«Обучение навыкам консультирования подростков по вопросам сексуальности и репродуктивного здоровья Пособие для ведущего Программа здоровья подростков • Отдел охраны здоровья семьи Всемирная организация здравоохранения ...»

Удобство при использовании. При использовании некоторых методов контрацепции необходимо заранее планировать половой акт, что связано с неудобствами для подростков, которые обычно имеют незапланированные и случайные половые сношения. Например, противозачаточные таблетки следует принимать на регулярной основе несмотря на то, что половые сношения могут быть нерегулярными; диафрагма должна быть введена до начала полового акта;

презерватив необходимо приобрести заблаговременно и иметь при себе в момент сношения.

Минимум смущения и наличие навыка. Использование таких методов контрацепции, как диафрагма и презерватив, предполагает прикосновение подростка к гениталиям, что приводит некоторых людей в смущение.

Отдельные методы также требуют определенного умения, в частности при введении диафрагмы, определении точного момента вывода полового члена и т.д. Все эти факторы негативно сказываются на эффективном использовании методов контрацепции.

Коммуникация между партнерами. В идеальной ситуации применение любого метода контрацепции должно обсуждаться между половыми партнерами, а решение приниматься совместно. На практике это сделать не так легко. Подросткам (как и многим взрослым) очень трудно говорить о сексе.

Если девушка заранее затронула вопрос о половом сношении, то может показаться, что она запланировала это, и во многих сообществах данная тема в известной степени продолжает оставаться закрытой. Некоторые методы контрацепции могут использоваться без ведома партнера, в частности прием оральных контрацептивов, введение ВМС (хотя и не рекомендуется для не рожавших женщин), вазэктомия и трубная окклюзия (опять же, ни тот, ни другой метод для подростков непригоден). Однако, хотя эти методы могут предохранить от беременности, они не защищают от ИППП, включая ВИЧинфекцию. Для защиты от таких инфекций необходимо пользоваться презервативом, практиковать воздержание или сексуальные отношения без полового акта. В силу этих причин важна коммуникация между партнерами, но у подростков проблема общения служит типичным препятствием на пути предохранения от инфекций.

Безопасность для здоровья и минимальные побочные эффекты.

Метод контрацепции должен не только не иметь каких-либо вредных воздействий на здоровье пользователей, но и не обладать нежелательными вторичными эффектами в отношении массы тела, менструальных кровотечений, цвета лица, состояния тревожности на сексуальной почве, – всеми этими свойствами, которые будут препятствовать возможному распространению какого-либо метода. Боязнь побочных действий или страх ввиду возникновения таких долгосрочных побочных эффектов, как рак (несмотря на отсутствие точных данных на этот счет), будут также стоять на пути применения этих методов, – поэтому важно выяснять, какие «мифы» на эту тему популярны среди подростков.

Положительные индивидуальные характеристики. Наличие чувства собственного достоинства, четких устремлений на будущее, способность планировать и противостоять психологическому давлению означают, что подросток, скорее всего, будет пользоваться эффективными методами контрацепции и защитит себя от ИППП, тогда как отсутствие таких качеств мешает формированию надлежащих навыков использования таких методов.

При этом наиболее важным фактором является способность принимать самостоятельные решения, что предопределяет устойчивую линию поведения в плане применения выбранного метода контрацепции.

День 4 А Последствия незащищенного полового контакта с. Методы предупреждения нежелательной беременности / методы контрацепции (А16) Перечень, приведенный ниже, не является исчерпывающим, и все же включает в себя большинство наиболее распространенных методов.

Воздержание – отсутствие половых сношений до тех пор, пока подросток не прочувствует всю полноту ответственности за такие отношения, пока последние не станут эмоционально наполненными, и пока подросток не перестанет довольствоваться исключительно достижением оргазма; это важный принцип, руководствуясь которым молодой человек сумеет отсрочить начало вступления в половую жизнь, но не обязательно все другие формы физического контакта.. Кроме того, молодые люди должны понимать, какие могут быть последствия полового акта с точки зрения медико-биологических проблем, включая беременность и ИППП, а также и то, каким образом половой акт может сказаться на взаимоотношениях подростков и повлиять на их будущее. Более того, и девушкам, и юношам, желающим начать половую жизнь, необходимо иметь представление о защитных методах, причем эти методы должны быть им доступны.

Что мешает подросткам прибегать к воздержанию? Какие рычаги давления воздействуют на представителей обоих полов, чтобы они вступали в половые отношения? Какие рычаги противодействуют этому? Каким образом в настоящее время можно преодолеть такую конфликтную ситуацию? Каким, с точки зрения молодежи, должно быть сексуальное поведение, и каковы ее взгляды на моральную сторону такого поведения? Что, по мнению молодежи, хотят взрослые, и каковы их взгляды? Ответы на эти вопросы, которые группа должна обсудить, будут варьироваться в широких пределах в зависимости от принадлежности к той или иной культуре, мужскому или женскому полу и к разным возрастным группам.

Естественные методы. – Эти методы контрацепции основываются на знаниях о том, каким образом функционирует женский организм, чтобы можно было доподлинно знать, когда именно происходит овуляция, а когда она невозможна. Иногда такие методы называют так: составление графиков менструального цикла, периодическое воздержание и метод определения фертильности. Пользоваться такими методами очень легко, если у девушкиподростка наблюдается стабильный и регулярный менструальный цикл, что не всегда бывает, особенно в раннем подростковом возрасте. Допустимо использование и таких более сложных методик, как ведение учета базальной температуры тела (метод БТТ) и наблюдение за состоянием цервикальной слизи (метод Биллингса), но для большинства девочек-подростков такие методы вряд ли приемлемы. Но даже когда подросток владеет такими знаниями и, возможно, методиками определения «безопасного» периода, для реализации этого метода требуется тесное взаимодействие с партнером, что предполагает не только умение договориться, но и хорошее отношение друг к другу. Так как половой акт в подростковом возрасте часто не запланирован и носит случайный характер, а при наилучшем стечении обстоятельств естественные методы не являются абсолютно надежными, маловероятно, что последние окажутся пригодными для основной массы подростков даже несмотря на то, что они не требуют ни каких-либо финансовых затрат, ни противозачаточных средств.

Выведение полового члена из влагалища или прерванный половой акт. Этот метод заключается в том, что во время полового сношения мужчина полностью выводит половой член из влагалища до того, как у него произойдет эякуляция. Однако, иногда до эякуляции происходит частичная утечка спермы.

