WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

«Ф.И.Белялов Психические расстройства в практике терапевта Монография Издание шестое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 05.07.2014 УДК 616.89 ББК 56.14 Б43 Рецензенты доктор медицинских наук, зав. кафедрой ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Ф.И.Белялов

Психические расстройства

в практике терапевта

Монография

Издание шестое, переработанное и дополненное

Иркутск, 2014

05.07.2014

УДК 616.89

ББК 56.14

Б43

Рецензенты

доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин Белялов Ф.И.

Б43 Психические расстройства в практике терапевта:

монография; изд. 6, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО;

2014. 327 с.

ISBN 978–5–89786–088– В монографии рассматриваются вопросы диагностики и лечения психических расстройств, наиболее часто встречающихся в практике терапевта. Основу работы составляют современные рекомендации для врачей общей практики по ведению больных с тревожными и аффективными расстройствами, результаты многоцентровых контролируемых исследований психотропных препаратов. Книга рассчитана на терапевтов и психиатров, интересующихся психосоматическими отношениями.

УДК 616. ББК 56. © Белялов Ф.И., 1998– © ГБОУ ДПО ИГМАПО, изменения и дополнения 2009– Без объявления

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1.  Диагностика и лечение психических расстройств

Диагностика

Основные психические синдромы

Тревога

Депрессия

Сочетание тревоги и депрессии

Психометрические шкалы

«Необъяснимые» соматические симптомы

Связь «необъяснимых» симптомов с тревогой и депрессией............20  Диагностика

Cимптомы

Лечение

Причины и типы психических расстройств

Формулировка диагноза

Лечение

Фармакотерапия

Транквилизаторы

Антидепрессанты

Антипсихотики

Психотерапия

Когнитивная терапия

Поведенческая терапия

Психодинамическая терапия

Психоэмоциональная саморегуляция

Религия

Другие методы лечения

Фитотерапия

Плацебо

Психические расстройства

Тревожные расстройства

Паническое расстройство

Генерализованное тревожное расстройство

Фобии

Агорафобия

Социальные фобии

Специфические фобии

Обсессивно-компульсивное расстройство

Расстройства настроения

Депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство......72  Дистимия

Биполярное расстройство

Циклотимия

Стрессовые расстройства

Расстройство адаптации

Реакция утраты

Острая реакция на стресс

Посттравматическое стрессовое расстройство

Расстройства личности

Параноидное расстройство личности

Шизоидное расстройство личности

Диссоциальное расстройство личности

Эмоционально–лабильное расстройство личности

Импульсивный тип

Пограничный тип

Истерическое расстройство личности

Зависимое расстройство личности

Тревожное расстройство личности

Ананкастное расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности

Хронические изменения личности после катастрофы

Расстройства, связанные с психоактивными веществами.................. 122  Алкогольные расстройства

Острая интоксикация

Употребление с вредными последствиями

Состояние отмены

Состояние отмены с делирием

Синдром зависимости

Расстройства, связанные с табаком

Употребление с вредными последствиями

Состояние отмены

Синдром зависимости

Расстройства, вызванные опоидами

Острая интоксикация, обусловленная опоидами

Употребление с вредными последствиями

Состояние отмены

Синдром зависимости

Расстройства, вызванные каннабиноидами

Острая интоксикация

Употребление с вредными последствиями

Состояние отмены

Расстройства, вызванные кокаином

Острая интоксикация

Употребление с вредными последствиями

Состояние отмены

Синдром зависимости

Психосоматические отношения

Патофизиологические основы психосоматических отношений........... 163  Вегетативная нервная система

Гемостаз

Воспаление

Поведение

Связи состояния психики и патофизиологических процессов..............167  Психические расстройства, обусловленные соматической патологией

Тревожное расстройство

Депрессивное расстройство

Депрессивные расстройства у пожилых

Эмоционально–лабильное расстройство

Расстройство личности

Делирий

Стрессовые расстройства, обусловленные соматической патологией

Психические расстройства, вызванные лекарствами

Тревожное расстройство

Депрессивное расстройство

Соматоформные расстройства

Соматизированное расстройство

Болевое расстройство

Ипохондрическое расстройство

Соматоформная вегетативная дисфункция

Преувеличение и симуляция симптомов

Преувеличение соматических симптомов

Симулятивное расстройство

Функциональные заболевания

Функциональная диспепсия

Синдром раздраженного кишечника



Синдром хронической усталости

Фибромиалгия

Психическое состояние и соматические заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия

Инсульт

Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда

Сердечная недостаточность

Фибрилляция предсердий

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Гипотиреоз

Сахарный диабет

Ожирение

Болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких

Бронхиальная астма

Ревматические заболевания

Хроническая боль

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Гастроинтестинальные болезни

Язвенная болезнь

Хронические вирусный гепатит

Другие заболевания

Хроническая болезнь почек

Злокачественные новообразования

Смертность

Значение психических факторов в клинике внутренних болезней........ 264  Библиографический список

СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы МКБ-10 — международная классификация болезней 10–го пересмотра СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СОЭ — скорость оседания эритроцитов ТЦА — трициклические антидепрессанты ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ACC — American College of Cardiology AHA — American Heart Association AHCPR — Agency for Health Care Policy and Research AGA — American Gastroenterological Association APA — American Psychiatric Association CDCP — Centers for Disease Control and Prevention DSM-4 — Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders ECA — Epidemiologic Catchment Area ESC — European Society of Cardiology FDA — Food and Drug Administration

ПРЕДИСЛОВИЕ

Исследования показывают, что психическими расстройствами страдает от 10 до 50% пациентов, посещающих терапевта. В этих случаях врачи обычно испытывают большие трудности в диагностике и лечении реальных страданий пациентов.

Очевидно, что ведение таких пациентов нельзя признать удовлетворительными. В то время как ранняя диагностика и своевременно начатое лечение психических нарушений способствует более полному и быстрому восстановлению работоспособности и лучшей психологической адаптации.

Как улучшить ситуацию? Направить пациента к психиатру? Однако подавляющее большинство пациентов не пойдут на такую консультацию, да и существующая психиатрическая служба не способна обеспечить помощь даже десятой части таких пациентов. Тем не менее, интеграция психиатрической службы в терапевтические лечебные учреждения остается важнейшим направлением улучшения помощи пациентам с психическими расстройствами.

Современная тенденция развития медицинской науки и практики заключается во все большем понимании целостности человека, органически включающего соматическую и психическую составляющие. Поэтому квалифицированный врач–терапевт, наряду с соматической патологией, должен уметь оценивать душевное состояние пациента, своевременно выявлять пациентов с психическими расстройствами и направлять их к психиатрам и психотерапевтам, а также самостоятельно проводить лечение нетяжелых психических расстройств.

Учитывая недостаток современной литературы, автор предпринял попытку помочь своим коллегам в изучении основных психических и психосоматических расстройств. В книге отражено видение психиатрической патологии врачом–терапевтом, много лет занимающегося психосоматическими проблемами. Изложение некоторых аспектов психических болезней сознательно было упрощено, что, по мнению автора, больше соответствует особенностям мышления практикующего врача-интерниста и приемлемо в качестве первого шага в освоении психиатрии и психосоматики — чрезвычайно интересных и увлекательных областей медицины.

Стремительное развитие науки и практики приводит к необходимости постоянного изучения результатов новых исследований и практических рекомендаций, разработанных ведущими специалистами планеты. Поэтому автор стремится к переизданию книги через несколько лет по мере накопления существенных уточнений и новой информации.

В целях сокращения объема издания было решено не включать большой список литературы (более 1600 источников), познакомиться с которым можно в электронной версии книги на сайте автора http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.

Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств Диагностика Среди населения стран Европы психические расстройства выявлены у 38% населения (рис. 1.1) с очевидным преобладанием тревожных расстройств (ECNP/EBC, 2011). В отличие от Европы, в некоторых регионах в последние десятилетия частота психических нарушений существенно возросла. Например в Тайване с 1990 по 2010 год частота психических расстройств увеличилась почти в два раза — с 11,5 до 23,8% (Fu T.S.T. et al., 2013).

Тревожные рва Инсомния Униполярная  Деменция Соматоформные  Алкогольная  Рис. 1.1. Психические расстройства в европейских странах Нарушения психического здоровья влияют на общую смертность населения значительно меньше соматических заболеваний, в то же время остаются ведущей причиной снижения трудоспособности и инвалидности, наряду с костно–мышечными заболеваниями (рис. 1.2).

Врачам–терапевтам поликлиник или стационаров часто приходится работать с пациентами, страдающими психическими расстройствами (табл. 1.1).

Нередко в практике терапевта встречаются случаи соматических жалоб, обусловленных психической патологией. Например, среди пациентов врача общей практики в 19% имеются множественные симптомы, которые нельзя объяснить соматической патологией (Peveler R. et al., 1997).

Выявлена тесная связь соматических жалоб с выраженностью тревоги и депрессии (Gierk B. et al., 2013.).

Рис. 1.2. Вклад заболеваний человека в ограничение трудоспособности и инвалидность в 2010 году (Becker A.E., Kleinman A., 2013) Распространенность психических расстройств Рекуррентное депрессивное расстройство Источники: (Смулевич А.Б., 2000; ECA, 1988; Kathol R.G. et al.,1990; Koenig H.G.

et al., 1990; AHCPR, 1993; Chiu E. et al., 2002; Goodwin R.D. et al., 2005; Kroenke K. et al., 2007; King M. et al., 2008; Mitchell A.J. et al., 2009; Tyrer P. et al., 2011).

Пациенты с психическими расстройствами часто посещают врачей, многократно и длительно обследуются в больницах, нередко вызывают раздражение и недовольство у врачей (Saravay S.M., Lavin M., 1994). В то же время адекватная диагностика и лечение этих пациентов может значительно улучшить их состояние и уменьшить частоту врачебных посещений и длительность госпитализаций (Young P., 1997; Simon G.E. et al., 2001).

Что же такое психическое расстройство? Чем оно отличается от частых переживаний по поводу семейных проблем или естественного беспокойства, вызванного серьезным заболеванием внутренних органов? Эксперты Всемирной организации здравоохранения определили основные признаки психического расстройства:

Отчетливый психологический дискомфорт или страдание.

Нарушение способности выполнять определенную работу или учиться.

Повышение риска смерти, страдания или нарушения деятельности.

Безусловно, терапевт в первую очередь должен исключить у пациента соматическое заболевание, включая стертые и атипичные формы, с помощью соответствующего лабораторного и инструментального обследования.

Наличие же какого–либо психического расстройства часто предполагается по следующим косвенным признакам:

Клиника болезни не похожа на проявления соматических заболеваний.

При тщательном обследовании не выявлена патология внутренних органов или она явно не соответствует выраженности предъявляемых жалоб.

Больной длительно и без особого эффекта лечил «соматические» заболевания, часто различных специальностей.

Основной проблемой установления психического диагноза в соматической клинике является отнесение симптомов тревоги и депрессии к проявлениями заболеваний внутренних органов или нормальной реакции на заболевание, что приводит к редкой постановке диагноза психического расстройства.

Диагностика психического расстройства, как и, безусловно, соматического заболевания, должна быть позитивной, т.е. врач должен определить основные психопатологические признаки, их тип и их возможные причины. Например, нарушения сна и снижение аппетита часто встречаются при соматическом заболевании, в то время как чувство печали и потеря удовольствия связаны с депрессией (Lesperance F. et al., 2006). Рассмотрим наиболее частые в практике терапевта психические синдромы — депрессию и тревогу.

Основные психические синдромы Тревога Тревожные расстройства встречаются у 5–11% населения, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин (Strine T.W. et al., 2008). Около 70% пациентов с соматическими заболеваниями, посещающих врача, испытывают тревогу (Шейдер Р., 1998).

Тревога проявляется различными опасениями, чувством надвигающейся беды, угрозой, настороженностью, неясным беспокойством (о будущих неудачах). Особенностью тревоги является ее обращенность в будущее и диффузный беспредметный характер, в отличие от страха.

