WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО РФ

ФГБОУ ДПО ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

На правах рукописи

Смотрич Евгения Александровна

Топография роговицы и распределение механических напряжений в

ней при различных видах корнеальной хирургии.

14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, С.И.Анисимов Москва Оглавление Список сокращений……………………………………………………….. Введение…………………………………………………………………….. Глава 1. Обзор литературы. Механические свойства роговой оболочки глаза и их клиническое значение…………………………... Глава 2. Материалы и методы 2.1.Пациенты и методы их исследования……………………………... 2.2. Расчет кератотензотопограммы с применением оптических и ультразвуковых пахиметров…………………………………………… Глава 3. Результаты собственных исследований. Клиническое обоснование информативности КТТ 3.1. КТТ в норме и при различных аномалиях рефракции………… 3.2. Возрастные изменения по данным КТТ………………………….. 3.3. КТТ при дистрофических изменения роговицы………………… 3.4. Данные КТТ при лечении прогрессирующего гиперметропичес кого сдвига методом роговичного кросслинкинга у пациентов, после передней радиальной кератотомии……………………………………... 3.5.Данные КТТ после проведенных роговичных рефракционных операций. Прогнозирование рефракционного эффекта операции ЛАЗИК по данным КТТ и роговичного гистерезиса………………... Заключение………………………………………………………………... Выводы…………………………………………………………………….. Практические рекомендации…………………………………………… Список литературы………………………………………………………. Список сокращений ПРК - передняя радиальная кератотомия ФРК - фоторефракционная кератэктомия ЛАЗИК - лазерный ин ситу кератомилез ЛАЗЕК - лазерный ин ситу эпителиальный кератомилез КТТ-кератотензотопография МН - механические напряжения МаксМН Ц - максимальные МН в центральной 3-х миллиметровой зоне роговицы МинМН П - минимальные МН в периферической 5- миллиметровой зоне роговицы ТКК - термокератокоагуляция КГ - корнеальный гистерезис ВГД-внутриглазное давление Рсс – корнеально компенсированное давление ИРС – интрароговичные сегменты КР – коэффициент ригидности Современные тенденции в коррекции аметропий – это внедрение всех новых методик, изменяющих конфигурацию и толщину роговой оболочки. К таким методам лечения можно отнести вмешательства, направленные на рассечение или удаление части ткани роговой оболочки. Задняя радиальная кератотомия предложенная T.Sato et al. (1953) Передняя радиальная кератотомия (ПРК), предложенная Н.П. Пурескиным и Богуславской Э.С (1967), усовершенствованная и внедренная в мировую практику С.Н.Федоровым, В.В.Дурневым (1977). Кератомилез разработанный J.I.Barraquer (1965), фоторефракционная кератэктомия (ФРК), S.Trockel et al (1983) лазерный ин ситу кератомилез (ЛАЗИК), предложенный I.G. Pallikaris et al (1990) или лазерный субэпителиальный кератомилез (ЛАЗЕК) описанный M. Kamellin(1999), Л.И.Балашевичем и А.Качановым (2001), И.М.Корниловским (2001). А также методы, основанные на внедрения в роговицу дополнительного материала в виде донорской ткани алло - или ксено- материалов, а также различных полимерных устройств. К этому типу вмешательств следует отнести имплантацию корнеальных сегментов, кератофакию, эпикератофакию и т.п. впервые обоснованную Е.Д. Блаватской, (1966), В.С.Беляевым и соавт.,(1980) усовершенствованная Темировым Н.Э. и А.П.Корховым, (1991), а также T.W.Noseet.al., (1996). Еще одним способом изменения кривизны роговицы является ее направленная деформация за счет термического воздействия на строму роговицы. Эта процедура получила название термокератопластика (ТКК) и была впервые предложена С.Н.Федоровым и соавт. (1984), которая совершенствовалась и в других клиниках, например, известным исследователем T.Seiler с соавторами, (1990).

Л.И.Балашевич (2002) предлагает классифицировать все рефракционные операции либо по анатомическому принципу на корнеальные и интраокулярные, с возможностью их комбинации (так называемая биоптическая коррекция), либо по методу хирургического воздействия. При втором подходе вариантов гораздо больше: 1) инцизионно-эксцизионные методы; 2) имплантационные методы; 3) абляционные методы; 4) коагуляционные методы; 5) экстракционные методы; 6) комбинированные.

Часть указанных вмешательств, приводит к рефракционному эффекту только за счет управляемого изменения биомеханических свойств роговицы, как это происходит при передней радиальной кератотомии (ПРК) или термокератокоагуляции (ТКК). В более современных лазерных методах рефракционный эффект получают за счет прямого изменения кривизны роговицы после дозированного испарения части роговичной ткани (ФРК, ЛАЗИК). Однако, изменяя толщину роговицы, также изменяются биомеханические параметры роговицы, и вызывают либо ее прямое ослабление, либо перераспределение механических напряжений, что в ряде случаев может вызывать ятрогенные осложнения. Наиболее распространенным, по мнению К.Б.Першина и Н.Ф.Пашиновой (2001), осложнением после рефракционных операций являются кератэктазии. Чаще всего они развиваются после таких операций как ЛАЗИК и ФРК. Существует также определенный риск кератэктазий и после ПРК. Это связано с тем, что именно при этих вмешательствах роговица или значительно уплощается или истончается. И то и другое приводит к возрастанию механических напряжений в строме роговицы, которые могут приводить к эктазиям. К сожалению, в доступной литературе не удалось обнаружить описание каких-либо методик, которые позволяли бы прижизненно оценить уровень этих напряжений и отсутствуют данные о нормальных и критических величинах напряжений.



С физической точки зрения глаз представляет собой систему, в которой функционирование структурных элементов подчиняется общим законам механики, гидростатики и гидродинамики. Механические напряжения, вызываемые ВГД на оболочке глаза, можно описывать уравнением Лапласа.

На плодотворность применения идей и методов биомеханики к решению практических задач офтальмологии указывает в своих работах Е.Н.Иомдина [17,18,19,20].Последние годы изучению биомеханических свойств глаза и его отдельных анатомических компонентов уделяется все большее внимание С.Э. Аветисов (2013).

Однако данные авторов, определявших биомеханические параметры глаза и его отдельных систем, очень отрывочны и не имеют в большинстве случаев практической применимости в проблеме прогнозирования результатов роговичных рефракционных вмешательств. Практически все упомянутые исследования выполнены на изолированных роговицах или роговичносклеральных блоках, что не позволяет интерпретировать данные для клинического применения и экстраполировать полученные результаты для оценки конкретных клинических состояний, особенно в индивидуальных случаях.

Изучить изменение топографических и биомеханических параметров роговицы после кераторефракционных вмешательств.

Разработать метод расчета механических напряжений в роговице в виде топограммы (кератотензотопограммы (КТТ)).

2. Определить показатели механических напряжений нормальной роговицы.

3. Оценить возрастные изменения показателей механических напряжений нормальной роговицы.

4. Оценить отклонения показателей механических напряжений после кераторефракционных операций.

5. Оценить отклонения показателей механических напряжений при различных видах эктазий.

