Предупреждение ВИЧ/СПИДа среди молодых людей:

систематический обзор фактических данных из развивающихся

стран. Межведомственная целевая группа ЮНЭЙДС по молодежи.

1.1 История вопроса

В 1995 г. ВОЗ в сотрудничестве с ЮНФПА и ЮНИСЕФ сформировала

исследовательскую группу по составлению программ, посвященных здоровью и

развитию подростков. Одним из итогов работы этой группы явился совместный

технический доклад "Составление программ по обеспечению здоровья и развития

подростков". В докладе был дан синтез фактических данных, характеризующих эффективность мероприятий в области охраны здоровья и развития молодежи, и определены направления и концептуальные основы значительной части работы над программами в интересах здоровья и развития молодых людей, которая была проделана со времени его выхода.

За последнее десятилетие проблемы, встающие в связи с ВИЧ, неуклонно нарастали, особенно для молодых людей в развивающихся странах. (В настоящем докладе молодые люди определяются как лица в возрасте 10-24 лет; эта группа включает подростков в возрасте 10-19 лети и молодежь в возрасте 15-24 лет). В то же время было извлечено много уроков в отношении разработки и реализации программ по обеспечению здоровья и развития молодых людей, в том числе программ по предупреждению распространения ВИЧ. В 2004 г. Межведомственная целевая группа ЮНЭЙДС по молодежи пришла к заключению о том, что настало время провести обзор достигнутого прогресса и вновь оценить фактические данные относительно эффективности мероприятий, сосредоточив особое внимание на мерах по предупреждению распространения ВИЧ среди молодых людей в развивающихся странах.

В настоящем докладе предпринята попытка решить эту задачу с помощью систематических обзоров фактических данных относительно мер политики и программ, направленных на сокращение распространенности ВИЧ среди молодых людей, в порядке вклада в обеспечение всеобщего доступа к профилактике, лечению и медицинской помощи и в достижение Целей тысячелетия в области развития, относящихся к СПИДу.

Молодые люди в центре эпидемии ВИЧ Roeland Monasch & Mary Mahy Цели В этой главе рассматриваются данные о ситуации с молодыми людьми и ВИЧ/СПИДом. В ней сделана оценка того, имеют ли молодые люди доступ к информации, навыкам и службам, необходимым для сокращения их уязвимости, а также происходит ли сокращение распространенности ВИЧ среди лиц в возрасте 15-24 лет.

Методы Мы провели обзор данных о знаниях, поведении, жизненных навыках, доступе к услугам и распространенности ВИЧ среди молодых людей на основе национальных репрезентативных обследований домашних хозяйств, докладов о надзоре за оказанием антенатальной помощи, обследований поведения, глобального обследования охвата и других специальных исследований.

Полученные данные В странах, где ВИЧ сконцентрирован среди работников сексиндустрии, наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, или мужчин, практикующих секс с мужчинами, высокорискованное поведение начинается в большинстве случаев в подростковом возрасте, и значительная часть этих групп населения высокого риска моложе 25 лет. В странах с генерализованными эпидемиями эпидемия также развивается за счет молодых людей. Половина всех новых случаев инфицирования в Африке к югу от Сахары происходит в этой группе.

Многие молодые люди не обладают элементарными знаниями и навыками, чтобы уберечь себя от заражения ВИЧ. Молодые люди по-прежнему имеют недостаточный доступ к информации, консультированию, тестированию, презервативам, стратегиям сокращения риска и лечению, а также к помощи в связи с инфекционными болезнями, передаваемыми половым путем. Необходимо также решать проблемы других социально-экономических факторов, не подконтрольных индивидууму. В странах, сообщающих о снижении распространенности ВИЧ, наиболее глубокие изменения были зарегистрированы в поведении более молодых возрастных групп и в распространенности болезни среди них.

Выводы В различных регионах мира эпидемия сильно варьируется, однако в центре каждой из этих эпидемий находятся молодые люди в плане как новых случаев заражения, так и того, что они являются наиболее мощной потенциальной силой осуществления изменений, если их охватить надлежащими мероприятиями.

