выявлено, что в основе нарушений привычных действий у этих больных лежат различные факторы. Так, при сосудистой патологии мозга на первый план выходят, как отмечает С.Я. Рубинштейн, «грубые… изменения динамики нервных процессов… резкие колебания тонуса психической активности и уменьшение количества одновременно принимаемых (учитываемых) раздражителей» (1965, с.62). В этом случае нарушения сочетаются с многочисленными компенсаторными действиями больных, направленными на маскирование собственной несостоятельности. Так, повышение самоконтроля при выполнении привычных действий сопровождается не только замедлением темпа их выполнения, но и дезавтоматизацией всего процесса с выпадением отдельных звеньев или их искажением. Таким образом, возникает сложная мозаичная картина нарушений за счет включения в нее вторичных, психологических по генезу (вследствие неуспешной компенсации) нарушений привычных действий и сложных навыков.

При атрофических заболеваниях мозга (болезнь Альцгеймера), как показало исследование С.Я. Рубинштейн, наблюдается постепенное грубое разрушение как сложных, так и простых умений с утратой прошлого опыта (прежде всего, вследствие грубой патологии памяти) без заметных компенсаторных образований. Однако, и в этом случае у ряда больных выявляются «островки» сохранных действий. Иногда это хорошо усвоенные в прошлом достаточно сложные навыки социального поведения, актуализирующиеся в полном соответствии с характером ситуации.

Например, больной, который не может даже застегнуть пуговицу вследствие грубого нарушения привычных действий, всегда встает при входе в кабинет женщины; пытается, опередив ее, поднять уроненный ею карандаш и т.п.

Подобного рода факты показывают, что даже при грубом органическом поражении мозга с картиной развивающейся деменции происходит не простое «сокращение», уменьшение психических возможностей, но возникает каждый раз особая, сложная структура психической жизни качественно иная, чем у ребенка на ранних стадиях онтогенеза.

Круг научных интересов С.Я. Рубинштейн в патопсихологии широк, тематика ее исследований разнообразна. Рамки данной статьи не позволяют охватить весь тематический спектр исследований С.Я. Рубинштейн.

Обозначим еще несколько тем, каждой из которых посвящен отдельный цикл исследований:

– применение однократных фармакологических проб для изучения динамики психопатологической симптоматики и уточнения прогноза последующей фармакотерапии (1965, 1966, 1970);

– психологическое обоснование учебных и трудовых рекомендаций больным (1976);

– теоретическое обоснование и разработка методических приемов для диагностики зоны ближайшего развития психически больных детей. (1970, 1976);

– разработка и апробация новых психодиагностических приемов и методик;

– создание методических пособий и практических руководств по применению методик экспериментальной патопсихологии для диагностики нарушений психики; достаточно напомнить в этой связи, что книга С.Я. Рубинштейн «Экспериментальные методики патопсихологии», изданная впервые в 1970г., многократно переиздавалась в последнее десятилетие и продолжает оставаться настольной книгой, как у студентов, так и у практикующих психологов.

Даже неполное перечисление тем, выполненных С.Я. Рубинштейн исследований, свидетельствует о научном диапазоне, о постоянной нацеленности на поиск новых возможностей внедрения патопсихологических разработок в практику современного здравоохранения.

Значителен вклад Сусанны Яковлевны (в тесном содружестве с Б.В. Зейгарник) в создание особого типа диагностической процедуры – патопсихологического эксперимента. Отличительной особенностью, как известно, является включение экспериментатора (психолога-диагноста), его личности, его оценок, в качестве важнейшего фактора воздействия на пациента с целью стимуляции его к деятельности, актуализации его эмоционального ответа и критического отношения к себе. Такая диагностическая процедура позволяет моделировать «реальный пласт жизни со всеми своими нюансами» (Б.В. Зейгарник 1980), т.е. воспроизводить или формировать реальные жизненные ситуации и отношения. Более того, актуализировать умственный и личностный потенциал больного, его скрытые возможности – способность к сотрудничеству и обучению, т.е.

психологические компенсаторные ресурсы.

С.Я. Рубинштейн виртуозно владела этим диагностическим инструментом, обучила этому типу психодиагностики большое количество специалистов-психологов.

С.Я. Рубинштейн – яркая неординарная личность. Вся ее жизнь – истинное служение избранной области знания. Она любила дело, которому посвятила всю свою жизнь. Эмоциональная и деятельная по природе, С.Я.

Рубинштейн не терпела равнодушного и небрежного отношения к профессии, требовала полной самоотдачи науке; заражала своим отношением всех, кто попадал в эмоционально «заряженную орбиту» ее личности:

студентов, стажеров, сотрудников лабораторий. В дискуссиях о судьбе патопсихологии последовательно и страстно отстаивала свои научные позиции. Конечно, вся деятельность Сусанны Яковлевны носила отчетливый отпечаток времени, а именно – периоды возвращения психологии (как науки о человеке и как особой сферы практической деятельности) в жизнь нашего общества. Судьба Сусанны Яковлевны типична для психологов ее поколения. Научное наследие С.Я. Рубинштейн заслуживает самого тщательного изучения. Это не только дань памяти, но и необходимое условие сохранения научных традиций.

Литература 1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М. 1986.

2. Зейгарник Б.В., Б.С. Братусь «Очерки по психологии аномального развития личности». М. 1980.

3. Иванова А.Я. «Обучающий эксперимент, как метод оценки умственного развития детей(методические рекомендации)». М. 1976.

4. Николаева В.В. «Патопсихология в Московском университете. Школа Б.В. Зейгарник»// «Психология в Московском университете 1755М. 2007.

5. Рубинштейн С.Я. «Исследование распада навыков у психически больных позднего возраста»// «Вопросы экспериментальной патопсихологии» М.1965.

6. Рубинштейн С.Я. «О причинности психопатологических явлений»// Материалы и конференции. Проблемы патопсихологии. М. 1972.

7. Рубинштейн С.Я. «Патология слухового восприятия». М. 1986.

8. Рубинштейн С.Я. «Психология умственно отсталого школьника».

Учебное пособие. М. 1970.

9. Рубинштейн С.Я. «Теории развития и принципы экспериментального исследования психики умственно отсталых детей»// «Вопросы патопсихологии». М.1970.

10. Рубинштейн С.Я. «Экспериментальное исследование обманов слуха» // «Вопросы патопсихологии». М.1970.

11. Рубинштейн С.Я. «Экспериментальные методики патопсихологии.

Практическое руководство». М. 1970.

12. Рубинштейн С.Я., Ружанский М.И. «Влияние фармакологических воздействий на отношение больных к экспериментальному психологическому исследованию».// «Вопросы современной психоневрологии». Труды Ленинградского Научно-исследовательского института В.М. Бехтерева. Л. 1966.

печатается по изданию:

Вопросы экспериментальной патопсихологии // Труды научно-исследовательского института психиатрии, том XLIII / Под ред. Б.В.Зейгарник и С.Я.Рубинштейн. – М., 1965 г. – С.14-41.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА ДЛЯ

ИЗУЧЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ

Лаборатория экспериментальной патопсихологии.

Заведующая лабораторией – профессор Б. В. Зейгарник.

История развития естественных наук свидетельствует о том, что развитие каждой области знания зависит от совершенства методов исследования и что эксперимент является более совершенным методом, чем наблюдение и описание. Современная физика, химия и биология решают свои проблемы экспериментальным методом и обязаны именно этому методу своим прогрессом. История постепенного, но неуклонного распространения эксперимента в естественнонаучные дисциплины изложена в специальной философской монографии 1.

Во всех областях медицины также широко используется экспериментальный метод. Однако в психиатрии эксперимент до последнего времени используется мало.

Для того чтобы выяснить причины этого, нужно определить, что такое эксперимент и какого рода экспериментальные приемы адекватны для изучения психопатологических явлений.

