МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ИКСОДОВЫЕ К Л Е Щ Е В Ы Е

ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО

ВРАЧА

Иркутск - 2007

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

MINISTRY OF PUBLIC HEALTH

AND SOCIAL DEVELOPMENT OF RUSSIAN FEDERATION

IRKUTSK STAT MEDICAL UNIVERSITI

I.V. MALOV V.A. BORISOV A.K. TARBEEV K. A. AITOV

АНГЛИЙСКОЕ НАЗВАНИЕ МОНОГРАФИИ

IRKUTSK

И.В. МАЛОВ В.А. БОРИСОВ А.К. ТАРБЕЕВ К.А. АИТОВ

ИКСОДОВЫЕ К Л Е Щ Е В Ы Е

ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО

ВРАЧА

ИРКУТСК

УДК ББК Л Малов И.В. Иксодовые клещевые инфекции в практике участкового врача / В.А. Борисов, А.К. Тарбеев, К.А. Аитов. – Иркутск, 2007. – 90 с.

В монографии обобщены результаты изучения клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и клещевого риккетсиоза на территории Восточной Сибири. В монографии представлены современные научные данные по этиологии, эпидемиологии и иммунологии природно-очаговых инфекций. Рассмотрены различные формы и варианты клинического течения заболеваний, переносимых клещами. Приведены классификации. Описаны ведущие симптомы «клещевых» инфекций, основные методы диагностики, освещены вопросы дифференциального диагноза и современные подходы к методам лечения. В основу книги положены результаты собственных многолетних клинических наблюдений авторов за больными в природных очагах Восточной Сибири. Монография написана под руководством член-корреспондента РАЕН, доктора медицинских наук, профессора И.В. Малова, при участии доктора медицинских наук, профессора В.А. Борисова, доктора медицинских наук, профессора К.А. Аитова, кандидата медицинских наук, доцента А.К. Тарбеева. Монография рассчитана на работников практического здравоохранения, но может быть полезной и для студентов старших курсов медицинских вузов.

Рецензенты доктор медицинских наук, профессор В.Т. Киклевич кандидат медицинских наук, доцент Б.И. Потапов Утверждено к печати Ученым советом Иркутского государственного медицинского университета Иркутский государственный медицинский университет

ОГЛАВЛЕНИЕ

В В Е Д Е Н И Е …………………………………………………………………….. Глава 1. Клещевой энцефалит ……………………………………………………….. Этиология ………………………………………………………………………………. Эпидемиология ………………………………………………………………………… Клещевой энцефалит в Иркутской области …………………………………………. Лихорадочная форма КЭ ……………………………………………………………… Менингеальная форма КЭ …………………………………………………………….. Менингоэнцефалитическая форма КЭ ……………………………………………….. Полиомиелитическая форма КЭ ……………………………………………………… Полирадикулоневритическая форма …………………………………………………. Двухволновое течение КЭ ……………………………………………………………. Гиперкинетический синдром …………………………………………………………. Эпилептиформный синдром ………………………………………………………….. Хроническая прогредиентная форма КЭ …………………………………………… Исходы клещевого энцефалита ………………………………………………………. Диагноз и дифференциальная диагностика ………………………………………… Лечение клещевого энцефалита……………………………………………………... Неотложная помощь на догоспитальном этапе……………………………………… Этиотропная терапия ………………………………………………………………….. Патогенетическая терапия …………………………………………………………….. Интенсивная патогенетическая терапия при крайне тяжелых осложнениях КЭ …. Принципы профилактики КЭ ………………………………………………………… Глава 2. Лайм боррелиоз (иксодовый клещевой боррелиоз)

Этиология ……………………………………………………………………………… Эпидемиология………………………………………………………………………… Патогенез заболевания ………………………………………………………………... Клиника Лайм-боррелиоза …………………………………………………………… Диагностика заболевания …………………………………………………………….. Алгоритм диагностики Лайм-боррелиоза ………………………………………….... Протокол терапии Лайм-боррелиоза………………………………………………… Рекомендации по профилактике заболевания ……………………………………… Глава 3. Клещевой риккетсиоз ……………………………………………………... Синонимы …………………………………………………………………………….. Историческая справка ………………………………………………………………… Распространение ……………………………………………………………………..... Этиология………………………………………………………………………………. Эпидемиология ……………………………………………………………………….. Патогенез и патологическая анатомия ……………………………………………….. Клиника заболевания…………………………………………………………………... Диагноз и дифференциальный диагноз………………………………………………. Лечение ………………………………………………………………………………… Лабораторная диагностика…………………………………………………………….. Профилактика…………………………………………………………………………... Глава 4.Литература……………………………………………………………………91.