6. Выработать критерии безопасности корнеальных рефракционных операций на основе анализа роговичных механических напряжений.

1. Впервые предложен прижизненный метод расчета механических напряжений в роговице в виде кератотензотопограммы, дающий возможность выявить ряд патологических состояний, которые могут неблагоприятно повлиять на результаты операции.

Впервые предложены показатели механических напряжений роговицы в норме, при кератэктазиях, после кераторефракционных операций.

Впервые определено критическое значение механических напряжений для роговицы, выше которого возможно развитие ятрогенных кератэктазий.

Впервые с помощью данных, полученных на основании построения КТТ, выявлены особенности распределения ригидности роговицы, уточняющие механизмы кератоконуса и ятрогенных кератэктазий и демонстрирующие, что основное снижение ригидности роговичной ткани отмечается при этих состояниях в парацентральных зонах.

Применение метода расчета механических напряжений в роговице позволяет прогнозировать развитие послеоперационной кератэктазии при кераторефракционных операциях.

2. Построение КТТ на основании акустической кератопахиметрии, позволяет диагностировать механические напряжения роговицы при временном снижении ее оптической прозрачности в послеоперационном периоде.

3. Разработанный метод КТТ, позволяет индивидуально планировать коррекцию корнеальной поверхности при эктазиях роговицы, гиперметропическом сдвиге, с помощью кросслинкинга роговичного коллагена и других методик, повышающих ригидность роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту Кератотензотопография – информативный прижизненный топографический метод, позволяющий оценить биомеханические свойства роговицы на основании данных кератотопографии и оптической или акустической пахиметрии.

Биомеханические параметры роговицы существенно изменяются после проведения кераторефракционных операций, что наблюдаем по данным кератотензотопограммы.

Данные кератотензотопографии рекомендуем учитывать при планировании кераторефракционных операций, они позволяют прогнозировать критические уровни механических напряжений роговицы.

Практическим результатом работы явилось определение биомеханических параметров роговицы при различных видах корнеальной хирургии по данным кератотензотопографии. Результаты работы внедрены в клиническую практику центра микрохирургии глаза города Ростова-на-Дону, глазного центра «Восток-Прозрение» (г. Москва), центра офтальмологии ФМБА РФ, Чебоксарского и Санкт-Петербургского филиалов МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н.Федорова.

Результаты исследования включены в программу сертификационного цикла профессиональной переподготовки врачей на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации» ФМБА Российской Федерации.

Апробация и публикация материалов исследования Основные положения и материалы диссертации доложены на XII Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии (Россия, Москва, 2011); НаучноXIII практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии (Россия, Москва, 2012); Научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «ВостокЗапад» (Россия,Уфа Республика Башкортостан, 2011); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Россия, Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Россия, Самара, 2012) и на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»(Россия, Москва 2013 г.), на клинической конференции МНТК «Микрохирургии глаза» (Россия, Москва 2013) г..Материалы диссертации представлены в 6 научных работах, в том числе в 3-х статьях в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Автором было лично проведено клиническое обследование всех пациентов в условиях амбулаторно-диагностического приема. Всем пациентам автор проводила общее офтальмологическое обследование, определение кератотопограммы с помощью кератотопографической системы Orbscan II и Humphrey ATLAS, пахиметрию.

Для оценки упруго-эластических свойств роговицы автор использовала корнеальный анализатор ORA (Reichert, США). Основным параметром, который оценивался в ходе данного исследования, был корнеальный гистерезис (КГ).

Распределение механических напряжений (МН) в роговице определяла с помощью математической обработки рефракционной кератотопограммы и пахиметрической карты с помощью оригинального компьютерного калькулятора в версиях «Tension» и «Tension R”.

Самостоятельно провела статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов.

Диссертация изложена на 86-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Литературный обзор», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований»), обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 124 источника, из которых 33 отечественных и 89 иностранных.

Механические свойства роговой оболочки глаза и их Роговица и склера, представляя собой два сопряженных квазисферических сегмента с различным радиусом кривизны, образуют единую опорную корнеосклеральную оболочку глаза [115]. Несмотря на то, что обе эти структуры являются соединительно-тканными образованиями, они обладают разными механическими свойствами. Геометрия нормальной роговицы z(x) описывается функцией (1):

e -эксцентриситет;

При этом форма роговицы описывается, как коническая.

ВГД равномерно действует на роговицу и распределение давления приводит к тому, что если его увеличивать от 0 до 30 мм рт.ст., то роговица будет постепенно растягиваться и истончаться.

Роговица, благодаря своему регулярному строению, характеризуется прозрачностью и высокой преломляющей способностью. Основная часть роговой оболочки – строма – сформирована параллельно расположенными (на расстоянии 20–40 нм друг от друга) коллагеновыми фибриллами, которые погружены в связующее вещество. Таким образом, ткань роговицы представляет собой природный композитный материал, чем объясняются ее многие уникальные свойства. Фибриллы, действующие как нагруженные опорные элементы, уложены, в свою очередь, в переплетающиеся пластины, [44, 50, 95]. Тем самым, напряженно-деформированное состояние ткани роговицы определяется, прежде всего, прочностными свойствами самих волокнистых структур, их архитектоникой, внутри- и межмолекулярными связями фибриллярных и других межуточных структур и их биохимическим составом [40, 71, 79]. Кроме того, важную роль в формировании биомеханического статуса роговицы играет ее общая архитектура (геометрическая форма, диаметр, толщина, радиусы кривизны), характеризующиеся значительными колебаниями в зависимости от пола, возраста. Кроме этого, при построении биомеханических моделей, описывающих механическое состояние роговицы и включающих область ее сопряжения со склерой, важно учитывать достаточно большое число параметров, которые зачастую сложно оценить из-за гетерогенности, анизотропности и асимметричности роговицы. Требуется также учитывать воздействие на оболочки глаза внутриглазного давления (ВГД) и экстраокулярных мышц.

Распределение механических напряжений в роговице во многом определяется свойствами других структур стенок глазного яблока, в том числе лимба и склеры.

Склера, вследствие хаотического расположения фибрилл и волокон отличается по своим механическим свойствам от роговичной ткани. При этом соотношение биомеханических показателей роговицы и склеры до сих пор изучено недостаточно, хотя информация такого рода в настоящее время необходима офтальмологам для прогнозирования эффекта рефракционных операций на роговице [3, 69, 87]. Кроме того, изучение патогенеза ятрогенных эктазий, периферических дистрофий, кератоконуса и прогрессирующей миопии, в развитии которых большую роль играет повышенная растяжимость роговицы и склеры, также требует углубления знаний о биомеханическом взаимодействии этих глазных структур [6, 95].

Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что материал роговицы отличается биомеханической анизотропией и неоднородностью [44, 45, 95]. Целый ряд работ посвящен прямому измерению основных упруго-прочностных показателей этой уникальной ткани в норме и даже при некоторых патологических состояниях [1, 2, 37, 57, 70, 73, 75, 79, 110]. Однако отсутствуют методики прижизненной оценки клинически значимых биомеханических параметров роговицы.

