WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«В.П.Колосов, А.Ю.Трофимова, С.В.Нарышкина КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Под общей редакцией д-ра мед. наук, профессора В.П. Колосова Благовещенск, 2011 УДК 612.013.7:616.24-036.12 ББК ...»

-- [ Страница 1 ] --

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФИЗИОЛОГИИ

И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РАМН

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

В.П.Колосов, А.Ю.Трофимова, С.В.Нарышкина

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Под общей редакцией

д-ра мед. наук, профессора В.П. Колосова Благовещенск, 2011 УДК 612.013.7:616.24-036.12 ББК 54.123 51(1)599 К 12 Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина С.В.

Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких.

– Благовещенск, 2011. – 132 с.

В монографии рассматриваются основные вопросы актуальности хронической обструктивной болезни легких. Особое внимание уделено этиологическому фактору – табакокурению. Рассмотрены возможности основных методов оценки качества жизни в пульмонологической практике, используемые как в международных, так и в отечественных исследованиях. Рассмотрены подходы к изучению медико-социальных факторов, влияющих на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких, а также изменение параметров на фоне применения различных видов медикаментозной терапии. Подробно освещена роль образовательного направления как одного из основных методов легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Книга предназначена для терапевтов, пульмонологов, врачей общей практики, студентов и аспирантов медицинских вузов.

Рецензенты:

Б.И. Гельцер, д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН;

Ю.М. Перельман, д-р мед. наук, профессор.

ISBN 978-5-9900601-7- Утверждено к печати ученым советом Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (27.01.2011, протокол № 1) © Учреждение Российской академии медицинских наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, 2011 г.

© Амурская государственная медицинская академия, 2011 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. ХОБЛ – актуальная проблема пульмонологии

1.1. Медико-социальная значимость ХОБЛ

1.2. Табакокурение как главный этиологический фактор в развитии ХОБЛ.... Глава 2. Современный взгляд на концепцию исследования качества жизни в медицине и в пульмонологии

2.1. Концепция исследования КЖ в медицине

2.2. Вопросник – основной инструмент исследования КЖ в медицине............ 2.3. Исследование КЖ в пульмонологической практике

Глава 3. Роль образовательных инициатив в системе легочной реабилитации....... Глава 4. Качество жизни больных ХОБЛ

4.1. Влияние ряда медико-социальных факторов на качество жизни больных ХОБЛ

4.2. Влияние табакокурения на показатели качества жизни у больных ХОБЛ..... 4.3. Способ дифференцированного отбора курящих пациентов на антисмокинговые программы

Глава 5. Качество жизни больных ХОБЛ на фоне медикаментозной терапии........ 5.1. Динамика показателей КЖ у больных ХОБЛ, получающих короткодействующий антихолинергический препарат

5.2. Динамика показателей КЖ у больных ХОБЛ, получающих комбинированное бронхолитическое средство

5.3. Динамика показателей КЖ у больных ХОБЛ, получающих длительнодействующий антихолинергический препарат

5.4. Прогнозирование эффективности лечения ХОБЛ II стадии с учетом параметров КЖ

Глава 6. Влияние образовательного направления на качество жизни больных ХОБЛ

6.1. Влияние образовательной программы на параметры качества жизни больных ХОБЛ

6.2. Влияние типа мотивационной сферы на эффективность образовательного процесса у больных ХОБЛ

6.3. Способ диагностики мотивационной сферы к обучению у больных ХОБЛ

6.4. Способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ..... Заключение

Библиографический список

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BP (Б) – шкала физической боли GH (ОЗ) – шкала общего здоpовья MH (ПЗ) – шкала пcиxичеcкого здоровья PF (ФА) – шкала физичеcкой активноcти RE (РЭ) – шкала роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности RP (РФ) – шкала роли физичеcкиx проблем в ограничении жизнедеятельности SF (СА) – шкала социальной активноcти VT (ЖС) – шкала жизнеcпоcобноcти (жизненный тонус) Symptoms – общий интегративный показатель специфического уровня КЖ Total Impact Activity БА – бронхиальная астма ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДАХП – длительнодействующий антихолинергический препарат ДНЦ ФПД – Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания ЕРО – Европейское респираторное общество ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИК – индекс курящего человека КАХП – короткодействующий антихолинергический препарат КБЛС – комбинированное бронхолитическое средство ЛГ – легочная гипертензия ЛТ – шкала личностной тревожности МОС – максимальная скорость выдоха ОФВ1 – объем форсированного выдоха за одну секунду ПОС – пиковая объемная скорость выдоха ПСВ – пиковая скорость выдоха РТ – шкала реактивной тревожности СОЭ – скорость оседания эритроцитов ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ХЛС – хроническое легочное сердце ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЭКГ – электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ



Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии (Л.И. Дворецкий, 1999;

И.Н. Трофименко, 2005; Б.А. Черняк, 2008; Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008; Е.И. Шмелев, И.Ю. Визель, А.А. Визель, 2010).

Большинство эпидемиологических исследований, проведенных как на территории Российской Федерации, так и за ее пределами, свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ: только за период с 1990 г. по 1997 г. число лиц с данной патологией увеличилась на 25% у мужчин и на 69% – у женщин (H.R. Anderson et al., 1994; Н.С. Антонов и др., 2003, 2009; З.Р. Айсанов, 2009;

А.А. Белов, 2010).

Наиболее важными причинами этого является ежегодное увеличение числа курящих людей, реклама табачных изделий, недостаточно адекватные и эффективные профилактические мероприятия, направленные на снижение и прекращение табакокурения, а также не всегда адекватные методы медикаментозной коррекции бронхообструктивного синдрома (А.Г. Чучалин, 2008).

Медико-социальная значимость ХОБЛ обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и летальности (А.Г. Чучалин, 2007; Е.И. Шмелев, И.Ю. Визель, А.А. Визель, 2010). Так, по данным последних исследований продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ составляет около лет (Р. Инглхарт, 1997; А.Г. Чучалин, 2008).

Несмотря на интенсивные исследования проблемы ХОБЛ, до настоящего времени перед пульмонологами различных учреждений здравоохранения существует проблема выбора адекватной базисной терапии пациентов. Известно, что способность лекарственных средств улучшать функциональные показатели не всегда приводит к улучшению самочувствия пациентов и увеличению уровня их повседневного функционирования (М.В. Авксентьева, 2000; С.Н. Авдеев, 2003, 2009).

В настоящее время во всем мире существенно возросла исследовательская активность в области изучения качества жизни (КЖ) больных как одного из важнейших показателей эффективности проводимого комплекса терапевтического воздействия.

Значение изменений параметров КЖ при заболеваниях легких оценивается неоднозначно. Наибольшее количество исследований по КЖ проведено при бронхиальной астме и не может быть экстраполировано на ХОБЛ.

Важно отметить, что ХОБЛ характеризуется неуклонным прогрессированием и протекает с обострениями, приводящими к хронификации стресса, что существенно ограничивает все составляющие нормального существования человека (N.K. Aaronson, 1989; Н.Ю. Сенкевич, 1998, 2000; А.С. Белевский, 2007; И.Ю. Дороженок, 2009). В связи с этим актуальной научной задачей является определение влияния медикаментозных программ на КЖ у больных ХОБЛ.

Традиционно как на практике, так и в клинических исследованиях эффективность терапии при ХОБЛ оценивается по таким конечным точкам как выраженность клинических симптомов, количество обострений, динамика функции внешнего дыхания и потребность в симптоматической терапии. Во многих исследованиях, посвященных проблеме ХОБЛ, абсолютно не учитывается пcиxоэмоциональное состояние больного, уровень его независимости и общественного положения, личные убеждения и многие другие аспекты, cоcтавляющие полноценную жизнь человека (A.S. Coater et al., 1992; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007;

А.Х. Еникеев, 2009; Г.И. Ермаков, 2010).

Актуальность исследования данного вопроса обусловлена тем, что изучение КЖ при ХОБЛ дает важную дополнительную информацию о влиянии заболевания на состояние больного. Сравнение показателей КЖ больных ХОБЛ со здоровой группой дает возможность оценить выраженность влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. Сравнение показателей КЖ при различных способах терапии в течение длительного времени позволяет выявить достоверную эффективность проводимого лечения с точки зрения самого больного.

В настоящее время большое практическое значение в лечении табачной зависимости имеет выявление курящих пациентов, оценка статуса курения и степени табачной зависимости. Доказано, что пациентам с различным статусом курения необходимо рекомендовать антисмокинговые программы, различающиеся по интенсивности лечебного воздействия (А.Г. Чучалин, 2001, 2007).

Изучение параметров КЖ больных ХОБЛ с учетом ведущего этиологического фактора – табакокурения позволит разработать новый индивидуальный подход к оценке состояния физического, психологического и социального благополучия больного.

Образовательное направление для больных ХОБЛ является обязательным компонентом легочной реабилитации, поэтому в настоящее время существует необходимость в оценке эффективности данных инициатив (F. Gallefoss, P.S. Bakke, P. Kjasgaard, 1999; А.Г. Малявин, 2003, 2006; А.С. Белевский, 2007;

И.Н. Золотарев, В.Т. Бурлачук, 2010; Н.Л. Иванова, 2010).

Исследование динамики показателей КЖ, психологического состояния, а также мотивационной сферы к обучению у больных ХОБЛ позволит всесторонне оценить эффективность образовательной программы. Данная оценка может способствовать разработке основных критериев отбора пациентов на обучающие курсы, что приводит к изменению уровня комплаенса у больных ХОБЛ.

Накопленные к настоящему времени данные позволяют рассматривать изучение параметров КЖ у больных ХОБЛ как важную и актуальную составляющую характеристику, которую врачу необходимо оценивать наряду с клиникофункциональными параметрами заболевания.

Глава 1. ХОБЛ – актуальная проблема пульмонологии 1.1. Медико-социальная значимость ХОБЛ ХОБЛ – одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности во всем мире.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает ХОБЛ одной из важнейших проблем, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (СД) и злокачественными опухолями. Общей чертой в лечении сердечно-сосудистой патологии, ХОБЛ, СД и раковых заболеваний является, к сожалению, поздняя диагностика. В частности, ХОБЛ зачастую диагностируется на той стадии, когда у человека уже развиваются одышка, легочная декомпенсация и сердечная недостаточность (А.Г. Чучалин, 2009).

Несмотря на то, что понятие ХОБЛ сравнительно недавно вошло в лексикон ученых и практикующих врачей всего мира, оно уже заняло прочную позицию по количеству проводимых исследований, что отражает высокую как социальную и экономическую, так и медицинскую значимость данной патологии дыхательных путей.

ХОБЛ характеризуется хроническим ограничением скорости воздушного потока и разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ у отдельных пациентов.

ХОБЛ имеет различное течение, у разных людей не одинаковое. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. Прекращение влияния этих агентов, даже если имеется значительное ограничение скорости воздушного потока, может привести к некоторому улучшению функции легких и, безусловно, замедлит или даже остановит прогрессирование болезни. Однако развившуюся ХОБЛ и связанные с ней сопутствующие заболевания нельзя устранить полностью, и, следовательно, они требуют постоянной терапии. Лечение ХОБЛ может уменьшить выраженность симптомов, улучшить качество жизни, уменьшить частоту обострений и, возможно, снизить смертность (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Существуют исследования, в которых доказана справедливость предположения, что лечение хронической соматической патологии должно быть комплексным и объединять воздействие как на этиологический агент, так и на запущенные им патологические процессы. Иными словами, устранение этиологического фактора повышает эффективность лечения с исчезновением или значительной редукцией клинической симптоматики у 95% больных (Г.П. Ступаков, 2011).

Воздействие ХОБЛ на каждого пациента зависит от степени тяжести симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не только от выраженности ограничения скорости воздушного потока.

Характерные для ХОБЛ патоморфологические изменения обнаруживаются в проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах. Эти изменения включают признаки хронического воспаления и структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и воспаления.