Эксперимент во всякой науке отличается от простого наблюдения тем, что изучаемое явление специально создается или вызывается, и тем, что оно многократно наблюдается и объективно регистрируется в специально создаваемых варьирующихся условиях. Благодаря эксперименту причина явления отделяется от условий, в которых оно развивается, становятся известными условия усиливающие, ослабляющие либо уничтожающие данное явление. Таким образом, становится возможным познание причин и закономерностей развития и исчезновения явления, то есть его сущность.

Благодаря экспериментальному методу исследователь овладевает явлением.

П.Е. Сивоконь. «О происхождении и философском значении естественнонаучного эксперимента». МГУ, 1962 г В психиатрии экспериментальными приемами и методиками пользуются преимущественно во вспомогательных лабораторных разделах исследований и крайне мало – для анализа собственно психопатологических явлений.

В клинической практике врачи-психиатры пользуются, конечно, простыми экспериментальными приемами; так, например, беседуя с больным, психиатр специально задает вопрос о детях или других близких больного, пытаясь отметить, какова будет эмоциональная реакция больного на эти вопросы; хорошо зная со слов родных и по старым историям болезни анамнез больного, врач собирает тем не менее субъективный анамнез, чтобы выяснить, какова память больного, как он сам понимает и оценивает прошедшие события своей жизни. Однако этим не определяются, конечно, возможности применения экспериментальных приемов в психиатрии.

При изучении психопатологических явлений в психиатрии должен быть максимально использован экспериментальный метод. В ближайшие годы это, несомненно, произойдет, но, для того чтобы ускорить этот процесс, необходимо рассмотреть причины, затрудняющие внедрение эксперимента в психопатологию.

К ним относится, во-первых, привычные и вполне закономерно сложившиеся в психиатрии, традиции исследования психических больных методом наблюдения и опроса. В связи с этим возникает необходимость сопоставления трех понятий: «клинический метод», «наблюдение» и «эксперимент». Они не совпадают, но и не могут быть противопоставлены друг другу.

Само собой разумеется, что в психиатрии, как и в любой области медицины, клинический метод исследования, синтезирующий все объективные данные о больном и о течении его заболевания, является основным методом исследования. Общеизвестно и то, что систематическое наблюдение за состоянием больного и умелый расспрос о его субъективных переживаниях болезни являются важнейшими компонентами клинического метода.

В психиатрии в связи с особенностями проявлений патологии психики удельный вес этих двух компонентов (наблюдения и расспроса) больше, чем в других областях медицины. Благодаря усовершенствованным в психиатрических клиниках приемам объективного изучения образа жизни больного, его поведения в семье, на работе, в условиях стационара, благодаря особым навыкам и умению расспроса больных накоплены многочисленные важные данные о различных очень существенных видах патологии психики человека.

Но сколь бы ценными ни были эти данные, дальнейшее развитие психиатрического исследования требует дополнения метода наблюдений методом эксперимента.

Между тем задача аналитического экспериментального исследования психопатологических явлений ни в учебниках, ни в научных монографиях даже не ставится. Это происходит потому, что неправомерно отождествляются понятия метода наблюдений и клинического метода. Но клинический метод вовсе не противостоит экспериментальному и не однозначен методу наблюдения. Клинический метод должен включать в себя и наблюдение, и эксперимент. Именно клинический метод требует от психиатра не только объективных данных о соматическом состоянии больного (анализа крови, кардиограммы и т. д.), но максимальной точности и объективности в оценке отдельных психопатологических симптомов.

Наблюдение же и связанная с ним опора на красочность и яркость описаний приводят к замене научного анализа и синтеза в квалификации психопатологических симптомов беспредельной каталогизацией дробных и разнородно описанных фактов. Уже сейчас в психиатрии накоплено большое количество описаний, которые заполняют архивы и публикации, но почти не поддаются дальнейшему обобщению и анализу. Статистическая обработка этих описаний едва ли возможна, так как в них неизбежны субъективизм и разноплановость подхода к явлениям.

Метод наблюдения и точного описания фактов, являясь необходимым и полезным этапом развития всякой науки, не дает возможности перехода к тем этапам знания, которые только и являются ступенями, ведущими от явления к сущности, то есть ступенями проникновения в глубь явлений. А без этого перехода от явления к сущности нет развития научного знания.

Попытки перейти от описания к анализу сущности, минуя экспериментальный метод, неизбежно приводят к произвольным, гипотетическим построениям (ибо теория должна обязательно поэтапно проверяться экспериментами).

Второй, еще более серьезной причиной того, что психиатрия мало осваивает экспериментальный метод исследования, является недостаточное внимание, вернее сказать, не вполне правильное отношение к проблеме причинности в психопатологии. Понятно, что поиски этиологии психических заболеваний идут по пути биохимических, иммунологических, эндокринологических и иных биологических исследований (поскольку всякая психическая болезнь – это болезнь нервной системы и всего организма). Однако изучение механизма развития психопатологических симптомов и синдромов едва ли возможно только в этом направлении; оно должно включать, помимо биологического, и собственно психопатологический анализ.

В опубликованной недавно обширной монографии Г. В. Столярова, суммирующей опыт лекарственных психозов и психофармакологических экспериментов, автор в заключении прямо ставит вопрос о месте психопатологии в психиатрии. Справедливо сетуя на непродуктивность метода наблюдения, которым изучается психопатология, и утверждая отсутствие специфичных для того или иного психического заболевания симптомов и типов течения, автор приходит к выводу, что психопатологический анализ не может служить основным методом изучения психических заболеваний.

Он предлагает изучать больных, группируя их по принципу сходства обменных нарушений, независимо от характера психических нарушений.

Только так можно будет, по мнению автора, подойти к успешному решению вопроса о диагностике и лечении психических заболеваний. С такой крайней точкой зрения на биохимию как на единственный ключ к объяснению механизмов и существенных закономерностей психопатологических явлений едва ли согласятся многие советские психиатры. Но объективно данный этап развития психиатрии характеризуется именно таким переносом упований – от патоморфологии и патофизиологии на биохимию.

Отказ от качественного экспериментального анализа сущности самих психопатологических явлений связан с представлением о психике как о некотором эпифеномене, который сам по себе в детерминации человеческого поведения не участвует.

Между тем С. Л. Рубинштейн пишет, что «... отрицание действенной роли психического ведет к индетерминизму...» и далее:

«Эпифеноменоменалистическая концепция, согласно которой психические явления – это лишенные всякой действенности спутники физических (физиологических) явлений, есть побочный продукт механистического материализма»1.

Неоднократно повторявшиеся попытки искать сущность, то есть существенные закономерности психопатологических явлений только за пределами этой науки, будь то в морфологии мозга, в патофизиологи, либо в биохимии, равно неправомерны. Психические явления наряду с другими должны быть изучены как звенья причинного объяснения закономерностей психической болезни, то есть патогенеза.

Но если правомерно включение психического в объяснение патогенеза психической болезни в целом, то еще обязательней исследование роли С.Л. Рубинштейн. «Бытие и сознание». М., 1957 год, стр. психического при анализе причин и механизмов развития отдельных психопатологических симптомов.

Еще в 1931 году Л. С. Выготский писал о том, что причина поражения мозга не может однозначно определять симптом болезни. Подобное утверждение, писал он, означало бы игнорирование процесса развития психики больного.

Невозможно предрешить вопрос о том, какие психопатологические симптомы детерминированы биохимическими, эндокринными, физиологическими или иными сдвигами, какие могут оказаться детерминированными другими психопатологическими же, либо компенсаторными явлениями. Из того материалистического и ставшего уже для нас азбучным положения, что вся психическая жизнь есть деятельность мозга, вовсе не следует, что причины психического нужно искать в самом мозгу. Это неверно ни для нормы, ни для патологии. Напротив, по смыслу, как философских основ психологии, так и физиологического учения Сеченова-Павлова, психическое детерминировано внешними воздействиями (конкретнее – образом жизни человека, его жизнедеятельностью), а мозг есть орган, осуществляющий отражение более или менее правильно либо искаженно. Хотя причина психической болезни заключается в поражении мозга, причиной отдельного психопатологического явления могут стать продолжающаяся деятельность и все обстоятельства жизни человека с больным мозгом. Иными словами, многие психопатологические явления возникают при соприкосновении больного с теми или иными требованиями окружающей действительности, с ее воздействиями. Следовательно, определяющая причина каждого симптома может быть очень различна, она не задана, не предопределена самим поражением мозга, ее нужно исследовать и искать экспериментальными методами.