Если правильно пользоваться этим методом, то его эффективность составляет 75-85%, но это требует строгого самоконтроля (а также знаний) и взаимного согласия обоих партнеров. Так как юноши зачастую возбуждаются очень быстро, то им особенно трудно использовать такой метод эффективным образом. Однако положительным моментом является то, что метод не требует никаких затрат, всегда доступен и совершенно безопасен, хотя иногда и вызывает обеспокоенность в сексуальных отношениях.

Диафрагма или колпачок – это мягкая резиновая чашечка с плотным, но гнущимся кольцом по ободку, которая при правильном введении во влагалище закрывает входное отверстие матки и в сочетании со спермицидным кремом блокирует проникновение спермы. Диафрагма должна использоваться вместе со спермицидом (контрацептивной пеной, желе или кремом), который помогает нейтрализовать сперму, если ей удается пройти мимо диафрагмы. Данный метод также обеспечивает защиту от некоторых ИППП, и при правильном применении его эффективность по предупреждению беременности достигает 80-90%. Однако для подростков, особенно из развивающихся стран, этот метод имеет ряд недостатков. Впервые диафрагма должна быть поставлена медицинским работником, а это значит, что девушкаподросток будет вынуждена признаться кому-то в том, что она вступила (или планирует вступить) в половую связь. Не исключено, что ей также нужно будет сказать об этом своему половому партнеру, в связи с чем ей придется испытывать беспокойство по поводу того, какое у него сложится мнение о ней.

Колпачок следует вводить до полового акта и оставлять его на месте после сношения в течение примерно шести часов. Так как нередко половые сношения бывают незапланированными, это является серьезным недостатком. Подростки также могут считать применение этого метода хлопотным и создающим неудобства. Колпачок надо хранить в надежном месте и содержать его в чистоте, а это может быть особенно трудно для девочки-подростка, которая хочет пользоваться им в тайне от остальных членов семьи. Его стоимость не очень высока, но для эффективного использования и регулярного контроля за правильностью установки диафрагмы, необходимо обращаться в службу здравоохранения.

Внутриматочная спираль или внутриматочные противозачаточные средства (ВМС или ВМПС). Это маленькое пластмассовое или металлическое устройство, вводимое в полость матки квалифицированным медицинским работником. Как и в предыдущих случаях, использование девушкойДень 4 А Последствия незащищенного полового контакта с. подростком этого метода может быть связано с трудностями, так как она должна владеть соответствующей информацией или быть достаточно уверенной в себе, чтобы обратиться к медработнику и пойти на риск вызвать негативную реакцию по поводу откровений о своей сексуальной активности. После введения внутриматочной спирали последняя надежно предохраняет от незапланированной беременности, но ее не рекомендуют вводить никогда не рожавшим женщинам, каковыми в большинстве своем и оказываются девочкиподростки, особенно более юного возраста. У некоторых девушек также могут наблюдаться неприятные побочные эффекты. Кроме того, существует риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОТ) с серьезными потенциальными последствиями, которые могут повлиять на ее фертильность в будущем.

Оральный контрацептив («ОК» или «Таблетка»). Это один из наиболее распространенных методов контрацепции, высокая эффективность которого для предупреждения нежелательной беременности обеспечивается при условии регулярного приема таблеток, что обычно следует делать 21 день подряд в течение месяца. Такой метод требует дисциплинированности со стороны девушки при приеме ОК и слежения за календарем. В отдельных случаях от также предполагает, чтобы у девушек было подходящее место для хранения таблеток. Во многих странах для этого потребуется рецепт от врача, которого, естественно, надо будет поставить в известность о своей сексуальной активности, к тому же оплата этой услуги обычно обходится в какую-то сумму.

Оральные контрацептивы нередко способствуют регуляции менструального цикла и обеспечивают какую-то защиту от ВЗОТ. Без сочетания с другими методами ОК не обеспечивают надежной защиты от ИППП, но часто бывает так, что на фоне эффективного предохранения от беременности необходимость соблюдения мер профилактики ИППП просто игнорируется. Поэтому, необходимо уделить особое внимание так называемому двойному голландскому методу (double Dutch method), в соответствии с которым непременной второй по счету защитой является презерватив.

Неотложная контрацепция. В случае неожиданного полового контакта без применения противозачаточных средств («незащищенного» полового акта), изнасилования, неудачного использования того или иного метода контрацепции можно прибегнуть к неотложной контрацепции, позволяющей снизить риск развития нежелательной беременности. С этой целью не позже, чем через часа после полового акта, применяют специальные гормональные таблетки и только при условии обязательного обращения к врачу. Особенно важно то, что этот метод абсолютно неприемлем для регулярного использования.

Кроме того, возможно использование ВМС, но не позднее 5 дней после «незащищенного» полового контакта, однако применение такого метода девочками-подростками должно соответствовать тем же правилам, которые касаются использования ВМС в обычной ситуации.

Презерватив (мужской и женский) – чехол, изготовленный из тонкой резины (латекса), который надевают на половой член в состоянии эрекции до начала полового акта. В момент эякуляции сперма изливается внутрь презерватива, который препятствует ее проникновению во влагалище. После полового акта, еще при эрекции, презерватив необходимо аккуратно снять, чтобы не допустить вытекания спермы. При постоянном и правильном использовании презерватива такой метод является самым эффективным, дешевым и надежным для предупреждения беременности и в то же время единственным методом защиты от ИППП, включая ВИЧ/СПИД, и поэтому может считаться оптимальным для подростков. Тем не менее, использование презерватива требует определенных знаний, некоторого навыка, каких-то расходов, возможностей для его приобретения в условиях, исключающих элементы смущения или осуждения, а также некой предусмотрительности до того, как произойдет половой акт. Презерватив не имеет никаких побочных эффектов, но некоторые люди считают, что его использование немного снижает остроту сексуальных ощущений. Если этот аргумент превосходит все остальные, то рекомендуется применять методы убеждения, обращая внимание на то, что, скорее наоборот, использование презерватива имеет ряд преимуществ. Например, можно указать на тот факт, что капля смазки внутри презерватива у головки пениса повышает чувствительность, а сам презерватив продлевает половой акт. В отличие от своего партнера, девушка подвержена повышенному риску и может в большей степени беспокоиться по поводу последствий незащищенного полового акта, так как может забеременеть, а также заразиться ИППП (включая ВИЧ/СПИД). Было бы гораздо лучше, если бы девушки считали приемлемым для себя приобретение презервативов, хотя в большинстве сообществ приобретение ими презерватива для мужчин связано с особыми трудностями. По этой причине использование женского презерватива, который разрабатывается в настоящее время, в конце концов может сыграть существенную роль.

