«Стойлов Сергей Валентинович Уретральные стенты в терапии доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы (14. 00. 40 - урология) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный ...»

Качество жизни больных с цистостомой оставляет желать много лучшего их беспокоит дизурия, неудобство ношения мочеприемника и выполнения с ним общественной работы, самообслуживания, что, безусловно, снижает уровень социальной адаптации подобных пациентов, приводит к психическим расстройствам и тяжелой инвалидизации (59), тогда как закрытие свища и появление возможности мочеиспускания «позволяет значительно улучшить качество жизни больных» (83).

Понятно, что в таких сложных клинических ситуациях, когда выбор лечебной тактики ограничен высоким риском оперативного вмешательства связанным с тяжелым соматическим статусом, крайне актуальным становится поиск альтернативных методов терапии (93, 119), которые с одной стороны являлись бы достаточно эффективными и уменьшали восстанавливали адекватное мочеиспускание, снижали риск острой ишурии, а с другой имели бы меньшую степень вероятности развития осложнений, нежели операция (106, 190). Одним из наиболее перспективных методов лечения пациентов с инфравезикальной обструкцией и высоким риском интра- и послеоперационных осложнений видится эндоуретральное стентирование (53,93,184,203).

Имплантация трубок в полые органы, просвет которых сужен из-за патологического процесса давно и широко используется в сосудистой и абдоминальной хирургии, при проведении операций на бронхах, желче- и мочевыводящих путях. (200). Авторами подчеркивается высокая эффективность при минимальной инвазивности, низком уровне осложнений и несложности проведения процедуры (105). Стенты при инфравезикальной обструкции, связанной с патологическим процессом в простате, впервые применил К. Fabian в 1980г (118). В 1988г появились сообщения о новой методике терапии, в основу которой положено расширение или рассечение сужения уретры при помощи имплантации стента особой конструкции, в дальнейшем эпителизирующегося. В последующем постепенно шла наработка опыта применения, вырабатывались подходы и принципы эндоуретрального стентирования в урологии. На настояпщй момент уретральное стентирование становится минимально инвазивным методом терапии инфравезикальной обструкции при ДТП, однако, на наш взгляд, было бы не верно противопоставлять его оперативным методикам, как это делают некоторые авторы (123, 149). За последние десятилетия для устранения обструкции уретры было разработано и применено множество моделей стентов из металлических сплавов, полимеров и биологических материалов (139). Разнообразие моделей и видов стентов позволяло произвести подбор необходимого для лечения определенного пациента (127, 172). Среди преимуществ стентирования отмечена высокая эффективность (между трансуретральной инцизией простаты и трансуретральной резекцией (35, 42), возможность применения в амбулаторных условиях, использование у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (46).

Чрезвычайно важным представляется то, что урологи, применявшие стенты, выделяют среди них временные и постоянные (100, 184). Так, на взгляд А.Г. Мартова и А.А. Камалова (46), к временным можно отнести интрауретральные катетеры («Nissenkom», «Malecot»), уроспирали («Urospiral», «Prostakath»), а также самораспадаюпщеся стенты, а к постоянным (пожизненным) - сетчатые стенты типа «Urolume», титановые стенты (фирмы ASI) и эндопротезы сделанные из материала, обладающего памятью формы - нитинола («Memotherm»).

Не останавливаясь подробно на конструкциях стентов, опишем то, как авторы материалов освещают вопросы, которые показались наиболее интересными: показания к применению различных видов стентирования, обследование больных перед установкой стента, сами методики протезирования, результаты лечения больных ДТП и РПЖ, а также виды встретившихся осложнений.

По литературным данным показанием к применению уретральных стентов у больных гиперплазией простаты являются:

1. острая или хроническая ишурия у больных пожилого и старческого возраста, обусловленная инфравезикальной обструкцией, при отсутствии возможности проведения операции по поводу ДТП, связанной с наличием тяжелых интеркуррентных болезней и высоким операционноанестезиологическим риском;

• временные стенты («Urospiral». «Prostakath») применяли в 1993 г Isogawa Y., Ohmori К. (136) и Р. Thomas (201), Milroy E.J.C. и соавт. в 1994г при этом у 67% больных до стентирования наблюдалась обструктивная и ирритативная симптоматика, а в 33-74% была отмечена острая задержка мочеиспускания (169);

использовали P. Miller (167) и Williams G. (208) в 1993r, Oesterling J. E.

в 1994r, Gesenberg A. в период с 1993 по 1996гг, Goepel М. (123), Anjum. M.I. (94) и Clemente-Ramos L. (109) в 1997 г, а также М.А.

Монисов (55) в 2001г. По шкале ASA статус больных ДТП оценивался как ASA II -5,5% пациентов, ASA III - 45,9%, ASA IV - 48,6% больных 2. невозможность мочеиспускания у больных гиперплазией простаты, которым ранее был установлен цистостомический дренаж;

• для восстановления адекватного мочеиспускания и закрытия цистостомического дренажа стентирование постоянными сетчатыми эндопротезами («Urolume Wallstent») в 1994г применил G, Guazzoni (128,129);

• временные самораспадающиеся эндопротезы на основе полимера Lмолочной кислоты (SR-PLLA) использовал Isotalo Т. (137, 138) в 2000г, оценивавший возможность лечения больных гиперплазией простаты с острой ишурией при помощи финастерида и стентирования уретры. Отмечено (180), что в отличие от уретрального катетера и надлобкового свища стент, установленный в простатический отдел уретры, функционирует по принципу «активного дренирования», что подразумевает под собой физиологичную работу детрузора;

3. профилактика острой ишурии после малоинвазивных методов лечения гиперплазии простаты;

• описано применение временных распадающихся стентов (на основе интерстициального лазерного выпаривания простаты (А. Petas - 2000г (180) и трансуретральной микроволновой термотерапии (R. Кароог г (147), С. Dahlstrand -1997г (ИЗ), а также после визуальной лазерной аблации простаты (А, Petas - 1997г (182), А. Yakubu - 1998г стентированию является стриктура уретры "не позволяющая провести цистоскоп" (54). По мнению А.К. Чепурова и соавт. (2003г), стентирование абсолютно противопоказано лишь при острой мочевой инфекции, тогда как к относительным противопоказаниям отнесены хроническая мочевая инфекция, гипокоагуляция, опухоли и камни мочевого пузыря, гиперплазия простаты с преобладанием средней доли, а также сморщенный мочевой пузырь, гиперрефлексия и нестабильность детрузора (86).

Как же определяют урологи необходимый объем обследования больных ДТП, которым планируется эндоуретральное стентирование?

В 1995г Comeri G. и соавт. (111) применили:

• оценку баллов IPSS и QoL;

• комплексное ультразвуковое исследование (в том числе ТРУЗИ простаты и определение количества остаточной мочи);

• урофлоуметрию;

• уродинамические исследования (цистоманометрия, исследование «давление-поток»).

В 2001 г в своей работе М.А. Монисов (54) использовал:

• микционн)^ю цистоуретрографию;

• уретроцистоскопию;

• определение уровня PSA.

В 1997г Milroy E.J. и соавт. (170) впервые задают вопросы о соответствии овального сечения уретры и круглого сечения простатического стента, о соответствии угла между шейкой мочевого пузыря и простатическим отделом уретры изгибу эндопротеза. Высказывается предположение о том, что подобные несоответствия могут оказывать влияние на простоту установки и последующую эпителизацию стентов и о том, что трехмерное изображение простатического отдела уретры, полученное во время мочеиспускания при трансректальном ультразвуковом исследовании, может дать дополнительную информацию для определения подходящей формы стентов. Спустя шесть лет, в 2003г, Н.В. Зайцев продемонстрировал возможности ультразвуковой микционной трехмерной уретрографии (24, 86) в обследовании больных, которым планировалось уретральное стентирование.

Создание различных моделей стентов обусловило появление новых технологий их установю! и вопросы техники стентирования напрямую зависели от планировавшейся длительности дренирования мочевого пузыря.

