Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Российский государственный университет туризма и сервиса»

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель магистерской программы

/ Иванов В.А.

(подпись) (Ф.И.О.) «_» 20_ г.

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

на тему: «Сервисное совершенствование бытовой техники медицинского назначения»

(название темы магистерской диссертации) Направление 151000.68 Технологические машины и оборудование _ (код и наименование направления) Магистерская программа «Надежность технологических систем, машин и приборов»

(наименование программы) Магистрант гр. ТМДм-12-1 /Жуков И.А.

(подпись) (Ф.И.О.) Руководитель работы _д.т. н._ профессор /Иванов В.А.

уч. степ. уч. звание (подпись) (Ф.И.О.) 2014 г.

Направление – 151000.68 Технологические машины и оборудование (код и наименование направления) Программа – Надежность технологических систем, машин и приборов (код и наименование программы) «Утверждаю»

Руководитель программы магистратуры _ «» 20 г.

ЗАДАНИЕ

на магистерскую диссертацию Студенту (ке) магистратуры Жукову Игорю Александровичу Тема диссертации «Сервисное совершенствование бытовой техники медицинского назначения» утверждена приказом по университету № от _ Цель работы Создание компактного лапароскопического тренажера, предназначенного для выработки, закрепления и совершенствования необходимых навыков при проведении эндоскопических операций.

План диссертации Введение. Применение тренажеров в профессиональной сфере. Преимущества применения тренажеров. Подразделение тренажеров на группы. Этапы алгоритмов упражнений. Виды тренажеров в различных отраслях. Симуляции в медицине. История симуляции в медицинском образовании Методы симуляции. Имитатор пациента. Тренажеры отдельных практических умений. Симуляторы виртуальной реальности. Экранный симулятор. Самостоятельно изготовленные симуляторы.

Стандартизированные пациенты. Гибридная симуляция. Движущие силы симуляционного обучения.

Давление со стороны общественности. Давление со стороны медицинских организаций. Образовательная теория на защите применения медицинской симуляции. Информационная поддержка применения медицинской симуляции. Влияние на сохранение навыков. Влияние основанного на использовании симуляции изучения технических навыков на когнитивное обучение в операционной. Влияние симуляции на клинические исходы пациентов. Что мешает применять симуляцию. Финансовая сторона. Технология.

Другие области применения симуляции. Лапароскопия. Начинающие эндохирурги допускают 86 ошибок за одну операцию. Результаты. Способы оценки уровня мастерства специалистов. Проведение оценки мастерства. Необходимость внедрения дешевых «коробочных» тренажеров в процесс обучения хирургов.

Результаты двухлетнего опыта использования виртуальных тренажеров-симуляторов при обучении эндохирургов. Разработанный лапароскопический тренажер. Технические характеристики: Расчет освещенности. Стоимость. Список литературы Руководитель работы д.т.н профессор Иванов В.А.

/ уч. степень, уч. звание (подпись) (Ф.И.О.) Дата выдачи задания «_» _ 20 г.

Задание принял к исполнению Магистрант гр. ТМДм-12-1 _/ Жуков И.А.

(подпись) (Ф.И.О.) Реферат Тема магистерской диссертации: «Сервисное совершенствование бытовой техники медицинского назначения»

Объем текстового материала диссертации:

- страниц; - рисунка; - таблиц. Использованные источники Основные слова: лапароскопический тренажер, отработка навыков, эндовидеохирургия, процесс обучения, тренажер, лапароскопия.

Цель диссертационной работы. Создание компактного лапароскопического тренажера, предназначенного для выработки, закрепления и совершенствования необходимых навыков при проведении эндоскопических операций.

Актуальность темы магистерской диссертации состоит в необходимости разработки компактного лапароскопического тренажера, стоимость которого будет на порядок ниже чем у конкурентов. Разрабатываемый тренажер должен обеспечить необходимый уровень практической подготовки на «рабочем месте».

Магистерская диссертация содержит следующие элементы научной новизны: создание бюджетной версии лапароскопического тренажера; повышение эффективности работы на эндоскопическом оборудовании.

Abstract

Theme of master's thesis: "Service improvement of household appliances for medical purposes " The volume of text material of the dissertation:

-Drawing; Key words: laparoscopic simulator testing of skills endovideosurgery, learning, trainer, laparoscopy.

The purpose of research. Development of a compact laparoscopic simulator designed to develop, consolidate and improve the necessary skills during endoscopic surgery.

Relevance of the theme of master's thesis is the need to develop a compact laparoscopic simulator, the value of which will be much lower than the competition. Developed simulator must provide the necessary level of practical training on "workplace".

Master's thesis contains the following elements of scientific novelty: the creation of the budget version of the laparoscopic simulator; on improving the efficiency of endoscopic equipment.

Роль тренажерных технологий в современном мире на сегодняшний день исключительно высока, поскольку они определяющим образом влияют на безопасность и эффективность использования любых видов техники, будь то авиационная, морская, наземная или медицинская. Вопросы обеспечения безопасности при работе с различными видами техники и способы оценки уровня квалификации специалиста являются приоритетными в процессе обучения.

Отечественное образование всегда отличалось фундаментальной теоретической подготовкой учащихся. Но для того, чтобы студент смог успешно влиться в трудовой коллектив и решать стоящие перед ним задачи после окончания учебного заведения, ему необходимо уже во время обучения приобрести практические навыки работы. Однако существует ряд причин, снижающих эффективность обучения и приобретения студентами практических навыков в рамках учебного процесса:

у многих учебных заведений нет возможности обеспечить студентов материалом, инструментом и другими средствами, с помощью которых студент приобрел бы практические навыки, усвоив при этом ранее полученные теоретические знания;

материалы для проведения практических работ дорогостоящие, что препятствует их массовому использованию;

скоротечность протекания исследуемых процессов может быть столь велика, что студент не успеет зафиксировать и осмыслить произошедшие изменения;

выполнение реальной лабораторной работы может быть опасно для здоровья студентов.

Изменить эту тенденцию к лучшему возможно в результате применения систем обучения на основе специальных тренажеров как дополнения традиционных теоретических и практических занятий.

Применение тренажеров в профессиональной сфере.

Преимущества применения тренажеров.

Тренажеры, которые моделируют условия и содержание производственной деятельности человека, способствуют созданию оптимальных условий для эффективного формирования профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для выполнения этой деятельности. Благодаря применению тренажеров в процессе производственного обучения, учащиеся выполняют упражнения по отработке трудовых навыков и умений в тех случаях, когда условия процесса обучения уже не могут позволить эффективно организовать упражнения в реальной производственной обстановке.

Применение тренажеров дает следующие преимущества: способствует лучшей ориентировке учащихся при переходе от изучения теории на занятиях по специальным предметам к овладению практическими действиями, активизирует процесс обучения; создает возможность приблизить учащихся к производственной обстановке, в то же время исключая опасность аварий, поломок оборудования; позволяет задавать учащимся, повторять и варьировать нужные режимы работы оборудования и производственные ситуации в любой момент, что зачастую в производственных условиях невозможно; моделирует (имитирует) сложные условия работы, вплоть до аварийных ситуаций, с которыми учащиеся при работе на действующем оборудовании ознакомиться не могут; позволяет многократно моделировать и прогнозировать помехи и неисправности до полного их устранения; способствует закреплению у учащихся приемов самоконтроля - решающего фактора формирования многих умений и навыков, особенно при оснащении тренажеров специальными средствами и устройствами обратной связи.

Существенным достоинством тренажеров является применение ускоренного масштаба времени. В производственных условиях изменения параметров реальных технологических процессов, например, химического и нефтехимического производства происходят сравнительно медленно, и для того чтобы выполнить все действия по управлению агрегатами в обычном масштабе протекания процессов, требуется значительное время. Ускоренное протекание технологического процесса на модели-тренажере агрегата, установки позволяет освоить процесс управления в значительно более короткое время.

Тренажер как средство, позволяющее моделировать технические объекты, производственную среду и, соответственно, деятельность учащихся, должно отвечать педагогико-эргономическим требованиям, предусматривающим оптимальное сочетание технических, психолого-физиологических и дидактических параметров. В классификационной системе средств обучения тренажеры относятся к моделям управляемых технических объектов, воспроизводящих или имитирующих с различной степенью точности их характеристики.

Важным фактором использования тренажеров является упрощение и расчленение осваиваемой учащимися трудовой деятельности с тем, чтобы обучение могло быть продолжено в реальных производственных условиях. Поэтому в учебных целях моделируется не вся производственная среда, не вся осваиваемая учащимися трудовая деятельность и не все операции, а только наиболее трудные в обучении и наиболее значимые в реальных условиях трудового процесса, от которых зависит успех будущей самостоятельной работы учащихся. Однако чем более модель приближена к реальным условиям выполнения соответствующей технологической операции, тем выше ее эффективность как средства обучения.

