«УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. Пятое издание фундаментального труда В. Ф. ...»

Подобно этому и в приведенном выше случае больной с симптомами тромбоза кавернозной пазухи выздоровел после вскрытия абсцесса над v. angularis. И у Гафура К. симптомы со стороны глаз ослабели, хотя и временно, после излечения карбункула губы. По-видимому, объяснение этих важных фактов надо искать в том, что после прекращения поступления из первичного очага в глазничные вены и в sinus cavernosus все новых и новых порций бактерий и токсинов начавшийся в них воспалительный процесс может затихнуть. А возможность такого обратного развития тромбоза вполне доказана очень важным наблюдением Люиса (Lewis). Его больной, у которого имелись явные симптомы тромбоза синуса, выздоровел. Через 3 года он умер от другой причины, и Люис при вскрытии трупа имел возможность убедиться в том, что левый sinus cavernosus был в нормальном состоянии, а правый облитерирован, но в нем имелись следы процесса восстановления проходимости.

Можно предполагать, что в некоторых из случаев, окончившихся выздоровлением, тромбоза синуса не было, а выпячивание глаза и симптомы венозного застоя в глазнице зависели от тромбоза глазничных вен и воспалительного отека клетчатки или даже флегмоны ее. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения вопроса о причинах несоответствия между клиническими симптомами тромбоза кавернозной пазухи и патологоанатомическими данными.

В заключение главы о карбункулах я должен упомянуть еще о некоторых консервативных способах лечения их. Японский хирург Татсумаса Суга (Tatsumasa Suga) получал отличные результаты при лечении даже больших карбункулов и фурункулов серой ртутной мазью, поверх которой он накладывал компресс из 1% раствора liq. Aluminii acetici. Я также не раз видел, что карбункулы быстро уменьшаются от серой мази, положенной на них толстым слоем.

В 1923 г. Левен (Lawen) предложил весьма важный вспомогательный метод лечения злокачественных фурункулов лица — лечение собственной кровью больного, которую впрыскивают в большом количестве (100-300 см 3 ) в здоровые ткани по окружности воспалительного очага и под ним, изолируя его таким образом непрерывным широким кровяным валом. При этом проявляется, во-первых, механическое действие крови, сдавливающей вены и лимфатические сосуды, заполняющей все тканевые щели; этим затрудняется поступление из воспалительного очага в общий ток крови микробов и их токсических продуктов; во-вторых, впрыснутая кровь местно проявляет свои антибакКАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ 2?

термальные и антитоксические свойства. Действие впрыснутой крови длится 4-5 дней, пока она не подвергнется частичному рассасыванию, и этого срока в большинстве случаев достаточно, чтобы затих воспалительный процесс в первичном очаге. В особенно злокачественных случаях впрыскивания крови приходится повторять. Кровь берут из вены больного 10-граммовым шприцем, который до этого и после инъекции промывают 2% раствором Natrii citrici.

Инъекции крови очень болезненны и их следует делать под наркозом. После впрыскивания крови делают обычные разрезы фурункулезного инфильтрата.

Результаты, полученные Левеном и другими авторами [Каппис (Kappis), Линберт, Томанн (Tomann), Бир (Bier), Аксхаузен (Axhausen), Барт (Bart), Гинце], заслуживают большого внимания, часто даже поразительны. Некоторые из названных авторов, а в последнее время и сам Левен обходятся даже без разрезов, применяя лечение собственной кровью больного в чистом виде.

Аксхаузен и Левен стали применять этот способ также в самых упорных случаях гнойников подмышечной ямки, исходящих из потовых желез, и получают быстрое излечение. По-видимому, способ Левена окажется ценным вкладом в терапию фурункулов лица.

Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурункулов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообразный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количеством гноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыснуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам крестообразного разреза.

Часто в сельские амбулатории приносят грудных детей, у которых все тельце, особенно волосистая часть головы и лицо, покрыто множеством мелких подкожных абсцессов величиной от горошины до вишни; это все фурункулезные абсцессы, причиняющие ребенку немало мучений. Обмойте кожу бензином и терпеливо вскройте кончиком скальпеля все абсцессы; из них вытечет масса гноя и немного крови, малыш будет страшно сердиться, но зато дня через три будет здоров.

От редактора 3-го изд. Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков.

Автору «Очерков гнойной хирургии», работавшему в лечебных учреждениях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь предотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятельством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лечении карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица.

В настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными заболеваниями, как это описано в «Очерках». Культурный уровень населения возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное

30 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. ВойноЯсенецкий. Изложенное обязывает сделать следующие замечания ко II главе.

1. Раннее лечение фурункулов и карбункулов пенициллином дает хорошие результаты1. Если пенициллин вводится в начальном периоде заболевания до появления гнойного расплавления тканей, то оперативное лечение фурункулов и даже карбункулов становится излишним.

Наилучший способ применения пенициллина — впрыскивание в окружность гнойного очага 100-150 тысяч единиц препарата, разведенного в 0,5% растворе новокаина. При отсутствии тяжелых общих явлений бывает достаточно только местного применения пенициллина (иногда неоднократного).

При фурункулах и карбункулах, сопровождающихся выраженной общей клинической реакцией (повышенная температура, плохое самочувствие, расстройство сна и аппетита, ознобы), показано, помимо местного, и внутримышечное применения пенициллина.

Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение, так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тканей и не нарушая их естественных защитных свойств.

Ограниченное гнойное расплавление в центре фурункула с образованием гнойной «пробки» также не требует хирургического вмешательства;

омертвевшие и гнойнопропитанные ткани отторгаются, и воспаление быстро затихает. Общее состояние таких больных обычно удовлетворительное, и бывает достаточно своевременной смены повязок, покоя, физиотерапевтического лечения и подкожного введения пенициллина, чтобы достигнуть излечения больных, не разрушая отграничивающих грануляций.

При отсутствии пенициллинотерапии или неуспехе ее, а также при поздно начатом лечении нередко воспалительный процесс прогрессирует, а состояние больных ухудшается. В таких случаях нельзя обойтись без оперативного вмешательства, способствующего отторжению погибших тканей и удалению гноя. При лечении этих больных сохраняют силу установки проф.

В. Ф. Войно-Ясенецкого. Действительно, при значительном гнойном распаде в центре фурункула трудно обойтись без разреза. Больных с запущенными карбункулами при наличии множественных очагов гнойного расплавления и тканевого некроза и теперь надо лечить по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого (широким крестообразным рассечением с иссечением всего омертвевшего).

В подобных случаях введение пенициллина в края послеоперационной раны, а затем систематическое внутримышечное или подкожное его применение является полезным добавлением к оперативному лечению.

2. Особого внимания заслуживает вопрос о лечении фурункулов и карбункулов лица, так как эти заболевания нередко приводят к смертельным осложнениям (менингит, сепсис). Опасности, подстерегающие больных с фурункулами и карбункулами лица, ярко описаны проф. В. Ф. Войно-Ясенецким. Однако некоторые его утверждения спорны, а предлагаемые им способы лечения теперь уже не могут быть рекомендованы.

В настоящее время предпочтительней полусинтетические антибиотики (оксаииллин. ампициллин), цефалоспорины и сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин, сульфамонометаксин). При назначении пенициллина применяют значительно более высокие дозы — 3-5 млн ЕД каждые 4 ч. (Ред. IV).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. ВойноЯсенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда перевязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением формирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приведенные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.

Ненадежность оперативного лечения фурункулов и карбункулов лица, конечно, не мог не видеть такой опытный клиницист, как В. Ф. Войно-Ясенецкий. И сам он признал, что при карбункулах лица с острейшей септикопиемией операция бесполезна и даже вредна.

Современная клиническая практика дает полное основание придерживаться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурункулов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее применение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурункулах и карбункулах лица.

Целесообразно ввести в окружность воспалительного очага пенициллин (200-300 тысяч единиц), разведенный в 0,5% растворе новокаина. Лучше впрыскивать небольшое количество раствора, чтобы не причинять сильной боли и не повреждать воспаленные ткани. Раствор необходимо вводить в здоровые участки по соседству с воспалительным очагом. Вместе с тем обязательно и внутримышечное применение пенициллина. В благоустроенных лечебных учреждениях желательно определить микробную флору воспалительного очага и установить ее чувствительность к различным антибиотикам (пенициллин, стрептомицин и др.), выбрав для лечения наиболее активный препарат. В этой связи замечу, что еще до открытия пенициллина, занимаясь лечением фурункулов и карбункулов лица специфическими фагами, мне удалось получать отличные результаты у очень тяжелых больных, если обратить должное внимание на подбор препарата'.

Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспалительного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге.

3. Как известно, любое так называемое местное гнойное заболевание отражается на всем организме, изменяя в какой-то степени его функции, поэтому задача лечения не может сводиться только к воздействию на гнойВ. И. К о л е с о в. Бактериологический контроль и фаготерапия в гнойной хирургии, М., 1948.

Смертельно опасные фурункулы и карбункулы лица, особенно — в области носогубного треугольника требуют применения больших доз цефалоспоринов или антибиотика резерва — тиенама (Ред. IV).

Учитывая социальную значимость проблемы воспалительных заболеваний пальцев и кисти, их лечение желательно проводить в стационарных условиях с применением описанных в главе оперативных вмешательств и назначением современных средств антибактериальной терапии, вплоть до внутриартериальных инфузий антибиотиков (Ред. Н. В.).

32 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ный очаг без укрепления защитных свойств и реакций организма. Необходимо строгое постельное содержание больных с фурункулами и карбункулами лица. Больным с карбункулами конечностей требуется иммобилизация.

Полноценное питание, переливание крови и физиотерапевтические процедуры должны проводиться одновременно с применением антибиотиков и оперативными вмешательствами, составляя комплекс общих и местных лечебных мероприятий.

4. Придерживаясь изложенных принципов, нами было проведено госпитальное лечение 121 больного с карбункулами и фурункулами, из них у нагноительный процесс находился на лице (у 14 больных имелись карбункулы лица и у 32 — фурункулы). Все больные выздоровели, причем среди них были дряхлые старики и диабетики.

Из 46 больных с карбункулами и фурункулами лица только у 3 понадобилось вскрыть сформировавшиеся поверхностные гнойники, большинство больных (43 из 46) излечено консервативно.

Из 53 больных с карбункулами разных частей тела (кроме лица) потребовалось прибегнуть к разрезам и иссечению омертвевающих тканей лишь у 5. У остальных 48 больных воспалительные инфильтраты или постепенно исчезли благодаря щадящему лечению (пенициллинотерапия, физиотерапевтические процедуры), или имелось ограниченное гнойное расплавление тканей при хорошем общем состоянии больных.

Таким образом, приведенные материалы подкрепляют правильность хирургической тактики, ограничивающей оперативные вмешательства при карбункулах и фурункулах вообще, а лица в особенности.

Полагаю, что в современных условиях раннее (местное и общее) применение антибиотиков является главным условием успешного лечения фурункулов и карбункулов. Конечно, оперативное лечение должно применяться, но не как шаблон, а как метод, имеющий свои показания 1.