Заметим, что тревога является нормальной реакцией на стрессовый фактор и переживается многократно каждым человеком. В то же время следует выделять патологические тревожные расстройства, когда выраженность психоэмоционального ответа создает дискомфорт для больного или окружающих, мешает полноценно жить и работать.

Рис. 1.3. Частые соматизированные симптомы, вызываемые тревогой Важно отметить, что лишь около 20% пациентов с тревожными расстройствами при беседе с врачом общей практики рассказывали о признаках тревоги, остальные же описывали исключительно соматизированные симптомы (рис. 1.3) (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Среди последних наиболее характерны признаки вегетативной дисфункции: сердцебиение, тахикардия, повышение АД, тремор, одышка, приливы жара или холода, потливость, тошнота, дискомфорт в животе, диарея, полиурия, учащенное мочеиспускание. Часто встречаются признаки моторного напряжения: головные боли, дрожь, чувство зажатости и невозможности расслабиться, суетливость, неусидчивость, дискомфорт или боли в мышцах.

Кроме того, пациентов беспокоит ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, повышенная пугливость, трудность концентрации внимания, нарушение засыпания или частые пробуждения, раздражительность или нетерпеливость. Может развиться ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное "Я" отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация), вторичный страх смерти (танатофобия), страх потери самоконтроля или сумасшествия (лиссофобия, маниофобия) и другие признаки.

Депрессия Признаки депрессии выявляются у 9–20% населения, а среди пациентов амбулаторных или стационарных лечебных учреждений частота достигает 10–33% (Ustin T.B., Sartorius N., 1995; Lyketsos C.G. et al., 1999; Ayuso– Mateos J.L. et al., 2001; Strine T.W. et al., 2008).

При депрессиях различного типа могут встречаться следующие признаки заболевания:

Пониженное настроение, которое пациенты часто называют грустью, подавленностью, унынием, хандрой, печалью или тоской. У детей и подростков главным проявлением депрессии может быть раздражительность.

Утрата интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие от деятельности, которая обычно доставляет радость.

Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости, снижению активности.

Пессимистическая и критическая оценка собственной личности (например, чувство своей неполноценности и бесполезности, «жизнь не удалась»).

Пессимистическое и критическое видение окружающего мира (например, все представляется в мрачном свете, люди озабочены лишь своими корыстными интересами).

Мрачное и пессимистическое видение будущего (например, осознание бесцельности и бессмысленности жизни).

Интеллектуальная заторможенность, которая проявляется в медленном течении мыслей или их отсутствии, бедности идей, затруднении в принятии решения (нерешительность).

Снижение памяти.

Социальная отгороженность.

Снижение разговорчивости.

Расстройство сна (ранние утренние пробуждения или повышенная сонливость).

Внешние проявления: гипомимия, печальное выражение лица, опущенные уголки рта, тусклый взгляд, сдвинутые брови с приподнятыми внутренними краями и опущенными веками (признак Вергаута), направленный вниз взгляд, голос монотонный и «бесцветный», пассивность и паузы в разговоре, замедленные движения, согбенная поза, небрежность в одежде.

Конечно, далеко не все перечисленные признаки имеются у пациента при депрессии. Кроме того, при рекуррентном депрессивном расстройстве типичные проявления депрессии составляют лишь около 10–25%, а в остальных случаях имеются стертые формы, не соответствующие общепринятым критериям расстройства (Judd L.L. et al., 1998). Последние (субсиндромальная, субклиническая, малая депрессия) имеют сходные с большой (рекуррентной) депрессией факторы риска и негативное влияние на качество жизни пациентов (Ayuso–Mateos J.L. et al., 2010). Такие данные позволяют рассматривать различные типы депрессии в рамках депрессивного континуума.

Сложность диагностики депрессии обуславливается еще и частой алекситимией, когда пациент не может описать свое душевное состояние.

Например, при легкой депрессии алекситимия встречается примерно в 60– 70% случаев. Многие пациенты склонны связывать снижение настроения с имеющимся у них соматическим заболеванием или жизненными трудностями.

Часто жалобы пациентов, описанные терапевтом как общая слабость и недомогание, психиатры определяют как снижение настроения, энергии, утрату интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие — основные признаки депрессии.

Поскольку признаки депрессии могут быть трудно определяемыми, полезно сравнить самочувствие в настоящее время и до предполагаемого начала депрессии. При целенаправленном расспросе у 33% больных отсутствуют жалобы на снижение настроения, и депрессия осознается ретроспективно в результате лечения. Эффект антидепрессантов может быть критерием наличия расстройства настроения («психофармакологический анализ состояния» [Авруцкий Г.Я.]). Правда, следует отметить, что эффект может быть связан с анальгезией или купированием вторичной депрессии и тревоги.

Пациенты с депрессией нередко скрывают свое заболевание, что мешает получить эффективную помощь и приводит к дискриминации при межличностных отношениях, в работе и образовании (Lasalvia A. et al., 2013).

Нередко депрессия сочетается или проявляется соматизированными симптомами (рис. 1.4), особенно частыми у лиц пожилого и старческого возраста (Gallo J.J., Rabins P.V., 1999). Лишь 15% пациентов с депрессией сообщали врачу о психологических признаках депрессии, остальные обсуждали только соматические симптомы (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Рис. 1.4. Частые соматизированные симптомы, вызываемые депрессией Следует отметить, что в психиатрии под термином «соматические симптомы» подразумевают признаки, характерные для определенной формы депрессивного эпизода (депрессивный эпизод с соматическими симптомами [МКБ-10]). К таким признакам относят, например, усиление депрессии утром, ранее пробуждение, снижение аппетита и веса тела. Поэтому в книге для обозначения симптомов психических расстройств, похожих на признаки заболеваний внутренних органов, применяется термин «соматизированные симптомы», широко используемый в современной литературе.

Рис. 1.5. Частота различных видов депрессии в многопрофильном Для случаев, когда соматизированные симптомы появляются вместе с депрессивными и перекрывают или даже скрывают депрессию (обычно депрессивный эпизод), используют термин «соматизированная депрессия».

По некоторым данным соматизированная депрессия составляет от 10 до 30% хронически больных, обращающихся к врачу общей практики (Kielholz P. et al., 1982). Выделяют различные варианты (формы, маски) соматизированной депрессии, например: вегетативный, сердечно-сосудистый, гастроэнтерологический, алгически-сенестопатический, псевдоастматический, кожный зуд, стоматологический (Авруцкий Г.Я., Райский В.А., 1988).

В соматических лечебных учреждениях чаще всего встречается депрессия, обусловленная стрессом.

Сочетание тревоги и депрессии Тревожные и депрессивные состояния часто встречаются вместе, что доказывается многочисленными исследованиями (табл. 1.2). Более того, в классификации МКБ-10 выделено отдельно смешанное тревожнодепрессивное расстройство.

Встречаются различные варианты взаимоотношений депрессивных и тревожных состояний:

Тревожное и депрессивное расстройство — независимые состояния.

Тревога — предвестник депрессии. Например, перед эпизодом депрессии появляются тревожные симптомы.

Тревога — проявление депрессии. Например, тревожные симптомы появляются во время и исчезают после разрешения депрессивного эпизода.

Депрессия — следствие тревоги. Например, после панических атак развиваются кратковременные депрессивные состояния, как ответ на перенесенное психическое напряжение.

Частота сочетания тревожных и депрессивных расстройств стройство расстройство Рекуррентное депрессивное Генерализованное Паническое расстройство Генерализованное расстройство При длительных многолетних наблюдениях также выявляют связи тревожных состояний и депрессии. Например, нередко тревожное расстройство, чаще паническое, предшествует депрессивному эпизоду и значительно реже — наоборот.

Важна временная последовательность развития тревожных и депрессивных состояний для определения первичного, основного психопатологического расстройства.

Сочетание депрессии и тревоги увеличивает тяжесть состояния пациентов, риск хронизации, снижает эффект лечения и ухудшает прогноз.

Пока недостаточно ясна природа частого сочетания этих синдромов.

Возможно, тревога и депрессия имеют психическую общность. Не случайно, антидепрессанты в равной мере эффективны при депрессивных и тревожных расстройствах.

Психометрические шкалы Выявление психопатологических расстройств облегчается при использовании в широкой клинической практике психометрических шкал и опросников, позволяющих проводить скрининговое выявление тревоги и депрессии.

Сравнительная оценка временных затрат на проведение тестов приведена в табл. 1.3.

Пациенты, которые имеют нарушения по данным психометрических тестов, нуждаются в более тщательном клиническом обследовании с привлечением консультантов при необходимости.

Важно учитывать, что у пациентов симптомы соматических заболеваний могут интерпретироваться как отражение психического расстройства (Thombs B.D. et al., 2010). Например, у пациентов с гастроинтестинальной симптоматикой тест HADS, разработанный для пациентов с соматическими заболеваниями, предпочтительнее шкалы депрессии Бека, т.к. в критерии последней включены симптомы (боли, расстройство желудка, запоры, изменение аппетита), которые могут быть проявлением и функциональных или органических заболеваний пищеварительного тракта.

При большинстве заболеваний внутренних органов психометрические тесты остаются достаточно информативным методом скрининга (Watnick S. et al., 2009; Stahl D. et al., 2008).

Необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психического расстройства, которое требуют уточнения в ходе клинического обследования.

Для быстрой оценки психосоциальных факторов риска разработаны специальные короткие вопросы (Albus C. et al., 2004):

Депрессия Вы чувствуете угнетенность, депрессию или безнадежность?

Потерян ли интерес и удовольствие в повседневной жизни?

Стресс на работе и дома Вы достаточно контролируете Ваше соответствие требованиям на работе?

Адекватно ли вознаграждение вашей работе?

Имеются ли серьезные проблемы с супругом?

Враждебность Вы часто испытываете гнев по поводу незначительных событий?

Вы испытываете недовольство по поводу привычек других людей?

Социальная изоляция Вы живете один?

Недостает ли Вам друга?

Существует ли недостаток людей для помощи в случае болезни?

Выбор опросников для оценки психосоциальных факторов риска у соматических пациентов (Albus C. et al., 2004, с дополнениями) Фактор риска Опросник Депрессия Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD) враждебность Социальная ENRICHD Social Support изоляция стресс на рабоEffort–Reward Imbalance (ERI) Примечание: * — сокращенный вариант.

«Необъяснимые» соматические симптомы Пациент обычно обращается к врачу, когда неприятные ощущения существенно мешают жить и работать. Вместе с тем, во многих случаях при объективном исследовании поражения органов, объясняющие происхождение симптомов, не находят. Например, среди пациентов врачей общей практики органическая природа симптомов при 3-летнем наблюдении была подтверждена лишь в 16% случаев (рис. 1.6). Наиболее распространены среди населения необъяснимые мышечные боли, усталость, головные боли, кардиалгии, абдоминальные симптомы, головокружение (Kroenke K., Swindle R., 1989; Kirmayer L.J. et al., 2004).

В целом около 15–30% пациентов врачей общей практики, преимущественно женщин (60–80%), предъявляют жалобы, не связанные с соматическим заболеванием (Peveler R. et al., 1997; Haug T.T. et al., 2004). Около 3% случаев можно рассматривать как «истинно необъяснимые» симптомы, лечение которых сводится к разъяснительной и поддерживающей психотерапии (Aamland A., et al., 2014).

Головная боль Головокружение Рис. 1.6. 3-летняя частота 10 симптомов у амбулаторных пациентов и доля «органических» причин (Kroenke K., Swindle R., 1989) Возможные причины неясных симптомов, включая психические расстройства и так функциональные заболевания, представлены на рисунке 1.7.

Многие повторяющиеся и/или длительно сохраняющиеся необъяснимые симптомы рассматриваются в клинике внутренних болезней в рамках функциональных заболеваний.

Природа истинно необъяснимых симптомов пока недостаточно ясна. Одним из патофизиологических механизмов считают соматосенсорное усиление (somatosensory amplification). Алекситимия — неспособность к осознанию, выражению и описанию душевных переживаний — способствует появлению соматизированных симптомов, независимо от социодемографических факторов, соматических заболеваний, тревоги и депрессии (Mattila A.K. et al., 2008).