Лежащий в основе ХОБЛ хронический воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве ведет к локальным нарушениям микрогемоциркуляции, гипоксии, которые, в свою очередь, способствуют нарастанию бронхиальной обструкции, гиперсекреции слизи, гипоксемии, прогрессированию дыхательной недостаточности. Данные патологические процессы, в свою очередь, обеспечивают постоянное поддержание воспаления. Таким образом, формируется своеобразный замкнутый круг, объясняющий полиорганность и невысокую эффективность медикаментозной терапии (Ю.С. Ландышев, А.В. Леншин, 2003; С.А. Даниленко, Ю.С. Ландышев, 2010).

У пациентов с ХОБЛ отмечают характерные особенности в легких: увеличение количества нейтрофилов (в просвете бронхов), макрофагов (в просвете бронхов, стенке бронхов и паренхиме) и лимфоцитов CD8+ (в стенке бронхов и паренхиме). Этот тип воспаления отличается от воспаления, характерного для бронхиальной астмы (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

ХОБЛ развивается исподволь, начинаясь с привычного кашля, продолжающегося в течение многих лет, когда пациент себя больным не считает, лишь с момента появления одышки приходит «ощущение» болезни. К этому времени патологический процесс уже приобретает необратимый характер. В связи с этим актуальна разработка методов и критериев ранней диагностики заболевания, а также современных методов оценки состояния здоровья пациента во всех аспектах его жизнедеятельности.

Известно, что для ХОБЛ, как и для сердечно-сосудестых заболеваний, СД и онкологических болезней, определены одни и те же факторы риска: табакокурение, избыточная масса тела, нездоровое питание и низкая физическая активность.

Системные эффекты этих заболеваний также очень близки: изменение массы тела, остеопороз, изменение уровня С-реактивного белка и развитие полиорганной недостаточности (А.Г. Чучалин, 2009).

Важно отметить, что в большинстве проведенных эпидемиологических исследований показан неуклонный рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ как в развитых, так и в развивающихся странах (M. Cazolla et al., 2001; D. Benhamou et al., 2001; И.А. Зарембо, 2006; А.С. Белевский, 2007). Большинство авторов отмечает высокую распространенность ХОБЛ во всем мире, но ее показатели неодинаковы в различных странах (E.D. Bateman et al., 2001; B. Celli et al., 2003, 2006; С.Н.

Авдеев, 2009).

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ к 2020 г. переместится на 5-е место, опередив все другие заболевания респираторной системы, в том числе и туберкулез легких (M.

Cazzola, C.F. Donner, 2001; А.Г. Чучалин, 2009).

Согласно прогнозам, до 2020 г. предполагается стабилизация уровня сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, но в то же время прогнозируется рост ХОБЛ, что приведет в конечном итоге к перемещению данной патологии в общей структуре распространенности на 4-е место.

В РФ ХОБЛ, наряду с бронхиальной астмой и пневмонией, лидирует среди причин летальности (С.Н. Авдеев, 2008; В.В. Косарев, 2010). В Европе и Северной Америке ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности (M.

Cazzola, 2001). В настоящее время ХОБЛ является вторым по распространенности неинфекционным заболеванием в мире, которое ежегодно является причиной смерти 2,75 млн. человек (M. Cazzola, 2001; M. Ferrer еt al., 2002). В 2000 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования (IBERPOC), проведенного в 7 регионах Испании (С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, 1998), ХОБЛ выявлена у 9,1% населения старше 45 лет, причем у 78% больных диагноз был поставлен впервые.

Большинство эпидемиологических исследований, проведенных как на территории Российской Федерации, так и за ее пределами, демонстрирует, что распространенность, заболеваемость и смертность от ХОБЛ за последние годы неуклонно нарастают.

По официальным данным, в России насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, в то время как, по мнению академика А.Г. Чучалина, фактическое количество этих больных может превышать 11 млн., т.е. только каждый одиннадцатый больной ХОБЛ попадает в статистическую отчетность (А.И. Синопальников, 2007;

С.Н. Авдеев, 2003; 2009).

Распространенность ХОБЛ в России и странах СНГ достигла уровня ишемической болезни сердца и гипертонической болезни и составляет от 9,5% до 13,6% среди населения в возрасте от 15 до 64 лет.

В настоящее время подчеркивается, что в структуре заболеваемости органов дыхания по России ХОБЛ занимает второе место, уступая первое пневмонии. Динамика заболеваемости ХОБЛ в Российской Федерации в течение 1985-1996 гг.

была следующей: 1985 г. – 1074,7; 1989 г. – 1705,0; 1996 г. – 1849,2 на 100 тыс.

населения (В.А. Игнатьев и др., 1997; Т.И. Ионова, 1998).

Показатели распространенности ХОБЛ в России неоднородны. В Москве этот показатель достиг 2563,4; в Смоленской области – 2987,5; в Чувашии – 3018,8; в Алтайском крае – 4505,1 на 100 000 населения; в целом по ЗападноСибирскому региону распространенность ХОБЛ была самой высокой (Р. Инглхарт, 1997).

Как отмечают многие отечественные ученые, ХОБЛ является наиболее распространенным видом патологии органов дыхания в Российской Федерации и составляет 50% общей заболеваемости, а также обусловливает 30% трудопотерь (Б.Л. Медников и др., 1997; А.С. Белевский, 2004; А.Р. Татарский, 2004).

Увеличение случаев и дней временной нетрудоспособности в связи с обострением ХОБЛ в течение последних 5 лет отмечается в Северо-Кавказком, Дальневосточном, Восточно-Сибирском и Западно-Сибирском районах (Р. Инглхарт, 1997).

В среднем на территории РФ распространенность ХОБЛ за период с 1998 г.

по 2002 г. составила 1700 на 100 тыс. населения, заболеваемость – 186 на 100 тыс.

населения. Смертность за тот же период составила в среднем 23 на 100 тыс. населения.

В середине XX в. смертность от ХОБЛ среди мужчин превышала смертность среди женщин в соотношении 2:1 или 3:1. В 1980 г. появились сообщения о росте заболеваемости ХОБЛ среди женщин и о выравнивании ее частоты. Канада была первой страной, которая заявила о преобладании женщин среди пациентов с ХОБЛ (A. McFarlane et. al., 2001). При сравнении по возрастным категориям выяснилось, что женщины с большей вероятностью заболевают ХОБЛ в молодом и среднем возрасте. Только в старших возрастных группах преобладает мужская генерация. Ожидается, что уровень госпитализаций среди женщин возрастет к г. в 2 раза, как и уровень смертности. Распространенность ХОБЛ среди мужчин находится на «плато» с середины 90-х гг., но растет среди женщин (О.А. Цветкова, М.Х. Мустафина, 2010).

Показатели выхода на инвалидность при ХОБЛ, превышающие многолетний республиканский уровень, с 1995 г. по 2005 г. зарегистрированы в Ленинградской и Новгородской областях, в ряде областей Центрального, Поволжского и Уральского районов. ХОБЛ приводит к инвалидности в среднем через 10 лет после установления диагноза и более чем в половине случаев – у лиц моложе 50 лет.

Продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ в России не превышает 6-8 лет (С.Н. Авдеев, 2003, 2009).

В 2005 г. в Иркутской области проведено эпидемиологическое исследование для выявления ХОБЛ среди городского (г. Братск) и сельского (Качугский район) взрослого населения. Результаты анкетного скрининга показали, что симптомы ХОБЛ (длительный кашель, мокрота и одышка) носят распространенный характер (И.А. Зарембо и др., 2005). На наличие кашля указали 24,8% городского населения и 37,5% сельских жителей, мокроты – 19,8 и 21,6%, одышки – 28,8 и 21,3% соответственно. При обследовании с использованием спирометрии установлено, что распространенность ХОБЛ составила 3,1% среди городского населения и 6,6% – среди сельских жителей. Среди больных ХОБЛ отчетливо преобладали мужчины:

соотношение мужчин и женщин равнялось в городе 2,9:1, в сельском районе – 8,1:1. Достоверно выше распространенность ХОБЛ у мужчин сельского района – 14,6% (в городе – 4,7%). Из всех выявленных больных ХОБЛ в г.Братске 62% в анамнезе имели диагноз «хронический бронхит», однако диагноз ХОБЛ всем пациентам был поставлен впервые (в рамках этого исследования). Лишь 20% пациентов с ХОБЛ регулярно использовали бронхолитики. Не получали терапии 93% больных с I стадией ХОБЛ, 83,3% – со II и III, 67% – c IV стадией заболевания.

ХОБЛ является заболеванием с многокомпонентной патофизиологией. Ведущие компоненты – воспаление дыхательных путей, мукоцилиарная дисфункция, структурные изменения бронхов. Отдельные составляющие патофизиологии ХОБЛ замкнуты в «порочный» круг. Инициирующий фактор, – например, курение – вызывает повреждение ресничек эпителиальных клеток и нарушение механизмов очищения дыхательных путей. Это приводит к аккумуляции слизи, которая представляет собой прекрасную среду для роста бактерий. Бактериальный рост сопровождается выделением цитотоксичных веществ, повреждающих апикальную поверхность клеток эпителия и реснички, учавствующие в движении слизи. Кроме того, инициирующий фактор (курение) провоцирует воспалительную реакцию в слизистой оболочке бронхов за счет активации нейтрофилов, выделяющих медиаторы воспаления. Это формирует последовательность взаимозависимых событий, поддерживающих патологические процессы при ХОБЛ. Кроме процессов, затрагивающих воздухоносные пути, у ХОБЛ существует и системный воспалительный компонент, определяющий такие клинические проявления заболевания как снижение массы тела, мышечную слабость (А.Г. Чучалин, 2008, 2009).

Среди ведущих причин смерти ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого возрастает повсеместно. Предполагается, что в 2020 г.

ХОБЛ переместится как причина смерти с пятого места, которое заболевание занимает в настоящий момент, на третье (после ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний) и станет пятой причиной инвалидности, уступая только ишемической болезни сердца, депрессии, несчастным случаям в ДТП и патологии мозгового кровообращения (А.Г. Чучалин, 2008).

В проведенных эпидемиологических исследованиях выявлено, что смертность от ХОБЛ в США составляет 18,6 на 100 тыс. населения и занимает после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний следующую позицию, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности (Н.Н. Бримкулов и др., 1998; Р.

Флетчер et al., 1998; А.Г. Чучалин и др., 2003; A. Casas et al., 2005).

По литературным данным, смертность от ХОБЛ в Европе составляет от 2, (в Греции) до 41,4 (в Венгрии) на 100 тыс. населения и занимает третье место среди причин смерти. В Великобритании ХОБЛ диагностируется примерно у 4% мужчин и 2% женщин старше 45 лет. В конце 80-х гг. в этой стране ХОБЛ занимала третье место по потере трудоспособности, а у мужчин более 50% всех дней нетрудоспособности было обусловлено ХОБЛ. Во Франции 2,5 млн. жителей страдают ХОБЛ, 12500 смертей в год вызвано данной болезнью, что составляет 2,3% всех летальных исходов в этой стране (В.А. Игнатьев и др., 1997; P. Calverley et al., 2003; W.Q. Gan et al., 2005).

Большинство исследователей отмечает, что в течение последнего десятилетия ХОБЛ во многих странах Европы становится лидером в причинах и показателях смертности населения этих стран (D. Bohning, J.Jr. Sarol, 2000; J.F. Donohue et al., 2002; J.F. Татарский и др., 2004).

В структуре всех случаев смертности смертность от болезней органов дыхания в России составила в 2000 и 2001 гг. соответственно 65,9 и 69,8 на 100 тыс.

умерших. Наиболее высоки данные показатели в Сибирском федеральном округе (80,6 на 100 тыс. умерших), а также в Центральном федеральном округе, где показатель смертности от болезней органов дыхания превышает средний по стране более чем в 2 раза.