Презерватив может использоваться в сочетании с любыми противозачаточными средствами. Презервативами можно пользоваться с лубрикантами (смазками) на водной основе. Необходимо следить за тем, чтобы на презервативы не попадало масло, жир или жирные лубриканты, поскольку эти вещества могут нарушить его целостность. Если используются какие-либо лекарственные средства, которые предназначены для внутривлагалищного применения или наносятся на пенис, необходимо обязательно посоветоваться с врачом или с фармацевтом. Презервативы не должны храниться бесконечно долго, поэтому следует обязательно обращать внимание на упаковку, где указан срок их хранения. Презервативы следует хранить в сухом прохладном месте, защищенном от попадания прямых солнечных лучей. Все презервативы предназначены только для одноразового использования.

Инструкция по использованию презерватива:

1. Надевать презерватив следует только на эрегированный член.

2. Презерватив должен быть надет до начала полового акта, так как сперма может выделяться еще до эякуляции (семяизвержения).

3. Аккуратно вскройте упаковку по линии отрыва и извлеките содержимое.

Избегайте повреждений презерватива острыми предметами, например ногтями, зубами, кольцами, украшениям и т.п., в момент вскрытия День 4 А Последствия незащищенного полового контакта с. упаковки, надевания или во время использования, поскольку поврежденный презерватив не сможет защитить вас должным 4. Прежде чем надеть презерватив, убедитесь, что крайняя плоть отведена назад. При надевании презерватива во избежание попадания воздуха внутрь сожмите кончик презерватива пальцами. Убедитесь, что выступ на кончике презерватива остался пустым (он предназначен для спермы).

5. Придерживая одной рукой кончик презерватива, разверните его по всей длине тела полового члена до самого основания. Презерватив следует не натягивать, а, постепенно раскатывая, надевать на эрегированный пенис.

6. Сразу после полового акта медленно извлеките пенис из влагалища и снимите презерватив. Придерживайте презерватив так, чтобы не пролить 7. Не выбрасывайте использованные презервативы в унитаз, так как это может вызвать засорение канализационной системы. Презервативы следует удалять таким образом, чтобы никто не подвергался опасности заражения инфекцией.

Спермициды – химические вещества, разрушающие сперматозоиды до их попадания в полость матки. Выпускаются в виде кремов, свечей, таблеток, пенных аэрозолей. Спермициды вводятся во влагалище до начала полового акта.

Принцип действия спермицидов довольно прост, однако по сравнению с другими современными противозачаточными средствами их эффективность невысока (50-70%), поэтому многие предпочитают использовать их в сочетании с барьерными методами (например, с презервативом). Спермициды, в состав которых входит ноноксинол 9, снижают риск заражения ИППП. Одна доза спермицида действует примерно в течение часа. Если этот час истек, а половой близости не было, необходимо ввести еще одну дозу спермицида. Новая доза спермицида необходима перед каждым половым актом.

Инъекционные контрацептивы и имплантаты. В настоящее время проводятся разработки и испытания целого ряда новых методов, преимущества которых заключаются в том, что в течение нескольких месяцев или даже лет подросток не предпринимает каких-либо дальнейших действий в отношении контрацепции, однако введение названных средств предполагает привлечение квалифицированного медработника, в связи с чем девушка-подросток вынуждена предать огласке свою сексуальную активность. Однако период времени, необходимый для восстановления фертильности, может быть различным, и это обстоятельство может навредить подросткам, вступающим в брак, к тому же некоторые препараты обладают значительными побочными эффектами. В большинстве своем эти методы еще не прошли клинических испытаний в полном объеме на подростковой части населения.

Вазэктомия (мужская стерилизация) и трубная окклюзия (женская стерилизация). Вазэктомия является перманентным методом контрацепции, благодаря которому блокируется продвижение спермы из яичек в половой член, поэтому сперматозоиды не попадают в семенную жидкость в виде эякулята. По аналогии с этим, в результате трубной окклюзии, которая в некоторых случаях может быть обратимым методом контрацепции, блокируется продвижение яйцеклетки по фаллопиевым трубам для слияния со сперматозоидами в том месте, где в противном случае могло бы наступить оплодотворение яйцеклетки.

Ни один из этих методов неприемлем для подростков, поскольку они еще недостаточно зрелы, чтобы принимать решение, которое может иметь необратимые последствия, а также потому, что с течением времени их мнение может измениться, и они не смогут что-либо сделать, чтобы поправить ситуацию.

Ролевая игра После обсуждения методов предупреждения беременности и конкретных трудностей, которые в реальной ситуации возникают перед многими молодыми людьми, предложите участникам выбрать одну или две ситуации, которые помогут наглядно представить трудности такого рода в тех сообществах, представителями которых они являются. К примеру, посредством ролевой игры слушатели пожелают воспроизвести следующие ситуации: подросток, который впервые в жизни покупает презерватив;

девушка, которая пытается узнать у своего парня, предусмотрел ли он какойнибудь метод предохранения, чтобы она не забеременела; девушка, которая хочет узнать у своей матери, или юноша, который спрашивает у своего отца, что ей/ему следует предпринять, если она или он будут иметь с кем-либо половой контакт; или подросток, который хочет получить информацию на эту тему через преподавателя. Как и прежде, следует обратить особое внимание на освещение наиболее типичных проблем коммуникации и взаимоотношений.

День 4 B Трудные моменты при консультировании (1) с.

B ПСИХОДИНАМИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

B ТРУДНЫЕ МОМЕНТЫ ПРИ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ (1) (B8) Основная цель данного занятия – помочь участникам успешно справляться с особо трудными моментами в работе консультантов с подростками путем демонстрации приемов, которые помогают преодолевать трудности и соответствуют как принципам, представленным в разделе «Психодинамика консультирования» (В2, В3, В4) в День 1, так и практическим навыкам, рассмотренным в рамках Обзора микронавыков коммуникации (С1) также в День 1. Ниже в помощь ведущему приведен обзор целого ряда всевозможных Трудных моментов. Тем не менее, в течение одного занятия не планируется наглядно показать более двух или трех моментов.

Моделирование Трудных моментов можно также равномерно распределить на все рабочие дни недели, когда удается выкроить 10 или 15 минут, особенно если такая форма обучения имеет прямое отношение к обсуждаемой теме.

