1

Федеральное государственное бюджетное учреждение

Гематологический научный центр

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Воробьев Владимир Иванович

«Высокодозная программная риск-адаптированная терапия лимфомы из

клеток мантии».

14.01.21 –Гематология и переливание крови Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Домрачева Кандидат медицинских наук, доцент С.К. Кравченко Москва-20 Список используемых сокращений………………………………………………..... Введение………………………………………………………………………………..... Глава 1. Обзор литературы…………………………………………………………. 1.1 История описания лимфомы из клеток мантии…………………………………. 1.2 Эпидемиология ЛКМ…………………………………………………………….. 1.3 Патогенез, молекулярные и цитогенетические характеристики ЛКМ………. 1.4 Мутационный статус генов IgVH при ЛКМ……………………………....…….. 1.5 Морфологическая картина ЛКМ………………………………………………... 1.6 Иммунофенотип ЛКМ…………………………………………………………….. 1.7 Клинические картина и особенности диагностики ЛКМ……………………..... 1.8 Дифференциальная диагностика………………………………………………… 1.9 Прогноз и прогностические факторы, роль ПЭТ……………………………...... 1.10 Лечение ЛКМ…………………………………………………………………… 1.10.1 Роль ритуксимаба в терапии ЛКМ…………………………………………. 1.10.2 Роль высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток в терапии ЛКМ………

1.10.3 Гемцитабин и оксалиплатин в терапии лимфопролиферативных заболеваний ………………………………………………………………………….. 1.10.4 Роль трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток......... 1.10.5 Минимальная резидуальная болезнь……………………………………….. 1.10.6 Новые подходы в терапии ЛКМ…………………………………....……..... 1.11 Определение уровня возникновения патогенетических транслокаций при онкогематологических заболеваниях………………………………………………… Глава 2. Материалы и методы…………………………………………………….... 2.1 Характеристика больных………..…………………………………………….…. 2.2 Протокол обследования больного лимфомой из клеток мантии………………. 2.3 Стадирование больных ЛКМ…………………………..……………………..….. 2.4 Протокол терапии больных ЛКМ в возрасте до 65 лет.………………………... 2.5 Оценка эффективности терапии…………………………………………………. 2.6 Определение t(11;14)(q13;q32) методом FISH в различных популяциях клеток, выделенных с использованием флюоресцентно-активированного клеточного сортера ……………………………………………………………………………….... Выделение популяций клеток с использованием флюоресцентноактивированного клеточного сортера………………………………………………… 2.6.2 Флюоресцентная гибридизация in situ……………………………………….. 2.7 Статистическая обработка данных……..……………………………………...... Глава 3. Результаты лечения по протоколу ЛКМЗ-2010……………………..… 3.1 Токсичность………...……………………………………………………………... 3.2 Эффективность…..….…………………………………………………….............. Глава Результаты исследования транслокации в 4. t(11;14)(q13;q32) различных популяциях клеток………………………………………………….... Заключение…………………………………………………………………………... Выводы……………………………………………………………………………….. Список литературы………………………………………………………………… Приложения……………………………………………………………..…………… Список используемых сокращений:

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза аутоСКК – аутологичные стволовые кроветворные клетки аутоТСКК – трансплантация аутологичных стволовых кроветворных клеток аллоТСКК – трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток БПВ – беспрогрессивная выживаемость БРВ – безрецидивная выживаемость БСВ – бессобытийная выживаемость ВСНЛ – выживаемость свободная от неудач лечения (FFS – failure free survival) г/л – грамм в литре ГНЦ – Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации Гр – грей ДВККЛ – диффузная В-крупноклеточная лимфома ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота Ед – международные единицы ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КМ – костный мозг КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогиназа ЛКМ – лимфома из клеток мантии (лимфома из клеток мантийной зоны) мкмоль/л – микромоль в литре мкл – микролитр мл – миллилитр ммоль/л – миллимоль в литре МРБ – минимальная резидуальная (остаточная) болезнь нг - нанограмм ОВ – общая выживаемость ОО – общий ответ (полные ремиссии + частичные ремиссии) ПР – полная ремиссия нПР – неподтвержденная полная ремиссия ПСКК – плюрипотентная стволовая кроветворная клетка способная к мультилинейной дифференцировке ПХТ – полихимиотерапия ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота мРНК – матричная рибонуклеиновая кислота микроРНК – микрорибонуклеиновая кислота СОЭ – скорость оседания эритроцитов ст. - степень СЦИ – стандартное цитогенетическое исследование ТОТ – тотальное облучение тела УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЧР – частичная ремиссия ЩФ – щелочная фосфатаза В-ХЛЛ – В-клеточный хронический лимфолейкоз BEAM(R) – программа ПХТ, включающая кармустин 300 мг/м2 в -6 день;

цитарабин 200 мг/м2 2 раза в день с -5 по -2 дни; этопозид 200 мг/м2 2 раза в день с -5 по -2 дни; мелфалан 140 мг/м2 в -1 день; (ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день непосредственно перед выполнением аутоТСКК) Ig – иммуноглобулин IgVH – тяжелая цепь иммуноглобулинов FACS – флюоресцентно-активированный клеточный сортер FISH – флюоресцентная гибридизация in situ CDK – циклин D зависимая киназа CHOP – программа полихимиотерапии, включающая циклофосфамид 750 мг/м2 в день; доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день; винкристин 2 мг в 1-й день; преднизолон 60 мг/м2 в 1-5 дни в рот; цикл составляет 21 сутки от первого дня курса.

R-CHOP – программа полихимиотерапии, включающая те же препараты, что и программа CHOP, но в 0 день (до химиотерапии) вводится ритуксимаб 375 мг/м2.

R-EPOCH – программа полихимиотерапии, включающая ритуксимаб 375 мг/м2 в день; этопозид 50 мг/м2 в/в в виде 24 часовой постоянной инфузии в 1-4 дни;

винкристин 0,5 мг в/в в виде 24 часовой постоянной инфузии в 1-4 дни;

доксорубицин 10 мг/м2 в/в в виде 24 часовой постоянной инфузии в 1-4 дни;

циклофосфамид 750 мг/м2 в 5 день, преднизолон 60 мг/м2 в рот в 1-5 дни. Этопозид, винкристин и доксорубицин смешиваются в одном флаконе, содержащем 500,0мл 0,9% физиологического раствора В зависимости от гематологической токсичности в последующих курсах возможно увеличение или уменьшение дозы этопозида, доксорубицина и циклофосфамида на 20-25%.

R-GIDIOX – программа полихимиотерапии, включающая ритуксимаб 375 мг/м2 в день; гемцитабин 800 мг/м2 в 1 и 4 дни; оксалиплатин 120 мг/м2 во 2 день;

ифосфамид 1000 мг/м2 в 1-5 дни; дексаметазон 10 мг/м2 внутривенно в 1-5 дни;

иринотекан 100 мг/м2 в 3 день.

R-HD-Met-AraC – программа полихимиотерапии, включающая ритуксимаб мг/м2 в 0 день, метотрексат 1000 мг/м2 в/в, постоянная инфузия в течение 24 часов – первые 200 мг/м2 за 2 часа, оставшиеся 800 мг/м2 за 22 часа, цитарабин 3000 мг/м2 в/в, инфузия в течение 2 часов 2 раза в сутки (всего 4 введения).

R-поддержка – поддерживающая терапия ритуксимабом 375 мг/м2 1 раз в 3 месяца в течение 3 лет после аутоТСКК.