По данным ВОЗ, в структуре основных причин смертности 7% принадлежит ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2009).

Смертность от ХОБЛ растет быстрее смертности от других причин и за последнее десятилетие увеличилась на 28%, что может привести к 2030 г. к увеличению ее показателя вдвое.

Интересно отметить, что у мужчин и женщин до 55 лет показатели смертности от ХОБЛ различаются незначительно, но после этого возраста у мужчин он растет: в 70 лет в два раза превышает таковой у женщин, а в 85 лет и старше смерть от ХОБЛ у мужчин встречается в 3,5 раза чаще, чем у женщин (R. Dahl et al., 2001; J.F. Donohue et al., 2002; А.Н. Цой и др., 2003; Н.А. Кароли, А.П. Ребров, 2008).

Крупные эпидемиологические исследования были проведены Национальным институтом здоровья США и специалистами из Американского и Европейского торакальных обществ. Так, в США около 16 млн. взрослых жителей страдают ХОБЛ и ежегодно на долю этого заболевания приходится 110 тыс. летальных исходов, более 16 млн. обращений к врачу и 500 тыс. случаев госпитализации. С 1982 г. по 1995 г. в США число больных возросло на 41,5%.

Интересно отметить, что в среднем практические врачи ежегодно на каждые 30-40 случаев ХОБЛ выявляют 5-7 новых случаев заболевания и только в 25% случаев заболевание диагностирутся своевременно (Д.Г. Заридзе и др., 2002; Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Установлено, что ХОБЛ приводит к инвалидности в среднем через 10 лет после установления диагноза и более чем в половине случаев (58%) – это лица моложе 50 лет (С.Е. Борисов и др., 2003).

Исследования, проводимые в 1996 г. под эгидой ВОЗ и Всемирного банка, установили средние цифры распространенности ХОБЛ: 9,34 на 1000 населения – среди мужчин и 7,33 на 1000 населения – среди женщин. Однако результаты последних исследований в европейских странах говорят, что в регионах с очень высокой распространенностью курения распространенность ХОБЛ приближается к 80-100 на 1000 населения.

Экономическое бремя лечения заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, в том числе ХОБЛ, неоднократно рассчитывалось специалистами различных стран. Экономические потери от ХОБЛ составляют две трети трудопотерь от всех хронических неспецифических заболеваний легких. Исходя из основополагающего признака ХОБЛ как неуклонно прогрессирующего хронического заболевания легочной системы, признается необходимость длительного и постоянного лечения, которое сопровождается большими материальными затратами системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом.

Например, в странах Евросоюза среди болезней органов дыхания ХОБЛ занимает 1-е место по количеству потерянных рабочих дней (примерно 41,3 тыс. на 100 тыс. человек/год). Потери производительности труда, обусловленные обострениями ХОБЛ, оцениваются в 28,5 млрд. евро в год (В.В. Архипов, 2001, 2011).

Расходы на ХОБЛ в США за 2002 г. составили около 23,9 млрд. долл. Эта цифра включает 14,7 млрд. долл. прямых медицинских расходов и 9,2 млрд. непрямых. Основную часть расходов на ХОБЛ составили затраты на госпитализацию. Более 70% общих расходов здравоохранения пришлись на 10% пациентов ХОБЛ. Расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ, в три раза выше, чем при бронхиальной астме и составляют 1522 американских доллара в год. Так, в США общие экономические расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза (Н.С. Антонов, 2003, 2009). В ближайшем будущем, по оценкам, которые приводит American Lung Association, расходы на ХОБЛ в США увеличатся и составят примерно 49,9 млрд. евро, причем 29,5 млрд. долл. США из этой суммы будут приходиться на прямые затраты (В.В. Архипов, 2001, 2011).

Согласно данным Национальной службы здоровья в Великобритании, за последние годы прямые расходы на ХОБЛ составили примерно 846 млн. фунтов стерлингов (около 1,393 млрд. долл. США) на человека в год. Фармацевтические расходы на ХОБЛ и сопутствующие состояния составили 11% общих расходов на медикаменты. Только 2% общей стоимости ХОБЛ – это расходы на прием у врача.

Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХОБЛ здоровью населения, в 30-40 раз, а для лиц, работающих с профессиональными вредностями, – в 50-80 раз превышают затраты по их предупреждению.

Сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% – на амбулаторную (А.С. Белевский, 2004). Установлено, что 73% расходов при ХОБЛ приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания.

Сегодня необходимо констатировать достоверный факт дальнейшего распространения ХОБЛ и возрастающей значимости этой проблемы как с медицинской, так и социально-экономической стороны (Т.А. Перцева и др., 2005; А.Г. Чучалин, 2007). Эпидемиологические исследования демонстрируют определенную связь развития ХОБЛ с социально-экономическим состоянием человека, его образованностью, интеллектом, что в значительной мере позволяет личности осознавать известные факторы риска и поддерживать материальную и психологическую готовность избегать их патогенного действия.

Поскольку смертность не в полной мере отражает ущерб от болезни для человечества, необходимо найти другие методы измерения ущерба, отражающие существо проблемы и одинаковые для применения в различных странах. Авторы «Исследования глобального ущерба от заболеваний» представили метод оценки вклада смертности и инвалидности, связанных с основными заболеваниями и травмами, в общий ущерб с помощью комплексной единицы измерения ущерба от каждого расстройства здоровья – DALY (Disability-Adjusted Life Year – дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»). Количество DALY (DALYs) – сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учетом тяжести инвалидизации. В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от общего количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5-й причиной потерь DALYs в 2020 г. повсеместно, пропуская вперед только ИБС, большие депрессии, несчастные случаи на дороге и цереброваскулярные заболевания.

Это существенное увеличение глобального ущерба от ХОБЛ, предполагаемое в следующие 20 лет, в большей степени отражает продолжающееся во многих странах широкое употребление табака, а также изменение возрастной структуры населения в развивающихся странах (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Изучение особенностей подверженности ХОБЛ дает основание полагать, что курение, будучи важнейшим фактором риска, не является единственным. Так, явные формы ХОБЛ развиваются только у 10-20% длительно курящих лиц (Т.М.

Сооронбаев, 2007).

Интересно отметить, что, по данным C.Fletcher и R.Peto, только от 15 до 20% курильщиков со сниженным ОФВ1 имеют клинически подтвержденную ХОБЛ.

Более того, 6% лиц, страдающих ХОБЛ в США, никогда не курили сигарет. Несмотря на всю сложность дифференциации влияния сигаретного дыма от других воздействий на органы дыхания, результаты проведенных массовых обследований населения в разных странах показали, что значительная доля диагностированных случаев ХОБЛ обусловлена длительным контактом с пылью, токсическими газами и парами. Было установлено, что 10-20% случаев снижения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ вызваны производственными факторами (C. Fletcher, R. Peto, 1997).

На основе результатов многоцентрового исследования работающего населения Американское торакальное общество пришло к выводу, что около 15% всех зарегистрированных случаев ХОБЛ связаны с работой во вредных условиях (J.

Balmes et al., 2003; L. Trupin et al., 2003; I.A. Bergdahl, K. Toren et al., 2004).

Шведские ученые поставили целью разграничить роль курения и профессиональных факторов в подъеме уровня заболеваемости и смертности по причине ХОБЛ. Исследования проводились в 1970-1999 гг. среди большой когорты строителей, монтажников и ремонтников численностью 317000 человек. Оказалось, что относительный риск смертности от ХОБЛ у некурящих рабочих, регулярно вдыхающих пыль и токсические газы, был идентичен таковому у курящих и составил 1,12%. На долю профессиональных факторов среди всех возможных причин развития ХОБЛ приходится 10,7%, а среди никогда не куривших – 52,6% (J. Sunyer et al., 1998; G. Viegy, C.D. Pede, 2002; J.C. Hogg, 2004).

Наряду с ведущими причинами – курением и воздействием производственных аэрозолей – были установлены и другие потенциальные факторы риска ежегодного снижения ОФВ1.

Согласно современным представлениям в формировании ХОБЛ большое значение имеют генетические предрасположенности, – тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина. В общей популяции генетическая предрасположенность как фактор риска ХОБЛ не превышает 1% (Т.М. Сооронбаев, 2007).

В последнее время все возрастающее значение в заболеваемости ХОБЛ придают поллютантам жилых помещений. Они образуются при использовании современных синтетических строительных материалов, новых отопительных систем, биологического топлива. Имеет значение и дым от приготовления пищи. Вредное влияние окружающей среды также является одним из ведущих факторов риска ХОБЛ. Наиболее агрессивными поллютантами считаются диоксиды серы и азота, озон.

Немалый интерес исследователей вызывает и роль респираторной инфекции в развитии ХОБЛ. Все больше данных накапливается об участии вирусов, пневмококков, гемофильной палочки, моракселл в возникновении и прогрессировании ХОБЛ.

Наряду с ключевыми факторами риска развития ХОБЛ – такими как курение и наличие аэрополлютантов во внешней среде, – важным предрасполагающим и модифицирующим течение болезни фактором является климат. Функционирование легких как открытой физиологической системы непосредственно зависит от характера их динамического взаимодействия со сложным комплексом физикохимических факторов окружающей среды. В процессе этого взаимодействия устанавливается физико-химический гомеостаз дыхательной системы, который является непременным условием ее нормального функционирования. Поддержание гомеостаза обеспечивается в первую очередь кондиционированием проходящего через дыхательные пути воздуха и регулируется нейрогуморальными механизмами. Несоответствие силы воздействия экстремальных погодно-климатических факторов и морфофункциональных возможностей поддержания гомеостаза дыхательной системы приводит к его нарушениям и может существенно влиять на развитие и изменение характера течения ХОБЛ (Ю.М. Перельман, В.П. Колосов, А.Г.

Приходько, 2008).

Среди физических факторов окружающей среды, формирующих континентальный климат территорий, наиболее значимым с точки зрения влияния на дыхательную систему является температура воздуха. Холодный воздух может служить триггером бронхоконстрикции, нарушений двигательной активности мерцательного эпителия дыхательных путей, процессов липопероксидации и повреждения клеточных мембран. Адаптация к холоду как к главному неблагоприятному фактору в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера сопровождается функциональными и морфологическими изменениями, прежде всего со стороны органов дыхания. Они характеризуются гипервентиляцией, увеличением дыхательного мертвого пространства, формированием артериальной легочной гипертензии, возрастанием респираторных теплопотерь и бронхоконстрикторной реакцией. Структурной перестройке в условиях холодового воздействия наиболее существенно подвергаются слизистая и подслизистая оболочка бронхов (М.Т. Луценко и др., 1990).

Проведенное исследование термодинамики выдыхаемого воздуха в процессе изокапнической гипервентиляции холодным воздухом позволило выявить качественные отличия характера вовлечения кондиционирующих резервов у больных ХОБЛ. Зависимость падения температуры выдыхаемого воздуха от времени трансформируется по мере прогрессирования хронического воспалительного процесса от гиперболической к линейной (Ю.М. Перельман, В.П. Колосов, А.Г. Приходько, 2008).

К вероятно-причинным факторам в развитии ХОБЛ относят также пол, возраст, употребление алкоголя, наркоманию, социально-экономические факторы, включая условия жизни и питание (Т.М. Сооронбаев, 2007).

Раньше считалось, что ХОБЛ является привилегией мужчин. В странах, где число курящих женщин приравнивается к числу курящих мужчин, получены первые данные о большей ранимости женщин и большей вероятности развития у них ХОБЛ (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Хотя ХОБЛ классически считается болезнью второй половины жизни, появились сообщения об обнаружении признаков болезни у молодых лиц (до 30 лет), однако у большинства из них был громадный стаж курения (с 15-16 лет, по пачке в день). Поэтому для данной категории лиц и 30-летний возрастной рубеж может знаменовать вторую половину жизни (Е.И. Шмелев, 2008, 2010).

