«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. ...»

Цель трепанации сосцевидного отростка состоит в том, чтобы вскрыть все воздушные полости его, в которые проникло нагноение, и прежде всего antrum mastoideum. Число и величина воздушных ячеек весьма разнообразны, и при операциях встречаются все переходные формы между сплошь пронизанными воздушными полостями и плотными, даже склерозированными и вовсе не имеющими ячеек сосцевидными отростками. Однако при операции мастоидита, осложнившего острый отит, в большинстве случаев боГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ гатый клетками отросток встречается гораздо чаще, чем на трупах. Это объясняется, вероятно, тем, что в пневматический отросток нагноение из барабанной полости переходит легче, чем в склерозированный. Во всяком случае, как бы ни был плотен сосцевидный отросток, antrum mastoideum в нем всегда имеется, хотя бы и очень малых размеров, и трепанация сосцевидного отростка всегда должна начинаться со вскрытия antri.

Величина antri mastoidei — в среднем 8-10 мм в наибольшем поперечнике и 5-6 мм в наименьшем, но она весьма колеблется и может превышать эти цифры, может и уменьшаться до размеров хлебного зерна. Antrum находится на значительно большей глубине, чем это обыкновенно представляют себе неопытные операторы: надо пройти долотом на глубину 1,5-2 см, чтобы вскрыть пещеру, и вся эта значительная толща кости представляет собой латеральную стенку ее. Проецированные на наружную поверхность сосцевидного отростка границы antri mastoidei (латеральной стенки его) таковы: верхняя приходится на уровне linea temporalis — того гребешка (или слегка возвышающейся линии), который является продолжением назад скулового отростка; нижняя — на 1 см ниже и идет параллельно верхней; передняя — на 4-5 мм позади заднего края наружного слухового прохода (костного) и задняя — на 1 см кзади от передней и параллельно ей. Прямым долотом шириной в 1 см, последовательно приставляемым к этим четырем границам, очерчивают и сносят квадратик кортикального слоя сосцевидного отростка.

Такие указания даются обычно в учебниках топографической анатомии и оперативной хирургии, но Розанов делает к ним поправку на основании своих анатомических исследований, с которыми находится в полном соответствии и мой оперативный опыт. Он указывает, что проекцию передней границы antri mastoidei надо перенести значительно дальше вперед, ибо он всегда находил ее или на уровне задней стенки костного слухового прохода, или лишь на 2 мм кзади от нее. Точно так же верхняя стенка antri mastoidei приходится весьма нередко выше височной линии. Этими указаниями Розанова я очень рекомендую руководствоваться при операции, ибо, держась на 4-5 мм позади слухового прохода, можно вовсе не найти antrum mastoideum при небольших размерах его. Обычно советуют также трепанировать сосцевидный отросток на уровне небольшого костного шипа, находящегося непосредственно выше и немного кзади от костного слухового прохода. Указание это в достаточной мере практично, но надо иметь в виду, что этот костный шип, носящий название spina suprameatum, нередко бывает выражен весьма слабо или вовсе отсутствует, а также, что верхняя стенка antri mastoidei обычно расположена несколько выше него.

Итак, определив должным образом место, соответствующее латеральной стенке antri mastoidei, начинают трепанацию сдалбливанием правильного квадратика кортикального вещества кости прямым долотом, затем небольшим желобоватым долотом постепенно углубляются в кость, образуя в ней ямку строго определенной формы: именно вдоль передней и верхней сторон очерченного прямым долотом квадратика долото нужно вбивать строго вертикально (для этой цели удобнее пользоваться узеньким прямым долотом); от задней же и нижней сторон квадратика долото надо направлять наискось вверх и вперед, как бы целясь в aditus ad antrum, положение которого соответствует передневерхнему углу очерченного квадратика. Такое скашиОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ вание долота особенно важно со стороны задней границы квадратика, ибо здесь можно встретить sinus sigmoideus. Начинающие очень боятся повредить эту крупную венозную пазуху и потому с величайшей робостью сносят здесь тонкие костные стружки; однако такая робость неосновательна, ибо в значительном большинстве случаев sinus расположен немного далее кзади и на глубине приблизительно 1-2 см. Правда, бывают случаи очень поверхностного расположения синуса или смещения его настолько далеко вперед, что для трепанации antri mastoidei почти не остается места, поэтому осторожность весьма необходима, но она не должна переходить в нерешительность и боязнь. Еще большая осторожность необходима при углублении долотом по передней стороне квадратика вдоль задней стенки слухового прохода, ибо здесь можно повредить лицевой нерв. Чтобы уверенно и смело трепанировать сосцевидный отросток, необходимо вполне ясно представлять себе топографию этого нерва в височной кости, а точное знание ее достигается только непосредственным изучением на трупе. Только тщательно отпрепаровав долотом несколько раз на трупе канал лицевого нерва, вы твердо запомните, что ранить лицевой нерв можно лишь на довольно значительной глубине и притом только на протяжении нижней половины задней стенки слухового прохода; на протяжении верхней половины ее, и особенно на уровне spinae suprameatum, ранение нерва, конечно, невозможно, ибо его здесь нет, но зато по мере приближения к antrum mastoideum возникает новая опасность, так как на медиальной стенке aditus ad antrum возвышается выпуклость горизонтального полукружного канала и при неосторожной работе в глубине можно его повредить. Результатом такого повреждения может быть гнойное воспаление лабиринта, в большинстве случаев смертельное.

Вскрытием antri mastoidei операция не всегда заканчивается. Мы говорили уже, что гноем могут быть наполнены все клетки сосцевидного отростка, и это вполне понятно, ибо все они сообщаются друг с другом и с antrum mastoideum, как это очень ясно видно на коррозионных препаратах. Если вся система ячеек наполнена гноем, то это называют эмпиемой сосцевидного отростка. Но не всегда воспаление сосцевидного отростка бывает выражено в форме эмпиемы: часто мы находим при операции в ячейках не гной, а дряблые грануляции, отчасти подвергшиеся гнойному расплавлению. Эти грануляции разъедают и разрушают тонкие костные перегородки между ячейками, и тогда перед нами кариозный процесс в сосцевидном отростке.

При высокой вирулентности микробов, проникающих в сосцевидный отросток, дело может дойти до омертвения и секвестрации значительной части отростка. Это чаще всего бывает при скарлатинозных отитах, и мне не раз приходилось удалять большие секвестры у детей. Понятно, что при эмпиеме и грануляционном воспалении сосцевидного отростка операция не может ограничиваться только вскрытием antri mastoidei, а должны быть вскрыты также все клетки сосцевидного отростка. Для этого нередко приходится сносить долотом решительно всю боковую поверхность отростка от слухового прохода до затылочно-сосцевидного шва и от linea temporalis до верхушки.

При таком расширении трепанации сосцевидного отростка необходимо, конечно, сперва отделить от него прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, занимающие всю заднюю его половину и всю верхушку; нередко и кожный разрез оказывается недостаточным, и тогда от середины первоначального дугообразного разреза проводят добавочный горизонтальный разГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ рез по направлению к затылку. При такой обширной трепанации необходимо иметь ясное представление о топографии сосцевидных ячеек и помнить, что многие из них расположены в ближайшем соседстве с sinus sigmoideus;

кроме того, надо знать, что некоторые из передних ячеек вплотную подходят к каналу лицевого нерва, а в самой верхушке сосцевидного отростка расположена очень крупная ячейка. Эта последняя ячейка представляет интерес в том отношении, что из нее гной может выйти наружу через тонкий кортикальный слой кости, и тогда он проникает в толщу грудино-ключичнососцевидной мышцы. Это так называемый мастоидит Бецольда, встречающийся, правда, довольно редко. Я два раза наблюдал такие затеки гноя в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном случае этот затек представлялся в виде обширной флегмоны шеи, имевшей не совсем обычный вид: большая, флюктуирующая припухлость имела форму вала, расположенного вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и доходила вверху до сосцевидного отростка; над нижней третью этой припухлости кожа была истончена и красна. В другом случае, у старой женщины с крайне запущенным мастоидитом, осложнившимся обширной флегмоной сосцевидной, височной и затылочной областей, я нашел все клетки сосцевидного отростка наполненными гноем, а в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы гнойный затек, расслоивший ее на две половины.

Столь длинное описание трудностей и опасностей трепанации сосцевидного отростка может смутить, но необходимо иметь в виду, что при полном знании анатомии и хорошей технике можно в 5 минут вскрыть antrum mastoideum и еще в 5 минут вскрыть долотом все клетки сосцевидного отростка и выскоблить их дочиста. После трепанации в antrum вводится полоска марли и кожная рана уменьшается двумя-тремя швами.

Не особенно редко приходится оперировать мастоидит у очень маленьких детей. Это может показаться очень трудным и опасным, но на самом деле операция у малышей гораздо проще и легче, чем у взрослых. Она имеет, однако, некоторые особенности, обусловленные значительными различиями в анатомии височной кости у маленьких детей и у взрослых.

Тамара К., 7 месяцев. Около 2 недель тому назад ребенок стал очень беспокойным, и мать заметила, что во время плача он хватается за левое ухо. Вскоре появилась течь из уха, весьма ничтожная, скорее серозная, чем гнойная, и через несколько дней прекратилась. Около недели назад мать заметила припухлость за ухом и принесла ребенка в больницу. Ребенок очень здоровый, хорошо упитанный, веселый. За левым ухом, выше слухового прохода, небольшая эластическая припухлость, болезненная при давлении. Обратите внимание на эту локализацию поднадкостничного гнойника: он расположен не позади уха, над fossa mastoidea, как обычно у взрослых, а над слуховым проходом. Так и должно быть, ибо у новорожденных antrum tympanicum помешается не там, где у взрослых, а значительно выше, почти непосредственно над слуховым проходом. Только по мере развития сосцевидного отростка височной кости, которого еще нет у новорожденного, antrum tympanicum постепенно перемещается назад и вниз.

Температура, измерявшаяся в течение 2 дней, колеблется между 36,5 и 37,5°. Операция на 3-й день под хлороформным наркозом. Дугообразным разрезом позади ушной раковины вскрыт поднадкостничный абсцесс и найдено шероховатое и мягкое место в кости, кзади и кверху от слухового прохода. На этом месте без труда проложен острой ложечкой ход в antrum tympanicum, выскоблены грануляции в последнем и туда введен выпускник из йодоформной марли. Нагноение в среднем ухе и в antrum очень быстро прекратилось, и через 10 дней ранка вполне зажила.

116 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Как видите, мне не пришлось даже действовать долотом, и операция была чрезвычайно проста. Это зависит от того, что antrum tympanicum у маленьких детей расположено очень неглубоко, самое большее на глубине 5 мм, и вскрытие его не представляет никаких затруднений. Вследствие этих анатомических особенностей мастоидит у очень маленьких детей всегда протекает гораздо легче, чем у взрослых. Здесь нельзя даже говорить о мастоидите, ибо processus mastoideus височной кости у грудных детей еще очень слабо развит, и правильнее было бы говорить о воспалении antri tympanici.

Мне нередко приходилось по необходимости ограничиваться лишь простым разрезом гнойника позади уха, так как матери не соглашались на костную операцию, и всегда я наблюдал при этом быстрое и гладкое выздоровление, почти такое же, как после вскрытия antri tympanici. Простота анатомических отношений у очень маленьких детей в достаточной мере объясняет такую легкость течения и излечения болезни.