Оперативные вмешательства при карбункулах более целесообразно производить под общими видами обезболивания. Их выбор определяется конкретными задачами вмешательства и состоянием больного (Ред. Н. В.).

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

Наталья К., крестьянка, 61 года, много лет страдает слезотечением из обоих глаз и сама замечает, что при надавливании пальцем у медиального угла глаза вытекает много мутной слизи. В декабре 1910 г. больная впервые обратилась в Переславскую земскую больницу по поводу панофтальмита левого глаза, который пришлось удалить.

Больной настойчиво указывали на необходимость вылущить правый слезный мешок, но она наотрез отказалась. В июле 1912 г. больная во время жатвы наколола остинкой ржи свой правый глаз и 29/VII явилась в больницу с большой гнойной язвой в центре роговицы, остававшейся.без лечения 4 дня. Из слезного мешка выдавливается в большом количестве гнойная слизь; конъюнктива в состоянии хронического катара и отечна. 30/VII удален под местной анестезией слезный мешок, выжжена раскаленным платиновым зондом язва и сделан прокол роговицы. Это, однако, не остановило нагноения роговицы, и потому через день был произведен широкий разрез ее по Зэмишу. После этой операции отек конъюнктивы быстро исчез, распространение язвы остановилось, и она стала очищаться; только у верхнего края язвы на ограниченном месте упорно держалась гнойная инфильтрация роговицы, которую 9/VIII пришлось выжечь платиновым зондом. С этого времени очищение язвы шло без помех;

к 25/VIII на ее месте сформировалось бельмо, но значительная часть роговицы осталась прозрачной, и больная выписалась с сохраненным зрением.

Множество подобных больных обращается повсюду к сельским врачам, но, к сожалению, в большинстве случаев лечение их ограничивается традиционным вкапыванием атропина, и прогрессирующее гнойное разрушение роговицы делает слепыми многих больных, которым при энергичном хирургическом лечении можно было бы сохранить зрение.

Лечению атропином или эзерином и повязкой подлежат только неглубокие, спокойно протекающие язвы роговицы, у которых и при боковом освещении не видно гнойного пропитывания краев, а определяется лишь серая полоска мелкоклеточной инфильтрации; настоящее же гнойное воспаление роговицы в большинстве случаев требует оперативного лечения, Впрочем, в новейшее время мы получили новые, весьма эффективные средства борьбы с гнойным кератитом (стрептоцид и пенициллин), и своевременное применение их должно весьма ограничить оперативное лечение этой тяжелой болезни.

Наиболее важно оперативное лечение при двух формах гнойного кератита — при быстро растущей и глубоко разрушающей роговицу центральной язве ее, как у нашей больной, и при серпигинозной язве, — а это как раз самые частые формы гнойного кератита.

На большом числе глазных больных я давно убедился, что в основе огромного большинства серпигинозных язв роговицы лежит хроническое воспаление слезного мешка и что лечение их следует начинать с удаления последнего1. Если вы возьмете за правило при каждой серпигинозной язве исследовать слезный мешок, то очень часто найдете самые очевидные признаки его воспаления, а в других случаях больной расскажет вам о слезотечении, и при надавливании на слезный мешок вы увидите очень маленькую мутноватую капельку, выступившую из верхней или нижней слезной точки.

Таких указаний для меня достаточно, чтобы считать необходимым удаление слезного мешка. Больше того: не раз я лечил серпигинозные язвы консерваВ настоящее время показания к экстирпации слезного мешка очень сужены. Обычно делается радикальная операция — дакриоцисториностомия. Эта операция не только обеспечивает отток гноя, но и восстанавливает слезоотведение (Ред.).

34 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

тивным путем или даже выжиганием краев, но никакого успеха не получал;

тогда я вылущал слезный мешок, не дававший явных симптомов воспаления, и после этого язва в несколько дней заживала.

Рис. 4. Артерии, вены и нервы Рис. 5. Fascia lacrimalis (указана При центральных гнойных язвах роговицы очень часто причиной болезни является дакриоцистит, при наличии которого достаточно ничтожного повреждения роговицы, чтобы возникла тяжелая инфекция ее. У крестьян часты небольшие повреждения роговицы хлебными колосьями при жатве, и количество язв роговицы в сельских амбулаториях возрастает в конце лета.

Итак, вылущение слезного мешка — чрезвычайно важная операция, и ее должен делать каждый сельский врач. По моему мнению, основанному на опыте, почти каждый врач может научиться этой небольшой, нисколько не страшной, но весьма деликатной операции.

Попробую дать настолько подробное описание ее, чтобы врач мог руководствоваться им при самостоятельном изучении техники операции. Относящиеся сюда топографоанатомические данные представлены на рис. 4-6.

Операция делается всегда под местной анестезией 1 % адреналин-новокаином или 0,5% адреналин-кокаином, причем примесь адреналина должна быть больше, чем обычно, так как обескровливание имеет очень большое значение при этой операции, вся трудность которой обусловлена кровотечением. Я беру обыкновенно 2 капли адреналина на шприц раствора. Инъекция делается в подкожную клетчатку по линии разреза, причем у верхнего конца разреза впрыскивают побольше и поглубже, так как здесь надо анестезировать п. infratrochlearis, выходящий из глазницы и направляющийся как раз в область слезного мешка. Во многих случаях после такой инъекции, при которой тратится 1-2 см 3 раствора, вся операция протекает совершенно безболезненно, но иногда больные чувствуют боль при выделении нижней части слезного мешка и при перерезке его; поэтому я впрыскиваю раствор также в глубину, у crista lacrimalis anterior, но это требует навыка, и начинающий проще достигнет той же цели, впрыснув раствор между crista lacrimalis anterior и слезным мешком уже после обнажения мешка.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

Огромное значение имеет правильное проведение кожного разреза, и часто весь ход операции определяется удачным или неудачным первым разрезом. Дело в том, что надо избежать ранения сосудов, чтобы кровотечение из них не мешало при разыскивании и выделении слезного мешка. Сосуды эти — v. angularis nasi и аа. palpebrales mediales, superior и inferior. V. angularis проходит обыкновенно у самой crista lacrimalis anterior, и разрез приходится проводить очень близко от нее (почти непосредственно позади вены), на середине расстояния между углом глаза (caruncula lacrimalis) и crista lacrimalis anterior. Вена проходит то довольно далеко кпереди от слезного мешка, то в ближайшем соседстве с ним; она ясно видна у очень многих людей, и желаю- Рис. 6. Septum orbitale (по Корнингу).

ЩИЙ О п е р и р о в а т ь на СЛезнОМ м е ш к е ХО- i _ H g. palpebrale laterale; 2 - n. supraorbitalis;

РОШО с д е л а е т, е с л и ИЗУЧИТ н а п р а в л е н и е 3 — п. supratrochlearis; 4 — п. infratrochlearis;

ВеНЫ, н а б л ю д а я ее у СВОИХ ЭМбулаТОр- 7 — processus frontalis maxillae: 8 — п. infraных больных. Вена расположена непо- orbitaiis.

средственно под кожей и может быть ранена при первом разрезе. Если это случится, то следует затампонировать ранку и продолжить операцию только через 1-2 дня. Медиальные артерии век идут в поперечном направлении через область слезного мешка; они проходят под круговой мышцей глаза и ранятся при втором разрезе, пересекающем эту мышцу и lig. palpebrale mediale; большей частью артерийки эти проходят выше fornix слезного мешка и ниже уровня крючка слезной кости, и между ними остается вполне достаточный доступ к слезному мешку; поэтому ни вверх, ни вниз разрез не следует проводить дальше, чем необходимо. Если не удалось избежать ранения одной из этих артерий, то их следует захватить тонким кровоостанавливающим пинцетом Кохера, но это трудно и стеснительно в маленькой, глубокой ранке, и потому чаще приходится ограничиваться временным прижатием комочком марли с перекисью водорода и работать дальше далеко не бескровно. Направление и величина разреза указаны на рис. 5.

Кроме кожи, слезный мешок покрыт спереди медиальной связкой век и начинающимися от нее волокнами круговой мышцы глаза, а глубже так называемой слезной фасцией; последняя представляет продолжение надкостницы глазницы (periorbita) и имеет вид тонкой, а иногда весьма заметной пластинки, перекидывающейся от crista lacrimalis posterior к crista lacrimalis anterior и непосредственно прилегающей к слезному мешку. Над слезной фасцией поперек слезного мешка проходит крепким и толстым фиброзным пучком медиальная связка век, и первая задача после кожного разреза состоит в том, чтобы ясно увидеть и ощупать концом скальпеля эту связку, а затем осторожно перерезать ее и начинающиеся от нее волокна круговой мышцы глаза. При полной перерезке связки концы ее с характерным треском расходятся и появляется слезный мешок, покрытый слезной фасцией;

фасцию эту надо осторожно разрезать сверху вниз на всем протяжении слезного мешка (его высота 10-15 мм), захватить край ее тонким зубчатым пинОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ цетом и приступить к выделению слезного мешка из-под фасции и из fossa lacrimalis. Это делается желобоватым зондом, причем обыкновенно встречают затруднения только в области fornix sacci lacrimalis, где приходится нередко разрезать скальпелем или кривыми глазными ножницами более крепкие сращения мешка с фасцией и с fossa lacrimalis. Следует привыкнуть к систематическому выделению слезного мешка, а именно: сперва отделить от передней его поверхности слезную фасцию, затем отделить медиальную и заднюю поверхность от костного ложа, выделить fornix и только после этого перейти на латеральную сторону мешка, от которой должна быть отрезана общая трубочка слезных канальцев. Выделенный таким образом слезный мешок оттягивают пинцетом, как можно глубже отделяют его книзу и скальпелем или глазными ножницами отрезают на уровне нижней костной границы fossae lacrimalis. После правильного вылущения слезного мешка на дне глубокой раны должна быть совершенно ясно видна опустевшая fossa lacrimalis, выстланная только надкостницей. В нее вводят узенький марлевый выпускник и вплоть до него ранку зашивают двумя-тремя швами, для наложения которых пользуются очень круто изогнутыми маленькими иглами. Выпускник удаляют на 2-3-й день, и ранка быстро заживает.

При выделении слезного мешка необходима особенная осторожность в двух пунктах. Вообще тонкие костные стенки fossae lacrimalis особенно легко могут быть повреждены в задней ее части, где они непосредственно граничат с передними клетками решетчатой кости; следствием такого повреждения может быть гнойное воспаление этих клеток. При выделении латеральной стороны слезного мешка можно по неосторожности проникнуть в глазничную клетчатку; от последней слезный мешок отделяет septum orbitale, волокна которой прикрепляются к crista lacrimalis posterior, но перегородка эта довольно слабо развита ниже уровня медиальной связки век и может быть прорвана при грубых движениях желобоватого зонда или при неправильном выделении слезного мешка вне слезной фасции. Такое повреждение случилось в моей практике два раза у дряхлых стариков, но окончилось совершенно благополучно.

В обоих случаях я обратил внимание на особенную тонкость слезной фасции и septi orbitalis и значительную дряблость глазничной жировой клетчатки.