Поэтому весь сложный и многообразный ряд психопатологических симптомов и синдромов: бред, галлюцинации, явления психического автоматизма, эмоциональная тупость, беспечность, некритичность, манерность, дурашливость, сужение круга интересов, деградация, эгоцентризм и т. д. – подлежит аналитическому экспериментальному анализу1.

Остается только удивляться тому, как незаслуженно мало применяется экспериментальный метод, как наиболее научный, прогрессивный метод исследования в психиатрии. Но для этого есть причины. Дело в том, что эксперимент эксперименту рознь. Экспериментальные исследования психики требуют серьезного теоретического обоснования и тщательной апробации. Без этих условий эксперимент легко может принести не пользу, а вред. Методики экспериментального исследования психики соблазнительно легко придумывать и даже проводить, но в результате такого придумывания легко возникают лженаучные, не только не Квалификация любого психопатологического симптома требует того, чтобы данный симптом был экспериментально ослаблен, устранен, а иногда и спровоцирован, то есть того, чтобы были экспериментально изучены условия и причины его развития. Для того чтобы узнать, например, что такое «психический автоматизм», нужно научиться его провоцировать, выявлять, каковы условия, способствующие и препятствующие его появлению, каковы его причины.

Следовательно, метод наблюдения в психиатрии должен быть дополнен экспериментальным, должны быть экспериментально изучены механизмы симптомообразования.

Но, может быть, использование экспериментального метода в направлениями, а именно экспериментом на животных и учетом опыта лекарственной терапии?

Рассмотрим эти вопросы.

Общепринятый в медицине эксперимент на животных имеет, разумеется, большое значение для психиатрии, поскольку с его помощью изучаются механизмы действия различных вредностей, лекарств и многие другие важные вопросы. Однако при истолковании собственно психопатологических явлений эксперимент на животных мало продуктивен, должен иметь ограниченное значение.

Перенос данных от животных к человеку возможен лишь в отношении касается функции нервной системы, то здесь перенос требует осторожности и может привести к грубым ошибкам. Об этом говорил академик И. П.

Павлов.

Строение мозга человека принципиально отлично от строения мозга животных; в пределах даже сходных мозговых структур различной оказывается локализация функций животных и человека. Наконец, что наиболее важно – у животных и человека различно происхождение психических свойств и процессов, различно соотношение структуры и функций. Психические процессы и психические свойства человека, как это показано в исследованиях советских психологов, не возникают в результате созревания определенных мозговых структур, они не фиксированы строением мозга, не передаются по наследству. Психические процессы и имеющие ценности, но и уводящие от науки артефакты. Именно такие известные в истории психиатрии неудачи (профили Россолимо, психоаналитический метод Фрейда и др.) вызвали разочарование врачей.

свойства личности человека формируются в онтогенезе на основе собственного жизненного опыта и присвоения им опыта человечества с помощью речи и предметных действий. Лежащие в их основе системы условно-рефлекторных связей или особые «функциональные органы» (А. А.

Ухтомский, А. Н. Леонтьев) также возникают в онтогенезе и детерминированы образом жизни (а не наследственно-фиксированными мозговыми структурами, как это имеет место у животных). Следовательно, психические процессы и свойства человека иначе возникают, принципиально отличны от психики животных, они общественно, а не биологически детерминированы. В оценке тех психопатологических явлений, которые специфичны для человека, то есть таких, как расстройства восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы, самооценки и т. д. – эксперимент на животных использован быть не может. Изучать психические расстройства на животных – значит грубо биологизировать психику человека и по существу отказаться от изучения психопатологии. В этом разделе психиатрия вынуждена идти иными путями, чем остальные области медицины.

Экспериментальное изучение психопатологии возможно только на человеке.

Второй вопрос заключается в том, может ли заменить введение экспериментального метода анализ опыта лекарственной терапии.

Еще В. А. Гиляровский поставил вопрос о том, что терапия психозов дает психиатру интереснейший экспериментальный материал.

Действительно, в широком смысле слова практика лекарственной терапии (так же как и анализ последствий случайных отравлений, опухолей и огнестрельных ранений мозга) может быть отнесена к категории естественного эксперимента. Было бы излишне говорить об огромном научном значении анализа опыта лекарственной терапии. Но если вспомнить определение эксперимента в его узком научном смысле слова и те условия, которые при таком эксперименте должны быть соблюдены, легко понять, что практика терапии психических болезней на данном этапе далека от эксперимента и даже в известном смысле принципиально контрастна по направленности. Лечение больного требует индивидуального подхода, индивидуально подобранных дозировок, комбинирования лекарственных средств. При терапии один курс лечения часто следует за другим, без точного знания явлений последействия, влияние лекарства сочетается с условиями режима жизни и труда больного. На ход болезни и ее симптомов влияет множество факторов, в том числе фактор времени. Поэтому в практике терапии нет ни одинаково повторяющихся фактов, ни точной регистрации, ни контрольных групп, то есть всего того, что необходимо для эксперимента.

Следовательно, опыт терапии психозов вовсе не может заменить экспериментальный анализ психопатологических явлений.

Из сказанного не следует, что опыт лекарственной терапии не может быть экспериментально учтен. Это возможно и необходимо. Но для этого необходима комплексная содружественная работа психиатров и патопсихологов.

Подобная комплексная работа необходима, впрочем, в каждом разделе экспериментальных исследований, без всякого риска подмены одного предмета другим либо их слияния.

В статье Б. В. Зейгарник дается определение предмета патопсихологии и его отграничение от психопатологии.

Из приведенного Б. В. Зейгарник разграничения следует, что, несмотря на близость практических задач, эти области знания никак не могут совпасть.

В настоящее время они настолько несоразмерны по уровню развития, что задача их разграничения вообще мало актуальна; всего лишь две проблемы патопсихологии (расстройства мышления и механизмы локальных мозговых повреждений) относительно разработаны. Но во избежание недоразумений следует все же подчеркнуть, что и в будущем при любой степени развития патопсихологии сохранится различный прицел построения эксперимента в двух этих областях знаний.

Если в патопсихологии эксперимент ставится для ответа на вопрос о том, как разрушилась нормальная психическая деятельность человека, в чем изменились его восприятия, мысли, чувства или поступки по сравнению с нормой, то в психопатологии задача экспериментального исследования иная.

Эксперимент в психопатологии, как в области медицины, должен ответить на вопрос, почему возник тот или иной психопатологический симптом и синдром, каковы могут быть последствия данного явления для дальнейшего поведения больного, как устранить, смягчить или компенсировать эти явления.

Задачи психопатологии несравненно более обширны и н е м о г у т данные.

Было бы ошибкой возлагать на патопсихологию чрезмерные надежды.

Различны предметы, задачи исследования, различными должны быть и принципы построения эксперимента. Но поскольку обстоятельства сложились так, что при всей ограниченности развития патопсихологии она все же владеет довольно обширным опытом проведения экспериментальной работы с психически больными людьми, в психопатологии возникает задача использования этого опыта.

Экспериментальное исследование – это обычно трудоемкая ювелирная работа, резко отличающаяся от интуитивной оценки, сделанной путем наблюдения за больным во время собеседования. Тот факт, что существуют многие высококвалифицированные специалисты-психиатры, чья основанная на большом опыте оценка может оказаться глубже и тоньше, чем да иные трудоемкого эксперимента, ни в коей мере не может быть доводом в защиту метода наблюдения против эксперимента. Могут быть люди, больше или меньше овладевшие специальностью, понятно, что среди психиатров их больше, но метод эксперимента всегда выше метода наблюдения.

Каковы же реальные пути эксперимента в патопсихологии?