Невозможность объяснить природу симптомов связана с ограниченностью медицинских знаний, в частности разрывом между физиологическими процессами и ощущениями, а также уровнем современных технологий.

Пациенты с симптомами неясной природы часто настойчиво ищут помощи в выявлении заболевания, а доктора многократно обследуют и нередко лечат несуществующие болезни. Это приводит к неоправданному использованию ресурсов системы здравоохранения и ятрогенной патологии.

Рис. 1.7. Структура необъяснимых симптомов Общепринято рассматривать эти симптомы как доброкачественные, однако в эпидемиологическом исследовании ECA была выявлено небольшое увеличение годовой летальности (0,28% против 0,18%) (Engel C.C. et al., 2002). Кроме того, у этих пациентов повышена частота соматических заболеваний.

Связь «необъяснимых» симптомов с тревогой и депрессией.

Обычно «необъяснимые» симптомы рассматривают в рамках соматоформных расстройств (соматизированное, болевое, ипохондрическое расстройство). Однако, в исследовании R.C.Smith с соавт. (2005) у 60% пациентов определили диагноз психиатрического несоматоформного заболевания:

у 44,7% пациентов — тревожное расстройство, у 45,6% — депрессивное расстройство). В то время как диагноз соматоформного расстройства установили лишь у 4,4% пациентов, а неполного соматоформного расстройства — у 19% пациентов. В мета-анализе P.Henningsen и соавт. (2003) показана связь наиболее частых функциональных синдромов (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, синдром хронической утомляемости, фибромиалгия) с тревогой и депрессией. Среди пациентов с соматизированными симптомами в два раза чаще встречаются психические, в том числе депрессивные (в 5,4 раза чаще), тревожные (в 3,5–27 раз чаще), а также личностные расстройства (Feder A. et al., 2001; Noyes R. et al., 2001).

В большом исследовании 15 регионов планеты, проводимой по инициативе Всемирной организации здравоохранения, была показана сильная связь между депрессией, тревогой и соматическими симптомами (Simon G.E. et al., 1999; Gurege O. et al., 1997). В проспективном исследовании HUNT-II, включавшем более 50000 человек, выявили тесную связь тревоги и депрессии с функциональными соматическими симптомами.

Кроме того, у этих пациентов повышенная частота психических и соматических расстройств, снижение работоспособности и нарушение взаимоотношений с окружающими приводят к выраженному дистрессу.

Отметим также, что именно наличие психического расстройства определяют частоту посещений врача этими пациентами (Herschbach P. et al., 1999).

Диагностика Около 80% пациентов с депрессией и тревогой, посещающие врачей общей практики, вначале предъявляют исключительно соматические жалобы (Bridges K.W., Goldberg D.P., 1985).

Пациенты с психическим расстройством (%) Рис. 1.8. Зависимость числа соматизированных симптомов и частоты Заподозрить соматизированные симптомы можно по следующим признакам:

Несоответствие с данными объективного исследования.

Необычный характер.

Многочисленность симптомов.

Яркая эмоциональная окраска.

Несоответствие локализации рецепторных зон.

«Летучесть» или выраженная стойкость.

Нет связи с традиционными провоцирующими факторами.

Неэффективность соматотропного лечения.

Важным признаком психического расстройства являются множественные соматизированные симптомы (рис. 1.8). Так в исследовании K.Kroenke и соавт. (1994) наличие у пациентов 0–1, 2–3, 4–5, 6–8, 9 или более симптомов соответствовало вероятности расстройства настроения в 2, 12, 23, 44 и 60%, а тревожного расстройства — в 1, 7, 13, 30 и 48% соответственно.

Для уточнения связей психического состояния и соматических симптомов важное значение имеет оценка субъективной картины и анамнеза с оценкой временных соотношений. Например, если непосредственно до появления соматических симптомов имел место стресс или возникли симптомы депрессии, то следует тщательно оценить возможность психической природы соматических симптомов, не исключая также возможность появления соматического заболевания.

Cимптомы Среди пациентов, обратившихся к врачу общей практики и страдающих психическими расстройствами, только 4% жалуются на психологические проблемы, 69% предъявляют жалобы на соматические симптомы и 28% отмечают одновременно соматические и психологические симптомы (Gastpar M., 1986).

Рассмотрим сердцебиение — один из наиболее частых «необъяснимых»

симптомов. В 34–57% случаев сердцебиения не связаны с нарушениями сердечного ритма (Barsky A.J. et al., 1996). С другой стороны, 13% приступов суправентрикулярных тахикардий и 55% эпизодов фибрилляции предсердий протекают бессимптомно (Strickberger S.A. et al., 2005; Roche F. et al., 2002).

Кардиальная причина сердцебиений определяется лишь в 43% случаев, а одну треть составляют психические дисфункции, преимущественно депрессивное и паническое расстройства (Weber B.E., Kapoor W.N., 1996;

Barsky A.J. et al., 1999). По нашим данным 77% экстрасистолий были бессимптомными, а 70% сердцебиений не сопровождались экстрасистолами.

Симптомные экстрасистолы были умеренно связаны с выраженностью депрессии (r=0,46, p < 0,05) и тревоги (r=0,44, p < 0,05), а ощущения сердцебиения тесно ассоциировались с уровнем тревоги (r=0,71, p < 0,001).

Трудности дифференциальной диагностики сердцебиений связаны с тем, что у 67% пациентов с реципрокными суправентрикулярными тахикардиями клиника соответствует критериям панического расстройства (Lessmeier T.J.

et al., 1997). Сердцебиения психосоматической природы отличались развитием в молодом возрасте, большей интенсивностью и степенью нарушения работоспособности, ипохондрической озабоченностью здоровьем, длительностью > 15 мин, дополнительной симптоматикой (Barsky A.J. et al., 1994, 1999). Кроме того, аффективные нарушения, такие как тревога, могут повысить риск аритмии (Dunbar S.B. et al., 1999).

Кардиалгия — основная жалоба на приеме у кардиолога. Среди пациентов, у которых ИБС исключена (обычно с помощью стресс-теста и коронарной ангиографии) в 67–75% выявляют психические расстройства (Alexander P.J. et al., 1994). Чаще всего регистрируют паническое расстройство (22%), фобии (24%), большую депрессию (41%) (White K.S. et al., 2008). Следует учитывать, что паническое расстройство с кардиалгиями может не сопровождаться страхом — nonfearful panic disorder (Bringager C.B. et al., 2008).

Хотя при депрессии и тревоги кардиалгии более выражены и вызывают озабоченность пациентов, не удается объяснить данный феномен простым снижением порога болей при аффективных нарушениях (Lautenbacher S. et al., 1999).

О наличии панического расстройства свидетельствует атипичность болей, молодой возраст, женский пол, тревожность выявляемая самим пациентом, страх смерти, изматывающий характер, выраженная озабоченность (Dammen T. et al., 1999; Huffman J.C., Pollack M.Y., 2003). В то же время у молодых людей кардиалгия, связанная с физической нагрузкой, значительно теснее связана с психическим состоянием, нежели с ИБС (Hotopf M., Mayou R., 1999; Lumley M.A. et al., 1997).

Вместе с тем, боли в области сердца ишемической природы сопровождаются тревогой и депрессией не реже, чем несердечные кардиалгии (Eken C. et al., 2010). Среди 324 пациентов среднего возраста 50 лет с болями в сердце, поступивших в отделение неотложных состояний, частота тревоги и депрессии при ИБС составила 40 и 52%, а без заболевания сердца — 38 и 52% соответственно.

Лечение Несмотря на достаточно высокую частоту необъяснимых симптомов, страдания пациентов, большие затраты здравоохранения, доказательных исследований эффективности лечения этих состояний явно недостаточно.

Пациентам с необъяснимыми симптомами рекомендуют психотерапию, физические аэробные нагрузки и антидепрессанты (VHA, 2002).

Врачи и особенно пациенты стремятся найти объяснение симптомам.

При успешном лечении отсутствие ясного объяснения неважно, когда же эффекта от лечения нет, то объяснение может помогает адаптироваться к факту наличия симптомов. В случае отсутствия эффекта от лечения и адекватного объяснения, значительно усиливается тревога вследствие неопределенности.

Пациенты обычно хорошо воспринимают объяснения соматической природы симптомов, которые не зависят от них и сопротивляются психологическому объяснению, поскольку психологические процессы многие считают контролируемым. Пожалуй, наиболее приемлемо объяснять неясные симптомы физиологическим нарушением. Например, хроническое мышечное напряжение вызывает боль, которая усиливается при стрессах.

Врачу следует установить определенный диагноз, например, фибромиалгию, и подчеркнуть, что это распространенное заболевание и у врача есть опыт лечения таких состояний.

В разговоре врачу целесообразно сместить акценты с соматических жалоб на психосоциальные аспекты. Пациентам полезно вести дневник симптомов для уточнения их связи со стрессами и, когда необходимо, убедить в беспочвенности опасений серьезных заболеваний, например рака, и нецелесообразности обследований. Вместе с тем, иногда нужно выполнять короткие лабораторные исследования области, с которой связаны жалобы.

Не следует обещать значительного улучшения состояния, так как возможны разочарования и страх.

Часто врачи под влиянием эмоционального описания состояния пациентом, сложности симптомов и социального эффекта назначают какое–то лечение (например, витамины, метаболические средства, физиотерапию или инфузии), хотя большинство пациентов и не требуют медикаментов (Ring A. et al., 2004).

Кроме того, проводится симптоматическое лечение, например, боли контролируются ненаркотическими анальгетиками, а диарея — лоперамидом.

Когнитивно-поведенческая терапия оказывает эффект, который однако у большинства пациентов исчезает вскоре после лечения (Smith R.C. et al., 2003). Если же когнитивно-поведенческая терапия осуществляется врачом общей практики, то эффект терапии отсутствует (Arnold I.A. et al., 2009).

Пациентам рекомендуют релаксационные упражнения, физические нагрузки и физиотерапию, которые могут быть полезны или хотя бы занимают пациента какой-либо деятельностью направленной на улучшение состояния (Smith R.C. et al., 2003).

У пациентов с необъяснимыми симптомами антидепрессанты (ТЦА в большей степени, чем СИОЗС) улучшали состояние пациентов на 32% чаще, чем плацебо (O'Malley P.G. et al., 1999). Показана эффективность венлафаксина, сертралина, имипрамина при несердечных кардиалгиях, не связанных с желудочно–пищеводным рефлюксом (Nguyen T.M., Eslick G.D., 2012).

Вместе с тем, нужно постараться, чтобы пациент отказался от частого и длительного употребления транквилизаторов, ввиду риска зависимости.

При сопутствующей депрессии показан эффект антидепрессантов в полных дозах. Здесь предпочтительнее выглядят СИОЗС ввиду низкой частоты побочных эффектов.

Проводя лечение, контролирующее симптомы, не следует забывать, что у пациентов с доброкачественными симптомами также могут развиться и соматические заболевания. Поэтому врачу нужно внимательно оценивать изменение характера жалоб и своевременно проводить соответствующее соматическое обследование.

Причины и типы психических расстройств После определения основного психопатологического синдрома необходимо попытаться выявить его природу и классифицировать как:

невротическое расстройство (тревожное, соматоформное), стрессовое расстройство, психотическое расстройство (депрессивный эпизод, шизофрения), расстройство личности, соматическое или неврологическое заболевание с вторичными психическими симптомами, психическое расстройство, вызванное лекарственным препаратом, психическое расстройство, вызванное психоактивным веществом (алкоголь, наркотики).

В настоящее время причины возникновения и механизмы развития большинства психических расстройств не установлены — существуют лишь более или менее убедительные гипотезы. Среди психических расстройств наиболее опасны так называемые психотические (эндогенные) расстройства, нередко приводящие к инвалидности и самоубийству: депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрения.

Неясна природа и неврозов, которые в МКБ-10 классифицируются как тревожные или соматоформные расстройства. Нередко, в практике врачей– терапевтов встречаются пациенты со стойкими соматизированными симптомами, при которых лабораторные исследования не выявляют поражения внутренних органов. Такие пациента настойчиво требуют многочисленных обследований и консультаций у специалистов. Эти случаи обычно рассматриваются в рамках соматоформных расстройств.