Если операция осложняется кровотечением в такой мере, что за кровью очень трудно разобраться в ране, то требуется большой навык, чтобы правильно вылущить слезный мешок. Начинающий хирург поступит весьма благоразумно, если затампонирует рану и продолжит операцию на другой день, когда кровотечения уже не будет. Очень легко вылущить слезный мешок, если он сильно растянут и ясно обрисовывается в виде округлой опухоли, как это бывает при hydrops sacci lacrimalis и при давнем хроническом воспалении с очень обильным выделением гнойной слизи. С таких именно случаев я советовал бы начинать изучение техники операции. Труднее всего удалять сморщенные мешки со свищами после бывших флегмон.

Из хирургических приемов, применяемых для лечения воспалительного процесса в самой роговице1 наиболее серьезным и действенным является Теперь язву роговой оболочки, как правило, оперативно не лечат, ибо благодаря современным лечебным средствам (сульфаниламиды, антибиотики), более высокому культурному уровню населения и широкой сети лечебных учреждений такие тяжелые случаи почти не встречаются {Ред.).

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

разрез роговицы по Зэмишу 1, он действует так же, как всякий разрез воспаленной ткани, т. е. дает выход гною из толщи роговицы и из передней камеры (hypopyon) и ослабляет напряжение воспаленной ткани. В большинстве случаев очень трудно анестезировать глаз при тяжелом гнойном кератите, сопровождающемся резким воспалительным расширением сосудов конъюнктивы и даже отеком ее; обычные вкапывания 3% кокаина никакого действия не производят, и необходимо применять очень крепкий раствор кокаина (10-20%) с примесью адреналина2; еще лучше добиться сперва анемии конъюнктивы вкапыванием чистого адреналина и уже после этого кокаинизировать глаз. Если удается резко уменьшить гиперемию конъюнктивы, то глаз анестезируется даже 2% раствором кокаина, в противном случае и очень крепкие растворы остаются недействительными. В таких случаях очень легко быстро получить полную нечувствительность роговицы, впрыснув под конъюнктиву вблизи латерального края роговицы несколько капель 1% новокаина с адреналином. Я много раз так поступал и неизменно получал отличные результаты, но подконъюнктивальная инъекция на гнойно зараженном глазу не может считаться вполне безопасной.

Анестезировав глаз тем или другим способом, вводят векорасширитель3, тщательно обмывают глаз струйкой борного раствора из ундинки и захватывают фиксационным пинцетом глазное яблоко за конъюнктиву у нижнего края роговицы. Линейный нож Грефе, обращенный спинкой к радужке, а лезвием вперед, вкалывают в здоровую еще ткань роговицы у латерального края язвы, осторожно проводят под ней через переднюю камеру и выкалывают у медиального края язвы, опять-таки в здоровой ткани роговицы; медленными и осторожными, но широкими движениями ножа всю инфильтрированную часть роговицы разрезают изнутри кнаружи. Особенно медленно и осторожно надо оканчивать разрез, так как иначе водянистая влага передней камеры быстро вытекает струей, что сопровождается резкой болью;

больной может сильно сжать веки, и это приведет к беде: через рану выскочит хрусталик и потечет стекловидное тело, а дальше произойдет тяжелая инфекция и атрофия глаза.

Правильно сделать разрез роговицы вовсе не трудно, и результат этой маленькой операции почти всегда бывает превосходным. На большом опыте я убедился, что разрез роговицы, как правило, останавливает нагноение роговицы в тех случаях, когда прижигания язвы и прокол роговицы оставались безуспешными. Большое достоинство разреза роговицы я вижу еще в том, что через него свободно и полностью опорожняется большой hypopyon, почти всегда имеющий место при гнойном кератите; обыкновенно гной выходит самостоятельно, и только иногда приходится осторожно извлекать слизисто-гнойные комочки iris-пинцетом. Опорожнить hypopyon проколом роговицы гораздо труднее.

Делать разрез роговицы амбулаторно не следует. Больной должен хотя бы несколько дней пролежать в постели. Повязку надо менять два раза в день, впуская при этом в глаз атропин.

После рассечения роговой оболочки по Зэмишу получается большой и грубый рубец. В настоящее время в случаях тяжелой серпигинозной язвы делают операцию Зондермана — трепаном высверливают центр язвы (Ред.).

Однако крепкие растворы кокаина повреждают эпителий роговицы (Автор).

При разрезе и прижигании роговицы лучше применять не векорасширитель, а два векоподъемника Демарра, которыми помощник растягивает веки, как крючками {Автор).

38 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Прокол роговицы делают маленьким копьевидным ножом у нижнего края limbus corneae, причем нож вкалывают так же, как при оптической иридэктомии, но ранка делается несколько меньше. Нужнее всего и полезнее всего такой прокол при тех краевых язвах роговицы, которые появляются при скрофулезе, расположены в самом limbus и имеют опасное свойство очень быстро распространяться в глубину, пронизывать всю толщу роговицы и вызывать выпадение радужки. Если вы находите у больного такую язву, похожую на пробитую гвоздем дырочку у края роговицы, немедленно сделайте прокол роговицы, чтобы понизить внутриглазное давление, и вкапывайте 0,5% раствор эзерина для той же цели.

Вполне уместен прокол роговицы и при относительно спокойно протекающих язвах ее с hypopyon большей или меньшей величины. При настоящем же гнойном кератите прокол обыкновенно не достигает цели.

Выжигание гнойно инфильтрированных краев язвы, особенно прогрессирующего края серпигинозной язвы, — чрезвычайно действенное средство для остановки гнойного процесса, если вылущением слезного мешка устранена причина его. Глаз анестезируют, как и при разрезе роговицы, вводят векорасширитель, удерживают глаз фиксационным пинцетом и глубоко, вплоть до здоровой ткани, выжигают инфильтрированный край раскаленным платиновым зондом (например, зондом Ложечникова). Важно сразу же прижечь глубоко и основательно, так как экономия в этом случае приводит к печальным результатам: нагноение прогрессирует, нерешительные прижигания повторяют и, в конце концов, разрушается гораздо большая часть роговицы, чем при однократном энергичном выжигании, Описанные хирургические приемы не достигают цели только при особенно злокачественных формах гнойного кератита, каковы, например, кератомаляция у истощенных детей, быстрое разрушение роговицы при запущенном бленорроином конъюнктивите или вообще при далеко зашедшем нагноении роговицы. Вот пример.

Пелагея П., крестьянка, 43 лет, обратилась 25/IX 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу. 10 дней назад во время жатвы засорила левый глаз, и с тех пор он сильно разболелся, а через несколько дней ослеп. Раньше глаз был совершенно здоров и никакого слезотечения из него не было. Теперь 3/4 роговицы пропитаны гноем, и только снаружи вверху роговица еще уцелела на небольшом протяжении. Конъюнктива очень отечна, красна, в глазу сильные боли.

Можно ли было здесь рассчитывать на успех при самом энергичном лечении гнойного кератита? Почти нельзя, ибо давность болезни, обширность поражения роговицы, отек конъюнктивы и сильные боли в глазу давали основание почти с уверенностью думать, что нагноение перешло уже на радужку и ресничное тело. Но все-таки теплилась еще минимальная надежда на возможность остановки процесса, и потому 26/IX я сделал разрез через всю роговицу, от латерального до медиального края ее, причем вышло много гноя из толщи роговицы и из передней камеры глаза. Оперировать пришлось под конъюнктивальной инъекцией 1 % кокаина с адреналином ввиду полной безуспешности вкапываний адреналина и 5% кокаина.

В первые дни после операции гнойный процесс, видимо, затихал, боли успокоились, отек конъюнктивы исчез, но с вечера 1 /X наступило значительное ухудшение: снова появился отек конъюнктивы, еще больший, чем прежде, и образовалась напряженная и очень болезненная припухлость в медиальной части верхнего века. Температура поднялась до 38,5°.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

Что произошло в глазу? Что означает воспалительная припухлость в верхнем веке? После разреза роговицы нагноение затихло лишь в той мере, в какой оно касалось роговицы, из передней камеры глаза вышел гной, и этим можно было объяснить временное улучшение. Но гнойный процесс перешел на ресничное тело и сосудистую оболочку, гноем пропиталось стекловидное тело — иначе говоря, развился уже панофтальмит.

Напряженная и болезненная воспалительная припухлость в медиальной части верхнего века, очевидно, является лишь началом того обширного воспалительного пропитывания теноновой капсулы, глазничной клетчатки и века, которое всегда сопровождает панофтальмит.

Что же предпринять? Удалить ли глаз целиком или только опорожнить нагноившееся содержимое его? Против удаления глаза при панофтальмите можно сделать два возражения: операция эта не вполне безопасна, так как после нее наблюдались случаи смерти от гнойного менингита, и, кроме того, она не совсем проста для начинающего1. Несравненно легче удалить вполне подвижный, окруженный теноновой капсулой глаз, например, по поводу стафиломы или внутриглазной опухоли, чем сделать это при панофтальмите, когда не только тенонова капсула, но и мышцы, и вся окружающая клетчатка воспалены и крепко спаяны с глазным яблоком. При некотором опыте в энуклеации глаза, конечно, и при этих условиях можно сделать операцию в 5 минут, но начинающий встретит довольно большие затруднения, и ему гораздо легче будет срезать роговицу и опорожнить глаз острой ложечкой, чем полностью удалить его. Однако заживление после опорожнения глаза тянется гораздо дольше, часто сопровождается болями, и лечебный эффект никак не может сравниться с тем немедленным огромным облегчением, которое чувствует больной после полного удаления глаза. Что касается возможности менингита после энуклеации, то опасение это преувеличено, и многие окулисты не считаются с весьма малой вероятностью этого осложнения.

К тому же и при опорожнении глазного яблока почти неизбежно происходят повреждения отечной и весьма рыхлой соединительной оболочки и тем открывается путь для инфекции в глазничную клетчатку.

По этим соображениям 2/Х я удалил у больной глаз под регионарной анестезией. Наркоз при этой операции применяется только во избежание тяжелого психического воздействия ее на нервных больных, боли же никакой больной не почувствует, если ему впрыснуть 2-4 мл 2 - 1 % новокаина с адреналином к ganglion ciliare или, вернее говоря, к ресничным нервам.

Для этого нет никакой надобности в изогнутых иглах, как это прежде рекомендовалось, а просто вкалывают иглу в 5 см длиной в конъюнктиву у самого латерального угла глаза и, направляя ее наискось назад и в медиальную сторону, вводят в глазницу на 3-3,5 см и здесь, позади глаза, впрыскивают раствор. Уже через 2-3 минуты после такой инъекции вы можете совершенно безболезненно удалить глаз. Ради опорожнения глаза при панофтальмите такую инъекцию было бы рискованно производить, так как она сопряжена с опасностью занесения инфекции в глазницу; при энуклеации же это не имеет значения, так как при этой операции все равно Теперь при панофтальмите ни в каком случае не показана энуклеация, так как после нее нередко развивается менингит. Допускается только эвисцерация (Ред.).

В настоящее время при глазных операциях к наркозу не прибегают, бывает вполне достаточно местной анестезии (Ред.).