Полный развернутый эксперимент, заключающийся в искусственном создании психопатологического явления у здорового человека, не может получить широкого распространения. Создание психотических явлений у здоровых людей с помощью лизергиновой кислоты, мескалина и т. д.

представляет собой чрезвычайно увлекательный, но рискованный эксперимент.

Остаются лишь следующие реальные возможности экспериментального изучения психопатологических явлений. Они заключаются в применении способов варьирования, то есть видоизменения условий, усиливающих либо ослабляющих свойственные больным психопатологические явления. Такое варьирование можно осуществлять тремя способами.

Первый способ заключается в варьировании ситуации, то есть изменении тех обстоятельств, в которых находится больной. Так, например, можно с экспериментальной целью поместить больного в специально оборудованную комнату, положить около него какие-то предметы, регистрировать поведение больного в абсолютной тишине и в условиях специально создаваемого шума или словесных раздражителей.

Второй способ заключается в искусственном варьировании деятельности больного, Например, для изучения состояния памяти больному предлагают заучивать что-либо; для изучения мышления его вынуждают решать разного рода задачи.

Третий способ заключается в искусственном варьировании состояния больного путем специальных (не терапевтических) лекарственных воздействий.

До настоящего времени большинство методик экспериментальной патопсихологии строил ось по второй из указанных выше моделей. Это значит, что с помощью словесных инструкций различными способами направлялась и регламентировалась психическая деятельность больного, а затем производился объективный учет этой деятельности, то есть учет достижений и ошибок больного. Регистрируются не только ошибки больного, но и его отношение к этим ошибкам и к оценке его достижений. В некоторых случаях производится главным образом учет правильных и ошибочных действий, в иных (например, в клинике детского возраста) наибольшую актуальность представляет обучающий эксперимент, то есть эксперимент, построенный так, чтобы выявить, как больной принимает и использует оказываемую ему помощь, на каком этапе обучения он может достигнуть правильного решения (А.Я.Иванова).

В клинике психических заболеваний старческого возраста эксперимент должен помочь отграничить локальные симптомы от общемозговых.

В большинстве случаев эксперимент должен выявить качественные особенности нарушений психической деятельности больного, но в отдельных случаях сохраняет значение и измерительный характер исследования; так, например, обстоит дело при специальном исследовании точности и координированности движений, темпа деятельности и т. д.

До сих пор речь шла об эксперименте вообще как о некотором принципе построения исследования. Однако в реальной практике патопсихологических исследований эксперимент принимает обычно форму каких-то конкретных специализированных методик. Каждая такая методика отвечает на узкий частный вопрос, характеризующий тот или иной аспект психической деятельности, каждая методика обладает заостренностью на обнаружение какого-либо одного элемента психической деятельности или психического дефекта. Так, например, при исследовании мышления некоторые методики выявляют особенности суждений больного в условиях заданий, строго регламентирующих ход рассуждений, а другие – особенности суждений в условиях большой свободы в выборе направлений мысли. Одни методики выявляют устойчивость суждений больного при отвлекающих и сбивающих элементах заданий, другие – продуктивность ассоциаций при необходимости спонтанной деятельности. Вариантов методик, направленных на исследование мышления, на анализ «внутренней лаборатории» мыслей больного, существует большое количество. Среди них аналитические (ассоциативный эксперимент, методика Леонтьева, пиктограмма) и синтетические (пересказы, классификации), словесные (существенные признаки, простые и сложные аналогии) и вещные, предметные (исключение предметов, последовательность событий), требующие одномоментной сообразительности («Бидструп» – «исключение предметов») и длительной однотипной работы («аналогии», «счет по Крепелину»). Одни требуют определенной стратегии логического мышления (Выготского-Сахарова – «Классификация»), другие – только «схватывания» (сюжетные картинки);

одни больше выявляют понимание, другие – творчество. Перечислить все вариации экспериментальных приемов трудно, важно лишь отметить, что только определенная совокупность приемов и сопоставление разных экспериментальных данных дают основание для оценки особенностей мышления больного.

Методики экспериментальной патопсихологии могут быть использованы для анализа не только сложных, но и простых психических процессов. Даже такая, казалось бы, элементарная особенность психики, как замедленность ответов, самостоятельной речи и действий больных, может по-разному раскрыться при экспериментальном исследовании. В одних случаях замедленность обусловлена психогенной депрессией и тогда, наряду с особенностями ассоциаций, в которых эта депрессия себя обнаруживает, больные оказываются способными к быстрому, легкому пониманию различного материала; замедленность проявляется главным образом в продуктивной деятельности, в практических действиях больных. В других случаях необычайная медлительность раскрывается, как компенсаторный механизм, прикрывающий растекаемость мышления больного. При переключении от словесно-логических заданий к техническим или счетным больной начинает работать быстро, без напряжения. Замедленность некоторых больных обусловлена колебаниями внимания, то есть неравномерностью темпа, чередованием нормальной по темпу работы с эпизодически наступающими паузами, перерывами деятельности.

Подобный экспериментальный анализ возможен и в отношении памяти, восприятия, эмоционально-волевой сферы больных и т. д. Было бы неправильно думать, что все перечисленные экспериментальные приемы направлены лишь на анализ познавательных процессов больных. Почти каждая из методик позволяет косвенным образом анализировать и отношение больного к ситуации и к себе самому. Это определяется тем, что психологическое исследование психически больных имеет двойной смысл.

Во-первых, любой набор экспериментальных заданий независимо от конкретного содержания методик является для больных своеобразным «естественным экспериментом». Больные воспринимают смысл этих заданий как проверку их умственной работоспособности. Огромный интерес представляет то, как они относятся к этой проверке: охотно, старательно или негативистично выполняют инструкции, заинтересованы в хорошей оценке их решений или безразличны к ней. Анализ этого отношения больных к исследованию позволяет выявить существенные показатели, характеризующие распад или сохранность личности больных.

Во-вторых, отдельные методики экспериментально-психологического исследования позволяют выявить особенности мышления, внимания, памяти и других психических процессов больных, характерные пли даже специфичные для тех ила иных болезненных состояний.

Для того чтобы нагляднее показать некоторые, пусть не очень большие пока, но все же существенные преимущества экспериментального метода исследования нарушений психики, приведем несколько примеров. Эти примеры, заимствованные из проведенных нами в различные годы исследований, очень разнородны. Они иллюстрируют широкий диапазон возможностей использования экспериментального метода для исследования нарушений психически больных людей.

Пример 1. Исследование мышления и речи.

Этот пример мы приводим для иллюстрации роли экспериментального исследования мышления больных и недостаточной надежности суждения о мышлении больных по оценке их словесной продукции.

В 1948-1949 годах нами была изучена группа больных, у которых в период прохождения судебно-психиатрической экспертизы наблюдалось речевое расторможение, то есть симптом изолированной, не сопровождающейся общим возбуждением говорливости больных. Оно заключалось в том, что на фоне более или менее упорядоченного поведения больные начинали безостановочно, спонтанно говорить, не ориентируясь на собеседника или слушателя, не проявляя потребности ни в общении, или в выражении какого-нибудь определенного содержания. Такие бесконечные монологи обычно отличались по содержанию большей или меньше!", степенью бессвязности, непроизвольности и бесконтрольности, а по звуковому оформлению – однообразием и монотонностью.

Диагностическая оценка этих состояний, как правило, вызывала большие затруднения, требовала длительного стационарного наблюдения и дополнительных исследований. Особенную трудность представляло отграничение этих состояний от шизофрении.

Такого рода симптом наблюдается при ряде заболеваний, при шизофрении, при некоторых органических заболеваниях, а также отмечался А. Н. Бунеевым и А.М. Халецким при реактивных состояниях. А.О. Молочек описал при затяжных истерических реакциях расстройства речи в виде особых монологов, по своему содержанию оторванных от реальности, обращенных к переживаниям прошлого.

Бессвязная речь больных с элементами аграмматизма и свободного ассоциирования была, как указывает А. О. Молочек, трудно отличима от разорванной речи шизофреников.

