«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. ...»

В этом пространстве проходят сонная артерия и яремная вена, IX, X, XI и XII головные нервы и верхний узел симпатического нерва.

A. carotis externa проникает только в нижнюю часть пространства, а немного выше угла челюсти она уходит из него в ложе околоушной железы через щель между m. stylohyoideus и остальными частями риоланова пучка. Однако еще в задиафрагмальном пространстве от нее отходит a. occipitalis, и это имеет большое клиническое значение, так как эта артерия уходит назад, в затылочную область, и вместе с ней сюда может распространиться гной из задиафрагмального пространства. Расположенная вначале на внутренней стороне m. digastrici затылочная артерия ложится в носящий ее имя желобок на нижней поверхности височной кости; на этом глубоком пути она покрыта снаружи тремя мышцами: sternocleidomastoideus, longissimus и splenius capitis. Под двумя последними мышцами, на поверхности m. semispinalis capitis может образоваться опасный затек гноя. Приводимое ниже весьма важное наблюдение Р. Шредера (Reidar Schroeder) покажет нам, что это не только теоретические рассуждения. V. occipitalis анастомозирует с венозным сплетением, расположенным глубоко в затылочной области, под m. semispinalis capitis; стволики этого сплетения несут кровь в крупную v. cervicalis profunda, проходящую также под m. semispinalis capitis, а с другой стороны,

58 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в v. vertebralis. V. occipitalis состоит в связи с системой задней лицевой вены, и потому тромбофлебит, начавшийся в парафарингеальном пространстве, может распространиться на v. cervicalis profunda и v. vertebralis. Что это не анатомические тонкости, а вполне реальные возможности, покажут клинические факты, которые мы приведем впоследствии.

Кроме сосудов и нервов, в задиафрагмальном пространстве расположено несколько лимфатических железок. Мы не можем пока доказать достоверными фактами, что от этих железок могут исходить первичные флегмоны задиафрагмального пространства, но считаем это возможным и вероятным. По сосудистому влагалищу сонной артерии и яремной вены гной из задиафрагмального пространства, конечно, может беспрепятственно распространяться далеко вниз, на шею, как это мы наблюдали у 4 наших больных.

Отметим, однако, что это бывает главным образом при гнилостных и газовых флегмонах.

Инъекции окрашенной желатины на трупах прибавили весьма многое к этим чисто анатомическим соображениям о топографии глубоких флегмон лица и пролили яркий свет на некоторые наши клинические наблюдения, очень долго остававшиеся для нас непонятными.

Если впрыснуть 70,0-100,0 желатины под слизистую оболочку кнутри от нижнего зуба мудрости, то она выполняет все парафарингеальное пространство, дно рта и почти всегда подчелюстную область; позади заднего края ветви челюсти она широко проникает в ложе околоушной железы и отсюда разливается по fascia masseterica, часто образуя довольно толстую прослойку между ней и поверхностной частью parotidis, покрывающей m. masseter (рис. 15). В верхнюю часть парафарингеального пространства желатина проникает очень высоко, до самого основания черепа; заднюю ее границу составляет diaphragme stylien, отделяющая ее от больших сосудов.

Дно рта всегда туго наполняется желатиной, распределяющейся между mm. styloglossus, hyoglossus и genioglossus, с одной стороны, и внутренней поверхностью челюсти — с другой. Подъязычная слюнная железа со всех сторон окружена желатиной. Позади заднего края m. mylohyoidei вместе с ductus submaxillaris желатина в большом количестве проникает в фасциальное ложе gl. submaxillaris и выполняет весь подчелюстной треугольник, не проникая, однако, сзади в ложе околоушной железы, ибо здесь ее задерживает описанная выше фасциальная перегородка, отделяющая подчелюстную железу от околоушной. У нижнего полюса parotidis депо желатины резко отграничивается этой же утолщенной частью шейной фасции, и вниз на шею желатина не проникает.

Наши наблюдения на больных вполне совпадают с этими данными о распространении желатины, и в распространении гноя при парафарингеальных флегмонах мы всегда видели строгую анатомическую закономерность.

Интересно, что точно такую же картину распространения желатины в парафарингеальном пространстве с проникновением в ложе околоушной железы позади восходящей ветви челюсти можно получить, вводя желатину в переднем углу подчелюстного треугольника. При этом желатина распространяется обратным путем — из подчелюстной области в дно рта и дальше в парафарингеальное пространство и зачелюстную ямку.

Этот эксперимент в точности воспроизводит наше наблюдение над флегмоной у больного Кл., у которого имелась обширная флюктуирующая

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

подчелюстная флегмона и сведение челюстей. При операции установлено, что флегмона распространяется в дно рта и занимает все парафарингеальное пространство. Через несколько дней было обращено внимание на припухлость в области m. masseteris. На 7-й день после первой операции здесь обнаружена флюктуация и сделан разрез, которым вскрыт гнойник между поверхностной частью околоушной железы и шейкой суставного отростка челюсти. Задний край ветви челюсти весь обнажен от надкостницы, и вполне ясно, что гнойник образовался как затек из парафарингеального пространства.

Если впрыснуть желатину под слизистую оболочку над верхними коренными зубами, то уже в самом начале инъекции быстро и сильно вздуваРис. 15. Распространение инъекционной массы (желатины) в парафарингеальном пространстве (по Орлеанскому).

1 — боковая масса I шейного позвонка; 2 — тело II шейного позвонка; 3 — a. carotis interna;

4 — мышцы шиловидного отростка; 5 — парафврингеальное пространство; 6 — m. levator veli palatini: 7 — m. pterygoideus internus: 8 — корни верхних зубов; 9 — processus alveolaris maxillae: 10 — m. digastricus (venter posterior), 11 — gl. parotis; 12 — v. jugularis interna; 13 — a. carotis externa; 14 — желатина; 15 — мягкое нёбо; 16 — m. masseter.

ется щека. Желатина течет по tuber maxillae, наполняет весь верхний отдел spatii pterygomandibularis, проникая при этом глубоко в fossa pterygopalatina, и по bula Bichati выходит в клетчатку щеки, образуя в ней большое депо между m. buccinatorius и мимическими мышцами ( т т. zygomaticus, caminus, quadratus labii superioris). По верхнему отростку bulae Bichati желатина направляется в самый передний отдел височной ямки и образует здесь небольшое депо под передним краем височной мышцы, на задней поверхности processus frontosphenoidalis скуловой кости.

На основании крайне быстрого проникновения желатины в щеку можно заключить, что bula Bichati служит чрезвычайно удобным проводником для желатины и гноя из верхнего отдела spatii pterygomandibularis в щеку и обратно. Вполне точно по этим анатомическим правилам распространялась газовая флегмона в случае, описанном Ф. Бонне-Рэ (Flavien Bonnet-Roy).

У 54-летнего мужчины после очень простой экстракции первого верхнего моляра быстро появилась опухоль в vestibulum oris и в щеке. Разрез через рот ничего не дал. Скоро развилась газовая флегмона под височной мышцей. Из разреза в височной области проведена дренажная трубка в первый разрез. Она, конечно, должна была пройти через верхний отдел spatii

60 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

pterygomandibularis. Несколько позже сделан разрез на щеке, и в ее толще найден абсцесс, из которого гной при давлении на щеку вытекал через височную рану.

Мы также два раза наблюдали распространение флегмоны верхнего отдела spatii pterygornandibularis в клетчатку щеки по bula Bichati.

В третьем, исключительно интересном и важном случае мы наблюдали переход гноя из первичной флегмоны щеки по bula Bichati в spatium pterygomandibulare и дальше, в полость черепа.

Ребенок П., 11 лет, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Температура 40°, пульс 144. Ребенок болен всего 5 дней. 23 дня тому назад мать заметила опухоль щеки.

Теперь щека сильно распухла, угол рта опущен, кожа лоснится и покрыта красными пятнами ретикулярного лимфангиита. Веки сильно распухли и покраснели. В височной области заметная припухлость. Через рот в толще щеки прощупывается опухоль. Горизонтальным разрезом на щеке вскрыт глубокий гнойник величиной со сливу, находившийся в толще щеки и содержавший жидкий желто-серый гной. При очень незначительном насилии можно было проникнуть пальцем через дно этого гнойника в глубину между ясно ощущавшимся венечным отростком и бугром верхней челюсти до m. pterygoideus externus. Второй маленький разрез сделан в височной области до кости, но здесь гноя не оказалось.

К вечеру ребенок умер. Вскрытие показало, что гнойник находился в области bulae Bichati и по этому жировому комку распространился в spatium pterygomandibulare, где найдено очень немного гноя. Отсюда он проник в полость черепа через foramen rotundum и foramen ovale вдоль проходящих через эти отверстия II и III ветвей тройничного нерва. Наружная поверхность твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки покрыта гнойным налетом. На височной доле мозга свежий гнойный лептоменингит. В sinus cavernosus немного гноя. В глазнице свежий гнойник, помещающийся внутри мышечной воронки.

Эксперименты на трупе подтверждают это наблюдение: при инъекции желатины в щеку она проникает вдоль bula Bichati в верхний отдел spatii pterygomandibularis, в fossa pterygopalatina, иногда в переднюю часть височной ямы, позади processus frontosphenoidalis скуловой кости.

Желатина, впрыснутая в количестве 100,0 мл под височную мышцу, распространилась по planum infratemporale черепа, отслоив от него наружную крыловидную мышцу, и дошла до самого входа в fossa pterygopalatina.

Она найдена также на наружной поверхности m. pterygoidei externi и на верхней части наружной поверхности m. pterygoidei interni, покрытой ароneurosis interpterygoidea, т. е. на внутренней стороне челюстного сустава и в области прохождения a. maxillaris internae.

В другом случае игла была вколота выше скуловой дуги с расчетом попасть под m. temporalis, но попала глубже, по-видимому, непосредственно вблизи наружной поверхности гл. pterygoidei externi. Впрыснуто очень мало желатины (около 30,0 мл), и тем не менее щека вздулась. Желатина распределилась вдоль переднего края m. temporalis и немного проникла под него.

Она лежит позади processus frontosphenoidalis скуловой кости, по переднему краю височной мышцы дошла до bula Bichati и вдоль нее вышла на щеку.

В глубине этот непрерывный слой желатины туго выполняет вход в крылонёбную ямку. На наружную поверхность крыловидных мышц желатина не проникла.

В других экспериментах желатина, впрыснутая под височную мышцу, выходила в толщу щеки вдоль bula Bichati. При описании анатомии верхнего отдела spatii pterygomandibularis мы указали, что вдоль a. maxillaris interna это пространство имеет сообщение с зачелюстной ямкой (ложем gl. parotidis), а следовательно, и со spatium parapharyngeum.

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

Это нам удалось подтвердить экспериментом, давшим очень яркие и важные результаты. Игла была вколота так, как это делается при регионарной анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis по способу Н. Холстед-Брауна.

При этом она попадает к lingula, т. е. в верхний отдел spatii pterygomandibularis. Впрыснуто 80,0 мл желатины. Она выполнила весь верхний отдел spatii parapharyngei, проникла в fossa pterygopalatina и вышла вдоль а. таxillaris interna в ложе околоушной железы. Здесь она расположилась совершенно так же, как и при инъекциях в парафарингеальное пространство, т. е.

