«ОПТИМИЗАЦИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЪЁМНОЙ АППАРАТУРЫ У ДЕТЕЙ ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Ташуева Ляна Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЪЁМНОЙ АППАРАТУРЫ У ДЕТЕЙ

14.01.14-стоматология 03.01.04-биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Д.А. Доменюк, кандидат медицинских наук, А.А. Басов Ставрополь –

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТКАНЕЙ

I.

ПОЛОСТИ РТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЪЁМНОЙ

ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Значение ротовой жидкости в сохранении гомеостаза полости рта 1.1. Микробиология ротовой жидкости 1.2. Этиология и патогенез неблагоприятного воздействия 1.3. ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс на организм Изменения качественного и количественного состава ротовой 1.4. жидкости на этапах аппаратурного лечения

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Материалы исследований 2.1.1. Съёмные ортодонтические аппараты из базисных пластмасс холодного способа отверждения 2.1.2. Съёмные ортодонтические аппараты из базисных пластмасс горячего типа полимеризации 2.2. Методы лабораторных исследований 2.2.1. Определение объёма нестимулированной ротовой жидкости Исследование скорости нестимулированного 2.2.2. слюноотделения 2.2.3. Исследование водородного показателя нестимулированной ротовой жидкости 2.2.4. Изучение вязкости смешанной слюны 2.2.5. Определение тягучести смешанной слюны 2.2.6. Изучение микрокристализации смешанной слюны Оценка неспецифической резистентности слизистой 2.2.7. оболочки полости рта 2.3. Материалы и методы клинических исследований 2.3.1. Общая характеристика больных и методов проведенного ортодонтического лечения 2.3.2. Клинический метод исследования 2.3.3. Изучение диагностических моделей 2.3.4. Рентгенологические методы 2.3.5. Методика лазерной допплеровской флоуметрии 2.3.6. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта 2.3.7. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты лабораторных исследований 3.1.1. Результаты определения объёма смешанной слюны 3.1.2. Результаты исследования скорости нестимулированного слюноотделения 3.1.3. Результаты изучения водородного показателя смешанной слюны 3.1.4. Результаты исследования вязкости смешанной слюны 3.1.5. Результаты определения тягучести смешанной слюны 3.1.6. Результаты изучения теста микрокристализации Результаты оценки неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта 3.2.1. Результаты изучения гемодинамики тканей протезного ложа по данным лазерной допплеровской флоуметрии 3.2.1.1. Состояние капиллярного кровотока в слизистой оболочке десны и нёба у детей до применения ортодонтической аппаратуры 3.2.1.2. Показатели капиллярного кровотока в слизистой оболочке десны у детей со скученностью зубов после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов наложения аппаратуры из базисных пластмасс холодной 3.2.1.2.2.

наложения аппаратуры из базисных пластмасс горячего отверждения 3.2.1.3. Показатели капиллярного кровотока в слизистой оболочке нёба у детей со скученностью зубов после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов 3.2.1.3.1.

наложения аппаратуры из базисных пластмасс холодной полимеризации наложения аппаратуры из базисных пластмасс горячего отверждения 3.2.2. Результаты индексной оценки гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из различных групп базисных материалов 3.2.2.1. Результаты индексной оценки гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодного отверждения 3.2.2.2. Результаты индексной оценки гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из базисных материалов горячей полимеризации 3.2.2.3. Сравнительная оценка гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодного и горячего типа отверждения

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГИ - гигиенический индекс ГС - гигиеническое состояние ДН - дентальный налет ИГ - индекс гигиены (Фёдоров-Володкина) ИЗН - индекс зубного налета (Силнесс-Лоэ) ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции КСМ - конструкционный стоматологический материал ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрии М - среднее арифметическое значение микроциркуляции НРЖ - нестимулированная ротовая жидкость ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - полиметилметакрилат ПММА ПШП - проба Шиллера - Писарева - реакция адсорбции микроорганизмов РАМ - водородный показатель смешанной слюны - среднее квадратическое отклонение СКО - слизистая оболочка полости рта СОПР - скорость слюноотделения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Несмотря на достигнутые успехи в современной стоматологии, наблюдается устойчивое снижение показателей стоматологического здоровья детей, увеличивается количество осложнений кариеса, преждевременно удаленных постоянных зубов, растет потребность детей в ортодонтической и ортопедической помощи [3,35,49,76,102,101,119]. В этих условиях особую значимость приобретает целенаправленное сокращение уровня патологии путем внедрения новейших лабораторно-диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на повышение [89,105,109,115,146].

направлены не только на эффективное устранение зубочелюстных аномалий и деформаций, но и на сокращение сроков нормализации адаптационных механизмов, оптимизацию общего гомеостатического статуса организма, восстановление микробиоценоза и микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта, гипосенсибилизацию, а также уменьшение интенсивности проявлений местного воспаления. При этом обоснованность решения по дифференцированному применению конструкционных материалов должно аргументироваться строго доказательными научными положениями [1,13,61].

использовании съёмной ортодонтической аппаратуры приобретает особое значение, так как протекающие адаптационные изменения характеризуются выраженным напряжением механизмов регуляции гомеостаза при изменении интенсивности происходящих физиологических процессов [28,29,144,166].

Стремительное развитие современной ортодонтической техники привело к широкому внедрению не применяемых ранее конструкций восстановительных материалов [69,75,95,106]. Находясь продолжительное время в полости рта, ортодонтические конструкции в течение всего периода лечения контактируют не только с эмалью зубов, слизистой оболочкой тканей протезного ложа, но и постоянно взаимодействуют с основной биологической средой ротовой полости – ротовой жидкостью, вызывая в ней определённые изменения, которые обладают выраженным адаптивнокомпенсаторным характером [155,167,171,201,222].

Перспективным направлением современной лабораторной диагностики является исследование смешанной слюны, которое по сравнению с рутинными методами лабораторного анализа крови, имеет неоспоримые преимущества: неинвазивность, информативность, безболезненность, доступность, безопасность получения при многократности забора биоматериала в практически неограниченном количестве, удобство для пациента, возможность изучения показателей при проведении скрининговых обследований, а также мониторинг и использование обследуемыми экспрессанализа для самоконтроля [32,51,62,125,143,193,219,228].

распространённой методикой детского зубного протезирования и ортодонтического лечения является изготовление пластиночных протезов и съёмных аппаратов из акриловых базисных материалов благодаря неоспоримым преимуществам: дешевизне, доступности, механической прочности и технологичности [86,145,177]. Однако базисные пластмассы могут оказывать также и неблагоприятное влияние на ткани и среды ротовой полости. Среди механизмов, вызывающих явления непереносимости ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс, необходимо выделить следующие: аллергические реакции, токсическое воздействие химических веществ, выделяющихся из пластмассы, механическое давление на ткани полости рта, избыточная микробная колонизация, гипертермия под базисом протеза, нарушения психического состояния пациента [103,114,123,129,156].

Экспериментально-обоснованы и клинически подтверждены различные методы профилактики непереносимости в зависимости от этиологии:

устранение с помощью экстракции оставшихся в результате полимеризации токсических веществ, применение СВЧ-полимеризации, металлизация базиса протеза, модификация акрилового материала за счёт использования метода химического серебрения и т.д. Негативные эффекты, сопровождающие применение акриловых пластмасс, приводят к необходимости внедрения в практику аппаратурного лечения детей современных базисных материалов, минимизирующих побочное действие ортодонтических аппаратов [11,14,25,57,97,152].

В настоящее время значительный интерес представляет проблема повышения эффективности биофизических исследований, позволяющая установить физиологические показатели НРЖ на этапах ортодонтического лечения. Выявлено, что на начальных этапах ортодонтического лечения при использовании механически-действующих и функционально-направляющих аппаратов происходит статистически значимое изменение качественного и количественного состава смешанной слюны [31,46,135,167,205].

Исследование показателей смешанной слюны в процессе лечения зубочелюстных аномалий с применением съемной ортодонтической аппаратуры у детей, позволяющие объективно оценить сроки нормализации биофизических параметров, представлены в единичных работах и не имеют системного характера. В доступной научной литературе отсутствуют сведения о сроках адаптации детского населения к различным группам (классам) базисных материалов, применяемых при аппаратурных методах лечения. Анализ биофизических показателей НРЖ позволит объективно оценить эффективность адаптационных механизмов после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры, получив значимые для детской стоматологии результаты.

Кроме биофизических методов исследований смешанной слюны у детей с аномалиями положения зубов особую актуальность приобретают функциональные исследования, количественно определяющие не только линейные, объемные параметры периферической перфузии и особенности гемодинамики в микроциркуляторном русле тканей протезного ложа, но и объективно оценивающие механизмы регуляции тканевого кровотока (миогенный, нейрогенный, дыхательный) на этапах аппаратурного лечения [115,128,133,233,241,251,255,271].

Комплексная оценка результатов капиллярного кровотока в тканях протезного ложа у детей с аномалиями положения зубов после наложения съёмных ортодонтических конструкций из различных групп базисных материалов позволит провести объективную оценку топографических особенностей и жизнеспособности тканей микроциркуляторного русла, а также выявить механизмы её регуляции после наложения ортодонтической аппаратуры, получив существенные для детской стоматологии результаты.

Индивидуализация показаний, основанная на аргументированном выборе базисных пластмасс для ортодонтических аппаратов, будет способствовать сокращению периода адаптации при оптимальных сроках нормализации биофизических показателей смешанной слюны и улучшении васкуляризации в тканях протезного ложа, а также поддержанию физиологических способов сохранения гомеостаза при увеличении компенсаторных возможностей микроэкологической системы. Это позволит не только улучшить общее гигиеническое состояние полости рта на раннем этапе ортодонтического лечения с целью профилактики воспаления тканей протезного ложа и развития кариозного процесса, но и уменьшить побочное действие съёмной аппаратуры, оптимизировав лечебно-профилактические и реабилитационные процессы. Перечисленные вопросы определили цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования: повысить эффективность ортодонтического лечения детского населения путём избирательного применения базисных материалов с учётом функционального состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки тканей протезного ложа и биофизических показателей смешанной слюны.

Задачи исследования:

1. Определить объём, скорость нестимулированного слюноотделения до начала ортодонтического лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после применения съёмной аппаратуры.

2. Изучить вязкость смешанной слюны до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмных ортодонтических конструкций.

3. Исследовать изменение водородного показателя нестимулированной ротовой жидкости до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после применения съёмной ортодонтической аппаратуры.