Вопреки установившейся традиции, начнем описание одного из наблюдавшихся нами больных с образца его высказываний (запись приводится дословно, так как сделана с помощью замаскированного в лаборатории магнитофона).

14/Х 1949 года. – «Мне похожие кажутся. Что природа есть жена человека. Вы понимаете, что такое? Жена человека. Примерно, как ну вам лучший друг, лучший товарищ. Пояснить вам: свет, все зародилось от света. А вернее говоря, все с ничего началось, пустота. А пустота, попадая, она светится. Тело, мельчайшее тело в пустоте горит светом (тихим голосом). Поняли?". Мне кажется, что в пустоте все зародилось. Вот точно я все не продумал еще, конечно. А есть ли звезды или нет? Мне кажется, что вообще эти звезды отражение больших городов. А может быть, я ошибаюсь».

Экспериментатор переспрашивает: «Звезды – это отражение больших городов?»

«Да, это свет, нет, может быть это свет... (бормочет неразборчиво, затрудняется, а потом начинает с пафосом). – Видите ли, все начинается с нуля и кончается бесконечностью. И так обратно и время и все между собой… связано (?). Скорость. Ведь если дать телу большую скорость." то это тело будет иметь" очень большую массу.

Почему пуля убивает? – спрашивается. В ней всего девять грамм, она убивает потому, что она получает большую скорость. Возьмем сам заряд. И фактически в пуле и в самом заряде есть та энергия, которая заложена в человеке. В человеке… вся природа. Я просто не случайность, я просто исторический выходец, в котором заключилось, как говорится, комрект, совокупность всех кровей. Поняли, в чем дело? Историю не повернешь и это просто не случайно, это не случайно. А совершенно справедливо то, что природа...

выдвинула меня и… живые люди... Да, да. Потому, что я родной и природе и живым людям. Я оплощение крови (что, что?). Оплощение крови всей вселенной (Воплощение?) (Смех). То есть вмещение крови всей вселенной. Возьмите все. Все. Если взять примерно так: вот стол или что-нибудь такое, что имеет определенную форму, имеется какой-то центр, возьмем фигуру, имеется трапеция или равнобедренный треугольник или там подобный треугольник. Подобный треугольник или какой – неважно. Но факт тот, что где-то центр. И линия пересечения будет называться точкой. Вот точка – то она в себе вмешает все. И как будто бы сама жизнь наша, земля, имеет форму треугольника, понимаете? Она меняется, она любит движение. Земля не бывает одной формы.

Учтите…».

В приведенном отрывке, как и во многих других, в высказываниях больного содержатся причудливые псевдоабстрактные представления, элементы кататимной символики, обрывки естественнонаучных космических фантазий и т. д.

Не только по первому впечатлению, но и при самом строгом квалифицированном рассмотрении приведенные образцы речи больного легка могут быть истолкованы как проявления шизофренических расстройств мышления.

Однако экспериментально-психологический анализ мышления больного в полном соответствии с клинической характеристикой больного дал основание для иной оценки.

Приведем краткие данные из истории болезни, составленной доктором М. Я. Цуцульковской.

Больной К., 30 лет.

А н а м н е з. Развивался нормально. Был здоровым, сильным, бойким мальчиком.

Однажды, ныряя, ударился о камень, потерял сознание под водой. После этого в больницу не помещался, но долго жаловался на головную боль. Продолжал хорошо учиться.

Отличался хорошей сообразительностью, любознательностью. Любил азартные игры, часто дрался. Был вспыльчивым, мстительным, упрямым. Окончил механический, факультет техникума, работал по специальности. От военной службы был освобожден дважды; первый раз – в связи с хроническим двусторонним воспалением среднего уха, второй раз – по ст. 10-б. Женился, но семейная жизнь сложилась плохо, жена ушла, забрав с собой сына. Злоупотреблял алкоголем. В пьяном виде избивал родных, бил вещи, рвал на себе одежду. Дважды был осужден за хулиганство и кражу. Осенью 1947 года заболел, были отеки на ногах, высокая температура, понос, пролежни на ягодицах. В дальнейшем работал сапожником. Злоупотреблял алкоголем. В психиатрических больницах не лечился, лишь несколько раз являлся на прием я областную невро-психиатрическую амбулаторию. Диагноз амбулаторный: невропатия, реактивное состояние (в связи с тем, что сгорел дом родных). 14/VI 1949 года совершил кражу и был направлен на экспертизу с диагнозом: «хронический алкоголизм, реактивное состояние».

При поступлении в Институт очаговых симптомов поражения центральной нервной системы не обнаружено. Хронический отит. Абсцесс нижней губы. Поверхностные шрамы и кровоподтеки – следы самоповреждений.

Психическое состояние больного чрезвычайно изменчиво. В некоторые дни (особенно вначале) многоречив, высказывания бессвязны, по содержанию нелепы, далеки от реальной ситуации. Речь смазанная, нечеткая. Временами возбужден, совершает нелепые поступки: мажет стены изолятора нечистотами, потом лижет их, мешает хлеб с нечистотами и пытается есть эту смесь. Считает себя грязным, часто яростно умывается, однажды вымыл рот мылом и съел кусок мыла. Наносит себе повреждения, расцарапывает незажившие раны. В другие дни, к концу пребывания, все чаще и чаше больной бывает тих, послушен, откровенно, с глубокой тоской говорит о своих родных, подробно рассказывает о деталях семейной жизни. С горечью говорит о неверности жены, тревожится о сыне, о родителях. Плачет, ищет сочувствия и откликается на него. По отношению к врачам подчеркнуто корректен, иногда угодлив.

Больному были предложены экспериментальные задания, направленные на исследование его мышления.

В те же дни и часы, когда он произносил приведенные выше монологи, больного можно было привлечь к выполнению экспериментальных заданий. Так, например, он детально и обстоятельно классифицировал предметы. При назывании групп употреблял слова с уменьшительными окончаниями, но мог установить и обобщенные группировки.

Ассоциации больного при составлении пиктограммы были адекватны по содержанию, в меру конкретны, образны, эмоционально насыщены, несколько эгоцентричны.

Запоминал и правильно, хотя и с излишней обстоятельностью и конкретнорезонерскими комментариями, воспроизводил рассказы. Суждения больного при исследовании всеми остальными методиками были просты, правильны.

Решением экспертной комиссии под председательством профессора Бунеева А. Н.

больному был поставлен диагноз: «Глубоко психопатическая личность со склонностью к затяжным реактивным состояниям».

Как же объяснить несоответствие между причудливостью, «разорванностью» речи больного и относительной сохранностью его мышления при выполнении экспериментальных заданий? Наиболее вероятным представляется следующее объяснение: речь человека может служить не только средством совершения и выражения мысли, но приобретает одновременно значение самостоятельного двигательного навыка.

Как и всякий двигательный стереотип, речь может временами эмансипироваться от регулирующей роли сознания и реализоваться как автоматизм, как бессмысленный набор ассоциаций. Такие речевые автоматизмы возможны на высоте реактивных психозов.

Наличие двигательных автоматизмов при психогенных психозах отмечалось Г. Е.

Сухаревой. Кроме того, они (речевые автоматизмы) иногда продуцируются больным после окончания реактивных состояний произвольно, либо по механизмам истерического самораспускания и самовзвинчивания (следует попутно отметить, что у данного больного, как у всех описанных нами больных с явлением речевого расторможения во время реактивных состояний, в прошлом имели место органическое поражение мозга, алкоголизм и эпилептоидные черты психики).

Следовательно, у данного больного не было подлинных расстройств мышления, а причудливость его словесной продукции объяснялась расторможением речи как некоторого моторного акта (такому объяснению соответствуют и некоторые паузы в речи больного, во время которых он с трудом искал дальнейшего содержания высказываний).

По нелепой, бессвязной речи этого больного нельзя было делать вывод о расстройствах его мышления.