По конструкции и назначению применяемые тренажеры можно подразделить на следующие группы:

1. Тренажеры, моделирующие устройство и функции технических объектов. Они предназначены для отработки приемов, способов обслуживания и управления реальными объектами. К ним относятся, например, автомобильные тренажеры, тренажеры, моделирующие технологические установки химического производства и т.д. Тренажеры, моделирующие устройства и функции технических объектов, могут быть построены на принципах физического и математического моделирования на базе электронновычислительной техники. В большинстве случаев такие тренажеры представляют собой физические модели, под которыми понимают предмет, процесс, ситуацию и др., обладающие рядом физических свойств, сходных с оригиналом, но отличающиеся размерами, массой и отсутствием второстепенных явлений и деталей. Большое количество тренажеров - физических моделей - создано для предварительного практического обучения машинистов грузоподъемных машин, водителей транспортных средств и др. Все эти устройства, в большей или меньшей степени приближения, воспроизводят кабину водителя, машиниста и основные органы управления, с которыми связана система световых, звуковых и других сигналов. На таких тренажерах обычно удается формировать начальные умения выполнять последовательные действия в основных элементарных ситуациях, при этом обеспечивается немедленная сигнализация о всех неправильных действиях и полностью исключаются несчастные случаи и поломки. Получили распространение и тренажеры для обучения операторов и наладчиков автоматических станков и линий, а также специалистов, обслуживающих пульты управления энергетических установок и систем. Обычно они представляют собой упрощенные модели пульта контроля и управления соответствующим технологическим процессом на производстве. На них воспроизведены системы сигнализации о процессе, рукоятки, кнопки и другие органы дистанционного управления.

2. Тренажеры, предназначенные для формирования умений интеллектуальной деятельности. К ним относятся, например, тренажеры-имитаторы, фиксирующие неисправность работы оборудования, аппаратуры и предназначенные для обучения поиску неисправностей; тренажеры для обучения наладчиков станков-автоматов и автоматических линий поиску причин брака и т.п. При этом не ставится задача моделирования, копирования устройства и функций технических объектов. Назначение таких тренажеров – обучить учащихся алгоритмам, правилам выполнения определенных умственных действий (например, правилам анализа причин брака и т. п.).

3. Тренировочные устройства, предназначенные для облегчения формирования какого-либо двигательного навыка. Тренировочные устройства не моделируют, как правило, устройство и функции технических объектов.

Примером таких тренировочных устройств является тренажер для отработки координации движений рук при опиливании металла напильником, резания слесарной ножовкой, координации движений рук при фигурном обтачивании деталей на токарном станке и т. п. В последние годы в связи с широким внедрением в учебный процесс электронно-вычислительной техники все большее применение находит компьютерное моделирование технологических и других производственных процессов с применением специально создаваемых педагогических программных средств (ППС). При этом основным сродством имитации технологического процесса и обратной связи является непосредственно компьютер. Тренажер операторской деятельности при этом строится на основе наглядного изображения реального объекта, совпадающего с ним настолько, что работа с компьютером имитирует реальную исполнительскую деятельность.

Как показали экспериментальные исследования и передовой педагогический опыт, все частные технологии тренажерного обучения по управлению оборудованием основываются на общем алгоритме упражнений, включающем следующие основные этапы:

задание мастером определенной ситуации, режима тренировки на тренажере;

анализ учащимися содержания задания;

определение состояния моделируемой на тренажере системы, выявление отклонений от нормы, их величины и характера;

принятие учащимися решения и определение алгоритма приведения системы в норму;

работа учащихся с органами управления тренажером по приведению системы в норму;

отработка способов деятельности;

текущий контроль состояния системы на основе данных информационной части тренажера;

анализ мастером и учащимися успешности тренировочных упражнений по показаниям контрольного пульта управления тренажером;

обоснование учащимися полученных результатов.

Организуя упражнения на тренажере, необходимо ознакомить учащихся со специальным визуальным языком, способами кодирования информации;

формой, размером, пространственной ориентацией, буквами, цифрами, цветом, яркостью, частотой мельканий, логограммами, знаками изображения, используемыми в дисплеях тренажера, различного рода индикаторах, экранах, табло. Это особенно важно при подготовке квалифицированных рабочих и специалистов самых разных профилей, например, для аппаратчиков (операторов) химических и нефтехимических производств. На тренажере, предназначенном для обучения таких специалистов, имитируется нормальный технологический режим и характерные отклонения и неполадки, в том числе аварийные ситуации. При выходе параметров процесса за допустимые пределы срабатывает звуковая и световая сигнализация. Учащиеся, получая по показаниям контрольно-измерительных приборов информацию о нарушении того или иного параметра, принимают определенное решение и возвращают процесс к нормальному режиму, что осуществляется при помощи органов ручного или дистанционного управления. Тренажер позволяет также демонстрировать работу установки в автоматическом режиме. За правильностью действий учащихся мастер следит по показаниям контрольно-измерительных приборов, а также поданным звуковой и световой сигнализации. Кроме того, действия учащихся фиксируются на самопишущих приборах, что позволяет осуществлять контроль и самоконтроль.

Применение тренажеров в профессиональном образовании - это не самоцель и не дань моде, а настоятельная необходимость. Это разумное создание искусственных условий, имеющих большие дидактические преимущества и потенциальные резервы. Такие искусственные условия создают реальные возможности, во-первых, для планирования всех звеньев процесса обучения (предъявление учебной информации, усвоение ее, выполнение учебной деятельности, анализ характера и качества этой деятельности, корректирующие воздействия на нее и др.), во-вторых, для оптимального их функционирования, в-третьих, для управления познавательной деятельностью учащихся.

Именно наличие возможностей для управления познавательной деятельностью учащихся обеспечивает эффективность применения упражнений с использованием тренажеров.

Виды тренажеров в различных отраслях.

Для получения качественной квалификации недостаточны одни теоретические знания. Необходимо развивать также практические умения и навыки.

Это возможно лишь при использовании виртуальных тренажеров или компьютерных программ, обеспечивающих удаленный доступ к реальному оборудованию.

Виртуальные тренажеры и учебные симуляторы напоминают компьютерные игры: управлять теми или иными процессами на экране студент должен при помощи компьютерной мыши и клавиатуры. А вот наиболее приближенные к реальности симуляторы даже внешне похожи на приборы и машины (автомобили, летательные аппараты и т.д.), которые они заменяют.

Создание классификаций методик, изделий и технологий является существенным условием для развития любой отрасли: авиация, космонавтика, мореплавание, медицина, железнодорожное и автомобильное сообщения, нефтегазовая отрасль, образование и многие другие отрасли.

Хочется остановиться на нескольких отраслях и более подробно рассмотреть типа тренажеров, используемые для подготовки специалистов.

Тренажеры в авиации делятся на:

процедурные тренажеры предназначены для отработки экипажем процедур подготовки и выполнения полета. Пульты, приборы и органы управления имитируются за счет сенсорных мониторов. Данный вид тренажера не предназначен для получения навыков пилотирования.

комплексные тренажеры - тренажеры, подготавливающие экипаж в полном объеме их функциональных обязанностей на определенном летном судне. Данные тренажеры самого высокого уровня, имеют передовые системы визуализации.

групповые тренажеры предназначены для отработки групповых военных действий. Они объединены в одну сеть, которая позволяет соединить разнородные тренажеры - авиационные, танковые, артиллерийские.

Тренажеры в космонавтике (рис 1). Для подготовки космонавтов используются специализированные тренажеры и комплексные. Специализированные используются для получения навыков выполнения отдельных операций, например, сближение стыковка с другими космическими станциями, проведение экспериментов.

Программа полета в целом отрабатывается на комплексном тренажере.

Все навыки, полученные при обучении на специализированных тренажерах, интегрируются в единое целое, в результате чего с большей степенью достоверности проигрывается вся программа предстоящего полета.

В зависимости от того, моделируются или нет на тренажерах акселерационные ощущения, они делятся на статические и динамические. Динамические тренажеры предназначены для моделирования динамически изменяющихся параметров космического полета, для чего рабочее место оператора устанавливается на подвижную платформу или в кабину центрифуги на кардановом подвесе. В статических тренажерах рабочее место оператора находится в неподвижном состоянии, и на космонавта не действуют ускорения и перегрузки.

Исходя из условий размещения, тренажеры подразделяются на наземные и бортовые. Первые, как правило, устанавливаются в специально оборудованных помещениях. Бортовые тренажеры служат для поддержания у членов экипажа в космическом полете навыков ориентации, навигационных расчетов, управления кораблем, необходимых лишь в определенные моменты полета (при коррекции траектории полета, стыковке на орбите, посадке и т.д.).

В мореплавании и судоходстве разработан сложный комплекс тренажеров, направленный на обучение специалистов по направлениям: маневрирование и управление судном, электронная картография, радиолокационное наблюдение.

Существует несколько видов навигационных тренажеров:

Программно-аппаратный тренажёр интегрированного мостика судна c визуализацией. Он обеспечивает формирование следующих навыков(рис. 2):

плавание в условиях ограниченной видимости, в узких водных пространствах или в областях с напряженным трафиком движения;

оценка навигационной ситуации по визуальному наблюдению в дневное и ночное время;

маневрирование и управление крупнотоннажными судами и судами с особыми манёвренными характеристиками;

использование оборудования глобальной морской системы связи при бедствии (ГМССБ) и электронной картографии.

Рис. 2 Программно-аппаратный тренажёр интегрированного мостика судна c визуализацией Тренажерный комплекс Радар. Комплекс формирует у судоводителей следующие качества:

определение элементов движения судов графическим способом;

глазомерная оценка радиолокационной обстановки;

выбор и выполнение маневра для расхождения судов в открытом море и в стесненных условиях с использованием данных от радиолокационной станции;

плавание по фарватерам, оснащенным знаками навигационного ограждения;

прохождение проливов и районов наиболее сложных в навигационном отношении.

Тренажер по управлению и маневрированию судном. По способу исполнения относится к программно-аппаратным комплексам на базе персональных компьютеров с системой панорамной визуализации (рис.

Рис.3 Тренажер по управлению и маневрированию судном.

(КТСЭУ) используется для формирования и совершенствования профессиональных навыков специалистов флота, эксплуатирующих главные двигатели и обслуживающие их системы.