Обзор эффективных и перспективных мероприятий по предупреждению ВИЧ-инфекции Judith D. Auerbach, Richard J. Hayes, & Sonia M. Kandathi Цель Проведение обзора фактических данных об эффективности различных подходов к предупреждению ВИЧ-инфекции.

Методы Мы провели обзор имеющихся знаний об эффективности и действенности ряда профилактических подходов, находящихся на различных стадиях изучения. В ходе этих мероприятий предпринимается попытка вызвать поведенческие изменения, применяя технологии или изменяя социальную среду. В наши намерения входило не проведение исчерпывающего обзора всех видов ВИЧпредупреждающих стратегий, а скорее иллюстрация палитры мероприятий, которые были разработаны и оценены в различных условиях и которые обладают потенциалом для широкого применения среди как взрослых, так и молодых людей.

Полученные данные Существует значительный объем фактических данных, полученных в результате проведения экспериментальных и наблюдательных исследований, а также заимствованных из практического опыта реальной жизни как в развитых, так и в развивающихся странах. Эти фактические данные служат обоснованием для реализации и расширения ряда мероприятий и стратегий. В то же время существует необходимость в дальнейшей разработке новых и более эффективных мероприятий, одновременно решая ряд поведенческих и социальных вопросов, которые затрагивают практически все мероприятия, призванные предотвратить распространение ВИЧ.

Выводы Мы предостерегаем от смешения отсутствия реализации и отсутствия эффективности и призываем к непрерывному повышению качества и количества фактических данных. Мы также выделили ряд важных направлений будущих научных исследований в области предупреждения ВИЧ.

Весомость фактических данных: методология оценки убедительности фактических данных об эффективности мероприятий по предупреждению ВИЧ среди молодых людей David A Ross, Danny Wight, Gary Dowsett, Anne Buv, & Angela I N Obasi Цели Разработка методологии оценки убедительности фактических данных об эффективности различных мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ, которая станет основой для проведения обзоров в рамках этой серии.

Методы Проведен обзор литературы об оценке мероприятий общественного здравоохранения, и разработана методология в консультации с коллегами, участвующими в подготовке настоящей серии обзоров и других обзоров.

Полученные данные Предлагаемая методология предполагает следующие шаги:

во-первых, определение основных видов мероприятий, между которыми приходится делать выбор лицам, формулирующим политику, применительно к рассматриваемому населению. Во-вторых, определение весомости фактических данных, которые потребуются для обоснования широкомасштабной реализации мероприятия. В-третьих, разработка ясных критериев включения и исключения в отношении рассматриваемых исследований. В-четвертых, проведение критического обзора всех подходящих исследований и полученных в них результатов в разбивке по типам мероприятий. В-пятых, обобщение убедительности фактических данных об эффективности каждого типа мероприятий. В-шестых, сопоставление убедительности фактических данных, полученных в результате исследований, с порогом доказательности, который потребуется, чтобы рекомендовать широкомасштабную реализацию. В-седьмых, формулирование по результатам этого сопоставления рекомендаций, основанных на фактических данных и имеющих отношение к реализации каждого вида мероприятий в конкретных условиях или группе населения.

Выводы Предлагаемая методология дает систематический тщательный и прозрачный подход для рассмотрения фактических данных об эффективности мероприятий различных видов среди различных групп населения в целях выработки рекомендаций для лиц, принимающих политику.

Эффективность полового воспитания и мероприятий по обучению в области ВИЧ в школах развивающихся стран Douglas Kirby, Angela Obasi, & B.A Laris Цель Обзор воздействия полового воспитания и мероприятий по обучению в области ВИЧ в школах развивающихся стран как на ВИЧ-рискованное поведение, так и на влияющие на него психосоциальные факторы.

