«СИСТЕМА ИНТЕГРАЛЬНЫХ ИНДИКАТОРОВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ: МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ ...»

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Национальный

исследовательский университет «Высшая школа экономики»

На правах рукописи

Рамонов Александр Владимирович

СИСТЕМА ИНТЕГРАЛЬНЫХ ИНДИКАТОРОВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ:

МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ

22.00.03 – Экономическая социология и демография Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Научный руководитель д.э.н. А.Г. Вишневский Москва – 2013 ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ИЗУЧЕНИЕ И ИЗМЕРЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1.1. Понятие «здоровье» и его составляющие

1.2. Индивидуальное здоровье и здоровье населения

1.3. Эпидемиологический переход и ректангюляризация кривой дожития

1.4. Поиски способов обобщенного описания здоровья населения

1.5. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни как интегральная мера здоровья...... 1.5.1. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни по Салливану

1.5.2. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни, скорректированная на качество прожитых лет

1.5.3. Использование мультистатусных таблиц дожития

1.6. Потери лет жизни, дифференцированные по отдельным заболеваниям и причинам смерти

1.6.1.Методологические предпосылки расчета дифференцированных потерь

1.6.2. Показатель потерь в результате избыточной смертности и заболеваемости (DALYs)

1.6.3. Веса ограничений в активности (disability weights)

1.7. Сводная таблица интегральных мер здоровья

ГЛАВА II. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ О ЗДОРОВЬЕ И ОПЕРАЦИОНАЛИЗАЦИЯ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ 2.1. Объективный и субъективный подходы к определению здоровья

2.2. Операционализация понятий

2.2.1. Заболеваемость

2.2.2. Самочувствие, психическое и эмоциональное здоровье

Психические и эмоциональные расстройства

2.2.3. Функциональные нарушения, ограничения в активности и инвалидность............. Функциональные нарушения

Ограничения в активности

Инвалидность

2.3. Источники данных о здоровье населения ЕС

2.3.1. Перепись населения

2.3.2. Обследования здоровья

EU-SILC (Statistics on Income and Living Conditions)

SHARE (Study on Health, Ageing and Retirement in Europe), SHARELIFE

2.4. Источники информации о здоровье населения России

2.4.1. Статистика заболеваемости

2.4.2. Статистика инвалидности

2.4.3 Выборочные обследования

Обследование здоровья пожилых людей в России (SAGE)

КОУЖ-2011 (Комплексное наблюдение условий жизни населения, Росстат).............. RLMS-HSE

РиДМиЖ

Выбор данных и показателей

2.5. Определение «здоровых» и «нездоровых»

2.6. Распространенность нездоровья в России

Заболеваемость и факторы риска

Самочувствие в целом

Ограничения в активности и инвалидность

III. ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

3.1. Продолжительность здоровой жизни мужчин и женщин в России

3.1.1. Опыт изучения продолжительности здоровой жизни в России

3.1.2. Продолжительность здоровой жизни в России в 2010-2011 гг.

3.1.3. Динамика продолжительности здоровой жизни мужчин и женщин России в 1995гг.

3.2. Продолжительность здоровой жизни в России и в странах ЕС

3.3. Здоровье пожилого населения (60+) и продолжительность его здоровой жизни........ 3.3.1. Ограничения в элементарной активности

3.3.2. Распространенность гипертонии и избыточной массы тела и продолжительность здоровой жизни

3.4. Комплексная модель дожития населения с учетом состояния здоровья.................. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Библиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования XX век ознаменовался прорывом в демографической истории развития человечества: рост контроля над заболеваемостью и ее факторами риска способствовал стремительному увеличению продолжительности жизни (после ее многовековой стагнации с резкими снижениями в периоды эпидемий и голода) сначала в развитых, а затем и развивающихся странах.

Традиционные показатели таблиц смертности, разработанные еще во второй половине 18 века и основанные на данных о регистрации смертей, в частности, интегральный показатель ожидаемой продолжительности жизни, служили достаточно надежной обобщающей характеристикой здоровья населения и его динамики в условиях, когда продолжительность жизни была невелика, долгожительство было редкостью и большинство людей умирали задолго до исчерпания их биологического потенциала.

набравшего силу уже в конце 19 века в развитых европейских странах, а затем распространившегося и на другие страны мира, продолжительность жизни, в том числе и в средних и старших возрастах, стала быстро расти, а соответственно увеличилась та ее часть, на протяжении которой возрастают риски приобрести хроническое заболевание или, более широко, оказаться в состояниях, далеких от «идеального здоровья». Характеристики здоровья – нездоровья становятся важными индикаторами качества жизни.

Соответственно приобретает актуальность проблема корректного измерения этих характеристик.

Начиная с 1960-х гг., поиски и совершенствование методов такого измерения стали важным направлением демографических исследований, ведущихся на стыке с биологией и медициной. Ключевой шаг был сделан, когда была предложена идея построения интегральных показателей здоровья населения с использованием классического аппарата таблиц дожития (таблиц смертности). Эти показатели позволяют давать комплексную оценку потерь населения как вследствие недожитых лет, так и с учетом лет жизни, прожитых в состояниях неполного здоровья, объединяя информацию не только о количестве проживаемых, в среднем, лет, но и об их качестве с учетом ограничений в активности, порождаемых заболеваниями, травмами и естественным процессом старения. Они включили показатели ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ, DFLE) и показатели потерянных лет жизни от избыточной смертности и заболеваемости (DALYs). Показатели ОПЗЖ получили большую распространённость и признание ввиду методологической ясности и простоты расчета, отсутствия спорных модельных предположений.

В ЕС, Канаде, США, Австралии и ряде других стран показатели ОПЗЖ интегрированы в статистические системы показателей здоровья и используются при планировании и оценке результативности мер по улучшению здоровья. Основой для их построения выступают системы выборочных обследований.

Россия пока не входит в число стран, где интегральные показатели здоровья являются основой для мониторинга здоровья населения, что во многом обусловлено неполнотой статистической базы, отсутствием регулярных выборочных обследований здоровья.

Разработка и оценка показателей ОПЗЖ в России актуальны в связи с тем, что плохое здоровье оказывает многостороннее и многоплановое влияние на различные сферы жизни общества. В частности, оно негативно воздействует на состояние экономики, рынок труда, эффективность производства, благосостояние населения, возможности реформирования пенсионной системы. Для более точного определения приоритетов и формулирования целей демографической и социальной политики необходимо опираться не только на показатели таблиц смертности (в частности, на показатель ожидаемой продолжительности жизни), но и на показатели ОПЗЖ, дающие обобщенную картину здоровья населения и ориентиры практических действий по его улучшению. Регулярная оценка этих показателей требует обеспечения репрезентативных и надежных источников информации для расчетов показателей здоровья, как и унифицированных процедур таких расчетов в соответствии с международными стандартами.

Разработанность проблемы Анализ и теоретическое осмысление тенденций смертности в зарубежных странах и России на протяжении XX века - важное направление как зарубежных (J. Bourgeois-Pichat, G. Caselli, J. Cockerham, A. Coale, N.

Eberstadt, M.Feshbach, J. Fries, М. McKee, F. Mesle, J. Olshansky, A. Omran, S.

Preston, A. Sauvy, M. Terris, J. Vallin, J. Vaupel и др.), так и отечественных (Е.М. Андреев, Р.Н. Бирюкова, А.Я. Боярский, А.Г. Вишневский, А.Е.

Иванова, Ю.А. Корчак-Чепурковский, С.А. Новосельский, В.В. Паевский, М.В. Птуха, Б.Ц. Урланис, Т.Л. Харькова, В.М. Школьников и др.) демографических исследований.

Разработке понятия "здоровье населения", методологических подходов к его измерению, и схем сбора необходимой для его измерения информации посвящены работы зарубежных ученых B. Altman, M. Bergner, M. Blaxter, S.

Nagi, L. Verbrugge, T. Young и др., и российских (а также советских) ученых и исследователей Г.А. Баткиса, М.С. Бедного, Д.Д. Венедиктова, Л.С.

Каминского, Ю.М. Комарова, A.M. Меркова, Б.Б. Прохорова, А.А.

Роменского, С.А. Томилина, Е.Н. Шигана и др.

Методологическим основам интегральных показателей здоровья посвящены работы S. Katz, C. Mathers, C.J.L. Murray, D. Salomon, B. Sanders D. Sullivan, G. Torrance и др. Методологические основы интегральных показателей здоровья в России, возможности их применения и проблемы, сопряженные с их оценкой, изложены в работе М.Б. Денисенко (в соавторстве с С.А. Васиным, Г.Н. Гридасовым, Н.М. Калмыковой и М.Л.

Сиротко), работах С.А. Гаспаряна, С.П. Ермакова, А.Е. Ивановой, Ю.М.

Комарова, Ю.В. Михайловой, А.Д. Соломонова и др.

Изучению особенностей оценки населением России собственного здоровья в рамках выборочных обследований и факторов здоровья посвящены работы И.В. Журавлевой, О.А. Кислицыной, Н.В. Лакомовой, Т.М. Максимовой, И.Б. Назаровой и др., а также зарубежных исследователей M. Boback, E. Idler, M. Kristensen, M. Marmot, M. Jylha, H. Pikhart, H. Palosuo, A. Uutela. Характеристики положения инвалидов в обществе, их социальной адаптации и реабилитации, проблемы статистики инвалидности и возможности построения интегральных показателей с ее использованием рассматривались С.А. Васиным, Д.В. Зайцевым, А.Е. Ивановой, Т.М.

Максимовой, Ю.В. Михайловой, Э.К. Наберушиной, В.А. Нестеровым, П.В.

Романовым, Е.Р. Ярской-Смирновой и др.

В последние десятилетия проблеме, которой посвящена диссертация, много внимания уделялось в публикациях ВОЗ, в частности, в ежегодных Докладах о состоянии здравоохранения в мире (World Health Report).

Несмотря на то, что со времени появления идеи построения таблиц ОПЗЖ прошло уже полвека, эта идея получила значительное развитие и реализована в большом количестве национальных и международных проектов, а имеющийся опыт широко освещается в литературе, остается еще множество методологических и информационных проблем, решение которых ждет своих исследователей.

В настоящей диссертационной работе главные усилия направлены как на расширение возможностей использования в соответствии с современными методологическими подходами к построению интегральных показателей здоровья имеющегося российского эмпирического материала, так и на поиски путей преодоления ограниченности существующей эмпирической базы.

