На правах рукописи

ЗИНЧУК

Юрий Юрьевич

ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ В ЦЕЛЯХ

ОПЛАТЫ ТРУДА ПО ДОСТИГНУТОМУ РЕЗУЛЬТАТУ

В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва – 2012 1

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Владимир Алексеевич Солодкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коротков Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Галанова доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Злобин Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»

Защита диссертации состоится « » 2012 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»

Минздравсоцразвития России по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ»

Минздравсоцразвития России по адресу. 127254. Москва, ул. Добролюбова, д.

11.

Автореферат разослан « 2012 г.

»

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук К.Г.Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В начале 90-х годов прошлого столетия в российской экономике, и в том числе в здравоохранении, начались преобразования, ориентированные на формирование рыночного механизма. Переход к рыночной экономике в здравоохранении осуществлялся крайне сложно, несмотря на то, что этому событию предшествовали эксперименты в ряде регионов страны, получившие названия Нового хозяйственного механизма. Особенно серьезные проблемы создавала нехватка средств ввиду финансирования лечебнопрофилактических учреждений по остаточному принципу (Стародубов В.И, 1998; Флек В.О., 2005; Михайлова Ю.В., 2006; Кучеренко В.З., 2006; Зурабов М.Ю., 2006; Голикова Т.А., 2009- 2010).

Поиск новых направлений в деятельности медицинских учреждений в рамках бюджетно-страховой модели финансирования задача очень трудная.

Однако система здравоохранения подвергается постепенным качественным изменениям. Ранее при традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, финансовый анализ состояния лечебно-профилактического учреждения и поиск путей улучшения экономического положения медицинского учреждения не осуществлялся. В нынешней же ситуации, когда медицинская услуга находится в обороте и больница или поликлиника получает средства в результате заключения возмездного договора, исследование процессного обеспечения оказания медицинской помощи и хозяйственной деятельности и поиск путей улучшения показателей поликлиник или больниц становится средством организационной и управленческой деятельности лечебных учреждений. На этом фоне осуществляется спор, следует ли относить деятельность медицинских специалистов к производственной деятельности или это лишь сфера её обслуживания. Однако структурные изменения медицинских учреждений, появление новых служб, существование хозрасчетных подразделений и многие другие внешние и внутренние факторы свидетельствуют о том, что этот спор не решен.

Принципиально новые предпосылки для развития здравоохранения создаются совершенствованием нормативно-правовой базы. В частности новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ, который вводит новое трактование субъектов и участников обязательного медицинского страхования, новые принципы формирования финансовых потоков и их распределение, новую форму хозяйственных отношений - «государственный заказ», единые правила страхования на всей территории страны и т.д., что создает условия для новых основ оценки труда медицинских специалистов и требований к качеству медицинской помощи (Щепин О.П., 1990;, Зайцева Т.И.,1990), Г.А. Закиров (1990), В.З. Кучеренко, В.И. Филатов, А.Т. Татаровской, 1989; Гаврилов А.И., 1991;, Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., Безроков О.Т. (1997), Г.Н. Царик 1993;

Ластовецкий А.Г., 1995-2009; Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. 1996; Зурабов М.Ю., 2006; Захарова Е.Н., 2006; Сасина М.С., 2007; Шляпников В.В., 2010, Пацукова Д.В. с соавт., 2011).

Развитие медицинского страхования способствовало формированию различных направлений и концепций развития здравоохранения. Однако стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения, испытывая финансовый дефицит, не могут обеспечить врача достойной заработной платой, что явилось причиной поиска такой системы оплаты труда в ЛПУ по конечному и достигнутому результату, при котором была бы найдена возможность выплачивать должностной оклад и надбавку за качественное оказание МП гражданам Целью настоящей работы являлась разработка научно обоснованных организационно-экономических решений по формированию основ материального стимулирования и оплаты труда медицинского персонала по конечному результату, внедрение которых внесло значительный вклад в повышение качества медицинской помощи и эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Исходя из этого задачами исследования являлись:

Определение роли и влияния источников финансирования на эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений и производство медицинских услуг.