Для проведения протезирования уретры на определенный (2-6- месяцев) срок применялись следующие временные стенты:

полиуретановой трубкой длиной до 8,0 см; предлагалось вводить устройства, предварительно фиксировав к дистальному концу катетера шелковую нить, служившую для извлечения стента из • спиральный эндопротез Prostakath (Engineers and Doctors Company, Дания), который устанавливался под ультразвуковым контролем на направляющем катетере таким образом, чтобы одна часть спирали располагалась в простатическом отделе уретры, пролабируя в мочевой пузырь, а другая - в бульбарном. Эти стенты имели напыление из золота, что должно было снижать их способность инкрустироваться;

• стент из титаново-никелевого сплава (с эффектом "внутренней памяти" или "памятью формы") Memokath (Engineers and Doctors Company Ltd, Дания). Предполагалась, что при орошении его в вышеописанному эффекту, повышалась упр)тость материала, а диаметр скрученной спирали увеличивался. Располагаясь выше сфинктера мочеиспускательного канала, распшренная часть препятствовала миграции эндопротеза;

расширяющуюся до 24-30 Сн под воздействием температуры, титаново-никелевую спираль. В конструкции Prostacoil была применена интересная идея - стент состоял из двух частей. Первая располагалась в простатической;^уретре, затем следовала V/ соединительная часть (уровень поперечно-полосатого сфинктера уретры) и вновь спираль, локализующаяся в бульбарном отделе. Эти форма и расположение стента препятствовали как дистальной, так и проксимальной его миграции и, в то же время, предотвращали недержание мочи (что нередко описывают при использовании Prostakath). Впервые был применен принцип Сельдингера при установке стента (проведение по струне-проводнику) (110).

Постоянные стенты представляют собой сжатый сетчатый цилиндр, который после установки расширяет уретру изнутри, что способствует лучшему току мочи при мочеиспускании (170). Наиболее длительный срок наблюдения больных после стентирования, встретившийся в литературе, составил 52 месяца (6 пациентов - Chiou R. К., 1996г (106). Говоря о применении постоянных стентов, необходимо упомянуть о следуюпщх их видах:

• катетеры фирмы AMS (Ашепсап Medical Systeras) - Urolume Wallstent, которые представляют собой закрученный сетчатый цилиндрический эндопротез (длина его от 15 до 40 мм, диаметр - эндоскопическим контролем (96,111);

• стент ASI («Boston Scientific») - сетчатая трубка, изготовленная из титана. Стент устанавливают под эндоскопическим контролем, расширение его происходит благодаря баллону, проведенному внутрь эндопротеза на катетере (это позволяет увеличить диаметр стента до 33 Сн (151), после достижения необходимой локализации.

• эндопротез из нитинола (сплав титана и никеля) - гибкого, биологически инертного прочного и термочувствительного материала - Memotherm (фирма Agiomed, Германия) обладаюпщй "памятью формы" (110, 150) сетчатый цилиндр с большой гибкостью и способностью за счет изменения упругости, под действием температурного фактора, увеличивать диаметр (127,163).

При установке (использовалась спинальная или внутривенная анестезия) проксимальный конец стента на 0,5 см пролабировал в мочевой пузырь и успех стентирования был напрямую связан с точным измерением длины уретры и подбора соответствующего ей Применив уретральное стентирование у больных гиперплазией простаты, авторы оценивали полученные результаты в различные сроки наблюдения, которые напрямую зависели от предполагаемой длительности стентирования. Так при использовании временных стентов были получены следуюпще результаты:

• Yakubu А. и соавт. (215) в 1998г у 37 (62,3%) пациентов отметили восстановление мочеиспускания сразу после стентирования, максима1п>ная скорость мочеиспускания через 1,5 месяца составила 17,3 мл/с (до протезирования - 8,7 мл/с) - были использованы биорастворимые стенты. В исследованиях Dalilstrand С. и соавт.

(113) проведенных в 1997г максимальная скорость, после установки подобных эндопротезов, увеличились с 7,7 до 14,0 мл/с, количество остаточной мочи уменьшилось с 125 до 23 мл, показатели IPS S сократились с 16 до 5. Применение биорастворимых стентов полностью исключило потребность в катетеризации наблюдаемых • применив стенты Prostacoil у больных гиперплазией простаты, Yachia и соавт. В 1997г у 28 из 30 (93,3%) пациентов восстановили антибактериальной терапии удалось добиться отсутствия инфицирования мочи (210);

• используя Nissenkom на протяжении трех лет Sassine А. М. и соавт.

(190) в 1994г сообщили о том, что после стентирования 84% больных мочились без неудержания и остаточной мочи;

• при использовании стентов Urospiral эффективность, по данным за 1993г Cockett А.Т.К. и соавт. (НО), составила до 93%, максимальная скорость мочеиспускания после процедуры возросла до 12,5 мл/с. В 1993г Isogawa Y. и Ohmori К. (136) были собраны результаты применения тех же эндопротезов - во всех случаях имплантация прошла успепгао, до 80% пациентов отметили облегчение своего состояния и возможность мочеиспускания непосредственно после • Р. Thomas и соавт. (201) говорит об эффективности стентирования мочеиспускания и у 89% пациентов с острой.

Результаты использования постоянных эндопротезов при гиперплазии простаты представлены ниже:

• стентирование Urolume Wallstent (по данным С. Chappie, Mikoy E.J.C. и соавт. (104, 168, 169) за 1990-1994гг) было эффективным максимальной скорости тока мочи, уменьшение выраженности ирритативной симптоматики) в подавляющем большинстве случаев.

Goepel М. и соавт. (123) в 1997 г анализировали отдаленные длительность наблюдения 38,5 мес.) - отмечено значительное улучшение уродинамики - максимальная скорость мочеиспускания увеличилась с 7,5 мл/с до 16,9 мл/с; объем остаточной мочи уменьшился с 120,0 мл до 24,2 мл. G. Guazzoni и соавт. в 1994г (128, 129) отметили уменьшение как ирритативной, так и обструктивной симптоматики, хотя уменьшение симптомов обструкции наступало быстрее и наблюдалось чаще. Наряду с положительным результатом стентирования, также отмечено, что более чем у 80% сексуально активных больных после стентирования сохраняется антеградная эякуляция и более чем у 80% пациентов отмечена эпителизация стента спустя 18 месяцев после протезирования.

• S. Kaplan и соавт. (146) в 1993г высказались о получении положительных результатов при использовании титанового стента ASI - зпменьшении количества остаточной мочи, улучшении уродинамических показателей.

• в 1995г Williams G. и соавт. (209) сообщили о применении стентов Memotherm - мочеиспускание после стентирования восстановлено у 46 (97,8%) пациентов, но только у 15 из 46 (32,6%) больных после удовлетворительными. Наблюдение Wang X. и соавт. (206) в 1996г составило 1, 3 и 6 месяцев. На протяжении этого времени отмечена положительная динамика контролировавшихся показателей - баллы IPSS снизились с 8,5 до 7,1; значение максимальной скорости потока мочи увеличилось с 12,5 мл/с до 14,4 мл/с, количество остаточной мочи не изменилось. Высказываются предположения о том, что успех стентирования связан с точным измерением длины уретры и подбора соответствующего ей стента (206). Gesenberg А, и соавт. в 1998г сообшдли о результатах применения в период с по 1996гг этих стентов (максимальный срок наблюдения составил 48 месяцев). Отмечено снижение объема остаточной мочи с 153,7 до 26,0 мл, повышение максимальной скорости мочеиспускания с 7, до 16,1 мл/с, улучшение качества жизни. Аналогичные результаты получили Mori К., Okamoto S. и соавт.,1995г (100), Gottfried и соавт.

в 1994,1995ГГ (124,126,127) и Marks L.S. и соавт. в 1999 г (163).

Таким образом, показаниями к применению уретральных стентов в лечении гиперплазии простаты, по мнению авторов, являются:

• необходимость дренирования мочевого пузыря при острой или хронической ишурии и невозможности проведения операции по поводу ДТП, связанной с наличием тяжелых интеркуррентных • профилактика задержки мочеиспускания после малоинвазивных методов лечения гиперплазии простаты;

• необходимость закрытия цистостомического свища.

Однако среди показаний не рассматривается, возможность применения стентирования, в том числе и в сочетании с консервативной терапией ДТП (ингибиторы 5-а-редуктазы и а-1-адреноблокаторы), как предоперационной подготовки.

К противопоказаниям относят сопзпгствующую стриктуру уретры и острый уретропростатит, гипокоагуляцию, опухоли и камни мочевого пузыря, наличие средней доли гиперплазии простаты, нарушение функции детрузора.

При планировании стентирования уретры используются оценка симптоматики по шкале IPSS и уровня качества жизни - QoL, комплексное ультразвуковое исследование (в том числе ТРУЗИ простаты), урофлоуметрия и уродинамические исследования, уретроцистоскопия, микционная цистоуретрография, определение уровня ПСА крови, ультразвуковая микционная трехмерная уретрография. Нами не встречено упоминаний о возможности применения магнитно-резонансной и мультиспиральнои компьютерной томографии, эходопплерографии простаты, а также ультразвукового сканирования простаты в момент установки стента.

Результаты стентирования зависят как от вида применявшихся эндопротезов, так и от исходного состояния пациента, контролируются показатели IPSS и QoL, максимальная и средняя скорость потока мочи и количество остаточной мочи.