выполненное нами исследование, следует назвать оценку бремени потерянных лет жизни от преждевременной смертности и заболеваемости (DALYs). Сейчас решение этой проблемы наталкивается на многие ограничения методологического и информационного характера, которые в ряде международных исследований преодолеваются с использованием модельных предположений, нередко спорных. Не случайно даже в новейших публикациях ВОЗ используются международные оценки 2004 г., с тех пор существенного продвижения не было. Совершенствование информационной системы и процедуры расчета показателей DALYs является предметом дальнейших исследований.

Объект, предмет, цели исследования Объект исследования - здоровье населения.

Предмет исследования – интегральные измерители здоровья населения, методология и практические возможности их построения.

Цель исследования – показать важность интегральных индикаторов здоровья населения на современном этапе, разработать и апробировать схему измерения здоровья населения России с применением показателей статистической информации и сформулировать предложения по созданию информационной базы для надежных регулярных оценок ожидаемой продолжительности здоровой жизни россиян.

Задачи исследования:

Систематизировать используемые в мировой практике изучения здоровья интегральные показатели здоровья, их предпосылки и методики расчета.

нерешенность которых ограничивает применение интегрального подхода в мире и в России, в частности, при расчете мер бремени потерянных лет жизни от избыточной смертности и заболеваемости.

продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) с применением данных обследований, содержащих вопросы о здоровье.

Предложить варианты определения «здоровых» и «нездоровых» на отсутствие/наличие хронических заболеваний, ограничений в активности, измеренного артериального давления и индекса массы тела), опираясь на международную практику изучения здоровья, и охарактеризовать здоровье российских мужчин и женщин с их использованием.

Построить таблицы ОПЗЖ в России и странах ЕС на основе данных показателей здоровья.

Определить место России по величине показателей ОПЗЖ на фоне стран Западной и Восточной Европы, и характер их динамики, начиная с 2004 года, на фоне роста ожидаемой продолжительности жизни.

Предложить пути расширения российской информационной базы показателей здоровья населения для оценки более широкого круга показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни, чем это возможно сегодня при использовании доступной информации.

Теоретико-методологические основы исследования Теоретическая база работы – демографические теории, объясняющие стремительный рост продолжительности жизни в XX веке: теории демографического и эпидемиологического перехода и концептуальные подходы к измерению здоровья, разработанные в рамках научных дисциплин, изучающих здоровье населения (демография, эпидемиология, социология и пр.). Методологический подход – методология построения интегральных показателей здоровья населения, развивающая принципы построения классических таблиц смертности – общих и по причинам смерти, а также концептуальные подходы к определению здоровья и выделению его смысловых элементов.

Ключевые понятия:

Ожидаемая продолжительность здоровой жизни eH(x) - среднее число лет, проживаемых, начиная от определенного возраста x, представителями населения в здоровом состоянии (или без хронических заболеваний или ограничений в жизненной активности), при условии, что на протяжении жизни показатели его здоровья и смертности будут такими же, как наблюдаемые в данный момент времени у представителей различных возрастных групп.

заболеваемости - число лет здоровой жизни, не дожитых до наступления некоего заранее заданного нормативного возраста (стандарта) вследствие избыточной смертности и заболеваемости (DALYs). Использование этого показателя позволяет оценить вклад в потерянные годы здоровой жизни одновременно и смертности, и нарушений здоровья, обусловленных отдельными причинами - заболеваниями и травмами - с учетом их ограничивающих трудоспособность и жизненную активность последствий.

Информационная база и методы исследования Интегральный подход к измерению здоровья требует специальных мер, объединяющих как демографические показатели, рассчитанные на основе данных статистики смертности, так и показатели распространенности ограничивающих жизнедеятельность.

Эмпирической базой для построения и сравнительного анализа мер ОПЗЖ в России и странах ЕС в диссертационной работе послужили репрезентативных выборочных обследований, анкеты которых содержат вопросы о состоянии здоровья респондентов.

Показана продуктивность социологического подхода к сбору и анализу продолжительности здоровой жизни.

Данные по России:

Статистика смертности:

Данные Федеральной службы государственной статистики РФ о смертности, в том числе по причинам смерти (формы 50 и 51).

Характеристики здоровья - данные выборочных обследований:

1. RLMS-HSE1 - Российский мониторинг экономического положения и здоровья домохозяйств, общероссийское лонгитюдное обследование проводится в России, начиная с 1992 года. Для анализа были выбраны волны с 13-ой по 19-ую, проведенные начиная с 2004 года, объем Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ-ВШЭ (RLMS-HSE)», проводимый Национальным исследовательским университетом – Высшей школой экономики и ЗАО «Демоскоп» при участии Центра народонаселения Университета Северной Каролины в Чапел Хилл и Института социологии РАН. (Сайты обследования RLMS-HSE: http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms и http://www.hse.ru/rlms)».

выборки варьировался по волнам и составлял от 10000 до респондентов ежегодно.

2. РиДМиЖ - «Родители и дети, мужчины и женщины в семье и Generations and Gender Surveys, GGS). Первая волна охватила человека от 18 до 79 лет. Выборка второй волны2 исследования насчитывала 11120 человек в возрасте 18-82 лет, в том числе человек 21-82 лет, опрошенных повторно.

3. Выборочное обследование «Комплексное наблюдение условий жизни населения»3, проведенное Росстатом в 2011 году. Выборка объемом тыс. домохозяйств репрезентирует население РФ.

4. SAGE4 (Study on global AGEing and adult health). Первая волна международного обследования здоровья пожилых людей проведена в России и в ряде других стран мира (Китай, Гана, Индия, Мексика и Южная Африка) в 2007-2010 под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения. В России выборка составляет 3418 респондентов, упор при ее формировании был сделан на людей старших возрастов Данные по странам ЕС:

Статистика смертности:

Таблицы смертности в странах ЕС: Human Mortality Database5, Европейская организация мониторинга показателей продолжительности здоровой жизни EUROHEX6.

Характеристики здоровья - данные выборочных обследований:

Обследование проведено Независимым институтом социальной политики:

http://www.socpol.ru/gender/RIDMIZ.shtml http://www.gks.ru/free_doc/new_site/KOUZ/survey0/index.html Проведено НИИ Общественного здоровья и питания РАМН.

Human Mortality Database / Max Planck institute for Demographic Research and University of California, Berkeley www,mortality.org Advanced research on European Health Expectancies (www.eurohex.eu) жизненных условий EU-SILC (EU-Statistics on Income and Living Conditions) (2004-2009)7.

2. Обследование здоровья пожилых людей (60+) в Европе SHARE первой волны (2004-2005 гг.), а также наиболее актуальная волна обследования (SHARELIFE, вторая волна), проведенная в 2010 году9.

Научная новизна диссертации 1. Опираясь на новейшие методологические разработки в области эмпирические данные, в диссертации выполнены расчеты ожидаемой продолжительности здоровой жизни для России за 2004-2011 гг. При этом получены не просто более свежие результаты (последние российские оценки были сделаны за 1997 год), но и существенно расширена эмпирическая база расчета за счет включения показателей ограничения в активности, хронических заболеваний и измеренных во время опроса объективных параметров (артериальное давление и 2. На основе расчетов доказано, что динамика здоровья россиян в 2004гг. была положительной, особенно у женщин, при существенном отставании России от европейских стран. На основе сравнительного интегральных показателей здоровья в России.

3. Показаны принципиальные ограничения существующей российской эмпирической базы данных для построения комплекса интегральных показателей здоровья. На основе анализа зарубежного опыта показана Обследование организовано Евростатом:

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/microdata/eu_silc http://www.share-project.org/ www.share-project.org. Вторая волна обследования SHARELIFE Израиле и следующих странах: Австрия, Германия, Швеция, Нидерланды, Испания, Италия, Францию, Греция, Швейцария, Бельгия высокая эффективность использования при построении таблиц ОПЗЖ системы весов, учитывающих степень ограничения здоровья, а также мультистатусных таблиц, позволяющих оценить динамику переходов, связанных не только с ухудшением, но и с улучшением здоровья..

4. Обоснована необходимость и принципиальная возможность существенного расширения имеющейся информации о здоровье россиян с помощью масштабных выборочных опросов, проводящихся на регулярной основе, предпочтительно органами государственной статистики. Предложена анкета выборочного обследования, содержащая батареи вопросов, позволяющих оценивать различные функциональные состояния и строить широкую гамму таблиц ОПЗЖ, отвечающих различным исследовательским задачам.

Теоретическая и практическая значимость исследования Интегральные показатели здоровья, которым посвящена диссертация, служат ценным инструментом анализа и прогнозирования состояния здоровья населения и в то же время дают важнейшие ориентиры социальной политике и системе здравоохранения. Слабая информированность общества о корректно измеренном состоянии здоровья населения, приводит к недооценке этого важнейшего социального параметра. В качестве примера можно указать на дебаты о повышении пенсионного возраста, которые должны опираться не только на данные о дожитии населения в среднем и его возрастной структуре, но и на данные о доле лет жизни, проживаемой в разных возрастах с различными ограничениями по здоровью, в частности препятствующими дальнейшему продолжению трудовой деятельности.

Сейчас при обсуждении пенсионной реформы этот показатель практически не учитывается. Еще один из многих возможных примеров - важнейшая роль интегральных показателей здоровья при оценке эффективности работы системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту 1. Интегральные показатели здоровья – относительно новый инструмент анализа, который позволяет получить комплексную оценку потерь от смертности и нездоровья. Эти показатели значительно расширяют возможности оценки и комплексного анализа здоровья населения и крайне важны для определения приоритетных направлений политики в области охраны здоровья, а также как ориентиры для многих направлений социальной политики (в сфере пенсионного обеспечения, на рынке труда и т.п.).

2. Несмотря на то, что в России ОПЗЖ – существенно ниже, а бремя потерянных лет здоровой жизни – существенно выше, чем в большинстве европейских стран, сейчас в России этот инструмент используется недостаточно. Это лишает социальную политику, направленную на улучшение здоровья и повышение качества жизни, важных ориентиров.

3. Необходимо изменить эту ситуацию и наладить систематическое изучение интегральных показателей здоровья, что невозможно без создания необходимой информационной базы. В диссертации показано, что достаточно надежная, детализированная по возрасту информация о заболеваемости, функциональных нарушениях и других социологических обследований, при которых изучаются субъективные оценки людьми состояния их собственного здоровья, иногда дополненные некоторыми объективными характеристиками.

4. Предложенная в диссертации Программа выборочного обследования здоровья в России может служить основой для проведения подобных обследований, которые желательно проводить на регулярной основе.

