Главная >> Диссертации - все темы

Pages: |

| 2 |

«ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет

имени И.М. Сеченова

Минздрава России

На правах рукописи

ШАКАРЬЯНЦ Гаянэ Андрониковна

ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ

ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ

КАРДИОМИОПАТИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ

ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ

14.01.04 – Внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Привалова Елена Витальевна Москва –

3.1. Оценка активности маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с контрольной группой

3.1.1. Оценка уровня оксида азота у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.1.2. Оценка уровня эндотелина-1 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.1.3. Оценка уровня трансформирующего фактора роста - у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы. 3.1.4. Оценка уровня инсулиноподобного фактора роста-1 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы. 3.1.5. Оценка уровня фактора некроза опухоли - у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.1.6. Оценка уровня интерлейкина-1 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.1.7. Оценка уровня интерлейкина-10 у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.1.8. Оценка уровня фактора Виллебранда у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.1.9. Оценка уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с данными контрольной группы

3.2. Анализ распределения полиморфизмов генов-модификаторов в группе больных гипертрофической кардиомиопатией и их сопоставление с контрольной группой

3.3. Анализ взаимосвязи изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии.... 3.3.1. Анализ взаимосвязи оксида азота с полиморфизмами геновмодификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

3.3.2. Анализ взаимосвязи эндотелина-1 с полиморфизмами геновмодификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

3.3.3. Анализ взаимосвязи трансформирующего фактора роста- с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии.................. 3.3.4. Анализ взаимосвязи инсулиноподобного фактора роста-1 с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии.................. 3.3.5. Анализ взаимосвязи фактора некроза опухоли- с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии.................. 3.3.6. Анализ взаимосвязи интерлейкина-1 с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

3.3.7. Анализ взаимосвязи интерлейкина-10 с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

3.3.8. Анализ взаимосвязи фактора Виллебранда с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

3.3.9. Анализ взаимосвязи N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида с полиморфизмами геновмодификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

3.4. Анализ клинико - гемодинамических показателей больных гипертрофической кардиомиопатией с сопоставлением активности маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов модификаторов при различных вариантах течения заболевания............ 3.4.1. Выраженная гипертрофия миокарда

3.4.2. Обструкция выносящего тракта левого желудочка................ 3.4.3. Диастолическая дисфункция левого желудочка

3.4.5. Острое нарушение мозгового кровообращения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ...... ДОКЛАДЫ НА КОНФЕРЕНЦИЯХ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых и развивающихся странах. Согласно статистическим данным на территории Pоссийской Федерации смертность от ССЗ составляет 57,1% от общей смертности [6]. B структуре ранней сердечно-сосудистой смертности гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одной из наиболее частых причин. Особенностью клинической манифестации заболевания является то, что развитие внезапной сердечной смерти (ВСС) может быть первым и единственным симптомом заболевания, при этом до 36 % случаев BCC обусловлено не выявленной или скрыто протекающей ГКМП [84]. Eжегодная смертность больных, страдающих ГКМП в результате ВСС составляет 3–6% для детей и подростков, и 2–4% для взрослых [89]. Помимо высокой частоты ВСС, ГКМП нередко является причиной развития в молодом возрасте фибрилляции предсердий (ФП), сердечной недостаточности (СН), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [87]. ГКМП является самым распространенным вариантом кардиомиопатий, которая встречается с частотой 0,02% [79].

B связи с этим, одним из наиболее актуальных вопросов кардиологии является поиск методов и способов ранней диагностики ГКМП и прогнозирования вариантов течения этого заболевания, с целью предотвращения развития неблагоприятных клинических исходов. Для решения этих задач необходимо более глубокое изучение патогенетических механизмов развития ГКМП.

В настоящее время доказано, что гипертрофическая кардиомиопатия — это генетически обусловленная болезнь саркомера, наследуемая по аутосомно-доминантному принципу по законам Менделя. Многими авторами показано, что помимо мутаций в генах белков саркомера на клиническое течение ГКМП оказывают влияние гены – модификаторы,т.е. гены, усиливающие или ослабляющие действие «основного» мутирующего гена.

Эти гены не являются причиной развития заболевания, но могут оказывать значительное влияние на его фенотипические проявления. В связи с этим поиск дополнительных генетических факторов, которые способны влиять на течение ГКМП представляет несомненную актуальность.

Другим направлением, вызывающим огромный интерес современной научной общественности, является поиск новых методов оценки характера течения заболевания. В последнее время при проведении исследований, включающих генетические и биомолекулярные методы, была доказана патогенетическая роль дисфункции эндотелия (ДЭ) в прогрессировании ССЗ.

Основная масса из нихпосвящена ишемической болезни сердца (ИБС), гипертоническойболезни (ГБ), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Следует отметить, что исследований, посвященных изучению нарушения функции эндотелия и роли маркеров в формировании вариантов течения у больных ГКМП, практически нет.

Таким образом, изучение влияния генов-модификаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции на формирование варианта течения ГКМП в настоящее время является приоритетным направлением. Исследования в данной области позволят не только определить возможные предикторы тяжести заболевания, но и достичь большего понимания в нормальных и патофизиологических биологических процессах.

Изучение факторов, влияющих на эндотелиальную функцию у больных ГКМП с различными клиническими вариантами течения заболевания.

Задачи исследования 1. Определить уровень маркеров эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелин-1, трансформирующий фактор роста –, инсулиноподобный фактор роста – 1, фактор некроза опухоли -, интерлейкин - 1, интерлейкин - 10, фактор Виллебранда, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида) у больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП и сопоставить с контрольной группой.

2. Провести генотипирование по полиморфизмам геновмодификаторов (эндотелин-1, эндотелин рецептор типа А, эндотелиальная NO - синтаза, тромбоцитарный гликопротеин IIIА, коагуляционный фактор V, коагуляционный фактор VII, протромбин, матриксная металлопротеиназа - 3) у больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП исопоставить с контрольной группой.

3. Изучить взаимосвязь между активностью маркеров эндотелиальной дисфункции и экспрессией генов-модификаторовпри различных клинических вариантах течения ГКМП.

4. Оценить влияние маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов-модификаторов наклинико-гемодинамические показатели больныхс различными клиническими вариантами течения ГКМП Научная новизна Научная новизна работы заключается в том, что впервые проводилось изучение характера генотипов полиморфизмов генов-модификаторов иих сопоставление с уровнями маркеров эндотелиальной дисфункции, а также их влияния на формирование варианта клинического течения и прогноз при ГКМП.

Научно-практическая значимость Статистическая обработка полученных результатов наблюдения за больными ГКМП позволит охарактеризовать различныеварианты, особенноститечения заболевания. Характеристика набора полиморфизмов генов-модификаторов имаркеров эндотелиальной дисфункции, характерных для Российской популяции при ГКМП и сопоставление полученных результатов с клинико-инструментальными данными позволят сформулировать дополнительные критерии диагностики, прогноза и тактики ведения больных при изучаемом заболевании.

Положения, выносимые на защиту (интерлейкина-1, трансформирующего фактора роста, фактора натрийуретического пептида, фактора некроза опухоли – ) на формирование клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП.

2. Показано влияние полиморфизмов генов-модификаторов (системы эндотелинов, металлопротеиназ и коагуляционных факторов)на формирование клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП.

3. Выявлена корреляция полиморфизмов генов-модификаторов с маркерами эндотелиальной дисфункции в формировании клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП (генотип G/T полиморфизма Lys198Asn гена EDN1 в сочетании с маркером ТФР- игенотип 5А/5А полиморфизма ММР-3-1171 в сочетании с маркером ТФР- иИЛ-1.

Список опубликованных работ по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 5 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Объем и структура диссертационной работы Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего источников, из них 26 отечественных и 109 иностранных источников.

Иллюстрирована 45 рисунками и 54 таблицами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние Гипертрофическая кардиомиопатия — одна из основных и наиболее распространенных форм кардиомиопатий — заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy). Более чем значительноесовершенствование знаний в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, прогноза ивариантов лечения заболевания [8]. За этот период только в англоязычных изданиях опубликовано более 1300 крупных научных работ.

зарегистрированных случаев этой патологии, как за счет внедрения в практику современных методов диагностики, так и, вероятно, в связи с истинным увеличением числа больных ГКМП [75]. Согласно данным последних исследований, распространенность заболевания в общей популяции является более высокой, чем считалось ранее, и составляет 0,2% [86]. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте, от первых дней до последней декады жизни, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста. Распространенность ГКМП не зависит от расовой и половой принадлежности [77].

специализированных центрах, изучающих кардиомиопатии, она составляет - 6%; в общей популяции цифра более низкая - 0,2% [135]. Частыми причинами смерти при ГКМП у лиц любого возраста, у спортсменовлегкоатлетов являются ВСС и жизнеопасные нарушения сердечного ритма [48, 72, 78, 98].

По современной классификации кардиомиопатий 2006 года ГКМП это первичная, генетически детерминированная кардиомиопатия, характеризующаяся асимметричной гипертрофией миокарда левого и/или правого желудочка [76].

наследственной природе ГКМП. В литературе широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия» [8].

Установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основной тип наследования — аутосомнодоминантный. Оставшиеся приходятся на так называемую спорадическую форму; в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, т. е.

вызваны случайными мутациями.

На сегодняшний день не существует единой классификации ГКМП.

Предложено большое количество классификаций, в основу которых положены различные принципы: этиологический, морфологический, по степени обструкции выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и, наконец, клиническому.

Так, по этиологическому принципу выделяют 2 формы - семейная и спорадическая [93, 96].

Морфологический принцип предполагает разделение в зависимости от локализации и выраженности гипертрофии (таблица1.1).

Возможные варианты гипертрофии: базального отдела, передней, передне-боковой, задней части межжелудочковой перегородки (МЖП), диффузная гипертрофия МЖП.

Таблица 1.1 — Классификация ГКМП в зависимости от локализации гипертрофии [E.D.Wigle, 1997] I. Гипертрофия левого желудочка:

А) Асимметрическая гипертрофия, в том числе:

средне-желудочковая гипертрофия апикальная (верхушечная) гипертрофия гипертрофия свободной латеральной или задней части 1% Б) Симметрическая (концентрическая) гипертрофия II. Гипертрофия правого желудочка (редко в сочетании с 1% гипертрофией левого желудочка) В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП [American College of Cardiology 2003]:

обструктивный (обструктивная ГКМП): градиент давления в ВТЛЖ > 30 мм рт. ст. с развитием субаортальной или среднежелудочковой обструкции;

латентный (градиент давления ВТЛЖ < 30 в покое и > 30 мм рт. ст.

при нагрузке);

необструктивный (градиент давления ВТЛЖ < 30 в покое и при нагрузке).

Подразделение больных по принципу локализации и выраженности гипертрофии, наличия и тяжести обструкции ВТЛЖ имеет важное клиническое значение, влияет на выбор тактики проведения лечебных мероприятий.

По клиническому принципу [American College of Cardiology 2003] выделены следующие варианты течения:

с фибрилляцией предсердий;

прогрессирующее течение;

«конечная стадия»;

Каждый из этих вариантов не является «статичным» клиническим состоянием и может представлять собой определенный этап естественного развития ГКМП. Длительное наблюдение за пациентами с ГКМП часто дает возможность проследить трансформацию заболевания – из стабильного в прогрессирующее течение с последующим возникновением ФП, а иногда и развитием «конечной стадии» заболевания и ВСС.