40 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лазничная клетчатка неизбежно инфицируется, но зато рана основательно дренируется марлей.

Рана зажила у больной очень быстро и без всяких осложнений, как и у всех моих довольно многочисленных подобных больных.

Федор Л., 14 лет, поступил 24/XI 1918 г. в Ташкентскую больницу по поводу выпячивания левого глаза, которое у него началось год назад; месяцев через пять глаз ослеп, и теперь в нем нет даже светоощущения. Все глазное яблоко выступило из глазницы, но имело близкий к нормальному вид, движения его были возможны, но очень ограничены. В глубине глазницы, у нижнего и латерального краев ее, прощупывалась твердая и неподвижная опухоль. 26/XI произведена операция под хлороформным наркозом. Разрезана наружная спайка век, обрезана конъюнктива и обследована пальцем глазница. Оказалось, как и предполагали, что опухоль представляет собой саркому, исходящую из оболочек зрительного нерва; она вся помещалась внутри воронки глазных мышц, и со стороны стенок глазницы ее легко можно было обойти со всех сторон пальцем, так как она нигде не выходила из мышечной воронки.

Зрительный нерв, прикрепления глазных мышц, сосуды и нервы перерезаны у самой верхушки глазницы, удалена вся глазничная клетчатка; веки сшиты вплоть до марлевого выпускника, выведенного через наружный угол глазницы. Через 3 дня больной впал в возбужденное состояние и вскоре потерял сознание. Немедленно раскрыты на всем протяжении сшитые веки, и в глазнице найдена мутная, серозно-гнойная жидкость с примесью крови; жидкость удалена и глазница выполнена марлей. Больной оставался в бессознательном состоянии и 6/ХН умер.

На вскрытии обнаружено, что вся мягкая оболочка основания мозга сильно пропитана гноем, нагноение распространилось также вдоль левой сильвиевой борозды и проникло в IV мозговой желудочек, который сплошь наполнен гноем. Совершенно ясно видно, что менингит начался от левого зрительного отверстия. На нижней поверхности левой лобной доли мозга, у самого обонятельного нерва, найдена опухоль овоидной формы величиной со сливу, наполовину погруженная в вещество мозга, в котором она образовала овальную ямку глубиной в 1 см; из этой ямки опухоль была легко вылущена без малейшего повреждения вещества мозга, с которым она только соприкасалась.

Инфекция в этом случае была внесена в глазницу при операции, так как не было возможности привести в асептическое состояние выпяченную вместе с глазом и хронически воспаленную вследствие этого конъюнктиву.

Гнойный экссудат из опустевшей глазницы проник в полость черепа по зрительному нерву. Это вполне понятно, если вспомнить строение оболочек зрительного нерва; на него непосредственно распространяются все три оболочки мозга: твердая, паутинная и мягкая; щелевидные пространства, окружающие нерв, являются прямым продолжением соответствующих подоболочечных пространств мозга. При операции нерв был перерезан у самого зрительного отверстия, так как саркома достигала верхушки глазницы и путь для инфекции в полость черепа под оболочками нерва был очень короток.

При энуклеации глаза по поводу панофтальмита условия иные: нерв перерезают вблизи глазного яблока; оболочки его, как и все содержимое глазницы, воспалены, и слипчивое воспаление быстро закрывает подоболочечные щели;

да и самое воспаление глазничной клетчатки быстро затихает после удаления его источника, а воспалительные продукты всасываются марлевым тампоном и отводятся наружу.

Другой путь инфекции в полость черепа — это верхняя и нижняя глазничные вены, проникающие в полость черепа через широкую медиальную часть верхней глазничной щели и впадающие в sinus cavernosus. Тромбофлебит этих вен, всегда возможный при флегмоне глазницы, легко может вызвать смертельный тромбоз синуса, проявляющийся тяжкими симптомами общей инфекции пиемического типа, выпячиванием одного или обоих глаз и венозным застоем в ближайших к глазу частях лица.

В лечении гнойных заболеваний глаза целесообразно введение ингибиторов ферментов протеолиза и антибиотиков в поверхностную височную артерию на стороне поражения (Из опыта кафедры офтальмологии Крымского медуниверситета) (Ред. Н. В.).

ГЛАВА IV

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА.

ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

У больных, которыми мы займемся в этой главе, имелась на первый взгляд почти однородная картина болезни: все они поступили в больницу в очень тяжелом септическом состоянии, с температурой около 40° и очень частым пульсом (120-140 в минуту), у всех трех была большая воспалительная опухоль щеки и отек век, закрывающий глаз. Однако расспрос и внимательное исследование показали, что происхождение болезни у всех различно и что лечение должно быть далеко не одинаковым.

Василий К., 30 лет, поступил в Ташкентскую больницу 20/IV 1917 г. в очень тяжелом состоянии: левая щека и верхняя губа сильно раздуты, красны; на веках левого глаза и в левой подчелюстной области очень значительный отек; температура 40°, пульс 140. Со стороны преддверия рта не совсем ясно определяется воспалительная припухлость над передней поверхностью верхней челюсти; снаружи вблизи носа и нижнего века виден и прощупывается глубокий воспалительный инфильтрат.

Очень похожая картина болезни часто встречается в амбулатории. Значительная воспалительная припухлость щеки и отек век обычно зависят от периостита верхней челюсти, который сплошь и рядом развивается при периодонтите премоляров или первого моляра и имеет вид абсцесса, помещающегося над основанием альвеолярного отростка. Если заморозить слизистую оболочку струей хлорэтила и широко вскрыть абсцесс, то на другой день опухоль щеки опадет, отек век исчезнет, а больной быстро выздоровеет.

Не этим ли ограничивается дело и у Василия К.?

Нет, и прежде всего потому, что у него, крепкого и здорового человека, пульс 140 и температура 40°. Такого тяжелого общего заражения при обыкновенном альвеолярном периостите никогда не бывает; не бывает и отека на шее при периостите верхней челюсти; общее состояние больных при обыкновенном периостите почти вовсе не нарушено, температура нормальна или только слегка повышена, пульс нисколько не изменен. У больного Василия К. нет кариозного зуба, нет абсцесса на альвеолярном отростке, а на передней поверхности челюсти при ощупывании только неясно определяется воспалительный инфильтрат. Где же нагноение? Не в толще ли щеки?

Флегмоны щеки в редких случаях развиваются из маленьких лимфатических железок, расположенных на наружной поверхности m. buccinatorii (lymphoglandulae buccinatoriae), но флегмоны эти обыкновенно бывают доброкачественными и не вызывают тяжелых симптомов общего заражения.

Анамнез объясняет, в чем дело. У больного 17 дней тому назад начался сильный насморк, а через неделю он заметил кровянисто-гнойное выделение и неприятный запах из левой ноздри. В ночь на 19/IV был озноб, температура повысилась, утром припухла щека.

Гнойное выделение из одной ноздри может зависеть от разных причин, например, от присутствия инородного тела или секвестров в полости носа, от различных язвенных процессов (бугорчатка, сифилис, рак), но чаще всего причиной его бывает гнойное воспаление придаточных полостей носа:

лобной пазухи, гайморовой полости, ячеек решетчатой кости. Чаще всего такие воспаления придаточных полостей вызывают острый насморк, и те

42 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

катаррального воспаления лобной пазухи, обыкновенно затихающего в короткое время без всякого лечения. От этих невинных катарральных синуситов ряд переходных форм ведет к очень тяжелым, даже опасным для жизни, гнойным и гнилостным воспалениям придаточных полостей.

Чтобы распознать нагноение в придаточных полостях, необходимо исследовать нос, и при этом обыкновенно видны капли гноя, стекающие из-под средней раковины по поверхности нижней, так как в среднем носовом ходе находятся выводные отверстия челюстной и лобной пазух и передних клеток решетчатой кости; только при редких заболеваниях задних клеток и клиновидной пазухи гной стекает по поверхности средней носовой раковины в задней части. У больного Василия К. имеется воспалительная припухлость левой нижней носовой раковины и гнойная слизь на ее поверхности. Итак, диагноз выяснен: у больного чрезвычайно тяжелое воспаление левой челюстной пазухи, перешедшее уже со слизистой оболочки на переднюю костную стенку и через нее в мягкие ткани щеки: вблизи носа и нижнего века уже образуется, по-видимому, абсцесс.

Немедленно по поступлении в больницу была сделана операция под эфирным наркозом.

Широким разрезом изо рта обнажена передняя поверхность верхней челюсти; в мягких тканях щеки только отек и воспалительная инфильтрация; широко вскрыта долотом передняя стенка гайморовой полости, и из нее вытек зловонный водянистый буроватый гной (в мазке из него было найдено много толстых палочек). Острой ложкой удалено из пазухи много гнилых грануляций, и пазуха выполнена марлей. Сделан еще пробный небольшой разрез до кости со стороны щеки, на месте воспалительного инфильтрата, но вытекла только кровь. На следующий день отек лица и шеи еще более увеличился, температура понизилась лишь до 39°, но пульс значительно улучшился. В ночь на 23/IV был бред. При перевязке 23/IV обнаружена обширная флегмона левой щеки, вскрывшаяся в нижнем веке. Под эфирным опьянением сделан широкий разрез вдоль нижнего края глазницы, причем выделилось много гноя и омертвевшей клетчатки. Рана на щеке скоро очистилась, и 1/V больной выписан для амбулаторного лечения в отличном состоянии. Через неделю он был вполне здоров.

Итак, больной был на краю могилы вследствие тяжелого гнилостного заражения челюстной пазухи. Ярким доказательством чрезвычайной вирулентности вызвавших его гнилостных бактерий, помимо общего септического состояния больного, служила гнилостная флегмона щеки, развившаяся в ране, несмотря на обильную тампонаду марлей. Флегмона эта весьма поучительна. Причину ее развития надо искать не только в высокой вирулентности бактерий, но и в том, что марлевые тампоны из гайморовой полости были выведены в преддверие рта, а не наружу, в повязку, которая всасывала бы ядовитый секрет и давала бы доступ воздуху в рану. Важнейшим средством борьбы с гнилостными флегмонами является широкое раскрытие всех закоулков раны, удаление всех омертвевших тканей и обильная тампонада марлей; этим мы устраняем условия, благоприятные для жизнедеятельности анаэробных гнилостных микробов: широко раскрытая рана высушивается, вентилируется и быстро очищается от омертвевшей клетчатки под повязкой из йодоформной марли. У нашего же больного имелись благоприятные условия для дальнейшего развития гнилостных бактерий, так как тампон, пропитавшийся секретом, не мог отдавать его в повязку, рана находилась под влиянием влажной теплоты полости рта, а доступ воздуха в нее был весьма ограничен. По этим соображениям можно считать обязательным в подобных тяжелых случаях не ограничиваться разрезом со стороны преддверия рта, а делать широкий разрез через всю толщу кожи и через него выводить тампоны наруГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ жу. Впрочем, в этом редко может встретиться надобность, так как опасное для жизни воспаление челюстной пазухи, подобное имевшемуся в разобранном нами случае, составляет редкое исключение; обычно болезнь протекает гораздо спокойнее, как и в других придаточных частях носа, и операции производятся в большинстве случаев в хронической стадии воспаления. Тогда челюстная пазуха широко вскрывается со стороны носа путем образования большого отверстия в медиальной ее стенке; если подозревают, что в пазухе имеются грануляционные или полипозные разращения, кисты или костные секвестры, то, кроме образования этого отверстия, широко трепанируют переднюю стенку полости со стороны преддверия рта и отсюда производят очистку полости, но после этого рану зашивают наглухо, а дренаж выводят в нос через отверстие в медиальной стенке.