Апробация результатов исследования Основные результаты исследования были опубликованы, а также представлены на трех конференциях с международным статусом:

1. Международная конференция «Трансформации маскулинности в ХХI веке: глобальные вызовы, нормативные ожидания, статусные противоречия» 11-15 июля 2011 года, Москва. Доклад: «Ожидаемая продолжительность здоровой жизни в современной России: средний уровень, различия по полу».

2. Международная конференция British Society for Population Studies Annual Conference 2011, University of York. Англия. Доклад: «Health expectancy in Russian Federation: gender differences and cross-country comparisons».

3. Международная конференция ««Health and mortality measures» - Tallinn workshop, 5-7 сентября 2012 года».

Кроме того, они подробно обсуждались на семинарах Института демографии 9 марта 2011 года и студенческого общества «Демограф» октября 2012 года.

Результаты исследования использованы при подготовке материалов лекций и практических занятий по программе повышения квалификации сотрудников Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) в странах СНГ, подготовленных и проведенных сотрудниками Института демографии НИУ ВШЭ в сентябре 2011 и 2012 гг.

ГЛАВА I. ИЗУЧЕНИЕ И ИЗМЕРЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1.1. Понятие «здоровье» и его составляющие Что такое «здоровье»? Как определить, кто является «здоровым», а кто «нездоровым»? В советское время был широко известен афоризм К. Маркса:

«Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь?». В ХХ в.

столь широкого определения было уже недостаточно, поиски определения понятия «здоровье» приобрели систематический и целенаправленный характер, что было обусловлено самим изменение отношения общества к здоровью.

Единого удовлетворяющего всем задачам определения понятия «здоровье» не существует [Blaxter, 2004]. Это многогранное понятие трактовалось по-разному в зависимости от целей и задач, для которых оно разрабатывалось, и времени, когда давались те или иные определения.

Представим обзорную панораму различных определений здоровья и выделим общие специфические их элементы [Blaxter, 2004; McKeown, 1979;

WHO, 1953; Last, Spasoff, Harris, Thuriaux, 2001].

Согласно определению ВОЗ 1946 г. [WHO, 1946], здоровье - отсутствие заболеваний или возможность функционировать.

Аспект функционирования фигурировал и в более ранних определениях здоровья. Так, В. Кэннон определял здоровье как возможность успешно функционировать в рамках данного окружения [Cannon, 1932].

В 1953 г. ВОЗ пересмотрела собственное определение и предложила расширенную трактовку здоровья. Согласно новому определению [WHO, 1953], здоровье – это нечто большее, чем просто отсутствие заболеваний или травм, это состояние полного физического, умственного и социального благополучия.

Есть еще несколько определений здоровья близких по смыслу к определению ВОЗ 1953 г. Согласно определению Томаса МакКеуна, «Множество факторов – социальных, религиозных, экономических, медицинских и личных влияют на это ощущение (здоровья. Авт.)»

[McKeown, 1979]. Важным элементом в этом определении является «здоровье как ощущение» - другими словами, «быть здоровым – значит чувствовать себя здоровым».

Согласно определению Дж. Ласта [Last, Spasoff, Harris, Thuriaux, 2001] понятие «здоровье» включает пять взаимосвязанных элементов:

1. Анатомическая и физиологическая целостность;

2. Возможность лично выполнять значимые семейные и общественные 3. Ощущение благополучия;

4. Возможность успешно переносить биологический, психологический и социальный стресс;

5. Свобода от рисков заболевания и преждевременной смерти.

Существуют также более абстрактные определения здоровья. Например, канадский Департамент здравоохранения [CDNHW, 1986] определил здоровье как неотъемлемое измерение качества жизни, возможность делать выборы и получать удовольствие от жизни. Определения такого рода основаны на позитивной идее здоровья. Однако возможности их использования для дальнейшей интерпретации и операционализациии ограничены в связи с тем, что они имеют слишком общий характер [Basch, 1990; Young, 1998].

Интересны и те смыслы, которые вкладывают в понятие «здоровье»

обычные люди при опросах. Совпадают ли они с понятиями, содержащимися в трактовках ученых, исследователей и международных организаций?

По данным опросов, проведенных в Англии в 90-х гг. XX в. [Blaxter, 1990; Calnan, 1987; Herzlich and Pierret 1987], обычные люди при ответе на вопрос «Что является здоровьем?» также склонны выделять разные смысловые элементы. Они трактуют «здоровье» или как отсутствие симптомов заболеваний, чувство физического и умственного благополучия, возможность выполнять ежедневные обязанности или комбинацию вышеперечисленного.

В России, по данным RLMS HSE 14-ой волны 2005 года на вопрос, какое условие, по их мнению, является главным для того, чтобы можно было считать человека здоровым, 64% респондентов ответили, что нужно не иметь никаких серьезных заболеваний. 23% - что нужно ощущать в себе жизненную энергию. Порядка 11% указали, что нужно не испытывать стрессов, «жить без нервов».

В определениях здоровья, предложенных разными организациями и авторами, как и обычными людьми, можно выделить несколько смысловых групп. В большинстве определений (за исключением, пожалуй, определения ВОЗ 1946 г.) присутствуют две общие составляющие – медицинская («здоровье как свобода от болезней») и оценка собственного здоровья, самочувствие.

Еще одна составляющая находится на пересечении первых двух: этот аспект содержится в определении ВОЗ 1946 года, как и в других определениях [напр., Last, Last, Spasoff, Harris, Thuriaux, 2001]. Речь идет о здоровье как возможности осуществлять повседневные дела и успешно выполнять социальные роли. В соответствии с этим определением, нездоровье трактуется как наличие ограничений при выполнении повседневных и социальных функций человеком (Рис. 1.1).

Рис 1.1. «Здоровье» как единство трех взаимосвязанных смысловых блоков Предложенная М. Блакстером в 1989 г. классификация соответствует описанной понятийной схеме и содержит три элемента [Blaxter, 1989]:

Медицинский элемент (здоровье как отсутствие заболеваний) Субъективный элемент (здоровье как ощущение благополучия) функционировать и успешно выполнять повседневные обязанности и социальное роли) Эта классификация, как и любая другая, не является исчерпывающей и не покрывает всех возможных аспектов, имеющих отношение к сохранению и поддержанию здоровья: например, способность успешно переносить стрессы. Тем не менее, учитывая то, что понятия, используемые в рамках этой классификации, содержатся в других определениях [McKeown, 1979;

WHO, 1953; Last, Spasoff, Harris, Thuriaux, 2001] и соответствуют представлениям обычных людей, мы сочли возможным использовать ее в дальнейшем (см. главу II) для классификации инструментов и показателей, позволяющих измерить здоровье.

1.2. Индивидуальное здоровье и здоровье населения «Здоровье» как объект изучения находится в центре ряда научных дисциплин, причем как медико-биологических (медицинская наука и более частные научные дисциплины, ее составляющие, напр., педиатрия, хирургия и пр.), так и социальных (социология, демография, социальная гигиена, экономика и пр.). Для первой группы наук характерен подход к здоровью как определенному и измеренному по ряду параметров нормальному состоянию индивидуального организма и нездоровью как отклонению от этого состояния, вызванному, внешним возбудителем, неблагоприятными факторами внешней среды или дегенерацией внутренних органов и тканей организма в связи с заболеваниями или старением организма. Вторая группа наук занимается изучением здоровья населения, что требует специальных статистических процедур и методов сбора и анализа информации.

Междисциплинарный характер исследований проблем здоровья очевиден, «здоровье – многогранная и многоаспектная категория, поэтому проблемы, связанные со здоровьем, вряд ли под силу решить в рамках единственной научной парадигмы [Назарова, 2007, с. 7]. В то же время следует учитывать методологическую специфику изучения здоровья населения. По словам Н.М. Римашевской, «с методологической точки зрения здоровье следует оценивать на двух уровнях, которые органически взаимосвязаны между собой, но имеют самостоятельные обозначения. Один из них – макроуровень с оценкой популяционного здоровья, другой – микроуровень, отражающий индивидуальные характеристики. Выделение двух уровней изучения принципиально, поскольку они имеют различные индикаторы и объект исследования, изменяются вследствие воздействия различных факторов» [Римашевская, 2007, с.7-22].

Согласно определению Ю.П. Лисицына, здоровье населения - здоровье групп (половых, возрастных, профессиональных, социальных) населения, проживающего на определенной территории, в различных странах и регионах; результат социально опосредованных действий, проявляющихся через образ жизни человека, группы людей. [Лисицын, 1982, с. 8].

«Здоровье населения - комплексный социально-гигиенический и экономический показатель, который интегрирует биологические, демографические и социальные процессы, свойственные человеческому обществу, отражает уровень его экономического и культурного развития, состояние медицинской помощи, находясь в то же время под воздействием традиций, исторических, этнографических и природно-климатических условий общества. Можно сказать, что это интегральный показатель качества жизни в объективных ее проявлениях» [Ядов, 1998, с. 460].

Согласно определению Б.Б. Прохорова и соавторов, «общественное здоровье – основной признак, основное свойство человеческой общности, естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого сочлена общности людей и способность всей общности в конкретных условиях наиболее эффективно осуществлять свои социальные и биологические функции. В различных социально-экономических, экологогигиенических, природных условиях параметры общественного здоровья могут существенно отличаться друг от друга. Это обстоятельство позволяет говорить о разном качестве общественного здоровья. Специфика региональных условий жизни обуславливает степень вероятности для каждого человека достижения наилучшего уровня здоровья и творческой индивидуальной жизни…Общественное здоровье также характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерывного гармоничного роста и социальноэкономического развития. Уровень общественного здоровья служит одновременно зависит от них. Популяционное здоровье не есть что-то застывшее, стационарное, – это постоянно протекающий процесс»

[Прохоров, Горшков, Шмакова, Тарасова, 2007, с. 9].

Разные уровни рассмотрения здоровья обусловливают различия в целях и методах наук двух групп и, в случае обращения к макроуровню, придает особое значение широкому использованию подходов и методологии демографической науки, изначально ориентированной на изучение процессов на уровне населения (популяции). В этом смысле настоящее исследование, не утрачивая своей междисциплинарности, делает упор на вклад, который могут внести в изучение здоровья населения методы и измерительные процедуры, сложившиеся в демографии. А демографическая теория позволяет лучше понять сам феномен растущего внимания к здоровью населения и поискам его интегральных измерителей.

1.3. Эпидемиологический переход и ректангюляризация кривой дожития рассматривать как историю усилий, направленных на то, чтобы поставить под контроль наиболее опасные факторы преждевременной смертности.

Долгое время эти усилия приносили весьма скромные плоды, на протяжении нескольких тысячелетий в мире господствовал традиционный тип смертности. Продолжительность жизни обычно не превышала 30, редко лет.