На сегодняшний день окончательно не установлены конкретные механизмы влияния социально-экономического статуса на возникновение ХОБЛ, тем не менее эпидемиологические исследования отмечают превалирование ХОБЛ у лиц с низким статусом (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Питание не является первичным фактором риска, но при развитой ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию болезни. Однако в эксперименте продемонстрирована взаимосвязь голодания и анаболического/катаболического статуса с развитием эмфиземы. У женщин с длительным голоданием в результате неврогенной анорексии на КТ обнаруживались признаки эмфиземы легких (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного индивидуума является длительное (исчисляемое порой десятилетиями) действие этиологических факторов (факторов риска). При этом обычно происходит суммирование внутренних факторов с внешними, в результате чего и формируется заболевание. Именно длительное (хроническое) воздействие факторов риска ведет к формированию ХОБЛ. Воздействие в высоких дозах внешних факторов риска вызывает острую респираторную патологию: токсический отек легких, термические и химические ожоги дыхательных путей, токсические альвеолиты и др. Длительное малодозное воздействие факторов риска определяет наличие длительного «субклинического» течения заболевания. И хотя этот субклинический период по своей продолжительности может варьировать от 3-4 до 10 лет, в этот период обычно пациент не обращается за медицинской помощью и не принимает активных мер по устранению (минимизации) действия внешних факторов риска. Таким образом, факторы риска продолжают действовать на пациента на протяжении длительного времени, затрагивая не только респираторную систему (Е.И. Шмелев, 2008, 2010).

Следовательно, напрашивается вывод, что сама сущность ХОБЛ с ее хроническим течением, кумуляцией длительно действующих факторов риска и длительным приемом лекарственных средств предполагает возникновение и сосуществование других заболеваний, которые могут существенно модифицировать течение ХОБЛ. Наличие сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ требует определенной гипоксии при назначении лекарственных препаратов больному, страдающему несколькими заболеваниями.

Многочисленными исследованиями доказана необходимость определенной осторожности при назначении b2-агонистов при ИБС и артериальной гипертензии.

Известна возможность нарушения сердечного ритма при использовании некоторых антибиотиков (фторхинолоны) и теофиллинов.

Возможно и обратное явление: отягощение ХОБЛ при применении некоторых препаратов, используемых для лечения сопутствующих болезней. Так, хорошо известно, что неселективные b-адреноблокаторы усугубляют бронхиальную обструкцию, усиленная мочегонная терапия может привести к гипервискозному синдрому и как следствие – к тромбозам мелких ветвей легочной артерии, использование ингибиторов АПФ может усилить кашель.

Недоучет сопутствующей патологии при ХОБЛ хорошо иллюстрируется на примере больных, сочетающих ХОБЛ с гастроэзофагорефлюксной болезнью. У этих больных усугубляется респираторная симптоматика после приема пищи, особенно если больной прилег после еды. Если не диагностировать основную причину усугубления респираторной симптоматики, а расценить ее как прогрессирование ХОБЛ, то возникает необходимость в усилении терапии ХОБЛ вплоть до назначения системных глюкокортикостероидов, что еще усугубит проявления рефлюкса. В такой ситуации врач вынужден констатировать «рефрактерность» к классической терапии ХОБЛ.

Итак, наличие сопутствующих болезней при ХОБЛ – закономерность, которую следует учитывать при работе с этим контингентом больных. Не исключено, что недооценка сопутствующей патологии – одна из причин, определяющих неудачи в контроле ХОБЛ. И чем дольше будут жить больные ХОБЛ, тем больше будет возникать у них проблем в связи с присоединяющимися сопутствующими заболеваниями, что требует большой осведомленности и гибкости врача и проведения специальных исследований для изучения этой сочетанной патологии (Е.И.

Шмелев, 2008, 2010; Н.К. Казанбиев, Д.Н. Казанбиев, З.Н. Атаева, 2011).

За последнее десятилетие произошли большие изменения в представлениях о ХОБЛ. С каждым годом появляются все новые уточнения в определении и трактовке данного заболевания:

1. Вне зависимости от степени тяжести ХОБЛ характеризуется абнормальным воспалительным процессом в дыхательных путях.

2. Воспалительный процесс при ХОБЛ поддерживается аэрозольным проникновением токсических веществ, загрязняющих окружающую среду, но в самом начале болезни, как правило, – табакокурением.

3. Болезнь характеризуется обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, которая восстанавливается только частично.

4. Нарушение функции легких при ХОБЛ прогрессивно нарастает и обусловлено абнормальным воспалительным процессом дыхательных путей.

5. ХОБЛ является болезнью, которую можно предотвратить, а в случае ее возникновения успешно лечить. Однако сегодня отсутствуют методы лечения, применив которые, можно было бы излечить пациента от ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2009).

С учетом проблемы поздней диагностики ХОБЛ, в настоящее время ведется активный поиск биохимических и биологических маркеров, способных отразить раннюю фазу воспалительного процесса. Также ведутся исследования, которые позволят ответить на вопрос: как предотвратить колонизацию патогенов на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей? Работа в этой области осуществляется в нескольких направлениях, в частности внедряются современные методы вакцинопрофилактики (А.Г. Чучалин, 2009).

1.2. Табакокурение как главный этиологический фактор Как известно, к развитию ХОБЛ приводят экзогенные (табакокурение, поллютанты окружающей среды, злоупотребление алкоголем и наркотиками, инфекционные агенты и т.д.) и эндогенные (индивидуальные и наследуемые) факторы (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008; Н.С. Антонов, 2009; М.М. Илькович, Н.А. Кузубова, Е.А. Кисилева, 2010; В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2010).

В настоящее время стало очевидно, что курение табака – причина многих тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. Миллионы людей на планете поглощают никотин и токсины, находящиеся в сигаретном дыму. Это приводит ежегодно к 300000 смертей в России и 4 млн. – во всем мире (M.R. Bone, 1992; A.S. Buist, 1996; А.Г. Чучалин, 2008; В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2010).

Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится и в результате резко увеличится распространенность ХОБЛ.

Курение, как активное, так и пассивное – главенствующая и наиболее важная причина развития ХОБЛ (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2008). Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество выкуриваемого, а также социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками течения и сроков неблагоприятного исхода ХОБЛ (Н.С. Антонов, 2009; М.М. Илькович, Н.А. Кузубова, Е.А. Кисилева, 2010; С.В. Синцова, Е.Н. Чичерена, 2011).

Парадокс состоит в том, что современный мир знает о вреде табачных изделий как никогда много, но эти знания не смогли повлиять на бурный рост рынка табачной продукции. Следует указать и на позитивный опыт некоторых стран.

Так, Норвегия, Швеция, Канада, Дания и некоторые другие страны в последнее десятилетие осуществили эффективные образовательные и профилактические программы, что и позволило им снизить число больных раком легкого. Эта форма онкологического заболевания является чувствительным индикатором агрессивного влияния табачного дыма на развитие неопластического процесса у человека (А.Г. Чучалин, 2008).

Современное общество нуждается в выверенной научной информации, которая бы объективно отражала пагубное действие табачного дыма на здоровье человека. T.H. Thatcher et al. (2007), S.R. Yang et al. (2007), I. Rahman et al. (2006) установили, что в одной затяжке сигареты табачный дым, проникший в дыхательные пути человека, содержит около 1015 свободных радикалов и около 4700 различных химических соединений. Необходимо подчеркнуть, что размеры отдельных частичек, входящих в состав табачного дыма, – менее одного микрона. Размеры частиц позволяют классифицировать их как наночастицы, и это означает, что они проникают в дыхательные пути, свободно проходя альвеоло-капиллярную мембрану. Эндотелиальные клетки капиллярного малого круга кровообращения подвергаются повреждению – феномен эндотелиальной дисфункции. Трудно представить масштабы губительного действия табачного дыма, воздействию которого человек подвергает себя на протяжении всей своей жизни (А.Г. Чучалин, 2008).

К большому сожалению, Россия по распространению табакокурения входит в число лидирующих стран. Впервые были организованы масштабные эпидемиологические исследования, показавшие, что в Москве распространенность курения составляет 64,7%, в Санкт-Петербурге – 55,2%, в Челябинске – 81,5%, в Екатеринбурге – 62,3% (А.Г. Чучалин, 2009).

В России, по данным начала 90-х гг., было 47-49% курящих мужчин и 8-9% курящих женщин. Однако в отдельных регионах и возрастных группах эти значения в той или иной степени могут различаться (B. Conner-Spady, M.E. SuarezAlmazor, 2003; Н.С. Антонов, 2009; С.В. Синцова, Е.Н. Чичерена, 2011). В то же время исследования, проведенные в последние годы, выявили неутешительную картину. Так, в мужской популяции российского общества табакокурением охвачено более 70%, в то время как в женской – около 30% (О.А. Суховская и др., 2007).

Исследования в двух регионах России (Московская область и Алтайский край) показали, что табакокурение чрезвычайно распространено среди мужчин в возрасте 20-45 лет (70%). Курящие мужчины, проживающие в сельской местности Алтайского края, составляют 82% всего населения. Курение среди женщин, проживающих в Москве, распространено больше (20%), чем среди женщин (2%), проживающих в сельской местности Алтайского края (М.Э. Гурылева и др., 2003).

Так, по данным А.Н. Смирнова (1998), в Москве курят 44,7% мужчин, а еще 7,1% курили раньше; у женщин соответствующие цифры оказались равны 5,9% и 9,1%. В то же время в возрасте 30-39 лет курильщиками в момент анкетирования оказались 71,7% мужчин и 13% женщин. В Новосибирске курильщиками являются 55-67% мужчин и только 3-4% женщин, однако в подростковом возрасте курят 45% юношей и 18,8% девушек (Д.Г. Заридзе и др., 2002).

Многими учеными доказано, что табакокурение является наиболее агрессивным фактором риска возникновения ХОБЛ. Установлено, что в 82% случаев возникновения ХОБЛ главный этиологический фактор – курение табака; как правило, у курящих пациентов данное заболевание протекает более тяжело и длительно, с частыми осложнениями (Е.А. Уланова, 2001; А.Н. Кокосов, 2002;

Н.С. Антонов, 2009; С.В. Синцова, Е.Н. Чичерена, 2011).

Эпидемиологические исследования показали, что обычно проходит 15- лет табакокурения до появления характерных клинических признаков ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2004). Установлено, что молодые курильщики начинают страдать ХОБЛ значительно раньше, чем некурящие тех же возрастных групп (А.Н. Кокосов, 2002).

Согласно статистическим данным, смертность курильщиков от ХОБЛ в качестве основного заболевания и присоединившейся дыхательной и сердечной недостаточности при легочном сердце в 15-20 раз выше по сравнению с некурящими (А.Г. Чучалин и др., 2003). Причем у выкуривающих более 25 сигарет в день смертность в 30 раз выше, чем у некурящих (Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский, 2000; А.Н. Кокосов, 2002).

В исследовании NHANES была показана распространенность ограничения скорости воздушного потока среди курящих мужчин у 14,2%, у 6,9% бывших курильщиков и у 3,3% никогда не куривших. Среди женщин эти показатели составляли 13,6%, 6,8% и 3,1% соответственно.

Распространенность ХОБЛ максимальна в странах, где табакокурение было или все еще остается характерной привычкой населения, и самая низкая в странах, где табакокурение является относительно редким.

В последнее время наблюдается рост распространенности табакокурения среди детей школьного, особенно подросткового возраста, которые в ряде случаев делают первые попытки закурить в 8-10 лет (Д.Г. Заридзе и др., 2002). По наблюдениям ряда ученых, молодые люди начинают курить табак во все более раннем возрасте и нередко курят регулярно, что также не может не сказаться на состоянии и развитии их дыхательной системы. Помимо того, что юноши курят в целом чаще, чем девушки, они и курить начинают раньше. При исследовании, проводившемся в 11 городах России, было установлено, что в возрасте 11-17 лет курит четверть мальчиков и десятая часть девочек, причем среди учащихся 7-х классов это 10,8% всех мальчиков и 2,5% девочек. По данным других авторов, распространенность этой привычки в юном возрасте еще выше, причем иногда значительно (Д.Г.