Следует отметить, что даже прямое измерение механических параметров изолированной роговицы дает большой разброс показателей, обусловленный, как отсутствием стандартных условий для таких исследований, так и нелинейными биомеханическими свойствами материала роговицы [59]. Зависимость "напряжение–деформация" для роговичной ткани описывается экспоненциальным уравнением вида =A[exp(B) -1], где A и B – физические константы [94,97,110].

Новый продуктивный подход к моделированию нелинейного механического поведения роговицы на основе структурного анализа представлен в подробных работах [29,84]. Как показывает эксперимент, значения модуля упругости существенно меняются в зависимости от диапазона нагрузок, приложенных к исследуемому образцу роговицы, и могут различаться на 1-2 порядка.

В работах представлено, что в пределах нагрузок от 2 до 4 кПа (что в пересчете соответствует диапазону ВГД 15-30 мм рт.ст.) модуль упругости постоянен, но его величина резко возрастает, при более высоком ВГД [45].

Действительно, при нагрузке, в 100 раз превышающей физиологическую, величина модуля упругости роговицы Е составляет 57 мПа, в то время как при нагрузке, соответствующей нижней границе нормального ВГД ( мм.рт.ст), модуль упругости существенно ниже – 0,34-0,54 мПа [30,67,110] (см. таблицу 2). При давлении, находящемся в диапазоне от 25 мм рт.ст.

(верхняя граница нормального ВГД) до 200-300 мм рт.ст., значения модуля упругости роговицы достигают 13,6+/-5,0 мПа [62,67, 93]. Результаты последнего исследования свидетельствуют о неоднородности и анизотропии этой ткани, поскольку при меридиональном напряжении модуль Юнга оказался выше в центре роговицы, а при радиальном напряжении - на ее периферии.

Предел прочности целой роговицы, определяющийся в основном механическими свойствами ее стромы (вклад боуменовой мембраны и других структур роговицы практически не существенен), составляет 19,1+/-3,5 мРa, при этом передняя часть стромы на 25% прочнее, чем задняя [52, 84, 91].

В некоторых работах указывается на изменение механических характеристик роговицы при глазных заболеваниях. Так, обнаружено, что при кератоконусе модуль Юнга в центральной зоне роговицы снижается [47, 76, 99].

Кроме того, изучение механических свойств роговицы изолированных глаз с использованием оригинальной методики, позволяющей проводить механические испытания склерально-роговичных колец, а не полосок, вырезанных из роговицы трупных глаз, как это делалось ранее, показало, что в результате эксимерлазерной фотоабляции (лазерного вмешательства, направленного на коррекцию близорукости) толщина оптической зоны роговицы снижается на 15-20%, что приводит к критическим изменениям механических свойств роговицы, в частности, к существенному снижению ее прочности [2]. Необходимо подчеркнуть, что результаты механических испытаний образцов изолированной роговицы и склеры не могут полностью соответствовать реальным характеристикам этих тканей в естественных условиях. Безусловно, наиболее информативные сведения о биомеханическом статусе роговицы могут быть только прижизненные исследования. Однако, несмотря на несомненную актуальность такой диагностики, данные методы оценки механических параметров роговицы пока находятся в стадии разработки. В качестве возможных подходов к опосредованному определению данных параметров использовали оптическую и голографическую интерферометрию [62,73,], механическую спектроскопию [67, 109], акустическую биометрию [24] и метод фотоупругости [15]. Технически сложный метод двухимпульсной голографической интерферометрии, использованный в работе показал, что центральная зона нормальной роговицы в физиологических условиях характеризуется практически линейной зависимостью () и модулем Юнга, составляющим примерно 10,3 мPa.[24].

Возможно, наиболее перспективным для последующего использования в клинике является метод фотоупругости [15], с помощью которого было показано, что фотоупругие свойства роговицы характерно изменяются при различных офтальмопатологиях, причем перераспределение напряжений в роговице может рассматриваться как интегральный показатель изменений в биомеханической системе глаза в целом.

Биомеханика склеральной капсулы глаза влияет на биомеханику, взаимодействующей с ней роговицы. Глазное яблоко можно рассматривать как напряженно-упругую замкнутую композитную оболочку (корнеосклеральную капсулу глаза), заполненную внутриглазной жидкостью (водянистой влагой и стекловидным телом).

На эту оболочку действуют внутриглазное давление (ВГД) и экстраокулярные мышцы. В нормальных физиологических условиях глаз поддерживает сложившееся динамическое равновесие сил и механических напряжений, сохраняя тем самым свой биомеханический статус. В офтальмологической литературе коэффициент (К), связывающий изменение внутриглазного давления (P) с соответствующим ему изменением объема (V) глазного яблока (К=dP/dV) и, безусловно, зависящий от механических свойств корнеосклеральной оболочки, принято называть коэффициентом ригидности (КР) глаза.

Значение этого коэффициента необходимо знать в первую очередь, чтобы по данным тонометрии определить величину истинного ВГД и судить о динамике водянистой влаги и кровоснабжении глаза [23]. Численные значения КР в диапазоне физиологических значений ВГД в здоровых глазах различного возраста и при некоторых патологических состояниях приводятся, например, в работах [29, 94]. Экспериментально установлено наличие четкой отрицательной корреляции между КР и объемом глаза [7].

Поскольку на величину КР оказывают влияние не только размеры глаза, но и уровень ВГД, реакция внутриглазных сосудов и другие факторы, достоверно судить по значениям этого показателя о биомеханических свойствах корнеосклеральной капсулы не представляется возможным[23, 58]. В связи с этим, непосредственному изучению механических характеристик склеры, которые, наряду с ВГД, обусловливают напряженно-деформированное состояние оболочки в условиях живого глаза, посвящены специальные исследования.

Прежде всего, в опытах in vitro установлена выраженная анизотропия и неоднородность механических свойств нормальной склеры как упруговязкого тела [5, 6, 17, 24, 38, 50, 54, 63, 90, 106, 112, 121].

Склера, будучи трансверсально-изотропной тканью, характеризуется более низким модулем упругости в направлении своей толщины (в радиальном направлении), чем в продольном и поперечном [18]. Модуль Юнга, рассчитанный по данным измерения скорости распространения ультразвука в этой ткани, составляет в радиальном направлении в среднем 0,5 мПа, тогда как в продольном и поперечном направлениях этот показатель меняется в пределах 3-40 МПа в зависимости от локализации исследуемого образца склеры. Авторы работы, также приводят широкий диапазон изменений модуля Юнга склеры в продольном и поперечном направлениях, который в среднем составляет около 4,76 мПа, а в радиальном направлении этот показатель примерно на два порядка меньше[42]. Несколько другие значения модуля упругости в продольном и поперечном направлениях – 1,8-2,9 мПa и- 5,3-41, мПа. [79,31]. Результаты исследования биомеханических параметров склеры (таблица 1) показывают, что продольный модуль Юнга (Em) существенно зависит от локализации исследуемой области склеры и колеблется в пределах от 17,4 мПа до 44,2 мПа, закономерно снижаясь в направлении от передней области к заднему полюсу глаза [16]. По последним данным модуль Юнга задней области склеры (в области диска зрительного нерва) составляет 28,5 – 36,0 мПa.[108].