Стабильный вариант течения характеризуется отсутствием или минимальной степенью выраженности клинической симптоматики ГКМП (почти у 25% больных протекает бессимптомно); доброкачественное течение при нормальной в сравнении с общепопуляционной продолжительностью жизни (75 лет и более). Факторы риска ВСС обычно отсутствуют [33, 58].

Припроведении Эхо-КГ, у этих больных выявляетсянезначительная гипертрофия без гемодинамически значимой обструкции ВТЛЖ и диастолической дисфункции. На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения в виде умеренных признаков гипертрофии миокарда ЛЖ, нарушений реполяризации, нарушения ритма сердца обычно отсутствуют [40]. Чаще всего пациенты с этим вариантом течения попадают в поле зрения клиницистов только при обследовании родственников больных ГКМП или при скрининге больших популяций людей при анализе ЭКГ и/или эхокардиографии.

постоянная), ассоциирован с сердечной недостаточностью различной степени выраженностии повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт. Вследствие значительного уменьшения наполнения ЛЖ происходит внезапное падение сердечного выброса, в результате исчезновения систолы предсердий и быстрого нарастания частоты желудочковых сокращений усугубляется течение ХСН. При снижении сердечного выброса, вследствие локального нарушения церебрального кровотока у пожилых больных с данным вариантом течения часто развиваются транзиторные ишемические атаки (ТИА) и острое нарушение тромбоэмболические осложнения (включая ОНМК) являются наиболее грозными, встречаются с частотой 5-6% и прогрессивно увеличивается у пациентов старше 50 лет [82]. В связи с тем, что ФП с частым желудочковым ритмом может приводить кэлектрической нестабильности и ишемии миокарда, возможно развитие фибрилляции желудочков. Прогноз у больных ГКМП с ФП неблагоприятный. Показано, что ежегодная смертность этой когорты достоверно выше по сравнению с больными ГКМП с синусовым ритмом (3% к 1%) [103].

Прогрессирующее течение ГКМП подразумевает проградиентное развитие основных клинических синдромов (ХСН, ангинозные боли (ишемия миокарда), рецидивирующие пресинкопальные и синкопальные состояния) этого заболевания, каждый из которых может привести к неблагоприятным клиническим исходам.

Можно выделить следующие основные клинические синдромы, определяющие данный вариант течения у больных ГКМП:

синдром ХСН, с преобладанием диастолического варианта при сохраненной глобальной сократительной способности миокарда;

синдром ангинозных болей (ишемия миокарда);

рецидивирующие пресинкопальные и синкопальные состояния.

Во многих исследованиях было описано, что развитие ХСН у больных ГКМП обусловлено наличием диастолической дисфункции ЛЖ [21, 22]. В основе формирования этого нарушения центральной гемодинамики лежат функциональные и структурные изменения миокарда, которые развиваются вследствие наличия мутаций в генах, кодирующих сократительные белки, т.е.

диастолическая дисфункция изначально предопределена генетической природой ГКМП [17]. Мутации в генах, кодирующих сократительные белки, приводят к нарушению функции саркомера, которые можно обнаружить уже на начальных этапах развития заболевания с помощью оценки процесса расслабления миокарда [83]. Морфологическим субстратом нарушения диастолической функции является гипертрофия миокарда ЛЖ и интерстициальный фиброз [99, 121]. Эти изменения гистологической структуры миокарда приводят к повышению ригидности и жесткости ЛЖ.

Дезорганизация, гипертрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз появляются значительно позднее, являются необратимыми и прогрессируют на протяжении всей жизни больного с развитием клинически значимой гипертрофии миокарда [119].

Развитие диастолической дисфункции определяют следующие факторы:

1) факторы, нарушающие процесс расслабления миокарда вследствие увеличения содержания кальция внутри кардиомиоцитов;

2) факторы, увеличивающие жесткость миокарда вследствие изменения его физических свойств [81].

Основной причиной, приводящей к нарушению обмена кальция и повышению его концентраций внутри клетки, является генетический дефект [117]. Однако, на это состояние могут оказывать влияние и другие факторы.

Например, возможно развитие выраженной десинхронизации сокращения миокарда и повышение накопления внутриклеточного кальция, вследствие дезориентация мышечных волокон инарушения внутрижелудочковой проводимости [123]. Определенный вклад в нарушение расслабления миокарда может вносить и преходящая ишемия миокарда, которая приводит к появлению очагов гибернации [30, 51]. Также было выявлено, что при пароксизмальных нарушениях ритма с развитием тахикардии происходит увеличение содержания внутриклеточного кальция[28].

Степень нарушения диастолической функции прямо зависит от выраженности гипертрофии миокарда у больного ГКМП и коррелирует с показателем конечного диастолического давления ЛЖ [44].Обструкция ВТЛЖ способствует прогрессированию выраженности диастолической диастолическую функцию определяется временем ее появления и характерным признаком диастолической дисфункции у больных ГКМП (гипертрофия с рестриктивным компонентом) и всегда ассоциируются с выраженными симптомами ХСН (высокий ФК по NYHA) [111, 124].

Ангинозные боли определяют прогрессивный характер течения заболевания и являются одной из ведущих жалоб приблизительно у 30% больных ГКМП [29]. Клиническая диагностика синдрома стенокардии или ее эквивалентов не вызывает особых сложностей, однако верификация ишемии миокарда представляет собой достаточно трудную задачу. В настоящее время в ряде инвазивных исследований метаболизма кардиомиоцитов в условиях физической нагрузки было доказано наличие ишемии миокарда у больных ГКМП [13]. Однако, в ходе этих исследований не было показано достоверной корреляции между наличием у больных синдрома стенокардии и развитием ишемии миокарда [37, 46]. Вследствие чего наличие у больных ГКМП типичных ангинозных болей, еще не означает развитие у них ишемии миокарда.

Ишемия миокарда является важным патофизиологическим синдромом, влияющим на клинические исходы ГКМП. Она является одним из факторов прогрессирования интерстициального фиброза, обуславливающего нарастание диастолической дисфункции левого желудочка [23, 34]. При этом роль ишемии миокарда в развитии ВСС остается пока не уточненной. Однако было выявлено, что ВСС обычно развивается на фоне физической нагрузки, а появлению фатальных желудочковых аритмий у больных ГКМП предшествует депрессия сегмента ST [39]. Также, существуют доказательства того, что ишемия миокарда может быть одним из ведущих факторов развития синкопальных состояний [9].

Синкопальные состояния наблюдаются у 10-20% больных ГКМП [45].

Этот синдром является одним из наиболее прогностически неблагоприятных.

Появление обмороков у пациентов молодого возраста на фоне физических нагрузок является фактором риска развития ВСС. Причинами развития синкопальных состояний могут служить нарушения ритма и проводимости, обструкция ВТЛЖ, ишемия миокарда, нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, эндотелиальная дисфункция. Необходимо тщательное изучение обстоятельств, приводящих к развитию синкопальных состояний. У некоторых пациентов удается выяснить наличие предвестников развития обморочного состояния, что свидетельствует в пользу их функциональной природы (например, вазовагальный обморок). Значительно более сложными в интерпретации являются синкопальные состояния при физической нагрузке. Приблизительно у 20% пациентов ГКМП с обмороками при физической нагрузке наблюдается неадекватный прирост АД (НРАД), а у некоторых больных и глубокая гипотензия.

Таким образом, среди основных причин обмороков обсуждаются: 1.

внезапное нарастание ГВТЛЖ; 2. острая диастолическая сердечная недостаточность; 3. НРАД; 4. транзиторная ишемия миокарда; 5.

желудочковыеи предсердные аритмии; 6. хронотропная сердечная недостаточность; 7. нарушение проводимости; 8. вазо-вагальные обмороки;

9. вазодепрессорный и кардиоингибиторный типы вагусных расстройств [26].

По данным зарубежных авторов в течение последних 10 лет синкопальные состояния вносятся в шкалу госпитального риска по развитию ВСС. Впервую очередь при ведении больных с синкопальными состояниями следует исключать прогностически наиболее неблагоприятные причины их желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и выраженную обструкцию ВТЛЖ [45]. В дальнейшем необходимо проведение тестов с физической нагрузкой для исключения НРАД. Лишь при отсутствии обморочных состояний – вазовагальныеи т.д. [49].

связанной с ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ. У 52%пациентов с систолической дисфункцией обнаруживается выраженная дилатация полости левого желудочка врезультате его ремоделирования. При морфологическом исследовании миокарда больных ГКМП с «конечной стадией» заболевания у большинства из них было выявлено наличие выраженного фиброза. Систолическая дисфункция является неблагоприятной формой течения ГКМП (ежегодная смертность достигает 11%) и фактором риска ВСС [31].

Вариант ВСС — это пациенты с высоким риском развития ВСС, перенесшие клиническую смерть с успешной сердечно-легочной реанимацией или имеющие пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии. В основе развития ВСС лежат жизнеугрожающие нарушения ритма, приводящие к развитию неэффективной центральной гемодинамики и смерти больного. Попоследним данным, частота развития ВСС в общей популяции больных ГКМП не превышает 1% [100].

С клинической точки зрения целесообразно провести разделение больных ГКМП с высоким риском развития ВСС на 2 категории: первая включает в себя больных, не имеющих каких-либо клинических проявлений заболевания, у которых ВСС может быть первым и единственным симптомом, выявление этих больных возможно только при детальном изучении семейного анамнеза; ко второй категории можно отнести пациентов с клиническими проявлениями заболевания. Исследования показали, что имеется связь между частотой развития ВСС и рядом клинических синдромов, наблюдаемых у больных ГКМП [80].

Помимо ВСС, наиболее грозными осложнениями ГКМП являются некурабельная ХСН и ОНМК. В 2000 году Marоn B.J et al. провели исследование 744 больных ГКМП, находившихся на диспансерном продолжительность наблюдения за больными составила 8±7 лет. За этот промежуток времени было зарегистрировано 86 случаев смерти, обусловленной ГКМП, что составило 12% от общего количества больных.

Было показано, что структуру смертности больных ГКМП определяют основные причины: ВСС (51%, возраст 45±20 лет), прогрессирующая, рефрактерная к лечению, сердечная недостаточность (36%, возраст 56± лет), и развитие фатального инсульта (13%, возраст 73±14 лет).

Несмотря на достаточно обширные данные по изучению ГКМП, нет четких прогностических критериев, прежде всего молекулярно-генетических, позволяющих предопределить вариант течения ГКМП и более четко стратифицироватьриск развития ВСС. Несовершенство современной стратификации риска диктует необходимость разработкииндивидуального профиля риска развития ВСС у каждого отдельного больного ГКМП, дальнейшего изучения данной системы с расширением критериев риска ВСС, включения в алгоритм молекулярно-генетических маркеров этого грозного проявления/осложнения болезни и изучение факторов микроокружения.

Следовательно, поиск методов ранней диагностики ГКМП и способов оценки риска развития неблагоприятных клинических исходов остается актуальной проблемой. Это позволит существенно снизить уровень сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности данной группы больных. Своевременный, основанный на генотипировании диагноз ГКМП, позволит выявить пациентов, находящихся в группе риска развития наиболее тяжелых осложнений этого заболевания.

В настоящее время обсуждается вопрос о том, что на процесс формирования «конечного» фенотипа и, соответственно, прогноз и вариант клинического течения ГКМП, помимо собственно мутации могут влиять гены-модификаторы и факторы микроокружения [42, 61, 104]. Российская популяция является по данному направлению практически не изученной,что диктует необходимость проведения дополнительных исследований в этой области. Актуальным представляется исследование потенциальных геновмодификаторов и маркеров нейрогуморальных систем, способных влиять на формирование фенотипического проявления мутаций у больных ГКМП. С целью лучшего понимания влияния маркеров эндотелиальной дисфункции на ремоделирование ССС и полиморфизмов генов-модификаторов на собственно мутацию следует более подробно рассмотреть некоторые патогенетические аспекты ГКМП.

