«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОГРАНОВ МАЛОГО ТАЗА С ПОЗИЦИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ...»

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного

профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования

врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА ОЛЬГА ПАВЛОВНА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОГРАНОВ МАЛОГО ТАЗА С

ПОЗИЦИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ОТВЕТА

14.01.01-акушерство и гинекология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор СЕЛИХОВА М.С.

Доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Г.В.

Пенза,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление Список сокращений_ Введение_ Глава 1. Обзор литературы._ Значимость ВЗОМТ в структуре гинекологической патологии на 1.

современном этапе. Современные взгляды на этиологию и патогенез ВЗОМТ._ 2.

Классификация и критерии диагностики ВЗОМТ. 3.

Особенности клинического течения ВЗОМТ в настоящее время. 4.

Значение оценки степени тяжести заболевания для выработки 5.

тактики ведения пациенток._ Глава 2. Объем и методы исследования. Глава 3.Результаты собственных исследований. 3.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток._ 3.2. Клиническое течение нозологических форм ВЗОМТ у обследованных пациенток. 3.3. Результаты обследования клинически здоровых женщин._ 3.4. Показатели эндогенной интоксикации организма у больных с различным клиническим течением ВЗОМТ. 3.5. Особенности клинического течения заболевания при различных формах иммунологических дизрегуляторных расстройств. 3.6. Изменения цитокинового профиля при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин._ 3.7. Уровень активности свободнорадикального окисления у пациенток с ВЗОМТ с различной степенью тяжести. 3.8. Показатели обмена микроэлементного состава крови и количественное содержание их транспортных протеиновых форм._ Глава 4. Разработка объективных критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса у пациенток с ВЗОМТ на основании комплекса исследованных параметров. 4.1. Результаты ретроспективного анализа. 4.2. Критерии оценки степени тяжести при ВЗОМТ. Глава 5. Тактика ведения пациенток с ВЗОМТ с учетом критериев тяжести воспалительного процесса._ 5.1. Клиническая характеристика сравниваемых групп._ 5.2. Особенности ведения пациенток сравниваемых групп. Обсуждение полученных результатов. Выводы._ Практические рекомендации. Список литературы._

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВЗОМТ-воспалительные заболевания органов малого таза ВЗПО- воспалительных заболеваний половых органов ВМК-внутриматочный контрацептив ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГП-гаптоглобин ГПО-глутатионпероксидаза ЖДА-железодефицитная анемия ИГ-иммунная гиперфункция ИЛ-интерлейкин ИППП -инфекциями передающимися половым путём ИФА-иммуноферментный анализ ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации МКБ-международная классификация болезней МДА-малоновый диальдегид МСМ-молекулы средней массы НП-неоптерин ОАА-общая антиокислительная активность ОРЗ-острое респираторное заболевание ОСО-острый сальпингоофорит ПОЛ - перекисного окисления липидов ПЭК-полиэтиленгликоль п/я- палочкоядерные нейтрофилы СВО-системный воспалительный ответ СИД- степени иммунной дефицитности СМ-средние молекулы СО-сальпингоофорит СОЭ- скорость оседания эритроцитов СРБ-С реактивный белок ССВО-синдром системного воспалительного ответа ССР-свободнорадикальных реакций СЭИ-синдром эндогенной интоксикации с/я – сегментоядерные нейтрофилы СФ-сывороточный ферритин ТРФ-трансферин ФНО- фактор некроза опухоли ФР-ферритин ХСО- хронический сальпингоофорит ХЭ- хронический эндометрит ЦП- церулоплазмин ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЯИИ-ядерный индекс интоксикации Ig-иммуноглобулин -ИНФ-гамма-интерферон - ИНФ-альфа интерферон Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из наиболее актуальных проблем гинекологии. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен их частотой: воспалительные процессы составляют 60-65 % гинекологических заболеваний по данным обращаемости в женские консультации и 30 % среди больных, направленных на лечение в стационар [69,75,152]. В структуре гинекологической патологии ВЗОМТ занимают [11,41,127,169,182].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым медицинские, социальные и экономические проблемы. [74,172,205,262,263] Отмечен рост числа воспалительных заболеваний половых органов, особенно в группах женщин в возрасте 20-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [57,118,120]. По мнению Кулакова В.И., Стрижанова А.И., Давыдова А.И., Белоцерковцевой Л.Д. среди женщин до 20 лет развитие воспалительных заболеваний на 100% обусловлено инфекциями передающимися половым путём ИППП [85,168].

Актуальность проблемы обусловлена не только высокой частотой ВЗОМТ, но и выраженным неблагоприятным ее влиянием на менструальную, половую и репродуктивную функции женщины. Высокий уровень инфекционных заболеваний и нарушений микробиоценоза влагалища приводит к увеличению числа самопроизвольных выкидышей в 13 раз, преждевременных родов — в 6 раз, преждевременного разрыва плодных оболочек — в 7—9 раз, хориоамнионита — в 3 раза. [2,43,54,114,116] В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением значимости условно-патогенной флоры в инициации патологического процесса, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, многоочаговостью воспалительного поражения; отсутствием специфической клинической симптоматики трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в диагностике. [54,180,263,219,220,293] Несвоевременное и/или неадекватное лечение, поздняя диагностика воспалительных заболеваний половых органов приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия. Вероятность развития бесплодия после острых воспалительных заболеваний придатков матки зависит от тяжести заболевания, длительности и кратности его обострений заболевания и также своевременности диагностики и адекватности лечения.

Воспалительные заболевания органов малого таза являются причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей, инвалидизации и даже гибели женщин в возрасте социальной активности. [74,75, 130,291, 231,271] В 2012 г. было опубликовано Европейское руководство IUSTI/WHO по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, которое подготовлено известными специалистами по мочеполовым инфекциям из Великобритании (профессором J.Ross) и Франции (профессором RJudlin. Важнейшим принципом, которым руководствуется редакционный совет Европейских руководств IUSTI, является соответствие приведенных в нем положений принципам доказательной медицины.[29] Общепринятые рутинные методы лабораторного исследования имеют диагностическую ценность лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении их значимость невысока [180,183].

Таким образом, оценивать степень тяжести воспалительного процесса только общепринятым клиническим критериям в настоящее время не представляется возможным. Трудные для диагностики стертые формы течения заболевания составляют основную проблему в решении данной проблемы, так как поздняя диагностика, недооценка тяжести и в связи с этим неадекватная терапия способствуют хронизации процесса и приводят к нарушению репродуктивной функции женщины. Поиск критериев диагностики, основанных на объективных показателях, является крайне актуальным.

Цель исследования: разработать модель дифференцированной тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза разной степени тяжести на основе выявленных дизрегуляционных рассторойств.

Задачи исследования:

распространенность и особенности клинического течения 1.Определить острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (эндометрита, сальпингоофорита) на современном этапе.

2. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у клинически здоровых пациенток репродуктивного возраста и степень их нарушений у пациенток с ВЗОМТ в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Оценить цитокиновый профиль у клинически здоровых пациенток репродуктивного возраста и степень их нарушений у пациенток с ВЗОМТ в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Установить степень корреляции изменения активности свободнорадикального окисления у пациенток с ВЗОМТ с различной степенью тяжести.

5. Оценить уровень эндогенной интоксикации организма у больных с различным клиническим течением ВЗОМТ.

6. Выявить особенности обмена микроэлементного состава крови и количественное содержание транспортных протеиновых форм микроэлементов у больных с ВЗОМТ.

8. Разработать объективные критерии оценки степени тяжести течения воспалительного процесса на основании комплекса исследованных параметров.

использованием критериев степени тяжести заболевания и провести ее клиническую апробацию.

Научная новизна:

Впервые проведено полное клинико-лабораторное исследование клинически здоровых женщин репродуктивного возраста с изучением показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободно-радикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма, обмена микроэлементного состава крови и количественного содержания транспортных протеиновых форм микроэлементов.

Впервые проведено полное клинико-лабораторное исследование пациенток с ВЗОМТ с изучением показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободно-радикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма, обмена микроэлементного состава крови и количественного содержания транспортных протеиновых форм микроэлементов.

В результате проведенных исследований установлены нарушения окислительного гомеостаза как проявление дизрегуляционнох расстройств, коррелирующие со степенью тяжести течения воспалительного процесса.

Предложен комплекс клинико-биохимических, феррокинетических, иммунологических признаков, позволяющих определить активность воспалительного процесса в органах малого таза с точки зрения процессов компенсации и декомпенсации.

дополнительные критерии диагностики течения воспалительного процесса у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Впервые на основании комплексного исследования состояния иммунного статуса, уровня цитокинов, интенсивности свободнорадикального окисления, параметров эндогенной интоксикации и показателей микроэлементного обмена выявлены достоверные параметры, позволяющие оценить степень тяжести течения ВЗОМТ у гинекологических больных.

Впервые, в данном исследовании предложен индекс свободнорадикальных реакций, представляющий отношение МДА к ОАА, который отражает степень тяжести течения воспалительного процесса гениталий у женщин.

Впервые разработана математическая модель оценки степени тяжести ВЗОМТ с использованием корреляционного анализа.

Впервые по результатам проведенного РОК-анализа, определены высокоспецифичные и высокочувствительные пороговые значения, для наиболее значимых лабораторных показателей.

На основе результатов проведенного исследования разработана модель дифференцированной тактики ведения пациенток с ВЗОМТ, которая позволяет оценить степень тяжести заболевания с использованием объективных высокоспецифичных и высокочувствительных лабораторных показателей.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований выявлена корреляционная связь клинической картины течения острых воспалительных заболеваний матки и придатков с показателями иммунного статуса, уровня цитокинов, интенсивности свободно-радикального окисления, параметров эндогенной интоксикации, интенсивностью свободно-радикальных реакций и микроэлементного обмена.

скрининговые показатели оценки степени тяжести течения воспалительного процесса органов малого таза в гинекологический практике.

Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования течения ВЗОМТ.

Предложенный дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с ВЗОМТ позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, а у части пациенток, относящихся к средней степени тяжести заболевания, избежать необоснованного стационарного лечения.