До сих пор мы говорили о простом мастоидите, самом частом и наименее тяжелом осложнении гнойного воспаления барабанной полости. Теперь я познакомлю с гораздо более тяжкими, весьма часто смертельными гнойными процессами, осложняющими otitis media purulenta. Прежде всего надо заметить, что осложнения эти одинаково часто появляются и при остром, и при хроническом отите.

Павел А., 17 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 9/ХН 1913 г. Около 3 недель тому назад больного сильно продуло в поле, особенно надуло в левое ухо; на следующий день начались сильные боли в ухе, затем потек кровянистый гной. Два раза больной обращался в участковую больницу; 5/XII он почувствовал резкое ухудшение: появилась сильная головная боль, очень тягостные шумы в ухе, сильный жар, через 2 дня начались ежедневные потрясающие ознобы; больной 2 дня пролежал в участковой земской больнице и прислан врачом для операции. Поступил в тяжелом состоянии: температура 41,4°. пульс 120;

очень сильная головная боль, в последние дни рвота. В левом ухе свист, жужжание, щелканье, не дающие больному покоя; постукивание по сосцевидному отростку болезненно; над последним и над височной частью черепа видны сильно расширенные подкожные вены. В обоих ушах гной и маленькие прободения барабанных перепонок. Язык сильно обложен. В моче ничтожные следы белка. Утром температура 37,8°. Прежде больной был вполне здоров, слышал нормально и гноетечения из ушей не было. Ни в легких, ни в других внутренних органах нет ничего особенного. Правда, в них нельзя было бы ожидать никакого первичного болезненного процесса, который явно относится К левому уху, но вторичные осложнения были бы возможны.

Какие же симптомы болезни должны всего более остановить наше внимание? Очевидно, наиболее грозны огромные повышения температуры с потрясающими ознобами и утренними падениями почти до нормы; они, как известно, характерны для всякого заражения крови пиемического типа. Давно известно, что при остром и хроническом гнойном отите воспаление может перейти через antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка на sinus sigmoideus, и тромбофлебит этой венозной пазухи сказывается прежде всего потрясающими ознобами и резко ремиттирующей высокой лихорадкой.

Правда, у больного нет явных симптомов мастоидита, который обычно сопутствует или, вернее, предшествует флебиту синуса, но припухлость и краснота за ухом вовсе не обязательны при всяком мастоидите. У больного определяется ясная болезненность при постукивании по сосцевидному отростку и другой, весьма важный симптом — расширение подкожных вен височной и сосцевидной областей; оно дает нам основание думать о закупорке

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

sinus sigmoidei и emissarii mastoidei и служит почти несомненным подтверждением нашего предположения о тромбофлебите венозной пазухи. Сильная головная боль, на которую жалуется больной, тоже может быть объяснена флебитом синуса; она бывает при этом заболевании весьма нередко и может быть очень сильной, но, по моим наблюдениям, локализуется обычно в затылке; у нашего больного болит вся голова и, кроме того, многократно была рвота. Хотя рвота бывает и при тромбофлебите синуса, но она мало характерна для этой болезни, и потому надо думать о других возможных причинах головной боли и рвот. Они весьма характерны для других осложнений гнойного отита — абсцесса мозга и лептоменингита. О последнем мы имеем основание думать не только потому, что флебит синуса может дать начало менингиту, но и потому, что у больного имеется обращающий наше внимание симптом, который указывает на другой возможный источник воспаления мозговых оболочек, — это невыносимые шумы в ухе, свист, жужжание, щелканье. Эти шумы указывают на раздражение лабиринта вследствие перехода на него воспаления из среднего уха; такой переход возможен не только при повреждении целости перепонки, закрывающей вместе со стременем овальное окно, но и вследствие непосредственного перехода воспаления через костную ткань promontorii. Правда, мы имеем основание думать лишь о воспалительном раздражении лабиринта, а не о разлитом гнойном воспалении его, при котором были бы симптомы полного прекращения функций обеих ветвей слухового нерва: п. cochleae не реагировал бы даже на самый высокий тон гальтоновского свистка, т. е. была бы полная глухота, а раздражение п. vestibuli спринцеванием уха холодной водой не вызывало бы сильного головокружения. Наш больной еще удовлетворительно слышит, и у него нет ни головокружения, ни нистагма. ' Воспаление лабиринта может перейти на мозговые оболочки двумя путями: чаще всего широким путем внутреннего слухового прохода и реже через saccus endolymphaticus, который заложен на задней поверхности пирамидки височной кости, в области aquaeductus vestibuli, между двумя участками твердой мозговой оболочки.

Итак, сильная разлитая головная боль, рвота и раздражение лабиринта навели нас на мысль о менингите, сопутствующем тромбофлебиту синуса.

Правда, у больного не был ясно выражен симптом Кернига, характерный для менингита; тем не менее мы сделали поясничный прокол и получили бьющую струйкой цереброспинальную жидкость, ясно помутневшую при рассматривании на свет и содержавшую очень много лейкоцитов под микроскопом. Итак, мы имеем полное основание поставить диагноз тромбофлебита венозной пазухи, осложненного гнойным воспалением мозговых оболочек.

Диагноз столь тяжкого заболевания, как гнойный менингит, ставит перед нами трудный вопрос о возможности и уместности хирургического вмешательства. Я должен сказать, что этот вопрос еще далеко не решен. Правда, до сих пор большинство попыток излечить менингит трепанацией черепа оканчивалось неудачей, и это вполне понятно всякому, кто знаком с менингитом не только по описаниям и клиническим симптомам, но и по наблюдениям на трупах и при операциях. Здесь ведь нет свободного скопления гноя, которое можно опорожнить путем вскрытия черепа, а есть лишь гнойная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Кроме того, при менингите довольно значительно повышается внутреннее давление и потому мозг плотно

118 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вставляется в трепанационное отверстие, закупоривает его и не дает выхода цереброспинальной жидкости, содержащей гнойные шарики и микробы.

Однако в литературе встречается немало сообщений об излечении гнойного менингита трепанацией. Так, еще в 1905 г. Кюммель (Kummell) сообщил на 34-м конгрессе немецких хирургов об излечении двусторонней трепанацией черепа почти умирающего больного, у которого тяжелый менингит развился после перелома основания черепа, и при спинномозговом проколе был получен почти чистый гной. Лютце и Янсен (Lutze и Jansen) наблюдали излечение гнойного лептоменингита височной доли мозга после расщепления твердой мозговой оболочки и дренажа. Бертельсман (Bertels-mann) излечил трепанацией отогенный менингит у больного, у которого при спинномозговом проколе была получена мутная жидкость. Макивен (Macewen) сообщает о 12 больных с ограниченным инфекционным лептоменингитом, из которых шесть были оперированы и излечены. Мигинд (Mygind) за 8 лет наблюдал в Копенгагенском коммунальном госпитале 68 случаев отогенного менингита, и 14 из них окончились выздоровлением, в одном случае даже без операции. Он полагает, что менингит, развившийся при хроническом гнойном отите, дает худшее предсказание, чем острый, а самое плохое предсказание дают те случаи, в которых менингит развивается после гнойного воспаления лабиринта. Можно считать уже в достаточной мере установленным, что отогенный менингит нередко бывает в первое время ограниченным, в особенности если он развивается вследствие проникания гноеродных микробов через медиальную стенку пораженного тромбофлебитом синуса, и в большинстве описанных случаев излечения менингита трепанацией он был именно ограниченным. Основным правилом при хирургическом лечении отогенного менингита надо считать возможно широкое вскрытие и удаление первичного инфекционного очага, т. е. вскрытие antri mastoidei и всех клеток сосцевидного отростка при остром отите, радикальную операцию при хроническом, вскрытие синуса и удаление из него тромба при флебите синуса, вскрытие лабиринта при нагноении его. Что касается самой трепанации черепа, то большинство авторов центр тяжести ее видят в широком вскрытии твердой мозговой оболочки и дренаже субдурального пространства. Однако Мигинд, прежде тоже так поступавший, теперь ограничивался лишь широким обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и вскрывал ее только тогда, когда находил в ней тяжелые воспалительные изменения, омертвение или фистулезные отверстия, или когда имел основание предполагать абсцесс мозга.

В последние годы в советской и иностранной печати появился ряд сообщений об излечении менингита большими дозами белого стрептоцида или подобными ему препаратами. У Аппельбаума было 21 излечение на 26 случаев менингита, а у Темкина выздоровело 10 больных из 13. Дозы стрептоцида должны быть очень велики: американские авторы рекомендуют доводить количество его в первые дни болезни до 0,15 на 1 кг веса, по мере ослабления симптомов постепенно уменьшая. При таких огромных дозах необходимо иметь в виду токсичность белого стрептоцида, особенно в отношении крови, в которой он может вызывать гемолиз, агранулоцитоз и образование сульф- и метгемоглобина, и, начиная с 5-6-го дня, необходимо ежедневно исследовать кровь. Помимо больших доз стрептоцида, Темкин считает необходимым самое радикальное удаление инфекционного очага в

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

височной кости. Обычную мастоидэктомию и радикальную операцию среднего уха он считает недостаточными и настаивает на необходимости вскрытия клеток пирамидки и лабиринта, если утрачены его функции. Кроме того, он широко трепанирует заднюю и среднюю черепные ямки с целью декомпрессии и розыска латентных экстрадуральных абсцессов, которые нередко бывают причиной менингита. Весьма полезны также повторные спинномозговые или субокципитальные пункции.

Мы можем, таким образом, сказать, что положение нашего больного крайне опасно, близко к безнадежному и тем не менее попытка спасти его операцией вполне обоснована. Приступая к такой операции, более чем когдалибо необходимо заранее составить себе план ее. Мы, конечно, должны начать с типичного вскрытия antri mastoidei и клеток сосцевидного отростка, затем широко обнажить sinus sigmoideus и вскрыть его, если это окажется необходимым. Обстоятельства покажут, нужно ли будет, кроме того, перевязать на шее внутреннюю яремную вену. Затем мы должны путем трепанации обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ям, а может быть, и вскрыть ее. Мы можем найти при этом где-либо экстрадуральный гнойник, который весьма нередко не дает никаких особенных симптомов и может сопутствовать всякому тяжелому мастоидиту и тромбофлебиту.

С такими соображениями мы приступили к операции на другой день по поступлении больного. Она была начата с типичной трепанации левого сосцевидного отростка; выраженных клеток в нем не оказалось, была лишь губчатая ткань, здоровая на вид, и даже в antrum mastoideum мы не нашли гноя. Sinus sigmoideus лежал далеко кпереди, у самого antrum, и был обнажен на большом пространстве долотом; он имел нормальный вид, стенка его нисколько не изменена, на ощупь эластична, тромб не прощупывался; крови при пробном проколе синуса не было получено, но она сочилась из места укола.