1.2. Генетика гипертрофической кардиомиопатии ГКМП с точки зрения медицинской генетики это аутосомнодоминантное наследственное заболевание, наследуемое по законам Менделя.

По источнику мутаций, являющихся причиной возникновения ГКМП, выделяют две возможности — наследование и появление мутаций denovo (спорадические мутации). В связи с этим, выделяют семейную и спорадическую формы ГКМП. Выяснение формы ГКМП проводится по дифференцировать спорадическую и семейную формы ГКМП не всегда возможно, так как не всегда возможно проведение молекулярногенетического анализа членов семей пробандов. В конце прошлого века при изучении родословных больных до 45% случаев ГКМП относили к спорадическим формам заболевания. По мере повышения доступности молекулярно-генетического тестирования доля спорадических форм в структуре ГКМП прогрессивно сокращается. Отсутствие заболевания у родственников пробанда при наличии и у них, и у пробанда мутации может объясняться неполной пенетрантностью заболевания. Были описаны случаи наследования мутации, являющейся причиной развития ГКМП, вследствие возникновения мутации в половых клетках. В этом случае мутация будет находиться только в его половых клетках и может быть передана следующему поколению. При этом развития ГКМП у родителя не происходит, поскольку его соматические клетки не несут соответствующей мутации. Эти случаи не могут быть отнесены к чисто спорадической форме, поскольку братья и сестры пациента будут иметь 50% вероятность наследования мутации, что не соответствует законам наследования, характерным для спорадической формы.

Вышеизложенные наблюдения свидетельствуют о целесообразности генетического скрининга родственников пробанда даже при очевидном спорадическом случае ГКМП [3].

связанных с генетическим дефектом: доминантно-негативный, доминантноактивирующий и гаплонедостаточность. Под доминантно-негативным механизмом понимают процесс включения функционально менее активного протеина в саркомеркардиомиоцита, что приводит к снижению его сократительной функции, несмотря на синтез нормального белка, кодируемого вторым здоровым аллелем. Большинство исследователей считает этот механизм основным в развитии ГКМП. Доминантноактивирующий механизм подразумевает, что измененный вследствие сократительной способности. Гаплонедостаточность — это выключение мутантного аллеля, что приводит к снижению синтеза и количества функционального протеина в клетке [113].

Белки саркомера присутствуют во всех типах мышечной ткани.

Известно, что существуют три изоформы белков саркомера (сердечные, скелетные и гладкомышечные), которые кодируются различными генами.

Изолированное поражение миокарда, наблюдаемое при ГКМП, обусловлено наличием мутаций в генах, кодирующих сердечные изоформы саркомерных белков. Однако, -тропомиозин и титин синтезируются во всех мышечных тканях и до настоящего времени остается неясным, почему же мутации в этих генах у пациентов ГКМП приводят к развитию только поражения сердца. Изолированное поражение сердечной мышцы, наблюдающееся при мутациях в гене -тропомиозина, может также быть обусловлено поражением не всех, а только тех структурных компонентов этого белка, которые вступают во взаимодействие с сердечными изоформами. Это наблюдение дает основание предполагать, что некоторые структурные компоненты -тропомиозина являются достаточно важными для осуществления нормального функционирования саркомера кардиомиоцита.

Было также показано, что часть характерных для ГКМП мутаций в генах белков саркомера (актина, тяжелой цепи сердечного бета-миозина и сердечного тропонина Т), могут приводить к развитию семейной формы дилатационнойкардиомиопатии (ДКМП). Механизмы, посредством которых мутации в пределах одного и того же гена саркомера могут приводить к развитию как ДКМП, так и ГКМП, остаются неясными.

На сегодняшний день доказано, что причиной этого генетически гетерогенного заболевания являются более 400 мутаций генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. К настоящему времени известны белковых компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП [59, 73, 85]. Причем в каждом гене множество мутаций могут становиться причиной заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).

Наличие той или иной ассоциированной с ГКМП мутации признается «золотым» стандартом диагностики заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия и степени гипертрофии.

Мутации, которые ассоциируются с высокой пенетрантностью и плохим прогнозом, выражаются большей гипертрофией левого желудочка и толщиной МЖП, чем те, которые характеризуются низкой пенетрантностью и имеют хороший прогноз. Так, было показано, что лишь отдельные мутации ассоциированы с плохим прогнозом и высокой частотой ВСС. К ним относятся замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи -миозина, InsG791 в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене -тропомиозина [46]. Для мутаций в гене тропонина Т характерна умеренная гипертрофия миокарда, однако прогноз достаточно неблагоприятен, а вероятность внезапной остановки сердца высока. Другие генетические аномалии, как правило, сопровождаются доброкачественным течением и благоприятным прогнозом или занимают промежуточное положение по тяжести вызываемых ими проявлений.

кардиомиопатии последовательность, ответственную за развитие наследственного заболевания, используют анализ сцепленности генетических маркеров с известной хромосомной локализацией («аллельные метки») и наличием заболевания. Гены, находящиеся в последовательности ДНК наследуются сцеплено. Для поиска участка генома, несущего измененную последовательность, ответственную за развитие заболевания, используют равномерно распределенные по геному полиморфные последовательности. В настоящее время распространено построение карты сцепления, основанной на использовании высокополиморфных динуклеотидных маркеров. При использовании этого подхода геном человека разделен 2066 маркерами, расположенными в среднем на расстоянии 2,9 сантиморган друг от друга (что означает вероятность разрыва сцепления искомой последовательности – причины заболевания и маркерной последовательности равна 2,9%). Для поиска участков кандидатов использовали ДНК родственников, страдающих ГКМП. Повторение у нескольких больных родственников одного и того же маркера указывало на то, что сцеплено с ним наследуется и генная мутация – причина заболевания. С использованием данного подхода были выявлены локуса на хромосомах человека 14ql, llqll, 15q2, и lq3. Дальнейший поиск в этих участках генома позволил обнаружить гены, кодирующие различные компоненты сократительного аппарата кардиомиоцита, а именно - сердечную форму тяжелой цепи -миозина (-МНС), сердечную форму тропонина Т (сTnT), -тропомиозина (-ТМ) и сердечную форму миозинсвязывающего протеина С (cMyB-PC). Основываясь на предположении, что мутации в генах, кодирующих другие сократительные белки, также могут приводить к развитию ГКМП, были идентифицированы и другие гены кандидаты:

сердечная форма тропонина I (TnI), сердечная форма актина (АСТС), регуляторные (MYL2) и эссенциальные (MYL3) легкие цепи миозина [32].

Несмотря на то, что в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что ГКМП является первичной болезнью саркомера, полный список генов, ассоциированный с этим заболеванием, еще до конца не определен и очень вероятно, что ненайденные гены кодируют какие-то дополнительные структурные компоненты саркомера. В связи с этим у пациентовс клинически подтвержденным диагнозом ГКМП необходимо проводить генетический анализ. Однако далеко не каждое обнаруженное изменение последовательности ДНК является мутацией. Для признания изменения последовательности генов мутацией необходимо, чтобы выявленная измененная первичная последовательность ДНК удовлетворяла следующим критериям: 1) наличие рассматриваемого изменения последовательности генов у всех пораженных членов семьи (связь с фенотипом); 2) отсутствие такого изменения последовательности у здоровых испытуемых (подтверждение, что изменение последовательности не является генным полиморфизмом); 3) консервативность нормальной последовательности описываемого участка среди изоформ кодируемого белка у человека и других видов животных.

Природа мутаций, являющихся причиной развития ГКМП, не имеет отличий от других моногенных наследственных заболеваний. Среди этих мутаций могут встречаться замены, делеции и вставки одного или нескольких нуклеотидов, транслокации, дупликации и инверсии различных частей гена. Если под действием мутации изменяется один нуклеотид, говорят о точечных мутациях. Точечные мутации могут не вызывать аминокислотной замены (синонимическая замена нуклеотида), изменять смысл кодона, вызывая замену аминокислоты в соответствующем месте полипептидной цепи (миссенс-мутация) или образование бессмысленного кодона с преждевременной терминацией (нонсенс-мутация). Если число нуклеотидов во вставке или делеции не кратно трем, то происходит сдвиг рамки считывания, приводящий к потере смысла аминокислотной последовательности и терминации. В ходе генетических исследований ГКМП были описаны пациенты с двумя мутациями, у которых наблюдается развитие более тяжелой формы заболевания: сложные гетерозиготы по мутациям гена тяжелой цепи сердечного -миозина, пациенты – двойные гетерозиготы по мутациям в генах тяжелой цепи сердечного -миозина и сердечного миозин-связывающего протеина С и пациенты - гомозиготы по мутациям гена тяжелой цепи сердечного -миозина или гена сердечной формы тропонина Т [33].

С целью систематизации данных все выявленные мутации, приводящие к развитию ГКМП и отвечающие указанным критериям, были сведены в электронные базы данных. Наиболее полным и доступным регистром мутаций, ассоциированных с развитием ГКМП остается база медицинской школы Гарвардского университета (США) http://genepath.med.harvard.edu/~seidman/cg3/, на сегодняшний день содержащая 434 мутации, описанные в 8 генах саркомера [91]. При анализе приблизительно у 50-60% пациентов, страдающих ГКМП идентифицируют мутацию, по крайней мере, в одном из генов сократительного аппарата.

Наиболее часто (до 45%) обнаруживается мутация в гене тяжелой цепи сердечного -миозина; примерно 35% мутацийв гене сердечного миозинсвязывающего протеина С. При спорадической форме ГКМП мутации чаще всего выявляют в гене тяжелой цепи сердечного -миозина [97].

1.2.2. Генотип—фенотипические корреляции В начале генетических исследований, посвященных изучению ГКМП, большие надежды возлагались на то, что после того как будет описан весь спектр распространенных в популяции мутаций и будут установлены клинические проявления этих мутаций, будет создан единый алгоритм, позволяющий прогнозировать клинический вариант течения этого заболевания. Однако такие надежды не оправдались, поскольку было показано, что не только мутации в генах белков саркомера определяют клинический вариант течения заболевания.

Исследования по изучению прогностического значения отдельных продолжительности жизни, а также факторов неблагоприятного течения:

наличия ВСС, устойчивой желудочковой тахикардии, ХСН, необходимости трансплантации сердца или имплантации КД. Дополнительно были проведены попытки выявления характерных особенностей клинических проявлений мутаций.

В результате этих исследований были получены противоречивые результаты по поиску ассоциации между прогнозом заболевания и генетическим дефектом. Тем не менее, в ходе данных исследований было определенное прогностическое значение. Так, например, мутации, при выживаемости больных ГКМП.

Вторым значимым прогностическим критерием для индивидуальных мутаций является «доза гена» (количество белковых продуктов мутантных аллелей в клетке относительно нормальных). Это было подтверждено при исследовании гомозигот - пациентов, имеющих одновременно 2 различные мутации одного гена, а также пациентов, имеющих по одной мутации в двух разных генах сократительного аппарата. Наиболее неблагоприятное течение заболевания было описано у пациента с мутациями двух, по-видимому, ключевых для патогенеза ГКМП генов -MyHC и MyBPC3. Несмотря на значимости генотипа ГКМП, существуют доказательства того, что изучение семейного анамнеза представляет собой очень важный этап в стратификации риска развития ВСС [47, 131].