4. Оценить тягучесть смешанной слюны до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения с момента наложения съёмных ортодонтических конструкций.

Изучить микрокристаллизацию нестимулированной ротовой жидкости до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после применения съёмной ортодонтической аппаратуры.

6. Провести оценку неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта по параметрам адсорбционной активности буккальных эпителиоцитов до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмных ортодонтических конструкций.

7. Провести количественный анализ функционального состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки тканей протезного ложа до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после применения съёмной ортодонтической аппаратуры.

8. Провести индексную оценку гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодного и горячего типа отверждения в сравнительном аспекте.

Научная новизна работы регуляции биофизических свойств нестимулированной ротовой жидкости на ранних этапах ортодонтического лечения у детей.

Впервые установлены биофизические показатели смешанной слюны (объём, скорость слюноотделения, вязкость, рН, тягучесть, микрокристаллизация), проведена оценка неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта по параметрам адсорбционной активности буккальных эпителиоцитов и выявлены особенности их изменений на начальных этапах лечения с применением съёмных ортодонтических аппаратов из различных групп базисных материалов.

Впервые доказано, что протекание адаптационных механизмов на начальных этапах ортодонтического лечения по биофизическим показателям смешанной слюны имеет волнообразный характер.

Впервые установлено, что у детей в начальные 14 дней с момента ортодонтического лечения происходит значительное ухудшение общего гигиенического состояния полости рта, повышается риск возникновения кариозного процесса и воспаления слизистой оболочки тканей протезного ложа.

механизмов, а также сроки восстановления биофизических параметров смешанной слюны у детей при использовании съемной ортодонтической аппаратуры зависят от степени конгруэнтности ортодонтических конструкций тканям протезного ложа, химического класса базисного материала, из которого изготовлен протез, а также типа полимеризации.

Впервые установлено, что адаптационные механизмы нормализации показателей смешанной слюны по биофизическим параметрам наиболее выражены в группе пациентов, ортодонтическое лечение которых проводилось с использованием базисных материалов горячего отверждения.

Впервые с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии исследовано капиллярное кровообращение и проведена оценка количественных показателей функционального состояния сосудистого русла в слизистой оболочке десны и нёба у детей, пользующихся съемной ортодонтической аппаратурой из различных групп базисных материалов.

Впервые доказано, что после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры у детей изменяется сосудистый тонус в слизистой оболочке десны и нёба за счёт увеличения активности вазомоторных реакций и снижения периферического сопротивления оттоку крови.

Впервые выявлено отсутствие изменений микроциркуляции на ранних сроках ортодонтического лечения в слизистой оболочке десны нижней челюсти при одновременном нарушении гемодинамики в нёбе.

Впервые определена однонаправленность нарушения кровотока в слизистой оболочке нёба и десны нижней челюсти на поздних этапах ортодонтической лечения, указывающая на генерализованный характер микроциркуляторных расстройств в полости рта.

Практическая значимость результатов исследования нестимулированного слюноотделения, вязкость, рН, тягучесть, микрокристаллизация), неспецифическая резистентность слизистой оболочки полости рта по параметрам адсорбционной активности буккальных эпителиоцитов выявляют закономерности реализации компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза на начальных этапах ортодонтического лечения с применением съёмной аппаратуры.

микроорганизмов, а также увеличение объёма, скорости НРЖ, сдвиг рН в щелочную сторону, повышение содержания микрокристаллов III типа, «неудовлетворительный» уровень неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта с ростом отрицательной РАМ при снижении параметров вязкости и тягучести нестимулированной слюны, происходящий в течение 14 дней с начала ортодонтического лечения, позволяет обозначить период повышенного риска развития патологических состояний зубочелюстной системы.

Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии слизистой оболочки десны и нёба позволяет провести объективную количественную оценку состояния капиллярного кровообращения в динамике использования съёмной ортодонтической аппаратуры.

Использование съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов при выполнении пациентами необходимых гигиенических процедур не вызывает клинически значимых патологических изменений в слизистой оболочке полости рта.

Достигнутые результаты позволили сформулировать для пациентов, использующих съёмные аппараты, рекомендации, способствующие восстановлению гомеостаза ротовой жидкости на ранних этапах ортодонтического лечения. Внедрение полученных рекомендаций в повседневную практику врача-ортодонта позволит в оптимальные сроки восстановить нарушенный на ранних этапах лечения реминерализующий потенциал ротовой жидкости.

Результаты лабораторно-клинических исследований свидетельствуют о перспективности изучения смешанной слюны не только в плане выявления её биологических функций в организме и обеспечения гомеостаза внутренней среды, но и с диагностической целью в рамках расширения новых неинвазивных, доступных и безопасных экспресс методов, направленных на повышение эффективности стоматологической помощи детскому населению.

Личный вклад автора в исследование Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования.

Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме повышения эффективности ортодонтического лечения детского населения с использованием съёмной аппаратуры.

Систематизировал данные о значении ротовой жидкости в сохранении неблагоприятного воздействия ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс на организм, изучил современные представления о процессе изменения качественного и количественного состава ротовой жидкости на технологические способы изготовления базисных материалов для съёмной ортодонтической аппаратуры.

Курировал больных в течение всего периода наблюдений, участвовал в формировал программы и оценивал результаты лечения больных с зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнена обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту – применение съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов у детей приводит к обратимым изменениям биофизических показателей смешанной слюны, а также факторов неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта в течение первых 60 дней с начала аппаратурного лечения;

аппаратурного лечения изменения в системе микроциркуляции отсутствуют, на поздних – происходит усиление вазомоций сосудов десны и снижение периферического сопротивления, объективно отражающего адаптивные изменения микроциркуляторного русла;

– использование съёмной ортодонтической аппаратуры у детей из базисных материалов горячего отверждения в сравнительном аспекте с базисными пластмассами холодной полимеризации обеспечивает сокращение сроков адаптационных реакций по биофизическим показателям смешанной слюны и наиболее оптимальное восстановление уровня неспецифической резистентности слизистой оболочки полости рта по параметрам адсорбционной активности буккальных эпителиоцитов, а также наименее существенное снижение гемодинамических параметров капиллярного кровотока слизистой оболочки тканей протезного ложа на поздних этапах аппаратурного лечения.

Практическое использование полученных результатов Результаты диссертационного исследования успешно внедрены и используются в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и детской стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии и стоматологии ИПДО Ставропольского государственного медицинского университета, а также в практике работы ортодонтических отделений «Детская стоматологическая поликлиника» ГБОУ ВПО СтГМУ, ООО «ВитаДент» – Детская стоматологическая клиника «Африка» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «ГКДСП» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника» г. Изобильный, АНО «Медицинский центр семейной стоматологии» г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 26 печатных работы, 10 из которых - в зарубежной печати и 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XLVI, XLVII, XLVIII, XLIX научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края (Ставрополь – 2011, 2012, 2013, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология – наука и практика.

Перспективы развития» (Волгоград, 2011); XX итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2012); ХII Международном медицинском конгрессе «Euromedica - Hannover 2013» (Ганновер, Германия, 2012); ХIII Международном медицинском конгрессе «Euromedica - Hannover 2014» (Ганновер, Германия, 2014); IV Японо-Российском Международном Симпозиуме Международного Медицинского Научно-образовательного Центра (Токио, Япония, 2013); II Международном конгрессе по детской стоматологии (Москва, 2014).

Диссертационное исследование выполнено на кафедрах стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ и фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ в соответствии с планом научных исследований университетов в рамках федеральной межотраслевой программы № 22 – «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201376030.

ГЛАВА I. АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТКАНЕЙ

ПОЛОСТИ РТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЪЁМНОЙ

ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Значение ротовой жидкости в сохранении гомеостаза полости рта 1.1.

Гомеостаз (саморегуляция) – способность открытой системы сохранять постоянство своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия.

Основной задачей гомеостаза является воспроизведение, восстановление утраченного равновесия, а также преодоление сопротивления внешней среды за счёт регуляторных систем: нервной, иммунной, эндокринной.

Гомеостатические регуляторные механизмы поддерживают физиологическое состояние или свойства клеток, органов и систем целостного организма на уровне, соответствующем его текущим потребностям [29,45,170].

приспособиться; стремлением к равновесию – вся внутренняя, структурная и функциональная организация системы способствует сохранению баланса;

непредсказуемость – полученный эффект от определённого действия нередко может отличаться от ожидаемого результата. Достоверно установлено, что каждая из этих систем обладает своими механизмами действия. Нервная система осуществляет немедленную реакцию организма и адаптацию к постоянно изменяющимся условиям. Результат воздействия эндокринной системы может быть пролонгированным и длиться месяцы или даже годы. В связи с этим патологический процесс развивается весьма длительно.

Иммунная система, работающая постоянно с момента рождения, направлена, в основном, на контакт с внешней средой, а именно на бактериальную, вирусную, грибковую флору и т.д. [51,90,169].

К основным причинам нарушения гомеостаза относятся необычные для нормальной жизнедеятельности ферментативные реакции, протекающие в мембранах. В большинстве случаев это цепные реакции окисления с участием свободных радикалов, возникающие в фосфолипидах клеток. Эти реакции ведут к повреждению структурных элементов клеток и нарушению функции регулирования [112,158,167].

Основная роль в поддержании гомеостаза полости рта отводится слюне. При этом существенное значение имеет и слизистая оболочка, через которую реализуются протекание метаболических процессов в полости рта и её защитные функции. К метаболизму, обеспечивающему поддержание гомеостаза полости рта, относятся все реакции и процессы, осуществляющие жизнедеятельность структурных элементов клеток и тканей. Нарушение клеточного метаболизма приводит к изменению гомеостаза полости рта и развитию патологического процесса. Слюна, как естественная жидкая биологическая среда, играет огромную роль в жизнедеятельности зубов, слизистой оболочки полости рта и пародонта. Снижение секреции слюны – неблагоприятный фактор, способствующий развитию стоматологической патологии. Основное участие слюны в поддержании гомеостаза полости рта осуществляется за счет её активных компонентов, участвующих во многих процессах: пищеварении, поддержании постоянства среды, антимикробном, защитном, реминерализующем и других действиях [143,169,227,242].