Заридзе и др., 2002).

По результатам других исследований распространенность табакокурения у мужчин достигает 63%, у женщин – 30%. Высокой является распространенность потребления табачных изделий среди подростков, которая составляет 35% (40,6% среди мальчиков и 29,8% среди девочек), и среди молодежи (18-19 лет) – 40% (47% среди мужчин и 36% среди женщин). Для РФ характерен очень ранний возраст начала курения: для мальчиков – 8 лет, для девочек – 10 лет. Если распространенность табакокурения среди мужчин в последние годы стабилизировалась, то среди женщин, подростков и молодежи она продолжает увеличиваться. Распространенность табакокурения среди женщин и подростков за последние 10 лет выросла в 3 раза (А.Г. Чучалин, 2008; С.В. Синцова, Е.Н. Чичерена, 2011).

В настоящее время в мире около 200 млн. курящих женщин: в развитых странах – около 22%, а в развивающихся – около 9%. Ожидается, что доля курящих женщин в развивающихся странах к 2025 г. достигнет 20%. Это означает, что к 2025г. более 500 млн. женщин в мире будут курить (J. Mackay, A. Amos, 2003).

Американскими учеными на основании анализа более 2500 научных работ сделано заключение о влиянии курения на здоровье, что позволило приравнять сигареты и другие формы табака к наркотикам, а никотин – к препаратам, вызывающим развитие наркомании (P. Stana, E. Lydick et al., 2000). В основе фармакологического действия никотина лежит его взаимодействие с ацетилхолинергическими рецепторами (АР). Считается, что активация центральных АР при курении влияет на познавательную деятельность человека, повышается уровень реакций возбуждения, изменяется эмоциональный настрой курящего человека. При отказе от курения начинается процесс ренейроадаптации, для него характерно избыточное количество АР, что сопровождается гиперхолинергической активностью, а в клинической картине наблюдаются признаки синдрома отмены. К тому же необходимо указать, что при табакокурении в дыхательные пути человека поступают как газообразные соединения, так и элементы твердой фазы табачного дыма. Среди газообразных соединений имеются формальдегид, бензпирен и другие канцерогенные вещества. Элементы твердой фазы представлены соединениями кадмия, никеля, полония и некоторых других тяжелых металлов.

Доказано, что курение значительно увеличивает риск целого ряда серьезных заболеваний. Для каждого курящего человека риск заболевания и смерти, связанный с курением, зависит от интенсивности курения, отражающейся в количестве ежедневно выкуриваемых сигарет (Г.М. Сахаров, 2004). Известно, что существует прямая количественная зависимость между числом выкуренных сигарет и скоростью снижения объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1). Ожидаемая продолжительность жизни у мужчин в возрасте 40-59 лет, выкуривающих более сигарет в день, и женщин в возрасте 30-69 лет, выкуривающих более 6 сигарет в день, соответственно на 10 и 5 лет короче, чем у никогда не куривших (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахаров, К.Ю. Новиков, 2002; Н.С. Антонов, 2009).

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время в современную медицину введено такое понятие как болезни курящего человека, которые включают не только изменения со стороны психоэмоциональной сферы, но и патологические изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы.

Установлено, что табакокурение вызывает нарушение в каждом звене дыхательной цепи организма: нарушается функция внешнего дыхания, снижается диффузионная способность легких, нарушаются оксигенация крови и транспорт кислорода к тканям. В процессе отказа от курения наблюдается улучшение всех перечисленных функций: усиливается диффузия в легких, увеличивается оксигенация крови, нормализуются физиологические реакции организма. К настоящему времени проведено множество исследований по определению клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа у курящего человека. Табакокурение сопровождается значительным повышением нейтрофилов в лаважной жидкости. У некоторых индивидуумов количество нейтрофилов возрастает в два-три раза по сравнению с исходным уровнем, до курения (D.S. Postma, 1998). Большинство ученых, работающих по этой проблеме, считает, что нейтрофилез лаважной жидкости у курящих пациентов играет важнейшую патогенетическую роль в развитии ХОБЛ и эмфиземы легких (ЭЛ), с увеличением числа нейтрофилов они связывают нарушение в системе протеолиз-антипротеолиз (Н.И. Голуб, 1992; К.Ю. Новиков, Г.М. Сахаров, А.Г. Чучалин, 2002).

На сегодняшний день относительно новым направлением является исследование генотоксичности табачного дыма и его роли в ускорении процесса старения человеческого организма. Биологический процесс старения клеток происходит вследствие необратимой остановки деления и роста клеток, что в свою очередь возникает из-за повреждения ДНК. Табакокурение приводит к окислительному и генотоксическому стрессу, особую роль отводят активным формам кислорода, с которыми связывают процесс повреждения ДНК (А.Г. Чучалин, 2008).

Доказано, что если человек выкуривает в день 15 и более сигарет, то двигательная активность ресничек прекращается, а это способствует колонизации бактериальной флоры (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 1998).

Интересно отметить, что альвеолярные макрофаги берут на себя роль клетки, которая в фаголизосомах депонирует нерастворимые частицы табачного дыма.

Альвеолярные макрофаги курящего человека имеют характерную песочную окраску цитоплазмы и более интенсивно окрашенные в желтоватый цвет глыбки.

По мнению ряда ученых, под влиянием курения изменения дыхательных путей имеют прогрессирующий характер. В частности, наблюдаются изменения механических свойств альвеолярных стенок и потеря их эластичности, ведущие к развитию ХОБЛ и ЭЛ (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 1998).

Как известно, функциональное развитие легких у человека заканчивается в возрасте после 20 лет. Табакокурение приводит к редукции вентиляционной функции легких, преждевременно снижаются параметры ФВД, ускоренными темпами нарастает дыхательная недостаточность. Повреждающее действие табачного дыма резко возрастает у лиц с атопическими реакциями, дефицитом антиоксидантов. Необходимо подчеркнуть, что в условиях холодного климата и напряженной физической работы ингаляции табачного дыма провоцируют раннее развитие эмфиземы легких (А.Г. Чучалин, 2008).

Таким образом, у курящих симптомы поражения бронхолегочной системы развиваются чаще и более интенсивно выражены при увеличении количества выкуриваемых сигарет, чем у некурящих. Помимо морфологических изменений, у курящих обнаружены разнообразные нарушения функциональной деятельности бронхолегочной системы, в первую очередь снижение вентиляции легких.

Синдром снижения респираторной функции легких, связанный с курением сигарет, может быть необратимым, несмотря на прекращение курения. Однако в ряде случаев функциональные изменения при прекращении курения претерпевают обратное развитие (K.D. Haustein, 2001).

Существует мнение, что женщины в большей степени предрасположены к повреждению легочной паренхимы по сравнению с мужчинами. Два перекрестных исследования с участием курильщиков в Пекине и Копенгагене показали, что у женщин более выражено нарушение легочной функции вследствие курения, чем у мужчин (О.А. Цветкова, М.Х. Мустафина, 2010).

В ранних исследованиях с участием курящих мужчин и женщин делался вывод, что женщины и мужчины предрасположены к развитию ХОБЛ в равной степени. Однако в этих исследованиях оценивалось развитие ХОБЛ по количеству выкуриваемых сигарет, но не по гендерному признаку. В более поздних исследованиях учитывались гендерновозрастные особенности. Так, в исследовании здоровья легких (Lung Health Study) предполагалось, что женщины более подвержены развитию ХОБЛ по сравнению с мужчинами. В исследовании принимали участие 5887 курящих мужчин и женщин в возрасте 35-59 лет. У курильщиков этого возраста отмечалось средней степени ограничение воздушного потока по дыхательным путям (ОФВ1 – в пределах 59-90%долж.). В этих исследованиях было продемонстрировано, что у женщин респираторный ответ на метахолин активнее (R.E.

Kanner et al., 1997). Это может быть объяснено более медленным ростом и меньшим размером дыхательных путей. Сопротивляемость дыхательных путей в 4 раза больше зависела от их радиуса, и при сравнении с мужчинами женщины находились выше на экспоненциальной кривой зависимости сопротивляемости дыхательных путей от калибра. Таким образом, при увеличении толщины слизистой бронхов женщины в большей степени могут страдать от обструкции по сравнению с мужчинами. Более крупные с возрастом дыхательные пути в меньшей степени склонны к критическому сужению (О.А. Цветкова, М.Х. Мустафина, 2010).

В ряде исследований показано, что у лиц, страдающих ХОБЛ, жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха были более низкими у курящих, чем у некурящих. Лица, курившие наибольшее количество сигарет в день, имели самые низкие показатели функции внешнего дыхания (К.Ю. Новиков, Г.М. Сахаров, А.Г. Чучалин, 2002).

К настоящему времени накопилось достаточно данных, свидетельствующих, что табакокурение коррелирует с целым рядом легочных заболеваний, но особенно с ХОБЛ и ее осложненными формами.

Многими учеными доказано, что наиболее агрессивный фактор риска возникновения ХОБЛ – табакокурение. Установлено, что в 82% случаев возникновения ХОБЛ главным этиологическим факторов является курение табака и, как правило, у курящих пациентов данное заболевание протекает более тяжело и длительно, с частыми осложнениями (А.Г. Чучалин и др., 2003).

Научные исследования, проводимые в последние годы, позволили установить факт, что при индексе курящего человека (ИК), превышающем 120, обязательно появляются симптомы ХОБЛ. Расчет ИК проводится следующим образом: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которых курит пациент (А.Г. Чучалин и др., 2001, 2003).

Необходимо отметить, что в настоящее время многие ученые акцентируют внимание на факторе пассивного курения в развитии и прогрессировании ХОБЛ.

Многочисленными исследованиями было установлено, что пассивное курение следует рассматривать как триггерный фактор в возникновении значительной группы легочных заболеваний. Дети особенно чувствительны к токсическому и аллергизирующему воздействию компонентов табачного дыма. В семьях, где курят взрослые, дети более восприимчивы к заболеваниям дыхательных путей. Острые инфекционные заболевания у них приобретают затяжной характер. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, свидетельствуют, что приступы бронхиальной астмы у детей значительно урежаются после того, как родители бросают курить. Особенно это заметно, если курит мать, поскольку матери обычно проводят с детьми гораздо больше времени, чем отцы (Н.А. Геппе, 2007).

Так, исследование E.D. Pereira at al., в котором определяли воздействие пассивного курения на состояние дыхательной системы у детей в возрасте до 5 лет, показало, что среди 611 детей, подвергавшихся пассивному курению, у 82% были выявлены респираторные проблемы. Дети курящих родителей чаще страдали одышкой, укорочением дыхания, утренним, дневным и ночным кашлем, чем дети некурящих родителей. Астма, бронхиты и пневмонии чаще отмечались у детей, в чьих семьях были курильщики (E.D. Pereira et al., 2000; Е.А. Киселева и др., 2005).

Известно, что частота курения женщин во время беременности на сегодняшний день снижается, но все же пока составляет 12%. Женщины, которые планируют иметь детей, должны знать, что курение сочетается со снижением фертильности, ранней менопаузой, осложненным течением беременности, снижением оксигенации плаценты. Гипогалактия развивается более чем в 80% случаев. Дети матерей, выкуривающих более 10 сигарет в день, имеют высокий риск внезапной смерти, у 20-30% детей отмечается задержка внутриутробного развития, 14% рождаются недоношенными, а в школьном возрасте у таких детей в 4 раза повышается частота негативного поведения (Н.А. Геппе, 2007).

Сегодня на вопрос: «Курят ли в вашей семье родители?» утвердительно отвечают более 60% детей, причем в 30% семей курят мамы. В этих семьях 32% девочек и 40% мальчиков пробовали курить, более 70% из этих детей пристрастились к сигарете (Н.А. Геппе, 2007).