Создание и апробация методики оценки труда по конечному результату, отражающая социальный сценарий личного вклада сотрудника в результат коллектива и внедрение показателя оплаты труда с учетом эффективности и качества медицинской помощи.

индивидуального труда медицинских сотрудников лечебно-профилактического учреждения в процессе производства медицинских услуг с использованием наиболее достоверных слагаемых (аддитивных) показателей баланса.

Анализ результатов внедрения организационно-экономической интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ: оплаты труда сотрудников по достигнутому конечному результату, коэффициентов финансовых затрат поликлиники и стационара, медико-экономических, статистических показателей и показателей качества медицинской помощи (в том числе и экономических).

Новизна исследования.

Разработана и используется принципиально новая система оплаты труда медицинских специалистов в ЛПУ, основанная на научно обоснованных решениях, отличительной особенностью которой является: реализация принципа оплаты по конечному достигнутому личному результату, отражающему качественное обеспечение производства медицинских услуг, обеспечение стимуляции медицинских специалистов к достижению высоких показателей и эффективной деятельности коллективов в условиях бюджетного и внебюджетного финансирования ЛПУ.

Впервые проведены исследование объёмов и источников финансирования ряда муниципальных лечебно-профилактических учреждений Московской области, позволивших выявить динамику изменений их структуры, установить тенденции постатейного расходования средств из различных источников финансирования, которое проведено на основе наиболее достоверных факторов, влияющих на показатели индивидуального и коллективного труда медицинских специалистов и достигнутого качества медицинской помощи на основе использования коэффициентов. Выявлена устойчивая тенденция роста доходов за счёт средств внебюджетного фонда ОМС, «платных» средств на фоне улучшения статистических, медико-экономических показателей, показателей КМП в стационаре и амбулаторно-поликлинических подразделениях ЛПУ.

Решена концептуальная проблема производства медицинских услуг на основе личной и коллективной заинтересованности путём проведения организационного эксперимента в условиях неопределенности достижения результативности и риска достижения положительных результатов в медицинском коллективе.

Разработана организационно-экономическая модель управления ЛПУ, основанная на основе «фондодержания» и «хозяйственного расчёта», реализованных через систему оплаты труда ориентированную на конечный достигнутый результат и управление КМП в условиях многоканальной системы финансирования ЛПУ.

Разработана система сбалансированных показателей консолидированного бюджета медицинского учреждения, реализованных в рамках бюджетной классификации и планирования по средствам хранения и накопления хронологически упорядоченных данных по показателям КМП, выполнения регламентных процедур индивидуальной оценки выполнения процессных данных по показателям деятельности отделений и медицинских специалистов (агрегация, консолидация, расчет по формулам, пересчет единиц измерения), а также интеграция данных по показателям из различных источников.

Научно-практическая значимость заключается в том, что предложены теоретические основы комплекса организационно-экономических решений повышения эффективности деятельности ЛПУ; разработан, апробирован и применён в практической деятельности принципиально новый механизм формирования оценки труда по индивидуальному конечному результату в коллективе и достигнутому КМП, и оплаты его с учетом расчета экономической эффективности деятельности врачей-специалистов и лечебных отделений. Кроме того, создана методика начисления заработной платы сотрудникам в зависимости от количества и качества оказанной медицинской помощи, что создает условия справедливого распределения бюджетных и внебюджетных средств в коллективе ЛПУ в условиях развивающегося рынка медицинских услуг и мотивирует коллективы на результативное обслуживание пациентов.

Личный вклад соискателя заключается в создании интегрированной модели достижения результативности медицинского коллектива, с учетом персонального вклада каждого медицинского специалиста и достижением результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи в Сходненской городской больнице городского округа Химки Московской области (СГБ), на основе организации и управления оплатой труда по конечному результату (использованная в последующем при выполнении НИР в соответствии с распоряжением Министра здравоохранения Правительства Московской области от 25.11.2008 и в соответствии с Приказом Минздрава Московской области от 02.09.2008 № 508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат») и в Костромской областной больнице – на основе Закона Костромской области «Об отраслевой оплате труда в государственных учреждениях здравоохранения Костромской области».

