«„С* ^ ф Издательство Н Ц С С Х им. А. Н. Бакулева Р А М Н Москва Лео Антонович Бокерия академик РАМН, директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Илья Иосифович Беришвили доктор медицинских наук, профессор, руководитель ...»

Несомненно, схема, предложенная С. В. Самойловой, громоздка, грешит излишней детализацией и выходом за рамки практической значимости. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) полагают, что к недостаткам классификации следует отнести невыдержанность принципов соподчиненности ветвей и принятый в анатомии принцип выделения ветвей 1 го, 2 го и т. д. порядков ветвления.

По мнению В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной, в хирургическом отношении предпочтение следует отдать работе Л. А. Цой и В. Н. Чевагина (1974), являющейся по сути модификацией систематик ВА, предложенных ранее И. Надь (1959) и А. В. Смольяннико вым и Т. А. Наддачиной (1963). Согласно этим данным, следует различать семь основных ветвей правой ВА и три ветви левой ВА, дающие в свою очередь еще 11 ветвей. На наш взгляд, достоинством указанной работы является выделение артерии острого (маргинального) и тупого краев сердца. Выделение этих сосудов имеет практическое значение, поскольку они довольно часто являются предметом хирургического вмешательства. С хирургической точки зрения имеет большое значение и выделение целого ряда ветвей 2 го и 3 го порядков, которые либо играют важную роль в кровоснабжении тех или иных отделов миокарда, либо являются характерным местом оседания тромбов и бляшек.

В книге И. И. Когана (1987) «Клиническая анатомия сердца», в главе, посвященной кровеносным сосудам сердца, практически приводятся те же данные, что и в приложении к «Международной номенклатуре» (1980), составленной В. С. Сперанским.

Не вдаваясь далее в детали различных номенклатур артерий сердца, приведенных к а к в отечественных (В. И. Колесов, 1977; И.Х. Рабкин и др., 1977; С.С.Михайлов, 1987), так и в зарубежных (A. May, 1960; T.James, 1961; W.Fulton, 1963; S.Paulin, 1964; Д. Лужа, 1973; G. Gensini and P. Esente, 1975; C. Ilsley et al., 1982; D. Lewin and G.Gardiner, 1988) публикациях и руководствах, представляется уместным отметить, что описывая хирургическую анатомию ВА, по видимому, следует опираться на клиническую, и в частности хирургическую, значимость тех или иных артерий сердца.

Диагональную ветвь ортодоксальные анатомы определяют как латеральную ветвь или переднюю желудочковую ветвь П М Ж В. Клиницисты же во всех случаях называют ее «диагональной». В соответствии со сложившейся практикой, в случае ее (их) от хождения от П М Ж В, мы определяем ее как «диагональную ветвь». В случае же ее самостоятельного отхождения от ствола левой ВА или ОВ мы, в соответствии с рекомендациями ряда европейских авторов (A. McAlpine et al., 1975; G. Gensini and P. Esente, 1975; D. Lewin and G. Gardiner, 1988), определяем ее, к а к «промежуточную артерию»

(a. intermediate) или срединную ветвь (ramus medianus).

Правая и левая «краевые артерии» определены нами к а к артерия острого края и ветвь тупого к р а я.

Заднелатеральная ветвь правой ВА (при правом типе доминантности) или задняя ветвь ОВ левой ВА (при левом типе доминантности) определена нами как заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Перед тем к а к приступить к описанию собственно анатомии ВА, по видимому, необходимо пояснить, почему некоторые ветви правой и левой ВА определены нами как артерии. Это тем более важно, что при их описании в отечественной литературе принято использовать принципы соподчиненности и выделять порядковость ВА.

Мы уже отмечали выше, что некоторые ветви правой и левой В А могут отходить от лицевых синусов аорты самостоятельно, тем более что эмбриологически такая возможность существует. Исходя от этого, мы считаем, что логичнее было бы различать огибающую артерию, представляющую собой продолжение ствола правой ВА после отдачи первых ветвей. При самостоятельном отхождении артерии синусного узла и конусной артерии правая ВА не имеет ствола и сразу представлена правой огибающей артерией, отходящей от аорты самостоятельным устьем.

Правая огибающая артерия (равно как и левая) простирается до отхождения от нее ЗМЖВ, а в случае распространения и на ЛЖ до отхождения заднебоковой левожелу дочковой ветви. Учитывая возможность самостоятельного отхождения от аорты, по видимому, правильнее было бы определять как артерии и «адвентициальную ветвь», и «конусную ветвь», и «ветвь синусного узла», и «ветвь острого края» правой ВА. Из этих же соображений представляется логичным определять к а к артерии «ОВ», «ПМЖВ», «срединную ветвь» левой ВА.

Более дистальные же ответвления правой и левой ВА, а также ответвления перечисленных выше артерий следовало бы определять к а к ветви.

Учитывая, однако, что такой подход не узаконен официально, мы полагаем, что на сегодняшний день допустимо использовать приводимые выше определения (для артерий) в случае их самостоятельного отхождения.

Во избежание терминологической путаницы при определении синусов аорты и ЛА при пороках конотрункуса, при которых в силу ротации магистральных сосудов термин «передний», «задний», «правый» и «левый» синусы полулунных клапанов теряют всякую логическую связь с определяемой ими сущностью, мы использовали терминологию, разработанную группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger de Groot et al., 1983). В основу данной терминологии взят нелицевой синус, которым авторы определили тот аортальный синус, который не обращен к Л А (рис. 36, а). Первый от него при ориентации против часовой стрелки авторы определили «1 м лицевым», а следующий «2 м лицевым» (рис. 36, 37).

Следует отметить, что применение указанной терминологии продиктовано необходимостью использовать унифицированные определения, пригодные для всех сердец независимо от сектора разворота конотрункуса. Приступая к изложению хирургической анатомии ВА в нормальном сердце в связи с вышесказанным, необходимо подчеркнуть, что термины «правый» и «1 й лицевой», а также «левый» и «2 й лицевой»

синусы в дефинитивном сердце являются синонимами, и их использование несет равнозначную терминологическую и смысловую нагрузку.

Как известно, у 8 0 9 0 % людей правая ВА пересекает крест сердца и дает З М Ж В.

Такая правая ВА описывается к а к доминантная (T.James, 1961; G.Baroldi and Рис. 36. Схема, поясняющая определение терминов.

а нелицевой синус аорты (Н) затемнен, 1 и 2 — 1 й и 2 й лицевые синусы (светлые), от которых отходят венечные артерии; б в случае отхождения венечных артерий от одного лицевого синуса аорты, второй (заштрихован) может оказаться некоронарным. Таким образом, термины «лицевой» и «коронарный», «нелицевой» и «некоронарный» не являются синонимами.

Рис. 37. Топография синусов артериальных клапанов в сердцах с бульбовентрикулярной петлей. Схема.

Нелицевой синус заштрихован. От 1 го лицевого синуса аорты (1) отходит правая ВА, от 2 го (2) — левая. Угол, образованный линиями, проведенными вдоль устьев ВА и по конусной перегородке в сердцах с одинаковым разворотом ко нотрункуса, идентичен.

А аорта, Р легочная артерия.

G. Scomazzoni, 1967; R.Anderson and A. Becker, 1980; G. Gensini, 1984; К. Venkataraman et aL, 1988). Согласно материалам G. Gensini и Р. Esente (1975), приблизительно в 20% случаев правая ВА формирует заднебоковую ветвь Л Ж. По данным R. Anderson и A. Becker (1980), З М Ж В в 90% случаев образована правой ВА (правый тип доминантности) и только в некоторых сердцах обеими ВА. S. Paulin (1964) и R. McAlpine (1975) критически относятся к термину «доминантность», полагая, что даже у пациентов, у которых правая ВА васкуляризует заднедиафрагмальную стенку Л Ж, в ее кровоснабжении всегда доминантна система левой ВА. Оценивая значимость перфузии миокарда Л Ж, W. Fulton (1965) считает, что ведущую роль в васкуляризации миокарда играет ПМЖВ, далее ОВ и только небольшую правая ВА. Этим и объясняется плохой прогноз у больных с окклюзией П М Ж В (так называемые внезапные смерти при остром тромбозе) по сравнению с окклюзией правой ВА. Указанную точку зрения поддерживают также D. Lewin и G. Gardiner (1988), считающие, что поскольку ИБС у людей является результатом нарушения кровоснабжения миокарда Л Ж, ясно, что недоминантная левая ВА у человека все таки важнее правой (даже доминантной), тем более, что неза висимо от типа кровоснабжения сердца через левую ВА протекает в три раза больше крови, чем через правую (М. И. Золотова Костомарова, 1951).

Понятие «типы кровоснабжения» введено М. С. Лисициным еще в 1927 г., а термин «доминантность» первым использовал М. Schlesinger (1949). Преобладание или так называемая доминантность одного из венечных сосудов определяется тем, какая ВА (правая или левая) участвует в васкуляризации задней межжелудочковой перегородки и заднедиафрагмальной поверхности Л Ж. Здесь, видимо, следует понимать, что следование крупных эпикардиальных стволов по задней межжелудочковой борозде или вдоль заднедиафрагмальной стенки ЛЖ еще не означает «неучастие» других сосудов в питании указанных зон. Скорее наоборот, многочисленные мелкие сосуды из системы левой ВА (невидимые макроскопически и тем более ангиокардиографически) создают мириады мелких и внутриорганных сосудов, участвуя в васкуляризации этого региона Л Ж. В этой связи, по видимому, следует исходить из того, что термин «доминантность» в первую очередь определяет анатомическую соотнесенность крупных эпикардиальных стволов к задней межжелудочковой перегородке и кресту сердца и только потом отражает преимущественную васкуляризацию этого региона тем или иным сосудом.

Задняя (диафрагмальная) стенка ЛЖ кровоснабжается из систем двух ВА правой и ОВ левой ВА, а при переходе П М Ж В через верхушку на заднюю поверхность сердца и П М Ж В. Поэтому при остром нарушении кровообращения в системе одной из них кровоснабжение задней стенки осуществляется за счет другой артерии с ограничением зоны инфарцирования и последующего кардиосклероза (Б. В. Шабалкин и Ю.В.Белов, 1984). Понятно, что аневризмы задней стенки ЛЖ наблюдаются редко (по данным Б. В. Шабалкина и Ю. В. Белова, частота аневризм задней стенки ЛЖ составляет 4,9% от всех случаев аневризм Л Ж ), что объясняется особенностями ее коронарного русла. Тем не менее, учитывая высокую частоту доминантности правой ВА, адекватная реваскуляризация правой ВА требует шунтирования как З М Ж В, так и задней (заднебоковой) левожелудочковой ее ветви, участвующих в кровоснабжении ЛЖ (В. С. Работников и Д. Г. Иоселиани, 1978). При проходимости дистальных отделов и высоком (в проксимальной трети) поражении правой ВА в ряде случаев, по видимому, будет достаточным шунтирование правой ВА в средней трети, тотчас выше бифуркации (выше отхождения артерии острого края) (W. Roberts, 1976).