1.2 Применение стентов у больных раком простаты Говоря о том, насколько часто встречается рак простаты, Э.Г.

Асламазов и соавт. (9, 21) в 1999 г сообщили, что в России в 1992г рак предстательной железы в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995г - 3,8%, а среди онкоурологических болезней 36 и 41% соответственно, и что в целом за последние 10 лет частота этого заболевания увеличилась в 2 раза. Средний возраст больных в России - лет, а умерших от рака простаты - 70 лет. Особенности клинического развития болезни обуславливают то, что она долгие годы может не иметь клинических проявлений (до 82% больных) и вероятность смерти от рака простаты в этой группе пациентов снижается до 30% (49). Среднегодовой темп прироста заболеваемости в России - 5,7%, тогда как летальность на первом году с момента диагностирования - 24,4% (87, 88). Вопросы консервативной терапии распространенного рака предстательной железы подробно освеш;ены в 2001 г Ю.Л. Демидко (21). Автор описывает приблизительно одинаковые результаты лечения, зависящие от гистологических изменений паренхимы простаты (в том числе и баллов Gleason (122), при разных видах максимальной андрогенной блокады. Как метод скрининговой оценки течения опухолевого процесса на фоне МАБ с успехом применено определение уровня ПСА (20,21).

Таким образом, больных раком простаты в нашей стране становиться больше (в том числе и благодаря улучшению диагностики), чаще это люди пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые обуславливают высокую степень операционноанестезиологического риска в случае необходимости проведения оперативных пособий (ТУР простаты или радикальная простатэктомия). При раке простатьг достаточно часты осложнения: острая задержка мочи встречается у 12-20% больных (3, 38,43), хронический пиелонефрит у 51,7% пациентов (193), хроническая почечная недостаточность в 21-25% (17), нарушение уродинамики верхних мочевых путей у 53,2% больных (25) вплоть до одно- или двустороннего уретерогидронефроза в 9,7% (70);

инфравезикальная обструкция отмечена в 17-72% случаев (44) в том числе в сочетании с большим (200-800 мл) количеством остаточной мочи в 15 % случаев (72).

Напичие осложнений рака простаты, связанных с инфравезикальной обструкцией и требующих оперативного пособия для отведения мочи - чаще ТУР простаты (57, 78), у больных с тяжелым интеркуррентным фоном приводят к необходимости выполнения цистостомии, о недостатках которой было сказано выше. Желание избежать цистостомии побудило урологов к применению уретрального стентирования у подобных больных.

Сообщений об использовании уретральных стентов у больных раком простаты гораздо меньше, нежели о применении стентов у больных ДТП, однако, попытаемся остановиться на наиболее заинтересовавших нас вопросах.

Применение эндопротезирования уретры у больных раком простаты с сочетанными сопутствуюпщми заболеваниями:

1. при острой и хронической ишурии;

• с использованием временных стентов описали в 1993г Isogawa Y., Ohmori К. и соавт. (137), А. Cockett и соавт. (ПО). Клинические исследования Anson К. М. и соавт, (5) в 1993г коснулись временного гормональной терапии (флутамид); в 1996г Yachia D. и соавт. (213) сообпщли об использовании временных извлекаемых стентов Prostacoil у больных проходивших химиотерапию для уменьшения размеров простаты на фоне медикаментозной или хирургической • постоянные стенты применялись в 1997г Gottfried Н. W. и соавт.

(125), сообщившими в 1997 о проведении стентирования Memotherm у 35 больных раком простаты на фоне андрогенной блокады. Из-за сопутствующих заболеваний 49% отнесены к 3-ей и 51% к 4-ой категориям риска по шкале ASA. «Многообещающим» - называют в 1997г G. Guazzoni, а также H.W. Gottfried и соавт. (125, 130) в 1994г применение стентов при разрешении острой ишурии, в том числе у больных с гидронефротической трансформацией;

2. в случае проведения лучевой терапии;

• А.Д. Каприн и соавт. (28) в 2002г использовали самораспадающиеся временные стенты Spiroflou перед радикальной лучевой терапией без МАБ, в расчете на снижение частоты развития и выраженности дизурии, являющейся частым осложнением при этом виде лечения опухоли.

• Konety В. R. и соавт. (154) в 2000 г применили постоянные стенты Urolmne в терапии рака простаты после проведения брахитерапии. Gez Е. и соавт. (120) в 1997г опубликовали статью о влиянии нахождения металлического интрапростатического стента на дозу радиотерапии рака простаты. В исследовании in vitro изменение стандартной поглощенной дозы не превысило 4%, что позволило авторам высказаться в пользу отсутствия влияния интрапростатического (в том числе и металлического) стента на дозу проводимой радиотерапии.

стентированием крайне скудны. В литературе встречаются статьи (131, 175), где авторы описывают методы обследования, применявшиеся ими (оценка баллов IPSS, лабораторные показатели, ТРУЗИ, урофлоуметрия, экскреторная урография, уретроцистоскопия) для оценки состояния больных РПЖ. В 2003 г А.К. Чепуров и соавт. (86) при планировании уретрального стентирования применили пункционную биопсию простаты (для верификации диагноза), а также дополнительно к перечисленному уродинамические исследования (цистометрия наполнения, исследование «давление-поток», профилометрия уретры), ультразвуковое исследование органов мочевой системы с определением количества остаточной мочи.

Техника стентирования простатической уретры в основном не отличается от использующейся при гиперплазии простаты. Yachia D. и соавт.

(213) в 1996г проводили установку временных эндопротезов под местной анестезией и рентгенологическим контролем (использовались стенты Prostacoil). Н.В. Зайцев в 2003г (24), описывая технику установки самораспадающихся стентов, говорит о том, что в начале он выполнял уретроцистоскопию («прямая» оптика) с измерением протяженности места предполагаемой имплантации (на основании чего, вкупе с данными предоперационного УЗИ, подбирался нужный стент) и, смещая цистоскопом, по струне-проводнику эндопротез (с закрепленными на его дистальном конце тракционными нитями) проводил в простатический отдел уретры под контролем зрения. Стент располагался таким образом, чтобы «...в зоне наружного сфинктера уретры находилась, так называемая, сфинктерная часть стента...». Длина части стента вдающейся в мочевой пузырь не должна была превышать 1,5 см, а дистальные кольца располагались в бульбарном отделе уретры.

Результаты стентирования простатического отдела уретры у больных раком простаты представлены малым количеством наблюдений.

В исследованиях Anson К. М. и соавт. (95) в 1993г определено, что у больных на фоне МАБ после стентирования (временные эндопротезы) мочеиспускание было восстановлено и сохранялось даже после удаления стента.

Konety В. R. и соавт. (154) в 2000 г при использовании постоянных стентов Urolume отметили восстановление мочеиспускания в 100% случаев.

Gottfried Н. W. и соавт. (125) в 1997 сообщили, что после установки стента пациента (94%) смогли сразу же помочиться, отмечено также статистически значимое повышение максимальной скорости мочеиспускания. Достигнутые результаты сохранялись на протяжении от 3 до 38 месяцев. Guazzoni G. и соавт. (130) на протяжении года наблюдения за больными отмечали устойчивую положительную динамику критериев мочеиспускания. Я.Д. Кан и соавт. в 2002г (27) высказались о получении клинического эффекта у (94,8%) больных с острой ишурией и у 6 (67,7%) с хронической (использовались нитиноловые стенты).

Анализируя представленные выше литературные данные по применению уретральных стентов в лечении рака простаты, можно сказать, что показаниями к стентированию явились необходимость дренирования мочевого пузыря при острой или хронической ишурии на фоне химио- или гормональной терапии (в том числе МАЕ), профилактика задержки мочеиспускания после дистанционной лучевой или брахитерапии. Однако уретральное стентирование не применялось для избавления больного от цистостомы и восстановления мочеиспускания.

стентирования уретры используются оценка клинической симптоматики и баллов IPSS, лабораторные показатели, в том числе ПСА, ТРУЗИ, урофлоуметрия, экскреторная урография, уретроцистоскопия, уродинамические исследования, ультразвуковое исследование, пункционная биопсия простаты. Однако не применяются эходопплерография простаты, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография органов таза.

Техника стентирования простатической^^^^уретры аналогична использующейся у больных гиперплазией простаты, однако, при установке саморазрушающихся (биорастворимых) протезов авторы не освещают вопрос тактики при выраженной раковой инфильтрации простатической уретры, не позволяющей провести этот вид стента.

Результаты стентирования говорят о перспективности этого вида дренирования мочевого пузыря, однако, количество наблюдений попрежнему незначительно.

