«ОГЛЫ СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА (Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по ...»

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение

«Государственный научный центр лазерной медицины

Федерального медико-биологического агентства»

На правах рукописи

МУСТАФАЕВ РОВШАН ДЖАЛАЛ ОГЛЫ

«СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА»

(Экспериментально-клиническое исследование) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

по специальности–14.01.17 хирургия

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гейниц А.В.

Москва - 2014

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АОА Антиоксидантная активность ВЛОК Внутривенное лазерное облучение крови ВЭЛИ Высокоэнергетическое лазерное излучение ДПК Двенадцатиперстная кишка ДК Диеновый конъюгат ЖКТ Желудочно-кишечный тракт КТ Компьютерная томография КПВО (CARS) Компенсаторный противовоспалительный синдром Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome).

ИБС Ишемическая болезнь сердца ЛТ Лазерная терапия ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации МДА Малоновый диальдегид МСМ Молекулы средней массы НИЛИ Низкоинтенсивное лазерное излучение НИЛТ Низкоинтенсивная лазерная терапия НЛА Нейролептаналгезия ОКН Острая кишечная непроходимость ОКХ Острый калькулезный холецистит ПОЛ Перекисное окисление липидов ПОН (MODS) Полиорганная недостаточность (Multiple Organ Dysfunction Syndrom) п/о Послеоперационный (ая) ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения ПЯЖ Прободная язва желудка СМВО (LIRS) Синдром местного воспалительного ответа (Local Inflammatory Response Syndrome).

СКПВО Синдром – компенсаторного противовоспалительного от вета (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome) ССВО (SIRS) Синдром системного воспалительного ответа(Systemic Inflammatory Response Syndrome).

СЭИ Синдром эндогенной интоксикации УЗИ Ультразвуковое исследование ФДТ Фотодинамическая терапия ХКХ Хронический калькулезный холецистит ЭГДС Эзофагогастродуоденоскопия СО2 –лазер Углекислотный лазер ЭИ Эндогенная инфекция Язва 12 п/к Язва 12-перстной кишки

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (Краткие современные данные по проблемам перитонита) 1.1 Этиология и патогенез перитонита.

1.2 Классификации перитонита. 1.3 Современные методы лечения перитонита. 1.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ). 1.5 Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) методом внутривенного облучения крови в современной клинической практике.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II Экспериментальные исследования 2.1 Общая характеристика материала и методов экспериментальных исследований.

2.3 Стерилизация расфокусированным лучом СО2-лазера. 2.4 Традиционная интраоперационная санация брюшной полости 2.6 Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

2.7 Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными техно- логиями эрадикации микробных клеток.

ГЛАВА III Клинические исследования 3.1 Общая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения гнойного перитонита традиционными методами и комбинированным потенцированием лечения лазерными техноло- гиями.

3.2 Методика интраоперационной санационной ФДТ. Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Результаты изучения особенностей накопления фотосенсиби- лизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных.

4.2 Результаты экспериментальных клинико-морфологических исследований.

4.3 Результаты изучения сдвигов ряда клинических и биохимических показателей при различных способах санации брюшной поло- сти и лечения калового перитонита у крыс в эксперименте.

4.4 Результаты изучения при экспериментальном каловом перитоните степени обсемененности брюшины (КОЕ) и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от приме- ненного протокола лечения животных Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1 Клинические результаты сравнительного изучения традиционного лечения гнойного перитонита и потенцированного интраоперационной санационной фотодинамической терапией и послеоперационной низкоинтенсивной лазерной терапией.

5.2 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на содержание в крови средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации 5.3 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови летальности в обследованных группах больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Актуальность. Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов различных категорий. Однако многие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению. По мнению Гостищева В.К. и соавт. (2011) и других исследователей (Беденков А.В., 2007; Cruis P.J. et al., 1980; Israelsson L.A. et al., 1996), не смотря на совершенствование средств и методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии.

Ретроспективный взгляд на проблемы абдоминальной хирургии свидетельствуют о том, что в середине прошлого столетия в СССР ежегодно выполняли от 1,2 до 1,5 млн. аппендэктомий по поводу острого аппендицита. Аппендицит при этом часто сопровождался развитием тяжелых, нередко угрожающих жизни осложнений: кровотечения, формирования аппендикулярных абсцессов, внутрибрюшных гнойников различной локализации в том числе перитонита. При этом средняя операционная летальность при аппендиците в то время в СССР составляла 0,2-0,3% (Кузин М.И., 2002; Кузин М.И. и соавт., 1996; Савельев В.С. и соавт., 1996 и др.).

Нельзя также не согласиться с утверждениями Беденкова А.В. (2007), Синенченко Г.И. и соавт. (2009) и многих других специалистов, указывающих, что развитие осложнений в послеоперационном периоде являются основной причиной увеличения сроков пребывания пациентов в стационаре с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 при плановых и с 13,6 до 22,8 суток у пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства.

Указанные факты приводят к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения, например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper D.J. et al., 1996;

Plowman R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Особо существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита.

Проблема лечения больных перитонитом, составляющая интерес настоящего диссертационного исследования и имеющая, как и многие другие заболевания человечества длительную историю существования, к сожалению, до настоящего времени окончательно не решена (Гостищев В.К. и соавт., 1996;

Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Ямпольский А.Ф. и соавт., 1998; Лаберко Л.А. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2003, 2010; Григорьев Е.Г. и соавт, 2000; Карев Д.В., 2000; Кузин М.И. и соавт., 2002; Савельев В.С. и соавт., 1998, 2006; Maddaus M.A. et al., 1988; Ellis H. 1990; Kittur D.S. et al. 1990; Wittman D.H., 1990; Schein M. еt al., 1992; Bender J.S. et al., 1994 и др.).

По данным начала нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляет от 11% до 83%, а при развитии ПОН доходит до 80Гостищев В.К. и соавт., 2002; Голубев А.М. и соавт., 2005; Косовских А.А. и соавт., 2012). Возможно, полное и окончательное решение проблемы перитонита, как и многих других, является недостижимой целью. Тем не менее, настоятельная необходимость в разработках новых методик и подходов к лечению данной категории больных, способных существенно оптимизировать результаты лечения, сократить экономические расходы на лечение и снизить показатели инвалидизации пациентов и летальности, безусловно, является, по мнению ведущих мировых специалистов, одной из актуальнейших проблем современной абдоминальной хирургии (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Шанин В.Ю. и соавт., 1993; Кузин М.И. 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; Зубков М.Н. и соавт., 2000; Касумьян С.А.

и соавт., 2003; Руднов В.А. и соавт., 2008; Sharma A. et al, 2007; Evers B.M. et al. 2008; Fry R.D. et al. 2008; Turnage R.H. et al, 2008).

Нельзя не отметить, что многие болезни, которые, казалось, были окончательно побеждены в развитых странах в прошлом столетии (сифилис, туберкулез и др.) в ХХI веке вновь активизировались и поражают людей в разных странах мира. Кроме того появляются новые заболевания, например, ВИЧ-инфекция требующие колоссальных сил по их изучению и разработке методов лечения (Покровский В.В., 1996 и др.). Указанные факты обусловлены многими причинами, к которым, в частности, относят возросшую мобильность людей в современном мире, возможность в короткие сроки пересекать континенты и большие расстояния, постоянное противодействие микромира различным активным, предпринимаемым человечеством мерам по «борьбе» с ним, а также его постоянная эволюция, обусловленная изменениями экологии планеты, связанными с деятельностью человека и многое другое.

В наши дни можно с уверенностью сказать, что оптимизм, с которым в прошлом веке исследователи встречали каждое новое открытие или достижение (открытие антибиотиков, создание вакцин, новых прецизионно действующих фармакологических препаратов и др.) в настоящее время воспринимается и оценивается учеными более трезво и сдержанно. Восторг от открытий в прошлых веках, сулящих обретение полной власти человека над природой, со временем сменился пониманием того, что все живые системы на планете взаимосвязаны и необходимо осваивать новые подходы, способные существенно улучшить сосуществование всех форм жизни на земле, включая и человечество с непременным условием обеспечения максимальной гармонии между всеми формами жизни на земле.

К важным хирургически проблемам, окончательно не решенным до настоящего времени, многие современные специалисты относят проблему лечения больных перитонитом (Кузин М.И. 1995; Лопухин Ю.М., Савельев В.С., 1997, Федоров В.Д. и соавт., 2000; Aprahamian C. et al; 1999; Sharma A.

et al., 2007; Evers B.M. et al., 2008; Winkeltau G.J. et al., 1996; Saklayen M.G., 1990 и др.).

Несомненно, данное заболевание преследует человеческое общество с момента его появления. Достаточно просмотреть периодическую медицинскую литературу по этой проблеме, чтобы представить себе полную картину вопроса и интерес к ней среди врачей самых разных специальностей.

Имеющиеся классификации перитонита, с нашей точки зрения, отражают сложность данной медицинской проблемы и серьезный подход профессионалов к ее изучению (Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И. и соавт, 1982;

Ефименко Н.А. 1995; Савельев В.С. и соавт., 2000 и др.). При обсуждении перитонита и его хирургического лечения в первую очередь имеют в виду острый вторичный неспецифический инфекционный перитонит, осложняющий течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости. По обобщенным в прошлом столетии данным, в 30-35% случаев речь идет об аппендиците, 7-15% – прободной язве, 10-12% – остром холецистите, 3-12% – различных гинекологических заболеваниях, 3-5% –кишечной непроходимости, в 1% – панкреатите и с той же частотой о послеоперационных перитонитах. Специфические перитониты, как правило, обусловлены туберкулезным процессом, сифилисом, микозом, канцероматозом брюшины или асцитом. Асептический перитонит (наблюдаемый в 1% случаев) является следствием подсыхания брюшины, действия йода, спирта, талька, ряда антисептиков, мочи, желчи, панкреатического сока и других факторов.

По имеющимся представлениям, асептические перитониты, как правило, инфицируются в течение 8-12 ч по многим причинам, в том числе и за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

Как мы указывали ранее, несмотря на глубокое многовековое изучение проблемы и достигнутые успехи в диагностике и лечении перитонитов, данная проблема не теряет своей остроты и в настоящем столетии.