вдоль заднего края ветви челюсти, в щели, ведущей из ложа parotidis в spatium parapharyngeum. Через эту щель желатина широко проникла в spatium parapharyngeum и туго заполнила это пространство, дно рта и ложе подчелюстной слюнной железы.

Все, что мы видели при этих экспериментах, было точно воспроизведено флегмоной у душевнобольной женщины, 45 лет, умершей до операции.

На трупе большая тестоватая опухоль занимала всю правую височную область. Остальные части головы и лица, а также шеи имели нормальный вид. Решительно вся височная мышца нафарширована гнойниками до горошины величиной, содержащими густой, тягучий гной. Такими же гнойниками пронизан и m. pterygoideus externus. Пропитана гноем и частью омертвела вся клетчатка верхнего отдела spatii pterygomandibularis и fossae pterigopalatinae. Gl. parotis нафарширована мелкими абсцессами так же, как и мышцы. Верхняя половина spatii parapharyngei наполнена таким же густым, вязким гноем, но на дне рта и в ложе подчелюстной железы его нет. В небольшом количестве гной выступил из верхнего отдела spatii pterygomandibularis вдоль bula Bichati в клетчатку щеки. В m. stylopharyngeus, т. masseter и т. sternocleidomastoideus имелись лишь единичные гнойники. В полости черепа гнойная инфильтрация и много мелких гнойничков в твердой оболочке вдоль правой a. meningea media, отек мягкой оболочки.

Исходным пунктом флегмоны послужили небольшие ранки на коже виска, очевидно, от ушибов.

Еще в двух наших случаях мы наблюдали локализацию флегмон одновременно в жевательном пространстве и в spatium parapharyngeum, но это были очень тяжелые гнилостные флегмоны, все уничтожавшие на своем пути. Описания этих наблюдений будут приведены ниже.

Из собранного нами литературного материала только в 6-м случае Грейффенштейна (Greiffenstein) и, по-видимому, в 5-м случае Вессели (Wessely) флегмона локализовалась одновременно в spatium parapharyngeum и в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Наполнить желатиной оба эти пространства одновременно нам удалось только один раз. Очень важные и неожиданные результаты мы получили при 6 инъекциях под m. masseter. Оказалось, что fascia masseterica у переднего и заднего краев этой мышцы нисколько не препятствует выхождению из-под нее желатины как вперед, т. е. в клетчатку щеки, так и назад, на processus articularis и на задний край челюсти. В 4 из 6 случаев желатина, вышедшая в клетчатку щеки, проникла вдоль bula Bichati в spatium pterygomandibulare и отсюда (в 2 случаях) пошла дальше, в височную область, позади processus frontosphenoidalis скуловой кости. Это — «излюбленный» путь желатины. Удивительно также стремление желатины распространяться вдоль bula Bichati; в одном случае

62 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

она вышла из-под m. masseter в количестве всего 1,0 мл и тотчас направилась по этому пути.

На поверхности processus articularis челюсти, под околоушной железой, желатина была найдена 3 раза, а в 2 случаях, выйдя из-под заднего края m. masseter, она обогнула задний край челюсти и широко проникла в spatium parapharyngeum. В одном из этих случаев она даже направилась далеко вниз из spatium parapharyngeum вдоль m. stylohyoideus и почти достигла подъязычной кости.

Все эти удивительные результаты были достигнуты инъекциями небольших количеств желатины.

И при инъекциях в клетчатку щеки мы наблюдали, что желатина легко проникает под передний край m. masseteris и даже образует большое депо под ним, до самой incisura semilunaris.

По анатомическим соображениям можно было ожидать, что впрыснутая под m. masseter желатина будет распространяться вверх, по m. temporalis, но только в одном из шести случаев мы нашли, что желатина проникла под скуловую дугу и на 3 см проникла вверх, по поверхности височной мышцы.

Оказывается, что в височную яму она гораздо легче распространяется окольным путем, через щеку и bula Bichati.

У больного Г. 12/II 1935 г. разболелся правый нижний зуб мудрости. Высокая температура, затрудненное глотание, жестокие боли. 13/11 появилась опухоль в области угла челюсти и затем быстро распространилась на всю щеку. 16/11, в день поступления в больницу, вся правая щека занята очень большой ярко-красной опухолью, ясно флюктуирующей в середине;

внизу эта опухоль продолжается в подчелюстную область и образует здесь довольно твердый инфильтрат. Челюсти умеренно сведены; при расширении их инструментом Гейстера видны большая воспалительная припухлость и отек близ кариозного зуба мудрости. Немедленно сделан разрез щеки и в глубине ее найден абсцесс со зловонным гноем, проникшим уже до нижнего края глазницы и под скуловую дугу. Вечером озноб, температура 40° и значительный отек век правого глаза. Однако уже через день температура стала нормальной, и флегмонозный процесс начал явно затихать. К 5/Ш, когда рана заметно уменьшилась и опухоль совсем исчезла, при перевязках замечено, что при надавливании на нижнюю часть m. masseteris в рану щеки выступает капля гноя. Тлеющие под жевательной мышцей остатки флегмоны долго еще поддерживали болезнь и сведение челюстей. Полное выздоровление наступило лишь после удаления изъеденного угла челюсти долотом.

Долго не мог я понять патогенез флегмоны щеки в этом случае, и только инъекции желатины показали, что болезнь началась с гнойного остеопериостита под жевательной мышцей, а флегмона щеки образовалась вследствие выхода гноя из-под переднего края этой мышцы. Гной был найден под скуловой дугой и на задней стороне processus sphenofrontalis скуловой кости. Это значит, что он проник вдоль bula Bichati в жевательное пространство, но здесь направился по обычному пути желатины вверх, вдоль переднего края m. temporalis.

Озноб и подъем температуры до 40°, отек век в день операции, вероятно, надо объяснить тем, что флегмона вызвала тромбоз крупного венозного анастомоза, который отходит от передней лицевой вены и вдоль bula Bichati направляется в plexus venosus pterygoideus.

Обследование пальцем гнойной полости могло вызвать распространение тромбоза на plexus и нижнюю глазничную вену.

Большую флегмону щеки от нижнего зуба мудрости с резко выраженным тризмом наблюдали мы и у больной Ш. Длинный разрез щеки и жевательной мышцы вскрыл обширную гнилостную флегмону под этой мышцей и в толще щеки, и больная быстро выздоровела.

У больного Т. через 2 месяца после экстракции нижнего зуба мудрости, при которой обломился один из корней, образовалась опухоль в regio parotideomasseterica и глубокий абсцесс впереди ушного козелка. При вскрытии этого абсцесса, помещавшегося над processus articularis челюсти, оказалось, что под жевательной мышцей гноя нет, и она не была перерезана. Вследствие этой ошибки гной, помещавшийся тонким слоем под мышцей, вышел из-под переднего ее края, и в нижней части щеки образовался большой гнойник, приведший к сильному кровотечению из a. maxillaris externa. Выхождение гноя из-под m. masseter назад, на

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

шейку суставного отростка, несомненно, опасно для челюстного сустава и, по нашему убеждению, является частой причиной его анкилоза.

Так было у больной Т., обратившейся по поводу полного анкилоза челюстного сустава.

Болезнь началась 8 месяцев назад с заболевания верхних и нижних коренных зубов, после которого быстро появилась большая воспалительная опухоль в околоушной области, вскоре распространившаяся почти на всю половину лица. Больная заметила, что припухлость в самом начале локализовалась в области челюстного сустава. При лечении припарками образовались гнойные свищи в разных местах околоушной области и тогда же началось затруднение движения челюсти, постепенно перешедшее в полную ее неподвижность.

Проникновение желатины в задиафрагмальное пространство мы наблюдали только один раз, при инъекции большого количества ее (200,0 мл) в spatium parapharyngeum, кнутри от нижнего зуба мудрости. Мы нашли ее на внутренней стороне заднего брюшка m. digastrici и т. stylohyoidei; она окрасила здесь наружную сонную артерию и ее ветви (аа. maxillaris externa, lingualis, occipitalis). Нельзя было точно выяснить, каким путем проникла она сюда, но вероятнее всего снизу, так как желатина туго наполнила ложа околоушной и подчелюстной желез, по-видимому, разрушила фасциальную перегородку между ними, распространилась вдоль v. facialis anterior и окрасила верхнюю группу глубоких лимфатических желез, расположенную у нижнего края заднего брюшка m. digastrici.

Из наших больных распространение флегмоны в задиафрагмальное пространство мы наблюдали у X. и С. У первого гнилостная флегмона, все разрушавшая на своем пути, занимала всю щеку, все жевательное и парафарингеальное пространство, дно рта, всю подчелюстную область spatium parapharyngeum и mediastinum posterius, мягкое нёбо, распространилась на основание черепа и привела к гнилостному остеомиелиту основания черепа и к менингиту.

Немудрено, конечно, что такая флегмона проникла и в задиафрагмальное пространство и вызвала омертвение сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены.

У больного С, погибшего также от гнилостной флегмоны, начавшейся от колото-резаной раны виска, на вскрытии было установлено, что флегмона распространилась из височной области в spatium pterygomandibulare и в spatium parapharyngeum и retropharyngeum, а также привела к омертвению сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены в задиафрагмальном пространстве.

В литературе мы не нашли ни одного случая одновременного поражения флегмонозным процессом парафарингеального и задиафрагмального пространств. Однако О. Восс (Otto Voss) описал 2 случая, а Р. Шредер — 1 случай изолированных абсцессов в задиафрагмальном пространстве при незатронутом парафарингеальном пространстве.

При анатомическом описании заглоточного пространства мы указали, что с боков оно отделено от задиафрагмальных пространств прочными сагиттально расположенными фасциальными перегородками. Желатина, введенная в наших экспериментах в парафарингеальное пространство, никогда не проникала в заглоточное пространство, но у больных, умерших от тяжелых гнилостных флегмон, околочелюстных и парафарингеальных, мы нередко находили на вскрытии, что флегмона распространялась и сюда; находили даже гнойники в m. longus capitis и омертвение fasciae praevertebralis. Конечно, при этом имелись и затеки в заднее средостение, иногда до самой диафрагмы.

Распространение заглоточных абсцессов у маленьких детей на боковую сторону шеи объясняется тем, что гной расплавляет фасциальную сагиттальную перегородку, отделяющую заглоточное пространство от задиафрагмального, и проходит через последнее кнаружи, под грудино-ключичнососцевидОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ную мышцу. Таким образом, не только гнилостные флегмоны, но и более доброкачественные гнойные процессы могут распространяться из заглоточного пространства в задиафрагмальное, а вероятно, и в обратном направлении.

Важный вопрос о путях распространения глубоких флегмон лица на шею до некоторой степени выяснен для нас инъекциями желатины и в гораздо большей степени — клиническими наблюдениями. Из парафарингеального пространства желатина в некоторых экспериментах спускалась вниз, вдоль m. stylohyoideus, и доходила до подъязычной кости, а однажды мы нашли ее даже на поверхности m. omohyoidei. Кроме того, мы наблюдали выхождение желатины из подчелюстного треугольника под передним брюшком m. digastrici. Эта мышца неплотно прилегает к лежащему под ней m. mylohyoideus, и между ними остается щель, через которую желатина распространяется к середине в regio mentalis, или вниз, к подъязычной кости.