На основании результатов проведенного исследования разработана математическая модель оценки степени тяжести ВЗОМТ с использованием объективных высокоспецифичных и высокочувствительных лабораторных показателей.

Клиническая апробация усовершенствованной тактики ведения пациенток с ВЗОМТ показала его более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми подходами.

Положения, выносимые на защиту:

1. При развитии ВЗОМТ в организме больной происходят сложные многогранные процессы, что отражается в изменениях показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма, обмена микроэлементного состава крови и количественного содержания транспортных протеиновых форм микроэлементов. При возникновении ВЗОМТ в организме больной происходят изменения соответствующие проявлениям синдрома системного воспалительного ответа.

2. Оценка степени тяжести заболевания должна основываться не только на данных клиники и рутинных лабораторных показателей, но и включать специальные лабораторные исследования. По результатам математического анализа наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают показатели неоптерина, ОАА.

3. Повысить эффективность лечения ВЗОМТ и предупредить развитие осложнений, приводящих к нарушению репродуктивной функции, позволит дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с учетом степени тяжести воспалительного процесса.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных форумах:

на 12-й научно-практической конференции акушеров – гинекологов « Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); на заседании общества акушеров – гинекологов (Пенза 2008,2009), на межрегиональной научно – практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России (Пенза, 2009), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования».

(Пенза,2011) (2 доклада); на 15 межрегиональной научно – практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, (Пенза, 2011); на 5 всероссийской конференции по иммунологии репродукции (Иваново, 2012); на международной научно- практической конференции (Санкт-Петербург, 30-31 октября, 2013), на 16-й научно-практической конференции акушеров – гинекологов « Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2014).

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования внедрены в работу женских консультаций № 1,2,3, областной женской консультации, гинекологических отделений ГБУЗ Городской родильный дом №1 г. Пензы, гинекологического отделения ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова г.Пензы, в КБСМП № 7 г.Волгограда.

На основании проведенных исследований получено 6 рационализаторских предложений, результаты которых внедрены в практику работы гинекологических отделений и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ РФ.

Публикации результатов исследования.

По проведенным исследованиям опубликовано 34 печатные работы, из них: 10 в ВАК - рецензируемых журналах, 1 статья опубликована в материалах международной конференции и 1 в материалах всемирного конгресса.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 237 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, три главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 201 отечественный и зарубежных источника. В работе также представлены практические рекомендации по ведению пациенток с ВЗОМТ.

Диссертационная работа содержит 56 таблиц и 38 рисунков.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Значимость ВЗОМТ в структуре гинекологической патологии на 1.1.

современном этапе.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - одна из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Под термином ВЗОМТ понимают острый клинический синдром, развивающийся при восходящем инфицировании эндометрия, маточных труб и/или окружающих тканей. ВЗОМТ - это эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит, тубоовариальный абсцесс, как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации (CDC, 2002) [215,216].

Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) обусловлен их частотой: воспалительные процессы составляют 60гинекологических заболеваний по данным обращаемости в женские консультации и 30 % среди больных, направленных на лечение в стационар [69,75,152 ]. Частота острых воспалительных заболеваний среди общего числа больных гинекологического стационара составляет от 1% до 56%. В структуре гинекологической патологии ВЗОМТ занимают первое место, и их частота не имеет тенденции к снижению. [11,41,127,169,182].

Отмечен рост числа воспалительных заболеваний половых органов, особенно в группах женщин в возрасте 20-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [57,118,120]. По мнению Кулакова В.И., Стрижанова А.И., Давыдова воспалительных заболеваний на 100% обусловлено инфекциями передающимися половым путём ИППП [85,168].

Весьма характерно, что если в период с 1981 по 1988 гг. преобладали острые формы сальпингоофоритов (67,%), то в 1989-1996 гг. их доля уменьшилась до 48,4%, а в 1997-2006 гг. преобладающей формой является обострение хронического воспалительного процесса (74,5%). Помимо этого, значительно увеличилось количество случаев заболевания с тяжелым течением (34,6% в 1997-2006 гг. и 20,4% в 1981-88 гг.) [4,180] Актуальность проблемы обусловлена не только высокой частотой ВЗОМТ, но и выраженным неблагоприятным ее влиянием на менструальную, половую и репродуктивную функции женщины. Высокий уровень инфекционных заболеваний и нарушений микробиоценоза влагалища приводит к увеличению числа самопроизвольных выкидышей в 13 раз, преждевременных родов — в 6 раз, преждевременного разрыва плодных оболочек — в 7—9 раз, хориоамнионита — в 3 раза. [2,43,54,114,116 ] Инфекционно – воспалительный фактор признан одним из ведущих при синдроме потери плода. Неполноценная лютеиновая фаза может быть обусловлена, в том числе и хроническим эндометритом, сальпингоофоритом.

При этом возникает состояние гипопрогестеронемии, которое обуславливает незавершенную гравидационную трансформацию эндометрия. [135,137,172 ] По данным Радзинского В.Е., Пестриковой Т. Ю., Юрасовой Е. А., Бутко Т. М. [117,125], хронический эндометрит гистологически верифицирован у 62% пациенток с привычной потерей беременности и у 83% с неразвивающейся беременностью; при антенатальной гибели плода морфологические проявления воспаления в последе встречаются в 85%, при ранней неонатальной смертности — в 85%. На Международном конгрессе «Контраверсии в акушерстве и гинекологии» (Барселона, 2007) предложено ставить диагноз и лечить хронический эндометрит у всех женщин, перенесших хотя бы одну неразвивающуюся беременность. [131, 136, 142,158,172,178,217,221] Несвоевременное и/или неадекватное лечение, поздняя диагностика воспалительных заболеваний половых органов приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия. Вероятность развития бесплодия после острых воспалительных заболеваний придатков матки зависит от тяжести, длительности, кратности заболевания и также своевременности диагностики и адекватности лечения. Воспалительные заболевания органов малого таза являются причиной внематочной беременности, тазовых болей, инвалидизации и даже гибели женщин в возрасте социальной активности.

[74,75, 130,291, 231,271] Таким образом, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.

[74,172,205,262,263] 1.2.Современные взгляды на этиологию и патогенез ВЗОМТ.

Следует отметить, что в современной акушерско-гинекологической литературе отсутствует точная и унифицированная терминология для по нимания этиологии и патогенезе различных септических и воспалительных заболеваний женских половых органов создают сложности в повседневной работе как научного работника, так и практического врача затрудняют выработку приемлемой для акушеров-гинекологов классификации. [27] К воспалительным заболеваниям органов малого таза относятся воспаления эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они связаны в единое функциональное целое. Поэтому некоторые авторы, говоря о ВЗОМТ, подразумевают наличие воспалительного процесса всех перечисленных отделов половых органов. По мнению Сметник В. П., Тумилович Л. Г.

(2005г) клинически дифференцировать каждую локализацию практически невозможно и нецелесообразно. [159,161] В настоящее время в литературе опубликовано большое количество исследований, посвященных вопросам этиологии ВЗОМТ. [11,74,147,159] В возникновении воспалительного процесса матки и придатков основная роль принадлежит болезнетворным микроорганизмам, степень вирулентности которых служит одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространенность процесса. Причиной инфекционновоспалительных заболеваний, как правило, является дисбиоз в микробном пейзаже с преобладанием патогенной флоры. [126,147,155,161,252] Наиболее часто возбудителями ВЗОМТ являются гонококк, хламидии, стрептококк (аэробные и анаэробные), стафилококки (аэробные и анаэробные), микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей, бактероиды. Особенностью возбудителей в современных условиях является смешанная флора и присутствие одновременно и аэробов и анаэробов.

[4,46,73,122,124,159,185] наиболее частой инфекцией передаваемой половым путем во всем мире.

Тяжелые клинические последствия, такие как воспалительные заболевания тазовых органов, трубной окклюзии и трубного бесплодия связаны с воспалительными процессами в половых органах. [160,243,245,274,283] Существуют данные о факторах риска заражения хламидийной инфекцией, такие как: молодой возраст, принадлежность к черной расе и конечно сексуальное поведение, которое в молодом возрасте создает благоприятный фон для реинфицирования. [109,264] Доказано, что хламидии заражают, прежде всего, клетки эпителия и вызывает активизацию Th1 иммунитета, что послужило стимулом для разработки хламидийной вакцины, которая вызывает воздействие на Th1опосредованный иммунный ответ. [206,233,254,289] Наличие и выраженность симптомов воспалительных заболеваний органов малого таза, зависит от микробиологической этиологии, но есть ограниченные эмпирические данные, что сочетание хламидиоза и гонореи характеризуется увеличением риска госпитализации. [243,257,277] Как "парадигмы классической венерологии" в течение многих десятилетий, гонококк является вторым наиболее распространенным заболеванием передающимся половым путем бактериального происхождения на сегодня. Несмотря на, в основном, неосложненное клиническое течение, гонорея может иногда привести с серьезными осложнениями, такими как воспаление тазовых органов, внематочная беременность, бесплодие.

Возможно, наиболее важной задачей сегодня является появление лекарственной устойчивости гонореи, которая в настоящее время является основной причиной общественного беспокойства. В конце концов, Neisseria гонореи оказалась одним из самых «эволюционно успешных" возбудителей.

[15,75,92,247,276] С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ после основных возбудителей ИППП являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококки, энтерококки, стафилококки) [68,179,275,234,295].

По данным многочисленных исследований, представители нормальной флоры полового тракта (анаэробы, Gardnerella vaginalis, Heamophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, кишечные грамнегативные палочки) играют важную роль в поддержании воспалительного процесса. [68,210,214, 236,265,267] уреаплазмы уреалитикум в развитии ВЗОМТ остается не достаточно однозначными, некоторые исследователи отмечают патогенное влияние данных микроорганизмов в комбинации с абсолютными патогенами и изолированно. [256,258,244,266] В то время, как другие рассматривают их, как составляющие нормального биотопа организма и называют это отечественным « изобретением», так как в МКБ-10 данная нозология отсутствует.[126,258,293] В 2006 году выработан консенсус специалистов, занимающихся вопросами диагностики и терапии инфекций, ассоциированных с микоплазмами: M. genitalium - патогенный микроорганизм, при выявлении которого всегда назначается этиотропное лечение. При выявлении U.

urealyticum и M. hominis лечение следует назначать, если нет других бактериальных/вирусных агентов при:

-наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы;

диагностических манипуляциях в области мочеполовых органов;

-отягощенном беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.);

-осложненном течении беременности, возможном инфицировании плода.