Презентация и дискуссия Как уже отмечалось в прошедшие дни недели, участникам было предложено назвать важные моменты при консультировании, которые в первую очередь особенно проблематичны для консультанта, а не для клиента. На этом занятии (а также на аналогичном занятии, запланированном на следующий день) ведущий(ие) постарается(ются) смоделировать оптимальные подходы к поиску решений, связанных с такими моментами, руководствуясь принципами и практическими приемами, которые рекомендованы на семинаре. Несмотря на наличие заранее заготовленного слайда (В8), крайне желательно составить перечень предложений, озвученных участниками в течение недели, который можно будет пополнить в начале текущего занятия.

Далее следуют некоторые типичные «Трудные моменты», о которых говорили участники.

Молчание. Клиент в течение какого-то времени не хочет или не может говорить. Это типичное явление среди подростков, которые очень взволнованы или раздражены, как правило, потому, что их направили на консультацию против их воли. Если это происходит в самом начале беседы, консультанту, выждав какой-то момент, лучше всего осторожно обратить на это внимание и произнести примерно следующее: «Я понимаю, что вам трудно начать разговор.

Так бывает очень часто, когда кто-либо впервые приходит ко мне на консультацию. Интересно, вы что – взволнованы?» Или же напротив, если молчание носит оттенок сердитости (например, взгляд подростка направлен в сторону от вас), вы можете сказать: «Ты знаешь, ко мне иногда приходят люди, которым на самом деле не хотелось бы здесь находиться, и они полны решимости хранить молчание. Интересно, ты тоже так настроен?». За этими фразами должен последовать еще один период молчания, причем взгляд консультанта останавливается на подростке, и всем своим видом он демонстрирует сочувствие.

Иногда молчание приходится на середину встречи. В данной ситуации очень важен контекст разговора, и консультанту придется догадываться, почему это произошло. Такое может случиться потому, что подростку бывает очень трудно рассказать о своей тайне, или ему или ей не понравилось, как консультант только что отреагировал на какую-то фразу. Обычно лучше всего выждать какое-то время, так как крайне важно дать возможность молодым людям сделать над собой усилие, чтобы выразить свои чувства или мысли, даже если вначале для консультанта это может показаться обременительным. Бывают такие моменты, когда молчание является результатом обычной задумчивости подростка. Нет нужды нарушать такое молчание или каким-то образом показывать, что оно неприемлемо.

Клиент плачет. Из-за того, что клиент начинает плакать или всхлипывать, консультант может почувствовать себя неловко. Естественной реакцией бывает желание остановить плач и по возможности успокоить клиента, но это, как правило, не самый лучший вариант во время консультации.

Плач бывает по разным причинам. Некоторым это помогает облегчить свое душевное состояние, и адекватной реакцией должна быть выжидательная позиция консультанта, а если плач не прекращается, то следует сказать, что это нормально, что это естественная реакция человека, когда ему грустно. Такое отношение консультанта позволяет клиенту выразить свои чувства. Через некоторое время плач обычно прекращается. Но иногда человек плачет по другой причине. Плач может быть использован как повод, чтобы вызвать сочувствие или прекратить дальнейшие расспросы. Такое поведение клиента может быть направлено на то, чтобы попытаться манипулировать консультантом во многом по аналогии с тем, как он или она будет это делать в кругу семьи или с другими взрослыми. Опять-таки, лучше позволить клиенту выплакаться, заметив, что хоть вам и жаль, что он в расстроенных чувствах, это все же не так уж плохо – ведь он таким образом выражает свои чувства. Если же он не прекращает свои попытки манипулировать, то необходимо положить этому конец и преподать клиенту урок, подчеркнув, что консультантом нельзя манипулировать таким же образом, как это удавалось проделывать с другими взрослыми.

У некоторых консультантов в зависимости от их принадлежности к той или иной культурной среде может появиться желание успокоить клиента, дотронувшись до него или до нее рукой. Хотя все это, возможно, и верно, однако, прикасаясь к клиенту, нужно вести себя довольно осмотрительно, особенно в случае с противоположным полом. Это связано с несколькими причинами. Зачастую трудности, испытываемые подростком, возникли на сексуальной почве, и если вы дотрагиваетесь до руки или плеча клиента, стараясь делать это относительно нейтральным образом, то подросток может истолковать это неправильно и испугаться. Конкретное решение должно быть продиктовано сложившимися культурологическими особенностями, а также День 4 B Трудные моменты при консультировании (1) с. будет зависеть от пола и возраста консультанта и клиента, но в любом случае важно, чтобы между ними установились не общественные, а профессиональные отношения.

Консультант считает, что «проблема» неразрешима.

Обеспокоенность по поводу такой ситуацией часто выражают консультанты, когда сами оказываются в тупике, т.е. не знают, что же делать дальше. Важно не забывать о том, что при консультировании в центре внимания находится человек, а не проблема. Даже самые непреодолимые препятствия, будь то осознание подростком своей гомосексуальной ориентации, которую он не приемлет; или желание девушки сделать аборт, когда нет такой возможности;

или даже состояние человека перед лицом безвременной смерти, который знает, что он/она стал(а) ВИЧ-инфицированным(ной), – ни в коем случае не означают, что консультант не в силах помочь клиенту. Один из самых приемлемых подходов к ведению клиента, который настаивает на поиске решения проблемы в том виде, как это ему/ей представляется, состоит в том, чтобы сказать, что хотя и не в вашей власти изменить некоторые вещи, ваш личный опыт подсказывает, что по мере того, как лучше узнаешь человека, обычно меняется восприятие многих вещей. На практических занятиях можно часто наблюдать, как участник в роли консультанта поспешно делает какие-то необоснованные предположения. Девушка встревожена тем, что ее парень переменился.

Консультант делает скоропалительный вывод, что она беременна. Подросток намекает на свои чувства к родственнице по крови; консультант предполагает, что имел место половой акт и т.д. Чем больше у клиента будет возможностей разобраться в себе, тем легче будет представить, как найти выход из создавшегося сложного положения и обозначить его первопричины.

Клиент угрожает самоубийством. По-видимому, такая ситуация вызывает у консультанта самую серьезную тревогу. Большинство молодых людей, угрожающих покончить с собой, не решаются на суицид, но, будучи в состоянии отчаяния, именно таким образом хотят привлечь к себе внимание.