1.3 Осложнения стентирования уретры Среди осложнений, описанных в литературе и связанных со стентированием, нам, как и некоторым авторам (89, ПО, 135, 177), представляется целесообразным выделение осложнений ближайшего (до месяца от манипуляции) и отдаленного периодов.

В ближайшем периоде после стентирования отмечены:

использовании временных стентов - в 4,1-11,1% наблюдений (215, • боль, дискомфорт в области промежности, дизурия - у 5,5-30% пациентов (временные стенты) - по данным P.J. Thomas (202) и соавт. - 1993г, Kiota Н. и соавт. (215) - 1994г;

• гематурия и уретроррагия в 2-5% наблюдений при использовании временных стентов (27, 176) и в 1-63% применения постоянных • недержание и неудержание мочи у 30% больных (временные катетеры) по данным Р.J. Thomas и соавт. - 1993г, Schneider Н. J.

(202) и соавт. 1994г; и 10,8-35% пациентов, которым были установлены постоянные эндопротезы (109,123,155,174,175);

• острая и хроническая ишурия возникала от 0% (216) до 20% (202) применения временных эндопротезов, тогда как при использовании постоянных частота этих осложнений была несколько выше - 16,2Помимо этого отмечены также осложнения, появляющиеся в отдаленном периоде:

• инкрустация стента - до 40% стентированных временными стентами (24, 201, 190), и в 8,3% при использовании постоянных эндопротезов (207);

• гиперпластические изменения слизистой уретры с сужением её просвета, при использовании временных и постоянных стентов, встречались с приблизительно одинаковой частотой 6,3% (27) и 4,1% (207) соответственно;

• рецидивирующая инфекция мочевых путей чаще встречалась при использовании временных стентов - 8,3-30% (27, 190, 202), в сравнении с постоянными - 9-14,8% (27,146);

• миграция стентов отмечена с примерно одинаковой частотой 13,8и 8,6-16,5% (27,192,208) соответственно;

• стриктура уретры возникала при использовании временных стентов в 4% случаев по данным Braf Z. (102) и соавт. - 1994г.

стентированных пациентов (27, ПО, 129), что в 3,7-23% случаев потребовало удаления стентов. Мы не смогли получить информацию, о каких либо мерах по снижению частоты этих осложнений, за исключением единичных сообщений о возможности применения антибактериальных препаратов для уменьшения инфицирования мочевых путей. Хотелось бы привести несколько выдержек из статей, на основании которых, на наш взгляд, возможно разработать некоторые меры профилактики и борьбы с осложнениями ближайшего и отдаленного периодов.

Так Nutson Т. и соавт. (154) в 2002г представили результаты использования биорастворимых стентов для моделирования ситуации, которая сложится у пациента после ТУР и выявления больных, с высоким риском развития неудержания мочи из-за гиперактивного детрузора.

Исследование показало, что у пациентов, у которых на фоне стентирования не возникло неудержания, риск развития его после ТУР минимален и в то же время у больных с наличием нестабильного мочевого пузыря неудержание мочи встречалось часто как после стентирования, так и после последующей ТУР простаты. И.А. Абоян и соавт. в 1999 г. (1) высказались в пользу того, что в большинстве случаев (87,5%) причиной возникновения недержания мочи является персистирующая нестабильность детрузора и только в 28,5% случаев несостоятельность уретрального сфинктера.

уродинамического исследования до стентирования позволило бы выявить больных с гиперрефлексией и нестабильностью детрузора и, возможно, что при применении корректирующих препаратов риск неудержания мочи уменьшился бы.

In vitro сопоставление способности различных металлов, используемых в производстве стентов, к инкрустации провели Holmes S. А.

в 1992г (134). По мнению ученых наименьшей инкрустируемостью в растворах солей обладает титан. Ответить на вопрос о возможности и необходимости протрз^ии стента в просвет мочевого пузыря попытались Qiu С. Y. в 1994г (186) и Song Н. Y. и соавт. в 1995 г (193) оценив результаты соответственно. Сообщается о том, что в группе больных, где у проксимальный конец стента располагался в простатическо:^ уретре, не было отмечено ни одного случая образования камней мочевого пузыря, и напротив - все пациенты которым эндопротез устанавливался, пролабируя в мочевой пузырь от 2 до 20 мм, в последующем были оперированы по поводу камней мочевого-я^^ыряг Говоря о частоте камнеобразования Rosenkilde Р. и соавт. в 1991 г (187), отметили, что из пяти стентов "Prostakath", удаленных после месяцев дренирования и подвергнутых микроскопическому исследованию, ни один не имел повреждений позолоченной поверхности, и все были инкрустированы. Все пациенты с обызвествленными стентами имели стойкую к антибиотикотерапии хроническую мочевую инфекцию. Авторы полагают, что контакт с инфицированной мочой является ведущим фактором, ответственным за инкрустацию протезов и камнеобразование на них. Такую же связь подтвердил Chiu А. W. в 1991 г (107) отметивший следы инкрустации на 67% стентов. При растровой электронной микроскопии и инфракрасной спектрофотометрии было определено, что камни являлись кальциевыми фосфатами и струвитами. Однако, спустя 10 лет Erlich N. и соавт. в 2001 г (117) у 4 пациентов с полностью или частично обтурированными стентами Prostacoil выполняют контактную уретролитотрипсию (аппарат «Литокласт») с хорошим результатом. Не удаляя простатического стента (находившегося в уретре в среднем 2,6 лет) осуществляется ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, установка или замена мочеточникового стента, цисто- и уретеролитотрипсия. Авторы говорят о возможности и простоте подобных манипуляций, тогда как удаление старого и установка нового уретрального стента требует значительных материальных и моральных (как пациента, так и врача) затрат (117).

Таким образом, стентирование с протрузией эндопротеза в мочевой пузырь, означающее практически постоянный контакт стента с мочой, особенно в сочетании с инфекцией мочевых путей, следует рассматривать как факторы, предрасполагающие к инкрустированию.

Инкрустация стента не всегда должна говорить о его скорой замене — возможно проведение уретроцистотрипсии, и, что чрезвычайно важно, эндопротез позволяет проводить эндоскопические операции.

Инфицирование мочевых путей нередко является причиной развития воспалительных процессов мочеполовых органов и в подобных ситуациях порой возникает необходимость удаления эндопротеза (55). В 1998 г Choisy С, Herard А. и соавт. (109) исследовали факторы, влияющие на бактериальную колонизацию эндопротезов. По результатам было определено, что адгезивность бактерий уменьшается в более кислой среде, взаимосвязи с концентрацией в моче ионов кальция и магния не получено.

Petas А. и соавт. В 1998г (179) изучали адгезию бактерий к временным спиральным эндопротезам, обладающим способностью к саморазрушению из полигликолевой (SR-PGA) полимолочной (SR-PLA) кислот in vitro по сравнению с адгезией к стентам из позолоченной проволоки, полиуретана и латекса. Исследователям удалось сделать вывод о большей корреляции степени адгезии с типом бактерий, чем с видом тестируемых материалов; при этом на протяжении месяца испытаний признаков инкрустации стентов отмечено не было (аналогичные результаты получены Teiszer С. и соавт.

(198,199).

Для того чтобы определить может ли снижать степень бактериальной адгезии погружение стентов в раствор антибиотиков Cormio L. и соавт. (112) в 1997г предложили оригинальную методику - фрагменты полигликолевых и полилактозных стентов инкубировались с двумя наиболее часто встречающимися при инфекциях мочевых П5^ей видами микроорганизмов (Enterococcus faecalis и Escherichia coli) без и с предшествующим погружением в раствор антибиотика (тобрамицин, цефтриаксон и ципрофлоксацин). Результатом было выявление того факта, что погружение в тобрамицин приводило к адгезии обоих микроорганизмов, в цефтриаксон препятствовало адгезии только Escherichia coli, а после погружения в ципрофлоксацин адгезии выявлено не было. Отмечено также, что после антибактериальную активность даже после одного дня инкубации в растворе слюны.

Правомочен вывод о целесообразности проведения терапии антибактериальными препаратами до стентирования при наличии признаков воспаления со стороны мочевых путей или простаты, обоснованной представляется и назначение такого лечения всем пациентам после стентирования.

Одним из осложнений, связанным с длительным нахождением в мочевых путях инородного тела, которым, по сути своей, является стент, называются различные по своему характеру реакции на него окружающих тканей. В работе М.А. Монисова (54) в 2001 на лабораторных животных определялась реакция тканей и организма на имплантацию стента (нитинол).