Методы Мы провели систематический обзор. В результате проведенных поисков были выявлены исследования из развивающихся стран, в которых оцениваются мероприятия с использованием экспериментальных или убедительных квазиэкспериментальных моделей и измеряется воздействие мероприятий на рискованное половое поведение. Были подготовлены резюме всех исследований, которым были присвоены коды, а результаты сведены в таблице в разбивке по видам мероприятий.

Полученные данные Критерию включения удовлетворяли 22 оценки мероприятий:

17 были основаны на учебной программе, 5 не имели такой основы, осуществлялись преимущественно взрослыми, а 3 - сверстниками. Эти мероприятия привели к существенному улучшению 21 из 55 измеряемых форм полового поведения. Лишь одно из мероприятий (которое проводилось сверстниками вне школьной программы) обернулось увеличением показателя, характеризующего заявляемые половые сношения; 7 мероприятий привели к отсрочке заявляемого начала вступления в половую жизнь; 3 мероприятия привели к сокращению указываемого числа половых партнеров, и одно мероприятие имело результатом снижение сообщаемой частотности половой активности. Кроме того, 16 мероприятий из 22 привели к существенной отсрочке секса, сокращению частоты половых контактов, числа сексуальных партнеров, увеличению использования презервативов или контрацептивных средств и снижению распространенности незащищенного секса. Из 17 мероприятий в рамках учебной программы 13 имели большинство параметров, считающихся важными согласно исследованиям, подготовленным в развитых и развивающихся странах, и были проведены взрослыми. Из этих 13 исследованных мероприятий 11 привели к существенному улучшению одной или более сообщаемых форм полового поведения, а остальные продемонстрировали незначительное улучшение в сообщаемом половом поведении.

Согласно этим 13 исследованиям, мероприятия, проводившиеся преподавателями и другими взрослыми, убедительно свидетельствовали о положительном воздействии на сообщаемое поведение. Из 5 мероприятий вне рамок учебной программы мероприятия из 4, которые проводились взрослыми, и 1 мероприятие, проводившееся сверстниками, привели к улучшению одной или более форм полового поведения.

Выводы Значительное большинство школьных мероприятий в рамках полового воспитания и обучения в области ВИЧ привели к снижению сообщаемого рискованного полового поведения в развивающихся странах. Следует шире проводить мероприятия школьной программы, отличающиеся эффективностью в условиях развитых и развивающихся стран. Все виды школьных мероприятий требуют дополнительной строгой оценки, а проводимые сверстниками и внешкольные мероприятия нуждаются в более строгих оценках, прежде чем их можно будет рекомендовать к широкому осуществлению.

Обзор фактических данных о мероприятиях, направленных на расширение использования молодыми людьми медицинских услуг в развивающихся странах Bruce Dick, Jane Ferguson, Venkatraman Chandra-Mouli, Loretta Brabin, Subidita Chatterjee, & David A. Ross Цель В настоящем докладе ставится задача провести обзор базы фактических данных о мероприятиях, нацеленных на расширение использования молодыми людьми медицинских услуг в развивающихся странах.

Методы Мы выявили опубликованные и неопубликованные исследования и доклады из развивающихся стран, содержащие информацию о мероприятиях, направленных на расширение использования медицинских услуг молодыми людьми.

Эти исследования были разделены на шесть различных типов в зависимости от того, охвачены ли некоторыми или всеми из следующих параметров: обучение провайдеров услуг и больничного персонала; наличие усилий по повышению качества средств обслуживания; осуществление мероприятий на уровне общин в целях обеспечения спроса на услуги и поддержки услуг и вовлечение других секторов, в частности, школ и средств массовой информации. Для каждого из этих типов исследований были определены уровни доказательности, необходимые для принятия решений относительно мер политики и программ.

Полученные данные Несмотря на отсутствие в исследованиях подробных описаний мероприятий и трудности интерпретации данных, приведенных в оценках, исследования содержат фактические данные о расширении использования молодыми людьми медицинских услуг в связи с теми типам мероприятий, которые включали обучение провайдеров услуг, повышение качества медицинских средств обслуживания и осуществление деятельности в общине с участием других секторов или без их участия.