Для начальной подготовки водителей автотранспортного средства широко используют обучающе-тестирующий компьютерный тренажер. Он включает в себя сумму трех устройств: классический тренажер, программногоаппаратный узел, обучающе-тестирующую программу.

Рабочее место водителя оборудовано с учетом современных эргономических требований и включает в себя блоки-имитаторы рулевого управления, педалей, коробки переключения передач и стояночного тормоза. Сопротивление, которое ощущает водитель, работая с органами управления на тренажере, соответствует реальным значениям. Органы управления тренажера оснащены датчиками, которые преобразуют движения и усилия водителей в электрические сигналы.

Программно-аппаратный узел включает в себя современный персональный компьютер, ЖК монитор, аналого-цифровой преобразователь, клавиатуру и мышь. Электрические сигналы, поступающие в программно-аппаратный узел тренажера, управляют моделью движения виртуального автомобиля.

Программное обеспечение создает визуально-акустический эффект движения по дороге. Обучаемый водитель, воздействуя на органы управления, управляет движением «автомобиля», при этом он контролирует обстановку как перед собой, так и за собой (в зеркале заднего вида).

Тренажеры в железнодорожной отрасли.

Тренажеры для обучения локомотивных бригад предназначены для обучения машинистов экономичным режимам вождения поездов, а также действиям в нештатных ситуациях, в том числе угрожающих безопасности движения.

Тренажеры выполнены на базе реальных пультов управления. Обучение на тренажерах максимально приближено к реальным условиям управления поездом. Они обеспечивают моделирование работы всех систем локомотива, поезда и напольных устройств. Тренажеры обеспечивают автоматический анализ учебной поездки с выводом на печать скоростемерной ленты, справок о нарушениях безопасности, расходе топлива или электроэнергии, выполнении графика движения. Видеосистема тренажера позволяет реально представить путевую обстановку. Кроме того, тренажеры обеспечивают изучение работы тормозных устройств, электрических схем локомотивов, а также пневматических схем локомотивов и поездов. В состав тренажеров входят мультимедийные проекторы, обеспечивающие удобство изучения работы локомотивных устройств и схем.

Медицинская симуляция, как и многие другие темы в медицине, получает различные отзывы со стороны разных людей. Определения, как правило, достаточно похожи и всегда отображают специфику потребностей тех, кто их дает. Определение, которое, я думаю, наилучшим образом описывает медицинскую симуляцию состоит в следующем: прибор или ряд приборов, которые моделируют реальную ситуацию лечения пациента или обстановку в целях тренировки, оценки и/или исследования. Медицинская симуляция используется в течение долгого времени, и тем не менее первые современные симуляторы достойные упоминания, были разработаны, чтобы учить работников клиник (а уж только потом всю остальную публику) проводить сердечно-легочную реанимацию - лечение, впервые примененное более 50 лет назад. С тех пор симуляторы далеко продвинулись в своем развитии, и теперь насчитывается множество их разновидностей. По мере развития технологии расширялся ассортиментный ряд приборов и повышалась их сложность.

История симуляции в медицинском образовании Модель, наиболее часто используемую для клинического образования в Соединенных Штатах, по сути дела, можно определить одним-единственным предложением: "смотри, делай, учи". Ее происхождение неизвестно, хотя она является продуктом модели профессионального обучения, при которой наставники учили учеников в фактических условиях клиники, руководя исполнением процедур на реальных пациентах. В силу очевидных причин для пациентов это был не самый безопасный метод обучения, но существуют и другие (хотя и не столь очевидные) недостатки. По меньшей мере, подобный метод может привести к недостатку стандартизации практики, в самом худшем случае - к распространению неподходящих техник, если самих наставников научили неправильно. Узнавание чего-либо впервые в условиях клиники, где нагрузка очень высока, может привести к тому, что шанс исправить техническую ошибку еще до того, как причинен какой-либо вред, будет упущен, а это в свою очередь чревато потерей доверия и сомнениями при освоении клинических навыков в будущем.

Малкольм Ноулз был первым, кто описал различия между обучающимся взрослым и обучающимся ребенком. В отличие от детей, которые на урок приходят с ограниченным опытом, взрослые обучающиеся приносят с собой широкий спектр жизненных знаний, которые будут интегрированы в процесс учебы. Взрослые к тому же имеют и другую мотивацию к обучению. Как и многие другие, Ноулз описывает взрослого обучающегося как человека, ориентированного на определенную цель и необходимость; если они не видят необходимости в знаниях, то вероятность их усвоения минимальна. И хотя модель "смотри, делай, учи" имеет преимущества с точки зрения теории обучении взрослых (обучение становится осознанным, а обучаемые ориентируются на достижение определенной цели), тем не менее ее недостатки, усиление внимания к вопросам безопасности пациента, да и сам факт того, что пациенты не испытывают желания, чтобы на них практиковались обучаемые все это привело к тому, что клиническое образование в Соединенных Штатах претерпело реструктуризацию. С другой стороны, данные изменения были обусловлены трудностями, связанными с невозможностью увеличения количества лет, предусмотренных программами для получения профессионального медицинского образования, и ограничениями, связанными с количеством часов работы, установленными для обучающихся, в то время как медицинские знания продолжают развиваться.

В конце 1980-х - начале 1990-х гг. современная симуляция выходит за рамки реанимации, поскольку медицинская общественность стала осознавать ее ценность для других высокоответственных отраслей. Дэвид Габа, анестезиолог из Стэнфордского университета и пионер медицинской симуляции, справедливо сравнил работу анестезиологов во время хирургической операции с работой пилотов во время полета. В 1990 г. он перенял принцип управления ресурсами в кабине экипажа, разработанный в результате признания того, что плохая связь, неудовлетворительные навыки нетехнического характера часто приводят к несчастным случаям в авиации. Он назвал эту программу Кризисное управление ресурсами при анестезии. Анестезиологи начали преподавать эти принципы более широко, а скоро и специалисты других дисциплин стали применять их в своей профессиональной деятельности.

Следующее значительное продвижение произошло в результате развития технологии. В 2003 г. были выпущены новые манекены-симуляторы пациента, которые навсегда изменили лицо симуляции. До этого медицинские симуляторы были чрезвычайно дорогими. Немногие учреждения были в состоянии позволить себе такую роскошь, что приводило к слабому знанию этой техники, а это в свою очередь препятствовало дальнейшим усовершенствованиям. Более доступные симуляторы нового поколения стали стремительно распространяться и повсеместно использоваться. Это привело, с одной стороны, к расширению их применения, а с другой - к активизации исследований, направленных на их усовершенствование. Групповые тренинги продолжали развиваться, однако повышенная частота использования этой продукции привела также и к расширению областей ее применения. Были разработаны новые методики симуляции, а вместе с тем наблюдался подъем исследовательской активности в области симуляции. Симуляция была принята на вооружение в ряде медицинских профессий, охватывая уход за больными, экстренную медицинскую помощь и другие смежные области здравоохранения.

Современная медицинская симуляция включает несколько категорий симуляторов. И их классификация также различается в зависимости от того, кто их классифицирует. Приемлемая схема классификации состоит из имитаторов пациента; тренажеров отдельных практических умений; симуляторов виртуальной реальности; экранных симуляторов; самостоятельно изготовленных симуляторов; стандартизированных пациентов; гибридной симуляции. Первоначально манекен "Оживленная Анна" (Resusci-Anne), несмотря на то что он является симулятором человеческого тела в полный рост, был не более чем узконаправленным тренажером, который позволял пользователям тренироваться в выполнении всего одной задачи - сердечно-легочной реанимации. На самом деле, до того как были разработаны высокоточные симуляторы, пионеры симуляции часто объединяли симуляторы отдельных частей тела, чтобы создать имитатор пациента, позволяющий практиковать разнообразные навыки на одном, хотя и весьма странно выглядящем манекене.

Выпускаемые имитаторы пациента отличаются разной степенью приближенности к практике. Наиболее сложные из них обладают качествами, которые при работе с тренажером позволяют создать близкую к реальности имитацию работы с настоящим пациентом. Обычно обучение происходит после практической работы с тренажером; участники опрашиваются специально подготовленными наблюдателями, которые используют определенный сценарий в качестве инструмента вовлечения с целью активизации изученного.

Такие тренажеры [например, SimMan© (Laerdal Medical, Stavengar, Norway) и iStan© (CAE, Sarasota, FL, USA)] обладают изменяемыми уровнями программируемой физиологии, которая может либо оцениваться участниками (например, пульс, дыхание и артериальное давление), либо отображаться на физиологических мониторах (например, сердечные ритмы, инвазивный гемодинамический мониторинг и насыщенность кислородом) (рис. 4). Данные манекены дают возможность участникам выполнять ряд разнообразных процедур. Это может быть венозная катетеризация, восстановление проходимости дыхательных путей, введение препаратов, родовой акт, дефибрилляция и электроимпульсная терапия и др. Некоторые тренажеры предоставляют возможность инструктору изменять уровень сложности выполнения процедуры.

Их можно настроить на имитацию ряда состояний или повреждений. Тренажеры обычно располагают в месте, имитирующем реальную обстановку медицинского учреждения, способствующем избавлению от ощущения недоверия к тому, что участники работают в обстановке имитации. Несмотря на то что симуляторыв их обычном применении предназначены для проработки сценариев общего ухода за больными, не исключается их применение и для отработки отдельно взятых задач или выполнения процедур. Существует целый ряд симуляторов более нового поколения с такой детализацией человеческой анатомии, что используя их можно преподавать эту дисциплину. Некоторые из этих тренажеров обладают сосудистой системой, имитирующей кровоток, а другие позволяют также выполнять на них реальные хирургические процедуры.