Следует подчеркнуть, что, согласно данным литературы, отношение авторов к проблеме васкуляризации задней стенки ЛЖ неоднозначно. Тем не менее, закон, что при ухудшении кровотока по системе левой ВА реваскуляризации подлежат все крупные ветви: П М Ж В, ДВ, ветвь тупого края и заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Как известно, в левом желудочке имеются две группы папиллярных (сосочковых) мышц. Одна из них (заднемедиальная) лежит кзади в области соединения задней свободной стенки ЛЖ и задней межжелудочковой перегородки. Вторая (переднелате ральная) лежит на переднебоковой стенке Л Ж.

Васкуляризации сосочковых м ы ш ц ЛЖ посвящены также исследования L. Gross (1921) и W. Spatelholz (1924). Кровоснабжение сосочковых мышц наиболее полно освещено в работах S. Estes и соавт. (1966), F. Kiechel и соавт. (1972) и В. Waters (1990).

Переднелатеральная группа сосочковых м ы ш ц кровоснабжается из системы левой ВА через краевые сплетения ОВ или реже через ветви П М Ж В. Кровоснабжение заднемедиальной группы сосочковых м ы ш ц вариабельно. Оно зависит от того, какая ВА васкуляризует область соединения задней свободной стенки ЛЖ (левожелудочко вую часть диафрагмальной поверхности сердца) с задней перегородкой. В сердцах с левым типом доминантности венечного кровообращения эта группа сосочковых мышц также кровоснабжается терминальными ветвями ОВ, при правом типе доминантности ветвями З М Ж В правой ВА, при сбалансированном краевым сплетением, образованным системами обеих ВА ОВ левой ВА и З М Ж В.

Кровоснабжение обеих групп сосочковых мышц ЛЖ анатомически (по схеме) идентично. Оно осуществляется сосудами достаточного калибра, ответвляющимися от крупных эпикардиальных стволов под прямым углом (см. рис. 24). Часть этих сосудов, про никающих в миокард (обычно более мелких), быстро делится на тонкие ветки диаметром от 400 до 1500 мкм, образуя миокардиальное сплетение. Эти сосуды кровоснабжают поверхностную и среднюю трети миокарда и не участвуют в кровоснабжении сосочко вых мышц. Более крупные сосуды по ходу в миокарде не разветвляются в его поверхностных слоях. Они, как правило, сохраняют свой просвет на всем протяжении и, достигая внутренней трети миокарда, образуют широко разветвленную сеть сосудов в субэн докардиальном слое (субэндокардиальное сплетение). В образовании этой сети участвуют и сосуды, проникающие в сосочковые мышцы через множество трабекул и перекладин (рис. 24). Поэтому каждая группа сосочковых мышц питается несколькими сосудами, образующими многоэтажные аркады (E.Estes et al., 1966; Л.И.Габаин и А.Ф.Фомин, 1983). Основание, средняя треть и верхушка сосочковых мышц принимают несколько различных сосудов, каждый из которых берет начало самостоятельно от эпикардиальных артерий (F.Kiechel et al., 1972). Такое строение ВА, питающих сосочковые мышцы, служит надежным гарантом эффективного функционирования хордально папиллярного аппарата митрального клапана. Вследствие такого строения ВА в сосочковых мышцах атеросклеротическое поражение или оседание тромбов в мелких сосудах, ведущих к некрозу сосочковых мышц, наблюдается исключительно редко (А. В.Архангельский, 1959). Такие повреждения наблюдаются только при закупорке начальных отделов эпикардиальных стволов или большого массива интрамуральных сосудов. В этих случаях инфаркт миокарда левого желудочка может сопровождаться и инфарциро ванием сосочковых мышц. При таком поражении может развиться так называемый «папиллярный» порок (В. Е. Незлин, 1951) или то, что мы сейчас называем «ишемиче ской митральной регургитацией». Частота поражения сосочковых мышц, по данным разных авторов, сильно варьирует. Так, по данным А. В. Архангельского (1959), некроз сосочковых мышц наблюдается только при обширных поражениях стенок левого желудочка, а изолированный некроз сосочковых мышц без поражения других отделов сердца встречается редко. В. Waters (1990), наоборот, полагает, что острый инфаркт сосочковых мышц встречается чаще, чем инфаркт собственно стенки желудочка.

Проблема васкуляризации задней стенки ЛЖ и сосочковых м ы ш ц необычайно актуальна не только при ИБС, но и при аномальном отхождении левой ВА от ЛА (Ф. З.Абдуллаев и др., 1988; P. Vouhe et al., 1987). Отсутствие ишемических изменений на заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ и небольшая частота поражений заднеме диальной группы сосочковых мышц при данном пороке определяются преимущественно правым типом доминантности кровоснабжения сердца.

Тип отхождения ВА и характер строения правой и левой венечно артериальных систем мы изучили на 163 нормальных сердцах, то есть на сердцах от лиц, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно сосудистой системы. Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой ВА представлено в табл. 3. К а к следует из таблицы, правый тип доминантности кровоснабжения миокарда нами выявлен в 130 (79,8%) сердцах. В 23 (14,1%) случаях доминантной являлась левая венечная артерия и л и ш ь в 10 (6,1%) случаях отмечался сбалансированный тип коронарной циркуляции.

В наших наблюдениях во всех случаях имелась двухкоронарная система венечного кровообращения, при которой правая ВА отходила от правого аортального (1 го лицевого) синуса, а левая от левого (2 го лицевого).

ВА, обеспечивающие кровоснабжение сердца, образуют две системы ВА: правую и левую. Несмотря на то что обе системы анастомозируют друг с другом на различных уровнях, к а ж д а я из систем имеет свои зоны преимущественного кровообраще Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой венечной артерии в нормальных сердцах П р и м е ч а н и е. Угол средний угол (в градусах), отражающий разворот оси конотрункуса относительно перпендикуляра, проведенного к линии по заднему краю атриовентрикулярных каналов.

ния и стандартный (варьирующий только в определенных пределах) тип построения. Независимо от типа соединения сегментов каждой из венечно артериальных систем крупные ВА располагаются субэпикардиально в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, либо в пограничных зонах, на стыке соединения отдельных сегментов сердца.

Нами выявлено три типа (формулы) строения венечных артерий в нормальном сердце (рис. 38).

Ф о р м у л а 1. В эту группу вошли 130 сердец (79,7%). Средний угол разворота оси конотрункуса составил 28,8° (с разбросом вариант от 10 до 46°). Во всех 130 сердцах данной группы правая ВА отходила от 1 го лицевого синуса аорты и следовала в правой атриовентрикулярной борозде, а левая ВА от 2 го лицевого синуса, делясь на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

В 117 случаях конусная артерия (КА) отходила от правой ВА и в 13 самостоятельным устьем от 1 го лицевого синуса аорты. В одном из этих 13 случаев в 1 м лицевом синусе аорты имелось три устья. Правая ВА, конусная артерия и адвентициальная артерия отходили самостоятельно из аортального синуса. В этом сердце ствол левой ВА также отсутствовал. ОВ и П М Ж В отходили от 2 го лицевого синуса аорты самостоятельными устьями. Иными словами, в этом сердце В А отходили пятью устьями.

Средний угол разворота конотрункуса в этих сердцах был равен 18,6° и ни в одном из них не превышал 24°.

В одном сердце имелся двухстворчатый клапан аорты. Однако в этом случае не был нарушен принцип выравнивания комиссур артериальных клапанов и соблюдены закономерности отхождения ВА.

В 10 сердцах из этой группы наблюдалось эктопическое отхождение ВА. В 7 случаях была выявлена горизонтальная эксцентрическая эктопия устья ВА в пределах лицевых синусов аорты. ВА (правая ВА в трех случаях, левая ВА в двух и правая и левая ВА одновременно в двух случаях) отходили тотчас у задних комиссур синусов Вальсальвы. В двух случаях имелась вертикальная эктопия устьев обеих ВА. Устья правой и левой ВА располагались на 3 5 мм выше синотубулярного соединения в аорте. В одном случае имелась сочетанная транслокация устья левой ВА.

Ф о р м у л а 2. Вторую группу составили 28 (17,2%) сердец, отличавшихся от сердец предыдущей группы наличием крупной конусной артерии. Средний угол разворота оси конотрункуса в этой группе составил 37,8° (с разбросом вариант от 31 до 52°). В 10 сердцах выявлена так называемая ярусность конусной артерии.

В одном случае имелось вертикальное эктопическое отхождение устья правой ВА.

Каких либо других особенностей или аномалий венечных артерий в данной группе мы не выявили.

Ф о р м у л а 3. В эту группу вошли 5 ( 3, 1 % ) сердец от недоношенных новорожденных с сохранившейся передней частью круга Вьессена. Средний угол разворота оси конотрункуса составил 47,4° (с разбросом вариант от 32 до 6 8 ).

Характерной особенностью коронарной циркуляции сердец данной группы является сохранение коммуникаций между правой ВА и передней межжелудочковой ветвью левой ВА, представляющих собой передние фрагменты вокругбульбарных колец первичного круга Вьессена.

В одном случае наблюдалась «ныряющая» конусная артерия.

Таким образом, сектор разворота оси конотрункуса для н о р м а л ь н ы х сердец имеет границы от 10 до 68°. Для всех сердец этой группы характерно наличие двухкоронарной системы венечного кровообращения. Из особенностей строения венечно артериальной системы сердец Рис. 39. Схема самостоятельного отхождеданной группы можно выделить эктопиния огибающей ветви (ОВ) и передней межческое отхождение ВА, встретившееся ное отхождение конусной артерии, наблюим. А. Н. Бакулева РАМН обнаружено одно давшееся в 13 (8%) случаях. В одном сердтакое сердце (оно не вошло в наш материал).

це (0,6%) выявлено самостоятельное отПоскольку ОВ и ПМЖВ отходят от аорты сахождение ОВ и П М Ж В (рис. 39) и в одном (0,6%) «ныряющая» конусная артерия.

Каких либо других особенностей или аноА аорта, ПВА правая венечная артерия.

малий в данной группе не выявлено.

3. Источники артериального кровоснабжения сердца Кровоснабжение сердца является весьма обильным. Достаточно сказать, что сосуды составляют почти половину массы сердца. Оно насквозь пронизано сложнейшей сосудистой сетью и, по образному выражению С. В. Самойловой (1970), «архитектоника этой сети» представляет собой «анатомическое «лицо» сердца».

Как известно, кровеносные сосуды сердца, образующие венечный круг кровообращения, состоят из основных венечных артерий, располагающихся субэпикардиально, внутриорганных артерий, микроциркуляторного русла, внутриорганных вен, субэпи кардиальных вен и венечного синуса. Кроме основных венечных артерий в артериальном кровоснабжении сердца участвуют межартериальные анастомозы и система сосудов Вьессена Тебезия.