Выводы Фактические данные об эффективности мероприятий, направленных на расширение использования молодыми людьми медицинских услуг, были достаточны, чтобы рекомендовать широкую реализацию при тщательном мониторинге качества и охвата мероприятий, включающих обучение провайдеров услуг, совершенствование лечебных учреждений и использование мероприятий в общине, а также широкое, однако осмотрительное осуществление мероприятий, предполагающих дополнительное участие других секторов при том условии, что они будут включать мощный элемент оценки. Чтобы лучше понять содержание и механизм мероприятий, необходимо также проводить исследования операций.

Эффективность средств массовой информации в обеспечении изменений в связанном с ВИЧ/СПИДом поведении молодых людей в развивающихся странах Jane T. Bertrand and Rebecca Anhang Цель Проведение обзора убедительности фактических данных о последствиях трех видов материалов средств массовой информации (только радио, радио при поддержке СМИ или радио и телевидение при поддержке СМИ) в отношении связанного с ВИЧ/СПИДом поведения молодых людей в развивающихся странах и оценка того, достигают ли эти мероприятия необходимого уровня доказательности, чтобы рекомендовать их к широкому осуществлению.

Методы Мы провели систематический обзор исследований, в которых оценивались мероприятия средств массовой информации и которые были опубликованы или выпушены с 1990 по 2004 год. Исследования включались, если они содержали оценку какой-либо кампании средств массовой информации, имевшей в качестве главной цели информирование о ВИЧ/СПИДе или сексуальном здоровье. Чтобы удовлетворять критерию включения, исследования должны были сопоставлять ситуацию до и после проведения мероприятий или мероприятия и контроль за ними или же анализировать межсекторальные данные, сопоставляя лиц, подвергшихся воздействию кампании, с лицами, которые такому воздействию не подвергались.

Исследования также должны были содержать исчерпывающие количественные данные по большинству полученных результатов.

Полученные данные Из 15 выделенных программ 11 осуществлялись в Африке, 2 в Латинской Америке, 1 - в Азии и 1 программа охватывала несколько стран. В одной программе использовалось только радио, в 6 - радио с поддерживающими СМИ, а в 8 других - телевидение и радио с поддерживающими СМИ. Данные подтверждают эффективность мероприятий средств массовой информации, направленных на расширение знаний о передаче ВИЧ, повышение уверенности в способности пользоваться презервативами, воздействии на определенные социальные нормы, расширение межличностного информирования, расширение использования презервативов и на повышение информированности провайдеров медицинских услуг. Было выявлено меньше существенных результатов в плане повышения уверенности в способности к воздержанию, отсрочке начала половой жизни или снижению числа сексуальных партнеров.

Выводы Мы установили, что программы средств массовой информации могут влиять на связанные с ВИЧ результаты в отношении молодых людей, хотя и не по каждому переменному параметру или не в каждой кампании. Кампании, включающие телевидение, требуют самого высокого уровня доказательности, однако они также дают наиболее убедительные свидетельства результатов. Это позволяет сделать вывод о ценности всеобъемлющих программ СМИ.

Эффективность мероприятий в общинах, нацеленных на предупреждение ВИЧ и СПИДа среди молодых людей в развивающихся странах Eleanor Maticka-Tyndale & Chris Brouillard-Coyle Цель Выявление успешных мероприятий по профилактике ВИЧ/СПИДа, нацеленных на молодежь и осуществляемых в территориально ограниченных общинах (например, деревнях, городских поселениях или микрорайонах) развивающихся стран.

Методы Был проведен систематический обзор и синтез исследований с оценками мероприятий, опубликованных между январем 1999 г. и декабрем 2004 года. Для облегчения сопоставлений все мероприятия были обобщены с помощью множественных таблиц на основе заранее установленных критериев. Обзор результатов оценок каждого из четырех видов мероприятий проводился с использованием заранее установленных уровней доказательности. Эти четыре типа мероприятий были определены следующим образом. Мероприятия 1 типа были нацелены на молодежь и проводились через существующие организации или центры, обслуживающие молодежь. Мероприятия 2 типа были ориентированы на молодежь, но не имели отношения к существующим организациям или центрам.

