«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. ...»

2. Параскева М., 30 лет, 25/Ш 1936 г. поступила в Институт неотложной помощи.

2/Ш родила в большой акушерско-гинекологической больнице без осложнений и 8/III была выписана с субфебрильной температурой. Еще в больнице у нее появился отек больших губ.

Дома температура стала повышаться, появилась боль внизу живота.

Status. Высокая худая женщина. С трудом ходит. Температура 39,8°, пульс 108. Во внутренних органах ничего ненормального. При наружном осмотре и ощупывании лобковая область не представляет изменений. Per vaginam определяется эластическая опухоль, по заключению гинеколога дающая первое впечатление переднего параметрита. Однако это не параметрит, а болезненная эластическая опухоль на задней стороне лобкового сочленения, впереди мочевого пузыря. Матка оттеснена кзади, немного увеличена, параметрии свободны.

На рентгенограмме видно, что промежуток между лобковыми костями увеличен до 3 см, а суставная поверхность левой кости слегка изъедена. Расстройств мочеиспускания нет. Кровь:

НЬ 60%, эр. 3400000. л. 8000, п. 18%, с. 66%, лимф. 15%, мон. 1%. Моча содержит ничтожные следы белка.

28/Ш операция. Разрез над симфизом, как при sectio alta. В симфизе и позади него, в предпузырном пространстве, около 50 мл густого желто-белого гноя. Медиальные края обеих лобковых костей на небольшом расстоянии обнажены от надкостницы, суставные края их слегка изъедены; между ними промежуток шириной в палец. От хряща ничего не осталось.

Гнойник и вся рана выполнены марлей. На лобковых костях ничего не сделано.

После операции больная жаловалась на боли в бедрах, держалась высокая температура.

2/IV удалены тампоны, но после этого при перевязках всегда находили, что рана до краев наполнена гноем. Исследование пальцем показало, что необходимо дать сток гною со дна глубокой полости позади симфиза. С этой целью 3/IV сделан небольшой разрез в vestibulum

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

vaginae между клитором и отверстием уретры. Непосредственно под слизистой оболочкой находилась нижняя часть щели лобкового сочленения, и сток для гноя был хорош. В правой большой губе вскрыт гнойный затек.

К нашему удивлению, и после этой операции рана до краев наполнялась гноем, состояние больной оставалось тяжелым и продолжалась лихорадка. Исследование per vaginam показало, что предпузырное пространство, несмотря на дренаж его сверху и снизу, наполнено гноем. На крестце образовался небольшой пролежень. 10/V при высокой температуре появился выпот в левом локтевом суставе и боли в нем. Через 3 дня температура снизилась до нормы, выпот в суставе уменьшился и вскоре совсем исчез. С 15/V больная начала вставать и ходить. 18/V она упала, температура опять повысилась, и на внутренней стороне левого бедра, в верхней его трети, появилась болезненная припухлость. 21/V здесь обнаружена флюктуация. Сделан разрез под эфирным опьянением. Найдено большое скопление кровянистого гноя между приводящими бедро мышцами и позади верхней трети бедренной кости. Гнойник этот сообщался с большой губой. Только после этой операции самочувствие больной стало хорошим, и она быстро начала, поправляться; задержка гноя в предпузырной полости только теперь прекратилась, и ко времени выписки больной (2/VI) надлобковая рана вполне зажила. Больная свободно ходила, но отведение бедер уменьшилось наполовину.

3. Фекла Ф., 26 лет, поступила в Больше-Муртинскую районную больницу 26/V 1940 г. Месяц тому назад в первый раз родила в другой больнице. Продолжительность родов — 28 часов. Воды отошли поздно, перед самым периодом изгнания. Головка 3 часа стояла во входе. Послед отошел сразу. Выделения были небольшие. На третий день появились боли в нижней части живота. Сидеть могла, но при вставании боль в животе усиливалась. 2/V больная была осмотрена врачом на дому. Он нашел болезненность при давления над симфизом и при сдавлении таза с боков. Боли постепенно усиливались, все время был жар, и вскоре больная уже не могла сидеть. Лежать она могла только на спине. Образовалась припухлость Рис. 107. Остеомиелит лобковой кости у боль- Рис. 108. Разрезы при гнойном Заштрихована обнаженная от надкостницы часть кости. По пунктирной линии угол кости удален щипцами Листона.

непосредственно выше симфиза, очень болезненная при ощупывании. Со времени родов несколько раз были ознобы. Больная происходит из здоровой семьи, прежде болела только корью и малярией, а в 1936—1937 гг. были боли в пояснице и бели.

Status. Больная в тяжелом состоянии. Температура 39,3°, пульс 90. Лежит только на спине. Кожа желтушна. В легких сухие хрипы. Сердце в порядке. В области лобка и на три пальца выше него прощупывается болезненная опухоль эластической консистенции. Правая большая губа сильно увеличена в объеме, красна, отечна; левая большая губа отечна. Мочеиспускание болезненно. Per vaginam определяется болезненное эластическое выпячивание на задней поверхности лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем. Движения в тазобедренных суставах болезненны. Размеры таза: distantia trochanterica — 28, distantia spinarum — 23, distantia cristarum — 24, conjugate externa — 17.

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

28/V операция под эфирным наркозом. Срединный разрез над лобком длиной в 8 см.

Лобковое сочленение вполне разрушено, от хряща ничего не осталось. Правая и левая лобковые кости отстоят одна от другой на полтора пальца, суставные поверхности их глубоко изъедены. Справа отделилась надкостница от тела кости и от верхнего края горизонтальной ветви (рис. 107). Кость настолько размягчена, что при выскабливании острой ложкой легко отделился кусок величиной в 1 см. Угол тела кости, торчавший после этого в виде шипа, удален щипцами Листона. Главная гнойная полость, величиной приблизительно 6 * 6 см, помещалась позади лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем, т. е. в предпузырном пространстве; на дне ее прощупывались углубления, образованные пузырно-лонными связками, покрытыми нижним концом предпузырной пластинки. Довольно большой гнойный затек в виде межмышечной флегмоны брюшной стенки образовался справа, в паховой области, под апоневрозом m. obliqui abdominis externi, и выше, во влагалище т. recti. Эти затеки вскрыты разрезами 4 и 5 (рис. 108). Меньшей величины затек в левой паховой области вскрыт разрезом 6.

Гнойные затеки в обеих больших губах вскрыты разрезами 2 и 3. Вытекло около 0,5 л гноя с очень неприятным запахом, желто-серого цвета и среднегустой консистенции.

В первое время после операции больная была в тяжелом состоянии, даже бредила. Позже выздоровление было задержано довольно тяжелыми катарральными явлениями в легких при высокой температуре, но на 38-й день после операции она была выписана с зажившими ранами; походка нормальна. По полученным через 3 месяца сведениям она вполне здорова, отлично ходит.

Необходимо было подробно привести эти истории болезни для обоснования моего мнения, что гнойное воспаление лобкового сочленения может быть первичным, а остеомиелит лобковых костей при нем надо рассматривать как вторичное заболевание. В самом деле, во всех трех наших случаях максимальные изменения мы нашли в лобковом сочленении, хрящ которого был совершенно разрушен во втором и третьем случаях, а в первом он был секвестрирован и держался только на связках 1. Изменения в лобковых костях были явно вторичными, начавшимися на суставных поверхностях; во втором случае они были вообще незначительны. При операциях на костях не было сделано ничего радикального, и тем не менее все больные выздоровели; только в первом случае вышел маленький секвестр. У всех трех больных болезнь началась после родов.

В конце беременности происходят значительные изменения в лобковом сочленении. При усиленной васкуляризации и отеке разрыхляются связки, в хряще образуются щели [Лопп (Lopp), Брезике (Brosike), Лешке (Lesclike)], поэтому стояние и ходьба у некоторых беременных затрудняются и даже становятся невозможными вследствие болей. Такие изменения в сочленении делают его очень восприимчивым к инфекции. Связь лимфатической системы половых органов с лобковым сочленением еще не изучена, но очень вероятно, что она существует. Особенно вероятно, что лимфатические сосуды vulvae и vaginae, расположенные близко от симфиза, проникают в него, и поэтому сустав может инфицироваться из ссадин и разрывов этих органов. Напомним, что в первом нашем случае был гноящийся разрыв промежности. Легкие симптомы инфекции симфиза акушеры наблюдают не особенно редко, но лишь в исключительных случаях дело доходит до нагноения в нем.

Говоря о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения, я выделил в особую этиологическую группу послеродовые заболевания этого Связками для лобкового сочленения служат расположенные на его передней поверхности сухожилия прямых и пирамидальных мышц живота и приводящих мышцы бедра. Толщина образуемого ими непрерывного фиброзного слоя достигает 1 см. Сзади имеется более слабая связка, а снизу — крепкая lig. arcuatum (рис. 109) (Автор).

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

рудиментарного сустава. Указаний на изменения в нем при беременности, аналогичные тем, какие, несомненно, происходят в лобковом сочленении, я в литературе не нашел. Однако причины, вызывающие разрыхление в нем, несомненно, должны действовать и на крестцово-подвздошное сочленение, играющее при родах такую же роль, как и лобковое. Поэтому мне кажется, что имеется достаточно оснований к тому, чтобы выделить послеродовые гнойные воспаления обоих этих сочленений в особые нозологические формы.

Случай остеомиелита обеих лобковых костей и гнойного воспаления лобкового сочленения у мужчины описал Кирхнер (Kirchner).

У 21-летнего улана была гноящаяся ранка на бедре. После частой и долгой верховой езды быстро развилась картина крайне тяжелого инфекционного заболевания с жестокими болями в ногах, бредом по ночам. Появилась припухлость и болезненное затвердение над лобком. Разрез по средней линии. Как только нож прошел между пирамидальными мышцами, вытекло много гноя из предпузырной полости. Остеомиелит обеих лобковых костей в их медиальных частях, граничащих с хрящом симфиза. В центральной полости хряща нагноение, разделившее его на две пластинки. Ближайшие к хрящу части лобковых костей уже отделились в виде пластинок (epiphyseolysis) и были удалены вместе с хрящом. Левая горизонтальная часть была обнажена от омертвевшей надкостницы, которая удалена, гнойная полость помещалась позади прямых мышц (их нижних концов) и лобка. Мышцы отделены от кости горизонтальным разрезом. Кроме этой полости, с обеих сторон были такие же затеки гноя под m. pectineus; гной помещался на т. obturator externus. В гнойном отделяемом — стафилококк.

Выздоровление без осложнений.

Кирхнер высказывает вполне правдоподобное предположение, что причиной воспаления лобкового сочленения и обеих костей было сильное напряжение приводящих мышц бедра при верховой езде, а инфекция проникла, конечно, из ранки бедра. Сухожилия приводящих мышц продолжаются на лобок как раз в том месте, где заложены активные в возрасте больного эпифизарные хрящи, маргинальный и для tuberculum pubicum. Таким образом, ясно, что в этом случае, в противоположность нашим, первичным был остеомиелит, а гнойное воспаление лобкового сочленения — вторичным.

Шидловский наблюдал гнойное воспаление симфиза и остеомиелит обеих лобковых костей в ближайших к симфизу частях у старухи 62 лет. Так как в этом возрасте первичный гематогенный остеомиелит почти никогда не возникает, то мы считаем вероятным предположение, что и в этом случае было первичное гнойное воспаление лобкового сочленения путем заражения по лимфатическим сосудам из половых органов.

Других случаев непуэрперального воспаления лобкового сочленения я в литературе не нашел.

. Гнойные затеки, составляющие важную часть патологоанатомической картины остеомиелита лобковых костей, образуются и здесь, как везде, не случайно, а обусловливаются анатомическими условиями; теоретическое знание их обязательно для хирурга. В одном случае Клемма причиной смерти больного были, по-видимому, нераспознанные затеки, а в нашем втором случае пуэрперального остеомиелита последнее вскрытие бедренного затека очень затянуло и отягчило болезнь.