Как видите, до сих пор мы не нашли ничего патологического, и неопытный хирург мог бы весьма смутиться, признать свой диагноз ошибочным и прервать операцию, ибо, оперируя при диагнозе тромбофлебита синуса, естественно ожидать ясно выраженное воспаление клеток сосцевидного отростка вблизи синуса и более или менее резкое изменение нормальных свойств последнего: твердая мозговая оболочка, составляющая латеральную стенку синуса, обычно бывает в таких случаях покрыта фибринозно-гнойными наслоениями или даже грануляциями; иногда мы ее находим даже омертвевшей, и только в легких случаях изменения стенки синуса бывают незначительны; они ограничиваются переходом нормального, розово-серого цвета ее в более или менее багровый, а присутствие тромба в просвете синуса нередко можно определить на ощупь, ибо при этом нормальная эластичность синуса заменяется довольно плотной пастозностью. Правда, и вполне нормальный вид пазухи не должен нас успокаивать, так как при этом не исключается возможность пристеночного тромба, когда даже пробный прокол не может выяснить дела. Мы сделали такой прокол, но крови не получили. Однако из укола сочилась кровь, и из этого можно было сделать заключение, что в пазухе, вероятно, имеется тромб, но не вполне ее закупоривающий. Надо было поэтому сделать пробный разрез стенки пазухи, как это вообще обязательно при ясных клинических симптомах тромбофлебита.

Конечно, это не простое дело, и нельзя решиться на него с легким сердцем.

120 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ибо кровотечения из пазухи твердой мозговой оболочки могут быть поистине страшными даже для опытного и смелого хирурга. Поэтому надо заранее принять меры к тому, чтобы не было кровотечения, если только не очевидно, что пазуха закупорена тромбом. Для этого есть прекрасное средство:

выше места предполагаемого разреза вводится длинная полоска марли между черепом и латеральной стенкой пазухи, чтобы придавить ее к медиальной стенке. При этом необходимо умело дозировать плотность тампонады, чтобы она не оказалась ни слишком слабой, не достигающей цели, ни слишком сильной, сдавливающей мозг. После такой предварительной тампонады очень осторожно разрезают стенку пазухи маленьким острым скальпелем.

Осторожность весьма необходима, потому что просвет синуса вообще имеет форму не круглого широкого канала, а лишь не особенно просторной щели между двумя листками твердой мозговой оболочки; медиальная стенка синуса расположена неподалеку от латеральной, и при грубом разрезе ее можно легко повредить. Это надо иметь в виду и при пробном проколе, направляя иглу почти параллельно передней стенке. Тромб, который находят при разрезе стенки синуса, бывает то обыкновенным свежим, красным тромбом, то нагноившимся или даже гнилостно распавшимся. Его необходимо очень осторожно удалить пинцетом или струей стерильной воды. Удалять тромб острой ложечкой, как это многие делают, крайне опасно, ибо очень легко повредить тонкую и нередко воспалительно размягченную медиальную стенку пазухи.

Я это узнал на горьком опыте, оперируя одного 67-летнего старика с очень запущенным мастоидитом. При трепанации все клетки сосцевидного отростка и antrum оказались наполненными гноем, а стенка sinus sigmoidei заметно утолщена, и при четырех проколах крови получить не удалось; пазуха широко вскрыта и в ней найден обширный тромб; при удалении его острой ложечкой не ощущалось ни малейшего сопротивления медиальной стенки пазухи, но под конец удаления тромба замечено, что ложечкой извлекаются кусочки мозга. В пазуху и к мозгу немедленно введен марлевый выпускник, и операция прервана. После нее более 2 часов больной был в очень возбужденном состоянии, затем потерял сознание, но к 8 часам вечера пришел в себя. На следующий день была два раза рвота, температура поднялась до 39,5°, больной впал в сопорозное состояние и на четвертый день после операции умер.

Удалять тромб надо полностью, и для этого нередко приходится обнажать пазуху долотом и щипцами Люэра на большом протяжении. Если при этом появляется кровотечение, то останавливать его нужно тампонадой между черепом и латеральной стенкой синуса, как описано выше. Тампонировать самый синус узкими полосками марли или кетгутом, как это многие рекомендуют, я считаю далеко не безопасным, ибо тампон, лежащий в инфицированной полости пазухи, легко может вызвать образование нового тромба, начинающегося от конца тампона. Кроме того, при спешной тампонаде легко можно разорвать медиальную стенку пазухи.

Это осложнение, вероятно, было причиной смерти одного больного, 33 лет, у которого при трепанации сосцевидного отростка я нашел клетки его наполненными грануляциями, которыми на большом протяжении оброс также sinus sigmoideus. По удалении грануляций синус вскрыт небольшим разрезом, и из него потекла сильная струя крови. Кровотечение остановлено тампонадой синуса. На второй день после операции у больного начались явления менингита: очень возбужденное состояние, потеря сознания, высокая температура, рвота. На третий день больной умер. Вскрытия, к сожалению, нельзя было сделать.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Таковы соображения, которые должен иметь хирург, производя вскрытие венозной пазухи. Не получив при пробном проколе крови из синуса, я воздержался, однако, от вскрытия его, так как был уверен, что у больного имеется тромбофлебит, но ни в антруме, ни в клетках сосцевидного отростка не нашел никаких воспалительных изменений, а стенка синуса имела нормальный вид. Естественно было поэтому думать, что в данном случае тромбофлебит возник не как осложнение мастоидита, а другим, гораздо более редким путем, а именно, гнойное воспаление могло распространиться до дна барабанной полости непосредственно на bulbus v. jugularis. Толщина костной перегородки, отделяющей на височной кости fossa jugularis от cavum tympani, индивидуально различна, но может быть крайне незначительной, и тогда легко возможен непосредственный переход воспаления со дна барабанной полости на bulbus v. jugularis; образующийся при этом тромб распространяется кверху, на нижнее колено sinus sigmoidei, и вниз, в яремную вену.

Для таких случаев Грунерт предложил особый способ обширного обнажения sinus sigmoidei, bulbi v. jugularis и верхней трети яремной вены на всем их протяжении, с тем чтобы разрезать их латеральные стенки, удалить тромб и превратить синус и вену в открытый желоб. Я не стану описывать очень трудной операции Грунерта, требующей глубоких и вполне отчетливых анатомических знаний и хорошей техники; скажу только, что, по моему мнению, эта операция имеет лишь теоретическое значение, ибо по своей трудности она доступна лишь большим специалистам, сопряжена с большим разрушением височной кости и легко может осложниться повреждением твердой мозговой оболочки при работе долотом на очень большой глубине.

Но самое главное то, что эта операция просто не нужна, ибо той же цели можно достигнуть гораздо проще. Я предложил бы взамен операции Грунерта обнажать по возможности дальше нижнее колено sinus sigmoidei и вскрывать его на всем протяжении; затем надо обнажить ту часть яремной вены, которая расположена в fossa retromandibularis, непосредственно кнутри от шиловидного отростка и околоушной железы. Для этого разрез за ухом продолжается вниз, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как это делается при операции Грунерта. Разрез проникает в глубину вдоль переднего края сосцевидного отростка и обнажает заднее брюшко т.

digastrici; при этом перерезается тот плотный, почти фиброзный пучок, который образует fascia parotidea, перекидываясь позади угла челюсти на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, и тогда околоушную железу легко отделить сзади до уровня костного слухового прохода и оттянуть крючком вперед и вверх вместе с лицевым нервом. После этого яремная вена становится доступной на всем протяжении, от двубрюшной мышцы до костного слухового прохода; ее нетрудно найти, руководствуясь ее важным топографическим отношением к m. digastricus. Если вену перевязать и перерезать по возможности высоко, то разрез ее придется всего на 2-2,5 см ниже места выхода ее из черепа и расстояние между этим разрезом и разрезом в нижнем колене sinus sigmoidei будет настолько невелико, что легко будет полностью удалить тромб, действуя пинцетом и струей воды сверху и снизу. Дренирование bulbi и нижнего колена синуса будет вполне обеспечено, если в просвет яремной вены ввести дренажную трубку вплоть до bulbus.

Так я поступил в описываемом случае. Долотом была снесена вся верхушка сосцевидного отростка и обнажен sinus sigmoideus возможно дальше

122 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вниз; здесь его стенка оказалась желтовато-серой и потерявшей эластичность; синус вскрыт разрезом, и в нем найден размягченный, грязного цвета тромб. Разрез стенки синуса продолжен кверху настолько, что из него довольно сильно потекла кровь; это место точно соответствовало пробному проколу, который пришелся как раз у верхней границы тромба. После перерезки яремной вены в fossa retromandibularis оказалось, что нижний конец тромба сюда не достигает. Кровотечение из синуса было остановлено тампонадой между черепом и пазухой.

Так была выполнена первая часть оперативной задачи, касавшаяся флебита синуса; теперь оставалось исполнить вторую часть ее, относящуюся к менингиту. Для этого трепанация была продолжена вверх, на чешую височной кости, и обнажена твердая мозговая оболочка над височными извилинами; она имела нормальный вид, но совершенно не пульсировала. Последний симптом имеет большое значение при всех вообще трепанациях черепа и указывает на значительное повышение внутричерепного давления, которое может зависеть от опухолей, кист и абсцессов мозга, от кровоизлияний и от увеличения количества цереброспинальной жидкости.

В данном случае можно было думать о менингите и абсцессе мозга, который, как известно, при гнойном отите помещается или в височной доле мозга, или в мозжечке. Поэтому было сделано несколько пробных проколов в височной доле мозга, но это ничего не дало. Тогда трепанация была продолжена кзади от синуса и вскрыта задняя черепная ямка; твердая оболочка и здесь нормальна на вид, но не пульсирует; пробные проколы и здесь безрезультатны. Твердая мозговая оболочка вскрыта не была.

К концу операции пульс участился до 184, но после инъекции камфоры и вливания под кожу большого количества физиологического раствора он скоро улучшился. Вечером температура 39,5°, сонливость, сильная головная боль. На другой день больному назначен уротропин в большой дозе (10,0 г pro die). Принимаемый в такой дозе уротропин в большом количестве поступает в цереброспинальную жидкость и оказывает значительное антисептическое действие. Озноба в этот день не было, температура 38°, сильная головная боль. Внутривенно введен колларгол. При перевязке тампоны пропитаны вонючим ихорозным отделяемым. На 3-4-й день появились боли в ногах и в правом плече и легкие ознобы. Самочувствие больного крайне плохое, он несколько возбужден и мечется в постели. В ране омертвение клетчатки. На 5-й день состояние больного еще более ухудшилось. Сделан спинномозговой прокол, и получена вытекавшая медленными каплями очень мутная жидкость, давшая при отстаивании большой гнойный осадок. Ввиду безнадежного состояния больного ему делали инъекции морфина до дремотного состояния. На 5-й день утром он умер. Вскрытия нельзя было делать.

Я хотел бы, чтобы читатель составил себе возможно полное представление о столь важном и тяжком заболевании, как тромбофлебит S-образной пазухи, и потому я приведу еще несколько ярких примеров из числа оперированных мною больных.

1. Петр Р., 25 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Х 1916 г. С 8 лет больной страдает гнойным воспалением среднего уха (левого). Обильная прежде течь сильно уменьшилась 3 месяца тому назад, а в течение последних 3 недель больной страдает сильными головными болями, локализующимися в затылке и по соседству с больным ухом; он производит впечатление тяжело больного, с трудом и болью наклоняет голову и поворачивает ее

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

вправо. Постукивание по затылочной кости, теменной и височной левой стороны болезненно.