Теоретически можно предположить, хотя нам и не удалось подтвердить это экспериментально, что гной из парафарингеального пространства может стекать вниз по поверхности верхнего и среднего сжимателей глотки и разлиться по той части нижнего сжимателя, которая носит название m. thyreopharyngeus. Таким образом, гной проникает в переднее висцеральное пространство шеи и вдоль mm. sternohyoideus и sternothyreoideus и дыхательного горла образует затек в mediastinum anterius.

Это мы три раза наблюдали у больных с газовыми или гнилостными флегмонами дна рта или парафарингеального пространства. Так было в третьем случае Грейффенштейна, в десятом случае Вессели и в случае Геррманна (Herrmann).

Второй случай Цанге (Zange) подтверждает наше мнение о возможности распространения гноя парафарингеальной флегмоны по m. constrictor pharyngis superior et medius на боковую сторону гортани. Именно такое распространение гноя описывает Цанге в протоколе вскрытия.

Очень интересный результат дал один из наших экспериментов. Желатина, впрыснутая в парафарингеальное пространство, вышла из-под заднего брюшка m. digastrici и т. styloglossus, распространилась вперед, вдоль п. hypoglossus и v. facialis posterior, и проникла над и под membrana hyothyreoidea, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum, окружив там п. laryngeus superior и одноименную артерию. Таким образом, мы должны иметь в виду возможность гнойного затека в это пространство при парафарингеальной флегмоне.

Однажды мы наблюдали совершенно исключительные по обширности затеки на шее и груди, образовавшиеся из парафарингеальной флегмоны per continuitatem.

Четырехлетняя девочка поступила 15/XI 1935 г. в детскую больницу, где был поставлен диагноз status typhosi, а потом гриппа. 24/XI заметили припухлость в правой околоушной области, a 25/XI изо рта и носа стал обильно вытекать зловонный гной. 28/XI появилась воспалительная опухоль на груди, и на другой день ребенок был переведен в гнойное хирургическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области имеют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся в нормальном состоянии, а в области правой миндалины и позади нее имеется дряблый воспалительный инфильтрат, очевидно, место прорыва гноя из парафарингеального пространства. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация шеи не изменена.

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

Дело представлялось нам ясным. Вероятно, у ребенка во время брюшного тифа образовался гнилостный паротит, осложнившийся флегмоной парафарингеального пространства. Эта флегмона вскрылась в глотку и дала огромные затеки вниз на шею и грудь.

30/XI произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвевшей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюстную ямку до самой глотки. Кроме того, найден довольно большой гнойный затек в боковом шейном треугольнике.

Через 6 дней ребенок умер. Вскрытия нельзя было сделать.

Если глубокая флегмона лица захватывает и задиафрагмальное пространство, то она может распространиться на шею вдоль сонной артерии и яремной вены. Так было у двух наших больных с тяжелыми гнилостными флегмонами.

Таковы пути затеков гноя на шею из парафарингеальных флегмон per continuitatem.

Выше мы уже указывали на возможность распространения флегмон из задиафрагмального пространства на шею вдоль больших сосудов. Отоларингологи, много писавшие о сепсисе при ангине, наблюдали немало случаев флегмон и абсцессов на шее, возникших вследствие распространения воспаления по лимфатическим и венозным сосудам. Так, О. Восс приводит 2 случая аденофлегмон над нижним концом v. jugularis internae. Рейе (Reye) два раза видел флебит и перифлебит v. jugularis anterioris с образованием абсцесса в jugulum. Точно такой же случай описал Э. Френкель (Е. Frankel), наблюдавший также гнилостный флебит и перифлебит v. jugularis externae. Особенно большой интерес в изучении флегмон шеи как осложнения глубоких флегмон лица представляют 2 случая тромбофлебита v. vertebralis и v. cervicalis profundae, описанные Грейффенштейном и Восс.

У 53-летнего мужчины ангина осложнилась флегмоной в области правых mm. scaleni с последующим сепсисом и смертью. В мышцах шеи при вскрытии найдены широкие желтосерые полоски гнойной инфильтрации. Такая же гнойная инфильтрация окружает наружную яремную вену, глубокую вену шеи и позвоночную вену. На внутренней поверхности bulbi inferioris v. jugularis internae, на 1 см выше клапанов, широкий желтоватый налет. На разрезе видно, что к этому месту вены снаружи подходит полосчатый гнойный инфильтрат и переходит на стенку вены. Несколько глубже к вене прилегает окруженная гноем лимфатическая железа. При микроскопическом исследовании этого места венозной стенки найдено, что она разрыхлена, отчасти некротична, эластические волокна распались на короткие кусочки. Кнаружи от нее — флегмонозная инфильтрация с обширным некрозом и распадом ткани. Большие микротомные срезы через ткани позади bulbus v. jugularis с проходящими в них сосудами (a. tnyreoidea inferior, a. cervicalis profunda, a. vertebralis) с одноименными венами показывают и здесь полосчатые и гнойные скопления лейкоцитов в межмышечных промежутках и вокруг сосудов. Мышечные волокна местами омертвели. В стенках вен такие же изменения, как в bulbus inferior v. jugularis: в их просветах свежие тромбы.

Это описание дает нам ясное представление о том, как вообще при флегмонах вовлекаются в процесс кровеносные сосуды. В других своих случаях Грейффенштейн дает яркие описания пери- и эндофлебита, перехода нагноения на стенку вен с прилегающих к ним гнойно размягченных лимфатических желез.

С топографоанатомической точки зрения тромбоз v. cervicalis profundae и v. vertebralis в приведенном случае вполне понятен. Флегмона локализовалась на mm. scaleni, по которым проходит a. cervicalis ascendens с сопровождающей ее веной. От этих сосудов отходят rami spinales, проникающие чеОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ рез foramina intervertebralia в позвоночный канал, где расположен plexus venosus vertebralis, широко анастомозирующий с v. vertebralis и v. cervicalis profunda. Кроме того, v. cervicalis ascendens и непосредственно сообщается с v. vertebralis.

Из этого мы должны сделать важный практический вывод, что всякая флегмона, локализующаяся на mm. scaleni, т. е. под m. sternocleidomastoideus, может осложниться тромбофлебитом v. vertebralis и v. cervicalis profundae.

В случае О. Восс у 30-летней женщины была двусторонняя тяжелая ангина. Под углом челюсти справа воспаленная, неподвижно фиксированная железа. Вдоль внутренней яремной вены прощупывался большой и очень болезненный тяж. Подобный же тяж проходил непосредственно под подбородком. Сделан разрез по всему переднему краю m. sternocleidomastoidei, удалены размягченные лимфатические железы. В v. lacialis communis тромб, недалеко продолжающийся в v. jugularis interna, последняя вена резецирована. Обследованы промежутки между передними мышцами шеи и вырезана на передней стороне шеи тромбированная вена.

В spatium parapharyngeum гноя не было. В следующие дни выделялся жидкий гной с пузырьками газа из промежутков между передними мышцами и из-под т. sternocleidomastoideus. Улучшение на несколько дней, потом снова тяжелое состояние, потеря сознания и внезапный цианоз. При обследовании пальцем раны через spatium parapharyngeum опорожнен большой абсцесс у основания черепа, причем гной обильно вытекал из носоглотки.

Смерть.

При вскрытии найден тромбоз v. vertebralis, v. facialis anterioris и обоих sinus cavernosi.

Базальный гнойный менингит, абсцессы в легких.

Каким же путем в этом случае возник тромбоз v. vertebralis?

Газовый, очевидно, анаэробный гной вытекал из-под m. sternocleidomastoideus и потому возможно, что и здесь проводником тромбофлебита (как и в случае Грейффенштейна) послужила v. cervicalis ascendens. Однако можно представить и другой путь: абсцесс у основания должен был помещаться в ближайшем соседстве с articulatio atlantooccipitalis, а там имеется густое сплетение вен, в состав которого входят plexus vertebralis, externus и internus, v. vertebralis, emissaria condyloidea. В это же сплетение вливается и plexus basilaris, расположенный на clivus Blumenbachi. Очень возможно, что все это сплетение инфицировалось непосредственно из абсцесса, и таким образом возник тромбофлебит v. vertebralis, plexus basilaris и обоих sinus cavernosi. Внезапный цианоз перед смертью мог зависеть от распространения тромбоза на v. anonyma, в которую впадает v. vertebralis.

На возможность перехода тромбофлебита с sinus cavernosus на vv. condyloideae, plexus basilaris и plexus spinalis, на vv. vertebrates и anonyma указывали уже Н. Генле и Люшка. Байер (Beyer) собрал в литературе 14 таких случаев.

По венозному пути чаще всего возникают и внутричерепные осложнения глубоких флегмон лица, флегмон и карбункулов щеки. В работах отоларингологов и патологоанатомов (Френкель, Вессели, Рейс, Астериаддес, Грейффенштейн и др.) описано немало случаев тромбофлебита sinus cavernosi и даже sinus transversi вплоть до confluens sinuum и plexus basilaris при сепсисе, осложнившем ангину. Мы также наблюдали это осложнение при флегмонах щеки у ребенка, о котором мы упоминали выше по поводу возможности распространения гноя вдоль bula Bichati, и у больного с карбункулом щеки, у которого тромбоз синуса возник не обычным в таких случаях путем, по v. angularis nasi и дальше, по нижней вене глазницы, а через

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

plexus pterygoideus, на который инфекция распространилась по крупной венозной ветви, типично отходящей от v. facialis anterior и направляющейся вдоль bula Bichati в plexus pterygoideus (рис. 16).

Надо помнить, что plexus venosus pterygoideus находится не в парафарингеальном пространстве, где начинаются тромбофлебиты и абсцессы и при ангине, а в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Поэтому sinus-тромбоз при ангинах обычно возникает окольным путем: первично инфицируется v. pharyngea ascendens, корешки которой начинаются в области миндалины, и по ней тромбоз распространяется в v. facialis posterior, начинающуюся отчасти в plexus pharyngeus, на который и переходит тромбоз (рис. 16).

Возможен и другой путь: из v. facialis posterior через v. facialis communis в v. jugularis interna и по ней, против тока крови, в полость черепа.

Относительно тромбоза v. jugularis против тока крови предполагают, что он зависит от затруднения оттока крови по этой вене вследствие сдавления ее, увеличенными лимфатическими железами или воспалительным периАнастомоз между васкулярным отеком. На этом основании Уффенорде (Uffenorde) и Кник (Knick) предостерегают от перевязки v. jugularis internae. Однако при перевязках этой вены по другим поводам не наблюдали так далеко идущего обратного тромбоза, ибо отток венозной крови в достаточной мере устанавливается по коллатералям, в особенности по v. jugularis externa, и потому другие авторы (Рейс, Капплер) перевязывают вену даже профилактически, не находя в ней признаков флебита или тромбоза. Однако с предупреждением Уффенорде и Кник, несомненно, следует считаться в тех случаях, когда препятствие к оттоку крови расположено высоко, так как там нет венозных ветвей, и потому опасность ретроградного тромбоза велика.