MIPI(b) – международный прогностический индекс для лимфомы из клеток мантии (b – биологический).

n – число t – транслокация Актуальность проблемы. Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) составляет около 5% от всех неходжкинских лимфом и диагностируется преимущественно у мужчин старшей возрастной группы [7, Характеризуется наличием патогенетической транслокации t(11;14)(q13;q32), или ее редкими вариантами t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11) [133, 253, 257], приводящими к перестройке протоонкогена ССND1 в локусы генов иммуноглобулинов. В результате развивается гиперэкспрессия ядерного белка-регулятора клеточного цикла циклина D1, что приводит к многократным повторным входам клетки в S-фазу.

В 90% случаев заболевание представлено агрессивно протекающей лимфомой, вовлекающей различные группы лимфатических узлов, селезенку, костный мозг, периферическую кровь, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), печень, орбиту и другие экстранодальные органы. В 10% случаев характеризуется многолетним течением с преимущественным вовлечением селезенки, костного мозга и периферической крови [160].

Особенностью заболевания является рецидивирующее течение, несмотря на предположение, что одной из причин рецидивирующего течения ЛКМ может быть раннее возникновение патогенетических нарушений, например, в плюрипотентной стволовой кроветворной клетке, способной к мультилинейной дифференцировке (ПСКК). Примером такого события является хронический миелолейкоз (ХМЛ) – патогенетическая t(9;22)(q34;q11) выявляется в большинстве клеточных линий включая В- и Т-лимфоциты [223]. Подобные исследования выполнены у больных с фолликулярной лимфомой – заболевании, характеризующимся рецидивирующим течением. Патогенетическая t(14;18)(q32;q24) не выявлена в ПСКК, в том числе и в CD34+CD19+ клетках-предшественницах В-лимфопоэза [13, 150, 238, 255]. В отношении лимфомы из клеток мантии описаний подобных исследований на сегодняшний день не существует.

Применение (R)CHOP-подобных курсов эффективно только в достижении общего ответа (ОО): полные ремиссии (ПР) достигаются в трети случаев [110, 142], а медиана бессобытийной выживаемости (БСВ) составляет 16-20 месяцев. В связи с этим в последние два десятилетия общей тенденцией является максимально возможная интенсификация индукционной терапии, с включением трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток (аутоТСКК) в первую линию терапии и использование анти-CD20 антител на всех этапах лечения [79, 100, 189, 203, 224, 235].

Для интенсификации индукционной терапии ЛКМ используются высокие гематологической токсичности IV степени (ст.), высоким риском тяжелых инфекционных осложнений и острой почечной недостаточности. Медиана возраста больных ЛКМ, которым предполагается проведение интенсивной индукционной полихимиотерапии (ПХТ), колеблется от 50 до 60 лет. У трети больных из этой недостаточность и/или гипоплазия костномозгового кроветворения. Это приводит к невыполнению высокодозной ПХТ в полном объеме у 30-50% больных, уменьшению числа больных достигших ПР, укорочению БСВ и ОВ. [21, 45, 60, 76].

Например, снижение дозы цитарабина в индукционной ПХТ с 12 до 4 г/м ведет к уменьшению сроков БСВ с 5,5 до 3 лет, хотя ПР достигаются в 89 и 84% случаев соответственно [60]. Это подталкивает на поиск оптимальной по переносимости и эффективности индукционной ПХТ у больных с сопутствующей патологией в возрасте 55-65 лет. Альтернативой высоким дозам цитарабина и метотрексата могут явиться курсы ПХТ, включающие гемцитабин и оксалиплатин.

Их высокая эффективность многократно продемонстрирована в терапии рецидивов и резистентных форм лимфопролиферативных заболеваний, включая ЛКМ [3, 41, 42, 86, 177, 199].

С целью высокодозной консолидации у больных ЛКМ моложе 65-70 лет используется аутоТСКК, причем её применение возможно и у пациентов с частичной ремиссией (ЧР) заболевания. Это позволяет увеличить как БСВ, так и индукционной терапии и наличие сопутствующей патологии, выполнение аутоТСКК с использованием режима кондиционирования по схеме BEAM(R) возможно у большинства больных ЛКМ в возрасте до 65 лет [53, 79, 224].

Интенсивная индукционная ПХТ и аутоТСКК позволили увеличить продолжительность жизни больных и снизить процент рецидивов заболевания:

медиана ОВ достигла 10 лет, а медиана БСВ более 7 лет. Тем не менее, рецидивирующее течение ЛКМ диктует необходимость поиска возможных вариантов поддерживающего лечения. [21, 47, 79, 100, 189, 203, 224]. Терапия ритуксимабом после среднедозной ПХТ у пожилых пациентов увеличила не только БСВ, но и ОВ [237]. Однако данных об эффективности поддерживающей терапии ритуксимабом после высокодозной индукционной ПХТ и аутоТСКК у больных с ЛКМ нет.

Цель работы.

Изучение эффективности, выполнимости и токсичности программной рискадаптированной терапии больных лимфомой из клеток мантии в возрасте до 65 лет.

1. Разработать алгоритм обследования больного с ЛКМ до начала терапии, включающий высокочувствительную диагностику вовлечения костного мозга, эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта с обязательными множественными биопсиями слизистых, выполнение люмбальной пункции для оценки клеточного состава ликвора.

2. Оценить индивидуальную переносимость первого курса ПХТ по схеме REPOCH и выделить наиболее значимые факторы прогноза развития тяжелых и неконтролируемых осложнений для дальнейшей стратификации больных в разные по интенсивности терапевтические группы.

3. Провести анализ эффективности и выполнимости альтернирующих схем индукционной терапии R-EPOCH/R-HD-Met-AraC и R-EPOCH/R-GIDIOX, оценить время достижения полной ремиссии, адекватность мобилизации аутологичных стволовых кроветворных клеток и реализуемость трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток.

4. Оценить токсичность схем индукционной терапии R-EPOCH, R-HD-MetAraC, R-GIDIOX и поддерживающей терапии ритуксимабом после трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток.

5. Определить наличие t(11;14)(q13;q32) у больных ЛКМ до лечения в следующих клеточных линиях: гранулоциты, моноциты, клетки-предшественницы экспрессирующие антиген CD34, Т-лимфоциты, нормальные В-лимфоциты и эритрокариоциты.

Научная новизна.

Создан протокол высокодозной полихимиотерапии больных лимфомой из клеток мантии моложе 65 лет, учитывающий индивидуальную переносимость индукционной терапии.

Продемонстрирована высокая эффективность гемцитабин и оксалиплатин содержащих схем полихимиотерапии в индукции ремиссии больных ЛКМ с сохранением возможности адекватной мобилизации стволовых кроветворных клеток.

Определена токсичность поддерживающей терапии ритуксимабом после высокодозной индукционной терапии и трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток у больных ЛКМ.

Показано, что t(11;14)(q13;q32) встречается только в опухолевых Влимфоцитах, коэкспрессирующих CD5 и CD19 и не выявляется в других линиях кроветворения, в том числе в клетках-предшественницах, экспрессирующих CD34.

Научно-практическая ценность работы.

Разработан протокол обследования и высокодозной терапии больных ЛКМ моложе 65 лет с учетом индивидуальной переносимости индукционной терапии.

Определена эффективность лечения больных лимфомой из клеток мантии по протоколу терапии ЛКМЗ-2010.