[123,224,250].

Еще одной частой причиной ВЗОМТ является урогенитальный трихомониаз, который встречается в 2–4 раза чаще, чем хламидиоз.

Исследования последних 20 лет показали, что трихомонадная инвазия у женщин предрасполагает к развитию опухолей шейки матки, ВЗОМТ и, следовательно, может быть причиной вторичного бесплодия. Трихомониаз является причиной развития осложнений во время беременности, таких как повреждениям околоплодных оболочек, преждевременным родам и невынашиванию. Более того, трихомониаз увеличивает риск заражения ВИЧ в связи с тем, что в очаге воспаления наблюдается скопление ВИЧ– чувствительных Т–лимфоцитов [54,63,148,186,189,279].

Исследования последних лет позволили установить у влагалищных трихомонад уникальную систему обороны от защитных факторов организма хозяина: выделение комплекса ферментов (нейраминидаза, гиалуронидаза и др.), которые представляют собой факторы агрессии к тканевым структурам хозяина и средства защиты от иммунных реакций (например, подавление активности системы комплемента, разрушение иммуноглобулинов сыворотки, снижение титра лизоцима); секреция высокоиммуногенных растворимых антигенов, способных нейтрализовать антитела и цитотоксические лимфоциты, феномен «антигенной мимикрии», обусловленной тем, что сорбированные на поверхности возбудителя белки плазмы препятствуют специфическому фагоцитарному киллингу простейших [44]. Данные иммунологического обследования больных свидетельствуют о негативном влиянии T. vaginalis и на состояние местной иммунологической реактивности мочеполовых органов. Длительное течение урогенитального трихомониаза сопровождается угнетением Т–клеточного звена, дисглобулинемией, дисбалансом иммунорегуляторного индекса, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов [63,145,205,251].

В связи с этим актуальность этиологического фактора в настоящее время приобретает смешанный спектр возбудителей, так называемые «микстинфекции», занимающие ведущее место в этиологии ВЗОМТ.

[92,93,94,95,110].

Нередко проникновение инфекционных агентов в верхние отделы половых путей происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад.

Доказана способность аэробных и анаэробных бактерий, хламидий и микоплазм прикрепляться к сперматозоидам. Особенно важна роль спермы при передаче гонореи. [11,74,208] Возможен пассивный транспорт микроорганизмов, определенная роль принадлежит сократительной деятельности матки, маточных труб, изменениям в них под влиянием отрицательного давления, связанного с движением диафрагмы. Возможен также гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции. [9,15,54].

Женский микробиотоп полового тракта играет решающую роль в поддержании здоровья. Нарушение равновесия микробиоты связано с повышенным риском инфекции органов малого таза. В последние годы культура независимые молекулярные методы расширили понимание состава половой микрофлоры и динамичного характера микробиоты. Существует доказательство того, что верхние половые пути не могут быть стерильными они заполнены микрофлорой физиологического состояния. Воздействие на влагалищно-ассоциированные организмы у женщин повышает восприимчивость половых инфекций и приводит к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза. С пониманием состава микробиоты у здоровых и больных, следующим логическим шагом является определение функции вновь выявленных микробов. Это знание будет способствовать дальнейшему расширению нашего понимания этиологии инфекции органов малого таза, которые могут привести к более эффективным стратегиям профилактики и лечения. [108,126,236,259,276] Под воспалительными заболеваниями органов малого таза понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций ВЗОМТ. Каждой 5-й женщине, перенесшей СО, угрожает бесплодие.[4,9,15,17,19,69,91,127,128] Сальпингоофорит имеет острое и хроническое течение. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.[9,24,82,222] Острый сальпингоофорит (ОСО), как указывает G. Monif (1982), характеризуется следующими стадиями:

1 – острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

2 – острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;

3 – ОСО с окклюзией маточных труб и развитием трубоовариального образования;

4 – разрыв тубоовариального образования.

В клинической картине острого сальпингита можно выделить две фазы:

первая – токсическая, при которой определяется аэробная флора; в течение второй фазы к аэробной флоре присоединяется анаэробная, что приводит к утяжелению симптомов заболевания и развитию осложнений.

[14,83,85,143,176].

Острый сальпингит может приобрести характер подострого и хронического процесса, продолжающегося длительное время (месяцы, годы).[118,133,159,163,175] Хронический сальпингоофорит является наиболее распространенным диагнозом в гинекологической практике. Несмотря на то, что данной проблеме посвящено большое количество научных исследований, многие аспекты данной патологии продолжают оставаться нерешенными.

Хронический сальпингоофорит наиболее частая причина бесплодия, невынашивания беременности, эктопической беременности и нарушения менструального цикла.[7,15,18,24,27,98,190] Процесс может быть продолжением острого, однако возможно, что начальные этапы заболевания протекали без симптомов, присущих острой стадии. Чаще всего хронический сальпингоофорит — результат недолеченного острого.[69,190,203,290] Описаны два варианта обострения ХСО. При первом - возрастают патологическая секреция, экссудативный процесс развивается в придатках матки, усиливается болезненность при их пальпации, повышается число лейкоцитов, ускоряется СОЭ, что указывает на зависимость этих признаков от инфекционно-токсического фактора. [82,170,247].

При втором варианте преобладают жалобы на усиление болей, ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, неустойчивость настроения. Объективные показатели обострения инфекционного процесса отсутствуют, нередко наблюдаются невротические реакции, эндокринные и сосудистые нарушения. [159,174,288] Факторы, способствующие инфицированию верхних отделов половых органов и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза.

Проникновению инфекции в верхние половые пути могут способствовать внутриматочные процедуры (зондирование, гистеросальпингография, гистероскопия, пертурбация, гидротубация, операции на половых органах), прерывание беременности. Немало важное значение в распространении инфекции имеют внутриматочные контрацептивны (ВМК) [11,89,107,127].

В последние годы появились многочисленные сообщения о развитии воспалительных процессов у женщин с ВМК. Риск развития воспалительного процесса придатков у женщин – носительниц ВМК повышается в 4 раза.

Особенно высок риск у нерожавших женщин [11,68,138].

Острый эндометрит чаще всего возникает после абортов, родов или диагностических выскабливаний.[66.80,93,272] гинекологических заболеваний. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты хронического эндометрита, что, возможно, связано с широким использованием ВМК, ростом числа абортов и различных внутриматочных манипуляций, в том числе и эндоскопических методов исследования. [72,86,87,134,198] Частота хронических эндометритов варьирует в широких пределах-от 0,2% до 66,3%, составляет в среднем 14%, по данным разных авторов составляет:

19,2%(Farooki,1967),2,8%(VasudevaK.,ThrasherT.V.,1972),14%(СметникВ.П., 990),3,08%(Buckley C.H., Fox H.,2004), 2,6% (Кулаков В.И.,2006)[86,107,129].

Особое значение это заболевание приобретает при нарушениях репродуктивной функции. У пациенток с трубноперитонеальным бесплодием его частота достигает 68,4 %, при невынашивании беременности -73%, при неудачах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе-59,9% [88,96,227].

Хронический эндометрит возникает чаще в репродуктивном периоде жизни женщины, так 88,2% больных с ХЭ находятся в возрасте 21-45 лет (средний возраст 30,8±0,4 года). ХЭ обычно протекает латентно и может не иметь клинических проявлений инфекционного заболевания. Как правило, клиническая картина хронического эндометрита не отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия.

[79,88,152,154,201,204,260] При характеристике воспалительных процессов внутренних половых органов в прежние годы традиционно выделяли воспаление эндо - и миометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Однако изолированное воспаление указанных отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, в связи, с чем в отечественной литературе в последние годы наиболее часто используется термин «воспалительные заболевания органов малого таза» («ВЗОМТ»), а в англоязычной литературе - «pelvic inflammatory disease», подразумевая взаимосвязь воспалительных изменений различных отделов половой системы.[215,216,218,263, 268,273].

Ключевую роль в развитии воспалительной реакции играют фагоцитоз, система комплемента, гиперчувствительность немедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа, интерфероны, иммунологическая толерантность, гидролитические фрагменты и другие факторы.

Существенную роль в реализации воспалительного процесса и особенностях [18,65,66,71,80,124,153,282,291] Иммунодефицит гинекологических больных с гнойновоспалительными процессами имеет сложный патогенез, в развитии которого определяющее значение, наряду с высоким уровнем эндотоксикоза, макроциркуляторными расстройствами и нарушениями анаболических процессов, имеют место количественные и качественные изменения основных звеньев иммунной системы. [26,45,111,124,199,219,243] Снижение иммунного потенциала организма у пациентки с ВЗОМТ противовоспалительных реакций и не только усугубляет течение гнойно воспалительного процесса, но и увеличивает риск его генерализации и вторичного инфицирования. [10,17,65,70,81,84,108] Место фагоцитоза, осуществляется за счет макрофагов в системе иммунного ответа и состоит в их взаимодействии с Т- и В-лимфоцитами.

Отмечено, что при прогрессировании воспалительного процесса в гениталиях происходит дальнейшее снижение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и макрофагов; нарушение активации лимфоцитов за счет снижения концентрации комплимента; нарушение образования иммунных комплексов, а также снижение содержания иммуноглобулинов классов М, G и А, что приводит к ухудшению состояния больного и развитию гнойно-септических осложнений. [40,80,90,149,165,194,235,237] Почти у 70% пациенток с острыми воспалительными заболеваниями половых органов малого таза, отмечается абсолютная или относительная лимфопения, что объясняется, во-первых, направленной миграцией лимфоцитов в зону воспаления при наличии гнойного очага, во -вторых, тормозящим влиянием увеличенного числа нейтрофильных лейкоцитов на дифференцировку клеток в лимфоциты. Кроме того, происходит резкое угнетение функциональной активности Т-лимоцитов. В результате разворачивается эндотоксикоз различной степени выраженности.

