«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. ...»

очевидно, мы имели дело с коллатеральным паренхиматозным воспалением мягкого нёба, не перешедшим еще в нагноение. Гной надо искать снаружи, у боковой стенки глотки. Это может показаться очень трудной задачей, но

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

на деле оказалось довольно просто: под хлороформным наркозом я сделал разрез через кожу и фасцию в подчелюстной области, вблизи угла челюсти, затем пальцем проник без труда далеко вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцы; на большой глубине я мог делать довольно свободные движения пальцем, так как нагноение разрыхлило ткани. Я прощупал шиловидный отросток, боковую стенку глотки, внутреннюю челюстную артерию и лицевой нерв, так как вся глубокая (медиальная) часть околоушной железы была размягчена нагноением.

Из раны в небольшом количестве вытекла серозно-гнойная жидкость, характерная для тяжелых стрептококковых нагноений, сопровождающихся омертвением тканей. В глубокую рану введен марлевый выпускник. Уже на следующий день температура резко понизилась, пульс улучшился, отек на шее исчез. Рана быстро покрылась серым налетом, и из нее в течение недели выделялись клочья омертвевшей клетчатки и железистой ткани. На третий день появился паралич нижней ветви лицевого нерва и незначительный парез его верхней ветви. Через 2 недели рана совершенно очистилась, и тяжкий воспалительный процесс был вполне ликвидирован. В мазке гноя найдено большое количество стрептококков. Воспалительная опухоль мягкого нёба быстро исчезла.

Итак, у Францишки Б. был очень тяжелый гнойный паротит, локализовавшийся в глубоких частях околоушной железы и осложнившийся флегмоной окологлоточной клетчатки и параличом лицевого нерва. Возможны и другие опасные осложнения, если своевременно не сделаны необходимые разрезы. В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия, начальная часть внутренней челюстной артерии и большая вена, отводящая кровь из крыловидного венозного сплетения в наружную яремную вену или заднюю лицевую. Вдоль этой вены и вдоль внутренней челюстной артерии нагноение из околоушной железы может распространиться в подвисочную ямку. С течением и осложнениями флегмоны подвисочной ямки мы уже ознакомились на предыдущих страницах. Если воспалительный процесс переходит через глубокий листок околоушной фасции на клетчатку задиафрагмального пространства, то нагноение может распространиться вдоль больших сосудов и нервов (a. carotis interna, v. jugularis interna, n. vagus, n. glossopharyngeus, n. accessorius Willisii, n. hypoglossus) вверх, в полость черепа, или вниз, на шею, а вдоль fascia praevertebralis гной может затечь в заднее средостение. Наблюдались также опасные и смертельные кровотечения из разъеденных гноем сосудов, проходящих в толще околоушной железы или около нее. Вот примеры таких осложнений.

1. Г. К-ч, 22 лет. Заболел паротитом 2 недели тому назад после сыпного тифа. Большая воспалительная припухлость, довольно мягкая по консистенции, занимает всю правую околоушную область, спускается на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и даже заходит в боковой шейный треугольник. При операции найдено, что гнойное воспаление локализуется в нижнем полюсе околоушной железы и в медиальной (глубокой) ее части и отсюда распространяется на шею в regio sternocleidomastoidea, образуя глубокую флегмону вдоль сосудисто-нервного пучка. После операции наступило значительное субъективное улучшение, воспалительный процесс стал быстро затихать, тем не менее больной на 5-й день внезапно умер. Вскрытия сделать было нельзя.

2. А. Кар-ва, 26 лет, 6 дней назад, после сыпного тифа, начался правосторонний паротит. Теперь имеется большая разлитая припухлость в околоушной области, сведение челюстей, выпячивание боковой стенки глотки над миндалиной и позади нее, обильное истечение гноя из уха. При операции, когда пальцем обследовалась гнойно расплавленная железа, вдруг

88 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

появилось очень сильное артериальное кровотечение, очевидно, из разъеденной гноем наружной сонной артерии. Кровотечение остановлено перевязкой наружной сонной артерии, что в гнойной ране представляло большие трудности. Спустя 3 недели больная заболела возвратным тифом и умерла после второго приступа. Рана к этому времени почти зажила.

С патологоанатомической стороны, по нашим наблюдениям, при операциях паротит довольно многообразен. Иногда, вскрывая большую воспалительную опухоль, мы находим лишь мало измененную на вид железистую ткань и ни капли гноя. Весьма часто железа оказывается пронизанной гнойничками величиной с просяное зерно, и на большом материале можно проследить все стадии развития этих гнойничков: первое время среди почти нормальной железистой ткани находят лишь 2-3 таких гнойничка; позже видно, как они, появляясь все в большем количестве, усеивают какую-либо часть железы, и, наконец, нередко вся железа бывает точно нафарширована ими.

Вторая форма паротита — это образование крупных гнойников в различных отделах железы: впереди ушного козелка, в нижнем полюсе, в глубокой (медиальной) части; гнойники эти имеют такие же свойства, как в грудной железе при мастите, и так же обычно сообщаются друг с другом, если они множественны. Очевидно, это особая форма паротита, ибо я никогда не встречал переходных форм между ней и первой формой (множественные мелкие гнойнички).

Третья форма — флегмонозная, при которой зачелюстная ямка и вся вообще околоушная область наполнены гноем, причем образуются затеки на щеку, в височную область, на шею, под жевательные мышцы.

Четвертая форма — гангренозная. Околоушная железа частями или целиком омертвевает и при операции, в особенности же в послеоперационный период, выделяется в виде грязных вонючих клочьев или даже большими секвестрами.

Пятая, самая редкая, форма по существу патологоанатомического процесса весьма напоминает септическую флегмону шеи, о которой будет речь в следующей главе. Это крайне тяжелое стрептококковое воспаление, при котором нередко дело не доходит до образования гноя, а железа пропитывается мутным серозным экссудатом и омертвевает, подкожная клетчатка околоушной области и соседних частей лица и шеи инфильтрируется, образуя очень твердую плоскую опухоль. Кожа над такой опухолью может быть усеяна пузырьками с геморрагическим экссудатом. В большинстве случаев это смертельное заболевание.

Уже из описания топографии околоушной железы и патологической анатомии паротита должно быть ясным, что задачи оперативного лечения при этом заболевании очень серьезны и трудны. Между тем многие врачи этого не понимают и, не прибегая к помощи опытного хирурга, ограничиваются поверхностными разрезами.

Первое, что нужно иметь в виду при операции, — это необходимость исследовать всю железу и вскрыть все гнойные очаги в ней. Наибольшую опасность представляет гнойный процесс в глубокой (медиальной) части железы, и потому никоим образом нельзя ограничиваться разрезами в поверхностной части, как это обыкновенно делается. Меня могут спросить с недоумением: «Позвольте, неужели при каждом паротите надо проникать в зачелюстную ямку через всю толщу околоушной железы, рискуя повредить лицевой нерв и очень крупные сосуды?» Да, отвечу я, почти при всяком

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

паротите1, но это не так трудно и опасно, как вам кажется: в зачелюстную ямку, до самой боковой стенки глотки, надо проникать не ножом, а пальцем или каким-либо тупым инструментом.

На довольно большом материале во время пандемии всех тифов я выработал типичную технику операции паротита. При закинутой назад голове (для увеличения расстояния между задним краем челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцей) проводится разрез параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ним и задним краем ветви нижней челюсти. Разрез должен проходить на 1-1,5 см позади края челюсти, чтобы не повредить нижней ветви лицевого нерва, которая остается впереди него (рис. 28); он начинается на уровне ушной мочки и имеет длину около 3 см. Не опасаясь перерезать лицевой нерв и наружную сонную артерию, можно проникать ножом на глубину 2-2,5 см, ибо и в нормальных условиях нерв и артерия расположены глубже, чем это обычно представляют, а при большой воспалительной опухоли расстояние до них значительно увеличивается. Правда, по дороге изредка случается ранить наружную яремную вену, но ее легко захватить кровоостанавливающим пинцетом или остановить кровотечение тампонадой. р и с 28. Ветви лицевого нерва При таком разрезе в большинстве случаев (по Корнингу).

уже вскрывается гнойник или нафарширован-, _ r a m i z y g o m a U c o t e m p o r a | e s ; 2 ная мелкими гнойничками околоушная желе- ramus superior n. facialis, s. ramus за, но этим ни в коем случае нельзя удовлет- temporofacialis; 3 — ствол п. facialis;

воряться. В разрез вводят палец и, осторожно ramus marginalis mandibulae; 6 — пробуравливая железу, проникают им сперва к ramus subcutaneus colli; 7 — rami шиловидному отростку височной кости, кото- zygomatici.

рый очень ясно ощущается, а затем и глубже, до самой боковой стенки глотки. В тех случаях, когда в глубокой части железы имеется нагноение, палец проникает до глотки очень легко и оттуда вытекает много гноя; нередко, однако, я находил глубокие окологлоточные гнойники и в таких случаях, В настоящее время столь радикальная хирургическая тактика в большинстве случаев бывает излишней. При уплотнении и болезненности околоушной слюнной железы, когда в ней еще нет гнойного расплавления, введение в толщу железы пенициллина (200-250 тысяч единиц), разведенного в 0,5% растворе новокаина, дает отличные лечебные результаты. Воспалительный процесс затихает, припухлость исчезает, и больные выздоравливают без оперативного лечения. Столь благоприятные результаты удается получить даже у септических или тяжелых послеоперационных больных, где паротит развивается на фоне другого заболевания. Введение пенициллина следует, разумеется, делать после местного обезболивания кожи и мягких тканей.

При гнойном расплавлении околоушной слюнной железы часто можно обойтись щадящим разрезом, особенно если больному проводилось лечение антибиотиками, что способствует ослаблению инфекции и отграничению воспалительного процесса. Разъединение тканей в глубину до боковой стенки глотки у таких больных не требуется.

В тяжелых случаях паротита с обширным разрушением околоушной слюнной железы и распространением нагноения на окружающие ткани следует воспользоваться указаниями проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого. (Ред III) Если уж пользоваться пенициллином, то следует применять дозы на порядок выше тех, которые рекомендовали в пятидесятые годы. Более эффективны полусинтетические антибиотики и цефалоспорины (Ред. IV).

90 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

когда поверхностная часть железы представлялась почти здоровой и палец проникал в зачелюстную ямку с небольшим насилием. Лишь достаточный оперативный опыт и клиническая наблюдательность могут помочь в решении нелегкого вопроса, когда можно не проникать в глубину зачелюстной ямки. Я обычно не делаю этого лишь тогда, когда по всем признакам (и прежде всего по характеру патологоанатомических изменений) гнойный процесс ограничен и локализуется лишь в поверхностной части железы, а также тогда, когда получаю ощущение, что палец проникает в здоровую зачелюстную ямку. С таким ощущением нетрудно ознакомиться на трупах и убедиться при этом, что и при нормальных условиях можно провести палец до боковой стенки глотки.