В соответствии с разработанными технологиями на базе муниципальной Сходненской городской больницы в январе 2007 года апробирована и внедрена и используется в настоящее время интегрированная модель оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и КМП с учетом аддитивных принципов организационно-экономического управления ЛПУ, основанная на принципах личного участия в деятельности отделения, стационара, поликлиники, реализованная через оплату труда по результату и качеству медицинской помощи, управления эффективностью и качеством медицинских услуг с разработкой критериев оценки качества медицинской помощи в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования.

Применен аддитивный и социальный сценарий учета влияния различных слагаемых факторов интегрированной модели достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи, влияющих на организационно-экономическое управление лечебным учреждением. Модель внедрена и используется не только в СГБ, но и в двенадцати лечебно-профилактических учреждениях ФГУ ЮОМЦ ФМБА России (с ноября 2009 года), в ГУЗ «КОБ» (с 2010 года).

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на: Совещании руководителей муниципальных и регионарных органов управления здравоохранением, входящих в Центральный федеральный округ, по вопросам развития муниципального здравоохранения (Москва, 12.12.2007); на конференциях и конгрессах: Научно-практическая конференция, посвящённая 80-летию образования Пушкинского муниципального района «Актуальные вопросы здравоохранения», (г. Пушкино Московской области, 21.04.2009); IV конференции «Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья»

(28.04.2009); Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 22.05.2009); II Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19-20.05.2010).; Коллегии Департамента здравоохранения Костромской области (27.05.2010); на всероссийской научнопрактической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 12-20.05.2011); Межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Качество жизни медико-социальные аспекты» (Пермь, 8-9.06.2011), а также в ряде публикаций и изданий.

По теме диссертации опубликовано 42 научных работ, в том числе в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК и в монографии.

Основные положения, выносимые на защиту 1 Интегрированная модель достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи на основе наиболее достоверных слагаемых факторов.

2 Организация процессного управления оказанием медицинской помощи, как системный элемент экономической оценки деятельности лечебнопрофилактического учреждения, позволяющий достигать количественных показателей и высокого качества оказанных медицинских услуг.

3 Оказание медицинских услуг как особая и затратная деятельность учреждений здравоохранения, осуществляющая медицинскую помощь на основе организационно-экономического реинжиниринга хозяйственного механизма в условиях дефицита бюджетных и внебюджетных средств.

4 Система оплаты труда по конечному результату и достигнутому качеству оказанной медицинской помощи по достоверной оценке личной деятельности сотрудников, отделений поликлиники и стационара на основе экономических показателей и коэффициентов финансовых затрат.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе первой (Системное управление качеством медицинской помощи как результат экономической деятельности) изложены нормативные изменения, регулирующие деятельность ЛПУ в условиях рыночных отношений, что существенным образом влияет на КМП. Поэтому индивидуальная и коллективная заинтересованность работников здравоохранения, применение технологической базы и материальная заинтересованность послужили основой возникновения различных вариантов развития системы оплаты труда. Чтобы создать настоящую рыночную экономику, генерирующую и приумножающую богатство, необходимы определенные базовые предпосылки, к которым следует отнести: эффективную нормативную базу и соблюдение законов; устойчивость валюты; взаимное доверие и признание права рисковать ради получения прибыли; надежный банковский и коммерческий кредит, которые к настоящему времени не получили достаточного развития. В силу этих условий здравоохранение, как система государственных и общественных мер защиты здоровья населения и как важнейшая отрасль народного хозяйства должна получить качественное развитие. Установленный сметный порядок финансирования ЛПУ препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов, не позволяет развивать конкурентную среду на рынке ОМС. Неэффективность здравоохранения поддерживается также нерациональным, неоптимальным размещением и использованием материальных, трудовых и финансовых ресурсов - все это в конечном итоге не обеспечивает достаточный уровень КМП и ограничивает доступ населения к ней.