Симфиз и задняя поверхность лобковых костей обращены в предпузырное пространство, где потому в большинстве случаев остеомиелита и скопляется гной. Этот затек может превратиться в обширную флегмону предпуОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ зырного пространства со всеми ее осложнениями, которые мы изложили в главе о флегмонах брюшной стенки.

Рис. 109. Горизонтальный разрез через лобковое сочленение.

1 — lig. interpubicum: a — ее хрящевая часть; b — фибрознохрящевая; 2 — суставная щель; 3 — задняя связка; 4 — сухожилия аддукторов бедра.

Верхний край, или, вернее, поверхность лобкового сочленения составляет дно spatii suprapubici (рис. 109), и потому гной легко проникает в заднюю часть влагалища прямых мышц живота и может дать начало ретромускулярной флегмоне.

Нижняя ножка апоневроза наружной косой мышцы, ограничивающая снизу наружное паховое кольцо, прикрепляется к tuberculum pubicum лобковой кости, и потому гной может непосредственно от этого бугорка проникнуть в паховый канал, а из него образовать затек в мошонку, у женщин — в большую губу. Он может также проникнуть между косыми и поперечной мышцами, и тогда возникает межмышечная флегмона брюшной стенки. Яркие примеры всех этих флегмон, предпузырной, во влагалище прямых мышц, межмышечной, а также затеков в большие губы мы привели в 3 случаях послеродового воспаления лобкового сочленения.

С предпузырным пространством сообщается canalis obturatorius и по этому каналу очень часто образуются скрытые и опасные затеки на бедро, между приводящими мышцами. Гной, вытекая по запирательному каналу, прежде всего скопляется под гл. pectineus, на поверхности m. obturatoris externi, а затем проникает все дальше вниз, между аддукторами, вдоль бедренных сосудов и огибает сзади верхнюю часть бедренной кости. Эти бедренные затеки могут давать очень мало симптомов, но о них всегда надо помнить и искать их при всяком затянувшемся выздоровлении после операции. У нашей больной Параскевы М. (второй послеродовой случай) операционные раны очень долгое время до краев наполнялись гноем, потому что постоянным поставщиком гноя был своевременно не распознанный бедренный затек.

Это же было причиной высокой температуры и тяжелого состояния больной. До какой степени скрытыми могут быть бедренные затеки, показывает удивительный случай Самсонович-Гурвич.

Женщина, 26 лет. Первые роды. Поперечное положение плода. Метрейринтер, поворот на ножку, форсированное извлечение; ручное отделение последа. Септическая пневмония.

При исследовании per vaginam инфильтрат в переднебоковых сводах. Жалоб на боли в лобОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА ке, в ногах не было, движения ног были свободны. Диагноз не был поставлен, и больная умерла.

На вскрытии обнаружен в дне матки, на месте прикрепления плаценты, гнойный налет.

Околоматочная клетчатка с обеих сторон пропитана большим количеством гноя. Много гноя в клетчатке вокруг уретры. Лонное сочленение совершенно разрушено гноем; в нем много гноя; большое скопление гноя в предпузырном пространстве. Большие межмышечные затеки гноя на внутренних сторонах бедер, начиная от пупартовой связки. На левом бедре затек доходит до колена, а на правом — до середины его. Особенно много гноя в области аддукторов, которые отделены от лобковых костей и размягчены.

Совершенно непонятно, как при таких колоссальных затеках могли быть свободны движения ног и в них не было болей.

В наблюдении Самсонович-Гурвич важен также тот факт, что клетчатка вокруг уретры была пропитана гноем. В нашем случае, у Параскевы М., при вскрытии нижней части предпузырного затека разрезом между клитором и отверстием уретры гной оказался непосредственно под слизистой оболочкой. Это значит, что в обоих этих случаях гноем было разрушено дно предпузырного пространства, которое образовано пузырно-лонными связками и покрывающей их нижней частью laminae praevesicalis. А под этим дном, непосредственно под лонно-пузырными связками и между ними, находится большое венозное санториниево сплетение, в котором может начаться грозный тромбофлебит.

Замечу кстати, что разрез в vestibulum vaginae, между клитором и уретрой, который я сделал у Параскевы М., совершенно недопустим, так как при нем почти неизбежна перерезка крупной v. dorsalis clitoridis, а кровотечение из этой вены может быть очень опасным.

Бедренные затеки гноя могут образоваться не только из предпузырного пространства через canalis obturatorius, но и непосредственно от передней поверхности горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости.

У Параскевы М. бедренный затек сообщался с затеком в большой губе.

Это можно объяснить только тем, что начала аддукторов от лобковой кости были разрушены гноем.

Мак Уортер (Mc-Whorter), описавший 4 случая остеомиелита нисходящей ветви лобковой кости и передней ветви седалищной, в одном из них нашел абсцесс под m. obturator externus. Такой абсцесс также надо отнести к типичным затекам. Часть передней поверхности нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной, не занятая прикреплениями мышц, обращена в промежуток между m. obturator externus и membrana obturatoria, и потому гной может непосредственно стекать в этот промежуток. Мак Уортер считает также типичным затек гноя из области аддукторов на промежность, но мне это кажется весьма спорным. Это свое мнение Мак Уортер основывает на том, что у одного больного, оперированного им по поводу острого остеомиелита шейки правого бедра, он нашел свищ на правой стороне промежности и очень старый остеомиелит левой лобковой и седалищной костей, обнаруженный рентгенограммой. Но и в левом тазобедренном суставе рентгенограмма показала значительные деструктивные изменения головки бедра, и абсцесс промежности, закончившийся свищом, мог иметь своим источником гнойный коксит. Я полагаю, что гнойный затек в fossa ischiorectalis и на промежность может быть лишь вторичным, после Surg., Gynecol., Obst., 1929.

448 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

флегмоны пристенной тазовой клетчатки, которая, как выше было указано, может являться осложнением остеомиелита лобковой кости.

Гнойный затек между аддукторами бедра вряд ли может распространиться в fossa ischiorectalis, так как для этого гной должен преодолеть очень большую преграду, образованную прикреплениями приводящих мышц к лобковой и седалищной костям. Однако это требует экспериментальной проверки инъекциями желатины на трупах.

Несомненно, возможен еще один затек, на который указывает Мак Уортер, а именно абсцесс под m. obturator internus при локализации остеомиелита вблизи задней поверхности лобковой и седалищной костей, от которых начинается эта мышца.

Операция при остеомиелите лобковых костей должна преследовать две цели: во-первых, резекцию или основательное выдалбливание заболевшей части кости и, во-вторых, прослеживание и дренирование всех гнойных затеков. Как основной разрез в большинстве случаев удобен срединный разрез над симфизом. Если далеко кнаружи поражена горизонтальная ветвь, что можно предполагать ввиду расположения абсцесса над ней, то лучше сразу сделать разрез, параллельный пупартовой связке, или же такой разрез прибавить к срединному, если выясняется потребность в нем. Иногда приходится отделять распатором от лобкового сочленения прямые и пирамидальные мышцы живота.

Если при операции находят, что горизонтальная ветвь поражена далеко кнаружи, то необходимо резецировать ее в пределах явно здоровой кости, так как грозит большая опасность инфицирования тазобедренного сустава.

Для доступа к латеральной части кости следует применить прием, указанный Тестю и Жакобом и давший в одном случае Бергманна отличный результат: надо перерезать пупартову связку приблизительно на середине; после этого легко можно отодвинуть бедренные сосуды далеко кнаружи.

Если надо резецировать и нисходящую ветвь лобковой кости, то для этого очень удобен разрез со стороны промежности. Больного кладут в положение для камнесечения и прощупывают нисходящую ветвь лобковой кости и восходящую ветвь седалищной. Если край этих костей неясно ощущается, то разрез ведут по линии, соединяющей tuberculum pubicum с седалищным бугром.

Бедренный затек вскрывают вертикальным разрезом на медиальной стороне верхней трети бедра, начинающимся от пупартовой связки. При этом надо помнить о v. saphena magna, перевязать ее верхние ветви, а ствол вены оттянуть кнаружи. Дальше следует разрез фасции и перевязка проходящих под ней в поперечном направлении а. и vv. pudendae externae. Препаровкой фасции до самой бедренной вены обнажается поверхность гл. ресtinei. Чтобы вскрыть гнойный затек, находящийся под этой мышцей, надо проникнуть в промежуток между ней и m. abductor longus и оттянуть тупым крючком кнаружи медиальный край этой мышцы или, если требуется более широкий доступ к m. obturator externus и membrana obturatoria, перерезать m. pectineus поперек. На поверхности m. obturatoris externi расположены запирательные сосуды и нерв. С ними необходимо считаться, если предстоит вскрыть глубокий абсцесс между m. obturator externus и membrana obturatoria. Для этого разделяют тупым путем или разрезают волокна m. obturatoris externi. Мак Уортер считает возможным вскрыть и абсцесс

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

под m. obturator interims, разрезав membrana obturatoria и введя через нее палец.

Летальность от остеомиелита лобковой кости по сборной статистике равна 26,6% (Ле Фор и Энжерлан).

Упомяну еще об одной оригинальной черте патологии этой формы остеомиелита. Разными авторами описано до 20 случаев нахождения в мочевом пузыре костных секвестров, проникших туда при остеомиелите лобковой кости, который считается очень редким заболеванием. Но если так велико число этого редкого осложнения, то и основная болезнь, очевидно, далеко не так редка, как думают.

Первичный остеомиелит седалищной кости — очень редкое заболевание. Он обычно ограничивается бугром этой кости, который до возраста 25-26 лет отделен от тела эпифизарным хрящем. По большей части болезнь при такой локализации протекает довольно мирно: вблизи седалищного бугра образуется ограниченный абсцесс, а дело кончается отделением 1-2 секвестров, по поводу которых большей частью и производилась операция.

Чаще седалищная кость вторично вовлекается в остеомиелитический процесс, начавшийся в подвздошной или лобковой кости; тогда это лишь часть грозного остеомиелита всей безымянной кости или тяжелого, разлитого остеомиелита лобковой кости.

Хороший оперативный доступ к нижней ветви и к бугру даст вышеописанный промежностный разрез, но для доступа к верхней ветви нужен разрез в ягодичной области, подобный резекционному разрезу Лангенбека.

. ОСТЕОМИЕЛИТ КРЕСТЦА

Это — страшная, но, к счастью, довольно редкая болезнь; она уносит в могилу 60% заболевших ею. Тяжесть и опасность болезни определяются не только малой доступностью крестцовой кости оперативному воздействию, но и очень разнообразными и скрытыми затеками гноя, которыми она сопровождается. Начнем со случая, в котором ярко сказалась именно последняя сторона дела.

Тимофей Ш., 56 лет, поступил в Ташкентский институт неотложной помощи 14/XI 1936 г. Болен 4 месяца: при езде на бричке ушиб крестец. Начались боли в правом бедре, а потом и в левом, вначале небольшие, не мешавшие продолжать работу. Лечили от невралгии седалищного нерва; был направлен в Сочи для лечения серными ваннами. Дорогой на крестце образовался нарыв, самостоятельно вскрывшийся; и как будто этим все кончилось. Однако в октябре снова образовался и вскрылся абсцесс, и свищ на его месте продолжал существовать.

Температура по вечерам повышалась (37,6°), пульс 84. Больной заметно ослаблен. У него эмфизема легких и миокардит с небольшими симптомами декомпенсации. Над нижней частью крестца два свища, а слева от них, в ягодичной области, флюктуирующая припухлость. При исследовании per rectum передняя поверхность крестца представляется нормальной.