Оценена токсичность альтернирующих схем индукционной терапии Rи поддерживающей терапии EPOCH/R-HD-Met-AraC, R-EPOCH/R-GIDIOX ритуксимабом после трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток.

Внедрен метод флюоресцентной гибридизации in situ в клетках различных популяций, выделенных на флюоресцентно-активированном клеточном сортере.

Положения, выносимые на защиту.

1. Создан высокоэффективный протокол лечения больных лимфомой из клеток мантии моложе 65 лет, основанный на использовании альтернирующих (чередующихся) курсов ПХТ по схемам R-EPOCH/R-HD-Met-AraC или RаутоТСКК и поддерживающей терапии ритуксимабом.

2. Гематологическая токсичность первого индукционного курса ПХТ по схеме R-EPOCH, развитие тяжелых инфекционных осложнений и наличие признаков почечной недостаточности являются достаточными критериями выбора схемы альтернирующей индукционной ПХТ: R-EPOCH/R-HD-Met-AraC или RЭто позволяет значительно уменьшить риск развития EPOCH/R-GIDIOX.

жизнеугрожающих осложнений, связанных с гематологической и негематологической токсичностью.

3. В группе больных, получивших терапию по схеме R-EPOCH/R-HD-MetAraC+аутоТСКК+R-поддержка, ПР достигнуты в 96,2% случаев, 3-летняя БСВ составила 78%, 3-летняя ОВ – 80%, гематологическая токсичность IV ст. развилась в 100% случаев. Летальность, связанная с лечением, составила 3,8%.

4. В группе больных, которым проводилась терапия по схеме R-EPOCH/RGIDIOX+аутоТСКК+R-поддержка, общий ответ достигнут в 93% случаев, ПР достигнуты в 80% случаев; 3-летняя БСВ составила 79%, 3-летняя ОВ – 93%, гематологическая токсичность IV ст. развивалась в 74,5% случаев, летальность составила 0%.

5. Адекватная мобилизация и сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток периферической крови выполнен у 87,2% больных. У 12,8% больных выполнены эксфузии костного мозга: у 8% (2 из 25) больных из группы R-HD-MetAraC и у 21,4% (3 из 14) в группе R-GIDIOX.

6. Поддерживающая терапия ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в 3 месяца в течение 3 лет после выполнения высокодозной индукционной ПХТ и аутоТСКК у больных ЛКМ сопровождалась высокой частотой инфекционных осложнений. В группе R-HD-Met-AraC осложнения I-II ст. констатированы в 44% случаев, III-IV ст. – 0%. В когорте R-GIDIOX осложнения I-II ст. развились в 50% случаев, III-IV ст. – в 14%. У 6/14 (43%) больных из группы R-GIDIOX поддерживающая терапия ритуксимабом прерывалась на 3 и более месяца из-за развития рецидивирующих инфекционных осложнений. У 2/14 терапия остановлена через 6 и 12 месяцев.

7. Транслокация t(11;14)(q13;q32) встречается только в опухолевых Влимфоцитах, коэкспрессирующих CD5 и CD19 и не выявляется в других линиях кроветворения, в том числе в клетках-предшественницах, экспрессирующих CD34.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. История описания лимфомы из клеток мантии.

К одному из первых упоминаний ЛКМ можно отнести, представленное J.

Briquet в 1835 году, описание клинического случая 41-летнего больного с множественным лимфоматозным полипозом ЖКТ, генерализованной лимфоаденопатией, поражением печени, селезенки и миндалин. При аутопсии было выявлено поражение ЖКТ на всем протяжении многочисленными мелкими полиповидными образованиями, представляющими разрастания гиперпластичной лимфоидной ткани в слизистом и подслизистом слоях [44].

В 1960-70-х годах гематологи обратили внимание на часть случаев хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ), отличающегося нестандартной клинической картиной и плохим прогнозом. В “Клинической гематологии” 1970 года И.А.

Кассирского и Г.А. Алексеева описывается 16 клинических вариантов В-ХЛЛ, среди которых можно выделить случаи ЛКМ: «вариант, протекающий с диффузными лимфоидными разрастаниями в носоглотке», «желудочно-кишечный вариант», «генерализованный опухолевый вариант» [5].

герминоцитоме». Отмечая морфологическое сходство с В-ХЛЛ, автор отметил, что субстрат лимфомы состоит из клеток более крупных, а их ядра имеют неправильную форму. На основании повышения уровня тканевого IgМ K. Lennert предположил вероятную В-клеточную природу опухоли, считая, что она происходит из небольших клеток фолликулярного центра – центроцитов [82].

Впоследствии в Кильской классификации лимфом заболевание фигурировало как «центроцитарная лимфома» [140].

Термин «лимфома зоны мантии» впервые был использован в 1982 г. D.

Weisenburger с соавторами для описания фолликулярного варианта лимфомы промежуточной степени дифференцировки, характеризующегося изолированным ростом опухолевых клеток в мантийной зоне вторичных фолликулов [242].

Иммунологические исследования начала 1980-х годов доказали В-клеточную природу опухоли и определили ряд ключевых антигенов, отличающих ЛКМ от фолликулярной лимфомы и В-ХЛЛ, описали случаи трансформации лимфомы c мантийным типом роста в диффузный [183]. В 1992 году Международная группа исследования лимфом предложила термин «лимфома из клеток зоны мантии», объединивший все описанные варианты и заменивший использовавшиеся ранее названия [17].

Как отдельное заболевание ЛКМ была выделена в 1994 году в Пересмотренной Европейско-Американской классификации лимфом (REAL) [97].

Тогда же была отмечена высокая гетерогенность клинических и морфологических характеристик заболевания, в связи с чем, основными объединяющими звеньями были выделены иммунологические маркеры и наличие t(11;14)(q13;q32).

Транслокация t(11;14) – одно из ключевых событий в развитии абсолютного большинства случаев ЛКМ – впервые была описана в 1977 г. Флейшман Е.В и Пригожиной Е.Л. [65]. В 1979 г. H. Van Den Berghe с соавторами представил точное описание локусов t(11;14)(q13;q32) [231]. На сегодняшний день выявлены гиперэкспрессии циклина D1 и способствующие развитию ЛКМ, но встречаются они крайне редко [133, 253, 257].

В последней классификации ВОЗ 2008 г. выделены три варианта ЛКМ, различающиеся между собой морфологически, уровнем пролиферативной активности, набором дополнительных генетических нарушений, клиническим течением и прогнозом: классический, плеоморфный и бластиодный [222].

1.2. Эпидемиология ЛКМ.

Частота встречаемости ЛКМ в зависимости от географического региона составляет от 2,5 до 9,0% всех лимфом. [1]. В США частота ЛКМ составляет 2,5от всех лимфом, в Европе – 7-9%, в Японии – 3-5%. Данным заболеванием страдают преимущественно мужчины (70-74%) в возрасте 60-70 лет [8, 14, 24].

Однако заболевание может встречается и в более раннем возрасте: существует описание клинического случая ЛКМ у пациентки 18 лет [216]. Исходя из статистики заболеваемости больных белой расы в США 0,7 на 100.000 человек (National Cancer Institute, http://seer.cancer.gov) можно сделать вывод, что ежегодно на территории Российской Федерации заболевает около 1000 человек.

По данным Y. Zhou с соавторами, частота диагностики ЛКМ в США выросла за последние 15 лет на 5,87% за счет пациентов старше 60 лет [265].