Рис. 4. Имитатор пациента SimMan 3G компании Laerdal и робот-манекен iStan компании CAE Healthcare (внизу) Тренажеры отдельных практических умений обычно предоставляют участникам возможность выполнять одну или ограниченное число процедур.

Некоторые позволяют инструктору контролировать уровень сложности задания. Примерами этого служат симуляторы венозной катетеризации, симуляторы восстановления проходимости дыхательных путей, симуляторы родового акта и процедурные тренажеры с ультразвуковой поддержкой. В хирургии Общество американскиххирургов-гастроэнтерологов и эндоскопистов (SAGES) разработало и валидизировало тренажеры, на которых, используя реальные лапароскопические инструменты, обучаемый может продемонстрировать разнообразные необходимые лапароскопические умения (например, затягивание интра- и экстракорпоральных узлов) (рис. 5). Эти симуляторы используются как для обучения, так и для оценки компетенции.

В симуляторах виртуальной реальности (ВР) в полной мере применена технология видеоигр, что позволяет пользователю имитировать реальный интерфейс (хотя клинический интерфейс представляет собой цифровую репродукцию). Кроме симуляции самих процедур, многие их этих симуляторов дают возможность практиканту выполнять разнообразные индивидуальные задания, необходимые для квалифицированного выполнения всей процедуры. Некоторые тренажеры имеют тактильную обратную связь, сгенерированный компьютером процесс, при котором у пользователя появляется такое же ощущение прикосновения (например, противодействие, напряженность), которое возникало бы при реальной ситуации (рис. 6). Многие их этих тренажеров обладают системами измерений, позволяющими инструкторам оценивать уровень компетентности пользователя (рис. 7). Примерами известных симуляторов являются лапароскопическая хирургия (ряд предметов), эндоскопические и эндоваскулярные процедуры и роботохирургия. Некоторые из новых симуляторов ВР содержат импортированные изображения пациентов, что позволяет пользователю потренироваться в выполнении процедуры до ее фактического применения к живому пациенту.

Рис. 5. Модуль перемещения штифтов из основ лапароскопической хирургии Американского общества Рис. 6. Симулятор виртуальной реальности Lap Mentor (Лэп Ментор) компании Simbionix (Симбионикс) Рис. 7. Система измерений производительности работы с симулятором Lap Mentor (Лэп Ментор) компании Simbionix (Симбионикс).

В настоящее время используются разнообразные экранные симуляторы.

Первый широко распространенный симулятор такого типа был разработан для Американской ассоциации кардиологов для использования в процессе обучения по программе ведения неотложных состояний в сердечнососудистой практике. В дополнение к обучающим элементам эти программы дают возможность разбирать смоделированные случаи, отображающиеся на экране. Поскольку интерфейс не позволяет пользователю фактически исполнять выбранное действие или процедуру, эти симуляторы в первую очередь сфокусированы на когнитивном аспекте. Другой тип симуляторов на основе экранного изображения был разработан для обеспечения бригад средством практического общения и моделирования взаимодействия при разнообразных имитируемых событиях. Некоторые из симуляторов на основе экранного изображения моделируют сверхсложные многоуровневыесценарии, используемые в образовательных целях, независимой практике и аттестации. И хотя данная технология используется уже долгие годы, ее развитие не шагнуло так далеко, как в случае с другими разновидностями тренажеров.

Самостоятельно изготовленные симуляторы По мере того как развивалась техника, прогрессировал инновационный уровень инструкторов. В нашем симуляционном центре мы сумели превратить множество материалов и/или продуктов животного происхождения в приспособления, применяемые для увеличения точности воспроизведения имитируемого сценария или выполнения процедуры. Это делалось либо из-за того, что какой-то симулятор пока еще не был разработан, либо стоимость симулятора, произведенного в промышленных условиях, оказывалась устрашающе высокой. Одним из первых примеров этого было использование апельсинов для тренировки проведения инъекций. Мы используем папайю, чтобы проводить с новичками тренировки по расширению матки и кюретажу (рис. 8). В этой модели практикант должен провести расширение более короткого донца папайи до такой степени, чтобы получить доступ к ее сердцевине, где к фрукту тонкой мембраной свободно крепятся семена. Практикант должен выскоблить семена и мембрану без повреждения фрукта. Ощущение, достигаемое при этом, очень похоже на то, которое имеет место при реальной процедуре. Части животных, получаемые из скотобоен, можно разместить на поддерживающей конструкции для симуляции анатомической модели человека, на которой можно проводить имитацию процедур. Примером этому является использование свиных пищевода и желудка, подвешенных в пластиковой модели торса человека, для проведения лапароскопической фундопликации.

Стандартизированные пациенты - это актеры, играющие роль больных, членов или глав семей, которые привлекаются для придания большей правдоподобности моделируемому сценарию. И хотя специальная подготовка не является совершенно необходимой, во многих случаях эти актеры ее проходят и способны принимать участие в процессе подведения итогов проделанной работы. Впервые стандартизированные пациенты были привлечены медицинскими образовательными учреждениями для участия в объективно структурированном клиническом экзамене (OSCE), о чем писал Харден в 1979 г. Эти экзамены имели своей целью оценку клинических умений студентов, в том числе общения, ведения истории болезни, медицинского осмотра и интерпретации результатов анализов. Стандартизированные пациенты могут (кроме всего прочего) использоваться в имитационных сценариях с применением механических симуляторов или без них. Они также помогают в тех случаях, когда сценарии сконцентрированы больше на взаимодействиях, чем на клиническом обслуживании. Например, когда психиатру необходимо взаимодействовать с пациентом, страдающим манией, или если терапевту необходимо провести тяжелый разговор с больным.

Гибридная симуляция - это использование набора разнообразных моделей для воссоздания сценария или процедуры. В своем классическом варианте она подразумевает участие стандартизированного пациента, с которым взаимодействует практикант при постановке диагноза, и тренажера, предназначенного для выполнения одной требуемой процедуры.

Рис. 8. Использование папайи в качестве тренажера для обучения процедуре вакуум-аспирации матки Технология и интерес к симуляции, несомненно, вышли на новый уровень с момента появления "Оживленной Анны" в 1960 г. Ведь полномасштабный имитатор человеческого тела (первый манекен "Оживленная Анна") был рассчитан всего лишь на проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Первоначально развитие шло естественным путем, основываясь на постепенном продвижении вперед, происходившем за счет интересов отдельных специалистов или профессиональных групп. За последние 10 лет тем не менее наблюдалось серьезное повышение кривой роста, касающейся симуляторов. Этот рост подвергался влиянию многих факторов, не последнее место среди них принадлежало выпуску симуляторов, более доступных в финансовом плане. Это привело к увеличению количества потенциальных рационализаторов, и появлению огромного количества тренажеров и методов их применения. Существовал тем не менее и ряд сил, которые оказывали сильное воздействие на развитие симуляции. Сюда включаются социальные и институциональные факторы, а также признание того, что образование в системе здравоохранения нуждалось в переоценке и изменении.

Одновременно с широким распространением симуляторов среди широких слоев потребителей в США усиливался интерес к обеспечению защищенности пациентов. Один конкретный отчет стал решающим для того, чтобы всерьез заняться решением этой проблемы. В 1999 г. Институтом медицины был опубликован скандальный отчет "Человеку свойственно ошибаться: создание более надежной системы здравоохранения". Несмотря на то что данная публикация охватывала широкую тематику, зачастую весь ее глубокий смысл сводится к единственному статистическому факту: ежегодно в учреждениях здравоохранения США случается по приблизительным подсчетам от 44 тыс.

до 98 тыс. смертей вследствие врачебных ошибок, которых можно было бы избежать! Американское здравоохранение начало претерпевать изменения в результате усилий, предпринимаемых для решения этой проблемы. В качестве примеров предпринятых оперативных мер можно привести внедрение систем поддержки принятия клинических решений при назначении медицинских препаратов или анализов, разработка электронных карт здоровья пациентов, использование карт контроля и многое другое. Данный процесс не миновал и медицинское образование - при этом многие считали, что моделирование могло бы быть полезно при разборе врачебных ошибок и анализе их причин.

Мнения пациентов, преподавателей, и соображения здравого смысла - все это привело к внедрению моделирования в целях обеспечения безопасности разно-образных процедур. В прошлом не считалось необычным, что неопытные работники клиник первые в своей практике процедуры проводили на реальных пациентах. Это имело последствия и для тех, и для других: все меньше больных позволяли использовать себя в качестве "морских свинок" для тренировки начинающих клиницистов. По данным одного из исследований, направленных на изучение отношения пациентов к практикантам, проводящим с ними процедуры, только 49% больных оказались довольны тем, что были первыми пациентами практикантов, которые впервые накладывали швы. Показатель упал до 29% в случае зондирования и до 15% при люмбальной пункции. Новички тоже не получают позитивного опыта, особенно, если имеет место негативный исход лечения. Упражнения на симуляторе под контролем руководителя в спокойной атмосфере дает возможность новичку получить некоторую степень компетентности и уверенности, вдали от наполненной стрессом обстановки, свойственной клинике. Можно сделать ошибку и исправить ее, без необходимости объяснения случившегося пациенту или безутешному родственнику. Со временем, прибегая к моделированию наряду с реальной работой в больничной палате, можно достичь мастерства.