17/XI операция под эфирным наркозом. Вертикальный разрез по задней поверхности крестца через свищ. При постепенном прослеживании путем препаровки найден целый ряд гнойных «кротовых нор» на задней поверхности крестца, в области задней верхней ости подвздошной кости и в левой ягодичной области, поверх m. glutaei maximi. У нижнего конца крестцово-подвздошного сочленения зонд провалился в глубокий гнойник; для обследования его пришлось снести долотом рудиментарный поперечный отросток 111 крестцового позвонка и прилежащую часть края крестца; тогда можно было ввести палец в гнойник, который оказался неглубоким; дальнейших свищевых ходов из него в глубину не было, секвестров также не найдено. Большая рана рыхло выполнена марлей.

Улучшения после операции не было. Продолжалась небольшая лихорадка, из раны текло много гноя с клочьями омертвевших связок, кожа вокруг раны мацерировалась, над обоОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ими трохантерами образовались пролежни. Рентгенограмма, сделанная 9/ХН, показала, что контуры крестца расплывчаты, структура его не видна, и, по-видимому, имеется значительное разрежение костной ткани в нижней части крестца справа.

Вторая операция произведена 15/ХП. В самом начале наркоза у больного наступил смертельный коллапс. Вскрытие дало важные результаты. На передней стороне крестца не особенно большой старый абсцесс, хорошо инкапсулированный фиброзной тканью. В правом и левом m. sacrospinalis множественные гнойники, доходящие до дужек и остистых отростков IV и V поясничных позвонков. Из этих мышечных абсцессов образовались затеки вперед, вдоль корешков поясничного нервного сплетения, в толщу подвздошно-поясничной мышцы на обеих сторонах. С правой стороны этот затек привел к почти полному размягчению поясничной мышцы и к образованию большой флегмоны под m. iliacus, давшей затек на бедро до малого вертела. Эта флегмона очень давняя. На левой стороне тоже гнойный псоит, происшедший таким же образом, но миомаляция подвздошной мышцы менее резко выражена. В самом крестце мы не нашли воспалительных изменений в костной ткани.

Это — случай периостальной формы остеомиелита крестца, которую неоднократно наблюдал и Гризель. Он видел при ней и образование небольших кортикальных секвестров и считает ее наиболее благоприятной формой остеомиелита крестца. Конечно, гнойный периостит не может сравниться по тяжести с теми страшными, всегда смертельными случаями остеомиелита, когда при вскрытии находили гнойное размягчение всего крестца. Однако в приведенном мной случае, вы видите, что и затеки гноя при доброкачественном процессе в крестцовой кости могут быть не менее опасны.

В диагностическом отношении болезнь Тимофея Ш. интересна тем, что двусторонний гнойный псоит не был распознан при жизни больного. У него не было кардинального признака псоита — сгибательной контрактуры бедра, он не жаловался на боли в подвздошной области, и вообще эти главные затеки гноя были совершенно скрытыми; даже температура не превышала 38°. Отсутствие контрактур бедер объясняется тем, что поясничная мышца дошла до состояния гнойного распада, а следовательно, и не могла своим сокращением вызвать контрактуру. Незначительное повышение температуры объясняется тем, что флегмона подвздошно-поясничной мышцы была очень давней, ибо известно, что старые скопления гноя могут и совсем не вызывать лихорадки.

Диффузный, тотальный остеомиелит крестца бывает редко; обычно воспалительный процесс ограничивается какой-либо одной частью кости, причем чаще всего он локализуется в боковых ее частях, в massae laterales.

Локализация в телах крестцовых позвонков наблюдалась лишь в исключительных случаях. Так же редка и локализация в дужках. Весьма нередко одновременно с верхней частью крестца поражаются остеомиелитом один или два последних поясничных позвонка. Так было в случае Шипо (Chfpault), когда передние поверхности крестца и поясничных позвонков были обнажены от надкостницы и омывались гноем.

В наблюдении Валлэ (Valleix) была поражена левая часть I крестцового позвонка и гнойный процесс перешел на крестцово-подвздошное сочленение и на сочленение крестца с поясничным позвонком; межпозвоночный хрящ был разрушен в средней своей части.

В главе о забрюшинных поясничных флегмонах мы привели историю болезни Михаила Д., у которого остеомиелит крестца комбинировался, повидимому, тоже с остеомиелитом дужки V поясничного позвонка. У него же имело место редкое осложнение остеомиелита крестца — проникновение гноя в крестцовый канал с яркими симптомами раздражения нижних ствоОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА лов caudae equinae. По литературным данным, которые собрали Ле Фор и Энжерлан, раздражение первых корешков наблюдалось только в тех случаях, когда гной помещался не только в крестцовом канале, но и в нижней части поясничного канала. Так было и у Михаила Д.

На крестцово-подвздошное сочленение гнойный процесс переходит не часто, так как этому мешает маргинальный эпифизарный хрящ, поздно окостеневающий. Однако в тех случаях первичного остеомиелита подвздошной кости, когда поражена задняя часть крыла и воспалительный процесс переходит на крестцово-подвздошное сочленение, он в большинстве случаев распространяется и на крестец в виде ограниченного очага или даже обширного поражения.

По редкости локализации остеомиелита интересен случай Грандье и Бертэна (Crandier и Bertin).

У ребенка, 2 лет, имелась болезненная припухлость в области левого m. sacrospinalis.

Per rectum определялась пастозность на передней поверхности крестца. Произведен разрез над crista sacralis, где была флюктуация. Все дужки крестцовых позвонков омертвели и легко удалены пальцем и кюреткой. По-видимому, была изменена и дужка поясничного позвонка.

Ребенок умер. При вскрытии пучки caudae equinae оказались на вид нормальными.

Два наблюдения Гросса ярко демонстрируют сложность и важность гнойных затеков при остеомиелите крестца.

1. Девочка, 12 лет. Свищ, в правом паховом сгибе. При операции прослежен ход этого свища. Он шел позади подвздошных сосудов в толще m. iliaci. В этой мышце и позади нее был большой абсцесс, от которого один ход толщиной в палец шел к середине cristae iliacae.

а другой — позади подвздошно-поясничной мышцы в малый таз, через linea terminalis.

После операции была высокая температура, образовалась резистентность над левой пупартовой связкой; при давлении на нее обильно вытекал гной из глубины справа (из раны над подвздошно-пояеничной мышцей). Разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта ретроперитонеальная флегмона подвздошной ямы. Через несколько дней образовалась флюктуирующая опухоль в правой ягодице. Разрез над ней привел в межмышечную флегмону, из которой можно было проникнуть пальцем в малый таз и прощупать в переднебоковой части крестца остеомиелитический очаг без секвестра. Смерть. На вскрытии найдены обширные воспалительные и некротические изменения в клетчатке малого таза, особенно пресакральной.

В протоколе вскрытия ничего не сказано о состоянии крестцово-подвздошного сочленения, но, судя по гнойным затекам в правой поясничноподвздошной мышце, надо думать, что оно было вовлечено в воспалительный процесс из близко расположенного первичного очага в крестце, и из него образовался затек в пояснично-подвздошную мышцу. Из этой мышцы, по ходу a. iliolumbalis, образовался вторичный затек в малый таз, здесь развилась тяжелая разлитая флегмона тазовой клетчатки и дала затек на крыло левой подвздошной кости (боковой затек Старкова) и в ягодицу через седалищную дыру.

2. У девочки, 6 лет, высокая лихорадка и боли в спине. Через 2-3 недели замечена припухлость над остистыми отростками поясничных позвонков. При разрезе получен гной, похожий на туберкулезный. Через полгода было предпринято оперативное прослеживание оставшегося на месте разреза свища. Он шел сзади наперед, через боковой выступ крестца к крестцово-подвздошному сочленению и на переднюю поверхность крестца. Резецирована задняя часть крыла подвздошной кости и вскрыто крестцово-подвздошное сочленение; долотом снесена боковая часть крестца. В передней части massae lateralis найден маленький секвестр в полости величиной с грецкий орех. Через месяц образовалась припухлость в подвздошной

452 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

яме и сгибательная контрактура бедра; под пупартовой связкой твердый инфильтрат. Удалеш все крыло подвздошной кости, и найден гнойный ход в m. iliopsoas, начинавшийся от крест цово-подвздошного сочленения, и абсцесс вблизи этого сочленения.

Наиболее обычны и типичны для остеомиелита крестца абсцессы Е следующих местах: 1) на передней поверхности крестца, в ретроректальной клетчатке; 2) на задней поверхности крестца; 3) в области m. sacrospinalis на одной или обеих сторонах или под этими мышцами; 4) в ягодичной области.

Из пресакрального абсцесса, особенно если он низко расположен, может образоваться затек на промежность в виде парапроктита или флегмоны fossae ischiorectalis. Редко этот абсцесс дает начало разлитой флегмоне тазовой клетчатки, а почти всегда инкапсулируется толстым слоем фиброзной ткани. Иногда он сообщается с задним абсцессом через крестцовые отверстия.

В одном нашем случае при операции мы нашли на передней поверхности крестца не абсцесс, а довольно большое грануляционное гнездо, замурованное в склерозированной ретроректальной клетчатке. Из него начинались три свищевых хода: два шли направо и налево в ягодичные мышцы и образовали в них целую систему «кротовых нор», оканчивавшихся слепо; третий ход спускался вдоль задней поверхности прямой кишки и открывался в анальной ее части. Все эти ходы были не только вскрыты, но и вырезаны.

Примеры затеков в спинные мышцы были приведены в историях болезни Ш. и Михаила Д., во втором случае Гросса.

В ягодичной области затеки имеют вид «кротовых нор» в склерозированной подкожной клетчатке или в толще ягодичных мышц. Для обнаружения их мы однажды применили большой лоскутный плоскостный разрез кожи и склерозированных ягодичных мышц; открылась целая система причудливо разветвленных ходов, выполненных гнилыми грануляциями. Прием этот оказался очень удобным для прослеживания и вырезывания всех ходов.

Нередко приходится оперировать хронические случаи остеомиелита крестца, которые всегда подозрительны в отношении туберкулеза. Задача хирурга и здесь сводится прежде всего к прослеживанию и вырезанию свищевых ходов, которые иногда приводят к остеомиелитическому очагу и секвестрам. Однако хирург при этом всегда очень стеснен трудными и опасными анатомическими условиями. На крестцовой кости редко удается сделать чтолибо большее, чем мы делаем при операции рака прямой кишки по Краске (Kraske), т. е. резецировать часть крестца ниже третьего крестцового отверстия. Надо помнить, что дуральный мешок спинного мозга оканчивается у взрослых в большинстве случаев на уровне нижней части II крестцового позвонка, а у детей — немного ниже. Это место соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние концы правой и левой задних верхних остей подвздошных костей.

В одном из случаев Клемма больной погиб от гнойного менингита вследствие повреждения при операции оболочек спинного мозга.

Излишний радикализм при операции остеомиелита крестца бесполезен и легко приводит к шоку.

ГЛАВА XXVIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Володя К., 10 лет, был прислан 12/IV 1935 г. в Ташкентский институт неотложной помощи с диагнозом остеомиелита бедра. 5/1V он упал в арык и на следующий день почувствовал боль в правом бедре. 7/IV мальчик слег в постель с высокой температурой. До этого он был вполне здоров. Производит впечатление септического больного. Температура 39,5°, пульс 88. Кровь: НЬ 5 1 %, эр. 3690000, л. 7000, п. 18%. с. 44%, лимф. 3 1 %, мои. 7%. Моча нормальна. Правое бедро в верхней половине при ощупывании болезненно и слегка увеличено в объеме. Движения в тазобедренном суставе свободны и лишь немного ограничены вследствие болезненности бедра. Посев крови роста не дал. В ближайшие дни боли в бедре прекратились и сосредоточились ниже spina iliaca anterior superior, в области мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Эти боли упорно держались и часто резко обострялись в виде приступов. Ощупывание подвздошной ямы не обнаруживало ни воспалительного инфильтрата, ни болезненности. Септическое состояние с высокой ремиттирующей лихорадкой и бредом по ночам продолжалось. 19/IV сделан диагностический разрез через m. tensor fasciae latae до подвздошной кости, но гноя здесь не оказалось. Разрез зашит. По снятии швов 25/IV рана разошлась; в ней найдено немного густого гноя, посев которого дал рост золотистого стафилококка.