Пульс замедлен до 64 ударов, температура нормальна, но бывали ознобы; рвоты ни разу не было. Ощупывание внутренней яремной вены безболезненно. Шейные лимфатические железы не увеличены. Слуховой проход очень узок; видна лишь часть барабанной перепонки с перфорацией, края которой резко воспалены; в этом отверстии пульсирует капелька гноя.

Покровы сосцевидного отростка не изменены, постукивание по ним боли не вызывает. 9/Х операция под эфирным наркозом. На большом протяжении обнажена S-образная пазуха и непульсирующая твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Пробные проколы не обнаружили присутствия гноя ни под твердой мозговой оболочкой, ни в мозжечке. Широко вскрыта выполненная тромбом S-образная пазуха; тромб еще не нагноился; по удалении его сильно потекла кровь из пазухи, но была остановлена полоской марли. Вся рана рыхло выполнена марлей. В сосцевидном отростке нагноения не было. После операции головные боли утихли и больной чувствовал себя хорошо, рана заживала нормально. 20/Х, через 12 дней после операции, температура, до этого нормальная, стала повышаться и 22/Х дошла до 39°. 26/Х больной жаловался на сильную головную боль и на боли в правом локтевом суставе, движения в котором стали ограниченными почти наполовину. 27/Х появилась припухлость по бокам локтевого отростка, а при пробном проколе получена из сустава серозно-гнойная жидкость. Под местной анестезией сустав вскрыт латеральным разрезом, и в него введено два стеклянных дренажа. В суставе было небольшое количество гноя. 29/Х температура не падает; появилась боль, краснота и припухлость в пястнофаланговом суставе большого пальца правой руки и боль при давлении на tuberositas tibiae справа. Сделано вливание в вену колларгола (10 мл 2% раствора). 3/XI температура 40,8°, но с этого дня стала понижаться и затем стала близкой к норме. За эти же дни исчезли все признаки воспаления в пястнофаланговом суставе и над tuberositas tibiae; затихло воспаление локтевого сустава. 20/XI зажила рана за ухом. 27/Х1 зажила рана локтевого сустава; движения в нем нормальны. 6/ХП больной выписан вполне выздоровевшим.

2. Ал. К., крестьянин, 23 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 30/VIII 1916 г. С детского возраста больной страдает гноетечением из правого уха. Четыре дня тому назад у него начались боли в ухе, поднялась температура, были повторные ознобы и рвота.

Теперь он производит впечатление тяжело больного. Температура 40°, пульс 132. Сердце и легкие здоровы, в моче белок и небольшое количество зернистых цилиндров. В ухе обыкновенная картина хронического гнойного воспаления с почти полным разрушением барабанной перепонки. Область сосцевидного отростка нисколько не изменена, постукивание здесь слегка болезненно. Операция 31/VIII под эфирным наркозом. Поверхностные слои кости (на глубине 4-5 мм) никаких изменений не представляют, но глубже имеется очень вонючий буроватый гной; на месте sinus sigmoideus — соответствующая ему по форме полость, наполненная гнойным распадом, в antrum tympanicum — сгустившаяся творожистая масса (cholesteatoma).

После очистки полостей они выполнены йодоформной марлей и рана оставлена открытой на всем протяжении. После операции состояние больного не улучшилось, продолжались ознобы с подъемом температуры до 41°, сознание было несколько затемнено, больной был беспокойно подвижен. 3/IX появилась довольно значительная желтуха и замечена болезненность правой стороны шеи. Немедленно сделана вторая операция под местной анестезией. Разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена на всем протяжении внутренняя яремная вена; она оказалась тромбированной до самого места слияния с подключичной веной и вскрыта широким разрезом. Внутренняя оболочка вены, по-видимому, омертвела, грязного вида и серо-желтого цвета. В нижнем конце вены торчит большой тромб бурокрасного цвета; часть его извлечена корнцангом, но послышался шум присасывания воздуха, и просвет вены немедленно был закрыт марлевым тампоном, введенным далеко в центральный конец ее. Операция была очень трудна вследствие значительной воспалительной инфильтрации и отека вдоль сосудисто-нервного пучка, спаявшего нервы, сосуды и мышцы и сделавшего их трудно различимыми. После операции симптомы тяжелого септического заражения держались по-прежнему, и менее чем через сутки больной умер.

В обоих случаях при операции была сделана большая ошибка: не была перевязана v. jugularis interna на шее. Очень вероятно, что если бы в первом случае не было допущено этой ошибки, то не развилась бы пиемия, так как первые симптомы ее появились лишь на 12-й день после операции. Но во втором случае, крайне тяжком по силе инфекции, вряд ли и ранняя переОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ вязка вены спасла бы больного. Во всяком случае я полагаю, что при флебите sinus sigmoidei не следует быть нерешительным в отношении перевязки яремной вены и гораздо лучше перевязать иногда лишний раз вену, чем не перевязать ее тогда, когда от этого зависит жизнь больного. Перевязка яремной вены вовсе не представляет такого вредного в физиологическом отношении вмешательства, чтобы имелось серьезное основание воздержаться от нее до крайности. Правда, в техническом отношении она очень трудна вследствие отека и воспалительной инфильтрации сосудистого влагалища, но трудность операции не есть довод против обязательности ее производства.

Хирург вообще должен уметь исполнять труднейшие и опаснейшие задачи.

Третий случай чрезвычайно интересен и редок в диагностическом и патологоанатомическом отношении. По клиническим симптомам можно было предполагать внутричерепное осложнение правостороннего гнойного отита, и прежде всего мысль останавливалась на гнойнике правой височной доли мозга. При операции справа ничего не было найдено, а вскрытие обнаружило некроз левой височной кости. Вот этот случай.

3. Федор К., крестьянин, 20 лет, поступил 20/VII 1914 г. в Переславскую земскую больницу. Год тому назад была сделана трепанация сосцевидного отростка на левой стороне. С тех пор был здоров. 13/VII внезапно появились сильные боли в правом ухе. Больной обращался в амбулаторию; у него было найдено гнойное воспаление среднего уха с небольшой перфорацией барабанной перепонки и сильная болезненность при надавливании вокруг полюса ушной раковины, но постукивание по сосцевидному отростку было совершенно безболезненно. Больной поступил в терапевтическое отделение в очень тяжелом состоянии, с жалобой на сильные головные боли. За время пребывания в больнице температура давала чрезвычайно резкие колебания, доходя вечером до 41° и опускаясь по утрам до нормы. Ежедневно бывали сильные ознобы. Речь неясна. Многие слова больной выговаривает неотчетливо. Многих вопросов и обращенных к нему фраз, по-видимому, не понимает, на другие отвечает сознательно. Походка паретическая; ходить может лишь при посторонней помощи. Мышечная сила левой руки заметно ослаблена; болевая, тактильная и температурная чувствительность на ней понижены; во всех же других областях тела чувствительность не изменена. При температуре около 40° пульс 92. 21 /VII операция под хлороформным наркозом. Широко обнажен sinus sigmoideus, оказавшийся неизмененным и нетромбированным (ясные спадения стенок при глубоком вдохе). Долотом и щипцами Люэра сделано трепанационное отверстие величиной 5 х 3 см над височной долей мозга, вскрыта крестообразным разрезом нормальная на вид и пульсировавшая твердая мозговая оболочка и сделано несколько безрезультатных пробных проколов мозга. Твердая оболочка сшита узловатыми нитяными швами. Фрезой Дуайена просверлено отверстие в затылочной кости, непосредственно позади затылочно-сосцевидного шва, и сделано несколько пробных проколов мозжечка, также не обнаруживших гноя. Рана зашита с небольшим марлевым выпускником; затем, ввиду того, что не удалось обнаружить источник общей инфекции, обнажена и перевязана правая внутренняя яремная вена; она была сильно переполнена кровью. При разрезе была повреждена v. jugularis externa, и ее также пришлось перевязать. После операции больной чувствовал себя в первые дни лучше, головная боль уменьшилась. Никаких симптомов расстройства кровообращения вследствие перевязки внутренней и наружной яремных вен не было. Ознобы и резкие колебания температуры продолжались. Три раза внутривенно было введено по 10 мл 2% раствора колларгола, но совершенно безрезультатно. 31/VII, через 10 дней после операции, образовался свищ в рубце за левым ухом, и из него стал течь гной; в это время больной был уже без сознания и утром 3/VIII умер. На вскрытии была исследована левая височная кость; в ней найдено гнилостное воспаление барабанной полости, распространившееся почти на всю пирамиду височной кости, губчатое вещество которой пропитано гноем и местами омертвело. Несмотря на такое обширное распространение гнойного процесса в кости, твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок не изменена. Sinus sigmoideus пуст, его стенки не воспалены, височная доля мозга и мозжечка имела нормальный вид.

Нам остается еще рассмотреть внутричерепные гнойники, осложняющие гнойный отит. И это осложнение, как и вышеописанное, одинаково часто

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

наблюдается при остром и хроническом гнойном воспалении среднего уха, а по опасности для жизни лишь немного уступает менингиту. Правда, экстрадуральные абсцессы, образующиеся между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, сами по себе гораздо менее опасны, чем гнойники мозга, но они очень редко бывают самостоятельным осложнением гнойного отита, обычно же сопутствуют флебиту синуса и предшествуют образованию мозгового абсцесса. Кроме того, они опасны тем, что весьма часто протекают скрыто и нередко лишь случайно обнаруживаются при операции. Важно знать, что экстрадуральные абсцессы и следующие за ними мозговые гнойники почти всегда развиваются на типичных местах: или в средней черепной ямке, над tegmen tympani, или в задней черепной ямке, впереди или позади sulcus sigmoideus. Tegmen tympani, составляющий потолок барабанной полости, — это очень тонкая костная пластинка, и потому весьма понятно, что она может быть разрушена при интенсивном остром гнойном воспалении барабанной полости или при хроническом, сопровождающемся кариозным разрушением ее стенок и слуховых косточек. При операциях или на вскрытии при этом находят обычно маленькое отверстие в tegmen tympani, ведущее из барабанной полости в среднюю черепную ямку; через него гной проникает на передневерхнюю поверхность пирамидки и отслаивает твердую мозговую оболочку. Такой экстрадуральный абсцесс редко достигает сколько-нибудь значительной величины: обычно находят не больше чайной ложки гноя. Конечно, вскоре воспалительный процесс переходит на твердую мозговую оболочку, она краснеет, размягчается, затем в ней образуется прободение; к этому времени в большинстве случаев уже образуется воспалительная спайка верхней поверхности твердой мозговой оболочки с височной долей мозга при посредстве паутинной и мягкой оболочек, и потому гнойный процесс непосредственно переходит на мозг. Таково происхождение абсцесса височной доли мозга. Если спайки ко времени прободения твердой мозговой оболочки не успели образоваться, то вместо гнойника мозга развивается гнойный лептоменингит.

Иначе образуются экстрадуральные гнойники задней черепной ямки и абсцессы мозжечка. В значительном большинстве случаев воспаление переходит на твердую мозговую оболочку непосредственно с тромбированного S-образного синуса, и гнойник образуется впереди него, на задней поверхности пирамидки, или позади него, на чешуе затылочной кости. Несравненно реже гной проникает на заднюю поверхность пирамидки непосредственно из antrum mastoideum по тонкому костному канальцу, пронизывающему медиальную костную стенку antri mastoidei.