Слюна состоит на 99,0-99,4 % из воды и 1,0-0,6 % растворенных в ней органических и минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слюне содержатся соли кальция, калия, натрия, фосфаты, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиды и др. Установлено, что слюна в физиoлогических условиях пересыщена фтoрапатитом и гидрoксиапатитом, что позволяет судить о ней как о минерализующем растворе. Значение рН, при котором ротoвая жидкoсть насыщена эмалевым апатитом, анализируется как величина критическая и, в соответствии с клинически подтверждёнными расчетными данными, варьирует от 4,5 до 5,5 [19,102].

многочисленны. В ней содержатся белки, ферменты (муцин, гликопротеиды, фосфатазы, лизоцим, иммуноглобулин А, РНКаза, ДНКаза, гиалуронидаза и др.), синтезируемые как в слюнных железах, так и вне их. В слюнных железах вырабатываются ферменты: амилаза, муцин, гликопротеиды, а также иммуноглобулины класса А. Часть белков слюны имеет сывороточное происхождение (мoчевина, аминoкислоты). C помощью электрофореза выделено до 17 белковых фракций слюны. Ферменты в смешанной слюне представлены пятью основными группами: эстеразами, карбоангидразами, протеолитическими, ферментами переноса и смешанной группой. В настоящее время в ротовой жидкости насчитывают более 60 ферментов. По происхождению ферменты делятся на три основные группы: образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий, секретируемые паренхимой слюнной железы, а также формирующиеся в процессе распада лейкоцитов в полости рта. В слюне содержатся амилаза, фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининогенин (калликреин) и калликреинподобная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и др. Фoсфатазы (кислая и щелочная) участвуют в фосфoрно-кальциевом обмене, отщепляя фосфат от соединений фосфорной кислоты и, тем самым, обеспечивая минерализацию зубов и костей.

Гиалурoнидаза и калликреин изменяют уровень проницаемости тканей, в том числе и эмали зубов. Наиболее существенные ферментативные процессы в ротoвой жидкости связаны с ферментацией углеводов, и в значительной степени, обусловлены количественным и качественным составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: лимфоцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток и др. [19,155,169,219,242].

Слюна содержит ряд биологически активных веществ, ферментов и регуляторных пептидов: интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), факторы роста тромбоцитами (PDGF-AB), основной фактор роста фибробластов (FGF) и другие цитокины, концентрация которых повышается при воспалительных заболеваниях полости рта и гиперпластической патологии [17,18,29].

Одним из главных показателей, определяющих гомеостаз полости рта, является кислотно-основное состояние (величина водородного показателя – рН). Концентрация водородных ионов в полости рта влияет на активность ферментов слюны, процессы минерализации и реминерализации эмали, неспецифическую резистентность тканей полости рта. Буферные свойства слюны определяются бикарбонатной и фосфатной системами, а также белками. Буферная ёмкость слюны, то есть способность нейтрализовывать кислоты и щелочи, рассматривается как защитный механизм при действии, прежде всего, кислых продуктов на зубы. К факторам, определяющим кислотно-основное состояние полости рта, относятся: состав пищи и питьевой воды, количество и состав слюны, десневой жидкости, зубного налета, микрофлора, а также применяемые средства гигиены для полости рта, курение, профессиональные факторы, наличие зубных протезов и ортодонтических аппаратов, заболевания зубов, десен, слизистой оболочки полости рта. При сдвиге кислотно-основного состояния в кислую сторону, повышается активность протеиназ, в том числе бактериального и лейкоцитарного происхождения. Это способствует деминерализации эмали зубов. Известно, что скорость диффузии кислот из зубного налета меньше, чем скорость их образования. Поэтому они аккумулируются, и избыточное накопление кислот способствует растворению эмали [17,31,90].

Минерализующая функция слюнных желез – одна из основных для этого органа. Слюна является комплексной биологической жидкостью, обеспечивающей оптимальный состав при функционировании. Основу минерализующей функции слюны составляют механизмы, препятствующие выходу из эмали структурных компонентов и способствующие поступлению таких компонентов в эмаль из слюны. Эти механизмы обеспечивают динамически равновесное состояние эмали и окружающей её биологической жидкости – слюны, кoторая поддерживается на устанoвленном уровне благодаря равнодействию двух процессов – растворению кристаллов гидроксиапатита эмали и их образованию. В свою очередь, гидроксиапатит – это основное твердое соединение фосфора и кальция, находящееся в организме при физиологических условиях [51,62].

Важным показателем метаболических процессов, протекающих в полости рта, является физиологическая антиоксидантная система, определяющая уровень содержания свободных радикалов в слюне и их соотношение с показателями антиоксидантной защиты. Перекисное окисление липидов представляет собой свободнорадикальный процесс, протекающий в полиненасыщенных жирных кислотах с образованием полиненасыщенных жирных кислот происходит образование гидроперекисей ряда веществ. Активные формы кислорода, образующиеся в процессе ПОЛ, участвуют в модуляции апоптоза, пролиферации, обмене белковых и липидных компонентов клеточных мембран, обеспечивая нормальное функционирование последних. Активация эндогенных механизмов генерации кислородных метаболитов приводит к нарушению соотношения между активной функцией клеток и апоптозом, а также к напряжению механизмов антиоксидантной защиты с развитием окислительного стресса, проявляющегося на клеточном и тканевом уровнях [64,90]. Многие стоматологические заболевания воспалительного генеза сопровождаются активизацией ПОЛ с одновременным снижением антиоксидантной защиты.

Протеолитические ферменты – протеазы, пептидгидролазы, ферменты класса гидролаз – содержатся во всех живых организмах, катализируют гидролиз пептидных связей в клеточных белках и белках пищи. Во многих процессах, происходящих в организме, протеолитические ферменты играют важную роль. Одна из представителей протеаз в полости рта – эластаза – имеет в основном лейкоцитарное (нейтрофильное) происхождение. Эластаза выступает важным деструктивным звеном вторичного, метаболического повреждения. Либерация эластазы, фермента обладающего широкой субстратной специфичностью, происходит при любой травме и воспалении.

Достоверно доказано, что эластаза является индикатором воспаления в полости рта [19,98].

Микроэлементы играют значительную роль в адаптации организма в норме и патологии. Ряд микроэлементов входит в состав антиоксидантных систем. Кроме того, в определении резервов адаптационных механизмов и состояния резистентности организма важная роль принадлежит биологическим антиоксидантным системам организма, в обеспечении активности которых принимают участие и эссенциальные микроэлементы.

Элементный гомеостаз – это частная форма общей гомеостатической системы организма, нарушение которой отражается на способности организма к адаптации в экстремальных условиях. Микроэлементный метаболизм является составляющей частью гомеостаза полости рта, в первую очередь, это метаболизм кальция. Изменение элементного гомеостаза приводит к нарушению минерального обмена и, как следствие, к патологии твердых тканей зуба и альвеолярного отростка. Поддержание гомеостаза полости рта также во многом зависит от белков и муцина, присутствующих в слюне и определяющих ее вязкость; они покрывают все поверхности полости рта. Изменение тиксотропных свойств слюны может увеличить агрессивное действие налета на слизистой оболочке полости рта и зубах, способствуя росту микрофлоры. И, безусловно, важную роль в обеспечении целостности гомеостаза полости рта играет микробиоценоз – совокупность представителей различных таксономических групп микробов, населяющих полость рта, вступающих в биохимические, иммунологические и прочие взаимодействия с макроорганизмом и друг с другом [12,13,18,81,167].

Ротовая полость – это один из наиболее заселенных микроорганизмами отделов, на нее приходится 15-16 % микробов от общего числа, обитающих в организме. Особенность этой экосистемы состоит в том, что она находится в состоянии контакта с внешней средой и обитающей в этой нише многочисленных факторов внешней среды с одной стороны и регуляторных защитных механизмов макросистемы – с другой. При нарушении симбиоза микрофлоры развивается дисбактериоз с превалированием патогенной или условно-патогенной микрофлоры, проявлением которого является развитие стоматологических заболеваний [82,93,223,252].

Одной из существенных систем в поддержании гомеостаза являются факторы естественной защиты полости рта. Слизистые оболочки, в том числе и ротовой полости, обладают собственной иммунной системой и не зависят от общего иммунитета. В полости рта протекают многие иммунологические реакции. В эпителии слизистой оболочки можно обнаружить огромное количество иммунокомпетентных клеток – нейтрофилов, которые мигрируют из сосудов собственной пластинки и до 90% сохраняют высокую функциональную активность на поверхности эпителия. В целом защитные механизмы полости рта представлены двумя группами: неспецифические факторы защиты, действующие на все виды микроорганизмов (чужеродных), определенные виды микроорганизмов [158,169,253,265].

Неспецифическая защита осуществляется двумя механизмами:

механическим и биологическим. Механическое воздействие заключается смыванием микроорганизмов слюной, очищением слизистой оболочки во время еды, адгезией микроорганизмов на эпителии. Биологический механизм реализуется действием некоторых биологически активных веществ: лизоцим, -лизины, комплемент, фагоцитоз. Лизоцим – щелочной белок, действующий как муколитический фермент. Его защитное действие состоит, в первую очередь, в лизирующем действии на оболочку многих гликозидной связи в гликопептидах оболочки. Лизоцим стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в регенеративных процессах. При отсутствии лизоцима в слюне невозможна реализация секреторного IgА – иммунного ответа. Установлено стойкое снижение бактерицидные факторы (-лизины), действуют, в основном, в отношении сывороточных белков, усиливающих фагоцитоз, а также участвующих в лейкоцитов (нейтрофильные гранулоциты и макрофаги), попадающих в полость рта через эпителий десневых карманов. Они захватывают микробы и переваривают их с помощью лизосомальных ферментов [105,131].

иммуноглобулинов: IgА, IgG, IgM, IgЕ, IgD, IgU. В полости рта присутствуют только три – IgА, IgG, IgM. Иммуноглобулины класса А представлены двумя разновидностями: сывороточным и секреторным.

Синтезируются IgА в клетках слизистого слоя и слюнных железах, причем IgА – в плазматических клетках, sIgА – в эпителиальных клетках.

Иммуноглобулины защищают внутренние среды организма, в том числе и полость рта, от различных чужеродных агентов. Установлено, что при стоматологической патологии уровень всех факторов защиты ротовой полости снижен. При заболеваниях пародонта иммунный ответ организма на присутствие пародонтопатогенов основан на взаимодействии нескольких гормоноподобных белков и пептидов, синтезирующиеся и секретирующиеся клетками иммунной системы и другими типами клеток. В полости рта цитокины играют ведущую роль в местном иммунитете, действуют на биохимические мессенджеры, регулирующие стимулирование и торможение воспалительных реакций, которые инициируют иммунный ответ. Цитокины продуцируются лимфоцитами и макрофагами, встроенными в эпителий сывороточный транссудат и слюнные железы. Вырабатываются цитокины и самими эпителиальными клетками слизистой оболочки при контакте с микробом [146,158,169].