Высокий уровень табакокурения приводит к значительным потерям в здравоохранении страны. Так, от причин и болезней, связанных с табакокурением, в России ежегодно умирает около 300 тыс. человек. В частности, 52% всех случаев смерти мужчин от раковых заболеваний связано с табакокурением (В.Ф. Левшин, Н.И. Слепченко, 2009).

На сегодняшний день одним из главных отягощающих обстоятельств по проблеме табакокурения в России является высокое распространение его среди врачей, фактически не отличающееся от такового среди остального населения.

Врач – ключевая фигура в плане формирования здорового образа жизни среди населения, и распространенность табакокурения среди врачей является одним из главных барьеров на пути снижения этого показателя среди населения (В.Ф. Левшин, Н.И. Слепченко, 2009).

В Российском онкологическом научном центре (Москва) провели исследование по изучению курительного поведения врачей, их знаний и готовности в отношении оказания помощи пациентам в отказе от табакокурения. Из всех опрошенных курящих врачей большинство (63,1%) высказали желание бросить курить.

Но большое значение имел тот факт, что почти 17% курящих врачей не собираются менять свое курительное поведение. В результате исследования отмечено, что почти 50% врачей не могут оказать адекватную помощь своим пациентам в отказе от табакокурения, поскольку не владеют методами такой помощи (В.Ф. Левшин, Н.И. Слепченко, 2009).

Интересен тот факт, что Департамент США вменяет лечение табачной зависимости в обязанности всех медицинских специалистов, т.е. этот вид лечения включен в список функциональных обязанностей каждого медицинского специалиста. В то же время в нашей стране такой вид медицинской помощи практически отсутствует в здравоохранении, и прежде всего из-за неподготовленности врачей.

Обучение врачей методам профилактики и лечения табачной зависимости, использование врачами этих знаний в своей практике могут дать здравоохранительный эффект, намного превышающий таковой от многих других медицинских занятий и курсов (В.Ф. Левшин, Н.И. Слепченко, 2009).

Создание системы антикурительного образования и подготовки врачей – единственный путь к снижению распространенности табакокурения среди врачей и формированию у них активного профессионального отношения к табакокурению. Одновременно это станет наиболее эффективной мерой защиты населения от одной из ведущих причин заболеваемости и преждевременной смертности.

Так, в 2004 г. академиком РАМН А.Г. Чучалиным были сформулированы основные принципы информационно-диагностической программы «Куришь?

Проверь свои легкие», которая, как следует из самого названия, призвана привлечь внимание людей к острой медицинской проблеме, помочь им правильно оценить состояние своего здоровья, побудить их к его сохранению и переходу к здоровому образу жизни. Основу проекта составляет использование эффективных инструментальных методов исследования легких, а также анкетирования, что позволяет с наибольшей вероятностью выявить ранние признаки ХОБЛ и мотивировать пациентов к лечению. Данная программа успешно применялась в Москве и 13 городах РФ, где было обследовано 4328 работающих людей в возрасте от 18 до 75 лет. Исследование показало, что признаки развития ХОБЛ обнаружены у 53% обследованных, хотя исходно жалобы предъявляли только 23%. Результаты программы «Куришь? Проверь свои легкие» подтверждают, что распространенность признаков ХОБЛ в несколько раз превышает данные официальной статистики, частоту жалоб пациентов и значительно выше среди курильщиков (А.Г. Чучалин, 2009).

Следует также отметить, что на проведенном в 2010 г. в Нью-Йорке заседании ООН была принята резолюция, обращенная к правительствам всех стран. Она касалась группы неинфекционных хронических заболеваний: сердечно-сосудистых, рака первого и второго типа и ХОБЛ. Впервые в истории ООН принималась подобная резолюция. Данная резолюция была направлена, с одной стороны, на то, чтобы поддержать стратегию ВОЗ, с другой, – чтобы предотвратить тенденцию распространения этой группы заболеваний в XXI в., прежде всего за счет борьбы с фактором риска – табакокурением.

По мнению А.Г. Чучалина, активное внедрение программ по отказу от курения, жесткие антитабачные кампании, изменение подходов к фармакотерапии могут позволить сдержать рост смертности от ХОБЛ.

По данным доказательной медицины, существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости – мотивация отказа от курения и никотинзамещающая терапия (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, К.Ю. Новиков, 2001). Проведенные исследования по мотивации к отказу от курения показали, что более 70% курильщиков, особенно молодежь, хотели бы услышать совет врача и ему последовать. Однако, как подчеркивают некоторые исследователи, этих советов они не получают, более того: среди больных, поступающих в больницы и имеющих заболевания, обусловленные фактором курения (сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких), не выявляются те, которым антитабачные программы принесли бы существенный эффект (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 1998, 2003).

Интересно отметить, что многие курящие пациенты пробуют самостоятельно бросить курить, но возникающие симптомы отмены, с которыми пациенту тяжело справиться самостоятельно, приводят к неудаче. Никотиновая зависимость иллюстрируется тем фактом, что 50% больных, перенесших резекцию легких, возвращаются к курению (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, К.Ю. Новиков, 2001).

В исследованиях, проведенных Европейским и Американским обществами пульмонологов, отмечено, что врач часто сам является курильщиком и не владеет современной научной информацией о болезнях курящего человека, о тех лечебных программах, которые следует применять (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, 1998).

Обязательным компонентом лечебной программы должно являться назначение никотинзамещающих препаратов. Однако никотинзамещаюшие препараты не будут работать без определенной поддержки больного со стороны врача.

Необходимо отметить, что в настоящее время большое практическое значение в лечении табачной зависимости имеют выявление курящих пациентов, оценка фактора риска курения и степени табачной зависимости, а также степени мотивации у пациентов к отказу от курения, т.е. оценка статуса курения. Оценка статуса курения у пульмонологических больных должна стать обязательным дополнением медицинского заключения врача-терапевта и пульмонолога. Доказано, что пациентам с различным статусом курения необходимо рекомендовать адекватные антисмокинговые программы, отличающиеся по длительности и интенсивности никотинзамещающей терапии (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахаров, К.Ю. Новиков, 2003).

Глава 2. Современный взгляд на концепцию исследования качества жизни в медицине и в пульмонологии 2.1. Концепция исследования КЖ в медицине В настоящее время одним из важных научных направлений современной медицины является поиск общих закономерностей реагирования человека на заболевание, универсальных понятий и точных критериев, описывающих широкий спектр событий и изменений в жизни больного (P. Burney, 1993; Р.А. Либис, 1998;

А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007).

Доказано, что болезнь влияет как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни. При изучении природы заболеваний важно получить полное представление о характере воздействия болезни на важнейшие функции человека (J.E. Ware et al., 1993; В.И. Метелица и др., 1996; А.А. Новик, Т.И.

Ионова, 2007; С.А. Межидов, 2010).

Необходимо отметить, что психика соматического больного, особенно страдающего хроническим заболеванием, никогда не бывает нормальной. Психостатус человека, постоянно страдающего проявлениями хронического заболевания, приобретает невротические черты. Большинство авторов подчеркивает необходимость снисходительного отношения к некоторым характерологическим особенностям пациента, делающим его трудным больным, иногда капризным, часто выдумывающим несуществующие жалобы (J.E Ware. et al., 1993; N.K. Aaronson et al., 1994; Т.В. Чернова, 1997; А.Н. Лисова, 2009).

В ряде работ предпринималась попытка исследовать влияние заболевания на ключевые моменты жизнедеятельности больного с использованием психометрических процедур. При этом оставался неизученным вопрос влияния болезни на другие аспекты жизни больного, в первую очередь на его социальную сферу (G.H. Guyatt et al., 1987; А.Б. Хадзегова и др., 1997; R. Cossutta, A.B. Masserini et al., 2000; С.А. Межидов, 2010). Поэтому одной из наиболее важных инициатив здравоохранения последнего десятилетия считается выработка консенсуса, касающегося сбора точек зрения пациентов на свое здоровье как мониторинга результатов здравоохранения, конечной целью которого является достижение более эффективной жизни пациентов, наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия (D.F. Cella et al., 1997; N.N. Deustman, M.T. Moser, 1997;

S. Rennard, 1997).

Необходимо отметить, что важная информация об индивидуальных психологических и социальных проблемах, появляющихся в жизни человека в связи с болезнью, как правило, малодоступна врачу. К одной из существенных причин этого феномена можно отнести отсутствие удобного и эффективного метода интегральной оценки влияния болезни на жизнедеятельность человека.

Качество жизни (КЖ) как медицинская категория исторически тесно связано с определением здоровья, принятым ВОЗ в 1948 г. Согласно этому определению «здоровье – это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие болезни». Известно, что любое хроническое заболевание, склонное к прогрессированию и протекающее с обострениями, может приводить к значительным ограничениям всех или большинства компонентов «нормальной» жизни человека. При этом сами ограничения нередко оказываются для пациента более значительными, чем симптомы заболевания. Целостный подход к индивидууму, предполагающий множественность и взаимовлияние таких параметров как физический, психоэмоциональный, социальный статус, обусловил использование в медицине понятие КЖ и обозначил наиболее важные аспекты его исследования (Е.И. Шмелев, 1998; Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский, 2000; С.А. Межидов, 2010).

Установлено, что, опираясь на оценку основных функций человека – таких как физическое, психологическое и социальное функционирование, – можно решать ряд важных задач и на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, и на системном – для определения эффективности новых стратегий в терапии различных заболеваний (R.P. McQuellon et al., 1996; А.А. Новик, Т.И.

Ионова, 2007; И.Н. Золотарев, В.Т. Бурлачук). Такой подход был разработан и получил широкое распространение в медицине и социологии развитых стран мира в течение последних 20 лет.

В настоящее время медицинской наукой и практическим здравоохранением признана необходимость оценки восприятия заболевания и лечения самим пациентом. Подобная оценка должна быть комплексной, дифференцированной, учитывающей взаимодействие человека с окружающим миром.

Сравнительно новое понятие в медицине – качество жизни (КЖ) – представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии.

Неудивительно, что медицинская наука и практическое здравоохранение не располагают однозначным определением КЖ. Причина кроется в том, что данный термин характеризует не одну переменную, а их совокупность.

Понятие КЖ давно вошло в мировую медицинскую практику. В 1947 г.

D. Karnofsky в работе под названием «Клиническая оценка химиотерапии при раке» впервые предложил нефизиологические методы оценки в онкологии.

(D.A. Karnofsky et al., 1947). Эта работа положила начало всестороннему изучению личности пациента, с этой даты началась история науки о КЖ.

Термин КЖ в последующем встречается в работе J.R. Elkinton (Annals of Internal Medicine, 1966). Опубликовав редакторскую статью под названием «Медицина и качество жизни», посвященную проблемам трансплантологии, J.R.

Elkinton цитирует Френсиса Бэкона: «Задача медицины – лишь настроить удивительную арфу человеческого тела и привести его к гармонии», осуждая современную медицину за то, что при небывалом искусстве «настройки» остаются большие проблемы с «гармонией». Автор спрашивает: «Что же такое гармония внутри человека, гармония между человеком и миром, к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом?» (А.С. Белевский, 2004).

Поиск ответа на этот, казалось бы, риторический вопрос продолжается по сегодняшний день. Если 20 лет назад во всемирной базе медицинских данных Medline ежегодно появлялось менее 300 публикаций на тему КЖ, то сейчас это число возросло в 100 раз. Темпы поистине впечатляющие, особенно если учесть одновременное увеличение вдвое числа всех медицинских публикаций.

В 1982 г. А. McSweeny предложил определять КЖ, основываясь на четырех аспектах: эмоциональное функционирование, социальное функционирование, повседневная активность и проведение досуга. N. Wenger дал более расширенное описание КЖ с точки зрения трех основных (функциональная способность, восприятие, симптомы) и девяти дополнительных параметров (ежедневный режим, социальная деятельность, интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья, благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний). Последующие исследователи старались сохранить такой всесторонний подход к исследованию КЖ (Н.Н. Мещерекова, 2005).