Есть несколько вещей, о которых надо помнить. Остановить кого-то, кто задумал совершить самоубийство, фактически невозможно. Паническая реакция со стороны консультанта может сильнее напугать подростка, чем более сдержанная его позиция. Вполне уместно будет сказать, что никто не может помешать человеку лишить себя собственной жизни, но лично вы были бы страшно расстроены, если это произойдет. Вы только сейчас начинаете ближе узнавать друг друга и замечаете многое, что вам нравится в подростке и вызывает восхищение. Люди, совершающие самоубийства, часто теряют всякую надежду. Они осознают, что у них не сложились отношения с кем бы то ни было, кому бы их судьба была не безразлична. Единственным «спасательным кругом», который консультант бросает подростку, является то, что ему или ей действительно не все равно, и такая реакция может настолько обнадежить подростка, что он не решится расстаться с жизнью.

Некоторые подростки угрожают самоубийством с целью манипулировать другими людьми, чтобы все вышло так, как они хотят. Им также требуется помощь, но нужно подсказать, что существуют другие возможности, чтобы обратить на себя внимание и ощутить заботу, в которой они нуждаются. Подросток, которому явно не хватает самоуважения, уверен, что ничего, кроме угрозы самоубийства, не будет иметь значения для других, – вполне возможно, что такое поведение срабатывало в прошлом, однако с консультантом такой вариант пройти не должен. Наиболее уместными в данном случае будут позитивные эмоции в отношении клиента, а не акцент на высказанную угрозу.

Нередко бывает так, что ближе к концу консультирования подросток высказывает такую угрозу или делает намек на самоубийство (см. Первичное интервью (В5, В6)). Причина заключается в том, что это представляется клиенту «безопасным», так как он/она знает, что сеанс консультирования подходит к концу, и поэтому ему/ей не придется обсуждать данный вопрос. Лучше всего, если консультант отметит, что сделанное молодым человеком признание очень важно; что вы приветствуете его/ее стремление поделиться с вами своими чувствами по такому актуальному вопросу; а раз уж вопрос возник, то его следует обсудить вместе с подростком на следующей консультации. Далее необходимо подтвердить время очередной консультации с подростком.

Ошибочной реакцией в таком случае было бы запаниковать и сказать: «Ну что же, если у вас возникли такие мысли, то не уходите – нам лучше что-то предпринять прямо сейчас». Если в этот момент вы решите продлить беседу, значит вы поддались паническому чувству, и это не сыграет такую полезную роль, какую может сыграть сдержанная реакция, выражающая чувство беспокойства и уверенности в том, что подросток придет к вам снова.

Поскольку самоубийство так трагично в молодом возрасте, каждому консультанту следует сделать собственные выводы относительно оптимальных подходов к такой ситуации. Чем лучше доверительные отношения с клиентом, тем меньше вероятность самоубийства, – вот почему при первой встрече с самого начала необходимо приложить все силы к тому, чтобы установить с ним полное взаимопонимание. Это самая твердая гарантия того, что клиент не пойдет на самоубийство.

Консультант допускает ошибку. Существует немало возможностей для консультанта допустить ошибку. Он или она может допустить фактическую ошибку относительно того, что могло быть сказано клиентом ранее.

Консультант может дать какую-то неверную информацию. Консультант может прийти в смущение или рассердиться без достаточных на то оснований по поводу каких-то высказываний клиента. Единственное важнейшее правило, которым следует руководствоваться в стремлении к хорошим отношениям с клиентом, т.е. к таким взаимоотношениям, которые бы вы желали ему или ей с другими людьми, – это поступать честно. Элементарное уважительное отношение к клиенту – один из ключевых принципов консультирования (см.

Принципы психодинамики консультирования (В3, В4, В5)). Свое уважение к клиенту и веру в него можно наилучшим образом выразить, признав свои ошибки. Если вы были не правы, уместно принести свои извинения.

Фактические ошибки поддаются исправлению легче всего. Можно сказать следующее: «Извините, я забыл, что вы мне уже говорили о том, что у вас есть День 4 B Трудные моменты при консультировании (1) с. младший брат». Если вы поступаете так, что сожалеете об этом (допустим, сердитесь на клиента, который ведет себя вызывающе), также уместно признать этот факт. Вы можете сказать: «Видите ли, я на какое-то время действительно рассердился, когда буквально минуту назад вы упомянули о том, что не представляете, как я могу помочь человеку вашего возраста, так как слишком стар, чтобы понимать чувства молодежи. Возможно, вы заметили это. Такая реакция вполне естественна, но по отношению к вам это не совсем справедливо.

В конце концов, вы вправе так считать. Лично у меня другое представление об этом, так как мне кажется, что независимо от возраста люди испытывают одни и те же чувства, хотя вещи, которые их волнуют, могут быть разными. Хотелось бы вам поговорить об этом?». Можете быть уверены, что любая эмоциональная реакция, возникшая помимо вашей воли или как-то иначе, будет в любом случае воспринята клиентом, даже если последний не осознает это полностью. Чем меньше вы будете скрывать свои истинные чувства (но не допускать каких-либо откровений из личной жизни, тем более если они не связаны с процессом консультирования), тем ваш пример окажется более убедительным для подражания клиентом. Ошибку, допущенную консультантом, можно обратить на пользу клиенту.

Консультант не знает, как ответить на поставленный вопрос. Такая перспектива всегда волнует консультантов, но, как и в приведенных выше случаях, будет абсолютно правильно, если вы скажите, что не знаете ответа на поставленный вопрос, но если вам представится возможность, вы постараетесь выяснить эту информацию для клиента или указать другой источник, где он может эту информацию получить. Всякая попытка уйти от вопроса или дать ответ, не имея должного представления о предмете, гораздо сильнее навредит вашим с клиентом отношениям, которым вы придаете такое больше значение, чем признание в собственной некомпетентности.