[47,156,165,177] В ранее проведенных работах Козлова В.К. 2006г, Кишкуна А.А. г. доказано, что макрофаги фагоцируют не истинные бактерии, как нейтрофилы, а спирохеты, актиномицеты, грибы, простейшие, вирусы, омертвевшие и злокачественно перерожденные клетки. Фагоцитоз стимулирует антитела, специфические иммуноглобулины, цитокины, соли кальция и магния, адреналин, гистамин и анаболические гормоны.

Антиинфекционная защита обеспечивается комплементом и пропердином, ИЛ-1, С-реактивным белком (СРБ), интерфероном 1 типа и др.

[3,5,40,41,42,64,65] Атителообразующие клетки-плазмоциты продуцируют молекулы иммуноглобулинов. На сегодня известно 5 классов иммуноглобулинов:

IgА,IgМ,IgG,Ig Е, Ig D. [52,97,101,120,148] заболеваниях женских половых органах, очевидно, однако, дискутабельным остается вопрос о преимущественном поражении того или иного звена иммунного гомеостаза. Одни авторы полагают, что при остром первичном воспалении наиболее выражены изменения содержания Ig М, при обострении хронического - Ig G, а повышенный уровень Ig А наблюдается практически у всех больных другие - что для острой стадии воспаления характерно повышение иммуноглобулинов всех классов.[10,18,165,250] Все основные звенья иммунной системы тесно связаны друг с другом и находятся в постоянной кооперации. Немаловажную роль в развитии иммунного ответа играют циркулирующие иммунные комплексы, поэтому следует также упомянуть о роли циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), состоящие из антигена, антитела и связанных с ними компонентов комплемента СЗ, С4, Clg. [97,207,225] ЦИК участвуют в регуляции иммунного ответа (усиление его или ослабление) при ВЗОМТ, воздействуя как на его центральное, так и на периферическое звено. Определение уровня ЦИК дает информацию об их участии в элиминации патологических для организма антигенов, аутоантител, микроорганизмов. [8,64,287] В настоящее время патогенез ВЗОМТ рассматривается с позиций понятия ССВО. Системный воспалительный ответ - стадийная активность клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления и формирующих «цитокиновую сеть». [30,48,52,188] При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага и нарастанием эффектов системной альтерации. ССВО является клиническим проявлением системного воспалительного ответа. [40,97,99] В развитии СВО выделяют 5 стадий:

1) Начальная (индукционная) стадия-представлена локальным воспалительным ответом на воздействие повреждающего фактора;

2) Каскадная (медиаторная) стадия-характеризуется избыточной продукцией медиаторов воспаления и их выбросом в системный кровоток;

3) Стадия вторичной аутоагрессии, для которой характерно развитие клинической картины ССВО, формирование ранних признаков органной дисфункции;

глубокойиммуносупрессии и поздних органных нарушений;

5) Терминальная стадия. [80] На первой стадии повреждающий фактор обуславливает развитие местной воспалительной реакции. В случае несостоятельности местной реакции в борьбе с повреждающим фактором, происходит массивный выброс в системный кровоток про- и противовоспалительных цитокинов и различных медиаторов, вовлеченных в формирование ответа на воспаление. Однако благодаря сохранению баланса между про- и противовоспалительными медиаторами значительные отсутствуют. Следующий этап развития системной реакции на воспаление характеризуется выделением провоспалительных медиаторов, что приводит к появлению клинических симптомов ССВО [26,40,48,52,97,111,156,196,211,212] На уровне организма цитокины; осуществляют связь между иммунной, эндокринной; кроветворной и другими системами; и служат для; их [26,32,36,45,48,50,53,80,104,106,156,196,286] В настоящий момент диагностическая значимость оценки уровня концентрации цитокинов заключается в констатации самого факта её повышения или понижения у данного больного с конкретным заболеванием, причем для оценки тяжести и прогнозирования течения заболевания целесо образно определять концентрацию как про-так и противовоспалительных цитокинов в динамике развития патологии. Цитокиновый статус организма важно оценивать во время цитокинотерапии для оценки эффективности проводимого лечения, оптимизации иммунокоррегирующей терапии и в качестве прогностического критерия инфекционно-воспалительного процесса[26,40,45,50,65,97,156,251,282].

Среди медиаторов воспаления в организации воспалительного ответа вообще и при ВЗОМТ, ведущее значение придают именно цитокинам и, в частности, цитокину продуцируемому тучными клетками - фактору некроза опухоли, цитокину макрофагов Ил-8 и наконец, Ил-4 необходимого для рекрутирования эозинофилов.[7,10,45,61,124,129,156] В работах по изучению роли цитокинов в реализации воспалительного ответа в гинекологической практике доказана роль Il 6, Il, TNF в развитии и течении эндометритов. [120,286] В последнее время внимание иммунологов привлёк особый класс иммунокомпетентных клеток, который тоже осуществляет киллерную функцию, но, по-видимому, не относится ни к В -, ни Т-популяции лимфоцитов. Эти клетки в последствии назвали клетками убийцами. Одним из стимуляторов естественных клеток является группа интерферонов.

[45,51,48,97] -ИНФ относится к цитокинам 1-го класса. –ИНФ является наиболее важным медиатором межклеточных взаимодействий. Это цитокин обладает иммуномодулирующим, противовирусным, антимикробным, противоопухолевым, антипролиферативным эффектом. [60,97, 150,156].

Проведенные исследования показывают, что повышение уровня концентрации - ИНФ может наблюдаться при острых вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, в том числе и органов малого таза [156].

Биосинтез неоптерина тесно ассоциирован с активацией клеточного иммунитета. Концентрация неоптерина в плазме крови отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов/макрофагов, стимулированных интерфероном-. [156]. Литературные данные о количественном содержании цитокинов в сыворотке и плазме как здоровых, так и больных людей очень противоречивы, особенно при исследовании сыворотки и плазмы больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, что объясняется отсутствием панели стандартных сывороток [40]. В работе, проведенной по изучению течения воспалительной реакции у больных с ВЗОМТ доказано, что уровень неоптерина значительно возрастает. [7].

Важнейшим аспектом острого воспаления является радикальное изменение биосинтеза белков в печени. Понятие «белки острой фазы»

объединяет до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвующих в совокупности реакций, воспалительного ответа организма на повреждение. В системе защитных механизмов реакция острой фазы считается филогенетически, предшественницей реакции гуморального-иммунитета, а белки острой фазы являются предшественниками иммуноглобулинов.

[64,90,167] Одним из главных реактантов острой фазы является С - реактивный белок - это компонент неспецифического иммунного ответа, который встречается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм.

Содержание при патологии СРБ возрастает, в 20- 1000 раз. Важная функция СРБ - способствовать удалению эндогенных веществ, образовавшихся в результате деструкции клеток. С – реактивный белок, присоединенный к мембране микроорганизмов и поврежденным клеткам, активирует каскад комплимента по классическому типу. Связанный СРБ сам по себе подобно опсонинам способствует фагоцитозу. СРБ также взаимодействует Fc фрагментами иммуноглобулинов, связанных с лимфоцитами. СРБ способен активировать тромбоциты. Из всего выше перечисленного следует, что основное значение СРБ заключается в распознавании потенциально токсических веществ; образующихся при распаде собственных клеток организма, связывании их и затем детоксикации и удалению из крови [64,90,165].

Развитие эндогенной интоксикации при заболеваниях представляет собой интегративный процесс генерализации патологического процесса, в котором участвуют органы естественной детоксикации и экскреции, системы иммунной защиты и естественной резистентности организма. Подобные процессы развиваются при инфекционно - воспалительных заболеваниях женских половых органов. [8,59,143,162] Сложность оценки выраженности эндогенной интоксикации приводит к поиску различных подходов для объективизации состояния больных.

При всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма, в процессе протеолиза в поврежденных тканях происходит накопление большого количества продуктов деградации белков с молекулярной массой (среднемолекулярных пептидов) 300- 5000 Д. [59,90,153].

Предложено определенное количество качественных и количественных показателей для оценки эндогенной интоксикации у пациенток с воспалением гениталий, среди которых большое значение предают МСМ. По мнению многих авторов МСМ обуславливают многочисленные стороны развития патофизиологического процесса и рассматриваются как самый важный индуктор эндогенной интоксикации. У всех больных уменьшение клинических проявлений эндогенной интоксикации сопровождается уменьшением уровня МСМ. [64,107] В настоящее время установлено, что возникновение и развитие широкого круга воспалительных заболеваний сопровождается активацией свободнорадикальных реакций (СРР) - перекисного окисления липидов (ПОЛ), денатурации белков и нуклеиновых кислот. Эти реакции инициируются и развиваются с участием т.н. свободных радикалов.

Свободные радикалы – это молекулы или частицы, обладающие не спаренными электронами. [165,200] В доступной нам литературе имеются данные по изучению ПОЛ на фоне железодефицитной анемии, отмечено, что результаты исследования ПОЛ и ОАА сыворотки крови женщин сравниваемых подгрупп свидетельствуют о том, что в момент поступления в стационар (исходные данные) при сочетании ВЗПО и ЖДА имеет место высокое «напряжение»

свободно-радикальных процессов соответствующих активности воспаления.

[1,31,55,56,193,291] Образующиеся в клетке радикалы могут инициировать вторичные свободнорадикальные реакции, вступая во взаимодействие с различными клеточными компонентами: белками, нуклеиновыми кислотами и липидами Однако в процессе возникновения и развития воспалительных заболеваний наблюдается инактивация системы антиоксидантной защиты, развивается т.н. оксидативный стресс. Наиболее часто используемым маркёром инициации СРР является определение продуктов перекисной деградации фосфолипидов, в частности малонового диальдегида. [117,141,164,165,171] В свою очередь, в работе Степаньковай Е.В. 2006 год, доказано, что уровни сывороточных белков церулоплазмин (ЦП) и трансферрин (ТР), активность СРР оцениваемой по ОАА и ЦП/ТР после лечения также мало чем отличались от таковых до лечения и сопровождались сохраняющимся выраженным антиоксидантным дисбалансом. Но, при анализе каждого отдельного показателя обращает внимание тенденция к снижению АО активности ТР при эндометритах и при сальпингоофоритах, и некоторое снижение АО активности системы ЦП/ТР во всех группах по сравнению с исходными данными до лечения. [165,200,253].