Безопасен ли, однако, столь решительный оперативный прием? Не вполне. Я несколько раз наблюдал длительные парезы и параличи лицевого нерва и объясняю их сильным растяжением нерва при проведении указательного пальца в толстой резиновой перчатке. Поэтому я пришел к заключению, что безопаснее, хотя далеко не столь удобно, проникать в зачелюстную ямку не пальцем, а тупым инструментом, например уретральным или маточным бужом № 20-24 по Шарьеру1.

Второй типичный разрез, необходимый в большинстве случаев, проводится в поперечном направлении, от основания ушной мочки вперед сантиметра на два. Он проникает не особенно глубоко, так как здесь не исключена возможность повреждения верхней или средней ветви лицевого нерва.

Правда, разрез рассчитан так, чтобы он пришелся в промежуток между этими ветвями, но его нельзя начинать слишком близко от уха. При обширном нагноении околоушной железы и здесь всегда будет найден гнойник, а тщательное обследование пальцем покажет, что он сообщается с гнойником в нижнем полюсе железы, вскрытым первым разрезом. Короткую дренажную трубку проводят из второго разреза в первый, а вторую, более длинную, — из первого разреза к боковой стенке глотки.

Такова типичная операция, которую почти во всех случаях паротита я произвожу под эфирным опьянением. Конечно, иногда ее приходится несколько видоизменять соответственно особенностям случая, преимущественно при флегмонозной форме, когда нередко бывают нужны множественные разрезы для вскрытия затеков гноя. Однако при проведении разрезов весьма важно считаться с расположением ветвей лицевого нерва, чтобы не повредить их. Особенно неуместны разрезы в верхней части околоушной железы, вблизи скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят важные разветвления верхней ветви лицевого нерва и височные артерия и вена.

Далеко не всегда легко решить вопрос, нужна ли немедленная операция или, другими словами, имеется ли уже в околоушной железе гной. Общим правилом, конечно, должна быть ранняя операция, но дело в том, что изредка наблюдаются негнойные формы паротита, оканчивающиеся излечением при применении согревающих компрессов. По клиническим симптомам такой паротит может почти ничем не отличаться от гнойного, и мне не раз случалось не находить гноя при операции. Этим не следует, однако, смущаться, Едва ли можно рекомендовать раздвигание тканей в глубине буравящими движениями тупого инструмента. Если встретится необходимость проникнуть в зачелюстную ямку, то все-таки лучше это сделать пальцем, ощущая воспалительную инфильтрацию тканей {Ред.).

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

ибо и в таких случаях разрез часто бывает полезен: уже при первой перевязке на 2-3-й день тампон в большинстве случаев оказывается пропитанным гноем и воспалительная опухоль уменьшается. Ни в коем случае, конечно, не следует дожидаться зыбления, которое наблюдается только при поверхностных гнойниках; по большей части приходится оперировать при твердой опухоли, которая может не размягчиться в течение 2-3 недель, хотя в глубине имеется обширное нагноение.

Почти всегда я оперирую больных паротитом экстренно, немедленно по поступлении, так как в большинстве случаев это очень тяжелые больные, крайне ослабленные только что перенесенным сыпным или возвратным тифом. Кроме того, тяжелый паротит очень мучителен: больному трудно дышать, почти невозможно глотать, боли очень сильны, а радикальная операция, только что мной описанная, сразу приносит облегчение. Замечу еще, что перед операцией всегда необходимо исследовать глотку, на боковой стенке которой часто оказывается болезненное выпячивание, указывающее на окологлоточный гнойник или по крайней мере на тяжелое воспаление глубокой части околоушной железы. Такому исследованию нередко мешает воспалительное сведение челюстей, которое надо устранить винтовым роторасширителем Гейстера.

Для иллюстрации сказанного привожу несколько историй болезни, связанных с вспышкой сыпного тифа в 1922 г.

1. К-на, 40 лет. Свежий паротит после сыпного тифа. Операцию сделал мой опытный сотрудник, но гноя не нашел, ибо, как я думаю, не прошел пальцем до самой глотки. Тяжелые симптомы болезни, воспалительная опухоль и отек век держались по-прежнему. Поэтому через 3 дня я ввел палец в глубину зачелюстной ямки и нашел довольно большой гнойник у самой глотки. Разрезом впереди уха я вскрыл второй гнойник, находившийся в поверхностной части железы. Опухоль стала быстро уменьшаться, но через 2 дня появилась рожа в окружности раны, и очень ослабленная тифом больная умерла.

2. К-н, 28 лет. Доставлен из эпидемической больницы в разгаре сыпного тифа, на 5-й день которого появился тяжелый паротит. Справа обширная опухоль, твердая, покрасневшая, нигде не зыблющаяся. Общее состояние плохое: бред, температура 39,8°, пульс 122. При первом разрезе вдоль края грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем полюсе железы гноя не было, но после введения пальца до глотки оттуда вытекло с чайную чашку ихорозного гноя. Можно было думать, что операция окончена, так как над поверхностной частью железы никаких следов зыбления не было, и тем не менее при втором типичном разрезе (впереди уха) вытекло вчетверо больше гноя, чем из окологлоточного гнойника; оказалось, что значительный кусок поверхностной части железы омертвел и секвестрирован. Местный процесс быстро пошел на убыль, раны очистились, но от тяжелого тифа больной скоро умер.

3. Еж., 28 лет. Через неделю после сыпного тифа появилась болезненная припухлость в правой околоушной области. Теперь она тверда, красна, занимает всю околоушную область, но преимущественно соответствует верхней половине ее и незаметно распространяется в височную область. Судя по этим особенностям опухоли, можно думать, что нижний полюс железы и глубокая часть ее свободны от нагноения. Поэтому операция начата разрезом впереди уха, и здесь найден маленький гнойник. Вторым разрезом вдоль края грудино-ключичнососковой мышцы вскрыт большой гнойник в нижнем полюсе железы; палец свободно введен до глотки, и оттуда ручьем потек гной. Быстрое выздоровление.

4. Н-ва, 27 лет. Заболела паротитом 10 дней назад, после сыпного тифа. Большая воспалительная опухоль, в нижней половине уже зыблющаяся, занимает всю правую околоушную область. Кожа над ней красна и отечна. На боковой стенке глотки прощупывается выпячивание. Типичная операция. Вся железа оказалась гнойно размягченной вплоть до глотки. Введены дренажная трубка и два марлевых выпускника. При пробуждении больная стала отплевывать в большом количестве густой гной. При исследовании пальцем найдено выпячивание над миндалиной, обусловленное тампоном и дренажной трубкой. Очевидно, гнойник вскрылся в

92 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

глотку от давления пальцем на размягченную боковую стенку ее. Через неделю после операции замечен парез лицевого нерва. Через 2 недели больная выписалась здоровой, с полосками грануляций на местах разреза. Парез лицевого нерва не исчез, но идет на убыль.

Не во всех подобных случаях наблюдается паралич лицевого нерва — нерв может иногда сохраниться в целости даже при полном омертвении околоушной железы. Иногда же парез нерва можно обнаружить при свежем паротите, когда больной его еще не замечает. Весьма важно перед всякой операцией паротита обращать внимание на состояние лицевого нерва и предупреждать больного или его родственников о заболевании нерва, чтобы избежать обвинения в увечье больного, если паралич нерва полностью проявится лишь после операции.

5. Я-ва, 27 лет. Сыпнотифозный паротит; был оперирован 3 дня назад в амбулатории хирургом. Большая, твердая воспалительная опухоль занимает всю околоушную область и часть теменной; челюсти сведены, дыхание и глотание затруднены; позади челюсти довольно длинный, но неглубокий разрез. Общее состояние тяжелое: температура 39°, пульс 112. Немедленно разрез углублен и введен палец к боковой стенке глотки; оттуда вытекло много гноя.

Вторым разрезом впереди уха вскрыт еще один небольшой гнойник. Больная быстро выздоровела. Замеченный перед операцией парез нижней ветви лицевого нерва исчез через 5 дней.

6. С, 65 лет. Очень тяжелый больной. Обширный двусторонний паротит. Слева воспалительная опухоль имеет обычные свойства, справа же она очень обширна, весьма тверда;

кожа над ней усеяна геморрагическими, довольно крупными пузырьками; она распространяется на всю подчелюстную область, где образует твердую, плоскую опухоль. Дыхание затрудненное, с клокотаньем в глотке. Больной не отвечает ни на один вопрос. Температура 39,5°, пульс 120. Довольно интенсивная желтуха. Немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Типичные разрезы на обеих сторонах. Околоушные железы, как губка, пропитаны гноем и почти целиком омертвели. Из глубины зачелюстных ямок после введения в них пальца вытекал гной. В подчелюстной области подкожная клетчатка была пропитана мутным серозным экссудатом; здесь сделаны большие разрезы, и воспалительный инфильтрат отпрепарирован от фасции и мышц. После операции больной был без сознания и к вечеру умер при сильной одышке.

7. С-ко, 26 лет. Сыпнотифозный паротит трехнедельной давности. Умеренная разлитая припухлость в области правой околоушной железы, но от нее распространяются на щеки и веки воспалительный отек и яркая краснота кожи; отечна также и подчелюстная область.

Полное сведение челюстей и сильное затруднение глотания. Слизистая оболочка губ воспалена и покрыта фибринозными налетами. Температура 38°, пульс 96. При типичных разрезах найдена ярко выраженная флегмонозная форма паротита: жидкий гной в большом количестве выполнял всю зачелюстную ямку, палец свободно проникал до глотки, m. masseter был почти полностью отделен гноем от челюсти и последняя местами обнажена от надкостницы. Много гноя было и впереди уха, в щечной части околоушной железы. Через 6 дней после операции началась рожа лица, благополучно протекшая. Довольно быстрое выздоровление.

8. Е-ов, ТА лет, 8 дней назад, до кризиса при сыпном тифе, у ребенка припухла правая околоушная область, а 2 дня тому назад была замечена опухоль и на шее. Ребенок в бессознательном состоянии. В левом легком разрешающееся воспаление. Разлитая припухлость в области правой околоушной железы, распространяющаяся на щеку. На шее вся regio suprahyoidea занята обширным подкожным скоплением гноя. При операции найдено диффузное гнойное пропитывание околоушной железы и обширная подфасциальная флегмона обеих подчелюстных и подбородочной областей. Исходным пунктом этой флегмоны было гнойное воспаление и омертвение подчелюстной слюнной железы, которая легко была удалена пальцем. Ребенок быстро выздоровел.

Если операция при паротите сделана так, как я рекомендую, то послеоперационное течение раны совершенно не похоже на то, что обыкновенно бывает после вскрытия лишь поверхностных гнойников. Всем известно, как мало облегчения приносят больным поверхностные разрезы, как медленно уменьшается воспалительная опухоль, как бесконечно выгнаиваются омертПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ вевшие клочья железы и клетчатки. После радикальной операции больные сразу получают огромное облегчение, воспалительная опухоль быстро опадает и омертвевшие клочья выделяются только в тех случаях, если при операции железа была уже омертвевшей и не всю ее можно было удалить.

Есть, однако, одно тяжкое осложнение, весьма омрачающее исходы радикальных операций, — это последовательные кровотечения из наружной и даже внутренней сонной артерии. На 50 стационарно оперированных в эпидемию 1922 г. я наблюдал такое кровотечение 5 раз, и только один больной остался в живых. Случаи эти таковы.