В 1982 г. Kaplan Bush предложили термин «связанное со здоровьем качество жизни» для того, чтобы отличить аспекты качества жизни, относящиеся к состоянию здоровья и заботы о нем, от широкой общей концепции качества жизни (А.Ю.

Татькова, С.М. Чечельницкая, А.Г. Румянцев, 2009).

С 1992 г. выходит специальный журнал «Quality of Life Research Journal».

Международное общество исследователей КЖ проводит ежегодные симпозиумы, конференции, съезды.

КЖ зависит от самых разных факторов: жилищных условий, работы или учебы, семьи, социально-экономического статуса, политической обстановки в стране и т.д. На КЖ также влияют возраст, пол, религиозные убеждения, культурный уровень человека (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008). Рассматривая вопросы КЖ в медицине, принято сосредоточиваться на связанных с болезнью функциональных возможностях (например, способности к передвижению при заболевании легких), а также на субъективном восприятии пациентом состояния здоровья и выраженности симптомов болезни (М.Э. Гурылева и др., 2003). По сравнению с традиционным, сугубо объективным подходом к болезни появление в практике соматической медицины понятия КЖ можно считать значительным прогрессом.

Существуют три причины, по которым врачи идут на то или иное вмешательство: продление жизни больного, предотвращение преждевременной смерти или улучшение самочувствия. В первом и втором случае эффективность оценить достаточно просто. Однако оценка динамики самочувствия долгие годы подменялась функциональными пробами и/или лабораторными тестами. Именно КЖ является параметром самочувствия пациентов и их возможности осуществлять повседневную деятельность (М.Э. Гурылева и др., 2003).

Что же такое КЖ? Качество жизни также определяется как «воспринимаемая ценность существования, с учетом функциональных и социальных возможностей, на которые могут влиять болезни, травмы, лечебные или профилактические воздействия» (Л.И. Дворецкий, 1999).

Cohen и Naughton в 1995 г. дали следующее определение: КЖ – это «субъективная оценка людьми влияния их состояния здоровья, а также лечебной и профилактической деятельности здравоохранения на способность достигать и поддерживать общий уровень функционирования, позволяющий идти к намеченным жизненным целям и обусловливающий общее благополучие» (О.А. Даль, 1978).

Наиболее важные параметры (шкалы, домены) КЖ включают физическое, психическое и социальное функционирование.

Существуют различные определения КЖ. Тем не менее, общепризнанно, что КЖ – многомерное понятие и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. В большинстве клинических исследований оценивают КЖ, связанное со здоровьем.

КЖ, связанное со здоровьем, характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения. В некоторых случаях это понятие включает также экономические и духовные аспекты функционирования больного (Т.Ю. Захарова и др., 1991; M.E. Hyland, G.R. Crocker, 1995; М.В. Авксентьева и др., 2000).

КЖ – понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, так как конечной целью активности всех институтов общества является благополучие человека (D. Fairclough, 1998; А.О.

Недошвин, Н.Н. Петрова, А.Э. Кутузова, 1999; A.J. Crockett et al., 2000).

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007). Иными словами, КЖ рекомендуется рассматривать как индивидуальную оценку человеком своего положения в жизни общества в контексте культуры и системы ценностей этого общества, с точки зрения целей данного индивидуума, его планов, возможностей и степени общего неустройства. В этой связи КЖ является одним из ключевых понятий в современной медицине, позволяющих дать глубокий и многоплановый анализ физиологических, психологических, эмоциональных и социальных проблем больного человека (J.K. Austin et al., 1994; А.А. Новик и др., 1999; А.Г. Чучалин и др., 2003, 2008).

КЖ, связанное со здоровьем, оценивает компоненты не связанные и связанные с заболеванием и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

Всемирной организацией здравоохранения была пpоделана большая иccледовательcкая pабота по выpаботке оcновополагающиx кpитеpиев КЖ человека (табл.1). Оcновываяcь на этиx pекомендацияx, КЖ cледует pаccматpивать как индивидуальное cоотношение cвоего положения в жизни общеcтва, в контекcте культуpы и cиcтем ценноcтей этого общеcтва, c целями данного индивидуума, его планами, возможноcтями и cтепенью общего неуcтpойcтва (Н.И. Переводчикова, 1996; А.Б. Шмуклер, 1996).

В настоящее время качество жизни рассматривают как самостоятельную характеристику самочувствия больного и критерий эффективности терапии, который дополняет объективные данные при условии применения адекватных методов его изучения (А.Ю. Татькова, С.М. Чечельницкая, А.Г. Румянцев, 2009).

Физичеcкие Cила, энеpгия, уcталоcть, боль, диcкомфоpт, cон, отдыx Пcиxологичеcкие Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентpация внимания, cамооценка, внешний вид, негативные Уpовень cамоcтоятель- Повcедневная активноcть, pаботоcпоcобноcть, завиcимоcть от леноcти каpcтв и лечения Общеcтвенная жизнь Личные взаимоотношения, общеcтвенная ценноcть cубъекта, Окpужающая cpеда Благополучие, безопаcноcть, быт, обеcпеченноcть, доcтупноcть и Установлено, что КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии (F. Joly et al., 1996;

B.A. Bartman, M.J. Rosen, D.D. Bradham et al., 1998; D. Feeny, 2000).

Как отмечают многие авторы, особенно важным моментом при изучении КЖ является участие больного в оценке своего состояния. Оценка КЖ, сделанная самим больным, – ценный и надежный показатель его общего состояния. J.G.

Calman (1993) элегантно определил КЖ как «расхождение между ожиданиями и достижениями человека», которое является чисто субъективным понятием (Ю.С.

Ландышев, 2002; Е.А. Ландышев, 2001). В обзоре, подготовленном D. Lehman (1995), отмечается, что исследования КЖ в медицине посвящены изучению субъективного благополучия и субъективного взгляда пациента на свое функционирование в различных областях жизни и уровень удовлетворенности ими (E.F. Juniper, G.H. Guyatt et al., 1994; Juniper Colman et al., 2000; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007;

В.Н. Палеев, В.Н. Краснов, 2009).

Оценка КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Метод позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека, его физического, психологического и социального функционирования (M. Bullinger et al., 1996; Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский, 2000; А.Г. Чучалин и др., 2003; А.Ю. Татькова, 2009).

Ценная информация может быть получена при проведении скрининга КЖ населения в различных регионах с осуществлением мониторинга в течение необходимого периода времени (В.П. Померанцев, 1989; M.J. Bell et al., 1990; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007). В результате подобных исследований появляется возможность регистрации и анализа таких характеристик здоровья популяции, которые не могут быть идентифицированы другим методом (S.B. Cohen et al., 2000;

M.M. Limbos et al., 2000).

Оценку КЖ должен проводить пациент, так как в результате многочисленных исследований показано, что оценка КЖ, сделанная больным, часто не совпадает с оценкой КЖ, выполненной врачом. Данные о КЖ, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни (D. Nielsen, J. Sellgren, S.E. Rickten, 1997; В.С. Ларина, Ю.С. Ландышев, С.А. Алатерцева, 2003; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007).

Метод оценки КЖ имеет широкие возможности. Многие авторы выделяют следующие области медицины, в которых применяется исследование КЖ: популяционные исследования и мониторинг здоровья населения; клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых лекарственных препаратов и новых методов лечения; оценка эффективности традиционных методов лечения, индивидуальный мониторинг состояния больного (M. Bullinger et al., 1998;

А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007).

Исследование КЖ, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели КЖ больного человека, оценивая все составляющие здоровья (A.S. Coastes et al., 1988; В.С. Моисеев, 1993; D.J. French, 1998;

А.Ю. Татькова, 2009). Понятие КЖ положено в основу современного понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения.

Подчеркивается, что оценка КЖ заставляет врачей взглянуть поверх болезней, немощи и симптомов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на человека, и найти соответствующие способы вмешательства. Оценка КЖ дает возможность врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения (В.А. Ольхин и др., 1996; A. Bowling, 1997;

И.Ю. Колесникова, 2001; Б.А. Черняк, 2008; А.Ю. Татькова, 2009).

К настоящему времени доказано, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической значимостью и являются более точными факторами прогноза выживаемости и состояния больного во время лечения, чем общесоматический статус (A.E. Bonomi et al., 1996). Прогностические возможности параметров КЖ показаны в различных разделах медицины. Известно значение параметров КЖ до лечения как прогностических факторов общей выживаемости для таких онкологических заболеваний как рак легкого и молочной железы (P.A. Boekhorst et al., 2001; R.K. Burt et al., 2001; Т.И. Ионова, А.А. Новик, 2007).

Имеются данные о КЖ в фазе ремиссии заболевания, что позволяет сравнить эффективность различных терапевтических программ, применяемых в дебюте болезни или при ее обострении. В целом, можно говорить о том, что при хронических заболеваниях в фазе ремиссии КЖ – основной критерий оценки состояния больного (Я.И. Коц, Р.А. Либис, 1993; А.И. Борисова, А.А. Борисова, 1997;

Н.Н. Петрова и др., 1997).

Н.S. Sandhu (1986) отметил, что психосоциальные качества личности играют главную (возможно, даже центральную) роль в адаптации пациента к болезни.

Так, высокие психосоциальные качества способствуют положительному результату лечения, в то время как низкие часто приводят к различным неблагоприятным исходам (В.С. Волков, В.Ф. Виноградов, 1993; 1999; R.M. Thwaites, M.S. Price, 1998; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007).

Два других исследования были нацелены на оценку влияния на КЖ специфичных психосоциальных качеств. Т. L. Creer et al. (1992) отмечено как важный фактор успешной адаптации к болезни присутствие жены, мужа или близких родственников, а Е.F. Juniper et al. (1994) – что материальное благополучие пациента способствует позитивной приспосабливаемости (A. Bowling, 1997; D.S. Postma, N.M. Siafaks, 1998; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007).

В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях. В течение последнего десятилетия практически все многоцентровые рандомизированные исследования, посвященные сравнению эффективности различных программ терапии, наряду с традиционными клиническими критериями изучения эффективности лечения, включают оценку КЖ. В зависимости от результатов исследования КЖ рассматривают как дополнительный или как основной критерий при определении преимуществ той или иной схемы лечения. В большинстве работ подчеркивается, что КЖ в клинической медицине на сегодняшний день является либо главной, либо дополнительной целью лечения (M.J. Staqueted, 1998; Ж.Д. Кобалева и др., 1999; Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев, 1999).

В формировании современной концепции исследования КЖ следует отметить роль таких организаций как Международное общество исследования качества жизни (International Society for Quality of Life Research – ISOQOL), Межнациональный центр исследования качества жизни (МЦИКЖ). Эти организации объединяют ведущих зарубежных и отечественных экспертов, которые способствуют формированию у специалистов знаний и единых подходов в области исследования КЖ (J.E. Ware, 1987; J.B. Bjorner et al., 1998).

По мнению ряда авторов, учет КЖ пациентов может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом. Именно поэтому эксперты ВОЗ указывают, что в настоящее время имеется острая необходимость в исследовании КЖ и культурной адаптации опросников в различных экономических формациях и языковых группах (А.Л. Сыркин и др., 1998; E.A. Shlenk et al., 1998; J.E. Ware, B.

Gandek, 1998).

Эксперты ВОЗ уделяют большое внимание развитию науки о КЖ как важному инструменту при принятии решений относительно методов лечения, научных исследований и подготовки медицинского персонала (Ю.Н. Замотаев и др., 1997; E. Borgaonkar, E.J. Irvine, 2000; C.P. Schaysk, 1999).

Таким образом, концепция исследования КЖ является принципиально новым методом, позволяющим изучать многоплановую картину субъективных переживаний больного, вызванную болезнью, и становится важным компонентом в современных клинических исследованиях и клинической практике.