Описанные выше свойства ЦП, которые напрямую зависят от концентрации меди в организме, послужили основой для объяснения его противовоспалительной активности, что вместе с быстрым возрастанием концентрации ЦП (в 2-3 раза) в русле крови в начале воспалительной реакции позволяет причислить его к белкам “острой фазы”.

Снижение уровня церулоплазмина при септическом шоке является неблагоприятным прогностическим признаком. [23]. Связь изменения уровня ЦП и интенсификации ПОЛ (перекисного окисления липидов) в зависимости от степени тяжести течения заболевания. [57,58] По мнению ряда авторов, ферроионы (Fe2+) в период реперфузии и антиоксидантной недостаточности, могут активировать процессы; свободно радикального окисления, что приводит в последующем к нарушению тканевого дыхания, снижению энергетического потенциала клетки.

[20,21,42,49] Проведенные исследования по определению железа сыворотки крови даёт представление о количестве транспортируемого железа в плазме крови, связанного с трансферрином. Большие вариации содержания железа в сыворотке крови, возможность его увеличения при некротических процессах в тканях и снижения при воспалительных процессах ограничивают возможности его детального изучения. [12,285].

Таким образом, в процессе возникновения и развития различных воспалительных заболеваний резко увеличивается активность механизмов, продуцирующих АФК и увеличивается концентрация каталитически – активных ионов Fe2+ в циркуляции крови или локально в очаге воспаления.

[64,144] В физиологических условиях уровень СФ коррелирует с запасами железа в организме, однако в условиях патологии связь ферритинемии с показателями, характеризующими обмен железа, исчезает. Показано, что при остром воспалении гениталий уровень СФ резко возрастает, что позволяет рассматривать его как острофазный белок. [117,202] В условиях патологии синтез СФ индуцируется цитокинами – ФНО-a, Ил-1, что может расцениваться как цитопротективный ответ, призванный погасить реакции воспаления, окислительного стресса. Показано, что повышение содержания СФ в условиях патологии коррелирует с уровнями Среактивного белка, а также других общепризнанных маркеров воспаления.

[240] В настоящее время установлено, что свободный гаптоглобин и его комплексы с гемоглобином играют важную роль не только в поддержании резерва железа, но и в контроле местных воспалительных процессов. Они являются мощными пероксидазами, которые гидролизуют пероксиды, освобождающиеся в процессе действия фагоцитов, гаптоглобин кроме того, ингибирует катепсин В и модулирует активность и пролиферацию лейкоцитов в участке воспаления. Комплексирование гемоглобина гаптоглобином предотвращает стимуляцию им перекисного окисления липидов и образование гидроксильного радикала в участках воспаления.

[16,229] Гаптоглобин относят к природным бактериостатическим агентам при инфекциях Fe-зависимыми бактериями (например, Escherichiacoli), что связано, возможно, с предотвращением использования ими железа гемоглобина. [6,213,245] Гаптоглобин может участвовать в утилизации некоторых патогенных бактерий, и в будущем предполагается его использование для лечения некоторых инфекций.[67] В проведенных исследованиях доказано, что при воспалительных процессах гениталий отмечается снижение уровня гаптоглобина, что подтверждает его участие в окислительно-восстановительных реакциях при воспалении.[105] Биохимические функции селена определяются как составляющая селенсодержащих белков. Недостаток микроэлемента может приводить к нарушению клеточной целостности, изменению метаболизма тиреоидных гормонов, активности биотрансформирующих ферментов, усилению токсического действия тяжелых металлов, повышению концентрации глутатиона в плазме. [3,157] В ранее проведенной нами работе доказана достоверное снижение уровня селена в сыворотке крови при ВЗОМТ в гинекологии и обоснована терапия селенсодержащими препаратами. [22] В контроле свободнорадикального окисления важнейшее место занимает глутатионовая система, включающая глутатион, глутатионпероксидазу и глутатионредуктазу.[101,195] Активность селенсодержащей ГПО напрямую зависит от уровня селена в организме. Уменьшение активности ГПО значительно повышает риск возникновения раковых заболеваний. Низкая активность ГП и уровень селена могут быть причиной бесплодия. Мониторинг активности ГП через 1–5 лет позволяет эффективно проводить профилактическое лечение антиоксидантами. [103,119,197] Как оказалось в литературе есть отдельные данные по вопросам патогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза, но нет их обобщения и нет полной картины патогенеза и особенно важно, что нет данных, позволяющих на основании доказательных критериев отдифференцировать степень тяжести воспалительного процесса гениталий у женщин.

1.3. Классификация и критерии диагностики ВЗОМТ В Женевской международной классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) имеются следующие нозологические формы воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Острый сальпингит и оофорит: (абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный; оофорит; пиосальпинкс; сальпингит; воспаление придатков матки (аднекстумор)).

Острый параметрит и тазовая флегмона.

Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона:

-(абсцесс: широкой связки матки, прямокишечно- маточного углубления, параметрия, тазовая флегмона).

Острый или неуточненный тазовый перитонит.

Классификация МКБ-10[124] N70Сальпингит и офорит N70.0 Острый сальпингит и офорит N70.1 хронический сальпингит и офорит N70.9 сальпингит и офорит неуточненные N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки N71.0. Острые воспалительные болезни матки N71.1 хронические воспалительные болезни матки N71.9 Воспалительные болезни матки неуточненные N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит N73.2 Параметрит и тазовая флегмона неуточненные N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин N73.45 Тазовый перитонит у женщин неуточненный Выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

К неосложненным формам относят острый сальпингит. При своевременной диагностике и адекватной терапии процесс может закончиться выздоровлением. В случае запоздалой терапии острый гнойный сальпингит осложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечным углублении (Дуглас – абсцесс) или переходит в осложненную форму - пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. [9,15,41,69,75] К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования, при этом перспектива на последующие деторождение резко снижена или проблематична. [70,90,226] Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза Критерии ВОЗ постановки диагноза ВЗОМТ (2003г.) Минимальные:(болезненность при пальпации нижней части живота;

болезненность в области придатков матки; болезненность тракций шейки матки).

Дополнительные критерии для повышения специфичности диагностики:

(температура тела выше 38 ° С; патологические выделения из шейки матки и влагалища; повышение СОЭ; повышение уровня С - реактивного белка;

лабораторное подтверждение цервикальной инфекции вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями).

Доказательные критерии ВЗОМТ: (гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия; ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ).[27,28] Center for Disease Control (CDC), США предложил свои критерии для диагностики ВЗОМТ. [213]. Минимальными критериями ВЗОМТ по версии 2010 г. считаются: болезненная тракция за шейку матки, болезненная пальпация матки придатков матки при бимануальном исследовании. При этом выявление только минимальных вышеперечисленных критериев не обладает достаточной специфичностью. Так-же выделены дополнительные критерии ВЗОМТ: повышение температуры тела более 38°С, гнойные выделения из влагалища и шейки матки, лейкоцитоз во влагалищном отделяемом, повышение СОЭ и С-реактивного белка, выявление в половом тракте C. trachomatis или N. gonorrhoeae. [54,118,130,182,182,213] Данные симптомы не имеют специфичности и чувствительности (позитивная предсказательная способность клинического диагноза является 65–90% по сравнению с лапароскопическим диагнозом). В 15–30% случаев при обнаружении микроорганизмов в Фаллопиевых трубах установить диагноз ВЗОМТ при лапароскопии не удается, хотя ее проведение является золотым стандартом диагностики. [191,192,261] Анализируя клинические проявления острого сальпингоофорита, подтвержденного при лапароскопии, О. В. Макаров и соавторы выявили, что повышение температуры наблюдается лишь в 33% случаев, лейкоцитоз — у 30% пациенток, а комбинация «классических клинических признаков» (боли в области малого таза, гноевидные выделения из цервикального канала, чувствительность при пальпации в области придатков, увеличение СОЭ) совпала с картиной острого сальпингоофорита при лапароскопии лишь в 20%. [54,248,249] При возникновении диагностических трудностей трансвагинальное ультрасонографическое сканирование может мочь в установлении диагноза.

При одновременном проведении допплерографии можно обнаружить воспаленные и дилятированные трубы и тубоовариальные абсцессы.

[112,165,181,230,238,246] Довольно часто для диагностики необходимо дополнительное обследование. К специфическим методам диагностики ВЗОМТ относится:

биопсия и гистологическое исследование эндометрия, трансвагинальная сонография, допплерометрия сосудов малого таза, магнитнорезонансная томография, лапароскопия. Активно обсуждается вопрос об использовании онкомаркера СА-125 в диагностике и мониторинге больных ВЗОМТ. [219, 239] Однако перечисленные клинические симптомы не всегда встречаются при легких и среднетяжелых состояниях, в клинической картине которых могут доминировать такие во многом субъективные проявления эндогенной интоксикации, как быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, эмоциональная лабильность и т.д. [180,199] Для диагностики эндогенной интоксикации используют различные специфические и неспецифические лабораторные методы.

К специфическим методам можно отнести различные тесты, проводимые на животных, с целью выявления токсичности биологической среды. Специфическая диагностика рассчитана не только на качественную и количественную оценку токсина.[100] По понятным причинам использование специфических тестов в клинической практике не рационально.

Неспецифические лабораторные методики можно разделить на методы прямого определения в биологических жидкостях уровня эндогенных токсичных субстанций («средних молекул», продуктов перекисного окисления липидов, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов и т.д.) и методы регистрации характерных изменений функциональных систем организма (лейкоцитарного звена иммунной системы, системы транспортных белков крови, состояния мембран эритроцитов и др.) под действием эндотоксинов. [165,166,187,202] В настоящее время разными авторами предпринимаются попытки усовершенствования принципов диагностики инфекционно- воспалительных заболеваний. Например, В.И Краснопольский с соавторами выделяет степени тяжести, оценивая уровнь МСМ, количества лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общий белок, температурную реакцию организма. [76] Степень тяжести СЭИ при ВЗОМТ по В. И. Краснопольскому, 1990г.