Предел прочности () склеры, как показали Д.Ф.Иванов, Е.Э.Каган (1975), увеличивается в процессе онтогенеза с 2,46 до 31 мПа. Диапазон возрастного изменения значений прочности склеры от детского (0-3 года) до зрелого возраста (20-55 лет) составляет 6,1-13,4 мПа, что близко по порядку величины к вышеприведенным результатам. С возрастом значимо (в среднем в 1,5 раза) увеличивается и модуль Юнга [18].

В таблице 1 приведены также значения предельной продольной деформации () склеры. Установлено, что наибольшей растяжимостью характеризуется склера в области заднего полюса глаза (103,0+/-6,3%), при этом доля упругой деформации (61,9+/-5,8%) этой области относительно меньше, чем в области экватора (85,3+/-5,9% и 59,1+/-6,3%, соответственно) [15]. Интересно сопоставить биомеханические параметры нормальной склеры и роговицы (таблица 1). Для построения модели воздействия ВГД на геометрические и биомеханические параметры оболочек глазного яблока используется соотношение модулей упругости роговицы и склеры, равное 1:5, но экспериментально данные показывают, что это соотношение составляет примерно 1:2,5.

Прочность роговицы также примерно в 2 раза ниже, чем склеры, но по растяжимости эти ткани различаются не столь значительно [114].

Основные механические параметры склеры и роговицы человека в норме.

Из таблицы следует, что биомеханические параметры нормальной склеры и роговицы довольно существенно отличаются друг от друга.

В работе SrodkaW., для построения модели воздействия ВГД на геометрические и биомеханические параметры оболочек глазного яблока используется соотношение модулей упругости роговицы и склеры, равное 1:5, но экспериментально полученные нами данные показывают, что это соотношение составляет примерно 1:2,5[114]. Прочность роговицы также примерно в раза ниже, чем склеры, но по растяжимости эти ткани различаются не столь значительно. Это существенно для интерпретации биомеханических параметров роговицы, т.к. последняя представляет со склерой взаимосвязанную замкнутую систему.

Анализ кривых зависимости "напряжение-деформация", полученных для образцов склеры и роговицы, показал, что эта зависимость состоит из двух участков, соответствующих области обратимых деформаций (линейной зависимости), и области неупругих деформаций, где указанная зависимость носит нелинейный характер (Рис.5) [16].

Рис.1. Зависимости «напряжение - деформация» для экваториальной области склеры (1), области заднего полюса глаза (2) и роговицы (3), по данным Иванова Д.Ф.,Кагана Е.Э.(1975) Для характеристики состояния опорной функции корнеосклеральной капсулы, важной с клинической точки зрения, видимо, необходимо определять в каждом конкретном случае, насколько близко верхняя граница диапазона физиологических механических нагрузок находится от зоны перехода в область неупругих деформаций. Это важная информация для определения возникновения неблагоприятной ситуации (увеличении нагрузки выше пороговых значений), когда возможно накопление остаточных деформаций и нарушение нормального биомеханического статуса оболочек, как это имеет место, например, при прогрессирующей близорукости [4].

Значения модуля упругости тканей глаза человека, полученные различными авторами.

В таблице 2 приведены значения модуля упругости, полученные различными авторами при исследовании механических свойств глазных тканей.

Сравнительный анализ этих данных позволяет судить о соотношении параметров биомеханических характеристик структурных элементов глазного яблока. Однако первое, что бросается в глаза это разброс данных в зависимости от автора, проводившего исследования. При этом различия могут достигать одного порядка. Конечно, причиной этого является отсутствие стандартных воспроизводимых в разных лабораториях методик. Кроме того, немаловажным фактором возникновения различий является использование изолированного материала ткани глаза, которые очень быстро могут менять свои свойства при высыхании или изменении осмолярности или рН консервирующих растворов.

Это в очередной раз подтверждает актуальность разработки прижизненных методик изучения биомеханических свойств роговицы, базирующихся на стандартных общепринятых методах, куда можно отнести пахиметрию роговицы, эластотонометрию, корнеальную топографию, измерение корнеального гистерезиса. Особенно перспективным нам представляется использование этих методик в комбинации или создание на их базе модифицированных методик, адаптированных к конкретным клиническим задачам.

Современные достижения в области изучения механических параметров тканей глаза могут служить ориентиром для дальнейших исследований. В результате будут получены более детальные и надежные сведения о биомеханических аспектах работы органа зрения в норме и при патологии. Станет возможным уверенное прогнозирование патологических изменений, которым может подвергнуться роговица, как в результате дистрофических заболеваний, так и при ятрогенных патологиях.

Существует еще один подход для оценки биомеханических параметров оболочек глаза. Это расчеты на упрощенной редуцированной модели гидростатики глаза. Поскольку форма глазного яблока, близкая к сферической, в том числе и форма роговицы, она поддерживается за счет внутриглазного давления. Под влиянием последнего во всех оболочках глазного яблока возникают напряжения, т.е. силы, растягивающие оболочки [22].

В литературе почти не уделяется внимания напряжениям в оболочках глазного яблока, хотя именно они играют большую роль в эмбриональном и постнатальном развитии глаза, в рефрактогенезе, патогенезе миопии, глаукомы и их необходимо учитывать при некоторых внутриглазных операциях[22].

Оболочки глаза находятся в состоянии постоянного механического напряжения, величина которого зависит не только от внутриглазного давления, но и от радиуса их кривизны. По закону Лапласа:

Где Т –механическое напряжение стенки; Р –давление в полости (в глазу); R – радиус кривизны оболочки (глаза).

При этом известно, что форма глазного яблока заметно отклоняется от сферической, что было описано в начале данного обзора литературы. Радиус его кривизны увеличивается спереди назад. В центральной части роговой оболочки величина R равна приблизительно 7 мм, на периферии роговицы уже 9 мм, в переднем отрезке склеры – 11мм, в заднем – 12 мм. Из этого следует, представление, что при равной величине внутриглазного давления механическое напряжение нарастает в глазу спереди назад. Так по мнению А.П.Нестерова и соавт. (1974) механические напряжения принятые в центре роговицы за 100%, на ее периферии должны составлять уже 128%, 157% - в передних отделах склеры и 172% - в заднем отделе глазного яблока. Однако такие расчеты вызывают определенное сомнение. Т.к. справедливы только для тонкостенных сосудов. На самом деле и склера, и роговица имеют определенную толщину различную в разных отделах. С учетом этого факта удельное механическое напряжение на единицу площади поперечного сечения оболочки (МН) по мнению М.А.Рабиновича (1952) следует расcчитывать по формуле:

МН=PR/2d, где d – толщина оболочки.

Механические напряжения в оболочках глаза можно описать уравнением Лапласа [22]. Однако отсутствуют результаты расчетов этого параметра в роговице, хотя по мнению C. Roberts (2002,2012) может позволить определить при рефракционных операциях порог биомеханического состояния роговицы, определяющий возможность ее декомпенсации с развитием эктазии.