Клиент отказывается от помощи. Попытайтесь деликатно уточнить причину. В ходе обсуждения Первичного интервью (В5, В6) было отмечено, что одной из важнейших, выполняемых в первую очередь задач является выяснение причины обращения молодого человека за консультацией. Многих подростков направляют на консультацию, чтобы им оказали помощь, необходимости в которой они не чувствуют. Обычно это выясняется, когда вы пытаетесь разговорить юную особу, чтобы та объяснила, почему она сюда пришла. Затем уместно продолжить, сказав примерно следующее: «Я понимаю, что вы чувствуете. Я не уверен, смогу ли помочь, но, возможно, мы могли бы немного поговорить и просто выяснить ваше мнение, и вместе мы решим, стоит ли это обсуждать более подробно». Нередко ответ клиентки может быть такой: «Мой отец считает, что в школе у меня возникла проблема с этим мальчиком, но на самом деле это не так. Он просто не хочет прислушаться к тому, что я ему говорю». Девушка-подросток может быть совершенно права, но, вместе с тем, у нее могли сложиться непростые отношении с отцом, и квалифицированный консультант сумеет убедить ее продолжить консультации, чтобы разобраться в этой проблеме. Если подросток наотрез отказывается говорить, акцентируйте внимание на положительном моменте, отметив, что он все же пришел, что вы теперь познакомились друг с другом и, возможно, он пересмотрит свою точку зрения.

Попробуйте назначить еще одну встречу и постарайтесь, если это возможно, оставить вопрос о его дальнейших посещениях открытым. Тогда у подростка появится зацепка, и он действительно может вернуться.

Моделирование В целях подготовки к моделированию трудных моментов, о которых, в частности, говорилось выше, ведущим еще до начала семинара следует отработать на практике эту форму проведения занятия. В начале текущего и запланированного на следующий день аналогичного занятия следует сделать обзор трудных моментов, перечисленных на слайде. Затем кто-нибудь из ведущих предложит себя в роли консультанта, который в своей работе столкнулся с одной из трудных ситуаций, изложенных в данном разделе. Ему следует выйти из аудитории, пока другой ведущий будет обсуждать с участниками, за каким из трудных моментов им хотелось бы понаблюдать в первую очередь. Затем вышедшего ведущего приглашают обратно в аудиторию, и начинается ролевая игра с желающим выступить в роли «клиента», который представит «консультанту» один из трудных моментов.

Консультант делает все от него зависящее, чтобы помочь клиенту, и, возможно, ему удастся продемонстрировать, как это можно сделать наиболее оптимальным образом. Действуют обычные правила ролевой игры, согласно которым в конце ролевой игры второй ведущий прежде, чем обратиться ко всей группе, проводит опрос среди исполнителей ролей. В целях тренинга ведущему, который исполнял роль консультанта, следует подождать со своими замечаниями, пока не выскажется вся группа. Важно добиться того, чтобы участники выразили откровенное мнение о ведущем. Конечно же, крайне желательно, чтобы ведущий был искренен в оценке исполненной им роли и обратил внимание как на удачные моменты, так и на возможные ошибки.

B КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ В ПРИСУТСТВИИ ЧЛЕНОВ

СЕМЬИ (B10, B11, B12) В действительности многие молодые люди приходят на консультацию по инициативе своих семей, и довольно редко, во всяком случае вначале, их можно встретить в сопровождении одного или нескольких членов семьи. Хотя семейное консультирование, равно как и индивидуальное, строится в соответствии с теми же основополагающими принципами, ввиду сложности ситуации необходимо учитывать некоторые особенности. Они заключаются в том, чтобы уделять должное внимание различиям в уровнях ответственности и авторитетности, которыми наделен каждый член семьи, и стремиться оказать помощь не только отдельному члену, но и всей семье как эффективной единице общества.

День 4 B Трудные моменты при консультировании (1) с. Презентация и дискуссия Опросите участников, приходится ли им в их повседневной работе иметь дело с семьями подростков и планируют ли они заниматься этим в будущем.

Рассмотрите основные причины, по которым семьи обращаются за помощью, и выясните у участников, как они справляются со сложившейся ситуацией. К примеру, встречаются ли они, как правило, со всеми членами семьи одновременно или поочередно? Продолжают ли они видеться со всей семьей после первого сеанса консультации? После этой дискуссии продемонстрируйте три слайда с перечнем некоторых принципов, руководствуясь которыми можно обсудить, насколько приведенные положения актуальны для выполняемой ими работы, и как наилучшим образом их можно адаптировать к конкретным условиям на местах. Ниже даны некоторые из этих положений. В первую очередь, если в этом будет необходимость, они должны использоваться ведущим во время групповой дискуссии, а не подменять ее.

Решение. Как и в случае с отдельным клиентом, важно вначале выяснить, кто принял решение прийти на прием, каким образом принималось решение и на каком основании. Не исключено, что это было сделано без учета мнения подростка или даже против его/ее желания. Или, возможно, в таком положении оказался другой важнейший член семьи, который в данный момент может присутствовать или не присутствовать.

Роль консультанта. С самого начала особенно важно подчеркнуть, что главной задачей консультанта является выяснение ситуации и оказание помощи семье в принятии собственных решений. Возможно, следует отметить, что довольно распространенным явлением среди семей бывает нежелание внимательно прислушиваться друг к другу, поскольку они и так хорошо знают друг друга, однако жизнь не стоит на месте, и происходящие изменения не всегда воспринимаются людьми должным образом. Кроме того, это подходящий момент, чтобы одобрительно высказаться по поводу решения семьи вместе прийти на консультацию, что само по себе является важным шагом на пути преодоления любых трудностей.

Рассадка членов семьи во время консультации. Весьма показательным для взаимоотношений в семье является то, как члены семьи рассаживаются на сеансе консультации. Расставьте стулья в кабинете таким образом, чтобы их можно было легко переставить, и пусть клиенты сами выберут для себя место. Обратите внимание на то, как они расселись. Это позволит вам почерпнуть важную информацию о расстановке сил в семье и сделать выводы о сложившихся связях – носят ли они позитивный или негативный характер. Предположим, мать может сдвинуть два стула вместе и предложит дочери сесть рядом с собой, тогда как ее муж, возможно, поставит свой стул, повернув его чуть в сторону от них. Отец и мать (или другие взрослые) могут сидеть вместе лицом к консультанту, тогда как подросток поставит свой стул как можно дальше от всех. Чем большую гибкость проявит в этом отношении консультант, тем больше информации можно будет получить из того, какие места выбрали члены семьи. Впоследствии во время консультации, если это будет иметь отношение к обсуждаемому вопросу, консультант может обратить внимание на то, как расположилась семья.