Е.А. Степанькова [165] изучала зависимость оксидантного гомеостаза и антиоксидантных систем организма от клинического течения.

Е.В. Уткин [181] изучил проблему в свете проведения цитохимических методов исследования нейтрофилов (щелочная фосфатаза) и лимфоцитов (кислая фосфатаза, гликоген, сукцинатдегидрогеназа) периферической крови.

В научно – исследовательской работе Н.Е. Балакшиной [9] оценку тяжести воспалительного процесса осуществляют по критериям унифицированных шкал (шкалы оценки общего состояния синдрома системной воспалительной реакции; шкал полиорганной недостаточности при сепсисе; Мангеймскому индексу перитонита).

Работа А.В. Хардикова даёт оценку степеней тяжести при хронических сальпингоофоритах на выявленных патогенетических механизмах, клинико – анамнестических и эндоскопических данных. [190].

Но нет ни одной работы, в которой предлагались доказательные критерии оценки степени тяжести течения воспалительного процесса, основанные на комплексном исследовании показателей, характеризующих изменения в основных патогенетических звеньях развитии воспалительного процесса гениталий у женщин.

Поздняя диагностика, в силу отсутствия доказательных критериев оценки степени тяжести течения ВЗОМТ и нерациональная терапия гнойно септических заболеваний могут привести к генерализации инфекционного процесса, развития осложнений и даже гибели женщин. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение патогенеза и разработка методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний в гинекологии 1.4.Особенности клинического течения ВЗОМТ в настоящее время.

Современные воспалительные заболевания придатков матки в большинстве случаев (74,5%) протекают по типу обострения хронического воспалительного процесса и наиболее часто (72,8%) развиваются на фоне дисбиотических состояний влагалища. Указанная патология характеризуется стертым течением воспалительного процесса, без существенного нарушения общего состояния, а также малой информативностью общепринятых методов лабораторного исследования. [180] Клиническая картина ВЗОМТ подробно описана во многих руководствах и хорошо известна специалистам. Тем более парадоксален тот факт, что правильный диагноз гнойной инфекции гениталий устанавливается своевременно лишь в 31,5 % случаев. [28,263] Практически каждой второй больной перед госпитализацией проводится длительное и безуспешное амбулаторное лечение. Большинство женщин с гнойным поражением маточных труб и яичников поступают в стационар не ранее 5х суток после появления первых клинических симптомов заболевания [78].

Естественно, что столь поздняя госпитализация не может не отразиться на результатах лечения и перспективах сохранения репродуктивной функции.

Следует учитывать, что современный воспалительный процесс начинается остро лишь в 2/3 случаев [82]. Во всем мире отмечается тенденция к значительному росту хронических ВЗОМТ, которые могут быть как следствием не полностью излеченных острых, так и первично иметь характер хронических[24, 180].

Высокая частота стертых и малосимптомных форм ВЗОМТ создает значительные дополнительные трудности в раннем распознавании острой стадии заболевания. Отсюда становится понятным высокий процент диагностических ошибок и рост числа запущенных форм гнойного воспаления. Поэтому в решении данной проблемы основное значение имеет ранняя диагностика и адекватная терапия острого воспалительного процесса, так как только своевременное и рациональное лечение способно создать условие для полной реабилитации больных с данной патологией. При этом можно констатировать, что классические диагностические критерии, на основании которых обычно устанавливался диагноз ВЗОМТ, во многом утратили свое значение. Необязательными стали такие симптомы, как повышение температуры тела, болезненность при пальпации живота, а в общем анализе крови часто отсутствуют изменения, характерные для острого воспалительного процесса. [180,263,293].

По данным Ross JD. [272] ВЗОМТ имеют типичную симптоматику не более чем у 1 % больных, по данным J. Henry Suchet [62], не более чем у 50 % больных. В то же время, при стертых формах заболевания наблюдаются такие же патогенетические изменения, как и при типичных формах ВЗОМТ [124,293], так как стертая атипическая клиническая симптоматика нередко сочетается с глубоким поражением тканей внутренних половых органов.

Более чем у половины больных число симптомов воспаления не превышает трех, а иногда единственным его признаком является боль в нижних отделах живота [28]. При этом боль внизу живота – наиболее постоянный симптом ВЗОМТ [180,209], именно поэтому определение ее характера во многом способствует постановке правильного диагноза. Для стертых форм сальпингоофорита наиболее характерны постоянные ноющие боли внизу живота, которые часто иррадиируют в область крестца, поясницы, половые губы и бедра [24,182]. Для гнойного процесса более характерны нарастающие по интенсивности или схваткообразные боли, иррадиирующие в задний проход и во влагалище [81, 269]. Кроме этого, часто отмечается болезненность при смещении шейки матки и пальпации придатков [27,28].

Именно эти, наиболее часто наблюдающиеся при ВЗОМТ симптомы, являются в настоящее время минимальными диагностическими критериями для постановки правильного диагноза. Так как из -за серьезных потенциальных осложнений при не диагностированном случае ВЗОМТ, в настоящее время принят подход максимализировать диагноз, используя минимальные диагностические критерии которыми являются: болезненность при пальпации нижней части живота, болезненность в области придатков матки и болезненные тракции шейки матки[28, 149,176, 232]. Завышенная диагностическая оценка в этой ситуации является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может привести к серьезным для молодой женщины последствиям.

Во всем мире отмечается тенденция к значительному росту хронических ВЗОМТ, которые могут быть как следствием не полностью излеченных острых, так и первично иметь характер хронических. [24,180].

В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением значимости условно-патогенной флоры в инициации патологического процесса, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, многоочаговостью воспалительного поражения; отсутствием специфической клинической симптоматики трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в диагностике. [54,180,263,219,220,293] Общепринятые методы лабораторного исследования имели определенную диагностическую ценность, при определении их в динамике, лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении или при обострении хронического процесса их значимость была невысока [180,183].

В 2012 г. было опубликовано Европейское руководство IUSTI/WHO по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, которое подготовлено известными специалистами по мочеполовым инфекциям из Великобритании (профессором J.Ross) и Франции (профессором RJudlin). Возглавил группу по разработке руководства J.Jensen из Дании, который, на сегодня является одним из ведущих в мире специалистов по инфекциям, вызванным Mycoplasma genitalium. Излишне специально это отмечать, но важнейшим принципом, которым руководствуется редакционный совет Европейских руководств IUSTI, является соответствие приведенных в нем положений принципам доказательной медицины.[29] Таким образом, оценивать степень тяжести воспалительного процесса только общепринятым клиническим критериям в настоящее время не представляется возможным. Трудные для диагностики стертые формы течения заболевания составляют основную проблему в решении данной проблемы, так как поздняя диагностика, недооценка тяжести и в связи с этим неадекватная терапия способствуют хронизации процесса и приводят к нарушению репродуктивной функции женщины. Поиск критериев диагностики, основанных на объективных показателях, является крайне актуальным.

1.5. Значение оценки степени тяжести заболевания для выработки тактики ведения пациенток.

Воспалительные заболевания тазовых органов является распространенной инфекцией у женщин репродуктивного возраста. Тем не менее, поставить диагноз ВЗОМТ может быть сложно из-за широкого разнообразия симптомов и признаков. Клинический диагноз имеет только 87% чувствительности и 50 % специфичности. Таким образом, выявление специфических критериев для оценки степени тяжести, которые могут быть полезны для ранней диагностики и корреляции их выраженности с тяжестью ВЗОМТ помогут в выборе адекватного лечения женщин страдающих данной нозологией, как в плане лечения, так и для профилактики тяжелых последствий.

В работах по изучению данной проблемы у нас в стране проведены исследования, позволяющие определить комплексную систему обследования для своевременной постановки диагноза и дифференцированного лечения различных клинических форм и вариантов течения гнойного поражения маточных труб и яичников на основе индивидуального прогнозирования используя уровень прокальцитонина. Но в данном исследовании решалась проблема определения теста высокочувствительного для определения консервативной или оперативной тактики ведения пациенток. [32] В работах зарубежных авторов рассматривались такие показатели как:

Pentraxin 3 ( РТХ3 ), E- кадгерина, миелопероксидазы, клетка - фактор, полученный из стромальных 1 ( SDF-1 ) и металлопротеиназы- 9 ( ММП- 9) / соотношение матрица ММП-2, которые изучались в плане оценки степени тяжести течения и обнаружения ВЗОМТ. Доказано, что рост ( Gas6 ), в сочетании с его растворимым рецептором тирозинкиназы, Saxl, может повышать чувствительность до 92 %, что выше, чем у всех других маркеров испытания. Кроме того, РТХ3, Д-димер и YKL- 40 были признаны наиболее информативными для прогноза клинического течения ВЗОМТ. [295] В другой работе изучались факторы, связанные с неблагоприятным факторами влияющими на клиническое течение ВЗОМТ - возраст, гинекологические хирургические вмешательства, любые кистозные поражения обнаруженные с помощью УЗИ и высокий уровень СРБ. [284] Проведенный анализ подтверждает, что у более трех четвертей пациенток отмечаются минимальные критерии для ВЗОМТ, однако только треть врачей назначает лечение. [218,281].

Большинство пациенток с ВЗОМТ могут лечиться амбулаторно, так как в случае легкого течения заболевания госпитализация обычно не требуется, но в силу отсутствия доказательных критериев тяжести течения воспаления, многие врачи госпитализируют этих пациенток.

[173,223,259,121].

В настоящее время актуальным является разработка рекомендаций по диагностике ВЗОМТ, так как в силу вступил приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ

"АКУШЕРСТВОИ ГИНЕКОЛОГИЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХРЕПРОДУКТИВНЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ)", где рекомендуется пациенток с легкой степенью тяжести лечить амбулаторно, а необходимость стационарного лечения определять по тяжести состояния. Но напрашивается вопрос « Как определить степень тяжести, для решения вопроса о госпитализации?», врач должен иметь доказательные критерии ее оценки. Что на наш взгляд является перспективным направлением для дальнейшего изучения.