Давление со стороны медицинских организаций Медицинские учреждения испытывают нарастающее давление, связанное с необходимостью снижения расходов и продолжения усовершенствования врачебного обслуживания на таком уровне, которого заслуживают и которого сегодня требуют пациенты. Это может быть достигнуто в обстановке, требующей большей эффективности при меньших затратах, в том числе и за счет сокращения персонала. Когда-то практикантам-медикам разрешалось работать практически неограниченное время в течение недели и не считалось чем-то небывалым то, что они проводят непрерывно до 36 ч у постели больных. Теперь существуют правила: резидентам разрешается работать не более 80 ч в неделю, причем дополнительные ограничения касаются также и допустимого количества часов непрерывной работы (сюда же относится и время, выделяемое на учебные занятия). В условиях недостатка учебного времени многие образовательные программы ведут поиск новых подходов, которые позволяли бы оптимизировать учебный процесс при столь стесненных обстоятельствах. Традиционное чтение лекции, во время которой всего один выступающий имеет возможность донести содержание вопроса до практически неограниченного числа слушателей, вероятно, является наиболее экономичным, хотя и наименее результативным методом обучения взрослых студентов. Лекции начинают вытесняться активными мелкогрупповыми занятиями, и моделирование является лишь одним из примеров тому. Многие учебные программы интегрировали моделирование в учебный план, а некоторые даже трансформировали свои инструктивно ориентированные планы в учебные планы на основе симуляции.

Стало более очевидным, что обстановка клиники - не самое оптимальное место для проведения занятий, особенно с новичками. К непредсказуемости характера полученного практического опыта добавляются еще и факторы напряженности, которые делают общую атмосферу мало способствующей получению знаний. Сюда относится и напряженность, вызванная практической работой с реальным пациентом, зачастую в критических ситуациях. В условиях пристального внимания, уделяемого качеству клинического обслуживания, необходимость уделять дополнительное время для практического обучения студентов весьма негативно отражается на эффективности, которая требуется от работников клиник. Например, если выполнение отдельной процедуры опытным клиницистом обычно занимает 60 мин в целом, а включение в процесс практиканта увеличивает это время на 20 мин, в течение 8часовой смены можно было бы провести 2 дополнительных процедуры, исключив из процесса практиканта. В эру финансовой реформы здравоохранения больничная администрация проявляет живой интерес к подобным вопросам.

По мере увеличения объема информации и количества умений, которыми, по общему мнению, должен владеть врач, особое внимание начинает уделяться определению наилучшего и наиболее действенного подхода к их практическому освоению. В прошлом, когда считалось, что практикантам приходится усваивать чрезмерно много в рамках отведенного на это времени, ответом со стороны органов сертификации было увеличение продолжительности программ практического обучения. В самом начале ХХ в. профессиональное медицинское образование базового уровня обычно рассчитывалось на 1 или 2 года. В 2013 г. для некоторых специальностей обычным делом стало то, что практиканты проводят 8-10 лет, набираясь профессионализма в избранной области, прежде чем быть допущенным до квалификационного экзамена. А добавление ограничений, касающихся количества часов работы, сделало ситуацию еще более нестандартной. При подобных обстоятельствах стало невозможно полагаться на удачу и счастливый случай при допуске практикантов к массовому осмотру разных пациентов или выполнению процедур, необходимых для развития компетенции. Симуляция стала бесценным инструментом, используемым для обеспечения представления о наименее распространенных клинических случаях и процедурах, увеличивая вероятность того, что практиканты получат соответствующий требованиям опыт работы.

Традиционно обучение вне клинических условий связывалось с тускло освещенными лекционными залами или аудиториями. В связи с урезанным количеством часов практики многие руководители программ начинают признавать необходимость радикального разворота в сторону инвестиций во время; то, чего вечно не хватает. Онлайн-образование, обучение в небольших группах и проблемноориентированное обучение - все это попытки, которые были предприняты, чтобы улучшить качество и эффективность образования. Наряду с групповыми и процедурными тренингами, медицинская симуляция начала вытеснять лекции как метод изложения учебного материала. В Гарвардской резидентуре (американский аналог ординатуры) по медицине катастроф объединили лекции с имитационно основанными сценариями для большей мотивации обучающихся. Существует уверенность, что изложение темы с использованием симуляции и вовлечением участников в действие в рамках смоделированного сценария, независимо от того, справятся они с задачей или нет, наиболее вероятно приведет к повышению учебной мотивации у взрослых обучающихся. Такой подход признается подходящим для мотивированных взрослых студентов.

Например, вопрос действия токсикологического характера при катастрофах можно было бы преподать практикантам, используя смоделированный сценарий, при котором в больницу привозят пациента в состоянии интоксикации в результате приема вовнутрь неизвестного вещества. Практиканты должны будут оказать экстренную помощь, провести дифференциальную диагностику и сделать или назначить необходимые анализы, которые приведут к постановке соответствующего диагноза. Как только поставлен диагноз, необходимо начать подходящее лечение. Во время последующего разбора действий, предпринятых в рамках сценария, инструктор проводит обсуждение данного клинического случая, указывает (или просит практикантов указать) на правильные и неправильные действия. Инструктор, пользуясь тем, что аудитория хорошо мотивирована, может далее расширить дискуссию и обсудить диагнозы и лечение других случаев интоксикации.

Образовательная теория на защите применения медицинской симуляции В конце концов цель любого метода обучения - это эффективно, рационально и последовательно передать знания или умения учащимся. Традиционно медицинское образование включало 3 основныхкомпонента: аудиторное или лабораторное изложение материала, самостоятельное изучение и дополнительный курс практики в условиях клиники. Каждый из них вносит свой вклад в достижение цели тем, что формирует солидный фундамент базовых знаний, подкрепляемый применением на практике того, что было изучено в теории, что приводит к формированию компетенции и уверенности.

Как говорилось выше, взрослые обучающиеся ориентированы на достижение цели, они более восприимчивы к знаниям в том случае, когда изучаемый предмет имеет для них значение. Практиканты-терапевты с большей вероятностью лучше всего будут учиться в том случае, если их привлечь к ведению реальных пациентов. Изучение технических навыков позволяет обучающемуся получить немедленный результат, повышая мотивацию для продолжения практики в целях совершенствования умения. Содержательное образование, тем не менее, наиболее часто предоставляется в однонаправленном лекционном стиле. При ее рациональном использовании значимость, достигаемая через симуляцию (например, уход за реальными пациентами), можно применять в качестве мощного инструмента вовлечения/мотивации.

Обучающиеся при вхождении в учебный процесс сталкиваются с 2 уровнями компетенции: фактическая компетенция и субъективная компетенция.

Наиболее часто уровень субъективной компетенции выше фактической. В некоторых случаях обучающийся может обладать большей компетенцией, чем считает сам, однако мой опыт подсказывает, что такое случается очень редко. При введении смоделированного сценария, когда обучающиеся должны действовать на уровне реальной компетенции, происходит перекалибровка их субъективной компетенции, что приводит к формированию необходимости и ориентирует обучающегося на более конкретные цели. Я назвал это заполнением "пробелов в компетенции". Если форма обучения лекционная, то обучающийся сохраняет субъективное мнение, что он знает материал лучше, чем это есть на самом деле, принижая актуальность содержания излагаемого. Методы контроля ответной реакции аудитории используют в своих целях именно эту предпосылку, побуждая обучающихся давать ответы и создавая мотивацию к более внимательному восприятию у тех, кто ответил неверно. В силу того, что ошибки случаются в присутствии однокашников, необходимо разработать психологически комфортную обстановку для моделирования, при которой можно было бы делать ошибки, не опасаясь осуждения или смущения.

Рис. 9. Модель циклической структуры эмоций (адаптировано из Рассела и Фельдман-Баррет, 1999) Кроме пользы, выражающейся в мотивации обучающихся через объективную самооценку, медицинская симуляция использует положительный эффект активного обучения. В 1999 г. Рассел и Фельдман-Барретт разработали модель эмоции, объединившей в себе несколько дескриптивных моделей, которые были независимо выделены рядом исследователей (рис. 9). Эта двумерная модель состоит из главных эмоциональных ощущений, создающих настроение и эмоции, разделенной на квадранты, разграниченные двумя осями. Ось Х - это континуум от неприятного к приятному, а ось Y- от деактивации к активизации. Настороженность, возбужденность, восторженность и счастье располагаются в верхнем правом квадранте. В левом верхнем квадранте находятся напряженность, нер-возность, стресс и расстройство. Правый нижний квадрант состоит из спокойствия, расслабленности, умиротворения и удовлетворенности. Левый нижний квадрант включает измученность, апатию, депрессию и печаль. Считается, что максимальное усвоение происходит в том случае, когда эмоции обучающегося располагаются наверху модели, в области, определенной как настороженность и тонус. Когда обучаемые сидят в аудитории или лекционном зале, их эмоции обычно располагаются в приятном, хотя и деактивированном квадранте. Типичное применение симуляции способно надежно переместить их в активированную зону между тонусом и настороженностью. Весьма вероятно, что перемещение обучающегося в более неприятную зону стресса и расстройства не принесет пользы, получаемой от пребывания в смоделированной обстановке.

Информационная поддержка применения медицинской симуляции Совершенно очевидно, что симуляция как средство обучения обладает обоснованной валидностью, поскольку обучающийся (и пациенты) находятся в таком положении, что причинить какой-либо вред невозможно. Она позволяет продуманно действовать при совершении учебных действий и практиковаться до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень технического мастерства. Тем не менее, применяя симуляцию в качестве средства обучения, следует принимать во внимание и дополнительные вложения, не всегда денежного характера. Сюда относятся физическое место, уровень технической подготовленности и дополнительное время, затрачиваемое работниками факультета. Из-за этих дополнительных вложений симуляции приходится доказывать свою полезность, гораздо в большей степени, чем любой другой учебной инновации, внедренной в медицинское образование. Что касается полезности, то ее также непросто измерить. В медицинском образовании это может быть и цена, и приемлемость модели, и рациональность обучения, и его эффективность, и продолжительность обучения, и влияние использования модели на клинические исходы. По мере развития симуляции росло и число желающих ответить на эти вопросы. На самом раннем этапе исследования носили в основном качественный характер и имели своей главной целью обоснование приемлемости симуляции как обучающего средства.