Вместе или порознь. Лучше всего, если во время первой консультации группа людей, желающих попасть к вам на прием, зайдет вместе. Происходит обычное знакомство, а затем консультант спрашивает вошедших, что подтолкнуло их принять такое решение. Если создается впечатление, что подросток, находясь здесь, выглядит несчастным, иногда уместно сказать следующее: «Нередко бывает так, что я нахожу нужным в течение нескольких минут поговорить наедине с молодым человеком и отдельно со взрослыми членами семьи, когда они впервые приходят на консультацию. Это делается для того, чтобы прояснить ситуацию, так как порой людям в присутствии других бывает трудно говорить. Вы не возражаете против этого?». Если родители или взрослые соглашаются, консультант просит подростка подождать несколько минут и вместе с ним выходит из кабинета, чтобы предложить ему стул. После непродолжительной беседы со старшими членами семьи, в течение которой они предлагают свое видение проблемы, вежливо проводите их из кабинета, а подростка попросите войти. После того, как подросток выскажет свое мнение, предложите взрослым опять войти. Поблагодарите их за то, что они рассказали о своих проблемах так, как они их себе представляют, а затем с нейтральных позиций сделайте краткое обобщение сказанного каждой из сторон (см. раздел «Обобщение» (С5)). Тем не менее, если после того, как, собрав всю семью вместе, вы планируете видеться с членами этой семьи в таком же составе, их не следует снова консультировать порознь. Это действительно важно, так как раздельное консультирование будет означать, что в процессе общения с консультантом не удалось решить проблему коммуникации внутри семьи, и что между разными членами семьи и консультантом могут быть какие-то секреты.

Это может нанести большой вред всему процессу.

Может произойти так, что к концу первой встречи заинтересованные стороны почувствуют, что консультирование всей семьи не самый лучший вариант. Возможно, вполне достаточно продолжить беседы лишь с подростком, или же в помощи будут нуждаться только родители, а не подросток. Если дело обстоит именно так, то об этом необходимо тактично сказать и получить согласие родителей на такой вариант.

Начинаем с подростка. Если с самого начала сеанса консультирования вы проводите беседы только с подростком, то важнейшая задача оказания ему помощи будет заключаться в том, чтобы он/она сумел(а) выразить свою точку зрения и свое видение проблемы при наличии таковой. Не так уж редко бывает, что точка зрения подростка существенно отличается от позиции сопровождающих его взрослых. Подросток может считать, что никакой проблемы не существует, но сам факт отсутствия согласия на этот счет служит достаточным основанием, чтобы обратиться за консультацией.

Помощь семье в том, чтобы ее члены научились слышать друг друга. Одна из жизненно важных задач консультанта – оказать помощь всем членам семьи научиться прислушиваться к мнению каждого из ее членов.

День 4 B Трудные моменты при консультировании (1) с. Устоявшиеся привычки зачастую обусловливают систему представлений, которая успела утратить свою актуальность, особенно на фоне стремительного роста и развития подростков. В связи с этим консультант имеет возможность умело использовать приемы отражения фактов и ощущений, а также методику обобщения (С5), поскольку это позволяет смоделировать процесс, который наглядно показывает, насколько чутко члены семьи прислушиваются друг к другу, а также скорректировать сложившиеся взаимоотношения и сформулировать чувства каждого члена семьи наиболее щадящим образом.

Наблюдение за изменениями и обратная связь. Как и при индивидуальном консультировании, важно, чтобы консультант чутко реагировал на изменения в каждом человеке, которые являются следствием каких-либо высказываний или действий со стороны другого участника процесса консультирования. К примеру, некоторые замечания могут послужить поводом для обиды или негодования или же воздействовать успокаивающе. Вместе с тем, такие чувства могут быть выражены посредством одних телодвижений и, возможно, останутся незамеченными тем человеком, от которого они исходят.

Если консультанту удается подмечать такие реакции и предложить их для обсуждения между членами семьи, то такой шаг может оказаться весьма кстати.

Нейтралитет консультанта. На протяжении всех встреч очень важно, чтобы консультант не принимал чьей-либо стороны и помнил о том, что его роль сводится к выяснению, а не к решению проблем. Ключом к достижению поставленной цели является оказание помощи всей семье в том, чтобы каждый ее член имел возможность выразить свои взгляды и ощущения, и чтобы другие члены семьи адекватно их восприняли.

Распределение ролей в семье. Помните, что каждому члену семьи отводится своя роль, и каждый из них несет свою меру ответственности.

Подросток не отвечает за взрослых, равно как и не наделен властью над взрослыми в семье, тогда как взрослые в определенной мере ответственны за подростка. По мере взросления подростка сложившееся соотношение ответственности требует пересмотра. В большинстве семей основные решения относительно места учебы или работы подростка принимаются родителями, хотя в дружной семье это будет происходить с участием подростка, и постепенно решения такого рода будут оставаться в основном за молодым человеком. Однако, при таком положении вещей основная масса повседневных малозначительных решений и поступков зависит исключительно от подростка.

Важно, чтобы консультант помог семье адаптироваться к изменениям, которые у подростка, в отличие от взрослого человека, происходят более стремительно.

Но в любом случае консультанту не следует узурпировать власть в семье.

Подростки и справедливость. Часто бывает так, что основные разногласия главным образом возникают не по поводу конкретного решения, а в связи с тем, как оно было принято. Подростки особенно чутко реагируют, когда с ними советуются и стремятся к непосредственному участию в процессе принятия решений, что является признаком их постепенного взросления. Они с большей готовностью будут следовать решению, если с ними об этом посоветовались или объяснили причины принятия того решения, которое им не нравится. Если им разъяснят, что решение было справедливым, то, возможно, значительная часть возражений исчезнет, и таким образом будет создана модель для преодоления расхождений во мнениях в будущем. Урегулирование разногласий между подростком и родителями, равно как и споров между родными братьями и сестрами, будет развиваться по аналогичному сценарию.

Не так уж редко случается, когда на одного из детей в семье выпадает роль «козла отпущения», и он/она вынужден(а) брать на себя вину за те проблемы, которые создаются другими.

Роль отца. Во многих сообществах подразумевается, что отец семейства является «конечной инстанцией» и несет ответственность за основные решения в семье. Из этого правила существует немало исключений, и вполне реальна такая ситуация, когда в конкретной семье в этой роли выступает не отец, а мать или бабушка или кто-то из других взрослых членов семьи, в связи с чем важно определить, кто является главой данной семьи. Тем не менее, для эффективной работы с семьей консультанту следует внимательно проанализировать роль «отца». Есть все основания считать (независимо от причины), что, по сравнению с мужчинами, женщины, как правило, в большей степени склонны выражать свои чувства и привыкли делать это вербально. Вот почему нередко происходит так, что подросток гораздо чаще приходит в сопровождении матери, чем они приходят вместе с отцом, или когда отец и подросток приходят без матери.