Для достижения поставленной цели было проведено исследование на базе ГБУЗ Родильный дом №1, ГБУЗ ГКБ им Н.Н.Бурденко, ГБУЗ «Пензенский перинатальный центр», ГБУЗ «Перинатальный центр» г.

Заречный Пензенской области, МУЗ «Пензенская центральная районная больница» г. Пензы в период с 2002 по 2014 годы.

Для определения распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста проведен ретроспективный анализ историй гинекологических больных,находившихся на стационарном лечении в указанных стационарах г.Пензы за 2003- годы.

Протокол исследования включал данные клинического течения заболевания (показатели температурной кривой, общего состояния, пульса, наличие и интенсивность болей, нарушения менструальной функции, характера выделений из половых путей, данные бимануального исследования), УЗИ и лабораторного исследования, подтверждающие наличие воспалительного процесса, информацию о проведении и объеме оперативных вмешательств (лапаротомий, лапароскопий, гистероскопий и выскабливаний матки) и результаты гистологического исследования.

Клиническая часть работы проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. Перед началом исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета.

Объектом клинического обследования послужили 343 женщин, 80 из которых составили группу контроля (женщины- доноры), 229 составили группу сравнения и 34 пациентки вошли в основную группу.

Было проведено комплексное исследование, включающее в себя определение параметров организма здоровой женщины и изменения, происходящие при воспалительных процессах органов малого таза.

На 1 этапе было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование группы контроля, для определения исследуемых пар аметров, характеризующих женский организм в условиях физиологической нормы.

Контрольную группу составили 80 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста, которые являлись донорами станции переливания крови и давали письменное согласие на участие в проводимом исследовании.

На 2 этапе проводилось обследование основной группы в количестве 229 женщин с ВЗОМТ, из которых 127 пациенток находились на стационарном лечении с диагнозом острый или обострение хронического сальпингоофорита и 102 пациентки, которые получали лечение по поводу острого или обострения хронического метроэндометрита.

Результаты проведенного обследования определили наиболее достоверные критерии оценки тяжести течения воспалительного процесса.

На 3 этапе была проведена клиническая апробация рекомендуемых лабораторных критериев, для чего проведено проспективное обследование женщин с ВЗОМТ(34 пациентки), тактика ведения которых основывалась на разработанном комплексе обследования (группа сравнения).

Обследуемые этих групп были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, структуре и тяжести инфекционно-воспалительных проявлений.

Критерии включения в исследование:

Пациентки в возрасте от 18 до 45 лет.

Верифицированный диагноз ВЗОМТ: клинические проявления воспалительного процесса гениталий, повышение температуры тела; лабораторное подтверждение острого инфекционного процесса; данные ультразвукового исследования или лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ).

Информированное согласие пациентки на участие в проводимом Дизайн исследования Ретроспек тивное исследов Критерии исключения из исследования:

1. Острый воспалительный процесс придатков матки специфической этиологии, 2. Острый воспалительный процесс экстрагенитальной локализации (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.), 3. Гнойно-септические осложнения послеродового периода.

4. ВИЧ-инфицированные пациентки, 5. Беременность на фоне ВЗОМТ, 6. Системные заболевания соединительной ткани 7. Прием минеральных комплексов, КОК, 8. Отсутствие желания пациентки принимать участие в исследовании.

Таблица 1.

Использованные методы обследования пациенток.

Ретроспективный анализ историй болезней Клинические методы: - анамнез Ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате «Siemenssonoline G 20 » с помощью широкодиапазонных «MedisonSonoaege 9900» с помощью конвексного датчика 2,8 -5, Гистероскопия на аппарате « RydolfGi 40 030»

Лапароскопия на аппарате «Tekno 700-523 Сэ 0483»

Общий анализ крови Определение числа лейкоцитов и лейкоформулы с подсчетом интегральных показателей Биохимические методы исследования крови:

Определение белка острой фазы C – реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови методом конкурентного иммуноферментного анализа фирмы «HUMAN» на полуавтоматическом вертикальном фотометре MultiskanAscent фирмы ThermoElectron Определение концентрации иммуноглобулинов различных классов иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы «OrionDiagnostica»

Определение ЦИК сыворотки кровиантигенспецифицеским методом осаждения ЦИК ПЭК ПЭК с молекулярной массой дальтон производства фирмы « Merch»

Определение параметров неоптеринапроводилосьметодом конкурентного иммуноферментного анализа фирмы «НUMAN»

MultiskanAscent фирмы ThermoElectron.

Определение показателей ИЛ-4, ИЛ-8, альфа-ФНО,альфа - ИНФ и 10.

иммуноферментного анализа набором реагентов «Вектор- БЕСТ»

MultiskanAscent фирмы ThermoElectron Определение Фактор некроза опухоли (альфа – ФНО) с 11.

использованием моноклональных антител к фактору некроза опухоли, сорбированные на поверхности лунок разнообразного полистирольного планшета.

Определение уровня СМспектрофотометрическим методом с 12.

использованием аппарата СФ-46 по Н.И. Габриэлян Диагностика ЗППП с помощью тест- системы « Хлами- Бест С.

13.

trachomatis – Ig G- стрип», трихоманиаза при помощи тестсистемы «ТрихомоноБест- IgG – стрип», уреплазмоза « УреаплазмБест – IgM- стрип».

Определениегаптоглобинафотометрически с использованием 14.

биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400+ 15.

автоматическом биохимическом анализаторе SABA 18 М, реактивами фирмы ASSEG Определение церулоплазмина иммуноммунотурбидиметрическим 16.

методом с применением диагностического набора CERU на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA Определение ферритина иммунотурбидиметрическим методом с 17.

применением диагностического набора TRSF2 на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400+ Определение трансферрина иммунотурбидиметрическим методом 18.

автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA Определение сыворточного железаколориметрическим методом 19.

методом IRON2 Гуанидин – Феррозайн на автоматическом анализаторе COBAS INTEGRA 400+ с использованием наборов Определение концентрации селена флюориметрическим методом 20.

в модификации Тутельяна В.А., Хотимченко С.А., Голубкиной Н.А. с использованием флюориметра «Флюорат-02-2М».

Определение активности глутатионпероксидазы по методу В.М.

21.

Определение количества малоновогодиальдегида проводилось с 22.

использованием набора ТБК – АГАТ фирмы ООО «АГАТ МЕД»

биохимическом анализаторе SABA – 18 M.

Определение общего антиокислительного статуса плазмы крови с использованием тест - системы фирмы Randox Мазок из влагалища на степень чистоты (микроскопия) Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования пациенток, поступающих в стационар, а также использовался современный неинвазивный и высокоинформативный метод, каким является ультразвуковое сканирование. Эхографию проводили на аппарате «Siemenssonoline G 20 » с помощью широкодиапазонных датчиков мощностью 2,0-4,0 МГц и на аппарате «MedisonSonoaege 9900» с помощью конвексного датчика 2,8 -5, МГц в режиме двухмерной визуализации по трансабдоминальной и трансвагинальной методике.

Гистероскопию проводили на аппарате« RydolfGi 40 030» с волоконным световодом, с использованием диагностического и операционного комплекта (Германия).

Лапароскопию проводили с использованием лапароскопической стойки фирмы «Tekno 700-523 Сэ 0483»(Германия).

Таблица 2.

Методы оценки метаболических процессов, иммунного статуса, цитокинового профиля, уровня микроэлементов, интенсивности свободнорадикальных реакция и эндотоксикоза.

Показатели гуморального звена неспецифической резистентности Оценка цитокинового Определение в сыворотке крови Определение иммунитета Оценка клеточного звена Количество лимфоцитов, неоптерин, Оценка интенсивности Количество малоновогодиальдегида эндотоксикоза микроэлементного состава церуллоплазмина, железа, С целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести воспалительного процесса проводились общеклинические лабораторные исследования.

1. Фактор, характеризующий ответную реакцию со стороны кроветворения: включающий определение количества лейкоцитов в крови (в единице объема, 109/л), процентное соотношение популяций лейкоцитов в мазке периферической крови (лейкоформула), а также интегральные показатели такие как индекс А.М.Земского (индекс иммунной дефицитности (ИИмД), определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) проводилось по формуле Островского А.В. 1983 г. и ядерный индекс интоксикации (ЯИИ).

1) индекс А.М.Земского (индекс иммунной дефицитности (ИИмД);

(IgG больного / IgG здорового-1) х 100%;

Если величина имеет знак минус, то у пациента имеется иммунная недостаточность (ИН).

Если величина имеет знак плюс, то у пациента имеется иммунная гиперфункция (ИГ).

Различают 3 степени иммунной дефицитности (СИД):

I-когда рассчитанная величина лежит в интервале 1-33%; такое состояние является транзиторым и не требует вмешательств.

II-диапазон колебаний 34-66%; такое состояние требует иммунокоррекции;

III-рассчитанная величина превышает 66%; такое состояние требует назначение нескольких иммуннокорректоров и иммунномодуляторов.

2) лейкоцитарный индекс интоксикации;

3) ядерный индекс интоксикации.

Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) проводилось по формуле Островского А.В. 1983 г.[81].

С/Я – сегментоядерные; П/Я – палочкоядерные; Мет – метамиелоциты;

Миел – миелоциты; Эо- эозинофилы.

Ли – лимфоциты; Мо – моноциты; Пл/кл – плазматические клетки.

В физиологических условиях индекс ЛИИ не должен превышать 1,5 (0,6при увеличении данного показателя можно судить о нарастании синдрома системного воспалительного ответа[81].

Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) предложенный Г.А. Даштаянцем в 1978 году отражает тяжесть состояния больного, высчитывается по формуле[23]:

Мон - моноциты, юн.- юные формы, П/Я- палочкоядерные нейтрофилы, С/Я- сегментоядерные нейтрофилы.

В физиологических условиях показатель равен 0,05-0,08, при увеличении данного показателя от 0,08 до 0,3 можно судить о легкой степени интоксикации, при 0,3-1,0 при средней и при увеличении его выше 1 о тяжелой. [23].