Особых, сколько-нибудь характерных клинических симптомов экстрадуральные гнойники не дают, и разрушение tegmenis tympani обычно происходит совершенно скрыто; о нем мы узнаем лишь по симптомам абсцесса височной доли мозга, симптомы же гнойников задней черепной ямки покрываются признаками флебита синуса. Лишь сильная головная боль, изредка рвота, дают основание предполагать экстрадуральный или мозговой гнойник. Надо заметить, что при внутричерепных отогенных гнойниках повышения температуры иногда вовсе не бывает. Вот пример экстрадурального гнойника задней черепной ямки.

Евд. С, 36 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IX 1916 г. С детства страдает гноетечением из левого уха, но с конца июня, т. е. почти 3 месяца назад, оно соверОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ шенно прекратилось. Три недели назад внезапно начались боли в левой половине головы, особенно возле уха. Последние 10 дней у больного сильный жар и частые ознобы. Рвоты ни разу не было. Спать не может вследствие сильных болей в затылке и левой стороне шеи.

Внешний вид тяжело больного. Температура при поступлении 37,5°, а вечером 40,5°. В правом легком, под углом лопатки, немного мелкопузырчатых хрипов, дыхание с бронхиальным оттенком. Тоны сердца чисты, пульс полный и правильный, 96 в минуту при температуре 39°. В моче следы белка. Запоры по 2-3 дня. Ходит больной осторожно; голову держит неподвижно, слегка наклоненной в левую сторону. На левой стороне шеи вдоль яремной вены прощупываются припухшие и болезненные железы. Область сосцевидного отростка имеет нормальный вид, постукивание здесь совершенно безболезненно; в височной и затылочной областях постукивание также не вызывает боли. Как на место наибольшей болезненности больной указывает на protuberantia occipitalis externa. Вследствие изогнутости слухового прохода видна лишь верхняя половина барабанной перепонки; она имеет почти нормальный вид и только несколько красна. Нет никаких расстройств в двигательной и чувствительной сферах; сознание ясное.

Частые ознобы, высокая и резко ремиттирующая лихорадка, тяжкое общее состояние — все эти симптомы, появившиеся после остановки привычного гноетечения из уха, дают, конечно, полное основание распознать тромбофлебит S-образной пазухи. Болезненность в верхней части шеи, вынужденное наклоненное положение головы, воспаление шейных лимфатических желез надо истолковать как переход воспаления из пазухи на яремную вену.

Сильная же головная боль с необычайной локализацией в затылке навела нас на мысль о гнойнике в задней черепной ямке. Предсказание, и без того весьма мрачное, отягчалось еще симптомами со стороны легкого: мелкопузырчатые хрипы и дыхание с бронхиальным оттенком под углом правой лопатки заставляли предполагать септический перенос в легкое.

21/IX операция под эфирно-хлороформным наркозом. При трепанации сосцевидного отростка найдено немного дряблых грануляций в антруме и в клетках. Sinus sigmoideus обнажен на большом протяжении и широко вскрыт. Он оказался пустым; стенки его значительно утолщены. Трепаном Дуайена проделано отверстие в чешуе затылочной кости, приблизительно на 1 см отступя от sutura squamomastoidea, и расширено щипцами Люэра; тотчас потек гной толчками (вследствие пульсации мозга); его было около чайной ложки и помещался он между чешуей затылочной кости и твердой мозговой оболочкой. В череп введена полоска йодоформной марли, и ею же выполнена вся рана за ухом. Затем длинным разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена и иссечена на большом протяжении внутренняя яремная вена; она была пуста, стенки ее утолщены вдвое, интима омертвела. Рана на шее выполнена тампоном из йодоформной марли и частично сшита. Ночью больной был очень беспокоен, утром жаловался на затруднение дыхания и сильные боли под ложечкой, пульс был слаб и част (120 при температуре 38,5°). Печень не увеличена, ощупывание в epigastrium болезненно. 23/IX пульс 140, отхаркивается ржавая мокрота (септический инфаркт). Вечером 24/IX смерть. Вскрытия, как обычно в земских больницах, сделать было нельзя.

Если вы обратили внимание, я вскрыл заднюю черепную ямку не так, как обычно рекомендуют, не путем расширения кзади трепанационного отверстия в сосцевидном отростке, а сделал особое отверстие фрезой Дуайена, на палец отступя от затылочно-сосцевидного шва. И вам советую всегда так поступать, потому что вдоль заднего края сосцевидного отростка кость очень толста, и ее нелегко снести долотом; кроме того, при этом можно повредить emissarium mastoideum и получить сильное, трудно остановимое кровотечение.

Для опорожнения гнойника на задней поверхности пирамидки почти не требуется расширять трепанационное отверстие в сосцевидном отростке: для

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

этого почти всегда достаточно пройти узким, изогнутым элеватором впереди синуса, между твердой мозговой оболочкой и пирамидкой; если там есть гной, он тотчас потечет. Для вскрытия гнойника на передневерхней поверхности пирамидки (над tegmen tympani) надо продолжить трепанацию вверх, на чешую височной кости, и проделать в ней отверстие диаметром в 3-5 см непосредственно над слуховым проходом. Элеватором осторожно приподнимают височную долю мозга с твердой оболочкой и опорожняют гнойник.

Об отогенных абсцессах мозга я предпочел бы вовсе не говорить, потому что это чрезвычайно обширная тема, в значительной мере выходящая за пределы моей компетентности. При нормальных условиях больной, у которого подозревают абсцесс мозга, должен находиться в ведении не только хирурга, но и невропатолога, ибо диагностика абсцессов мозга не всегда бывает простой и ясной; напротив, нередко она представляет весьма трудную задачу, не всегда разрешимую и для опытного специалиста-невропатолога. Однако, чтобы не обойти абсцессов мозга полным молчанием, я приведу лишь краткие общие сведения о них и 3 типичные истории болезни.

1. Ник. В. 42 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 5/11 1923 г. Около месяца тому назад, в начале января, больного продуло в вагоне железной дороги; вскоре после этого появились сильные боли в левом ухе и резко ухудшился слух. Через несколько дней началось гноетечение из уха, но длилось недолго; боли же не прекращались и очень мучили больного. Тем не менее он мог ходить на службу за несколько километров. Недели две назад состояние больного значительно ухудшилось: появились сильные боли в левой половине головы, однажды была рвота; больной чувствовал значительную общую слабость; температура, прежде нормальная, в последние дни повышается до 37,8°. Недавно стали появляться приступы затемнения сознания, длящиеся по 1-2 часа, и преходящая диплопия. При исследовании 3/11 найдено следующее. Больной слаб, заметно апатичен; ясно выражена мышечная астения, слабо выражен симптом Ромберга; рефлексы нормальны, чувствительность также.

Слабо выражены амнестическая афазия, алексия, аграфия. При исследовании уха видна покрасневшая барабанная перепонка и желтые хлопья возле нее (вероятно, вливали масло);

болезненно давление в зачелюстной ямке, под слуховым проходом. Постукивание над сосцевидным отростком и над чешуей височной кости безболезненно. Слух понижен приблизительно наполовину. О головной боли больной говорит, что она невелика, но жена его утверждает, что он очень от нее страдает. При офтальмоскопии сосок зрительного нерва и глазное дно никаких изменений не представляют. Сердце и легкие в порядке, пульс 78 в 1 минуту, не напряжен. Больной очень удручен.

Диагноз не представлял затруднений: острый простудный отит не закончился в 1-2 недели, как это бывает при нормальном течении процесса, а затянулся надолго, и притом не перешел обычным порядком в хроническое воспаление, а сказывался лишь болями в ухе; это значит, что наступило какое-то осложнение. В дальнейшем появились типичные общие симптомы абсцесса мозга: резкая астения, головная боль, рвота, затемнение сознания, даже небольшое повышение температуры; правда, нет других признаков повышения давления внутри черепа — замедления пульса, застойного соска, но, конечно, нечасто можно наблюдать одновременно все типичные симптомы. Хотя и слабо выраженные, но все-таки определенные, местные симптомы — афазия, алексия, аграфия — дают нам право с большой вероятностью локализовать абсцесс в левой височной доле мозга.

5/Н произведена операция под местной анестезией в комбинации с легким эфирным наркозом. Подковообразным разрезом обнажена чешуя височной кости, и в ней трепаном Дуайена сделано отверстие; кусачками Люэра оно расширено до величины двухкопеечной монеты. Твердая мозговая

128 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

оболочка очень напряжена, пульсация ее не видна, но ощутима пальцем; она вскрыта крестообразным разрезом, и под края ее, между ней и мозгом, введена йодоформная марля. Поверхность мозга имеет застойный вид. Сделан пробный прокол по направлению к середине височной доли мозга и к tegmen tympani и сразу получено около 4 мл гноя желтого цвета, негустой консистенции. По игле вколот узкий скальпель, и мозг разрезан приблизительно на 2 см. Потек гной, общее количество которого составило около 2—214 чайных ложек. Полость абсцесса промыта физиологическим раствором, и в нее введена дренажная трубка; при этом на глубине приблизительно 5 см ощущалось дно абсцесса. Трубка выведена через особый разрез в середине кожномышечного лоскута, а вся обнаженная поверхность мозга покрыта йодоформной марлей. Лоскут пришит на место вплоть до выведенного конца марли.

После операции состояние больного до ночи было такое же, как и до операции, по афазия резко усилилась. Ночью больной впал в бессознательное состояние и 6/И в 4 часа дня умер. На вскрытии найдены прочные сращения между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и обширный гнойный лептоменингит, особенно выраженный на всей выпуклой поверхности мозга; на основании мозга гноя под мягкой оболочкой почти нет, но в средней левой черепной ямке и на левой fades orbitalis лобной кости (в передней черепной ямке) гной лежит свободно в количестве нескольких миллилитров. В tegmen tympani — точечное отверстие и над ним маленький экстрадуральный гнойник. В середине левой височной доли мозга совершенно свободная от гноя полость несколько больше грецкого ореха: стенки ее состоят из размягченной и расплывающейся мозговой ткани. В остальных местах мозг на срезах имеет нормальный вид. Интересно, что гнойная инфильтрация мягкой мозговой оболочки найдена даже в щели между большими полушариями и мозжечком, над четверохолмием. Полученный при операции гной посеян на бульон с виноградным сахаром, и получена культура стрептококка.