Многие заболевания внутренних органов сопровождаются различными психическими симптомами. Например, при гипертиреозе часто встречается тревога и депрессия. После снижения функции щитовидной железы с помощью тиреостатических препаратов психопатологические симптомы исчезают, возобновляясь при рецидивах заболевания.

Тяжелые заболевания внутренних органов, наряду с другими неблагоприятными жизненными событиями (например, потерей имущества или изнасилованием), являются сильным стрессом для человека и могут вызвать стрессовое расстройство. В то же время нужно помнить о возможности провокации стрессом других психических расстройств и соматических заболеваний.

Появление признаков психической дисфункции после приема лекарственного препарата требует исключения психотропного побочного действия. Например, резерпин нередко вызывает снижение настроения. Подтверждением такой связи являются устранение психических симптомов после отмены препарата и возобновление симптомов в случае повторного употребления лекарственного средства.

Если причиной страдания предполагается психоактивное вещество (алкоголь, наркотик), то часто диагностика затруднена нежеланием пациентов рассказывать об этом. Помогают косвенные признаки, такие как наличие хронического калькулезного панкреатита при злоупотреблении алкоголем или следы инъекций при наркомании, а также информация от родственников и близких.

Формулировка диагноза В медицинской практике вопросы оформления диагноза играют существенную роль. На основании диагноза определяют профильность койки, длительность пребывания пациента в стационаре и временной нетрудоспособности.

В настоящее время рекомендована для применения Международная классификация болезней 10–го пересмотра (МКБ-10). В этой классификации для описания психической патологии используется термин «расстройство», что является непривычным для терапевтов. Выбор такого термина объясняется большей многозначностью традиционных понятий «болезнь» или «заболевание», тем более что далеко не всегда известны причины и психофизиологические механизмы душевных страданий.

После принятия классификации МКБ-10 интернисты для обозначения психических расстройств вместо диагноза «нейроциркуляторная дистония»

стали широко использовать близкий термин «соматоформное вегетативное расстройство» (F45.3, G90.8). Однако такой подход трудно признать оптимальным, поскольку в таком случае почему бы не пользоваться диагнозом «соматическое заболевание»? Каждое психическое расстройство имеет четко определенные диагностические критерии и разработанное для него лечение.

Применению диагнозов психических расстройств интернистами препятствует недостаточное знание психопатологии, существующая традиция и часто необоснованные требования руководителей медицинских подразделений и экспертов страховых компаний. Подчеркнем, что речь идет о расстройстве адаптации, паническом расстройстве и другой близкой по уровню пограничной психиатрической патологии. Безусловно, соблюдение тайны диагноза обязательно как для психиатрического, так и соматического диагноза.

Заметим, что в случае ограничений на формулировку диагноза психического расстройства в лечебном учреждении ничто не препятствует квалифицированному врачу оценивать психическое состояние пациента в медицинской документации (дневниках или этапных эпикризах историй болезни или амбулаторной карты) и проводить соответствующее лечение.

Приведем некоторые примеры оформления диагнозов в практике врача– терапевта:

Пролонгированная депрессивная реакция, функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли.

Реакция утраты, кардиалгия.

В случае сложности различения психических расстройств возможно применение общих диагнозов, например, депрессивное расстройство, или тревожное расстройство.

Часто в клинической практике встречаются состояния, которые не удается классифицировать в соответствии с предложенными критериями. Существует огромное количество терминов для описания подобных форм психических расстройств: подпороговое, неполное, малое и т.д. В МКБ-10 рекомендуется применять неуточненные диагнозы, например, «Тревожное расстройство, неуточненное» или просто «Тревожное расстройство».

Современные классификации не позволяют часто отметить влияние психологических факторов на течение соматического заболевания. Обычно практическими врачами используются следующие варианты описания такой связи:

Основной диагноз: ИБС: Нестабильная стенокардия.

Сопутствующий диагноз: Кратковременная депрессивная реакция.

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь, 2 стадия, риск 3. Гипертонический неосложненный криз, обусловленный тяжелым стрессом.

Кроме того, имеется возможность отразить влияние психопатологических факторов на течение соматического заболевания в разделе врачебного заключения. Эта рубрика позволяет более точно и подробно описать психосоматические взаимосвязи.

Лечение Подготовленный врач-терапевт может, как это принято во многих странах, участвовать в лечении значительной части следующих нетяжелых психических расстройств:

паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, расстройство адаптации, соматоформные расстройства, дистимия, расстройства, вызванные соматическим заболеванием или лекарством.

Американские пациенты значительно чаще (в 2,6 раза) консультируются и лечатся амбулаторно у не психиатров (Olfson M. et al., 2014).

Даже лечение нетяжелого рекуррентного депрессивного расстройства в настоящее время проводится врачом общей практики. Американская психиатрическая ассоциация и Всемирная организация здравоохранения разработали специальные программы подготовки врачей терапевтического профиля. Интересно отметить, что результаты лечения таких пациентов врачами общей практики не отличались существенно от результатов лечения психиатрами (Schulberg H.C. et al., 1998).

Врачи–интернисты предпочитают лечение психотропными препаратами, поскольку психотерапия требует серьезной специально подготовки. Более того, во многих странах наблюдается в последние годы существенно снижение частоты обращения пациентов за психотерапевтической помощью.

Например, в США частота визитов к психотерапевту снизилась с 44% в 1996–1997 годах до 29% в 2004–2005 годах (Mojtabai R. et al., 2008).

К психиатру целесообразно направить пациента в следующих случаях (Academy of Psychosomatic Medicine):

суицидальные идеи, намерения и планы;

идеи или планы убийства;

острое возбуждение;

хроническое или персистирующее психическое заболевание с сопутствующей соматической патологией;

злоупотребление психоактивными веществами;

постоянное чувство надвигающейся опасности;

выраженное снижение к лечению или отказ от лечения;

когнитивные нарушения;

оценка значимости депрессии, тревоги, острой или хронической боли, персистирующих соматических жалоб с подозрением на психогенную этиологию;

оценка способности дать согласие на медицинские процедуры;

ведение сложных коморбидных медицинских или психических состояний;

рутинное обследование в группах высокого риска, например, таких как трансплантация органов или костного мозга.

В случае необходимости консультации психиатра важно подготовить пациента. С этой целью можно подчеркнуть наличие дистресса, вызванного хроническим заболеванием, и целесообразность консультации эксперта в этой области. Желательно подчеркнуть обещание продолжить обследование и поддержку терапевтом. Наилучшим вариантом следует признать посещение психиатра терапевтического учреждения и совместная консультация с врачом общей практики.

Фармакотерапия Для коррекции психических расстройств в терапевтической клинике обычно применяются антидепрессанты и транквилизаторы. Применение антидепрессантов и анксиолитиков при эпизодах психических расстройств может оказывать долгосрочный позитивный эффект. Среди пациентов, получавших психотропные препараты, через 10 лет на 70% реже выявляли психическое расстройство, хотя продолжали прием психотропных средств лишь 24% пациентов (Colman I. et al., 2008).

Наряду с особенностями химической структуры препарата важное значение в клинике придают активирующему или седативному компоненту психотропного эффекта. При седативном компоненте происходит заметное снижения психической (сонливость, концентрация внимания, скорость мышления) и психомоторной (координация движений, скорость психомоторных реакций) активности, а при активирующем компоненте, наоборот, пациенты ощущают повышение психической и психомоторной активности. Заметим, что подобный эффект может зависеть от дозы препарата.

При проведении медикаментозного лечения также следует учитывать индивидуальную чувствительность пациентов. Часто больные отмечают хороший эффект одних препаратов и плохой других, даже обладающих большей психотропной активностью. При одинаковой дозе препарата выявлены большие межиндивидуальные различия концентрации в плазме крови, достигающие 10–30 раз (в то же время нет прямой корреляции концентрации препарата в плазме крови и его эффекта).

Применяя препараты, существенно влияющие на психоэмоциональное состояние человека, нужно учитывать этический аспект лечения. Насколько оправдано фармакологическое решение душевных и социальных проблем?

В сущности, медикаменты представляют собою «психологические костыли»

для личности.

Кроме того, в клинике внутренних болезней важно учитывать влияние психотропных препаратов на течение сопутствующей соматической патологии и соматотропных медикаментов (Белялов Ф.И., 2014).

Транквилизаторы Среди транквилизаторов наиболее распространены бензодиазепиновые препараты. По данным Американской психиатрической ассоциации в течение года применяли бензодиазепины 11–15% взрослых. Наиболее популярные транквилизаторы приведены в табл. 1.4.

Лоразепам и алпразолам обладают сильным противотревожным эффектом, оксазепам и хлордиазепоксид — слабым, а диазепам занимает промежуточное положение.

Наряду с бензодиазепинами, в клинической практике применяют препараты афобазол, гидроксизин и буспирон, обладающие минимальным риском физической зависимости и передозировки, пригодные для длительной терапии.

Препараты из группы транквилизаторов обычно применяются при тревожных расстройствах, однако их терапевтический спектр шире (табл. 1.5).

Небензодиазепиновые Алпразолам Алпразолам 0,5– Важно отметить, что транквилизаторы не влияют на выраженность депрессии, а только уменьшают симптомы тревоги, которые нередко встречаются при депрессивных расстройствах. Более того, транквилизаторы могут усилить проявления депрессии.

Противотревожный Панические атаки, (анксиолитический) генерализованная тревога Антистрессовый Детоксикационный Алкогольная абстиненция Амнестический Анестезиологические мероприятия Противосудорожный Миорелаксирующий При лечении тревожных расстройств эффект обычно развивается в первые дни, нередко встречаются случаи достижения значимого результата на 7–10 день. Бензодиазепины короткого действия (алпразолам, лоразепам, оксазепам) рекомендуют применять 3–4 раза в день, а пролонгированные препараты (диазепам, клоразепат, хлордиазепоксид) 1–2 раз в день.

При длительном приеме может развиться толерантность к бензодиазепинам — снижение эффекта при неизменной дозе. Особенно быстро снижается снотворный эффект, а противотревожное действие может сохраняться до 2–6 мес.

У соматических больных часто имеется повышенная чувствительность к препаратам, поэтому начинают с малых доз (диазепам 5 мг/сут, хлордиазепоксид 10 мг/сут).

Отсутствие противотревожного эффекта препаратов заставляет усомниться в невротической природе заболевания.

Максимальная выраженность побочных эффектов (сонливость, умственная заторможенность, мышечная релаксация) приходится на первые дни приема и затем постепенно снижается. Пациентов нужно предупредить об этой особенности действия препаратов и не отменять их сразу. Кроме того, известным недостатком бензодиазепинов является снижение памяти.

Следует проинформировать пациентов о нежелательности употребления алкоголя, усиливающего седативное действие бензодиазепинов. Транквилизаторы снижают скорость психомоторных реакций, что делает нежелательным вождение транспорта, по меньшей мере, до адаптации пациента к действию препаратов.

В отличие от антидепрессантов, при длительном применении бензодиазепиновых транквилизаторов возможно формирование физиологической зависимости с синдромом отмены. В американском национальном эпидемиологическом исследовании прием противотревожных препаратов привел к возрастанию риска злоупотребления и зависимости в 2,6 раза (Fenton M.C.

et al., 2010). Поэтому эксперты Согласительной комиссии ВОЗ (1996) не рекомендует принимать транквилизаторы непрерывно более 3 нед.

Синдром отмены развивается у 40–50% пациентов после резкого прекращения приема бензодиазепинов, длительно принимавших эти препараты. Симптомы отмены достигают своего пика обычно между 2 и 10 днем после прекращения приема (через 24–48 ч у препаратов короткого действия и через 4–6 дней у препаратов длительного действия) и исчезают в пределах месяца. Симптомы отмены отличаются от признаков рецидива тревоги при снижении дозы и проявляются нарушением восприятия, мышечным дискомфортом, диспепсией, возбуждением, бессонницей, звоном в ушах, парестезиями, судорогами, деперсонализацией и даже бредом. При рецидиве тревожных проявлений симптомы похожи на те, что были до лечения.