Септическое состояние продолжалось, и все меры борьбы с ним были безуспешны. Диагноз оставался неясным. Все время мы имели в виду возможность гнойного артрита, но положение ноги оставалось нормальным, движения в суставе при повторных исследованиях были почти свободными. Операционная рана все время обильно гноилась, грануляции в ней были дряблые, серые. 10/V замечено выделение гноя из раны при давлении в подвздошной яме.

11/V операция под эфирным наркозом. Разрезом над пупартовой связкой вскрыта обширная флегмона подвздошной ямы, по протяжению соответствовавшая крылу подвздошной кости. Только на очень небольшом участке (0,5 х 2 см) непосредственно ниже spina iliaca anterior superior кость была обнажена от надкостницы и поверхностно изъедена. После операции высокая лихорадка продолжалась по-прежнему. С 20/V начато лечение катаплазмами1.

Сразу наступило большое улучшение, какого, по словам матери, до сих пор не бывало; мальчик чувствовал, что «что-то вытягивает из раны»; повязка промокала гораздо сильнее прежнего; рана посвежела, грануляции оживились, температура понизилась. Один день не делали катаплазмы и повязка осталась сухой.

25/V гной течет ручьем, грануляции необычайно свежи. Мать ребенка поражена действием катаплазм. 18/V1 рана зажила, но в ней сформировался свищ, как и в первой ране.

Зондом через оба свища прощупывалась обнаженная кость. Общее состояние больного значительно улучшилось: он посвежел, хорошо ел, спал. Со стороны тазобедренного сустава было замечено относительное ограничение движений, но на боли в нем мальчик никогда не жаловался. 2/VII он выписан со свищами. При осмотре 24/Х был найден анкилоз тазобедренного сустава и свищ на месте разреза в подвздошной яме. Мальчик чувствует себя отлично, хорошо ходит. Рентгенограмма показала значительную деструкцию головки бедра и вертлужной впадины, патологический вывих бедра вверх с образованием новой впадины и анкилоза на подвздошной кости. Больной вторично осмотрен 17/П 1936 г. Свищи давно зажили. Прочный анкилоз, значительное укорочение ноги.

Точный диагноз мы могли поставить только ретроспективно: первичный ограниченный остеомиелит подвздошной кости и вторичный хронический гнойный коксит с патологическим вывихом бедра. Прежде чем говорить об этой важной и наиболее частой форме вторичного гнойного артрита, приведу яркий пример другой формы — острого первичного остеомиелитического гнойного коксита. Это — случай не наш, а американских хирургов Р. Джонса и Л. Робертса 2.

О катаплазмах Вальневой я напишу в отдельной статье.

Surg., Gynecol., Obst., № 6, 1937.

454 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Мальчик, 13 лет, поступил 6/VIII 1936 г. с жалобой на боль в левом бедре. Шесть дней назад появился фурункул на внутренней стороне левого бедра. Через 2 дня озноб и жестокая боль в бедре. Четыре дня лежит в постели с температурой около 40° и пульсом 110. Несмотря на боль в бедре, мальчик может делать осторожные движения в тазобедренном суставе.

Жалуется постоянно на боль в паху, отдающую на внутреннюю сторону бедра. Глубоким давлением в скарповском треугольнике обнаруживается боль в шейке бедра. Еще более болезненно давление на шейку бедра сзади и на trochanter. При большой осторожности возможны пассивные движения бедра приблизительно в нормальном объеме. Больному легче держать ногу вытянутой, чем согнутой. НЬ 100%, л. 8.400, с. 58%. п. 26%. Посев крови через 28 часов дал Staphylococcus aureus. Рентгенограмма: бедро и таз нормальны. Поставлен диагноз остеомиелита верхнего конца бедра, устроено постоянное вытяжение до выяснения точной локализации процесса. Больной почувствовал облегчение, но температура не понизилась и в крови держались стафилококки. Через 3 дня боли внезапно резко усилились, и мальчик просил снять вытяжение, так как ему было легче при согнутой ноге; он держал ее теперь согнутой, отведенной и слегка ротированной кнаружи. Сильная боль при давлении в trigonum Scarpae и над трохантером. Появился спазм мышц, окружающих тазобедренный сустав; пассивные движения вызывали сильную боль и сопротивление больного. Рентгенограмма и теперь нормальна, в крови 9 000 лейкоцитов. Распознан прорыв гноя в тазобедренный сустав, немедленно произведена операция. Передним разрезом вскрыт сустав, наполненный густым гноем, а у края головки бедра найдено маленькое отверстие в кости, из которого выступает крупная капля гноя.

Вполне понятен патогенез острого гнойного коксита в случаях, подобных этому. Вся головка бедренной кости и большая часть шейки расположены внутри сустава. Капсула его прикрепляется спереди по межвертельной линии, а сзади — на границе наружной и средней трети шейки, так что только задняя часть наружной трети шейки находится вне сустава. Ясно, что первичный остеомиелитический очаг, расположенный в головке или внутрисуставной части шейки, легко может вскрыться в сустав. Первичный очаг может локализоваться также в тех частях безымянной кости, которые образуют вертлужную впадину, т. е. в подвздошной, седалищной и лобковой костях, или вообще в ближайшем соседстве с acetabulum. Такие очаги также очень рано вскрываются в сустав. Во всех таких случаях острый гнойный артрит возникает почти одновременно с первичным остеомиелитическим очагом или через 5-7 дней после него.

Относительно частоты остеомиелита в головке бедра мнения хирургов расходятся. Многие считают, что это составляет правило у грудных детей и детей, младшего возраста. Но трудно представить себе, как может начаться остеомиелит в хрящевой головке бедра до появления в ней ядра окостенения в начале второго года жизни. Более правильным представляется нам мнение тех хирургов, которые считают, что остеоартриты детей грудного возраста начинаются из вертлужной впадины, а хрящевая головка и шейка омертвевают и отделяются вторично вследствие долгого соприкосновения с гноем, наполняющим сустав.

Хрящевая часть acetabuli окостеневает к 15 годам, и потому после этого возраста гнойный коксит, начавшийся из первичного очага в acetabulum, наблюдается очень редко.

Пике (Piquet) считает, что при интраартикулярных формах остеомиелита гнойный артрит почти неизбежен. Однако из 5 случаев остеомиелита головки и шейки бедра, которые наблюдал Демелен (Demelenne), в двух дело обошлось без артрита; это удивительно и, по-видимому, представляет исключительную редкость.

Для артрита при интраартикулярных очагах характерно не только очень раннее начало, но также и тяжелые, остро появляющиеся начальные симпГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА томы — резкая, внезапная боль в суставе, боннетовское положение: сгибание, отведение, ротация кнаружи. Активные движения сразу становятся невозможными, а пассивные вызывают сильную боль и также почти невозможны вследствие рефлекторной контрактуры околосуставных мышц. Появляются болезненные точки в верхней части trigoni Scarpae и на середине линии, соединяющей trochanter и spina iliaca posterior superior. Очень скоро распухает верхняя часть бедра; это видно спереди, над пупартовой связкой и под ней, а также сзади, где опускается и сглаживается ягодичная складка.

Часто этого не замечают, так как трудно повернуть тяжелобольного. Опухоль постепенно увеличивается и может занять всю верхнюю треть бедра.

Кожа над ней бледна, беловата, и в ней ясно обрисовывается сеть расширенных вен.

В первые 2 недели рентгеновское исследование не обнаруживает никаких изменений в костях, но при наличии гноя в суставе можно увидеть расширение суставной щели.

Очень важен, конечно, прокол сустава, так как нередко он дает шприц гноя. Впрочем, и отрицательный результат пункции не исключает диагноза гнойного коксита, так как экссудата в суставе может быть мало и его нелегко получить.

Диагноз может быть труден у маленьких детей, которые не всегда умеют локализовать боль и указывают на все бедро и колено. Нужно заслужить доверие ребенка очень нежным обращением и настойчивым, крайне осторожным давлением определить место наибольшей болезненности.

У Володи К., история болезни которого была приведена в начале этой главы, мы имели дело с совершенно иной формой воспаления тазобедренного сустава. Артрит у него начался очень поздно, без всякого шума, без болей, совсем незаметно и для нас и для него самого. Только патологический вывих бедра дал нам возможность распознать далеко зашедший остеоартрит. Такое скрытое течение и очень позднее начало тазобедренного артрита вполне типичны при экстраартикулярном воспалительном очаге в кости. На бедре такие очаги локализуются в четырех местах: 1) в верхнем конце диафиза, 2) в большом вертеле, 3) в малом вертеле и 4) в экстраартикулярной части шейки. В подвздошной кости все очаги остеомиелита, кроме гребешкового, могут дать начало гнойному кокситу; в лобковой кости очаги могут иметь место в лонном бугорке и маргинальном эпифизе, а в седалищной кости очаг в бугре почти никогда не осложняется артритом, но остеомиелит ветвей лобковой и седалищной костей очень.опасен для тазобедренного сустава.

Из экстраартикулярных очагов остеомиелита воспалительный процесс медленно продвигается к суставу по губчатому веществу кости; это движение может быть остановлено эпифизарным хрящом, но на верхнем конце бедра этотхрящ (хрящ головки) помещается внутри сустава, и потому защиты здесь нет. Этим объясняется очень большая частота остеомиелитического коксита. Пике даже считает, что во всех случаях остеомиелита верхнего конца бедра тазобедренный сустав реагирует воспалением, хотя бы и очень слабым. При медленном распространении воспаления внутри кости организм больного успевает выработать антитоксины, а инфекция в первичном очаге становится все менее вирулентной. Поэтому коксит, начавшийся из отдаленных очагов в бедре, бывает обычно очень легким, серозно-гнойным или даже серозным. Острого гнойного артрита в подобных случаях Пике ни

456 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

разу не наблюдал среди своих 42 больных, но Молен (Molin) описал один такой случай. Артриты при экстраартикулярных очагах подвздошной кости имеют характер острых гнойных, но всегда развиваются поздно, через несколько недель после начала остеомиелита. Хроническое течение коксита в таких случаях наблюдалось очень редко. В нашем случае, у Володи К., коксит также протекал хронически.

Вторичный хронический коксит начинается тем позже, чем дальше от сустава находится первичный очаг остеомиелита. В одном случае Пике остеомиелит начался в 1915 г., первый симптом со стороны сустава (небольшое ограничение сгибания) появился в 1917 г., а полный анкилоз наступил только в 1922 г., т. е. через 7 лет. Чем продолжительнее течение экстраартикулярного остеомиелита, чем менее он поддается лечению, тем возможнее вторичная хроническая инфекция сустава. Однако в одном случае Пике остеомиелит длился несколько лет, но сустав остался здоровым.

Раннее радикальное вскрытие экстраартикулярного очага может предотвратить инфекцию сустава и образование анкилоза. Поэтому важно своевременно определить, где начался остеомиелит. О симптомах и диагностике различных локализаций остеомиелита в подвздошной, лобковой и седалищной костях мы говорили в предыдущей главе. Теперь остановимся на важнейших клинических чертах остеомиелита верхнего конца бедра и большого вертела. Лишь в редких случаях болезнь здесь начинается и протекает подостро. Обычно внезапно и резко появляются очень тяжелые симптомы; при сильном общем недомогании, головной боли и нередко рвоте температура быстро поднимается до 39,5-40°, при ознобах и бреде по ночам или даже днем. В бедре появляется сильная боль, распространяющаяся до колена. Сразу же больной ложится в постель и очень бережет ногу. Сильная боль при давлении на trochanter и на верхний конец бедренной кости. Через несколько дней над большим вертелом появляется очень болезненная припухлость;

она постепенно распространяется и вскоре занимает почти всю ягодицу и всю верхнюю треть бедра или даже половину его. Положение ноги не изменяется или появляется лишь очень незначительное отведение и ротация кнаружи. Это обстоятельство важно отметить, так как при участии сустава или при локализации очага в костях таза имеют место все описанные до сих пор симптомы, но бедро рано устанавливается в положении значительного сгибания, отведения и ротации кнаружи.