1. Ил. Б., 20 лет. Двусторонний паротит при тропической малярии, сопровождавшейся бессознательным состоянием в течение недели. Типичные разрезы с обеих сторон. Справа найдено лишь 2 капли гноя в глубокой части железы, а слева на местах обоих разрезов найдено довольно много гноя. Послеоперационное течение неблагоприятное: на обеих сторонах околоушная железа омертвела и выделялась клочьями. Тяжелая малярия продолжалась.

и больной дошел до очень сильного истощения. Через 10 дней после операции внезапное очень сильное кровотечение из нижнего разреза слева. В несколько минут вся постель была залита кровью. Немедленно была сделана типичная перевязка наружной сонной артерии на шее, затем удален тампон, которым была туго выполнена рана. Удалось найти большое отверстие в наружной сонной артерии, возникшее вследствие омертвения стенки ее, и вторично перевязать артерию in loco. Кровотечение больной сверх ожидания перенес хорошо, но в дальнейшем у него стали появляться в различных местах пиемические гнойники, и через дней он умер.

2. А. В,, 50 лет. Сыпнотифозный правосторонний паротит, паралич лицевого нерва на 4-й день болезни. При типичной операции на 5-й день найдено обширное нагноение во всех частях железы. Послеоперационное течение вначале вполне благоприятное, но через неделю ночью повязка и подушка были сильно промочены кровью. Рана туго затампонировава йодоформной марлей, и кровотечение остановилось. Через 4 дня такое же кровотечение снова повторилось и опять было остановлено тампонадой. В третий раз кровотечение произошло через несколько дней во время перевязки: тотчас больной был перенесен в операционную, где и сделана перевязка наружной сонной артерии. Несмотря на это, через 4 дня кровотечение снова повторилось, опять было остановлено тампонадой, но еще через 4 дня ослабленный кровотечениями больной умер.

3. П. П., 20 лет. Двусторонний паротит во время возвратного тифа, непосредственно следовавшего за сыпным. При ранней операции на левой стороне был сделан один разрез и палец проведен в глубину зачелюстной ямки, откуда вытекло лишь несколько капель гноя; в рану введен йодоформный тампон. На правой стороне из двух типичных разрезов вытекло много гноя. Раны дренированы резиновыми трубками. При перевязке на другой день раны найдены в хорошем состоянии.

На 3-й день после операции внезапно появилось сильное кровотечение из раны на левой стороне. Тампон из йодоформной марли на время остановил кровотечение, но через несколько часов оно повторилось, и всю постель быстро залило кровью. Немедленно сделана перевязка наружной сонной артерии, и кровотечение остановилось. Вскоре у больного началась рожа, и он был переведен в рожистое отделение. Через 2 недели после перевязки артерии снова внезапно произошло сильнейшее кровотечение из той же раны. При операции источником кровотечения оказалась омертвевшая культя прежде перевязанной наружной сонной артерии.

Перевязана общая сонная артерия и начальная часть внутренней сонной. Через 2 дня больной умер от сильного малокровия.

4. Б, И., 20 лет. Четыре дня тому назад амбулаторным хирургом был сделан довольно поверхностный разрез по поводу левостороннего сыпнотифозного паротита. На 4-й день произошло очень сильное кровотечение из раны, однако самостоятельно остановившееся до прихода фельдшера, который затампонировал рану и доставил больного в больницу. Немедленная операция. По удалении тампона — кровотечение из наружной сонной артерии. Разрез продолжен на шею, и перевязана наружная сонная артерия у самого m. digastricus. Рана быстро зажила, и больной выздоровел.

Пятый больной был оперирован ординатором. Это была женщина 33 лет, заболевшая правосторонним паротитом при возвратном тифе. Артерия была перевязана дважды, кровотечения повторялись несколько раз, и больная умерла от малокровия.

94 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Во втором и третьем случаях была сделана та ошибка, что артерия не была перевязана немедленно после первого кровотечения. Кроме того, перевязка наружной сонной артерии на протяжении у обоих больных достигла цели лишь на время, и они умерли от кровотечения из дистального конца артерии. Конечно, весьма трудна и даже не всегда выполнима задача двойной перевязки артерии на месте ее повреждения, но тем не менее сделать это необходимо, не считаясь даже с весьма вероятным повреждением лицевого нерва при розысках отверстия в артерии.

По сравнению с паротитом воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных желез представляют довольно большую редкость. Привожу два примера.

Петр Л., 50 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/VI1I 1913 г. Заболел около недели назад, на другой день после того, как промочил ноги при косьбе. Появились болезненная припухлость в левой подчелюстной области и сильные боли при глотании. Припарки, которыми лечился больной, не приносили никакого облегчения. Во рту и зеве не найдено ничего ненормального; в подчелюстной области очень плотная, болезненная и неподвижная опухоль величиной со сливу, по положению своему соответствующая подчелюстной слюнной железе. Температура 37,3°. Операция 11/VIII под местной анестезией. Обнаружена увеличенная и воспаленная подчелюстная железа: лимфатические железы имеют нормальный вид. Подчелюстная железа разрезана на две половины; на разных местах поверхности разреза выступали капельки гноя 1. В разрез введен марлевый выпускник; фасция, клетчатка и platysma myoides сшиты несколькими швами; кожа оставлена не сшитой. Боли вскоре исчезли, заживление раны шло без всяких осложнений, и 18/VIII больной выписан для амбулаторного лечения.

Очень ранняя операция остановила гнойный процесс в железе. Без нее дело могло бы кончиться таким же обширным распадением железистой ткани, какое мы обычно наблюдаем при гнойном паротите.

Иногда встречаются воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных желез, возникающие главным образом на почве слюнокаменной болезни. Клиническое течение их обычно благоприятное.

Зинаида С, 48 лет, обратилась 10/VII 1909 г. в Романовскую земскую больницу. Больна около недели. В правой подчелюстной области довольно большая воспалительная опухоль, плотная и болезненная, покрытая слегка отечной кожей. Глотает и говорит с большим трудом.

Легкое сведение челюстей. Язык сильно обложен, припух и болезнен. При ощупывании полости рта наибольшая болезненность установлена в правой половине дна рта. Припухание и инфильтрация в этом месте также наиболее заметны. Инфильтрирована и болезненна правая половина нижней поверхности языка. Температура 37,2°. При осмотре замечено, что при надавливании на правую половину дна рта выделяется капелька гноя из caruncula sublingualis. Отверстие это расширено зондом, и в него глубоко введена полоска марли.

Снаружи согревающий компресс. Через день наступило улучшение, а затем в несколько дней и полное выздоровление.

В этом случае, редком по этиологии, картина болезни в общем чрезвычайно напоминала то, что часто наблюдается при флегмоне дна рта. Причиной такой флегмоны чаще всего бывает гнойный альвеолярный периостит нижней челюсти, локализующийся на медиальной ее поверхности.

Вот типичный пример этой тяжелой и опасной болезни.

' Однако лишь полное удаление железы может дать гарантию отсутствия рецидива. Поэтому в таких случаях рекомендуется экстирпация подчелюстной слюнной железы {Ред.).

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

Григорий LLL, 22 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 17/V 1914 г. За 5 дней до поступления у него разболелся правый нижний коренной зуб, и вскоре образовалась болезненная припухлость под языком, которая быстро увеличивалась и распространилась на все дно рта и на правую подчелюстную область. Больной имеет страдальческий вид, рот у него приоткрыт, язык слегка высунут; говорит очень невнятно, глотать не может. Слизистая оболочка дна рта сильно воспалена и очень отечна, особенно справа; под ней прощупывается очень болезненная припухлость, оттесняющая язык кверху и несколько влево. Исследование полости рта очень затруднено значительным сведением челюстей. В правой подчелюстной области припухлость и отек. Температура 40°, пульс 120. Вечером под эфирным опьянением сделан разрез в подчелюстной области до дна рта, где оказалась большая полость, содержавшая бурую водянисто-гнойную жидкость. В полость введен марлевый выпускник. Уже на следующее утро больной почувствовал огромное облегчение, температура в 2 - 3 дня понизилась до нормы, но все ткани в ране поверхностно омертвели, и из нее выделялась в большом количестве сперва ихорозная жидкость, а затем более доброкачественный гной. Дней через десять рана вполне очистилась от омертвевшей клетчатки и выполнилась здоровыми грануляциями. Через 2 недели после операции прекращено введение выпускников, и рана быстро закрылась. Сведение челюстей продолжалось, и их довольно долго пришлось расширять роторасширителем Гейстера, чем достигнуто вполне достаточное раскрытие рта. 22/VI больной выписан вполне выздоровевшим.

Гнойник при флегмоне дна рта помещается в рыхлой клетчатке между языком (mm. genioglossus и hyoglossus) и челюстью, вверху доходит до слизистой оболочки, а внизу — до m. mylohyoideus (рис. 29).

Вскрывать его всегда следует снизу, из подчелюстной области, чтобы обеспечить хороший сток гноя. Разрез, конечно, должен проникать через m. mylohyoideus. Его можно сделать в несколько секунд без всякий опасности, если иметь точное представление о топографической анатомии подчелюстной области.

Если сделать в подчелюстной области разрез, параллельный краю нижней челюсти и проникающий через кожу и platysma myoides, то перед нами будет подчелюстная слюнная железа, покрытая шейной фасцией, поверх которой (или в толще ее) проходит v. facialis anterior. Слюнная железа расположена на нижней поверхности m. mylohyoidei, но между верхним краем ее и краем челюсти, при откинутой назад и повернутой в противоположную сторону голове, остается промежуток шириной около 1 см, в котором легко можно проникнуть до m. mylohyoideus, минуя слюнную железу. По верхнему краю железы, в задней его половине, проходит a. maxillaris externa, а в передней половине a. submentalis, отходящая от наружной челюстной на том месте, где она перегибается через край челюсти (у переднего края т.

masseteris), и продолжающая ее путь по верхнему краю подчелюстной слюнной железы; ее сопровождает v. submentalis.

В промежутке, ограниченном краем челюсти, верхним краем слюнной железы и перегибающейся на лицо наружной челюстной артерией, расположено несколько лимфатических железок, по удалении которых виден m. mylohyoideus с проходящим по его поверхности одноименным нервом. М. mylohyoideus составляет дно поРис. 29. Флегмона дна полослости рта, и при разрезе его будет вскрыт гнойник, образующийся здесь при флегмоgl. sublingualis; 2 — m. digasне дна рта.

96 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Разрез делается в только что описанном промежутке, занятом лимфатическими железами, непосредственно у края челюсти и впереди места перегиба через него наружной челюстной артерии. Разрезав кожу и platysma myoides, проникают дальше через m. mylohyoideus каким-либо тупым инструментом, держась поближе к челюсти. При некоторой опытности можно одним глубоким разрезом у самого края челюсти сразу вскрыть гнойник, не повредив никаких сосудов.