Как вытекает из вышесказанного, для подобных вычислений в области роговицы необходима информация о радиусе кривизны и толщине этой структуры. Наиболее точные данные этих параметров можно получить с помощью топографии роговицы (корнеотопографии). В своей монографии «Клиническая корнеотопография и аберрометрия» Л.И.Балашевич (2008) наиболее подробно описал актуальное состояние в области корнеотопографии [9].

Роговица является основной преломляющей средой глаза. Практически 2/3 оптического преломления обеспечивается роговицей. При этом передняя поверхность роговицы обеспечивает 90% преломляющей силы. Это объясняет то, что малейшие отклонения ее кривизны вследствие каких-либо заболеваний или в результате рефракционных или других затрагивающих роговицу операций существенно влияют на формируемое, на сетчатке изображение., Состояние передней поверхности роговицы наиболее полно регистрируется с помощью кератотопографов.

Корнеальная топография – это измерение оптических и морфогеометрических характеристик роговичной поверхности глаза неинвазивным способом. Уже из этого определения видно, что современная корнеотопография не несет абсолютно никакой прямой информации о механических свойствах роговицы.

Вся история развития методов изучения топографии роговицы показывает, что даже в эпоху слабого технического развития оптической техники, исследователи стремились получить синтетическую визуальную картину распределения кривизны роговицы по всей ее площади. Эти задачи были решены еще в ХIХ веке усилиями A.Placido (1882) и E.Javal (1889), которые предложили анализировать вид отраженных от роговицы кольцевых паттернов. Развитие методик снятия высотных карт роговицы началось с применения анализа роговичной поверхности контрастированной тальком, как это предложил R.Bonnet (1969), или в более поздние периоды осуществлялось с помощью флюоресцеина. Наиболее адекватным методом отображения реальной топографии роговицы на современном является моментальный тип топографического исследования, который отображает реальные высоты роговичной поверхности, которые в тоже время могут быть выражены как в величинах кривизны в мм, так и в виде диоптрий. Этот тип топограммы позволяет наиболее адекватно оценить профиль роговицы. Многие современные топографы имеют дуальный тип снятия исходной информации: с помощью колец Пласидо и щелевого освещения. Это позволило получить два очевидных преимущества. Во-первых, появилась возможность отображать кривизну не только передней, но и задней поверхности, соответственно появилась возможность получения информации о средней кривизне роговицы, что существенно для биомеханических расчетов. Кроме того, это позволяет в ходе одного исследования получать информацию и о кривизне роговицы и о ее толщине (пахиметрия). Это также очень важно для проведения корректного биомеханического моделирования роговицы. При отсутствии такой возможности пахиметрия может быть выполнена с помощью ультразвукового пахиметра [115]. Хотя в доступной литературе нами не было найдено описаний способов построения пахиметрической карты роговицы необходимой для построения карты механических напряжений, на основании уравнения Лапласа, можно предположить выполнимость такой задачи, т.к. современные методы математического моделирования таких систем представляют из себя тривиальную задачу [29]. Корнеотопография решает не только задачи получения топографических картинок роговицы с максимальной точностью отражающих ее геометрию, другой, не менее важной задачей, является анализ полученных картин, разработка объективных показателей, обладающих максимальной диагностической ценностью. Корнеотопография обычно выполняется при планировании рефракционных операций и для диагностики различных эктазий роговицы. При анализе кератотопограмм на передний план выходят так называемые статистические индексы [78]. Количество этих индексов превышает десяток. Практически все эти индексы создавались для возможности более точной и ранней диагностики кератоконуса и наиболее информативные из них опираются на анализ данных кривизны роговицы в 3-х мм зоне и зоне, лежащей за пределами 5-ти мм зоны. Наиболее информативным считается индекс, предложенный S.D. Klyce [78]. Этот индекс формируется на основании анализа ряда других, более простых индексов, однако следует отметить, что, не смотря на свою распространенность, и высокую диагностическую ценность этот индекс никак не связан с биомеханическими параметрами роговицы. Зачастую при его использовании приходится применять длительное динамическое наблюдение, например, для достоверного подтверждения диагноза «кератоконус». Анализ литературы показал, что вопрос о взаимосвязи кератотопографии и биомехнических параметров роговицы в виде распределения механических нагрузок не отражен и требуется разработка и оценка клинической значимости таких методик, что и обусловило проведение настоящего исследования.

Практическая применимость методик, влияющих на биомеханические параметры роговицы в настоящее время не подвергается сомнению. Широкое применение получила методика использующая кросслинкинг роговичного коллагена для лечения первичных и индуцированных центральных кератэктазий [106, 119]. Известны и другие патологические состояния, при которых существует ослабление биомеханических свойств роговицы после врачебного вмешательства. В первую очередь это относится к пациентам ранее перенесшим переднюю радиальную кератотомию.

На сегодняшний момент в мире произведено от 5 - до 5,5 млн. передних радиальных кератотомий (ПРК). Из них от 200 до 250 тыс. оперативных вмешательств выполнено в России (данные ВОЗ 2010).

В период широкого применения этой технологии многие исследователи указывали на возможность гиперкоррекции миопии в послеоперационном периоде. Многие хирурги сознательно стремились сформировать определенную гиперметропическую рефракцию в результате вмешательства и компенсировать недостаточную точность расчетов рефракционного эффекта ПРК за счет аккомодации у молодых пациентов [32, 33]. Один из приемов достижения максимального эффекта коррекции близорукости заключался в нанесении максимально глубоких насечек, вплоть до формирования единичных или множественных микроперфораций десцеметовой оболочки или расслаивании ткани роговицы специальным распатором по десцеметовой мембране в зоне разреза [33].

В последующем у многих пациентов с глубокими радиальными или тангенциальными кератотомическими разрезами произошел так называемый прогрессивный гиперметропический сдвиг и увеличилась дальнозоркая составляющая рефракционного эффекта [83]. Вероятные отрицательные последствие техники РКТ с глубокими надрезами также включают прогрессивное увеличение астигматизма и развитие флюктуации рефракции в течение суток [107]. Принцип действия ПРК состоит в уплощении центральной части роговицы. Это уплощение возникает вследствие натяжения вершины роговицы из-за действия ВГД на механически ослабленную радиальными надрезами периферию роговой оболочки и ее деформацию [89]. Ослабление ригидности роговицы проявляется в виде прогрессивной эктазии периферических отделов роговой оболочки. Суточные колебания ВГД могут приводить к появлению клинически значимых флюктуаций рефракции, а неравномерность распределения нагрузок в роговице формирует гиперметропический сдвиг рефракции и увеличение астигматизма [1]. Все известные способы реабилитации пациентов после ранее проведенной ПРК сводятся к лазерной или интраокулярной коррекции рефракционного дефекта, а при выраженных нарушениях роговой оболочки может проводится сквозная кератопластика [77, 102, 117].

Лазерная фоторефракционная и интраокулярная коррекция сопряжена с риском дальнейших осложнений, который увеличивается из-за возможности дополнительного повреждения непрочных роговичных насечек. Известно, что методом кросслинкинга роговичного коллагена можно увеличивать ригидность и прочность роговицы в области ятрогенной периферической эктазии [64,105]. Тем не менее, в литературе мы не встретили работ, посвященных применению кросслинкинга для коррекции гиперметропического сдвига после ПРК.