Борьба с эпидемиями и рост контроля нал факторами смертности и заболеваемости в большинстве развитых стран мира на протяжении XX века способствовали невиданному до этого систематическому поступательному прогрессу в продолжительности жизни и в корне изменили организацию пространства человеческой жизни.

приблизительно, с середины XVII в., но вступило в активную фазу не ранее конца XVIII века. В ХХ в. рост продолжительности жизни ускорился, и к середине XX в. она достигла значений на 40-60% выше, чем была в его начале (рис. 1.2). Изменились не только продолжительность, но и вся структура проживаемого каждым поколением времени. С ростом общего числа лет жизни еще более высокими темпами увеличивается число лет, продолжительность жизни в Швеции за ХХ век выросла у мужчин с 50,9 до 77,1 года, у женщин — с 53,7 до 81,9 года. В результате совокупное время, проживаемое каждой тысячей родившихся обоих полов, увеличилось с 52, до 79,4 тысячи человеко-лет, или в 1,5 раза [Вишневский, 2005, с. 279].

Рис 1.2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении мужчин (слева) и женщин (справа) в ряде стран мира за период с 1850 по 2009 гг.

Особенно наглядным на первых порах было снижение младенческой (рис. 1.3) и детской смертности, что совершенно изменило ситуацию с выживанием рожденных детей и повлекло за собой снижение рождаемости, оба эти снижения и составили суть демографического перехода, который активно шел уже в XIX в., но был осмыслен значительно позднее [Thompson, 1929; Landry, 1934; Kirk, 1944; Notestein, 1945].

Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). Available at www.mortality.org or www.humanmortality.de (data downloaded on 11.2012) Рис 1.3. Коэффициент младенческой смертности (на 1000 живорождений) среди мужчин и женщин в ряде стран мира за период с 1850 по 2009 гг.

Смысл же изменений происходивших чуть ли не три столетия со смертностью в целом, был концептуализирован лишь в начале 1970-х годов в теории эпидемиологического перехода [Omran, 1971]. Согласно Омрану, в допереходную эпоху, в условиях очень низкой продолжительности жизни, типичным было «преобладание в популяции лиц молодых возрастов» (с. 61).

заболеваемости и причин смерти, допереходная «стадия эпидемических профессиональных заболеваний», ожидаемая продолжительность жизни достигает 70 лет и выше, и «основным показателем состояния здоровья населения становится не смертность, а заболеваемость» (с. 86).

В дальнейшем теория эпидемиологического перехода (некоторые авторы предпочитают термин «санитарный переход - health transition») получила развитие [Omran,1981, с. 512; Olshansky, Ault, 1986; Rogers, Hackenberg, 1987; Mesle, Vallin, 2006, с. 132], в том числе и в работах российских исследователей. В частности, более подробное рассмотрение наступившей уже в ХХ в. «стадии дегенеративных и профессиональных Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). Available at www.mortality.org or www.humanmortality.de (data downloaded on 11.2012) заболеваний» привело к выделению внутри нее двух разных этапов, требующих решения разных задач [Terris, 1985; Вишневский, Школьников, 1997; Вишневский, 2006, с. 257].

Россия также не осталась в стороне от мировых тенденций. Она, хотя и с некоторым опозданием, вступила на путь эпидемиологического перехода. К концу 1950-х годов ХХ века младенческая смертность в России, по сравнению с послевоенным уровнем, снизилась втрое со 124 на родившихся в 1946 году до 41,3 - в 1959 году. В 1900 году в России только 493 из каждой тысячи новорожденных мальчиков и 526 из тысячи новорожденных девочек имели шанс дожить до 20-летнего возраста, в году соответственно — 961 мальчик и 976 девочек.

Тем не менее, несмотря на успехи в борьбе по снижению смертности в первые послевоенные годы, начиная с 1960-х годов, страна вступила в негативную фазу демографического развития. Система здравоохранения СССР (известная в мире как «система Семашко») показала большие успехи в форсированной борьбе с инфекционными заболеваниями в младенческих и детских возрастах в послевоенное время. Однако она не смогла противостоять отчетливо проявившимся с 1960-х годов новым угрозам общественному здоровью – хроническим сердечно-сосудистым заболеваниям и внешним причинам смерти и травматизма в трудоспособных возрастах.

Негативная фаза демографического развития, отмеченная стагнацией продолжительности жизни у женщин и ее снижением у мужчин, чередующейся кратковременными подъемами как во время горбачевской антиалкогольной кампании в 1985-1987 гг. вступила в силу с 1966 года.

Рис. 1.4. Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 15 лет в России и в других странах мира в период с 1965 по 2009 гг., оба пола Большая часть различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении между Россией и странами Западной Европы, Японии и США, начиная с 1970-х годов, объяснялась различиями в смертности от сердечнососудистых заболеваний и внешних причин смерти [Bobak, Marmot, 1996;

Вишневский, Школьников, 1997; Shkolnikov, Andreev, Leon, McKee, Mesl, Vallin, 2004; Вишневский, 2005].

В работах отечественных демографов отмечается, что российские демографические тенденции, с одной стороны, близки происходящим в других странах процессам снижения смертности, свойственным стадии неповторимую специфику, обусловленную социально-политическими и культурными реалиями СССР. Россия относительно успешно преодолела первый этап эпидемиологического перехода, но не смогла ответить вызовам второго его этапа, в силу чего эпидемиологический переход в России пока остается незавершенным, что и объясняет ее нарастающее с середины 1960-х годов отставание от многих стран по ожидаемой продолжительности жизни Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). Available at www.mortality.org or www.humanmortality.de (data downloaded on 11.2012) [Вишневский, Школьников, 1997; Вишневский, 2006]. «Социальные, политические и идеологические особенности советского периода не могли не наложить особого отпечатка на российский демографический переход, но не способны были и совсем лишить этот универсальный исторический процесс его общего для всех стран смысла [Вишневский, 2006, с. 54].

Между тем, в большинстве развитых стран успешное решение задач второго этапа заключительной стадии эпидемиологического периода (т.е «стадии дегенеративных и профессиональных заболеваний», если пользоваться периодизацией Омрана), рост контроля над поведенческими факторами риска и негативным воздействием окружающей среды, начиная с 60-70-х гг. XX века обеспечили дальнейший рост продолжительности жизни (рис. 1.4). Это означало «ректангюляризацию» кривой дожития (lx), т.е.

дожитие все большей части населения до старших возрастов и концентрацию большинства смертей во все более сужающемся возрастном интервале в старших возрастах. Франс Меле и Жак Валлен продемонстрировали процесс ректангюляризации по данным о дожитии населения Франции VIII-XX вв.

[Mesle, Vallin, 2006, p. 38], похожую динамику кривой дожития l(x) можно проиллюстрировать и на примере Нидерландов (рис. 1.5), где также шло быстрое увеличение совокупного объема человеко-лет, проживаемых от возраста x (показатель таблиц смертности - T(x)). Только за период с 1890 по 1930 г., он увеличился в Нидерландах на 64% за счет резкого «обвала»

смертности в младенческих возрастах, который также заметен на рисунке 1.5.

Но и в последующие годы «пространство жизни» продолжало увеличиваться за счет движения средней части кривой в правый верхний угол в процессе снижения смертности в старших и пожилых возрастах. Французское слово «ректангюляризация» (rectangle – прямоугольник) как раз и означает все прямоугольника.

Рис. 1.5. Кривые дожития женщин в Нидерландах с 1850 по 2009 гг. и в Источник: Human Mortality Database, www.mortality.org Сравнение нидерландской и российской кривых 2009 г. показывает, насколько «пространство жизни» россиянина меньше, чем у голландца. Тем не менее, и в России процесс ректангюляризации продвинулся довольно далеко, и хотя сейчас он почти приостановился, рано или поздно он продолжится.

Универсальные тенденции длительного снижения смертности (за счет разных механизмов в разные периоды времени) повлекли за собой пространства человеческой жизни. Долгожительство, которое раннее было привилегией единиц, теперь стало нормой для многих. Долгая жизнь стала все больше осознаваться как неизвестная ранее социальная ценность, а вместе с тем все большее значение приобретал вопрос о качестве выигранных в результате исторического развития дополнительных лет жизни. В частности, стало ясно, что эпидемиологический переход и сопряженное с ним развитие здравоохранения ведут не только к оттеснению смертей к более поздним возрастам, но и к тому, что среди живущих, Human Mortality Database. University of California, Berkeley (USA), and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). Available at www.mortality.org or www.humanmortality.de (data downloaded on 11.2012) особенно в старших возрастах, накапливается число людей, чья долгая жизнь на том или ином ее отрезке проживается с ограничениями в здоровье.

Отсюда и совершенно новый интерес к здоровью населения как характеристике качества его жизни, а значит и к проблеме улучшения этого качества.

Теперь традиционных показателей таблиц смертности (в частности, проиллюстрированных на рисунках разграничивающих два состояния - «жизнь» и «смерть» - становится недостаточно. Все более очевидной становится потребность в показателях, которые разграничивали бы состояния здоровья и нездоровья живущих.

1.4. Поиски способов обобщенного описания здоровья населения Корректное решение задача обобщенного описания здоровья населения получила сравнительно недавно, хотя попытки дать количественную оценку здоровья населения имеют довольно долгую историю. В качестве примера таких поисков можно привести опыт России. Здесь изучение здоровья по показателям заболеваемости и смертности началось более ста лет назад в процессе сплошного обследования сначала в Московской губернии, а затем по всей стране силами земских санитарных статистиков [Куркин, 1912].

Тогда же впервые и в России, и в мире было предпринято изучение заболеваемости населения по данным обращаемости к врачу [Осипов, 1890;

Богословский, 1906].

В первые послереволюционные и далее, в 1920-1930-е гг., изучение заболеваемости стало проводиться более дифференцированно: по отдельным профессиональным группам, регионам и наиболее распространенным заболеваниям с использованием выборочных методов. Наряду с этим было уделено внимание разработке и классификации, изучению структуры причин смерти и факторов отдельных заболеваний [Поляков, 1995; Андреев, Дарский, Харькова, 1998].

В конце 1960-х гг. незадолго до проведения Всесоюзной переписи населения СССР сотрудниками ВНИИСГиОЗ им. Н.А. Семашко была разработана «Методика и организация комплексного изучения здоровья населения СССР в связи с Всесоюзной переписью 1970 г». Программой этого крупномасштабного обследования предусматривалось на основе сбора сведений о заболеваемости по данным обращаемости населения за три года (1969-1971 гг.), которые в дальнейшем дополнялись и уточнялись данными, полученными в результате проведения комплексных медицинских осмотров населения, разработать укрупненную характеристику состояния здоровья населения. Суть этого метода состояла в том, что, используя функциональные оценочные критерии (не только наличие или отсутствие заболевания, но также и его стадию: острое, хроническое; степень тяжести течения: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные формы; изучаемое население было разделено на так называемые группы здоровья [Роменский, 1978].