Воспалительное сведение челюстей, отмеченное в приведенной истории болезни, очень часто затрудняет исследование и лечение при всякого рода гнойных процессах в полости рта и глотки, но чаще всего при альвеолярном периостите, локализующемся вблизи восходящей ветви нижней челюсти. Сведение челюстей зависит от непосредственного перехода воспаления на жевательные мышцы или от рефлекторной контрактуры их. Мышца, пропитанная воспалительным экссудатом, инфильтрированная круглыми клетками, остается иногда долгое время укороченной уже после того, как затих основной воспалительный процесс, вызвавший миозит, и тогда приходится систематическим расширением рта и массажем воспаленной мышцы доканчивать лечение. Не следует наркотизировать больного ради устранения сведения челюстей, так как наркоз при этих условиях опасен: западение языка может произойти раньше, чем наступит расслабление жевательных мышц, и борьба с асфиксией будет тогда очень затруднительной. Вполне безопасно и верно можно достигнуть той же цели очень медленным расширением рта при помощи винтового роторасширителя Гейстера. Винт инструмента нужно поворачивать на 3 окружности через каждые 3-5 минут, и таким образом в полчаса почти без боли будет достигнуто раскрытие рта, достаточное для осмотра и ощупывания его или для извлечения больного зуба. Этим же способом, ежедневно его применяя, устраняют и остающееся по излечении основной болезни сведение челюстей; массаж ускоряет излечение, если причиной сведения служит m. masseter или т. temporalis, но, к сожалению, чаще всего бывает воспалена внутренняя крыловидная мышца, недоступная для массажа.

Существует и другой способ преодолеть сведение челюстей, которое зависит от воспалительного спазма жевательных мышц. Для прекращения этого спазма достаточно ввести 0,5% раствор новокаина с адреналином в толщу m. masseteris с обеих сторон. Если рот и после этого не открывается, то надо инфильтрировать и m. pterygoideus internus. Для этого иглу вкалывают снизу вверх немного впереди угла нижней челюсти, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви, на глубину 2-2,5 см.

Приведенный пример флегмоны дна рта относится к обычным не злокачественным формам этой болезни. Реже дно рта и подчелюстные области служат местом развития несравненно более опасной анаэробной флегмоны, которая до сих пор носит старинное название ангины Людвига (angina Ludovici). Это — гнилостное воспаление, начинающееся в клетчатке дна рта и очень быстро, часто молниеносно распространяющееся на мышцы дна рта (mm. genioglossi, hyoglossi, digastrici) и на фасции. Клетчатка дна рта непосредственно продолжается в клетчатку spatii parapharyngei, и потому гнилостная флегмона легко распространяется и в это пространство, а из него или из подчелюстной области переходит на шею, вдоль сонной артерии и яремной вены. В подчелюстную область флегмона распространяется вдоль протока подчелюстной слюнной железы, огибающего задний край m. myloПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ hyoidei. Вдоль этого протока клетчатка дна рта широко сообщаете» с клетчаткой подчелюстной области. Мышцы и фасции вместе с клетчаткой омертвевают. Гноя при операции не находят: обнаруживают только небольшое количество мутной зловонной ихорозной жидкости.

Прежде считали, что ангина Людвига начинается в подчелюстных слюнных железах, но исследования и наблюдения новейших авторов этого не подтверждают; в подчелюстной и подъязычной слюнных железах обычно находят лишь реактивные изменения. Многие хирурги [Фабрикант, Лукомский, Атанасян, Брайс (Brice), Девис (Dawis)] полагают, что ангина Людвига в большинстве случаев имеет одонтогенное происхождение; впрочем, в ряде случаев заболеванию предшествует тонзиллит и перитонзиллит.

Болезнь начинается внезапно болью в подчелюстной или подбородочной области; здесь появляется опухоль, которая, по выражению матери одного больного ребенка, растет, «как на дрожжах». Опухоль скоро переходит и на другую сторону, иногда в зачелюстную ямку и в околоушную область.

Появляется отек на дне рта; язык сильно оттесняется вверх и назад. Глотание и речь становятся невозможными. Очень затрудняется дыхание. Все это происходит на фоне сильнейшей интоксикации и тяжелого угнетения или, напротив, возбуждения нервной системы. Опухоль, подчелюстная и подбородочная, тверда, кожа над ней не изменена, а в подкожной клетчатке находят при операции только отек.

В прежнее время все такие больные умирали, теперь же при самой ранней и очень радикальной операции летальность понизилась до 20-25%, но в более позднем периоде болезни бесполезно и самое радикальное лечение 1. При операции дно рта должно быть вскрыто на всем его протяжении с обеих сторон. Кожный дугообразный разрез проводится параллельно всему нижнему краю челюсти, отступя на 1,5 см от него, от одного угла до другого.

Перерезают передние брюшки mm. digastrici и mm. myloyoidei на всем их протяжении и mm. geniohyoidei, но, конечно, оставляют нетронутыми прикрепления обоих mm. genioglossi. Широко вскрытое таким образом дно рта обследуют пальцем, чтобы определить, нет ли уже затека в парафарингеальное пространство, и рыхло тампонируют марлей, пропитанной перекисью водорода. Разумеется, ни одного шва не накладывают.

Возбудителями этой страшной флегмоны бывают анаэробные бактерии, чаще всего В. perfringens. Поэтому оперативное лечение должно быть дополнено применением антигангренозных сывороток. Вот пример этой тяжелой болезни.

Мужчина, 35 лет, заболел за 5 дней до поступления в гнойное отделение. Появилась боль в области левого нижнего зуба мудрости, лихорадка, воспалительная опухоль в подчелюстной области; движения языка стали затруднительными. Температура не поднималась выше 38,6*. При поступлении пульс 120. Большая твердая опухоль занимает всю левую подчелюстную область и заходит вправо на VA пальца от средней линии, а вниз — до щитовидного хряща. Левая половина дна рта сильно выпячена, красна, пастозна на ощупь. Сведения челюстей нет. Операция под местной анестезией произведена в день поступления. Разрез вдоль края нижней челюсти, на расстоянии 1,5 см от него, в левой подчелюстной области.

Отпрепарована подчелюстная слюнная железа и лимфатические железы, находящиеся выше нее и впереди челюстной артерии. Разрезаны mm. mylohyoidei, и из-под них вытекло очень мало ихорозной жидкости с пузырьками газа. Обследована пальцем небольшая гнойная поСвоевременное введение (общее и местное) антибиотиков наряду с хирургическим лечением резко снижает летальность при этом заболевании (Ред.).

98 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лость на дне рта, ограничивавшаяся только левой стороной, и в нее введена марля с перекисью водорода. После операции состояние больного ухудшилось, пульс участился до 140.

В левой половине дна рта обширное омертвение слизистой оболочки. В правой подчелюстной области и правой щеке — отек и крепитация газов. Произведена вторая операция под эфирным наркозом. Рана от первой операции расширена до угла челюсти и продолжена вправо до правого угла челюсти. Перерезаны передние брюшки двубрюшных мышц и докончена перерезка обоих mm. mylohyoidei. Сделан большой горизонтальный разрез на щеке и тупо отделена вся кожа щеки до подчелюстного разреза. Подкожная клетчатка щеки была пропитана мутной серозной жидкостью, а в глубине дна рта найдено лишь немного жидкого серого гноя.

Под передними брюшками двубрюшных мышц имелся небольшой затек гноя. Огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Противогангренозной сыворотки у нас не было. Вечером больной умер. На вскрытии установлено, что газовая флегмона распространилась вдоль больших сосудов шеи и в переднее средостение; заглоточная клетчатка отечна и содержит пузырьки газа; септические изменения во внутренних органах.

При флегмоне дна рта язык припухает, даже высовывается изо рта, глотание очень болезненно, речь невнятна. Совершенно такие же симптомы наблюдаются и в тех (гораздо более редких) случаях, когда гнойное воспаление локализуется не в клетчатке дна рта, а в толще языка, в его интерстициальной ткани. На правильное распознавание наводит прежде всего указание больного, что боли начались в языке, а главным образом точный осмотр и ощупывание языка. Абсцессы языка локализуются ближе к боковому краю или в основании (корне) его; соответственно этому видно наибольшее припухание в одной половине или в задней части языка; нащупыванием здесь можно определить твердый и очень болезненный инфильтрат; на дне рта лишь воспалительный отек, не столь плотный и болезненный, как при флегмоне дна рта. Нельзя успокаиваться на предположении, что дело ограничивается серозным или пластическим воспалением языка, так как больному грозит опасность погибнуть от отека гортани, особенно если воспаление локализуется в основании языка; немедленно надо сделать глубокий пробный прокол узким обоюдоострым скальпелем, и в большинстве случаев в толще языка будет найден гнойник. Его следует вскрыть широким разрезом, не боясь повредить язычную артерию, которая проходит сбоку языка, между m. genioglossus и т. hyoglossus. Кровотечение из ее веточек может быть, правда, довольно значительным, но опасности не представляет и останавливается при тампонаде раны марлей.

Яков Ц., 42 лет, заболел 6 дней тому назад. У него 3 месяца сильно болели зубы, и дня за 3 до начала настоящего заболевания он поранил язык острым краем кариозного нижнего коренного зуба. На языке образовалась язвочка, а потом он опух. Больной обращался за врачебной помощью и был направлен в хирургическую больницу, но там его не приняли и послали к отоларингологу, и здесь он не получил помощи. Только на 6-й день болезни больной был принят в гнойное отделение. Он стонет и мечется от болей в языке, не может закрыть рот, так как весь рот занят сильно распухшим языком. Изо рта течет слюна. Ни глотать, ни говорить больной не может. Язык сильно воспален и обложен грязно-серым налетом. На левом крае его небольшая язва с некротической поверхностью. Воспалительная опухоль занимает всю левую половину языка; легкое ощупывание ее вызывает сильную боль, но дает ясное ощущение зыбления. Температура 39°, пульс 96. В день поступления больного сделана операция под эфирным опьянением. Большим разрезом через язву вскрыт абсцесс, содержавший много гноя. Полость обследована пальцем и найдено, что воспалительная опухоль занимает всю левую половину языка. Довольно сильное кровотечение быстро остановилось после введения в гнойную полость марлевого тампона. Уже на другой день после операции больной получил возможность говорить и глотать и через 5 дней выписан выздоровевшим.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

Это — пример обычного абсцесса языка. Гораздо реже наблюдается абсцесс или, вернее, флегмона в основании языка, в промежутке между правым и левым mm. genioglossi. Тщательными анатомическими исследованиями Ивер и Фарж (lver и Farges) доказали, что между этими мышцами имеется промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой и содержащий лимфатические сосуды, на пути которых имеются 1-2 маленькие железки. Величину этого промежутка они сравнивают с небольшой косточкой финика (рис. 30, 1). Здесь именно и развивается флегмона (вероятно, аденофлегмона) основания языка. В раннем периоде, в котором наблюдали 2 случая Ивер и Фарж, это не очень страшная болезнь, весьма отличающаяся по симптомам от обыкновенного абсцесса языка. Очень характерно и своеобразно, что язык при этом по величине, положению и свойствам слизистой оболочки представляется нормальным. Но он почти совершенно неподвижен, точно застыл, и потому больной не может ни говорить, ни глотать. Только при ощупывании глубокой части языка с боков, во фронтальном направлении, определяется припухлость и болезненность. Очень сильную боль вызывает попытка вытянуть язык или отдавить его шпателем. Тризма в ранней стадии болезни Ивер и Фарж не наблюдали. В подбородочной области, непосредственно выше подъязычной кости, прощупывается небольшая припухлость.