На основании проведенного литературного обзора можно сделать вывод, что требуется дальнейшее изучение изменений топографических и биомеханических параметров роговицы после кераторефракционных вмешательств.

При этом отсутствуют способы расчета механических напряжений в роговице с использованием стандартных диагностических приборов в виде топограммы. Нет данных о параметрах механических напряжений нормальной роговицы, отсутствуют данные о возрастных изменениях этих параметров в ней. Не изучены отклонения показателей механического напряжения при патологии роговицы и после кераторефракционных операций.

Отсутствуют критерии безопасности корнеальных рефракционных операций по данным определения роговичных механических напряжений и количественные показатели механических напряжений при различных видах эктазий.

Группы исследуемых пациентов Количество пациентов (глаз) 2. группа пациентов после перенесенной кератотомии 3.группа пациентов после гиперметропического ЛАЗИК а 4. группа пациентов после миопического ЛАЗИКа Всем пациентам было проведено клиническое обследование в условиях амбулаторно-диагностического приема. С помощью кератотопографа Orbscan II (фирма Bauch &Lomb, США) снимали моментальную кератотопограмму и карту пахиметрических данных. Для оценки упруго-эластических свойств роговицы использовали корнеальный анализатор ORA (Reichert,США). Основным параметром, который оценивали в ходе данного исследования, был корнеальный гистерезис (КГ).

Для построения распределения механических напряжений роговицы использовали кератотопограф Orbscan II (Baush & Lomb, США) и пневмотонометр ORA, фирма Reichert (США). Предлагаемый термин для обозначения отображения карты механических напряжений роговицы – кератотензотопография (КТТ). Для перевода значений кривизны роговицы и ее толщины в величину МН использовали программу- калькулятор, которая производит это действие в соответствии с уравнением Лапласа, для каждой из 9000 тыс. точек, отображенных в топограмме. Распределение МН в роговице определяли с помощью математической обработки моментальной кератотопограммы и пахиметрической карты с помощью оригинального программного обеспечения - калькулятора «Tension» (разработан ООО «Трансконтакт», Москва).

Внутриглазное давление (ВГД) включалась в формулу по данным определения роговично - компенсированного давления (Рсс).

Пациенты 3-ей группы обследовались до и после проведения гиперметропического ЛАЗИКа.

Пациенты 4-ой группы обследовались до и после проведения стандартной процедуры ЛАЗИК при миопии средней и высокой степени.

Пациенты 5-ой группы проходили лечение по методу роговичного кросслинкинга с использованием стандартного Цюрихского протокола, но с применением локального воздействия на роговицу, описанного в патентах РФ №№ 2301077 и 2301078 от 14.08.2008 [8].

Всего в группах было опследовано 458 глаза 251 пациентов, из них 105– мужчин; 146 – женщин. Средний возраст пациентов (26,5±14,1лет) (21лет).

В 1-ю группу сравнения, группа без патологий (Таб 3) вошли 110 глаз (55 человек). Из них 30 – мужчин; 25 – женщины. Средний возраст пациентов составлял (22,5±13,2) лет (21- 60 лет). Для определения сопоставимости полученных данных при использовании оптического и ультразвукового пахиметра дополнительно было обследовано 40 пациентов (80 глаз) в возрасте от 18 до 40 лет, из них 15 женщин и 25 мужчин с эмметропией или с аметропиями слабой степени. 20 из них (40 глаз) - обследованы с помощью кератотопографа ATLAS (Karl Zeiss Meditec, ФРГ) и ультразвукового пахиметра (Аlcon, США) и еще 20 (40 глаз)- с использованием кератотопографа Orbscan II (ФРГ). Обе группы были сопоставимы по возрасту, степени аметропии, кератометрии, пахиметрии и уровню ВГД. В расчетах КТТ, основанных на данных, полученных с помощью системы Orbscan II, использовали калькулятор Tension, а при использовании системы Atlas в сочетании с акустическим ультразвуковым пахиметром фирмы (Алкон, США) использовали калькулятор Tension II.

При определении роли КТТ при лечении кератэктазии после ранее перенесенной кератотомии было проведено обследование 105 глаз 56 пациентов (32 мужчин, 24 женщины) в возрасте от 48 до 53 лет с гиперметропическим сдвигом (от 5,0до 6,5 дптр.и составлял в среднем 5,75 дптр., цилиндрический компонент колебался от 2,5 до 3,0 дптр.), имевших в анамнезе проведенную ПРК по поводу миопии средней и высокой степени. Всем больным до и после операции локального кросслинкинга проводилось определения остроты зрения, кератотопография (Орбскан), корнеальный гистерезис (КГ) и корнеально-компенсированное давление (Рсс) (ORA) (Reichert, США), рассчитывали кератотензотопограмму (КТТ).

Коррекцию кератэктазии проводили также с применением способа, описанного в патентах РФ №№ 2301077 и 2301078 от 14.08.2008 [8].

Сущность способа заключается в том, что облучение деэпителизированной в области кератотомических насечек роговицы, после получасовой инстилляции 0,1% рибофлавина проводится строго локально в области эктазии с применением специальных диафрагм-масок. Для этого использовали отечественный аппарат для локального кросслинкинга роговицы (Локолинк, Трансконтакт, Россия) [8]. Технология локального кросслинкинга позволяет индивидуализировать алгоритм в зависимости от параметров роговой оболочки, т.к. диафрагмы требуемой формы врезаются в соответствии с топографической картиной каждого пациента с помощью специального режущего плоттера и вставляются в аппарат индивидуально для каждого пациента.

Этапы подготовки локального кросслинкинга изображены на рис. 2, 3 (в качестве примера приведен более сложный случай с облучением в виде двух колец).

Рис. 2. Этапы подготовки локального кросслинкинга. Планирование зон облучения по топограмме, изготовление индивидуальной диафрагмы на режущем плоттере.

Рис. 3. Этапы подготовки локального кросслинкинга. Диафрагма помещается в излучатель аппарата (черная стрелка). Размещение зоны облучения в требуемом положении на роговице Этапы проведения процедуры представлены на рис.3. Основной этап процедуры, при котором проводится локальное облучение роговицы при гиперметропическом сдвиге после ПРК, изображен на рис.4.

Рис. 4. Вид зоны локального облучения в виде широкого кругового сегмента Облучение проводили маской в виде кругового сегмента в проекции кератотомических насечек. Центральная зона закрывалась диафрагмой в виде круглого пятна и не подвергается облучению УФ излучением.

Как уже было отмечено выше, механическое напряжение оболочек глаза, в том числе и роговицы, прямо пропорционально внутриглазному давлению. Поэтому для изучения влияния повышенного ВГД на КТТ было исследовано 5 пациентов (5 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой с повышенным давлением в возрасте 60-75 лет, двое из них были мужчины и три женщины.