Активные движения в суставе становятся совсем невозможными, как при артрите, но пассивные, если их производить с большой осторожностью, очень мало ограничены. Это еще более важный симптом для отличия остеомиелита верхнего конца бедра от воспаления тазобедренного сустава. Впрочем, в редких случаях, когда в суставе имеется очень обильный экссудат и капсула сильно растянута, пассивные движения также возможны в довольно большой мере. Однако это бывает лишь в более позднем периоде запущенной болезни, а в первые 2 недели пассивная подвижность должна истолковываться в пользу остеомиелита верхнего конца бедра. Появление флюктуации в области большого вертела или ниже еще более выясняет диагноз.

При наличии таких симптомов необходимо вскрыть поднадкостничный абсцесс или даже трепанировать кость, если это нужно. После такой операции сустав часто остается здоровым или воспалительный процесс в нем, если он уже начался, стихает без артротомии.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Таковы две основные формы воспаления тазобедренного сустава при остеомиелите тазовой и бедренной костей — острый гнойный коксит при интраартикулярных очагах и хронический, скрытно протекающий артрит при экстраартикулярных очагах. Последняя форма гораздо доброкачественнее, имеет характер серозно-гнойного или серозного артрита даже при тяжело протекающем остеомиелитическом очаге и может вполне затихнуть при консервативном лечении. В самых легких случаях это только преходящая сочувственная реакция синовиальной оболочки сустава на близлежащее воспаление кости.

Обеим этим формам остеоартрита сопутствуют в значительном большинстве случаев тяжелые изменения в суставных концах костей и в капсуле сустава, а также огромной важности параартикулярные затеки гноя. Но прежде чем говорить об этих осложнениях, я должен вкратце упомянуть о других формах гнойного коксита, помимо остеоартритов, о которых до сих пор шла речь и которые резко превалируют над всеми остальными формами.

Все инфекционные болезни могут осложняться воспалениями различных суставов, чаще коленного, но нередко и тазобедренного. Эти артриты не всегда бывают гнойными, а нередко серозно-фибринозными и серозногнойными. В большинстве случаев они дают гораздо менее тяжелые симптомы, чем остеомиелитические артриты, и протекают более доброкачественно. Это обычно лишь синовиты, но пневмококковые и стрептококковые артриты, очень нередкие у маленьких детей, и брюшнотифозные в большинстве случаев бывают остеоартритами.

Омбредан (Ombredanne), очень компетентный детский хирург и ортопед, считает все артриты грудных детей остеомиелитическими и полагает, что процент ошибок при таком диагнозе не более одного. В статье Н. Джонса и Робертса приведен яркий пример такого пневмококкового остеоартрита.

У ребенка, 2/4 лет, вскоре после пневмонии появилась 3 недели тому назад опухоль левого бедра. Температура 39,5°. Левое бедро и ягодица распухли, горячи, болезненны. Малейшее движение ноги вызывает крик ребенка. Лейкоцитов 18600. Рентгенография показала увеличение полости сустава, смещение головки бедра над acetabulum. Из сустава аспирирован зеленый гной с пневмококками. Вскрыт абсцесс в мягких тканях, найдено отверстие в капсуле сустава. Частые рентгенограммы в течение 9 месяцев после острого периода болезни не обнаруживали никаких очагов деструкции в головке и шейке бедра, и эпифизарный хрящ головки оставался неизмененным.

Последнее обстоятельство типично вообще для первичных пневмококковых артритов. При них очень долго не бывает деструктивных изменений в костях, столь характерных для остеомиелитических артритов. Не так редко наблюдаются и гонококковые артриты.

При стрептококковой инфекции обычно поражается синовиальная оболочка, а в кости бывает лишь разрежение костной ткани. По выздоровлении, как правило, рецидивов не бывает.

Если в гное определяются гонококки, пневмококки или стрептококки, то вероятен диагноз первичного пиартрита. Впрочем, в известном числе случаев гнойный артрит бывает осложнением стрептококкового остеомиелита.

У маленьких детей причиной его может быть стрептококковый отит.

Травматические гнойные кокситы в мирное время очень редки, но на войне они часты. В большинстве случаев они сопровождаются повреждениями костей. При них, как и при всех других формах гнойных кокситов,

458 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

остеомиелитических и инфекционных, очень часты и особенно важны осложнения затеками гноя, с рассмотрения которых мы и начнем речь об осложнениях гнойных артритов.

В капсуле каждого сустава имеются слабые места, в которых легко происходит прорыв гноя наружу. В тазобедренном суставе таких мест два.

Во-первых, в большинстве случаев имеется сообщение между суставом и bursa iliopectinea; во-вторых, выпячивание синовиальной оболочки на задненижней стороне сустава, под краем lig. ischiocapsularis (рис. ПО).

Bursa iliopectinea находится под m. iliopsoas, между ним и eminentia Рис. 110. Капсула и связки m. obturatoris externi. По этой мышце, вметазобедренного сустава сзади. сте с а. и vv. circumflexae femoris mediales, 1 — lig. ischiocapsulare; 2 — тонкий гной направляется назад, в ягодичную обучасток в капсуле, выпячивание сино- ласть, и выходит здесь через щель между виальной оболочки.

краем т. gemelli inferioris. Таким образом возникает третий затек в глубине ягодичной области, под m. glutaeus maximus.

Когда образуется депо гноя между аддукторами, на нижней поверхности m. obturatoris externi (второй затек), то он легко проникает в полость малого таза через canalis obturatorius. В одном моем эксперименте на трупе желатина, впрыснутая под m. pectineus в количестве 150 мл, образовала небольшое депо на поверхности m. obturatoris externi, а главная ее масса ушла в малый таз через canalis obturatorius. Это четвертый затек.

В малом тазу гной обычно не образует большого скопления, а остается в виде небольшого депо у задней поверхности лобковой кости и немного ниже linea innominata. Это пятый затек.

Из малого таза гной поднимается в подвздошную яму, отслаивая брюшину и поперечную фасцию от подвздошно-поясничной мышцы, и образует большой шестой затек в виде забрюшинной подвздошной флегмоны.

Из подвздошной флегмоны гной может проложить себе путь в передней, боковой и задней брюшной стенке, образуя огромные забрюшинные поясничные флегмоны, предбрюшинные или межмышечные флегмоны брюшной стенки. Обычно гной распространяется между мышцами живота (косыми и поперечной) и поперечной фасцией, но иногда он расслаивает мышцы и апоневрозы и даже выходит под кожу. Это седьмой затек.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Из-под латерального края m. iliopsoatis гной выходит под m. rectus femoris и образует обширный затек между ним и m. vastus intermedius. Гной может спуститься до самого recessus suprapatellaris коленного сустава. Это восьмой затек. Он может распространиться и в медиальную сторону, под m. sartorius, trigonum scarpae и вдоль бедренных сосудов, до самого гунтерова канала, — девятый затек.

Типично также распространение гноя из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в промежуток, или, вернее, яму, ограниченную с м. vastus intermedius Рис. 111. Направления затеков при и л и кнаружи, из-под края запирагнойном воспалении тазобедренного сус- тельной мышцы в глубину ягодичтава (схема) (объяснение в тексте). ной области, под m. glutaeus maximus. Таким образом, третий и четвертый затеки могут образоваться при прорыве гноя из сустава через оба слабые места капсулы спереди и снизу.

Необходимо отметить, что путь распространения гноя из области приводящих мышц бедра назад, в ягодичную область, по нижней поверхности m. obturatoris externi, — типичный путь для образования затеков не только при гнойном коксите, но и при глубоких флегмонах ягодичной области. Из этих флегмон, как я наблюдал, гной затекает в облась аддукторов бедра.

Наоборот, первичная флегмона между приводящими мышцами может дать затек в ягодичную область.

У больного Н. гнойное разрушение тазобедренного сустава сопровождалось образованием большого затека между m. rectus и гл. vastus intermedius (рис. 112) и гнойным тромбофлебитом бедренной вены на всем ее протяжении. Гнойный затек был также найден под m. glutaeus medius. Были ли еще другие затеки в этом давнем случае, осталось невыясненным.

460 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Помимо указанных нами путей, флегмона малого таза может образоваться вследствие разрушения гноем дна вертлужной впадины при этом образуется сперва абсцесс под надкостницей и под гл. obturator internus, легко определяемый исследованием через прямую кишку, а потом надкостница разрушается и гной выходит из-под запирательной мышцы в пристенную клетчатку малого таза. Флегмона этой клетчатки может вскрыться в прямую кишку, как это видели Брока и Джексон (Вгоса и Jackson), в мочевой пузырь или во влагалище. Нове-Жоссеран (NoveJosserand) наблюдал однажды распространение флегмоны тазовой клетчатки в предпузырное пространство. Кроме того, возможен гнойном коксите всегда поддерживаются костными очагами и заживают вместе с ними. С этим никак нельзя согласиться, так как свищи, гноящиеся многие месяцы, могут поддерживаться нераспознанными и невскрытыми глубокими затеками гноя при отсутствии костных Редкие мочевые затеки образовались в одном случае Пике. 9/III 1918 г. он оперировал 12-летнюю девочку по поводу гнойного коксита, имевшего начало в остеомиелите подвздошной кости. Разрезом Лангенбека был вскрыт большой абсцесс позади большого вертела, а после вскрытия капсулы сустава хлынула волна гноя. Подвздошная кость сильно изменена. Резецирована головка Рис. 112. Передний меж- бедра, почти здоровая. Постоянное вытяжение. Общее мышечный промежуток на состояние больной и после операции оставалось крайне бедре.

1 — m. tensor fasciae latae; 2 — Катетер a demeure. Истечение мочи в рану прекратиa. circumflexa iemoris lateralis; лось 18/VI, но 23/VII девочка поступила, в клинику с 3 — т. vastus intermedius; 4 — В этом случае, очевидно, была нераспознанная флегмона тазовой клетчатки, вскрывшаяся в мочевой пузырь и давшая затек на бедро через foramen obturatum.

Чрезвычайно часто гнойный коксит осложняется тяжелыми изменениями в костях, образующих сустав, и патологическими вывихами (рис. 113).

Некроз бедренной головки очень част у грудных детей и очень редко наблюдается после первого года. Ядро окостенения в головке появляется в начале второго года, и хрящевая головка у младенцев легко омертвевает и быстро рассасывается. Во втором детстве и у подростков, если головка в виде исключения и омертвевает, то рассасывание ее идет очень медленно, несколько месяцев.

Отделение головки на уровне эпифизарного хряща (эпифизеолиз) также происходит чаще всего у маленьких детей, и частота этого осложнения быстро убывает с возрастом. Алдибер (Aldibert) считает, что головка отделяется

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

в 50% случаев, но Брунс и Хонзель (Bruns и Honsell) наблюдали это осложнение в 26 случаях из 106, а Бернар (Bernard) 8 раз из 25. Отделившаяся головка в первое время удерживается круглой связкой, но тяжелое нагноение в суставе, обычно сопровождающее эпифизеолиз, быстро разрушает эту связку, и лишенная питания головка пропитывается гноем и может совершенно резорбироваться или превращается в небольшой секвестр, который в редких случаях выходит через свищ; обычно же отделившуюся головку удаляют оперативным путем.

Отделение головки сопровождается очень сильной болью, отдающей в бедро. Верхний конец бедренной кости при этом в большинстве случаев вывихивается на подвздошную кость и появляются такие же симптомы, как при травматическом вывихе. В более редких случаях вывиха не бывает, так как шейка бедра упирается в верхнюю часть вертлужной впадины, а головка занимает нижнюю ее часть; положение ноги при этом остается почти неизменным. В старину отделение головки распознавали по резкому хрусту при движении, но этим причиняли больным сильнейшую боль. Теперь рентгенов- Рис. 113. Патологические вывихи бедский аппарат дает возможность ра (1, 2); 3 — образование новой впанемедленно и точно распознать дины; 4 — новообразованный навес.