Суммируя литературные данные, можно утверждать, что ротовая жидкость представляет собой структурированную систему, обладающую рядом свойств и определённым постоянством состава, изменение которых приводит к нарушению общего гомеостаза полости рта. Являясь связующим компонентом между органами полости рта и макроорганизмом в целом, ротовая жидкость способна не только отображать изменения со стороны органов и систем, но и непосредственно оказывать на них воздействие за счёт модификации своих структурных параметров, физико-химических показателей, а также биологических свойств.

Получены данные о закономерностях функционирования слюнных желез, об изменении состава и физико-химических свойств смешанной слюны при стоматологической и соматической патологии у взрослого населения [62,98].

Сведения об изменении состава ротовой жидкости у детей представлены в единичных работах, согласно которым состав смешанной слюны имеет некоторые особенности, обусловленные возрастными отличиями метаболизма, эндокринной регуляции, а также влиянием комплекса экологических факторов.

Научное представление о совокупности показателей, определяющих гомеостаз ротовой полости, позволило с новых позиций рассмотреть проблему взаимодействия базисных материалов, применяющихся для изготовления съёмной ортодонтической аппаратуры у детей, с тканями и биологическими средами полости рта. Индивидуализация показаний, основанная на аргументированном выборе базисных пластмасс для ортодонтических аппаратов, будет способствовать сокращению периода адаптации при оптимальной нормализации показателей смешанной слюны, обеспечит поддержание гомеостаза полости рта в начальный период ортодонтического лечения с целью профилактики развития кариозного процесса, а также воспаления тканей протезного ложа при долговременной эффективности лечебных мероприятий.

Микрофлора полости рта – наиболее информативный показатель состояния как организма в целом, так и полости рта. В ротовой полости человека содержится наибольшее количество видов бактерий по сравнению с другими полостями. По данным разных авторов, количество видов бактерий колеблется от 100 до 300. Это объясняется присутствием в полости рта е только «транзитных» микроорганизмов, но и постоянной бактериальной флоры. Так называемые «транзитные» микроорганизмы попадают в полость рта с воздухом, водой, пищей и их время пребывания ограничено.

Постоянная микрофлора полости рта образует сложную и стабильную экологическую систему. В нормальных условиях, когда человек не использует антисептики, антибиотики и другие лекарственные препараты, изменения в сложившейся экосистеме происходят только в качественном представительстве одного или нескольких видов. Видовое представительство микроорганизмов остается у конкретного индивидуума практически постоянным в течение всей жизни. На состояние микрофлоры полости рта оказывает влияние морфология полости рта, состав слюны и скорость ее образования, характер питания, наличие вредных привычек, наследственность, причем решающим фактором является слюна. Кроме слюны, микроорганизмы находятся в зубном налете, десневых бороздках и на спинке языка (особенно в задней трети). Данные научной литературы позволяют утверждать, что общее содержание микроорганизмов в 1мл ротовой жидкости составляет в среднем 750 миллионов в 1 мл. Концентрация микробов в зубном налете и десневой бороздке почти в 100 раз выше, примерно 200 миллиардов клеток в 1 г пробы [18, 19,82].

Качественный состав микрофлоры ротовой жидкости достаточно разнообразен, поскольку в неё поступают микроорганизмы из слизистой оболочки полости рта, десневого желобка, зубодесневого кармана, зубной бляшки. Половина постоянных представителей микрофлоры полости рта являются факультативными и облигатно анаэробными стрептококками, которые включают в свой состав Str. mitis, Str. mutans, Str. sanguis, а также пептострептококки. Другая половина постоянной микрофлоры полости рта представлена вейлонеллами (~25 %) и дифтероидами (~25 %). Стафилококки, лактобациллы, жгутиковые микроорганизмы, спирохеты, лептоспиры, фузобактерии, бактероиды, нейссерии, дрожжи и другие грибы, а также простейшие находятся в полости рта в гораздо меньших количествах. Эти данные свидетельствуют о необходимости различать главных и второстепенных представителей постоянной микрофлоры полости рта [93].

После рождения ребенка складывается характерная только для него микробная экосистема. При выделении микроорганизмов из различных зон полости рта взрослых отмечено преобладание определенных видов на различных участках полости рта. Это говорит о том, что некоторые виды имеют преимущество в определенных зонах полости рта, что может быть связано с особыми физиологическими условиями в этом месте. Например, Str. mutans – преобладают на поверхностях зубов; Str. salivarius – на языке, с которого смываются слюной и присутствуют в ней; B. melaninogenicus обнаруживают в больших количествах в десневой бороздке.

Бактерии, находящиеся в полости рта постоянно, задерживаются в ней благодаря адгезии к структурам полости рта или к другим микроорганизмам, а также в результате механической задержки. Адгезия может быть следствием синтеза микробом внеклеточных полимеров, таких как декстран Str. mutans, гиалуроновая кислота A. naeslundii. Определённый микроб синтезирует определённый полимер. Некоторые микробы могут осуществлять адгезию с помощью муцина слюны. Другая возможность адгезии – специфическое взаимодействие между поверхностными слоями микроорганизмов различных видов. Природа такой адгезии изучена недостаточно. Микроорганизмы, не имеющие адгезивных структур, могут задерживаться в полости рта механически в промежутках между зубами, десневых бороздках, кариозных полостях и т. д. [99,149,188].

На представительство и количество бактерий влияют такие факторы как возраст, пол, характер питания. Природа и число углеводов и протеинов в конечном итоге определяют, какие микробы будут развиваться, а какие сокращаться в количестве. Употребление большого количества сахара приводит к увеличению количества налета и преобладания в нем Str. mutans и Str. sanguis. Субстратами питания микрофлоры могут быть аминокислоты и протеины слюны. Некоторые бактерии могут получать ряд метаболитов от других бактерий, например, муравьиная и молочная кислоты, продуцируемые бактериями, могут быть источником энергии для Veilonella alcalescens. Большое влияние на количественное, а в некоторых случаях и видовое представительство микроорганизмов оказывает гигиена полости рта.

При плохой гигиене количество бактерий резко увеличивается, особенно анаэробов и гнилостных бактерий [150,164].

Количество микроорганизмов в полости рта изменяется в течение суток, при этом ведущая роль принадлежит скорости образования слюны, которая резко снижается в ночное время. Потеря зубов также приводит к уменьшению количества микробной флоры. Временные или постоянные изменения содержания отдельных представителей микрофлоры могут вызываться приемом антибиотиков, изменением диеты, ликвидацией всех кариозных поражений и удалением разрушенных зубов.

Достоверно установлено, что в 1 мл ротовой жидкости содержится 108стрептококков, основная масса которых может относиться к факультативным анаэробам. Данная микрофлора проводит расщепление сложных углеводов до молочной кислоты и других органических кислот, в микроорганизмов, поступающих в ротовую полость из окружающей среды.

Кроме того, продуцентами молочной кислоты являются лактобактерии.

Лактобактерии и стрептококки, продуцируя лактат, замедляют рост кишечной палочки, стафилококков и другой микрофлоры. Фактором риска развития кариозного процесса является концентрация Str. mutans КОЕ/мл и Lactobacillus – 105 КОЕ/мл слюны [102,105,119].

В ротовой жидкости с момента прорезывания зубов возможно появление спирохет, которые совместно с другими микробными ассоциациями при усиленном размножении вызывают язвеннонекротические поражения СОПР. Видовой и количественный состав микрофлоры ротовой жидкости неизменно находится в динамически равновесном состоянии благодаря наличию антибактериальных факторов.

Установлена взаимозависимость между свойствами ротовой жидкости, состоянием эмали и агрессивностью микробных ассоциаций ротовой полости, что, в свoю очередь, зависит от рН рoтовой жидкости, рН зубного налета и от защитных систем ротовой полости [125,131,206,219].

Научно подтверждено, что микрофлора является одним из наиболее информативных индикаторов, так как через неё проявляется взаимодействие факторов местной и общей неспецифической и специфической резистентности.

Стабильную экосистему, которая изменяется в зависимости от времени суток и времени года образуют, так называемые, постоянные бактерии.

Хронофизиологические изменения касаются только количественного содержания, а определяющим фактором качественного состава самой микрофлоры является ротовая жидкость.

Выделяют несколько групп представителей микрофлоры. К постоянной микрофлоре относятся:

– аэробы и факультативные анаэробы (Str. mutans, Neisseriaceae);

– облигатные анаэробы (прочие стрептококки).

Непостоянную микрофлору составляют:

– аэробы и факультативные анаэробы (Clebsiellae);

– облигатные анаэробы (Clostridiaceae).

Всего в состав ротовой жидкости входит более 44 различных грамположительных и грамотрицательных бактерий, причём стрептококки составляют около 46% от общего числа микрофлоры и делятся на серотипов. Поскольку Str. mutans имеют тесную связь с эмалью зубов, то их количество минимально у детей при прорезывании зубов, а потеря зубов вообще приводит к уменьшению количества микроорганизмов.

Результаты лабораторно-диагностических и клинических исследований позволяют утверждать, что видовой состав микрофлоры ротовой жидкости зависит от иммунной резистентности и возраста организма, а повышение количества микрофлоры ротовой жидкости отмечено у людей, проживающих в экологически неблагоприятных областях [153,156].

Микрофлора ротовой полости и, в частности, ротовой жидкости, играет основную роль в развитии воспалительных процессов в пародонте [112].

Многие авторы считают, что собственно ферментные системы микрофлоры поддерживают рН ротовой жидкости в диапазоне 6,0-7,9 и именно микробные ферменты играют главную роль в нарушении кислотноосновного баланса в полости рта. При существенном увеличении количества микроорганизмов в составе ротовой жидкости продукты их жизнедеятельности (ферменты, токсины) оказывают разрушающее действие на ткани и опосредованно инициируют эндогенные механизмы в развитии воспалительного процесса. В дальнейшем, при взаимодействии микроорганизмов с тканями пародонта, происходит выделение цитотоксинов, вызывающих повышение проницаемости сосудистого русла, гиперемию, нарушение антиоксидантной защиты, снижение иммунного ответа на микробные антитела и другие характерные признаки воспаления [150].