1.3. Полиморфизмы генов-модификаторов, имеющие ассоциации с вариантом течения гипертрофической кардиомиопатии клинического варианта течения ГКМП, в том числе вызванной описанными мутациями, в настоящий момент является предметом большого интереса современной научной общественности и новым направлением в изучении этой патологии. Многими работами показано, что помимо мутаций в генах белков саркомера, на клиническое течение ГКМП оказывают также влияние гены-модификаторы сердечно-сосудистой системы. Значение геновмодификаторов было продемонстрировано на животных моделях ГКМП с помощью введения одной и той же мутации мышам различных линий. Было показано, что степень гипертрофии ЛЖ и толерантность к физической (близкородственное скрещивание), по сравнению с мышами аутбредной. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что гены-модификаторы играют существенную роль в регулировании степени фенотипических проявлений, определяемых мутацией. Однако результаты исследования больных ГКМП интерпретировать гораздо труднее. Было выявлено, что полиморфизмы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут влиять на степень фенотипического проявления мутаций генов белков саркомера. Так доказано, что D-аллель инсерционно/делеционного полиморфизма гена ангиотензин превращающего фермента ассоциируется с более высокой степенью гипертрофии миокарда и риском развития ВСС у больных ГКМП, вызванной мутациями в гене MYH7 [18, 19, 20]. Кроме того, было обнаружено, что варианты генов, кодирующих эндотелин-1 и фактор некроза опухоли-, также являются модуляторами развития гипертрофии миокарда.

В настоящее время проводится активный поиск и исследование большого количества потенциальных генов-модификаторов, способных влиять на формирование фенотипического проявления мутаций у больных ГКМП.

К настоящему моменту в полной последовательности генома человека описано уже 5 миллионов полиморфных участков. Полиморфизмы неравномерно распределены по геному и чаще локализованы в его некодирующих областях. На сегодняшний день в последовательностях генов обнаружено до 150 тысяч полиморфизмов, примерно треть из которых приводят к изменению аминокислотной последовательности. Для предрасположенностями развития того или иного синдрома [115]. Однако, до сих пор неизвестны все взаимные влияния и связи генов и их продуктов.

Даже для генов, регуляция активности которых хорошо изучена, периодически обнаруживаются ранее неизвестные регуляторные факторы.

Идет постоянный процесс накопления информации, в ходе которого описываются новые гены и новые функции известных макромолекул.

В связи с этим, даже результаты полного прочтения генома пациента, заболевание которого не связано не с грубой моногенной патологией, а обусловлено сочетанием нескольких неблагоприятных генных полиморфизмов, на сегодняшний день не могут быть использованы в клинической практике для диагностики и лечения этого пациента. При этом современная медицина уже не может обходиться без знания молекулярного полиморфизма пациентов.

Исследование генов-модификаторов у больных ГКМП может пролить свет на процессы формирования клинических вариантов течения при этом заболевании. Функциональный резерв сердечно-сосудистой системы у пациентов, страдающих этим заболеванием, исходно снижен по причине мутации в одном из генов белков сократительного аппарата. Поэтому влияние генов-модификаторов, может оказаться особенно значимым.

В настоящее время уже выделены основные генные полиморфизмы, анализ которых представляется наиболее актуальным для оценки функционального резерва сердечно-сосудистой системы пациента, страдающего ГКМП. Были предприняты попытки исследования влияния этих полиморфизмов на формирование клинического варианта течения ГКМП и поиска ассоциаций с развитием неблагоприятных вариантов. В опубликованных ранее исследованиях, часто одни и те же полиморфизмы назывались по-разному. Во избежание разночтений, было принято решение занести все известные полиморфизмы в единый каталог и присвоить им уникальные идентификационные номера – Ref SNP. Занимающиеся ДНКдиагностикой лаборатории, для однозначности интерпретации результата, в идентификационные «rs» номера. В связи с тем, что в разных работах для одних и тех же полиморфизмов даны существенно различающиеся оценки риска заболеваний, в тексте преднамеренно даны усредненные оценки их значимости в качественной шкале. Оценка основана на определении степени риска: «есть риск» - степень увеличения риска в 1,2-1,5 раза; «значительный риск» – увеличение риска в 1,6-3 раза; «высокий риск» – увеличение риска более чем в 3 раза.

Наиболее актуальным для оценки функционального резерва сердечнососудистой системы пациента, страдающего ГКМП, представляется на данный момент изучение генных полиморфизмов, участвующих в формировании системы эндотелинов, металлопротеиназ, свертывающей системы крови и NO-синтазы.

Эндотелиновая система (гены EDN1, EDNRA) – группа биологически активных пептидов широкого спектра действия, являющихся одним из важнейших регуляторов функционального состояния эндотелия, морфологически сопряженных с кровью, с одной стороны, и с мышечной вазоконстрикторное действие, тормозит образование NO в сосудах, опосредует митогенный эффект, усиливает пролиферацию кардиомиоцитов и гладко-мышечных клеток сосудистой стенки, стимулирует продукцию ряда цитокинов, факторов роста. Эндотелин-1 является стимулятором гипертрофии миокарда и сосудистой стенки и принимает участие в реализации гипертрофического ответа на гемодинамические стимулы [8].

Влияние структурного полиморфизма гена эндотелина на ГЛЖ у больных ГБ пока не изучалось, в то же время имеются указания на более выраженную ГЛЖ у больных ГКМП, носителей A/A- и A/G-генотипа в сравнении с G/G.

Концентрация эндотелина повышается при прогрессировании ХСН, что является предиктором неблагоприятного прогноза.

Эндотелиальная NO-синтаза (ген NOS3) — фермент, синтезирующий главный вазорелаксант NO. Нарушение его функции оказывает влияние на развитие АГ, ИБС, гипертрофии ЛЖ, ГКМП. Кроме регуляции АД, NO угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток, а также обладает протекторным эффектом в отношении агрегации тромбоцитов и ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию. Полиморфизм в промотерной области - T>C [rs2070744] влияет на экспрессию и сопряжен с высоким риском спазма коронарных сосудов. Полиморфизм eNOS4а/b (27bp>del) сопряжен с высоким риском эссенциальной гипертонии, а полиморфизм E298D (G>T 7164) [rs1799983] ассоциирован со значительным риском инфаркта миокарда.

У больных ГКМП полиморфизм E298D является независимым фактором риска ВСС, имеет ассоциации с более высоким функциональным классом сердечной недостаточности и наличием ангиоспастической стенокардии [90].

фибронектин, ламинин, и коллаген-IV, модифицирует межклеточный матрикс. Промотерный полиморфизм -1171 5A/6A [rs3025058] вызывает повышение экспрессии фермента у гомозиготных носителей аллеля 5А в 3- раза и ассоциирован с риском развития атеросклероза, риском повторного инфаркта миокарда и риском сердечно-сосудистой смертности у больных с неишемической сердечной недостаточностью, включая страдающих ГКМП [94].

Тромбоцитарный гликопротеин IIIА (ген ITGB3) – субъединица рецептора мембраны тромбоцитов (GPIIb-IIIa) для фибриногена и фактора Виллебранда. Играет важную роль в агрегации тромбоцитов. Полиморфизм L33P (T1565C, PLA1/PLA2) [rs5918] вызывает повышенное сродство стенокардии, есть данные о вовлеченности полиморфизма в патогенез острой коронарной недостаточности. Показано, что данный полиморфизм ассоциирован с устойчивостью к аспирину (при его использовании в качестве антикоагулянта) [71, 134].

Коагуляционный фактор V (ген F5) активируется тромбином.

Активный фактор V является кофактором F10. Доказано клиническое значение полиморфизма R506Q (G1691A) [rs6025] вариант Лейден. В результате замены аргинина на глютамин в позиции 506, обусловленной заменой гуанина на аденин в позиции 1691 фактор V становится резистентным к воздействию активированного протеина C. Для развития резистентности к активированному протеину C достаточно наличия даже одного измененного аллеля (аутосомно-доминантный тип наследования).

Полиморфизм ассоциирован с высоким риском инфаркта миокарда и венозных тромбозов [41].

Коагуляционный фактор VII (ген F7) активируется факторами IXa, Xa, XIIa или тромбином и взаимодействует с фактором III, что приводит к активации факторов IX и X системы свертывания крови. Полиморфизм R353Q (10976 G>A) [rs6046] приводит к повышению экспрессии белка,ассоциирован со снижением риска фатального исхода при инфаркте миокарда [50].

Протромбин (ген F2) - на первом этапе коагуляционного каскада превращается в тромбин. Полиморфизм G20210A [rs1799963] - замена в регуляторной области не затрагивающая структуру белка, но повышающая уровень протромбина даже у гетерозигот, которых в популяции до 3%.

Вероятной причиной этого является более стабильное состояние мутантной мРНК. Полиморфизм ассоциирован с риском инфаркта миокарда и венозных тромбозов [101].

Приведенный перечень не может претендовать на полноту и по мере накопления экспериментальных данных несомненно будет расширяться.

Таким образом, на развитие и течение ГКМП может оказывать влияние в едином комплексе не только мутации генов, но и ассоциация полиморфизмов системы эндотелинов, металлопротеиназ, NO-синтазы и свертывающей системы крови. Однако для продолжения исследований в этом направлении нужно значительно увеличивать когорты обследованных больных.

Целью будущих исследований должна быть идентификация не только новых генов (кандидатов), но и генов-модификаторов, ассоциированных с молекулярные механизмы, с помощью которых мутации приводят к развитию заболевания.

1.4. Дисфункция эндотелия у больных гипертрофической Дисфункция эндотелия (ДЭ) является одним из ключевых звеньев сердечно-сосудистого континуума. Под ДЭ в настоящее время понимают эндотелиального ответа с тенденцией к доминированию гиперактивации вазоконстрикторных и проагрегантных систем, факторов роста, факторов пролиферации, увеличение уровня провоспалительных цитокинов. Имеются веские доказательства участия эндотелиальной дисфункции в генезе артериальной гипертензии, атерогенезе, ишемии миокарда, возникновении коронарного тромбоза, ремоделирования левого желудочка и ХСН [1].

Известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. Установлено, что эндотелий регулирует сосудистый тонус через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность гладкомышечных клеток. К эндотелиальным факторам дилатации относятся: фактор гиперполяризации эндотелия, простациклин I2 (PGI2), монооксид азота, натрий–уретический пептид С типа, адреномедулин. К факторам констрикции – эндотелин, тромбоксан А2, простагландин F2a, эндопероксиды и другие [35, 53, 68, 69, 92, 108, 118, 122].

Многими учеными оценена эффективность определения в крови пациентов биомаркеров дисфункции эндотелия, т.к. это простой и объективный метод лабораторной диагностики, который предоставляет информацию о нормальных и патологических физиологических процессах.

Остается актуальным вопрос выбора наиболее надежного из маркеров.

Принимая во внимание тот факт, что уровни циркулирующих биологически активных веществ в плазме крови зависят не только от степени выраженности ДЭ, но и от других факторов (сопутствующая патология, иммунные заболевания, хронические инфекции), достоверные результаты, полученные в условиях отдельного исследования, могут не прослеживаться на популяционном уровне. На сегодняшний день при выборе маркера большое внимание уделяется его прогностической значимости в отношении исследований [116] показали, что прогностической ценностью в большей степени обладают: E- и Р-селектины, фактор Виллебранда, молекулы клеточной адгезии и тромбомодулин. Для того чтобы определить наиболее значимые для анализа маркеры эндотелиальной дисфункции у больных ГКМП, следует обратиться к патогенезу развития гипертрофического ремоделирования миокарда.