Поскольку некоторые вмешательства на роговице подразумевают резкое увеличение ее ригидности в отдельных участках за счет введения жестких имплантатов, еще у 7 пациентов (8 глаз) (все мужчины) в возрасте от до 52 лет были исследованы показатели КТТ до и после имплантации ИРС.

2.2. Расчет кератотензотопограммы с применением оптических и Актуальность данного раздела работы, как уже указывалось выше, определяется сохранением проблемы ятрогенных кератэктазий после проведенных кераторефракционных операций [25, 47, 76]. Неизученными остаются уровни механических напряжений, переносимые роговицей. Основным критерием безопасности операций на роговице по-прежнему остается величина остаточной толщины роговичного ложа, что не может обеспечить высокой степени безопасности прогноза. Однако до сих пор не отработаны методики расчета механических напряжений в роговице и неизвестны их нормальные и безопасные величины. Для решения этих вопросов необходимо разработать применимые в клинике методы расчета КТТ. С учетом применения в офтальмологических клиниках оборудования множества различных производителей и марок необходимо также разрабатывать подходы стандартизации полученных результатов расчета КТТ. Практика использования оптических пахиметров показывает, что даже незначительное нарушение прозрачности роговицы может вносить искажения в результаты оптической пахиметрии. Поэтому получение карты распределения толщины роговицы на основе других физических принципов (ультразвуковое сканирование) представляется очень полезным.

Калькулятор Tension позволяет производить расчет КТТ на основе данных, полученных с помощью кератотопографа Orbscan II, который одновременно выдает в виде карты и данные о кривизне и толщине роговицы, получаемые автоматически после щелевого сканирования роговицы. Калькулятор Tension R проводит аналогичный расчет, базируясь на данных кератотопографа Atlas и ультразвукового пахиметра. Во второй программе (Tension R) добавлен модуль, позволяющий генерировать трехмерную пахиметрическую карту на основе данных, вводимых вручную. Эти данные получали из 9- точек в разных меридианах роговицы (Рис.5 а,б).

Рис.5. а – Схема введения точек пахиметрии в программу; б- результат расчета КТТ на изображении в нижнем правом углу.

В первой серии исследований оценивали сопоставимость результатов, полученных двумя путями. Для этого сравнивали результаты пахиметрии по данным Orbscan II с расчетами пахиметрической карты по программе Tension R. Также выборочно (5 исследований) сравнивали результаты расчетов КТТ.

Для этого по 9 точкам вводили пахиметрические данные с карты Оrbscan II, а кератометрическую карту брали идентичную карте, полученной на приборе Orbscan II. Для подтверждения работоспособности этой методики при нерегулярных истончениях роговицы, обследовали также пациентов с диагнозом «ятрогенная кератэктазия».

Во второй серии сопоставляли данные пахиметрии и средние значения КТТ, полученные двумя методами и их статистическое распределение.

Рис.6. а - карта распределения толщины роговицы по данным ручного введения данных по 9 точкам; б- карта распределения толщины роговицы по данным автоматического измерения на аппарате Orbscan II; в- совмещенная карта результатов измерения двумя путями (показывает хорошее пространственное совмещение зон) За основу всех основных статистических оценок брали данные КТТ в центре роговицы.

Первая серия исследований показала, что карты распределения толщины роговицы, полученные с помощью автоматического расчета по программе Tension и генерированные по программе Tension R, показывают большую степень идентичности, Пространственные отклонения на периферии оптической зоны (более 5 мм) составили не более 300мкм, а абсолютные значения в оптически значимой центральной зоне совпадали. В качестве примера на рисунке 7 а,б представлены изображения пахиметрической карты, полученные с помощью ультразвука и оптическим методом. На рис. 6 представлена пространственная идентичность результатов оптической и ультразвуковой пахиметрии.

На рис 7. видно, что ультразвуковая пахиметрическая карта при нерегулярных уменьшениях толщины роговицы, например, в случае ятрогенной кератэктазии, идентична оптической карте распределения толщины.

Рис.7. а - пахиметрическая карта, составленная на основе ультразвукового исследования.

б - пахиметрическая карта, полученная с помощью оптического измерения на приборе Orbscan II Характер распределения значений пахиметрии соответствует нормальному распределению (рис. 8). Это также свидетельствует о достоверном соответствии цифр пахиметрии полученных двумя разными путями в двух группах пациентов.

распределение значений пахиметрии количество Рис.8. Распределение значений пахиметрии в диапазоне от 620 до 480 мкм.

Р1- оптический метод; Р2 – ультразвуковой метод Во второй серии было проведено также сопоставление результатов расчетов КТТ исходя из данных в центральной области роговицы (рис.9 а, б).

Рис.9. Идентичные показатели КТТ в центре роговицы, вычисленные двумя разными путями; а - с ручным введением данных пахиметрии; б- с автоматическим построением пахиметрической карты оптическим методом По результатам измерений в обеих сериях были построены диаграммы распределения тензионных нагрузок в роговице. Следует отметить, что распределение значений тензионных нагрузок в роговице соответствует нормальному распределению в обеих группах пациентов и указывает на высокую достоверность полученных результатов (рис.10) распределение тензионных нагрузок в роговице в Количество наблюдений Рис.10. Распределение количества пациентов с величинами МН от 40 до 69 кПа (общее количество пациентов в каждой группе =40) Средние значения нагрузок в центре роговицы представлены в таблице 4.

Различия «статистически не значимы» (P>0,5).

Результаты расчетов МН по данным КТТ в центре роговицы Вид исследования Данные ORBSCANII Данные ультразвукового метода (n= 40) Данные МН по КТТ (кПа) Для выработки критериев прогнозирования рефракционного результата по данным КТТ. Исследовали 81 пациента с миопией. Из них -51 пациент (101 глаз) с миопией средней степени, 30 – с миопией высокой степени ( глаз). Из них 48 женщин и 33 мужчины в возрасте от 22 до 41 года. Срок наблюдения составлял от 1 до 1,5 лет после операции.

КТТ строили с помощью математической обработки моментальной кератотопограммы и пахиметрической карты с помощью оригинальной программы «Tension». При этом прогнозирование изменения биомеханических параметров роговицы после операции строилось на программном изменении параметров толщины роговичной ткани согласно параметрам планируемой операции.

Обследование пациентов до операции включало все стандартные методы, необходимые для проведения операции ЛАЗИК по стандартной технологии. При этом применяли механические микрокератомы Хансатом или Зиоптикс (Bausch&Lomb, США). Лазерную абляцию проводили с применением Эксимерного лазера Технолаз 217 фирмы Технолаз, Германия.

Исследование носило ретроспективно проспективный характер, математическая обработка проводилась методами вариационной статистики



Похожие работы:

«Плесканюк Татьяна Николаевна КОМПЛЕКСНЫЕ СРЕДСТВА СЛОВООБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СВЯЗНОСТИ ТЕКСТА В СОВРЕМЕННОМ РУССКОМ ЯЗЫКЕ: СТРУКТУРНО-СЕМАНТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Специальность 10.02.01 – русский язык Диссертация на соискание ученой степени кандидата филологических наук...»

«СЕМИДОЦКАЯ ИНГА ЮРЬЕВНА ОЦЕНКА КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА И САНАТОРИЯ 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор...»