Спустя полтора месяца отмечен отек слизистой уретры и увеличение её внешнего диаметра, через три месяца выявлены признаки инкрустации стента солями, между проволочными петлями определялись волокна соединительной ткани, количество и плотность которой к шести месяцам значительно увеличилось, а выраженность инкрустации уменьшилась. При гистологическом исследовании уретры спустя месяц после стентирования отмечены признаки умеренного воспаления с преобладанием в инфильтрате лимфоидных и полиморфноядерных клеток. Через 3 мес. определяется усиление фибропластических процессов на прилегавших к стенту участках слизистой уретры, "наползание уротелиального пласта" на проксимальном и дистальном участках стента со стороны неизмененной слизистой. Через полгода стенты покрыты уротелием практически полностью, отмечено формирование сосудистой сети в подэпителиальном слое и прорастание соединительной ткани между петлями конструкции стента у всех животных.

Такие же изменения отмечает Ryhanen (72) при исследовании реакции культуры клеток на образец титаново-никелевого сплава in vitro (188).

Bailey D.M. и соавт. у 18 пациентов с постоянными уретральными стентами выявлены: полипоидная гиперплазия эпителия между и вокруг витков металлической проволоки в 61,1% случаев, некератинизированная сквамозная метаплазия в 11,1%, гиперкератозная сквамозная гиперплазия в 38,8%, признаки хронического воспаления в 83,3%, признаки хронического воспаления с инфильтрацией тканей плазматическими клетками в 61,1%, образование гранулём в 11,1%, формирование микроабсцессов (чаще вокруг петель проволоки) в 27,7%. Авторами делается вывод - внедрение стента в стенку уретры, уротелизация и формирование соединительной ткани вследствие воспалительного процесса являются ответом организма на имплантацию; подчеркивается, что злокачественных изменений тканей выявлено не было (54). Большое исследование влияния рассасывающихся полигликолевых, полилактозных и стальных стентов на уротелий после облучения К(1:АО-лазером предприняли в 1997г Petas А., Karkkainen Р. и соавт. Исходя из полученных, данных делается вывод о меньшей выраженности морфологических изменений уретры вызванных металлическими.

Очевидно, что реакция тканей уретры, окружающих стент, заключается в появлении признаков хронического воспаления, в том числе и с инфильтрацией тканей плазматическими клетками, что противовоспалительных препаратов. Важно, что все авторы едины в своем мнении об отсутствии озлокачествления стенок уретры в ответ на стентирование.

Таким образом, накопленный клинический опыт стентирования, отраженный в литературе, показывает, что в настоящий момент всё чаще при инфравезикальной обструкции, обусловленной раком или гиперплазией простаты, используется установка интрапростатических стентов.

Стентирование в сочетании с консервативной терапией ДТП (ингибиторы 5а-редуктазы и а-1-адреноблокаторы) не применяется у больных ДГПЖ как этап предоперационной подготовки больного. При планировании эндопротезирования уретры не используются возможности магнитнорезонансной и мультиспиральной компьютерной томографии.

эходопплерографии простаты, а также ультразвукового сканирования в момент установки стента, что существенно ограничивает представление уролога о взаимоотношениях анатомических ориентиров и не дает полной информации о локализации стента. К преимуществам стентирования следует отнести безопасность, позволяющую применять его у той категории больных, выполнить операцию которым не представляется возможным из-за высокого операционно-анестезиологического риска. Эндопротезирование уретры эффективно устраняет обструкцию, в то же время не вызывая инвалидизации пациента (в отличие от цистостомии). Применение временных стентов считается оправданным в случаях, когда нарушение мочеиспускания носит транзиторный характер, либо по прошествии времени может возникнуть возможность проведения оперативного лечения, тогда как постоянные стенты устанавливаются при отсутствии перспективы устранения инфравезикальной обструкции. В случае установки саморазрушающихся протезов не ясна тактика врача при выраженной раковой инфильтрации простатического отдела уретры, не позволяющей установить этот вид стента. Различие в характеристиках и видах предлагаемых стентов, их длине, диаметре, наличии возможности смещения и удаления, диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору эндопротеза. Нет четкой ориентации в показаниях и противопоказаниях к уретральному стентированию, не выработаны меры профилактики осложнений и способы борьбы с ними. Перспективным на наш взгляд представляется использование самораспадающихся стентов, сведения о применении которых, чрезвычайно скудны.

Глава наблюдений и методов исследования с 1999 г. по 2003 г. в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова 70 больным произведено 73 стентирования уретры. Для проведения эндопротезирования были отобраны 40 пациентов, страдающих ДГПЖ (57,1%) и 30 - раком простаты (42,9%). У трех больных протезирование производилось дважды. Возрастной состав колебался от 63 до 82 лет, при этом средний возраст составлял 69,2 + 7,1 (таблица № 1).

Таблица № 1. Возрастной состав больных, которым было проведено стентирование (N=70).

'..•.*ЛЛЛЛП,-Л? -. - « Ч ^ V Инфра> Оценивая результаты проведенных исследований можно сказать, что у инфравезикальной обструкции (у 52,6о/о). у большей части она сочеталась с гипотонией (57.90/0), и гипорефлексией {А1Л%) либо нестабильностью (26,30/0) детрузора, это говорит о том, что длительно существующее прешггствие отгоку мочи из мочевого пузыря вызвало значительные изменения его функций и после стентирования, возникнет необходимость коррекции этих изменений.

уретроцистоскопии десяти пациентам позволило еще до проведения преимущестеенно средняя доля, сочетание перечисленного), а также выяснить протяженность простатического отдела уретры, что использовалось для выбора длины стента.

сосудистого рисунка на эходопплерограммах простаты у восьми пащтентов предстательной железы, неравномерно накапливающие парамагнитный препарат. В связи с подозрением на рак простаты выполнена трансректальная полифокальная (7-8 точек) пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. Благодаря гистологическому исследованию диагноз рака простаты был отвергизо" и верифицирована та или иная форма (чаще железисто-фиброзная или фиброзно-мыщечная) гиперплазии простаты с явлениями хронического воспаления и, в некоторых случаях, участками простатической интраэпителиальной неоплазии.

уретроцистоскопии (либо цистоскопии по цистостомическому свищу), позволило оценить степень выраженности воспалительных изменений слизистой уретры и мочевого пузыря, взаиморасположение анатомических ориентиров (семенной бугорок, боковые и средняя доли простаты, шейка мочевого пузыря, устья мочеточников), подтвердить наличие инфравезикальной обструкции (сужение простатического отдела уретры, симптом «занавесок», наличие средней доли гиперплазии простаты). После стентирования эндоскопические методики облегчили визуализацию стента, понимание локализации эндопротеза, а в ряде случаев позволили во время диагностировать и устранить осложнения.

Таким образом, проведенное обследование позволило выявить больных гиперплазией простаты, которым было показано уретральное стентирование. До проведения манипуляции мы надеялись, что полученные результаты обследования больных помогут эффективно выполнить эндопротезирование уретры с минимальным количеством осложнений.

Переходя к результатам лечения, необходимо в первую очередь объяснить, что явилось показанием к стентированию у обследованных больных.

Первым показанием к стентированию мы посчитали наличие острой или хронической ишурии у больных ДГПЖ, выполнение оперативного пособия которым невозможно из-за тяжелого интеркуррентного фона.

Подобная манипуляция была проведена у 13 пациентов. В качестве иллюстрации приведем клинический пример.

Клиническое наблюдение № 1.

Больной Е., 72 лет, и/б J^b 23818/99, поступил в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова 29. 09. 99 г. с жалобами на затрудненное учащенное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 4-5 раз. Считает себя больным с 1989 г., когда впервые стал отмечать затруднённое, малыми порциями мочеиспускание, ночную поллакиурию до 2-4 раз. По рекомендации уролога поликлиники на протяж^ении полугода принимал дальфаз с нестойким эффектом.

Консультирован терапевтом: ИБС: стенокардия напряэюения 3- функционального класса, постинфарктный (1987, 1989 гг.) и атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости (неполная блокада левой нож:ки пучка Гиса), атеросклероз аорты, сосудов мозга и нгююних конечностей, гипертоническая болезнь 3 ст., сахарный диабет типа в фазе субкомпенсации, хронический бронхит среднетяж^елого течения в фазе стихающего обострения, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, хронический холецистопанкреатит вне обострения. Степень операционно-анестезиологического риска высокая - б баллов (при планировании ТУР простаты, как наименее инвазивного вмешательства), что соответствует 4 категории по ASA.