Вообще надо сказать, что распространение тромбоза в сторону полости черепа при ангине не составляет редкости. Клаус (Claus) считает, что оно имеет место в 10% случаев, а Цанге на 49 случаев наблюдал его 11 раз.

При околочелюстных глубоких флегмонах зубного происхождения, захватывающих и верхний отдел spatii pterygomandibularis, plexus pterygoideus инфицируется непосредственно.

68 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Нам дважды пришлось наблюдать распространение инфекции из spatium pterygomandibulare в полость черепа вдоль a. meningea media. Один из этих случаев, относящийся к душевнобольной женщине, был описан выше. В другом случае, при тяжелом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся огромной флегмоной щеки и spatii pterygomandibularis, при вскрытии мы нашли много маленьких гнойничков на твердой мозговой оболочке точно по ходу a. meningeae mediae и ее разветвлений. Эта редкая картина очень напоминала веточку смородины. Таких наблюдений в литературе я не нашел.

Кроме сосудов, гной может распространяться в полость черепа еще по двум путям: во-первых, через foramen ovale и foramen rotundum вдоль III и II ветвей тройничного нерва, как это мы видели у ребенка 1/4 лет (см.

выше), а Грейффенштейн в шестом своем случае; во-вторых, непосредственно через кости основания черепа, на которые воспалительный процесс переходит в виде гнилостного остеомиелита, приводящего к некрозу кости.

В одном случае тяжелейшей и обширнейшей околочелюстной и парафарингеальной флегмоны мы нашли гнилостный лептоменингит, точно отграничивающийся пределами одного полушария мозга, которое на всем своем протяжении, даже с внутренней стороны, было ярко-красного цвета, тогда как другое полушарие имело нормальный вид. На нижней поверхности височной доли пораженного полушария — начинающееся гнилостное размягчение мозга. Сюда гнилостный процесс распространился через основание большого крыла основной кости, тяжело пораженной гнилостным остеомиелитом.

В литературе я нашел описания 5 случаев менингита вследствие распространения парафарингеальных флегмон в полость черепа путем гнилостного остеомиелита его основания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Глубокие флегмоны лица по патогенезу различны. Причиной тех из них, которые локализуются главным образом или исключительно в жевательном пространстве, являются инфекционные заболевания зубов и челюстей. Их мы называем околочелюстными флегмонами. Флегмоны же парафарингеального пространства, лишь очень редко имеющие отношение к жевательному пространству, чаще всего имеют своим исходным пунктом воспаление миндалин, околоушной железы и флегмоны дна рта. Начнем с околочелюстных флегмон.

Все коренные зубы могут быть источниками образования этих флегмон, но мы сразу же должны отметить разницу в локализации их.

Если флегмоны исходят из верхней челюсти и верхних зубов, то типической и анатомически закономерной локализацией их будет верхний отдел spatii pterygomandibularis с дальнейшим распространением в височную область в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, начинающиеся от нижней челюсти и нижних коренных зубов, распространяются снизу вверх по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, т. е. под m. masseter, но затем возможно распространение в височную область под fascia temporalis (поверхностная височная флегмона) или под m. pterygoideus internus, т. е. в нижнем отделе spatii pterygomandibularis. Из нижних коренных зубов самым частым виновником околочелюстных флегмон бывает зуб мудрости. В самых условиях прорезывания его таятся нередко большие опасности, потому что он прорезается далеко не так легко, как

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

другие зубы. Прежде всего для него остается очень мало места в альвеолярном крае челюсти, и ему приходится протискиваться не прямо вверх, а скорее сзади наперед, как бы наклонив голову и упираясь ею в коронку или даже в корень второго моляра (рис. 17). При этом только передняя часть его коронки появляется под десной, которая нормальным образом резорбируется перед ней; задняя же часть коронки появляется под надкостницей и слизистой оболочкой, покрывающими передний край восходящей ветви челюсти.

Этот слизисто-надкостничный покров толст, резистентен и не обладает физиологическим свойством десны исчезать перед прорезывающимся зубом, поэтому он только приподнимается и отслаивается коронкой зуба и нередко надолго остается над задней ее половиной в виде капюшона (рис. 18). Под этим капюшоном остается слепое щелевидное пространство, в котором могут застревать частицы пищи и бактерии1. Виллигер (Williger) гистологическим исследованием покрывающей прорезавшийся зуб мудрости слизистой установил, что она даже в тех случаях, когда нет болей, находится в состоянии хронического воспаления, о чем свидетельствуют пронизывающие ее круглые клетки, местами образующие целые скопления. Эта воспаленная и утолщенная слизистая при каждом жевательном движении челюсти придавливаРис. 17. Положение III большого Рис. 18. Слизисто-надкостничный коренного зуба в альвеолярном от- капюшон, отделяющий III больростке нижней челюсти (по Омбре- шой коренной зуб от II (по Омбредану). дану).

ется верхним зубом мудрости, и это усиливает и поддерживает инфекцию.

Таким образом, капюшон, покрывающий заднюю часть зуба мудрости, может стать исходным пунктом тяжелых воспалений в окружности. Воспаление может распространиться по слизистой оболочке нёбных дужек и перейти на миндалину. Тяжелое воспаление миндалины при флегмонах зубного происхождения мы наблюдали не раз, и в литературе нашли такие же случаи. Но воспаление может распространиться по слизистой оболочке на дно рта и дать здесь начало тяжелой флегмоне.

Еще большее значение имеет воспаление надкостницы, составляющей, как мы видели, глубокий слой капюшона. Оно легко приводит к образованию поднадкостничных флегмон, распространяющихся по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, т. е. под m. masseter Вопрос о прорезывании «зуба мудрости» окончательно не решен. Приведенное описание, основанное на данных Омбредана и Виллигера, разделяется не всеми современными авторами (Ред.).

70 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

или m. pterygoideus internus. Кость при этом вторично вовлекается в гнойный процесс, ее наружные слои воспаляются и нередко некротизируются, образуя кортикальные секвестры.

Не менее часто околочелюстные флегмоны возникают вследствие остеомиелита челюсти, начинающегося из альвеолы зуба при гнойном артрите (периодонтите) последнего. На уровне премоляров и первого моляра, где слой кости, отделяющий альвеолу от надкостницы, сравнительно тонок, гной, проникший в губчатое вещество челюсти, легко прокладывает себе дорогу под надкостницу и вскрывается в преддверие рта. В области же второго и третьего моляров челюсть гораздо толще, и гнойная инфекция, исходящая из этих зубов, нередко принимает форму тяжелого остеомиелита, распространяющегося обычно на восходящую ветвь, которая может целиком омертветь. При поздних операциях мы извлекаем огромные секвестры с целиком омертвевшими суставным и венечным отростками. Такой тяжелый остеомиелит, конечно, сопровождается обширными околочелюстными флегмонами, локализующимися в жевательном пространстве и в spatium рагаpharyngeum. В первый период болезни эти опасные для жизни флегмоны имеют доминирующее значение.

Реже, чем на восходящую ветвь, остеомиелит распространяется в сторону тела челюсти, и тогда мы имеем дело с тяжелыми подчелюстными флегмонами и флегмонами дна рта.

На верхней челюсти нет условий для трудного прорезывания зуба мудрости, над ним не бывает капюшона, и потому здесь гораздо реже наблюдаются околочелюстные флегмоны. Если же они и возникают, то причиной их бывает остеомиелит верхней челюсти, гнилостный гайморит или цинготный некроз челюсти.

Относительно путей распространения сепсиса при ангине много написано в отоларингологической литературе. После известного спора между Уффенорде и Френкелем и дальнейших важных работ Клауса, Грейффенштейна, Цанге, Рейе, Вальдапфеля (Waldapfel), Шоттмюллера (Schottmuller), Жоэл (Joel) можно считать установленным, что гнойный процесс, начавшийся в миндалине, может распространяться по трем путям: per continuitatem, по лимфатическим сосудам, по венам путем эндофлебита.

Чаще всего, по Вальдапфелю — в 72%, образуются перитонзиллярные абсцессы, легко распространяющиеся в парафарингеальное пространство через тонкий m. constrictor pharyngis superior. P. Шредер считает важным, в каком месте произошло прободение этой мышцы, так как в зависимости от этого гнойники различно локализуются в парафарингеальном пространстве.

Если перитонзиллярный абсцесс прорывается через m. constrictor очень высоко, то образуется маленький гнойник в верхней части парафарингеального пространства. В этой части пространство настолько узко, что маленький гнойник может образовать ясно заметное выпячивание в сторону глотки. Р. Шредер наблюдал 12 таких абсцессов и быстро излечивал их удалением миндалины и расширением прободного отверстия. Такие абсцессы он предлагает называть передневерхними.

Если прорыв гноя из ложа миндалины происходит внизу и спереди, то гной распространяется в нижней части парафарингеального пространства и по m. styloglossus опускается ко дну рта, а отсюда в regio submaxillaris и

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

submentalis. Клаус, Жоэл, Вальдапфель считают распространение тонзиллярной инфекции per continuitatem наиболее частым.

На второе место по частоте надо поставить распространение инфекции по лимфатическим путям. При этом особенно важную роль играют лимфатические железы, участие которых в болезненном процессе ярко выражено в большинстве случаев парафарингеальных флегмон. При инфекции высоковирулентными микробами лимфатические железы перестают играть роль фильтров для бактерий и подвергаются гнойному размягчению и некрозу.

Там, где железы непосредственно прилегают к венам, воспалительный процесс легко переходит на стенку вены и развивается гнойный перифлебит и тромбофлебит. Таким образом, парафарингеальный абсцесс может осложниться далеко от него возникшим перифлебитическим абсцессом или аденофлегмоной. Из миндалин могут инфицироваться не только их регионарные железы, расположенные в trigonum caroticum, но, по-видимому, и все другие шейные железы — подчелюстные, подбородочные, передние шейные, яремные, и потому вторичные аденофлегмоны и возникающие из них тромбофлебиты могут локализоваться далеко от первичного очага в парафарингеальном пространстве, в fossa jugularis, в области anguli venosi под нижним концом m. sternocleidomastoideus, в боковом шейном треугольнике.

По-видимому, образование здесь гнойников при полной нетронутости собственно парафарингеального пространства надо объяснять главным образом инфекцией лимфатических железок, расположенных в задиафрагмальном пространстве.

Френкель привел 10 случаев сепсиса от ангины, а позже еще 5 случаев, прекрасно исследованных патологоанатомически, в которых инфекция распространялась, несомненно, путем эндофлебита, начавшегося в мелких корешках тонзиллярных вен.

Хотя это не имеет прямого отношения к патогенезу парафарингеальных флегмон, но косвенное может иметь, так как флегмоны могут осложнять гематогенный сепсис, комбинируясь с ним, или осложняться им: во флегмонозном очаге нередко возникают тромбофлебиты.

Относительно возбудителей глубоких флегмон лица важно отметить, что во многих случаях — это анаэробы, вызывающие наиболее тяжкие заболевания, очень часто смертельные. Гнилостные и газовые флегмоны, вызываемые ими, весьма часто и рано осложняются путридными абсцессами легких и эмпиемами. Обычные аэробные возбудители, если дело доходит до общей инфекции, дают более доброкачественные и доступные оперативному лечению метастазы в суставы, мышцы, подкожную клетчатку и значительно реже, чем анаэробы, дают абсцессы легких.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Излагая пути распространения гноя при глубоких флегмонах лица, мы описали уже все важнейшие их осложнения: тромбофлебиты, тромбозы синусов, менингиты и энцефалиты, передний и задний медиастиниты, гнилостный остеомиелит и некроз костей основания черепа, флегмоны шеи и гнойники глазницы.