Все лабораторные исследования проводились унифицированными методами и разрешенными диагностическими наборами для клиникодиагностических лабораторий в соответствии с приказами МЗ РФ № 290,960,1157, фирм («ОльвексДиагностикум», «Витал Диагностикум», «Лахема», «Абрис+», «Синтакон») [72,73,74].

2. ДиагностикуЗППП проводили с помощью тест- системы « Хлами- Бест С.

trachomatis – Ig G- стрип», трихоманиаза при помощи тест- системы «ТрихомоноБест- IgG – стрип», уреплазмоза « УреаплазмБест – IgMстрип».Принцип метода всех тест-систем был представлен твердофазным непрямым иммуноферментным анализом на стрипированных планшетах.

3. С целью определения возбудителя воспалительных заболеваний органов малого таза проводилось бактериологическое исследование и определение их чувствительности к антибиотикам.

Биоматериалом служило содержимое цервикального канала.

Посев из цервикального канала проводился стерильным ватным тампоном из заднего свода влагалища. Исследуемый материал засевался этим тампоном, используя штриховую технику посева на половину чашки Петри с 5% кровяным агаром, затем производился посев тампоном на сахарный бульон. Посевы инкубировались при температуре 37°С и просматривались ежедневно. При наличии роста на плотных средах проводили подсчет колоний различной морфологии, делали мазки, проводили видовую идентификацию микроорганизмов и определяли их чувствительность к антибиотикам. Отрицательный результат исследования выдавался при отсутствии роста на всех питательных средах ( дополнительно среда Эндо, солевой агар, среда для выделения стрептококка, коринебактерий) в течении 72 часов.

4.Микроскопию влагалищного мазка проводили из отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры. Из влагалища материал забирался из области заднего свода или с участков слизистой, которые расценивалась как патологически измененная. Для получения мазка из шейки, в шеечный канал вводился тампон, который в момент его удаления не касался стенок влагалища.

При хранении реактивов соблюдалась «холодовая цепь» в соответствии с приказом СП 3.3.2.1120-02.«Санитарно-эпидемилогические требования и условия транспортирования, хранения и отпуску граждан медицинских и иммунологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики аптечным учреждениям и учреждениям здравоохранения».

Специальные методы исследования проводились с целью оценки иммунного статуса, цитокинового баланса, уровня антиоксидантной защиты и т.д.

1.Доказано прямое участие иммуноглобулинов класса А,М,G в иммунных процессах, формирующихся при воспалительных процессах гениталий у женщин. Важнейшим фактором в реализации воспалительного процесса является включение иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и M и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках, с развитием вторичного иммунодефицита.

При определении концентрации иммуноглобулинов различных классов был использован иммунотурбидиметрический метод с использованием реактивов фирмы «OrionDiagnostica» (Финляндия) [32].

Исследования выполнялись на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «ФП-901М» (Финляндия).

2.Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови - показатель развития различных воспалительных процессов в организме. При инфицировании происходит повышенное образование ЦИК. Вследствие избыточного накопления ЦИК, последующей активации комплемента и лизосомальных ферментов в различных тканях происходят воспалительные процессы, сопровождающиеся поражением органов.

ЦИК сыворотки крови определяли по учёту белка в осадах, полученных обработкой исследуемых сывороток полиэтиленгликолем (ПЭК). Для выявления в крови ЦИК применяли антигенспецифицеский метод осаждения ЦИК ПЭК в конечной концентрации 3,5 % с последующим фотометрическим определением плотности преципитата при длине волны 450 нм. Для реакции применения ПЭК с молекулярной массой 6000 дальтон производства фирмы « Merch» (Германия)[32].

4.Определение уровня неоптерина в сыворотке или плазме крови человека является новым полезным методом для мониторинга заболеваний, связанных с активацией клеточного иммунитета. Увеличение уровня неоптерина при различных инфекциях предшествует клиническим проявлениям и появлению специфических антител в сыворотке крови. Как правило, образцы крови доноров не исследуются на все возможные инфекции.

Характеристика параметров неоптерина производилась методом конкурентного иммуноферментного анализа фирмы «НUMAN» на полуавтоматическом вертикальном фотометре MultiskanAscent фирмы ThermoElectron(Финляндия).Антиген, конъюгированной с пероксидазой, и неконъюгированный антиген конкурируют между собой за ограниченное число мест связывания при взаимодействии с антителами кролика к неоптерину человека.

5. По мнению Пальцева М.А (1999г.) и ряда других исследователей в настоящее время систему цитокинов следует рассматривать как наиболее ранние маркеры системной воспалительной реакции. Характеристика параметров ИЛ-4, ИЛ-8, альфа-ФНО,альфа - ИНФ и гамма - ИНФметодом конкурентного иммуноферментного анализа набором реагентов «Вектор БЕСТ» (Россия) на полуавтоматическом вертикальном фотометре MultiskanAscent фирмы ThermoElectron (Финляндия).Набор реагентов «альфа - Интерферон-ИФА - БЕСТ» представляет собой набор, основным реагентом которого являются моноклональные антитела кальфа интерферону, сорбированные на поверхности лунок разнокалиберного полистирольного планшета.Рекомендуемые значения данных величин (ИЛИЛ-4, -ФНО, -интерферон, -интерферон) были получены на ограниченной по популяции выборке без учета биологической вариации по полу и возрасту, что не может расцениваться как референтные пределы. По рекомендации Комитета по стандартам Международной Федерации клинической химии следует в каждой лаборатории устанавливать свои референтные пределы и принимать величины производителей как ориентировочные.

6. Нами был изучен уровень средних молекул (СМ), так как существует корреляция между клиническими показателями, характеризующими степень развития патологического процесса и уровнем СМ.Для определения уровня СМ использовался спектрофотометрический метод с использованием аппарата СФ-46 по методике Н.И. Габриэлян [16].Суть метода состоит в осаждении крупномолекулярных белков 10% раствором трихлоруксусной кислоты, в результате чего в надосадочной жидкости остаются вещества низкой и средней молекулярной массы, которые исследуются на спектрофотометре при длине волны 254 нм и 280 нм. На основании полученных результатов СМ 254 и СМ 280 был проведен расчет индекса распределения, который показывает отношение величины СМ280 к величине СМ 254.В норме индекс СМ равен 1,4- 1,5, при возрастании степени системного воспалительного ответа индекс средних молекул имеет тенденцию к снижению.

7.Наиболее чувствительным критерием системного действия на организм острой воспалительной реакции является возрастание концентрации в крови С-реактивного белка. Определение С-реактивного белка широко используют для диагностики, прогнозирования воспалительных процессов, а также в качестве контроля за эффективностью проводимой терапии.

Известно, что С-реактивный белок, который относят к маркерам острой фазы воспаления, реагирует на патологическое состояние раньше других биохимических показателей. Кроме того, по изменениям его уровня можно судить о длительности и тяжести воспалительного процесса, причем по мнению Г.А.Беденковой (2001г.) этот тест более чувствителен, чем показатели температуры тела, лейкоцитоз и СОЭ. Определение белка острой фазы С - реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови производили методом конкурентного иммуноферментного анализа фирмы «HUMAN» на полуавтоматическом вертикальном фотометре MultiskanAscent фирмы ThermoElectron [124]. Калибраторы сертифицированы по референтному материалу IFCC CRM 470.

Контрольные материалы. Для контроля правильности и воспроизводимости использовали контрольные сыворотки Nortrol и Abtrol с патологической концентрацией СРБ.

8.В процессе возникновения и развития различных воспалительных заболеваний резко увеличивается активность механизмов, продуцирующих АФК и увеличивается концентрация каталитически – активных ионов Fe2+ в циркуляции крови или локально в очаге воспаления. Определение методомIRON2Гуанидин – Феррозайн на автоматическом анализаторе COBAS INTEGRA 400+ с использованием наборов фирм ROCH (Швейцария) (согласно Инструкции по использованию реагентов для автоматического биохимического анализатора COBAS INTEGRA 400+).

Аналитическая чувствительность метода – 0,81 мкмоль/л (0,05 мг/дл).

Точность метода определяется воспроизводимостью внутри ряда - 1,7%, внутри серии – 1,9%.

9.Дополнительное количество железа, которое может быть связано, с транспортными белками, представляет собой общую железосвязывающую способность (TIBC - ОЖСС). Низкое содержание железа в сыворотки связанное с низким уровнем ОЖСС характерно для анемии, хронических заболеваний, злокачественных новообразований и воспалительных заболеваний.

Принцип метода основывается на прямом определении с FerroZine.Щелочной буферFe(II) + трансферинтрансферин-Fe(III) + Fe(II) (избыток) Fe(II) (избыток) + 3 FerroZine Fe(II)-(FerroZine).

Определяется фотометрически по увеличению оптической плотности с применением диагностического набора UIBC на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400+.

Аналитическая чувствительность метода – 3 мкмоль/л. Точность метода определяется воспроизводимостью внутри ряда - 4,7%, внутри серии – 0,3%.

10. Трансферрин осуществляет транспорт железа в сыворотке. В случае дефицитажелеза, степень насыщения трансферрином является очень чувствительныминдикатором функционального уменьшения железа.

Доказано, что снижение уровня трансферрина возникает при воспалениях.

Концентрация трансферрина определялась иммунотурбидиметрическим методом с применением диагностического набора TRSF2 на автоматическом биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400+ производства Швейцария.

Трансферрин формирует преципитат со специфическойантисывороткой, которыйопределяется фотометрически.

Аналитическая чувствительность метода составляет 0,013 г/л.

Воспроизводимость определялась с использованием образцов человеческой сыворотки и контролей по внутреннему протоколу (внутри ряда -0,86%, внутри серии – 1,8%).

11.В физиологических условиях уровень сывороточного ферритина(СФ) коррелирует с запасами железа в организме, однако, в условиях патологии связь ферритинемии с показателями, характеризующими обмен железа, исчезает. При остром воспалении гениталий уровень СФ резко возрастает, что позволяет рассматривать его как острофазный белокОпределение ферритина необходимо для дифференцировки между железодефицитной анемией и гипохромной анемией возникающей при хроническая инфекциях. Метод определения ферритина основан на принципе иммунологической агглютинации усиленный латексом.