Первая группа. Практически здоровые – люди, не имеющие никаких хронических болезней или функциональных отклонений, с нормальным физическим и психическим развитием, редко болеющие острыми болезнями, более тяжелыми, чем респираторные заболевания.

Вторая группа. Здоровые при незначительных отклонениях или функциональных нарушениях – люди, имеющие различные (незначительные) функциональные отклонения от нормального физического статуса, а также определенные состояния, возникшие в результате перенесенных острых заболеваний и травм. Например: нарушения зрения слабых степеней, часто страдающие простудными заболеваниями в результате несколько ослабленной иммунной системы и т.д.

Третья группа. Больные хроническими болезнями в стадии компенсации или со значительными функциональными отклонениями – люди, страдающие длительно протекающими хроническими болезнями, но без нарушения функциональных возможностей организма, т.е. находящиеся в стадии компенсации.

Четвертая группа. Больные хроническими болезнями в стадии субкомпенсации или декомпенсации – люди, имеющие длительно протекающее хроническое заболевание с выраженным снижением функциональных возможностей организма.

К сожалению, разработка данных этого обследования затянулась, а публикации, в основном, сводились к фактографическому описанию различных показателей заболеваемости. Однако, несколько позже на основе данных этого обследования была предпринята попытка построить более обобщенную характеристику состояния здоровья, в частности, определить показатели средней продолжительности предстоящей жизни лиц трудоспособного возраста при различном уровне здоровья и потенциал здоровья, измеренный в человеко-годах здоровой жизни. [Харькова 1983, 1986].

Существенно меньшие по масштабам обследования были приурочены к переписи 1979 г. Комплексное изучение состояния здоровья населения, проведенное НИИ им. Н.А. Семашко в 1989–1991 гг. в связи с переписью 1989 г., было еще меньше по объему и по программе исследования [Максимова, 2002].

Наряду с этим велись исследования, ставившие своей целью получить комплексную характеристику здоровья населения путем интеграции данных обо всех факторах здоровья в единый индекс. Наиболее активное развитие комплексных индексов состояния здоровья населения связано с оценкой потерь населения и началось в СССР с 1970-х годов, т.е. приблизительно в то же время, что и в странах Западной Европы и США [Гаспарян, 1988;

Комаров, Ермаков, 1980; Борохов, 1985; Поляков, Малинский, 1973;

Петровский, 1980; Дощицин, Ветков, Карпов, 1980].

Разработанная в ряде работ система индикаторов потерь включила группы показателей: потерь потенциальной жизни, потерь трудового потенциала и потерь активной жизни.

В основу расчета подобных показателей положены данные о дожитии, первичной заболеваемости и инвалидности. Потери рассчитывались с учетом дожития членов каждой половозрастной группы до определенной границы, например до 80 лет.

Например, в работах коллектива кафедры медицинской информатики и кибернетики РГМУ под руководством С.А. Гаспаряна [Гаспарян, 1988, с. 9была разработана группа показателей комплексной оценки здоровья, иерархия которых отображает в себе социальные и медико-социальные критерии общественного здоровья. Они, по мнению авторов, имели самостоятельное значение для оценки отдельных административных территорий и для анализа потерь жизни населения на этих территориях, но вместе с тем могли служить новой оценкой экономической эффективности предотвращенной потери потенциала труда, и, следовательно, национального дохода в денежном выражении. Эти показатели являются составляющими обобщающего критерия общественного здоровья населения (индекса здоровья населения), который интегрирует в себе социальные последствия исходов заболеваемости, и одновременно служит характеристикой «выхода»

системы здравоохранения по ее основной целевой функции.

В основу дальнейших разработок в этой области был положен индекс сохранности жизни (IСЖ). Он измеряется в промилле по следующей формуле:

(1.1), где:

Qж – потенциал жизни, измеренный в человеко-годах Vж – потери потенциальной жизни, также измеренные в человеко-годах (1.2), P(x) – среднее население в возрасте x e(x)model - максимальная ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в возрасте x D(x) – количество смертей в возрасте x Эта методология легла в основу показателей, имеющих отношение только к трудоспособному населению – индексы потерь и сохранности трудового потенциала. При их расчете также использовалось понятие максимальной (или модельной) продолжительности жизни продолжительности жизни в гипотетическом или реальном населении, показатели интенсивности смертности в котором в заданный момент времени ниже, чем в рассматриваемом населении. Подобные показатели и сейчас используются при расчете потерь от преждевременной смертности.

В докторской диссертации Ю.М. Комарова на основе анализа состояния здоровья жителей по статистическим данным всех 18 регионов Сибири и Дальнего Востока, дополненных результатами специальных углубленных выборочных экспедиционных исследований на репрезентативных использованием математических моделей были обоснованы факторы, влияющие на здоровье в городах и на селе, пути и меры на них воздействия, а также предложен принципиально новый подход к профилактике болезней, основанный на применении методов математической эвристики для определения потенциальной предрасположенности каждого человека.

В начале 1990-х гг. в Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН была разработана методика измерения и оценки качества трудового потенциала (КТП), обобщающим индикатором которого является социальная активность, понимаемая как способность личности к осуществлению трудовых функций в специфических условиях конкретного производства. КТП определяется двумя группами свойств: а) энергетический потенциал, или способность к труду, включающий психофизический потенциал (физическое здоровье, психическое здоровье) и интеллектуальный потенциал (когнитивный и творческий потенциал); б) социально-психологический потенциал, определяемый коммуникативным потенциалом (коммуникативность и культурный уровень) и социальной активностью (нравственный уровень, потребность в достижении). С помощью специальных процедур сбора информации и алгоритмов расчета выявляются индикаторы качества трудового потенциала [Римашевская, 1993, 2003; Назарова, 2007].

Показатели потерь потенциальной жизни и трудового потенциала, будучи весьма полезными при сравнениях и оценке приоритетов системы здравоохранения, тем не менее, несовершенны, поскольку основаны на общих показателях дожития. Более дифференцированное и комплексное измерение потерь стало возможно после введения новых интегральных показателей здоровья, основанных на использовании давно известной методологии построения таблиц смертности (таблиц дожития), в частности, таблиц смертности по причинам смерти.

1.5. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни как интегральная мера здоровья Новый этап в изучении здоровья населения начался тогда, когда, опираясь на инструментарий, основанный на классическом аппарате таблиц смертности, исследователи стали использовать показатели нового типа, объединяющие информацию о дожитии и об изменениях состояния здоровья на протяжении жизни. Эти показатели позволяют измерять здоровье населения в терминах ожидаемой продолжительности жизни, прожитой в состоянии здоровья или нездоровья, рассматриваемой как непрерывная функция от возраста. Они стали известны как интегральные показатели здоровья [Murray, Salomon, Mathers, 2000] и естественным образом распадаются на две взаимосвязанные по смыслу группы: показатели продолжительности жизни, прожитой в состоянии здоровья, и продолжительности жизни, прожитой в состоянии нездоровья.

1.5.1. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни по Салливану Впервые методология расчета показателя, интегрирующего различные виды информации о здоровье, как и его название (expectation of life free of disability), были предложены Салливаном в 1971 году [Sullivan, 1971], хотя он отмечал в своей статье, что идея подобного показателя в общем виде была выдвинута раннее Сандерсом [Sanders, 1964].

Сейчас этот показатель обычно называют disability-free life expectancy (DFLE) или healthy life expectancy, соответствующий русский термин «ожидаемая продолжительность здоровой жизни» (ОПЗЖ). Одновременно Салливан обозначил и понятие disability adjusted life expectancy – годы жизни, прожитые при ограничениях в активности.

До того, как представление о годах, прожитых с ограничениями здоровья, было сформулировано (хотя интуитивное представление об этой части жизни существовало всегда), демографы делили все пространство биологически доступной для человека жизни - один из смыслов английского термина life span (LS) - на две части: прожитые годы и недожитые годы years of life lost (YLL). Теперь, используя понятия, введенные Салливаном, это пространство можно разбить на три области: годы жизни, прожитой без ограничений здоровья, годы, прожитые с ограничениями здоровья, и недожитые годы.

В зависимости от того, куда мы присоединяем второе из этих трех слагаемых, можно говорить об общей продолжительности жизни (HLY + YLD) или об общих потерях здоровой жизни в результате утраты здоровья или смерти (YLD + YLL).

Все три области схематически представлены на рис. 1.6.

Рис. 1.6. Распределение потенциального времени жизни поколения Сплошная линия на рисунке 1.6 – это одна из основных функций таблиц доживающего до определенных возрастов. В нашем случае это ее вид для женщин с ожидаемой продолжительностью жизни при рождении 50 лет, 1966].

доживающего до тех же возрастов без ограничения здоровья (healthy).

Площадь под кривой l(x) – показатель T(x) – совокупное число человеко-лет, прожитых в населении, начиная от возраста x (сумма площадей А и В на рис. 1.6). Отношение T(x) к l(x) - ожидаемая продолжительность жизни в возрасте x:

Площадь под кривой lH(x) – показатель TH(x) – совокупное число человеко-лет, прожитых без ограничений здоровья, начиная от возраста x (площадь А на рис. 1.6). Отношение TH(x) к lH(x)- ожидаемая продолжительность жизни в возрасте x:

Соответственно, T(x) - TH(x) = TnH(x) - совокупное число человеко-лет, прожитых, начиная от возраста x, c ограничениями здоровья (not healthy).

Тогда ожидаемая в возрасте x продолжительность жизни с ограничениями по здоровью будет равняться:

При исчислении ОПЗЖ специфицированные по возрасту и полу полученные тем или иным способом данные о здоровье населения накладываются на показатели обычных таблиц смертности (таблиц дожития), которые таким образом «достраиваются» и превращаются в таблицы дожития в здоровом состоянии в соответствии с определенными заранее критериями здоровья. Эти новые таблицы и содержат искомые показатели ОПЗЖ мужчин и женщин в разных возрастах.

Ограничения по состоянию здоровья задаются возрастной функцией х.

В таблице 1.1 моделируется процесс дожития условной совокупности родившихся (l0 = 100000) с возрастными интенсивностями смертности, представителям различных групп, выделенных по возрасту. Ее первые столбцов – показатели классической таблицы смертности, позволяющие рассчитать для каждого возраста x число человеко-лет, которые предстоит прожить людям, достигшим этого возраста T(x), в возрасте х лет и старше, а также ожидаемую в этом возрасте продолжительность жизни e(x). Таблица содержит также важный для нас столбец L(x)- средние числа живущих в интервале х, х+1.