Воспаление передних клеток решетчатого лабиринта почти всегда комбинируется с воспалением лобной пазухи и излечивается операцией Килиана. Вот пример такого заболевания.

Надежда К., 23 лет, поступила в Переславскую больницу 1 /VII 1914 г. Больна V/г года.

Жалуется на гнойное истечение из носа и боли, имеющие пульсирующий характер, в глубине верхнего отдела носа, в глазницах и во лбу. При исследовании носа виден гной на поверхности нижних раковин и на средних раковинах. При просвечивании электрической лампочкой затемнения лобной пазухи не получается. Постукивание над этой пазухой безболезненно, но надавливание на медиальную стенку глазницы (бумажную пластинку решетчатой кости) болезненно с обеих сторон. 4/VII произведена резекция переднего конца левой средней носовой раковины и разрушены конхотомом передние клетки решетчатой кости. После операции больная почувствовала большое облегчение на оперированной стороне, 11/VII такая же операция произведена на правой стороне. После этих операций больная все-таки продолжала жаловаться на боли во лбу, особенно с левой стороны, 15/VII произведено пробное просверливание лобной пазухи (по Кохеру) слева и из нее получен гной. На следующий день операция под местной анестезией. Сделаны инъекции с обеих сторон в крылонёбную ямку по Матас-Брауну, анестезированы на обеих сторонах nn. ethmoidales, сделаны инъекции вдоль верхних стенок глазниц (nn. supraorbitalis и frontalis) и все поле операции отграничено подкожной инъекцией 0,5% адреналин-новокаина. Произведена операция Килиана на левой стороне. Разрез вдоль всей брови с дугообразным продолжением медиального конца его книзу, над лобным отростком верхней челюсти. Долотом снесены передняя и нижняя стенки лобной пазухи, но верхний глазничный край оставлен в виде мостика нетронутым. Лобная пазуха была довольно объемиста и содержала кровянистую жидкость с большой примесью слизи и гноя. Слизистая оболочка ее была настолько изменена, что легко стиралась марлевыми шариками. Резецирован лобный отросток верхней челюсти, после чего передние клетки решетчатой кости стали вполне доступны осмотру; они оказались основательно вскрытыми при первой внутриносовой операции, а потому оставалось только расширить выводное отверстие лобной пазухи и через него провести дренажную трубочку из лобной пазухи в полость носа, а рану зашить наглухо.

Заживление прошло совершенно гладко, и 24/VII больная выписана выздоровевшей. Через 3 месяца она приходила совершенно здоровой.

Так оперируют при хроническом воспалении лобной и решетчатой пазухи, при острой же эмпиеме лобной пазухи, протекающей настолько тяжело, что нельзя применять только консервативное лечение, обычно ограничиваются простым вскрытием пазухи путем трепанации передней ее стенки над медиальным концом брови.

Ахмет И., 42 лет, поступил в Ташкентскую больницу 8/V 1918 г. по поводу недавно появившейся огромной воспалительной опухоли правой щеки. Болезнь началась 20 дней тому назад кровотечением из десен; больной не лечился. Поступил он в довольно тяжелом состоянии: пульс 120, температура 37,5°, с каждым днем она поднималась все выше и, наконец, достигла 40,2°. Большая воспалительная пазуха занимает всю правую щеку, веки правого глаза и височную область. Все зубы правой верхней челюсти расшатаны и баллотируют,

44 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

десна отслоена и под ней зонд проникает к обнаженной от надкостницы и шероховатой передней поверхности верхней челюсти; изо рта гнилостный запах. Над нижним краем глазницы и над скуловой костью определяется зыбление.

Как видите, здесь есть целый ряд отличий от предыдущего случая. Уже при наружном осмотре отмечена значительная воспалительная припухлость височной области; это не простой отек, а глубокая припухлость, очень болезненная при давлении. Как истолковать ее? Над нижним краем глазницы и над скуловой костью определяется флюктуация, вся передняя поверхность верхней челюсти обнажена от надкостницы; значит, нагноение далеко распространилось по челюсти и перешло на скуловую кость. На границах двух костей надкостница прочно приращена и отслойка ее при гнойном периостите здесь обыкновенно останавливается; если нагноение переходит на соседнюю кость, то это значит, что оно имеет резко выраженный прогрессирующий характер, и вы можете быть уверены, что у больного отслоена гноем надкостница не только на передней, но и на задней поверхности челюсти, на tuber maxillae. Верхний край задней поверхности челюсти ограничивает снизу нижнюю глазничную щель, а от верхнего края этой щели уже начинается височная ямка черепа, занятая височной мышцей. Глазничная щель, конечно, у живого человека не зияет, как на черепе, а закрыта фиброзной перепонкой, по которой гной прямым путем стекает с бугра верхней челюсти вверх, в височную ямку. Попав сюда, гной может распространиться или по наружной поверхности височной мышцы, под покрывающей ее толстой височной фасцией, или по дну височной ямки, под мышцей и надкостницей.

Эти анатомические соображения в связи с наличием глубокой и очень болезненной припухлости в височной области дают полное основание думать, что тяжелое прогрессирующее нагноение распространилось у больного по всей верхней челюсти и перешло уже в височную ямку.

Каково же происхождение этого нагноения, в чем сущность этой тяжелой болезни? Она началась с кровотечения из десен; больной истощен, все зубы правой верхней челюсти у него сильно расшатаны. Расшатанность целого ряда зубов — очень важный признак, на который всегда необходимо обращать внимание, особенно если зубы не только расшатаны, но и баллотируют;

это может зависеть от тяжелого воспаления десен (например, при скорбуте), от далеко зашедшей альвеолярной пиорреи, от рака гайморовой полости, но чаще всего ряд зубов шатается и баллотирует при остеомиелите челюсти.

Мы уже констатировали, что вся верхняя челюсть омывается гноем, что передняя поверхность ее шероховата, иначе говоря, челюсть воспалена, и расшатанность зубов служит лишь ярким подтверждением того, что мы имеем дело с тяжелым остеомиелитом верхней челюсти. Болезнь началась с цинги; гнилостные бактерии полости рта проникли под воспаленные и разрыхленные десны и вызвали тяжелое воспаление верхнечелюстной кости.

Это, если хотите, и не остеомиелит в точном смысле слова, т. е. первичное заболевание костного мозга как результат гематогенной инфекции, но о словах спорить не стоит. Сущность в том, что и у данного больного имеется гнойное воспаление кости, надкостницы, костного мозга и окружающих мягких частей, как это бывает при типичном остеомиелите длинных трубчатых костей конечностей. Понимаемый в таком смысле остеомиелит челюстей, особенно нижней, представляет собой довольно частое заболевание, первичный же типичный гематогенный остеомиелит и на нижней челюГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ сти наблюдается редко, а на верхней вряд ли вообще встречается. Впрочем, вот случай, который с большой вероятностью может быть принят за первичный остеомиелит верхней челюсти.

Валентина Д., крестьянская девочка, 11 месяцев, принята в Переславскую больницу 23/1 1916 г. Недели 3 тому назад у ребенка внезапно появилась воспалительная припухлость левой щеки, затем вскрылся абсцесс во рту. Теперь из альвеолярного отростка левой верхней челюсти торчат большие секвестры. Секвестры удалены в несколько приемов, в последний раз — под эфирным опьянением; вместе с ними пришлось удалить и торчавшие наружу зародыши коренных зубов. После этого ребенок быстро выздоровел.

Это типичный пример особой формы остеомиелита челюстей или, вернее, верхней челюсти, так как на нижней он наблюдается лишь в исключительных случаях. Это — младенческий своеобразный остеомиелит, чаще всего начинающийся в самом раннем возрасте, от 2 до 10 недель, и не позже года. Он, по-видимому, гематогенного происхождения; однако многие авторы считают причиной его инфекцию полости рта при обмывании его, при введении в рот пальца акушера, а также травму при родах (узкий таз, щипцы). Инфицируется легче всего десневой край, покрытый нежной слизистой оболочкой; иногда находят некроз зубного зачатка. Абсцессы образуются на нёбе, в глазнице, в крылонёбной ямке. Течение болезни не всегда тяжелое, а прогноз не всегда бывает неблагоприятным.

Итак, распознав у Ахмета И. остеомиелит, мы приступили 12/V к операции.

Хлороформный наркоз. Стол сильно наклонен головным концом книзу, чтобы кровь не затекала в гортань. Разрез вдоль нижнего края глазницы и от скуловой кости к углу рта;

получившийся лоскут отвернут к средней линии, и на поверхности челюсти найдено много гнилостно разложившихся кровяных сгустков. Удалены щипцами Люэра обнаженные от надкостницы и тяжело воспаленные скуловая кость, наружная и нижняя стенки глазницы, передняя стенка гайморовой полости и весь альвеолярный отросток. В челюстной пазухе гноя нет.

На дне височной ямки также прощупана обнаженная кость, сделан разрез через височную мышцу, рана выполнена марлей и лоскут щеки положен на место. В ночь на 15/V больной умер в тяжелом септическом состоянии. Вскрытие: в полости черепа и в мозгу нет никаких признаков воспаления, sinus cavernosus в нормальном состоянии. В глазнице только серозное пропитывание клетчатки; в ране обширное омертвение клетчатки и мышц.

Даже столь радикальная операция не спасла больного, так сильна была инфекция. Зачем же было произведено обширное удаление костей? Оно было необходимо по двум причинам. Во-первых, при остеомиелите плоских костей, обычно протекающем весьма тяжело, кость, как губка, пропитывается гноем и ее необходимо удалить, чтобы предотвратить общее заражение или остановить его; поэтому при остеомиелите черепных костей, подвздошной кости, лопатки производят обширные резекции. Кроме того, воспаление тонких костей, как, например, лопатки, верхней челюсти, почти всегда ведет к омертвению их, и потому кость следует удалить заранее. Во-вторых, обширная резекция боковой и нижней стенок глазницы была необходима ввиду того, что нагноение распространилось под надкостницей этих стенок и угрожало перехоРаннее применение антибиотиков при острых остеомиелитах (включая и остеомиелит челюстей) дает отличные результаты и позволяет приостановить распространение воспалительного процесса. При далеко зашедшем остеомиелите, где оперативное лечение применяется по жизненным показаниям, назначение антибиотиков также необходимо в целях предотвращения сепсиса и предотвращения прогрессировання воспаления в кости {Ред.).

46 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дом на глазничную клетчатку и в полость черепа; простая тампонада периостальных гнойников в глазнице была бы крайне ненадежным средством борьбы с таким грозным процессом. Да и вообще только обширная атипическая резекция верхней челюсти могла бы остановить нагноение во всех закоулках ее и обеспечить широкое раскрытие гнилостных затеков.