Нам остается только упомянуть о кровотечениях из крупных сосудов шеи, не составляющих редкости, в особенности при гнилостных флегмонах.

Приведу два ярких примера из наблюдений моих и Р. Шредера.

72 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Ахун X., 54 лет. поступил в больницу 30/VIII 1936 г. в очень тяжелом состоянии.

С 6/VIII у него болели зубы, и 9/VIII один зуб экстрагировали. После этого он почувствовал себя очень плохо, правая половина лица распухла, температура резко повысилась. При поступлении температура 38,1°, пульс 100. Вся правая щека и височная область сильно распухли. Нижняя граница опухоли у края челюсти, в зачелюстную ямку она заходила лишь на палец. На всем протяжении, даже в височной области, опухоль отчетливо флюктуирует. Это совершенно исключительный симптом, так как околочелюстные флегмоны дают всегда очень плотную опухоль. В околоушной области кожа слегка покраснела. Изо рта выделяется кровь, и весь рот облеплен дегтеобразной массой, за которой не видно зубов и миндалин, но ощупыванием можно определить, что нижний зуб мудрости отсутствует, а остальные зубы и миндалины, по-видимому, нормальны. В толще щеки изо рта прощупывается болезненная полушаровидная опухоль. Внутренняя поверхность ветви челюсти на ощупь не изменена. Сведение челюстей незначительно. Полный паралич лицевого нерва. Немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Горизонтальный разрез на щеке впереди ушного козелка. Вместо гноя найдены большие сгустки крови с отвратительным гнилостным запахом, выполнявшие всю щеку и височную область. М. masseter отслоен от кости, но еще держится частью своего нижнего прикрепления. Вся наружная поверхность восходящей ветви челюсти, ее передний и задний край, венечный и суставной отростки обнажены от надкостницы и шероховаты.

На внутреннюю поверхность челюсти палец не проникает. Второй разрез сделан в височной области, и здесь найдены сгустки крови под m. temporalis. Вся височная ямка черепа обнажена от надкостницы и шероховата. После удаления сгустков кровотечения не было. Рана тампонирована марлей, смоченной перекисью водорода.

После операции состояние больного все более ухудшалось, и он не отвечал ни на один вопрос. При перевязке 31/VIII в ранах найдено обширное омертвение клетчатки и мышц.

Ночью больной умер.

При вскрытии найдено, что нижняя челюсть была обнажена гнилостным процессом гораздо больше, чем это было обнаружено при операции: надкостница была отслоена от всей внутренней поверхности восходящей ветви, от наружной и внутренней сторон тела челюсти до уровня малых коренных зубов. Обе крыловидные мышцы вовлечены в гнилостный процесс и наружная мышца размягчена полностью, вплоть до своего начала от наружной пластинки крыловидного отростка и planum infratemporale основной кости, на которые перешло гнилостное воспаление. От m. pterygoideus internus уцелела лишь часть мышечных пучков. Полностью омертвела клетчатка spatii parapharyngei. Вдоль stylo-мышц флегмона продолжается вниз и распространяется по всей правой половине дна рта. Отсюда она продолжается в подчелюстную область, где омертвела не только клетчатка, но и лимфатические железы, и гнилостный процесс распространился даже в интерстициальную соединительную ткань слюнной железы.

Из задиафрагмального пространства флегмона распространилась вниз, вдоль больших сосудов, и их сосудистое влагалище омертвело до заднего брюшка m. digastrici. При исследовании струей воды, пущенной в сонную артерию, обнаружено небольшое отверстие в a. maxillaris interna, из которой и последовало кровотечение. Флегмона проникла и в заглоточное пространство, разрушила здесь глубокую фасцию и проникла в передние мышцы позвоночника.

В полости черепа найдена упомянутая уже выше редкая картина лептоменингита, точно ограниченного пределами правого полушария мозга.

Этот случай является ярким примером того, как ужасны и беспредельны могут быть гнилостные околочелюстные флегмоны.

Выше мы привели 2 случая кровотечений при глубоких флегмонах лица.

Наблюдение Р. Шредера весьма интересно не только как случай опаснейшего кровотечения, но и как пример изолированного абсцесса в задиафрагмальном пространстве при ангине.

У старика, 66 лет, правосторонний перитонзиллярный абсцесс, осложненный верхним передним парафарингеальным абсцессом. Тонзиллэктомия a chaud, расширение отверстия в m. constrictor superior; быстро наступило улучшение. Отделен верхний полюс миндалины, и под ним найден маленький абсцесс. Через 3 дня высокая лихорадка, септическое состояние, боль в затылке. Еще через день появилась припухлость в верхней части бокового шейного треугольника, непосредственно под linea nuchae superior. На 11-й день замечено, что через свищ в ложе миндалины при давлении на эту опухоль вытекает гной. Введенный в свищ зонд направляется назад и несколько вверх и доходит до основания черепа. Шесть дней выдавливаГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА ли гной, а на 7-й день опухоль, на которую давили, внезапно увеличилась и распространилась под m. trapezius. На 23-й день произошло сильное кровотечение (около 0,5 л) в глотке.

Произведен разрез через m. splenius capitis и m. levator scapulae, причем вытекло большое количество кровянистого гноя. Гнойная полость вверху достигла основания черепа, а в глубине ее ощущалась пульсация внутренней сонной артерии. Введена дренажная трубка, обернутая марлей. На другой день сильное кровотечение из раны и глотки (около 1 л). Большой йодоформный тампон, казалось, остановил кровотечение. В течение 3 дней больному перелито 1,5 л крови. На 4-й день снова сильное кровотечение, коллапс и сильная анемия. Сделана перевязка общей сонной артерии и внутренней яремной вены, но кровотечение продолжалось.

После трепанации сосцевидного отростка sinus sigmoideus был обнажен возможно ближе к bulbus v. jugularis и придавлен тампоном. Снята лигатура с сонной артерии. Кровотечение прекратилось и больной выздоровел. Ясно, что кровотечение произошло из bulbus superior v. jugularis.

Этот случай представляет также яркий пример того, какие исключительно тяжелые случаи глубоких флегмон лица могут быть излечены при правильной диагностике и оперативном лечении, основанном на точном знании анатомических данных.

Из наших 55 случаев глубоких флегмон лица 43 закончились выздоровлением (в том числе были 2 гнилостные флегмоны), 12 больных умерло. Из них у 8 были крайне тяжелые гнилостные флегмоны, а 1 больная была доставлена с множественными пиемическими метастазами при стафилококковой инфекции.

Таким образом, прогноз при глубоких флегмонах лица нельзя считать совсем плохим. Можно думать также, что ранняя и анатомически правильная операция околочелюстной флегмоны, в основе которой лежит остеомиелит челюсти, приведет к значительному ограничению некроза челюсти, который при неправильном или позднем лечении нередко достигает огромных размеров.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Начнем с типичного примера околочелюстной флегмоны зубного происхождения.

Яков О., 40 лет, в конце июля 1922 г. просидел ночью несколько часов под открытым небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом, но боли от этого нисколько не уменьшились; напротив, близ угла челюсти появилась опухоль и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва. Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой.

Боли несколько ослабли, но опухоль у угла челюсти все увеличивалась, а температура неправильно повышалась, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдал и мог спать только сидя за столом и склонив голову на подушку. Уже вскоре после извлечения зуба появилось полное сведение челюстей.

Только через 25 дней после начала болезни больной поступил в больницу с большой воспалительной опухолью, занимавшей всю зачелюстную ямку и большую часть околоушной рис. 19 штриховкой, очень похожа на опухоль при паротите, Ьольнои Яков обычные границы которой обозначены пунктиром. При ощу- Глубокая околочелюстная пывании наибольшая болезненность определяется в той части флегмона зубного происхоопухоли, которая расположена над углом челюсти и непосред- ждения (схема).

74 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ственно позади него. Рот можно раскрыть только винтовым роторасширителем; тогда ощупывание показывает, что небольшая воспалительная припухлость имеется только на наружной поверхности челюсти, в самой задней ее части. Больной с трудом проглатывает только жидкость. Распознан гнойный периостит челюсти, локализующийся под m. masseter, и 24/V1U сделана операция под эфирным опьянением. Глубоким дугообразным разрезом у угла челюсти вскрыт абсцесс, расположенный на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти под m. pterygoideus interims и содержавший около столовой ложки густого гноя; другой абсцесс помещался под m. masseter в зачелюстной ямке. Задний край челюсти на довольно большом протяжении был обнажен от надкостницы. Больной тотчас же получил большое облегчение.

Вскоре наступило выздоровление.

В этой истории болезни мы видим важнейшие черты клинической картины глубоких околочелюстных флегмон. Начинаются эти флегмоны, как правило, заболеванием зуба, именно периодонтитом или воспалением десневого кармана над прорезающимся зубом мудрости. Иногда это связано с такими на первый взгляд ничтожными поводами, как высверливание мало беспокоящего больного кариозного зуба или извлечение сильно расшатанного зуба. Поэтому для диагностики глубоких флегмон лица необходимо тщательное исследование полости рта, особенно нижних коренных зубов. Нередко мы находим при этом ярко выраженное воспаление слизистой оболочки у нижнего зуба мудрости с выделением гноя из-под нее. Иногда истечение гноя увеличивается при давлении на опухоль у угла челюсти. При исследовании может быть найдена припухлость и отек слизистой оболочки дна рта, особенно выпячивание ее, и боль при ощупывании, что свидетельствует о распространении флегмоны в клетчатку дна рта. Васмунд (Wassmund) указывает, что при флегмоне крылонёбной ямки можно иногда прощупать через рот припухлость между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней.

Исследованию полости рта почти всегда мешает сведение челюстей, которое мы считаем одним из важнейших симптомов околочелюстных и парафарингеалъных флегмон. Из всех наших больных с флегмонами жевательного пространства только у одной рот раскрывался почти свободно.

У нее флегмона локализовалась под m. masseter и под т. pterygoideus interims, но гной прорвался в рот и в большом количестве вытекал из-под слизистой оболочки у зуба мудрости. Этим, конечно, и объясняется отсутствие тризма.

Степень тризма бывает различной — от полного сведения челюстей до открывания их на 1,5—2 см. При самых тяжелых гнилостных флегмонах, приводящих к распаду жевательных мышц, мы наблюдали незначительные степени сведения челюстей.

Для исследования полости рта в большинстве случаев приходится применять винтовой роторасширитель Гейстера, но действовать им надо очень осторожно и медленно, не только потому, что раскрывание рта очень болезненно, но и потому, что грубое и быстрое расширение может вызвать внезапную смерть больного вследствие рефлекторной остановки сердца [Парч (Partsch)]. Васмунд указывает, что вслед за насильственным раскрыванием рта нередко наступает потрясающий озноб и температура поднимается до 40-41°, а в одном случае Клештад (Klestadt) наступил сильнейший цианоз и смертельная асфиксия. При сильном тризме следует впрыскивать новокаин в m. masseter и т. pterygoideus internus.