Больному проведено комплексное урологическое обследование, по данным которого IPSS - 26 баллов, QoL - 6, уровень ПСА -4,1 нг/мл, в секрете простаты - Л. - 5-10-20 в поле зрения с уменьшением количества лецитиновых зерен, пиурия и микрогематурия, отмечен рост Streptococcus anhaemolyticum 1 х 10^, чувствительного к рокситромицину. При пальцевом ректальном исследовании простата увеличена, однородна, симметрична, с гладкой поверхностью, срединная бороздка сглаж:ена, парапростатическая клетчатка не изменена. При УЗИ: кисты почек до 2,0 см, простата размером 4,8 х 5,7х 5,1 см (объем 72,7 см), не вдается в просвет мочевого пузыря, остаточной мочи - 202 мл. Урофлоуметрия - Qj^- 6,5 мл/с, Qcp- 2, мл/с, V^ — 108 мл.

Диагностирована ДГП (рисунки №№ 7-11).

Рисунок № 7. Трансректальное ультразвуковое сканирование (фронтальный скан). Простата неоднородной структуры за счет множества гипо- и гиперэхогенных включений.

Рисунок № 8. Трансректальное ультразвуковое сканирование (сагитальный скан). Протяженность простатического отдела уретры - 4,7 см.

Рисунок № 9. Восходящая уретроцистограмма. Луковичный отдел уретры с четким ровным контуром, шириной до 1 см, простатический и мембранозный отделы сужены до 0,3 см (показаны стрелками).

Рисунок № 10. Микционная ультразвуковая уретроцистоскопия. Видна шейка мочевого пузыря (показана овалом), простатический отдел уретры (показан стрелкой) сужен за счет боковых долей гиперплазированной простаты.

Рисунок № 11. Эходопплерограмма простаты в режиме цветного картирования. Сосудистый рисунок выражен, распределен неравномерно, усилен в периферических отделах справа и периуретрально (показано стрелками).

20.10.1999г выполнена уретроцистоскопия, установлен простатический стент. При уретроцистоскопии отмечено, что слизистая уретры (в том числе и покрывающая значительно выраж;енные боковые доли простаты) рыхлая, с выраж:енными венами подслизистого слоя, легко кровоточащая при контакте с инструментом (рисунок № 12).

Рисунок № 12. Уретроцистоскопия. Боковые доли простаты, вдаваясь в просвет уретры, сдавливают её (симптом «занавесок»). Инструмент располагается на уровне семенного бугорка (показан стрелкой).

Шейка мочевого пузыря округлая с большим количеством расширенных вен подслизистого слоя, свободно пропускает инструмент в мочевой пузырь.

Стенка последнего с выраженной трабекуляростью, устья мочеточников расположены в типичном месте, ритмично открываются, выделяя прозрачную мочу, патологических образований в просвете нет. Учитывая отсутствие перспектив проведения операции по поводу гиперплазии простаты, которая могла бы, устранив инфравезикальную обструкцию, нормализовать акт мочеиспускания, принято решение установить постоянный уретральный стент. Без технических слож:ностей нитиноловый стент длиной 5,0 см проведен в простатическую уретру. В момент стентирования выполнялось трансабдоминальное ультразвуковое исследование, при котором удалось четко локализовать стент как гиперэхогенное образование, располагающееся в проекции простатического отдела уретры, вдающееся в просвет мочевого пузыря на 1,0 см.

Рисунок № 13. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (сагиттальный скан). Стент располагается в простатической уретре, на 1,0 см вдаваясь в мочевой пузырь (показано стрелкой).

Расположение стента было контролировано при рентгенологическом исследовании (рисунок № 14).

Рисунок № 14. Рентгенография таза (снимок сделан в проекции Ул).

Стент располагается в проекции простатического отдела уретры (показан стрелками).

50 П)]''^ FlQuRutt «?esults o f и[ЮП.аЦ1ЕТ1?У Рисунок № 15. Урофлоуметрия. Сразу после установки эндопротеза остаточной мочи по данным УЗИ - 130,0 мл.

Начато лечение тамсулозином по 0,4 мг х 1 раз в день - для снижения выраж:енности ирритативной симптоматики, добавлены рокситромицин по 0,15 г X 2 раза в день, нистатин 500000 тыс. ЕД. х 4 раза в день, вольтарен по 0,075 мг х 1 раз в день - в/м) для купирования воспалительного процесса. С момента стентирования отмечена уретроррагия, моча, имела значительную примесь крови, сгустков не было. Решено, что имеющая место уретроррагия и макрогематурия связаны с кровотечением из расширенных вен игейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Начата гемостатическая терапия - полупостельный режим, лед на промежность, дицинон 2,0 х 4 - в/м - 4 раза в день, Е-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 мл х 2 раза в день, троксевазин 0,3 х 2 раза в день, детралекс 1 таб. х 2 раза в день, финастерид -5 мгх 1 раз в день. Спустя часов цвет мочи - слабо-розовый, а далее - светло-ж;елтый.

Спустя двое суток после стентирования показатели урофлоуметрии составили QM - 12,3 мл/с, Qcp- 7,8 мл/с, Ум - 178 мл и объем остаточной мочи - Vocm - 46 мл. Пациент был выписан 22.10.1999г для продолж^ения начатой терапии амбулаторно. Анализ мочи нормализовался спустя две недели, через месяц показатели урофлоуметрии составили Q^ - 14,8 мл/с, Qcp- 8,8 мл/с, Ум — 156 мл, остаточной мочи не было. При анкетировании IPSS -14 баллов, QoL - 2. Через четыре с половиной месяца больной вновь консультирован интернистом - тенденции к уменьшению операционноанестезиологического риска нет. При динамическом наблюдении за пациентом на протяоюении четырех лет эпизодов острой ишурии не отмечено, объем простаты уменьшился до 56,4 см, прием финастерида и тамсулозина продолжен.

Приведенное наблюдение демонстрирует возможность применения уретрального стентирования у больных с тяжелым интеркуррентным фоном.

Постоянное эндопротезирование позволило уменьпшть выраженность ирритативных и обструктивных симптомов, повысить качество жизни больного, избежать осложнений гиперплазии простаты. Наличие пиурии и бактериурии, признаков воспаления простаты располагало к началу антибактериальной и противовоспалительной терапии. При обследовании больного были выявлены некоторые особенности - выраженность сосудистого рисунка, усиление его в периферических отделах справа и периуретрально при эходопплерографии простаты, а также большое количество расширенных вен шейки мочевого пузыря и слизистой уретры, покрывающей боковые доли простаты. Это дало возможность предположить, что появившаяся после стентирования уретроррагия является следствием нарушения кровообрашения тазовых органов. Гемостатическая и венотоническая терапия оказала хороший эффект. Таким образом, у больного бьши диагностированы два осложнения стенпфования - дизурия, обусловленная воспалительным процессом в нижних мочевых путях и простате, и макрогематурия, вызванная нарушением кровообращения тазовых органов. Предпринятые меры привели к устранению этих патологических состояний. Продолжение консервативной терапии на протяжении длительного времени (с уменьшением объема предстательной железы) и в отдаленные сроки оставляет возможность пациенту адекватно мочиться.

Описанный выше клинический пример показывает возможность использования уретрального стентирования при гиперплазии простаты.

Напомним, что показанием к применению этого метода лечения у данной группы больных послужило наличие острой или хронической ишурии, обусловленной инфравезикальной обструкцией, и что именно восстановление просвета простатического отдела уретры позволило, устранив инфравезикальную обструкцию, добиться адекватного мочеиспускания.

Следуюпщм показанием к стентированию послужила необходимость восстановления мочеиспускания у больных с цистостомическим дренажем. Необходимо отметить, что в этой группе пациентов (19 больных) цистостомические дренажи, установленные ранее в урологической клинике ММА, либо в других урологических стационарах, были различного диаметра (от 12 до 30 Си). Всем больным проводилось исследование функции детрузора (КУДИ или цистоманометрия), результаты которого представлены в таблице № 9, Для уменьшения выраженности воспалительного процесса в слизистой мочевого пузыря пациентам ежедневно проводилось орошение его 0,02% р-ром хлоргексидина и 0,03 % р-ром аспирина - не более 200,0 мл. Из особенностей эндопротезирования отметим, что проведение ирригационной уретроцистоскопии и последующего стентирования выполнялось при открытом цистостомическом дренаже, чем достигалось отсутствие повышения внутрипз^ырного давления во время манипуляции. После установки стента наполняли мочевой пузырь (до позыва на мочеиспускание, но не более 200,0 мл), дренаж перекрывали и предлагали пациенту мочиться.

При адекватном мочеиспускании и отсутствии лихорадки закрывали цистостому. На протяжении длительного времени после стентирования (до лет) все пациенты имели возможность мочиться, обходились без цистостомических дренажей и ни у одного из них не возникла необходимость в рецистостомии.

Тактику лечения подобных больных демонстрирует следующее клиническое наблюдение.