Поразительна в этом случае быстрота развития менингита. Невропатолог, исследовавший больного за 2 дня до операции, утверждает, что тогда не было никаких признаков менингита, и уверен, что он развился после операции. Но в таком случае приходится признать, что в течение одних суток гнойный менингит получил столь большое распространение и свел больного в могилу, обычно же эта болезнь длится 5-7 дней. Смертность после операций по поводу гнойников мозга составляет вообще около 50-60%, и чаще всего причиной смерти бывает лептоменингит, исходящий из вскрытого абсцесса. Почти столь же часто больные погибают от неудержимо прогрессирующего размягчения мозговой ткани в стенках абсцесса и вскрытия его в боковой желудочек мозга. Мы до сих пор бессильны противодействовать этому прогрессивному размягчению мозга, а обычные способы дренирования очень мало удовлетворительны по отношению к абсцессам мозга. Смерть больного была для меня неожиданна, так как операция прошла блестяще и казалось, что можно было ожидать от нее быстрого успеха. В чем же причина столь быстрого развития менингита? Ведь окружность гнойника была заранее защищена йодоформной марлей, тщательно введенной со всех сторон в подоболочечное пространство. Конечно, это не особенно надежная защита, ибо в полости черепа отграничивающие спайки не могут образоваться так легко, как в других местах тела. Обсудив все возможности, я останавГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ ливаюсь на мысли, что причиной менингита и смерти было промывание полости абсцесса физиологическим раствором; марля, отграничивавшая подоболочечное пространство, при этом промокла и вместо защиты от инфекции послужила проводником ее. Это не пришло мне в голову, когда я решил применить промывание с целью самого совершенного и деликатного удаления гноя.

Отиатры считают необходимым начинать всякую операцию по поводу абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной операции (вскрытие всех полостей среднего уха). При этом они стараются проследить пути распространения гноя. Такой образ действий я считаю весьма правильным и необходимым лишь тогда, когда невозможна точная локализация мозгового абсцесса или даже не существует полной уверенности в наличии его. В таких же случаях, как только что описанный, не только нет надобности, но и вредно начинать с радикальной операции: зачем чрезвычайно осложнять и затягивать операцию у весьма тяжелого больного? Зачем подвергать его череп сотрясению от долгой работы долотом на сосцевидном отростке?

Гнойный менингит грозит больному не только в первые дни после вскрытия мозгового абсцесса. Нередко он начинается лишь через 3-5 недель после операции и позже, когда больной считает себя уже выздоровевшим. Вот пример.

2. Ан. Б., 28 лет, домашняя хозяйка. Поступила в Ташкентскую городскую больницу 13/VIII 1922 г. С января по март этого года перенесла два тифа, по-видимому, брюшной и сыпной, и после них вполне выздоровела, но осталась небольшая течь из правого уха. 20 дней тому назад началась очень сильная головная боль и сердечные припадки, которые выражались в падении пульса, резкой бледности и сопровождались потерей сознания. После каждого такого припадка больная жаловалась на боли в сердце и голове. Головная боль чрезвычайно жестока, и больная сравнивает ее с ударами молотка. На 3-й день болезни началась рвота после каждой еды и продолжается до сих пор. Больная почти все время в полубессознательном состоянии, и только по временам сознание у нее проясняется. На вопросы она отвечает невпопад и путает слова. Пульс 64 в минуту при нормальной температуре. Над чешуей правой височной кости, непосредственно выше 1. temporalis, имеется небольшая болезненная припухлость, пастозная и обнаруживающая зыбление. Температура измерялась во все время болезни и всегда была нормальна. В ухе небольшая центральная перфорация барабанной перепонки и немного гноя. В чувствительной и двигательной областях никаких изменений нет.

14/VIII операция под эфирным наркозом. Дугообразным разрезом позади уха вскрыт небольшой гнойник, помещавшийся под надкостницей и в подкожной клетчатке. Дно ее составляла чешуя височной кости; в задней части ее было видно маленькое отверстие, через которое выступал гной. Чешуя трепанирована долотом, образовано круглое отверстие с трехкопеечную монету. Твердая мозговая оболочка напряжена и не пульсирует; в ней имеется маленькое отверстие, через которое выступает гной. Оболочка вскрыта крестообразным разрезом;

потек густой беловатый гной, находившийся под большим давлением. Обследование пальцем показало, что он помещался в задней части височной доли мозга, в полости, по величине и форме весьма напоминавшей куриное яйцо. Стенки этой полости были гладки, ровны и мягки. Полость дренирована резиновой трубкой длиной с мизинец.

В первые дни после операции больная не спала от жестокой головной боли; температура стала резко повышаться и доходила по вечерам до 39,8°. К концу первой недели выделение гноя значительно уменьшилось и больная чувствовала значительное облегчение: головные боли почти утихли, сердечные припадки прекратились, речь стала нормальной. На 13-й день дренаж был удален, но в связи с этим состояние больной значительно ухудшилось и температура стала повышаться. Дренажная трубка была снова введена, и ее не трогали почти до времени выписки больной. Все болезненные явления вскоре исчезли, и 26/Х больная выписана в отличном состоянии для амбулаторного лечения. К этому времени трубка была окончательно удалена после постепенного укорочения, и за ухом осталась слегка гноящаяся грануляционная ранка.

130 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Больная считала себя вполне излеченной и ходила на перевязку не совсем аккуратно, хотя небольшие головные боли все еще не прекращались. Вскоре, однако, головная боль усилилась, и истечение гноя из ранки увеличилось. Больной было предложено снова поступить в больницу, но домашние дела ей помешали, да она и не считала свое положение опасным. 24/XI больная была доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с температурой 38,6°, сильными болями во всем теле, особенно же в спине и голове. Пульс 90 в минуту, не напряжен. Рубец над дефектом в черепе ясно пульсирует. Ночью больная была очень беспокойна, бредила. 26/XI сделан спинномозговой прокол. Выпущено 25 мл очень мутной жидкости, вытекавшей вначале струей, а потом частыми каплями. В центрифугате под микроскопом сплошной слой гнойных телец.

При бактериологическом исследовании в мазках найдено множество диплококков, не окрашивающихся по Граму. Многие из них заключены внутри гнойных клеток. Уже при поступлении у больной был замечен паралич п. abducentis sinistri. Симптом Кернига отсутствует. Несмотря на бред и беспокойство, сознание у больной было в значительной мере сохранено, а перед смертью, последовавшей 30/XI, оно вполне прояснилось.

Итак, смертельный менингит начался в этом случае более чем через 3 месяца после операции, когда больная считала себя уже вполне здоровой.

Медленно шел процесс расплавления мозговой ткани (гнойный энцефалит) и дошел, наконец, до поверхности мозга или до бокового желудочка. Вскрытия сделать было нельзя, и мы не знаем, каким именно путем развился менингит. Более вероятно, что путем распространения гнойного процесса до мягкой мозговой оболочки, потому что вскрытие гнойника в боковой желудочек мозга по большей части приводит к очень быстрой, даже скоропостижной смерти.

Пожалуй, чаще, чем с отогенными, хирург имеет дело с травматическими гнойниками мозга, и потому я приведу пример этого заболевания, выходя, правда, за пределы темы настоящего очерка. Травматические гнойники мозга во многих отношениях отличаются от отогенных. Самое важное отличие состоит в том, что вследствие травмы развивается скорее гнойный энцефалит с прогрессирующим расплавлением мозговой ткани, тогда как отогенные гнойники в большинстве случаев бывают более или менее хорошо отграничены. Это важное патологоанатомическое отличие обусловливает еще менее благоприятный прогноз при травматических абсцессах, чем при отогенных, ибо, как я уже говорил, мы совершенно бессильны задержать расплавление мозговой ткани и излечиваем операцией более или менее надежно отграниченные мозговые гнойники с гладкими стенками. Клинические и оперативнотехнические особенности ясны сами по себе из истории болезни.

3. Пав. А., 8 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 12/IX 1918 г.

4/IX мальчик был нечаянно ранен своим товарищем выстрелом из ружья, заряженного дробью. Заряд попал в правую теменную область. Первый день мальчик был без сознания, раза два была рвота, на второй день бессознательное состояние сменилось беспокойством, на третий день был замечен паралич левой руки и левой ноги. Теперь мальчик в полном сознании, жалуется только на головную боль; левая рука вполне парализована, левая нога почти вполне.

Температура 39,2°, пульс 130. В правой теменной области рана неправильно круглой формы, величиной 3 х 2 см с разорванными и ушибленными краями; на дне ее видна обнаженная кость и небольшой кусок выпавшего мозга, возле которого выступает из полости черепа под большим напором гной.

14/IX операция под хлороформным наркозом. Кожа в окружности раны обшита по Гейденгайну, рана расширена крестообразным разрезом, срезан выпавший кусок мозга'. В теменВ приведенном наблюдении проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий решился срезать выпавшую часть мозга. Как правило, участки мозга, выпирающие из раны черепа, не срезают, чтобы не разрушать мозговое вещество, а главное, чтобы случайно не вскрыть желудочки мозга. При вскрытии желудочков мозга возможны тяжелые последствия (длительное истечение ликвора, инфекция желудочков) (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

ной кости найден оскольчатый перелом, осколки удалены; щипцами Люэра расширено отверстие в кости. Струей полился гной из мозга, мозг сильно выпирал из раны. При обследовании полости в мозгу пальцем последний свободно проник на глубину 6 см, и на этой огромной глубине я нашел два больших костных осколка, покрытых волосами и грязью. По удалении осколков в гнойную полость введен марлевый выпускник.

Вечером в день операции температура поднялась до 40,8", затем неправильно колебалась, поднимаясь по вечерам выше 39°. Сознание все время оставалось ясным, и мальчик жаловался только на небольшую головную боль. Пульс на следующий день после операции был 120, довольно хорошего наполнения, и таким оставался и в дальнейшем. Уже при первой перевязке было найдено очень большое выпадение мозга. 21/IX мальчик умер. При вскрытии найдено очень обширное гнойное размягчение правого полушария мозга и гнойно-гнилостный менингит на нижней поверхности мозга.

Как правило, операция при травматическом абсцессе мозга производится именно так, как в этом случае, т. е. путем расширения раны черепа и обследования поврежденного мозга. Только в исключительных случаях могут быть показания к образованию типического кожно-костного лоскута по Вагнеру над теми центрами, на которые указывают определенные клинические симптомы.

В последние годы появились новые важные предложения относительно лечения абсцессов мозга. Многие хирурги применяют видоизмененный метод Макивена. Этот хирург еще в 1893 г. имел лишь 10% смертности на 19 случаев, производя предварительную облитерацию субдурального и субарахноидального пространств. Для этой цели он производил довольно обширную трепанацию над предполагаемым местом абсцесса и на обнаженную твердую мозговую оболочку укладывал смоченный 20% раствором карболовой кислоты тампон. Через 24-48 часов он вскрывал твердую оболочку и мозговой абсцесс и вел дальнейшее лечение обычным открытым способом.

Современное видоизменение способа Макивена состоит в том, что твердую мозговую оболочку вскрывают в первый момент операции и тампонируют марлей подоболочечное пространство на 1-2 суток. Лемер (Lemaitre), как и Макивен, оставляет тампон на твердой мозговой оболочке, а позже прокалывает эту оболочку и мозг троакаром, через который вводит капиллярный дренаж, заменяемый через 2-3 суток более толстым. Из 20 больных при этом способе выздоровело 15. Вместо капиллярного дренажа можно ввести пучок кетгутовых нитей.