Х и р у р г и ч е с к а я анатомия венечных артерий в нормальном сердце В дефинитивном сердце правая В А отходит от правого аортального (1 го лицевого) синуса (рис. 40, А). Чаще она отходит в виде ствола (рис. 40, А; 4 1, 42), идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде (рис. 40,Б; 43), огибающей трехстворчатый клапан (рис. 40, 42 45), и направляющегося к кресту сердца (см. рис. 40,Б; 43).

Первой ветвью правой ВА обычно (если она не отходит самостоятельно от аортального синуса) является конусная артерия (КА) (рис. 40,А; 4 1, 42, 46 48). Чаще она начинается в нескольких миллиметрах после начала ВА и представляет собой первую крупную ветвь правой ВА. Она следует вверх и вперед к выводному отделу правого желудочка и в направлении к П М Ж В. Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

Вторая ветвь ПВА обычно артерия синусного узла (см. рис. 46, 49, 50). Это первая предсердная ветвь правой ВА, участвующая в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

По данным большинства авторов (Н.В.Антипов, 1990; Р.Ван Прааг, 1990;

G.Gensini and P.Esente, 1975; R.Anderson and A.Becker, 1980; G.Gensini, 1984;

M.Kyriakidis et al., 1983; D.Lewin and G.Gardiner, 1988), в 5 5 6 0 % случаев артерия отходит от правой ВА и в 4 0 4 5 % случаев от ОВ левой ВА. При сбалансированном типе сохраняется венечно артериальный круг по передней стенке предсердий.

Такая соединенная артерия известна как большая ушковая артерия (a. auricularis magna) или к а к артерия Кюгеля (Kygels artery) (R.Anderson and A. Becker, 1980).

Артерия синусного узла отходит от правой ВА напротив отхождения конусной артерии (см. рис. 46). Она может отходить от 1 го лицевого синуса и самостоятельно (отдельным устьем). Сразу после этого она следует вверх по переднемедиальной поверхности стенки правого предсердия и, достигнув верхней полой вены, окружает ее устье, рамифи цируя синусный узел, располагающийся в пограничной борозде (K.Anderson et al., 1979).

Это следует учитывать при канюляции верхней полой вены и операциях. Травма, тромбоз данной артерии либо имбибиция миокарда этого региона могут привести к инфаркту синусного узла, что является наиболее частой причиной послеоперационной та хибрадикардии или так называемого синдрома слабости синусного узла (Р. Ван Прааг, 1990; М. Ф. Зиньковский и др., 1991). Эти особенности следует учитывать и при селективной коронарографии, поскольку введение контрастного вещества в правую В А также может вызвать различно выраженную преходящую ишемию синусного узла, что проявляется в виде различного рода нарушений ритма (G.Gensini, 1984;

K.Venkataraman et al., 1988).

Рис. 40. Коррозионный препарат сердца.

А вид на венечные артерии спереди, Б вид сзади. Выводной отдел правого желудочка и ЛА удалены.

А аорта, ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ПП и ЛП правое и левое предсердия, ВПВ и НПВ верхняя и нижняя полые вены, УПП ушко правого предсердия, УЛП ушко левого предсердия, ВС венечный синус, ЗВС задняя вена сердца, СВС средняя вена сердца, (1) 1 й лицевой синус аорты, (2) 2 й лицевой синус аорты.

Венечные артерии: ПВА и ЛВА правая и левая венечные артерии; П М Ж В и З М Ж В передняя и задняя межжелудочковые ветви; ОВ огибающая ветвь; АТК артерия (ветвь) тупого к р а я ; АОК артерия (ветвь) острого края; КА конусная артерия.

На фрагменте А стрелками показана область расположения передней межжелудочковой перегородки.

Рис. 4 1. Синтопия правой венечной артерии Препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания относительно смежных образований сердец. сердца.

тый и митральный клапаны, П, 3 и Л правый, задний и левый синусы аорты, ЛВА левая венечная артерия, желудочкового узла, КА конусная артерия.

Рис. 43. Ход правой венечной артерии в задней атриовентрикулярной борозде. Рис. 44. Препарат сердца.

А аорта, ЛА легочная артерия, Т и М трехстворча- Вид на правую венечную артерию (5).

тый и митральный клапаны, 3 и Л задний и левый си- А аорта, Т трехстворчатый клапан, М нусы аорты.

Устье правой ВА отходит от 1 го лицевого синуса аорты (1). Показаны артерия синусного узла (АСУ) и конусная артерия (черная треугольная стрелка), отходящие от правой ВА одновременно, напротив видно. В этой проекции крайне правое (из ветвей левой ВА) положение занимает огибающая ветвь (маленькие стрелки) и крайне левое передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ показана крупными стрелками), питающая верхушку.

Рис. 47. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет).

Вид на венечные артерии спереди (переднезадняя проекция).

Видна передняя поверхность правого желудочка ( П Ж ) с его выводным отделом, прикрывающим устья ВА. Хорошо определяются синусы легочной артерии (ЛА). Легочный ствол расположен кпереди слева от аорты (А). Четко идентифицируется конусная артерия (КА), кровоснабжающая область расположения наджелудочкового гребня. В атриовентрикулярной борозде, между правым предсердием и ПЖ располагается правая венечная артерия (ПВА), дающая артерию острого к р а я. КА отходит напротив ушка правого предсердия (УПП). Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) располагается в межжелудочковой борозде. Она дает две диагональные ветви. В левой атриовентрикулярной борозде под ушком левого предсердия (УЛП) определяется огибающая ветвь.

Рис. 48. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет) с изолированной наливкой аорты и венечных артерий.

От 1 го лицевого синуса аорты (1) отходит правая венечная артерия (показана стрелкой), от 2 го (2) левая венечная артерия (ЛВА), делящаяся на огибающую ветвь и переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ). П М Ж В полностью повторяет ход и конусный изгиб межжелудочковой борозды и отдает две диагональные ветви (ДВ). Хорошо визуализируются поперечные ветви П М Ж В, кровоснабжающие межжелудочковую перегородку. Верхушка сердца кровоснабжается П М Ж В.

Определяется конусная артерия с ее тремя ветвями к конусному отделу правого желудочка.

В этой проекции хорошо видно устье ЛВА. Сама ЛВА отходит от аорты вбок влево. П М Ж В располагается правее других ветвей ЛВА, далее ДВ и по краю слева — артерия тупого края.

Рис. 49. Препарат сердца.

Вид на основание сердца после удаления предсердий и артериальных сосудов (на уровне синусов Вальсальвы).

Левая венечная артерия (ЛВА), отходящая от 1 го лицевого синуса аорты (А), отдает кзади огибающую ветвь (ОВ), а кпереди переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ). Первой ветвью ОВ является артерия синусного узла (левая), следующ а я кзади, к передней стенке левого предсердия. ОВ далее следует по атриовентрикулярной борозде, огибает митральный клапан и переходит на заднюю поверхность сердца, отдавая по ходу следующие крупные ветви: ветвь тупого края, заднебоковую левожелудочковую, а при левом типе кровоснабжения сердца (как на данном препарате) заднюю межжелудочковую и заднебоковую правожелудочковую ветви.

Правая венечная артерия одной из первых отдает крупную предсердную ветвь артерию синусного узла (АСУ), следующую сначала кзади, а затем вверх по переднемитральной стенке правого предсердия.

Строго сзади располагается некоронарный (нелицевой) (Н) синус аорты. От 1 го лицевого синуса аорты (1) отходит правая венечная артерия (ПВА), следующая сначала впереди трехстворчатого клапана, а затем, обогнув его, располагающаяся кзади от него. Первой крупной предсердной ветвью ПВА является артерия синусного узла, направляющаяся кзади от аорты (показана белой стрелкой). От 2 го лицевого синуса аорты (2) отходит левая венечная артерия (ЛВА), дающая огибающую и переднюю межжелудочковую ветви (ПМЖВ). Черной стрелкой Третьей постоянной ветвью правой ВА является адвентициальная артерия. Эта небольшая артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно (см. рис. 28) от а о р т ы 1 7. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

Она требует коагуляции при канюляции аорты и при операциях аортокоронарно го шунтирования, поскольку может быть источником кровотечения.

Отдав эти три ветви, правая В А следует в правой атриовентрикулярной борозде и, обогнув правый край сердца, переходит на диафрагмальную поверхность. На пути следования в атриовентрикулярной борозде этот огибающий сегмент правой ВА отдает несколько непостоянных по размеру веточек правому предсердию и правому желудочку (см. рис. 40,А; 46, 50).

Артерия острого к р а я, или правая краевая артерия, является одной из самых крупных ветвей правой ВА. Она спускается от правой ВА по острому правому краю сердца и чаще достигает верхушки (а иногда переходит и на заднюю поверхность сердца) либо достигает середины правого желудочка (см. рис. 46 48, 50). Это наиболее крупная коллатеральная ветвь правой ВА (Д.Лужа, 1973; D.Lewin and G.Gardiner, 1988), образующая наиболее мощные (из всех ветвей) анастомозы с П М Ж В. Артерия участвует в питании передней и задней поверхностей острого к р а я сердца.

На задней поверхности правого желудочка правая ВА делится на мелкие конечные ветви, следующие к правому предсердию и правому желудочку. Отдав крупную ветвь ветвь острого края (правожелудочковую ветвь, направляющуюся к верхушке) и обогнув трехстворчатый клапан, правая В А далее следует по задней поверхности сердца вдоль атриовентрикулярной борозды к кресту сердца. Здесь она образует U образный изгиб вдоль приточной перегородки и, отдав артерию атриовентрикулярного узла, направляется вдоль задней межжелудочковой борозды вниз к верхушке (рис. 51).

Артерия атриовентрикулярного узла направляется в толщу миокарда через фиброзную и жировую ткань под коронарным синусом. По данным большинства авторов, самостоятельно.

Рис. 5 1. Ход правой (ПВА) и левой (ЛВА) венечных артерий в атриовентрикулярной борозде.

А препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания сердца.

Видно, что правая венечная артерия, отходящая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) и, отдав З М Ж В, направляется далее в сторону левой атриовентрикулярной борозды. Она участвует в кровоснабжении задней стенки левого желудочка. Левая венечная артерия огибает митральный клапан (М) только спереди и не участвует в питании задней стенки левого желудочка.

А аорта, ЛА легочная артерия, Т и М трехстворчатый и митральный клапаны, ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ЛВА — левая венечная артерия, З М Ж В — задняя межжелудочковая ветвь (от ПВА), ВТК ветвь тупого края.

(J) артерия предсердно желудочкового узла; (§) заднебоковая ветвь.

Здесь и на всех последующих рисунках использован шифр цифровых обозначений ВА, приведенный на рис. 70.

Рис. 52. Васкуляризация передней межжелу- Рис. 53. Васкуляризация атриовентрику дочковой перегородки ( М Ж П ).