Фабр (Fabres) в своем докладе в Парижской академии хирургии о 3 случаях глубокой флегмоны языка в более позднем периоде привел гораздо более тяжелую картину болезни. Во всех 3 случаях был очень сильный тризм, и по симптомам болезнь напоминала тяжелейшую флегмону дна рта.

Состояние двух больных было угрожающим. Они очень мучились, не могли ни лежать, ни сидеть. Дыхание было чрезвычайно затруднено, имелся цианоз, отек шеи, адинамия. Пульс 120. Фабр считал наиболее тяжелого из своих больных безнадежным, но все-таки оперировал его. Разрез в подчелюстной области, где была значительная воспалительная опухоль, и полное обследование дна рта показали только отек тканей. Был сделан разрез по средней линии, между передними брюшками двубрюшных мышц, и в глубину языка введен пинцет Кохера. Он ушел до самых колец, и из большой глубины вытек очень зловонный гной. Эффект операции был поразительным: все грозные симптомы очень скоро исчезли.

Таким же глубоким разрезом языка по средней линии Фабру удалось спасти и двух других больных.

Клермон (Clairmont) и Фьевез (Fieves), предложившие этот способ операции, полагают, что во многих случаях глубокой флегмоны языка Рис. 30. Клетчаточные пространства ставится неправильный диагноз ан- К О Д Я ротовой полости в области гины Людвига и больные погибают, ПОТОМУ ЧТО При Операции ГНОЙ ИЩут

100 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

докладу Фабра Парижская академия признала операцию Клермона крупным вкладом в хирургию.

Так же оперировали с полным успехом Ивер и Фарж. Операция проста:

строго срединный разрез проводится от подбородка до подъязычной кости, между передними брюшками двубрюшных мышц. Точно по raphe рассекается m. mylohyoideus. Разрез немного углубляется в язык между брюшками подбородочно-подъязычных мышц, которые можно слегка растянуть маленькими тупыми крючками. Дальше по направлению к корню языка вводится тупой инструмент — желобоватый зонд, пинцет Кохера, и на большой глубине вскрывается абсцесс. В самую глубину языка вводят марлевый выпускник или тонкую дренажную трубку. В одном из случаев Фабр получил при операции только следы гноя, но на следующий день из дренажной трубки вытекло много гноя.

Тяжесть течения болезни в позднем периоде объясняется прежде всего тем, что флегмона локализуется вблизи гортани и воспалительный процесс переходит на нее. Дыхание затрудняется вследствие отека надгортанника и ligg. aryepiglottica. Из заднего отдела основания языка гной может проникнуть в пространство, ограниченное спереди подъязычно-щитовидной перепонкой, а сзади надгортанником (spatium hyothyreoepiglotticum), и тогда очень возрастает опасность асфиксии. Об абсцессе в этом пространстве надо вспомнить, если после дренирования глубокого абсцесса языка не прекращается удушье. Иногда при этом можно найти небольшую припухлость в области membranae thyreohyoideae, т. е. спереди, между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Вскрыть такой абсцесс нетрудно, продолжив срединный разрез через подъязычную кость до щитовидного хряща и разрезав membrana thyreohyoidea. Другая причина тяжести болезни — высокая вирулентность анаэробных бактерий, которые вызывают глубокую флегмону языка.

На рис. 30,2 виден и второй интерстициальный промежуток в корне языка, в котором также изредка развивается флегмона. Это тот промежуток, в котором проходит a. lingualis. Его ограничивает снаружи m. hyoglossus, a изнутри m. genioglossus. Сзади, вдоль язычной артерии, клетчатка этого промежутка сообщается с глубокой клетчаткой шеи, окружающей большие сосуды, а потому гной из него имеет выход в глубину шеи. Симптомы флегмоны этого промежутка похожи на симптомы флегмоны между двумя mm. genioglossi, но отличать ее можно по тому признаку, что воспалительная опухоль прощупывается на дне рта лишь с одной стороны, на боковой стороне корня языка, между ним и челюстью. И такая флегмона вскрывается срединным разрезом, описанным выше, а в случае распространения ее в область больших сосудов нужен и разрез на шее.

Картину болезни, похожую на абсцесс языка, может дать очень редко наблюдаемый нижний перитонзиллярный абсцесс, описанный Муром (Moor).

При нем гной находится у нижнего полюса миндалины и в нижнем конце передней нёбной дужки.

Может случиться, что у больного не будет обнаружено ни флегмоны дна рта, ни воспаления языка, а между тем он жалуется на сильные боли при глотании, держит голову неподвижно, изо рта течет слюна, челюсти сильно сведены, общее состояние тяжелое, температура повышена, пульс част. Исследование следует начать с медленного расширения рта инструментом ГейПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ стера, и, когда удастся раздвинуть челюсти на 2-3 см, нужно осмотреть прежде всего область нижних зубов мудрости. Дело в том, что прорезывание этих зубов нередко сопровождается тяжелыми воспалительными заболеваниями десны, которые могут распространиться на надкостницу нижней челюсти и на близлежащую внутреннюю крыловидную мышцу (отсюда сведение челюстей). Если дело доходит до периодонтита зуба мудрости, то гной из ячейки его может проникнуть в нижнечелюстной канал, к которому очень близко подходят корни этого зуба; вначале это обнаруживается сильными болями в челюсти вследствие неврита п. alveolaris inferioris, а несколько позже гной может распространиться и по нижнечелюстному каналу в проксимальном направлении и, выйдя из foramen mandibulare, образовать гнойник на боковой стенке глотки, позади миндалины. Поэтому надо весьма тщательно ощупать пальцем боковую стенку глотки и удостовериться, нет ли здесь болезненной и твердой припухлости. В начале этой главы мы говорили, что такая припухлость может зависеть от боковой окологлоточной флегмоны, локализующейся в заднем отделе spatii parapharyngei, и что при этом нельзя делать разрез со стороны глотки ввиду опасности ранения внутренней сонной артерии. И при только что описанном гнойнике, причиной которого является периодонтит зуба мудрости, разрез должен быть сделан снаружи, у угла челюсти; из него можно проникнуть пальцем или тупым инструментом вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти, и безопасно вскрыть гнойник.

Все гнойные воспаления в заднем отделе полости рта и в глотке весьма часто осложняются крайне опасным отеком гортани и потому требуют величайшего внимания и самого неотложного хирургического лечения. Во всех таких случаях необходима ларингоскопия, при которой должны быть осмотрены не только гортань, но и корень языка, valleculae epiglotticae и боковые стенки глотки. Если врач не владеет техникой ларингоскопии, то надо осторожно ощупать все эти места и вход в гортань пальцем, что часто дает весьма важные результаты; однако надо иметь в виду, что при тяжелых воспалительных заболеваниях гортани такое ощупывание очень болезненно и может вызвать опасный спазм гортани. Даже и ларингоскопия не безразлична в этом отношении, в чем я убедился на одном печальном случае.

Яков А., 34 лет, поступил в Романовскую больницу 15/ХН 1909 г. Два дня тому назад, в дороге, у него внезапно появились боли в горле с затруднением дыхания. Глотать не может, голову держит неподвижно. В области подъязычной кости И выше нее ДОВОЛЬНО ЗНШтельная, болезненная при ощупывании, припухлость. Дыхание затруднено, но не настолько сильно, чтобы надо было спешить с трахеотомией. Температура 39,3°, При ларингоскопии виден резко выраженный воспалительный отек надгортанника: слизистая оболочка его яркокрасного цвета, блестяща и настолько распухла, что надгортанник превратился в толстый дугообразный вал, за которым лишь с трудом можно рассмотреть часть голосовых связок, имеющих нормальный вид. Черпаловидно-надгортанные связки также воспалены, отечны и красны. Ларингоскопия, произведенная осторожно и быстро, вызвала внезапное удушье, настолько тяжелое, что пришлось крайне спешно перенести больного в операционную для трахеотомии. Прокипятить инструменты успели кое-как, шею смазали йодной настойкой, а руки были наскоро вымыты только спиртом. Трахеотомия сопровождалась сильным венозным кровотечением и была крайне затруднена сильным возбуждением больного. Дыхание стало вполне свободным лишь минуты через две после введения канюли. На другой день вечером температура поднялась до 40°, шея покраснела и опухла; на третий день замечена рожистая краснота на спине. Появились боли в правом боку и сильный кашель с очень обильной мокротой; при исследовании обнаружен пневмонический очаг в средней доле легкого. К 22/XII рожа расОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ пространилась почти на всю спину, количество мокроты все нарастало, она стала жидкой, и в ночь на 23/ХН больной умер при явлениях отека легких.

Каково происхождение рожи в этом случае? Возможно, что инфекция была занесена плохо вымытыми за недостатком времени руками, но гораздо вероятнее предположение, что у больного отек гортани зависел от рожистого воспаления гортани и что рожа после операции распространилась на кожу шеи и спины, на бронхи (сильный кашель с очень обильной мокротой) и на легочные альвеолы (пневмонический очаг в правом легком). Существование первичной рожи гортани многими ларингологами оспаривается, но уже давно безупречными наблюдениями доказано, что рожа, начавшаяся из мелких трещин в окружности ноздрей, может быстро распространиться по слизистой оболочке носа на глотку и гортань.

Чтобы покончить с гнойными заболеваниями в полости рта и глотки, нам остается сказать несколько слов о заглоточном абсцессе, изредка наблюдающемся у очень маленьких детей (до 3 лет). Нагноение начинается, вероятно, в лимфатических железах, расположенных вдоль задней стенки глотки, в тонком слое рыхлой клетчатки, заложенном между fascia praevertebralis и глоткой. Железы эти собирают лимфу из носоглоточного пространства, евстахиевой трубы, среднего уха и из задней стенки глотки и могут инфицироваться при разного рода воспалениях в этих областях; с возрастом они атрофируются, и потому заглоточные абсцессы наблюдаются только у маленьких детей. Мать ребенка расскажет вам, что уже несколько дней ребенок беспокоен, очень плохо сосет, и в последнее время, особенно ночью, у него появляются приступы удушья. У ребенка повышена температура, он держит головку неподвижно, слегка наклонив ее на бок; голос у него очень невнятный, в глотке клокочет слизь. При осмотре на задней стенке глотки, посредине ее, ближе к тому или другому краю, будет найдено большое выпячивание, покрытое покрасневшей или нормальной на вид слизистой оболочкой; его непременно надо ощупать пальцем, и тогда врач убедится, что оно имеет эластическую консистенцию, но ощупывать следует очень осторожно и быстро, так как иначе может наступить внезапный спазм гортани.