эпифизеолиз и патологический вывих; применение старого способа допустимо только при невозможности рентгеновского исследования, но непременно под наркозом.

Если остеомиелит локализуется в шейке бедра, то дело может дойти до очень значительного размягчения шейки, от которой остается почти только один кортикальный слой. Тогда может легко произойти патологический перелом шейки. Это осложнение чаще всего наблюдается у подростков и молодых людей. Перелом может произойти и в раннем периоде болезни, особенно если шейка истончена оперативным воздействием; тогда достаточно резкого движения больного в постели или неосторожной врачебной манипуляции, чтобы шейка сломалась. Чаще перелом происходит в поздний период, после выписки больного; причиной его в таких случаях обычно бывает падение больного или ушиб тазобедренной области. Симптомы патологического перелома ничем не отличаются от таковых при обычном травматическом переломе шейки бедра.

Частым и очень тяжелым осложнением гнойных кокситов являются патологические вывихи бедра. В большом материале Брунса и Хонзеля их было 33 на 106 случаев остеомиелитического коксита, а на ИЗ случаев клиники Мичиганского университета — 34. Есть две формы патологического вывиха:

дистензионный и деструкционный.

462 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Дистензионный вывих происходит при неизмененной головке бедра и вертлужной впадине. Он наблюдается почти исключительно у детей и подростков, а после 20 лет почти не встречается. Относительно частоты этой формы вывиха у грудных детей мнения расходятся. Пике считает их наиболее частыми именно в самом раннем возрасте, а Омбредан (Ombredanne) и Лонге (Longuet), напротив, утверждают, что вывих от растяжения у младенцев — исключительная редкость. Вообще же дистензионные вывихи встречаются гораздо реже, чем деструкционные, особенно при остеомиелитическом коксите. Наибольшее число вывихов от растяжения капсулы наблюдалось при инфекционных артритах — скарлатинозном, гриппозном, оспенном, тифозном, пневмоническом. При остеомиелите вывих возникает не рано, через 2-214 месяца, обычно при серозно-гнойном или серозном артрите, подостро протекающем, редко при остро-гнойном. При инфекционных артритах, напротив, вывих бывает ранним.

Для возникновения дистензионного вывиха экссудат в суставе должен быть большим, растягивающим капсулу и связки сустава; это растяжение иногда бывает так велико, что суставная сумка частично отделяется от своих прикреплений. Но, кроме растяжения капсулы, в патогенезе дистензионного вывиха существенную роль играют и другие факторы. В вертлужной впадине разрастаются грануляции, повреждающие круглую связку, накопляются свертки фибрина, и головка бедра постепенно вытесняется из вертлужной впадины. Хрящевый ободок, дополняющий acetabulum, истончается. Аддукторы и флексоры бедра берут верх над атрофированными ягодичными мышцами, и сокращением их доканчивается механизм вывиха, наступающего обычно внезапно, но почти незаметно для больного и врача, так как боли при этом не бывает. Нога становится в положение приведения и ротации внутрь. Только эта патологическая установка конечности наводит врача на мысль о вывихе. Исследованием движений и рентгенограммой можно легко установить окончательный диагноз.

Вывихи от разрушения головки бедра или вертлужной впадины гораздо более часты, чем редко встречающиеся дистензионные. Они также возможны при всех видах инфекционных артритов, но наиболее часты при остеомиелитических кокситах, особенно у детей грудного возраста, у которых они составляют правило.

Брунс и Хонзель из наблюдавшихся ими 33 вывихов считают 7 вывихов дистензионными на том основании, что при них не было «открытого» нагноения, как они говорят, т. е., по-видимому, не было свищей. Из всех 33 случаев 30 раз головка бедра вывихнулась на подвздошную кость, 2 раза — на foramen obturatum и в 1 случае был luxatio iliopubica. Как правило, вывих происходил незаметно для больных, в срок от 14 дней до 3 месяцев от начала болезни. Только в 5 случаях осталась довольно значительная подвижность в вывихнутом суставе, а в остальных — ничтожная или никакой.

В отличие от туберкулеза тазобедренного сустава, при котором причиной вывиха, также очень часто наблюдавшегося, является обычно медленное и прогрессивное разрушение верхней части вертлужной впадины, вывих при остеомиелитическом коксите происходит почти всегда в результате более или менее значительных деструктивных изменений головки и шейки бедра. У грудных детей эти изменения всегда очень значительны и иногда доходят до полного разрушения всего верхнего конца бедренной кости, как

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

это было в одном из приведенных мной наблюдений. Некроз головки, эпифизеолиз, более или менее значительное разрушение шейки бедра, конечно, почти всегда служат причиной вывиха; но не особенно редки и такие случаи, в которых головка бедра мало изменена, как это бывает у подростков.

В таких случаях может образоваться не полный вывих, а только подвывих.

При рентгеновском исследовании в костяке находят массивные гиперостозы, полости, секвестры. Особенно часты гиперостозы и утолщение шейки бедра, а также укорочение ее.

Исходы деструкционных вывихов бывают различными. Нередко образуется анкилоз на подвздошной кости. В других случаях формируется новая рудиментарная вертлужная впадина на месте нахождения вывихнутой головки и до некоторой степени сохраняется подвижность. У Володи К., историей болезни которого начинается эта глава, над вывихнутой деформированной головкой образовался большой гиперостоз подвздошной кости, составивший прочную опору для бедра. Это не особенно редкий исход патологического вывиха. Смещение вывихнутого бедра вверх может быть очень значительным, до 10 см. Иногда результатом патологического вывиха может быть болтающийся сустав. Это нередко наблюдается у грудных детей; у подростков и взрослых то же случается после резекции тазобедренного сустава. Анкилоза на подвздошной кости у младенцев почти не бывает.

Очень важно своевременно распознать патологический вывих и поскорее вправить его, так как иначе вертлужная впадина зарастет фиброзной тканью и остеофитами и вывих станет невправимым. После вправления обычно образуется анкилоз в хорошем положении ноги. Однако и при невправленном вывихе не всегда больные становятся калеками, так как функциональное приспособление очень велико.

Еще чаще, чем патологическими вывихами, остеомиелитический и инфекционные кокситы осложняются анкилозом или тугоподвижностью сустава. Пике считает частоту этого осложнения огромной — 85%. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер (Badgley, Yglesias, Perhame и Snyder), опубликовавшие очень обширный и самый благоприятный материал по гнойному воспалению тазобедренного сустава, только у 7 из 113 больных имели полное восстановление функций сустава, у 23 — на 50%. У остальных 83 больных были различные тяжелые осложнения с более или менее значительным разрушением сустава и анкилозом или тугоподвижностью.

Причины и формы тугоподвижности и анкилоза могут быть очень разнообразными. Мы говорили уже об анкилозе вывихнутого бедра в новообразованной впадине или под гиперостозом — навесом, в который упирается конец бедра. Понятно возникновение анкилоза и при отсутствии вывиха, когда нагноением разрушены суставные хрящи или более глубоко изъедены головка бедра и вертлужная впадина. Менее часто большое ограничение подвижности или даже анкилоз бывает результатом образования остеофитов и гиперостозов по краю вертлужной впадины и на головке или шейке бедра, даже на большом вертеле. При хронически протекающем серозном или серофибринозном коксите анкилоз часто бывает фиброзным. При остром гнойном артрите, зависящем от прорыва в сустав интраартикулярных костных очагов, всегда образуется полный костный анкилоз, если не было применено очень рано самое совершенное постоянное вытяжение. Хронический анкилозирующий артрит протекает при незначительных болях или совсем без

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

болей. Больные часто продолжают ходить или ложатся в постель только при обострении процесса; однако некоторые ходят на костылях. Только при двустороннем коксите больные лежат в постели.

Анкилоз нередко образуется при артрите, который казался легким и быстро поддавался лечению проколами или вытяжением.

Функциональные последствия анкилоза определяются прежде всего положением бедра, в котором он образовался. Если во время лечения были приняты меры к устранению неблагоприятного положения, то анкилоз мало нарушает функции конечности и больные отлично приспособляются к нему.

Но при очень неправильном положении бедра может возникнуть тяжелая инвалидность. Особенно тяжелы двусторонние анкилозы, при которых больные почти лишены способности передвижения. А почти в 10% случаев гнойный коксит бывает двусторонним. Я однажды попробовал сделать остеотомию у несчастной девушки, у которой образовался двусторонний полный анкилоз при сгибании обоих бедер под прямым углом, причем максимально отведенные бедра стояли в строго фронтальной плоскости. Операция кончилась смертью больной от жировой эмболии.

Деструктивные процессы в суставе, патологические вывихи, затеки гноя, как правило, сопровождаются образованием свищей, и общее впечатление, производимое больным с контрактурой бедра в положении приведения и сгибания, с параартикулярными свищами, таково, что его легко принять за страдающего туберкулезным кокситом. Такие диагностические ошибки очень нередки, и Клемм полагает, что они составляют около 15%. Таких больных без достаточно подробного исследования часто посылают в санатории и на курорты. Нам приходилось видеть больных с вполне ясными симптомами остеомиелитического коксита, с большими корковыми или центральными секвестрами бедра, которые, однако, много лет трактовались как туберкулезные и кончали амилоидозом внутренних органов. В большинстве случаев уже внимательно собранный анамнез может решить вопрос. Очень острое и внезапное начало характерно для остеомиелита, а незаметное начало и медленное развитие симптомов обычны при туберкулезе. Бывают, правда, и редкие исключения из этого правила, и приблизительно в 3% случаев туберкулезный коксит может начаться столь остро и тяжело, что его невозможно не принять за остеомиелитический артрит. В короткий срок, почти внезапно, образуется параартикулярная опухоль при температуре до 40° и сильных болях, и движения в суставе становятся невозможными. В одном таком случае Ровзинг (Rovsing) вскрыл и дренировал сустав у грудного ребенка. В гное не было гноеродных кокков, но были туберкулезные бациллы. Ребенок выздоровел через 3 месяца с почти полным сохранением движений.

В позднем периоде болезни важные для дифференциального диагноза результаты дают рентгенограммы. Для туберкулеза характерен остеопороз, не резко ограниченные мягкие секвестры, некроз от давления в верхней части вертлужной впадины и головки бедра, отсутствие периостальной реакции. При остеомиелите, напротив, рентгенограммы показывают гиперостозы, значительную реакцию надкостницы; секвестры резко очерчены, дают интенсивную тень, часто заострены. Однако и здесь возможна диагностическая ошибка в тех редких случаях, когда туберкулез верхнего конца диафиза бедра дает картину spinae ventosae, похожую на остеомиелит.

Следует иметь также в виду, что при туберкулезе бросается в глаза атрофия всей конечности, чего не бывает при остеомиелите. Кроме того,

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

параартикулярная опухоль при туберкулезе больше, чем при остеомиелите.

Она возникает в результате обширного пропитывания мягких тканей грануляциями и своей мягкостью отличается от твердой опухоли при остеомиелите, образуемой утолщенными костями.

Все-таки далеко не всегда дифференциальный диагноз между хроническим остеомиелитическим и туберкулезным кокситом бывает прост. Во многих случаях он очень труден, а иногда и невозможен.

Через 1-2 года после болезни картину патологического вывиха при гнойном коксите легко принять за врожденный вывих бедра. Для правильного диагноза необходимо иметь в виду, что врожденный вывих бывает в большинстве случаев у девочек, что при нем нет рентгенологических изменений, характерных для остеомиелита: разрушения головки, исчезновения эпифизарного ядра, укорочения и утолщения шейки. Кроме того, после остеомиелита очень часто можно найти рубцы на ягодице или в верхней трети бедра.