Идея Салливана заключалась в том, чтобы разделить эту совокупность живущих в каждом возрастном интервале на две части – на здоровых, не имеющих ограничений по состоянию здоровья (healthy), и нездоровых или имеющих такие ограничения (not healthy). Если обозначить долю имеющих ограничения по здоровью через (х)14, то доля здоровых составит соответственно 1-(х). Располагая этой информацией, можно получить новый ряд L(H)x = Lx·(1- х), аналогичный ряду L(x), числа живущих в каждом возрастном интервале, но без ограничений по состоянию здоровья.

Основанные на этих числах показатели суммарного числа человеко-лет, проживаемых от возраста x и далее без ограничений в здоровье TH(х) – площадь А под пунктирной кривой на рисунке 1.6, позволяют рассчитать ожидаемую продолжительность здоровой жизни для каждого возраста по формуле 1.5.

В данном примере в качестве доли нездоровых людей (х) были взяты доли людей, имеющих плохое самочувствие в целом в каждой возрастной группе, по данным репрезентативного обследования домохозяйств RLMS HSE.

Таблица 1.1. Таблица смертности с учетом здоровья (мужчины, Россия, 2004) Функции классической таблицы смертности Возраст Как следует из таблицы 1.1, ожидаемая продолжительность жизни новорожденного мужчины в России в 2004 г. составляла 59 лет, а продолжительность здоровой жизни – 54,3 года – почти на 5 лет меньше. При продолжительности жизни с возрастом все время снижалась (рис. 1.7).

Рисунок 1.7. Ожидаемая продолжительность общей (ex) и здоровой (eHx) жизни мужчин и доля продолжительности здоровой жизни в общей Источники данных: Росстат, RLMS HSE 1.5.2. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни, скорректированная на качество прожитых лет Модель и метод расчета, предложенные Салливаном в 1971 году, достаточно просты и наглядны, однако жизнь всегда сложнее модели, и в дальнейшем идеи Салливана получили развитие, позволяющие частично основанные на ней расчеты к эмпирической реальности.

В частности, исходная модель Салливана вводит разграничение только между двумя состояниями (здоровые и нездоровые), тогда как в реальности здоровье - это континуум, возможно выделение более двух состояний, характеризующихся ограничениями различной степени тяжести за счет Одно из направлений дальнейшего развития исходной модели было связано с попытками учесть эту множественность.

В 1983 г. S. Katz и соавторы предложили использовать показатель продолжительности активной жизни (Active Life Expectancy, ALE [Katz, 1983]. Так же, как и показатель DFLE Салливана, он основан на функциональном критерии здоровья. При его расчете используется набор показателей, характеризующих ограничения при выполнении повседневных действий (таких как умывание, одевание, прием пищи, проход по комнате из одной стороны в другую), составляющий инструмент Activities Daily Living, описанный в главе II.

С учетом распространенности ограничений в повседневной активности среди обычного населения в домохозяйствах были построены ряды индикаторов продолжительности жизни с ограничениями в активности и без них в зависимости от возраста, пола и социально-экономического статуса по данным обследования в Массачусетсе 1974 года.

Новизна показателя в том, что при его применении для оценки распространенности ограничений (ряда (x)) используется ряд вопросов об ограничениях в элементарных действиях (Activities Daily Living Scale).

Опираясь на распределение ответов на эти вопросы, были введены различные уровни ограничений (так, разделяются свободные от ограничений, ограниченные в элементарных видах активности (limited) и зависимые (dependent), т.е. те, кто нуждаются в постоянной помощи при их выполнении).

Во избежание терминологической путаницы в 1993 году было продолжительности здоровой жизни (health expectancy) и показатели продолжительности жизни скорректированной на качество прожитых лет (health adjusted life expectancy).

Показатели продолжительности жизни, скорректированной на качество прожитых лет, используют весовую функцию, отражающую предпочтения самих людей или экспертов и их субъективные мнения о качестве проживаемых лет в различных состояниях [Robine, 1993].

Использование весовой функции, позволяющей более нюансировано подойти к переходу от состояния здоровья к состоянию нездоровья, – ключевой момент, определяющий различия в показателях двух типов.

Весовая функция, используемая исследователями [Torrance, Feeney, 1996] при расчете показывает, насколько ограничивает то или иное нарушение жизнедеятельности качество жизни в зависимости от пола и возраста (0 – максимальный уровень ограничений, 1 – полное здоровье). Для расчета весов используются различные методики, обобщающие мнения людей о том, насколько затрудняют качество их жизни ограничения в различных функциях организма. Меры вошли в группу обобщенных инструментов – HRQoL Health Related Quality of Life, обобщающих в рамках вычисленного индекса (значения которого варьируются от 0 до 115) качество жизни, испытываемое среднестатистическим индивидом с определенным набором ограничений в различных функциональных сферах или без них.

Например, индекс HUI 3 (Health Utilities Index – Индекс полезности здоровья) [Torrance, Feeney, 1996], используемый канадским департаментом здравоохранения, используется для измерения качества жизни как векторакомбинации восьми атрибутов: зрение, слух, речь, передвижение, управление способности и память, болевые ощущения. Каждый из них имеет 4- уровней, отражающих степень ограничивающих последствий по каждому атрибуту. Переведенная версия этого вопросника вошла в разработанную в приложении анкету для интегральной оценки качества жизни.

Другим примером является использованный в обследовании РМЭЗ 14ой волны 2005 года вопросник EQ5D (Приложение VI).

Усредненные по различным половозрастным группам значения индекса качества жизни могут быть использованы в рамках таблиц Бывают редкие случаи, когда они опускаются ниже 0. Однако средние значения всегда выше скорректированной на ее качество, зависимое от ограничений в здоровье HALE.

Основная трудность методологического характера при расчете HALE состоит в определении весов для расчета индекса.

Для оценки весов в рамках индекса HUI Marc3 использовался ряд специальных методик, также основанных на специальных выборочных опросах, проведенных в Канаде, Онтарио – шкала-термометр (Functional Thermometer). Аналогичный инструмент использован в вопроснике EQ-5D.

Шкала имеет 100 градаций от наименее предпочтительного состояния здоровья до наиболее предпочтительного. Для оценки весов индекса HUI респондентам необходимо было расположить карточки, описывающие различные состояния здоровья по тем же восьми атрибутам, опираясь на которые индивид оценивал собственное здоровье. При этом респондента просят представить себе характер ограничений в повседневной жизни, сопряженных с пребыванием в описанных состояниях. Предполагается, что пребывание в состояниях неполного здоровья имеет долгосрочный характер (без вероятности выздоровления на протяжении жизни). После оценки расположения 22-24 карточек-описаний состояния здоровья гипотетических людей на шкале респондента также просят выбрать состояния, которые соответствуют уровням «идеальное здоровье» и состояния, пребывание в которых менее предпочтительно, чем «смерть». Для дополнительной проверки устойчивости полученных результатов используется метод Standard Gamble (торг) для выбора между наименее и наиболее предпочтительными состояниями. По итогам были рассчитаны 2 набора весов: 1) независимые веса для всех уровней каждого из восьми атрибутов (при предположении, что все остальные фиксируются на уровне «без ограничений»).

Для расчета индекса используются комбинированная функция полезности (multi-attribute function), учитывающая взаимосвязи между атрибутами (представлены в приложении XIII).

Для расчета весов в рамках другого индекса качества жизни EQ-5D используется похожий инструмент – визуальная шкала термометр, но процедура оценки весов несколько иная. Сначала, оценивается отсутствие/ наличие ограничений по каждому из пяти атрибутов (Приложение VII).

Затем вниманию респондента представляется шкала-термометр (от 0 до 100), по которой необходимо оценить общий уровень здоровья с учетом всех упомянутых раннее сфер. Относительный вес (важность) каждого атрибута для респондента затем рассчитывается как показатель корреляции оценки по каждому из атрибутов с общей оценкой здоровья по шкале-термометру.

После того как веса подобраны и индексы здоровья всех индивидов напоминающей процедуру Салливана, где вместо распространенности нездоровья используется ряд значений средних весов q(x), рассчитанных для отдельных половозрастных групп, отражающих среднее качество жизни их человеколет, скорректированных на качество жизни, рассчитывается по формуле 1.7. Далее расчет производится по аналогии с показателем ОПЗЖ по методу Салливана по формулам 1.5 и 1.6, где вместо показателя TH(x) выступает TQ(x).

где Q(x) - среднее качество жизни с учетом ограничений в здоровье представителей половозрастных групп. Модифицированная версия вопросника Health Utility Index для сбора информации и оценки качества жизни предложена с целью оценки HALE населения России в заключении настоящей работы.

1.5.3. Использование мультистатусных таблиц дожития В исходной модели Салливана предполагается только однонаправленная траектория: здоровье - > нездоровье -> смерть. Модель не предусматривает обратного движения, связанного с процессом выздоровления, который имеет место в реальности. Поэтому следующим методологическим шагом стало применение А. Роджерсом и соавторами новой методики расчета показателей продолжительности жизни, основанной на мультистатусных таблицах смертности [Rogers, Rogers, Branch, 1989]. Основное предположение и нетрудоспособность могут иметь временный характер, возможен возврат от состояния нездоровья к исходному состоянию здоровья, и теоретически возможна такая ситуация, когда число заболевших в данном возрастном интервале меньше числа выздоровевших, в результате чего числа LHx – числа живущих без ограничений, связанных со здоровьем, - с возрастом не сокращаются, а увеличиваются. Здесь имеется аналогия с обычными таблицами смертности для открытого населения, где число живущих, несмотря на смертность, может увеличиваться с возрастом в результате положительного сальдо миграции в соответствующем возрастном интервале.

В литературе построение таких мультистатусных таблиц смертности, учитывающих не только выбытие, но и прибытие в каждом возрасте (increment-decrement life tables), исследователей16. Между тем, идея была ясно высказана и реализована еще в 1960-е отрицательными величинами. В тех возрастных контингентах, для которых Методологические и эмпирические проблемы, сопряженные с построением мультистатусных таблиц дожития стали предметом изучения в демографии относительно недавно. Разработанные в 1970-1980-х показатели и математический аппарат мультистатусных таблиц дожития послужили основой для их дальнейшего использования и признания в качестве инструмента демографического анализа (Rogers 1973, 1975; Schoen and Nelson 1974; Schoen 1975; Rogers and Ledent 1976; Schoen and Land 1977; Krishnamoorthy 1979; Ledent 1980a).