Боли в области задней половины нижней челюсти, а нередко и во всей половине головы начинались почти у всех наших больных очень рано, уже

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

в день манипуляций на больном зубе или на следующее утро, и были настолько мучительны, что больные не спали подряд много ночей, а некоторые даже теряли сознание. Таких сильных болей не бывает при паротите, с которым часто смешивают глубокие флегмоны лица.

Столь же рано начинается и лихорадка, дающая всегда неправильную кривую и редко достигающая очень высоких цифр. При самых тяжелых, смертельных гнилостных флегмонах мы часто встречали лишь субфебрильную температуру, с которой резко расходилась очень высокая кривая пульса. Так, например, у больного с гнилостной парафарингеальной флегмоной, осложненной затеками на шею и в переднее средостение, температура была 36,5°, а пульс 160.

Не только при такой тяжелой гнилостной интоксикации, но и при более легкой инфекции обычными гноеродными микробами общее состояние больных часто бывает очень тяжелым и может сопровождаться бредом в течение 2-3 недель.

Потрясающие ознобы при околочелюстных флегмонах мы наблюдали нечасто, но при парафарингеальных флегмонах, осложняющих ангины, они наблюдаются почти всегда и являются одним из важнейших клинических симптомов. Воспалительная опухоль лица и шеи в большинстве случаев Рис. 20. Различные лока- Рис. 21. Локализация око- Рис. 22. Обширная окололизации околочелюстных лочелюстной флегмоны, челюстная флегмона (схефлегмон (схема). возникающей в результа- ма).

1, 2 — наиболее частые варианнижней челюсти (схема).

ты границ воспалительной припухлости; 3 — распространение последней на подчелюстную область.

бывает приблизительно такой, как и у Якова О., история болезни которого приведена выше. Очень характерно, что опухоль ограничивается обычно углом челюсти, зачелюстной ямкой и trigonum caroticum. Наиболее частые варианты границ этой опухоли указаны на рис. 20 под цифрами 1 и 2.

В 2 случаях при такой же локализации гноя, как и у Якова О., опухоль, типично расположенная под углом челюсти, распространялась также в подчелюстную область (рис. 20, 3).

Если околочелюстная флегмона локализуется в области горизонтальной части челюсти (остеопериостит тела челюсти), то опухоль занимает всю подчелюстную область и нижнюю часть щеки до уровня дна рта (рис. 21),

76 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

а нередко распространяется и в regio mentalis. Совершенно такая же опухоль была у больного, у которого во время операции был обнаружен обширный остеомиелит челюсти с почти полным расплавлением внутренней крыловидной мышцы и большим скоплением гноя в парафарингеальном пространстве.

Очень большую опухоль щеки, угла челюсти и подчелюстной области (рис. 22), представлявшую собой суммирование опухолей, изображенных на рис. 19 и 21, мы видели у больного с флегмоной под m. masseter и с обеих сторон горизонтальной части челюсти в области коренных зубов.

Такие типичные формы воспалительная опухоль имеет при флегмонах, вызываемых обычными гноеродными микробами, но при гнилостных анаэробных флегмонах дело обстоит иначе. У больного Ахуна X., история болезни которого приведена в разделе «Осложнения и прогноз», огромная опухоль занимала всю правую половину лица (рис. 23). Напротив, у Алима Ю., умершего от газовой флегмоны парафарингеального пространства, шеи и переднего средостения, никакой опухоли не было, а был только отек всей передней области шеи.

У больного Б. гнилостная флегмона локализовалась под m. masseter и т. pterygoideus internus, под фасцией т. temporalis и в spatium pterygomandibulare. При этом у угла челюсти была небольшая твердая опухоль, а в височной области — разлитая флюктуирующая припухлость. Только в этом Рис. 23. Больной Ахун X. Гни- Рис. 24. Больная Юлия Ж. Локализация припухлости при гнилолостная околочелюстная флегмостной флегмоне парафарингеальна, распространившаяся на всю случае, а также у Ахуна X. мы наблюдали флюктуацию, у остальных же наших больных опухоли были твердыми, что является характерной чертой опухолей при глубоких флегмонах лица.

У Юлии Ж., умершей во время операции по поводу гнилостной флегмоны, исходившей от миндалины, была очень большая опухоль (рис. 24).

Вскрытие показало, что опухоль зависела от влажной гангрены околоушной и подчелюстной слюнных желез и боковой стенки глотки. Это была гнилостная флегмона парафарингеального пространства, распространившаяся в ложе околоушной и подчелюстной слюнных желез. И здесь, следовательно,

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

большая опухоль была вызвана не активной воспалительной реакцией окружающих гнойный очаг тканей и лимфатических желез, как при более доброкачественных флегмонах, а влажной гангреной и отеком покровов.

При гнилостных флегмонах кожа над ними часто бывает ярко-красной, почти как при роже, и на ней нередко видны небольшие пузырьки с мутным кровянистым экссудатом. У Юлии Ж. в подбородочной области имелось довольно большое пятно серо-фиолетового цвета, окруженное зоной резко бледной кожи. У другого больного отчетливо ощущалась крепитация газовых пузырьков над опухолью у угла челюсти.

При всех разновидностях глубоких флегмон лица, особенно при флегмонах языка, мы довольно часто наблюдали очень распространенный herpes labialis и herpes nasalis, исчезавший при излечении флегмон.

Воспалительная краснота кожи при флегмонах, вызванных обычными гноеродными микробами, гораздо менее интенсивна, чем при гнилостных и газовых флегмонах, а иногда и совсем незначительна. Но при них часто резко выражен воспалительный отек подкожной клетчатки, далеко выходящий за пределы опухоли. Так, при небольшой опухоли у угла челюсти отек нередко распространяется на всю щеку и даже на веки. При ощупывании опухоли надо точно определить, где кончается опухоль и где начинается отек.

Воспалительную опухоль при глубокой околочелюстной флегмоне врачи, даже опытные хирурги, очень часто принимают за паротит, но именно только на первый взгляд. Имеется существенная разница формы опухоли при паротите и при околочелюстной флегмоне. Наиболее существенно то, что при паротите опухоль распространяется позади ушной мочки, над верхушкой сосцевидного отростка, чего не бывает при околочелюстных флегмонах, и не спускается ниже угла челюсти, тогда как для флегмоны типично образование опухоли именно в области угла челюсти и trigonum caroticum. Кроме того, при паротите опухоль обычно достигает скуловой дуги, тогда как при флегмоне она чаще всего не поднимается выше середины жевательной мышцы.

Края опухоли при паротите часто бывают резко ограничены, закруглены и круто спускаются, при глубоких же флегмонах опухоль определенных краев не имеет и незаметно переходит в отек окружающих частей.

В анатомической части мы уже говорили, что фасциальное ложе околоушной железы сообщается с парафарингеальным пространством и в нем при парафарингеальных флегмонах могут образоваться затеки. Но и первичный паротит не особенно редко дает начало флегмоне парафарингеального пространства.

В первом случае опухоль имеет типичные для глубоких флегмон свойства, т. е. она тверда и непременно локализуется не только в околоушной области, но и позади угла челюсти, и в trigonum caroticum, а иногда и в подчелюстной области. Кроме того, решающее значение при этом имеет тризм, почти всегда наблюдающийся при глубоких флегмонах лица, почему дифференциальный диагноз в таких случаях не представляет затруднений.

Если первичный паротит осложняется парафарингеальной флегмоной, то в диагностическом отношении дело обстоит просто: при всяком тяжелом паротите надо предполагать это осложнение и нередко можно его установить ощупыванием боковой стенки глотки, при котором позади миндалины находят выступающую внутрь воспалительную припухлость, при операции же всегда надо искать затек в парафарингеальное пространство.

78 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Опухоль при парафарингеальных флегмонах мало отличается от опухоли при околочелюстных флегмонах. Она также локализуется у угла челюсти, а иногда и в подчелюстной области и даже флюктуирует здесь, если уже образовался гнойный затек в ложе подчелюстной железы.

Сведение челюстей бывает в большинстве случаев и при парафарингеальных флегмонах, особенно если гнойник локализуется в верхней части парафарингеального пространства. В анатомической части указывалось, что при парафарингеальных флегмонах находили гнойную инфильтрацию или даже ограниченный абсцесс во внутренней крыловидной мышце. Если даже дело не доходит до столь явного поражения мышцы, то во всяком случае она соприкасается с гнойником и отделена от него только тонкой фасцией. Понятно поэтому сведение челюстей и при парафарингеальных флегмонах.

Опухоль у угла челюсти при глубоких флегмонах лица зависит главным образом от воспалительного набухания регионарных лимфатических желез, расположенных в trigonum caroticum, непосредственно под задним брюшком m. digastrici (верхняя группа глубоких шейных желез). Очень редко дело здесь доходит до гнойного расплавления желез и аденофлегмоны; опухоль почти всегда исчезает после вскрытия околочелюстной или парафарингеальной флегмоны. Однако при сепсисе после ангины, когда в клинической картине доминирует распространение инфекции по лимфатическим сосудам, наблюдается, как правило, гнойное или гнилостное размягчение лимфатических желез, часто с образованием аденофлегмон, причем часто бывают поражены не только близлежащие регионарные железы, но и разные другие группы глубоких желез. Это можно установить по болезненной припухлости вдоль яремной вены, которая и сама в таких случаях бывает плотной и утолщенной вследствие тромбофлебита. Отоларингологи придают этому признаку большое значение.

Затруднение глотания бывает почти постоянным симптомом глубоких флегмон, особенно парафарингеальных, и объясняется воспалительным отеком боковой стенки глотки, особенно задних дужек миндалины. Иногда дело доходит и до затруднения дыхания вследствие отека входа в гортань.

Необходим, конечно, самый тщательный осмотр и ощупывание миндалин и их окружности, при этом здесь нередко обнаруживается первичный очаг в виде гнойника, прорвавшегося в парафарингеальное пространство.

Чтобы установить наличие маленьких абсцессов под миндалиной, требуется специальный большой опыт и знания. Описано немало случаев, когда их находили только после удаления миндалины, казавшейся почти здоровой, или после оперативного отделения верхней ее половины. В десятом случае Френкеля клинически считалась пораженной правая миндалина и дважды был вскрыт исходивший от нее абсцесс, а на аутопсии под левой миндалиной найден гнилостный очаг, давший начало смертельному флебиту.

Невралгические боли в области тройничного нерва, которые мы наблюдали только один раз у Якова О. (история болезни приведена в начале этого раздела), представляют редкий симптом при глубоких флегмонах лица;

вообще симптомы участия периферических нервов в флегмонозных воспалениях наблюдаются редко. В литературе я нашел лишь 5 случаев, в которых отмечены симптомы со стороны нервов.

Приведем несколько типичных примеров клинической картины флегмоны щеки. В анатомической части была приведена история болезни г" бенкя

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

11 лет, умершего от первичной флегмоны щеки, осложнившейся переходом инфекции по bula Bichati в spatium pterygomandibulare и в полость черепа через foramen ovale и foramen rotundum.

А вот пример легко протекшей флегмоны щеки, тоже первичной и образовавшейся, вероятно, вследствие гнойного расплавления щечных лимфатических железок, инфицированных из кариозных верхних зубов.