Повсеместный рост заболеваемости клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом и клещевым риккетсиозом привлекает в настоящее время пристальное внимание медицинской общественности. Увеличение числа больных природно-очаговыми инфекциями обусловлено рядом причин. Главными из них являются: хозяйственная деятельность человека и резкая активизация эпизоотического процесса в природных очагах. Созданная на сибирских реках огромная цепь водохранилищ привела к смягчению и увлажнению климата, что повлекло за собой увеличение численности переносчиков заболеваний. Разрушены естественные природные комплексы, прежде всего коренная сибирская тайга. Вырубка леса изменила численность прокормителей клещей и явилась непосредственной причиной миграции клещей-переносчиков в обжитые районы.

Основная масса заболеваний клещевым энцефалитом приходится на Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский экономические районы, где сосредоточены природные очаги клещевого энцефалита с наибольшим эпидемическим потенциалом.

Тенденция к повышению заболеваемости особенно отмечается в регионах, которые ранее считались достаточно благополучными. Прежде всего - это область Восточной Сибири. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (39 случаев на 100 тысяч человек), Алтае и Томской области (30 случаев на 100 тысяч человек). Рост заболеваемости в Тюменской, Читинской областях и в Бурятии составил от 60 до 80 процентов. Увеличилось число заболевших среди детей и лиц пенсионного возраста.

Разнообразие генотипов вируса клещевого энцефалита обуславливает полиморфизм клинических проявлений, особенности клинического течения заболевания в различных климато-географических регионах ареала инфекции.

Несовершенство специфической профилактики, проводимой в настоящее время, увеличивает риск заболевания КЭ.

Ухудшение эпидситуации по клещевым инфекциям диктует необходимость принятия неотложных мер по многим направлениям и в первую очередь по вопросах ранней диагностики заболевания, адекватного лечения и реабилитации больных.

Увеличение числа больных клещевым боррелиозом и клещевым риккетсиозом в результате роста численности клещей и увеличения их инфицированности возбудителями, потепления климата, расширения хозяйственной деятельности населения.В монографии в сжатой и лаконичной форме изложены вопросы клиники, диагностики, лечения и профилактики природно-очаговых инфекций, переносимых клещами.

Монография окажет большую помощь в работе врачам всех специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов, аспирантам, ординаторам и интернам.

В пособии рассмотрены различные формы и варианты «клещевых» заболеваний.

Приведены современные классификации, описаны ведущие синдромы, основные методы диагностики и принципы комплексного лечения инфекционных больных, уделено внимание диетотерапии.

Данное пособие рассчитано на студентов старших курсов лечебного, медикопрофилактического и педиатрического факультетов медицинских вузов. Пособие может быть полезным и для практикующих врачей.

В монографии рассмотрены различные формы и варианты клинического течения природно-очаговых инфекций, переносимых клещами. Приведены классификации. Описаны ведущие симптомы «клещевых» инфекций, основные методы диагностики и принципы лечения.

Монография рассчитана на работников практического здравоохранения, но может быть полезной и для студентов старших курсов медицинских вузов.

Книга предназначена для научных работников, врачей-инфекционистов, эпидемиологов, интересующихся проблемами клещевого энцефалита, а также студентов и аспирантов медицинских специальностей.

К настоящему времени известно широкое распространение очагов клещевого энцефалита (КЭ), иксодового клещевого бореллиоза (ИКБ), клещевого риккетсиоза (КР). Эпидемиологическая обстановка по всем трем инфекциям постоянно ухудшается.