Мероприятия 3 типа были ориентированы на всех членов общины и осуществлялись в рамках традиционных родственных связей. Мероприятия 4 типа были ориентированы на общины в целом и осуществлялись в рамках акций, охватывающих всю общину.

Полученные данные Был проведен обзор оценок 22 мероприятий. Мероприятия 1 типа обеспечили, в основном, позитивные результаты при необходимом уровне доказательности. Они рекомендованы для использования в проектах расширения деятельности, однако должны подвергаться непрерывным строгим оценкам.

Исследования мероприятий всех других типов обеспечили, в основном, позитивные результаты, однако оценки отличались меньшей строгостью, что не позволило сделать ясных выводов относительно их эффективности. Рекомендуется продолжать эти мероприятия и уделять приоритетное внимание проведению их тщательных оценок.

Выводы При разработке и осуществлении мероприятий в связи с ВИЧ наблюдается во многих отношениях творческий подход, находчивость и приверженность делу, однако надлежащих фактических данных об их эффективности не хватает. Это препятствует определению типов мероприятий, которые реально обеспечивают намеченные изменения. Крайне важно, чтобы правительства и учреждения-доноры инвестировали средства в высококачественные оценки процессов и результатов и в анализ затрат и результатов, с тем чтобы обеспечить возможности для выявления и стимулирования эффективных мероприятий.

Достижение глобальных целей в отношении ВИЧ среди молодых людей, подвергающихся наибольшему риску, в развивающихся странах: молодых работников секс-индустрии, наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, и мужчин, практикующих секс с мужчинами Oliver Hoffmann, Tnia Boler, & Bruce Dick Цель Проведение обзора оценок мероприятий в развивающихся странах, ориентированных на три группы, подвергающиеся наибольшему риску инфицирования ВИЧ: молодых работников секс-индустрии, молодых наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, и молодых мужчин, практикующих секс с мужчинами.

Методы Был проведен систематический обзор литературы с целью выявления программ развивающихся стран, ориентированных на молодых людей из трех отобранных групп, подвергающихся наибольшему риску со стороны ВИЧ. Мы также выделили программы развитых стран, нацеленные на молодых людей, и программы развивающихся стран, нацеленные на указанные три группы населения, однако не проводящие различия между молодыми людьми и взрослыми.

Полученные данные Молодые люди в возрасте 10-24 лет представляют в развивающихся странах большую долю населения, подвергающуюся наибольшему риску ВИЧ-инфицирования. Несмотря на это, хорошо документированные оценки мероприятий, ориентированных на эти группы населения, являются редкостью.

Однако имеются фактические данные об эффективности программ, которые осуществляются на базе учреждений и ведут широкую работу по информированию и обслуживанию молодых людей, подвергающихся риску.

Выводы Из развивающихся стран поступает все больше фактических данных об успешных мероприятиях, нацеленных на группы населения, подвергающиеся наибольшему риску со стороны ВИЧ, и эти программы подлежат широкому осуществлению при условии их тщательного планирования, мониторинга и дополнения эффективным элементом оценки. Однако существует неотложная потребность в дезагрегировании данных по возрасту, для того чтобы определить эффективность этих программ в охвате молодых людей и лучше понять конкретные потребности подвергающихся риску молодых людей в отличие от более старших возрастных групп.

Выводы и рекомендации Jane Ferguson, Bruce Dick, & David A Ross 10.1 Введение На конец 2005 г. с ВИЧ жили, по оценкам, 40 миллионов человек (1). Более четверти из этого числа составляют молодые люди в возрасте 15-24 лет, и еще примерно 2 миллиона молодых людей ежегодно инфицируются. По прошествии почти 25 лет после выявления первых случаев заболевания СПИДом, ВИЧ-пандемия по-прежнему остается беспрецедентной проблемой для отдельных лиц, семей, общин и правительств во всем мире, особенно в развивающихся странах, которые несут наибольшее бремя. Молодые люди оказываются затронутыми в особой степени в плане передачи, уязвимости и последствий.