Вследствие риска синдрома отмены при лечении в течение более 3 нед. отменяют препарат постепенно. Дозу препаратов короткого действия рекомендуют снижать не менее 4 нед (или на 10% каждые 5 дней), а препараты длительного действия можно отменять быстрее.

Антидепрессанты Антидепрессанты являются наиболее широко применяемыми психотропными препаратами. Эти препараты исправляют имеющиеся при депрессии нарушения обмена норадреналина и/или серотонина в некоторых структурах головного мозга. Классификация антидепрессантов Американской психиатрической ассоциации представлена в табл. 1.6.

Пока не все препараты из этого списка зарегистрированы в России, однако распространение новых препаратов на рынке психотропных средств идет быстрыми темпами и то, что было недоступно на момент написания книги, может уже применяется сейчас, когда вы читаете эти строки.

По данным сравнительных исследований эффективность различных антидепрессантов в группах пациентов с депрессивными расстройствами существенно не отличается. Например, в рандомизированном исследовании GENPOD у амбулаторных пациентов даже при более тяжелой депрессии ингибиторы обратного захвата норадреналина была не более эффективны, чем СИОЗС (Wiles N.J. et al., 2012). Поэтому выбор препарата во многом определяется временем начала действия, переносимостью и стоимостью (AHRQ, 2007; APA, 2005; Gartlehner G. et al., 2011). В то же время, для отдельных пациентов препарат одной фармакологической группы может быть эффективнее препарата другой группы.

Существуют сомнения в достаточной антидепрессивной эффективности агомелатина (NICE, 2011; Koesters M., et al. 2013).

Классификация и дозы антидепрессантов (APA, 2009 с дополнениями) гетероциклические антидепрессанты Селективные Модуляторы налина–серотонина Агонист обратного захвата серотонина Ингибиторы захвата Обратимые ИМАО * — у пожилых пациентов, при печеночной недостаточности, тяжелых соматических заболеваниях начальная доза может быть ниже.

Сравнительные анализы переносимости и безопасности антидепрессантов разных групп и отдельных препаратов показали весьма противоречивые результаты (AHCPR, 1999; Qaseem A. et al., 2008; Cipriani A. et al., 2009;

Coupland C. et al., 2011).

Например, мета-анализ 117 исследований 12 антидепрессантов второго поколения, проведенных до ноября 2007 года, показал небольшую предпочтительность сертралина в отношении эффективности и переносимости по сравнению с другими антидепрессантами (Cipriani A. et al., 2009).

Пациенты на 21% реже отменяли СИОЗС, чем ТЦА (но не гетероциклические) по данным Кокрейновского мета-анализа 136 исследований (Barbui C.

et al., 2007).

C другой стороны, среди 60746 пациентов с депрессией старше 65 лет побочные эффекты (особенно гипонатриемия, падения и общая смертность) были чаще у принимавших СИОЗС, а не ТЦА (Coupland C. et al., 2011).

При лечении ТЦА чаще встречается сухость во рту, запоры, головокружение, нарушения зрения и тремор. Важно отметить, что передозировка ТЦА более опасна ввиду аритмогенного эффекта (синдром удлиненного интервала QT) и риска внезапной аритмической смерти.

Прием СИОЗС чаще сопровождается диареей, тошнотой, нарушением сна, головной болью, падениями, гипонатриемией и сексуальными дисфункциями. Также следует учитывать, что лечение СИОЗС дороже лечения ТЦА.

Не случайно, применение ТЦА считается экономически выгодной стратегией в развивающихся странах (Chisholm D. et al., 2004). СИОЗС в 4–8% случаев могут вызвать тревогу, а в 2–5% нарушения сна (Vilhelmsson A. et al., 2011).

Недавно для лечения депрессии был одобрен вилазодон, который имеет свойства СИОЗС и частичного агониста 5–HT1A серотониновых рецепторов и не влияет на сексуальную функцию и вес тела (FDA, 2011).

При лечении депрессии психиатры в ряде случаев учитывают влияние препаратов на активирующие структуры головного мозга (табл. 1.7). Предлагается назначать препараты с седативным эффектом при тревожной депрессии, а препараты с активирующим эффектом при депрессии с психомоторной заторможенностью. Однако, во многих исследованиях показана равная эффективность при тревожной депрессии как седативных, так и активирующих антидепрессантов. В современных рекомендациях необходимость учета активирующих свойств антидепрессантов не поддерживается.

Препараты из группы антидепрессантов применяются не только при снижении настроения и тревоге, но и для лечения других заболеваний и синдромов (табл. 1.8).

Важно отметить, что повышение настроения (тимоаналептический эффект) антидепрессантов (ТЦА, ИМАО, СИОЗС) наступает в среднем через нед. (1–4 нед.). Поэтому прежде чем делать окончательное заключение об эффективности препарата нужно продолжить лечение в терапевтических дозах до 4 нед.

Примечание. Препараты расположены в порядке снижения эффекта.

Обычно антидепрессант назначают 1 раз в сутки, чаще на ночь, что делает менее заметными некоторые побочные эффекты и улучшает сон.

Пациентам с соматическими заболеваниями, особенно пожилым, обычно назначают 1/3–1/2 нормальной дозы препаратов без выраженных холинолитических и сердечно-сосудистых побочных эффектов. Рекомендуются препараты с наименьшими побочными эффектами, например СИОЗС, обратимые ИМАО (пиразидол, моклобемид), миансерин или милнаципран.

Группа показаний Показания Тимоаналептический Депрессивный эпизод, рекуррентное депресповышение настроения) сивное расстройство, дистимия Противотревожный Паническое расстройство, генерализованная (анксиолитический) тревога Антиобсессивный Обсессивно-компульсивное расстройство Нормализация аппетита Нервная анорексия, булимия Другие гиперкинетическое расстройство, синдром Отметим, что к антидепрессантам не наступает привыкания и это свойство благоприятствует длительному лечению.

При резком прекращении приема ТЦА возможно развитие синдрома отмены с холиномиметическими проявлениями (тошнота, рвота, спастические боли в животе). Отменяют препараты постепенно, уменьшая дозу на 25– мг каждые 4–5 дней, а лучше через 2 нед. При этом каждое снижение дозы возможно лишь при отсутствии ухудшения. Если ухудшение состояния все же развивается, то дозу антидепрессанта повышают больше исходной и вторую попытку снижения дозы предпринимают не ранее 2 мес. лечения.

У СИОЗС синдром отмены выражен слабее и проявляется усталостью, миалгией, тошнотой, диареей, головокружением, нарушением сна и головными болями.

Больным следует избегать вождения автомобилем и других потенциально опасных занятий до тех пор, пока они не освоятся со своей реакцией на прием этих препаратов.

Не рекомендуют употреблять алкоголь, так как антидепрессанты потенцируют его действие. В ряде случаев допустимо снижение дозы алкоголя наполовину от привычной.

Антипсихотики Антипсихотики (табл. 1.9) позволяют уменьшить продуктивную психическую симптоматику (бред, галлюцинации, иллюзии, нарушения мышления, агрессивность, возбуждение, мания) (Снедков Е.В., 2006). Кроме того, препараты могут ослабить боли, рвоту, гипертермию.

В практике интернистов возможно использование антипсихотиков, в том числе и «малых» (алимемазин, сульпирид, амисульпирид) при соматоформных и тревожных расстройствах, нарушениях сна, кожном зуде, особенно при неэффективности препаратов первого ряда (Ибрагимов Д.Ф., 2008).

антипсихотики (нейролептики) Атипичные антипсихотики Препараты второго поколения (атипичные) более безопасны в плане развития экстрапирамидных (повышение мышечного тонуса, скованность, замедленность движений и речи), эндокринных (гипергликемия, повышение массы тела), холинолитических (сухость рта, запоры, задержка мочеиспускания), сердечно-сосудистых (удлинение QT интервала, ортостатическая гипотензия) симптомов. Побочные эффекты, указанные в табл. 1.10, выявлены в основном при длительном приеме антипсихотических доз препаратов, в малых дозах выраженные побочные эффекты развиваются редко.

Побочные соматические эффекты антипсихотиков Источники: Glassman A.H., Bigger J.T. Jr., 2001; ADA, APA, 2004; CATIE, 2005; NHS Foundation, 2011; Chhim T. et al., 2012.

Следует отметить, что длительное применение антипсихотиков у пациентов с соматическими заболеваниями требует дополнительного изучения.

Например, в исследовании найдена связь приема антипсихотиков и повышением риска общей и внезапной смерти, возможно ассоциированным с диабетом, курением и удлинением QT интервала (Ray W.A. et al., 2009;

Suvisaari J. et al., 2013).

Психотерапия Психотерапевты в своей практике исходят из предположения, что в основе любого психического нарушения лежит жизненный опыт пациента, то есть чему он научился и чему он не научился за свою жизнь. Основная форма психологической терапии — это беседа, обмен мыслями, перспективами, взглядами на жизнь между пациентом и психотерапевтом.

Главная задача психотерапии заключается в выявлении и коррекции психологического механизма страданий стремясь достигнуть состояния душевного комфорта. Психический комфорт может весьма позитивно влиять на риски соматических заболеваний. Например у лиц с очень высоким риском коронарной болезни сердца при наличии выраженного душевного благополучия на 50% снизилась частота развития ИБС, независимо от традиционных факторов риска (Yanek L.R., et al., 2013).

Внутренняя проблема разрешается с помощью изменения образа мышления, отношения к различным сторонам жизни и обучения новым взглядам и навыкам.

С пациентом заключается контракт, включающий конкретные описания того, что человек хочет изменить себе для достижения цели. Важно включить в контракт договоренность со стороны пациента не совершать суицидальных попыток и не причинять себе физического вреда. Обычно заранее устанавливается дата окончания психотерапии, что повышает ее эффективность.

Психотерапия должна помочь пациенту разрешить внутреннюю проблему не изменяя, по возможности, серьезно его личность. Важнейшее значение имеет не способность пациента сделать что-то, а желание измениться, пойти ради этого на определенный риск. Часто самое главное и самое трудное заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что расстройство вызвано не столько обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, сколько своими внутренними проблемами. Пациент должен принять ответственность за свои жизненные затруднения, а не объяснять их неблагоприятными обстоятельствами или строить оборонительные редуты.

В настоящее время большое распространение получают недирективные методы лечения, так как улучшение более прочно, если люди связывают его с факторами, находящимися под их контролем. Кроме того, люди обычно извлекают пользу только из тех истин, которые открывают сами. Терапевты, придерживающиеся такого подхода, предпочитают не давать советы, а создать условия для поиска путей выхода самим пациентом.

Важнейшим компонентом психотерапии является безусловная положительная оценка, принятие, искренняя заинтересованность, понимание эмоционального состояния пациента (эмпатия).

Хочется подчеркнуть необходимость чрезвычайно деликатной, профессиональной работы с чужой личностью, поскольку имеется реальная опасность усугубления расстройства и деформации личности. Развеивая иллюзии и разрушая психологические защитные механизмы, терапевт должен дать пациенту что-то взамен.

Множество применяемых методов психотерапии, а сейчас в мире насчитывается более 450 видов психотерапевтического воздействия, свидетельствует об их ограниченной эффективности. Каждый из методов психотерапии имеет определенный спектр расстройств, при которых он предпочтительнее. С другой стороны, большей части пациентов может помочь практически любой метод, если психотерапевт имеет достаточную квалификацию.

Кроме того, часто психотерапевты используют приемы из различных методов лечения.

Проблема при психологическом лечении часто не разрешается раз и навсегда, интернист и пациент могут возвращаться к проблеме, закрепляя эффект лечения.

Может ли интернист проводить психотерапевтическое лечение? Психотерапия — это такая же врачебная специальность, требующая соответствующей длительной профессиональной подготовки под руководством опытных специалистов. Душа человека требует чрезвычайно деликатного и осторожного обращения.