При этих способах облитерации субарахноидального пространства в значительной степени уменьшается опасность менингита, но не устраняется другая, не меньша-я опасность, а именно инфицирование мозговой ткани при широком вскрытии мозгового абсцесса и открытом лечении его. И разрез мозга диатермическим ножом, обычно теперь практикуемый, не устраняет этой опасности, а при последовательном лечении легко может быть внесена вторичная инфекция. Марлевыми тампонами мозговая ткань повреждается и высушивается, а разного рода дренажи, резиновые, стеклянные, сигаретные (пучок кетгутовых нитей, обернутый кондомной резинкой), плохо выполняют свое назначение, так как очень редко удается придать им наклонное вниз направление, — обычно они направлены горизонтально или вверх. По ходу дренажей и вокруг абсцесса постепенно развивается энцефалит с размягчением мозговой ткани и значительным отеком мозга, который приводит к выбуханию мозга из раны.

Опасность инфекции мозговой ткани при широком вскрытии абсцесса и открытом лечении почти устраняется при полном удалении абсцесса, недавОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ но предложенном Кингом (King) и Венсаном (Vincent), и при консервативном лечении пункциями, разработанном А. Н. Бакулевым в клинике С. И. Спасокукоцкого.

Операции по Кингу и Венсану возможны только в хронической стадии абсцесса, когда вокруг него уже образовалась более или менее прочная капсула, а это бывает не скоро, в среднем через VA-2 месяца после начала болезни, а иногда и гораздо позже. Это не умаляет достоинства нового способа, так как вообще не следует спешить с операцией в ранней стадии абсцесса, когда она, почти как правило, кончается смертью. В этой ранней стадии Венсан и А. Н. Бакулев применяют только декомпрессивную трепанацию черепа, часто в комбинации с пункциями абсцесса через неповрежденную твердую мозговую оболочку.

Операция по Кингу1 производится так. На месте абсцесса в черепе трепанируется отверстие величиной с серебряный рубль. После нахождения абсцесса иглой твердую мозговую оболочку подшивают к мозгу, затем звездообразно рассекают ее. Кожную рану и поверхность мозга защищают йодоформной марлей. Мозговую ткань вырезают до капсулы абсцесса и в абсцесс вводят катетер № 18, содержимое абсцесса отсасывают, а полость промывают официнальным раствором карболовой кислоты и затем спиртом, дренаж удаляют. После этого вокруг капсулы отсасывают размягченную мозговую массу и абсцесс с его капсулой отпрепаровывают электрокоагулятором.

Таким образом удаляют весь абсцесс или оставляют только самую глубокую часть его капсулы, подтягивают ее к поверхности мозга и подшивают к твердой оболочке. В образовавшуюся полость укладывают резиновую полоску, а сверху марлевую повязку с тремя резиновыми дренажами для орошения каждый час дакеновской жидкостью. Через 24-48 часов повязка сменяется.

При выбухании мозга производят спинномозговые пункции. Подобным же образом оперирует и Венсан. На заседаниях Парижской академии хирургии в 1938 г. он демонстрировал целый ряд блестяще излеченных больных.

Лечение мозговых абсцессов пункциями с 1915 г. разрабатывал А. Н. Бакулев в клинике С. И. Спасокукоцкого, а значительно позже его начал применять и Денди (Dandy). Результаты, полученные ими, очень хороши: из 20 больных А. Н. Бакулева умерло только три (15%). В одном случае ему удалось излечить повторными пункциями огромный абсцесс лобной доли мозга, содержавший 123 мл гноя. Абсцессы мозжечка при обычном широком вскрытии их разрезом в большинстве случаев кончаются смертью, и только в 9 - 1 8 % случаев больные выздоравливают. У Свержевского на 33 случая абсцесса мозжечка было только 2 выздоровления, у Бакулева же при лечении пункциями все шестеро больных выздоровели, причем у одного из них была вирулентная анаэробная инфекция. Как и при всех других способах лечения, самые лучшие результаты при пункциях получаются в тех случаях, когда вокруг абсцесса уже образовалась капсула. Сторонники открытого лечения, которые до сих пор составляют большинство, указывают на опасность инфекции пункционного канала. Однако эксперименты А. Н. Бакулева на трупах и на животных с инъекциями окрашенной жидкости в боковой желудочек мозга показали, что краска не просачивается в

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

пункционный канал. Медленное опорожнение абсцесса пункцией имеет еще то важное преимущество, что при нем не образуются те повреждения («изломы» капсулы), которые легко возникают при вскрытии абсцесса широким разрезом и быстром истечении гноя. А эти надрывы капсулы могут стать исходным пунктом воспаления окружающей абсцесс мозговой ткани.

В трудных для распознавания случаях очень важные диагностические данные можно получить путем вентрикулографии. До последнего времени она считалась недопустимой при абсцессах мозга, но А. Н. Бакулев и особенно Венсан убедились в ее безопасности и часто применяют ее. Кроме того, Бакулев для лучшего опорожнения гноя вводит при пункциях фильтрованный через вату воздух прямо в абсцесс, и сделанные непосредственно после этого рентгенограммы очень облегчают повторные пункции, а повторять пункции ему приходилось до 9 раз, так как весьма нередко после улучшения, которое дает первая пункция на 1 — 15 дней, опять появляются мозговые симптомы. Воздух, введенный в абсцесс, рассасывается через 3-5 дней.

Техника пункции проста и доступна каждому хирургу, но операция должна быть обставлена так же строго, как большая краниотомия. В черепе делают трепанационное отверстие диаметром в 2 см и через твердую мозговую оболочку вкалывают иглу с тупо срезанным концом, как на игле Вира для поясничного прокола. Игла должна быть достаточно толстой, 1,2 мм диаметром, чтобы можно было получить и самый густой гной. Она должна быть снабжена мандреном или надета на шприц. Когда игла достигнет предполагаемой или установленной пневмографически глубины абсцесса или ощутит его капсулу, мандрен вынимают или снимают шприц и осторожно продвигают иглу немного глубже. Если гной не капает из иглы, то делают осторожную аспирацию. Когда истечение гноя прекратится, в абсцесс вводят 5 мл воздуха и осторожно отсасывают еще 5 мл гноя. Это повторяют до тех пор, пока не станет выходить воздух. В тех случаях, когда не удается получить гноя при проколе, иглу медленно выводят обратно, разредив воздух в шприце, и вкалывают другую иглу или ту же иглу после стерилизации ее, но в несколько ином направлении. По окончании операции кожную рану зашивают наглухо, и повторные пункции делают через кожу.

Способ А. Н. Бакулева заслуживает большого внимания.

От редактора 3-го изд. Из содержания главы «Гнойное воспаление среднего уха и его осложнения» видно, что она написана хирургом с большим практическим опытом и обширными теоретическими знаниями. Это обстоятельство позволило автору изложить некоторые вопросы отоларингологии, выходящие за пределы компетенции общих хирургов. Однако, отдавая должное клинической осведомленности автора, приходится отметить, что некоторые положения в упомянутой главе не соответствуют современным взглядам в отоларингологии.

В. Ф. Войно-Ясенецкий не останавливает внимания читателя на важности деталей отоскопической картины (мезо-эпитимпанит, наличие кариеса костных стенок среднего уха, наличие холестеатомы), что имеет огромное значение для диагностики и клиники гнойного среднего отита и его осложнений. Известно, что около 90% ушных осложнений бывает в результате холестеатомы, чему не придает должного значения В. Ф. Войно-Ясенецкий.

134 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Наблюдения В. Ф. Войно-Ясенецкого сделаны в скромной обстановке земских больниц, где не было возможности делать рентгенограммы и производить клинические анализы крови. В настоящее время такие исследования, конечно, обязательны и много дают для уточнения характера и динамики заболеваний.

Современным отоларингологам приходится оперировать на ухе и, в частности, делать радикальную общеполостную операцию почти только при хронических отитах, которые главным образом и вызывают осложнения.

В. Ф. Войно-Ясенецкий не делал радикальной операции и даже считает излишней и.«вредной» установку отиатров «начинать всякую операцию по поводу абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной операции». Производя трепанацию височной кости, автор не считает обязательным удалять первичный очаг инфекции в среднем ухе, с чем нельзя согласиться.

В главе нет упоминания о целесообразности экономного метода при оперировании на ухе, ценность которого несомненна. В настоящее время предложен ряд вариантов операций на ухе, преследующих наиболее возможное сохранение функций уха.

Говоря об операции на луковице яремной вены, В. Ф. Войно-Ясенецкий не ссылается на А. Ф. Иванова, предложившего в 1905 г. более простой и анатомически более свободный доступ к луковице в отличие от цитируемых в главе способов зарубежных авторов.

При подозрении на абсцесс мозга приходится прибегать с диагностической целью к пункции мозга. Между тем, в пользу этого приема не приведено достаточно обоснованных данных.

На современном этапе развития отоларингологии достигнуты огромные успехи в лечении гнойных воспалений среднего уха и его осложнений. Такие успехи зависят от ранней и точной диагностики упомянутого заболевания, введения более целесообразных способов оперативного лечения и особенно от применения антибиотиков, позволяющих добиться затихания воспалительного процесса и предупредить тяжелые гнойные осложнения. Вот почему в настоящее время уже нет той огромной летальности, о которой пишет В. Ф. Войно-Ясенецкий. Мастоидиты сейчас наблюдаются как редкое исключение, летальность от лабиринтитов и тромбозов синусов приближается к нулю; резко уменьшилась летальность от внутричерепных осложнений.

Несмотря на то, что глава «Гнойное воспаление среднего уха и его осложнения» не отражает некоторых научных достижений новейшего времени, она все-таки полезна практическому врачу талантливым описанием общехирургических симптомов и мастерским изложением историй болезни, дающих возможность ясно представить клинику разбираемых заболеваний.

В диагностике гнойных отитов и их осложнений используются современные методы аппаратной диагностики — рентгенография сосцевидных отростков по Шюллеру. ангиография, эхоэнцефалография, компьютерная томография. При отсутствии внутричерепных осложнений мастоидотомия может быть завершена глухим швом раны. При отогенных абсцессах мозга в операционную бригаду целесообразно включать нейрохирурга. Оперативные вмешательства выполняются симультанно под эндотрахеальным наркозом. Обязательно назначение антибиотиков целенаправленного действия, способных проникать через гемато-энцефалический барьер (Ред. Н. В.).

ГЛАВА IX

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

Зухри А., 25 лет, поступила в больницу 23/ХП 1918 г. во время тяжелой эпидемии инфлуэнцы в Ташкенте. Дней 15 тому назад у нее начались недомогание, кашель, насморк, а через неделю появилась очень болезненная припухлость в верхней части шеи с левой стороны. Теперь вся левая сторона шеи очень сильно распухла, кожа красна, горяча и отечна, местами под эпидермисом образовались мелкие гнойнички. Очень большая воспалительная опухоль занимает всю грудино-ключично-сосцевидную область от сосцевидного отростка до грудины и ключицы; внизу опухание выходит далеко за пределы грудино-ключично-сосцевидной области и распространяется назад в боковой шейный треугольник, почти до края гл.

trapezii, а вперед — на всю яремную ямку. Воспалительный отек и краснота кожи распространяются на грудь, до половины грудины. В левой подчелюстной области прощупывается чрезвычайно твердый плоский воспалительный инфильтрат, похожий на тот, что бывает при деревянистой флегмоне. Глотание очень затруднено; по временам бывает затруднение дыхания; голос чист. Общее состояние весьма тяжелое. Температура 39°, бывают небольшие познабливания; пульс 140, мягкий; тоны сердца чисты, границы нормальны. Под правой лопаткой довольно много сухих и влажных среднепузырчатых хрипов. Коронка второго нижнего моляра левой стороны почти разрушена кариозным процессом, но зуб не болит, десна имеет нормальный вид; слизистая оболочка рта слегка припухла и покраснела.