В настоящее время существует гипотеза, объясняющая патогенез развития гипертрофического ремоделирования миокарда. У больных ГКМП, в ответ на наличие мутации в генах белков саркомера, наблюдается снижение сократительной способности кардиомиоцита на молекулярном и клеточном уровнях. В условиях нагрузки нарушение сократительной функции ведет к механическому перерастяжению мышечных волокон и развитию клеточного «стресса». Это обуславливает увеличение синтеза и выработки кардиомиоцитами тканевых цитокинов и факторов роста [74]. Было трансформирующего фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, фактора некроза опухолии эндотелина-1 [55, 65, 106]. Увеличение локальной концентрации факторов роста и цитокинов обуславливает развитие не только гипертрофии кардиомиоцита, но ипролиферации фибробластов. Активация фибробластов лежит в основе развития интерстициального фиброза.

Так как оксид азота является вазодилататором, участвует в регуляции гемостаза, фибринолиза, сосудистого роста и воспаления, анализ данного показателя также необходим в определении дисфункции эндотелия у больных ГКМП.

Таким образом, с целью определения прогностически значимых маркеров эндотелиальной дисфункции у больных ГКМП, с учетом анализа ранее проведенных исследований в этой области, представляется интересным изучение следующих маркеров: NO, эндотелина-1, ТФР-, ИФР-1, ФНОИЛ-1, ИЛ-10, фактора Виллебранда, NT-proBNP.

Оксид азота (NO) - является локальным тканевым гормоном, поддерживающим активную вазодилатацию и одним из основных факторов, регулирующих кровоток и контролирующих базальное артериальное давление [36, 52, 70, 105]. В сердце NO, выделяемый эндотелиальными клетками, через повышение внутриклеточной концентрации цГМФ обеспечивает контрактильную функцию миокарда, усиливая релаксацию желудочков и увеличивая диастолическую растяжимость [107]. Выявлено также, что NO, который образуется внутри кардиомиоцитов, является чрезвычайно важным в осуществлении -адренергического инотропного и хронотропного ответов [109]. Эндотелиальные клетки посредством секреции NO повышают внутриклеточный уровень цГМФ в тромбоцитах, что способствует ингибиции их адгезии и агрегации [112]. Причем этот процесс осуществляется по принципу отрицательной обратной связи, поскольку тромбоциты также обладают способностью к синтезу NO и могут активировать агрегацию. способен инициировать образование кровеносных сосудов.

Эндотелин-1 представляет собой крупный бициклический полипептид, состоящий из комбинации 21 аминокислоты. Эндотелин-1 оказывает мощное вазоконстрикторное действие, тормозит образование NO в сосудах, опосредует митогенный эффект, усиливает пролиферацию кардиомиоцитов и гладко-мышечных клеток сосудистой стенки, стимулирует продукцию ряда гипертрофии миокарда и сосудистой стенки и принимает участие в реализации гипертрофического ответа на гемодинамические стимулы [8].

Эндотелин-1 может играть важную роль в процессе дестабилизации исследования больных с нестабильной стенокардией и острым ИМ [129]. При кровообращении существенно повышается [57], что может привести к существенному снижению коронарного кровотока [64]. У пациентов с острым ИМ уровень эндотелин-1 является предиктором тяжести течения заболевания [2]. Даже при неосложненном течении ИМ концентрация эндотелина-1 уже в первые сутки заболевания значительно повышается и сохраняется на этом уровне до конца острого периода [102].

Tрансформирующий фактор роста альфа (ТФР-, TGF-) первоначально названный фактором роста саркомы, позже ТФР- был глюкокортикоиды, протеинкиназа C, ретиноевая кислота и гормоны растворимого ТФР- вовлечены аденозинтрифосфат, кальций, активация рецептора EGF, G-протеин сигналинг, матриксные металлопротеиназы. Есть подтверждение того, что фактор некроза опухоли альфа превращающий фермент, принадлежащий семейству дезинтегринов и металлопротеиназ, отвечает за расщепление предшественника и образование зрелого ТФР-.

Экспрессия ТФР- относительно широко распространена. Наряду с тем, что TФР- был впервые описан как белок эмбриональных и малигнизированных клеток, впоследствии он стал известен как белок нормальных клеток тканей взрослого организма в следующих системах: эндокринной, гемопоэтической, мочевыделительной. Наблюдается чрезмерная экспрессия ТФР- в трансформированных клетках и опухолевых тканях многих типов. И хотя ТФР- часто связывают с пролиферацией, дифференцировкой и факторами, усиливающими трансформацию, он также участвует в ангиогенезе, костной резорбции, клеточном метаболизме, миграции клеток и заживлении ран [126, 125].

Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1, IGF-1) - синтезируется как в печени под влиянием соматотропного гормона (системный ИФР-1), так и непосредственно в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов, фибробластах, адипоцитах и других клетках (локальный ИФР-1) [12]. ИФР- считается ключевым регулятором гипертрофии сердечной мышцы.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ИФР-1 повышает сократительную способность миокарда, возможно, посредством изменения уровня внутриклеточного кальция и регулирует экспрессию мРНК специфических сократительных белков миоцитов [5]. Установлено, что ИФРингибирует апоптоз кардиомиоцитов путем снижения транскрипции гена ангиотензиногена и рецепторов ангиотензина II 1-го типа [63]. В экспериментах, проводимых на животных показано, что введение данного ростового фактора здоровым мышам приводило к гипертрофии сердца, а его способствовало гипертрофии кардиомиоцитов в периинфарктной зоне и сохранению сократительной функции ЛЖ [127].

Фактор некроза опухоли – альфа– (ФНО-) - участвует в развитии альтернации сосудистой проницаемости [43], в повышении экспрессии скевенджер-рецепторов и функциональной активности гладких мышечных клетокстенки артерии, индукции макрофагов к захвату ЛПНП [14]. Данный цитокин инициирует экспрессию на эндотелии молекул адгезии, активирует макрофаги, нейтрофилы, усиливает секрецию простагландинов, оказывает кардиотоксический эффект) и обусловливает синтез ряда белков острой фазы воспаления [25]. В ранее проведённых исследованиях показана роль ФНО- в процессах ремоделирования миокарда за счёт увеличения концентрации кальция внутри клетки, что приводит к развитию гипертрофии миокарда [24].

С одной стороны, ФНО- стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, с другой – активация рецепторов этого цитокина индуцирует гибель клеток путём апоптоза [67].

Интерлейкины-1 и -10 (ИЛ-1, ИЛ-10) — группа цитокинов, синтезируемая в основном лейкоцитами. Также производятся мононуклеарными фагоцитами и другими тканевыми клетками. Итерлейкин 1 - провоспалительный цитокин, член семейства интерлейкина 1. В отличие от ИЛ-, синтезируемого сразу в активной форме, ИЛ- синтезируется в виде предшественника массой 33 кДа. Активная форма ИЛ- образуется в результате отщепления части предшественника каспазой-1, либо матриксными металлопротеиназами.ИЛ-1 способен индуцировать NOсинтазы, тем самым приводя к повышенному производству оксида азота [60].

Совместно с ФНО- ИЛ-1 повышает продукцию коллагена, способствует сверхрегуляции макрофагами активности металлоэстеразы ММР-12, которая промотирует миграцию моноцитов, а также экспрессию других металлопротеиназ с одновременной индукцией процесса сверхтекучести базальной мембраны, что приводит к формированию атеросклеротических бляшек [66]. ИЛ-10 – это цитокин, обладающий противовоспалительными свойствами, секретируется активированными моноцитами/макрофагами и лимфоцитами [128]. Противовоспалительное действие этого белка обусловлено подавлением транскрипции провоспалительного ядерного фактора kB, что приводит к угнетению синтеза цитокинов, уменьшению деградации матриксных металлопротеиназ, снижению экспрессии тканевого фактора, неоптерина. Дефицит ИЛ-10 может способствовать дестабилизации атеросклеротической бляшки [54]. Определена роль ИЛ-10 в снижении цитотоксичности и подавлении активности макрофагов. Кроме того, ИЛ- стимулирует фибринолиз, замедляет свёртывание крови [11].

Фактор Виллебранда - тромбопластический фактор плазмы, образует связь между субэндотелиальными волокнами коллагена и рецептором тромбоцитов - гликопротеидом Ib/IX. Фактор Виллебранда выполняет две функции: с одной стороны, фактор Виллебранда играет существенную роль в прикреплении кровяных пластинок к поврежденным местам кровеносных сосудов, специфические рецепторы к фактору Виллебранда выявлены как в мембране кровяных пластинок, так и в субэндотелии; с другой стороны фактор Виллебранда является носителем антигемофилического фактора 8 (F VIIIC) [120]. Связь повышения концентрации фактора Виллебранда в крови со степенью повреждения эндотелия сосудов была доказана в ряде экспериментов на моделях при эндотоксинемии и механическом повреждении эндотелия [114], при механическом нарушении целостности эндотелия сонной артерии также наблюдали повышение экспрессии фактора Виллебранда после баллонной ангиопластики.

N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) - уровень NT-proBNP тесно коррелирует с фракцией выброса левого желудочка, функциональным классом сердечной недостаточности, систолическим давлением в легочной артерии. Повышение концентрации NT-proBNP является независимым весомым фактором риска кардиальной смерти у больных с хронической и острой СН. NT-proBNP используется для диагностики ранних стадий ХСН, изолированной диастолической СН. У больных с одышкой и подозрением на сердечную недостаточность концентрация NT-proBNP ниже нормальной практически исключает наличие СН (отрицательный прогностический показатель более 97%). Повышение уровня NT-proBNP указывает на высокую вероятность сердечной недостаточности и целесообразность соответствующего обследования для подтверждения диагноза [95]. Повышение NT-proBNP у пациентов с неизмененной систолической функцией желудочков сердца свидетельствует о диастолической дисфункции миокарда [62].

В результате представленного анализа литературы можно сделать вывод, что на сегодняшний день большое внимание уделяется роли нейрогуморальных системв развитие и течение ССЗ. Основная масса исследований по данным параметрам посвящена таким нозологиям, как ИБС, ГБ, ХСН, либо другим разделаммедицины и в значительно меньшей степени, вопросам гипертрофии. В программе оценки риска ВСС и прогноза вариантов течения ГКМП активность маркеров эндотелиальной дисфункции остается практически неизученной. Имеются описания связи прогнозирования нежелательных исходов данного заболевания не изучалась.

Продолжаются поиски возможных предикторов неблагоприятных клинических исходов ГКМП, и в этой связи представляет большой интерес изучение ассоциации вариантов течения ГКМП с полиморфизмами геновмодификаторов и биомаркерами нейрогуморальных систем.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования и общая характеристика больных В исследовании приняли участие 80 человек, из них 40 – здоровые добровольцы (контрольная группа), 40 – больные ГКМП. В основную группу вошли 22 мужчины и 18 женщин, т.е. отмечалось практически их равное соотношение. Средний возраст больных висследуемой группе ГКМП составил – 51,5±2,16 г, при этом средний возраст мужчин – 48,0±2,88 г, женщин - 55,8±3,03 г. Контрольная группа была подобрана по принципу случай-контроль, таким образом, различий по полу и возрасту в 2-х группах не было (t=-0,07; р=0,85). Сравнение среднего возраста для мужчин и женщин по отдельным вариантам течения ГКМП показало отсутствие значимых различий (р>0,05).