В остром периоде остеомиелитический коксит нередко принимается за ревматизм врачами, мало знакомыми с хирургическими заболеваниями суставов. Но при остром ревматизме общее состояние больных не бывает столь тяжелым, как при остеомиелите, и поражается не один, а многие суставы.

Надо, однако, иметь в виду и возможность множественной локализации остеомиелита; и при нем воспаление иногда бывает в двух-трех суставах, но скоро выясняется, что оно серьезно лишь в тазобедренном суставе, а в других быстро стихает. Диагноз выясняется также по быстрому улучшению от больших доз салицилового натрия при ревматизме и по полной безрезультатности его назначения при остеомиелитическом артрите.

Говоря об осложнениях гнойного коксита, мы уже указывали на редкость полного в функциональном отношении выздоровления больных. Из оставшихся в живых больных Брунса и Хонзеля у 78 были осложнения:

анкилозы (33), патологические вывихи (28) или эпифизеолиз (17). Из исследованных через долгое время после выписки из клиники 28 ходили хромая, но без палки, 4 — с костылями или палкой, 2 передвигались только сидя. Из 113 больных Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдера только 7 выздоровели с полным сохранением функции.

При большом различии остеомиелитических кокситов в патологоанатомическом и клиническом отношении не может быть речи об общем проценте летальности. Наиболее важно выяснить этот вопрос относительно несомненно гнойных, остро протекающих кокситов, при вскрытии в сустав интракапсулярных костных очагов, к которым относится и большинство остеоартритов у грудных детей.

Но и здесь мы не найдем единства в статистиках различных авторов.

Так, по Брока, Гийо (Guyot) летальность равна 50-60%, по Портвич (Portwich) — 25-30%, у Пандье (Pandier) имели место 2 смерти на 11 больных, а у Пике все 8 больных выздоровели. Омбредан и Пти (Petit) считают прогноз у грудных детей quo ad vitam. отличным, а Гарсиа и Мазуччи (Lagos Garcia и Antonio Masucci) считают его плохим, так как из 21 ребенка у них умерло 6. У нас также умер один ребенок из трех.

Из литературных данных, относящихся ко всем формам остеомиелитического коксита и ко всем возрастам, можно вывести только то заключение, что в наше время летальность стала гораздо меньше, чем во второй половине прошлого столетия, когда она доходила до 80-90%, и только у Брунса и

466 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Хонзеля (1899) была невелика, всего 14%. Однако сами эти авторы объясняют свои благоприятные результаты тем, что они имели дело преимущественно с хроническими больными.

У авторов, опубликовавших свои наблюдения между 1927 и 1939 гг., летальность была такова:

До сих пор не разрешен важный и трудный вопрос о лечении гнойных артритов вообще, и особенно труден он в отношении тазобедренного сустава при остеомиелите. В остром периоде остеомиелита крайне трудно, а часто и невозможно определить, поражен ли уже сустав или мы имеем дело только с костным очагом. В общей септической картине болезни сливаются воедино симптомы со стороны сустава и со стороны костного очага. Однако это не особенно смущает меня, так как я вполне солидарен с мнением Омбредана и Пти, что слишком ранняя операция в тех случаях, когда септицемический процесс еще не прочно локализовался, может лишь усилить септицемию и потому очень вредна.

Остеомиелит, даже с явным участием сустава, может окончиться выздоровлением при лечении вытяжением2. Ранняя операция при выраженной септицемии очень опасна и вредна и тем вреднее, чем она радикальнее.

Иное дело, конечно, если явления септицемии уже миновали, и по клиническим симптомам, о которых мы уже говорили, можно заключить что в суставе имеется гнойный экссудат. Главным подтверждением такого диагноза служит пробный прокол и установленное рентгенограммой расширение полости сустава. Необходимо вскрыть и дренировать сустав, если дело обстоит так. Но нельзя спешить с артротомией, если экссудат в суставе лишь гнойно-серозный, ибо в таком случае вполне возможно излечение и без артротомии. Не следует смущаться присутствием в крови бактерий, если тяжелые общие симптомы септицемии ослабели, так как бактериемия может быстро исчезнуть после операции.

В то давнее время, когда я учился, было общепринятым мнение, что синовиальная оболочка суставов очень мало способна к борьбе с инфекцией В большинстве — подострые и хронические случаи {Автор).

При остром воспалении суставов лучше пользоваться ие вытяжением, а гипсовой повязкой, как более надежным средством иммобилизации (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

и потому большую опасность представляет всасывание бактериальных токсинов из сустава. Поэтому спешили с артротомией и часто, не довольствуясь ею, делали резекцию головки бедра ради лучшего дренирования полости сустава. Теперь многие хирурги, напротив, считают синовиальную оболочку суставов очень резистентной по отношению к инфекции. Синовиальная жидкость, несомненно, обладает бактерицидными свойствами, которые ярко проявляются особенно в первом периоде инфекции, когда в мазке экссудата определяются полиморфно-ядерные лейкоциты и стрептококки, а посев на питательные среды остается стерильным. Это доказывает, что стрептококки мертвы. Позже, однако, развивается картина гнойного артрита, и посев дает рост стрептококков [Эллис (Ellis)].

Старое мнение об особенной опасности гнойных артритов основывалось на том, что они весьма нередко осложнялись септикопиемией и вообще протекали очень тяжело. Истории болезни, приведенные нами при изложении путей распространения гнойных затеков из тазобедренного сустава, дают, как мне кажется, достаточное основание к заключению, что именно эти гнойные затеки служат причиной септикопиемии, а не самый артрит.

Это можно сказать почти обо всех суставах, особенно о коленном, в котором огромные и скрытые гнойные затеки, несомненно, играют важнейшую роль и часто бывают причиной смерти.

Нам приходилось видеть случаи, когда гноя в коленном суставе мы уже не находили, хотя он и был первично поражен, и смертельная болезнь протекала под видом тяжелой межмышечной флегмоны бедра, подколенной ямки и голени.

Некоторые авторы высказывают вполне справедливое предположение, что многие из тех больных остеомиелитическим кокситом, которые не умерли в больнице, погибают впоследствии от амилоида внутренних органов и рецидивов гнойного воспаления в окружности больного сустава. Натан (Nathan) думает даже, что все они погибают. Не имеем ли мы права утверждать, что во многих случаях эти печальные исходы зависят от скрытых и нераспознанных гнойных затеков, как это было у нашей больной М.? В благоприятных случаях в укор хирургам происходит самопроизвольное вскрытие затеков.

Вот что пишут Брунс и Хонзель по этому поводу: «Период свищевых нагноений до крайности длителен, и в течение его погибает еще большое число больных, переживших острый период. У оставшихся в живых больных нашей статистики свищевой период только в исключительных случаях менее 6 месяцев, в среднем 3 года, а в отдельных случаях даже 6—10 лет, в одном случае 19 лет». Причину такого плачевного результата операций можно в большинстве случаев резекций, как мне кажется, усмотреть в том, что «искусственное опорожнение гноя было предпринято 11 раз в течение первого месяца болезни, 12 раз между первым и третьим месяцем болезни, раз между третьим и шестым и 6 раз между шестым и двенадцатым. Спонтанный прорыв гноя последовал на первом месяце болезни только 4 раза, в течение первой и второй четверти года — по 7 раз, через полгода-год — раз и 4 раза только через 2-2/4 года».

О локализации абсцессов Брунс и Хонзель почти ничего не пишут, а из авторов новейшего времени большинство (Демелен, Джонс и Роберте, Омбредан, Пти и др.) ни одним словом не упоминают о них. Пике дает далеко не полное описание затеков и некоторые из них толкует неправильно. Так,

468 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

например, он полагает, что флегмона тазовой клетчатки всегда образуется путем разрушения вертлужной ямки с образованием абсцесса на боковой стенке малого таза.

Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав, если есть в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради более совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает. Резекция головки сопровождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функциональным расстройствам. Парижский профессор ортопедии Матье (Mathieu) за многие годы практики только два раза резецировал головку при гнойном коксите, Омбредан и Пти считают допустимым резецировать, только нижние две трети головки, оставляя верхнюю для опоры в acetabulum. Резецировать головку, а иногда и шейку бедра и вертлужную впадину следует только в тех случаях, когда эти части сустава уже глубоко разрушены гнойным воспалением и явно не могут быть сохранены. Если их не удалить, то, разумеется, они бесконечно долго будут причиной тяжелых свищевых нагноений и гнойных затеков. В свежих же случаях следует уделить гнойным затекам столь же большое внимание, как и самому артриту. Надо отрезать пути распространению гноя в окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его.

В каждом случае гнойного коксита, даже если нет явных признаков затеков, я советую начинать операцию типическими эксплоративными разрезами на местах возможных затеков. Первый разрез надо сделать над пупартовой связкой, параллельно латеральной половине ее (lacuna musculorum), и, отслоив брюшину с поперечной фасцией, обнажить подвздошную мышцу.

На поверхности этой мышцы или, чаще, в толще ее проходит бедренный нерв, и потому можно разрезать только фасцию, а всю толщу мышцы безопаснее пройти тупым путем, разделяя ее вдоль волокон. Все крыло подвздошной кости и заднюю поверхность m. psoatis majoris надо обследовать пальцем, даже если гной не показывается по разделении мышцы.

Второй, вертикальный разрез — в области приводящих мышц бедра.

Здесь надо разделить мышцы тупым путем, проникнуть под m. pectineus и обследовать нижнюю поверхность m. obturatoris externi, как мы это описали в главе об остеомиелите лобковой кости. Из этого же разреза можно проникнуть под m. sartorius, где возможен затек вдоль бедренных сосудов.

Третий, также вертикальный разрез начинается немного ниже передней верхней ости подвздошной кости и ведется в промежутке между m. rectus femoris и т. tensor fasciae latae. Здесь необходимо обследовать не только рыхлую клетчатку, в которой проходит a. circumflexa femoris lateralis, но и промежуток между гл. rectus и m. vastus intermedius.

Четвертый разрез — в ягодичной области, вдоль волокон m. glutaei maximi — даст возможность открыть глубокий затек в ягодичной области.

Этот же разрез, продолженный вниз, над бедренной костью, обеспечивает доступ к тазобедренному суставу для вскрытия его сумки.

Эксплоративные разрезы, если затеков не оказалось, зашивают с небольшими провизорными дренажами, которые дадут выход гною в случае последовательного образования затеков 1.

Учитывая современные диагностические возможности и медикаментозную вооруженность, навряд ли стоит рекомендовать вмешательства на тазобедренном суставе (Ред. Н. В.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Если удалось установить локализацию первичного костного очага, то его необходимо вскрыть. В большинстве случаев для этого достаточно дренировать поднадкостничный абсцесс, а внутрикостный гнойный очаг, если он ясно выражен, вскрыть долотом. При остеомиелите шейки бедра следует по возможности ограничиваться выскабливанием острой ложкой, так как неосторожное разрушение долотом кортикального слоя может быть причиной перелома шейки. Еще лучше просверлить шейку фрезой через большой вертел, руководствуясь для определения направления одним из тех способов, которые применяются при оперативном лечении переломов шейки бедра.

Так поступают многие хирурги.

Артротомию многие французские и американские хирурги производят передним разрезом, проникая в сустав между m. tensor fasciae latae и т. iliopsoas, а дренаж выводят назад, в ягодичную область. Если артротомия делается сзади через разрез Лангенбека, то в сустав проникают между грушевидной и средней ягодичной мышцей.

После того как вскрыты затеки гноя и дренирован сустав, очень важно устроить на долгое время постоянное вытяжение конечности. Оно очень улучшает условия дренирования сустава, так как, благодаря растяжению и расслаблению капсулы и связок, головка бедра отходит при этом от вертлужной впадины. Кроме того, вытяжение дает больному суставу необходимый покой. Противовоспалительное действие вытяжения доказывается тем, что после прекращения его нередко повышается температура и усиливаются явления общей инфекции1.