Таковы данные исследования и расспроса.

С чем же мы имеем дело? Ясно, что у больной крайне тяжелая и очень опасная для жизни флегмона шеи. Но можно ли ее считать обычной, столь часто встречающейся аденофлегмоной, исходящей из верхней или нижней группы глубоких шейных лимфатических желез? И аденофлегмоны могут быть тяжелыми и обширными, но клиническая картина их весьма характерна. У больного вы найдете довольно большую воспалительную опухоль, занимающую верхнюю или нижнюю половину грудино-ключично-сосцевидной области, но определенно ограничивающуюся лишь частью шеи; больной всегда держит голову наклоненной в больную сторону и очень оберегает ее от движений. У нашей же больной воспалительная опухоль гораздо больше, чем при самой большой аденофлегмоне, занимает всю половину шеи и внизу выходит очень далеко за пределы грудино-ключично-сосцевидной области. Уже это одно исключает мысль о простой аденофлегмоне.

Голову больная держит прямо. Обратите внимание на этот важный и очень редкий при глубоких флегмонах шеи симптом; объяснение его мы дадим, когда будем говорить о найденных при операции патологоанатомических изменениях.

Воспалительная краснота и отек кожи распространяются далеко на грудь; этого тоже не бывает при аденофлегмонах, даже очень тяжелых. Но самое важное указание на сущность болезненного процесса дают нам многочисленные гнойнички под эпидермисом; такие гнойнички появляются только в том случае, если подкожная клетчатка омертвевает вследствие тяжелого гнойного или гнилостного воспаления (чаще всего это бывает при роже). В полном согласии с этим находится чрезвычайно твердый, плоский инфильтрат, который прощупывается у больной в подчелюстной области; он тоже свидетельствует о тяжелом, обычно некротическом воспалении подкожной и подфасциальной клетчатки. Правда, очень твердый воспалительный инфильтрат может и не иметь такого значения, как это видно в одном из примеров, которые мы приведем позже, но в связи с гнойничками под эпидермисом его надо толковать именно так, как толкуем мы.

136 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Итак, мы знаем, что в подкожной клетчатке имеет место септическое воспаление и омертвение, но, конечно, болезненный процесс не ограничивается подкожной клетчаткой, огромная опухоль свидетельствует об обширном его распространении в глубине шеи, и там воспаление, очевидно, имеет такой же характер, как и в подкожной клетчатке. Следовательно, мы имеем дело с диффузной септической флегмоной шеи, а по опыту мы знаем, что такие флегмоны исходят из сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены и распространяются вдоль них.

Какова же причина этой тяжкой флегмоны у больной? Одно из двух:

или виновна инфлуэнца, или кариозный зуб. Гораздо вероятнее первое, так как начало флегмоны совпадает с насморком, кашлем и общим недомоганием. При гриппозных катарах носа, глотки, гортани гноеродные микробы легко могут из миндалин и слизистой оболочки перейти в областные лимфатические железы, т. е. в верхнюю группу глубоких шейных желез, расположенную под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене, а из них — прямой путь для микробов в сосудистое влагалище.

Поразительна и очень характерна для нее быстрота развития этой септической флегмоны — в одну неделю достиг полного развития тяжкий и обширный воспалительный процесс, тогда как при больших аденофлегмонах шеи больные обычно обращаются за хирургической помощью только недели через три и позже.

Больная 3. А., конечно, погибнет через несколько дней, если не сделать ей немедленно операцию: она задохнется от отека гортани, если раньше не остановится сердце, отравленное токсинами.

В чем же должна состоять операция, каков план ее? Задача перед нами та же, что и при всякой флегмоне, при всяком гнойнике: необходимо широко раскрыть все очаги нагноения и омертвения и основательно дренировать их. Но просто ли это сделать? Ведь мы предполагаем, что гнойно-некротический процесс локализуется преимущественно в сосудистом влагалище сонной артерии и яремной вены и распространяется только вдоль этих сосудов и за их пределы. Необходимо, следовательно, прежде всего обнажить на большом протяжении сосуды и окружающую их клетчатку. Сделать это при нормальном состоянии тканей, конечно, не особенно трудно, но при флегмоне препаровка в глубине шеи представляет чрезвычайно трудную задачу даже для самого опытного хирурга. Дело в том, что всякий воспалительный процесс неизбежно изменяет нормальные анатомические отношения: все ткани и органы резко меняют свой вид вследствие воспалительного уплотнения, утолщения, отека, гиперемии, вследствие дегенеративных процессов и пропитывания гнойным или серозным экссудатом. Фасции, рыхлая клетчатка, мышцы, сосуды и нервы спаиваются в одну сплошную массу и становятся очень трудно различимыми. И все эти изменения тем ярче выражены, чем тяжелее воспалительный процесс. В нашем случае при септической диффузной флегмоне мы должны, конечно, ожидать наибольших трудностей.

При препаровке воспаленного сосудистого влагалища всего серьезнее опасность повреждения яремной вены. Внезапное сильное кровотечение из еще неотпрепарированной вены, замурованной в плотную клетчатку, ставит хирурга в очень затруднительное положение. Нельзя никоим образом накладывать как попало пинцет Пеана на то место, откуда льется кровь, ибо при этом легко можно захватить пинцетом блуждающий нерв, расположенный рядом с веной. Последствием такого раздражения нерва может быть внезапная смерть вследствие остановки сердца и дыхания или по крайней мере более или менее длительные расстройства этих важнейших жизненных функций. Поэтому необходимо предварительно отпрепарировать вену, как ни трудна эта задача, и только тогда перевязать ее выше и ниже места ранения. В литературе, особенно у французских авторов, вы найдете совет действовать в глубине шеи при флегмонах исключительно желобоватым зондом. Такой совет я считаю совершенно неприемлемым, так как, во-первых, работа зондом нисколько не гарантирует от повреждения воспаленных и разрыхленных стенок вен и, во-вторых, совершенно не соответствует важнейшему требованию чисто анатомической препаровки. Гораздо безопаснее осторожно разрезать ткани скальпелем, чем разрывать их желобоватым зондом. Впрочем, в большинстве случаев я не вижу надобности в тщательной препаровке сосудистого влагалища при флегмонах шеи: достаточно лишь обнажить сосудисто-нервный пучок in toto на большом протяжении. Эта задача не так уж трудна. Надо сделать большой кожный разрез вдоль всего переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тщательно обнажить этот край; если оттянуть мышцу немного кзади, то перед вами будет слой воспаленной соединительной ткани, это листок шейной фасции, покрывающей внутреннюю поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

непосредственно под этим листком расположена яремная вена, а кнутри и кпереди от нее — сонная артерия. Вся задача сводится к тому, чтобы осторожно разрезать эту шейную фасцию, ибо гной вы найдете под ней, вокруг сосудов. Разрезав фасцию, отложите нож в сторону и очень тщательно обследуйте пальцем всю область распространения гноя.

При обыкновенных глубоких аденофлегмонах на этом дело кончается, но при прогрессирующей септической флегмоне задача гораздо сложнее.

Здесь мы обычно находим не гнойник, помещающийся в более или менее сформированной полости, а лишь диффузное, гнойное или гнилостное пропитывание клетчатки и мышц и омертвение их. Нередко такое пропитывание сопровождается резко выраженным склерозом окружающих тканей, который надо рассматривать как реактивный процесс. Как же поступать нам в подобных случаях, как остановить септическую флегмону? Рекомендуют, особенно французские авторы, действовать термокаутером, производя им длинные и глубокие борозды, а в промежутках между ними образовать многочисленные «колодцы», вертикально погружая наконечник термокаутера.

Хотя мне и удалось однажды таким способом быстро излечить деревянистую флегмону подчелюстной области, но я считаю его пригодным только при поверхностных флегмонах. Нельзя же, в самом деле, вслепую погружать термокаутер в глубину шеи, где так много важных сосудов и нервов!

И здесь на первом плане должен быть анатомический принцип. Вся инфильтрированная воспаленная область должна быть тщательно распрепарована скальпелем и ножницами, диффузно пропитанные ткани должны быть расслоены плоскостными разрезами, омертвевшие части должны быть удалены, как при операции карбункула.

По такому плану нужно было оперировать и нашу больную. Операция была произведена под хлороформным наркозом в день поступления. Я долОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ жен был широко раскрыть не только грудино-ключично-сосцевидную область, но почти всю левую половину шеи, ибо вверху, в подчелюстной области, у больной была очень твердая припухлость, а внизу воспалительная опухоль далеко распространялась вперед, в область щитовидной железы и в яремную ямку, и назад — в надключичную область. Поэтому продольный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus был совершенно недостаточен. Я сделал дугообразный разрез Кохера в верхней части шеи и второй, параллельный ему и тоже дугообразный, в нижней ее части. Оба эти разреза были соединены третьим, вертикальным, и оба получившихся лоскута отпрепарованы кпереди и кзади. Получился очень хороший доступ к глубоким частям шеи и к подкожной клетчатке. Под верхним концом грудиноключично-сосцевидной мышцы найден довольно большой гнойник, какой обычно бывает здесь при аденофлегмонах. Подкожная и глубокая клетчатка шеи, сильно утолщенная и очень плотная, повсюду пронизанная мелкими гнойничками и во многих местах омертвевшая, очень напоминала такую же клетчатку карбункула. Она повсюду расслоена глубокими плоскостными разрезами, параллельными поверхности кожи. В толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы также найдены местами небольшие гнойники и очаги омертвения (гнойный миозит). Сонная артерия, яремная вена и блуждающий нерв замурованы в толстый слой инфильтрированной клетчатки их влагалища; эта клетчатка осторожно разрезана на всем протяжении, но гноя в ней не найдено. В нижней части шеи и в боковой области ее гнойников не было, и дело ограничивалось лишь вышеописанным гнойным пропитыванием и омертвением подкожной клетчатки. Такие же изменения найдены и в подчелюстной области, где до операции прощупывался деревянистый инфильтрат. Вдоль больших сосудов проложена дренажная трубка, и конец ее выведен через заднюю часть верхнего разреза (у заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы), в расслоенную подкожную клетчатку и во все закоулки обширной раны введены марлевые выпускники, смоченные перекисью водорода; кожные лоскуты соединены над ними двумя швами.

Уже через день после операции температура упала до нормы, пульс очень улучшился. Повсюду в ране подкожная клетчатка омертвела и выделялась клочьями. Швы прорезались вследствие омертвения кожи на месте их, и кожные лоскуты разошлись. Однако рана быстро очистилась, выполнилась здоровыми грануляциями и через 20 дней почти зажила.

Выше я обращал внимание на то, что больная держит голову прямо, тогда как обычно при флегмонах шеи голова бывает наклонена в больную сторону. Цель такого наклонения ясна: грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом укорачивается и ослабляется давление ее на расположенный под ней гнойник. Операция выяснила, почему наша больная не могла наклонять голову: мышца, пораженная гнойным миозитом, не могла сократиться.