«Блинова Елена Рудольфовна Личностно-деятельностный подход к отбору и конструированию содержания общеобразовательных учебных дисциплин Специальность 13.00.01. - общая педагогика, история педагогики и образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор педагогических наук, профессор Н.Ю. Ерофеева Ижевск 2004 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ...»

«Платонов Сергей Александрович ТВЕРДОТЕЛЬНЫЕ ИМПУЛЬСНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ ГЕНЕРАТОРНЫХ ЭЛЕКТРОВАКУУМНЫХ ПРИБОРОВ СВЧ Специальность 05.12.04 “Радиотехника, в том числе системы и устройства телевидения ” Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : кандидат технических наук, доцент Казанцев В. И. Москва, 2014 2 Оглавление Основные обозначения и сокращения Введение Глава 1. Состояние вопроса и постановка...»

«ПАНЕШ Каплан Мугдинович СТРУКТУРНАЯ МОДЕРНИЗАЦИЯ ПТИЦЕПРОДУКТОВОГО ПОДКОМПЛЕКСА АПК РЕГИОНА НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЦИОННЫХ ТРАНСФОРМАЦИЙ (на материалах Республики Адыгея) Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (АПК и сельское хозяйство) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата...»

«Черемхина Анастасия Петровна ОЦЕНКА ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ИЗМЕНЕНИЯ ИНЖЕНЕРНОГЕОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ УСТОЙЧИВОСТИ ГИДРООТВАЛОВ ВСКРЫШНЫХ ПОРОД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТАПА ЭКСПЛУАТАЦИИ Специальность 25.00.16 - Горнопромышленная и нефтегазопромысловая геология, геофизика,...»

«МАКАРОВ Николай Константинович ДИНАМИКА ГАЛЕЧНЫХ ПЛЯЖЕЙ В ОГРАЖДЕННЫХ АКВАТОРИЯХ Специальность 05.23.16 – Гидравлика и инженерная гидрология диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., проф. Альхименко А.И. Санкт-Петербург – 2014 Содержание Стр. ВВЕДЕНИЕ Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ГАЛЕЧНЫХ ПЛЯЖЕЙ И ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1 Основные...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Сысоева, Ольга Владимировна Психологические особенности ответственности врача в зависимости от этапа профессионализации Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Сысоева, Ольга Владимировна.    Психологические особенности ответственности врача в зависимости от этапа профессионализации [Электронный ресурс] : Дис. . канд. психол. наук  : 19.00.03. ­ Казань: РГБ, 2007. ­ (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)....»

«Иголкин Сергей Игоревич МОДЕЛИРОВАНИЕ ПОДВОДНОГО ВЗРЫВА МЕТОДОМ МОЛЕКУЛЯРНОЙ ДИНАМИКИ ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Специальность 05.13.18 — Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Научный руководитель : д-р. физ.-мат. наук, профессор...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Пятков, Владимир Викторович 1. Формирование мотивационно-ценностного отношения студентов к физической культуре (На материале педвузов) 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2002 Пятков, Владимир Викторович Формирование мотивационно-ценностного отношения студентов к физической культуре (На материале педвузов) [Электронный ресурс]: Дис.. канд. пед. наук : 13.00.04 - М.: РГБ, 2002 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)...»

«УДК 94 (574): 323.331 АЙТМУХАМБЕТОВ АЙДАР АБАЕВИЧ Казахские служащие Российской империи: формирование, профессиональная и общественно-политическая деятельность в XIX – начале XX вв. (исторический аспект) 07.00.02 – Отечественная история (История Республики Казахстан) Диссертация на соискание ученой степени доктора исторических наук Научный консультант : доктор исторических наук, профессор Кабульдинов З.Е....»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Беляков, Артем Александрович Актуализация концептов VERSTAND и VERNUNFT на материале художественной литературы и публицистики Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Беляков, Артем Александрович.    Актуализация концептов VERSTAND и VERNUNFT на материале художественной литературы и публицистики [Электронный ресурс] : дис. . канд. филол. наук  : 10.02.04. ­ Барнаул: РГБ, 2007. ­ (Из фондов Российской...»

«УДК: 612.015.13:611.33-018.73 Животова Елена Юрьевна УЧАСТИЕ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ В ПОДДЕРЖАНИИ ТКАНЕВОГО ГОМЕОСТАЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА 03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Эйснер, Олег Владимирович 1. КонкурентоспосоБность отрасли 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Эйснер, Олег Владимирович КонкурентоспосоБность отрасли [Электронный ресурс]: Региональные условия, методы оценки, перспективы развития : Дис.. канд. экон. наук : 08.00.04.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Региональная экономика Полный текст: http://diss.rsl.ru/diss/03/0279/030279033.pdf Текст...»

«ЧИЧИНИН Алексей Иннокентьевич Элементарные процессы в газовой фазе с участием возбуждённых атомов 01.04.17 — химическая физика, в том числе физика горения и взрыва Диссертация на соискание учёной степени доктора физико-математических наук Новосибирск 2008 2 Оглавление Введение 8 1 Обзор литературы 1.1 Возбуждённый атом Cl (2 P1/2 ).......................... 1.1.1 Спектроскопия атомов...»

«ВОРОНЦОВА Надежда Александровна СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14. 01. 13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор ГАЖОНОВА Вероника Евгеньевна Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ _ ГЛАВА 1. Современные методы ультразвуковой диагностики неотложных...»

«МИНЕЕВА ВАЛЕНТИНА ИВАНОВНА Правовая политика российского государства в области экологии: проблемы реализации 12.00.01 – теория и история права и государства; история учений о праве и государстве 12.00.06 – природоресурсное право; аграрное право; экологическое право Диссертация На соискание учёной степени кандидата юридических наук Научный руководитель : Некрасов Евгений Ефимович, доктор юридических наук, профессор...»

«ХУСАИНОВ Радмир Расимович ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПОВЫШЕНИЯ НЕФТЕОТДАЧИ ПЛАСТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОВЕРХНОСТНО-АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ПЛАЗМЕННОИМПУЛЬСНОЙ ТЕХНОЛОГИИ Специальность 25.00.17 – Разработка и эксплуатация нефтяных и газовых месторождений ДИССЕРТАЦИЯ на...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Корнилова, Ольга Алексеевна 1. Фактор значимый (внутрисемейнык) жизненный ситуаций в структуре и стратегии дезадаптивного поведения подростков 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 Корнилова, Ольга Алексеевна Фактор значимы к (в нутрисемейны к) жизненный ситуаций в структуре и стратегии дезадаптивного поведения подростков [Электронный ресурс]: Дис.. канд. псикол наук : 19.00.07.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской...»

«УДК 539.172.17+539.173.7 Тищенко Владимир Геннадьевич ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК МНОГОТЕЛЬНЫХ РАСПАДОВ ТЯЖЕЛЫХ ЯДЕР Специальность: 01.04.16 – физика атомного ядра и элементарных частиц Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научные руководители: доктор физико-математических наук, профессор Ю.Э. Пенионжкевич, доктор физико-математических наук, В.В....»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.