годичные вероятности изменений положительны и население с возрастом растет, а не убывает, как в обычной таблице доживаемости для закрытого продолжительности здоровой жизни действительно было осуществлено западными исследователями [Rogers, Rogers, Branch, 1989].

Использование данного подхода позволяет преодолеть ряд недостатков, как модели, так и метода Салливана – он позволяет рассчитать продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни отдельно в группах здоровых и нездоровых людей с учетом вероятности двустороннего движения между собой.

В качестве исходных данных для построения подобных таблиц выступают матрицы переходов между различными состояниями здоровья, а также между ними и исключающим из наблюдения состоянием смерти.

Пусть M i – матрица переходов между состояниями с элементами M ijk, вероятности того, что индивид в состоянии k в момент времени i окажется в состоянии j в момент времени i+1.

- условная вероятность того, что индивид будет пребывать в состоянии j в момент времени i, зависимая от вероятности быть в состоянии k на исходный момент наблюдения.

Для исходного момента времени вероятности N и M идентичны. Тем самым, вероятность того, что индивид будет в состоянии j в возрасте i+ зависит от вероятности нахождения в возрасте j при условии нахождения в состоянии k в исходном возрасте.17 Вероятности перехода между различными Формула основана на законе условных вероятностей. К примеру, вероятность того, что индивид в период времени i+1 будет в состоянии хорошего здоровья i (p(Gi+1)) будучи в состоянии состояниями по шкале оцениваемого здоровья в целом, рассчитанные на основе данных обследования домашних хозяйств ECHP (European Community Household Panel, 1994-2001) в странах ЕС (на примере Дании, мужчин) представлены в таблице 1.2.

Таблица 1.2. Вероятности перехода из одного состояния здоровья в другое, измеренного по 5-балльной шкале самооценки здоровья, использованные при расчете продолжительности здоровой жизни мужчин в Дании Возраст Источник: Khoman E., Wealey M. Healthy Life Expectancy in the EU member states. ENEPRI Research Report, Dec. 2006, p. 53.

Например, если в начале периода 82-летний мужчина в Дании оценивал собственное здоровье как очень хорошее, то вероятность остаться в том же состоянии к концу периода составляет всего 44%.

оцениваемого здоровья (таблица 1.3).

отличного здоровья в исходном периоде i (p(VGi)) может быть выражена как Таблица 1.3. Ожидаемая продолжительности здоровой жизни мужчин в Дании, измеренная на основе мультистатусной модели с использованием вероятностей перехода от одного уровня оцениваемого здоровья к другому Исходное состояние очень хорошее Исходное состояние плохое и очень плохое Возраст Источник: Khoman E., Wealey M. Healthy Life Expectancy in the EU member states. ENEPRI Research Report, Dec. 2006, p. Расчет ожидаемого времени (производного от условной вероятности перехода от исходного состояния (k) к настоящему (j), M ijk ), проживаемого в каждом состоянии здоровья ( Z ijk ), производится по формуле:

Принимается, что 100 – максимальный возраст среди представителей исследуемого населения.

ожидаемой продолжительности здоровой жизни - eH(x), и внесем некоторые уточнения, вытекающие из использования мультистатусной таблицы.

Необходимо уточнить, для каких состояний она рассчитана. Это можно использованными в формулах 1.8-1.11.

Так, если положить что j = 1, состояние здоровья; k=2,состояние инвалидность в единицу времени i можно обозначить как e H12 (x) 1.6. Потери лет жизни, дифференцированные по отдельным заболеваниям и причинам смерти 1.6.1.Методологические предпосылки расчета дифференцированных потерь Идея оценки общих потерь лет жизни от нездоровья и смертности, дифференцированных по причинам утраты здоровья или жизни была впервые выдвинута и реализована экспертами международных организаций ВОЗ и Всемирного банка при проведении первого международного сравнительного исследования Глобального бремени болезней (Global burden of disease) методологические основы и ряд важных интегральных показателей здоровья, получивших затем распространение в научных и прикладных исследованиях [Murray, Lopez, 1996].

В рамках исследования Глобального бремени болезней показатели DALYs рассчитывались как сумма лет жизни, потерянных в результате смертности и лет жизни, потерянных в результате заболеваемости для классов причин смерти по Международной Классификации Болезней с учетом их ограничивающих последствий для жизненной активности18. В основу выделения причин была положена международная классификация болезней десятого пересмотра – МКБ-10 (приложение XII).

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/ В основу расчета показателя бремени избыточной смертности и заболеваемости заложены две ключевые предпосылки:

1. Бремя похожих заболеваний одинаково 2. При определении весов заболеваний, стратифицирующими показателями являются только пол и возраст.

Первый принцип заключается в том, что при анализе бремени разных заболеваний должен использоваться один и тот же набор переменных – их тяжесть и средняя длительность. Измеренное по нему бремя для похожих заболеваний должно быть одинаковым. Более того, бремя одного и того же заболевания для разных индивидов за одинаковый период предполагается одинаковым (не учитываются индивидуальные характеристики – напр., индивидуальные переносимость заболеваний). Благодаря этому можно делать общие выводы для населения и различных групп. Более того, возможно проводить межстрановые сравнения по данному показателю, что было одной из задач исследования Глобального бремени болезней.

Вторая предпосылка касается набора характеристик индивида, учитываемых при построении показателя. Согласно ей, из всего набора демографических и социально-экономических характеристик при анализе все показатели дифференцируются только по демографическим разрезам: полу и возрасту. Этот принцип приобретает особое значение при анализе потребности в мерах по охране здоровья. Что касается возраста, при учете этого параметра взрослому населению придаются большие веса, чем молодым и пожилым возрастам.

Заметим, что использование ряда модельных предположений при построении DALYs стало предметом критики в мировой литературе [см.

например Anand, 1996]. В центре критики стоит не столько факт использования спорных методологических предположений (например, о придании большего веса году здоровой жизни в трудоспособных возрастах), сколько его использование при решении двух различных по природе задач:

1) измерение бремени заболеваемости 2) эффективное распределение ограниченных ресурсов [Anand, 1996]. Как показано далее, при определении поставлены в ситуацию выбора наиболее эффективного направления ограниченных ресурсов.

1.6.2. Показатель потерь в результате избыточной смертности и заболеваемости (DALYs) Если вернуться к рисунку 1.6, то можно увидеть, что, как уже отмечалось, в границах прямоугольного графика имеется область С, которую можно интерпретировать как число человеко-лет, не дожитых до некоторого идеального состояния, означающего, в пределе, полное использование биологически возможного срока жизни человека (life span). Такую ситуацию идеального, не достижимого на практике состояния здоровья можно охарактеризовать как дожитие всего населения до определенного возраста (напр., до 100 лет) без потерь в смертности и заболеваемости. В этом случае кривая l(x) превращается в горизонтальную «прямую дожития», lmodel(x), а площадь T(х) становится максимальной – это площадь всего обозначенного на рисунке 1.6 прямоугольника.

В общем виде эту площадь Tmodel(x) можно представить как сумму трех площадей:

Понятно, что чем больше сумма А+В, тем меньше С, в идеальном случае площадь С стремится к нулю19, но в реальности она всегда отлична от нуля.

Площадь области C – это совокупные потери (выраженные в количестве человеко-лет) от смертности в населении по сравнению с заданным идеальным состоянием. Если же присоединить к ним потери от нездоровья Более того, как показано на рисунке 1.5, процесс снижения смертности в старших и пожилых возрастах сделал возможным существенное расширение пространства дожития, тем самым кривая дожития приобретает все более прямоугольную форму («ректангюляризация») (площадь области В), то получим совокупные потери как от смертности, так и от нездоровья - годы жизни, потерянные в результате избыточной смертности и заболеваемости (Disability Adjusted Life Years, DALYs).

В отличие от показателей продолжительности здоровой жизни, фактическим здоровьем населения, и некоторой нормативной ситуацией, установленной перед расчетом соответствующего показателя.

Как следует из сказанного ранее, показатель DALY соответствует сумме площадей В и С на рис. 1.6, или сумме двух последних слагаемых в выражении A.

При расчете DALY, дифференцированных по причинам, необходимо дифференцировать по причинам каждое их двух слагаемых.

В основу расчета потерь от преждевременной смертности по причинам положены таблицы смертности по причинам смерти.

YLL), для отдельной причины смерти и возрастной группы. Рассчитываются как произведение количества смертей от конкретной причины (причины i) и максимальной продолжительности предстоящей жизни умерших от данной причины смерти.

Общее число потерянных лет жизни получается путем суммирования полученных показателей по возрасту и причинам.

d x - табличное число умерших от причины i в возрасте x, e i ( x) mod el - продолжительность жизни в возрасте x тех, кто умер от причины i, рассчитанная на основе таблицы смертности по причинам смерти Максимальная, или стандартная продолжительность жизни представляет собой среднее число лет проживаемое в некоем гипотетическом или реальном населении, принятом за стандарт, возрастная интенсивность смертности в котором ниже, чем в рассматриваемом населении.

В исследовании Глобального бремени болезней при расчете потерь от преждевременной смертности во всех странах в качестве такого стандарта принята продолжительность жизни в Японии, стране с максимальной продолжительностью жизни при рождении в мире.

заболеваемости с учетом ее ограничивающих последствий (или Years of life disabled, YLD), представляет собой произведение количества случаев заболеваемости (это могут быть как новые случаи, так и общая распространенность в единицу времени t), средней продолжительности болезни и ее веса. Веса характеризуют тяжесть заболевания или его варьируются от 0 «идеальное состояние здоровья» до 1 «летальный исход».

I i (x) (Incidence) - количество новых случаев или общая распространенность заболевания в единицу времени t DW i (x) (Disability weight) - вес определенного заболевания, показывающий степень ограничений для повседневной активности и трудоспособности (о предпосылках и методиках определения весов речь пойдет далее);

Dni (x) (Duration) – средняя длительность пребывания пациентов в состоянии болезни до момента выздоровления или смерти;

Согласно одной из предпосылок ГББ взрослому населению придаются большие веса, чем молодым и пожилым возрастам. Для этого использована функция следующего вида:

где X – возраст индивида;

Wx – вес, приписываемый возрасту (средний вес = 1), его следует отличать от веса D Wxi, характеризующего ограничивающие последствия причин смерти и заболеваемости i в возрасте x.

1.6.3. Веса ограничений в активности (disability weights) заболеваемости экспертами ВОЗ был поставлен ключевой вопрос об оценке последствий различных заболеваний для повседневной активности и дифференцированного по причинам, полу и возрасту набора весов D Wxi.