Выяснив диагноз, надо немедленно сделать разрез, так как ребенку грозит опасность захлебнуться гноем при самопроизвольном вскрытии абсцесса. Необходимо предупредить помощника, держащего ребенка, что тотчас после разреза он должен быстро наклонить его лицом вниз, чтобы гной не попал в гортань. Лезвие скальпеля надо обернуть мокрой стерильной полотняной тряпочкой, оставив свободным только конец его, ввести его по пальцу, приставленному к абсцессу, и быстрым движением сделать не только прокол, но и разрез. Иногда удается сделать разрез не ощупью, а под контролем глаза, придерживая язык шпателем. Эта маленькая операция должна быть сделана очень быстро и ловко, а главное, как уже говорилось, ребенок после разреза должен быть очень быстро низко наклонен, чтобы гной вышел через рот и не попал в гортань.

Но не всегда диагноз так прост и не всегда заглоточный абсцесс вскрывают через рот; он может быть расположен очень низко и дать большой затек на шею. Вот два примера.

1. Анастасия Б., 5 месяцев, поступила в Романовскую земскую больницу 22/V 1909 г.

Внезапно тяжело заболела 6 недель тому назад со значительным повышением температуры.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

Затем постепенно стало развиваться затруднение дыхания, а через неделю на левой стороне шеи появилась опухоль. Во время сна у ребенка постоянно возникают тяжелые приступы асфиксии. Ребенок среднего сложения и питания. Дыхание хриплое и очень затрудненное. На левой стороне шеи большая эластическая опухоль, расположенная под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, впереди и позади нее. Ларингоскопия невозможна. Ощупывание гортани пальцем не обнаруживает причин затруднения дыхания, и только с трудом удалось выяснить, что последнее обусловливается эластическим выпячиванием слизистой оболочки задней стенки глотки в самой нижней ее части. Пробный прокол опухоли на шее дал гной. Под хлороформным опьянением сделан разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на протяжении только верхней трети, чтобы не поранить ramus externus п. accessorii Willisii).

Палец, введенный в гнойную полость, доходит до боковой стенки глотки. Полость рыхло выполнена марлей. Наркоз и операция прошли спокойно, но минут через 20 у задремавшего ребенка наступил тяжелый приступ асфиксии (спазм гортани), вскоре, однако, разрешившийся. На следующий день ребенок выписан для амбулаторного лечения. На перевязку его приносили только один раз, в хорошем состоянии.

2. Шестимесячный ребенок заболел 15 дней тому назад. Вначале болело горло, а потом на шее слева появилась опухоль. Ребенок был доставлен в 12 часов ночи. Дежурный хирург и консультант не нашли показаний к немедленной операции. Ночью ребенок спал, но тяжело дышал и был цианотичен; изо рта и носа обильно вытекал гной. При осмотре утром найдена большая флюктуирующая опухоль на левой стороне шеи, под всей верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выступающая из-за краев ее. Резко выраженная одышка.

Распознан заглоточный абсцесс, и немедленно сделана операция под местной анестезией в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по переднему краю гл. sternocleidomastoideus.

Обнажена общая сонная артерия, но гноя во влагалище ее не было. Закрытые ножницы введены под m. sternocleidomastoideus, к заднему краю этой мышцы, и тогда волной хлынул гной. Пальцем прощупаны поперечные отростки позвонков и впереди них щель, по-видимому, ведущая в spatium praevertebrale. В эту щель введены закрытые ножницы, после чего вытекла новая волна гноя. При надавливании введенным в рот пальцем на заднюю стенку глотки вытекло еще много гноя и ясно ощущался конец ножниц под слизистой оболочкой. Рана дренирована марлевым выпускником, и ребенок быстро выздоровел. Разрез в этом случае был сделан не по заднему краю m. slernocleidomastoidei, а по переднему, так как затек на шее был большой, а по заднему краю мышцы можно сделать только маленький разрез в верхней части его, чтобы не поранить ramus externus n. accessorii Willisii, выходящую из-под края мышцы немного выше середины его'.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями околоушной железы, полости рта и глотки должны госпитализироваться в специализированные стационары. В диагностике целесообразно использование соответствующих средств лучевой диагностики. Оперативные вмешательства, рекомендованные В. Ф. Войно-Ясенецким, желательно осуществлять в условиях современных методов общего обезболивания (эндотрахеальный с миорелаксацией, в/венный). Учитывая этиологические особенности воспалительных процессов челюстно-лицевой области, в программу антибактериальной терапии должны включаться препараты широкого или целенаправленного действия (Ред. Н. В.).

ГЛАВА VII

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

Яков О. в конце июля 1922 г. просидел несколько часов ночью под открытым небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом. От этого боли нисколько не уменьшились, а, напротив, появилась припухлость вблизи угла челюсти и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва.

Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой; боли постепенно уменьшились, но припухлость у угла челюсти все увеличивалась, и больной мог спать по ночам только сидя за столом и склонив голову на подушку. Вскоре после извлечения зуба появилось сведение челюстей, и теперь больной мог раскрыть рот только на 1 см.

Температура неправильно повышается, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдает, оберегает голову от движений, с трудом ходит, едва может глотать и то только жидкую пищу. Пульс 120 в 1 минуту, резко дикротический. Большая воспалительная опухоль с ярко-красной кожей занимает всю правую зачелюстную ямку и большую часть околоушной области и весьма похожа на опухоль при гнойном паротите; на шею она распространяется в trigonum caroticum и в подчелюстную область. Наибольшая болезненность при осторожном ощупывании опухоли определяется под углом челюсти и непосредственно позади него.

Ясно, что где-то в глубине имеется нагноение и неотложно необходимо выпустить гной разрезом. Но где же именно локализуется нагноение, откуда оно исходит и где делать разрез?

Для ответа на эти вопросы проанализируем анамнестические и объективные данные истории болезни.

Болезнь началась с обострения имевшегося хронического околоверхушечного периодонтита, и зубной врач правильно поступил, удалив зуб. Однако экстракция зуба при наличии продолжавшегося воспаления околоверхушечных тканей оказалась недостаточной. Вслед за этим начались невралгические боли в тройничном нерве и появилась воспалительная припухлость в области угла челюсти. В предыдущей главе я уже говорил, что корни нижних зубов мудрости непосредственно граничат с нижнечелюстным каналом и при гнойном периостите их гной из луночки легко может проникнуть в этот канал и выйти из него на внутреннюю поверхность восходящей ветви челюсти под nn. pterygoideus inlernus. Нижний ячеечный нерв при этом омывается гноем, и легко может возникнуть невралгия во всех ветвях тройничного нерва. Такое осложнение могло иметь место уже до извлечения зуба, но не исключена возможность, что последнее послужило причиной его. Давно известно, что извлечение зубов при образовавшемся уже периостите челюстей может быть причиной быстрого и опасного распространения нагноения на всю челюсть. Вот пример.

У мужчины, 50 лет, 2 месяца тому назад заболел правый нижний моляр. Вскоре образовалось болезненное затвердение на челюсти. Зуб был вырван туземным знахарем, после этого наступило резкое ухудшение: опухоль увеличилась, расшатывались и выпадали соседние зубы;

во рту стал скопляться зловонный гной; однажды выпал кусок кости. Теперь под углом челюсти большая воспалительная опухоль, у края челюсти свищ, ведущий в полость рта: при зондировании прощупывается большой секвестр.

Такие случаи внушают даже многим врачам страх перед извлечением зубов при периостите. А между тем страх этот совершенно не основателен, ибо только грубое извлечение прочно сидящего зуба или извлечение нечистыми инструментами может быть опасно. Извлечение же шатающегося зуба, корни которого омываются гноем, совершенно необходимо и благодетельно.

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

Часто после извлечения зуба из альвеолы вытекает гной, и воспалительный процесс быстро стихает.

Сделав это небольшое отступление, возвратимся к нашему больному.

Мы имеем полное основание предполагать, что гнойник помещается на внутренней поверхности ветви челюсти, под m. pterygoideus internus. При этом неизбежно должна образоваться именно такая воспалительная опухоль в зачелюстной ямке, в trigonum caroticum и в подчелюстной области; непременно появится и сведение челюстей, и затруднение глотания (вследствие воспалительного отека нёбных дужек).

Этим объясняется и значительная болезненность при ощупывании позади угла челюсти. Отчего же, однако, еще сильнее болезненность непосредственно выше этого угла под нижним концом m. masseteris? Нет ли гноя и здесь? Весьма вероятно, потому что при гнойном периодонтите зуба мудрости нагноение распространяется не только в нижнечелюстной канал, но еще чаще и на наружную поверхность челюсти. Посмотрите на череп и вы увидите, что латеральная стенка альвеолы зуба мудрости находится в самом близком соседстве с местом нижнего прикрепления m. masseteris и гной, прошедший из нее наружу, должен скопиться под этой мышцей. Такая локализация зубного периостита нижней челюсти весьма обычна и всегда сопровождается очень тяжелыми общими и местными явлениями.

Я только что оперировал больного, у которого вся картина болезни была чрезвычайно похожа на картину, имевшуюся у Якова О., но только еще тяжелее: пульс 140, температура 40,3°, воспалительный отек далеко распространяется на шею. Сделав под местной анестезией небольшой поперечный разрез через нижний конец m. masseteris, я нашел под ним на обнаженной поверхности челюсти небольшое скопление очень вонючего гноя. Больной уже к вечеру был неузнаваем и быстро выздоровел. В прежние годы мне много раз приходилось вскрывать такие гнойники и удалять из-под m. masseter кортикальные секвестры величиной до 4 см.

Итак, мы имеем веское основание предполагать, что гнойный периостит больного локализуется не только на внутренней, но и на наружной стороне угла челюсти.

Эти теоретические соображения надо проверить исследованием челюсти. Раскрыв рот расширителем Гейстера, мы находим небольшую воспалительную припухлость только на наружной поверхности челюсти, в самой задней ее части. Большего нельзя было и ожидать при той локализации периостита, которую мы диагностировали.

Дугообразный разрез позади угла челюсти, который я сделал под эфирным опьянением, вполне подтвердил наши предположения: на глубине приблизительно 2 см он проник в гнойную полость, помещающуюся на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, в области прикрепления внутренней крыловидной мышцы, и в зачелюстной ямке: здесь было около столовой ложки гноя. Второй гнойник найден под m. masseter. Задний край восходящей ветви челюсти был обнажен от надкостницы на довольно большом расстоянии. Гнойная полость дренирована резиновой трубкой и марлевым выпускником. Больной тотчас же почувствовал огромное облегчение, и быстро наступило выздоровление.

Далеко не так быстро и благополучно оканчивается болезнь, если своевременно не поставлен точный диагноз и не произведена основанная на нем операция, обычно весьма несложная. Вот пример.