Имеется описание семейных случаев заболевания [229], но встречаются они крайне редко. Необходимо отметить случай «донорской» ЛКМ развившейся одновременно у реципиента-женщины, страдавшей хроническим миелолейкозом, и у донора-мужчины через 12 лет после трансплантации аллогенного костного мозга.

Диагноз ЛКМ был установлен с разницей в 2 недели одновременно у донора и реципиента. В клетках ЛКМ женщины-реципиента была выявлена Y-хромосома, не выявляемая в окружающих опухоль тканях. Дальнейшее секвенирование перестроек вариабельных регионов тяжелых цепей иммуноглобулинов окончательно доказало «донорское» происхождение лимфомы [38].

1.3. Патогенез, молекулярные и цитогенетические характеристики ЛКМ.

Лимфома из клеток мантии – В-клеточная неходжкинская лимфома, нормальным клеточным аналогом которой до последнего времени считалась наивная CD5-положительная клетка зоны мантии вторичного фолликула.

Одним из ключевых событий в патогенезе ЛКМ считается транслокация t(11;14)(q13;q32) [245]. Ген CCND1, находящийся в 13 локусе длинного плеча хромосомы, переносится в область энхансера конституционально гиперэкспрессированных в В-лимфоцитах генов IgVH. В результате развивается гиперэкспрессия белка-регулятора клеточного цикла циклина D1.

В группу циклинов D входят 3 высокогомологичных друг другу белка – D1, D2 и D3. Циклин D1 в норме экспрессируется в эпителиальных и мезенхимальных клетках. Его экспрессия не характерна для лимфоцитов, в которых экспрессируется циклин D3 [116], поэтому установление факта избыточной экспрессии циклина D является одним из основных молекулярных и иммунологических маркеров ЛКМ [88].

Анализ точек разрыва в 11q13 и 14q32 показал, что транслокация происходит во время первичной перестройки генов иммуноглобулинов в костномозговой клетке-предшественнице В-лимфопоэза между одним из D- и J-сегментов генов иммуноглобулинов. Около 50% перестроек в 11q13 происходят в регионе, обозначенным как главный кластер транслокации. Существует два минорных кластера транслокации, находящихся в 90 и 2 килобазах центромернее гена CCND [185, 259]. Оптимальным способом определения t(11;14)(q13;q32) является флуоресцентная гибридизация in situ (FISH): частота выявления транслокации этим методом при ЛКМ достигает 99% [144] (рис. 1).

Рисунок 1. Транслокация t(11;14)(q13;q32). Флюоресцентная гибридизация in situ c зондами LSI-CCND1 и LSI-IgH (Vysis Inc.) к локусам генов CCND1 и IgVH Партнером для гена, кодирующего циклин D1, могут стать и локусы легких цепей иммуноглобулинов: t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11) [134, 253], что также приводит к развитию гиперэкспрессии циклина D1. Вариантные транслокации встречаются менее чем в 1% случаев ЛКМ. Например, в ГНЦ за 15 лет выявлен только один случай ЛКМ с t(11;22)(q13;q11) из более чем 300 случаев заболевания с t(11;14)(q13;q32) (лаборатория кариологии ФГБУ ГНЦ Минздрава РФ, заведующая – к.м.н. Обухова Т.Н.).

Ген CCND1 состоит из 5 экзонов, которые кодируют 2 изоформы белка циклина D1а и D1b (рис.2). В большинстве случаев матричные РНК (мРНК) циклина D1a и D1b коэкспрессируются, однако белок циклин D1b не выявляется и его вклад в развитие ЛКМ не ясен [153].

Рисунок 2. Расположенный в локусе 11q13 ген CCND1 и мРНК двух изоформ циклина D1. Серым закрашены кодируемые последовательности экзонов, белоголубым – некодируемые. 3’-нетранслируемый регион мРНК циклина D1a включает сайт для связывания с микроРНК (голубые квадраты). Иллюстрация P. Dennis [178].

увеличивается через PI3K/Akt/mTOR путь (PI3K - фосфатидилинозитол-3 киназа, Akt – RAC-alpha serine/threonine-protein kinase, m-TOR – mammalian target of rapamycin). Матричная РНК циклина D1a содержит длинный 3’-нетранслируемый регион для связывания микроРНК-15/16, обладающей дестабилизирующим действием. Это позволяет ограничивать период полураспада мРНК циклина D1a нетранслируемого региона мРНК делает невозможным связывание с микроРНКчто ведет к утере одного из механизмов контроля над транскриптом и трансляцией белка циклина D1a. Обилие транскриптов циклина D1a, в которых отсутствует полное плечо 3’-нетраслируемого региона, часто обнаруживается при быстро прогрессирующих вариантах ЛКМ и ассоциировано с более короткой общей выживаемостью [245].

Циклин D1a, лабильный белок массой около 30 кДа, в комплексе с циклинзависимыми киназами 4 и 6 (CDK4/6) является регулятором перехода клеток из G в S-фазу клеточного цикла. Активный комплекс циклин D1/CDK4(6) фосфорилирует ретинобластомный протеин (RB), белок-блокатор транскрипционного фактора E2F. Избыток E2F способствует переходу клетки из G1 в S-фазу клеточного цикла. [129]. Комплекс циклин D1/CDK4 имеет и киназанезависимые функции, связываясь, в частности, с белком-блокатором клеточного цикла p27kip, который, в свою очередь, титрует из ядра комплекс циклина Е/CDK2. Это дополнительно способствует ускорению клеточного цикла.

Комплекс циклин D1/CDK4 стабилизирует белок CDT1 – фактор, способствующий запуску репликации ДНК. Стабилизация CDT1 в S-фазе клеточного цикла может повторно индуцировать репликацию уже полностью реплицированных хромосомных сегментов, увеличивая число двухцепочечных разрывов ДНК и активируя механизмы контроля за повреждениями ДНК.

При ЛКМ циклин-зависимые киназы CDK4 и CDK6, необходимые для реализации циклина D1a, часто гиперэкспрессированы. В случае CDK4 это достигается за счет амплификации гена CDK4 [18], а в случае CDK6 отмечается снижение экспрессии микроРНК-29. Это ведет к стабилизации транскрипта CDK и способствует гиперэкспрессии белка, что ассоциируется с более короткой выживаемостью больных [264].

В клетке существует два класса ингибиторов комплекса циклин D1/CDK4(6) – семейства белков Cip/Kip и INK4a/ARF. Cip/Kip представлено белками р21 (локус 6р21.2) и р27 (локус 12р13). Эти белки ингибируют циклины D и E. Семейство INK4 представлено белками р15 и р16 (локус 9р21), р18 (локус 1р32) и р19(локус 19р13) [186, 246, 247]. Эти гены избирательно блокируют циклин-зависимые киназы CDK4/6. Соответственно, хромосомные нарушения, приводящие к снижению экспрессии белков Cip/Kip и INK4a/ARF, участвуют в патогенезе и прогрессии ЛКМ.

В норме, в S-фазе циклин D1 фосфорилируется в области третионина- киназой GSK3 (glycogen synthase kinase 3), экспортируемой из ядра белком CRM1. Далее циклин D1 полиубиквитинируется E3 лигазой и деградируется через протеасомы. При ЛКМ отмечается повышенное фосфорилирование и инактивирование GSK3 через AKT и WNT сигнальные пути (рис. 3).