У другого больного с явлением речевого расторможения соотношение между речевой продукцией и данными экспериментального анализа мышления оказалось противоположным. Образцов его спонтанной речевой продукции не сохранилось, однако монологи больного не вызывали подозрения в наличии расстройств мышления. Они содержали экспрессивные рассказы о преследовании со стороны группы сокурсников и описания собственной общественной ценности с полным вытеснением ситуации судебного дела, поэтому вызывали сомнения в симулятивном поведении.

Приведем выписку из истории болезни, составленной доктором Гинзбург.

Больной Иш., 29 лет.

А н а м н е з. Развивался нормально. Окончил 10 классов средней школы. Учился хорошо, особенно увлекался рисованием. Был на фронте в армии, контужен в 1942 году.

Учился на втором курсе института. Со слов знакомой испытуемого известно, что он никогда в психиатрических больницах не лечился. Был несколько чудаковатым, много говорил, слишком легко переходил от одной темы к другой. Рассказывал о том, что он, якобы, коротко знаком с великими людьми, переоценивал свои способности, был склонен фантазировать, поучать окружающих. Испытуемый был хорошо обеспечен, следил за собой, хорошо одевался.

При поступлении в Институт 31/III 1949 года со стороны невросоматического статуса существенной патологии не отмечено. Некоторое общее истощение.

П с и х и ч е с к о е с о с т о я н и е : охотно вступает в беседу. Много, бессвязно, спонтанно говорит. Сообщает, что обвинение его в краже является «косвенным», а фактически его обвиняют в низкопоклонстве перед Западом и убийстве своей матери. В другой беседе заявил, что его обвиняют в невыполнении общественной нагрузки и в том, что он бросил жену. Поглощен переживаниями своей борьбы с неким гражданином Иванкиным, много об этом говорит, пишет заявления ответственным лицам с просьбой защитить его от заговора врагов. Полностью замещает истинную ситуацию судебного дела какими-то переживаниями реального, но мелкого конфликта в студенческой организации. Постепенно рассказы больного об этом его конфликте обрастают бредовыми построениями: он заявляет, что и его врач, и персонал Института участвуют в заговоре. В отделении по записи персонала много разговаривает «со стенкой» или «сам с собой», с невидимыми собеседниками заявляет, что «голоса» диктуют ему заявления членам правительства. На вопросы, проверяющие его общеобразовательные знания, отвечает настолько неправильно, что у некоторых врачей возникает сомнение в добросовестности его ответов. Иногда без видимой причины плачет, но быстро успокаивается. Однажды вечером внезапно возбудился, кричал: «довольно меня преследовать». В отделении больной большей частью благодушен, несколько дурашлив. Ловит мух, привязывает к их лапкам нитки и затем наблюдает, как они с нитками летают. Мышление непоследовательное, со склонностью к резонерству. Несколько патетичен, претенциозен.

Данные экспериментально-психологического исследования больного были таковы.

Он охотно выполнял экспериментальные задания, но не устанавливал связи между исследованием и ситуацией экспертизы. Не проявлял заинтересованности в достижении правильных решений. Легко отвлекался, терял инструкцию, переходил от одного содержания к другому.

Предложенную ему классификацию предметов выполнял следующим образом: он правильно установил группу животных и группу растений, показав этим, что понял предложенную ему задачу верно. Затем он, вопреки всякому смысловому содержанию, выделил группу картинок, нарисованных тушью (среди них оказались вместе и вещи, и животные, и растения). Кроме того, он установил еще две группы: одна из них была подобрана по материалу, из которого были созданы предметы (металлическая кровать, ножницы, кастрюля и т. д.), а другая – по принципу движения. Объединил самолет, велосипед, телегу и лебедя, мотивируя это тем, что в рисунке лебедя определенно выражен «момент движения,.. Никакие разъяснения не могли убедить больного перейти на какой-нибудь единый содержательный признак классификации и переложить, например, лебедя к живым существам; он то соглашался с собеседником и менял группировку, то снова и снова путал ее, мешая самые различные аспекты рассмотрения материалов. Так, признак «стремления к движению» являлся для испытуемого таким же основанием для сортировки, как, скажем, принадлежность к животному или растительному миру. Эту работу испытуемый так и не смог довести до конца.

Протоколы экспериментов «определения понятий» и сопоставления метафор и фраз были записаны с помощью магнитофона. Приведем отрывки из этих протоколов.

Кладет «золотая голова» – «человек высек на скале сердце». На вопрос: «Почему?»

– Объясняет: «Потому что человек – золотая голова – высек на скале сердце».

Кладет – «ядовитый человек» – «мальчик наелся сладостей и заболел». Мальчик.

Допустим, он не мальчик. Юноша... Кто является виновником того, что он заболел?

Ядовитый человек!.. Такой коллектив... знаете!». (Возбуждается, громко кричит).

На вопрос: «Какая из двух карточек больше подходит?» – Отвечает так: «Нельзя разделять диалектически – одна вещь связана с другой, озон воздух растения».

Кладет – «зубастый парень» – «больной вместо лекарства глотнул яду". (?). Потому что это следствие того, что он осознал свои ошибки. Я уверен, что с Иванкиным получится это. Такие люди не умирают своей смертью. Их, знаете, или из-за угла убивают, или же такая кончина присуща... зеленому цвету» (на столе стоял кубик зеленого цвета).

Кладет – «глухая ночь» – «у Ивана были крепкие и здоровые зубы». – Объяснил:

«Потому что зубная боль, она, можно ее сравнить с ушной болью, то есть с наиболее такой, знаете, ноющей, пульсирующей, вот и именно глухая ночь способствует, знаете, переживаниям этой боли».

Цветные пятна Роршаха больной толкует как «сосуды». Объясняет при этом, что его собственные лимфатические сосуды заполнены солитерами. Эти солитеры уже наполнили печень, сердце и все ткани. На них действует внешняя атмосфера, «чувствуется конвульсивное внутреннее движение их».

Заявил, что высасывающие его кровь солитеры связаны с организацией преследующих его врагов из группы Иванкина. В ответ на недоумение, и возражение собеседника больной приводит следующее «строго логическое» доказательство: солитеры – это глисты, то есть паразиты, Иванкин и его группа – это тоже паразиты. Следовательно, солитеры и группа Иванкина – это одни и те же или весьма связанные между собой родственные существа – паразиты.

Все приведенные и многие другие опущенные для сокращения экспериментальные данные убедительно свидетельствовали о разноплановости мышления больного, то есть об ошибках суждения, основанных на смешении разных слоев реальности, о множестве соскальзываний мысли по разным ассоциациям: чувственным, звуковым и формальнологическим.

Больной был признан невменяемым, больным шизофренией. Разумеется, экспертная комиссия руководствовалась при этом всей совокупностью клинических данных, но и данные экспериментально-психологического исследования сыграли при этом некоторую роль.

Приведенные примеры дают материал для некоторых попутных соображений о проблеме соотношения мышления и речи. Такая проблема существует, и она была неправомерно снята в 1950-1955 годах. Правильное марксистское положение о единстве мышления и речи, о том, что речь является не только средством выражения мысли, но и орудием ее совершения (Л.С. Выготский), было в ряде работ подменено упрощенческим тезисом о тождестве мышления и речи.

Между тем единство мышления и речи не означает их тождества.

Наблюдение за здоровыми людьми позволяет выделить случаи, когда блестящие ораторские способности либо просто развернутая стилистически совершенная речь соответствуют поверхностности и скудости собственных мыслей человека. И напротив – немало глубоких, содержательно творчески мыслящих людей не в состоянии хорошо устно изложить свои мысли.

В психиатрической клинике подобные расхождения выступают особенно рельефно; блестящее развитие «пустой» речи гидроцефалов, психогенное речевое расторможение, не сопровождающееся расстройствами мышления, претенциозно-резонерская речь некоторых психопатов, маскирующая скудость и банальность их суждений.