На поверхности челюсти при операции вместо ожидаемого гноя были найдены гнилостно разложившиеся свертки крови. Это подтверждает наше предположение о том, что основой болезни надо считать скорбут. Поднадкостничные кровоизлияния давно известны при скорбуте и служат основой для развития цинготного остеомиелита.

Ал. И., 22 лет, поступил в Ташкентскую больницу 3/VI 1918 г. Дней 9-10 тому назад разболелся левый верхний второй моляр, уже лет 10 кариозно измененный, но не причинявший больному никакого беспокойства; появилась припухлость на щеке, и через день зубным врачом была произведена экстракция зуба под местной анестезией. На следующий день начались сильные боли в левой половине лица, температура повысилась до 39°, и опухоль щеки стала с каждым днем увеличиваться; при поступлении в больницу опухоль занимала всю левую половину лица и височную область, глаз был закрыт распухшими и отечными веками.

Накануне на дому у больного врачом был сделан разрез на щеке, у середины переднего края жевательной мышцы, но гноя не было найдено. Состояние больного очень тяжелое, пульс 134, температура 39,5°, язык обложен, изо рта дурной запах; над задним концом альвеолярного отростка левой верхней челюсти определяется заметная воспалительная припухлость; в ячейке извлеченного зуба капля гноя; при надавливании на десну вытекает еще немного гноя.

Палец, введенный выше, вдоль бугра верхней челюсти, находит над ним очень болезненную припухлость, и при надавливании здесь из-под десны также вытекает гной. Вся височная область сильно припухла и очень болезненна при давлении.

Можно догадаться, что и здесь гной распространился в височную яму с бугра верхней челюсти по тому же пути, как и у больного Ахмета И. Однако признаков остеомиелита челюсти нет; передняя поверхность челюсти и альвеолярный отросток почти нормальны, зубы не расшатаны, и только слизистая оболочка и десна над ними несколько припухли и отечны, но это, очевидно, зависит от нагноения по соседству, над бугром верхней челюсти. Мы имеем дело с тяжелым периоститом над задним концом альвеолярного отростка и бугром челюсти, осложнившимся флегмоной височной области. В кариозном зубе произошло гнилостное распадение пульпы; воспаление распространилось через корневой канал в альвеолу, вызвало периодонтит и через кость проникло под надкостницу наружной поверхности челюсти. Надо, однако, знать, что корни первого и второго моляров и второго премоляра близко подходят к верхнечелюстной пазухе и нередко даже вдаются в нее; поэтому периодонтит этих зубов может сопровождаться образованием абсцесса на дне гайморовой полости и гнойным воспалением ее. Но исследовав нос, мы не находим в нем ничего особенного: раковины нисколько не припухли, гноя в них нет; давление на переднюю поверхность челюсти также безболезненно, при освещении изо рта электрической лампочкой челюстная пазуха ярко просвечивает.

Итак, нам надо только вскрыть гнойник височной области и периостит бугра.

Операция произведена в день поступления больного, 3/VI, под эфирным опьянением.

Разрез во рту, над бугром челюсти; выделилось немного буроватого вонючего гноя. Разрез в височной области; гной под височной фасцией в количестве приблизительно столовой ложки.

Палец проникает под скуловой дугой вниз и выходит в разрез у переднего края жевательной

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

мышцы, который был сделан на дому у больного; через него выведена дренажная трубка, проведенная под скуловой дугой в височную область. Под височную фасцию введены, кроме того, марлевые выпускники. Через день после операции температура понизилась, опухоль на лице значительно уменьшилась, и больной чувствовал большое облегчение. Однако на 4-й день, 7/VI, снова явился большой отек век, а на следующий день больной впал в бессознательное состояние, веки левого глаза покраснели и стали твердыми и напряженными, глаз заметно выпятился вперед, на веках правого глаза также появился значительный отек. Через 2 дня больной умер.

Что произошло? Что это за поворот от заметного улучшения после операции к смертельному ухудшению болезни? Вспомните, что в подвисочной ямке, на поверхности крыловидных мышц, как раз на пути распространения гноя, расположено крыловидное венозное сплетение, которое широко сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Гнойный тромбофлебит крыловидного венозного сплетения распространился на глазничные вены, а по ним на sinus cavernosus; через стенки кавернозной пазухи инфекция, как это обыкновенно бывает, распространилась на мягкую мозговую оболочку, и больной погиб от менингита. О тромбозе кавернозной пазухи свидетельствуют отек век обоих глаз и тяжелое септическое состояние больного, а о менингите дает нам право говорить бессознательное состояние и смерть. Обратите также внимание на разницу в состоянии век обоих глаз: на левом глазу сперва появился только отек век, но уже через день они стали напряженными, твердыми, глаз выпятился, тогда как на правом глазу дело ограничилось простым отеком век. Разницу эту мы должны объяснить тем, что на левой стороне тромбофлебит глазничных вен осложнился флегмоной глазницы.

Вскрытие вполне подтвердило наши соображения: мы нашли обширное пропитывание гноем мягкой оболочки основания мозга, распавшийся тромб в кавернозной пазухе, разлитое гнойное воспаление клетчатки левой глазницы. В височной области гной имелся только под фасцией.

Этот печальный случай, вероятно, вызвал у вас вопрос: не было ли причиной смертельной болезни извлечение зуба, произведенное в самом начале ее? Предрассудок об опасности извлечения зуба при периодонтите очень распространен не только среди профанов, но и среди врачей, и существование его легко объясняется тем, что тяжелые периоститы и остеомиелиты челюстей вообще не составляют редкости, а в начале их весьма нередко извлекают зуб, послуживший источником болезни. Но чтобы здесь сказать post hoc — ergo propter hoc, надо объяснить, каким образом извлечение больного зуба может вызвать опасное воспаление челюсти и соседних частей. Почему при гнойных заболеваниях зубов и челюстей не должно иметь место применение общего правила, согласно которому причина болезни должна быть устранена и притом возможно раньше? Казалось бы, не подлежит сомнению, что зуб с гнилостно распавшейся пульпой, содержащей множество весьма вирулентных микробов, очень опасен для организма; что нельзя предоставлять гною, накопившемуся в тесном щелевидном пространстве между корнем зуба и его ячейкой, находить себе выход самостоятельно. В оправдание боязни извлечения зуба при периодонтите и периостите приводят соображения о том, что механическое раздражение может вызвать обострение процесса. Но ведь это возражение с гораздо большим основанием можно было бы выдвинуть против трепанации черепа при абсцессе мозга и даже

48 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

при операции острого остеомиелита костей конечностей, а между тем хирурги не отказываются от операций при этих заболеваниях. Конечно, неуместно вообще, а при наличии периостита челюсти в особенности, извлечение прочно сидящего зуба со здоровой надкостницей, но удалить омываемый гноем зуб следует без всяких колебаний и тем скорее, чем опаснее вызванное им воспаление челюсти. Нередко такое извлечение не останавливает тяжелой болезни, но это не значит, что оно ее вызвало. Только одно надо твердо помнить: причиной опасного, даже смертельного воспаления челюсти нередко бывает грубое нарушение правил асептики при извлечении зубов, к сожалению, допускаемое иногда даже врачами.

У больного Ал. И. флегмона подвисочной ямки и височной области осложнилась флегмоной глазницы вследствие тромбофлебита глазничных вен, у Ахмета И. образовались скопления гноя под надкостницей нижней и латеральной стенок глазницы вследствие непосредственного перехода нагноения с передней поверхности верхней челюсти. И в третьем нашем случае, у больного К., можно было также опасаться флегмоны глазницы, так как наиболее частой причиной ее являются именно гнойные воспаления придаточных полостей носа и особенно верхнечелюстной пазухи. Нагноение при этом распространяется на глазничную клетчатку или непосредственно через тонкую кость и надкостницу, или при посредстве анастомозов между венами глазницы и венами придаточных полостей. Чаще такой переход воспаления в глазницу наблюдается при обострении хронических синуситов, но он вполне возможен и при тяжело протекающих острых воспалениях.

Особую клиническую форму представляет гнойное воспаление ячеек решетчатой кости при скарлатине с прободением laminae раругасеае и образованием гнойника в глазнице. Чаще при этом наблюдается благоприятный исход болезни, так как гнойник в большинстве случаев бывает ограниченным и самостоятельно вскрывается наружу через веки. Вот два примера.

1. Анна А., крестьянская девочка, 6 лет, поступила в Переславскую больницу 2/VIII 1913 г. Около месяца назад заболела скарлатиной. В конце периода шелушения появилась болезненная припухлость под левым верхним веком, во внутреннем углу глазницы. Кожа над этой припухлостью подвижна, имеет нормальную окраску, опухоль несколько тестовата и давление на нее мало болезненно. Движения глаза нормальны, смещения его нет. Средняя носовая раковина сильно припухла и красна. Температура 37,6°. Распознан гнойный этмоидит с прободением в глазницу, и 4/VIII произведена операция под эфирным наркозом. Разрез вдоль медиального и частично верхнего края глазницы; отслоена надкостница медиальной стенки глазницы и найдено прободение гноем бумажной пластинки решетчатой кости; отверстие в ней расширено и через него проведен в нос марлевый дренаж. Рана зашита наглухо, 9/VIII удален через нос марлевый выпускник. Рана зажила непосредственно, и 16/VIII девочка выписана здоровой.

2. Анна К., крестьянская девочка, 8 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1909 г. Болела 1/4 года тому назад скарлатиной, во время которой образовались абсцесс в левой подчелюстной области, гнойное воспаление левого среднего уха и абсцесс у медиального угла левого глаза. Последний абсцесс был вскрыт врачом, и на месте разреза до сих пор остается свищ с очень обильным гнойным отделяемым. Много гноя выделяется из левой ноздри. Значительная твердая воспалительная припухлость в медиальной части глазницы. У медиального угла глаза небольшой, глубоко втянутый свищ, через который зонд доходит до обнаженной кости. Носовые кости, особенно левая, сильно раздвинуты. При риноскопии виден большой полипообразный выступ в переднем конце среднего носового хода, занимающий большую часть поля зрения. От операции отец больной отказался.

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

В главе о гнойных заболеваниях глаза я упомянул уже, что воспаление может перейти на глазничную клетчатку с глазного яблока при панофтальмите или начаться вследствие инфекции при удалении глаза или слезного мешка. Причиной флегмоны глазницы могут быть также проникающие в нее раны и инородные тела; впрочем, при последних дело нередко ограничивается лишь реактивным грануляционным воспалением в окружности. Так было в одном случае, который мне пришлось наблюдать.

Крестьянин, лет 35, обратился в Любажскую земскую больницу с жалобой на неловкость в глазу. Месяц назад при работе в лесу он почувствовал внезапную боль в глазу, повидимому, от ушиба. Два врача, к которым больной обращался, назначили ему примочки.

Вывернув распухшее верхнее веко, я увидел в верхнем своде конъюнктивального мешка кончик деревянного сучка, вонзившегося в глазницу непосредственно над глазным яблоком. Инородное тело было без труда извлечено и оказалось куском дерева длиной в 3 см и толщиной почти в 1 см. Гноя вышло лишь 2-3 капли, и ранка быстро зажила.