Рис. 3. Изменения в клеточном цикле при ЛКМ. Синим обозначены инактивированные молекулы (или со сниженной активностью), красным – активированные или гиперэкспрессированные молекулы. P – фосфорилирование. U – убиквитинирование. Иллюстрация Paulette Dennis [178].

Мутация, ведущая к замене треонина в положении 268 на аланин, препятствует фосфорилированию циклина D1а GSK3. Этот мутированный протеин потенциально трансформирует и индуцирует развитие В-зрелоклеточных полиубиквитинируется через Е3 лигазу SKp1-Cul1-F (SCF; FBX4-B Crystallin) и деградируется через протеасому [129]. Мутации Т268А и мутации в Е убиквитино-лигазном комплексе увеличивают ядерную экспрессию циклина D1 и выявлены в солидных опухолях [16, 188]. Несмотря на отсутствие описаний таких мутаций при ЛКМ, PI3K/Akt-зависимое ингибирование GSK3 имеет схожий эффект и создает вклад в дисрегуляцию циклина D1 при ЛКМ.

Таким образом, транскрипция, трансляция, включение в комплексы, расположение в клетке и деградация циклина D1a подвергаются очень тонкой регулировке. Сама по себе гиперэкспрессия циклина D1а не способствуют развитию опухоли у мышей с удаленным тимусом и отсутствием Т-лимфоцитов.

Только наличие дополнительных событий, способствующих увеличению внутриядерной концентрации и времени экспозиции циклина D1, а также, что важно, и циклинзависимых киназ 4 и 6 позволяет реализоваться их онкогенному потенциалу.

ЛКМ характеризуется нестабильностью кариотипа и значительным количеством вторичных хромосомных аберраций. Развиваются как делеции, так и дупликации участков хромосом, содержащих гены, контролирующие клеточный цикл, ответ на повреждение ДНК, трансдукцию сигналов и апоптоз [112]. В последнее время описано большое количество случаев ЛКМ, сопровождающихся наличием однородительских дисомий, способствующих инактивации геновсупрессоров опухоли. Например, одна из наиболее часто обнаруживаемых однородительских дисомий, включает участок короткого плеча 17 хромосомы и способствует инактивации гена TP53 [19].

Четких причин большого количества хромосомных перестроек при ЛКМ не выявлено. Однако аберрантная реинициация репликации ДНК в S-фазе из-за индуцированной комплексом циклин D1/CDK4 стабилизации белка CDT1 может иметь наиболее важный вклад [129]. Реинициация позволяет создавать дупликации сегментов хромосом и увеличивать разнообразие генетических нарушений, что регулярно выявляется при ЛКМ [19]. Приобретенные хромосомные аберрации в генах контроля повреждений ДНК и в генах, относящихся к контролю динамики микротрубочек, таких как MAP2 и MAP6, могут дополнительно увеличить генетическую нестабильность [233].

Вторичные генетические нарушения, которые затрагивают пути восстановления поврежденной ДНК находятся под особым интересом, так как могут быть причиной рефрактерности к химиотерапии. Мутации, ведущие к инактивации гена ATM (ataxia-telangiectasia mutated), содержащегося в локусе 11q22-23, встречается при ЛКМ в 40-75% случаев [31, 213]. ATM-киназа в норме играет ключевую роль в ответе на повреждения ДНК, являясь геном-супрессором опухоли и входит в состав ATM-p53 пути (рис. 4).

Мутации с вовлечением PI3K домена ATM выявляются в большинстве случаев ЛКМ и часто сопровождаются утратой другой аллели. Высокая частота мутаций в гене ATM делает это нарушение принципиальным. Одной из причин может быть нормальная экспрессия ATM в наивных В-клетках мантийной зоны вторичного фолликула. Другой причиной направленного подавления ATM в мутантных клонах может быть аберрантная реинициация репликации ДНК во время S-фазы, ведущей к двухцепочечным разрывам ДНК и активации защитного ATM-пути [129].

Рисунок 4. Нарушение ответа на повреждение ДНК при ЛКМ. Повреждение ДНК индуцирует активацию киназ ATM и ATR, которые вместе с белками p53 и p14/ARF могут индуцировать арест клеточного цикла, восстановление ДНК или апоптоз. E3убиквитин-лигаза MDM2, нацеленная на p53 для его протеасомной деградации ингибируется ARF, который в свою очередь ингибируется BMI1. CHK1 и CHK активируются ATR и ATM, соответственно. Это ведет к фосфорилированию ключевых субстратов p53, CDC25A, CDC25B и аресту клеточного цикла. Изменения в ответе на повреждение ДНК при ЛКМ: голубым отмечены инактивированные молекулы (или с подавленной экспрессией), красным показаны активированные или гиперэкспресированные молекулы. Иллюстрация Paulette Dennis [178].

Подавление экспрессии CHK1 (cell checkpoint kinase 1), CHK2 и 2-серинтреонин киназы, участвующих в ответе на повреждение ДНК вместе с белками ATM и p53, снижает контроль за S-фазой клеточного цикла и выявляется в случаях ЛКМ с высокой генетической нестабильностью [112].

Ген-супрессор опухоли TP53, контролируемый ATM, играет важнейшую роль в ответе на повреждение ДНК. Мутации TP53 типичны в сочетании с делециями 17p13 и выявляются в случаях бластоидного варианта ЛКМ.

Альтернативный механизм разрушения p53-пути включает гиперэкспрессию негативных регуляторов MDM2 и MDM4. Гиперэкспрессия MDM2, вызванная увеличением количества копий гена, коррелирует с низкой выживаемостью [98].

подавляет экспрессию ингибитора циклинзависимых киназ способствуя дальнейшей активации клеточного цикла [145]. Кроме того, при ЛКМ выявлен высокий уровень экспрессии сериновой/треониновой киназы PIM1.

Устойчивость белка PIM1 вместе с его возможностью к стабилизации белка MDM способствует гиперэкспрессии последнего [107].

Нарушения генетической регуляции основных клеточных процессов – контроля клеточного цикла, репарации ДНК и апоптоза, объясняют высокую частоту бластной трансформации исходно мелкоклеточных вариантов, которую диагностируют в течение 5 лет у 35% больных и в 70% аутопсийных случаев [114, 193] (рис. 5).

Возможно, начальным клиническим проявлениям ЛКМ предшествует многолетний латентный период – «накопление» генетических нарушений. Об этом свидетельствуют описание «донорской» ЛКМ одновременно у реципиента и донора через 12 лет после аллогенной трансплантации [38], а также наличие пластов, или единичных циклин D1 позитивных В-клеток зоны мантии фолликулов операционном материале, полученном в среднем, за 7 лет до развития лимфомы [192].

Рисунок 5. Предполагаемая молекулярная модель патогенеза и прогрессирования ЛКМ. Наличие мутированного гена ATM или инактивирующей ген CHK2 мутации в зародышевых клетках некоторых пациентов позволяет предположить, что данные события имеют непосредственное отношение к развитию лимфомы. Транслокация t(11;14)(q13;32) появляется в наивной В-клетке и ведет к конституциональной дисрегуляции циклина D1 и ранней экспансии опухолевых В-клеток в зону мантии лимфоидных фолликулов. Приобретенная инактивация пути контроля за повреждениями ДНК может способствовать развитию дополнительных генетических нарушений, что ведет к развитию классической формы ЛКМ.

Дальнейшие генетические нарушения могут быть связаны с генами, контролирующими клеточный цикл и выключение регуляторных путей, что ведет к большей пролиферативной активности и развитию агрессивных вариантов ЛКМ 1.4. Мутационный статус генов IgVH при ЛКМ.