В главе второй (Методика и материалы исследования) представлен научный методический инструментарий примененный на основании требований Трудового и Налогового Кодексов РФ и ряда нормативных правовых актов. Помимо организационных и управленческих методик применены элементы экономического анализа, осуществлен горизонтальный, вертикальный и трендовый анализ финансовой отчетности, позволяющий провести сравнение показателей деятельности во времени между различными подразделениями и персонально врачами и другими медицинскими специалистами ЛПУ. Для этого рассчитываются их абсолютные и относительные изменения, как разность между значением показателя за отчетный период (на отчетную дату) и значением показателя за предыдущий период (на предыдущую отчетную дату в абсолютной стоимости выполненных работ). В этих целях применен горизонтальный (временной) и вертикальный (структурный) анализ для определения удельных весов различных показателей в итоговых данных и оценка каждой позиции отчетности по достигнутым результатам. На этой основе формирование оплаты труда состояло из фонда тарифной заработной платы (минимальный) и фонда стимулирующих выплат (максимальный). Для каждого лечебного отделения рассчитывается разница между доходами отделения за счет поступления внебюджетных средств ОМС и переменными фактическими расходами, включающими расходы на медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь, оплату труда (фонд тарифной заработной платы), отчисления на социальное страхование, расходы на дополнительные методы исследования по трансфертным ценам, на дополнительную заработную плату и доплаты, расходы на административнохозяйственную службу включая заработную плату работников этих служб и общебольничного медицинского персонала. Расходы на администрацию и общебольничный медицинский персонал, включая все хозяйственные службы, составляют до 25-30%.

Одновременно применялся трендовый (прогнозный) метод, который строится на сравнении каждой позиции отчетности с рядом предшествующих периодов цепным методом по отношению к периоду, принимаемому за базу, и определении тренда, т.е. основной тенденции динамики показателя, очищенной от случайных факторных влияний и индивидуальных особенностей отдельных периодов. В этих целях рассчитывалось уравнение регрессии, где в качестве переменной выступает анализируемый показатель, а в качестве фактора, под влиянием которого изменяется переменная, - временной интервал (годы, месяцы и т.д.). Использование уравнения регрессии позволило проанализировать эффективность затрачиваемых средств, что оказалось рациональным средством для исследования финансового состояния ЛПУ и эффективности деятельности всего коллектива.

Трендовый анализ, как показатель динамических (временных) рядов хозяйственной деятельности с разбивкой уровня ряда на его составляющие соответствующих показателей производства МУ, с выделением основной линии развития методов организационного и экономического учета деятельности различных подразделений ЛПУ, обеспечил применение процедуры исследований колебаний минимальных и максимальных значений исследуемой совокупности месячных и квартальных данных и оценку достаточности средств для оказания МП населению. При этом метод скользящих средних - средних арифметических величин фиксированного числа затрат на различные виды процедур, лабораторные исследования с учетом требований стандартов, позволил рассчитать сочетания сглаженного значения и текущего значения временного ряда с учетом сглаживающей константы а, величина которой колеблется от 0 до 1 (чаще всего значение а выбирается от 0,1 до 0,3) и проводилось по формуле:

St = аXt,+ (1-а)S t-1 (1), где:

St - текущее сглаженное значение;

а - сглаживающая константа;

Xt, -текущее значение временного ряда;

S t-1 - предыдущее сглаженное значение.

Коэффициентный анализ применялся для изучения бухгалтерской отчетности, определения доли стоимости медицинской помощи в СГБ и других клиниках. Применены также коэффициенты распределения и коэффициенты координации. Коэффициенты распределения позволили установить и оценить долю стоимости медицинской помощи в стационаре с вероятностью в течение