Схема. Вид на М Ж П со стороны правого желудочка.

Правая верхняя перегородочная артерия (1) чаще являета.ПЖУ артерия предсердно желудочкового узла, ся ветвью правой венечной артерии (ПВА), но может отхоПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ЛП левое дить и от конусной артерии (КА). Левая верхняя перегоропредсердие, Т — трехстворчатый клапан, п пенет дочная артерия (2), как правило, является ветвью передрирующая часть, в — ветвящаяся часть атриовентри ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Обе артерии участкулярного узла.

вуют в васкуляризации атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. Прочие септальные ветви П М Ж В (показаны стрелками) W. McAlpine (1975) определяет передними перегородочными ветвями.

А аорта, ЛА легочная артерия, ПСМ передняя сосоч ковая мышца, ОВ огибающая ветвь, ДВ диагональная ветвь, АОК артерия острого к р а я.

артерия атриовентрикулярного узла в 8 8 9 0 % случаев кровоснабжается из системы правой ВА (см. рис. 40, 42, 43), приблизительно в 10% случаев из системы левой ВА и изредка из смешанного источника (В. В. Кованов и Т. Н.Аникина, 1974; K.Anderson etal., 1979; G. Gensini, 1984).

Согласно Т. James (1958), межжелудочковая перегородка и проводящая система сердца васкуляризуются на двух уровнях. Дистальная часть атриовентрикулярного узла, пучок Гиса и его две ножки локализуются в различных отделах межжелудочковой перегородки. Первые кровоснабжаются из артерии атриовентрикулярного узла, ножки же пучка Гиса и волокна Пуркинье васкуляризуются из септальных ветвей ЗМЖВ и перегородочных ветвей П М Ж В. По данным W. McAlpine, зона залегания атриовентрикулярного узла частично кровоснабжается и правой и левой верхними перегородочными артериями (рис. 52, 53).

ЗМЖВ может быть и непосредственным продолжением правой ВА, но чаще является ее ветвью. Это одна из наиболее крупных ветвей В А, которая по ходу в задней межжелудочковой борозде отдает задние септальные ветви, которые, во первых, ана стомозируют с одноименными ветвями П М Ж В, а во вторых, как уже отмечалось, участвуют в васкуляризации терминальных отделов проводящей системы сердца.

Приблизительно у четверти пациентов с правым типом доминантности имеются значительные вариации в отхождении З М Ж В. Эти варианты включают в себя двойную ЗМЖВ, раннее отхождение З М Ж В (не доходя до креста сердца) и т. д.

Далее, приблизительно в 8 0 % случаев, правая ВА отдает 1 2 ветви к левому желудочку, распространяющиеся на нижнедиафрагмальной поверхности левого желудочка (см. рис. 51).

Согласно материалам G. Gensini и P. Esente (1975), приблизительно в 20% случаев правая ВА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка. Этот терминальный отдел правой ВА В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) называют правой огибающей артерией. Мы полагаем, что правой огибающей артерией является вся правая В А в промежутке между конусной артерией и последней нисходящей ветвью правой ВА.

Правая ВА в некоторых случаях может доходить до ветви тупого края, и в этих случаях заднебоковая левожелудочковая ветвь является ответвлением правой ВА.

При левом типе доминантности правая ВА, как правило, не доходит до креста сердца. При таком варианте дистопии ВА задним межжелудочковым ветвям (чаще од ной двум) и З М Ж В начало дает ОВ левой ВА. В этом случае артерия атриовентрикулярного узла чаще также является ветвью ОВ левой ВА.

Левая венечная а р т е р и я отходит от левого (2 го лицевого) синуса аорты (см. рис. 4 1 4 3, 48, 54) тотчас ниже линии синотубулярного соединения. Ствол левой ВА в разных сердцах заметно варьирует в длине, но обычно он короткий и редко превышает 1,0 см. Левая ВА, к а к правило, отходит одним стволом, огибающим сзади легочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, чаще две: П М Ж В и ОВ.

Как уже отмечалось выше, в 4 0 4 5 % случаев левая ВА еще до деления на магистральные ветви может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия может быть ветвью и ОВ левой ВА.

ПМЖВ следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки и достигает верхушки сердца. Изредка наблюдается удвоение П М Ж В и совсем редко самостоятельное отхождение П М Ж В от 2 го лицевого синуса аорты. Реже П М Ж В не достигает верхушки сердца, но приблизительно в 80% случаев она доходит до верхушки и, обогнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

Левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2 го лицевого синуса аорты (2) и делится на переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) и огибающую (ОВ) ветви. В этой проекции ПМЖВ занимает крайне левую позицию по передней поверхности сердца. ОВ практически тотчас (это сердце является ветвью правой венечной артерии. На нее наслаивается терминальная поверхностная ветвь ОВ.

Ее постоянными ветвями являются диагональная (иногда в количестве двух и даже трех), септальные ветви и правожелудочковая ветвь.

А. На передней поверхности сердца П М Ж В дает непостоянно выраженную артерию правожелудочковую ветвь. Эта артерия остаток от фетального круга Вьессена и приобретает важнейшее значение к а к при ВПС, так и при ИБС, особенно при высоких окклюзиях П М Ж В.

Б. Септальные ветви П М Ж В сильно варьируют в размерах, числе и распределении. Чаще определяется крупная 1 я септальная ветвь (или передняя септальная ветвь), ориентированная вертикально и распадающаяся на несколько вторичных ветвей, рамифицирующих переднюю межжелудочковую перегородку (рис. 55). В ряде случаев 1 я септальная ветвь располагается параллельно самой П М Ж В. Описаны и редкие случаи самостоятельного ее отхождения (W. McAlpine, 1975). Эта артерия также участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца (рис. 56). Поэтому в литературе есть указания на необходимость ее самостоятельного шунтирования, особенно в случаях, когда ее устье локализуется между двумя участками стеноза ПМЖВ (Б. В. Шабалкин и Ю. В. Белов, 1984; J. Moran et al., 1979).

И ш е м и я перегородки, в о з н и к а ю щ а я вследствие окклюзии передней септальной артерии (1 й септальной ветви ПМЖВ) приводит к развитию желудочковой тахи кардии (J. Twedell et aL, 1989), возникающей, к а к правило, со стороны субэндокарда и, чаще, левого желудочка (M.DeBakker et aL, 1983; L.Harris et aL, 1987;

J.Twedell et aL, 1989). Поэтому адекватная защита этого региона сердца во время операций на открытом сердце приобретает важное значение.

Рис. 57. Первая (передняя) септальная G.Gardiner, 1988). Эти ветви сообщаются с ветвь у собак (по J. Twedell и соавт., 1989) аналогичными ветвями З М Ж В («нижние»), и ее роль в инфарцировании миокарда. образуя сеть потенциальных коллатеральЛВА левая венечная артерия, ОВ огибающая передняя межжелудочковая ветвь.

1 5 зоны инфарцирования передней межжелудочковой перегородки на поперечных срезах сердца от васкуляризованная область сердца.

основания к верхушке.

(P.Fehn etal., 1968). И, наоборот, у перепелов «нижние» перегородочные ветви больше «верхних». У них большая часть перегородки кровоснабжается «нижними» перегородочными артериями.

В. Диагональная (ые) ветвь (ветви) П М Ж В, следуя вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, обычно является одной из тех ветвей, которые питают верхушку (см. рис. 48, 54).

В 37% случаев вместо бифуркации левой ВА имеется трифуркация (D. Lewin et al„ 1982). В этих случаях «диагональная ветвь»

носит название срединной артерии, и она наравне с ОВ и П М Ж В отходит от ствола левой ВА. В этих сердцах срединная артерия является эквивалентом диагональной ветви, и Рис. 58. Препарат сердца.

она васкуляризует свободную стенку левого Предсердия, часть стенки левого желудочка (ЛЖ) и желудочка (D. Lewin and G. Gardiner, 1988).

ОВ является следующей крупной ветвью которая следует кзади вдоль атриовентрикулярнои левой ВА и в ряде случаев может отходить от аортальных синусов самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярнои борозды (см. рис. 43) и, обогнув митральный клапан (рис. 54, 58) и левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность.

Как уже отмечалось, чаще (в 9 0 % случаев) она я в л я е т с я недоминантной и заметно варьирует в размерах и длине, что определяется главным образом длиной доминантной правой ВА. Понятно, что определять такие состояния к а к г и п о п л а з и я ОВ Рис. 59. Препарат сердца. Это очень важная ветвь, участвующая в питаПредсердия и артериальные сосуды (на уровне сину- нии свободной стенки (ее передней и задней сов Вальсальвы) удалены.

Огибающая ветвь (ОВ), отдав самую крупную свою ральный клапан, обычно отдает одну или несколько заднебоковых левожелудочковых ветвей и при леОВ, кроме того, может давать начало ле вом типе кровоснабжения сердца заканчивается в виде задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ).

ПЖ и Л Ж правый и левый желудочки.

Рис. 60. Анатомия венечных артерий, крово снабжающих боковую и заднюю стенки левого ЛК легочный клапан, ВПВ и НПВ верхняя и нижняя поСинусный узел чаще (в 55 60% слулые вены, М митральный клапан, КС коронарный синус, Л и 3 левый и задний синусы аорты, ПВА — правая ве- чаев) представляет собой зону кровонечная артерия, а.ПЖУ артерия предсердно желудочко вого узла, ПП — правое предсердие.

Зона кровоснабжения левой ВА включает в себя левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю межжелудочковую перегородку и переднелатеральную группу сосочковых м ы ш ц левого желудочка.

Учитывая значительную вариабельность ветвления ВА, изучению вариантной анатомии ВА в литературе уделено достаточно места (J.Neiman et al., 1976;

H.Hadziselimovic et al, 1980; D.Lewin et al, 1981, 1982; L.Perlmutt et al, 1983;

W. Grossman, 1986). К тому же анатомия каждой из основных эпикардиальных артерий имеет ряд особенностей, а роль их ветвей в кровоснабжении миокарда в каждом конкретном случае неоднозначна.

Изучению этих особенностей и посвящен настоящий раздел работы. Мы полагаем, что с ростом интереса к операциям аортокоронарного шунтирования знание этих особенностей, не изложенных в отечественных руководствах, было бы полезным.

Наши представления о хирургической анатомии ВА будут неполными, если мы не остановимся коротко на взаимоотношениях ВА с атриовентрикулярными клапанами.

Дальнейшие успехи в протезировании либо пластической реконструкции атриовент рикулярных клапанов во многом обусловлены точными знаниями топографо анато мических взаимоотношений этих клапанов со смежными структурами сердца и в частности с сосудами сердца.