При ЛКМ, также как и при В-ХЛЛ, вариабельные регионы генов тяжелых цепей иммуноглобулинов IgVH представлены как генами, не прошедшими этап соматической гипермутации (немутированные IgVH в наивных В-клетках), так и генами с наличием соматических мутаций (мутированные IgVH). При В-ХЛЛ по наличию или отсутствию соматических мутаций выделяется два подтипа болезни, значительно различающихся по клиническому течению и прогнозу. При ЛКМ прогностическая роль мутационного статуса генов IgVH остается неопределенной [168]. Тем не менее, в 10% случаев ЛКМ, характеризующейся индолентным течением, наличием лейкоцитоза, спленомегалии и отсутствием значимого увеличения в размерах лимфатических узлов, вариабельные регионы генов IgVH индолентного течения ЛКМ также характеризуются отсутствием экспрессии SOX11, представленной при всех остальных вариантах ЛКМ [62].

До последнего времени считалось, что клетки ЛКМ происходят из наивных, прегерминальных клеток. Однако некоторые исследования позволяют предположить, что это не всегда так. При ЛКМ выявлена высокая частота использования определенных генов IgVH: IGHV3-21, IGHV3-23, IGHV4-34, и IGHV4-59, а в 40% случаев выявлены соматические мутации генов IgVH [30, 128, 173, 240]. Наиболее часто мутации встречаются в генах IGHV3-23 и IGHV4-59 и, как правило, происходят в так называемом hotspot-регионе (регионе наиболее частых мутаций) [128]. IGVH3-21 выявляется только в герминальной конфигурации и, зачастую, находится в паре с генами легких цепей IGLV3-19 [240]. Во многих лимфомах, экспрессирующих IGHV3-21, определяется практически идентичная аминокислотная последовательность области CDR3. Интересно, что структура CDR3 региона IGHV3-21 различна между ЛКМ и В-ХЛЛ, что, как предполагается, связано с различной антигенной специфичностью В-клеточного рецептора (BCR) в опухолевых клетках этих двух нозологий [226]. В совокупности, эти данные свидетельствуют о том, что существует, как минимум, подтип ЛКМ, так же как и при В-ХЛЛ, происходящий из В-клеток прошедших антигенную стимуляцию. В подтверждение этому, в клетках ЛКМ экспрессированы гены, кодирующие хемокиновые рецепторы, связанные с транспортом лимфоцитов после начальной активации В-клеток [57].

1.5. Морфологическая картина ЛКМ.

диагностике морфологической картины всех переходных вариантов от нодулярной мелкоклеточной до диффузной бластной или плеоморфной опухоли. В 80% случаев, определяется т.н. «классический» гистологический вариант – нодулярнодиффузный рост мономорфных клеток типа пролимфоцитов с отсутствием в гистологических препаратах крупных трансформированных клеток.

диффузно-нодулярный и диффузный типы роста (рис. 6.) Нодулярный тип ЛКМ в гистологических срезах может имитировать фолликулярную лимфому. В рамках нодулярного выделяют так называемый мантийный тип, при котором на срезе присутствуют истинные фолликулы. В них опухолевые клетки формируют правильные концентрические ряды вокруг центра размножения. Последний, в отличие от фолликулярных лимфом, представлен реактивной клеточной популяцией (резидуальный зародышевый центр). При нодулярном типе, как правило, имеются участки диффузного роста опухоли. [2, 14, 17, 141].

Нодулярный/мантийный Нодулярный/диффузный Диффузный Рисунок 6. Различные типы гистологического роста при ЛКМ (окраска При цитологическом исследовании выделяются классический, плеоморфный и бластоидный варианты. При бластоидном варианте ядра опухолевых клеток крупнее, чем у центроцитов, хроматин деконденсирован и имеются мелкие ядрышки [174]. Для данного цитологического типа характерна повышенная митотическая активность: при иммунологическом исследовании маркер пролиферативной активности Ki-67 выявляется более чем в 40% клеток. Это, в свою очередь, коррелирует с неблагоприятным прогнозом.

Плеоморфный вариант также характеризуется агрессивным клиническим течением: в гистологическом препарате выявляются клетки различных размеров, однако большинство из них являются крупными. Может имитировать диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ). В крупных клетках ядро овальной или неправильной формы, цитоплазма бледная, в ядрах части клеток выявляются ядрышки [14, 166, 243, 256].

В мазках-отпечатках лимфатических узлов опухоль представлена лимфоидными клетками, часть которых имеет характерную гранулярную структуру хроматина. Гранулярность хроматина часто видна даже в наиболее крупных клетках, что является дополнительным диагностическим признаком ЛКМ.

В костном мозге пролиферация обычно имеет очагово-интерстициальный характер, но могут встречаться диффузный и очаговый типы роста лимфомы [14].

Морфология опухолевых клеток в крови специфических черт не имеет. В начале заболевания это могут быть малые лимфоциты с узкой цитоплазмой и зрелой структурой хроматина [46]. При трансформации в крови появляются крупные клетки с омоложенным хроматином и хорошо различимыми ядрышками.

1.6. Иммунофенотип ЛКМ.

Иммунофенотип ЛКМ более «зрелый», чем при В-ХЛЛ и в большинстве случаев характеризуется интенсивной экспрессией CD5, CD19, СD20, CD22, CD38, CD43, FMC7, наличием поверхностных иммуноглобулинов и отсутствием антигенов CD23 (в 75% случаев) и CD10, что позволяет дифференцировать ЛКМ от В-ХЛЛ и фолликулярной лимфомы, соответственно.

Ядерная гиперэкспрессия циклина при иммуногистохимическом исследовании выявляется в 97% случаев, но её уровень может значительно варьироваться [39, 88].

Пролиферативный индекс опухолевых клеток (Ki-67) является одним из главных факторов прогноза при ЛКМ. В большинстве случаев экспрессия Ki- выявляется более чем в 10% клеток, а в 40% случаев индекс пролиферативной активности составляет более 30%. [77, 117, 212]. При крупноклеточных вариантах опухоли число пролиферирующих клеток (Ki-67+) может возрастать до 90%.

Пролиферация более 30% является фактором неблагоприятного прогноза [228].

В ряде случаев выявляется аберрантная экспрессия CD10 (около 0,1 % случаев) [217, 262]. CD23 может быть экспрессирован на части клеток в 21-26% случаев, что, связано с более благоприятным прогнозом заболевания [74, 121].

Экспрессия CD5 и её уровень на опухолевых клетках высоко вариабельны.

При иммуногистохимическом исследовании экспрессия CD5 не выявляется в 10случаев, при использовании проточной цитофлюориметрии – в 2,5% (при одновременном выявлении t(11;14)(q13;q32)) [39, 148].

В половине случаев ЛКМ выявляется как минимум один иммунологический маркер герминальной или постгерминальной дифференцировки, в частности IRF [90]. В редких случаях описана плазмоклеточная дифференцировка клональных клеток ЛКМ с сохранением экспрессии CD5 [164, 261]. Частичная плазмоклеточная дифференцировка наиболее часто характеризуется выраженной экспрессией на опухолевых клетках CD38 и IRF4, что может позволить выделить отдельный подтип ЛКМ [179].