106 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

У Василия Р., 44 лет, около 15/VIII 1910 г. заболел левый коренной зуб нижней челюсти; по-видимому, был периостит челюсти. Зуб был извлечен врачом, и после этого появилась сильная припухлость левой щеки и отек век. Врач назначил припарки и аспирин. Больной пролежал 2 месяца в постели, и уже в это время образовались свищи у угла челюсти. Полтора года из них вытекал в большом количестве вонючий гной; на щеке и шее, особенно под углом челюсти, образовалась большая, очень плотная воспалительная опухоль. Через свищи зонд проникает далеко вверх, вдоль обнаженной внутренней поверхности восходящей ветви челюсти. Операция сделаны 18/П 1912 г. под регионарной анестезией. Впрыснуто 5 мл 2% адреналин-новокаина к третьей ветви п. trigemini у основания черепа по способу Офергауза' и 5 мл 0,5% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (кожные нервы шеи). Через полчаса начата операция под полной анестезией в области третьей ветви тройничного нерва и поверхностных шейных нервов. Разрезом вдоль края нижней челюсти обнажен угол ее, отделены жевательные мышцы, спилен угол челюсти, и из довольно большой полости, помещавшейся на внутренней стороне восходящей ветви, удалены три больших (2-4 см) и три малых (1 см) секвестра. Полость выскоблена и выполнена марлей. Заживление сперва шло хорошо, но затем появились признаки новой секвестрации, и 15/IV операция была повторена под столь же успешной регионарной анестезией. Через разрез по рубцу извлечен секвестр длиной в 4 см. К 22/IV рана зажила, и больной выписан вполне здоровым.

В этом случае дело не ограничилось гнойным периоститом, но нагноение распространилось далеко в толщу кости и привело к частичному некрозу ее с отделением омертвевших частей в виде секвестров. Величина секвестров была столь значительна, что для удаления их пришлось спилить угол челюсти.

Обратите внимание на большую, твердую воспалительную опухоль со свищами над пораженной частью челюсти. Это постоянный признак частичного или полного некроза челюсти.

Видя такую опухоль, и без зондирования можно быть уверенным, что при операции будут найдены большие и многочисленные секвестры.

Я счел совершенно излишним зондирование у больного могучего сложения, 39 лет, обратившегося ко мне по поводу большой воспалительной опухоли на всем протяжении нижней челюсти, изрытой множеством свищей над краем и обеими восходящими ветвями ее. Из свищей в большом количестве выделяется зловонный гной. Два месяца тому назад без видимой причины больной внезапно тяжело заболел и поступил в частную лечебницу, где был распознан очень обширный и тяжелый остеомиелит нижней челюсти. Огромное скопление гноя на наружной и внутренней поверхности челюсти было вскрыто четырьмя наружными разрезами и двумя разрезами на дне рта, после чего державшаяся температура в 40° постепенно понизилась и больной поправился. Несмотря на столь обширное гнойное воспаление челюсти, альвеолярный отросток ее всюду имеет почти нормальный вид и зубы не расшатаны; это значит, что челюсть омертвела не вся и дело ограничилось, вероятно, отделением многочисленных больших кусков ее в виде секвестров. При операции это предположение вполне подтвердилось. Был сделан разрез вдоль всего края челюсти, от одного угла до другого. Отслаивать кожу и мышцы от челюсти не пришлось, ибо они уже были отделены гноем; между ними и обнаженной, изъеденной поверхностью челюсти свободно лежало много корковых секвестров. По удалении их поверхность кости была выскоблена острой ложкой, между челюстью и покрывающими ее мягкими частями рыхло вложена йодоформная марля, и обширная рана оставлена на всем протяжении незашитой. Оба суставных отростка челюсти оказались секвестрированными и были удалены через особые небольшие разрезы над ними. Раны хорошо заживали, и через 40 дней остались только неглубокие и чистые свищи у углов челюсти.

При осмотре больного через 3 месяца оказалось, что все свищи зажили, но резко нарушена артикуляция зубов; между передними и верхними и нижними зубами при замкнутом рте остаОписание этого способа см. в моей диссертации «Регионарная анестезия» (Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

ется промежуток в 1 см. Это нарушение артикуляции, очевидно, явилось следствием удаления суставных отростков, но их, конечно, необходимо было удалить.

Начав с периостита челюсти, мы незаметно перешли к остеомиелитам ее. И в действительности не существует резкой границы между этими двумя патологическими формами: редко нагноение ограничивается только надкостницей; в большинстве случаев кость в большей или меньшей степени пропитывается гноем, обнаженная поверхность ее оказывается шероховатой или глубоко изъеденной, от нее отделяются корковые секвестры.

В огромном большинстве случаев исходным пунктом остеопериоститов челюстей являются кариозные зубы, из луночки гной прокладывает себе дорогу под надкостницу через кость, так что гнойный процесс в последней надо считать первичным, а гнойник под надкостницей — вторичным. Лишь редко наблюдаются первичные, не зависящие от кариозных зубов периоститы, особенно у детей после различных инфекционных болезней. Вот пример такой чистой формы периостита.

У Анны С, 7 лет, была корь, и 3 недели тому назад, в период выздоровления, у нее появилась болезненная припухлость десны, у последнего коренного зуба. Началась ремиттирующая лихорадка и ознобы, опухоль быстро увеличивалась, вся щека распухла, изо рта — дурной запах. При поступлении в больницу большая опухоль с ярко покрасневшей кожей занимала всю левую половину челюсти от подбородка до угла, значительную часть щеки и всю подчелюстную область. В ней можно было обнаружить довольно явственное зыбление.

Слизистая оболочка десны воспалена, разрыхлена и отечна. Немедленно под эфирным опьянением была сделана операция. Гнойник вскрыт широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и небольшим наружным разрезом по краю челюсти. Вытекло очень много вонючего гноя, и при исследовании гнойной полости пальцем поверхность челюсти найдена обнаженной от надкостницы, но вполне гладкой. Полость рыхло выполнена марлей, через несколько дней очистилась, а через 2 недели все зажило. Наружный разрез в этом случае был необходим, потому что при больших гнойниках нельзя хорошо дренировать гнойную полость только через разрез в vestibulum oris.

Другую крайность в ряду таких гнойных заболеваний челюстей представляет первичный инфекционный остеомиелит, не имеющий никакого отношения к заболеваниям зубов и возникающий, как и остеомиелит длинных трубчатых костей, гематогенным путем. Это обычно очень тяжелая, часто смертельная болезнь детей и подростков, но не только их; я наблюдал очень типичный и крайне тяжелый гематогенный остеомиелит челюсти у женщины 50 лет, кончившийся, однако, выздоровлением после ранней и энергичной операции. Приведу яркий пример.

Петр Т., 10 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/V 1914 г. Три дня тому назад у мальчика, очень здорового и хорошо упитанного, появился периостит на щечной стороне нижней челюсти, в области коренных зубов. Заболевание сперва не внушало никаких опасений, но накануне поступления в больницу был приглашен врач, так как температура у мальчика поднялась до 39" и самочувствие его резко ухудшилось. Больной поступил в очень тяжелом состоянии; в амбулатории с ним был обморок и повторная рвота; голову он держал несколько откинув назад, сгибание позвоночника было болезненно; температура 40°, пульс 120, довольно слабый. Над правой половиной нижней челюсти довольно большая отечная припухлость; все нижние коренные зубы с правой стороны сильно разрыхлены, и из-под десны течет гной. Надо заметить, что при обыкновенном альвеолярном периостите вы найдете только один шатающийся зуб; расшатанность же многих соседних зубов свидетельствует о глубоком поражении альвеолярного отростка и чаще всего об остеомиелите челюсти. Был распознан остеомиелит нижней челюсти и немедленно сделана операция под эфирным наркозом. Предварительно, однако, сделан спинномозговой прокол, так как ригидность затылка и

108 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

спины давала основание предполагать, что остеомиелит челюсти уже осложнился менингитом. Однако была получена совершенно прозрачная жидкость и под микроскопом в ней найдено очень небольшое количество клеточных элементов.

Челюсть обнажена широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и наружным разрезом по краю челюсти. Обнаружен поверхностный некроз кости и долотом снесен кортикальный слой ее; в губчатом веществе оказалось немного гноя. Рана выполнена марлей, все коренные зубы удалены. На другой день состояние больного несколько улучшилось. Влито в вену 5 мл 2% раствора колларгола; 12/V вливание колларгола повторено в той же дозе. По удалении тампона на второй день найдено обширное омертвение челюсти. Больной снова усыплен эфиром, и сделана резекция челюсти, которая оказалась омертвевшей на протяжении двух третей. Челюсть перепилена в области второго моляра левой стороны и легко удалена, так как все прикрепления к ней мышц и связок были уже отделены гноем. От челюсти осталась лишь левая восходящая ветвь и небольшой кусок левой горизонтальной части. Язык потерял свое важнейшее прикрепление к spina mentalis, и западение его могло бы вызвать асфиксию;

поэтому подбородочно-язычные мышцы пришлось пришить к коже шеи, а язык прошить длинной нитью, за которую его в любой момент можно было бы вытянуть. Большая рана выполнена марлей, и ни одного шва на нее не наложено. Кормили больного два раза в день через зонд. Состояние его не улучшалось, по ночам он был в очень возбужденном состоянии, и его трудно было удержать в постели температура все время держалась около 39°. В ночь на 15/V начались боли в правой руке и в правой ноге, при исследовании установлена сильная болезненность при давлении на верхние концы диафизов плеча и бедра. Ясно было, что начался остеомиелит этих костей. Днем был потрясающий озноб и температура поднялась до 41,3°: пульс был очень част и слаб. Больной впал в бессознательное состояние и в 1 час ночи умер.

Не всегда, однако, разлитое гнойное воспаление всей нижней челюсти оканчивается смертью, даже если не была сделана операция. Так, однажды мне пришлось оперировать больного, 42 лет, у которого протекавший без лечения остеомиелит окончился полным некрозом челюсти. Через разрез вдоль края челюсти с добавочными разрезами вдоль задних краев восходящих ветвей до уровня лицевого нерва я удалил из слабой секвестральной капсулы всю челюсть, целиком омертвевшую.

Такие обширные и тяжкие остеомиелиты челюсти наблюдаются, конечно, не часто, но воспаление кости и надкостницы, ограничивающееся частью челюсти и заканчивающееся более или менее обширной секвестрацией,— явление весьма обычное. В остром периоде я находил, например, при операции, что вся восходящая ветвь окружена гноем, отделившим от нее крыловидные мышцы; в поздней стадии удалял восходящую ветвь с частью тела или только куски тела челюсти, особенно же часто секвестрированный альвеолярный отросток.

На верхней челюсти простые альвеолярные периоститы встречаются еще чаще, чем на нижней, но обширные остеопериоститы и остеомиелиты встречаются гораздо реже. В главе о глубоких флегмонах лица я привел случай цинготного остеомиелита верхней челюсти у взрослого и случай инфекционного остеомиелита у ребенка. Еще 3 случая я наблюдал у маленьких детей 3-4 лет; все случаи были осложнениями кори. Все они были очень похожи друг на друга, но резко отличались от обыкновенного инфекционного остеомиелита ярко выраженным некротическим характером процесса. Это было, собственно говоря, гнилостное воспаление челюсти, вторичная гнилостная флегмона и омертвение всех тканей и органов глазницы, подвисочной и крылонебной ямок. Вот один из этих случаев.