Психотерапевтическое лечение пока недостаточно доступно для многих пациентов, поэтому заслуживает внимания положительный эффект когнитивно-поведенческой терапии амбулаторных пациентов через Интернет (Kessler D. et al., 2009).

В своей работе интернист может применять элементы психотерапевтического воздействия, например, поддерживающее лечение, когнитивные или поведенческие приемы. Безусловно, использование психотерапевтических приемов требует соответствующей подготовки врача. Вместе с тем, в последние годы применение психотерапевтических методов врачами– психиатрами снижается в связи с ориентацией на фармакологическое лечение (Mojtabai R. et al., 2008).

Интересно отметить, что многие психотерапевты, например Зигмунд Фрейд и Карл Рождерс, не видели существенной ценности в психиатрическом диагнозе, поскольку ни одна из классификаций не может выразить все психические особенности данного человека. Кроме того, большинство методов психотерапии основано на разрешении внутренних психологических конфликтов. Поэтому данные ниже показания к использованию некоторых методов психотерапии являются достаточно условными.

Далее мы рассмотрим наиболее апробированные и популярные психотерапевтические методы лечения: когнитивную, поведенческую и психоаналитическую терапии.

Когнитивная терапия Сторонники когнитивного подхода связывают расстройство чувств и поведения человека не с самими событиями, а с неадекватной интерпретацией и осмыслением события (Ellis A., 1962; Beck А.Т., 1964).

В отличие от большинства других методов, здесь не ищут причинного психологического конфликта. Цель когнитивной терапии заключается в изменении восприятия, способа оценки себя, окружающих и будущего.

Наиболее эффективна когнитивная терапия при депрессивных расстройствах. Депрессия трактуется как расстройство мышления, приводящее к аффективным и физическим симптомам. В результате изменяется восприятие:

Себя — как дефективного, никчемного человека.

Окружающих — как негативно настроенных, непомерные требования мира, непреодолимые препятствия.

Будущего — несущего неприятности, неудачи, страдания.

Данная когнитивная триада депрессии объясняется больному с примерами ошибочности его логики. Среди разновидностей некорректного мышления выделяют:

Максимализм. Люди видят многозначный, неопределенный мир в черно– белом цвете и плохо переносят ситуации неопределенности, неясности. Им свойственны максималистские цели и характерны следующие установки:

«все окружающие должны полюбить тебя», «нужно всегда быть компетентным», «любое начинание должно быть доведено до конца».

Чрезмерное обобщение. По одному факту делается вывод о целом классе событий. Если в жизни случается неприятное событие, то пациенты могут сделать вывод, что «жизнь омерзительна», «я ни на что не годен», «все бабы — дуры» или «все мужики — подлецы».

Безосновательные выводы. На основании небольшого числа фактов делаются ошибочные негативные заключения. Например, если человек молчит, значит он злится на вас. Однако даже очень наблюдательные психологи и психотерапевты могут ошибаться в интерпретации поведения человека.

Избирательное восприятие. Склонность к концентрации внимания на определенных негативных фактах при игнорировании позитивных сторон.

Например, студент, ответивший неверно на 10 вопросов из 100, постоянно думает о неправильных ответах и считает, что плохо справился с заданием.

Выводы, основанные на эмоциях. Объяснять происходящее при помощи субъективных чувств часто ошибочно. Например, неверно высказывание «мне кажется, что этот человек не любит меня, поэтому я плохо к нему отношусь». Если можно было бы лучше узнать этого человека, то на основании достаточной информации можно было сделать иные выводы. Подобные приемы широко используются в рекламе.

Утверждения «я должен». Преувеличенное чувство ответственности перед другими людьми, принятие критериев успеха и ценностей, установленных другими людьми, часто приводит к ощущению вины. Человеку самому нужно знать и уважать свои интересы, решать, насколько реальны и уместны требования окружающих.

Персонализация проявляется в принятии ответственности за независящие от тебя события. Мать, видя плохие отметки у ребенка, может сделать вывод, что она плохая мать и несостоятельный родитель.

Психотерапевт демонстрирует неверность подобной интерпретации и совместно с пациентом ищет новый взгляда на жизнь. Как следствие изменений мышления формируется более адаптивное поведение.

Показаниями для когнитивной терапии являются: депрессия, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства, социальная фобия.

Поведенческая терапия В поведенческой терапии неадекватное поведение рассматривается как усвоенное человеком вследствие положительного или отрицательного подкрепления окружающими факторами. Психотерапевты пытаются сформировать вначале оптимальное поведение, что должно привести к позитивным внутренним изменениям.

Существует много методик поведенческой терапии: аверсивная терапия, основанная на наказании за нежелательное поведение, методика положительного подкрепления, включающая поощрение желательного поведения, систематическая десенсибилизация, заключающаяся в постепенном приближении к пугающей ситуации в сочетании с противотревожными мерами, и имплозивная терапия с погружением пациента в ситуацию страха.

Более подробно рассмотрим самокорригирующую терапию, предложенную D.L.Watson и R.G.Tharp (1989). Цель данной методики заключается в самокоррекции нежелательного поведения, особенно при наличии зависимости от вредных веществ с помощью поведенческих методов. Данная методика включает следующие этапы:

1 шаг: определение формы поведения, которую требуется изменить.

2 шаг: сбор основных данных о факторах, воздействующих на неоптимальное поведение. Например, регистрируется число сигарет, выкуриваемых ежедневно в течение определенного периода времени, факторы, провоцирующие курение, последствия курения.

3 шаг: разработка программы самоконтроля, которая включает способы изменения поведения:

а) самоподкрепление — поощрение себя за желательное поведение;

б) самонаказание — лишение каких-либо благ при нежелательном поведении;

в) планирование окружения — изменение окружения, чтобы изменились стимулы, предшествующие неоптимальному поведению. Например, используются альтернативные способы снижения эмоционального напряжения (релаксация, медитация);

4 шаг: выполнение и оценка программы самоконтроля. Хорошим средством является договор с самим собою — письменное соглашение с обещанием придерживаться желаемого поведения и использовать соответствующее награждение и наказание. Лучше, чтобы в программе участвовал еще один человек, например, супруга или друг. Наиболее частыми ошибками являются: попытка выполнить слишком много и быстро, постановка нереальных целей, длительная отсрочка поощрения или слабые поощрения.

5 шаг: завершение программы самоконтроля. Нужно точно определить цели и условия завершения.

Показаниями для поведенческой терапии являются: никотиновая зависимость, алкогольная зависимость, переедание, нарушения поведения, фобические расстройства. Часто применяется сочетание когнитивных и поведенческих методов терапии (когнитивно-поведенческая терапия), включающая приемы коррекции ошибочных мыслей и формирование желательного поведения.

Психодинамическая терапия Метод психоанализа (психодинамической терапии) были разработаны немецким психиатром Зигмундом Фрейдом.

Основу концепции составляет предположение, что психопатологические симптомы и поведения обусловлены неосознаваемыми конфликтами, обычно возникающими в детском возрасте. Цель терапии заключается в осознании происхождения подавленных событий прошлой жизни, их повторное переживание, которое и должно привести к облегчению состояния и изменению поведения.

Психика рассматривается как структура, состоящая из компонентов «Оно» («Ид»), «Я» («Эго») и «Сверх-Я» («Супер-Эго»). «Оно» представляет собой совокупность биологических влечений и инстинктов и имеет подсознательную природу. «Сверх-Я» формируется под влиянием окружающей среды и включает систему ценностей и норм поведения в обществе. «Я» регулирует реализацию подсознательных потребностей в соответствии с ограничениями, налагаемыми внешним миром, нормами поведения в обществе.

При нарушении реалистического разрешения конфликта между «Оно» и «Сверх-Я» появляются различные невротические расстройства, в основе которых лежат неосознанные механизмы психологической защиты.

Обычно конфликты раннего детства, например сексуальные, подавляются, и эти проблематичные ситуации повторно проигрываются в дальнейшей жизни. Тревога и ее проявления помогают избежать осознанного выявления у себя неприемлемых инстинктивных импульсов.

В основе психоанализа лежит перенос детских чувств пациентов по отношению к родителям или замещающим лицам на аналитика. Классический анализ проводится следующим образом. Пациент лежит на кушетке, а психотерапевт располагается сзади больного частично или полностью вне поля зрения пациента. Пациент рассказывает все, что приходит на ум (свободные ассоциации) без какого-либо контроля, независимо от важности и приемлемости. Важную информацию дает и анализ сновидений. При этом пациенту нужно быть честным, что является непременным условием лечения. Выявление колебаний, умалчиваний в рассказе пациента (сопротивление) предполагает наличие подавленных и неприемлемых для сознания идей, основного конфликта. Именно эти ситуации должны анализироваться особенно тщательно.

Аналитик служит как бы экраном, на котором пациент проецирует свои мысли, и дает больному интерпретацию психических явлений, которые больной не понимает. Например, если клиентка зла на психотерапевта мужчину, то это может свидетельствовать о недостатке внимания, которое уделял ей отец в раннем детстве. Часто у пациентов наступает инсайт — внезапное осознание неоптимальных способов переживания, возникших в детском возрасте.

Врач придерживается правила воздержания и не должен показывать сочувствие, утешать, выражать свое мнение, давать советы. Правда, в настоящее время некоторые терапевты допускают использование эмпатии.

Следует знать, что наступление первого облегчения непродолжительно («медовый месяц психоанализа»), а затем часто развивается обострение расстройства.

Обычно психодинамическая терапия применяется при длительных невротических расстройствах, таких как фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, дистимия, истерия, расстройства личности, сексуальные дисфункции.

Лечение обычно не проводят детям и взрослым старше 40 лет, людям с недостаточным интеллектом, близким (друзья, родственники, знакомые).

Психоэмоциональная саморегуляция Душевный дискомфорт (страдание, горе, тревога, страх) является естественным, неизбежным и даже необходимым спутником в жизни каждого человека. В случаях, когда психоэмоциональная реакция выходит за приемлемый диапазон, вызывая чрезмерные страдания, проблемы для окружающих или серьезные затруднения в жизни и работе, человеку требуются помощь.

Существует три способа уменьшения стрессового воздействия на человека. Первый связан с выявлением причины дистресса и ее устранением.

Второй предполагает избегания стрессовой ситуации. Однако в большинстве случаев невозможно устранить влияние негативной ситуации, и тогда может помочь система психоэмоциональной саморегуляции.

Человек может и должен самостоятельно решать возникающие в его жизни проблемы, находить и вырабатывать оптимальные формы регуляции эмоционального дистресса. Конечно, сознательное регулирование эмоционального состояния может снизить остроту, непосредственность и естественность эмоционального ответа, создает опасность устранения отрицательных эмоций. И, тем не менее, риск тяжелых последствий может оправдать управление эмоциями.

Представляется, что система психоэмоционального регулирования должна не только быстро снижать эмоциональную реакцию на неблагоприятное событие с помощью приемов психологической защиты, но и включать методы повышения общей устойчивости человека к стрессу.

Согласно 12-летнему проспективному исследованию Normative Aging Study у пациентов 40–90 лет с высоким уровнем саморегуляции частота нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС была ниже на 62% по сравнению с низким уровнем саморегуляции (Kubzansky L.D. et al., 2011).

Психологическая защита Психологическая защита представляет собой совокупность приемов, направленных на изменение восприятия неблагоприятных ситуаций и позволяющих человеку на некоторое время уменьшить напряжение и дискомфорт.

Существуют неосознаваемые формы психологической защиты, впервые описанные Зигмундом Фрейдом. Например, конфликт вытесняется в подсознание и человек как бы забывает о его существовании. В последующем вытесненный конфликт может проявиться тревогой, депрессией или соматизированными симптомами.

Для быстрого и кратковременного уменьшения воздействия стрессовой ситуации предложено много различных психологических приемов:

Снижение значимости проблемы. Негативное воздействие текущих проблем часто преувеличивается и для более реальной оценки значимости проблемы полезно задать себе следующие вопросы: «Будет ли эта проблема волновать меня через 5 лет?» или «Что может случиться худшее, если я с этим не справлюсь?».