1Слиническое наблюдение № 2.

Больной П., 84 лет, и/б МЬ 2926/02, поступил в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова 14.01.02г. с жалобами на затрудненное учащенное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3 раз. Считает себя больным с 1993 г., когда отметил появление затруднённого, малыми порциями мочеиспускания. До поступления по поводу гиперплазии простаты лечения не получал. В течение последнего года дважды возникала острая ишурия (в поликлинике по месту жительства выполнялась катетеризация мочевого пузыря). При анкетировании - IPSS-29 баллов, QoL - б.

Консультирован терапевтом: ИБС: стенокардия напряжения функционального класса, постинфарктный (1982, 1984 гг.) и атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости (блокада правой ножки пучка Гиса), атеросклероз аорты, сосудов мозга и ниж;них конечностей, гипертоническая болезнь 3 ст. (ОНМК 1994г), хронический бронхит (курильщика) среднетяжелого течения в фазе стихающего обострения, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, хронический холецистит вне обострения, хронический панкреатит вне обострения, хронический алкогольный гепатит. Степень операционноанестезиологического риска высокая -5,0 баллов (при планировании ТУР простаты, как наименее инвазивного вмешательства), что соответствует 4 категории по ASA.

Проведено комплексное урологическое обследование, по данным которого IPSS - 24 балла, QoL - 5, уровень ПСА -3,2 нг/мл, в секрете простаты лейкоциты покрывают все поля зрения, лецитиновых зерен мало, обнаруж:ена пиурия, выявлен рост Е. coli 1 х 10^, чувствительной к амикацину. При пальцевом ректальном исследовании: простата значительно увеличена, однородна, симметрична, с гладкой поверхностью, срединная бороздка сглажена, парапростатическая клетчатка не изменена.

При УЗИ: кисты почек до 1,5 см. Данные обследования представлены на рисунках №№ 16-23.

Рисунок № 16. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (фронтальный скан). Простата размером 5,8 х 5,2 х 4,1 см (объем 129,2 см^), преимущественно однородной структуры, вдается в просвет мочевого пузыря на 2,0 см.

Рисунок № 17. Урофлоуметрия. QM - 8,9 мл/с, Qcp- 4,6 мл/с, VM - мл. По данным УЗИ в мочевом пузыре - 400,0 мл остаточной мочи.

Определяется средняя доля простаты, вдающаяся в просвет мочевого пузыря на 2,0 см (показана стрелкой). Выражен периуретральный кровоток преимущественно за счет венозного компонента.

При трансректальном ультразвуковом исследовании простаты предполож:ительная протяж:енность простатического отдела уретры, составила 6,0 см.

Рисунок № 19. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Измерение простатического отдела уретры (показан стрелкой).

Учитывая большое количество остаточной мочи и эпизоды острой ишурии в анамнезе, 17.01.02г выполнена пункционная цистостомия.

Рисунок № 20. Антеградная цистограмма. По нижнему контуру мочевого пузыря определяется дефект наполнения в виде холма размером 4, X 2,5 см (показан стрелкой).

Начата консервативная терапия ДГПЖ (тамсулозин, финастерид), антибактериальное и противовоспалительное лечение хронического простатита, промывание мочевого пузыря растворами аспирина (0,3%) и хлоргексидина (0,02%). Для определения функциональных способностей мочевого пузыря выполнена цистометрия, по данным которой отмечается инфравезикальной обструкции (рисунок № 21).

Гипотония и гипорефлексия детрузора.

По поводу выявленной при КУДИ гипотонии детрузора назначены простатический стент. При уретроцистоскопии выявлены значительно выраженные боковые доли простаты, шейка мочевого пузыря округлая, свободно пропускает инструмент в мочевой пузырь (рисунок № 22).

Рисунок № 22. Уретроцистоскопия. Выраженные боковые доли простаты (показаны стрелками), сдавливающие просвет уретры.

Стенка мочевого пузыря трабекулярна, гиперемирована, устья мочеточников расположены в типичном месте, ритмично открываются, выделяя прозрачную мочу, патологических образований нет (рисунок № 23).

Рисунок № 23. Цистоскопия. Трабекулярность стенки мочевого пузыря (показана стрелками), видны расширенные вены подслизистого слоя (показаны окружностью).

Принято решение установить временный уретральный стент (срок до распада — 12 месяцев) в расчете на то, что после гидролиза стента пациент продолжит мочиться. При измерении простатического отдела уретры её длина составила 6,0 см. С техническими сложностями, обусловленными самораспадающийся стент проведен в простатический отдел.

располагается в простатическом отделе уретры, на 0,8 см вдаваясь в мочевой пузырь (рисунок № 24). После установки эндопротеза пациент помочился - остаточной мочи по данным УЗИ-150,0 мл.

Рисунок № 24. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование стрелкой), на 0,8 см вдающийся в просвет мочевого пузыря (показано окружностью).

Выполнена микционная цистоуретрография, на которой на фоне дефекта наполнения мочевого пузыря и ниж:е определяются заполненные бульбарный отделы уретры (рисунок № 25).

Рисунок № 25. Микционная цистоуретрография. Мочевой пузырь с четким фестончатым контуром, шейка мочевого пузыря (показана окружностью), простатический отдел уретры, с располагающимся в нём стентом (показан стрелкой).

К начатой при поступлении терапии добавлен амикацин 0,5г х 2 раза в день - в/м, нистатин 500000 тыс. ЕД. х 4раза в день, волътарен по 0,075 мг X 1 раз в день — в/м), терапия дистигмина бромидом (ингибитор холинэстеразы длительного действия) - убретидом по 5 мг в сутки. Через сутки после стентирования показатели урофлоуметрии были - QM — 14, мл/с, Qcp- 10,5 мл/с, VM- 161 мл и объем остаточной мочи - Vocm - 48 мл. При исследовании функции мочевого пузыря зарегистрирована нормотония и гипорефлексия детрузора. Цистостомический дренаж удален. Пациент выписан 22.10.1999г с рекомендацией продолжения начатой терапии (финастерид + тамсулозин). Анализ мочи нормализовался через месяц, в тож:е время показатели урофлоуметрии составили QM- 17,8 мл/с, Qcp- 9, мл/с, VM — 178 мл, остаточной мочи не было. При анкетировании - IPSS - баллов, QoL - 2. Через двенадцать месяцев больной отметил отхож:дение с мочой фрагментов стента. При наблюдении за пациентом не отмечено эпизодов острой ишурии, объем простаты уменьшился до 92,7 см, прием финастерида и тамсулозина продолж;ен.

Описанное клиническое наблюдение демонстрирует возможность применения уретральных стентов в случае необходимости восстановления мочеиспускания у больных ДГПЖ с цистостомическим дренажем. При сочетании хронической ишурии и признаков нарушения функции детрузора (гипотония и гипорефлексия с наличием инфравезикальной обструкции) для предупреждения острой задержки мочеиспускания и восстановления состояния мочевого пузыря была произведена пункционная цистостомия. Проводилось консервативное лечение гиперплазии простаты (финастерид, тамсулозин), прием венотонических препаратов (троксевазин), средств улучшения микроциркуляции тканей (трентал, поливитамины) и усиления сократительной активности гладкой мускулатуры (убретид), антибактериальное и противовоспалительное лечение хронического простатита, промывание мочевого пузыря растворами аспирина (0,3%) и хлоргексидина (0,02%). Проводимое лечение позволило после устранения инфравезикальной обструкции (путем установки уретрального стента) добиться улучшения функции детрузора, восстановления адекватного мочеиспускания, нормализации анализа мочи, что создало условия для удаления цистостомического дренажа. Затраченные усилия позволили избавить больного от цистостомы, что, улучшило его «качество жизни».

Таким образом, мы показали возможность применения уретрального стентирования для восстановления мочеиспускания больных с цистостомическим дренажем, проведение оперативного пособия которым невозможно из-за высокого операционно-анестезиологического риска. В случаях, когда при проведении комплексного урологического обследования у больного выявляются функциональные нарушения детрузора (гипотония, гипорефлексия), считаем необходимой профилактической мерой проведение медикаментозной коррекции их, в надежде на то, что восстановление работы мочевого пузыря позволит избежать такого осложнения стентирования как острая ишурия.