По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1976), наиболее опасными зонами являются области наружной и внутренней комиссур митрального клапана, в которых огибающая ветвь левой ВА максимально приближается к его фиброзному кольцу. Как показано исследованиями В. И. Шумакова (1959) и Л. Г. Монастырского (1965), проекция фиброзного кольца митрального клапана располагается ниже огибающей ветви левой ВА на передней стенке и ниже венозного синуса на задней, но в сердцах с малым размером (до 12 см в длину) на передней стенке это расхождение более чем в половине случаев не превышает 1 6 мм. Интимное прилежание митрального клапана к указанным структурам создает объективные предпосылки для их ятрогенного повреждения (D. Miller et al., 1978), чреватого развитием необратимых изменений в миокарде и даже гибелью больных (Г. И. Цукерман и соавт., 1976; С. С. Соколов, 1978). Лигирование огибающей ветви левой ВА является опасным осложнением и при протезировании митрального клапана встречается в 1,2 3,1% случаев (Г. И. Цукерман и др., 1976). Реальная возможность лигирования огибающей ветви левой ВА существует и при аннулопластике МК в случае глубокого прошивания фиброзного кольца (В. А. Прелатов, 1985).

Ввиду того, что при резком обызвествлении клапана и распространении кальция на фиброзное кольцо (а иногда и на стенку предсердия и желудочка) происходит резкое истончение миокарда, с целью предотвращения повреждения огибающей ветви левой ВА Г. И. Цукерман и соавт. (1976) советуют не прибегать к полной декальцинации клапана и фиброзного кольца, укрепляя (для профилактики выкрашивания каль цинатов) эти участки тефлоновыми швами со стороны предсердия и желудочка. Кроме того, ввиду опасности формирования свища между коронарным синусом и полостью левого желудочка D. Miller и соавт. (1978) рекомендуют при реимплантации протезов обращать внимание на сохранение целостности задней стенки левого желудочка.

В настоящем разделе работы мы не останавливались на хирургической анатомии редких вариантов отхождения, следования и ветвления ВА. Не описаны и хирургические особенности ВА при ВПС. Эти материалы детальнее изложены в соответствующих разделах.

Хирургическая анатомия предсердных венечных артерий Описанию артериального кровоснабжения предсердий до последнего времени не было уделено должного внимания. В классических работах по анатомии имеются только упоминания о том, что предсердные артерии отходят от правой или левой коронарной артерии (С. С. Михайлов, 1987; Н. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Между тем все увеличивающиеся возможности кардиохирургии позволили расширить сферу хирургических вмешательств на предсердном комплексе. Безопасность таких вмешательств во многом определяется сохранением венечных артерий (ВА), кровоснабжающих важнейшие элементы проводящей системы сердца артерии синусно предсердного узла (СПУ) и предсердно желудочкового узла (ПЖУ) (Б. А. Константинов и др., 1981; С. Marcelletti, 1981). В связи с малочисленностью сообщений, освещающих вариантную анатомию указанных ВА, приводим данные результатов собственных исследований вариантной анатомии артерии СПУ и П Ж У в сопоставлении с данными литературы.

Несмотря на то что еще W. Spatelholz (1924) разработал регионарную схему артерий предсердий, в настоящее время существование передней, промежуточной, задне правой и левопредсердных артерий (описанных этим автором) не подтверждено. Из данной группы единственной, более или менее постоянной предсерднои коронарной артерией является так называемая правая промежуточная предсердная артерия. Она отходит от правой венечной артерии (ПВА) в области острого к р а я, направляется вертикально вверх и питает миокард соответствующей зоны правого предсердия. Она обычно анастомозирует с артериями, окружающими устье верхней полой вены (ВПВ), и поэтому ее повреждение не связано с фатальными последствиями.

Наиболее постоянными предсердными коронарными артериями являются артерии, питающие синусно предсердный и предсердно желудочковый узлы. Первые отходят первыми, а последние последними ветвями правой или левой (или обеих) ВА.

Кровоснабжение синусно предсердного узла осуществляется главным образом артерией СПУ (рис. 61), повреждение которой, несмотря на обилие дополнительных источников кровоснабжения, приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. По данным А. А. Травина и соавт. (1982), существует два типа отхождения артерии СПУ.

При правом типе кровоснабжения сердца артерия СПУ начинается от ПВА (61,4% случаев), а при левом от левой венечной артерии (ЛВА) (38,6% случаев). Как показали исследования указанных авторов, в 47,5% случаев артерия огибает устье ВПВ справа, в 37,5% слева и в 15% случаев устье ВПВ охвачено в виде кольца. Согласно Т. James и G. Burch (1958), артерия СПУ отходит от ПВА в 6 1 % случаев, а от левой в 39% случаев. Приблизительно такие же данные приводит С. Marcelletti (1981): в Рис. 61. Варианты отхождения и распределения артерии синусно предсердного узла (СПУ).

А отхождение артерии СПУ (1) от правой венечной артерии (ПВА); Б отхождение артерии СПУ (2) от левой венечной артерии (ЛВА). В обоих случаях артерия СПУ располагается на передней поверхности предсердного комплекса.

В, Г отхождение двух веточек артерии СПУ от ПВА и ЛВА. В обоих случаях одна артерия СПУ (отходящая от ПВА) распространяется вдоль передней поверхности предсердного комплекса, другая (являющаяся ветвью ОВ ЛВА) распространяется вдоль задней поверхности предсердного комплекса.

Д, Е артерия СПУ (1), я в л я ю щ а я с я концевой ветвью ПВА, огибает предсердный комплекс сзади, затем переходит на его передневерхнюю поверхность (показана пунктиром) и огибает устье ВПВ сзади (Е).

ВПВ и НПВ верхняя и н и ж н я я полые вены, ПП и ЛП правое и левое предсердия, ПЖ и ЛЖ — правый и левый желудочки, А аорта, ЛА легочная артерия, М митральный клапан, КС коронарный синус, П М Ж В передняя межжелудочковая ветвь, ДВ диагональная ветвь, ОВ огибающая ветвь, З М Ж В задняя межжелудочковая ветвь.

ЬЬ% случаев артерия СПУ отходит от ПВА. Независимо от источника кровоснабжения, артерия СПУ достигает ВПВ спереди или сзади или (реже) окружает ее устье (K.Anderson and S. Но, 1979).

По данным W. McAlpine (1975), артерия СПУ в 4 8 % случаев является ветвью ПВА, в 30% ветвью ЛВА, в 22% случаев задней ветвью правой или левой ВА. В 1968 г. A. Moberg отметил, что предсердные ВА могут отходить и от экстракардиаль ных сосудов. W. McAlpine (1975) приводит в своем атласе один такой случай, описанный Н. N a t h a n и соавт. (1970). В нем артерия СПУ является ветвью правой бронхиальной артерии (рис. 62).

Изучив более 500 сердец, мы не нашли ни одного такого случая. Но в одном сердце с неистинной единственной ВА было обнаружено самостоятельное отхождение артерии СПУ от аорты (рис. 63). В этом сердце мы обнаружили вторую артерию, питающую СПУ и являющуюся ветвью эквивалента ПВА. Редкость нашего наблюдения заключается в том, что в данном сердце имела место единственная ПВА, от которой отходили ветви правой и левой ВА. Единственным сосудом, отходящим от 2 го лицевого синуса аорты, была левая артерия СПУ. Однако наличие второй (правой) артерии СПУ и в этом редком наблюдении утвердило нас во мнении, что питание СПУ осуществляется, как правило, множеством ветвей правой и левой ВА. Поэтому выделение артерий, питающих узел, равно Рис. 63. Отхождение артерии СПУ (2) самостоятельным устьем от 2 го лицевого синуса аорты (А).

А, Б, В артерия СПУ (2) является эквивалентом ветви, отходящей от ЛВА. Она распространяется впереди легочной артерии (ЛА) (фрагмент А), проходит под ушком левого предсердия (У) (фрагмент Б) и распространяется по задней поверхности предсердного комплекса.

Желудочковый комплекс кровоснабжается неистинной единственной ВА (1), отходящей от 1 го лицевого синуса аорты.

Г вторая артерия СПУ является эквивалентом ветви, отходящей от ПВА. Она распространяется по передней поверхности желудочкового комплекса, огибает ушко правого предсердия спереди и видно, что она попала в шов (белая стрелка) в области канюляции.

Видно отхождение неистинной единственной ВА от 1 го лицевого синуса аорты.

как и подсчет процента их встречаемости, не несет никакой практической информации.

С другой стороны, знание вариантной анатомии этих венечных сосудов и их локализации на стенке предсердий представляет несомненный интерес. При все возрастающей хирургической активности в этих зонах (операция Фонтена, операции при пороках конотрун куса и аномалии Эбштейна, прерывание дополнительных путей проводимости) четкая А аорта, а.СПУ — артерия синусно предсердного узла, а.ПЖУ артерия предсердно желудочкового узла, ЛС леона в 8 3 % случаев отходит от гочный ствол, ЛП левое предсердие, ЛВА левая венечная артерия, ПВА правая венечная артерия, Т трехстворча- ПВА в области креста сердца, в 7% от тый клапан.

определяется типом кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный). По данным А. Ф. Синева (1982), ветви, питающие СПУ и П Ж У, в 70% случаев отходят от ПВА и в 27% от ЛВА. В 3% случаев нельзя определенно назвать точный источник кровоснабжения артерий, питающих эти узлы.

Важную роль в кровоснабжении П Ж У играет артерия Кюгеля (см. рис. 67). Авторы описали ее к а к a. anastomotica auricularis magna, подчеркнув, что артерия во всех случаях является анастомозирующей между системами правой и левой ВА. В 66% случаев она является ветвью ЛВА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% ветвью обеих ВА или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой ВА к предсердиям.

По данным М. Geens и соавт. (1971), большое значение в питании правой ножки пучка Гиса имеет первая септальная артерия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). P. Wood (1968) даже назвал ее артерией правой ножки пучка Гиса. М. Geens и соавт. полагают, что она участвует и в кровоснабжении начальных отделов левой ножки пучка Гиса. Согласно G. Baroldi и G. Scomazzoni (1967), артерия участвует в питании пучка Гиса. Вероятность повреждения артерии П Ж У велика при манипуляциях в области пирамидального пространства и правого фиброзного треугольника, а артерии П Ж У и артерии Кюгеля при хирургических вмешательствах в области правого фиброзного треугольника и корня аорты.

Согласно данным М. Geens и соавт. (1971), вероятность повреждения первой сеп тальной артерии весьма высока при устранении субаортального стеноза и при манипуляциях в области устья легочного ствола. Поэтому с целью избежания нарушений ритма необходимо предпринять все меры предосторожности для сохранения васкуляриза ции перегородки и избегать повреждения первой септальной ветви.

Рис. 65. Отхождение и расположение артерии предсердно желудочкового узла (ПЖУ).

Артерия П Ж У (1) чаще всего является ветвью ПВА, но независимо от отхождения (от правой или левой ВА) всегда располагается в пирамидальном пространстве, распространяется от его основания до верхушки, всегда обнаруживается ниже коронарного синуса (КС).