2.2. Вопросник – основной инструмент исследования КЖ Общий инструмент оценки КЖ – вопросник. На сегодняшний день нет единого мнения о том, какие аспекты или специфические области должны быть включены в вопросники по определению, связанному со здоровьем и КЖ. Как правило, они охватывают области физического, социального и психологического (познавательного, эмоционального) функционирования. Цели этих вопросников – выявление людей с высоким и низким КЖ. Инструмент может быть предназначен для измерения различий в КЖ среди пациентов в один момент времени или продленных изменений КЖ для каждого отдельного пациента (А.Ю. Татькова, С.М. Чечельницкая, А.Г. Румянцев, 2009).

Следует отметить, что концепция КЖ предлагает хорошо разработанную методологию, позволяющую получить достоверные данные о параметрах КЖ пациентов как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.

Исследование КЖ невозможно без знания всех особенностей методологии и строгого ее соблюдения при проведении исследования. Методология исследования КЖ является многокомпонентной и включает следующие основные составляющие: разработка протокола исследования, выбор инструмента исследования, обследование больных, сбор данных, формирование базы данных, шкалирование данных вопросника, статистическую обработку данных, анализ и интерпретацию результатов (J. Bousquet et al., 1996; В.М. Провоторов и др., 1998; Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, 2002).

Подчеркивается, что правильный выбор инструмента исследования – основа методологии изучения КЖ. Тщательно выстроенные связи вопросов и ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, легли в основу современных вопросников по изучению КЖ (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007).

История создания вопросников, ориентированных на КЖ, достаточно подробно рассмотрена Barge-Schaapveld с соавт. (Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, 2002).

Сначала (70-80-е гг.) применялись шкалы оценки психического благополучия – такие как «Шкала баланса аффектов» Bradburn (А.Н. Кокосов, 2002), «Шкала благополучия» Kaplan с соавт. (Л.В. Кузьмичева, Р.Е. Киселева, 2004), «Индекс общего психического благополучия» Dupui (Л.Е. Кузьмишин, М.П. Баньковская, О.В.

Замятина, 2001) и т. д.

В 80-е гг. появились инструменты оценки функционирования в повседневной жизни, исследующие общее состояние здоровья.



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«АННОТИРОВАННЫЙ КАТАЛОГ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ Новосибирск СГГА 2009 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОУ ВПО СИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГЕОДЕЗИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ АННОТИРОВАННЫЙ КАТАЛОГ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ Новосибирск СГГА 2009 УДК 378(06) А68 Составитель: ведущий редактор РИО СГГА Л.Н. Шилова А68 Аннотированный каталог печатных изданий. – Новосибирск: СГГА, 2009. – 114 с. В аннотированном каталоге представлены издания, вышедшие в Сибирской...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородский государственный архитектурно-строительный университет А.В. Пылаева РАЗВИТИЕ КАДАСТРОВОЙ ОЦЕНКИ НЕДВИЖИМОСТИ Монография Нижний Новгород ННГАСУ 2012 УДК 336.1/55 ББК 65.9(2)32-5 П 23 Рецензенты: Кокин А.С. – д.э.н., профессор Нижегородского государственного национального исследовательского университета им. Н.И. Лобачевского Озина А.М. – д.э.н.,...»

«Влюбленность и любовь как объекты научного исследования  Владимир Век Влюбленность и любовь как объекты научного исследования Монография Пермь, 2010 Владимир Век Влюбленность и любовь как объекты научного исследования  УДК 1 ББК 87.2 В 26 Рецензенты: Ведущий научный сотрудник ЗАО Уральский проект, кандидат физических наук С.А. Курапов. Доцент Пермского государственного университета, кандидат философских наук, Ю.В. Лоскутов Век В.В. В. 26 Влюбленность и любовь как объекты научного исследования....»

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Межрегиональный институт общественных наук при ИГУ (Иркутский МИОН) Восток России: миграции и диаспоры в переселенческом обществе. Рубежи XIX–XX и XX–XXI веков Иркутск Оттиск 2011 УДК 316.347(571.5) ББК С55.33(2Рб) В 76 Издание выполнено в рамках проекта Миграции и диаспоры в социокультурном, экономическом и политическом пространстве Сибири, XIX – начало XXI века. Проект реализуется на базе научно-образовательного центра Межрегионального института...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНО-центр (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. Мак-Артуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНО-центром (Информация. Наука. Образование) и Институтом...»

«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. Войно-Ясенецкого Очерки гнойной хирургии, впервые увидевшего свет в 1934 г. и бывшего настольной книгой для многих поколений хирургов, и сегодня претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия для профессионалов, источника идей и материала для дискуссий среди...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО СИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГЕОДЕЗИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ М.Н. Колоткин Социально-политическая история балтийских поселенцев Сибири (1917 - середина 1930-х гг.) Новосибирск – 2010 1 УДК 94(57)(474) ББК 63.3(2) К - 61 Ответственный редактор – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор исторических наук, профессор М.В.Шиловский Рецензент Доктор исторических наук, профессор Сибирской государственной геодезической академии А.Г.Осипов Колоткин...»

«Ю.Н. КАРОГОДИН седиментационная цикличность УДК 551.3.051 Карогодин Ю. Н. Седиментационная цикличность. M., Недра, 1980. 242 с. В книге рассмотрены вопросы, связанные с созданием науиой теории седиментационной цикличности. В ней обосновано место породио-слоевых тел - слоевых ассоциаций, циклитов среди тел геологического уровня организации материи. Рассматриваются качественные и колячеявенные методы и аряишшы выделения слоевых ассоциаций разного ранга в реа разрезах; обосновывается структурная...»

«ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Ф.И.Белялов Лечение болезней сердца в условиях коморбидности Монография Издание девятое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 13.09.2014 УДК 616–085 ББК 54.1–5 Б43 Рецензенты доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК Институт проблем безопасного развития атомной энергетики А. А. Саркисов, Л. Б. Гусев, Р. И. Калинин ОСНОВЫ ТЕОРИИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ СУДОВЫХ ЯДЕРНЫХ РЕАКТОРОВ Под редакцией академика РАН А. А. Саркисова Москва Наука 2008 УДК 621.039 ББК 31.4 С20 Рецензенты: академик РАН Н. С. Хлопкин, доктор технических наук В. И. Швеев Основы теории и эксплуатации судовых ядерных реакторов / А. А. Саркисов, Л. Б. Гусев, Р. И. Калинин ; под общ. ред. акад. РАН А. А. Саркисова ; Ин-т проблем...»

«В. И. НЕЧАЕВ, С. Д. ФЕТИСОВ ЭКОНОМИКА ПРОМЫШЛЕННОГО ПТИЦЕВОДСТВА (региональный аспект) Краснодар 2010 УДК 332.1:636.5 ББК 65.9(2)32 Н59 Р е ц е н з е н т ы : Ю. Г. Бинатов, д-р экон. наук, профессор (Северокавказский государственный технический университет); А. В. Гладилин, д-р экон. наук, профессор (Ставропольский госагроуниверситет) Нечаев В. И. Н59 Экономика промышленного птицеводства: монография / Нечаев В. И., Фетисов С. Д. – Краснодар, 2010. – 150 с. ISBN 978-5-94672-458-6 В монографии...»

«1 Васильев А.А., Серегин А.В. История русской охранительной политикоправовой мысли (VII – XX вв.) Учебник Москва Юрлитинформ 2011 2 Авторы: Васильев Антон Александрович – к.ю.н., доцент кафедры теории и истории государства и права Алтайского государственного университета, автор монографий, посвященных правовой доктрине в качестве источника права и консервативным политико-правовым взглядам славянофилов и почвенников Серегин Андрей Викторович – к.ю.н., доцент кафедры теории и истории государства...»

«Академия наук Республики Башкортостан Институт биологии Уфимского научного центра РАН Водоохранно-защитные леса Уфимского плато: экология, синтаксономия и природоохранная значимость Под редакцией А.Ю.Кулагина Уфа – 2007 Гилем УДК [581.55:502.75]:470.57 ББК Издание осуществлено при финансовой поддержке Фонда содействия отечественной науке Гранта РФФИ № 04-04-49269-а Водоохранно-защитные леса Уфимского плато: экология, синтаксономия и природоохранная значимость. ISBN 5-7501-0742-6 / Под ред....»

«И. Н. Андреева ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ КАК ФЕНОМЕН СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ Новополоцк ПГУ 2011 УДК 159.95(035.3) ББК 88.352.1я03 А65 Рекомендовано к изданию советом учреждения образования Полоцкий государственный университет в качестве монографии (протокол от 30 сентября 2011 года) Рецензенты: доктор психологических наук, профессор заведующий кафедрой психологии факультета философии и социальных наук Белорусского государственного университета И.А. ФУРМАНОВ; доктор психологических наук, профессор...»

«В.В. Макаров, В.А. Грубый, К.Н. Груздев, О.И. Сухарев стемпинг аут в эрадикации инфекций Часть 1 Убой и утилизация животных М ОН О Г РАФ И Я Владимир Издательство ВИТ-принт 2012 УДК 619:616.9 С 79 Стемпинг аут в эрадикации инфекций. Ч. 1. Убой и утилизация животных: монография / В.В. Макаров, В.А. Грубый, К.Н. Груздев, О.И. Сухарев. – Владимир: ФГБУ ВНИИЗЖ, 2012. – 62 с.: ил. Монография из двух частей представляет собой обзор публикаций, руководств, положений, официальных изданий, документов,...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородский государственный архитектурно-строительный университет А.В. Пылаева РАЗВИТИЕ КАДАСТРОВОЙ ОЦЕНКИ НЕДВИЖИМОСТИ Монография Нижний Новгород ННГАСУ 2012 УДК 336.1/55 ББК 65.9(2)32-5 П 23 Рецензенты: Кокин А.С. – д.э.н., профессор Нижегородского государственного национального исследовательского университета им. Н.И. Лобачевского Озина А.М. – д.э.н.,...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородский государственный педагогический университет Век на педагогической ниве К 100-летнему юбилею НГПУ Нижний Новгород 2011 УДК 378.637(470.341) ББК 74.484 В Печатается по решению редакционно-издательского совета Нижегородского государственного педагогического университета Авторский коллектив: Р.В. Кауркин (введение и заключение), В.П. Сапон (гл. 1, 2), А.А. Кузнецов (гл. 3, 4), А.А....»

«УДК ББК Э91 Издание осуществлено при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (РГНФ) проект № 12-01-16086 Исследование проведено в рамках Программы фундаментальных исследований секции истории ОИФН РАН Исторический опыт социальных трансформаций и конфликтов. Раздел программы фундаментальных исследований Президиума РАН Социальные трансформации и конфликты Нового и новейшего времени в сравнительно-исторической перспективе Ответственные редакторы:...»

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ ТРУДОВОЕ ПРАВО Учебно-методический комплекс по одноименному курсу для студентов специальностей 1 – 24 01 02 – Правоведение 1 – 24 01 03 – Экономическое право и 1 – 23 01 06 – Политология Гродно ГрГУ им. Я. Купалы 2010 УДК 349.2 ББК 67.405.1 T78 Авторы: Гущин И.В., доктор юридических наук, профессор (введение, разделы II, III: главы 1 – 7, 9 – 15, 18); Агиевец С.В., кандидат юридических наук, доцент (раздел III: главы 19, 20, 21, 22);...»

«АННОТИРОВАННЫЙ КАТАЛОГ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ Новосибирск СГГА 2009 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОУ ВПО СИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГЕОДЕЗИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ АННОТИРОВАННЫЙ КАТАЛОГ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ Новосибирск СГГА 2009 УДК 378(06) А68 Составитель: ведущий редактор РИО СГГА Л.Н. Шилова А68 Аннотированный каталог печатных изданий. – Новосибирск: СГГА, 2009. – 114 с. В аннотированном каталоге представлены издания, вышедшие в Сибирской...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.