В результаты изучения уровня содержания Str. mutans, Lactobacillus, Candida в составе ротовой жидкости и предрасположенности к кариозному процессу у детей, подростков, проживающих в различных регионах, была выявлена статистически достоверная прямая корреляционная зависимость между этими параметрами по каждому территориальному образованию.

Причём диагностическое значение, обусловленное развитием кариозного процесса и механизма декальцинации, имеет увеличение количества Str.

mutans и Lactobacillus в ротовой жидкости до уровня более 105 КОЕ/мл [149].

У детей со сквозными дефектами нёба в составе ротовой жидкости количество Str. mutans, Lactobacillus значительно превышает средние показатели, что повышает риск инфицирования этих детей ещё в раннем возрасте. Также отмечено, что у 75% подростков с гастроэзофагальным рефлюксом в составе ротовой жидкости обнаруживается Str. mutans [156].

Проведённые лабораторно-клинические исследования позволяют сделать вывод о том, что по составу ротовой жидкости можно диагностировать уровень активности кариозного процесса, обусловленного определенным количеством кариесогенных микроорганизмов группы стрептококка и изменением рН ротовой жидкости [105,164,206].

При применении ортодонтической аппаратуры может возникать разность потенциалов между сплавами, входящими в состав аппаратуры, и слизистой оболочкой полости рта. Происходящие изменения рН ротовой жидкости и возникающие явления гальванизма модифицируют спектр микробных (бактериальных) ассоциаций, зачастую приводя к преобладанию ранее не проявляющихся микробных видов [38,39,40,41].

заражённости ротовой жидкости, каждой из которых соответствует своя плотность колоний микроорганизмов: 0 степень – плотность колоний 0- КОЕ/мл, I степень – 103-105 КОЕ/мл, II степень – 105-106 КОЕ/мл и III степень – более 106 КОЕ/мл [93,131,193,223].

Систематизируя литературные данные можно утверждать, что микрофлора ротовой жидкости представлена постоянным видовым составом определенных микроорганизмов, их количественный состав позволяет достоверно диагностировать нарушения гомеостаза смешанной слюны, а, следовательно, и ротовой полости. По количественному соотношению микроорганизмов и микробных ассоциаций можно судить о кариесогенной ситуации, о наличии воспалительных процессов и об общем состоянии иммунитета в целом [29,64,94,206,253].

1.3. Этиология и патогенез неблагоприятного воздействия ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс на организм Использование даже биологически инертных конструкционных материалов позволяет только частично устранить их побочное действие, связанное, и в том числе, с нормализацией адаптационных механизмов на местном и общем уровне организма. Например, наложение ортодонтических аппаратов, активирующих процессы ремоделирования и резорбции костной ткани, приводят к изменению уровней ряда провoспалительных цитoкинов (Ил-1, Ил-6, ФНО), способных усилить уже имеющиеся или вызвать дезадаптационные процессы в полости рта [171,172,174,192].

Достоверно установлено, что восстановительные стоматологические материалы, применяющиеся для изготовления ортопедических, ортодонтических конструкций и дентальных реставраций, подвергаются колонизации микрофлорой, при этом качественно и количественно изменяется микробиоценоз, увеличивается количество пародонтопатогенной микрофлоры. Данная микрофлора вызывает не только прямое, но и опосредованное действие на ткани пародонта, способствуя возникновению воспалительных процессов. После достижения определенной критической микробной величины, начинает выявляться токсический эффект продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Они повреждают слизистую десны и провоцируют развитие воспалительного процесса [149,188,189].

В научной литературе имеются сведения об идентичном действии на слизистую оболочку полости рта базисов ортодонтических съёмных аппаратов у детей и съемных пластиночных протезов из акриловых материалов у взрослых [116]. Анализ причин воспаления слизистой оболочки у детей и взрослых показал наличие совокупности этиологических факторов:

механическая травма, токсико-аллергическое действие материала, из которого изготовлен ортодонтический аппарат, сдавление мягких тканей базисом аппарата, плохой гигиенический уход [83,101,104,107,113].

По мнению зарубежных и отечественных авторов реакция организма пациентов, пользующихся ортодонтическими и ортопедическими конструкциями, определяется, главным образом, состоянием реактивности организма: иммунной (специфической, неспецифической), биохимической, а также выраженности факторов местной защиты полости рта [75,78,150,215].

Воздействие материалов ортодонтических аппаратов на ткани ротовой полости здорового человека находится в пределах его адаптационных возможностей. Однако рост в последнее время числа общесоматических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, нейро-эндокринной и сердечнососудистой систем), а также неблагоприятная экологическая обстановка значительно ослабили реактивные силы организма, увеличив аллергизацию населения в целом. На этом фоне применение съемной ортодонтической аппаратуры из акриловых базисных пластмасс может осложнить адаптивный процесс, усилить сенсибилизацию организма, чему содействует довольно агрессивная биологическая среда полости рта [155,167,172,180,199].

Многочисленные данные научной литературы указывают на низкий уровень и продолжающееся ухудшение здоровья детей в условиях неблагоприятной экологически ситуации. В зависимости от социального статуса и возрастных показателей, количество здоровых детей по регионам России составляет от 2 до 20% [43,66,79,110,119,130].

В силу анатомо-физиологических особенностей детский oрганизм особенно чувствителен к антропогенным нагрузкам. Это oбеспечивает совокупность следующих фактoров: незрелость ферментных систем, особенно окисления и коньюгации; высокая интенсивность синтеза рибoнуклеиновых кислот; интенсивные процессы миелинизации нервных волокон; повышенная проницаемость кoжи и слизистых оболочек;

ограниченные возможности экскреторной функции почек; незрелость системного и местного иммунитета в сочетании с интенсивным процессом роста и увеличением массы тела. В результате выявляется существенный контингент детей с полиорганной патологией, складывающейся не только в очевидной форме антенатально (большие и малые пороки развития), но и постнатально, часто скрыто (синдром дезадаптации). Важнейшими проявлениями дезадаптации являются нарушения структуры и функции клеточных мембран, деятельности иммунной, нервной, кроветворной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринных систем, что со временем приводит к прогрессированию уже имеющейся или формированию (развитию) аллергии, анемии или хронической патологии [32,44,46,61].

Стоматологические базисные акриловые пластмассы получают путем полимеризации мономера метилметакрилата, уровень кoторого в полимерах составляет Незначительная часть мoлекул мoномера всегда находится в свободном состоянии, т.к. полного отверждения мономера технически достичь невозможно. В акриловой пластмассе остаточный мономер бывает вымываемый и невымываемый. Невымываемый довольно стабильно связан и обнаруживается до 0,3% даже после 15 лет пользования ортопедическими или ортодонтическими конструкциями [27,72].

Экспериментально-клинические исследования свидетельствуют, что прочность материала, из которого изготовлен съемный ортодонтический аппарат, через определённое время падает и происходит его частичное разрушение (растворение, лизис). При этом с пищей и слюной микрочастицы пластмассы попадают в организм человека и могут вызвать эндoкринную патологию, забoлевания желудoчно-кишечнoго тракта, кожи, токсикоаллергические реакции [22,27,51,56,58].

По данным экспериментальных исследований и научной литературы, количество остаточного мономера после горячей полимеризации составляет 0,2-0,5%, для пластмасс холодного отверждения это значение равно 2-7%. В результате нарушения полимеризационного цикла повышается пористость материала, что приводит к повышению содержания остаточного мономера.

Выход метилметакрилата из базиса протеза (аппарата) происходит неоднородно – в первые шесть месяцев отмечается небольшое вымывание, а после 8-12 месяцев наблюдается прогрессирование интенсивности процессов вымывания. Таким образом, результаты клинических наблюдений убедительно доказывают, что остаточный мономер достаточно часто может вызывать устойчивость микроорганизмов, угнетение различных звеньев иммунитета, а также приводит к возникновению нежелательных побочных реакций (токсико-аллергические проявления, дисбактериоз) [25,38,39,40,47].

Важнейший путь первичного превращения остаточного мономера – гидролиз эфирной связи карбоксилэстеразами тканей с формированием соответствующих спиртов и кислот. Доказано, что соединения акриловой кислоты могут угнетать тканевое дыхание за счет блокады сульфгидрильных групп, в результате чего образуется метгемоглобин и разрушаются низкомолекулярные антиоксиданты непосредственно в тканях. Небольшие дозы акрилатов при продолжительном контакте могут вызывать хронический персистирующий гепатит. Кроме того, они обладают гемато- нефро-, нейро-, и иммунотоксическим действием. Эндокринная патология, ферментопатии, заболевания ЖКТ приводят к повышенной антигенной стимуляции, способствуя сенсибилизации и повышенной аллергизации организма [51,57,58,61]. Кроме метилметакрилата акриловые базисные материалы содержат замутнители, пластификаторы, красители и катализаторы, так же способствующие провоцировать аллергические и токсические реакции.

Имеются данные литературы о выделении формальдегида из базисных пластмасс. Выявлено, что большинство дерматозов врачей и зубных техников стоматологических клиник вызывает не метилметакрилат, а формальдегид, образующий с хлороводородом хлорметиловый эфир, являющийся канцерогеном. В состав акрилатов входит перекись бензоила, активизирующая полимеризацию мономера, которая по данным литературы, пластификатора в акриловых пластмассах применяется дибутилфталат.

Доказано, что обладая выраженным токсическим, сенсибилизирующим, гепатотропным действием и аккумулируясь в организме, дибутилфталат поражает эндокринную, нервную систему, ЖКТ, печень [103,117].

При транспортировке и хранении мономера для предупреждения самопроизвольной полимеризации в качестве восстановителя добавляется 0,005% гидрохинон, который, может являться гаптеном и вызывать контактный аллергический стоматит у больных, пользующихся аппиаратами из акриловых пластмасс. Также аллергенами могут быть и красители (Судан II, III), используемые для придания пластмассе определённого цвета [123,125].

Систематизируя данные научной литературы можно утверждать, что сама базисная пластмасса (ПММА) безвредна для организма. Патологические процессы в органах и тканях полости рта вызывают вещества (компоненты), использующиеся для придания установленных свойств и цвета пластмассе, а также не связанный остаточный мономер. Поэтому основные исследования клинического стоматологического материаловедения должно иметь следующую направленность. Первое – оптимизация методов отверждения, а также устранение из готового (полимеризованного) базисного материала токсических и сенсибилизирующих веществ. Второе – разработка, внедрение и совершенствование диагностических методов, позволяющих прогнозировать ответную реакцию организма на введение ортодонтических и ортопедических конструкций, а также профилактика побочных реакций и осложнений [129,132,135].