Веса представляют собой количественное выражение некоторой социальной оценки степени серьезности заболевания или повреждения, причем изменяются от 0 (отсутствие ограничений) до 1 (смерть). Как утверждают авторы концепции «Глобального бремени болезней» [Murray, Lopez, 1996], веса не отражают жизненного опыта людей, испытавших определенные заболевания или травмы, скорее социальные представления о соотношении некоторых болезней и идеального здоровья.

В рамках первой и второй волн обследования 1990 и 2004 гг. ВОЗ новообразований и внешних причин).

Для определения использован метод экспертного опроса с применением различных методик. Экспертная группа включает представителей системы поликлиник.

При определении «полезности» различных состояний использовались, в частности, вопросы о предпочтениях при оказании помощи различным ранжирования заболеваний по степени ограничений и их сравнения между собой.

В качестве примера итоговых весов приведены веса, использованные в Global burden of disease study для группы психических заболеваний20. В этом исследовании были успешно рассчитаны веса для 483 ограничивающих повседневную активность последствий для здоровья (для 107 заболеваний).

Валидность обеспечена использованием различных подходов к измерению и проверкой чувствительности ответов к формулировкам вопросов.

Таблица 1.5. Веса для ряда заболеваний, использованные в Global Burden of Униполярные депрессивные расстройства Этот набор весов (DW – Disability Weights) рекомендован ВОЗ к использованию при расчете DALYs в национальных исследованиях и при международных сопоставлениях.

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/daly_disability_weight/en/index.html 1.7. Сводная таблица интегральных мер здоровья В заключение этой главы представим сводную таблицу интегральных мер здоровья21.

скорректированная на качество прожитых лет.

Последний показатель - годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности и заболеваемости – показателей потерь здоровой жизни.

С обзором показателей также можно ознакомиться в разделе 4 монографии «Медикосоциальные последствия демографического старения (на примере Самарской области)»

[Гридасов, Денисенко, Сиротко, Калмыкова, Васин, 2011] Sullivan, 1971]; ALE (Active life expectancy) [Katz, 1983];

Продолжительность жизни других медицинских показателей Дисконтирование позволяет придать большую ценность годам здоровой жизни, проживаемым сейчас, чем в будущем.

Ожидаемая продолжительность жизни, скорректированная на качество прожитых лет показателей, в качестве обобщающей более распространена QALE [Torrance, Feeny, 1989] [Murray et all., 1996] Показатель продолжительности жизни, скорректированной на качество прожитых лет, в некоторых аспектах близок к показателю потерь здоровой жизни – при его расчете используются весовая функция и функция дисконтирования. Тем не менее, весовая функция, используемая при оценке качества жизни Q(x) и для оценки бремени заболеваемости DW(x), в корне различны по смыслу и характеру получения [Sassi, 2006]. Несмотря на некоторые сходства в деталях расчета это принципиально разные показатели – это становится понятным, если еще раз обратиться к рис. 1.6 и выражению eH(x) Рисунок 1.7. Виды и условные обозначения семейства показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни

ГЛАВА II. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ О ЗДОРОВЬЕ И

ОПЕРАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

2.1. Объективный и субъективный подходы к измерению 2.2. Операционализация понятий 2.2.1. Заболеваемость 2.2.2. Общее самочувствие 2.2.3. Функциональные нарушения, ограничения в активности и инвалидность 2.3. Источники информации о здоровье населения ЕС 2.4. Источники информации о здоровье населения России 2.4.1. Регистрация заболеваемости 2.4.2. Статистика инвалидности 2.4.3 Выборочные обследования 2.5. Определение «здоровых» и «нездоровых»

2.6. Распространенность нездоровья в России Введенный при описании методологии интегральных мер здоровья ряд (x) (1.5.1), представляющий собой половозрастные доли людей с ограничениями в здоровье, является ключевым при построении таблиц ожидаемой продолжительности здоровой жизни.

Вопросы, на которые предстоит ответить далее: как, с использованием каких показателей и опираясь на какие источники данных, определить этот ряд чисел? Использование каких видов статистической информации о здоровье позволяет его рассчитать? Какие требования к исходной информации необходимо учесть при построении надежных и сопоставимых оценок продолжительности здоровой жизни?

Для ответа на них необходимо последовательно разложить ряд понятий, введенных в разделе 1.1, на более мелкие концепты, дать их операциональные определения, систематизировать показатели и доступные источники данных. И, наконец, обосновать выбор определенных показателей и данных для построения интегральных показателей.

2.1. Объективный и субъективный подходы к определению здоровья Два общих подхода определяют контекст измерения и специфику используемых показателей и данных о здоровье населения – субъективный и объективный.

Оценка здоровья на основе субъективного и объективного подходов, могут быть в чем-то схожи, однако это разная по характеру информация. В первом случае речь идет об измерении биологического состояния организма, определенного на основе ряда показателей работы внутренних органов и систем организма (напр., кровяное давление). В рамках субъективного подхода получается информация иного рода – мнения и ощущения самого человека [Gourbin, Wunsch, 2006].

На специфику субъективного подхода и свойства субъективных показателей ученые обратили внимание еще в 60-х годах XX века. Так в году Эдвард Сухман, Бернард Филипс и Гордон Страйб на основании анализа эмпирических данных пришли к выводу, что «измерение здоровья по самооценке представляет собой нечто отличное от его измерения врачом»

[Suchman, Phillips, Streib, 1958].

По словам лауреата Нобелевской премии А. Сена [Sen, 2002], «хотя субъективный подход предпочтителен при получении определенной информации (на уровне общего самочувствия и ограничений в использовании органов чувств), он имеет серьезные ограничения». [Sen A., 2002, p.3]. С использованием статистики ожидаемой продолжительности жизни и средних оценок собственного здоровья жителями различных штатов Индии в его исследовании показано, что такие сопоставления могут давать глубоко противоречивые результаты. Восприятие и оценка собственного здоровья людьми погружены в социальный контекст, опосредованы влиянием социальных детерминант, таких как: уровень образования и информированность о заболеваниях и способах лечения [Sen, 1993, 1995, 1998]. По мнению А. Сена, взгляд на здоровье по ощущениям и словам самих людей заслуживает отдельного внимания, в особенности при оценке определенных состояний, которые невозможно или очень проблематично измерить на основе приборов или наблюдения (боли, депрессивные состояния). Однако, опора исключительно на него при оценке здоровья и планировании мер со стороны здравоохранения может привести к ошибочным результатам.

Специфика общих подходов к измерению здоровья (объективный и субъективный) определяет методы сбора, показатели и характер агрегирования информации на уровне населения в целом с целью ее использования в дальнейшем для мониторинга эффективности и разработки политики в рамках национальных систем здравоохранения.

2.2. Операционализация понятий Описанные в первом разделе первой главы при определении здоровья элемента (заболеваемость, ограничения в активности и самочувствие) могут быть разбиты на ряд более частных понятий и измерены с применением широкого круга инструментов объективным или субъективным способами Комплексные инструменты совмещают в себе различные показатели и дают информацию о здоровье и качестве жизни в форме значений обобщенного индекса. Данная таблица дает общее представление о способах измерения здоровья и содержит распространённые в мировой практике его измерения примеры инструментов.

Таблица 2.1. Инструменты объективного и субъективного измерения трех Комплексные стандартизованные инструменты (напр., SF-36 (Short form health survey) [Ware, 1993], EQ5D (EuroQol 5 dimension scale), HUI (Health Utility Index)), MEHM (Minimum European Health Module) http://www.u.arizona.edu/~jharwood/pdf/Joseph%20et%20al%20SDHS.pdf http://www.euroqol.org/ http://fhs.mcmaster.ca/hug/ 2.2.1. Заболеваемость Измерение отсутствия/наличия заболеваний объективным способом осуществляется на основе их диагностики в медицинских учреждениях.

Термин заболеваемость традиционно относится к измеренной таким образом распространенности различных заболеваний в населении и его группах.

Измеренная в медицинских учреждениях и агрегированная на уровне страны или ее отдельной территории статистическая информация о заболеваемости может быть измерена на основе трех показателей – первичная заболеваемость (количество новых случаев в единицу времени t), распространенность (общее количество случаев к моменту t) и средняя длительность заболевания среди контингентов больных.

Основой для кодирования и сбора данных о заболеваемости в болезней 10-ого пересмотра, МКБ-1026 (приведена в Приложении XII), заболевания; ВОЗ также предлагает инструкции по кодировке и вводу данных о госпитальной заболеваемости.

субъективным способом на основе выборочных обследований или переписей.

Заболеваемость со слов людей может быть измерена с помощью вопросов об отсутствии/наличии ряда состояний со ссылкой на факт постановки диагноза врачом, и ограничениях в активности, сопряженных с ними.

В мировой практике разработано множество вариантов формулировки вопроса об отсутствии/наличии диагностированных заболеваний и его вариантов ответов. Так, Европейское отделение ВОЗ в рамках программы гармонизации измерительных инструментов в исследованиях, посвященных здоровью, предлагает использовать следующую формулировку: «Имеются ли Могут быть также использованы более краткие версии, основанные на МКБ10. Например, Росстатом для разработки показателей таблиц смертности по причинам смерти используется краткий список. Всего по МКБ список на данный момент включает 306 позиций (до 2011 – 283) у вас хронические заболевания или проблемы со здоровьем?» [De Bruin, Picavet, 1996] Данный вопрос используется в переписи 1990 года в Великобритании. В других вариантах формулировки используется список альтернатив (вопрос с множественным выбором). К примеру, в рамках Ontario Health Survey27, проводимого на регулярной основе в Канаде, респондентам предлагался список из 20 диагностированных врачом хронических заболеваний, из которого необходимо было выбрать заболевание(я), которое у них имелось на момент проведения обследования. При этом разработанный перечень заболеваний соответствовал МКБ10 [Manuel, Schultz, Kopek, 2002].

(минимальный набор вопросов о здоровье) содержит следующий общий вопрос для характеристики хронической заболеваемости:

Страдаете ли Вы каким-либо продолжительным или хроническим В России в разных обследованиях также используются различные формулировки вопросов о хронической заболеваемости. Так, в рамках ряда переменная: «есть ли у вас тяжелые хронические заболевания?» с вариантами ответов «да» и «нет». В общероссийском мониторинге Левада-центра содержится расширенная формулировка со списком заболеваний в качестве вариантов ответов:

Какие проблемы со здоровьем, о которых Вам когда-либо говорил врач, http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/healthplan_survey.pdf http://www.levada.ru/community.html Имеются следующие варианты ответов: