1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Касымова Екатерина Башировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И

ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ БЕЛКОВ У ДЕТЕЙ С ЭПШТЕЙНА-БАРР

ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 – «Педиатрия»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Галимзянов Халил Мингалиевич Астрахань -

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Клинико-этиологические и эпидемиологические особенности Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей 1.2. Современные представления о патогенетических аспектах Эпштейна-Барр вирусной инфекции при остром и хроническом течении 1.3. Клинические варианты течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей 1.4. Роль иммунобиохимических маркеров воспаления в диагностике и прогнозировании течения инфекционновоспалительной патологии у детей 1.5. Современные возможности и подходы к терапии детей с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов 2.2. Лабораторная диагностика 2.2.1.Определение этиологии МНПС методом ПЦР-диагностики 2.2.2. Постановка серологических реакций 2.2.3. Методика определения ферритина в сыворотке крови 2.2.4. Определение концентрации трансферрина в сыворотке крови 2.2.5. Определение уровня малонового диальдегида 2.2.6. Определение активности каталазы в сыворотке крови 2.3. Методы лечения больных с ОИВЭБ-инфекцией 2.4. Статистические исследования Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Клинико-анамнестические особенности ХИВЭБ и ОИВЭБ у детей 3.2. Состояние показателей прооксидантной и антиоксидантной систем крови у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ Глава 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННАЯ

НАПРАВЛЕННОСТЬ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ

АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ОИВЭБ

4.1. Определение клинико-лабораторной эффективности терапии у детей с ОИВЭБ 4.2. Сравнительная оценка динамики показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови у детей с ОИВЭБ в зависимости от варианта терапии Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ – антиоксидантная защита АОС – антиоксидантная система АФК – активные формы кислорода вДНК – вирусная ДНК ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека в т.ч. – в том числе г. - год ГВ – герпесвирусы ГВИ – герпесвирусные инфекции ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИВЭБ – инфекция вируса Эпштейна-Барр ИДС - иммунодефицитные состояния ИЛ (IL) - интерлейкин ИМ – инфекционный мононуклеоз ИФА – иммуноферментный анализ ИФН (IFN) - интерферон КА - каталаза ЛБ – лимфома Беркитта ЛГМ – лимфогранулематоз ЛУ – лимфатические узлы МДА – малоновый диальдегид ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОИВЭБ – острая инфекция вируса Эпштейна-Барр ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЦР – полимеразная цепная реакция сут. - сутки СФР – сывороточный ферритин СХУ – синдром хронической усталости СРО – свободно-радикальное окисление т. д. – так далее т. п. – тому подобное ТФ – трансферрин УЗИ – ультразвуковое исследование ФР - ферритин ХИВЭБ – хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы CD3 – Т-лимфоциты CD8 – Т-лимфоциты цитотоксические/супрессоры ЕА – от англ. – early antigen – ранний антиген ЕВNA – от англ. – Epstein-Barr nuclear antigen - Эпштейн-Барр ядерный антиген Ig – иммуноглобулины Ig G – иммуноглобулины класса G Ig M– иммуноглобулины M LMP – от англ. - latent membrane protein – латентный мембранный белок NK-клетки (CD16) - естественные киллерные клетки VCA - от англ. – viral capsid antigen – вирусный капсидный антиген

ВВЕДЕНИЕ

Начало XXI века отмечено значительным увеличением количества случаев иммунозависимых заболеваний с их реструктуризацией в сторону хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов, развивающихся на фоне дизрегуляции системы иммунитета, а также частоты преморбидных состояний [21, 29, 31, 41, 42, 93, 103, 104, 115, 188, 225, 232].

Речь идет, в первую очередь, о герпесвирусных инфекциях [1, 4, 5, 11, 16, 43, 52, 59, 72, 83, 116, 125], в частности, о вирусе Эпштейна-Барр (ВЭБ) [6, 15, 30, 39, 40, 42, 58, 70, 99, 116, 150, 163, 171, 185, 236, 251, 266].

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (ИВЭБ), является одной из самых актуальных проблем современной медицины [29, 70, 117, 163, 171, инфицированность населения (до 80-90%) [15, 116, 222, 229, 232], неблагоприятное влияние на общее и репродуктивное здоровье [171], наличие устойчивой летальности (до 4,5%) [84, 95, 194, 229].

Особую актуальность проблеме придает широкий полиморфизм медицинских специальностей [6]; возможность заражения всеми известными вариабельность лабораторных показателей, затрудняющая своевременную этиотропной терапии [6, 28, 79, 232].

ВЭБ является этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза (ИМ) (единственно официально регистрируемой нозоформы), вызывающего глубокие пролиферативные изменения в лимфоидной ткани [39, 147, 150, 177, 195].

рецидивирующего и хронического течения ИМ [225]. Однако, диагноз хронического мононуклеоза и диагноз ХИВЭБ не идентичны [198, 229, 241].

Своеобразие патологического процесса при ИВЭБ, связанное с трансформацией В-лимфоцитов и пожизненной персистенцией вируса в организме человека, заключается в способности запускать развитие вторичного иммунодефицитного состояния, синдрома хронической усталости, аутоиммунных реакций, а также лимфопролиферативных и злокачественных новообразований [149, 153, 169, 171, 178, 183, 184, 189, 199, 203, 204, 211, 215, 222, 226, 227, 242, 258, 272]. При этом, перечень заболеваний, триггером которых является вирус Эпштейна-Барр, с каждым годом растет [149, 153, 183, 189, 222, 262, 270, 272].

Углубленное изучение патогенеза ИВЭБ требует поиска новых методов оценки изменения гомеостаза [86, 133].

В этой связи особую актуальность приобретают оценка показателей свободнорадикальных процессов (малонового диальдегида) и активности параметров антиоксидантной системы (ферритина, трансферрина, каталазы) в периферической крови, которая в известной мере будет отражать общее состояние адаптационной системы, отвечающей за устойчивость организма к повреждающему действию вируса [17, 22, 27, 36, 122].

Изучение диагностического значения показателей гомеостаза (малонового диальдегида, ферритина, трансферрина, каталазы) при ИВЭБ позволит разработать новые подходы к диагностике, раннему распознаванию хронического течения инфекции, разработке алгоритм дифференциальной диагностики, проведению эффективной терапии и повысить общую информативность исследования [22, 63, 135, 136].

До настоящего времени нет патогенетически обоснованной схемы лечения больных с ИВЭБ, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу [6, 59, 69, 140, 229, 257, 283]. Непродуманные решения в данной области не только ведут к неэффективному расходованию средств, но и наносят существенный вред пациентам [69, 70, 140, 177, 193, 195, 229, 238, 274].

В этой связи привлекает возможность использования комбинации иммунотропного препарата циклоферона и метаболически активного средства реамберина. Очевидно, что если есть возможность влиять на этиологический фактор заболевания, вероятность благоприятного исхода повышается [8, 68, 80, 126, 168].

Именно поэтому представленная нами работа является актуальной, так как исследование ориентировано на достижение новых научных результатов, а их внедрение будет способствовать дальнейшему формированию научной парадигмы ИВЭБ и решению клинических задач медицинской науки, прежде всего совершенствованию диагностики и лечения.

Оптимизация диагностики и лечения Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей на основе комплексного анализа некоторых показателей антиоксидантной системы и железосодержащих белков в сыворотке крови.

Установить патогенетическую значимость преморбидных факторов и клинико-анамнестические особенности заболевания у детей с серологическими маркерами хронической и острой ИВЭБ.

Определить динамику уровня малонового диальдегида в крови у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, как показателя перекисного окисления липидов.

Изучить динамику уровней каталазы, ферритина и трансферрина у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, как показателей антиоксидантной системы.

Установить диагностическое, дифференциально-диагностическое значение и коррелятивные связи изученных показателей у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ.

Оценить эффективность использования комбинации препаратов реамберина и циклоферона в терапии ОИВЭБ у детей.

Впервые установлена патогенетическая значимость преморбидных факторов, и представлены клинико-анамнестические особенности заболевания у детей с хронической и острой ИВЭБ.

Впервые представлена оценка состояния антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ. Полученные новые данные об изменениях в состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, расширяют наши представления о патогенезе заболевания и открывают перспективу способов лечения у больных с ИВЭБ.

Впервые получены результаты малонового диальдегида у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, позволяющие использовать для оценки активности инфекционно-воспалительного процесса, дифференциальной диагностики эффективности лечения.

трансферрина у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, как показателей антиоксидантной системы.

Впервые определена корреляционная взаимосвязь между показателями ПОЛ/АОС в сыворотке крови у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ. Выявленные нами корреляции указывают на общие патобиохимические механизмы регуляции изучаемых показателей в прооксидантной и антиоксидантной системах.

Установлено, что изменения в динамике малонового диальдегида, каталазы и ферритина коррелировали с течением заболевания у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ.

Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных с ХИВЭБ и ОИВЭБ установлено, что ХИВЭБ характеризуется более частым вовлечением в патологический процесс органов ЖКТ, ЛОР-органов и бронхолегочной системы, при этом степень поражения несколько меньше, чем при ОИВЭБ.

Показано, что терапия реамберином и циклофероном у детей с ОИВЭБ способствуют снижению интенсивности оксидативного процесса, эффективному функционированию антиоксидантной системы, и как следствие, уменьшению активности воспалительного процесса (эндотоксикоза), клинических проявлений болезни и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Проведенный анализ клинико-анамнестических данных у больных с серологическими маркерами хронической и острой ИВЭБ позволил выявить наиболее значимые предикторы хронизации инфекции у детей раннего, дошкольного и школьного возраста, что позволит обосновать и разработать комплекс превентивных мероприятий.

Установленные закономерности изменения уровня показателей ПОЛ/АОС при ХИВЭБ и ОИВЭБ можно использовать для дополнительной оценки активности воспалительного процесса (степени эндотоксикоза), диагностики и дифференциальной диагностики хронических и острых форм ИВЭБ.

ферритина, трансферрина и каталазы, может быть использовано для прогнозирования хронического течения ИВЭБ, что будет способствовать обоснованному выбору противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

Исследование уровня данных показателей может быть рекомендовано также в качестве контроля излеченности хронических и острых форм ИВЭБ.

Осуществлен сравнительный анализ и показана клинико-лабораторная эффективность использования в комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм ОИВЭБ комбинации препаратов реамберина и циклоферона.

Основные положения диссертации представлены на:

Х юбилейной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа, 2011.

ХI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа, 2012.

ХIХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2012.

VIII Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань, 2012.

Областной научно-практической конференции «Сателлитные проблемы инфектологии в педиатрии и терапии», Астрахань, 2012.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГБУЗ АО «Областная детская инфекционная клиническая больница им. Ничоги А.М.», ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н.

Силищевой», кабинетов инфекционных заболеваний детских поликлиник г.

Астрахани.

Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней.

Результаты работы используются при проведении научно-практических семинаров для работников здравоохранения г. Астрахани, обучении врачей на рабочих местах, клинических ординаторов и интернов, а также в лекциях для врачей практических учреждений и главных специалистов.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих основные положения диссертации и учебно-методическое пособие на тему «Перспективы диагностики и лечения герпесвирусных инфекций у беременных и детей». Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Неблагоприятное течение перинатального периода и патология раннего возраста (в т.ч. ВУИ, недоношенность, аномалии конституции, ранее искусственное вскармливание, повторные ОРЗ и рецидивирующие заболевания ЛОР-органов, железодефицитная анемия) ассоциированы с формированием хронической формы ИВЭБ, в т.ч. у детей школьного возраста, что свидетельствует об отсутствии адекватной защиты и формирования эффективного противоинфекционного иммунитета.

Выявленные отличия клинических проявлений острой и хронической ИВЭБ с достоверно более высокой частотой встречаемости инфекционновоспалительного, лимфопролиферативного, кардиального и артралгического синдромов у пациентов с ХИВЭБ; интоксикационного синдрома и спленомегалии у детей с ОИВЭБ, - позволяет выделить группу риска по хроническому течению у больных инфекционным мононуклеозом.

Наличие корреляции между показателями перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с ИВЭБ указывает на взаимосвязь патогенетических механизмов развития и особенностей течения инфекционного процесса, и делает обоснованным использование индивидуализировать методы противорецидивного лечения.

Терапия реамберином и циклофероном у больных ОИВЭБ более эффективна, чем базисная терапия глюкозо-солевыми растворами, так как приводит к ускоренной клинико-лабораторной динамике и нормализации показателей прооксидантной и антиоксидантной системы.

Диссертация Касымовой Е.Б. написана в традиционном стиле и изложена на 161 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 145 отечественных и зарубежных первоисточников.

Работа иллюстрирована 29 таблицами, рисунками.

Клинико-этиологические и эпидемиологические особенности Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (ИВЭБ), является одной из актуальных проблем современной медицины [6, 15, 16, 19, 29, 41, 43, 59, 69, 70, 80, 83, 93, 95, 103, 116, 140, 163, 169, 171, 178, 238]. Об этом свидетельствуют высокая инфицированность населения (до 80-90%), неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье, наличие летальности (до 4,5%) [4, 5, 7, 11, 29, 72, 84, 93, 115, 194]. Особую актуальность проблеме придает широкий полиморфизм клинической картины, с которым сталкиваются врачи различных медицинских специальностей; возможность заражения всеми известными путями передачи, выраженность иммуносупрессивного действия и вариабельность лабораторных показателей, затрудняющая своевременную диагностику [149, 171, 178, 192, 197, 203, 216, 222, 225, 232, 241, 277].

Перечень заболеваний, триггером которых является вирус ЭпштейнаБарр (ВЭБ), с каждым годом растет [210, 215, 237, 253, 254, 268, 277, 278, 280]. Остроту проблеме придает увеличение числа ВИЧ-инфицированных больных, с наличием сочетанной ИВЭБ, влияющей на процессы ранней репликации вируса иммунодефицита человека [4, 15, 20, 28, 44, 60, 81, 145, 164, 196, 230, 234, 243, 263, 264].

Вирус Эпштейна-Барр был впервые открыт в 1964 году английским вирусологом M. Epstein и канадским вирусологом I. Barr, выделившими его из лимфомы Беркитта [52, 53, 141, 163, 251].

На сегодняшний день известно, что ВЭБ, или вирус герпеса 4-го типа, относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesvirinae, рода Lymphocryptovirus [16, 89, 163]. Является представителем ДНК-содержащих вирусов [16, 54, 89, 141, 163, 229, 251], его капсид, имеющий форму икосаэдра, диаметром 120-150 нм покрыт липидным бислоем, материал для которого вирус заимствует у клетки хозяина [32, 105, 106].

Вирус чувствителен к воздействию эфира, весьма специфичен в отношении роста: размножается в культурах лимфобластов опухоли лейкемических клетках и в культуре клеток мозга здорового человека.

Устойчивость ВЭБ во внешней среде низкая. Он быстро погибает при высыхании, высокой температуре, обработке всеми дезинфицирующими средствами [30, 69,125].

В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 различных вирусоспецифических белков, однако, к настоящему времени выделены лишь 4 группы иммуногенных протеинов, определение антител к которым дает возможность дифференцировать стадию инфекционного процесса:

- ранний антиген (англ. – early antigen, ЕА), включающий белки р54 и р138 (первичная или острая фаза реактивированной инфекции);

- вирусный капсидный антиген (англ. – viral capsid antigen, VCA), в состав которого входят протеины р150, р18, р23 (первичная или реактивированная инфекция, причем определяется как в острой, так и в хронической фазе реактивации);

- Эпштейн-Барр ядерный антиген (англ. – Epstein-Barr nuclear antigen, ЕВNA), включающий белок р72 (любая форма хронической инфекции или иммунная память после выздоровления);

- латентный мембранный белок (англ. – latent membrane protein, LMP), содержащий гликопротеин gp125 (скрытая или персистирующая инфекция) [150, 195, 238, 253, 271].

Основными клетками-мишенями для ВЭБ являются В-лимфоциты, однако он может поражать эпителий ротоглотки, протоков слюнных желез, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки – Т-лимфоциты (CD3), естественные киллерные клетки (NK-клетки CD16), нейтрофилы, макрофаги [71, 93, 117].

неограниченной пролиферации (иммортализация, «клеточное бессмертие») и синтезируют большое количество гетерофильных антител (поликлональная активация) [11, 186, 213, 220, 252].

Установлено, что, как и все герпесвирусы, ВЭБ оказывает мощное иммуносупрессирующее действие, вызывая нарушение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, цитокиновой регуляции, факторов врожденной резистентности, что влечет за собой утяжеление заболевания, учащение осложнений, возможность негладкого течения, рецидивов болезни и отражает суть ИВЭБ как заболевания иммунной системы [209, 220]. ВЭБ обладает уникальной способностью к пожизненной персистенции, исход которой зависит от состояния иммунной системы организма. Длительная репликация может приводить к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, аутоиммунных и паранеопластических реакций [208, 225, 260, 270, 277].

Источниками инфекции выступают больные бессимптомными и манифестными (стертыми и типичными) формами болезни, а также вирусовыделители [30, 126, 232, 254].

Инфекция, вызванная ВЭБ, передается аэрозольным, фекальнооральным, контактным и трансмиссивным механизмами, реализуясь различными путями, что зависит от возраста пациентов [232, 254]. Так, известно, что наиболее распространенным фактором передачи является инфицирования является прямая передача вируса со слюной во время поцелуя, тогда как главным путем передачи инфекции среди маленьких детей является контактный, опосредованный через игрушки, на которых присутствует слюна вирусовыделителя [211]. Описаны случаи, когда матери перед тем, как давать пищу детям, пережевывали ее, что явилось главным фактором в распространении инфекции, вызванной ВЭБ среди маленьких детей в семьях [240].

Тем не менее, несмотря на 40-летнюю историю изучения ИВЭБ, не все особенности передачи вируса до конца выяснены [157]. После заражения инфицированное лицо может выделять ВЭБ в окружающую среду различными путями. Так, наличие ВЭБ в секрете слюнных желез серопозитивных лиц варьируется от 22 до 90% [232]. По данным многих исследований не удалось обнаружить связь между наличием ответственные за активацию репликации вируса и увеличение вирусной нагрузки в клетках слюнных желез слизистой оболочки ротоглотки и лимфоцитах крови, могут различаться [210, 237]. ИВЭБ обнаруживается в цервикальном секрете у 8-28% девушек-подростков и женщин детородного возраста, а также в образцах спермы [208, 209, 237]. Трансплацентарная передача ИВЭБ и передача с грудным молоком были описаны некоторыми исследователями, тем не менее, считается, что они не играют существенной эпидемиологической роли [232, 237]. Важными способами передачи ИВЭБ являются трансфузионный и трансплантационный. Отмечено, что ВЭБ лимфопролиферативной болезни, относящейся к опухолям [154, 155, 190, 192, 203, 206, 207, 245, 247, 251, 273, 276, 280].

Высокая распространенность ИВЭБ наблюдается по всему миру, что служит индикатором весьма ограниченного влияния хозяин-специфических факторов на ее течение [71, 84, 117, 164]. Этому способствуют значительное ухудшение экологической ситуации, снижение уровня социальной защиты, иммунодефицитов, в том числе ВИЧ-инфекции, необоснованное применение антибактериальных препаратов, лечение глюкокортикоидами, иммунодепрессантами и ряд других причин [172].

выявления антител ВЭБ составляет 60% у детей первых двух лет жизни, и у 90-100% взрослых [209]. Первичное инфицирование ВЭБ до 40% случаев манифестирует в виде неверифицированной респираторной инфекции [208], у 18-25% больных диагностируется инфекционный мононуклеоз [161], после которого в дальнейшем в 15-25% случаев отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции [208, 161].

Считается, что в развивающихся странах и в семьях с низким и средним социально-экономическим уровнем инфицирование вирусом более чем у 50% детей происходит в первые 3 года жизни. Имеются наблюдения, что в развитых странах и в материально обеспеченных семьях первая встреча с вирусом может произойти в подростковом возрасте [71, 118, 208]. Однако, в такой экономически развитой стране, как например, Япония, сероконверсия к ВЭБ происходит у 70% детей уже к 3 годам жизни [71].

Различные исследователи приводят несколько разные данные распространенности инфицирования ВЭБ. Так, по данным А.П. Кудина, в Китае инфицирование ВЭБ отмечено у более 80% детей первого года жизни.

В странах Латинской Америки, Центральной Африки, Южной Азии инфицированность детей первых 4 лет жизни составляет 80-90%, тогда как в США, Австралии, странах Западной Европы такой же процент регистрируется в группе детей не только младшего, но и дошкольного возраста [52, 164, 172, 242, 238]. Поэтому однозначно утверждать, что срок инфицирования зависит от возраста ребенка и уровня жизни в экономически развитых и развивающихся странах, по-видимому, нельзя. При этом все авторы сходятся во мнении, что в разных странах уровень инфицированных среди взрослых составляет 80-90% и более [71].

В России также отмечается неуклонный рост больных ИВЭБ [7, 71, 84, 104, 118], что связано не только с улучшением качества диагностики, но и с истинным ростом их числа [11, 18]. Заболеваемость ОИВЭБ в нашей стране в 2008 году составила 12,1 на 100 000 населения, что в 2 раза больше по сравнению с 2000 годом [18, 52]. Это подтверждается подъемом заболеваемости по С.-Петербургу (СПб) у детей до 14 лет: в 2000 г. — 85,21, в 2005 г. — 185,1, в 2007 г. — 239,41 на 100 000 населения, и остается на стабильно высоком уровне — в 2008 г. — 188,9, в 2009 г. — 210,8 на детей [52]. В Ставропольском крае за последние годы показатели заболеваемости ОИВЭБ у детей до 14 лет увеличилась с 2,16 на населения в 1989 г. до 13,92 в 1995 г., 20,58 в 2000 г. и 23,09 в 2004 г. [99, 100-102]. В Москве заболеваемость ОИВЭБ составляет от 16,4 в 2000 г. до 20,8 на 100 000 населения в 2008 году [52]. По данным Управления Роспотребнадзора по Пензенской области, отмечается увеличение заболеваемости ОИВЭБ в 6 раз: от 6,4 случаев на 100 000 населения в 2002 г.

до 38,5 в 2012 г. [75]. Согласно исследованиям, проведенным в г. Саратове, среднегодовая заболеваемость составляет 4,7 на 100 000 населения [140].

В Республике Беларусь заболеваемость ОИВЭБ выросла с 3,73 на 000 населения в 1991 году до 13,22 на 100 000 населения в 2006 году [5]. На территории Украины за период с 1985 по 2004 гг. заболеваемость ОИВЭБ возросла в 60 раз [10, 88, 89]; в Республике Молдова составила 1,56, 1,97, 2,23 на 100 000 населения за 2004, 2005, 2006 года соответственно [7, 88].

Данные относительно заболеваемости хронической ИВЭБ как в отечественной (ХИВЭБ), так и в зарубежной литературе мы не нашли.

Однако с учетом высокой частоты хронизации заболевания после перенесенной ОИВЭБ (20-37,5% [18]) и существованием первичнохронических форм, количество больных ХИВЭБ, по-видимому, достаточно велико [18, 71, 84].

заболеваемости ИВЭБ, особенно ее хроническими формами, не позволяет достоверно охарактеризовать проявления эпидемического процесса. Именно по этим причинам, система эпидемиологического надзора за ИВЭБ до настоящего времени не является окончательно сформированной и нуждается в строгом научном обосновании.

Кроме того, имеются трудности экономического характера, не диагностическими препаратами и оборудованием.

Именно поэтому представленная нами работа является актуальной, так как исследование ориентировано на достижение новейших научных результатов, а их внедрение в научный оборот или общественную практику будет способствовать решению теоретической проблемы, либо практической задачи.

Современные представления о патогенетических аспектах Эпштейна-Барр вирусной инфекции при остром и хроническом Многочисленные исследования свидетельствуют о важной роли герпеса человека 4-го типа в развитии как острой, так и хронической патологии, в связи с чем изучение особенностей патогенеза приобретают особую актуальность [15, 18, 71, 96, 151, 172, 186, 208].

Предполагается, что главным резервуаром вируса является малая фракция В-лимфоцитов – покоящиеся В-клетки с фенотипами CD19+, взаимодействие вирусного оболочечного гликопротеина gp350 (gp340)/220 с рецептором для С3d компонента комплемента CR2 (CD21) [18, 71, 198, 208, 213, 226, 232, 242]. Идентичные или схожие молекулы обнаружены и на Тлимфоцитах, клетках фолликулярного дендритного ретикулюма и некоторых эпителиоцитах. Исследования показали, что клеточный тропизм ВЭБ не ограничен взаимодействием с CD21, поскольку вирус был также обнаружен в CD21-негативных клетках. Их инфицирование осуществляется в результате индуцированного ВЭБ слияния вируссодержащих В-клеток с другими клетками (эпителиальными, Т-клетками, фибробластами), у которых С3d/EBV-рецептор отсутствует [198, 208]. Во время репликации вируса, лизиса и последующей виремии поражается лимфоретикулярный аппарат (печень, селезенка, В-лимфоциты периферической крови), что в острой стадии болезни клинически проявляется гиперплазией лимфоидной ткани [170, 172, 223]. В результате гибели инфицированных клеток вирус попадает в слюну и выявляется в ней в течение 12-18 месяцев после заражения [71].

С переходом инфекции в латентную стадию клинические симптомы и сдвиги в базовых лабораторных показателях, характерные для первичной ИВЭБ, у иммунонекомпрометированных лиц исчезают. Геном ВЭБ становится эписомальным (с ковалентно замкнутой циркулярной формой ДНК) и даже при первичном инфицировании вирусом В-лимфоцитов в них практически не развивается литический тип репликации [71, 172, 179, 223, 226, 271]. В инфицированных эпителиальных клетках репродукция ВЭБ продолжается, деление зараженных клеток сопровождается репликацией вируса с последующей передачей его дочерним клеткам. В периоды реактивации латентной ВЭБ выделяют из слюны у 20-30% пациентов [71, 172, 223].

Гены, обладающие трансформирующим потенциалом (мембранные белки LMP1и LMP2А, ядерные белки EBNA1 и EBNA2), запускают иммортализацию клетки во время латентной инфекции; vIL-10 и вирусный гомолог антиапоптотического белка bcl-2, кодируемые генами вируса, способствуют выживанию инфицированных ВЭБ-клеток [254, 269, 279, 281].

клеточными белками (bcl-2, А-20), синтез которых усиливается под воздействием латентного мембранного белка LMP-1 [254, 255, 281].

пролиферации обрывается нарастающим Т-клеточным иммунным ответом, что сопровождается уничтожением большей части инфицированных клеток цитотоксическими CD8+ Т-лимфоцитами и естественными киллерами (ЕК), специфичными в отношении литических и латентных антигенов ВЭБ [254, 269]. Несмотря на это, пул В-клеток, латентно инфицированных ВЭБ, и его репликация в ротоглотке никогда полностью не элиминируются [254, 255, 259, 281].

распознавания, покоящиеся инфицированные ВЭБ-клетки памяти ограничивают экспрессию генов специфическими вирусными латентными белками (EBNA1, 2, 3а, 3с, LP; LMP-I, 2а, 2b; EBER-1, EBER-2, правосторонние транскрипты BamHI-A (BART)) [259, 286]. У части Влимфоцитов экспрессия одного из генов, контролирующих мембранный белок, подавляется ядерным белком EBNA1, и такие клетки становятся не доступными для лизиса CD8+ лимфоцитами и ЕК. В случае снятия подавляющегося влияния EBNA1 происходит реактивация В-лимфоцитов с последующей экспрессией обоих мембранных белков, что снова делает их доступными для лизиса цитотоксическими лимфоцитами [256, 257].

Описаны три типа латентности (I, II, III), связанные с развитием различных видов лимфом, причем для каждого из них характерна определенная модель экспрессии белков ВЭБ [257]:

I тип, характерный для ВЭБ-положительной лимфомы Беркитта, при котором избирательно экспрессируется ядерный антиген 1 (EBNA1);

II тип, специфичный ВЭБ-положительной ходжкинской лимфомы (ХЛ) и периферических Т/NK-клеточных лимфом, при котором наблюдается экспрессия EBNA1, LMP-1 и LMP-2;

III тип, наблюдаемый у иммунокомпрометированных пациентов с посттрансплантационными лимфопролиферативными заболеваниями и больных ВИЧ-инфекцией, при которой наблюдается экспрессия всего набора из 9 латентных белков ИВЭБ.

M. Roschewski, W.H. Wilson (2012) утверждают, что тип латентности определяет восприимчивость инфицированных ВЭБ-клеток к иммунотерапевтической терапии. По мнению T. Portis и соавт. (2003), связь с неопластическими процессами моделей экспрессии белков не является абсолютной и может встречаться у здоровых лиц.

В патологических случаях индуцированная ВЭБ-пролиферация клеток усиливается действием дополнительных факторов, что ведет к накоплению мутаций в клеточной ДНК, ее повреждению и возникновению опухоли [217, 283]. Неодинаковая частота той или иной ВЭБ-ассоциированной опухоли в разных географических регионах предполагает воздействие определенного спектра неблагоприятных факторов окружающей среды в конкретном регионе и наличие соответствующих иммуногенетических особенностей у населения для их возникновения [93, 217].

В процессе хронической персистенции ВЭБ в В-лимфоцитах и эпителиоцитах вирус самостоятельно реализует механизмы иммуносупрессии, не позволяющие иммунной системе взять под контроль инфекционный процесс, им же индуцированный или вызываемый присутствующей посторонней микрофлорой [93]. По мнению T. Woodberry и соавт. (2005) к таким механизмам иммуносупрессии относятся:

поздний ген вируса – ИСКА1, кодирующий белок, на 70% гомологичный ИЛ-10 и ингибирующий продукцию интерферона ИФН-;

колониестимулирующего фактора (КСФ) и снижающий выработку ИФНопосредованно через снижение концентрации КСФ. В результате нехватки КСФ угнетается выход из депо стволовых клеток;

белок BHRF1, являющийся индуктором синтеза bcl-2, который, в свою очередь, блокирует апоптоз;

белок LMP1, стимулирующий синтез bcl-2 и, как следствие, белок А20, блокирующий апоптоз.

Неоспорим тот факт, что исход острой ИВЭБ зависит от типа ВЭБ, выраженности иммунной дисфункции и иммуногенетической предрасположенности к ВЭБ-ассоциированным заболеваниям [151, 198, 224, 238, 261]. Однако бытующее мнение, что ИВЭБ развивается только при иммунодефицитах, не выдерживает никакой критики – при столь высокой инфицированности населения ВЭБ частота общей вариабельной иммунной недостаточности в популяции в среднем составляет 1:50 000-1:70 000 [165].

Правильнее было бы считать, что реактивация ИВЭБ происходит только при подавлении сдерживающего механизма контроля клеточным звеном инфицированных ВЭБ В-лимфоцитов, в результате чего происходит генетическая трансформация В-лимфоцитов в клеточную линию, способную к неограниченному делению, в итоге усугубляющему супрессию клеточного звена [207, 254].

Увы, но в настоящее время нет общепризнанных критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. В доступной литературе мы не обнаружили ни одного ретроспективного когортного исследования, в результате которого были бы получены маркеры неблагоприятного течения первичной ИВЭБ и даны рекомендации практикующим специалистам. Публикации по этому вопросу редки, а сведения обрывочные и противоречивые. Поэтому перед врачом, к которому обращается пациент с ИВЭБ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ИВЭБ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний?

Как следует вести пациентов отделений трансплантологии (ВЭБсеронегативных или ВЭБ-серопозитивных), которым пересаживают трансплантат от донора с ВЭБ-серопозитивными стволовыми клетками? Эти вопросы не праздные и ответить на них однозначно крайне трудно.

Клинические варианты течения Эпштейна-Барр вирусной заболеваний доказана причастность вируса к развитию многочисленных клинических синдромов и патологических состояний [150, 170, 172, 192, 204, 223, 243, 263].

Наиболее частым типичным проявлением первичной ИВЭБ у детей является инфекционный мононуклеоз (ИМ) (единственно официально регистрируемая нозоформа) [71, 96, 164, 172, 242], вызывающий глубокие пролиферативные изменения в лимфоидной ткани [71, 172].

Современный подход к определению ИМ основывается на наличии следующего симптомокомплекса: лихорадка, увеличение лимфатических узлов, поражение ротоглотки в виде тонзиллита, аденоидита, мелкоточечной энантемы на мягком небе, затруднение носового дыхания, увеличение печени и селезенки, изменения показателей периферической крови в виде появления атипичных мононулеаров и гетерофильных антител [71]. Согласно современным представлениям, острый инфекционный мононуклеоз является неспецифической клинически манифестной реакцией ретикулоэндотелиальной системы на инфекционный процесс, этиологически обусловленной различными вирусами семейства Herpesviridae (EBV, CMV, HV6-го типа, HSV 1-2-го типа и др.), вирусом иммунодефицита человека аденовирусами, бактериальными инфекциями (иерсиниозы), (HIV), паразитарными инвазиями (токсоплазмоз) [172]. Согласно этим данным, ИМ относится к полиэтиологическим заболеваниям, что нашло отражение в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), где предлагается различать:

Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом или вирусом Эпштейна-Барр под шифром В 27. Цитомегаловирусный мононуклеоз – В 27. Другой инфекционный мононуклеоз – В 27. Инфекционный мононуклеоз неуточненный – В 27. В отечественной литературе такой подход еще не получил всеобщего признания [71]. На практике клинические проявления ИМ чаще всего неоднозначно трактуются как ИВЭБ [18, 71].

Типичный ИМ, как правило, начинается остро, с повышения температуры до высоких значений, появления синдрома интоксикации, который не имеет каких-либо специфических особенностей и проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т.д.

преимущественным поражением передне- и заднешейных, подчелюстных лимфатических узлов в виде «пакетов», «цепочек». Пораженные лимфоузлы малоболезненные или безболезненные, плотноваты на ощупь, подвижные, кожный покров над ними не изменен. Поражение мезентериальных лимфоузлов при ИМ является наиболее частой причиной болей в животе (обычно в параумбиликальной области) [69, 172, 229, 232]. Из-за нарушения лимфатического дренажа на фоне поражения регионарных лимфоузлов у многих детей наблюдается одутловатость лица, пастозность век.

Одновременно, отмечается затрудненное носовое дыхание, гнусавость голоса, храпящее дыхание во сне [71].

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3—5 дней. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок, иногда трудно отличимых от дифтерийных [18].

Частый признак ИМ у детей — гепатолиенальный синдром, который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3—5 дней. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2—4 см и более выступающие из-под края реберной дуги. Максимального увеличения размеры этих органов достигают через 3—7 дней от начала заболевания.

Лабораторные признаки цитолиза в виде 1,5—2-кратного повышения уровня трансаминаз отмечаются часто, а желтушная форма ИМ (которая протекает довольно тяжело) — только у 5—7% детей. Гепатолиенальный синдром обычно купируется в течение 3—4 недель, но может сохраняться (с постепенным уменьшением) до 3—6 месяцев [69, 229].

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (у 5—7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы ) и сохраняется в течение 7—10 дней [172].

Картина периферической крови в острой фазе ИМ имеет характерные особенности: лейкоцитоз (чаще 15—20109/л), умеренный нейтрофилез (относительно редко) и сдвиг формулы влево (часто), что представляет собой одно из проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Потом на фоне возможного сохранения небольшого сдвига лейкоцитограммы влево отмечается повышение в крови мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов и атипичных мононуклеаров) до 70—90% [71, 232].

рецидивирующего и хронического течения ИМ [18]. Диагноз хронического мононуклеоза и диагноз ХИВЭБ не идентичны [18, 71, 172]. О хронической ИВЭБ говорят только в том случае, когда у больного не удавалось выявить начало и предшествующую симптоматику ИМ [18, 172, 229].

Затяжные и рецидивирующие формы болезни могут наблюдаться после острого ИМ, что связано с латентным персистированием вируса в организме с последующей реактивацией [172]. Клинические проявления в течение полугода и более после предшествующего ИМ в виде персистирующей или возвратной лихорадки, усталости, фарингита, гепатита и т.д. без признаков ревматологических, онкологических и других заболеваний расцениваются как хронический ИМ [18, 71, 172, 229].

выздоровление, латентная инфекция и хроническая форма ИВЭБ, которые формируются в зависимости от характера иммунного ответа – клеточного Th1 - подобного или гуморального Th2 - подобного [160, 208]. При эффективном иммунном ответе в остром периоде ИВЭБ в последующем у большинства иммунокомпетентных детей после перенесенной первичной инфекции формируется напряженный противовирусный иммунитет, на фоне которого вирус не проявляет активности. Это состояние расценивается как клиническое выздоровление. Дефицит же факторов защиты в острой фазе инфекции является причиной развития осложнений или затяжного течения ИМ [102, 160, 208].

В последние годы пристальное внимание ученых привлекает проблема ХИВЭБ в связи с ее не только медицинской, но и социальной значимостью:

нарушается нормальный рост и развитие больного, на фоне снижения иммунитета присоединяются другие вирусные и бактериальные инфекции, нарушается качество жизни ребенка и его родителей, наносится существенный ущерб бюджету семьи в связи с необходимостью частого и длительного лечения [18, 110, 111, 116].

В основе ХИВЭБ, помимо биологических свойств самого возбудителя, лежит состояние макроорганизма [12, 71, 18, 110, 172]. Отмечено, что если по каким-то причинам (высокая вирусная нагрузка, экспрессия вирусом определенных белков, индивидуальные особенности иммунной системы ребенка, фоновые заболевания с повышенной активностью Th2 типа, цитокиновый дисбаланс с увеличением уровня ИЛ4 и ИЛ10 на фоне функционирование иммунной системы пойдет по Th2 зависимому пути, эффективный противовирусный иммунитет не сформируется, что в свою очередь возникнет ИДС, на фоне которого ОИВЭБ может перейти в ХИВЭБ [18, 70, 208].

Персистенция инфекции приводит к возникновению иммунной недостаточности, являющейся тем патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей» [70, 110, 253].

Исследованиями В.А. Зуева [45, 46] доказано, что продолжительное пребывание вируса в организме человека (персистенция) может протекать в форме латентной, хронической и медленной инфекции.

Латентная инфекция – бессимптомная персистенция вируса, при которой могут происходить репродукция зрелого вируса и выделение его во внешнюю среду.

Хроническая инфекция – персистенция вируса, сопровождающаяся появлением одного или нескольких симптомов заболевания с последующим развитием и поддержанием патологического процесса в течение длительного времени.

Медленная инфекция – персистенция вируса, характеризующаяся его своеобразным взаимодействием с организмом хозяина, при котором, несмотря на развитие патологического процесса, как правило, в одном органе или в одной тканевой системе, имеет место многомесячный и многолетний инкубационный период, после которого медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летальным исходом.

способствующие развитию различных типов персистенции (латентная, хроническая, медленная инфекция) в исходе первичного инфицирования, особенности инфекционного процесса, развертывающегося на основе длительной вирусной персистенции и обуславливающие глубокие отличия в характере повреждений, длительности протекания, особенностях ответных реакций организма и, конечно, клинических проявлениях, которые обнаруживаются при многомесячном, а чаще многолетнем пребывании вируса в организме [12].

полиморфны, что крайне затрудняет своевременную постановку диагноза [12, 130].

И.С. Марков [85] утверждает, что ИВЭБ, в отличие от классического представления о ней, как об остром циклически протекающем инфекционном заболевании с клиникой инфекционного мононуклеоза, является сегодня преимущественно хронической инфекцией с бессимптомным эпизодом первичного заражения. ХИВЭБ, также как и клинически манифестный острый эпизод первичного заражения (инфекционный мононуклеоз), является многоликим заболеванием с универсальным характером поражения органов и систем, проходя под масками других диагнозов.

Исследованиями ученых установлено, что клиника ХИВЭБ у детей и взрослых характеризуется наличием длительных симптомов интоксикации, астеновегетативного синдрома, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, тонзиллита, аденоидитов, у части больных – интерстициальной пневмонии, увеита, гепатита, патологии ЦНС и др. [12, 70, 85].

Многие исследователи отмечают, что полиморфная клиника ХИВЭБ зачастую представлена симптомами общего характера, в связи с чем неподготовленные врачи первичного звена направляют больных не к инфекционисту, а к терапевту, невропатологу и т.д. Вследствие этого специфических методов исследования не применяют, диагноз своевременно не устанавливается, адекватная терапия не назначается [85].

Что касается детей, то имеются лишь отдельные работы, посвященные описанию немногочисленных групп больных с ХИВЭБ [96, 172].

S.E.Straus [267], M. Tobi и соавт. [272] предприняли попытку сформулировать критерии, позволяющие диагностировать ХИВЭБ: 1) перенесенная не более чем за 6 месяцев тяжелая болезнь, расцененная как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычайно высокими титрами антител к ВЭБ (антитела класса IgM) к капсидному антигену (VCA) вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше; 2) вовлечение в патологический процесс различных органов, подтвержденное гистологически; 3) нарастание антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса.

А.А. Зборовская [40] предложила следующие критерии ХИВЭБ: 1) сочетание нескольких признаков мононуклеозоподобного синдрома (увеличение лимфоузлов, тонзиллит, увеличение печени и/или селезенки, периодическая лихорадка, абсолютный лимфоцитоз, постоянное или периодическое наличие в крови атипичных мононуклеаров, повышение в крови уровня АлАТ и др.) и их персистирование или рецидивирование; 2) серологические признаки активной ИВЭБ (сохранение IgM к VCA в течение более 6 месяцев или их периодическое появление и др.); 3) повышение количества клеток крови и костного мозга, несущих латентный мембранный протеин вируса; 4) гистологическое подтверждение вовлечения в патологический процесс пораженного органа или ткани (костного мозга, лимфоузлов, печени и т.д.).

В работах японских авторов [221], занимающихся изучением данной проблемы, определены другие критерии ХИВЭБ: 1) продолжительность заболевания 3 месяца (клиника инфекционного мононуклеоза или интерстициальную пневмонию, повышенную чувствительность к укусам комаров с развитием пятнисто-везикулезной экзантемы); 2) повышенная периферической крови или обнаружение ДНК вируса в различных органах и тканях), выявление в пораженных тканях или периферической крови клеток, содержащих ВЭБ-кодируемую малую РНК-1 (Epstein-Barr-encoded RNA — аномально высокий уровень анти-ВЭБ антител (IgG к VCA EBER-1); 3) 1:5120; к EBEA 1:640); 4) отсутствие данных о предшествующих иммунных нарушениях или других недавно перенесенных инфекциях, которыми можно было бы объяснить перечисленные поражения.

центральной нервной системы у иммунонекомпроментированных пациентов, периферической Т-клеточной лимфоме, сопровождаемой вирусассоциированным гемофагоцитарным синдромом [170, 181, 190, 203, 219, 222, 234, 259, 262, 266, 273].

Активно обсуждается этиологическая роль вируса в запуске системных аутоиммунных заболеваний (антифосфолипидного синдрома, ревматоидного артрита, рассеянного склероза, вульгарной пузырчатки, гигантоклеточного артериита, гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита и др.) [159, 167], идиопатического фиброзирующего альвеолита (синдрома ХэмменаРича) [229], синдрома хронической усталости [168], аутоиммунных заболеваний печени (аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита и др.) [255].

Однако мнения исследователей в этом вопросе расходятся. Так, E.I.

Rigopoulou и соавт. (2012), критически проанализировав публикации исследований взаимосвязи ИВЭБ и аутоиммунных заболеваний печени, пришли к выводу, что причинно-следственная связь прослеживается, но сформулированные теории не убедительны [255]. O. Barzilai и соавт. (2007) представили предварительные результаты ретроспективного когортного исследования 1595 образцов сывороток больных из 23 групп различных аутоиммунных заболеваний, доказывающие индуцирующую роль ИВЭБ в их развитии [159].

Такое количество вопросов, остающихся без ответа, связано со сложностью и недостаточной изученностью патогенеза ИВЭБ.

Роль иммунобиохимических маркеров воспаления в диагностике и 1.4.

прогнозировании течения инфекционно-воспалительной В последние годы все больше исследователей привлекает проблема эндотоксемии и ее патогенетическая роль в развитии патологических процессов [23, 36, 38, 63, 87, 95, 115, 124, 132, 136, 137, 138].

По механизмам воздействия и реализации эндогенная интоксикация представляется сложным патологическим процессом с универсальным общебиологическим механизмом патогенеза [39, 61, 63, 65, 123, 124, 132, 136, 137]. Согласно современным представлениям, она являет собой меру метаболического ответа организма на агрессию, при этом характер и направленность зависят от патогенетических факторов, состояния биологических барьеров, а также естественных механизмов их переноса, депонирования, биодеградации и выведения [22, 27, 36, 109, 124, 132, 136, 137].

Особенности ИВЭБ позволяют рассматривать ее как заболевание иммунопатологических реакций, где создаются условия для возникновения эндотоксикоза, агрессии провоспалительных цитокинов и свободных радикалов, обусловливающих различные осложнения [1, 2, 7, 17, 47, 49, 70,71, 76, 80, 93, 96, 112, 118, 132, 178, 220].

В связи с этим в оценке выраженности эндотоксикоза общепризнана актуальность исследования его биохимической и иммуннохимической составляющих, так как развитие эндогенной интоксикации сопровождается метаболическими нарушениями различной степени выраженности [13, 27, 36, 61, 65, 83, 123, 136, 137]. При этом в жидкостях и тканях организма в нефизиологических концентрациях накапливаются промежуточные и конечные продукты нормального и нарушенного обмена веществ, которые оказывают токсическое влияние и вызывают дисфункцию различных органов и систем [65, 92].

иммуннохимических проявлений выраженности эндотоксикоза является регистрация степени нарушений обменных процессов в организме [13, 63-65, 83, 87, 109, 124, 136, 137]. Иммунобиохимические лабораторные тесты не могут быть строго специфичными, но по результатам анализа можно сделать заключение о тяжести эндогенной интоксикации [22, 23, 27, 38, 39, 65, 109, 123, 135, 137]. Такой подход характеризуется универсальностью, но современные потребности лабораторной практики требуют также методологического обоснования выбора маркерных экспресс-тестов, подтверждения их прогностической значимости на основе четких критериев информативности.

Универсальным маркером, отражающим уровень патологического метаболизма, коррелирующим с основными клиническими и лабораторными прогностическими критериями метаболических нарушений, считается малоновый диальдегид (МДА).

МДА – вторичный продукт свободнорадикального окисления (СРО) липидов и белков, взаимодействует с N-концевыми остатками аминокислот, белков и аминогрупп фосфолипидов с образованием конъюгированных флуоресцирующих соединений типа «шиффа» [62, 87, 120]. Повышение МДА свидетельствует об избыточной активации процессов СРО, снижение нормы – об угнетение липидного обмена [87]. МДА очень токсичен и химически активен, оказывает повреждающее действие, связанное с нарушением структурно-функционального состояния биомембран, способствует увеличению их проницаемости для ионов кальция, что играет важную роль в возникновении избытка ионов кальция в клетке с реализацией его повреждающего действия [87, 120, 138]. Утилизация их в организме происходит с очень низкой скоростью, и в результате этого они накапливаются, являясь балластом, нарушающим функциональное состояние биомембран клеток [138].

Многими авторами установлено важное диагностическое значение активности МДА в сыворотке крови при ацетонемической рвоте, сахарном диабете, сепсисе, остром панкреатите, холецистите, инфаркте миокарда, острой дыхательной и печеночной недостаточности, пневмонии, кишечной непроходимости, черепно-мозговой травме, псориазе, сифилисе и др.

заболеваниях [2, 3, 23, 24, 47, 50, 57, 68, 122].

метаболического ответа организма на агрессивный фактор, сопровождает развитие неотложных состояний. Происходит активация нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и других клеток, способных продуцировать активированные формы кислорода, могут создаваться предпосылки для развития окислительного стресса [22, 27, 36, 87, 95, 109, 120, 123, 124, 128, 132, 136, 137, 138].

Активированные формы кислорода (АФК) выступают инициаторами интенсификации свободнорадикальных процессов в тканях и органах больного при патологических состояниях любого генеза [95]. Основные виды АФК исходно являются нормальными компонентами клеточного метаболизма и выполняют определенные биологические функции [124]. Их реактивная агрессивность сдерживается антиоксидантной системой (АОС), присутствующей в любом живом организме, но в патологических условиях этот баланс нарушается в сторону неконтролируемой генерации реактивных оксигенирующих радикалов, что приводит к формированию оксидантноантиоксидантного дисбаланса в развитии эндотоксикоза, в том числе повышению уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) [95, 124].

Перекисное окисление – физиологический этап воспаления, часть биологической функции поддержания «чистоты» внутренней среды многоклеточного организма [96]. Наработка и секреция клетками РСТ (нейтрофилы, моноциты, эндотелиальные клетки и макрофаги) АФК есть этап синдрома системного воспалительного ответа [95, 124, 138]. Активация же синтеза клетками антиокислительных ферментов – это часть синдрома компенсаторной противовоспалительной защиты [124]. Антиоксидантами in vivo являются все вещества, которые предотвращают формирование эндогенных патогенов [124].

Процессы ПОЛ не относятся к специфическим, и их оценку необходимо проводить в комплексе с оценкой активности системы антиоксидантной защиты организма [22, 36, 95, 124, 137]. Число эндогенных соединений, относимых к антиоксидантам, постоянно возрастает [22, 27, 124, 135]. В связи с этим, особое внимание исследователей привлекает изучение активности каталазы, ферритина и трансферрина, представляющие линию защиты от свободных радикалов.

Каталаза (КА) – фермент класса оксидоредуктаз, хромопротеид с моллекулярной массой 220 000 – 270 000, обнаруженный в клетках практически всех аэробных организмов. Наряду с разложением перекиси водорода и тем самым защитой клетки от ее токсического воздействия фермент катализирует целый ряд метаболически значимых реакций, список которых будет, очевидно, расширен в результате многих экспериментальных исследований [109, 110, 128, 135]. Активность КА в крови – один из прогностических тестов выраженности эндотоксикоза организма человека [62, 87, 109].

Некоторые существующие железосодержащие соединения, такие как трансферрин (ТФ), ферритин (ФР) участвуют in vivo в катализируемой железом реакции переноса кислорода O2 [38, 166, 171, 176, 250].

Исследование регуляции этих плазматических белков является также чрезвычайно важным для понимания работы в целом защитной системы против свободных радикалов и пероксидации жиров [77, 79, 162, 163, 176, 177, 180, 182, 183, 188, 201, 202, 246].

Сывороточный ферритин (СФР) – важнейший железосодержащий белок человека, синтезируемый клетками рядов органов и депонирующий железо в растворимой, нетоксичной и легкодоступной форме [147-149, 282]. В физиологических условиях уровень СФР коррелирует с запасами железа в организме, однако в условиях патологии связь ферритенемии с показателями, характеризующими обмен железа, исчезает [153]. Показано, что при остром воспалении уровень СФР возрастает, что позволит рассматривать его как острофазный белок [149, 152, 153, 241]. В условиях патологии синтез СФР индуцируется цитокинами – ФНО-, ИЛ-1, что может расцениваться как цитопротективный ответ, призванный погасить реакции воспаления, окислительного стресса [241].

ТФ – транспортный белок, относящийся к группе b-глобулинов, который переносит железо от места его абсорбции в эпителии тонкой кишки к местам его хранения и утилизации [174, 191, 246]. Синтез ТФ происходит главным образом в печени [191], стимулируется низкой концентрацией железа в сыворотке, эстрогенами, кортикостероидами. ТФ является негативным реактантом острой фазы, так как в условиях воспаления его содержание снижается [202]. ТФ является частью антиоксидантной системы организма, а также участвует в функционировании иммунной системы [177, 191, 246, 250].

Таким образом, в комплексе биохимических проявлений выраженности эндотоксикоза при ИВЭБ прогностически значимо, наряду с оценкой уровня МДА, изучение показателей оксидантной и антиоксидантной систем (КА, ФР, ТФ). Это позволит повысить общую информативность исследования, разработать новые подходы к диагностике, раннему распознаванию осложнений, проведению эффективной терапии.

Современные возможности и подходы к терапии детей с острым и 1.5.

Вопросы лечения ИВЭБ на протяжении нескольких десятилетий вызывают непреходящий интерес и крайнюю обеспокоенность различных специалистов [48, 106, 133, 226]. И это понятно, если учесть, что ВЭБ инфицировано более 95% здорового населения, причем вирус пожизненно сохраняется в организме переболевшего, и является триггером различных заболеваний [5, 48, 70, 80, 85, 88, 89, 106, 111, 130, 226, 232].

Отсутствие до настоящего времени стандартов лечения пациентов с ИВЭБ не добавляет уверенности врачей в правильности выбранной тактики [33, 37, 49, 76, 106, 133, 141]. Однако, многие исследователи убеждены, что лечение больных с любой формой ИВЭБ должно быть комплексным с учетом клинических проявлений, тяжести течения, периода болезни, типа ВЭБ, иммунологических сдвигов и иммуногенетической предрасположенности к ВЭБ-ассоциированным заболеваниям [69, 141, 226, 229, 232, 239]. В тоже время, в известном руководстве по педиатрии под редакцией R.E. Behrman и др. [232] указывается на отсутствие специфического лечения ИВЭБ и предлагается ограничиться только симптоматической терапией.

зарубежных коллег, так как непродуманные решения или неоправданные действия врача ведут не только к неэффективному расходованию средств, но и наносят существенный вред здоровью пациента.

При разработке патогенетически обоснованных подходов к лечению использования комбинации иммунотропного препарата циклоферона и метаболически активного средства реамберина. Очевидно, что если есть возможность влиять на этиологический фактор заболевания, вероятность благоприятного исхода повышается [48, 71, 130, 141].

На наш взгляд, включение циклоферона в терапию ИВЭБ может быть оправдано из следующих соображений. Уровень свободной ДНК вируса в крови прямо коррелирует с тяжестью как острой ИВЭБ [71], так и хронической.

По данным Y. Kasahara и соавт. [87] одной из возможных причин перехода острой ИВЭБ в хроническую, является высокая вирусная нагрузка при острой инфекции. Следовательно, можно предположить, что уменьшение вирусной нагрузки в крови при ИВЭБ может уменьшить вероятность перехода инфекции в хроническую форму и, возможно, уменьшит степень выраженности вторичного иммунодефицита (обычно транзиторного), который развивается у всех больных с ОИВЭБ.

Циклоферон – современный иммуноактивный препарат, который относится к гетероароматичным соединениям класса акридионов, экспериментальных условиях и клинических исследованиях установлена способность циклоферона регулировать антителообразование, естественную киллерную активность Т-лимфоцитов и стимулировать фагоцитоз, что сочетается с выраженным противовоспалительным эффектом препарата [26, 98]. Иммуномодулирующий эффект циклоферона проявляется в коррекции различного генеза, при этом в зависимости от типа нарушений имеет место активация тех или иных звеньев иммунной системы [98].

интерферона (циклоферона) при ИВЭБ имеет ограниченную доказательную базу и не может позиционироваться как альтернатива интерферонотерапии.

Ф.И. Ершовым и соавт. показано, что применение циклоферона ( инъекций) способствовало более быстрому регрессу клинических синдромов при ОИВЭБ у детей при среднетяжелом и тяжелом течении [33, 34].

Некоторые авторы [37, 49, 55, 76] рекомендуют циклоферон при среднетяжелом и тяжелом течении ОИВЭБ: взрослым по 450 мг однократно на 1, 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26-й дни лечения, детям 1-4 лет рекомендуется парентеральное введение циклоферона в дозе 6-10 мг/кг/сут.

При тяжелом течении ИВЭБ другие авторы [49, 133]: рекомендуется использовать циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) внутримышечно один раз в сутки, курсом №10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сутки, внутримышечно на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально циклоферон назначается по 0,6 г/сутки, курсовая доза (6–12 г, т.е. 20-40 таблеток).

Лечебный эффект усиливается при сочетании с обработкой слизистой оболочки небных миндалинах 5% линиментом циклоферона 2-3 раза в сутки [33, 34, 98].

По мнению К.А. Whartenby и соавт. (1999), L. Borrego и соавт. (1996), эффективность противовирусной терапии выше при сочетании циклоферона и ациклических аналогов нуклеозидов.

Таким образом, недостаточный уровень доказательности циклоферона не останавливает нас в исследовании его эффективности у больных с ИВЭБ, ведь работы многих ученых, хоть они и единичные [49, 76], подтверждают его преимущество над другими иммунными препаратами.

Определенный интерес наряду с циклофероном, представилось изучение оригинального полифункционального препарата «Реамберина 1,5% раствора для инфузий», спрос на который продолжает увеличиваться.

Реамберин – препарат с детоксицирующим, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро-, и кардиопротекторным действием.

Главный фармакологический эффект реамберина обусловлен наличием в его составе 1,5% соли янтарной кислоты – сукцината натрия, который способен усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, активировать метаболические процессы в цикле Кребса и вследствие этого увеличивать внутриклеточный фонд макроэргических соединений – АТФ и креатинфосфата. Реамберин способен также активировать АОС ферментов и мембраностабилизирующее действие [103].

Проведенный обзор отечественных публикаций, посвященных исследованию эффективности реамберина, показывает значительное расширение сфер применения препарата, базирующееся на изучении патофизиологических процессов, в основе которых в большинстве случаев лежат метаболические нарушения.

По данным М.Г. Романцова и соавт. (2007), реамберин эффективнее других антиоксидантов при различных патологических состояниях [103].

Так, С.С. Моргунов (2006) [91] изучая эффективность препарата у больных с гастродуоденальным кровотечением, отмечает о снижении частоты развития осложнений, летальности (в 1,6 раз), сокращении периода нахождения больных в ОРИТ.

С.В. Синьков с соавт. (2006) [119] изучали влияние реамберина на метаболические процессы при сепсисе у 28 пациентов. Применение реамберина показало свою эффективность, позволив добиться нормализации кислотно-щелочного состояния, азотного баланса, снизить эндогенную интоксикацию.

В.А. Сединкин с соавт. (2006) [113, 114] провели оценку роли реамберина в интенсивной терапии диабетического кетоацидоза. Отмечено, что нейропротективное действие реамберина на головной мозг у больных с проявляется в ускорении процессов восстановления когнитивных функций как в раннем, так и в отдаленном от перенесенного эпизода мозговой гипоксии периоде.

Г.А. Гипаева с соавт. (2007) [103] проводили оценку результатов лечения больных острыми вирусными гепатитами (А, В и С) и указывали, продолжительность клинических симптомов, более быстро нормализует биохимические показатели, что приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

А.В. Коломоец с соавт. (2006) [66] показали, что применение реамберина больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком оказывает модулирующее влияние на метаболизм, сопровождается катализацией соединений, восстановлением цитоплазматического и митохондриального ограничением гиперметаболического ответа на воспаление.

Е.Е. Фуфаев (2005, 2007) [129] отмечает, что включение в программу сукцинатсодержащего корректора «Реамберин» обеспечивает эффективное устранение нарушений процессов свободнорадикального окисления, ускоряет время купирования эндотоксикоза, уменьшает частоту перехода заболевания в хроническую форму и сокращает сроки стационарного лечения существенное снижение риска развития панкреонекроза при применении метаболизма реамберином – основа его лечебной эффективности.

продемонстрировало свою эффективность при дизентерии, атопическом дерматите, ожогах, черепно-мозговой травме и т.д. [103].

Следует отметить отсутствие в опубликованных статьях сообщений о нежелательных явлениях и побочных эффектах при длительном применении реамберина, что подтверждает известную хорошую переносимость препарата и его безопасность [18, 66, 91, 103, 108, 113, 114, 119, 125, 129, 139, 144, 145 ].

Таким образом, усовершенствование методов лечения ИВЭБ имеет важное практическое и научное значение, так как будет способствовать более гладкому периоду реконвалесценции, предупреждать хронизацию процесса, развитие отдаленных осложнений и снижать экономические затраты на лечении в целом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предпринятое исследование представляет, прежде всего, клиниколабораторное изучение некоторых показателей антиоксидантной системы и железосодержащих белков в сыворотке крови при физиологических состояниях и патологических процессах, развертывающихся на фоне течения острой и хронической ИВЭБ у детей. В связи с задачами исследования были выбраны наиболее адекватные иммунобиохимические методы их определения.

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор О.А. Башкина), в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ.

Для решения поставленных задач исследование проводилось в четыре этапа.

мононуклеозоподобного синдрома (МНПС) у 172 пациентов в возрасте от до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении №6 (зав.

отделением – Л.С. Чанпалова), отделении №7 (зав. отделением – Г.Н. Гирева) на базе ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им.

Ничоги А.М.» (главный врач – д.м.н., профессор А.В. Буркин, зам. главного врача по детству – Л.П. Родина) и отделении аллергологии (зав. отделением – к.м.н. Е.В. Красилова) на базе ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» (главный врач – Н.Г. Космачева) г.

Астрахани в период с 2011 по 2013 гг. Выражаем им благодарность за помощь в проделанной работе!

герпетических вирусов (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1,2 типа) у всех обследованных нами больных, этиология МНПС была расшифрована (в 99,9% случаев).

Из общего числа обследованных детей, мы выделили группу ( человек), у которых заболевание было обусловлено моно-ИВЭБ. После чего, в зависимости от профиля антител к антигенам ВЭБ пациенты были разделены на две подгруппы.

Первую подгруппу составили 84 больных, у которых на момент поступления в стационар обнаруживались маркеры хронической ИВЭБ (IgG к VCA и/или IgG к ЕА, а также диагностические титры IgG EBNA наряду с результатами ПЦР на ДНК-ВЭБ), среди них: мальчиков 47 (56%), +/девочек 37 (44%).

Во вторую подгруппу вошли 60 больных, имевшие маркеры первичной ИВЭБ (IgM к VCA и/или IgG к EA при отсутствии IgG к EBNA наряду с положительными результатами ПЦР на ДНК-ВЭБ), из них: мальчиков 34 ( %) и девочек 26 ( 43%) (табл.1).

Наряду с этим были изучены данные анамнеза на основании анализа историй развития ребенка (форма № 112/у) и информации о пациенте (форма № 003/у), предоставленной представителями лечебного учреждения.

Группу контроля составили 30 условно-здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту с больными ИВЭБ.

На втором этапе 174 пациентам выполнено комплексное клиниколабораторное обследование с определением биохимических и иммунохимических показателей ПОЛ/АОС (МДА, КА, ФР, ТФ).

В ходе исследования в качестве экспертов были привлечены специалисты: иммунолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, кардиолог.

Все пациенты соответствовали критериям включения/исключения, представленным ниже.

Критериями включения в протокол исследования являлись наличие хронической и острой активно протекающей ВЭБ-инфекции в форме МНПС, возраст от 1 до 15 лет, информированное согласие законного представителя больного.

Критериями исключения: отсутствие маркеров ВЭБ-инфекции, тяжелая сопутствующая патология и обострения хронических заболеваний, диффузные болезни соединительной ткани, ревматическая патология, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение печени другой этиологии, первичные иммунодефициты, нежелание пациента и/или его законного представителя участвовать в проводимом исследовании.

На третьем этапе произведена комплексная оценка эффективности использования 1,5% раствора реамберина и циклоферона производства ООО «НТФФ «Полисан» (г. Санкт-Петербург) в терапии среднетяжелых и тяжелых форм ОИВЭБ.

С этой целью 30 больных в возрасте от 4 до 15 лет методом случайной выборки были рандомизированы на 2 сопоставимые группы. Пациенты обследовались в динамике: при поступлении в стационар (до лечения) и при выписке (после окончания лечения).

Больные первой группы (15 человек), помимо базисной терапии, симптоматические средства (жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты, местные антисептические средства для обработки рото- и носоглотки), в качестве иммунотропного средства получали индуктор интерферона (циклоферон) в виде внутримышечных инъекций в дозе мг/кг на одно введение по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки и 1,5% 200,0 реамберина внутривенно из расчета 10 мл/кг массы тела один раз в сутки со скоростью 3-4 мл/мин (продолжительность лечения реамберином зависела от выраженности интоксикационного синдрома и не превышала 3-х дней).

Во второй группе пациентов лечение осуществляли общепринятыми методами (введение глюкозо-солевых растворов и базисная терапия).

Эффективность терапии оценивалась по регрессу клинических симптомов, а также по динамике лабораторных показателей, включая биохимических и иммунохимических (ФР, ТР, МДА, КА).

На четвертом этапе проведена обработка полученных статистических данных.

зависимости от варианта ИВЭБ представлены в таблице 1.

Распределение обследуемых пациентов по полу и возрасту (N=144) Все наблюдаемые нами дети обследованы общепринятыми клиниколабораторными методами, включая:

- общий анализ крови с определением атипичных мононуклеаров;

- копрология, соскоб на яйца глист;

- биохимический анализ крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);

- определение гетерофильных антител в реакции Пауля-Буннеля;

- бактериологическое исследование слизи ротоглотки и носа;

- УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);

- ЭКГ (по показаниям);

консультация иммунолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, кардиолога (по показаниям).

Собственные методы исследования включали:

1. определение ДНК исследуемых герпесвирусов в образцах, взятых со слизистых зева и носа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью тест-систем производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва (директор – академик РАМН В.И. Покровский): «АмплиСенс® EBVEph», «АмплиСенс® HSV I,II-FL», «АмплиСенс® CMV- FL».

2. определение специфических АТ классов IgM и/или IgG к раннему (ЕА), капсидному (VCA) и ядерному (EBNA-1) антигенам вируса ЭпштейнаБарр, а также IgM и/или IgG к ЦМВ и ВПГ 1,2 типа методом иммуноферментного анализа (ИФА) (наборами реагентов фирмы «ВекторБест», г. Новосибирск, Россия). Работа проводилась по общепринятым методическим рекомендациям на базе НИИ КИП ГБОУ ВПО «АГМА»

Минздрава РФ (заведующий лабораторией молекулярной эпидемиологии, к.м.н. Р.Ш. Зулькарнеев ).

3. определение концентрации ферритина (ФР) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «Ферритин-ИФА-БЕСТ», г. Новосибирск, Россия;

иммунотурбидиметрическим методом (наборами реагентов «IMU-TESTTRANSFERRIN» фирмы Лахема);

Изучение показателей ФР, ТР в сыворотке крови проводилось в лаборатории ГБУЗ АО ОДКБ им. Н.Н. Силищевой (зав. лабораторией – А.В.

Грязнов).

5. уровня малонового диальдегида в сыворотке крови методом Jagi K.

(1968) в модификации Д.И.Кузьменко и Б.И.Лаптева (1999) [284];

6. активности каталазы в плазме крови по методу М.А. Королюк (1988) [283].

Исследование по изучению показателей МДА и КА проведено в лаборатории экспериментальной физиологии человека и животных на базе АГУ (зав. лабораторией д.б.н., профессор, академик РАЕН и РАСН – Д.Л.

Теплый).

Интерпретация полученных данных в ходе лабораторных исследований, проводилась в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.

Объем исследований представлен в таблице 2.

Общее количество проведенных исследований 2.2.1. Определение этиологии МНПС методом ПЦР-диагностики Биологическим материалом для проведения данного исследования служил соскоб из носа и ротоглотки, взятый у исследуемой категории больных. Забор проводился с помощью универсального зонда «ЗГУ – «ЦМ», который поочередно вводился в правую и левую ноздрю, и вращательными движениями собирался материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия. После чего, рабочую часть зонда с исследуемым материалом помещали в одноразовую пластиковую пробирку «Эппендорф» объемом 2, мл со специальной транспортной средой, представляющий собой буферносолевой раствор розового цвета с добавлением муколитика (ТСМ).

Аккуратно обламывали пластиковый стержень на расстоянии не более 0,5 см от рабочей части, оставляя рабочую часть зонда с материалом в транспортной среде, и плотно закрывали крышку пробирки.

Аналогично, проводился забор материала из ротоглотки с помощью стерильного ватного тампона на пластиковой основе вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки. После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещали в «Эппендорф» с транспортной средой (ТСМ), а далее, аккуратно обламывали пластиковый стержень, оставляя рабочую часть зонда с материалом в транспортной среде, и закрывали крышкой.

На каждой пробирке проставлялась маркировка (штрих-код больного) и направляли в лабораторию НИИ Краевой инфекционной патологии ГБОУ ВПО АГМА Минздрава.

Биологическим материалом для постановки реакции ИФА служила кровь, взятая из локтевой вены больных при поступлении в стационар.

Пробирка с направлением транспортировалась в лабораторию, где венозная кровь отстаивалась до полного свертывания. После образования фибринового сгустка пробирку центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут. Полученную надосадочную жидкость желтого цвета (сыворотку) осторожно переносили с помощью специальной пипетки в пустую пробирку с крышкой («Эппендорф»). На каждой пробирке проставлялся штрих-код больного. После чего, осуществлялась постановка исследования.

В качестве контрольной группы также использовали образцы сыворотки крови условно-здоровых детей, полученные в МУЗ ДГП №5 (главный врач Сангаджиева В.Ш.).

2.2.3. Методика определения ферритина в сыворотке крови Для проведения анализа использовалась заранее заготовленная сыворотка крови больных в момент поступления и при выписке из стационара (9±1,5 день). До постановки данного исследования, образцы замораживали при t минус 20 С, а перед началом работы их размораживали;

центрифугированием.

Метод определения концентрации ферритина в сыворотке крови основан на одностадийном твердофазном иммуноферментном анализе с применением моноклональных антител.

моноклональными антителами (МКАТ) вносятся анализируемые образцы и пероксидазный конъюгат МКАТ к ферритину (конъюгат МКАТ и иммобилизованные в лунках планшета МКАТ специфичны к разным участкам молекулы ферритина).

Образовавшиеся иммунные комплексы «иммобилизованные МКАТферритин-конъюгат» выявляют цветной реакцией с использованием тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна концентрации ферритина в анализируемом образце. После добавления стоп-реагента измеряется оптическая плотность раствора в лунках и на основании калибровочного графика рассчитывается концентрация ферритина в анализируемых образцах. Продолжительность анализа – 45 минут.

2.2.4. Определение концентрации трансферина в сыворотке крови Материал и сроки постановки данного исследования схожи с таковыми, что и при определении концентрации ферритина (пункт 2.2.3.).

Определение трансферина иммунотурбодиметрическим методом основано на взаимодействии этого белка со специфическими антителами с образованием иммунокомплексов, преципитация которых приводит к увеличению мутности раствора при 340 нм пропорционально концентрации трансферина в образце.

2.2.5. Определение уровня малонового диальдегида (МДА) Образование свободных радикалов - постоянно происходящий в организме процесс [62, 87, 120]. Одним из неблагоприятных последствий свободно - радикальных процессов считается образование МДА в результате разрыва этими частицами полиненасыщенных жирных кислот. Этот бифункциональный альдегид образует шиффовы основания с аминогруппами белка, выступая в качестве сшивающего агента. В результате такой сшивки образуются нерастворимые липид-белковые комплексы, называемые пигментами изнашивания или липофусцинами [87, 120, 138]. Как правило, высокое содержание МДА соответствует тяжелой степени эндотоксикоза [138].

В основе используемого метода лежит реакция между МДА и тиобарбитуровой кислотой (ТБК), в результате которой при высокой температре в кислой среде образуется окрашенный триметиновый комплекс с максимумом поглощения при длине волны 535 нм. Для определения МДА использована методика Jagi K. (1968) в модификации Д.И. Кузьменко и Б.И.

Лаптева (1999).

Согласно методике, для определения уровня МДА к 0,15 мл сыворотки добавляли 1,5 мл 1% раствора фосфорной кислоты и 0,5 мл 0,6 % раствора 2ТБК. Полученную смесь помещали в кипящую водяную баню на 45 минут.

После охлаждения проб цветной комплекс в течение 2 минут экстрагировали в 2,0 мл н-бутанола. Оптическую плотность окрашенного бутанолового экстракта определяли при 535 нм против контроля, где сыворотка была заменена 0,15 мл 0,9% раствора NaCI. Результат читается в нмоль/мл.

Активность каталазы определяли с помощью методики М.А.

Королюка (1988). Реакция запускается добавлением 0,1 мл сыворотки обследуемого к 2 мл 0,03% раствора перекиси водорода. В контрольную (холостую) пробу вместо сыворотки вносят 0,1 мл дистиллированной воды.

Реакцию останавливали через 10 минут добавлением 1 мл 4% молибдата аммония. Интенсивности развивающейся окраски измеряют на спектрофотометре при длине волны 410 нм против контрольной пробы, которую вместо перекиси водорода вносят 2 мл воды. Активность каталазы рассчитывается по формуле:

где Е - активность каталазы (в мкат/л); Ак - экстинкция на фотометре контрольной пробы; Аоп - экстинция опытной пробы; v - объем вносимой пробы 0,1 мл; t - время инкубации 600с; К - коэффициент миллимолярной экстинции водорода, равный 22,2103 мМ-1см-1.

В процессе исследования проводилось изучение клинико-лабораторной эффективности использования 1,5% раствора реамберина и циклоферона производства ООО «НТФФ «Полисан» (г. Санкт-Петербург) в терапии среднетяжелых и тяжелых форм ИВЭБ с развитием симптомокомплекса мононуклеоза.

С этой целью 30 больных в возрасте от 4 до 15 лет методом случайной выборки были рандомизированы на 2 сопоставимые группы. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, срокам поступления в стационар, проводимой базисной терапии.

Первую группу составили 15 человек, получавшие базисную терапию (антибактериальные (по показаниям), симптоматические) и 1,5% реамберина внутривенно из расчета 10 мл/кг массы тела один раз в сутки со скоростью 3мл/мин (рекомендации по режиму дозирования препарата и скорости инфузий соответствовали информации, приведенной в инструкции по применению); в качестве иммунотропного средства получали индуктор интерферона (циклоферон) в виде внутримышечных инъекций в дозе мг/кг на одно введение по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки.

В группу сравнения вошли 15 пациентов, в лечении которых были включены: базисная терапия и глюкозо-солевые растворы.

Эффективность терапии оценивалась по регрессу клинических симптомов, а также по динамике лабораторных показателей, включая биохимических и иммунохимических (ФР, ТР, МДА, КА).

2.4. Статистические методы обработки данных По результатам исследования проводилась статистическая обработка материала, общепринятыми методами вариационной статистики. С использованием электронных таблиц «MS Excel 2007», пакета прикладных программ Microsoft Office XP, была создана электронная база данных.

Группировка материала, формирование выборок, создание сводных таблиц проводилась с помощью функции этой программы.

применением базовых методов биомедицинской статистики (Гланц С., 1999) [25].

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением специализированной программы STATISTICA 6,0 (StatSoft) и пакета прикладных программ, встроенного в программную среду программ Microsoft Excel 2007.

Вычисляли среднеарифметические значения (М), ошибку среднюю (m).

Статистическую значимость различий внутри группы и между группами (количественные переменные). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95 % (р0,05) (рис. 3, 4).

Рис.3. Гендерно-возрастная структура детей с ХИВЭБ, %.

Рис.4. Гендерно-возрастная структура детей с ОИВЭБ, %.

Однако в группе школьников при различных вариантах ИВЭБ заметно преобладали девочки (рис.3, рис.4), что, по-видимому, связано с особенностями нейроиммуноэндокринной регуляции гомеостаза у девочек в препубертатном периоде, а также генетической предрасположенностью.

Подобная тенденция прослеживается в работах О.И. Галактионовой (2002), Л.А. Гульмана (2005), и А.П. Кудина (2006).

Динамика заболеваемости хроническими и острыми формами ИВЭБ характеризуется сезонностью и волнообразным течением с периодами роста в осенне-зимний период и спадами в весенне-летний. Мы полагаем, что это связано с эколого-климатическими факторами южного региона и снижением популяционного иммунитета (Рис.5).

Рис.5. Сезонность ХИВЭБ и ОИВЭБ в зависимости от возраста, %.

Проведенный анамнестический анализ позволил определить две возрастные группы для каждого варианта ИВЭБ, при сравнении которых, регистрировались значимые отличия относительно преморбидного фона детей (Табл.5, табл. 6).

Характеристика преморбидного фона больных ХИВЭБ представлена в таблице 5.

Характеристика преморбидного фона больных ХИВЭБ, % Инфекционно-воспалительные Отягощенный акушерский анамнез Искусственное вскармливание Примечание: достоверность отличий * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

соматической патологии и инфекционно-воспалительных заболеваний у матери, ВУИ, недоношенности и повторных ОРЗ у детей достоверно выше, чем у пациентов школьного возраста. У детей с ХИВЭБ школьного возраста частота выявления анемии и поражения ЦНС достоверно выше, чем у детей дошкольного возраста (табл. 5).

Таким образом, признаки хронической ВЭБ-инфекции среди детей дошкольного возраста достоверно чаще выявляются у пациентов с соматическими и инфекционно-воспалительными заболеваниями, повторными ОРЗ, а у детей школьного возраста – у пациентов с анемией.

Следовательно, именно эти категории наблюдаемых педиатром больных должны обследоваться на маркеры ХИВЭБ.

Характеристика преморбидного фона больных ОИВЭБ представлена в таблице 6.

Характеристика преморбидного фона больных ОИВЭБ, % Инфекционно-воспалительные Отягощенный акушерский анамнез Искусственное вскармливание Примечание: достоверность отличий * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

У детей с ОИВЭБ школьного возраста частота выявления соматической патологии и инфекционно-воспалительных заболеваний у матери, поражений ЦНС достоверно выше, чем у детей дошкольного возраста (табл. 5).

Следовательно, несмотря на то, что в школьном возрасте дети реже болеют острой ИВЭБ, наиболее подвержены данной инфекции оказываются пациенты с отягощенным анамнезом, в т.ч. интранатальным.

свидетельствовали в пользу значительного влияния анте- и интранатальных факторов у детей младшей возрастной группы (до 7 лет), что по всей вероятности, связано с неспособностью иммунной системы детей в этот период полноценно противостоять этой инфекции. Возможно, отчасти это можно связать с поздней манифестацией иммунодефицитного состояния.

Однако, подобные факторы при различных вариантах инфекции прослеживались с неодинаковой частотой (90% против 60%, р0, Статистически значимые различия в частоте выявления аллергических реакций и заболеваний у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ нами выявлены только при пищевой аллергии.

Вместе с тем, различные кожные высыпания в стационарном периоде наблюдались у больных в обеих группах. Наиболее часто среди них отмечена аминопенициллинов имелись у больных с первичным процессом, в то время как при хронической инфекции значимых отличий между группами детей, получавших и не получавших эти препараты, не отмечено. Данный факт заставляет искать иные причины развития экзантемы у больных с хроническим течением, особенно учитывая большую частоту признака среди пациентов, не получавших антибактериальные средства у больных с ХИВЭБ, по сравнению с аналогичной группой с ОИВЭБ. (Табл.9).

Частота встречаемости патологии ЛОР-органов и легких у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ представлена в таблице 10.

Частота встречаемости патологии ЛОР-органов и легких искривление носовой перегородки, аллергический ринит и др.) Примечание: достоверность отличий * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

У детей с ОИВЭБ частота встречаемости фарингита, отита и бронхита достоверно выше, чем при ХИВЭБ (р < 0,01). Однако, у детей с ХИВЭБ в анамнезе чаще регистрируются явления хронического тонзиллита (р < 0,01) (табл. 10).

При анализе полученных данных было также выявлено, что у детей с присутствием этиологических маркеров ИВЭБ отмечался высокий уровень соматической патологии ЛОР-органов и бронхолегочной системы в виде рецидивирующих ринитов, риносинуситов, отитов и пр. (Табл.10).

У некоторых больных отмечалась патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая сопровождалась, главным образом, реактивными изменениями поджелудочной железы, печени, дисбактериозом, гастритом, холециститом, так как вирус обладает значительной способностью поражать слизистые оболочки ЖКТ (Табл. 11, Рис.6).

Частота выявления патологии ЖКТ у больных с ХИВЭБ и ОИВЭБ, % гастродуоденит Примечание: достоверность отличий * - р < 0,05.

Достоверно выше была частота дисбактериоза у больных с ХИВЭБ по сравнению с ОИВЭБ (табл. 11).

Рис.6. Частота заболеваний ЖКТ у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, %.

Анализ полученных данных (табл.11, рис.6) показал, что увеличение степени вовлечения в патологический процесс органов ЖКТ сопровождается повышением уровня сенсибилизации к их тканям. По сравнению с первичным инфицированием, ХИВЭБ характеризуется большей напряженностью и продолжительностью реактивных изменений относительно тканей печени, селезенки и поджелудочной железы.

Отмечены случаи герпесвирусного влияния при патологии крови, как при остром, так и хроническом ее течении (82,1% при ХИВЭБ и 51,6% при ОИВЭБ, р0,05), патология ЦНС при ОИВЭБ.

Распределение пациентов по тяжести заболевания в зависимости от варианта течения ИВЭБ представлено на рисунке 7 и 8. При анализе форм тяжести пациенты с легкой и среднетяжелой формой ИВЭБ были объединены в одну группу (Табл. 12, рис. 7, рис. 8).

Распределение пациентов по тяжести заболевания в зависимости Примечание: достоверность отличий * - р < 0,01.между группами больных с разной степенью тяжести в схожих возрастных группах Из таблицы 12 видно, что у пациентов с ХИВЭБ и ОИВЭБ достоверно чаще наблюдалось среднетяжелое течение инфекции.

Обращает на себя внимание, что в группе детей школьного возраста соотношение больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания было практически паритетным (43% и 57%), в то время, как в других возрастных кагортах отмечалось явное преобладание среднетяжелых и легких форм как острой, так и хронической ИВЭБ.

Рис. 7. Распределение пациентов в зависимости Из рисунка 7 видно, что у 63 % пациентов наблюдалось среднетяжелое течение ХИВЭБ, у 18 % - тяжелое течение и у 7% - легкой степени тяжести.

Рис. 8. Распределение пациентов в зависимости Распределение пациентов в зависимости от тяжести течения у детей с ОИВЭБ было аналогично распределению у детей с ХИВЭБ (табл. 12, рис.7 и 8).

Основная масса больных как при ХИВЭБ, так и в случае первичного инфицирования, переносила заболевание в среднетяжелой форме (75 (63) и 70% (42) соответственно, р>0,05).

Полученные нами результаты совпадают с данными других авторов Н.Л. Гельцер с соавт. (2008), В.Н. Тимченко (2002), О.И. Уразова (2004), Э.Н.

Симованьян (2009, 2010, 2011), С.А. Хмилевская (2009).

Распределение пациентов в зависимости от сроков поступления в стационар представлено в таблице 13 и рисунке 9.

Сроки поступления больных с ОИВЭБ и ХИВЭБ Примечание: достоверность отличий * - р < 0,01.

Как видно из таблицы 13, основная масса больных при хронической ИВЭБ, поступала в стационар на 4-7 и более день, в то время как при первичной ИВЭБ госпитализация отмечена на 1-3 день болезни. Мы полагаем, что такие отличительные особенности сроков госпитализации при ОИВЭБ и ХИВЭБ связаны с особенностями инфекционного процесса, что в свою очередь обусловливает глубокие отличия в характере повреждений и особенностях ответных реакций организма.

Рис. 9. Сроки поступления больных в стационар в зависимости При оценке особенностей клинического течения ИВЭБ для нас было приемлемым использовать синдромальную модель Э.Н. Симованьян, согласно которой определялась частота встречаемости таких клинических синдромов при ХИВЭБ и ОИВЭБ, как инфекционно-воспалительный, интоксикационный, лимфопролиферативный, вегетовисцеральный, кардиальный и артралгический.

Частота клинических синдромов у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ представлена в таблице 14.

Частота клинических синдромов у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ, %