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии № 1 УКБ № 1 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Проведено проспективное сравнительное нерандомизированное исследование. Отбор больных был основан на критериях включения и исключения. От всех пациентов и здоровых добровольцев получено информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

пациенты (мужчины и женщины старше 18 лет) больные ГКМП;

в случае, когда больной является пробандом (без проведения миэктомии в анамнезе) - наличие гипертрофии миокарда левого желудочка с толщиной стенки более 13 мм по данным Эхо-КГ при отсутствии артериальной гипертонии, аортального стеноза на момент установления диагноза;

вслучае проведения миэктомии у пробанда или родственников в анамнезе наличие гистологических признаков ГКМП.

Критериями не включения пациентов в исследование являлись:

возраст менее 18 лет;

гипертрофии миокарда левого желудочка менее 13 мм по данным Эхо-КГ у пробандов;

наличие артериальной гипертонии, аортального стеноза на момент установления диагноза у пробандов;

острые формы ИБС (острый ИМ давностью менее 3 месяцев, нестабильная стенокардия и острый коронарный синдром);

вслучае проведения миэктомии у пробанда или родственников в анамнезе, отсутствие морфологических признаков гипертрофической кардиомиопатии миокардит, перикардит, эндокардит;

приобретенные);

гемодинамически значимые стенозы почечных артерий;

ОНМК давностью мене 3 месяцев;

СД 1 типа; декомпенсированный СД 2 типа;

декомпенсированный гипотиреоз и гипертиреоз; феохромоцитома;

хронические вирусные заболевания (в том числе вирусные гепатиты В и С, носители ВИЧ и больные СПИДом), бактериальные и грибковые инфекции, в том числе в стадии обострения;

декомпенсированный цирроз печени с нарушением синтетической функции печени ХОБЛ 3 - 4 ст.; хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;

аутоиммунные заболевания; в том числе системные васкулиты;

отсутствие достаточной готовности к сотрудничеству.

Критериями исключения пациента из исследования являлись:

тяжелые нарушения функции печени (повышение печеночных трансаминаз АЛТ, АСТ, ГГТ и/или билирубина в 3 раза и более по сравнению с лабораторной нормой);

острая почечная недостаточность, хроническая болезнь почек 2- ст. - выраженное нарушение азотовыделительной функции почек (клиренс креатинина < 30мл/мин); протеинурия более 3 г/сут.;

злокачественные новообразования на момент обследования или ванамнезе;

беременность, период лактации;

алкоголизм, наркомания, токсикомания.

План исследования Отбор пациентов согласно критериям включения и исключения.

Получение информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Проведение исследования и получение результатов обследования:

проведение диагностических мероприятий с целью постановки основного диагноза;

определение маркеров нейрогуморальных систем (NO, эндотелинаТФР-, ФНО-,ИФР-1, ИЛ-1, ИЛ-10, фактора Виллебранда, NTproBNP(методом ИФА).

проведение исследования по полиморфизмам геновмодификаторов, характеризующих систему эндотелина, металлопротеиназ, коагуляционную систему и NO - синтазу.

Статистическая обработка полученных данных.

Формулировка выводов кардиологии/Американской ассоциации сердца 2011 по диагностике и лечению больных ГКМП, диагноз гипертрофической кардиомиопатии устанавливался на основании комплекса диагностических методов:

- семейный анамнез: уточняются случаи внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников, наличие доказанного диагноза ГКМП в роду;

- клиническая картина: жалобы на одышку, ангинозные боли, синкопальные состояния, перебои в работе сердца, ощущение сердцебиения;

объективный осмотр: выслушивается систолический шум с максимумом в III-IV межреберьях по левому краю грудины; ритм галопа, чаще пресистолический;

- генотипирование: проводится с целью выявления наследственной предрасположенности, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, характеризующимися гипертрофией миокарда.

Выявляются мутации в генах, кодирующих белки сократительного аппарата кардиомиоцита;

- ЭКГ: регистрируется гипертрофия левого желудочка, изменение реполяризации, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL ( 3 мм), V3-V (3мм) или II, III, aVF (5мм), патологический зубец Q (>40 мс или >25% R зубца) по крайней мере в 2отведениях из II, III, aVF, V1-V4 или I, aVL, V5-V6;

- эхокардиография: передняя перегородочная или задняя стенка 13мм;

задняя перегородочная или свободная стенка 15мм; выраженное передне-систолическое движение (контакт створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой);

- суточное мониторирование ЭКГ: проводится с целью оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС. Выявляются пароксизмы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии, частая желудочковая экстрасистолия;

- тредмил тест: проводится с целью мониторинга параметров гемодинамики (АД и ЧСС) при ступенчато возрастающей физической нагрузке. Выявляется неадекватный прирост АД.

W. McKenna и соавторами были предложены диагностические критерии для членов семей пробандов, страдающих ГКМП (таблица 2.1) [88].

специфичность указанных критериев, что привело к их широкому применению в клинической практике, в том числе и в нашей работе.

Таблица 2.1— Диагностические критерии для взрослых членов семей пробандов, страдающих гипертрофической кардиомиопатией (по McKenna W.J. и соавт., 1997) Эхокардиография (ЭхоКГ) передняя перегородочная или задняя стенка задняя перегородочная или свободная стенка 15 мм выраженное передне-систолическое движение умеренное передне-систолическое движение (без (контакт створки митрального клапана с контакта створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой) межжелудочковой перегородкой) Электрокардиография (ЭКГ) гипертрофия левого желудочка + изменение реполяризации инверсия зубца Т в отведениях I, aVL ( 3 мм), V3-V (3мм) илиII, III,aVF (5мм) патологический зубец Q (>40 мс или >25% R зубца) по крайней мере в 2 отведениях из II, III, aVF, V1- глубокий S в V2 (>25 мм) или I,aVL, V5-V Диагноз ГКМП крайне вероятен при наличии:

-одного главного критерия;

- 2 малых эхокардиографических критериев;

- одного малого эхокардиографического + 2 малых электрокардиографических критериев На основе анализа естественного течения ГКМП, согласно последней классификации [American College of Cardiology 2003], были выделены следующие варианты течения: стабильный, с фибрилляцией предсердий, прогрессирующий, «конечная стадия» и вариант ВСС.

прогрессирующийвариант течения ГКМП, в 35% (14 человек) – стабильный вариант, в 15% (6 человек) - вариант фибрилляции предсердий (ФП). Пациенты с вариантом «конечная стадия» и ВСС в группу наблюдения не вошли.

Структура распределения пациентов по вариантам течения представлена на рисунке 2.1.

кардиомиопатией по вариантам течения Анализ структуры наблюдаемых больных по полу и возрасту дал следующие результаты (рисунок 2.2).

Рисунок 2.2 — Распределение больных по возрасту в зависимости от пола Ось Y: количество больных ГКМП; ось Х: возраст больных ГКМП; р - достоверность различий определена при помощи точного критерия Фишера объединенной группе (без учета варианта течения), так и по отдельным вариантам течения, значимых различий не выявлено.

Проверка различия медиальных возрастов (типичных для основной группы больных), проведенная по непараметрическому критерию суммы рангов Манна-Уитни также подтвердила отсутствие значимых различий между полом и возрастом, как для каждого варианта течения болезни, так и для всей группы в целом (таблица 2.2).

Таблица 2.2 — Средний возраст больных при различных вариантах течения гипертрофической кардиомиопатии Вариант течения ГКМП Фибрилляция предсердий Прогрессирующ превалировали над симметричными (n=6). Разделение пациентов ГКМП на проводилось на основании величины КА, которая при асимметричных вариантах гипертрофии равна или превышает значение - 1,3.

Учитывая важное значение градиента давления ВТЛЖ в формировании клинической картины заболевания, выделялись группы больных ГКМП с обструкцией и без обструкции ВТЛЖ в покое, и больные с латентной обструкцией, выявляемой при проведении стресс-эхокардиографии с нагрузкой или проведении медикаментозных проб. Структура больных представлена следующим образом: обструктивная ГКМП— 18 человек, необструктивная ГКМП - 20 человек, латентная обструкция выявлена у человек. Стресс-эхокардиография проводилась далеко не всем пациентам при отсутствии обструкции ВТЛЖ в покое, а лишь при наличии выраженной гипертрофии и появлении/усилении клинических признаков болезни на нагрузке для решения вопроса онеобходимости хирургической коррекции заболевания.

По уровню систолического градиента ВТЛЖ (ГВТЛЖ) в покое согласно Нью-Йоркской классификации пациенты с обструктивными вариантами ГКМП были разделены на 4 группы:1 группа - градиент ВТЛЖ – 25-35 мм рт.ст. (1степень); 2 группа – градиент ВТЛЖ - 36-43 мм рт.ст.

(2степень); 3 группа - градиент ВТЛЖ - 44-79 мм рт.ст. (3степень) и 4 группа градиент ВТЛЖ 80 мм рт.ст. и выше (4степень). Согласно данной классификации пациенты при обструктивной ГКМП распределились следующим образом: 1 группа – 9 человек (50%), 2 группа - 1 человек (5%), группа - 4 человека (22,5%), 4 группа - 4 человека (22,5%) (рисунок 2.3).

4 степень ВТЛЖ 80 мм рт 3 степень ГВТЛЖ-44-79 мм 2 степень ГВТЛЖ-36-43 мм 1 степень ГВТЛЖ-25-35 мм Рисунок 2.3 — Распределение больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии по градиенту давления в выносящем тракте левого желудочка в покое При анализе структуры уровней ГВТЛЖ по вариантам течения было выявлено, что наиболее высокий уровней ГВТЛЖ наблюдался у пациентов с прогрессирующим вариантом течения (рисунок 2.4).

Рисунок 2.4 — Структура уровней градиента давления в выносящем тракте левого желудочкапо вариантам течения гипертрофической кардиомиопатии Ось Y: ГВТЛЖ– градиент давления в выносящем тракте левого желудочка; ось Х: 1стабильное течение, 2-фибрилляция предсердий, 3-прогрессирующее течение; р-– достоверность различий определена при помощи точного критерия Фишера.

По степени гипертрофии разделение больных по группам происходило как по толщине стенки ЛЖ, так и по массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ), т.к.

данный показатель наиболее адекватно оценивает степень гипертрофии миокарда ЛЖ.

По толщине миокарда ЛЖ больные распределились следующим образом: 1степень гипертрофии (до 2 см) имели 25 человек (62,5%), 2степень (от 2 до 2,5 см) - 10 человек (25%) и 3 степень (свыше 2,5см) - 5 человек (12,5%), из чего следует, что в исследуемой группе превалировали пациенты с 1 степенью гипертрофии миокарда.

По варианту гипертрофии согласно существующей классификации:

с гипертрофией миокарда МЖП - 14 человек (35%);

с гипертрофией преимущественно МЖП и боковой стенок ЛЖ человек (50%);

с гипертрофией ЛЖ распространенного характера, с вовлечением с апикальной гипертрофией – 1 человек (2,5%).

В группе наблюдаемых преобладали больные с асимметричными распределения гипертрофии.

По ММЛЖ больные были распределены следующим образом: в группу с нормальной массой были отнесены мужчины с ММЛЖ 135-183г и женщины - 99-141г; в группу с умеренным (1степень) увеличением массы миокарда были отнесены мужчины с ММЛЖ 184-230 г и женщины - 142г; соответственно в группу со средней степенью увеличения массы миокарда (2 степень) были отнесены мужчины с ММЛЖ 231-280г и женщины - 191-240г, а в группу с выраженным увеличением ММЛЖ ( степень) были отнесены мужчины с ММЛЖ свыше 280г и женщины- свыше 240г. Больные ГКМП распределились следующими образом: нормальный уровень ММЛЖ наблюдался у 2 человек (5%), увеличение 1 степени - человек (50%), увеличение 2 степени - 8 человек (20%), увеличение 3 степени - 10 человек (25%). Таким образом, преобладали пациенты с 1 степенью гипетрофии миокарда. Распределение больных по ММЛЖ представлено в таблице 2.3.