В 90% случаев заболевание характеризуется агрессивным течением, что сопровождается гиперэкспрессией в ядре белка SOX11. Транскрипционный фактор нервной ткани SOX11 индуцирует гиперэкспрессию PAX-5, что, в свою очередь, дифференцировку В-лимфоцитов [234]. Гиперэкспрессия SOX11 не выявляется при других зрелоклеточных лимфомах [160], что позволяет рассматривать данный механизм как один из патогенетических в развитии ЛКМ.

В 10% случаев ЛКМ характеризуется индолентным течением, что сочетается с отсутствием гиперэкспрессии SOX11, наличием гипермутированных генов IgVH, спленомегалии и лейкоцитоза [62].

Таким образом, наиболее достоверным критерием диагностики ЛКМ на сегодняшний день остается выявление в опухолевых клетках t(11;14)(q13;q32) методом FISH [221].

В литературе встречаются описания так называемых циклин D1-негативных случаев лимфомы из клеток мантии, сопровождающихся отсутствием t(11;14)(q13;q32). Эти случаи относят к ЛКМ из-за схожести морфологии и иммунофенотипа опухолевых клеток, клинического течение и вторичных генетических аберраций, а также на основании выявления гиперэкспрессии циклинов D2 или D3 [72]. В части случаев выявляется t(2;12)(p12;p13), при которой ген, кодирующий циклин D2, переносится в локус генов, кодирующих легкие цепи иммуноглобулинов [84]. Дополнительным маркером, позволяющим отнести эти случаи к ЛКМ, является выявление в опухолевых клетках гиперэкспрессии SOX11 [160].

Незначительная, до 0,5 г/л моноклональная секреция белка Бенс-Джонса в моче выявляется у 30-50% пациентов. Моноклональная секреция М-градиента в сыворотке крови встречается не чаще, чем в 10% случаев [2].

1.7. Клиническая картина и особенности диагностики ЛКМ.

ЛКМ не имеет характерной патогномоничной клинической картины и может имитировать практически любое лимфопролиферативное заболевание от В-ХЛЛ до ДВККЛ. В ряде случаев, особенно при практически изолированном вовлечении ЖКТ имитирует рак желудка, толстой или тонкой кишки.

В половине случаев ЛКМ представлена генерализованной лимфатической опухолью, поражающей лимфатические узлы по обе стороны от диафрагмы, селезенку, костный мозг и ЖКТ. Уже на момент первичного обращения у использовании проточной цитофлюориметрии у 92% больных выявляются опухолевые клетки в крови [64].

потоотделение, ускорение СОЭ, увеличение концентрации сывороточной лактатдегидрогиназы (ЛДГ) и b2-микроглобулина отмечаются в 15-50% случаев и пролиферативным индексом. В трети случаев у пациентов с классическим интоксикации – незначительно повышенное потоотделение в вечернее время, субфебрильная лихорадка, снижение массы тела на 5-10% [7], [14].

Отличительной особенностью клинического течения ЛКМ является частое поражение ЖКТ, которое характеризуется наличием воспаленных участков слизистой, язв, эрозий, мелких лимфоидных узелков, полипов, утолщенных ригидных складок слизистых оболочек и множественного лимфоматозного полипоза. Поражение ЖКТ редко бывает тотальным, у 50% больных имеются эзофагогастродуоденальные поражения и у 60% – колоректальные [111]. Высокая частота поражений ЖКТ диктует определенную тактику эндоскопический исследований – инициальное проведение слепых биопсий визуально неизмененной слизистой для морфологического исключения поражения, и множественные биопсии в месте прежнего расположения опухоли при контрольных обследованиях.

Такой подход позволил J. Romaguera с соавторами из 60 обследованных больных эзофагогастродуоденоскопии, но на изменение лечения это повлияло только в 4% случаев [202]. Вовлечение ЖКТ ассоциировано с экспрессией опухолевыми клетками хоуминг-рецептора 47 [80].

Около 10% случаев ЛКМ протекают с преимущественным вовлечением селезенки, костного мозга и развитием абсолютного опухолевого лимфоцитоза в среднем до 5,0*109/л. При данном клиническом варианте размеры увеличенных лимфоузлов обычно не превышают 2 см в диаметре, отсутствует клинически значимое вовлечение других экстранодальных областей. Особенностью данного варианта является многолетнее течение до появления первых симптомов заболевания, низкий пролиферативный индекс опухолевых клеток, отсутствие экспрессии SOX11 и наличие мутированных генов IgVH. В качестве первого этапа лечения возможно выполнение спленэктомии, особенно у пациентов старшей возрастной группы. Без применения ПХТ крупноклеточная трансформация лимфомы развивается у 75% больных в среднем через 30 месяцев [2, 12, 62].

Вовлечение печени (по данным гистологического исследования) выявляется в абсолютном большинстве случаев, однако редко сопровождается клиническими проявлениями или значимой гепатомегалией.

В 2-3% случаев ЛКМ выявляется поражение орбиты, которое может быть как первичным, так и при рецидиве или прогрессии опухоли. Поражения обычно бывают двусторонними, что отличает их от лимфомы из клеток маргинальной зоны с первичным вовлечением орбиты. Наиболее часто вовлекаются веки, конъюнктива и слезная железа. В большинстве случаев орбита является одним из локусов вовлечения генерализованной лимфомы.

Крайне редко при рецидиве или прогрессии генерализованной ЛКМ могут наблюдаться интраокулярные поражения, клинически проявляющиеся в виде переднего увеита, отека зрительного диска, повышения внутриглазного давления.

Ретинит для таких случаев нехарактерен [6], [8].

Вовлечение миндалин Вальдейерова кольца выявляется у 20% больных, но при доскональном исследовании носовой полости, внутреннего уха и глотки с проведением слепых биопсий внешне неизмененных тканей, процент выявления поражений носоглотки может быть вдвое выше [8, 209].

В литературе регулярно встречаются описания клинических случаев ЛКМ, протекающих с вовлечением, в том числе и первичным, практически всех органов и систем: кожи, языка, трахеи и бронхов, молочных желез, яичек, мочевого пузыря и мочеточника, кожи, центральной нервной системы [4, 91, 92, 101, 122, 146, 163, 263]. Вовлечение легких встречается в 5% случаев и, как правило, протекает бессимптомно. Поражение почек может быть вызвано как непосредственной инфильтрацией органов клетками лимфомы, так и секрецией парапротеина БенсДжонса. Это ведет к снижению клиренса креатинина, и регрессирует в значительной степени уже после первого курса ПХТ.

Одним из наиболее значимых, с прогностической точки зрения, является вовлечение центральной нервной системы (ЦНС). В дебюте заболевания частота поражения ЦНС составляет не более 1%, однако при рецидивах вовлечение ЦНС встречается в 4-13% случаев [36, 63, 230].

Могут диагностироваться как поражение оболочек головного мозга, так и инфильтративные очаги в ткани мозга, крайне редко – инфильтрация внутричерепных нервов. Симптомы вовлечения ЦНС неспецифичны: умеренная заторможенность, вялость, головная боль, нарушения зрения, диплопия; редко – эпилептоидные припадки и делириозная симптоматика. Поражение ткани мозга может быть многоочаговым [7, 230].