Их следует вскрывать разрезом под регионарной анестезией (п. infraorbitalis и пп. alveolares posteriores для щечной поверхности; nn. palatini anteriores и п. nasopalatinus — для нёбной поверхности) (Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

Домна М., 4 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1910 г. В первой половине июня перенесла корь и вскоре после этого стала жаловаться на зубную боль. 21/V были извлечены в амбулатории два шатавшихся зуба; появился отек век левого глаза и выпячивание его. На операцию мать больной тогда не соглашалась. Принята с температурой выше 40°. Огромное выпячивание левого глаза, как при запущенной саркоме глазницы, воспалительный отек конъюнктивы, панофтальмит, омертвение век во внутренних углах их. На месте извлеченных двух коренных зубов обложенное гангренозным налетом отверстие. Из этого отверстия и из левой ноздри при осмотре появилось довольно сильное кровотечение. Подкожные вены левой стороны шеи сильно расширены и образуют целую сеть, просвечивающую через кожу. Сильно припухли и образуют целый пакет лимфатические железы левой стороны шеи (подчелюстные и верхняя группа глубоких шейных). Немедленная операция под хлороформным наркозом. Удален глаз и все содержимое глазницы, превратившееся в гангренозные клочья. На месте слезной кости сильно кровоточащее отверстие, ведущее в полость носа. Верхняя челюсть обнажена разрезом Вельпо (от наружного угла глаза до угла рта), и извлечена омертвевшая секвестрированная часть ее, содержащая всю переднюю стенку, глазничную поверхность и глазничный край, альвеолярный отросток и часть бугра. По удалении челюсти стала хорошо доступной изо рта передняя часть подвисочной ямки, в которой найдено обширное омертвение клетчатки и крыловидных мышц. Омертвевшие клочья удалены ножницами; обширная раневая полость выполнена марлей, смоченной перекисью водорода. Ночью и утром 3 /VII ребенок в забытьи, иногда бредит, вскакивает, повторные кровотечения из-под тампона. 4/V11 сопорозное состояние. Омертвение распространилось на веки и щеку.

Ребенок взят из больницы матерью в безнадежном состоянии и на следующий день умер при симптомах менингита.

Интересный симптом в этом случае представляет сильное расширение подкожных вен щеки и шеи. Чем объяснить его? Я думаю, что причину надо искать в тромбозе, а затем и гнилостном распаде вен plexus pterygoidei. Из направляющихся в это сплетение вен лица кровь должна была направиться в систему v. jugularis intemae окольными путями, и расширение последних сказалось сильным расширением подкожных вен. В двух других случаях, аналогичных только что описанному, дело также закончилось смертью, и я полагаю, что подобных больных не стоит вовсе оперировать: их надо считать безнадежными.

ГЛАВА VIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Мой ассистент, довольно хорошо подготовленный хирург, направил с амбулаторного приема в хирургическое отделение больного с мастоидитом, настолько редко попадающим в Ташкентскую городскую больницу, что мне приходилось оперировать по поводу него всего 1-2 раза в год; он был, однако, весьма удивлен, узнав, что на вечернем обходе я отменил операцию. На первый взгляд случай этот, действительно, был похож на мастоидит: 10 дней тому назад у больного начались сильные боли в ухе, но гноетечения из него никогда не было; слух очень понижен, позади уха дней 5 тому назад появилась болезненная припухлость; температура 39°; больной чувствует себя плохо. Ушная раковина довольно сильно оттопырена в сторону вследствие образования позади нее очень болезненной воспалительной припухлости с покрасневшей кожей. Как видите, тут имеются почти все симптомы воспаления сосцевидного отростка, за исключением головной боли, которая, однако, не обязательна и может совершенно отсутствовать. Что нет гноетечения из уха, также не должно удивлять: я не раз оперировал больных с тяжелым мастоидитом, которые утверждали, что течи из уха у них не было; правда, у некоторых из них я находил небольшие прободения барабанной перепонки, и, очевидно, они просто не замечали незначительной течи, но далеко не редко наблюдается и подлинное развитие мастоидита в ранней стадии otitis media, до прободения барабанной перепонки. Больше того, описан уже ряд случаев так называемого первичного мастоидита, при котором барабанную полость находили вполне здоровой, и некоторые опытные отиатры считают такие наблюдения вполне достоверными, объясняя их первичным остеомиелитом сосцевидного отростка.

Я обратил, однако, внимание на особое расположение периостита у больного, о котором идет речь: воспалительная припухлость у него была расположена не над основанием сосцевидного отростка, а в позадиушном желобке, непосредственно позади ушной раковины, и даже немного заходила за последнюю, не доходя, однако, до середины сосцевидного отростка. Поднадкостничный абсцесс при мастоидите не всегда, конечно, располагается над fossa mastoidea; он может помещаться и выше, заходя на чешую височной кости, и сзади, над задним краем сосцевидного отростка и у верхушки его, но локализация припухлости в позадиушном желобке всегда должна обратить внимание врача на возможность периостита в костном слуховом проходе, распространившегося кнаружи, до переднего края сосцевидного отростка. Осмотр слухового прохода показал, что дело обстоит именно так: я нашел на его задней стенке большую припухлость, резко выступающую вперед, до соприкосновения с передней стенкой; это так называемый otitis externa circumscripta или, точнее говоря, флегмона слухового прохода, начало которой дал фурункул последнего. Воспаление перешло на надкостницу и распространилось уже отчасти на сосцевидный отросток. При разрезе на выпяченной части слухового прохода вытекло много гноя, больной почувствовал огромное облегчение и через 3 дня выписался здоровым.

При воспалении наружного слухового прохода возможна и другая диагностическая ошибка: над сосцевидным отростком, ближе к верхушке его.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

появляется воспалительная припухлость, которая может быть очень похожа на периостит, если вы видите больного уже не в первые дни болезни. В первые дни легко распознать в чем дело, так как вы найдете воспаленную, но ясно обрисовывающуюся и подвижную позадиушную лимфатическую железку; в дальнейшем же может развиться периаденический абсцесс; для отличия его от периостального надо исследовать наружный слуховой проход и обратить внимание на предушную железку, расположенную непосредственно впереди козелка и воспаляющуюся при otitis externa еще чаще, чем задняя.

Встречаются, конечно, и комбинированные заболевания среднего уха, antri mastoidei и наружного слухового прохода. Вот пример.

Варвара Д., 35 лет, поступила в Переславскую больницу 28/XII 1911 г. Около года страдает гноетечением из левого уха. В течение последнего месяца выделение гноя стало значительно обильнее, а около недели назад начались сильные боли в ухе и головные боли, локализующиеся в затылке. Наружный слуховой проход сильно припух, так что едва проходит самая узкая воронка. Значительная припухлость лимфатических желез впереди козелка и у верхушки сосцевидного отростка. Постукивание по основанию сосцевидного отростка, особенно над fossa mastoidea, болезненно. Температура 38,4°, до поступления в больницу доходила до 39°. 29/ХП под хлороформно-эфирным наркозом сделана трепанация сосцевидного отростка; в antrum tympanicum найден гной. В наружный слуховой проход ежедневно вводили полоски ксероформной марли, и через неделю выделение гноя резко уменьшилось, рана за ухом покрылась здоровыми грануляциями, и больная чувствовала себя прекрасно.

Признаки воспаления слухового прохода в этом случае были совершенно ясны, но нетрудно было распознать и мастоидит. Значительное усиление гноетечения при хроническом отите всегда должно обратить внимание врача на возможное осложнение мастоидитом или даже грозным распространением нагноения на sinus sigmoideus и в полость черепа. Не следует ожидать в таких случаях непременно абсцесса или только припухлости на поверхности сосцевидного отростка, так как при долго длящемся гнойном воспалении барабанной полости поверхностные слои кости сосцевидного отростка часто в значительной мере склерозируются и скрыто протекающий остеомиелит может далеко распространиться в более глубоких слоях по направлению к венозной пазухе или к твердой мозговой оболочке, не сказываясь периоститом на поверхности. Головные боли, локализующиеся в затылке, темени и виске, иногда бывают почти единственным симптомом этого остеомиелита сосцевидного отростка, но их часто принимают за мигрень. Наличие давнего гноетечения из уха всегда должно направить мысль врача на правильный путь, особенно если будет известно об усилении или, наоборот, прекращении гноетечения в последнее время. Если вместе с тем будет установлена болезненность при надавливании или постукивании над основанием сосцевидного отростка или у заднего его края, если при отоскопическом исследовании обнаруживается припухание верхней стенки наружного слухового прохода в самой глубокой его части, то не следует медлить ни одного дня с операцией, ибо больному грозят или у него уже начались тяжелые осложнения. Под склерозированным кортикальным слоем сосцевидного отростка врач найдет наполненные гноем или только грануляциями ячейки, стенки которых в большей или меньшей степени разрушены прогрессирующим оститом и остеомиелитом.

Усиление гноетечения зависит в таких случаях от распространения нагноения на antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка: большая

112 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

воспаленная поверхность слизистой оболочки выделяет большее количество гноя. Если при этом вход в барабанную пещеру узок, если первичное поражение барабанной полости локализуется в recessus epitympanicus, то припухание слизистой оболочки aditus ad antrum и складок ее, расположенных в recessus epitympanicus, препятствует выделению гноя наружу, и образуется эмпиема сосцевидного отростка острая или хроническая. Прекращение гноетечения часто предшествует тяжелым осложнениям воспаления среднего уха и хорошо известно в народе; оно подало повод к прочно укоренившемуся предрассудку о вреде лечения течи из уха.

Вообще гораздо чаще бывает, что начинающие врачи не распознают мастоидита и его осложнений тогда, когда они, несомненно, имеются, чем оперируют там, где не следует. Одно только надо напомнить чрезмерно активным молодым хирургам: в начальной стадии острого воспаления среднего уха более или менее заметная болезненность при давлении над fossa mastoidea составляет обычное явление, и на основании одного этого признака никак нельзя предпринимать трепанацию сосцевидного отростка; при правильном применении льда в таких случаях боли обыкновенно скоро исчезают и otitis media заканчивается обычным порядком. Только в тех случаях, когда чувствительность сосцевидного отростка к давлению, несмотря на применение льда и правильное лечение отита, затягивается на 2-3 недели, когда имеются головные боли и лихорадка, — возникают показания к трепанации сосцевидного отростка.

При подозрении на мастоидит или при уже вполне ясной картине его никогда не следует упускать тщательное отоскопическое исследование, так как особенности и свойства первичного заболевания барабанной полости часто проливают яркий свет на характер осложнения в сосцевидном отростке. Я не могу здесь входить в подробности, излагаемые в учебниках ушных болезней; знание их необходимо для хирурга и для всякого практического врача.

Итак, диагноз мастоидита поставлен, и встает задача оперативного лечения его. Не следует повторять ошибки многих практических врачей, ограничивающихся вскрытием периостального гнойника и сдалбливанием лишь кортикального слоя кости или даже только выскабливанием острой ложечкой часто находимого кариозного участка на поверхности сосцевидного отростка. Надо помнить о необходимости сделать строго анатомическую операцию, которая приносит огромную пользу, если произведена правильно и радикально, но которая может сопровождаться тяжелыми и непоправимыми повреждениями, если делается небрежно и без достаточных анатомических знаний. Надо также помнить, что недоконченная операция острой ложечкой, робкая работа долотом в поверхностных слоях кости может принести вместо ожидаемой пользы серьезный вред, ускорив распространение нагноения на sinus sigmoideus или в полость черепа.