Помимо того, что ВИЧ является одной из центральных тем Целей тысячелетия в области развития, глобальные цели были также утверждены в ходе специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу. Некоторые из согласованных целей и задач конкретно затрагивают молодых людей (см. главу 1). Для достижения этих задач национальные правительства, гражданское общество и финансирующие учреждения должны будут расходовать значительно большие ресурсы и прилагать более активные усилия по предупреждению ВИЧ среди молодых людей. Во всех странах многочисленные программы и мероприятия конкурируют за ограниченные ресурсы для борьбы с ВИЧ, из которых удовлетворяется и растущий спрос на эффективное лечение. Что касается ресурсов, направленных на предупреждение инфицирования молодых людей, то речь идет не просто об их увеличении, но и об обеспечении их эффективного расходования. Поэтому важно не только убедительно обосновать сосредоточение внимания на молодых людях, но также ясно определить, что следует сделать. Несмотря на наличие широкого консенсуса относительно основных мероприятий, необходимых для предупреждения ВИЧ среди молодых людей развивающихся стран, и проведение обзоров эффективности некоторых из них, никакой систематический обзор всеобъемлющего комплекса мероприятий в интересах молодых людей не предпринимался, хотя еще одно начинание находится в стадии разработки.

Вызывает оптимизм то, что в последнее время происходит увеличение ассигнований на решение проблемы эпидемии, и, благодаря недавним призывам к обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению и медицинской помощи, скорее всего будут изысканы дополнительные ресурсы. По оценкам, в 2004 г. из всех источников на деятельность в связи со СПИДом был выделен 6,1 млрд. долл. США. Исходя из прежних тенденций и уже известных обещаний и обязательств на 2005 г., 2006 г. и 2007 г., прогнозируется выделение суммы, соответственно, 8,3 млрд. долл. США, 8,9 млрд. долл. США и 10 млрд. долл. США.

К сожалению, значительная часть этих расходов не распределяется в соответствии с фактическими данным об эффективности. Многие факторы определяют то, какие программы будут финансироваться и осуществляться, и редко когда существует простая линейная связь между фактическими данными исследований и политикой и практикой. Лица, принимающие решение, с большей вероятностью сделают выбор в отношении использования ресурсов с учетом фактических данных, если их снабдить фактическими данными, которые были обобщены и представлены в удобном для понимания виде, что облегчает трансформирование информации в знания.

Авторы глав этого доклада провели обзор фактических данных об эффективности мероприятий, направленных на достижение глобальных целей в рамках упреждения ВИЧ/СПИДа среди молодых людей развивающихся стран. Они специально стремились сделать это в форме, полезной не только для исследователей и других специалистов, работающих на местах, но и для руководителей программ и лиц, формулирующих политику. Хотя авторы проводили систематический обзор фактических данных, используя строгие методы научных исследований, они также стремились напрямую охарактеризовать основные варианты выбора, который должны делать в развивающихся странах лица, формулирующие политику, и руководители программ в процессе принятия решений о распределении средств на профилактику ВИЧ среди молодых людей.

Исходя из основных контекстов, в которых осуществляются мероприятия в интересах молодых людей (школы, медицинские центры, средства массовой информации, ограниченные в территориальном отношении общины и охват молодых людей, подвергающихся наибольшему риску), авторы глав разбираются в различных видах мероприятий, осуществляемых в каждом контексте. Мероприятия нацелены на достижение различных результатов (вставка 10.1). Даются ясные указания относительно того, какие виды мероприятий подходят, исходя из фактических данных, для широкого осуществления в интересах наилучшего использования ресурсов для достижения глобальных целей и задач.