Вопрос о соотношении связности и развернутости речи с логичностью и продуктивностью суждения больных не может быть решен умозрительно. Он нуждается в экспериментальном исследовании. Во многих случаях только при экспериментальном Исследовании выявляются нарушения логики суждений больных, незаметные во время беседы относительно житейских привычных вопросов. Между тем в практике психиатрических больниц оценка расстройств мышления больных строится нередко лишь на основании субъективных впечатлении врача во время беседы с больным. Эксперименты, заключающиеся в том, что больному предлагают выполнять умственные задания, позволяющие подвергнуть анализу ход его рассуждений и умозаключений, применяются не везде.

Приводимые нами примеры доказывают лишь необходимость такого исследования, неправомерность суждений о мышлении только по особенностям речи.

Пример II. Экспериментальное исследование обманов слуха у психически больных.

Описаниям и исследованиям обманов чувств посвящено огромное количество публикаций в психиатрии. Поэтому мы останавливаемся на примере данного экспериментального исследования лишь для одной цели:

чтобы подчеркнуть особенность и преимущества экспериментального метода по сравнению с методом наблюдения. В подавляющем большинстве работ, посвященных описанию обманов чувств, исследователи основываются на рассказах больных о пережитых ими ранее галлюцинаторных явлениях, либо, в лучшем случае, на наблюдениях за поведением галлюцинирующих больных в обычных больничных условиях. В связи с такой ограниченностью метода исследования (расспрос и наблюдение) анализу могут подлежать лишь те обманы чувств, о которых больные соглашаются рассказать, и нет возможности выявить зависимость между обманами чувств и реально действующими на анализаторы больных раздражителями внешней среды.

Если даже и делается попытка проследить такую зависимость (вопрос о так называемых функциональных галлюцинациях и истинных), то реализуется эта попытка по субъективным впечатлениям врачей (например, врач считает, что в помещении тихо, звуков не слышно, а больной галлюцинирует – однако в помещении, в котором врач не замечает звуков, вовсе не исключена возможность множества подпороговых или просто едва слышных звуковых раздражителей).

Можно, однако, экспериментально видоизменять деятельность больных таким образом, чтобы провоцировать у них обманы чувств, если эти психопатологические симптомы были им свойственны в связи с болезнью раньше. Так, например, Бехтерев провоцировал у больных слуховые обманы, предлагая им прислушаться к звучанию индукционной катушки. Исследуя у больных темновую адаптацию, Рончевский и Скальская провоцировали у больных зрительные иллюзии. Таких экспериментальных исследований опубликовано не много.

В исследовании 1951 года нам удалось провоцировать у больных слуховые обманы путем экспериментальной пробы, вынуждавшей больных длительно, напряженно прислушиваться к очень тихим, едва слышным звуковым раздражителям. Исследование проводилась под видом проверки слуха, и больным предлагалась определить предметный источник едва слышных монотонных звуков. Методика проведения экспериментов описана1.

Данная серия экспериментов, во-первых, давала возможность изучать слуховые обманы не по рассказам больных о пережитом раньше, а провоцировала их в данный момент, то есть позволяла изучать тут же, за столом, и, во-вторых, давала возможность изучать эти слуховые обманы в зависимости от прислушивания больных к реальным звуковым раздражителям. Тем самым создавалась возможность аналитически изучать слуховые обманы и их зависимость от ряда условий, то есть, образно выражаясь, как бы «загнать эти явления в пробирку», препарировать их. Такай эксперимент не отвечает, конечно, на основной вопрос психиатрии, почему возникают слуховые обманы. Однако он мажет раскрыть существенные механизмы нарушений слуховых восприятий у галлюцинирующих больных, выявить существенные зависимости слуховых обманов от внешних и внутренних условий.

В проведенных сериях исследований выявились следующие обращающие на себя внимание факты.

1. Пытаясь различить трудноразличимый предметный источник звуков, как здоровые, так и больные в начале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по профессиональному или житейскому опыту.

В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объективной, предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении металла, шелесте бумаги, булькании и т. д.

Иначе происходил тот процесс слуховых восприятий у испытуемых во время реактивных состояний истерического характера и у истерических психопатов. В начале слушания звуков они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными им по профессиональному жизненному опыту звуками. Затем в последующие секунды и минуть: больные не исправляли свои толкования, как это делали здоровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать звуки.

Так, один испытуемый, в прошлом моряк, вначале правильна определял звуки, лишь изредка ошибочно узнавая в их события, бывающие на пароходе («скребут палубу», «бьют склянки» и т.д.). Начал тяжело дышать, имитировал дополнительные «морские»

звуки, временами затихал, Отвечал отрывочно, как сквозь сон. На 17-й минуте опыта при звуке, похожем на сирену, вскочил со стула, выкрикивал слава команды, как бы участвуя в сцене морского боя, бегал по лаборатории, не реагируя на обращенную к нему речь, но продолжая описывать звуки. Так, услышав «булькание воды», кричал: «Наливают грамм, за победу!».

Другой больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки воспринимал как сцену тушения пожара, «слышал», как плакали погорельцы, как ломали ломом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос.

Больная, по профессии авиационный техник, вначале узнала несколько звуков верна, но заявила также, что слышит, как ее окликают по фамилии. Затем все больше и больше С.Я.Рубинштейн. Методики экспериментальной патопсихологии. М.,1962 год звуков связывала с ситуацией на аэродроме. В серии «Б» «разобрала» слова «самолет на посадку», слышала крики «ура» и т. д. На лице больной то блуждала блаженная улыбка, то выражение тревоги и страха (во время воображаемой ею аварии самолета при посадке).

При звуке щелчков повторяла слышимые ею слова «готово», «готов». Вернувшись после опыта в палату, сообщила, что только что побывала на аэродроме.

Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и, опустившись на колени, проникновенно молилась, другой принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал. В тихом звуке «всхлипывания» очень многие узнавали голоса своих близких, волнуясь, требовали немедленного свидания с ними. Один из больных в звуке серии Б и В слышал, как дома его жена убирала посуду, как сын учил уроки, а потом ктото пришел, выбивал трубку об стол, доставал чемодан из-под кровати и т. д. После окончания опыта больной несколько неуверенно спросил экспериментатора: «Кажется, он ей брошку подарил?». После беседы сказал: «Я сейчас вроде как во сне дома побывал».

В целом для этой группы испытуемых были типичны следующие признаки.

Возникшие по ассоциации воспоминания больных о каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или бытовых сценах становились для больных актуальными переживаниями. Эти переживания охватывали их настолько, что все последующие звуковые раздражители не могли быть расценены ими объективно, а как бы «подтягивались», искаженно воспринимались больными в плане овладевших ими образных представлений. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходила по типу грез, но внешние двигательные и мимические проявления больных, их интонации, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной глубине и целостности этих включений.

Характеристика звуков, которую продолжали давать больные, носила иллюзорный характер. Иногда наряду с иллюзорными искажениями звуков наблюдались также включения дополнительных ложных восприятий, для которых трудно было найти какуюлибо основу в реальном составе звуковых раздражителей, но вытекавших из содержания переживаемой ситуации в целом.

Несмотря на крайне мимолетный, нестойкий и неразвернутый характер описанных состояний, они все же могут быть рассматриваемы как экспериментально спровоцированные слуховые иллюзии, связанные с погружением в воображаемую ситуацию. Если искать аналогию этим состояниям в клинических формах нарушений сознания, то они ближе всего к состояниям так называемого истерического транса или делирия. Они несколько напоминают также описанные Сербским под названием скоропреходящих психозов истеричных состояния без припадков, но с «своеобразным расчленением сознания», благодаря которому, как пишет Сербский, «действительные восприятия переплетаются самым странным образом с бредом» (стр.444).

Кратковременные состояния типа истерического транса или истерического автоматизма описаны также в работе профессора А. Г. Иванова-Смоленского, посвященной анализу галлюцинаций при истерической форме травматического психоневроза. Анализируя условия, при которых возникают подобные «галлюцинаторные припадки» или по Бехтереву «неожиданные состояния транса», профессор ИвановСмоленский, основываясь на собственных наблюдениях и на данных других авторов, отмечает роль звуковых ассоциаций. Так, например, «капание воды из крана возбуждает навязчивую ассоциацию – звук работавшего пулемета», отдаленный выстрел или шум также может вызвать припадок.