Клавдия С, 23 лет, поступила в больницу 14/1 1937 г. На губах очень распространенный herpes. Левая щека выпячивается в виде небольшой круглой опухоли, довольно ясно флюктуирующей; кожа над ней имеет нормальный вид. Все верхние левые коренные зубы разрушены кариозным процессом, но десны имеют нормальный вид. Рот раскрывается свободно, и со стороны слизистой оболочки прощупывается очень болезненная эластичная опухоль в толще щеки. Болезнь началась 7 дней тому назад без видимой причины. Накануне поступления стал болеть один из кариозных верхних зубов. 14/1 произведена операция под эфирным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки вскрыт больной гнойник, выполнявший всю fossa canina. Дно полости составляла передняя поверхность челюсти, покрытая надкостницей. В полости со зловонным гноем проходил наискось m. zygomaticus. Bula Bichati и промежуток между челюстями были закрыты слоем грануляций. Больная быстро выздоровела.

От таких первичных флегмон, являющихся обыкновенно аденофлегмонами и встречающихся не особенно редко, надо отличать вторичные флегмоны щеки, о происхождении которых говорилось в анатомической части. Там приведена история больного, у которого первичной была околочелюстная флегмона, но проявилась она под видом тяжелой флегмоны щеки. Чаще всего флегмоны щеки образуются именно так: вследствие прорыва гноя в щеку из-под m. masseter. Они могут исходить и из верхней челюсти. Так было у одной больной, историю болезни которой я приведу полностью.

Наталья Т., 26 лет, заболела 2/XI 1935 г. Вначале у нее болели два верхних зуба левой стороны, резец и клык. В то же время опухла щека. Зубной врач, к которому больная обратилась на другой день, почистил зуб и предложил извлечь его несколько позднее. Опухоль щеки увеличивалась, появился отек век, боли усилились. 10/Х1 зубной врач направил больную к хирургу, который разрезал десну, гноя не нашел и назначил согревающий компресс. День ото дня больной становилось все хуже и хуже, и по совету районного врача муж отвез ее в больницу, где имелось большее хирургическое отделение, но там ему сказали, что «таких больных» не принимают. Тогда муж обратился в Институт неотложной помощи. Здесь, сославшись на отсутствие свободных мест, записали адрес больной и обещали приехать за ней, когда освободится место. Время шло, за больной не приезжали, а ей становилось все хуже.

Наконец, муж обратился прямо в гнойное отделение Института неотложной помощи, и больная была немедленно принята: это было уже через 3 недели после начала болезни, и мы нашли у больной пиемические метастазы в виде больших абсцессов на обоих предплечьях.

Высокая температура постоянного типа, пульс 112. Глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке. Язык и губы сухи. Herpes labialis. В нижних долях легких сухие хрипы. Вся левая щека сильно распухла вследствие разлитой флегмоны, ясно флюктуирующей и давшей большой затек над углом челюсти. Кожа нижнего века резко покраснела, а на нем вблизи наружного угла глаза имеется свищ, из которого при надавливании на щеку вытекает желтоватый сливкообразный гной. При исследовании через рот определяется лишь бугристая неровность вблизи бугра верхней челюсти. Рот больная открывает свободно.

Немедленно под эфирным наркозом была произведена операция. Горизонтальные разрезы на уровне ушного козелка и гнойного затека. Расширен также свищ у угла глаза, после чего вытекло очень много густого гноя. Исследование пальцем показало, что скуловая кость со всех сторон обнажена от надкостницы, а также обнажена значительная часть передней стенки верхней челюсти. Через все разрезы введены марлевые выпускники. Вскрыты обширные подкожные и межмышечные флегмоны обоих предплечий. После операции состояние больной не улучшилось, в легких появились обильные влажные хрипы, сознание постепенно затемнялось, появились фибриллярные подергивания мышц, температура не понижалась.

29/XI больная умерла.

80 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

На вскрытии — резко выраженный остеомиелит верхней челюсти. Вся передняя стенка ее обнажена от надкостницы, альвеолярный отросток со всеми зубами шатается и легко был удален пальцами. Гайморова полость полна гноя. Много гноя в spatium pterygomandibulare и в крылонёбной ямке, но в глазницу он не проник. На твердой мозговой оболочке, вдоль левой a. meningea media, много мелких гнойничков. В обоих легких множество уже довольно давних абсцессов. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка.

Дважды мне пришлось оперировать больных, у которых причина флегмоны осталась неясной. Вот один из этих случаев.

Ирина М., 60 лет, поступила в больницу 13/ХН 1920 г. Около месяца тому назад она попала под проливной дождь и сильно промокла. Вскоре после этого у нее появилась болезненная припухлость впереди левого уха. При лечении примочками опухоль эта скоро исчезла, но потом опять появилась и с каждым днем все увеличивалась. Незадолго до поступления в больницу больная, находившаяся уже в тяжелом состоянии, обращалась в амбулаторию, но ей сказали, что болезнь пройдет сама по себе, и дали кусочек марли для компресса. Тяжело больной она считает себя около 2 недель. Вся левая половина лица превратилась в большую ярко-красную опухоль, начинающуюся в околоушной области, где имелось уже зыбление, а в одном месте даже гнойная инфильтрация кожи, готовой прорваться. На остальном протяжении опухоль тверда и очень болезненна. Большой отек век обоих глаз и левой височной области, полное сведение челюстей, но палец можно провести через отверстие на месте недостающих зубов, боковая стенка глотки нормальна и не отечна. Температура 38,5°, пульс 108.

14/XII произведена операция под хлороформным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки на уровне ушной мочки вскрыта большая флегмона с густым гноем. Наружная поверхность скуловой кости и скуловая дуга на всем ее протяжении со всех сторон обнажены от надкостницы, отделились верхние прикрепления m. masseteris. Вторым разрезом вскрыт большой гнойник над нижним полюсом околоушной железы. В толщу железы абсцесс не проникал. После операции опухоль очень быстро спала и нагноение прекратилось. 29/ХП больная выписана с почти закрывшейся раной.

25 лет тому назад я считал этот случай первичным остеомиелитом скуловой кости, а теперь мне кажется более вероятным, что это была флегмона губного происхождения под m. masseter. Первичный остеомиелит скуловой кости если и бывает, то очень редко, особенно в старческом возрасте, и при нем скуловая кость была бы обнажена от надкостницы вся, со всех сторон, а не только ее наружная поверхность. Но, с другой стороны, в анамнезе нет указаний на заболевание зубов, и я никогда не видел полного отделения m. masseteris от скуловой дуги при флегмонах под этой мышцей.

В заключение симптоматологии флегмон щеки упомяну еще, что карбункул щеки может дать картину, очень похожую на флегмону. Так было у Антонины Т., у которой очень маленький гнойник на щеке, непохожий на карбункул, как нам казалось, осложнился глубокой флегмоной щеки, но на операции ее не оказалось. Больная умерла через б дней после операции, и на вскрытии был обнаружен огромный карбункул, инфильтрирующий всю толщу m. masseteris, а в мозгу в обеих затылочных долях — очаги эмболического энцефалита.

ЛЕЧЕНИЕ

Почти все, что я мог найти в литературе о лечении глубоких флегмон лица, относится к парафарингеальным флегмонам при ангине. Типичный споОстеомиелит в ранних стадиях нельзя распознать рентгенологически, но с помощью этого метода можно установить затенение гайморовой пазухи и предположить скопление в ней гноя. В таком случае вскрытие этой пазухи было бы важным добавлением к той операции, которая была сделана больной (Ред.).

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

соб оперативного проникновения в парафарингеальное пространство разработан почти исключительно отоларингологами, а из хирургов только В. Ридер (Wilheim Rieder) серьезно занимался этим вопросом, да и то с точки зрения перевязки вен при сепсисе после ангины, а не с точки зрения лечения флегмон, как и большинство отоларингологов. Все они описывают с небольшими видоизменениями один и тот же способ операции. Разрезом вдоль переднего края m. sternocleidomastoidei, начиная от сосцевидного отростка, обнажают яремную вену и в случае ее тромбоза перевязывают и перерезают в нижнем ее конце; при постепенной препаровке вены, оттягиваемой по направлению кверху, перевязывают все впадающие в нее вены (vv. thyreoideae, lingualis, facialis communis или отдельно впадающие v. facialis anterior и v. facialis posterior). Удаляют или оттягивают в сторону крупные лимфатические железы, лежащие на поверхности вены под задним брюшком m. digastrici, тщательно отпрепаровывают эту мышцу и идущую по верхнему ее краю m. stylohyoideus, и обе мышцы сильно оттягивают тупым крючком вниз. При этом открывается доступ в задненижнюю часть парафарингеального пространства, и при введении желобоватого зонда по направлению вверх и вперед опорожняется абсцесс, если он там имеется. При сепсисе вследствие тромбофлебита, начавшегося в мелких венах миндалины, производят очень тщательную препаровку вен, собирающих отсюда кровь (vv. tonsillaris, palatina, pharyngea ascendens, facialis posterior), и перевязку или вырезывание их. Этой операции предшествует или за ней следует полное удаление миндалины.

Все авторы, описывающие эту операцию, указывают, что технически она очень трудна, иногда даже невыполнима и во всяком случае требует очень точных анатомических знаний и высокой оперативной техники. Доступу в область выше заднего брюшка m. digastrici мешает угол челюсти;

мышца эта расположена глубоко, и в ней проходят разветвления наружной сонной артерии, вены и нервы (nn. hypoglossus, glossopharyngeus, lingualis), а легко возникающее кровотечение из вен или даже из артерий совсем затрудняет и без того трудную и опасную работу. Но такая операция все-таки необходима при сепсисе после ангины, если инфекция распространяется по венам. В таких случаях тщательная препаровка вен парафарингеального пространства должна быть признана единственно рациональной терапией, так как коллекторы тонзиллярных вен (v. palatina, v. pharyngea ascendes) очень варьируют и образуют многочисленные анастомозы с plexus pharyngeus, v. jugularis externa и v. jugularis anterior, по которым может беспрепятственно распространяться тромбофлебит после перевязки яремной или общей лицевой вены.

Для вскрытия флегмон парафарингеального пространства этот трудный и опасный путь совсем не нужен, и эти флегмоны мы оперируем настолько просто, что операция занимает 1-2 минуты. Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи (рис. 25, I) с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба a. maxillaris externae через край челюсти, быстро рассекаем fascia colli superficialis и таким образом вскрываем фасциальное ложе подчелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края m. mylohyoidei имеется сообщение между ложем подчелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеального пространства (дном рта). По этому пути без всякой помехи вводим палец

82 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

далеко вверх в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку. Как видно на рис. 26, на пути этого разреза проходят v. facialis posterior и a. maxillaris externa, но они расположены довольно глубоко, и повреждения их очень легко избежать, отложив скальпель после разреза поверхностной фасции и проникая дальше тупым путем. Воспалительная опухоль часто мешает точно прощупать угол и нижний край челюсти, и потому при разрезе нет возможности наверное избежать повреждения двух нижних веточек лицевого нерва: ramus marginalis mandibulae и ramus colli. Однако серьезных последствий повреждение этих для вскрытия флегмон жевательного пространства, локализующихся на медиальной стороне ветви челюсти, под внутренней крыловидной мышцей. Палец, введенный через этот разрез, ощупывает медиальную поверхность челюсти в том месте, где горизонтальная ее часть переходит Рис. 25. Разрезы для всрытия pterygoidea. При обширных и особенно глубоких флегмон лица (объяспри гнилостных флегмонах aponeurosis inнение в тексте).