сенсибилизации определяют иммунологические методы исследования.

Состояние тканей ротовой полости, в большой степени, определяется взаимоотношением механизмов неспецифической и специфической резистентности. Полость рта тесно связана с периферическими органами иммунной системы. Миндалины, входящие в состав лимфоидного кольца, выполняют защитную роль и являются местом реакции иммунной системы на антигены, которые попадают из внешней среды через ротовую полость и носоглотку. Сопротивляемость тканей полости рта к разнообразным воздействиям обусловливается уровнем механизмов резистентности.

Неспецифические факторы представлены клеточными и гуморальными системами, попадающими в ротовую полость из тканей пародонта через тонкослойный эпителий десневой борозды: лизоцим, лактоферрин, -лизин, система комплемента, муцин и нейтрофилы. Специфические факторы скоплениями лимфоидной ткани, в которых функционируют Т и В лимфоциты [19,29,36].

установить, что секреция со слюной sIgА зависит от состояния тканей ротовой полости. Так, у здоровых людей с интактным пародонтом в течение одной минуты sIgА выделяется в количестве 10-20 мг/мин, а у больных с воспалительными процессами в пародонте – 2-6 мг/мин. Кроме того, содержание sIgА определяет уровень гигиенического состояния полости рта, т.к. скорость образования дентального налета напрямую коррелирует с генерализованным пародонтитом отмечается высокая скорость образования микробного налета при уровне sIgА – 0,15 мг/мл, а у пациентов с [112,162,169].

способствовать возникновению сенсибилизации, поскольку часто сочетается с повышенной продукцией IgЕ [29].

Механизмы резистентности в состоянии биологического равновесия нарушении согласованной работы механизмов резистентности происходит прогрессивный рост бактериальной флоры с формированием бактериальных колоний на тканях полости рта. Со временем в бактериальных ассоциациях начинают преобладать анаэробы, продуктами жизнедеятельности которых являются короткоцепочечные жирные кислоты, альтерирующие ткани пародонта и «запускающие» в них процессы воспаления. Проникая в ткани функциональную активность лимфоцитов, способствуя возникновению в них иммунодефицитного состояния [63,81,93,99].

Отечественные и зарубежные исследователи подтверждают, что хронические воспалительные процессы в тканях пародонта сопровождаются закономерными изменениями уровня иммуноглобулинов в слюне и десневой жидкости. Так, ротовой жидкости при пародонтите средней и тяжелой степени концентрация IgA и IgG возрастает, a sIgА снижается. Представлено, что в сыворотке крови, полученной из десны при воспалении, повышается концентрация иммуноглобулинов класса А и G, что подтверждается увеличением их местного синтеза, причем при гингивите уровень IgG значительно ниже, чем при пародонтите. Вероятно, увеличение концентрации IgG и IgA в ротовой жидкости больных пародонтитом свидетельствует о свободной миграции IgG и IgA в десневые карманы и, затем, в смешанную слюну [45].

Результаты лабораторно-клинических исследований, связанные с оценкой уровня иммуноглобулинов класса А, G и sIgА в период адаптации взрослых пациентов к съёмным пластиночным протезам в полости рта позволяют утверждать, что концентрация иммуноглобулинов после наложения зубных протезов зависит от вида используемого базисного материала и типа полимеризации. Акриловые пластмассы, выделяющие в ротовую жидкость наибольшее количество токсических и химических компонентов, обладают значительной лимфотоксичностью [169,171,172].

Срыв механизмов резистентности может приводить не только к снижению колонизационной устойчивости тканей полости рта, но и к возникновению токсико-аллергических реакций. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 65% случаев под базисами съёмных пластиночных протезов развиваются поражения слизистой оболочки, причем, в основном, аллергической природы. При возникновении аллергических реакций на пластмассы слизистая оболочка протезного ложа имеет вид ярко-красного, соответствующего границам ортодонтического аппарата (протеза). Также воспаление может распространяться и за пределы протезного ложа. В этом случае аллергические реакции на ортодонтические (ортопедические) конструкции из акриловых пластмасс сопровождаются повышением температуры тела, дерматитом лица рук, диспепсией, чувством жжения в желудке, покраснением кожи, хроническим ринитом, тонзиллитом, отитом, анафилактического шока и астматических проявлений [149,152].

конструкции из акриловых пластмасс объясняются сенсибилизацией по механизму гиперчувствительности замедленного типа. Но есть данные и о том, что на базисные акриловые пластмассы на основе ПММА может возникнуть гиперчувствительность по типу немедленной аллергии, то есть анафилактический шок. У больных с аллергической непереносимостью акрилатов отмечается повышенная функциональная активность фагоцитов, а также выявлено взаимодействие Т-лимфоцитов-эффекторов с аллергенами, что свидетельствует о наличии аллергической реакции замедленного типа в патогенетическом механизме непереносимости [107,129].

Достоверно доказано, что мономер метилметакрилат и химические вещества, выделяющиеся из полимера, являются гаптенами, которые приобретают антигенность при связывании с белками в организме. Также установлено, что аллергический стоматит при наличии базисных пластмасс на основе ПММА в полости рта может вызываться сочетанной реакцией IV и I типа. Аллергическая реакция IV типа на первом этапе сопровождается макрофагальной инфильтрацией, а в последующем – нейтрофильной.

Дегрануляция нейтрофилов в участках аллергического воспаления сопутствует высвобождению ферментов, участвующих в процессах вторичной альтерации, а также являющихся хемотаксинами для макрофагов.

Кроме того, дегрануляция нейтрофилов в участках воспалительной реакции приводит к высвобождению миелопероксидазы, которая связывается с макрофагами через маннозный рецептор и приводит к продукции реактивных форм кислорода и цитокинов, поддерживающих хроническое воспаление.

При несоблюдении гигиенических правил по уходу за съёмными акриловыми пластиночными протезами и ортодонтическими аппаратами на основе ПММА на них адсорбируются колонии микроорганизмов, продукты жизнедеятельности которых являются антигенами (гаптенами). В результате аллергической реакции типа усиливается проницаемость СОПР, микробные антигены проникают в ткани протезного ложа и вызывают аллергические реакции I типа. Этому способствует то, что базисная акриловая пластмасса обладает повышенной гидрофильностью, что приводит к возникновению внутренних напряжений, а также формированию раковин, в которые проникает микрофлора, связывающаяся с пластмассой за счёт образования стабильных, устойчивых связей [83,93,99].

Нейтрофилы – активно подвижные, маложивущие клетки, способные к фагоцитозу и хемотаксису. Располагая выраженным цитотоксическим потенциалом, нейтрофилы активно вовлекаются в воспалительный процесс любой этиологии, устанавливая его течение и исход. За счёт активации мембраны нейтрофилов в них происходит всплеск окислительных реакций («респираторный взрыв»). При этом формируются различные гидролитические ферменты и метаболиты, участвующие в процессе альтерации тканей, контактирующих с пластмассой. Маркером активации нейтрофилов является миелопероксидаза. Доказана установленная корреляционная зависимость при воспалительных реакциях в полости рта между уровнем миелопероксидазы в слюне и тканевых биоптах. Установлено выраженное цитотоксическое действие десневой жидкости пациентов с воспалительными процессами в пародонте на монослой эндотелиоцитов. В полученных из смывов полости рта цитограмм пациентов с воспалительными процессами, выявлено значительное количество нейтрофилов. Кроме того, у статистически достоверное повышение адгезивной активности нейтрофилов за счет наличия на клеточных мембранах специальных гликопротеиновых комплексов. Биологическая активность ферментов коллагеназы и эластазы, воспалительными явлениями в тканях пародонта значительно выше, чем в слюне от людей со здоровым пародонтом [56,58,72].

Имеются достоверные научные данные о том, что компоненты пластмасс с высоким содержанием токсичных химических веществ, лейкотоксичностью, а изготовленные из них изделия в большей степени угнетают функциональную активность нейтрофилов в смывах ротовой полости [46,47].

утверждать, что химические вещества, выделяющиеся из акриловых базисных пластмасс в ротовую жидкость, в той или иной степени обладают лейко- и лимфотоксичностью, угнетая как неспецифическую, так и специфическую резистентность. По нашему мнению, благодаря этому «дестабилизирующие» виды микробной флоры полости рта обладают способностью колонизировать зубные протезы из акриловых пластмасс в большей степени, чем зубные протезы из сплавов металлов, керамики или комбинированные конструкции. Съёмные акриловые пластиночные протезы и ортодонтические аппараты более интенсивно колонизируются пародонтопатогенными видами (A. naeslundii, Rprev. melaninogenica, F.

nucleatum, S. intermedium), которые достигая определенной критической массы, вызывают выраженные побочные эффекты в тканях ротовой полости.

Это связано с сенсибилизирующим токсическим действием продуктов жизнедеятельности микробов, благодаря их антигенной природе, причём усиление сенсибилизации происходит под влиянием адьювантов, в качестве которых выступают и сами компоненты акриловых пластмасс [40,149,156].

Следует отметить, что современные методы ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, но и на оптимизацию сроков восстановления адаптационных механизмов, нормализацию общего гипосенсибилизацию, а также уменьшение интенсивности проявлений дифференцированному применению базисных материалов, а также способов их отверждения (полимеризации) должно аргументироваться строго доказательными научными положениями.

Учитывая вышеизложенное, весьма актуально дальнейшее изучение и совершенствование индивидуальных показаний к применению базисных материалов для съёмных ортодонтических конструкций с целью повышения эффективности и оптимизации сроков аппаратурных методов лечения у детей с зубочелюстными аномалиями.

1.4. Изменения качественного и количественного состава ротовой Результатом аппаратурного лечения пациентов является изменение структуры остеоидной ткани, поскольку в процессе лечения достигается направленное перемещение зубов при возможной стимуляции и (или) протекающие одновременно (синхронно) не только процессы резорбции, но и остеосинтеза. Возникновение процессов воспалительного характера, связанных с перемещением зубов и непосредственным воздействием ортодонтических аппаратов на зубную эмаль, слизистую оболочку полости рта, отражается на изменении качественного и количественного состава ротовой жидкости [137,140].