О флегмоне глазницы надо помнить и при всякой тяжелой роже лица.

Если отек век, всегда сопровождающий рожу, становится чересчур большим, веки напряжены и тверды, то это значит, что рожа осложнилась флегмоной век. Надо срочно сделать разрезы на веках параллельно краям глазницы, так как больному грозит переход флегмоны через septum orbitale на глазничную клетчатку или обширное омертвение кожи и век. Надо также иметь в виду, что флегмона глазницы может быть метастатическим заболеванием при различных инфекционных болезнях, при родильной горячке.

Симптомы флегмоны глазницы настолько ясны, что их можно без труда распознать, если помнить условия, при которых она возникает. Веки, вначале только отечные, сильно припухают и становятся напряженными и твердыми, глазное яблоко выпячивается и в большей или меньшей степени теряет свою подвижность. Припухлость век и выпячивание глаза бывают различны в зависимости от того, где локализуется воспаление глазничной клетчатки. Так, например, при флегмоне, вызванной воспалением решетчатой или лобной пазухи, припухлость всего больше в верхнемедиальном углу глазницы, а глаз смещен в латеральную сторону и книзу; при воспалении челюстной пазухи глаз оттесняется кверху и припухлость определяется в нижнем веке, особенно в латеральной его половине; при разлитой флегмоне всей глазничной клетчатки метастатического происхождения глаз выпячивается прямо вперед, и оба века становятся одинаково напряженными. Вследствие смещения глаза появляется диплопия. Зрение во многих случаях более или менее понижается или даже совсем пропадает вследствие сдавления экссудатом зрительного нерва или вследствие воспаления его; при офтальмоскопии вы увидите сильно распухший и увеличенный сосочек зрительного нерва и резкое расширение вен сетчатки или даже белый, атрофированный сосочек.

Как только флегмона глазницы распознана, немедленно должна быть сделана операция. Нельзя тратить время на «противовоспалительное лечение», ожидая, что дело кончится «рассасыванием», так как при этом вы рискуете жизнью больного. Операция будет различной в зависимости от причины болезни. Если она вызвана воспалением какой-либо из придаточных полостей носа, то соответствующая пазуха должна быть широко вскрыта и дренирована. Самый гнойник в глазнице вскрывают глубоким разрезом вдоль края ее, в том месте, где всего более выражена воспалительная припухлость. Чаще всего приходится делать дугообразный разрез вдоль нижнеSO ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ латерального или верхнемедиального угла глазницы; в первом случае можно смело делать глубокий разрез вдоль латеральной и нижней стенок глазниц, так как здесь ничего нельзя повредить, при разрезе же в верхнемедиальном углу следует иметь в виду возможность повреждения верхней косой мышцы глаза и кровотечения из анастомоза между v. angularis nasi и v. ophthalmica superior, из a. frontalis. Если вы отслаиваете надкостницу медиальной стенки глазницы, то на глубине 1-1,5 см встретите a. ethmoidalis anterior, входящую вместе с одноименным нервом в foramen ethmoidale anterius. При тяжело протекающей разлитой флегмоне глазничной клетчатки необходимо широко вскрыть глазницу путем резекции латеральной стенки ее по Кренлейну или удаления глаза, если зрение уже потеряно.

Чтобы дать более конкретное представление о тяжелых флегмонах глазницы, приведу две истории болезни.

1. У Готфрида М., 47 лет, только что поправившегося от сыпного тифа, 5 дней тому назад появилась рожистая краснота на левой щеке, вблизи носа. Вскоре сильно отекли и распухли веки левого глаза, и зрение на этот глаз очень ухудшилось; затем глаз стал все больше выпячиваться, и вечером 5/1 1922 г. больной был доставлен в больницу. Веки и глазное яблоко превратились в большую опухоль, сильно выступающую из глазницы. Веки резко красны и отечны, кожа их во многих местах изъязвлена, и из глубины выступает гной. Конъюнктива резко воспалена и отечна; в ней имеется небольшое отверстие у медиального края роговицы, из которого выделяется гной. Глаз очень мало подвижен. Светоощущение сохранено, и больной видит пальцы перед глазом, хотя считает их неправильно. Пульс 145 при температуре 37,7°. Вечером, немедленно по поступлении больного, произведена операция под эфирным наркозом.

Через разрезы у медиального, латерального и нижнего краев глазницы введены закрытые прямые ножницы до самой верхушки глазницы, раскрыты в глубине и в таком положении выведены обратно. Из сделанных таким образом трех широких каналов в глазничной клетчатке вытекло небольшое количество сероватого жидкого гноя. Во все каналы введены полоски марли. Температура после операции не поднималась выше 37,7°. Из разрезов вытекало довольно много гноя, но воспалительная опухоль и выпячивание глаза не только не уменьшались, но все больше увеличивались; у больного исчезло даже светоощущение. От экзентерации глазницы больной наотрез отказался и потребовал выписки из больницы.

По полученным позже сведениям больной выздоровел.

2. У ученицы Доры М., 14 лет, 1 /VII 1935 г. появилось болезненное затвердение в области правой брови и повысилась температура. Затвердение быстро увеличивалось при высокой температуре, начались сильные головные боли, и глаз стал выпячиваться. При поступлении в гнойное отделение на 4-й день болезни имелся довольно значительный экзофтальм, веки красны и напряжены, конъюнктива отечна, сильные боли в глазу. Температура 38,5°, пульс 96. Распознана флегмона глазницы, и немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Разрез вдоль наружной половины верхнего орбитального края. Обнаружен небольшой гнойник в верхнелатеральной части глазницы; на всем протяжении гнойника стенки глазницы были обнажены от надкостницы. Введен марлевый выпускник. В гное найден стафилококк.

Уже на следующий день после операции появилось круговое помутнение по краю роговицы, которое постепенно распространилось на всю роговицу и через 4 дня привело к прободению роговицы и выпадению радужки. Еще через неделю развился панофтальмит. Окулист, приглашенный на консультацию, не счел нужным оперировать по поводу панофтальмита. Однако состояние больной ухудшалось, она жаловалась на сильные головные боли, уже держалась высокая температура, доходившая до 38°, пульс участился до 120. Ввиду этого была произведена эвисцерация глазного яблока. Но и после этого температура 4 дня резко колебалась (от 38° утром до 39,8° вечером). Только через 5 дней лихорадка прекратилась, и частота пульса уменьшилась до 92. Через 2 месяца я видел девочку вполне здоровой1.

Рекомендуемые автором операции целесообразно производить под современными видами обезболивания и назначения комплексной антибактериальной терапии (Ред. Н. В.).

ГЛАВА V

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

Мало известны и недостаточно изучены глубокие флегмоны лица.

Даже в крупнейших руководствах по хирургии о них едва упоминается.

Между тем патология их очень сложна и чрезвычайно интересна, а знакомство с ней весьма необходимо в практическом отношении, так как флегмоны лица представляют большую опасность для жизни и могут быть излечены лишь при планомерном и анатомически правильном образе действий.

ТОПОГРАФИЯ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Коллер и Иглезиас (Coller и Yglesias) предлагают для области, занимающейся восходящей ветвью нижней челюсти и прикрепляющимися к ней жевательными мышцами, название: «masticator space», т. е. «жевательное пространство». Такого термина, конечно, нет в анатомии, но он представляется мне очень удобным и необходимым для клинических целей. Рис. 7, заимствованный из статьи упомянутых авторов, дает хорошее представление об единстве и замкнутости этого пространства.

М. masseter покрыт довольно тонкой фасцией, прикрепляющейся к углу и нижнему краю челюсти, к переднему и заднему краям ее ветви и к скуловой дуге, над которой эта фасция непосредственно переходит в крепкую височную фасцию. Ближайшая к углу челюсти часть кости занята прикреплением жевательной мышцы, а выше, между последней и наружной поверхностью восходящей ветви, остается щелевидный промежуток, в котором при флегмонах этой области и скопляется гной. Важно заметить, что суставной отросток челюсти и верхняя половина ее заднего края не покрыты жевательной мышцей, и здесь образуется абсцесс, когда гной выступает из-под мышцы назад. Это место приходится на уровне ушной мочки.

Костно-фасциальное ложе m. rnasseteris, открытое вверху и позади скуловой дуги, широко сообщается с подапоневротическим пространством височной мышцы; поэтому гной из-под жевательной мышцы легко может распространяться вверх по наружной поверхности височной мышцы. Кроме того, над incisura semilunaris mandibulae, вдоль проходящих здесь сосудов и нерва жевательной мышцы, имеется сообщение с внутренней частью жевательного пространства, в которой расположены крыловидные мышцы. Может быть, существует и этот путь распространения гноя, но мне его наблюдать не приходилось, и желатина при инъекциях никогда сюда не проникала.

Для понимания патологии глубоких флегмон в височной части жевательного пространства прежде всего важен тот анатомический факт, что височная мышца, выполняющая всю височную ямку черепа, покрыта очень прочным апоневрозом, прикрепляющимся ко всей linea semicircularis superior черепа, от височной кости до лобной, к заднему краю скуловой кости и к скуловой дуге.

Этот апоневроз и дно височной ямки составляют прочно замкнутое костно-апоневротическое ложе, за пределы которого инъекционная масса или гной может выйти только вниз, где ложе височной мышцы широко сообщается с костно-фасциальным ложем m. masseteris и с подвисочной ямкой.

Второй важный факт состоит в том, что височный апоневроз не покрывает непосредственно височной мышцы, и между ними остается довольно

52 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

просторное щелевидное пространство, выполненное жировой клетчаткой. В этом подапоневротическом пространстве локализуются поверхностные височные флегмоны, тогда как глубокие флегмоны, отслаивающие мышцу от кости, распространяются по костному дну височной ямы. Подапоневротические parapharyngenum Рис. 7. «Жевательное» и парафарингеальное пространство флегмоны дают затеки вниз, по наружной поверхности m. temporalis к нижнему ее прикреплению (processus coronoideus mandibulae) и дальше под т. masseter. Гной глубоких флегмон стекает на наружную поверхность m. pterygoidei externi или распространяется по planum infratemporale черепа, отслаивая от него прикрепления этой мышцы.

Наконец, следует учитывать еще один факт, важность которого показали нам инъекции желатины: в переднюю, самую глубокую часть височной ямки, ограниченную спереди скуловым отростком лобной кости и задней поверхностью processus frontosphenoidalis скуловой кости, проникает снизу жировой комок, составляющий продолжение bulae Bichati (рис. 8). Этот комок, расположенный между костью и передним краем височной мышцы, служит проводником для гноя или желатины со щеки в ложе височной мышцы или обратно.

Часть жевательного пространства, занятая крыловидными мышцами, носит в анатомии название regio pterygomandibularis. Эта область занята внутренней и наружной крыловидными мышцами, между которыми остается промежуток, чрезвычайно важный в патологии глубоких флегмон лица.