Включение. Переоценка значимости психотравмирующей ситуации на фоне других, более тяжелых событий. «Насколько невыносима эта ситуация по сравнению с действительно тяжелыми трагедиями (смерть близкого человека, пожар в доме)?»

Снижение собственных требований. Целесообразно изменить неразумные требования к окружающим, например, что «окружающие должны любить тебя» или «быть честными», а также к себе, например, «не ошибаться» или «быть всегда первым».

Позитивная трактовка события. Потерю работы можно трактовать, с одной стороны, как поражение или отсутствие справедливости в жизни, а, с другой стороны, как возможность все начать сначала или необходимость самосовершенствования.

Повышение самооценки и уверенности в себе. Полезным может оказаться самовнушение с формулами типа «я обязательно справлюсь с этой проблемой», «я бывал в трудных переделках и раньше, и все хорошо кончалось».

Отвлечение. При неудаче в определенной деятельности можно временно переключиться на другую деятельность.

Исповедь. Рассказ сочувствующему и симпатизирующему вам человеку позволяет «пережить и разрешить событие эмоционально». С одной стороны, происходит усвоение и принятие информации, которая связана с кризисной ситуацией. С другой стороны, эмоциональный резонанс собеседника делает чувства более управляемыми, поскольку другой человек смог почувствовать, пережить и справиться с эмоциональной реакцией.

Катарсис представляет собой преобразование агрессивной энергии в другую форму. «Испускание паров» в социально приемлемой форме ослабляет переживание негативной эмоции. Неудача может дать новый импульс в самосовершенствовании и достижению других целей.

Прогноз неблагоприятного события уменьшает силу его воздействия, поэтому полезно планировать различные исходы развития события, включая наихудшие.

Кроме того, справиться со стрессом могут помочь различные психофизиологические методы:

Медитация. Метод медитации основан на достижении максимальной сосредоточенности, углубленности в себя, отрешенности от окружающего.

Мышечная релаксация с помощью массажа (межбровной области, задней части шеи, челюстей, плеч, ступней ног и особенно спины), горячей ванны, дыхательных упражнений (медленный глубокий вдох в течение 7 секунд и медленных выдох за 11 секунд), аутогенной тренировки.

Физическая нагрузка. Нужно «вогнать страсть в мышцы», как говорил И.П.Павлов. Физическая нагрузка, особенно в игровой форме, помогает уменьшить психоэмоциональное напряжение.

Музыкотерапия оказывается полезной, но только не у музыкантов, так как они начинают сразу анализировать музыкальное произведение.

Кроме того, существует множество других способов, например, посещение сауны или бани, прогулка по живописной местности, секс и т.д. Многие из вышеперечисленных приемов, например, исповедь и медитация, используются в различных религиях.

Повышение общей устойчивости к стрессам Осознание смысла жизни, наличие важной стратегической цели позволяет справиться со многими жизненными трудностями. При формировании долговременных жизненных целей важно учитывать следующее:

1) Соответствие истинным желаниям и включение деятельности, которая не только приносит удовольствие и финансовое благополучие, но и наполнена духовным смыслом (развитие личности, познание мира, помощь окружающими).

2) Цели должны быть достаточно высокие, чтобы обеспечивался духовный рост и удовлетворение при реализации целей. «Если вы намеренно собираетесь быть меньшим, чем вы можете быть, я предупреждаю вас, что вы будете несчастны всю вашу жизнь» (Маслоу А.).

3) Конкретность и реалистичность целей.

4) Достижение целей должно зависеть в большей степени от самого человека, а не от совокупности благоприятных обстоятельств.

5) Оптимальное число целей. С одной стороны, необходимо максимально уменьшить число целей, чтобы не распылять свои силы, а, с другой стороны, единственная цель может привести личность к катастрофе в случае неудачи.

Вероятность стрессовых расстройств во многом обусловлена поставленной жизненной целью. В случае вертикальной цели — достижения более высокой социальной ступени (карьера), — часто имеют место конкурентные отношения, поскольку более высокая должность обычно дает большие материальные блага. Предпочтительнее цели горизонтальные, направленные на развитие личности и профессиональное совершенствование, тогда продвижение по служебной лестнице будет естественным и потребует меньших усилий.

Поведение, направленное на помощь другим людям, связано с лучшим состоянием душевного здоровья (Schwartz C. et al., 2003).

Имеет значение темп достижения цели, поскольку очень медленное решение задачи часто приводит к застою и потере интереса. С другой стороны, максимальная концентрация усилий для быстрейшего достижения цели может потребовать огромных затрат, превышающих ресурсы личности.

В процессе развития человеческого общества были сформулированы абстрактные мета–цели жизни человека, реализованные в религиозных и философских системах Осознание и формирование смысла жизни составляет основу некоторых психотерапевтических методик, например, экзистенциальной терапии или логотерапии, разработанной Вальтером Франклом.

Религия Религиозные системы обладают несомненным психотерапевтическим эффектом. Идеи жизни после смерти и прощения грехов, несомненно, позволяют лучше переносить трудности мирской жизни. Идея загробной жизни с избавлением от страданий составляет основу христианской идеологии. В буддизме для освобождения от жизненных страданий человеку предлагается путь, состоящий из восьми последовательных ступеней. Вместе с тем, нельзя исключить и влияние религии на соматическую патологию.

Молитва за хорошее состояние здоровья и выздоровление от определенных заболеваний — частая (35%) практика в США, при этом пациенты редко сообщают о молитвах врачам (McCaffrey A.M. et al., 2004). У пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, поступивших в отделение интенсивной терапии, за которые молились вне стен госпиталя, оказалась лучшая выживаемость, меньшая потребность в искусственной вентиляции легких, реже сердечная недостаточность и потребность в диуретиках и антибиотиках (Byrd R.C., 1988; Townsend M. et al., 2002). В более поздних рандомизированных двойных-слепых контролируемых исследованиях было показано, что молитва за находящихся в отделении интенсивной терапии связана с меньшей тяжестью, но не длительностью заболевания (Harris W.S. et al., 1999). Не найдено связи религиозной активности пациентов, с одной стороны, частотой и длительностью неотложных госпитализаций с другой (Koenig H.G. et al., 2004).

Более частое посещение религиозных служб ассоциировалось со снижением смертности на 36% при 28-летнем наблюдении за группой из 5286 человек (Strawbridge W.J. et al., 1997). Аналогичные данные по снижению смертности (на 28% в среднем — 35% у женщин и 17% у мужчин) получены в 6-летнем исследовании EPESE (Koenig H.G. et al., 1999). Подобные данные отмечены и в других эпидемиологических исследованиях (Hummer R.A.

et al., 1999; Helm H.M. et al., 2000; Musick M.A. et al., 2004; la Cour P. et al., 2006).

Люди, часто посещающие религиозные службы, читающие молитвы и Библию, имеют более низкое АД, которое нельзя полностью объяснить лучшей приверженностью к медикаментозному лечению (EPESE survey; Koenig H.G. et al., 1998; NHANES III, Gillum R.F. et al., 2006). Спокойная жизнь в тишине монастыря, избавленная от стрессов мирской жизни, также ассоциируется со снижением АД (Timio M. et al., 1988). Кроме того, женщины в монастырях значительно реже страдают инфекцией мочевых путей.

Позитивное влияние религии на здоровье человека объясняют меньшей частой курения, надеждой, активным совладающим типом поведения, более оптимальным отношением к здоровью, частыми социальными контактами, стабильным браком и душевным благополучием (Holland J.C. et al., 1999, Koenig H.G. et al., 1998; Nelson C.J. et al., 2002; Schwartz C. et al., 2003;

Hasson–Ohayon I. et al., 2009). Пациенты, верящие в возможность лечения рака, чаще получают интенсивное лечение, продлевающее жизнь при терминальной стадии болезни (Phelps A.C. et al., 2009).

Умеренная религиозная активность и посещение религиозных служб связаны с меньшей частотой и выраженностью депрессивных симптомов (Koenig H.G. et al., 1997; Abernethy A.D. et al., 2002; Baetz M. et al., 2004).

Приверженность религии может снизить риск суицидов у пациентов с депрессией вследствие порицания такого поведения, а также низкой агрессивности (Dervic K. et al., 2004).

Религиозные службы могут оказывать и неблагоприятное влияние на течение заболевания. Во время священного для мусульман Рамадана — девятого месяца по исламскому лунному календарю — запрещается принимать пищу, алкоголь и лекарственные препараты с восхода до заката (Aadil N. et al., 2004). В это время повышается риск гипогликемических реакций при диабете 1 и 2 типа в связи с частым отсутствием коррекции приема антидиабетических препаратов (EPIDIAR study; Salti I. et al., 2004).

Глубокая и интенсивная религиозность, мысли типа «Бог отказался от меня», «Бог не любит меня» и «Это дело рук дьявола» повышают риск депрессии, суицидов и даже смерти у пожилых больных (Exline J.J. et al., 2000;

Pargament K.I. et al., 2001; Abernethy A.D. et al., 2002; Baetz M. et al., 2004).

Другие методы лечения В европейских странах альтернативные методы лечения применяют от до 75% населения (Zollman C., Vickers A., 1999). По данным национального отчета в США с 1990 по 1997 годы количество применявших альтернативные методы лечения возросло с 33,8 до 42,1%, причем число посещений практикующих парамедиков превысило число посещений врачей общей практики (Eisenberg D.M. et al., 1997). Важно отметить, что наиболее частыми причинами обращения к альтернативной медицине были, наряду с болями в спине и головными болями, проявления депрессии и тревоги.

По данным исследования R.C.Kessler и соавт. (2001) 56,7% пациентов с паническими атаками и 53,6% с тяжелой депрессией применяли альтернативное (дополнительное) лечение, причем в 80% случаев самостоятельно.

Также 65,9% пациентов с паническими атаками и 66,7% с тяжелой депрессией, которые наблюдались психиатрами, применяли другие методы лечения. С другой стороны, среди принимавших альтернативное лечение, больных с психическими расстройствами (чаще с паническим расстройством, эпизодом депрессии) было в два раза больше (Unutzer J. et al., 2000).

Методы альтернативного лечения изучены значительно хуже фармакологических препаратов и могут быть далеко небезопасными. Например, Американский комитет по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) получил с 1993 по 1998 годы 2621 отчет о негативных эффектах пищевых добавок, включая 101 смертельный исход (Morelli V., Zoorob R.J., 2000).

Вместе с тем, очевидно, есть серьезные основания для пациентов предпочитать альтернативные методы лечения. Среди факторов, привлекающих пациентов к альтернативной медицине отмечают следующие (Zollman C., Vickers A., 1999):

Большее внимание к психологическим аспектам: проявлениям болезни, реакции на заболевания, личности пациента.

Активное участие пациента в выборе лечения и процессе выздоровления.

Надежда на выздоровление, после неудач традиционного лечения. Альтернативные врачи вселяют надежду не только лечением болезни, но, что не менее важно, влияют на эмоциональное состояние, отношение к болезни, энергетические процессы и другие важные составляющие качества жизни.

Физический контакт уменьшает дистанцию и создает более человечное отношение к медицинскому работнику.

Отношение традиционной медицины к функциональным заболевания и нечетко классифицированным симптомам как к не требующим внимания и лечения.

Объяснение заболевания как результата эмоциональных проблем или факторов окружающей среды психологически более приемлемо для многих пациентов.

Пациентов нередко беспокоят духовные и экзистенциальные проблемы, например, поиск смысла жизни у подростков или осмысление смерти у тяжело больных. В решении подобных проблем традиционный врач не чувствует себя подготовленным, а практики альтернативной медицины часто не делают различия между духовными и соматическими симптомами.

В последнее время больше внимания стали уделять немедикаментозным и альтернативным методам лечения психических расстройств. В частности, регулярные физические нагрузки снижают частоту симптомов депрессии и тревоги, однако не предупреждают развитие психических расстройств (Rethorst C.D. et al., 2009; De Moor M.H.M. et al., 2008; Wiles N.J. et al., 2007).

Разработаны согласительные документы о роли альтернативного лечения при сердечно-сосудистой патологии (Vogel J.H.K. et al., 2005). Из большого числа альтернативных методов лечения (аурикулотерапия, гомеопатия, массаж, мануальная терапия, витаминотерапия и т.д.) мы рассмотрим применение лекарственных трав, которые нередко назначают практические врачи.