механически-действующие ортодонтические аппараты, происходит статистически значимое увеличение секреции ротовой жидкости, а у пациентов, применяющих функционально-направляющие аппараты, показатели секреции смешанной слюны через 30 дней после начала лечения практически не отличаются от исходных параметров [49,52].

Параметры интенсивности слюноотделения, коэффициента корреляции выделения со слюной и концентрации в ней калия, натрия, общего белка, биогенных аминов, с достаточной объективностью отражают процессы адаптации к ортодонтической аппаратуре и возможность развития реактивных воспалений слизистой оболочки протезного ложа [36].

Следует отметить, что изучению кислотно-щелочного равновесия в ротовой полости на этапах ортопедического (ортодонтического) лечения у взрослых пациентов посвящено достаточно работ, в которых установлено существенное изменение не только экологического статуса, но и нарушение соотношения факторов, регулирующих кислотно-щелочной баланс в полости рта. Полученные данные позволяют не только с высокой долей вероятности прогнозировать развитие побочного действия зубных протезов и ортодонтических конструкций, но и обеспечить проведение плановых профилактических мероприятий, направленных на уменьшение их отрицательного влияния [21,25,32,].

Выявлено значительное снижение рН слюны у взрослых пациентов с ортодонтическими конструкциями и зубными протезами, выполненными из сплавов неблагородных металлов. Сформулирована гипотеза о том, что уменьшение рН слюны и развитие гальванизма связано с локальными изменениями бактериального состава биопленки, контактирующей с металлическими протезами (аппаратами), обеспечивая достоверное изменение кислотно-щелочного равновесия в полости рта [143].

Научно аргументировано, что ортодонтическое лечение приводит к ухудшению микроциркуляции в тканях пародонтального комплекса, а также значительно снижает устойчивость пародонта к действию негативных факторов. Этот провоцирует запуск механизмов воспалительных или физиологического реагирования [38,40,46,47,56].

Динамические наблюдения происходящих физиологических процессов позволяют судить об активности адаптационных механизмов организма к ортодонтической аппаратуре в полости рта. На начальных этапах адаптации к микробиологическом, иммунологическом и микроэлементарном статусах ротовой жидкости при активизации процессов антиоксидантной активности.

Так, в частности, при включении в состав конструкций нержавеющей стали наблюдается закисление ротовой жидкости, а наличие серебра и меди провоцирует аллергические проявления. Содержащиеся в ортодонтических аппаратах химические вещества (акрилаты, эфиры) и металлы (медь, никель, хром, железо, углерод и т.д.), соединяясь с белками ротовой жидкости, образуют антигены, которые могут являться пусковым механизмом процесса сенсибилизации и способны вызывать аллергические реакции, особенно у женщин [28,29,52,58].

Клинически обосновано, что наличие инородных тел в полости рта (съёмная, несъёмная ортодонтическая аппаратура) провоцирует иммунометаболические нарушения и негативно влияет на состояние содержащих сплавы благородных (драгоценных) металлов, происходит достаточно быстрая нормализация содержания IgA и sIgА, что объясняется бактерицидным действием ионов металлов при снижении количества ортодонтических аппаратов конструкционных элементов из нержавеющей стали выраженного бактерицидного эффекта не наблюдается [72,94,242].

Установлена активизация перекисного окисления липидов и снижение факторов антиоксидантной защиты на этапах ортодонтического лечения у пациентов старших возрастных групп с применением несъёмной аппаратуры.

Так, например, у пациентов уже на 7-е сутки после наложения брекет-систем обнаруживается достоверное снижение уровня антиоксидантных ферментов и иммуноглобулинов при высоких концентрациях провоспалительного цитокина и интерлейкина. Отмечено значительное увеличение свободнорадикального окисления липидов в крови и ротовой жидкости, а также изменение активности ферментов антиоксидантной защиты, что объясняется реакцией напряжения на введение аппарата и развитие стрессорной реакции.

На ранних сроках адаптации представлено резкое снижение активности лизоцима при очень медленном восстановлении, что свидетельствует о негативном влиянии аппарата на неспецифическую реактивность полости рта [36,56,57,253,258].

Проведённые исследования свидетельствуют, что снижается не только неспецифическая реактивность (лизоцим), но и специфическая (sIgА, IgG, IgЕ) под влиянием зубных протезов (ортодонтических аппаратов), в частности, из акриловых пластмасс. Процессы активации и поддержания хронического воспалительного процесса у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов подтверждаются повышением в ротовой жидкости провоспалительных цитокинов IFN- и IL-8 [169,172,174,261].

В результате исследования микроэлементарного статуса смешанной слюны с позиции изменения концентрации никеля и хрома у пациентов с различными видами ортодонтических аппаратов установлено, что выход этих микроэлементов в ротовую жидкость происходит в течение первого месяца после начала лечения [167,193,219].

ортодонтических аппаратов в результате травмы СОПР происходит возникновение коррозии ортодонтической аппаратуры через десятьдвенадцать месяцев с момента аппаратурного лечения [134,139,144,155].

В результате изучения взаимодействия Str. mutans со съёмными и несъёмными ортодонтическими аппаратами, выполненными из различных конструкционных материалов (акрил, сплавы металлов, керамика), выявлена перспективность применения брекетов, выполненных из сплавов металла и керамики. Степень колонизации Str. mutans значительно выше на акриловых базисах, чем на металлических конструкциях, а на керамических изделиях бактериальная адгезия Str. mutans практически отсутствует [149,188,253].

В научной литературе имеются противоречивые данные о влиянии ортодонтической аппаратуры на развитие кариозного процесса. По данным одних источников – наличие ортодонтических конструкций не является ведущим провоцирующим фактором в развитии процесса деминерализации твёрдых тканей зубов, по другим наблюдениям – отмечается значительное ортодонтическую аппаратуру [93,119,131,150,151,164,252].

привело к широкому внедрению не применяемых ранее конструкций продолжительное время в полости рта, ортодонтические конструкции в течение всего периода лечения контактируют не только с эмалью зубов, взаимодействуют с основной биологической средой ротовой полости – ротовой жидкостью, вызывая в ней определённые изменения, которые обладают выраженным адаптивно-компенсаторным характером [28,36,143].

Проблема повышения эффективности биофизических исследований, позволяющих установить физические показатели смешанной слюны на этапах ортодонтического лечения, в настоящее время представляет значительный интерес. Исследование параметров НРЖ в процессе лечения зубочелюстных аномалий с применением съемной ортодонтической аппаратуры у детей, позволяющие объективно оценить сроки нормализации биофизических показателей, представлены в единичных работах и не имеют системного характера. В доступной научной литературе отсутствуют сведения о сроках адаптации детского населения к различным классам базисных материалов, применяемых при аппаратурных методах лечения.

Анализ биофизических показателей НРЖ позволит объективно оценить эффективность адаптационных механизмов после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры, получив существенные для детской стоматологии результаты. Индивидуализация показаний, основанная на аргументированном выборе базисных пластмасс для ортодонтических аппаратов, будет способствовать сокращению периода адаптации при оптимальной нормализации биофизических показателей НРЖ.

Резюмируя литературные данные можно утверждать, что лабораторноклиническое обоснование дифференцированного применения базисных материалов и способов их полимеризации обеспечит поддержание гомеостаза НРЖ в начальный период ортодонтического лечения с целью профилактики развития кариозного процесса, а также воспаления тканей протезного ложа при долговременной эффективности лечебных мероприятий. Это улучшит общее гигиеническое состояние полости рта, обеспечит долговременную стабильность результатов лечения, сохранит конструкционную целостность при увеличении срока службы ортодонтических аппаратов.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.1. Съёмные ортодонтические аппараты из базисных пластмасс микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта, а также оценке влияния базисных материалов на общую ГС полости рта у детей, были изготовлены съёмные ортодонтические конструкции из базисных пластмасс холодного отверждения на основе ПММА: «Rebaron» («GS», Япония), «Triplex cold» («Ivoclar-Vivadent», Лихтенштейн) и «Vertex self curing»

(«Vertex», Голландия). Базисные материалы холодной полимеризации на основе ПММА относятся к сополимерам на основе акриловых смол.

Порошок – мелкодисперсный, суспензионный акриловый сополимер, содержащий инициатор – пероксид бензоила и активатор – дисульфанил;

жидкость – стабилизированный метиловый эфир метакриловой кислоты с диметилпаратолуидина и сшивающего агента.

После получения альгинатной массой «Ypeen» («Spofa Dental», Чехия) оттисков с челюстей, соответствующей дезобработки и заливки оттисков супергипсом III класса «Fujirock» («Fuji», Япония) проведена объективная оценка качества моделей, отображающих ткани полости рта, к которым будет прилегать базисная пластинка. Для повышения прочности гипсовых моделей кистью однократно нанесён упрочнитель гипса «GC Gradia Dia-Harder» и, после окончательного высушивания, разделительный лак «Изокол-69» – для изоляции гипсовой пресс-формы, предупреждения внедрения гипса и ортодонтического аппарата на верхнюю челюсть: твёрдое нёбо, нёбная поверхность зубов до уровня их жевательной поверхности и режущих краев передних зубов, задний край базиса закончен на линии, соединяющей дистальные поверхности последних моляров. При изготовлении ортодонтических аппаратов на нижнюю челюсть кроме передней, боковой и задней поверхности, была выделена и нижняя граница, расположенная в подъязычной области на месте перехода альвеолярного отростка в дно полости рта. При наклоне боковых зубов в язычном направлении в этой области край пластинки утолщён, предусматривая последующую коррекцию аппарата при его припасовывании в полости рта. В переднем участке базисной пластинки сделана выемка для уздечки языка. После определения границ, изгибания фиксирующих механически-действующих проволочных деталей на моделях челюстей с помощью расплавленного липкого воска были укреплены концы проволочных элементов, не покрывающиеся пластмассой.

Формирование массы базисных материалов холодной полимеризации «Rebaron», «Triplex cold», «Vertex self curing» достигается путем смешения порошка и жидкости в объемном соотношении 3:1 в фарфоровом (стеклянном) тигле цилиндрической формы. Во избежание улетучивания мономера тигель накрывается стеклянной пластинкой и масса выдерживается при комнатной температуре до полного набухания её частиц. В течение этого времени консистенция массы изменяется от пескообразной до тестообразной.

После набухания пластмассы, шпателем наносится первая жидкая порция на концы проволочных деталей, а затем моделируется базисная пластинка соответственно описанным выше границам толщиной слоя не более 3 мм.