При всех возможностях современной хирургии летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН), к сожалению, достигает 80-90%. В прогностическом отношении нельзя не согласиться с мнением, что современные хирурги вернулись к позициям, сформулированным Спасокукоцким С.И. (1926), что операция выполненная в первые часы от момента развития перитонита обеспечивает успех вмешательства в 90% случаев, в первые сутки – в 50%, а через трое суток – в 10%.

Действительно, несмотря на все имеющиеся возможности современного лечения перитонита на основе использования широчайшего спектра антибиотиков, разработанных протоколов инфузионной терапии, методов санации антисептическими растворами брюшной полости и детоксикации организма в целом, а также методов лаважа брюшной полости, программированной релапартомиии и др., результаты лечения в целом у большинства хирургов не вызывает полного удовлетворения (Бенсман В.М. и соавт., 2005; Гостищев В.К.

и соавт., 2005; Leiboff A.R. et al., 1987; Montravers P. et al., 1999 и др.).

В связи с указанным, по доминирующим среди специалистов представлениям, существует настоятельная необходимость в дальнейших исследованиях по совершенствованию методов лечения бактериального перитонита в условиях эксперимента и клиники.

В этой связи нельзя, с нашей точки зрения, не отметить возможностей, представляемых для решения рассматриваемой проблемы лазерной медициной.

В последние десятилетия успехи во многих разделах клинической медицины были обеспечены именно развитием лазерной медицины (Гамалея Н.Ф., 1972; Вишневский А.А. [мл.], 1973; Скобелкин О.К., 1989; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 2002; Гейниц А.В., 2004, 2011;). Вклад лазерной медицины, использующей как высоко, так и низкоэнергетические лазерные генераторы, обеспечившей успех многих отраслей медицины (офтальмология, общая и пластическая хирургия, кардиология, неврология, гинекология, онкология и др.) признан большинством современных специалистов. А некоторые ее разделы, продолжая развиваться, предоставляют возможность с новых позиций подойти к лечению различных заболеваний. В частности, мы имеем в виду разработанный в прошлом столетии метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в ХХ веке был успешно применен вначале для лечения рака кожи (Странадко Е.Ф. 1999; Moan J. et al, 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Tang H.M. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011). В последующем в ряде работ был продемонстрирован позитивный эффект применения метода ФДТ при лечении воспалительных процессов и гнойных ран различной локализации (Толстых П.И., 2001; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 1999, 2000, Цыб А.Ф. и соавт., 2009, Henderson B.W. et al., 1992, Dougherty T.J.

et al., 1998, Muschter R., 2003). При этом было обнаружено бактерицидное действие метода ФДТ (Маркичев Н.А. и соавт., 2005; Лихачева Е.В. и соавт., 2007;

Странадко Е.Ф. и соавт., 2011), которое позволяет, с нашей точки зрения, более детально изучить возможность применения ФДТ для лечения пациентов распространенным перитонита, поскольку данное направление к настоящему моменту в современной хирургии не исследовано.

Цель исследования:

В связи с указанными выше данными, была определена цель нашей работы: обоснование возможности применения и разработка методики фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при экспериментальном распространенном каловом перитоните с дальнейшим изучением и внедрением разработанного метода в клиническую практику.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы нижеуказанные задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте морфологические изменения париетальной брюшины при гнойном перитоните.

2. Исследовать в условиях эксперимента особенности накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине в норме и при гнойном перитоните.

3. Оценить эффективность применения СО2-лазерного излучения для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения фотодинамической терапии во для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита по данным клинических, бактериологических и морфологических исследований.

5. Изучить особенности клинического течения различных форм гнойного перитонита у больных с учетом этиологического фактора его развития, состояния систем гомеостаза в до- и послеоперационном периодах.

6. Дать оценку эффективности потенцирования традиционного лечения больных перитонитом фотодинамической терапией и внутривенным лазерным облучением крови.

7. Разработать алгоритм и рациональную схему комбинированного применения лазерных технологий на этапах лечения больных гнойным перитонитом.

8. Оценить ближайшие результаты применения, разработанного способа потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита комбинированным использованием лазерных технологий.

Научная новизна Впервые на модели острого гнойного перитонита проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине.

Разработан способ интраоперационной санации париетальной брюшины с применением метода фотодинамической терапии.

Впервые оценена в сравнительном аспекте эффективность применения при лечении экспериментального распространенного калового перитонита и санации брюшной полости метода фотодинамической терапии и эрадикации инфекции воздействием расфокусированного луча СО2-лазера (=670 нм).

Методом флуоресцентной спектроскопии впервые доказано, что интактная брюшина не накапливает фотосенсибилизатор и определено время максимального накопления в париетальной брюшине фотосенсибилизатора при ее инфекционном поражении. Впервые спектрографически установлена высокая активность фотодинамической реакции.

На основе анализа клинического течения, данных лабораторных и микробиологических исследований и показателя летальности, доказано преимущество проведения при экспериментальном гнойном перитоните санации брюшной полости методом ФДТ перед воздействием расфокусированным лучом СО2-лазера и другими традиционными методами санации.

На основе проведенных исследований разработан и внедрен в клинику новый комбинированный метод лечения пациентов гнойным перитонитом с использованием лазерных технологий (фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови).

Практическое значение Метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиями санации брюшной полости и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови позволяет существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента хирургических больных. Разработанный комбинированный метод потенцирования традиционного лечения перитонита позволяет сократить сроки лечения, существенно снизить количество осложнений и летальность оперированных больных.

Положения выносимые на защиту:

1. Фотодинамическая терапия, проводимая с целью санации брюшной полости при экспериментальном каловом перитоните, оказывает четкий эффект эрадикации, проявляющийся выраженным (на 76,6%) снижением интенсивности флюоресценции, обусловленном активной фотодинамической реакцией сопровождающейся снижением концентрации фотосенсилилизатора в тканях брюшины.

2. Потенцирование традиционного лечения гнойного перитонита интраоперационной санацией брюшной полости методом фотодинамической терапии, способствуя энергичному уничтожению патогенной микрофлоры, существенно снижает уровень эндогенной интоксикации и оптимизирует результаты лечения.

3. Комбинированное потенцирование лазерными технологиями традиционного лечения больных гнойным перитонитом (интраоперационная санация брюшной полости с применением ФДТ и послеоперационное лечение методом ВЛОК НИЛИ-терапии), способствует достижению лучших в сравнении с традиционными протоколами результатов лечения без дополнительной фармакологической нагрузки на пациента.

4. Разработанный метод потенцированного лечения гнойного перитонита имеет явные экономические преимущества перед традиционными методами по многим критериям (сокращение расходов на лекарственные препараты и обеспечение детоксикации, снижение числа осложнений, сроков лечения, показателя летальности и др.

Апробация работы:

Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» (Санкт-Петербург, 20-21 май, 2011 г.); научно-практической конференции «XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology»

(Азербайджан, г. Баку, 13-16 октября, 2011); Еuropean Medical Laser Congress, Section: «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (Finland, Helsinki, 24-29 августа. 2012 г.). Подана заявка на патент «Способ фотодинамической терапии в лечении разлитого перитонита» – № 2012143792 от 15.10.12;.); научно-практической конференции «XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 11-13 сентября, 2013. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» 15 января 2014 г.

Внедрение результатов работы Разработанный в ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиям санации брюшной полости методом фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови внедрены в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» и ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 19.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста в 5 главах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов экспериментальных и клинических исследований, анализа полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 188 работ отечественных и 78 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1 Краткие современные данные по этиологии, патогенезу перитонита. Классификации перитонита. Современные методы лечения перитонита. Метод фотодинамической терапии в современной клинической медицине.

За многие века существования и развития человеческого общества многие глобальные, серьезные медицинские проблемы были кардинально решены, например, проблема оспы, чумы, полиомиелита, проказы и некоторых других заболеваний, веками вызывавшие ужас у человечества.

В терапии, хирургии, трансплантологии и других разделах клинической медицины, в диагностике и лечении ряда серьезных абдоминальных, сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, начиная с прошлого столетия, также был достигнут существенный прогресс. Радикальные коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение болезни Лериша, ИБС, атеросклероза, катаракты и других заболеваний являются несомненными свидетельствами достижения небывалых высот клинической медициной. Безусловно, подобный, существенный прорыв в медицинской науке и практике был бы невозможен без развития многих других отраслей человеческих знаний. Однако, сохранение достигнутых результатов, как показывает жизнь, во многом требует колоссальных ресурсов. Цель в данном случае, безусловно, оправдывает средства.

В прошлом веке революционный прорыв в фармакологии и микробиологии приведший к разработке и синтезу широкого спектра антибиотиков и ферментных препаратов был расценен некоторыми специалистами как знак возможной близкой победы над перитонитом. Однако, по мере внедрения и глубокого освоения методов лечения новейшими антибиотиками, ферментными средствами и препаратами других групп, наряду с разработанными нефармакологическими способами лечения перитонита, многие специалисты, с сожалением, вынуждены были констатировать, что окончательная победа над проблемой остается столь же далекой от решения (Симонян К.С. 1970; Бондарев В.И., 1986; Власов А.П., 1991; Кузин М.И. и соавт., 2003; Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2010; Карпов О.Е. и соавт., 1994;

Гельфанд Б.Р. и соавт. 1996, 1997, 2004; Карев Д.В., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2006; Burch J.M. et al., 1992; Schein M., 1992; Burch J.M. et al., 1997; Wittman D.H., 1998; Van Westreenen M. et al., 1999 и др.), как и до момента открытия и широчайшего применения антибиотиков многочисленных групп и классов.

Особенности и тонкости взаимодействия макро- и микромира, к сожалению, оказались гораздо более сложными, многогранными и труднопреодолимыми. Нельзя не указать и того факта, что широкое внедрение антибиотиков для лечения и профилактики, изменив вирулентность и патогеннность микрофлоры, также привели к снижению реактивности макроорганизма и существенно изменили клиническую картину перитонита (Горский В.А. и соавт., 2002; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010; Bosscha K. et al., 2000 и др.).

Перитонит, по определению, приводимому в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ, 1983), является грозным осложнением ранений брюшной полости и заболеваний ее органов, представляющее собой острое общее гнойное воспаление брюшины, проявляющееся резкими болями в животе, напряжением брюшной стенки, тахикардией, лихорадкой и другими признаками интоксикации. Нельзя не указать, что первую в мире операцию лапаротомии по поводу перитонита выполнил Tait. L. (1879), а в России двумя годами позже Шмидт А.И. (1881). Их последователи, внедрившие выполнение лапаротомии при перитоните, смогли существенно изменить взгляды на острую проблему перитонита, по которым до этого момента, ее рассматривали как неизбежно смертельную. В дальнейшем, в связи с широким внедрением в сознание врачебной общественности представлений об асептике и антисептике, результаты лечения перитонита стали более оптимистичными и операции стали производиться с меньшим риском для пациентов.