Наружная крыловидная мышца состоит из двух пучков, из которых верхний начинается от большого крыла основной кости (facies infratemporalis), a нижний — от наружной пластинки крыловидного отростка этой кости; оба эти пучка направляются прямо назад, соединяются и прикрепляются к шейке суставного отростка челюсти. Внутренняя крыловидная мышца начинается в fossa pterygoidea и направляется вниз, назад и кнаружи к месту своего прикрепления у угла челюсти. Благодаря такому косому направлению мышцы при операции флегмоны палец, введенный снизу, легко проникает между мышцей и восходящей ветвью челюсти. На рис. 9 видно, что снаружи от m. pterygoideus externus расположен нижний конец височной мышцы, не

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

прилегающий, однако, к крыловидной мышце. Между ними остается очень важный промежуток, в котором проходят a. maxillaris interna, plexus venosus pterygoideus и ramus III n. trigemini.

Если рассматривать regio pterygomandibularis с внутренней стороны, то наружная крыловидная мышца не видна; она закрыта плотным фасциальным листком, который носит название ароneurosis interpterygoidea, так как он проходит между обеими крыловидными мышцами и разделяет regio pterygomandibularis на два отдела: верхний, г содержащий m. pterygoideus externus и только что упомянутые сосуды и нервы, и нижний, в котором расположена только внутренняя крыловидная мышца. Апоневроз этот (рис. 10) начинаетРис. 8. Жировое тело Бита ся от основания черепа (вдоль fissura Glaseri, spina angularis и внутреннего края foraminis ovalis), отсюда по наружной поверхности m. pterygoidei interni спускается вниз и кнаружи и прикрепляется к внутренней поверхности челюсти, непосредственно над местом прикрепления этой мышцы. В состав задней части aponeurosis interpterygoideae входит lig. sphenomandibulare, и потому здесь апоневроз очень толст. Между этой связкой и шейкой суставного отростка челюсти остается промежуток, в который направляется a. maxillaris interna. Таким образом, здесь имеется сообщение между верхним отделом regionis pterygomandibularis, с одной стороны, и fossa retromandibularis и spatium parapharyngeum, с другой стороны. Передняя часть aponeurosis interpterygoideae очень тонка и имеет отверстия, через которые проходят нервы для m. tensor veli palatini и т. pterygoideus internus. Здесь имеется, следовательно, второе сообщение между spatium parapharyngeum и верхним отделом spatii pterygomandibularis, однако m. tensor veli palatini прикрывает это слабое место апоневроза.

В анатомии верхнего отдела spatii pterygomandibularis есть еще важные особенности. В переднюю его часть открывается fossa pterygopalatina, в которую может проникнуть гной, как при инъекции проникает желатина в это пространство. Foramen ovale представляет прямое сообщение этого пространства с полостью черепа, а из fossa pterygopalatina имеется путь в череп и через foramen rotundum. Наконец, последний факт кардинальной важности: верхний отдел spatii pterygomandibularis сообщается со щекой в промежутке между верхней челюстью и передним краем нижней (ее восходящей ветви), отграниченном сверху скуловой костью. В этом промежутке заложен жировой комок Биша (bula Bichati), который и служит проводником для желатины при инъекциях и для гноя при флегмонах (см. рис. 8).

Внутренняя поверхность m. pterygoidei interni покрыта довольно тонким листом фасции, которую можно рассматривать как продолжение aponeurosis interpterygoideae. Этим заканчивается полное отграничение «жевательного пространства»: снаружи его замыкают fascia temporalis и fascia parotideoОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ masseterica, а изнутри aponeurosis interpterygoidea и фасция m. pterygoidei interni. Это пространство служит главным местом развития околочелюстных флегмон зубного или челюстного происхождения.

Рис. 9. Жевательные мышцы и их Рис. 10. Aponeurosis interpterygoidea 1 — m. temporalis; 2, 3 — т. pterygoideus 1 — aponeurosis interpterygoidea; 2 — m. pteexternus; 4 — т. pterygoideus internus; rygoideus intemus; 3 — m. tensor veli palatini:

5, 6, 7 — различные пучки т. masseter; 4 — двигательный корешок тройничного 8 — восходящая ветвь нижней челюсти. нерва; 5 — чувствительный корешок тройничного нерва; 6 — гассеров узел.

Теперь перейдем к рассмотрению spatii parapharyngei. Это второй глубокий межмышечный промежуток лица, очень важный в патологии флегмон. Его латеральная стенка изображена на рис. 11. Ее составляют aponeurosis interpterygoidea и внутренняя поверхность m. pterygoidei interni с его фасцией. Медиальную стенку образуют mm. tensor и levator veli palatini, а ниже—constrictor pharyngis superior, покрытые тонкой глоточной фасцией (рис. 12). Заднюю границу парафарингеального пространства составляет так называемая diaphragme stylien (Juvara) (рис. 13). В состав этой диафрагмы входит шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus) и двумя связками (lig.

stylomandibulare и lig. stylohyoideum) и апоневроз, соединяющий и облекающий все эти части риоланова пучка. Апоневроз этот (рис. 14, d) начинается от заднебокового угла глотки, направляется кнаружи к stylo-мышцам, образует для них фасциальные влагалища, а дальше перекидывается на заднее брюшко m. digastrici и, наконец, сливается с фасциальным покровом m. sternocleidomastoidei. Вверху ЭТОТ апоневроз начинается от основания черепа (по линии, идущей от переднего края сосцевидного отростка до переднего края aperturae inferioris canalis carotici). Задний вид diaphragme stylien изображен на рис. 13. Это — прочная мышечно-апоневротическая перегородка, проходящая между глоткой и m. sternocleidomastoideus и отделяющая spatium parapharyngeum от расположенного позади него пространства, в котором проходят большие сосуды и нервы. В ней есть, однако, слабое место, допускающее сообщение между этими обоими пространствами, а именно: щель между m. stylohyoideus и остальными элементами риоланова пучка, через которую a. carotis externa входит в spatium parapharyngeum (рис. 13 и 14).

Spatium parapharyngeum не имеет передней стенки, так как латеральная и медиальная стенки его сходятся вдоль raphe pterygomandibularis (рис. 12).

Внизу spatium parapharyngeum непосредственно переходит в дно рта, и никакой анатомической границы между ними не существует. М. styloglossus служит как бы проводником для распространения нагноений из spatium parapharyngeum в дно рта и обратно. Это очень важный в клиническом отношении факт.

Рыхлая клетчатка дна рта в свою очередь свободно сообщается с клетчаткой подчелюстного треугольника позади свободного заднего края m. mylohyoidei, и полняет не только эту область, но и дно рта и ложе подчелюстной слюнной железы.

Длинной и широкой вертикальной щелью spatium parapharyngeum сообщается с fossa re- Рис. 11. Фронтальный разрез через spatromandibularis, в которой поме- tium parapharyngeun (схема) (по Рувьеру).

щается глубокая часть околоуш- Р — spatium parapharyngeum; I — m. pterygoideus externus; 2 — m. pterygoideus internus; 3 — ной слюнной железы. ramus mandibulae; 4 — a. maxillaris inlerna; 5 — Заднюю границу этого ложа ramus ill n. trigemini; 6—m. constrictor pharyngis parotidis составляет та часть апо- superior, 7 — tonsilla palatina; 8 — gl. submaxillaris:

невроза diaphragme stylien, кото- 9 —— tuba Eustachii; 12 — os hyoideum; 13 — tendo рая покрывает заднее брюшко m. digastrici; 14 — m. tensor veli palatini; 15 — m. digastrici и перекидывается m. levator veli palatini.

далее на m. sternocleidomastoideus, переднюю же границу образует задний край челюсти с m. pterygoideus internus и т. masseter. В свободный промежуток между diaphragme stylien и внутренней крыловидной мышцей вдвигается глубокая часть околоушной железы (рис. 14). Это сообщение spatii parapharyngei с ложем parotidis также имеет большое клиническое значение, ибо гнойный паротит может дать начало флегмоне spatii parapharyngei.

Между передним краем m. sternocleidomastoideus и углом челюсти поверхностная шейная фасция сильно утолщена и образует как бы опору для

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нижнего полюса околоушной железы и, кроме того, перегородку, отделяющую ложе parotidis от ложа подчелюстной железы. Вследствие этого гной очень редко переходит из одного ложа в другое.

parapharyngeum, большое значение в патологии флегмон имеет v. palatina ascendens, сопровождающая одноименную артерию (рис. 11). Тонзиллярные корешки инфекции. V. palatina впадает в v. facialis posterior, а из последней тромбофлебит может распространиться по двум направлениям: или в v. facialis communis Рис. 12. Мышцы нёба, языка и так как последняя соединяется широким глотки (по Тольдту). анастомозом с v. jugularis externa а, кроm. tensor veli palatini; 2 — m. levator Me ТОГО, С V. facialis a n t e r i o r ч е р е з ПОСреДveli palatini; 3 — m. stylopharyngeus; 4 — C T B 0 v s u b m e n t a l i s.

m. styiogiossus; 6 - m. constrictor pharyngis П о з а д и d i a p h r a g m e s t y l i e n, м е ж д у superior; 7 — raphe pterygomandibularis; н е й И ПОЗВОНОЧНИКОМ, НЭХОДИТСЯ Особое 1 1 - m. digastricus (venter anterior); ШИв СОСудЫ И н е р в ы (рИС. 14). Э т о Проm. buccinator; 13 — ductus parotideus.

Рис. 13. Глотка и diaphragme stylien сзади (по Рувьеру).

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

странство обычно описывают как заднюю часть парафарингеального пространства. Это мне кажется не особенно правильным даже с анатомической точки зрения, так как переднюю границу этого пространства составляет diaphragme stylien, начинающаяся от заднелатерального угла глотки, и потому его надо считать расположенным не сбоку от глотки (не парафарингеальным), а кзади от нее. С патологоанатомической и клинической точек зрения оно имеет очень важные особенности, резко отличающие его от собственно парафарингеального пространства, поэтому я буду называть его задиафрагмальным пространством. Это пространство можно было бы считать прямым продолжением кнаружи позадиглоточного пространства, если бы оно не Р и с 1 4. Spatium parapharyngeum и было отделено от последнего сагитталь- окружающие образования (по Тестюно расположенной прочной фасциаль- Жакоб).

ной перегородкой, составляющей его А — spatium parapharyngeum; В — глоточная медиальную границу. Переднюю грани- фасция, от которой отходит апоневротическая цу образует diaphragme stylien, а зад- перегородка, отделяющая заглоточное пространство (С) от задиафрагмального (D); d — нюю — позвоночник с покрывающими diaphragme stylien. 1 — tonsilla palatina; 2 — его мышцами и глубокой шейной фас- m. constrictor pharyngis superior; 3 — m. pterygoideus internus; 4 — m. masseter; 5 — gl.

цией. Очень узкая наружная граница parotis; 6 — m. stemocleldomastoideus: 7 — образована грудино-ключично-сосцевид- m. digastricus (venter posterior); 8 — proной мышцей и глубоким листком ее вла- cessus styloideus и риоланов пучок.

галища, заполняющим промежуток между этой мышцей и задним брюшком m. digastrici, как это хорошо видно на рис. 14.