Таблица 2.3 — Структура распределения больных по массе миокарда левого желудочка Проведен анализ индекса массы тела у пациентов с ГКМП. Различие между средними показателями ИМТ при различных вариантах течения статистически незначимо (по тесту Краскалла-Уоллиса различие между суммами рангов показателей не выходит за пределы, допустимые для случайных колебаний (H (2, N= 39) =2,19, p =0,33).

Также анализировался ИМТ в зависимости от возраста пациентов в соответствии с вариантами течения заболевания (рисунок 2.5).

Рисунок 2.5 – Распределение значений индекса массы тела в зависимости от возраста пациентов при различных вариантах течения гипертрофической кардиомиопатии Ось Y: ИМТ– индекс массы тела; ось Х: возраст больных ГКМП; 1-стабильное течение, 2-фибрилляция предсердий, 3-прогрессирующее течение; р-– достоверность различий определена при помощи точного критерия Фишера Выполнен тест сравнения средних значений (по однофакторному дисперсионному анализу). Было выявлено, что у больных ГКМП с вариантом фибрилляции предсердийимеется некоторая тенденция, хотя и статистически незначимая (p=0,12), к более позднему повышению ИМТ, по сравнению с прочими вариантами.

2.2.1. Общеклиническое обследование Все пациенты проходили стандартное клиническое обследование в рамках кардиологического отделения. При обследовании и наблюдении за вышеперечисленными группами пациентов большое значение придавалось детальному сбору жалоб, анамнеза заболевания, включая медицинскую документацию из стационаров и амбулаторные карты, анамнеза жизни с тчательным сбором информации о ближайших родственниках пациента, после чего они приглашались для беседы и обследования, а при наличии организационных трудностей собирались документальные данные.

Полученная информация заносилась в электронную базу, где отражались цифровые и анамнестические данные.

С учетом существующих классификаций, оценивались основные клинические симптомы:

функциональным классам (Канадская классификация (1976 г.) - 1,2,3, функциональный класс.

Сердечная недостаточность определялась по функциональным классам NYHA (1964г) и по стадиям, согласно отечественной классификации Стражеско-Василенко (1935 г.).

Желудочковая экстрасистолия классифицировалась по B.Lown, M.Wolf, в модификации M.Ryan: I - до 30 экстрасистол за любой час II мониторирования; III - полиморфные экстрасистолы; IVa - парные экстрасистолы; IVb - групповые экстрасистолы, триплеты и более, короткие фибрилляции, трепетания предсердий, правопредсердной тахикардии, наджелудочковой и желудочковой тахикардии) оценивались по частоте возникновения: редкие (1 ст.) возникают 1 раз в 6 месяцев,средней частоты ( ст.) возникают ежемесячнои частые (3 ст.) - еженедельно и чаще.

Пароксизмы желудочковой тахикардии классифицировались как устойчивые (>30 сек.) и неустойчивые ( 120 Вт, подъем на 4-5 этаж; 2ст.-мощность нагрузки 60Вт, подъемна 3-4 этаж, ходьба более 150-200 метров; 3ст. - малая нагрузка - мощность нагрузки до 60 Вт, подъем на 2 этаж, медленная ходьба 100-150м). Одышка в покое во всех наблюдениях у наших пациентов была обусловлена наличием сердечной недостаточности;

кардиалгии 1, 2 и 3 степени (1ст. – умеренные - изредка кратковременные, 2ст. - средней степени выраженности - практически ежедневные, продолжительностью до 5-6 часов и 3 ст.- выраженные ежедневно, многочасовые более 6 час, практически постоянные);

классифицировалась по степеням: 1ст. – умеренная - эпизодически после большой физической нагрузки; 2ст.– средняя - непостоянно, есть светлые промежутки, развивается при средних нагрузках (подъем на 3-4 этаж), ходьба на 200м, мощность нагрузки - 60-120 Вт; 3 ст. – выраженная – развивается при малых нагрузках – подъем на 2 этаж, ходьба 100-150 м;

головокружения и синкопальные состояния классифицировались раздельно по степеням 1, 2 и 3. В основе разделения – интенсивность выполняемой нагрузки, приводящей к развитию вышеуказанных состоянийи частота развития вышеописанных симптомов: 1 ст. – большая нагрузка – подъем на 4-5 этаж, длительная или быстрая ходьба, мощность нагрузки более 120 Вт, редкие не чаще 1 раза в 6 месяцев; 2 ст.- средние нагрузки, как указывалось выше – подъем на 3-4 этаж, ходьба 200м, мощность нагрузки 60Вт, возникают ежемесячно; 3 ст. малая нагрузка – подъем на 2 этаж, ходьба 100-150м, возникают еженедельно и чаще.

2.2.2. Инструментальные методы обследования 1) Электрокардиография (ЭКГ) – определение биоэлектрической активности миокарда в покое. Всем пациентам проводилось динамическое электрокардиографическое исследованиес помощью аппарата SHILLER АТ- (Швейцария) в 12-ти отведениях. Анализ изменений зубцов и сегментов проводился по классическим стандартам электрокардиографической диагностики. Для оценки степени гипертрофии с использованием критериев системы, разработанной З.И. Янучкавичус и З.И. Шилинскайте, индекса амплитудные) критерия Romhilt-Ester (изменения комплекса ORS, интервал ST-T, зубец P), а так же Корнельских критериев гипертрофии ЛЖ. Так же определяли ЧСС в покое, ритм сердца, амплитуду зубцов R, интервалы PQ, QRS, QT, нарушения ритма и проводимости, изменения конечной части желудочкового комплекса.

двухканального аппарата SHILLER МТ-100 (Швейцария). В ходе исследования оценивались ритм, ЧСС (ЧЖС) днем, ночью, в течение суток, преходящие нарушения ритма и проводимости, изменения конечной части желудочкового комплекса (динамика сегмента ST), симптоматические и безболевые эпизоды ишемии миокарда.

3) Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) пациентам выполнялось на аппарате Acuson Sequoia, Siemens (Германия) с использованием датчика частотой 3,5 МГц в М- и В-режимах по стандартному протоколу (в положении пациента лежа на спине, при затруднении визуализации структур сердца – в положении на левом боку).

доплерографическое исследование в импульсно-волновом режиме. Все измерения выполнялись не менее чем в трех сердечных циклах, учитывались средние величины.

Оценивались следующие характеристики:

а) морфометрическиепоказатели:

- конечно-систолический размер полости ЛЖ (КСР ЛЖ, N = 3,1 - 4, см), измерение в конце систолы ЛЖ;

- конечно-диастолический размер полости ЛЖ (КДР ЛЖ,N = 4,6 - 5, см), измерение в конце диастолы предсердий;

- толщина задней стенки ЛЖ (ЗС ЛЖ, N = 0,6-1,1 см), измерение в диастолу ЛЖ;

- толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ (МЖП, N = 0,6 - 1,0 см), измерение в диастолу ЛЖ;

- максимальный передне-задний размер левого предсердия (ЛП, N до 4, см; объемные характеристики N до 65 мл для мужчин, N до 52 мл для женщин), измерение в конце систолы ЛЖ (М-режиме), при возможности определение продольного и поперечного размеров полости ЛП (В-режим);

- визуально проводилась оценка наличия участков нарушений локальной сократимости различных сегментов ЛЖ;

б) на основании морфометрических показателей производилось вычисление следующих параметров согласно стандартизованным математическим формулам:

- конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ, N = 33 - 68 мл для мужчин, N = 18 - 65 мл для женщин):

- конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, N = 96 - 157 мл для мужчин, N = 59 - 138 мл для женщин):

- фракция выброса ЛЖ для оценки глобальной сократительной функции ЛЖ (ФВЛЖ, N 55%):

объемкоррегированной формуле L. Teichgolz в модификации Беленкова Ю.Н.

(1973г., 1985г.) (для мужчин средняя масса миокарда 135г, верхняя граница 183г; для женщин средняя масса миокарда 95г, верхняя граница 141г):

{ [(7 х (КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3) – КДО] [ 2,4 + КДР + МЖП + ЗСЛЖ] } Х 1,05, г - индекс массы миокарда ЛЖ (для мужчин средний ИММ 71г, верхняя граница 94г; для женщин средний ИММ 62г, верхняя граница 89г) рассчитывалась с учетом веса и роста пациента для статистической достоверности (S, м - площадь поверхности тела):

- минутный объем ЛЖ (МО, N = 4,5 – 5,5 л/мин):

МО = (КДО-КСО) х ЧСС, л/мин - общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, N = 900 дин/с/см-5):

ОПСС ={ [(САД - ДАД) 3] + ДАД } х 60 х { (1,333 МО) }, дин/с/см- в) показатели диастолической функции ЛЖ оценивались с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме на основании кривой трансмитрального кровотока - максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения (диастола предсердий) (Е, N = 0,8 - 1,3 м/с);

- максимальная скорость потока в фазу позднего наполнения (систола предсердий) (А, N = 0,5 - 0,8 м/с);

- отношение между наполнением ЛЖ в диастолу (пик Е) и систолу предсердий (пик А) (Е/А, N = 1 - 1,5).

Стресс – эхокардиография выполнялась при наличии выраженной гипертрофии и появлении/усилении клинических признаков болезни при нагрузке для решения вопроса онеобходимости хирургической коррекции заболевания.

4) Суточное АД - мониторирование: оценивали уровень среднего систолического и среднего диастолического АД в дневные часы и ночное время на аппаратуре Meditech АВРМ-02/0 (Венгрия).

головы:оценивали состояние кровотока в магистральных сосудах головы, с целью выявления его нарушений и изменений стенок сосудов.

6) Томосцинтиграфия миокарда: для оценки характера коронарного «нагрузочной» томосцинтиграфии по программе велоэргометрии и введением 201 Tl.

Помимо этого, по показаниям, больным проводились МСКТ с контрастированием коронарных сосудов и коронароангиография.

Помимо вышеописанных "специальных" методик также проводились:

рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, ультразвуковое исследование щитовидной железы, осмотр гинеколога и УЗИ гениталий, осмотр уролога и УЗИ предстательной эзофагогастродуоденоскопия, исследование функции внешнего дыхания.

Кроме обязательного комплекса лабораторных исследований, проводилось исследование липидного спектра, а также уровня гормонов щитовидной железы.

Все исследования проводились в отделении кардиологии №1, рентгендиагностическом отделении и отделении функциональной диагностики УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, все данные запротоколированы.

прогнозированияпри ГКМП являются молекулярно-генетические методы исследования, намибыли проведены исследования по оценке генотипов полиморфизмов генов-модификаторов – эндотелина – 1 (EDN1 - Lys198Asn), эндотелин рецептора типа А (EDNRA-H323H), эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3 - Glu298Asp), тромбоцитарного гликопротеина III (ITGB3 - PI A1/A2), протромбина (F2 - 20210 G>A, коагуляционного фактора V (F5 -1691G>A), коагуляционного фактора VII (F7 -10976G>A), матриксной металлопротеиназы – 3 (MMP-3 – 1171) в группе наблюдаемых больных из 40 человек и аналогичной по структуре и количеству контрольной группе, а также проведено определение уровня нейрогуморальных маркеров ССС – оксида азота, эндотелина - 1, трансформирующего фактора роста-, инсулиноподобного фактора роста - 1, фактора некроза опухоли-, интерлейкина-1, интерлейкина-10, фактора Виллебранда, N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида.