Еще одним поводом к стентированию больных ДГПЖ послужила необходимость проведения предоперационной подготовки. После анализа литературных данных мы предположили, что адекватная предоперационная подготовка с коррекцией состояния больного, работы его органов и систем может способствовать уменьшению риска анестезии и операции и, соответственно этому, переводу пациента в более благоприятную категорию (ASA). Так в 1991 г Vicente-Rodriguez J. и соавт. оценили возможность стентирования простатического отдела уретры, как альтернативы хирургическому лечению, при ДГПЖ - у 40 пациентов, раке простаты - у больных и склерозе шейки мочевого пузыря в 2х случаях (205). Эндопротезы были установлены пожилым пациентам (средний возраст 79 лет), которые имели высокий риск хирургического лечения (ASA - IV степени у 83,6 %). В 17% случаев, размещение протеза позволило выполнять операцию впоследствии, как только на фоне соответствующей терапии общее соматическое состояние больных улучшилось. В целом, хорошие результаты были достигнуты в 63 % случаев, при сроке наблюдения - 22 месяца. В 1994г Yachia D. и соавт. (214) сообщили о применении у 65 больных ДГПЖ стентов Prostacoil (максимальное время наблюдения - 28 месяцев). Спустя 3- месяцев 30 пациентов (46,2%) стали операбельными, у них без особенностей были удалены стенты и выполнено запланированное пособие.

Трём нашим пациентам с гиперплазией простаты при наличии показаний к операции (несвязанной с Д111) в качестве предоперационной подготовки было проведено стентирование уретры. Больные были обследованы в стационаре хирургического профиля по поводу следующих заболеваний:

• язвенная болезнь 12-перстной кишки;

• ИБС: стенокардия напряжения и покоя, стеноз правой коронарной артерии;

• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

После проведения комплексного обследования и установки самораспадающегося (8 недель) стента была продолжена консервативная терапия ДГПЖ и проведены запланированные оперативные пособия. В последующем отмечено отхождение фрагментов стента и на фоне продолжения терапии гиперплазии простаты параметры мочеиспускания оставались удовлетворительными.

У двух пациентов стентирование явилось мерой, позволившей провести консервативную терапию по поводу сопутствующих болезней в качестве предоперационной подготовки и выполнить трансуретральное электровыпаривание гиперплазии простаты с меньшим операционноанестезиологическим риском.

Для демонстрации возможности применения уретрального стентирования у подобных больных приводим следующие клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение № 3.

Больной М., 59 лет, и/б № 31991/01, поступил в факультетскую хирургическую клинику ММА им. И.М. Сеченова 26.09.2001 г. В ходе проведенного обследования диагностированы: хронический индуративный рецидивирующий панкреатит со сдавлением извне луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стеноз пилобулъбарной зоны, цирроз печени. С 1998г отмечает затруднённое мочеиспускание вялой струей.

Больному на базе урологической клиники ММА проведено комплексное урологическое обследование, по данным которого IPSS — 24 балла, QoL — 5, уровень ПСА -7,1 нг/мл, свободный ПСА — 0,8 нг/мл, соотношение свободного ПСА к общему —11%, плотность ПСА — 0,1 нг/мл, в секрете простаты — Л. — 5-10 в поле зрения, лецитиновых зерен мало, при бактериологическом исследовании мочи отмечен рост Kluyveromyces lactis X l(f, с чувствительностью к нитроксолину, ципрофлоксацину. При пальцевом ректальном исследовании: простата не увеличена, однородна.

симметрична, с гладкой поверхностью, срединная бороздка сглажена, парапростатическая клетчатка не изменена.

При обследовании выявлена ДГП, на фоне сниж:енной функции мочевого пузыря (данные представлены на рисунках №№ 26-30).

При УЗИ: простата размером 4,8 х 5,8 х 5,2 см (объем 72,8 см^), неоднородной структуры за счет множ:ества гипо- и гиперэхогенных включений, остаточной мочи - 80 мл (рисунки №№ 26-28).

Рисунок № 26. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование эхоструктуры вдается в просвет мочевого пузыря на 2,0 см (показано стрелкой).

Рисунок № 27. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование простаты (сагитальный скан). Предстательная железа вдается в просвет мочевого пузыря на 1,4 см (показано стрелкой).

Выполнена урофлоуметрия - QM- 9,5 мл/с, Qcp- 4,7 мл/с, Vj^,- 179 мл, остаточной мочи - 49 мл.

Рисунок № 28. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (сагитальный скан). Длина простатического отдела уретры (показан стрелкой) - 5,0 см.

простатовезикулография. Определяются узлы гиперплазии простаты, однородно накапливающие парамагнитное вещество (магневист), длина проекции простатического отдела уретры - 5,0 см.

Рисунок № 30. Эходопплерография простаты. Определяется усиление кровотока в правой доле (показано стрелкой) на границе с хирургической капсулой простаты преимущественно за счет венозного компонента.

Учитывая повышение ПСА крови, а также наличие участка патологического кровоснабж^ения простаты, для исключения рака простаты, 11.10.01г больному была выполнена трансректальная полифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. При морфологическом исследовании биоптата № 1142/3369-71(8) выявлена картина ж:елезисто-фиброзной гиперплазии простаты с участками хронического воспаления (рисунок № 31).

Рисунок № 31. Микрофотограмма ткани простаты. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 100.

16.10.2001г выполнена уретроцистоскопия. Выявлены увеличенные боковые доли простаты (рисунок 32), гиперемированная слизистая уретры и мочевого пузыря, стенка которого трабекулярна.

Рисунок № 32. Уретроцистоскопия. Видны боковые доли простаты прикрывающие просвет уретры (показан зеленой стрелкой).

При измерении простатической уретры - длина её 5,0 см. Без технических сложностей биорастворимый стент проведен в простатическую уретру (рисунок № 33).

Рисунок № 33. Уретроскопия. Установка самораспадающегося стента.

Видны - уретральный стент (показан синими стрелками), тракционная нить (показана сиреневой стрелкой) и направляющий катетер (показан зеленой стрелкой).

При ультразвуковом исследовании - стент располагается в простатической уретре, на 0,5 см вдаваясь в мочевой пузырь (рисунок № 34). Сразу после установки эндопротеза пациент смог помочиться — остаточной мочи (по данным УЗИ) нет.

Рисунок № 34. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (сагиттальный скан). Стент в проекции простатической части уретры (показан стрелкой), вдается в просвет мочевого пузыря (показано овалом).

После перевода больного в вертикальное положение было отмечено, что пациент не может удерж:ать мочу и у него имеется постоянное подтекание её по уретре. Заподозрена миграция стента. Выполнено ультразвуковое исследование, при котором протрузии стента в мочевой пузырь нет (рисунок № 35).

Рисунок № 35. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (сагиттальный скан). Стент (показан стрелками) не вдается в просвет мочевого пузыря.

Выполнена уретроцистоскопия, при которой определено, что стент сместился ниже уровня семенного бугорка — цистоскопом выполнено смещение стента в проксимальном направлении. В момент тракции стента из-за резкого повышение внутрибрюшного давления (больной начал кашлять) стент был смещен в мочевой пузырь, что определялось как при трансабдоминальном ультразвуковом, так и при эндоскопическом исследовании (рисунки №№ 36 и 37).

Рисунок № 36. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (сагиттальный скан). Стент (показан зелеными стрелками) располагается в просвете мочевого пузыря.

Рисунок № 37. Цистоскопия. В непосредственной близости от устья правого мочеточника (показано синей стрелкой) определяется стент (показан сиреневой стрелкой).

После локализации стента в мочевом пузыре при трансабдоминальном ультразвуковом и эндоскопическом исследовании эндопротез был захвачен щипцами и низведен в простатическую уретру (рисунки №№ 38 и 39).

Рисунок № 38. Цистоскопия. Уретральный стент (показан зеленой стрелкой) захвачен щипцами (показаны сиреневой стрелкой).

Рисунок № 39. Цистоскопия. Уретральный стент (показан синими стрелками) установлен дистальнее сфинктера уретры (показан зеленой стрелкой).

Продолжена начатая терапия (тамсулозин, нитроксолин, ципрофлоксацин). От назначения финастерида отказались, учитывая, что после его приема снижается уровень ПСА крови. Анализ мочи нормализовался спустя две недели. 31.10.2001г в ФХК ММА выполнена лапаротомия, ревизия орагнов брюшной полости, рассечение спаек, холецистэктомия, гастроэнтероанастомоз на выключенной по Ру тощей кишке: Послеоперационный период без особенностей. На протяжении первых суток мочевой пузырь дренировался катетером Нелатона №10 Сн, проведенному без технических трудностей по просвету стента. В дальнейшем после удаления уретрального катетера восстановилось адекватное мочеиспускание. Спустя 2 месяца отмечено отхождение фрагментов стента. При динамическом наблюдении за пациентом на протяжении двух лет на фоне продолж:ения консервативной терапии (тамсулозин и пермиксон) не отмечено эпизодов острой ишурии, объем простаты не изменился, уровень ПСА остается в пределах 4,0-6, нг/мл.