А. Основание пирамидального пространства (штрихованный треугольник) на задней поверхности сердца и предсерд ного комплекса. Коронарный синус пересекается его слева направо и впадает в правое предсердие (ПП). В. Правое предсердие удалено полностью. Артерия П Ж У (1) является концевой артерией системы ПВА, направляющеся по зад не верхнему выступу левого желудочка (ЛЖ) к правому фиброзному треугольнику (ПФТ).

А артерия СПУ (1) отходит от ПВА тотчас после отхождения задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и проникает в пирамидальное пространство ниже коронарного синуса (КС). В схема распространения артерии П Ж У в пирамидальном пространстве.

ЛП и ПП левое и правое предсердия, ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ВПВ и НПВ верхняя и нижняя полые вены, Т трехстворчатый клапан.

Таким образом, единственной постоянной вертикальной предсердной коронарной артерией является правая intermediate atrial artery. Все другие вертикальные ветви хотя и многочисленны, но необычайно малы и крайне непостоянны. Наиболее постоянные предсердные ветви отходят либо первой, либо последней ветвью правой или левой ВА. Этими артериями, как правило, являются артерии П Ж У и СПУ. Их функциональная и хирургическая значимость определяется необходимостью поддержания функции возникновения и проведения электрического возбуждения.

Рис. 67. Основные варианты артерии Кюгеля (по М. Kugel, 1927).

А. Артерия Кюгеля отходит от JIBA (R), попадает в межпредсердную перегородку и соединяется с левожелудочковы ми ветвями ПВА (BBB). Б. Артерия Кюгеля отходит от ЛВА (R), проникает в межпредсердную перегородку и соединяется с аналогичной ветвью, отходящей от ПВА (В).

Важнейшей особенностью отхождения и распределения этих артерий является то, что они отходят и следуют в атриовентрикулярных бороздах, имеют хорошую защищенность (проходят под ушками предсердий или на передней поверхности предсерд ного комплекса) и горизонтальное распределение (следование). Они, как правило, не пересекают передней поверхности правого предсердия и не располагаются вдоль линии межпредсердного соединения сзади, что позволяет выполнить безопасную атрио томию в этих зонах.

Знание представленных данных и особенностей венечного кровоснабжения СПУ и ПЖУ, а также пучка Гиса и его ножек, мы полагаем, позволит избежать серьезных осложнений, обусловленных повреждением этих венечных сосудов во время операции.

Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. Ввиду наличия анастомозов между ветвями ВА как на поверхности сердца, так и в толще сердечной мышцы, артериальное кровоснабжение участков миокарда оказывается не изолированным. В дефинитивном сердце существует огромное количество внутри и межкоронарных анастомозов, размеры которых колеблются от 20 до 800 мкм. Ввиду малой величины большинства анастомозов каждый отдельный участок миокарда практически представляет собой зону ветвления преимущественно какой то одной ВА.

О существовании анастомозов между различными системами ВА (о так называемых «коллатеральных сосудах») известно уже с XVII века (R. Lower, 1699). Анатомически коллатерали представляют собой кондуиты, через которые осуществляется кровоток от нормального к поврежденному вследствие обструкции антеградного кровотока миокарду (L. Becker, 2000).

Нативные коллатерали долгие годы воспринимались к а к пассивные тоннельные сосуды с рудиментарной гладкомышечной выстилкой и пассивным кровотоком вследствие механического градиента давления между руслами нормального и окклюзиро ванного сосудов.

По мнению Б. В. Огнева и соавт. (1954), анастомозировать могут к а к непосредственно ВА, так и их ветви.

По данным Т. James (1970), анастомозы могут возникнуть между двумя сегментами одной артерии (внутрисистемный анастомоз), между ветвями двух артерий (межсистемный анастомоз) и через особые артерии (от конусной артерии, от артерии синусного узла и т. д.).

Согласно данным С. В. Самойловой (1970), В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной (1974) и С. М. Михайлова (1987), артериальные анастомозы разделяются на внесер дечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные), а последние на межсистемные между ветвями левой и правой ВА и внутрисистемные между ветвями одной и той же ВА.

По данным Р.В. Дубининой (1964), существует пять характерных локализаций артериальных анастомозов: 1) на передней стенке ПЖ между веточками правой ВА и ПМЖВ; 2) на передней стенке ЛЖ около левого к р а я сердца между ветвями левой ОВ и ПМЖВ; 3) в области верхушки сердца: при левовенечном типе анастомозы ветвей левой ВА, при правовенечном типе анастомозы между всеми ветвями ВА; 4) в межжелудочковой борозде анастомозируют ветви П М Ж В и З М Ж В ; 5) в области предсердий межвенечные анастомозы между предсердными артериями, являющимися ветвями правой ВА и ОВ левой ВА. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) выделяют большее количество анастомозов, существующих между правой и левой ВА и их ветвями, вплоть до ветвей 4 5 го порядков. Эти последние наиболее часты в области межжелудочковой перегородки и верхушки. Другими наиболее частыми анастомозами, по данным этих авторов, являются анастомозы в области передней и задней стенок предсердий, на передней стенке ПЖ и в венечной борозде сзади между ветвями правой и левой огибающих. По данным И. X. Рабкина и соавт. (1977), среди основных анастомозов между правой и левой ВА различают анастомозы между: 1) конусными веточками;

2) правожелудочковыми веточками (от ветви острого края и ПМЖВ); 3) З М Ж В и зад небоковой ветвью ОВ; 4) З М Ж В и П М Ж В в области межжелудочковой перегородки;

5) З М Ж В и ветвью тупого к р а я ; 6) З М Ж В и П М Ж В в области верхушки; 7) диагональной ветвью и заднебоковой ветвью ОВ.

С. С. Михайлов (1987) считает наиболее постоянными и выраженными анастомозы между: 1) конусной артерией и П М Ж В в верхнем отделе П Ж ; 2) ветвями ЛЖ на передней стенке ЛЖ (между ОВ, ветвью тупого края и ПМЖВ); 3) П М Ж В и З М Ж В на верхушке сердца; 4) ОВ правой и левой ВА в задней межжелудочковой борозде;

5) П М Ж В и З М Ж В в области перегородки; 6) ветвями правой ВА и левой ОВ на стенке предсердий.

Согласно О. Topaz и соавт. (1991), коллатерали от правой ВА к левой отмечаются и в случаях хронической окклюзии левой ВА, и в острых случаях, причем число коллатеральных путей от случая к случаю сильно варьирует. Наиболее часто авторы выявляли коллатерали между: 1) конусной артерией и П М Ж В ; 2) З М Ж В и П М Ж В через септальные ветви или верхушку; 3) заднебоковой ветвью правой ВА и ветвью тупого края левой ВА или ОВ левой ВА; 4) артерией Кюгеля и ОВ левой ВА.

Кроме того, О. Topaz и соавт. (1991) описали коллатерали между:

1) дистальным сегментом правой ВА и ОВ левой ВА;

2) артерией синусного узла и ОВ левой ВА;

3) артерией синусного края и ОВ левой ВА;

4) артерией острого края и ОВ левой ВА;

5) конусной артерией и заднебоковой ветвью левой ВА;

6) конусной артерией и З М Ж В левой ВА.

Конечно, не все указанные анастомозы равнозначны по эффективности. Учитывая отсутствие верификации на аутопсии, целый ряд анастомозов, выявленных ангиокар диографически, требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, приведенные материалы достаточно убедительны с точки зрения доказательности существования большого количества путей коллатерального кровоснабжения венечных артерий.

Мы не будем здесь излагать усредненные данные по материалам литературы. Наша позиция в этом плане основана на сопоставлении эффективных коллатералей, функционирующих при тех или иных патологических состояниях, с материалами эмбриогенеза ВА. Согласно этим данным, наиболее постоянными и выраженными внут рисердечными анастомозами являются:

1) система сосудов Вьессена (в верхнем отделе передней стенки П Ж ) межсистемные анастомозы между передними желудочковыми ветвями правой ВА и 2) анастомозы между ветвью острого края (ВОК) правой ВА и П М Ж В по средней трети передней стенки ПЖ и правожелудочковой части верхушки сердца;

3) анастомозы в задней межжелудочковой борозде межсистемные анастомозы между ОВ правой и левой ВА;

4) анастомозы на стенке предсердий межсистемные анастомозы между длинными предсердными ветвями правой ВА и ОВ левой ВА;

5) анастомозы между З М Ж В и П М Ж В в области верхушки сердца;

6) анастомозы между З М Ж В и П М Ж В септальные перфоранты в межжелудочковой перегородке (межсистемные анастомозы при правом типе доминантности кровообращения и внутрисистемные при левовенечном типе доминантности).

Как свидетельствуют приведенные данные, большинство существующих анастомозов представляют собой сохранившиеся межартериальные связи, формирующиеся еще при первоначальной закладке единого субэпикардиального сплетения. Исключение составляют только межсистемные связи, складывающиеся на поздних этапах формирования сердца (анастомозы между системами З М Ж В и П М Ж В в области верхушки сердца и межжелудочковой перегородки).

В норме, однако, анастомозы, представляющие собой остатки первично сложившегося субэпикардиального сплетения, не функционируют. Широко развитая сеть разнообразных анастомозов (особенно этой последней группы) составляет тот мощный резерв, при помощи которого реализуется коллатеральное кровообращение при различных нарушениях кровоснабжения сердца. Это обнаруживается и при врожденном нарушении питания сердечной м ы ш ц ы (при аномальном отхождении левой ВА от легочного ствола, например), и при приобретенной ее дисфункции (при ИБС, например), а т а к ж е у больных с выраженной артериальной гипоксемией (при тетраде Фалло, например).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению различных сосудистых анастомозов в сердце (В.В.Огнев и др., 1954; С.П.Ильинский, 1962;

С.В.Самойлова, 1970; И.Х.Рабкин и др., 1973; В.В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

И.Х.Рабкин, 1974; Д. Г. Иоселиани, 1979; С.С.Михайлов, 1987), до настоящего времени отсутствуют точные данные об основных путях эффективного функционирования анастомозов. Между тем клиническое значение анастомозов определяется именно функциональными возможностями этих связей, в основе которых лежит их «адекватность» (D. Lewin, 1974), эффективность (Д. Г. Иоселиани, 1979) или функциональная недостаточность (С. С. Михайлов, 1987).

Развитие функционально значимых коллатералей (от 200 до 300 мкм) при ИБС достоверно установленный факт (И.Х.Рабкин и др., 1973; В.С.Савельев и др., 1975;

Д.Г.Иоселиани, 1979; D.Lewin et al., 1983). Причем известно, что развитие конкретных путей коллатерального кровообращения в сердце определяется как локализацией стенозирующего процесса в ВА, так и расположением в сердце артериальных анастомозов. Так, по данным Е. П. Мельмана и М. Г. Шевчука (1976), при стенозировании просвета П М Ж В в верхней трети главную роль в коллатеральном кровообращении играют анастомозы на передней поверхности ЛЖ и верхушке сердца. При стенозе средней трети П М Ж В значительного развития достигают анастомозы с ПВА на передней стенке П Ж. При облитерации ОВ коллатеральное кровообращение осуществляется по расширенным анастомозам с П М Ж В на переднебоковой стенке Л Ж.