В хронических случаях остеоартрита очень часто можно обойтись без артротомии и вылечить больного одним вытяжением. Воспаление сустава при этом протекает очень слабо и медленно, экссудат бывает серозным или серозно-фибринозным, и потому нет никакой надобности вскрывать и дренировать его. Все старания хирурга при таких условиях должны быть направлены к тому, чтобы иммобилизацией обеспечить покой суставу и предотвратить образование анкилоза в негодном для функции положении бедра. Последнюю цель вообще очень важно иметь в виду при лечении всех случаев воспаления тазобедренного сустава и с начала до конца неустанно следить за положением ноги. Как мы уже говорили, патологические вывихи, эпифизеолиз и перелом шейки прежде всего обнаруживаются изменением положения конечности, и нередко никаких других симптомов может и не быть.

Даже при иммобилизации постоянным вытяжением или гипсовой повязкой нельзя успокаиваться в этом отношении, так как не всегда иммобилизация может предотвратить патологический вывих.

На съезде немецких хирургов в 1932 г. большинство участников прений по докладу Решке (Reschke) высказалось за постоянное вытяжение как основной метод лечения при остеоартритах тазобедренного сустава. Джонс и Роберте считают вытяжение очень важным при всяком гнойном и гонококковом коксите, так как оно устраняет давление на хрящ головки и может предотвратить узуру его и анкилоз.

Вытяжение должно длиться очень долго, не менее 6 недель, а иногда и до полугода. После него нередко бывает необходима иммобилизация гипсовой повязкой, так как контрактуры и анкилозы могут появиться очень При лечении гнойных артритов наилучшим средством иммобилизации является гипсовая повязка (Ред.).

470 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

поздно. Кюртилле и Тилье (Tillier) очень советуют производить у детей вытяжение в вертикальном направлении; преимущества этого способа они видят в том, что улучшаются условия дренажа, предотвращается пролежень на крестце и очень облегчается уход за больным.

В неясных по этиологии случаях постоянное вытяжение может сослужить большую услугу, так как бывают, правда, не часто, артриты не гнойные, но начинающиеся тяжелыми симптомами, очень напоминающими остеомиелитический артрит: температура до 40°, частый пульс, боль, контрактура бедра в положении сгибания и отведения. Но все эти симптомы ослабевают и даже исчезают уже через 1-3 дня, иногда, правда, лишь через 1недели. Прокол сустава в таких случаях ничего не дает. Если через 4 8 часа не наступает заметного улучшения от такого консервативного лечения, то следует думать о более серьезном заболевании, чем такой преходящий негнойный артрит.

Консервативное лечение стрептококковых кокситов вытяжением настойчиво рекомендует Натан, обладающий очень большим опытом в лечении гнойного коксита: он наблюдал более 200 случаев в больницах и в консультативной практике и 32 из них провел лично от начала до конца. Стремясь объяснить ту очень большую разницу, которую он наблюдал в течении отдельных случаев коксита, Натан пришел к заключению, что течение этой болезни определяется родом микроорганизмов, вызывающих ее. При стрептококковом заражении, в особенности у маленьких детей, болезнь протекает и кончается гораздо благоприятнее, чем при стафилококковой инфекции; не бывает массивных некрозов костей, образования секвестров, длительных свищевых нагноений, метастазов в других костях и частых рецидивов, столь обычных при артритах, возникших на почве стафилококкового остеомиелита. При тяжелом стрептококковом сепсисе, конечно, многие больные умирают, а в случаях средней тяжести возможны и осложнения в виде патологических вывихов, переломов шейки бедра, отделения головки, анкилозов1. Но в большинстве случаев поражение костей ограничивается лишь более или менее значительным разрежением их. Болезнь гораздо менее продолжительна, чем при стафилококковой инфекции, и выздоровление, как правило, бывает прочным, без рецидивов. Натан настаивает на том, что все случаи стрептококкового коксита подлежат лечению вытяжением, и приводит ряд примеров прекрасного течения и вполне благоприятных исходов даже в тяжелых случаях этого рода. Напротив, хирургическое лечение стрептококковых артритов дает несравненно худшие результаты. При лечении вытяжением вскоре облегчаются боли, исчезает спазм окружающих сустав мышц, но гораздо медленнее понижается температура и исчезают общие симптомы инфекции; поэтому при лечении вытяжением необходимы терпение и настойчивость. Его надо начинать как можно раньше и проводить весьма долго. Ногу вытягивают в горизонтальном положении полосами липкого пластыря, наклеенными по всей ее длине, начиная от большого вертела. С вытяжением необходимо сочетать пассивные движения в суставе, начиная их по возможности раньше, но не причиняя боли, так как цель вытяжения — не только облегчить боль и предотвратить деформацию, но и Течение нагноительного процесса нельзя ставить в связь только с особенностями микробов. Эти процессы определяются также особенностями организма с его многообразными реакциями на присутствие в тканях вирулентных и жизнедеятельных микроорганизмов (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

сохранить движения в суставе. Такое же консервативное лечение Натан применяет и при пневмококковых артритах, которые в патологоанатомическом отношении весьма похожи на стрептококковые и клинически протекают подобно им. В раннем детстве гнойные кокситы чаще всего бывают стрептококкового или пневмококкового происхождения: у Натана из 20 случаев в 8 был найден стрептококк и в 6 случаях пневмококк, а у Клемма из случаев — в 9 случаях стрептококк и в 7 случаях пневмококк.

Подобно Натану, многие другие авторы указывают на благоприятное течение стрептококковых артритов у младенцев и детей младшего возраста, несравнимое с тяжелым течением болезни при стафилококковой инфекции, особенно у подростков и взрослых. Но Словик (Slowiek), описавший 60 случаев гнойного коксита, полагает, что фактором, определяющим эти два типа течения болезни, является не род микроорганизмов, а скорее первичная локализация микробов (в синовиальной оболочке или в костях) с последовательным переходом на сустав. В 9 случаях этого автора стафилококковая инфекция локализовалась первично в синовиальной оболочке, и болезнь протекала так же благоприятно, как и при стрептококковой инфекции. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер на основании анализа 113 случаев Мичиганской хирургической клиники присоединяются к этому мнению.

При всем своем консерватизме в отношении лечения стрептококковых артритов Натан высказывается за необходимость весьма радикальной резекции тазобедренного сустава при тяжелых формах стафилококковых артритов; отличные результаты, полученные Кёнигом от такой операции в 70 случаях, подтверждают это мнение.

Большого внимания и особого лечения требуют, конечно, патологические вывихи. Необходимо прежде всего учитывать механизм происхождения вывиха. Если это вывих от растяжения капсулы при целой головке и вертлужной впадине, то образ действий хирурга должен определяться свойством экссудата в суставе. Если артрит только реактивный, серозный, зависящий от экстраартикулярного гнойного очага, то, конечно, сустава вскрывать не следует — следует только осторожно вправить вывих наружными приемами, подобными тем, которые применяются при травматических вывихах. После вправления нужно долго, недели и месяцы, удерживать вправленное бедро постоянным вытяжением, так как иначе легко может произойти рецидив вывиха.

Если вывих образовался при гнойном артрите, следует вначале дренировать сустав задней артротомией и иммобилизовать его в положении вывиха, которое очень благоприятствует дренажу. Если артрит не тяжелый и артротомия дала улучшение общих и местных симптомов, то вправление вывиха можно начать скоро. Вправление всегда следует начинать постоянным вытяжением. Если оно не приводит к цели, то стараются вправить вывих под наркозом осторожными наружными приемами. Большая осторожность и мягкость действий необходимы не только потому, что в суставе еще не вполне затих воспалительный процесс, но еще больше потому, что более или менее грубые движения могут вызвать эпифизеолиз. Если вправление не удается или произошло отделение головки, то необходимо приступить к кровавому вправлению. Омбредан и Лонге советуют делать эту операцию передним путем.

Иначе обстоит дело, если вывих произошел вследствие деструкции костей сустава и ясно выражена картина остеоартрита, — тогда на первом плане должно быть лечение артрита и нужен немалый опыт, чтобы правильно определить время вправления; это необходимо сделать не слишком поздно,

472 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

чтобы удалось вправление, и не слишком рано, чтобы не вызвать обострения гнойного процесса. После вправления обязательна очень длительная (несколько месяцев) иммобилизация вытяжением или гипсовой повязкой.

Если вывих не вправлен, то образуется неоартроз или анкилоз на крыле подвздошной кости, а вертлужная впадина зарастает фиброзной тканью и остеофитами.

Старые анкилозы в негодном для функции положении, оставшиеся после затихшего гнойного коксита, подлежат исправлению подвертельной остеотомией. Насильственная мобилизация очень опасна, так как легко может вызвать тяжелую вспышку гнойного процесса и даже сепсис 1.

Мне кажется, что изложенные выше данные о затеках при гнойном воспалении тазобедренного сустава имеют значение и для лечения туберкулезного коксита. Это, несомненно, относится ко всем случаям осложнения туберкулеза вторичной инфекцией.

Типичные затеки под m. glutaeus maximus и в промежутке, в котором проходит a. circumflexa femoris lateralis, явно имели место у одного нашего больного через 4 месяца после того, как у него появилась вторичная гнойная инфекция пораженного туберкулезом тазобедренного сустава. Первый затек был вскрыт разрезом, второй вскрылся самостоятельно и оставил свищ ниже spina iliaca anterior superior. У него же был и межмышечный затек на переднелатеральной стороне бедра.

Можно, однако, думать, что и при отсутствии вторичной инфекции туберкулезные грануляции и гной выходят из сустава в тех же двух слабых местах его капсулы, в которых прорывается и «горячий» гной, и распространяются с той же закономерностью. Особенно необходимо исследовать при патологоанатомических вскрытиях, не распространяются ли туберкулезные «затеки» под m. iliopsoas.

В главе о гнойном воспалении коленного сустава я указываю на чрезвычайную важность и необходимость поздних резекций в запущенных случаях артрита. Все сказанное там целиком относится и к тазобедренному суставу, в котором долго длящееся гнойное воспаление также приводит к кариозному разрушению суставных хрящей и губчатого вещества бедренной головки и вертлужной впадины. В одном подобном случае я нашел в суставе у раненного осколком снаряда не только глубокие изменения хрящей, но и клочок шинели. Само собой разумеется, что при операциях у раненных в тазобедренный сустав необходимо искать все же возможные затеки гноя, на анатомическую закономерность которых я указал в настоящей главе.

Острый коксит следует рассматривать как тяжелый гнойно-септический процесс, а посему программа его лечения должна включать весь комплекс современной антибактериальной терапии в остром периоде и реабилитационных мероприятий в последующем (массаж, ЛФК, санаторно-курортные факторы).

Необходимость в резекциях суставов и корригирующих остеотомиях является свидетельством неадекватного лечения коксита в остром периоде (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXIX

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА

ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

В предыдущих очерках перед вами прошел целый ряд септических больных, изнуренных, истощенных, до крайности исхудавших. У многих из них болезнь осложнилась образованием пролежней на крестце, над задними остями подвздошной кости, иногда даже над остистыми отростками позвонков и над лопатками; то же, как вы знаете, нередко наблюдается при тяжелых и длительных инфекционных заболеваниях, особенно при брюшном тифе. Всего чаще пролежни образуются у старых и худых больных.

В тех местах, где обычно появляются пролежни, и в нормальных условиях мало жировой подкожной клетчатки, у истощенных же и старых больных она здесь почти вовсе исчезает, и выступающие кости покрыты одной только кожей. Понятно поэтому, что образование пролежня объясняют тем, что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение и она омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнилостные бактерии и образуется гнилостная язва. Несомненно, что действительно таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способствует потеря ею чувствительности и нарушение трофики. Однако, по наблюдениям Грейфсвальдской хирургической клиники1 при таких заболеваниях, как остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют микробы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae по отношению к микробам, циркулирующим в крови; последние оседают здесь, и развивается флегмона.