Рациональность и эффективность когнитивного процесса и приобретения навыков стали основной темой последующих исследований. Затем пристальное внимание было уделено выяснению оптимальной продолжительности обучения с использованием симуляции и определению наиболее целесообразного промежутка времени для переподготовки. Последнее и наиболее сложное исследование касалось соотнесения результатов использования симуляции с клиническими исходами. В следующих главах будут рассмотрены примеры из публикаций, выступивших в поддержку использования медицинской симуляции. Воздействие на мыслительный процесс В пилотном исследовании, проведенном Гордоном и др. в 2006 г. оценивалось влияние медицинской симуляции на усвоение знаний по сердечнососудистой физиологии. В этом исследовании методом случайного отбора студенты-медики первого года обучения были разделены на 2 группы - стандартной формы практических занятий (группа контроля) и стандартной формы практических занятий, дополненных работой с симулятором в качестве пациента (группа интервенции). Их оценивали непосредственно после семестра, в котором проводилось обучение с использованием симулятора, и через 1 год, применяя тест с использованием шести рисунков. Обнаружилось, что в результате тестирования, проведенного непосредственно после сессии, между группами существует значимое различие по средним показателям [средний показатель 4,0 (группа контроля), 4,7 (группа интервенции), р=,005)]. Через 1 год различие сохранилось [средний показатель 4,1 (группа контроля), 4,7 (группа интервенции), р=,045)]. Исходя из результатов комплексного анализа можно сделать вывод, что добавление симуляции оказалось статистически значимым решающим фактором результативности.

В 2010 г. Бонрат и др. дали оценку влияния симуляции на приобретение и сохранение лапароскопических навыков у новичков. 36 студентов-медиков прошли подготовку по 6 навыкам с повышением уровня сложности. Точность и скорость исполнения оценивались до проведения курса подготовки и непосредственно после его завершения. Участники были разделены на группы по 18 человек. Одна из групп прошла переаттестацию через 6 нед, а другая - через 11. Было установлено, что непосредственно после периода подготовки все участники показали отличное усвоение навыков. Группа, оценивавшаяся через 6 нет, сохранила 8 из 9 навыков на уровне, соответствующем тому, который отмечался непосредственно после окончания подготовительного курса. Группа, оценивавшаяся через 11 нед, сохранила только 4 из 9 навыков. Авторы сделали вывод, что через 11 нед у участников отмечалось значительное ухудшение навыков, что требовало дополнительной практики. Для прочного усвоения навыков и знаний необходим более длительный период работы с применением симуляции, что является совершенно очевидным и подробно рассматривается в следующем исследовании.

Влияние основанного на использовании симуляции изучения технических навыков на когнитивное обучение в операционной Полтер и др. дали оценку воздействия предварительного усвоения технических навыков, полученных с использование симуляции, на получение когнитивных знаний в операционной. Методом случайного отбора они разделили 18 начинающих резидентов хирургов на группы интервенции и контроля. Всем участникам показали, как следует выполнять сшивание фасций, а затем им было позволено выполнить эту процедуру на симуляторе. Группе интервенции разрешалось практиковаться на симуляторе до тех пор, пока не будет достигнут профессиональный технический навык. Затем обе группы выполняли сшивание фасций на реальном пациенте в операционной. Во время процедуры обеим группам зачитывали записи соответствующих клинических данных. Каждому участнику выставляли оценку, отражавшую качество шва, а также способность запоминать записанную информацию. И техника исполнения, и когнитивный результат оказались статистически лучше в группе интервенции. Это выделяет потенциальную пользу получения "предварительных" навыков в обстановке симуляции, и то же относится к активизации приобретения когнитивных навыков в операционной. Необходимы дальнейшие исследования.

Влияние симуляции на клинические исходы пациентов Примером трансляционного исследования с использованием симуляционных методик является изящное исследование Barsuk и соавт., которые изучили эффект от образовательной программы с использованием симуляторов в профилактике катетер-ассоциированных инфекций (КАИ). Воздействующим элементом явилось прохождение 4-часового тренинга с использованием симуляторов по обучению технике катетеризации центральной вены под контролем УЗИ. Оценивали 2 группы пациентов. 1-ю группу составили больные отделения интенсивной терапии, распределенные по остроте заболевания, которым катетеризация центральной вены проводилась врачами, не проходившими симуляционный курс. Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых подобная процедура была проведена в том же отделении врачами, прошедшими обучение. 96 участников были в группе обучавшихся врачей. Частота КАИ в группе прошедших обучение была 0,5 случаев инфицирования на 1000 катетер/дней в противовес 3,2 случаев инфекций на 1000 катетер/дней в группе пациентов до обучения врачей (ретроспективные данные). При исследовании парных групп результаты были более впечатляющими: 0,5 эпизодов инфекции на 1000 катетер/дней в сравнении с 5,03 инфекций на 1000 катетер/дней; 10-кратное снижение случаев инфицирования после обучения. Полученные данные означают, что 140 койко-дней было сэкономлено путем обучения персонала. Более того, исследователи провели оценку финансовой выгоды от обучения врачей. Они подсчитали, что ежегодно сберегается 800,000$, т.е. отношение средств инвестированных в обучение и выгоды от его осуществления составляет 7:1.

Признание медицинской симуляции означает серьезную перестройку медицинского образования. Вместо стандартной однонаправленной лекционной формы, к которой слишком привыкли преподаватели медицины, теперь появилась симуляция, принесшая с собой возможность оживить лекции, что приводит к большей степени вовлечения студентов в учебный процесс. С 2000 г. наблюдается впечатляющий рост использования медицинской симуляции в США и в мире. Этот рост происходит, несмотря на существенные препятствия. На мой взгляд, самые основные из них - 3, и на них следует обратить первостепенно внимание: это деньги, технология и боязнь перемен. В отличие от проблемноориентированного учебного плана, внедрение которого требует минимальных вложений капитала, принятие симуляции подразумевает инвестирование в оборудование и инфраструктуру для поддержания ее успешного применения. Другим сдерживающим фактором является необходимость управления и обслуживания технически сложного оборудования.

Боязнь перемен - еще один барьер, преодолеть который обязаны педагогические работники в области медицинского образования, чтобы преуспеть на этом чрезвычайно плодотворном пути.

Мне слишком часто приходилось слышать от воодушевленных новичков в симуляции, что наиболее затратным компонентом их проекта было приобретение симулятора. Многие проекты в области симуляции потерпели неудачу, потому что их организаторы сузили свой подход к делу вопросами стоимости. Действительно, симуляторы могут быть довольно дорогими, но реальные затраты при этом требуются на подготовку и поддержание инфраструктуры, необходимой для их постоянного использования. Нужно принимать во внимание много моментов, в том числе: техническое обслуживание (и замену) симулятора, стоимость устройства, вспомогательные средства, расходные материалы и инструкторов/обслуживающий персонал, а также необходимо подумать над тем, кто будет осуществлять общее руководство проектом. Существует множество стратегий, которыми можно воспользоваться для финансирования симуляции.

Наиболее распространены использование поддержки со стороны организаций, оказание платных услуг, привлечение спонсоров и использование безвозмездного финансирования. В большинстве случаев только комбинация разных стратегий приносит финансовую поддержку проекту. Наиболее динамически устойчивая стратегия для программы симуляции - это штатное включение в бюджет учреждения. Для получения административной поддержки необходимо продемонстрировать полезность симуляции, а также разработать рациональный и эффективный финансовый план. При определении полезности следует обратить внимание на образовательную ценность симуляции. Другие, менее ощутимые вложения касаются исследовательской работы в области симуляции, репутации учреждения, продуктивности и эффективности больницы, защищенности пациентов, удовлетворенности персонала и пациентов, и многое другое. Оказание платных услуг - еще одна широко распространенная стратегия. В этой стратегии с клиентов взимают плату за использование симулятора. Определение размера платы может оказаться непростым и будет зависеть от многих факторов, включающих непроизводственные расходы, плановые расходы программы, влияние рынка, внутренний или внешний ведомственный статус потребителя, сложность программы и т.д. Установление и поддержание отношений с другими учреждениями, промышленными предприятиями и агентствами общественной безопасности - еще одна группа целей, на которые центру придется направить свои маркетинговые усилия. Распространено заблуждение, что оказание платных услуг сможет покрыть текущие расходы центра, хотя, имея многолетний опыт работы в области симуляции, я ни разу не слышал, чтобы это было так. Наиболее непредсказуемая стратегия финансирования - спонсорство и безвозмездное финансирование. Если только речь не идет о наличии спонсорского пожертвования, которое при вложении будет приносить дивиденды, достаточно крупные для покрытия текущих расходов центра, на такую стратегию сложно полагаться. Не менее сложно рассчитывать и на безвозмездное финансирование для поддержания текущей работы. В нашу эпоху сдерживания расходов становится все меньше и меньше случаев безвозмездного финансирования и еще меньше такого, которое бы направлялось на покрытие операционных расходов. В конце концов, обычно используется комбинация всех этих стратегий.