Исследованиями Д. Г. Иоселиани (1979) доказано, что существует связь между системами правой ВА и ПМЖВ. Автор констатирует и наличие внутрисистемных связей в пределах тех же ВА. О наличии связей между ветвями левой ВА сообщают также И. X. Рабкин (1977) и С. С. Михайлов (1987).

С практической точки зрения, на наш взгляд, в основу оценки коллатерального русла должны быть положены признаки их «адекватности», основанные на должном понимании механизмов их эффективного функционирования, поскольку простая констатация наличия коллатералей не позволяет ответить на целый ряд важнейших вопросов.

Способны ли коллатерали защитить миокард при острой окклюзии сосуда? Их наличие признак достоверной защитимости миокарда или, наоборот, свидетельство тяжелых поражений? Каковы зоны распространения «адекватных» (коллатералей, обнаруживаемых ангиокардиографически) коллатералей? Ответы на эти вопросы в литературе неоднозначны и нередко взаимоисключающие. Мы полагаем, что ответы на эти вопросы в первую очередь должны опираться на понимание механизмов формирования коллатералей между ВА. И если гемодинамические механизмы формирования коллатералей на сегодняшний день более или менее определены (давление в коллатералях, градиент давления, скорость кровотока и др.), то совершенно не конкретны данные, лежащие в основе понимания анатомического субстрата эффективных коллатералей и их эмбриональной обусловленности. Кроме того, тут, вероятно, следует вспомнить, что в стенке сердца анастомозы могут располагаться субэндокардиально, интрамиокардиально и субэпикар диально. По мнению Г. Г. Арабидзе и соавт. (1978), большая часть функционально значимых коллатералей расположена субэндокардиально и эндомурально (субэпикардиаль но). Недавно скрупулезными исследованиями М. Fujita и соавт. (1988) показано, что эффективный кровоток осуществляется только анастомозами, расположенными субэпи кардиально. Более того, в наиболее полной работе, посвященной коллатералям, показано, что нативные коллатерали имеют в основном эпикардиальное происхождение (W. Schaper, 1971). Сейчас уже считается окончательно доказанным, что нативные коллатерали в ответ на острую и хроническую ишемию ремоделируются и обладают способностью к вазоконстрикции и вазодилатации (Т. Aversano et al., 1985; J. Schaper et al., 1993; M. Mansaray et al., 2000). Очень важно иметь в виду и такой факт, как различный потенциал коллатеральной защиты между отдельными субэпикардиальными стволами ВА. Как следует из наших данных, эмбриогенетически субэпикардиальные стволы ВА равнозначны и анатомически ответственны за равноценные участки миокарда. Отсюда равная ответственность каждого из них за адекватность кровоснабжения сердца. В основе наличия мощной коллатеральной защиты ПМЖВ или ветви острого края правой ВА лежит абсорбция исходно закладывающихся вокругартериальных, вокругбульбарных и бульбовентрикулярных колец первичного венечно артериального сплетения, легко репродуцируемых при возникновении необходимости в этом. Отсюда эффективность коллатералей между указанными сосудами. Исходя из нашего понимания того, что ряд ветвей, формирующихся из вокругжелудочковых колец и представляющих собой проксимальные фрагменты веерообразно расходящихся дистально и поэтому несоединенных здесь колец, понятно, что ДВ, ОВ, ветвь тупого края и заднебоковая (левожелудочковая) ветвь такой защиты не имеют. Вернее, при богатейшей системе кровоснабжения сердца анастомозы между указанными сосудами, несомненно, существуют. Но они функционально недостаточны, и перечисление этих анастомозов вместе с эффективными анастомозами является «лазейкой» для двусмысленности неверного толкования фактов. Понимание этих данных важно не столько для понимания отсутствия эффективных коллатералей между ДВ и ПМЖВ или ДВ и ВТК, сколько для того, чтобы знать, что обнаружение всех случаев со стенозированием ОВ, ДВ, ВТК или ствола левой ВА в силу анатомического отсутствия адекватных коллатералей к ним является свидетельством необходимости их васкуляризации. Поэтому понимание этого факта должно истолковываться как еще одно объективное анатомическое свидетельство в пользу обязательности полной ре васкуляризации миокарда.

Приведенная нами система эмбриогенеза ВА объясняет существование эффективных коллатералей именно между ветвями правой ВА (через конусную артерию, Рис. 68. Схема эффективного коллатерального фрагменты фетального перитрункально кровообращения между системами правой (ПВА) и левой венечных артерий (по A. LaPorta исоавт., 1979).

ми отрезками ПВА или передней межжелудочковой вотви нечно артериальное кольцо); задней межжелудочковой ветк р у г и, в этой с в я з и трудно п е р е о ц е н и т ь, вью (ЗМЖВ) и П М Ж В (через первичное вокругпредсердное С. Marchegiani (1965), б р о н х и а л ь н ы е к о л л а т е р а л и могут развиваться из системы ОВ Важное практическое значение экстракардиальные анастомозы приобретают в et al., 1980; H.Zureikat, 1980; S.Sharma et al., 1988). По д а н н ы м л и т е р а т у р ы, в Ю.Д.Волынский и др., 1981; Ю.С.Петросян и др., 1990; A. La Porta et al., 1979;

A. Bogers et al., 1989; J. Kirklin et al., 1981).

К а к известно, сосуды, о с у щ е с т в л я ю щ и е окольное кровообращение при тетраде Частота коронарно бронхиальных коллатералей при тетраде Ф а л л о П р и м е ч а н и е. В скобках общее число наблюдений.

ником серьезных интра и послеоперационных осложнений (Ю.Д.Волынский и др., 1981; D.McGoon et al., 1975; J.Kirklin et al., 1981). Для предотвращения перегрузки сердца во время и после операции, а также для предупреждения большого артериове нозного сброса в области легочной артерии и, соответственно, развития «феномена коронарной кражи» с последующей ишемией миокарда (L. Bjork, 1966; S. Sharma etal., 1988), в случае принятия решения выполнить радикальную коррекцию порока, большие коллатеральные сосуды, впадающие в центральные отделы легочно артериально го дерева (ЛАД) (при наличии таковых), должны быть перевязаны (D. McGoon et al., 1975). С другой стороны, поскольку терминальные ветви легочных артерий сообщаются не со всеми бронхолегочными сегментами (S. Haworth and F. Macartney, 1979), перевязка коллатеральных сосудов, не соединенных с центральными отделами ЛАД, может привести к гипоксии и инфаркту легкого (J.Kirklin et al., 1981). Остающиеся после операции крупные коллатеральные сосуды, не соединенные с центральными отделами ЛАД, образуют обособленную систему кровоснабжения легких (участки легочной сосудистой секвестрации) (Ю.Д. Волынский и др., 1981), которые могут стать источником легочного кровотечения. Надежным способом борьбы с подобным осложнением является перевязка крупных коллатеральных сосудов во время операции (К. Sano et al., 1978) или их транскатетерная эмболизация (Ю.Д. Волынский и др., 1981). Предотвращение указанных осложнений требует тщательного дооперативного выявления размера, количества, места отхождения и распределения этих сосудов.

В заключение представляется необходимым отметить, что важность приведенных материалов определяется не столько существующей компенсирующей функцией окольного кровообращения при тетраде Фалло, сколько необходимостью понимания того факта, что отсутствие должного внимания к коллатералям при данном пороке чревато фатальными осложнениями.

Как уже отмечалось выше, сосуды Вьессена Тебезия эмбриологически представляют собой сохранившиеся синусоиды, открывающиеся в полости сердца. Как известно, по мере образования компактного миокарда большая часть синусоид подвергается редукции. Одновременно является доказанным фактом, что при сохранении губчатой структуры миокарда (например, при АЛА с И М Ж П ) в миокарде сохраняется сину соидный тип кровоснабжения. Синусоиды в недифференцированном миокарде один из путей компенсации при данном пороке (R. Freedom et al., 1983).

В 1706 г. Вьессен (R. Vieussens) описал отверстия в просвете Л Ж. Введя в ВА гиафра новую краску, он обнаружил, что она выходит из указанных отверстий в полость ЛЖ.

Спустя два года A. Thebesius (1708) также описал отверстия в стенке Л Ж. По его данным, они имели сообщения с венечными венами. С тех пор все отверстия и каналы в стенках сердечных камер называют тебезиевыми каналами или сосудами Вьессена Тебезия.

Сосуды Вьессена Тебезия имеют весьма своеобразное строение, несколько отличное в разных отделах сердца. Располагаясь в толще миокарда, в предсердиях они напоминают по строению венозные стволики, а в желудочках эти сосуды построены по синусоидному типу (С. П. Ильинский, 1958). Стенка их состоит из одного слоя эндотелия, подкрепленного соединительнотканной основой, содержащей эластические волокна. По данным С. В. Самойловой (1970), сосуды Вьессена Тебезия по своей морфологии занимают промежуточное место между обычными кровеносными сосудами и капиллярами.

В. Д. Арутюнов (1962) считает, что большинство этих сосудов располагается в области верхушки сердца, по мнению С. П. Ильинского (1958), их больше в предсердиях. Сосуды Вьессена Тебезия располагаются в толще миокарда, то есть являются интрамураль ными сосудами, точечные отверстия которых открываются во всех полостях сердца (СВ. Самойлова, 1970; С. П. Ильинский, 1971). Они анастомозируют как с артериальными, так и венозными стволами. Двусторонняя связь сосудов Тебезия (с артериями и венами сердца) обусловливает сложность циркуляции крови в миокарде. Соответственно физиологическим нуждам момента, синусоиды могут депонировать дополнительные массы крови, а в других случаях кровь из синусоид может быть отведена в систему артерий или вен сердца. М. Я. Арьев (1935) и Н. И. Лепорский (1939) отводят сосудам Тебезия определенную роль в кровоснабжении сердца. С П. Ильинский (1971) считает, что артерио синусоидные анастомозы являются анатомической основой компенсации коронарного кровотока, осуществляемой через сосуды Вьессена Тебезия. А. И. Озарай (1958) считает их шлюзовой системой, сообщающейся с различными камерами сердца и дополнительными резервуарами для крови.

Таким образом, по мнению большинства авторов (С. П. Ильинский, 1962; В. И. Ко лесов, 1977; С.В.Самойлова, 1970; В. В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974; Б.И.Хубу тия, 1974), сосуды Вьессена Тебезия активная сосудистая система миокарда, которой приписывают известное значение в компенсации кровоснабжения зон ишемии миокарда, рассматривая их к а к своеобразные коллатерали. Однако полной ясности в этом вопросе нет. Пути перемещения крови внутри миокарда при патологических условиях нуждаются еще в дополнительном изучении.