потому пальцем можно проникнуть и в верхний отдел spatii pterygomandibularis и прощупать весь processus coronoideus mandibulae.

Чтобы проникнуть снаружи в верхний отдел spatii pterygomandibularis, Васмунд и другие авторы производят резекцию скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти. Я полагаю, что эта калечащая операция может понадобиться только в тех редких случаях, когда необходимо перевязать a. maxillaris interna, для удаления же гноя из этого пространства и введения в него дренажа очень простой и легкий путь указывает нам bula Bichati. Из разреза на щеке очень легко через промежуток между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней ввести палец в верхний отдел spatii pterygomandibularis. Это мне удалось сделать даже у ребенка полутора лет.

Если bula Bichati плотна и затрудняет этот путь, то ничего не стоит извлечь ее пинцетом.

Флегмону под m. masseter я вскрываю полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта, где разрез не наносит повреждений важным ветвям лицевого нерва (рис. 25, 2). Первичные или вторичные флегмоны щеки почти всегда следует вскрывать наружным разрезом (рис. 25, 3), так как только при этом способе ощупывание гнойной полости пальцем дает ясное представление о ее свойствах и прежде всего о том, закрыта ли отграниГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА чиваюшим слоем грануляций bula Bichati и опасный межчелюстной промежуток, по которому нагноение может распространиться в верхний отдел spatii pterygomandibularis и в крылонёбную ямку. Разрез со стороны слизистой оболочки щеки допустим только при явно доброкачественных абсцессах в толще щеки1.

В височной области основным, типичным разрезом должен быть разрез непосредственно позади края processus frontosphenoidalis (рис. 30, 4), где под передним краем m. temporalis расположен верхний конец bulae Bichati (см. рис. 9), этого опасного проводника флегмон. Кроме этого разреза, обычно бывают нужны и другие разрезы, которые следует располагать соответственно веерообразному ходу волокон височной мышцы. Поперечного разреза над скуловой дугой делать не следует.

ствол, образовавшийся путем слияния v. facialis communis, Для вскрытия затеков в ложе подчелюстной железы и других затеков на шее следует руководствоваться анатомическими правилами для операций при флегмонах шеи (рис. 26).

Все отоларингологи согласны, что при сепсисе от ангины и при парафарингеальной флегмоне, нередко возникающей при этом, необходимо полностью удалить миндалину, и только относительно срока этого вмешательства существуют различные взгляды: одни авторы советуют делать это в начале операции, другие — в конце, третьи — после ликвидации сепсиса. Р. Шредер пользуется экстирпацией миндалины и для вскрытия парафарингеальных флегмон. После тонзиллэктомии он расширяет прободное отверстие в m. constrictor pharyngis, послужившее началом флегмоны, и через него выпускает гной. Таким способом ему нередко удавалось достигать излечения в тех случаях, когда гнойник был расположен в самой верхней части парафарингеального пространства. Поэтому надо уметь распознать такую локалиВ настоящее время почти всегда применяют разрез слизистой оболочки (через преддверие рта) и в большинстве случаев получают хорошие результаты. При тяжелом течении околочелюгтных флегмон ne.ive: придерживаться рекомендаций Г Ф. Во1"|ю-Ясенр1!каго (Ред.).

84 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

зацию абсцесса, и Шредер, наблюдавший 12 таких случаев, так определяет их симптомы: 1) перитонзиллярная припухлость, особенно в передней дужке, 2) часто отек входа в гортань, 3) ясно выраженный тризм, 4) припухание лимфатических желез в trigonum caroticum и вдоль яремной вены; опухоль в области угла челюсти никогда не наблюдалась. Если же этот симптом был налицо, то Шредер всегда находил большое скопление гноя в парафарингеальном пространстве. Диагноз ставился обычно только через 1-3 недели. Картина болезни очень похожа на обыкновенный перитонзиллярный абсцесс с задержкой гноя. Отличительные признаки этого скопления гноя:

1) большая продолжительность «перитонзиллярного абсцесса», 2) инфильтрация не исчезает и после разреза, 3) перитонзиллярная инфильтрация очень хорошо выражена в передней дужке.

Сам Шредер полагает, что такая операция не может достигнуть цели при распространенной флегмоне парафарингеального пространства, особенно при распространении ее в ложе подчелюстной железы.

При околочелюстных флегмонах зубного происхождения необходимо как можно раньше извлечь зуб, послуживший причиной флегмоны. Если удаление зуба оказывается недостаточным, то производят вскрытие флегмоны разрезом, иногда оба эти вмешательства выполняют одновременно.

Если обширная околочелюстная флегмона возникла вследствие остеомиелита челюсти, то после сделанных разрезов остаются свищи и большая опухоль щеки. Это указывает на секвестрацию челюсти, часто очень обширную, и поэтому необходимо произвести секвестротомию1. В заключение прибавлю, что наркоз при операции флегмон лица далеко не безопасен вследствие тризма, затруднения дыхания и часто тяжелой интоксикации больного. Поэтому во всех случаях, когда это возможно, мы оперируем под местной анестезией, иногда в комбинации с эфирным опьянением во время исследования пальцем гнойной полости2.

Степень распространения остеомиелитического процесса можно более точно определить только с помощью хорошего рентгеновского снимка (Ред.).

У таких больных удобен внутривенный пентоталовый наркоз (Ред.).

ГЛАВА VI

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ

ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

В хирургическое отделение Ташкентской больницы переведена из терапевтического отделения 27/VIII 1913 г. Францишка Б., 60 лет, лежавшая там по поводу малярии. Два дня тому назад у нее появилась болезненная припухлость в правой околоушной области и температура быстро поднялась до высоких цифр. На следующий день появился воспалительный отек шеи и сильное затруднение глотания. Теперь вся правая околоушная область занята большой, твердой и очень болезненной воспалительной опухолью, простирающейся от скуловой дуги до уровня подъязычной кости и от переднего края жевательной мышцы до сосцевидного отростка; кожа над ней имеет нормальный цвет, но отечна; размягчения или зыбления нигде найти не удается. На шее значительный отек, занимающий не только правую, но и левую подчелюстную область. В мягком нёбе, над правой миндалиной, большая припухлость ярко-красного цвета, чрезвычайно похожая на перитонзиллярную флегмону. Общее состояние больной очень плохое: пульс 120, температура 40"; глотать она совсем не может, говорит крайне невнятно.

Больная прислана с диагнозом «гнойный паротит». Эта болезнь часто встречается как осложнение при различных инфекционных болезнях, но чаще всего при тифах, скарлатине, оспе и септических заболеваниях. В редких случаях воспаление околоушной железы появляется после операций в брюшной полости.

В околоушной области появляется быстро увеличивающаяся воспалительная припухлость, очень болезненная при давлении. Больной жалуется на сильные боли, особенно при жевании, которое вскоре становится даже невозможным. Температура поднимается до 39° и выше. Через 5-6 дней появляется покраснение и истончение кожи, чаще всего над нижним полюсом околоушной железы, у угла челюсти. Если больной не умирает к этому времени, как это нередко бывало с ослабленными тифом больными, то гной прорывается в одном или нескольких местах через кожу или в наружный слуховой проход. Часто воспаление железы имеет гнилостный характер, она омертвевает на большем или меньшем протяжении и клочьями выделяется через прободные отверстия или операционные разрезы.

Так бывает в обычных неосложненных случаях гнойного паротита.

У Францишки Б. картина болезни имела ряд особенностей. Прежде всего необычайна быстрота развития очень тяжелых симптомов: через 2 дня после начала болезни температура 40°, пульс 120, общее состояние очень плохое, на шее воспалительный отек. Кроме того, необычно для паротита резко выраженное воспаление мягкого нёба, весьма напоминающее перитонзиллярную флегмону.

Какая связь между этим воспалением и паротитом? Где первичный воспалительный очаг — в миндалине или в околоушной железе?

В главе о глубоких флегмонах лица мы говорили, что зачелюстная ямка, в которой расположена околоушная железа, не замкнута с медиальной стороны и узкой длинной щелью сообщается с парафарингеальным пространством. Через эту щель гной из околоушной железы может проникнуть в парафарингеальное пространство, тогда гнойный паротит осложняется окологлоточным абсцессом или флегмоной.

Кроме того, мы говорили, что в задиафрагмальном пространстве в редких случаях возможна аденофлегмона от инфекции находящихся в этом проОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ странстве лимфатических железок, в которые поступают и лимфатические сосуды из миндалин. Тогда начинается опасная аденофлегмона в задиафрагмальном пространстве.

При тяжелых общих явлениях и сильном затруднении глотания образуется выпячивание на боковой стенке глотки, позади миндалины и arcus на важные нервы, проходящие в задиафрагмальном пространстве, наблюдались тяжелые симптомы раздражения их: сильные боли, тризм, рвота, спазма голосовой щели. Случались также смертельные кровотечения вследствие разъедания сонной артерии гноем. Ввиду близости больших сосудов (рис. 27) нельзя при такой флегмоне делать обычно сопровождающаяся припуханием околоушРис. 27. Ложе gl. parotidis ной области, может дать картину, очень похожую в горизонтально-попереч- на ту, что мы видим в разбираемом нами случае.

ном разрезе (по Тестю- Но у Францишки Б. воспалительное выпячивание 1 — ветвь нижней челюсти;

2 — processus slyloideus с начи- мысли об аденофлегмоне в задиафрагмальном пронающимися от него мышцами:

3 — m. masseter; 4 — т. pteryобъяснение, если предположить, что флегмона лоgoideus internus; 5 — т. digastricus; 6 — т. sternocleido- кализуется в задиафрагмальном пространстве и mastoideus; 7 — aponeurosis gl.

развилась здесь вследствие непосредственного пеparotidis superficial; 8 — apoрехода воспаления с околоушной железы. Передneurosis gl. carotidis profunda;

9 — pharynx; 10 — незамкнутая часть ложа околоушной железы, прилегающая к глотке; 11 — v. jugularis interna; 12 — а. са- выпячивание образуется в области миндалины rotis interna; 13 — кожа; 14 — подкожная жировая клетчатка.

У Францишки Б. опухоль над миндалиной чрезвычайно похожа на перитонзиллярную флегмону, но при ощупывании в ней нигде нельзя найти размягчения, и потому, может быть, при разрезе мы не найдем в ней гноя. Тем не менее разрез необходим, как и при всякой перитонзиллярной флегмоне обычного происхождения; его производят обычно на месте наибольшего размягчения, определяемого ощупыванием; если же размягчения найти не удается, то скальпель вкалывают на середине линии, соединяющей язычок (uvula) с последним верхним коренным зубом, разрез делают в вертикальном направлении; он может доходить в глубину до 2 см без опасности повреждения каких-либо сосудов. Так мы начали лечение и у Францишки Б., но несмотря на значительную глубину разреза, из него вытекла только кровь;