Забор крови проводили по стандартной методике из вены в объёме 3- мл. Кровь помещали в пробирки с предварительно добавленным этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в качестве антикоагулянта ( объем раствора 0,1 М Na2-ЭДТА, рН 8,0 (20°С) + 10 объемов крови). Кровь хранили при -200°С.

полимеразной цепной реакции (ПЦР) или ПЦР-полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ). Разделение амплифицированных полиакриламидном или 2% агарозном гелях с последующим окрашиванием гелей раствором бромистого этидия и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете с использованием системы гель-видеодокументации «VilberLormat» (Франция). Определение исследуемых маркеров нейрогуморальных систем в плазме крови проводилось с использованием стандартного иммуноферментного анализа (ИФА) с соответствующими диагностическими маркерами.

2.3.1. Выделение ДНК из венозной крови Выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) проводили методом фенольно-хлороформной экстракции. После этого проводили последовательную экстракцию ДНК равными объемами фенола, смеси фенола и хлороформа (1:1) и хлороформа с центрифугированием на каждой стадии в течение 10 минут. В присутствии 100 мМ ацетата натрия (рН=4,8) осаждали ДНК из раствора двумя объемами охлажденного 70% этанола.

ПреципитированнуюДНК высушивали, а затем растворяли в 1,5 мл Н20.

Раствор хранился при температуре -20°С.

2.3.2 Полимеразная цепная реакция синтеза ДНК и рестрикционный анализ амлифицированных фрагментов ДНК Амплификацию фрагментов ДНК проводили с помощью ПЦР натермоциклере «Терцик» производства компании«ДНК технология».

Использовали реакционную смесь объемом 15 мкл, содержащую 1, мкл буфера (670 мМтрис-НСl, рН=8.6, 156 мМ (NH4)2SO4, 25 мМMgCl2, 0,01% Тритон Х-100), 10-30 нг геномной ДНК, смесь dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP пo200 мМ каждого), 1 единицу ДНК полимеразы Thermus aquaticus олигонуклеотидные праймеры с определенной концентрацией в зависимости олигонуклеотидных праймеров рассчитывали по следующей формуле:

V = (0.137хL)/2хС, где L - длина праймера, С - концентрация праймера в оптических единицах на 1мл [38].

Для проведения амплификации использовали программы, установленные в режиме точного активного регулирования. Температура отжига рассчитывалась по формуле:

где G— гуанин, С — цитозин, Т — тимин, А — аденин [38, 56].

фрагментов ДНК, рестриктазы, температура отжига праймеров представлены в таблице 2.4.

Таблица 2.4— Тип полиморфизма, последовательности праймеров и номенклатура аллелей полиморфных ДНК-локусов (7q35-q36) (rs1799983) (6q21-q23) (rs5370) EDNRA MMP- (11q22.3) (rs3025058)

ATTTGACCTACTCACAAGGCAACCACTA-- 3'

5' – TGGGACTTCTCTTTGGGCTCCTGACTTAC

2.3.3. Методы электрофоретического разделения амплифицированных фрагментов ДНК Разделение амплифицированных фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном или 2%агарозном гелях.

Pages: |

| 2 |

Главная >> Диссертации - все темы

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«ЕСМУХАНБЕТОВ ДАНИЯР НУРИДИНОВИЧ Продуктивно-биологические качества алтайских маралов в Заилийском Алатау (Северный Тянь-Шань) 06.02.09 – звероводство и охотоведение диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : д.б.н. В.О. Саловаров Иркутск, 2013 ВВЕДЕНИЕ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.2....»

«ПАВРОЗИН Александр Васильевич ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ–СЛУЖАЩИХ РОССИЙСКОЙ АРМИИ К ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ВОЕННОМ ВУЗЕ 13. 00. 08 – Теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание учёной степени кандидата педагогических наук Научный руководитель – доктор педагогических наук, профессор АЩЕПКОВ В. Т. Ставрополь – 2003 г. СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕ- 3- НИЕ... Глава 1. Теоретические основы...»

«Азаров Дмитрий Васильевич КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО ПАРЛАМЕНТСКОГО КОНТРОЛЯ КАК МЕХАНИЗМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАЗДЕЛЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЛАСТЕЙ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Специальность 12.00.02 - конституционное право; конституционный судебный процесс; муниципальное право Диссертация на...»

«ГРИГОРИЧЕВ Константин Вадимович ПРИГОРОДНЫЕ СООБЩЕСТВА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОМЕН: ФОРМИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИГОРОДА 22.00.04 – социальная структура, социальные институты и процессы Диссертация на соискание ученой степени доктора социологических наук Научный консультант : д.истор.н., проф. В.И. Дятлов Иркутск – 2014 2...»

«РЫБАКОВА ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА МИФОЛОГИЧЕСКИЕ И ОБРЯДОВЫЕ СВЯЗИ РУССКИХ НАРОДНЫХ НЕОБРЯДОВЫХ ПЕСЕН (песни о молодушке и свекре) Специальность 07.00.07 – Этнография Диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук Научный руководитель – доктор филологических наук Б.Н. ПУТИЛОВ Ленинград СОДЕРЖАНИЕ Введение. Задачи, метод, материал Глава I. О мифологических...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Тенетко, Алексей Алексеевич 1. Юридическая техника правоприменительных актов 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2003 Тенетко, Алексей Алексеевич Юридическая техника правоприменительных актов [Электронный ресурс]: Дис.. канд. юрид. наук : 12.00.01.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной библиотеки) Теория права и государства; история права и государства; история политических и правовых учений Полный текст:...»

«ЩЕДРИНА Наталья Николаевна РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ МЕХАНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК МАССИВОВ ОСАДОЧНЫХ ПОРОД НА МЕСТОРОЖДЕНИЯХ С НЕИЗУЧЕННЫМ ХАРАКТЕРОМ ПРОЦЕССА СДВИЖЕНИЯ Специальность 25.00.20 – Геомеханика, разрушение горных пород, рудничная аэрогазодинамика и горная теплофизика Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор технических наук, профессор М. А. ИОФИС Москва СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ И...»

«Белоусов Евгений Викторович УДК 62-83::621.313.3 ЭЛЕКТРОПРИВОД МЕХАНИЗМА ПОДАЧИ СТАНА ХОЛОДНОЙ ПРОКАТКИ ТРУБ с СИНХРОННОЙ РЕАКТИВНОЙ МАШИНОЙ НЕЗАВИСИМОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ Специальность 05.09.03 – “Электротехнические комплексы и системы” Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель – кандидат технических наук Григорьев М.А. Челябинск – ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Касимов, Николай Гайсович Обоснование основных параметров и режимов работы ротационного рабочего органа для ухода за растениями картофеля Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Касимов, Николай Гайсович Обоснование основных параметров и режимов работы ротационного рабочего органа для ухода за растениями картофеля : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. техн. наук : 05.20.01. Ижевск: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Костина, Анна Владимировна 1. Массовая культура как феномен постиндустриального оБтцества 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2005 Костина, Лнна Владимировна Массовая культура как феномен постиндустриального общества [Электронный ресурс]: Дис.. д-ра филос. наук : 24.00.01.-М.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Социология — Социальные институты — Социология средств массовык коммуникаций, массовой...»

«ДЕМУРА Татьяна Александровна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 14.03.02 - патологическая анатомия...»

«АЛЕКСЕЕВ Тимофей Владимирович Разработка и производство промышленностью Петрограда-Ленинграда средств связи для РККА в 20-30-е годы ХХ века Специальность 07. 00. 02 - Отечественная история Диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук Научный руководитель : доктор исторических наук, профессор Щерба Александр Николаевич г. Санкт-Петербург 2007 г. Оглавление Оглавление Введение Глава I.Ленинград – основной...»

«БРУСНИКИН Виталий Валерьевич ЭВОЛЮЦИЯ СХЕМНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ВЕЩАТЕЛЬНЫХ ЛАМПОВЫХ РАДИОПРИЕМНИКОВ В СССР (1924 - 1975 ГОДЫ) Специальность История наук и и техники 07.00.10 по техническим наукам) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : Заслуженный деятель науки рф, доктор технических наук, доктор исторических наук, профессор Цветков И....»

«КИРИЛЛОВА Альбина Александровна ОСНОВЫ КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ СУДЕБНОГО РАЗБИРАТЕЛЬСТВА ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ ОБ УБИЙСТВАХ (ч. 1 ст. 105 УК РФ) Специальность 12.00.12 – криминалистика; судебно-экспертная деятельность; оперативно-розыскная деятельность ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук Научный руководитель : доктор юридических наук, профессор Ю.П. Гармаев Улан-Удэ – Оглавление Введение Глава 1....»

«УДК 538.566:621.372:535.417:539.293:537.87 Козарь Анатолий Викторович ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫЕ ЯВЛЕНИЯ В СЛОИСТЫХ СТРУКТУРАХ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ЗАДАЧАХ ПРИЕМА СИГНАЛОВ И ДИАГНОСТИКИ НЕОДНОРОДНЫХ СРЕД Специальность : 01.04.03. – радиофизика; 01.04.05. - оптика ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва 2004г. Работа выполнена на кафедре...»

«Бучникова Наталья Борисовна ОЦЕНКА ВИБРОНАГРУЖЕННОСТИ ОПЕРАТОРА ВАЛОЧНО-ПАКЕТИРУЮЩЕЙ МАШИНЫ ПРИ ОБРАБОТКЕ ДЕРЕВЬЕВ, ПОДВЕРЖЕННЫХ ВЕТРОВАЛУ 05.21.01. – Технология и машины лесозаготовок и лесного хозяйства ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель, доктор технических наук, профессор Александров В.А. Санкт – Петербург 2014 г. СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ...»

«СВЕШНИКОВ Александр Сергеевич ФОРМИРОВАНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ШПОНА И ДРЕВЕСНО-КЛЕЕВОЙ КОМПОЗИЦИИ 05.21.05 – Древесиноведение, технология и оборудование деревопереработки Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : доктор технических наук, Угрюмов Сергей...»

«СИТКИН ЕВГЕНИЙ ЛЕОНИДОВИЧ УПРОЩЕННО-КОГНИТИВНЫЕ ПРИЕМЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ СТЕРЕОМЕТРИИ КАК СРЕДСТВО РАЗВИТИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАЩИХСЯ 13.00.02- теория и методика обучения и воспитания (математика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор педагогических наук,...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Байчоров, Эльдар Пазлиевич 1. Стратегия социально-экономического развития депрессивного региона 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2005 Байчоров, Эльдар Пазлиевич Стратег и я социально-экономическог о развития депрессивного региона [Электронный ресурс]: На материалак Карачаево-Черкесской Республики : Дис.. канд. экон. наук : 08.00.05.-М.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Экономика U управление...»

«Мазуров Сергей Федорович КОМПЛЕКСНОЕ ГЕОИНФОРМАЦИОННОЕ КАРТОГРАФИРОВАНИЕ АДМИНИСТРАТИВНЫХ И ХОЗЯЙСТВЕННЫХ ТЕРРИТОРИЙ И ИХ СТРУКТУР (НА ПРИМЕРЕ БАЙКАЛЬСКОГО РЕГИОНА) 25.00.33 – Картография Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)