Сегодня важность дальнейшего изучения морфофункциональных особенностей системы сосудов Вьессена Тебезия и вен сердца определяется и прямыми запросами клиники, и в частности разработкой и внедрением в клиническую практику ретроградной кардиоплегии. Полагают, что эффективность чреспредсердного введения кар диоплегического раствора определяется возможностью достичь гомогенного охлаждения сердца у больных с мультифокальными поражениями ВА (N. Silverman et al., 1978; J.Dietl et al., 1989). В основе такого подхода лежит поступление введенного чреспредсердно кардиоплегического раствора через сосуды Вьессена Тебезия и вены передней стенки правого желудочка в полость правого желудочка.

4. Ангиокардиографическая анатомия Разработка методов прямой реваскуляризации миокарда немыслима без правильной интерпретации коронарограмм. При несомненных успехах в прижизненном изучении коронарных артерий (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; G.Gensini and P. Esente, 1975; С. Ilsley et al., 1982; J. Dodge et al., 1988) реальные сопоставления анатомии ВА и ангиоградиографической анатомии ВА в литературе ограничены единичными сообщениями (М. Raphael et al., 1980). Между тем такие сопоставления крайне актуальны, в частности для разработки программ обучения.

Первое описание прижизненного рентгенологического изображения ВА, полученного с помощью коронарографии, принадлежит L. DiGuglielmo и М. Guttadauro (1952). Последующая детализация рентгеноанатомии ВА осуществлялась односторонне путем самостоятельного изучения и описания рентгеноанатомии ВА (W. Sewell, 1966; G. Gensini et al, 1967; M.Tsuzuki et al, 1968; R.Favaloro, 1970; Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; Д. Лужа, 1973; С. Ilsley et al, 1982; D. Lewin and G. Gardiner, 1988). И хотя работы современных авторов характеризуются углубленными исследованиями рентгеноанатомии с трехмерной оценкой внутригрудного расположения ВА (D.Parker et al., 1987;

J. Dodge et al., 1988) на сегментарном уровне (W.Austen et al., 1975; W. Vieweg et al., 1975;

J. Dodge et al., 1988)y ясно, что первым этапом в исследовании ВА должны были бы стать работы по прижизненной идентификации анатомии ВА на основании сопоставления этих материалов с данными анатомии ВА. Поскольку даже существующие в этой области работы далеко не безупречны, с целью объективизации образовательных программ нами проведены анатомо ангиокардиографические сопоставления строения ВА.

Мы сравнивали коронарограммы со слепками ВА сердец л и ц, умерших от причин, не связанных с сердечно сосудистыми заболеваниями, в проекциях, используемых при коронарной артериографии. Такой подход был продиктован тем, что рентгенологический образ ВА представляет собой двухмерное отображение трехмерной структуры (венечно артериального дерева). Учитывая трехмерную пространственную ориентацию ВА, для объективной оценки ВА необходимо их контрастирование в нескольких проекциях. Для этого обычно используют переднезаднюю, 1 ю и 2 ю косые проекции, а изменения и особенности анатомии ВА определяются по данным многопроекционного исследования. Первая (или правая передняя) косая (угол наклона объекта визуализации к сагиттальной плоскости составляет 20 35° вправо) и вторая (или левая передняя) косая (угол наклона 60 70° влево) проекции отражают реальное косое положение сердца и его основных (атриовентрикулярных и межжелудочковых) борозд в грудной клетке. Понятно, что крупные В А, располагающиеся в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, ориентированных вдоль короткой и длинной осей сердца, могут быть визуализированы в профиль именно в этих проекциях. Поскольку идентификация рентгеноанатомии ВА не может опираться на одно только пространственное воображение исследователя, а в каждой из используемых проекций рентгенологическая картина венечно артериального дерева различается, мы полагаем, что приводимые здесь анатомо ангиокардиографические сопоставления могут представлять определенный практический интерес.

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно артериального дерева и сердечного комплекса представлена на рис. 69. На рис. 70 представлена изолирован Рис. 69. Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно артериального дерева и сердечного комплекса.

А система левой венечной артерии (ЛВА), Б система правой венечной артерии (ПВА).

1 — 1 й лицевой синус аорты, 2 2 й лицевой синус аорты.

А аорта, ЛА легочная артерия, УПП ушко правого предсердия, УЛП ушко левого предсердия, П М Ж В передняя межжелудочковая ветвь, ОВ огибающая ветвь, ДВ диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — артерия синусного узла, КА конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ артерия атриовентрикулярного узла, З М Ж В задняя межжелудочковая ветвь.

3 огибающая ветвь, 4 ветвь тупого края, Dj и D2 1 я и 2 я диагональные артерии, 5 правая венечная артерия, 6 конусная артерия, 7 артерия синусного узла, 8 ветвь острого края, 9 — задн я я межжелудочковая ветвь, 10 артерия атриовентрикулярного ная анатомическая схема строения венечно артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронаро грамм и рисунков, воспроизводящих строение венечно артериального дерева на коррозионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в ко ронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекциях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и оп ределяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.

Как следует из рисунков 71 74, в переднезадней проекции четко определяется от хождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени Рис. 71. Коррозионный препарат. Переднезадняя проекция.

2 я диагональные а р т е р и и ; 5 п р а в а я венечная Рис. 73. Коронарограмма. Переднезадняя Рис. 74. Коронарограмма. Переднезадняя Левая коронарная артерия (1) и ее ветви: передняя ПВА правая венечная артерия, межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), диагональная (ДВ) и огибающая (OB).

регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой проекции затруднена.

Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей П М Ж В, а т а к ж е оценить участие П М Ж В в кровоснабжении диафрагмальной поверхности сердца.

Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.

Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препаратов в 1 й и 2 й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.

1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в ортогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2 го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного вещества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).

С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (три фуркация) левой ВА (рис. 75,Б; 76, 77 и 78). В этой проекции П М Ж В идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви по левому.

ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, поскольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного бассейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.

Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.

И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений в ее проксимальной трети в 1 й косой проекции сопровождается определенными сложностями.

Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препаратов в 1 й (Б) и 2 й (А) передних косых проекциях.

Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).

В 1 й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2 й передней косой проекции П М Ж В и диагональной ветви (ДВ).

А аорта, ЛА легочная артерия, М — митральный клапан.

Рис. 76. Коррозионный препарат. 1 я (левая Левая венечная артерия (1) и ее ветви.

i промежуточная артерия (a. intermedia).

Остальные обозначения те ж е, что и на рис. 70.

яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1 й септальной ветви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, зад небоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).

2. Правая передняя косая проекция. В этой проекции П М Ж В и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии Рис. 78. Селективная коронарограмма левой 1 я (левая передняя) косая проекция.

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь, ДВ диагональ- Системы правой (5) и левой венечных артерий.

ная ветвь, ОВ огибающая ветвь, ВТК ветвь тупого края. Септальные ветви передней межжелудочковой Рис. 80. Коррозионный препарат. 2 я коронарной артерии.

(правая передняя) косая проекция. 2 я (правая передняя) косая проекция.

Типичный ход огибающей ветви (3) и отходящей от нее ветви тупого края (4) подчерк- заброса контрастного вещества в аорту эта проекнут пунктиром.

Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

проксимальных участков П М Ж В и ОВ и проксимальных септальных ветвей П М Ж В. По ней можно оценить и развитие правожелудочковых ветвей П М Ж В. В этой проекции ПМЖВ ограничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А; 79 81).

Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проекции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая крупная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.

Ввиду суперпозиции ДВ и П М Ж В эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.

Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область деления ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и П М Ж В и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.

1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхожде ние ствола правой ВА от 1 го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.

2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна д л я оценки отхождения (самостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла кверху от правой ВА. П р о е к ц и я очень информативна и д л я выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение П М Ж В от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По видимому, в этой проекции (равно к а к и в переднезадней) оптимальна визуализация отхождения ОВ от правой ВА или 1 го лицевого синуса аорты.

Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой правой ВА и П М Ж В (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения 2 я (правая передняя) косая проекция. ные ветви, ОВ огибающая ветвь, ЛВА левая венечная артерия, З М Ж В задняя межжелудочковая ветвь.

ВОК ветвь острого края, а.АВУ артерия атриовентри кулярного узла, З М Ж В — задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2 й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).

А — левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В — парное (от правой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В кровоснабжение З М Ж В (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.

/и2 1 й и 2 й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те ж е, что и на рис. 70.

сердца (рис. 84). При правом типе доминантности З М Ж В отходит от правой ВА (рис. 85), при левом от левой ВА (см. рис. 80, 81).

Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венечных артерий оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития колла тералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;

С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при «прочтении» ангиограммы не менее важна интерпретация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА в васкуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунтирования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без выявления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводимые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными в практических целях.

1. Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патологической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола // Арх. пат. 1988. № 6. С. 3 5 4 1.

2. Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. Донецк, 1990. С. 9 10.

3. Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокарда: Материалы 2 й конф. патологоанатомов Латвии. Рига, 1962. С. 1 0 9 1 1 1.

4. Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых м ы ш ц сердца при инфаркте миокарда // 5. Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. 1935. Т. 13, вып. 3.

6. БокерияЛ.А. Тахиаритмии. М.: Медицина, 1989.

7. Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. М., 8. Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца «синего» типа // Грудная хир. 1981. № 3. С. 83 84.

9. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочковых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. Куйбышев, 1983. С. 2 3 2 8.

10. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах кровоснабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. 1964.

11. Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд. сосуд, хир. 1991. № 2. С. 23 27.

12. Золотова Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис.... канд.

13. Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. 1958. Т. 20, № 5. С. 3 1 1.

14. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия к а к вариант артериовенозных анастомозов сердца. Л.:

15. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. Л. : Медицина, 1971.

16. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис....

д ра наук. М., 1979.

17. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1 9 7 4. С. 3 3 3 7.

18. Коган И. И. Кровеносные сосуды сердца // Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1 9 8 7. С. 183 218.

19. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. Л. : Медицина, 1977. С. 26 32.

20. Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. «Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна» // Грудная хир. 1981. № 3.

21. Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при 22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. 1927.

23. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд во Академии наук, 1973. С. 2 9 3 3.

24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.

М.: Медицина, 1976.

25. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. С. 184.

27. Монастырский Л. Г. Топографо анатомические отношения фиброзного кольца митрального клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. 1965.

28. Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

29. Незлин В. С. Коронарная болезнь. М.: Медицина, 1951.

30. Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии. М., 1954.

3 1. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофизиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд. сосуд.

32. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. Коронарография. М.: Медицина, 1974. С. 112 125.

33. Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:

Дис.... д ра наук. М., 1985.

34. Рабкин И. Х.,АбуговА. М„ МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование:

Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. М.: Медицина, 1977. С. 67 81.

35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. 1973. № 11. С. 15.