Имеющиеся статистические данные позволяют отметить, что, благодаря разработанным мерам, менее чем за 30 лет (с 1896 по 1925 гг) летальность от перитонита была снижена с 87,5% до 30,7%. Однако время показало, что достигнутые успехи были всего лишь первыми шагами в многотрудном деле.

К сожалению, необходимо констатировать, что статистические данные по перитонитам достаточно противоречивы. В прошлом веке считали, что на долю первичных перитонитов приходится не более 1% случаев, а на вторичные от 15% до 20%. В настоящее время первичные перитониты, как и в прошлом столетии, встречаются достаточно редко – в 1% случаев. Вторичные же перитониты значительно более частые, по данным различных авторов, от 3 до 65 % случаев являются осложнениями острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. В отличие от первичного, вторичный перитонит, во всех случаях требующий оперативного вмешательства, отличается как клинической картиной, так и видом возбудителей (Wittman D.H., 1996).

При попадании на брюшину бактерий из органов брюшной полости, т.е. при вторичном перитоните, практически всегда причиной развития процесса является смешанная микрофлора с преобладанием грамотрицательных палочек (Escherichia coli, Bacteroides fragilis и др.), принадлежащих к факультативным анаэробам и облигатным анаэробам (особенно в случаях обсеменения брюшины содержимым толстой кишки, в которой в норме содержится до 10111 г анаэробных и 1081 г аэробных бактерий).

Таким образом, проникновение содержимого толстого кишечника в полость брюшины приводит к выраженному бактериальному обсеменению (табл.1).

По имеющимся данным (Савельев В.С. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К.

и соавт., 2001; Кузин М.И и соавт., 2002), причинами развития вторичного перитонита в 30-65% случаев могут быть: перфоративный, флегмонозный или гангренозный аппендициты; прободная язва, перфорация рака желудка, флегмона желудка и другие причины в 7-14% наблюдений.

Вследствие гинекологических заболеваний перитонит может развиваться в 3-12% случаев. При непроходимости кишечника, ущемленных грыжах, тромбозах сосудов брыжейки, перфорации язв кишечника и др. в 3-5%.

По причине перфоративного, флегмонозного или гангренозного холецистита, пропотного желчного перитонита без перфорации перитонит развивается у 10-12% пациентов.

Частота случаев развития перитонита в зависимости от источника заболевания (обобщенные данные литературы ) Гинекологические заболевания (сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, Кишечник сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, Редкие встречающиеся (Абсцессы печени, селезенки. Плеврит, Циститы, гнойный периорхит и др. урологические заболевания. Прорыв паранефрита. менее Проктит Нагноение хилезного асцита и В настоящее время большинство специалистов считают, что панкреатит или панкреонекроз может явиться причиной развития перитонита в 1% случае, хотя, по нашему мнению, наблюдаемая в последнее десятилетие тенденция роста заболеваемости панкреатитом, не может не отразиться на рассматриваемой цифре. Кроме указанного существует особая группа – послеоперационных перитонитов, которые по статистике, составляют 1%- 20% от всех перитонитов (табл.1). Необходимо указать, что большинство специалистов считают, что поливалентность этиологии перитонита (обобщенные данные приведены в табл.1) и другие параллельно существующие факторы:

состояние пациента, характер возбудителя, состояние иммунитета и др., определяют сложность его лечения, поскольку в каждом отдельном случае рассматриваемый процесс протекает в зависимости от вызвавшей его причины (аппендицит, ХКХ, ПЯЖ, ОКН или др.).

В настоящее время большинство специалистов считают, что панкреатит или панкреонекроз может явиться причиной развития перитонита в 1% случае, хотя по нашему мнению, наблюдаемая в последнее десятилетие тенденция роста заболеваемости панкреатитом, не может не отразиться на рассматриваемой цифре.

Для выработки правильной стратегии и тактики лечения рассматриваемой категории хирургических больных исследователи разработали многочисленные классификации перитонитов как рабочих, так и фундаментальных, помогающие хирургам в их повседневной работе.

1.1 Этиология и патогенез.

По многовековым наблюдениям, инфекционные перитониты, развивающиеся при попадании в брюшную полость патогенных микроорганизмов, встречаются в клинической практике существенно чаще неинфекционных – асептических (Кузин М.И.и соавт., 2002; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К.

и соавт., 2003, 2010; Bosscha K. et al., 2000 и др.). Как это ни покажется странным, на начальных стадиях перитонита в организме создаются определенные условия для обезвреживания и даже уничтожения бактерий и их токсинов, поступающих в кровь. При попадании же в брюшину значительного количества вирулентных бактерий, инфекция быстро развивается и распространяется до того, как организм мобилизует свои защитные силы. Объяснение данного феномена состоит в том, что, образующийся в начале заболевания экссудат обладает бактерицидным действием, а выпадающий из него фибрин, прилипая к брюшине существенно снижает всасывание, создавая условия препятствующие распространению инфекции.

Многие исследователи отмечают, что решающую роль в развитии инфекции имеют как количество и патогенность микроорганизмов, так и состояние самого больного и его защитных возможностей (Савельев В.С. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010 и др.).

Не подлежит сомнению, что у человека значительная часть бактерий, проникших в брюшную полость, погибает (ГостищевВ.К. и соавт., 1992; Saklayen M.G., 1990 и др.). Оставшаяся часть микроорганизмов поглощается лимфоцитами или эндотелиальными клетками лимфатических и кровеносных сосудов.

Таким образом, при перитоните микроорганизмы обычно редко попадают в кровь, а если часть из них все же попадает, то они, вероятнее всего, по мнению большинства исследователей, там также гибнут. В случае же повышенной вирулентности бактерий попавших в брюшную полость ослабленного какой-либо сопутствующей болезнью пациента, микроорганизмы, как правило, получают возможность проникнуть в кровь, что может привести к генерализации инфекции, т.е. сепсису (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Кузин М.И., Шкроб Н. М., 2002; Лаберко Л.А. и соавт., 2005, Косовских А.Аи соавт., 2012;

Wittman D.C. et al., 1996 и др.).

Обобщая существующие данные по бактериологии перитонита у человека, следует указать, что по существующим доминирующим представлениям, в большинстве случаев (более чем в 35%) при перитоните в наши дни обнаруживают смешанную инфекцию с преобладанием аэробных бактерий и наличием значительного количества кишечной палочки (табл.2).

Факт того, что основой воспаления брюшины при перитоните является сочетание микрофлоры, среди которой преобладают граммотрицательные бактерии группы, кишечной палочки и граммположительные бактерии стафилококка и стрептококка не вызывает сомнений у современных хирургов.

Частота развития перитонита в зависимости от возбудителя инфекции Одновременно с указанным, исследователи часто выявляют дипло- и стрептококки различной вирулентности и по имеющимся сведениям, стафилококки обнаруживают существенно реже. Анаэробную инфекцию брюшной полости выявляют также достаточно редко, хотя при аппендицитах некоторые авторы и указывали на обнаружение значительного количества анаэробов. У женщин в России, особенно в последние годы, нередко причиной перитонита являются гонококки, проникающие в брюшную полость при переходе процесса с половых органов. В небольшом проценте случаев причиной заболевания становятся стрептококки при развитии перитонита после родов. Пневмококки чаще всего наблюдаются при перитоните у детей (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Федоров В.Д. и соавт., 2000 Кузин М.И. и соавт. 2002 и др.).

В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит общей интоксикации, поскольку развивающийся в брюшной полости местный нагноительный процесс быстро приводит к распространению в организме токсинов бактериального и небактериального (эндогенного) происхождения, способных вызывать дистресс, резкие иммунологические и другие сдвиги в организме (Скобелкин O.K. и соавт., 1981; Синовец А.А., 1988; Бондарев В.И., 1986;

Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Wittman D.H., 1990;

Wittman D.C. et al., 1996 и др.).

Указанная ситуация воспаления брюшины, ведущая к общей интоксикации организма, сопровождается постепеннымым тотальным расстройством гомеостаза, проявляющимся в нарушениях водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов со всеми вытекающими последствиями. У пациента достаточно быстро нарушается белковый метаболизм, приводящий к белковому голоданию организма. Возникающие расстройства функции печени приводят в конце концов к накоплению промежуточных продуктов обмена, необезвреженных биогенных аминов (аммиак, гистамин) усугубляющих общее состояние пациента и приводящие в конце концов к развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

Нельзя не заметить, что широкое применение антибиотиков как при заболеваниях осложняющихся перитонитом, так и самом перитоните, а также неотложное выполнение хирургических вмешательств при явных формах перитонита или подозрении на возможность воспаления брюшины, (перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, аппендицита и др.), начиная с прошлого века, определенно позитивно отразились на изменении исходов лечения различных форм перитонита (Карев Д.В, 2000 и др.).

Брюшина, имеющая сложное строение, обладает комплексом свойств, обеспечивающих не только местный, внутрибрюшинный гомеостаз, но и гомеостаз организма в целом. В многочисленных исследованиях были продемонстрированы уникальные особенности клеточного строения, а также сосудистой и лимфатической системы брюшины (Давыдовский И.В., 1969, Струков А.И., 1987).

Фактически брюшная полость является наибольшим внесосудистым пространством организма, в норме содержащим не более 50 мл прозрачной жидкости с удельным весом меньше 1016 и содержанием белка около 3 г/л. К настоящему моменту точно определено, что брюшина, являясь полупроницаемой мембраной, обеспечивающей процессы диффузии и диффундирования воды, а также низкомолекулярных частиц, способна за сутки всасывать до л жидкости.

В настоящее время многими исследователями достоверно установлено, что эксикоз является одним из важных и первых проявлений катастрофы в брюшной полости (Бондарев В.И., 1986; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Кузин М.И. и соавт., 2002; Wittman D.C. et al., 1996 и др.). В условиях покоя суточная потребность воды в норме составляет 30 мл/кг массы тела. Обезвоживание организма при перитоните обусловлено нарушениями поступления воды через ЖКТ (потери жидкости с рвотой), секвестрацией (до 3 л) в просвете кишечника на фоне расстройств всасывания воды (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Кузин М.И и соавт, 2002 и др.).

К настоящему моменту также установлено, что в первую очередь, вследствие образования перитонеального выпота, гипертермии, усиления перспирации и компенсаторной гипервентиляции, а также развития метаболического ацидоза, страдает внеклеточный водный сектор, приводящий к развитию гиповолемии. Большинство исследователей указывают на факт развития в указанной ситуации разнонаправленных девиаций в содержании электролитов.

Наблюдаемый дисбаланс развивается вследствие расстройств вне- и внутриклеточных секторов, потерь электролитов наружу, в просвет ЖКТ и др (Савельев В.С и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и сравт., 1997; Granchi T.S. et al., 1997 и др.).

Следует указать, что в предшествующие десятилетия было определенно установлено, что наиболее активными индукторами синтенза цитокинов являются компоненты клеточной стенки бактерий пептидогликаны, липополисахарид и др. По существующим в настоящее время представлениям, сложный каскад процессов у рассматриваемых пациентов обусловливает формирование, так называемого, синдрома системного воспалительного ответа [ССВО;

SIRS] (Bone R., 1993). В ССВО участвуют ряд ростовых факторов TGFb (трансформирующий фактор роста b) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста), высвобождающиеся в раннюю фазу воспаления и ответственные за образование матричных белков и миграцию фибробластов и определяющих процессы репарации. В зависимости от размеров образованных комплексов матричных белков и степени миграции фибробластов к месту повреждения зависит выраженность фиброзных изменений. Состояние органов иммунной системы, активно изучаемое в современной клинической медицине, в частности в аспекте ее расстройств в условиях перитонита, позволило выявить и существенное угнетение иммунитета при нем. Рядом авторов было выявлено выраженное угнетение лимфоидной ткани различных органов иммуногенеза, что позволило рассматривать иммунодефицит в качестве важного звена патогенеза.

Тщательный анализ результатов лечения перитонита в наши дни, свидетельствует также и о том, что летальность при заболеваниях, способных привести к развитию перитонита в ХХI веке, несравненно снизилась по сравнению с прошлыми столетиями: в ХIХ в этот показатель составлял 87,5%-90%, а к ХХ в существенно снизился до уровня 18%-62%. Значения летальности при перитоните в настоящее время также существенно ниже цифр опубликованных в прошлые десятилетия, однако, представляемые современными исследователями данные, к сожалению, значительно разнятся. Например, по данным Мустафина Р.Д (2004), летальность при распространенном перитоните колеблется от 12 до 60%. У лиц пожилого и старческого возраста, по мнению Богницкой Т.Н. и соавт. (1987), летальность достигает 70%. С ее данными согласуются и результаты других авторов (Костюченко К.В., 2003; Anderson R.V., 1990; и др.).

Определенные особенности несомненно имеет перитонит, развившийся в послеоперационном периоде, который, по имеющимся, опубликованным данным, встречается у 3,8-7,0% или 0,44-9,5% больных, перенесших операции на органах брюшной полости (Панцырев Ю.М. и соавт, 1986; Савельев В.С., 2003) и является в 46,7-66,7% случаев основной причиной всех релапаротомий (Панцырев Ю.М. и соавт., 1986, 2005; Шалимов А.А. и соавт., 1989;

Granchi T.S. et al., 1997).

Местный послеоперационный отграниченный перитонит, как правило, обозначаемый как абсцесс, по свидетельству различных авторов, развивается у 1,4-1,8% оперированных на органах брюшной полости (Помелов В.С. и соавт., 1983; Кригер А.Г., 1988, 1990; Montravers P. et al., 1999). Летальность же при послеоперационном перитоните, по одним данным, колеблется в границах 10-80%, по другим – 45-92% несмотря на существующие многочисленные возможности современных методов лечения (Теодореску-Экзарку И., 1972; Зюбритский Н.М.и соавт.; Gohl J. et al., 1999).

Нельзя не отметить, что в настоящее время, в связи с активным внедрением и применением широкого спектра антибиотиков различных классов, ферментных препаратов и других высокоэффективных мер местной санации и общей детоксикации, проводимых у рассматриваемой категории больных, практически исчезла такая грозная форма, как молниеносный перитонит.

С нашей точки зрения, интересными являются современные данные по летальности при послеоперационных перитонитах, которые приводят в своей монографии Б.К. Шуркалин и соавт. (2010), которые мы представляем в несколько сокращенном нами варианте в табл.3.

Летальность при послеоперационном перитоните Приведенные данные цитируемых авторов демонстрируют тот факт, что существующие данные статистики как по самим перитонитам, так и по летальности при нем в достаточной мере противоречивы, что, очевидно, можно объяснить наряду с другими известными моментами полиэтиологичностью заболевания. По одним данным, при местных перитонитах, средние значения летальности находятся в пределах от 3-4,5% до 48-54%, по другим – 18% до 62%. При разлитой форме гнойного перитонита этот показатель составляет 25-30%. Летальность же при послеоперационном перитоните достигает значений 45% и выше, а при развитии ПОН, ситуация усугубляясь, как правило, обусловливает летальность достигающую уровня 80-90%.

Безусловно, приведенные данные статистики настоятельно требуют активизации мер по дальнейшему совершенствованию методик диагностики и лечения перитонита о чем свидетельствуют данные Ефименко Н.А.

(1995), Дуданова И.П. и соавт. (2006) и многих других современных специалистов во всем мире. К сожалению, несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении перитонитов и в наши дни следует признать, что рассматриваемая нами патология до настоящего времени остается грозным заболеванием, которое, по современным представлениям, поражает не только брюшину, но и приводит к серьезным расстройствам гомеостаза организма вследствие развивающегося в нем каскада сложных патологических процессов.

Важное место в понимании проблемы перитонита занимает, по мнению большинства современных исследователей с которым и мы солидаризуемся, теория, которую создал Roger C. Bone (1941-1997). Его взгляды, высказанные в конце прошлого века, нашли в настоящее время многочисленных сторонников. На основе выполненных иммунологических исследований им были сформулированы фундаментальные, применительно к медицине критических состояний, представления о синдромах общего реактивного воспалительного ответа [ССВО] (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) и полиорганной недостаточности [ПОН] (Multiple Organ Dysfunction Syndrom – MODS).

По современным представлениям инфекция – т.е. взаимодействие макроорганизма с проникшим в него микроорганизма во всех случаях сопровождается локальным (LIRS) и системным воспалительным ответом (SIRS), более того, в этих условиях в организме индуцируются и противоположные медиаторы, ответственные за развитие другого синдрома – компенсаторного противовоспалительного ответа (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome – CARS). В случаях развития катастрофы в брюшной полости при вторичных перитонитах встречающихся, как мы указывали ранее, значительно чаще (3-65% случаев) и являющихся осложнениями острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости, часто сопровождается кровоизлияниями в брюшную полость, в организме на фоне дистресса (Lucas C.E., 1981 и др.) запускается целый каскад процессов (рис.1).

ПЕРЕПОЛНЕНИЕ

ОБЪЕМ ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИД- КИШЕЧНИКА

ЖИДКОСТЬЮ

НАРУШЕНИЯ

ВЕНТИЛЯЦИОННОПЕРФУЗИОННЫХ

АНТИДИУРЕТИЧЕ- ОТНОШЕНИЙ

М ВЫДЕЛЕНИЕ

СКИЙ ГОРМОН

СЕРДЕЧНЫЙ

ВЫБРОС

СНАБЖЕНИЕ

СПАЗМ ПЕРИФЕРИЧЕТКАНЕЙ

СКИХ СОСУДОВ

КИСЛОРОДОМ

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИШОК ДОЗ

Рис.1. Общие, обусловленные уменьшением объема внеклеточной жидкости,реакции организма при перитоните, приводящие к метаболическому ацидозу и гиповолемическому шоку, требующие адекватной коррекции.

В настоящее время установлено (Землянной А.Г. и соавт. 1974; Ерюхин И.А. и соав., 1989; Молчанова Л.В. Bone R.S., 1998; Baue A.E. et al., и др.), что на фоне многочисленных расстройств (синдромов), развивающихся при перитоните (SIRS, CARS и др.), у пациента возникают процессы, приводящие к аккумулированию жидкости в организме, обусловленном, как было указано ранее, резко увеличивающейся проницаемостью капилляров и мембран.

Выделение различных медиаторов – интерлейкинов, синтезируемых в основном лейкоцитами, мононуклеарными фагоцитами и другими тканевыми клетками могут инициировать каскад гипервоспалительных реакций (ССВО), приводящих к развитию функциональной недостаточности и расстройству многих систем и органов и в конечном итоге к развитию ПОН (Землянной А.Г. и соавт. 1974; Зубарев П.Н. и соавт. 1999; Зубарев П.Н., 2011; Рябов Г.А., 1988; Kuchne H. et al.,1982 и др.).

Таким образом, в развившейся ситуации, без активных мер адекватной коррекции гиперперфузии тканей, наблюдается гибель клеток организма, со всеми вытекающими последствиями, вплоть до смерти пациента.

Нельзя не отметить большого внимания, которое придают исследователи синдрому эндогенной интоксикации (СЭИ) при перитоните, характеризующемуся тремя фазами развития (рис.2) и проявляющемуся в первую очередь энцефалопатией (Торбинский АМ, 1999; Кузин М.И. и соавт, 2002; Руднов В.А. и соавт, 2008 и др.).

ФАЗЫ С Э И

НАКОПЛЕНИЕ

Выход из под контроля биоактивных веществ, в

ПРОМЕЖУТОЧНЫХ

норме синтезируемых в

МЕТАБОЛИТОВ

организме и их накопле- ДИСПРОТЕИНЕМИЯ ние под действием боВ крови и лимфе отмечаДеструктивные процессы в тканях, лезнетворных микроорется накопление аммиака, нирования и усиление аутоаллергических процессов. Токсический эффект в организме развивается за В основе СЭИ большинство специалистов рассматривают три основных компонента: микробиологический, биохимический и иммунологический (Гостищев В.К. и соавт. 1992 и др.).

Нагноительный процесс, развивающийся в брюшной полости, благодаря внушительным размерам поверхности брюшины, способствует быстрому бактериальному и небактериальному (эндогенными токсинами) распространению в организме, наносящему сокрушительный удар по системе иммунитета, вызывая дистресс (Клецкин С.З., 1983 и соавт. и др.).

В клиническом течении СЭИ также выделяют три фазы интоксикации.

Кроме указанных фаз развития СЭИ, достаточно подробно отработано и понятие о тяжести СЭИ (три степени), основанные на оценке ряда клинических показателей: цвета кожных покровов, ЧСС, ЧД, функции ЦНС, перистальтики кишечника, суточного диуреза и др. Разработка подобных оценок, безусловно, вносят позитивный вклад в выработку тактики лечения рассматриваемой категории пациентов. Большое значение в определении степени тяжести СЭИ имеют также и сдвиги ряда основных биохимических показателей организма.

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, было убедительно показано, что при усугублении состояния больного при перитоните наблюдается возрастание уровня мочевины, трансаминаз, билирубина, концентрации средних молекул, а также показателей ЛИ и снижение парамецийного теста. На основании указанных данных хирург имеет возможность оценить степень тяжести состояния пациента и выработать правильный подход к лечению пациента в конкретной клинической ситуации (ЗильберА.П., 1984; Долина О.А., 2002).

СЭИ является сложным и многофакторным патологическим процессом, определяющим характер течения и исход заболевания у больных с острой хирургической патологией. В послеоперационном периоде, после ликвидации причины заболевания, ЭИ, как мы уже отмечали, становится ведущим синдромом в клинической картине заболевания. Эндотоксикоз, по данным Б.М. Костюченка и A.M. Светухина, в 53,2% случаев является непосредственной причиной смерти больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому в комплексной терапии острых хирургических заболеваний наряду с операцией, направленной на устранение причины заболевания, рациональной антибиотикотерапией и иммунокоррекцией, огромное значение имеют методы детоксикации организма.

Таким образом, к настоящему моменту важным моментом по взглядам большинства авторов, представляется собой синдром ЭИ, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. В.В. Рыбачков и Э.В. Малофеева (1986), рассматривая биохимическую природу эндотоксикоза, выделяют четыре формы его при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости:

ретенционную, являющуюся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

обменную, связанную с накоплением промежуточных продуктов резорбционную, вызванную всасыванием продуктов распада тканей;

инфекционную, обусловленную микробными токсинами.

В результате разрушения бактериальными эндо-, экзотоксинами и энзимами клеток организма и выделением в интерстициальное пространство большого количества биологически активных веществ и продуктов распада клеток у пациента развиваются серьезные расстройства всех видов метаболического гомеостаза в первичном очаге. Инициировать эти изменения могут и другие причины в зависимости от заболевания (активация протеолитических и липолитических ферментов при панкреонекрозе, ишемия при синдроме длительного раздавливания и нарушении мезентериального кровообращения).Кроме указанного, важную роль в рассматриваемой нами ситуации играют расстройства белкового и аминокислотного обменов. Активация протеолиза, что является следствием воздействия бактериальной флоры, усилением протеолитической активности лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов (Ивашкевич Г.А. и соавт., 1977; Попов В.А., 1985 и соавт.). Резко повышается активность протеаз в первичном очаге и в крови (Ивашкевич Г.А. и соавт., 1977; Кузин М.И. и соавт., 1990). Нарушения липидного и углеводного обменов приводят к тому, что окисление аминокислот становится главным источником энергии для клеток, что вызывает дальнейшую активацию протеолиза (Maturo L., 1981). Указанные процессы вызывают дисбаланс в аминокислотном пуле организма, приводящий к возрастанию количества ароматических аминокислот (Чернух A.M. и соавт., 1984). Сегодня считается доказанным факт, что изменения в аминокислотном спектре приводят к нарушению синтеза белка в печени, с развитием гипопротеинемии приводящей к срыву иммунной защиты организма, гомеостаза и регенерации. Увеличение количества ароматических аминокислот является также одной из причин энцефалопатии (Торбинский A.M., 1990).

Не вдаваясь глубоко в детали, можно указать, что СЭИ в рассматриваемой ситуации, кроме указанного, вызывает серьезные расстройства углеводного обмена. При этом одновременно развиваются соответствующе опасные сдвиги метаболизма, активизирующие анаэробные пути метаболизма глюкозы, что сопровождается нарушения и липидного обмена. Установлено, что при эндотоксикозе также повышается концентрация триглециридов и фосфолипидов в крови и лимфе (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Ермолов А.С. и соавт., 1996; Костюченко К.В., 2003 и др.).

При распаде тромбоцитов в рассматриваемой ситуации высвобождаеимый серотонин, повышает подобно гистамину проницаемость сосудистой стенки, угнетает тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование (Зильбер А.П., 1994; Долина О.А., 2002; Кузин М.И. и соавт, 2002; Руднов В.А. и соавт, 2008 и др.). В результат е нарушений метаболизма и выброса большого количества биологически активных веществ, как было отмечено нами ранее, по имеющимся представлениям, развиваются существенные изменения в микроциркуляторном бассейне организма прояляющиеся: вазоконстрикций и вазодилятаций, нарушением целостности сосудистой стенки и микрокровоизлияния, нарушением структуры базальных мембран, повышением проницаемости обменных микрососудов для воды, ионов и макромолекул и диапедезом форменных элементов крови. К внутрисосудистым изменениям относят: изменения скорости кровотока, нарушения реологических свойств крови, нарушения в системе свертывания крови и фибринолиза и др.

Проведенный нами анализ литературы, демонстрирующий глубокую разработку различными исследователями теорий патогенеза рассматриваемого процесса к настоящему моменту свидетельствуеи о достижении значительных успехов в изучении ряда важных вопросов обсуждаемой сложной проблемы.

Следует указать, что накопленные к настоящему моменту знания по этиологии и патогенезу позволили специалистам с новых позиций подойти к важному вопросу оценки тяжести состояния больных перитонитом. Хотя объективная оценка ее при перитоните и прогноз заболевания до настоящего времени, к сожалению, представляют большие сложности. Свидетельством указанного является обилие разработанных солидными и известными медицинскими центрами во всем мире различные интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациентов (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда др.) (Knaus W.A. et al., 1985, 1991 и др.).

Кроме того были предложены также и различные специфические шкалы, разработанные с учетом особенностей перитонита (Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий - ПИР), а также разработаны и предложены ряд отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного течения и исхода заболевания.

Сегодня с сожалением следует признать, что разработка интегральных систем оценки тяжести состояния пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и с постоянно увеличивающимся их количеством подобных систем, оценка тяжести состояния остается по-прежнему несовершенной. По мнению большинства специалистов, используемые шкалы имеют схожие дефекты: неудовлетворительная дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, позволяющей более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но практически полная непригодность их для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.

Нельзя не указать, что при сравнительном моноцентровом исследовании систем APACHE II, SAPS, MODS, MPI и др. у пациентов с перитонитом было зафиксировано, что только шкалы APACHE II и MPI вносят независимый вклад в прогноз (OR = 6,7 и 9,8 для APACHE II и MPI соответственно) (Bosscha К. et al., 1997). Все больные с исходной оценкой по APACHE II 20 и более баллов и MPI 27 и более баллов умерли, что позволило сделать вывод о том, что комбинированная оценка на основе шкал APACHE II и MPI является наилучшим методом прогноза перитонита.

Перспективной, по мнению многих исследователей, как мы указывали выше, является оценка тяжести перитонита по степени выраженности эндогенной интоксикации. В этой связи ряд исследователей предлагают оценивать степень тяжести перитонита (абдоминального сепсиса) по величине эффективной концентрации альбумина (ЭКА), то-есть той концентрации альбумина, которая способна выполнять специфические для альбумина функции, в первую очередь транспортную (Гридчик И. Е. и соавт., 2004). Разработаны и в настоящее время используют три прогностических интервала значений:

ЭКА больше либо равно 22 г/л;

ЭКА меньше либо равно 15 г/л.

Завершая обсуждение данных современной литературы по этому важному вопросу, мы можем заключить, что сегодня на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей и показателей шкал оценки тяжести состояния возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. В связи с чем, большинство исследователей рекомендуют использование следующих интегральных шкал оценки:

APACHE II - для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса и шкала SAPS;

SOFA или MODS - для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий;

МИП - для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости;

прогностический индекс релапаротомий (ПИР) - в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств.

Важную роль в достижении успеха при лечении перитонита, кроме непосредственной оценки состояния пациента в каждый момент времени, имеет грамотно установленный полноценный диагноз, безусловно, во многом определяющий успех в выборе тактики лечения подобных тяжелых пациентов.

Указанный факт отражает огромную роль классификации перитонита, как непременного элемента, определяющего успех всех последующих действий хирурга.

1.2 Классификации перитонита При знакомстве с литературой, посвященной проблемам перитонита, нельзя не отметить большого внимания исследователей как в прошлые века, так и в наши дни во всем мире, к вопросу о классифицировании перитонитов.

Нельзя не согласиться с мнением о том, что грамотно и полноценно разработанная классификация, является важным и необходимым инструментом способным обеспечить достижение наилучших результатов в решении вопросов профилактики и лечения подобных больных (Кузин М.И., 1996; Федоров В.Д.

и соавт, 2000; Iarumov N., 2000 и соавт.). Например, И.В. Давыдовский (1969), будучи патологоанатомом, с клинико-анатомических позиций выделял острые и хронические (местные и общие), в зависимости от экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и ихорозный перитониты. Среди клинических разновидностей он выделял перфоративный, гематогенный или метастатический, травматический, послеоперационный, криптогенный, стерильный (асептический), уремический и другие перитониты. Многие клиницисты также разрабатывали свои собственные или совершенствовали уже известные классификации (Симонян К.С., 1970; Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И. и соавт, 1982; ЕфименкоН.А., 1995 и соавт.). Как правило, при создании классификации, авторы закладывают в их основу более или менее одинаковые принципы, с небольшими различиями: этиологию болезни, способы проникновения микрофлоры в брюшную полость, характер развивающейся инфекции, признаки экссудата, распространенность воспаления, стадии и фазы развития, картину клинического течения и др.

Существуют фундаментальные и рабочие классификации, которые специалисты широко используют в клинической практике. Их разнообразие, по нашему глубокому убеждению, является отражением сложности проблем диагностики, лечения и профилактики рассматриваемого заболевания.

К настоящему моменту создано множество фундаментальных, рабочих и других классификаций, успешно используемых специалистами в своей повседневной деятельности. В России, в частности, известна и применяется классификация Лопухина Ю.М. и Савельева В.С., в основу которой авторы заложили принцип выделения перитонитов по клиническому течению, характеру инфицирования, микробиологическим особенностям заболевания, характеру экссудата и степени (характеру) поражения брюшины.

Несколько отличающейся по ряду моментов от указанной, является классификация Савельева В.С., Филимонова М.И. и Гельфанда Б.Р., (2000), в которую авторы заложили нозологическую причину перитонита, этиологию, анатомическую распространенность процесса, характер экссудата, фазу течения процесса и осложнения.

Таким образом в повседневной деятельности специалисты имеют сегодня возможность выбрать из множества разработанных классификаций приемлемую для них и применить на практике.

По нашему мнению, например, в ежедневной, практической деятельности можно с успехом использовать представленную в последнем издании БМЭ-III достаточно простую, полноценную, рабочую и исчерпывающую классификацию Кузина М.И. и соавт. (1982), основанную на учете этиологии, патогенеза и ряда других признаков перитонита (табл.4).

Формы перитонита в зависимости от этиологических, патогенетических и других признаков (Кузин М.И., Бурков И.В., Пермяков Н.К., БМЭ-III)

ПРИЗНАКИ ФОРМЫ ПЕРИТОНИТА

Способ проникновения инфекции Первичный (идиопатический) и вторичный Характер возбудителя Стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка и др.

Характер экссудата Серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, Особенности распространения воспа- Отграниченный, диффузный лительного процесса Обширность поражения брюшины Местный, распространенный, общий (разлитой) Стадии клинического течения Реактивная, токсическая, терминальная Тип клинического течения Острый, подострый (вялотекущий), хронический Особые формы Фибропластический, ревматический, карциноматозный Четкая, на основе существующих классификаций, оценка состояния пациента, выявления особенностей клинического течения перитонита в конкретной ситуации, характера, распространенности, фазы и стадии перитонита и учета принятой в настоящее время во всем мире системы прогнозирования APACHE-3, предоставляют врачу возможность избрать правильную и адекватную стратегию и тактику лечения (Knause W. et al.,1991 и др.).

Нам кажется небезынтересным отметить, что в современной англоязычной литературе кроме, в целом схожих принципов классификации перитонита, мы обнаружили ряд позиций, которые авторы, по нашему мнению, выдели в связи с новыми хирургическим возможностями лечения и диагностики, активно внедряемыми в настоящее воемя и с России (Капранов С.А., 1993; Борисова Н.А., 1996; Долгушин Б.И. и соавт, 1996; Гаврилин А.В. и соавт., 1997;

Sawada S.et al., 1993; Gazzaniga G.M. et al., 1991; Johnson D. et al., 1996).

Например, интервенционный перитонит – возникающий вследствие выполнения эндоскопических исследований: колоноскопическая перфорация дивертикула или неумышленная перфорация пищевода, или мочевого пузыря во время диагностической или лечебной цистоскопии, приводящее к подтеканию мочи в абдоминальную полость. Расширение интервенционных радиологических процедур, к сожалению, также продемонстрировали возможность нанесения множественных повреждений брюшной полости при: управляемой КТ биопсии, дренировании абсцессов, ангиографии брыжейки, терапевтической эмболизации, чрезкожной, транспеченочной холангиографии, а также манипуляциях по стентированию – потенциально представляющие опасность развития перитонита.

Индуцированный перитонит– раздражение брюшины вызванное проникновением варфарина и других веществ через ретроперитонеальные гематомы.

Склерозирующий или хронический перитонит –конечный результат,характеризующийся плотным склеиванием, особенно между петлями тонких кишок. В большинстве наиболее экстремальных случаях весь тонкий кишечник полностью и даже толстая кишка и печень заключаются в кокон плотной слипшейся мембраны фиброзной ткани.

Безусловно, все разработанные и существующие классификации перитонита, рассмотренные нами, представляют большой интерес для специалистов, способствуя выработке правильной тактики лечения рассматриваемой патологии в современных условиях. Однако, нельзя не отметить, что в настоящее время большинство хирургов, в целом совершенно справедливо рассматривают перитонит как сложную совокупность множественных поражений организма что конечно обусловливает трудности в разработке классификации перитонита из-за большой неоднородности данного состояния.

Вследствие указанного, до настоящего времени, к сожалению, нет единой общепринятой классификации перитонита (Федоров В.Д. и соавт., 2000;

Гостищев В.К., 2005, Бельков А.В., 2009 и др.).

1.3 Современные методы лечения перитонита.

В первую очередь хирург в любой ситуации обязан установить и в максимальной степени устранить первопричину заболевания, с соблюдением разработанных современных протоколов периоперационного ведения данного контингента пациентов (Макоха Н.С., 1982; Гостищев В.К. и соавт. 1989; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Григорьев Е.Г. и соавт. 2000, Шапошников В.И., 2000;

Закиров Д.Б. и соавт., 2005; Koperna Th. et al., 1996; Bourgion A. et al., и др.). Безусловно, существует огромное множество факторов способных привести к развитию после операции всевозможных осложнений в том числе и гнойного перитонита: состояние самого пациента, его иммунитета, способы эрадикации и санации брюшной полости, возможности антибиотикотерапии, характер вмешательства и многое другое, включая характер используемого шовного материала (Гостищев В.К. и соавт., 2011) В настоящее время большинство отечественных и иностранных хирургов (Назаров И.П., 1982; Бельков А.В., 1992, 1997; Аверьянов Ю.А. и соавт., 1994; Байчоров Э.Х., 1996; Ломидзе Н.Б. и соавт., 1999; Гельфанд Б.Р., 1999; Кемеров С.В., 2005; Berger D. et al., 1992, 1998 и др.), при выборе метода и тактики лечения перитонита исходят из факта того, что тяжесть и исход заболевания определяются степенью эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловливающий, так называемый, синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), а также уровнем развивающейся при прогрессировании заболевания функциональной недостаточности одного или нескольких органов возникшей в конкретной клинической ситуации.

Осознание важной роли ЭИ в патогенезе различных хирургических заболеваний в том числе и гнойного перитонита, в наши дни определяет важность обеспечения интенсивной комплексной терапии, способной предупреждать развитие необратимых нарушений структуры и функции многих органов и систем при рассматриваемой патологии. В связи с указанным, в лечении тяжелых эндотоксикозов в хирургической практике широкое применение нашли методы активной элиминации токсических веществ и метаболитов из организма.

Наряду с обычной инфузионной, детоксикационной терапией, в хирургическую практику вошли новые методы удаления вредных продуктов обмена или распада из организма (Кузнецова А.Л. и соавт., 1987; Родионов В.В. и соавт., 1988; Федотов П.А. и соавт., 1994; Белявский А.Д. и соавт., 1998; Крыленко В.А. и соавт., 1998; Ханевич М.Д., 2004; Пустовойт П.И. и соавт., 2006). Эти методы подразделяются на экстракорпоральные (гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция и другие) и интракорпоральные (энтеросорбция).

Осуществляя гемосорбцию путем экстракорпоральной перфузии крови через сорбент, специалисты обеспечивают процесс детоксикации организма (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989).

Основным механизмом лечебного эффекта гемосорбции является элиминация метаболитов (биллирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота), ответственных за развитие тяжелых нарушений гомеостаза т.е. фактическое уменьшение токсичности плазмы.

Работы, проведенные с середины прошлого столетия показали не только достоинства рассматриваемой методики, но и ее возможности и недостатки (Лопухин Ю.М., 1985; Кригер А.Г. и соавт., 1984; Лобаков А.И., 1987; Неймарк И.И., 1990, Николаев В.Г., Стрелко В.В., 1979 и др.). К настоящему времени доказано, что угольные сорбенты весьма эффективно задерживают на своей поверхности многие микроорганизмы: стафилококк, синегнойную палочку, кишечную палочку (Мордашев Б.К., 1975; Кучер В.В. и соавт., 1982;

Николаев В.Г. и соавт., 1982).

Определенный интерес в плане обсуждаемых вопросов имеет и метод лимфосорбции, впервые предложенный Ю.М. Лопухиным и соавт. (1974) с возвратом детоксицированной лимфы в организм больного, позволяющим избежать неоправданных потерь жизненно важных ингредиентов лимфатической жидкости. Однако, несмотря на ряд несомненных достоинств, отличающих лимфо- от гемосорбции, свойственные методу недостатки ограничили его широкое применение в клинике (Брискин Б.С. и соавт.,1986, 1993).

Эволюция методов детоксикации со временем привела к созданию метода плазмафереза и плазмасорбции, позволившие избежать свойственных гемо- и лимфосорбции повреждений клеточных элементов.

Метод плазмафереза основан на заборе крови с изъятием плазмы и реинфузией форменных элементов. При нем не блокируются детоксикационные системы организма (печень, макрофагальная система) и органов выделения (почки) токсическими веществами, эндотоксинами бактерий, иммунными комплексами (Bensinger W.S., 1983). При нем из организма удаляется широкий спектр токсических веществ, кининов, продуктов метаболизма, компонентов разрушенных клеток аутоантител (Городецкий В.М. и соавт., 1984; Сазонов A.M. и соавт., 1986; Абдулаев Э.Г. и соавт., 1989, 1999; Неймарк М.И.

и соавт., 1989; Yamagata J. et al., 1980 и др.). Под воздействием плазмафереза отмечено улучшение микроциркуляции. Однако, указанный метод имеет ряд существенных недостатков: не позволяет извлекать из жидкостных сред токсические гидрофобные соединения, приводит к потере иммуноглобулинов и способствует усугублению диспротеинемии (Рыжко В.В. и соав, 1987; Неймарк М.И. и соавт., 1989; Yamagata J. et al., 1980). Вследствие массивных гемотрансфузий описана возможность заражения пациентов при плазмаферезе рядом тяжелых вирусных инфекций.

Некоторые авторы рассматривают в качестве наиболее эффективного метода – детоксикацию, осуществляемую гемодиафильтрацией. Дорогостоящий метод основан на принципе конвекционного извлечения из крови растворенных веществ ультрафильтрацией под высоким гидростатическим трансмембранным давлением (Twardowski Z. et al., 1978; Stericher E. et al., 1983). Однако, несмотря на все его достоинства, позволяющие обеспечить значительное снижение уровня мочевины, креатинина, билирубина, средних молекул, нормализовать КЩС, водно-электролитный баланс агрегатное состояние крови, а также центральную и периферическую гемодинамику и одновременно снизить энцефалопатию и ликвидировать явления гипергидратации легких и др., цена вопроса не способствовала распространению метода детоксикации.

Определенное распространение в последние десятилетия получил, так называемый, интракорпоральный метод детоксикации организма (энтеросорбция), основанный на поглощении токсических веществ сорбентами введенными в желудочно-кишечный тракт. По данным Н.А. Лопаткина (1989), И.И. (Неймарка 1990), Б.Р. Гельфанда (1995, 1997), детоксикационный эффект при энтеросорбции основан на связывании поступивших из крови в просвет кишечника токсинов; очистке пищеварительных соков от образующихся при ряде патологических процессов токсинов; сорбции токсинов непосредственно образующихся в кишечнике и др. Безусловно, указанный метод, как и многие перечисленные выше, имеют строгие показания и противопоказания к применению.

К сожалению, детально и существенно усовершенствованные по сравнению с возможностями прошлого столетия новейшие методы детоксикации, основанные на использовании сложной современной аппаратуры, оказались в определенных ситуациях также не способными кардинально решить проблемы лечения больных перитонитом.

В кратко приведенном экскурсе, отражающем существующие методы детоксикации, нельзя не указать, что большинство из них инвазивны, дорогостоящи и осуществимы только при четком соблюдении показаний и противопоказаний, что существенно ограничивает их применение в повседневной практике, хотя многие специалисты, начиная с середины прошлого столетия на основе существующих представлений о роли СЭИ и ЭИ возлагали на методы детоксикации большие надежды.

Кроме указанной ранее необходимости в определении первопричины перитонита и решения в первую очередь именно этого вопроса, с последующим активным комплексным лечением СЭИ, в современной хирургии были разработаны и ряд других подходов местного лечения и санации скомпрометированной брюшной полости.

Новым направлением лечения хирургической инфекции в конце прошлого столетия стала, так называемая, «озонотерапия» (Шаповалова Н.В. и соавт. 1998 и др.), которую некоторые хирурги практикуют и в наши дни (Семенов С.В. и соавт., 2000; Голубев А.М. и соавт., 2005 и др.). Создатели теории и практики указанного метода исходили из известных данных о том, что молекула озона (О3) является сильным окислителем и даже в незначительных концентрациях обладает высокими бактерицидными свойствами. С XIX века стерилизующее действие молекул О3 использовали для обеззараживания воды и лечения инфицированных ран и ожогов. В наши дни имеются доказательства того, что озоно-воздушная смесь в концентрации от 1 до 5 мг/л вызывает гибель 99,9% микроорганизмов в течение 15-20 мин (В.Ф. Кожанова, 1974). Однако накопленный практический опыт применения в рассматриваемой ситуации озоно-терапии к настоящему времени, продемонстрировав определенные результаты, вскрыл несостоятельность всех идеальных надежд возлагаемых авторами на исключительность метода.

С прошлого века с тем или иным успехом достаточно широко применяли и изучали возможности внедрения в практику методов длительного промывания брюшной полости (лаваж): закрытое промывание, полуоткрытое, открытое (вентродорсальное) промывание, а также, так называемый, перитонеальный диализ (Антоненков Г.М. и соавт., 1973; Родионов В.В. и соавт., 1988;

Аткинс Р.К. и соавт., 1984; Лобаков А.И. и соавт., 1997, 2005; Maetani S. et al., 1983; Kiene S. et al., 1993; Koperna Th. et al., 1996 и др.) полиионными растворами с антибиотиками и антисептиками или бактериофаг-оксигенизированной жидкостью. Следует указать, что с внедрением методики перитонеального дренирования брюшной полости некоторым хирургам удалось существенно (до 23%) снизить летальность у больных. Однако, при накоплении опыта и детальном изучении результатов, оптимизм многих специалистов снизился. Результаты в последующем проведенных исследований показали, что при существующих больших потерях у пациентов до 100-250 г незаменимых аминокислот и белков в сутки при распространенном перитоните, перитонеальный диализ увеличивает эти потери до 300-400 г, что практически невозможно восполнить даже обеспечением полноценного парентерального питания. Кроме указанного, рассматриваемый метод способствует возникновению дополнительных гнойников в брюшной полости и появлению инфильтратов в брюшной стенке, по ходу стояния дренажей.

Нельзя не отметить, что усовершенствованные, начиная с прошлого века, многочисленные методы не только диагностики (УЗИ, видеолапароскопия, КТ, ЯМР и др.) (Кузин М.И. и соавт., 1982; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Ахтамов Ж.К. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2010; Stone H.H. et al., 1983; Onoe S. et al., 2002; Musoke F. et al., 2003 и др.), но и лечения перитонита (антибиотико- и инфузионная терапии, программированные релапаротомии и др.) (Савчук Б.П., 1975; Назаров И.П., 1982; Макоха Н.С., 1982; Буянов В.М., 1984; Бондарев В.И.,1986; Гостищев В.К., 1989, 2002; Федотов П.А.

и соавт., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Шапошников. В.И., 2000; Ефименко Н.А. и соавт. 2001; Дарвин В.В. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2005; Глабай В.П. и соавт., 2005; Lygydacis N.J., 1983; Hallerback B. et al., 1986;

Bosscha K. et al., 2000; Vedral J. et al., 1993 и др.), несомненно внесли определенный вклад в решение проблемы лечения перитонита. Однако, к сожалению, все вышеуказанное не привело к заметному прогрессу в решении обсуждаемой проблемы.

Указанный факт, по нашему мнению, неудивителен, поскольку скорее всего подобная цель вряд ли достижима когда-либо и следует стремиться лишь к максимально возможному достижению цели увеличения позитивных результатов лечения и максимально возможного снижения летальности при перитоните. По существующим и общепризнанным специалистами представлениям, этиология, интенсивность, длительность существования процесса, источник самой инфекции и состояние организма больного оказывают большое влияние на течение и распространение воспалительного процесса в брюшине (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Савельев В.С. и соавт., 1984, 2006; Милонов О.Б.

и соавт., 1990; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993, 2010; Гостищев В.К. и соавт., 1992, 2002). Поливалентность факторов определяющих рассматриваемую патологию во многом определяет и сложность лечения различных форм перитонита.

Со временем большие надежды, возложенные на решение проблемы возможностями использования антибиотических средств, не оправдалась.

Жизнь (время и опыт) показывают, что каков бы ни был широк арсенал средств и какими бы новыми возможностями и свойствами не обладали создаваемые новые классы антибиотиков широкого спектра действия, антисептики и другие препараты, методы борьбы с ЭИ, представители микромира способны в достаточной степени успешно сопротивляться их воздействию.

Трудности решения проблемы лечения перитонита обусловлены многими факторами и зависит от состояния иммунной системы организма, выбора метода антибиотикотерапии, резистентности штаммов микроорганизмов, компенсаторных возможностей индивидуума и других многочисленных факторов известных или до сих пор скрытых от нас (Шалимов А.А., 1981; Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Зюрбицкий Н.М. и соавт., 1986; Лохвицкий С.В. и соавт., 1992; Родионов В.В. и соавт., 1988; Washington B.C. et al., 1983 и др.).

В связи с указанным, неудивителен факт активных попыток использования на практике многих других современных возможностей воздействия не только фармакологическими, но и физиотерапевтическими и другими сложными методами на инфекционный процесс и лечения рассматриваемой в данной работе патологии: перитонеальный диализ, лаваж, плазмаферез, энтеросорбция и других, составляющей интерес настоящего исследования (Карев Д.В., 1983; Гурчумелидзе Т.П. и соавт., 1990; Гостищев В.К. и соавт., 2002;

Савельев В.С. и соавт., 1998; Семенов С.В. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Лобаков А.И. и соавт., 2005; Bateman B.G. et al., 1982; Wittman D.H., 1990; Adams V. et al., 1997; Goor H. et al., 1997).

Приведенные данные указывают на то, что к лечению перитонита на современном уровне специалисты подходят комплексно. Индивидуальный и многоплановый подход к выбору тактики комбинированного лечения перитонита, по мнению большинства хирургов, может обеспечить успех и сделать еще один существенный шаг в направлении оптимизации лечения подобных больных – улучшить результаты и в какой-то мере сократить сроки лечения пациентов, избежать развития осложнений и снизить показатель летальности (Ломидзе Н.Б., 1999; Фомин А.М., 2002; Тюрюмина Е.Э. и соавт., 2001; Шуркалин Б.К. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт. 2003, 2005; ЗакировД.Б.

и соавт., 2005; Schein M., 1990; Schein M. et al., 1992; Gohl J. et al., 1999).

Анализ литературы свидетельствует о том, что современная концепция лечения перитонитов основана на необходимости:

устранения источника инфицирования брюшной полости; удалении экссудата и инфицированного материала (фибринные механического очищения (промывания) брюшной полости антисептическими растворами.

декомпрессии кишечника.

дренирования брюшной полости.

надежном закрытии послеоперационной раны Однако, несомненно, важным моментом, требующим пристального внимания и оценки врачом, является выявление фактора, определяющего тяжесть и возможность развития неблагоприятного исхода перитонита – СЭИ. Накопленный опыт показывает, что на начальных стадиях развития болезни сегодня широко и с определенным успехом применяют как различные методы детоксикации, так и хирургические, основанные на радикальной санации первичного очага и брюшной полости. Касаясь последнего, к сожалению, даже указанными мерами не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага, поскольку к моменту выполнения операции, хирург достаточно часто сталкивается с ситуацией, характеризующейся генерализацией инфекции в брюшной полости. Исходя из сказанного, понятен интерес специалистов к инвазивным и неинвазимным методам детоксикации организма. В свете указанного, интересными нам кажутся данные приводимые Б.К. Шуркалиным и соавт. (2010) в отношении результатов применения различными авторами разработанных и практикуемых методик открытого лечения перитонита (программированных ревизий и санаций) с помощью временного закрытия лапаротомной раны различными способами (провизорный шов, вентрофилы, металлические пластины, молнии и др.) (табл.5).

Результаты применения метода программированных ревизий брюшной Приведенные в табл. 5 данные, наглядно демонстрируя факт того, что привлечение даже новейших, сложных хирургических методов лечения перитонита, включающих программированные ревизии и санации брюшной полости и другие, теоретически способные обеспечить существенный успех, по данным отечественных и иностранных авторов характеризуются летальностью в границах 29,9-60%, что отражает необходимость поиска иных подходов к лечению.

Большое разнообразие методов лечения рассматриваемой патологии, приведенное нами на основании анализа современной литературы является, по нашему глубокому убеждению, свидетельством нерешенности многих проблем обусловленных перитонитом и необходимости поиска новых путей, способных оптимизировать результаты лечения больных перитонитом 1.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ) За многовековую историю существования медицины во всех ее областях в той или иной степени были разработаны определенные методы лечения разнообразных заболеваний. Каждый раз с появлением новых фармакологических и физиотерапевтических и других возможностей лечения, энтузиасты пропагандировали и активно внедряли их в практику. Со временем, по мере накопления опыта и углубления знаний, небезосновательно ряд инноваций либо занимали определенную нишу в арсенале средств и способов лечения, либо отвергались специалистами, как малоэффективные.

Специалисты различных областей клинической медицины, как мы отмечали ранее, в прошлом веке возлагали большие надежды на антибиотики, гормональные и другие активно синтезируемые и создаваемые в большом количестве препараты. Истории открытий, создания и исчезновения препаратов весьма поучительны. Достаточно вспомнить интересную и многосложную историю открытия, внедрения и признания свойств синтезированного Артуром Эйхенгрюном и Феликсом Хоффманом препарата – аспирина.

История его применения по современным представлениям насчитывает около 3500 лет. В прошлом веке при установлении связи между приемом аспирина и образованием язв в желудочно-кишечном тракте, интерес к нему существенно снизился и от препарата практически отказались. Однако обнаруженные в том же веке коагулологические действия препарата вернули интерес к нему. Сказанное также можно отнести и ко многим другим препаратам в плане более осторожного и трезвого в настоящее время отношения в целом к фармакотерапии.

В наши дни врачи стали уделять большее внимание проблеме, так называемой лекарственной безопасности пациента (Соколов А., 2000), в самом широком смысле этого слова, поскольку следует признать, что революционные достижения фармакологии в ХХ в не смогли оправдать в полной мере всех возлагаемых на нее надежд. Накопленный со временем опыт наглядно показал не только достоинства, но и в немалой степени недостатки и опасности фармакологической полипрагмазии в медицине.

С конца прошлого века, с созданием и внедрением высокоэнергетических лазерных генераторов в клиническую хирургию (Гамалея Н.Ф., 1972;

Вишневский А.А. (мл.), 1974; Скобелкин О.К., 1981, 1997; Плетнев С.Д., 1981;

Елисеенко В.И., 1987; Калиш Ю.И. и соавт., 1997; Fine S.et al.,1989 и др.), появилось понятие о лазерной хирургии, поскольку генерируемое высокоэнергетическое лазерное излучение (ВЭЛИ) можно было использовать только с хирургической целью для диссекции и коагуляции.

С появлением же низкоинтенсивных лазерных генераторов, их с успехом стали применять с целью терапии в различных областях клинической медицины: терапии, травматологи, гинекологии, артрологии, а также,в том числе и гнойной хирургии (Толстых П.И., 1989; Булавкин В.П. и соавт., 1992; Исаев В.М. и соавт., 2006 и др.). Указанный факт и быстрая эволюция в плане разработок все более совершенных аппаратов лазерного излучения генерирующих ВЭЛИ или НИЛИ со временем привели к формированию представления о лазерной медицине. Исследователи разрабатывали различные режимы воздействия лазерным излучением и внедряли их в практику (Скобелкин О.К., 1996;

Толстых П.И. и соавт., 2008 и др.). Однако, режимы излучения, генерируемые хирургическими лазерными установками, в прошлом веке, возможности подбора параметров воздействия лазерным лучом были ограниченными, а габариты самих установок были далеки от совершенства, в связи с чем поколение лазерных хирургических установок конца ХХ века не смогли найти широкого применения в практической хирургии.

Новые представители портативных, полупроводниковых хирургических (ВЭЛИ) и терапевтических (НИЛИ) генераторов лазерного излучения предоставили в распоряжение хирургов новые исключительные возможности. С появлением новых поколений медицинских, существенно усовершенствованных портативных лазерных генераторов в начале нынешнего, века интерес специалистов к использовании их в практике значительно возрос.

В связи с неудовлетворенностью результатами применения классических хирургических, медикаментозных и других методик лечения ряда социально-значимых заболеваний, А.П. Огиренко и соавт.(2006), например, указывают на перспективность внедрения методик лечения ряда заболеваний воздействием лазерного излучения. По его мнению, достоинствами лазерной терапии является бесконтактность, малоинвазивность и сочетаемость с другими методами лечения. А поливалентность эффекта НИЛИ оказывает воздействие на весь организм, обеспечивая органосохраняющий, иммуномодулирующий, стимулирующий и другие эффекты воздействия. С этим мнением солидаризуются и представления и многих других авторов, Ю.С. Винник и соавт. (1994), Н.Е Васильева и соавт. (2002), В.А. Дуванский (2003) и других современных специалистов.

Развитие лазерных технологий, основы которой были заложены в г. Finsen N.R. чуть более чем за столетие, привели к созданию метода фотодинамической терапии (ФДТ), который со временем произвел революцию в лечении многих заболеваний (Скобелкин О.К., 1997; Странадко Е.Ф., 2002; Цыб А.Ф. и соавт., 2009; Странадко Е.Ф., 2012; Malik Z. et al., 1990, 1992;

Henderson B.W. et al., 1992; Dougherty T.J. et al., 1998; Carruth S.A., 1999; Muschter R., 2003 и др.) в различных областях клинической медицины.

ФДТ в настоящее время все активнее внедряемая в практику, с момента своего появления в конце прошлого столетия, была предложена для лечения некоторых заболеваний (в первую очередь рака кожи). Впоследопухолевых ствии ее стали применять для лечения некоторых иных болезней: кожи, инфеки других заболеваний (Гейниц А.В. и соавт., 2004; Волгин В.Н. и соавт., ций 2011; Странадко Е.Ф., 1998, 1999, 2006; Герасин В.А., 2006; Хашукоева А.З. и соавт., 2012; Dougherty T.J. et al., 1998; Bertoloni G. et al., 1984, 1993; Wilson B.

C., 2002; Dolmans D.E. et al., 2003 и др.). В последние годы появились первые исследования посвященные изучению возможностей оптической диагностики и ФДТ атеросклеротических бляшек (Васильченко С.Ю. и соавт. 2011) Интерес к рассматриваемому методу (ФДТ) в последние десятилетия огромен и постоянно увеличивается, расчет число как экспериментальных, так и клинических публикаций во всем мире (Гейниц А.В. и соавт., 2004, 2011, 2012; Странадко Е.Ф. 1999; С транадко Е.Ф. и соавт. 2006, 2007, 2007; Wang S.S. et al., 2002; Moan J. et al., 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Silva J.N. et al., 2006; Tang H.M. et al., 2007; Qui H.X. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011).

Метод ФДТ основан на введении в организм светочувствительных веществ – фотосенсибилизаторов, обладающих свойством избирательного накопления в опухоли или других целевых тканях (клетках) – микроорганизмами, последующего облучения области расположения патологического очага накопившего фотосенсибилизатор видимым светом определённой длины волны (366-440 нм; 662 нм и др.) соответствующей максимуму поглощения красителя. Сенсибилизатор, как правило, вводят в организм чаще всего внутривенно, но его также можно применять аппликационно или перорально. В качестве источника света в настоящее время используют специальные лазерные установки генерирующие свет определённой длины волны и высокой интенсивности. В результате поглощения квантов света, молекулы фотосенсибилизатора в присутствии кислорода, благодаря фотохимической реакции, образуют большое количество высокоактивных радикалов и главным образом синглетный кислород (метастабильное состояние молекулярного О2 с более высокой энергией, чем в основном триплетном состоянии). Химия синглетного О отличается от химии О2 в основном состоянии. Синглетный кислород может принимать участие в реакциях Дильса-Альдера и новых реакциях (Странадко Е.Ф., 2000; Краснопольский А.А., 2004 и др.). Он может быть генерирован в фотовозбуждаемых процессах переноса энергии от таких окрашенных молекул, как или порфирины, или в таких химических процессах как спонтанметиловый синий ное разложение триоксида водорода в воде или в реакции пероксида водорода с гипохлоритом. Синглетный кислород является основным активным компонентом ФДТ.

Как и свободные радикалы, синглетный О2 вызывает в клетках опухоли некроз и апоптоз. Кроме указанного, сеансы ФДТ, повреждая микрососуды новообразований, приводят к нарушению питания и последующей гибели опухоли.

Как мы указывали выше, в настоящем столетии границы применения метода ФДТ существенно расширились (Васильев Е.Н. и соавт., 2002; Каплан М.А. и соавт., 2004; Белый Ю.А. и соавт., 2006; Боргуль О.В. и соавт. 2006;

Волгин В.Н. и соавт. 2006, 2011; Пантелеев В.С., 2011, 2012 и др.) в плане привлечения методики с целью эрадикации для борьбы с инфекционными процессами.

Специалисты различных областей клинической медицины (оториноларингологии, гинекологии, хирургии и др.) обратили самое пристальное внимание к методу ФДТ (Пальчун В.Т. и соавт., 2001, 2010; Кучеров А.Г. и соавт, 2011 и др.). Этому в немалой степени способствовали выполненные многочисленные экспериментальные и клинические исследования (Исаев Б.М. и соавт., 2006; Жуков Б.Н.исоавт., 2006; Каплан М.А. и соавт., 2006 и др.).

В дальнейшем, по мере накопления опыта работы, создания новых поколений фотосенсибилизаторов и получения позитивных результатов, были предприняты первые попытки использования лазерного воздействия с целью санации брюшной полости при перитоните (Скобелкин О.К., 1983; Кошелев В.Н. и соавт., 1993).

В 1989 году В.Н. Кошелевым с целью профилактики послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по поводу перитонита было предложено завершать оперативное вмешательство проведением облучения брюшной полости гелий-неоновым лазером «АФЛ-1» с выходной мощностью 25-28 мВт и площадью светового пятна 4 см, экспозицией 10 мин и плотностью мощности излучения 3-5 мВт/см. Применение данной методики по его данным позволило снизить послеоперационную летальность с 23,9% до 9,2%.