Мультивариантный анализ продемонстрировал увеличение частоты вовлечения ЦНС при бластоидном и плеоморфном вариантах заболевания, высоком пролиферативном индексе (Ki-67), увеличении концентрации ЛДГ сыворотки выше нормы, наличии В-симптомов, общем статусе пациента, оцениваемом по шкале ECOG2 и у больных из группы высокого риска оцениваемой по шкале международного прогностического индекса для ЛКМ (MIPI) [36, 63, 230]. Наличие одного из этих факторов прогноза увеличивает риск развития поражения ЦНС до 15-26% в течение 5 лет. Рецидив с вовлечением ЦНС развивается в среднем через 15 месяцев после завершения терапии [36], или через 25 месяцев после установление диагноза [63]. Медиана ОВ у больных ЛКМ с вовлечением ЦНС составляет от до 5 месяцев. Роль профилактики нейролейкемии на сегодняшний день не определена [36, 52, 63, 230].

При гистологическом исследовании вовлечение костного мозга выявляется в 66-76% случаев [14, 25]. При использовании высокочувствительных методов диагностики, таких как проточная цитофлюориметрия и полимеразная цепная реакция (ПЦР), вовлечение костного мозга выявляется в 94,5% случаев [25].

Однако, ни факт вовлечения костного мозга, ни объем и характер его поражения не оказывают влияния на прогноз заболевания.

Анемия и тромбоцитопения чаще встречаются при массивном поражении костного мозга и выраженной спленомегалии и имеют неиммунный характер [7].

Таким образом, первичное обследование больного с ЛКМ должно включать методы визуализации не только органов грудной клетки, брюшной полости и периферических лимфатических узлов, но и органов шеи, носоглотки, малого таза, ЦНС, эндоскопические исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, всех отделов толстой кишки. Для исключения нейролейкемии всем больным на момент диагностики целесообразно выполнять люмбальную пункцию.

При отсутствии гистологических признаков поражения костного мозга необходимо использовать высокочувствительные методы диагностики, как при первичной диагностике, так и при констатации достижения полной ремиссии заболевания и дальнейшем мониторинге минимальной резидуальной болезни (МРБ). Наиболее чувствительным является использование пациент-специфичных праймеров, созданных на основе реарранжировок генов IgVH или праймеров к локусу CCND1/IgH [25].

1.8. Дифференциальная диагностика ЛКМ.

Наиболее часто, дифференциальная диагностика проводится с В-ХЛЛ. С одной стороны, это связано со сходством клинических проявлений и наличием экспрессии в обоих случаях CD5, а с другой стороны с вариабельностью экспрессии циклина D1, CD23 и FMC-7 как при ЛКМ, так и при В-ХЛЛ. Ключевым является выполнение цитогенетического исследования.

При гистологическом исследовании биоптата лимфатического узла иногда затруднительно морфологически дифференцировать мантийный тип нодулярного роста ЛКМ и фолликулярную лимфому, особенно если небольшие расщепленные клетки фолликулярного центра колонизируют мантию вторичного фолликула [2].

Ошибки при иммуногистохимическом исследовании могут происходить в результате отсутствия в стандартной панели антител к циклину D1, особенно в случаях отсутствия или слабой экспрессии опухолевыми клетками CD5. Другой причиной ошибочного заключения патологоанатома может явиться наличие аберрантной экспрессии опухолевыми клетками CD23 и CD10. Циклин D1 слабо экспрессирован в ядрах волосатоклеточного лейкоза (CD11c+, CD103+), а также выявляется в 25% случаев множественной миеломы. Это вызывает затруднения при выполнении иммуногистохимического исследования биоптата костного мозга.

В небольшом проценте случаев гиперэкспрессия циклина D1 выявляется при CD5негативных ДВККЛ [56].

Гиперэкспрессия циклина D1 встречается не менее чем в 50% всех новообразований негематологической природы. Это может стать причиной ошибочных заключений, например, при диагностике недифференцируемой назофарингеальной карциномы, при которой среди клеток карциномы может присутствовать значительное количество лимфоидных клеток, представляющих реактивное окружение [154].

1.9. Прогноз и прогностические факторы, роль позитронно-эмиссионной томографии.

На сегодняшний день для ЛКМ можно выделить не менее двух десятков прогностических факторов основанных на соматическом статусе и возрасте больного, клинических проявлениях заболевания, морфологических, иммунологических и цитогенетических характеристиках опухолевых клеток, биохимических показателях сыворотки крови. Однако для проведения клинических многоцентровых исследований необходим доступный, легко выполнимый и максимально независимый от исследователей способ стратификации пациентов по группам риска.

Международный прогностический индекс, International Prognostic Index (IPI) не позволяет разделить две группы больных низкого промежуточного и высокого промежуточного риска, составляющих более 2/3 выборки. 23% больных относятся в группу низкого риска и 9% больных относятся в группу высокого риска.

Применение прогностического индекса для фолликулярных лимфом FLIPI не выделяет группы промежуточного и низкого риска – вся выборка расценивается как группа высокого риска, но характеризующаяся удовлетворительной выживаемостью. Число пораженных нодальных и экстранодальных зон, учитываемых IPI и FLIPI, в мультивариантном анализе при ЛКМ не показывает никакой прогностической значимости [109].

В 2008 году E. Hoster с соавторами проанализировали истории болезни первичных больных с генерализованными стадиями ЛКМ – участников трех европейских исследований, одно из которых предусматривало выполнение аутоТСКК. Более 80% больных получали терапию по схеме R-CHOP. В мультивариантном анализе наиболее выраженное прогностическое влияние на ОВ продемонстрировали возраст, соматический статус больного (оцениваемый по шкале ECOG), концентрация ЛДГ и общее количество лейкоцитов в крови [109].

На основании этих параметров был создан международный прогностический индекс для лимфомы из клеток мантии – MIPI – mantle cell lymphoma international prognostic index. Выделено три группы риска: высокого, промежуточного и низкого. Расчет MIPI производится по следующей формуле:

MIPI = [0.03535 возраст (годы)] + 0.6978 (если ECOG>1) + [1.367 log10(ЛДГ/верхняя граница нормы ЛДГ)] + [0.9393 log10(количество лейкоцитов)].

Группы риска:

1. Низкий: MIPI700 Ед/л) - bulky-disease (есть vs. нет);

- соматический статус, определяемый по шкале ECOG (0-1 vs. 2-3), - MIPIb (низкий и средний риск vs. высокий риск);

- вовлечение ЖКТ (есть vs. нет);

- размер селезенки (норма vs.увеличение), - вовлечение костного мозга (есть vs. нет);

- уровень пролиферативной активности Ki-67 (10% vs. 11-39% и > 40%) Выделенные в результате одномерного анализа факторы подвергнуты многофакторному анализу. В результате определены статистически значимо ассоциированные с летальным исходом факторы прогноза: количество лейкоцитов (средняя ± стандартное отклонение: в группе умерших – 68,2±39,8*109/л; в группе живых – 10,1±8,6*109/л), концентрация ЛДГ (медиана: в группе умерших – 621; в группе живых – 447 Ед/л), а также наличие рецидива, вовлечение костного мозга, высокий риск MIPIb и мужской пол (табл. 15).

Для получения статистически значимых различий (p живые ЛДГ (Ед/л):

живые Возраст (лет):

живые ДИ – доверительный интервал.

лимфопролиферативных заболеваний за 2000-2011 гг. получена информация о больных ЛКМ. Помимо ожидаемого удлинения ОВ в группе больных, которым проводилась терапия с включением высоких доз цитарабина, ритуксимаба, аутоТСКК (3-летняя ОВ 80%) и подтверждения прогностической значимости индекса MIPI, было продемонстрировано, что мужской пол (как и в нашем