Фитотерапия В амбулаторной клинической практике для лечения стертых и нечетко очерченных вариантов психических расстройств используются психотропные фитотерапевтические средства. С целью снижения тревоги и улучшения сна рекомендуют растения с седативным эффектом: валериана, пассифлора, пустырник и боярышник. При астенических признаках — слабости, повышенной утомляемости — могут помочь психоактивирующие растения:

женьшень, родиола (золотой корень), лимонник, левзея (маралий корень), элеутерококк и аралия. Чтобы не ухудшить засыпание последнюю дозу активирующих растений принимают в 17–18 ч.

Однако в отличие от фармакологических препаратов эффективность подавляющего большинства фитопрепаратов не исследовалась (Miyasaka L.S.

et al., 2006, 2007). Исключение составляют, пожалуй, лишь кава–кава при тревоге, зверобой продырявленный при депрессии и валериана при нарушениях сна.

По данным мета-анализа рандомизированных плацебо–контролируемых исследований корни растения кака-кава (piper methysticum, перец опьяняющий) оказывают умеренный противотревожный эффект и безопасны при лечении до 24 нед (Witte S. et al., 2005; Pittler M.H., Ernst E., 2003).



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |


Похожие работы:

«Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ И.И.Веленто ПРОБЛЕМЫ МАКРОПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОТНОШЕНИЙ СОБСТВЕННОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Монография Гродно 2003 УДК 347.2/.3 ББК 67.623 В27 Рецензенты: канд. юрид. наук, доц. В.Н. Годунов; д-р юрид. наук, проф. М.Г. Пронина. Научный консультант д-р юрид. наук, проф. А.А.Головко. Рекомендовано Советом гуманитарного факультета ГрГУ им....»

«В.И. Барсуков АТОМНЫЙ СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2005 В.И. Барсуков АТОМНЫЙ СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2005 УДК 543.42 ББК 344 Б26 Р е ц е н з е н т ы: Доктор химических наук, профессор В.И. Вигдорович Доктор химических наук, профессор А.А. Пупышев Кандидат физико-математических наук В.Б. Белянин Барсуков В.И. Б26 Атомный спектральный анализ. М.: Издательство Машиностроение-1, 2005. 132 с. Рассмотрены теоретические основы оптической...»

«1 Дальневосточный Институт Управления МИГРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ: ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО АНАЛИЗА МОНОГРАФИЯ Хабаровск 2013 2 УДК 325.1(571.6) ББК 60.723.5 М576 Авторский коллектив: Артемьева И.А. (гл.3, §3.2), Байков Н.М. (введение, заключение, гл.2, §2.2, гл.4, §4.1,), Березутский Ю.В., (введение, гл.4, §4.2), Говорухин Г.Э, (гл.5, §5.4), Горбунов Н.М. (гл.2, §2.1), Горбунова Л.И. (гл.1, §1.1, §1.2), Дудченко О.В. (гл.5, §5.4), Елфимова А.П. (гл.1, §1.1, §1.2),...»

«Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Научная библиотека Компании АРГО Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Н.И. Суслов Ю.Г. Гурьянов ПРОДУКЦИЯ НА ОСНОВЕ ПАНТОГЕМАТОГЕНА механизмы действия и особенности применения издание 2-е Новосибирск 2008 Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot= УДК ББК P C...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК КАРЕЛЬСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИНСТИТУТ БИОЛОГИИ МОНИТОРИНГ И СОХРАНЕНИЕ БИОРАЗНООБРАЗИЯ ТАЁЖНЫХ ЭКОСИСТЕМ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ Петрозаводск 2010 УДК 630*228.81:574.1(470.1/2) ББК 43.4(231) М 77 Мониторинг и сохранение биоразнообразия таежных экосистем Европейского Севера России / Под общей редакцией П. И. Данилова. – 2010.– 310 с. Табл. 53. Ил. 114. ISBN 978-59274-0435-3 В монографии обобщены результаты изучения биоразнообразия (видового, популяционного, ценотического)...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО Сочинский государственный университет туризма и курортного дела Филиал ГОУ ВПО Сочинский государственный университет туризма и курортного дела в г. Нижний Новгород Кафедра Реабилитологии РЕАБИЛИТАЦИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ЛИЦ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ Коллективная монография Нижний Новгород 2010 2 ББК К Реабилитация и социальная интеграция лиц с отклонениями в состоянии здоровья: коллективая монография / под ред. Е.М....»

«И. Б. Медведев, Е. И. Беликова, М. П. Сямичев ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Москва 2006 УДК ББК И. Б. Медведев, Е. И. Беликова, М. П. Сямичев Фотодинамическая терапия в офтальмологии. – М.:, 2006. – с. Монография посвящена крайне актуальному вопросу современной клинической офтальмологии – лечению больных с наличием субретинальной неоваскулярной мембраны методом фотодинамической терапии. Особо следует подчеркнуть, что в отечественной литературе практически отсутствуют работы на эту...»

«Светлой памяти моих родителей Марии Ивановны и Сергея Дмитриевича посвящается В.С. Моисеев ПРИКЛАДНАЯ ТЕОРИЯ УПРАВЛЕНИЯ БЕСПИЛОТНЫМИ ЛЕТАТЕЛЬНЫМИ АППАРАТАМИ МОНОГРАФИЯ Казань 2013 УДК 629.7:629:195 ББК 39.56 М 74 Редактор серии: В.С. Моисеев – заслуженный деятель науки и техники Республики Татарстан, д-р техн. наук, профессор. Моисеев В.С. М 74 Прикладная теория управления беспилотными летательными аппаратами: монография. – Казань: ГБУ Республиканский центр мониторинга качества образования...»

«Е.С. Г о г и н а                    УДАЛЕНИЕ   БИОГЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ  ИЗ СТОЧНЫХ ВОД                Московский  государственный    строительный  университет    М о с к в а  2010  УДК 628.3 Рецензенты гл. технолог ОАО МосводоканалНИИпроект, канд. техн. наук Д.А. Данилович, ген. директор ООО ГЛАКОМРУ, канд. техн. наук А.С. Комаров Гогина Е.С. Удаление биогенных элементов из сточных вод: Монография / ГОУ ВПО Моск. гос. строит. ун-т. – М.: МГСУ, 2010. – 120 с. ISBN 978-5-7264-0493- В монографии дана...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕ ЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ГУМАНИТАРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРОБЛЕМ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА Н.И. ИВАНОВА СОВРЕМЕННОЕ КОММУНИКАТИВНОЕ ПРОСТРАНСТВО РУССКОГО ЯЗЫКА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) СОцИОПСИХОЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Ответственный редактор доктор филологических наук П.А. Слепцов НОВОСИБИРСК НАУКА 20  УДК 81.27 +. ББК 81.2Рус + 2Рос.Яку И Рецензенты доктор филологических наук А.А. Бурыкин кандидат...»

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Межрегиональный институт общественных наук при ИГУ (Иркутский МИОН) Восток России: миграции и диаспоры в переселенческом обществе. Рубежи XIX–XX и XX–XXI веков Иркутск Оттиск 2011 УДК 316.347(571.5) ББК С55.33(2Рб) В 76 Издание выполнено в рамках проекта Миграции и диаспоры в социокультурном, экономическом и политическом пространстве Сибири, XIX – начало XXI века. Проект реализуется на базе научно-образовательного центра Межрегионального института...»

«Санкт-Петербургский университет управления и экономики Национальный исследовательский Иркутский государственный технический университет Н. М. Пожитной, В. М. Хромешкин Основы теории отдыха САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УПРАВЛЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Н. М. Пожитной, В. М. Хромешкин ОСНОВЫ ТЕОРИИ ОТДЫХА Монография Под общей редакцией доктора экономических наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ А. И. Добрынина...»

«Хадарцев А.А., Субботина Т.И., Иванов Д.В., Гонтарев С.Н. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Тула – Белгород, 2013 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Федеральное государственное автономное образовательное Учреждение высшего профессионального образования БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени О. Гончара Кафедра зарубежной литературы НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ УКРАИНЫ Кафедра документоведения и информационной деятельности Е.А. Прокофьева МИФОПОЭТИКА И ДИНАМИКА ЖАНРА РУССКОЙ ИСТОРИЧЕСКОЙ ДРАМЫ XVII – XIX веков: БАРОККО – РОМАНТИЗМ Монография Под научной редакцией доктора филологических наук, профессора В.А. Гусева Днепропетровск Пороги УДК 821.161.1 – 24 16/18 (09)...»

«информация • наука -образование Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНОЦЕНТРом (Информация. Наука. Образование) и Институтом имени Кеннана Центра Вудро Вильсона, при поддержке Корпорации Карнеги в Нью-Йорке (США), Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США). Точка зрения, отраженная в данном издании, может не совпадать с точкой зрения доноров и организаторов Программы....»

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В. Ломоносова Факультет педагогического образования А.В. Боровских, Н.Х. Розов ДЕЯТЕЛЬНОСТНЫЕ ПРИНЦИПЫ В ПЕДАГОГИКЕ И ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ЛОГИКА Рекомендовано к печати УМС по педагогическому университетскому образованию УМО по классическому университетскому образованию в качестве пособия для системы профессионального педагогического образования, переподготовки и повышения квалификации научно-педагогических кадров. МАКС Пресс МОСКВА – 2010 УДК 378 ББК...»

«А.А. ХАЛАТОВ, И.В. ШЕВЧУК, А.А. АВРАМЕНКО, С.Г. КОБЗАРЬ, Т.А. ЖЕЛЕЗНАЯ ТЕРМОГАЗОДИНАМИКА СЛОЖНЫХ ПОТОКОВ ОКОЛО КРИВОЛИНЕЙНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ Национальная академия наук Украины Институт технической теплофизики Киев - 1999 1 УДК 532.5 + УДК 536.24 Халатов А.А., Шевчук И.В., Авраменко А.А., Кобзарь С.Г., Железная Т.А. Термогазодинамика сложных потоков около криволинейных поверхностей: Ин-т техн. теплофизики НАН Украины, 1999. - 300 с.; ил. 129. В монографии рассмотрены теплообмен и гидродинамика...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОЮЗ ОПТОВЫХ ПРОДОВОЛЬСВТЕННЫХ РЫНКОВ РОССИИ Методические рекомендации по организации взаимодействия участников рынка сельскохозяйственной продукции с субъектами розничной и оптовой торговли Москва – 2009 УДК 631.115.8; 631.155.2:658.7; 339.166.82. Рецензенты: заместитель директора ВНИИЭСХ, д.э.н., профессор, член-корр РАСХН А.И. Алтухов зав. кафедрой товароведения и товарной экспертизы РЭА им. Г.В. Плеханова,...»

«КОЗЛОВ А.С. УПРАВЛЕНИЕ ПОРТФЕЛЕМ ПРОГРАММ И ПРОЕКТОВ: ПРОЦЕССЫ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ (МОНОГРАФИЯ) МОСКВА — 2010 г. УДК 005.8 ББК 65.050 К 592 Козлов А.С. К 592 Управление Портфелем Программ и Проектов: процессы и инструментарий. Монография. – М.: ЗАО Проектная ПРАКТИКА, 2010. – 350 с. Для практического внедрения программно–целевого управления необходим процессный базис, формирующий объективные требования к составу действий (процессов) и информационных взаимодействий (интерфейсов и информационных...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ Национальный аэрокосмический университет им. Н. Е. Жуковского Харьковский авиационный институт Профессор Лев Александрович Малашенко Биобиблиографический указатель Харьков ХАИ 2013 1 УДК 016 : 378.4(092) : 629.7 : 629.735.33 М 18 Составители: И. В. Олейник, В. С. Гресь Под редакцией Н. М. Ткаченко Профессор Лев Александрович Малашенко : М 18 биобиблиогр. указ. / сост.: И. В. Олейник, В. С. Гресь ; под ред. Н. М. Ткаченко. — Х. : Нац. аэрокосм. ун-т им....»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.