Для понимания того, как происходит включение истериков в воображаемую ситуацию, важны данные А. А. Ухтомского о принципе доминанты, ее инерции и о различии двух путей восстановления доминанты. Он указывает, что доминанта (описывая в этом месте доминирующие переживания человека) может восстанавливаться и возобновляться двумя разными путями; первый путь – кортикальный, это – ассоциация, благодаря которой прежнее переживание повторяется как более или менее мимолетное воспоминание и уходит; второй путь, когда прежнее переживание возникает, выражаясь словами Ухтомского, во всей соматической констелляции, то есть сопровождаясь сосудистыми, секреторными и прочими целостными телесными компонентами.

Воспоминание, мысль о пережитом или даже представление о нем становится в этих случаях повторным чувственным переживанием.

Этот второй путь наблюдался, видимо, и в наших опытах. Может быть, именно в этом нужно искать объяснение того, почему, слушая нейтрально, объективно разнообразные звуки, больные-истерики как бы отбирают среди них те, которые ассоциируются с личными переживаниями и мечтами, затем с такой легкостью подчиняются влиянию возникших по ассоциации воспоминаний и образов и включаются в переживание воображаемой ситуации не только мыслью, но всеми своими чувствами, движениями и т. д.

Ассоциации по впечатлению, минуя сознательный контроль, реализуются в действиях. Вместо анализа и синтеза объективных звуковых раздражителей появляется иллюзорная переработка их.

Наши наблюдения подтверждают, следовательно, факты, известные давно.

Особенностью их является, однако, то, что мы вызывали эти явления экспериментально.

Именно в экспериментальной ситуации можно было с секундомером в руках измерять длительность подобных состояний, глубину погружения больных в эти состояния, наблюдать двойную ориентировку больных, изучать возможность преодоления иллюзорных состояний.

Второе наблюдение относилось к больным, у которых до исследования клиницистами констатировался галлюцинаторно-параноидный синдром (реактивного происхождения).

У этих больных в процессе прислушивания к звукам наблюдалось чередование правильного их восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций.

Так, например, больная М., страдавшая гипертонией, рассказывала лечащему врачу, что временами слышит «голоса». Во время исследования сначала объективно характеризовала звуки, а затем при звуках перелистывания страниц книги больная сказала: «Такое, как будто тесто подходит, которое поставлено уже давно, а сейчас (начинает произносить слова в ритме шелеста бумаги) – «ты дрянь», «... ты дрянь», «...

ты дрянь», «... тебя», «... тебя», «... тебя»... – так они говорят».

При последующих звуках в ответах больной также чередуются описания этих звуков с повторением слов, слышимых больной галлюцинаторно. Обращает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, в серии «В» раздаются звуки ударов по стеклу («звон графина»). Больная описывает его так: «звон, точно в церкви – приглашают к обедне в немецкой кирке... На кладбище звонят... ».

Следующий затем звук – «завод часов». Больная отвечает так... – «Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь».

Звук падения на стол деревянных предметов (серия «В») очень многими испытуемыми принимается за выстрел и действительно некоторое сходство со слышным издалека выстрелом у этого звука есть. Больная М., услышав этот звук (кубики), улыбнулась и сказала – «выкрик бандитский какой-то»... как будто сказали «остановись».

Следующее затем слово «18» больная также воспроизвела как слово «остановись».

В звуке шепотной речи (в конце серии «В») можно было разобрать слова «пора кончать», по поводу этого звука больная сама ничего не сказала и на вопрос не ответила.

Следующим по порядку (спустя минуту) был звук завода часов. Больная на него реагировала следующими словами: «А сейчас разговор сверху (показала на потолок). Мне нужно кончать работу, я сейчас поеду в Москву».

У следующего больного Т., перенесшего реактивный галлюциноз, также наряду с неотчетливой, неопределенной характеристикой звуков наблюдалась переработка звуковых восприятий в вербальные галлюцинации. Так, например, при звуке журчания воды (серия «А») больной повторял услышанные им слова «пойдем, поплаваем» и в ответ на вопрос экспериментатора: «что это означает?» – невозмутимо объяснил – «так слышно... какой-то человек кого-то приглашает».

При звуке всхлипывания больной услышал, как женщина называет его «хороший Михаил».

Больная Б. при звуках уличного шума говорит: «снова слышу шум – не пойму, что – м. б. поезд?» – и далее произносит тоном угрозы, как бы повторяя слова, которые ей сказали – «я тебе дам поезд – так говорит кто-то (Кто?) – я не знаю, кто так говорит»...

Далее, в той же серии «Б» слышны гудки проезжающих автомобилей (гудки машин) – больная произносит тоном человека, повторяющего чужую речь «нету... уехала, скрылась».

В серии «В» слышно пощелкивание, принимаемое обычно многими испытуемыми за стрельбу – звук («щелчки»), – больная снова повторяет слова – «раз»... «два»...

расстреляли дуру такую». Вслед за тем в звуке шепотной речи также слышит выстрел, в перекатывании шаров – также.

Больная П. в перелистывании бумаги также слышала слова – «идем, «идем», «идем», Больной Ф. в грохоте шаров услышал разговор, заявил, что «это вроде нерусский разговор». В следующем затем звуке шелеста бумаги услышал слова – «бежать», повторил его волнуясь. В серии «Б» при звуке неясной человеческой речи сказал, что говорят про Эстонию. Все остальное время при исследовании очень волновался, дрожал, плохо определял звуки, попросил прервать опыт.

Больной К. звуки определял неточно, некоторые пропускал, тревожно оглядывался.

После окончания опыта при опросе заявил, будто бы ему кто-то сказал слова – «палку сломали». Больной Г. в серии «Б» при звуках уличного шума заявил – «соловьи в лесу...

кто-то кричит, я потерялся».

Приведенные примеры не дают еще оснований для объяснения механизмов наблюдавшихся вербальных галлюцинаций. Однако зависимость слов, которые больные слышали, от реальных звуков, воспроизводимых магнитофоном, выступала в этой серии экспериментов довольно отчетливо. Происходила трансформация звукового образа в словесный.

Согласно общепринятому традиционному представлению, такие галлюцинации можно было бы отнести к функциональным. В. А. Гиляровский рассматривает внешние звуковые раздражители, способствующие возникновению слуховых галлюцинаций, как «добавочные раздражители» и придает им второстепенное значение, поскольку «главные причины лежат в общемозговых изменениях». Это положение В.А. Гиляровского бесспорно, если ставить вопрос о причинах появления галлюцинаций у больного: эти причины нужно искать в болезненном состоянии головного мозга. Эксперименты, провоцирующие галлюцинаторные явления с помощью лекарственных веществ (мескалин, лизергиновая кислота и т. д.), ближе подводят к возможностям поиска этих причин. Но если подвергнуть исследованию сам механизм слуховых обманов, поставить вопрос о путях возникновения тех или иных конкретных галлюцинаторных явлений, то нельзя, видимо, пройти мимо анализа соотношения реальных звуковых раздражителей и ложных восприятий больных.

Вопрос о «добавочных сенсорных раздражениях» В.А.Гиляровский рассматривает также в связи с вопросом о так называемых функциональных галлюцинациях, то есть о галлюцинациях, возникающих всегда попутно с восприятием каких-либо реальных раздражителей. Он указывает при этом: «Случаи функциональных галлюцинаций редки и из них трудно делать какие-либо общие выводы, касающиеся возникновения галлюцинаций».

Между тем нам представляется вероятным предположение, что редкостью являются не сами функциональные галлюцинации (быть может, исследования будущего покажут, что все галлюцинации вообще являются в сущности «функциональными»); редкостью же являются те случаи галлюцинаций, в которых их «функциональный» характер удается обнаружить при простом наблюдении без специальных экспериментальных методов исследования... Ограниченность методов исследования, как известно, всегда лимитирует исследователей, лишая их возможности обнаружить те виды зависимостей, которые скрыты от наблюдения «на глаз».