После формовки массы аппарат на гипсовом основании помещается в пневмополимеризатор «Ivomat IP3» («Ivoclar-Vivadent», Лихтенштейн) с тёплой водой на 10-15 минут, что предотвращает чрезмерное испарение мономера из поверхностных слоёв материала и способствует максимальной реализации потенциальных прочностных свойств пластмассы.

Полимеризация проводится в течении 6-8 минут при температуре 100°С и давлении 5-6 атм. Во избежание деформации базисного материала и возникновении внутренних напряжений проведено медленное и полное охлаждение акриловой пластмассы в естественных условиях при комнатной температуре. Механическая обработка и полировка проводится сначала муслиновым полировальным кругом с применением пемзы с водой, после – полировочной пастой.

2.1.2. Съёмные ортодонтические аппараты из базисных пластмасс микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта, а также оценке влияния базисных материалов на общую ГС полости рта у детей, были исследованы съёмные ортодонтические конструкции из базисных пластмасс горячего способа отверждения на основе ПММА: «ProBase Hot» («IvoclarVivadent», Лихтенштейн), «Meliodent HC» («Heraus Kulzer», Германия) и «Prothyl Hot» («Zhermack», Италия). Базисные материалы горячей полимеризации на основе ПММА относятся к привитым сополимерам на основе акриловых смол со сшитыми полимерными цепями.

«ProBaseHot». Порошок – мелкодисперсный, суспензионный, привитой сополимер полиметилметакрилата, пластифицированного дибутилфтолатом;

жидкость – стабилизированный метиловый эфир метакриловой кислоты, содержащий сшивагент – метилметакриламид и ингибитор.

«Meliodent HC». Порошок – мелкодисперсный, суспензионный, привитой сополимер полиметилметакрилата, модифицированный эластомерами (низкомолекулярные сополимеры бутилакрилатного каучука, алкилметакрилата и метилметакрилата); жидкость – стабилизированный метиловый эфир метакриловой кислоты, содержащий сшивагент – метилметакриламид и ингибитор (дифенилпропанол).

«Prothyl Hot». Порошок – мелкодисперсный, суспензионный, привитой сополимер полиметилметакрилата к поливинилэтилалю; жидкость – стабилизированный метиловый эфир метакриловой кислоты, содержащий сшивагент (диметилкрилат триэтиленглюколя), ингибитор и антистаритель.

После получения альгинатной массой «Ypeen» («Spofa Dental», Чехия) оттисков с челюстей, соответствующей дезобработки и заливки оттисков супергипсом III класса «Fujirock» («Fuji», Япония) проведена объективная оценка качества моделей, отображающих ткани полости рта, к которым будет прилегать базисная пластинка. После определения границ, изгибания фиксирующих механически-действующих проволочных деталей на моделях челюстей с помощью расплавленного липкого воска и укрепления концов проволочных элементов, не покрывающихся пластмассой, из базисного воска смоделирована восковая модель базисной пластинки. Съёмные ортодонтические аппараты из базисных материалов горячего отверждения «ProBase Hot», «Meliodent HC» и «Prothyl Hot» изготовлены способом компрессионного прессования с использованием метода обратного гипсования в водяном полимеризаторе «Acrydig 4» («F. Manfred»). Режим полимеризации: после погружения кюветы, система водоподогрева повышает температуру от комнатной до 80°С в течение 60-70 мин., затем нагрев ускоряется, температура доводится до 100°С и материал полимеризуется в течении 50-60 минут при давлении 5-6 атм. Во избежание деформации базисного материала и возникновении внутренних напряжений проведено медленное и полное охлаждение пластмасс в естественных условиях при комнатной температуре. Механическая обработка и полировка проводилась сначала муслиновым полировальным кругом с применением пемзы с водой, после – полировочной пастой.

Объектом лабораторных исследований является НРЖ и буккальные эпителиоциты СОПР в контрольной, двух основных группах диспансерного наблюдения до начала аппаратурного лечения, а также через 14, 30, 60 дней биофизических показателей смешанной слюны проведено с применением следующих методик: определение объёма, скорости нестимулированного слюноотделения, вязкости, рН, теста тягучести, теста микрокристализации.

Оценка неспецифической резистентности СОПР проведена по параметрам адсорбционной активности буккальных эпителиоцитов. Выбор методик основан на анализе научных, лабораторно-диагностических данных о строении, а также физических, биохимических, микробиологических, иммунологических свойствах смешанной слюны и СОПР. Совокупность полученных данных позволяют получить комплексную оценку показателей обоснованной теоретической базой, высокой информативностью, репрезентативностью, экспериментальной значимостью полученных результатов, а также большой чувствительностью, позволяющей регистрировать изменения с точностью до 0,1 единиц измерений.

2.2.1. Определение объёма нестимулированной ротовой жидкости Перед определением объёма нестимулированной ротовой жидкости, а также исследования скорости слюноотделения пациенту подробно объяснена цель и методика процедуры сбора слюны. Сбор НРЖ проводился в стоматологической клинике натощак с 8 до 9 часов утра, в течение четырех раз (до начала лечения; через 14 дней; через 30 дней; через 60 дней после начала ортодонтического лечения). Пациентов просили не проводить процедуры, стимулирующие слюноотделение: отказ от принятия пищи, использование жевательной резинки, рекомендовалось не чистить зубы, не полоскать рот, не пить воду и т.д. Предварительно пациентам всех обследуемых групп проведена профессиональная чистка зубов (рекомендации ЦНИИ Стоматологии, 1991). Для сбора нестимулированной смешанной слюны пациента усаживали, просили опустить голову и сидеть в таком положении, не глотая слюну, не двигая языком и губами во время всего периода сбора слюны. Слюна аккумулируется в полости рта в течение мин, затем пациента просят сплюнуть все содержимое полости рта в приемный сосуд (калиброванный мерный цилиндр). Процедуру сбора проводят еще 5 раз так, чтобы общее время сбора составило 10 мин.

Аккумулированную в полости рта слюну пациент сплевывал в стерильный калиброванный мерный цилиндр. Определение объёма НРЖ (V, мл3) проводилось по показаниям мерного цилиндра в лаборатории при общем времени сбора – 10 минут. Всего получено и рассчитано 382 результата.

2.2.2. Исследование скорости нестимулированного слюноотделения Расчёт скорости саливации (СС), выраженный в мл/мин определяли по формуле (FDJ, 2001): СС = V / tV; где V – объем выделившейся слюны (мл3) с точностью до 0,1 мл3, tV – время сбора слюны в минутах (10 минут). Всего получено и рассчитано 382 результата.

2.2.3. Исследование водородного показателя Определение рН НРЖ проводилось при помощи индикаторных полосок бумаги (ФАН) с интервалом рН 5,4-7,8, шагом 0,2. Предварительно собранная в мерный цилиндр НРЖ, была доставлена в течение 20-30 мин в накопления достаточного количества материала. После размораживания проводилось центрифугирование ротовой жидкости (2000 об/мин в течение 20 мин). В надосадке определяли показатель рН, капая надосадок на ФАН, применяя стандартную шкалу определения водородного показателя. Всего получено и рассчитано 375 результатов.

Исследование вязкости НРЖ определяли по методике Рединовой Т.Л.

(1989) с использованием микропипетки объемом 1 мл. Смешанную слюну собирали в стерильные стеклянные пробирки непосредственно перед исследованием. Предварительно пипетка откалибровывалась на дистиллированной воде с учетом истекшей воды за 5 секунд, установленных секундомером. Установив микропипетку в вертикальном положении, производили забор в нее 1мл слюны с последующим измерением истекшей за аналогичный период времени слюны.

Расчёт относительной вязкости смешанной слюны (Вс) определяли в относительных единицах по формуле:

где Vв – объем истекшей воды (в мл), Вв – вязкость воды (отн. ед.), Vс – объем истекшей слюны (в мл). Всего получено и рассчитано показателей.

2.2.5. Определение тягучести смешанной слюны Методика определения теста тягучести (уровня градации) (Леус П.А., Белясова Л.В., 1995) заключается в том, что из накопленной в течение 2-х минут в подъязычной области слюны с помощью стоматологического пинцета проводится вытягивание тонких нитей. Обрывание нитей происходит на том или ином уровне, что и является основанием для выделения четырех градаций теста тягучести: резко положительный тест (обрыв нитей на уровне волосистой части головы и выше), положительный (обрыв нитей на уровне надбровных дуг), отрицательный (обрыв нитей на уровне крыльев или кончика носа), резко отрицательный (обрыв нитей на уровне центральных зубов верхней челюсти или верхней губы). Всего получено и рассчитано 381 результат.

2.2.6. Изучение микрокристализации нестимулированной ротовой Микрокристаллизацию ротовой жидкости исследовали методом микроскопии высохшей капли слюны обследованных пациентов (Леус П.А., 1977). С этой целью со дна полости рта пипеткой собирали 0,2-0,3 мл ротовой жидкости, 3 капли её наносили на стерильное предметное стекло, которое затем помещали на один час в термостат при t 37°С. Через час высохшие капли ротовой жидкости исследовали с помощью бинокулярного стерео панкратического микроскопа «МСПЭ-1» (Россия) в отражённом свете с боковым и вертикальным бестеневым освещением при увеличении (40 – 400). Фотографирование кристаллов осуществляли через микрофотонасадку при этом же увеличении. Было выделено три типа микрокристаллизации ротовой жидкости: I тип – крупные древовидные кристаллоподобные кристаллоподобные конгломераты или игольчатые кристаллы, расположенные по всему полю зрения, III тип – разрозненные, единичные мелкие кристаллы, без ориентации. Всего получено 392 результата.

2.2.7. Оценка неспецифической резистентности Обладая чувствительностью к различным экзогенным и эндогенным воздействиям, буккальные эпителиоциты подвергаются функциональным изменениям при различных нарушениях локального и системного гомеостаза. Функциональная характеристика эпителиоцитов включает такой важный показатель, как способность к адгезивным взаимодействиям с микроорганизмами. Увеличение адгезивной способности буккальных клеток может быть результатом изменений рецепторов клеток в ходе эпителиальной дифференцировки, конкурентных взаимодействий между микроорганизмами, неспецифической резистентности СОПР была определена реакция адсорбции микроорганизмов путём подсчета количества бактерий, адсорбированных на поверхности каждого буккального эпителиоцита (расчет проводили на клеток) по методике Беленчук Т.А. (1987) в модификации Токмаковой С.И. с соавт. (2002). По этой методике под световым микроскопом «Levenhuk 320»