Хотя пользовательские интерфейсы симуляторов становятся все менее сложными, все еще существует уровень знаний, которого необходимо достичь, чтобы стать и оставаться компетентным пользователем на долгое время. Достаточно непросто убедить людей заменить традиционно используемую ими модель подачи информации на программу, применяющую симуляцию. А если сюда добавить необходимость запрограммировать симулятор, проводить подготовку, управлять и распределять оборудование, то возникает почти неразрешимая проблема, препятствующая успешной работе симуляционного центра. Когда возникает мысль об организации программы симуляции, сразу выдвигается предположение, что понадобится врач или медсестра для управления центром. Хотя врач и/или медсестра в качестве руководителя обязательны, но в учреждениях эти специалисты, как правило, наиболее загружены обременены массой других обязанностей, исполнять которые им гораздо важнее, чем выполнять рутинную работу в центре симуляции. Привлечение специалистов технического профиля для решения большинства задач, возникающих при управлении центром, - вот выход, который был найден большинством преуспевающих центров симуляции. Врачи и медсестры оказывают большую помощь при разработке учебного плана и инструктажа. В правильно функционирующем центре симуляции, после того как завершена разработка учебного плана, преподаватель забегает на минутку перед началом программы и непосредственно после ее завершения, дабы засвидетельствовать свое глубокое уважение к этому и так перегруженному "ресурсу". Количество задействованного технического персонала зависит от ряда факторов, в том числе от размеров и степени загруженности центра. Сопротивление переменам Как только финансовые и технические проблемы решены, появляется следующее препятствие - нежелание что-то менять. Врачи годами преподавали, применяя лекционный метод и обучение у постели больного. И поскольку при этом они чувствуют себя весьма комфортно, следует ожидать значительного сопротивления переменам с их стороны. И есть еще одна причина, по которой педагоги с сомнением относятся к использованию симуляции: при чтении однонаправленных лекций они чувствуют себя более уверенно, чем при занятиях в небольшой интерактивной группе. Лекционный метод преподавания защищает учителя от непредсказуемости, которую может внести интерактивное преподавание. Фактически, если не уделять этому должного внимания, подведение итогов после работы с симулятором очень просто может превратиться в чтение лекции.

Хотя сопротивление переменам и трудно искоренить, тем не менее, существуют стратегии, которыми центр симуляции может воспользоваться для минимизации его эффекта. Первое, что требуется - признать, что внедрение симуляции означает серьезную перемену для ваших коллег. Было бы мудрым решением разработать программу для нового факультета, которая ознакомила бы их с технологией и основами преподавания и обучения с использованием симуляции. Преподавателю, который будет осуществлять групповой тренинг, можно предложить пройти специальный курс подготовки к обсуждению итогов занятий на симуляторе. По мере роста нашего центра, мы ввели должность разработчика учебных планов, главной обязанностью которого является оказание помощи преподавателю при составлении новых планов занятий или внедрение в жизнь существующих презентаций с применением симуляции. И хотя многие считают, что технология является наиболее важным компонентом симуляции, успех программы в большей степени зависит от качества учебного плана и преподавания. Стратегические вложения в это необходимы.

Несмотря на то что медицинская симуляция заслужила репутацию важного инструмента преподавания и обучения, существует множество вариантов применения симуляции, способных максимально увеличить эффективность инвестиций. Сюда включаются и использование симуляции как средства оценки для исследований, оптимизации процессов и разработки продукции.

В связи с тем, что симуляция распространилась довольно широко, ее все чаще и чаще используют в качестве инструмента аттестации. Существует множество учреждений и органов сертификации, которые требуют дифференцированного выполнения задач на симуляторах при оценке уровня компетентности. Успешное выполнение работы по оценке основ лапароскопической хирургии (ОЛХ), частью которой является демонстрация на симуляторах уровня профессионализма (качества и точности) в части лапароскопических навыков - обязательное требование Американского общества хирургов, выдвигаемое для допуска к сертификационному экзамену. Большинство педагогов считает, что валидация симуляции как инструмента оценки (как в случае с ОЛХ) необходима, прежде чем симуляция будет применяться при оценках такого серьезного уровня. Медицинская симуляция также используется в качестве исследовательского инструмента. Проводилось множество исследований, направленных на валидацию симуляции в качестве инструмента обучения и оценки, подобные исследования наверняка еще будут предприниматься, однако на настоящий момент симуляция закрепилась лишьв качестве инструмента изучения клинического ухода. В исследовании Arriaga A.F. и соавт., опубликованном в "New England Journal of Medicine" в январе 2013 г., использовался операционный зал для оценки использования листов контроля при управлении операционным кризисом. Данное исследование было бы невозможно в обстановке реальной операционной из-за непредсказуемой природы этих редких, но острых событий. Оценка новых, или модифицированных процессов, в условиях симуляции стала толчком для внедрения многих клинических процессов. Еще одним нетрадиционным применением симуляции является тестирование новых или вновь модифицированных медицинских приборов в смоделированных условиях. Инженерам производственникам и специалистам в области пользовательского интерфейса предоставляется возможность наблюдать свою продукцию в действии, при ее использовании реальными клиническими работниками, что будет способствовать выпуску более совершенных изделий для тестирования в реальных клинических условиях.

Лапароскопия стала обычным методом, применяемым в большинстве хирургических областей. Этот метод появился благодаря стремлению снизить хирургическую травму, ускорить послеоперационную реабилитацию, сократить срок пребывания в больнице, улучшить косметические результаты операции. При этом лапароскопия ассоциируется с большей длительностью вмешательства и более высоким показателем хирургических осложнений по ходу приобретения хирургом практического опыта. Это было подтверждено в различных специализациях, включая общую хирургию, урологию, детскую хирургию и гинекологию.

Технические навыки, необходимые в лапароскопии, радикально отличаются от навыков традиционной открытой хирургии и характеризуются более продолжительной кривой обучения.

Уникальная техника эндохирургии в сочетании с возрастающим вниманием к безопасности и правам пациента, сокращение рабочих часов и стоимость времени, проведенного в операционной, - вот факторы, оспаривающие лидерство традиционной хирургии и способствующие развитию новых методов, применяемых при обучении лапароскопии.

Начинающим свою практическую работу врачам, специализирующимся в области эндовидеохирургии, требуется достаточно длительный период для овладения практическим навыками выполнения оперативных вмешательств.

Так, по данным разных авторов, для этого необходимо выполнить от 10 до 200 лапароскопических холецистэктомий, 20-60 фундопликаций и т.д. В то же время, во многих других отраслях, требующих специфических мануальных навыков уже давно с успехом применяются тренажеры и симуляторы, особенно в тех, где ошибки могут иметь роковой характер, особенно если речь идёт о жизни и здоровье человека.

В настоящее время чаще используются следующие варианты обучения:

на животных, на трупах, на пациентах (ассистенции на операциях). Все эти варианты обучения имеют значительные недостатки - при обучении на животных необходимо содержать и обслуживать виварий, оплачивать работу его сотрудников, закупать животных; при этом количество и время выполнения манипуляций ограничено, необходим постоянный индивидуальный контроль преподавателя с субъективной оценкой работы обучаемого, существуют организационные проблемы использования наркотиков, необходимо учитывать протесты защитников прав животных, этические проблемы и т.д.

Так же сложно и неудобно обучение на трупах, что требует организации специальной службы, при этом работа нереалистична. При этих вариантах обучения необходим дорогостоящий эндовидеохирургический комплекс, наборы инструментов и расходных материалов. Необходимо выполнить 100процедур под контролем преподавателя, чтобы достичь должного уровня практических навыков.

И, наконец, за счет опасности нанесения вреда пациенту, риска развития осложнений, получение начальных базовых практических навыков на людях надо считать недопустимым.

Альтернативным вариантом базового обучения в области эндовидеохирургии являются медицинские эндоскопические тренажеры. В настоящее время десятки компаний по всему миру производят виртуальные симуляторы для многих медицинских специальностей. Им посвящены десятки ежегодных конференций, публикуются сотни статей. В январе 2007 во Флориде (США) прошел уже VII Ежегодный Конгресс по виртуальным технологиям.

В настоящее время изготовлено более 5000 систем для виртуального тренинга, работающих в более чем 1000 учебных центрах по всему миру.

Большинство учебных центров сосредоточены в Европе и США. Во многих из них имеются целые учебные комплексы, состоящие из виртуальных реанимационных залов, операционных блоков и диагностических центров. В Северной Америке (2005 г.) существует 422 учебных центра с виртуальными компьютерными симуляторами (США - 395, Канада - 27), в Европе (Германия - 36, Великобритания - 22, Франция - 12, Дания - 6, Израиль - 4, Италия - 4, Швеция - 3, Норвегия - 3 и по 1-2 учебным виртуальным центрам в Бельгии, Польше, Голландии, Ирландии, Финляндии, Испании, Швейцарии, Венгрии, Греции), в Южной Америке 8, в Африке 6, в Азии 66, в Австралии и Новой Зеландии 11. В последние годы и в России создано много аналогичных специализированных учебных центров.

Таким образом, виртуальные симуляторы для отработки практических навыков лапароскопической хирургии в последние 10 лет стали активно включаться в программу подготовки хирургов в Западных странах. Однако эти программы существенным образом отличаются от Российских. Ознакомлению с методикой и получением первичных навыков учащимися медицинских училищ работы в учебной операционной эндоскопической хирургии в нашей стране до настоящего времени уделялось мало внимания. Этому вопросу и посвящена настоящая работа.

Начинающие эндохирурги допускают 86 ошибок за одну операцию.