История изучения клещевого энцефалита (КЭ) является одной из наиболее ярких страниц в развитии отечественной медицинской науки. КЭ для населения нашей страны среди арбовирусных инфекций представляет наибольшую опасность. Он встречается на всей территории России. Заболеваемость в некоторых районах дастигает показателей 20на 100 тыс. населения. Летальность при КЭ колеблется от 1,5-5 3 до 17-26%. Значительно варьирует частота органических поражений ЦНС, достигая 22-25%. Эти цифры не могут не вызывать беспокойства.

Активные очаги клещевого риккетсиоза (КР) распространены преимущественно в азиатской части России и Казахстана. Эта инфекция зарегистрирована на 16 административных территориях юга Сибири и Дальнего Востока. За более, чем 60-летнюю историю изучения КР неоднократно отмечались периоды с различной эпидемической активностью очагов. С 1079 г. наблюдается резкий подъем заболеваемости. За 1979-1996 гг. в России выявлено 21 530 случаев этой инфекции с ростом показателя почти в 8 раз. Анализ риккетсофорности иксодовых клещей в различных ландшафтных условиях свидетельствуют, что рост заболеваемости КР обусловлен не существенными изменениями инфицированности переносчиков, а связан с циркуляцией риккетсий различных антигенных вариантов.

Для нашей страны имеет большое значение клещевой боррелиоз (ИКБ). В России боррелии были серологически верифицированы в 1985 году у больных в СевероЗападном регионе. Генетический материал борелий находится не только в хромосоме, но во множестве циркулярных и линейных плазмид. Набор плазмид, определяющий антигенную структуру возбудителя, подвержен постоянным количественным и качественным изменениям, по всей видимости и определяет множество измененных в антигеном отношении форм возбудителя и формирование геновидов. Эпидемическое значение ИКБ для нашей страны велико – инфекция регистрируется в лесной и лесостепной зонах от Дальнего Востока до западных границ. Уровеньзаболеваемости в некотрых местах достигает 40-80, а иногда и более, на 100 тыс. населения.Однако исследования показываютя, что истинная пораженность гораздо выше регисрируемой. Для заболеваемости ИКБ характерна весеннее-летняя сезонность.

КЭ, ИКБ и КР относятся к природно-очаговым инфекциям, переносимым клещами.

Учение о природной очаговости инфекционных (паразитарных) болезней было создано Е.Н. Павловским в конце 30-х годов. Сущность его заключается в открытии феномена эволюционно сформировавшегося природного очага болезни, в котором циркуляция возбудителя в популяциях диких животных – хозяев осуществляется неопределенно долго не зависимо от вмешательства человека. Природный очаг болезни – это наименьшая часть одного или нескольких географических ландшафтов, населенных восприимчивыми к данной инфекции дикими теплокровными животными и членистоногими переносчиками, среди которых циркуляция возбудителя протекает неопределенно долго за счет непрерывного эпизоотического процесса. Природные очаги болезни возникли на Земле задолго до появления человека и существуют независимо от него.

Вначале это учение было сформулировано применительно трансмиссивным инфекциям, возбудители которых циркулируют в природе по схеме: животное-переносчикживотное (клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, клещевой риккетсиоз, туляремия и др.), а затем распространено и на нетрансмиссивные (лептоспироз, бешенство и др.). В настоящее время, по-видимому, можно распространить понятие природной очаговости и на сапронозы, резервуаром возбудителей которых являются абиотические объекты (воздух, вода, почва и др.).

Таким образом, природный очаг инфекционной (паразитарной) болезни является биогеоценозом, взаимоотношения компонентов которого сложились независимо от человека в процесса эволюции живых организмов в определенных условиях природной среды.

Инфекционные (паразитарные) болезни, существование возбудителей которых поддерживается за счет циркуляции их в природных очагах, получили название природно-очаговых.

Человек заражается природно-очаговой болезнью в силу особенностей своего социального поведения, попадая на территорию природного очага. При этом человек является случайным, временным хозяином, как правило, биологическим тупиком для паразита.

Другой характерной эпидемиологической особенностью природно-очаговых болезней человека является выраженная сезонность, в значительной мере обусловленная сезонностью биологических циклов жизнедеятельности животных-хозяев (прокормителей) и переносчиков возбудителей.