Группа исследователей из Швеции под руководством д-ра Гуннара Альберга (Gunnar Ahlberg, M.D.), Университетская клиника Каролинска, Стокгольм (Karolinska Hospital, Stockholm) в своем исследовании попыталась ответить на вопрос – нужна ли виртуальная отработка навыков эндохирургам Начинающих хирургов (13 человек), не имеющих опыта выполнения лапароскопических вмешательств произвольно разделили на две группы - основную и контрольную. Контрольная группа проходила обучение по традиционной методике (ассистенция на операциях, самостоятельная отработка навыков на стандартных тренажерах, просмотр видеозаписей и т.п.). Основная группа проходила обучение с использованием виртуального симулятора лапароскопических операций – тренажера LapSim® с целью овладеть уровнем практических навыков "ЭКСПЕРТ" (18 упражнений нарастающей сложности).

Затем хирурги обеих групп были допущены к самостоятельному выполнению неосложненных лапароскопических холецистэктомий. Каждый из них выполнил по десять вмешательств, которые были сняты на видео.

Эти видеозаписи были маркированы анонимно и в разбивку переданы для оценки экспертам. Каждая видеозапись оценивалась несколькими экспертами, результаты данной оценки сопоставлялись и суммировались.

Оценка производилась на предмет количества допущенных неточностей и ошибок, как в операции в целом, так и на отдельных ее этапах, а именно:

Ошибки при доступе/диссекции:

Повреждение желчного пузыря Повреждение пузырного протока Коагуляция окружающих тканей Повреждение окружающих тканей Бранши инструмента вне поля зрения Неправильная ретракция / экспозиция Чрезмерно длительное и тщательное выделение структур и т.п.

Повреждение пузыря Повреждение печени Неправильная диссекция Бранши инструмента вне поля зрения и т.п.

Ошибки в клипировании:

Неправильное наложение клипс Наложение клипс одна на другую Недостаточный контроль за качеством наложения клипс Клиппирование ненадлежащих структур Плохая визуализация при клипировании Повреждение тканей Неправильное пересечение структур между клипсами и т.п.

В основном начинающими хирургами допускались следующие неточности/ошибки (список составлен по мере убывания их частоты):

Бранши инструмента вне поле зрения Коагуляция окружающих тканей Повреждение окружающих тканей Плохая визуализация при клипировании Клипирование ненадлежащих структур Наблюдалось достоверное различие между количеством ошибок, допущенных хирургами основной и контрольной групп. Те, кто проходил обучение на тренажере LapSim® с последующей сертификацией допускали от 23 до 33 ошибок/неточностей за одну операцию (в среднем - 28.4). Хирурги контрольной группы (обучавшиеся по общепринятым методикам), допускали от 58 до 114 ошибок/неточностей (в среднем - 86.2).

Также было отмечено, что по мере приобретения небольшого практического опыта (первые пять вмешательств), начинающие хирурги группы стандартного обучения становились менее осторожными и допускали большее количество ошибок, чем в начале! Данной тенденции не наблюдалось в группе, обучавшейся по виртуальным технологиям (рис. 10).

Рис.10 Ошибки/неточности хирургов при самостоятельном выполнении первых десяти лапароскопических холецистэктомий.

Результаты исследования демонстрируют, что использование виртуального тренажера LapSim® в учебном процессе существенно снижает количество ошибок, которые допускают начинающие хирурги при выполнении своих первых лапароскопических операций.

Авторы исследования полагают, что прежде чем допускать хирурга до самостоятельного выполнения лапароскопических вмешательств, он должен в совершенстве отработать практические навыки на симуляторе и подтвердить (сертифицировать) приобретенный уровень.

Способы оценки уровня мастерства специалистов.

Качество оказания хирургической помощи напрямую зависит от практических навыков и умений хирурга. Мастерство специалиста является тем краеугольным камнем, на котором основано доверие общества. Хирургами не рождаются и те, о ком говорят «прирожденный хирург» или «хирург от Бога»

годами оттачивали свое мастерство, днюя и ночуя в операционных.

Как не обмануть общественные ожидания? Каким образом повысить мастерство начинающих специалистов без риска для пациентов? Как гарантировать обществу «надлежащее качество исполнения работ»?

Методика обучения технике лапароскопических вмешательств до конца не определена, подготовка большинства лапароскопических хирургов проводится по принципу повторения определенных действий более опытных врачей при выполнении лапароскопических вмешательств, что нарушает принципы деонтологии и обладает довольно низкой эффективностью. Кроме того, в настоящее время отсутствуют объективные критерии, позволяющие хирургу начать проведение лапароскопических вмешательств [35].

Широкое распространение эндохирургических методик выявило целый ряд новых проблем в преподавании практических навыков. Даже опытный хирург за счет фулькрум-эффект ("эффект опорной оси", когда за счет фиксации троакаром ствола инструмента при движении рукоятки в одну строну его бранши двигаются в противоположную сторону) может не справиться с непривычной моторикой. К этому добавляется отсутствие традиционного тактильного восприятия тканей и потеря объемного изображение на экране.

Эти и другие особенности эндохирургии привели к созданию новых подходов в практической подготовке.

В настоящее время для практического обучения основам лапароскопии используется целый ряд учебных методик:

Традиционное обучение непосредственно в операционной – вначале ассистируя, а затем выполняя операции под контролем наставника;

Отработка навыков на лабораторных животных – биологических моделях (Wetlab);

Тренинг на органокомлексах животных (DeadLab);

Обучение на виртуальных симуляторах (VirtuLab);

Отработка основ лапароскопической хирургии на коробочных тренажерах (DryLab);

Обучение на гибридных системах: коробочных тренажерах, дополненных системами компьютерного контроля траектории движения инструментов.

Многообразные учебные системы позволяют эффективно отработать основные моторные навыки и клинические умения лапароскопической хирургии. Для большинства их них была доказана валидность – эффективность ее использования, достоверная методическая ценность и взаимозаменяемость, когда навык, отработанный на одном из типов тренажеров, достоверно повышает мастерство на другом тренажере или в реальных условиях. Предварительный тренинг на виртуальной модели позволяет значительно снизить потенциальный риск для пациента, которому оперативное вмешательство выполняет начинающий врач. При этом приобретение базовых практических навыков на виртуальных симуляторах экономически более эффективно, чем их освоение традиционным способом [4] Уже в середине 90-х годов прошлого века Исследовательская группа по хирургическому обучению Университета МакГилл, г. Торонто, Канада доказала возможность отработки практических навыков на имитационной модели и разработала критерии объективной оценки практического мастерства хирурга [11]. Экзамен был основан на формате уже хорошо известного к тому времени Объективного структурированного клинического экзамена OSCE и получил название OSATS (Objective Structured Assessment of Practical Skills – Объективная структурированная оценка практических навыков). Отдельные хирургические навыки имитируются на восьми «станциях»: иссечение кожного новообразования, постановка Т-образного дренажа, ушивание абдоминального разреза, ручной кишечный анастомоз, аппаратный кишечный анастомоз, остановка кровотечения из нижней полой вены, пилоропластика и трахеостома. На демонстрацию умения отводится не более 15 минут. Экзамен проводится дважды в течение одного дня, так чтобы эксперты не повторялись [48] Оценка мастерства ведется двумя способами – с помощью структурированного оценочного листа и по системе глобального рейтинга.

Для структурированной оценки каждая манипуляция разделяется на множество промежуточных контрольных этапов, шагов. Наблюдающий за действиями резидента эксперт отмечает их выполнение в экзаменационном листе, выставляя баллы – по 1 за правильное выполнение отдельного этапа. По каждой манипуляции выделяется от 20 до 40 таких пунктов контроля, и, таким образом, для каждой станции разрабатывается свой собственный структурированный список. Эксперт заполняет соответствующий чек-лист, а для получения сравнительного коэффициента начисленные баллы делятся на количество пунктов. Резидент получает первую оценку за выполнение конкретного навыка.

Вторым оценочным механизмом служит Шкала глобального рейтинга, одинаковая для всех станций, но заполняемая отдельно на каждой из них. В данной таблице по 5-ти бальной шкале (от наихудшего результата в 1 балл до наилучшего в 5) оцениваются 7 характеристик: обращение с тканями; движения и скорость; обращение с инструментами; знание инструментов; ход вмешательства; ассистенция; знание манипуляции. Полученный результат делится на 28, с тем, чтобы получить вторую итоговую оценку также в относительных величинах. По окончании экзамена на основании всех результатов рассчитываются средние значения обеих оценок.

Достоверность теста была доказана путем сравнения результатов оценки навыков хирургов-резидентов, продемонстрированных ими при выполнении задания на имитационной и живой моделях. Полученные результаты оказались статистически сходными, из чего был сделан вывод, позволяющий при экзамене отказаться от животных в пользу имитационных моделей. Кроме того, было доказано, что нет необходимости оценивать выполнение вмешательства целиком – более достоверным оказывается результат оценки отдельных этапов операции.

Поскольку система OSATS была нацелена на определение уровня хирургов в открытой хирургии, при широком распространении лапароскопических вмешательств возникла необходимость в системе объективной оценки специфичной именно для лапароскопии. И уже в 1998 году, опираясь на приобретенный при разработке OSATS опыт, в канадском университете McGill была создана система, получившая название MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills), предназначенная для тренинга и оценки лапароскопических навыков [38]. Авторами было предложено 7 «станций»: перемещение колечек, иссечение круга, наложение клипс, лигатурная петля, размещение сетки, экстракорпоральный и интракорпоральный эндоскопические швы.

Появление системы вызвало волну обсуждений во всем мире, были выполнены десятки научных исследований, доказавших ее эффективность. Так, например, было продемонстрировано [57], что при выполнении упражнений резидентами и опытными эндохирургами (две группы 82 и 83 человека соответственно), новички набрали в среднем вдвое меньше баллов (189 против