В последующем Е.Н. Павловским было сформулировано положение об антропургических очагах инфекционных (паразитарных) болезней, т.е. об очагах, возникающих в результате природопреобразующей деятельности человека или существующих в преобразованной человеком среде. Так, очаги лептоспироза могут возникать среди сельскохозяйственных животных и, наоборот, очаги такого зооноза сельскохозяйственных животных, как бруцеллез, могут возникать среди диких животных.

Важной эпидемиологической особенностью природно-очаговых болезней является территориальная притуроченность их к определенным географическим ландшафтам, к которым привязаны природные очаги.

Например, очаги клещевого энцефалита приурочены к лесной и лесостепной зонам, очаги клещевого риккетсиоза Северной Азии – к степным ландшафтам Сибири и Дальнего Востока, желтой лихорадки – к зоне влажных тропических лесов.

Из группы природно-очаговых заболеваний наибольшую актуальность для территории России представляет клещевой энцефалит.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит - природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения. Причины полиморфизма проявлений КЭ до конца не ясны, но одной из причин предполагается различие вирулентности вируса, которая меняется в зависимости от условий его циркуляции в природе.

По МКБ-10 различают:

А84.0 – дальневосточный вирусный энцефалит (русский весенне-летний энцефалит);

А84.1 – центрально-европейский КЭ;

А84.8 – другие клещевые вирусные энцефалиты (болезнь Лоупинга, болезнь, вызванная вирусом Повассан) А84.9 – клещевой вирусный энцефалит неуточненный.

Первое клиническое описание болезни дали в 1936-1940 гг. отечественные ученые А.

Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Возбудитель клещевого энцефалита - фильтрующийся вирус - был открыт отечественными учеными Л.А.Зильбером, Е.Н.Левковичем, А. К. Шубладзе, М. П. Чумаковым, В. Д. Соловьевым, А. Д. Шеболдаевой в 1937 г.

Последние десятилетия 20 столетия отмечены небывалым ростом заболеваемости КЭ (клещевой энцефалит) в Российской Федерации. В 1996 году она достигла максимума за всю историю наблюдений (10 298 случаев). Практически через три года был отмечен такой же подъем – 9 955 случаев. Заболеваемость в таких регионах, как Пермская, Тюменская, Курганская области, Республика Хакасия, превысил показатель 30, в Красноярском крае и Республике Удмуртия – 50, а в Томской области – 60 случаев на 100 тыс. населения. Только за 5 лет, в течение 1994-1999 гг., заболеваемость в Республике Хакасия возросла в 4 раза, в Бурятии – в 5 раз, Иркутской области – в 6 раз, Республике Тува – в раз (Рис. 1).

В настоящее время в целом по стране КЭ характеризуется изменением клинической структуры заболеваемости. Отмечается увеличение числа лихорадочных и менингеальных форм заболевания, на фоне снижение очаговых форм болезни. Даже в дальневосточном регионе, который на протяжении многих десятилетий отличался тяжестью течения и высокой летальностью (до 30%), в последние годы возрос удельный вес лихорадочных и менингеальных форм болезни и снизилась летальность от КЭ до 7-6%.

Основная масса заболеваний КЭ (около 90,0%) приходится на Уральский, ЗападноСибирский и Восточно-Сибирский экономические районы. Тенденция к повышению заболеваемости особенно отмечается в регионах, которые ранее считались достаточно благополучными. Прежде всего - это область Восточной Сибири. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (39 случаев на 100 тысяч человек), Алтае и Томской области (30 случаев на 100 тысяч человек). Рост заболеваемости в Тюменской, Читинской областях и в Бурятии составил от 60 до 80 процентов. Увеличилось число заболевших среди детей и лиц пенсионного возраста.

Сравнительная характеристика клинического течения клещевого энцефалита между регионами Приангарья, Дальнего Востока и Северо-Запада дана в таблице 1.

Сравнительная характеристика клинико-эпидемиологических показателей клещевого энцефалита Приангарья, Дальнего Востока и Северо-Запада Показатели Приангарье Дальний Вос- Северо-Запад Переносчик I. регsulcatus I. регsulcatus I. ricinus