Итак, в случае прихода отца консультанту следует особо отметить этот факт, выразить похвалу в адрес отца за его готовность прийти на помощь семье и прояснить возникшие вопросы, а также заверить его в том, что вы не собираетесь посягать на его авторитет.

Споры во время консультации. Довольно часто во время проведения семейных консультаций можно столкнуться с проявлением крайнего раздражения. В конечном счете, именно чувство озлобленности и на первый взгляд неразрешимые разногласия заставляют членов семьи обращаться за помощью. Что касается эмоций, которые могут проявляться во время индивидуальной консультации, то лучше всего, хотя бы на время, дать им «выплеснуться» наружу, чем пытаться их сдерживать. В ходе консультации вы не только сможете увидеть семью такой, какая она есть на самом деле, но и сумеете прокомментировать поведение каждого из членов семьи, как только между ними закончится жаркий спор, при этом они смогут убедиться в том, что вы готовы мириться с проявлением их истинных чувств. Однако такой спор не должен продолжаться бесконечно долго, и как только каждый полностью выскажется, вы, поблагодарив всех за высказывания, можете предложить выслушать то, что вам как стороннему наблюдателю удалось подметить.

Завершение консультации. Как и при индивидуальном консультировании, важно завершить встречу надлежащим образом. Еще до окончания сеанса консультации, как можно яснее с нейтральных позиций обобщите точку зрения каждого члена семьи и обратите внимание на положительные сдвиги, наметившиеся в итоге проведенных бесед. Их готовность прийти вместе можно расценивать как первое достижение. Вторым День 4 B Трудные моменты при консультировании (1) с. можно считать то, что им удалось довести свою точку зрения до сведения друг друга, внимательно выслушав каждого. В процессе такого общения они имели возможность продемонстрировать хорошее отношение друг к другу, проявить сочувствие и выразить новые положительные эмоции. Это обстоятельство должно быть отмечено особо. Безусловно, эти достижения могли бы не ограничиваться исключительно этим, если бы удалось найти решение некоторых вопросов и составить планы на будущее. И все же сам факт сохранения отдельных разногласий не следует игнорировать или рассматривать как неудачу, однако для того, чтобы наметившиеся изменения приобрели устойчивый характер, потребуется время и определенные практические навыки.

Как и во время любой консультации, если она не является последней, подтвердите дату и время следующей встречи, в связи с чем обсудите с семьей дальнейшие планы и подтвердите свою готовность продолжить ваши встречи, если в них будет необходимость.

Моделирование В ходе текущего занятия сразу после окончания дискуссии ведущему рекомендуется посвятить оставшееся время моделированию ситуации с участием желающих выступить в роли нескольких членов семьи, рассмотрев одну из проблем, о которых говорилось на предыдущих занятиях.

C МИКРОНАВЫКИ КОММУНИКАЦИИ

C ИСКУССТВО ЗАДАВАТЬ ВОПРОСЫ / ФОКУС И ВРЕМЯ (C8)

Важнейшая цель консультирования заключается в том, чтобы содействовать взрослению подростков, помогая им разобраться в своих чувствах и мыслях, лучше понимать себя, принимать самостоятельные решения и анализировать их. Способность консультанта слушать с должным вниманием занимает центральное место среди навыков, которые могут помочь подростку в этом процессе. В предыдущие дни были отработаны не только навыки слушания, включая навыки ведения беседы, но и такие методики, как поощрение, отражение фактов/ощущений и обобщение. В отличие от прямых вопросов, последние менее навязчивы. Вопросы являются наиболее распространенной формой активного слушания, но то, в какой манере ставятся вопросы, подчас может идти вразрез с целями и задачами консультирования.

Наряду с работой в группах на этом занятии предстоит рассмотреть различия между «открытыми» вопросами, способствующими самопознанию, и «закрытыми» вопросами, которые имеют противоположный эффект. Помимо приобщения к искусству задавать вопросы, также намечено обсудить, насколько важно признавать роль таких факторов, как фокус высказываний и время, к которому относится их содержание.

Презентация и дискуссия Начните занятие с демонстрации Модели V (С2), из которой ясно, какое место отводится постановке вопросов в комплексе навыков слушания, и предложите группе кратко охарактеризовать ранее рассмотренные навыки.

Поясните, что постановке вопросов отводится определенная роль в процессе слушания, но такая форма общения более навязчива по сравнению с навыками ведения беседы, отражения и обобщения. Однако, в зависимости от конкретного характера вопросов последние могут быть как более, так и менее навязчивыми.

Разница между открытыми и закрытыми вопросами в данном случае выражена в степени свободы, которой обладает человек при выборе того или иного варианта ответа. Так, открытый вопрос – это такой, который допускает широкий диапазон ответов, тогда как закрытый вопрос обычно требует односложного ответа, к примеру, «да» или «нет» или какое-то число. Следовательно, ответ на открытый вопрос позволяет клиенту в известной мере контролировать направление беседы, что соответствует наиболее передовой практике, тогда как закрытый вопрос сужает содержание беседы до ответов на те вопросы, которые ставит консультант. Существует еще и третий вид вопроса, предваряемый вопросительным словом «почему?», и будучи несомненно открытым, такой вопрос нередко оказывается либо замаскированным закрытым, либо не вопросом как таковым, а подразумеваемым обвинением.

День 4 C Искусство задавать вопросы, фокус, время с. Открытые вопросы допускают широкий диапазон ответов. Они часто начинаются с таких вопросительных слов, как: «Что? Не могли бы вы? Не хотите ли вы? Как?». Например: «Как вы проводите свободное время?» или «Не хотите ли вы рассказать мне более подробно о своей семье?». У клиента есть возможность выбора из множества вариантов ответов, как отреагировать на такой вопрос. Так, при ответе на первый вопрос подросток может сказать: «У меня столько дел в школе, и я должен помогать в работе по дому, что у меня нет свободного времени!» или «Я больше всего люблю спорт, а особенно футбол. Я играю с друзьями каждую субботу. Мы входим в спортивную лигу, и я помогаю в составлении графика наших игр. Это мой любимый вид спорта. Я даже подумываю о том, чтобы стать профессионалом. Но так как у меня возникла эта проблема с отцом, я боюсь, он мне не разрешит больше играть». Открытый вопрос может выявить много важного о подростке, и консультанту будет легче ему помочь. Открытый вопрос подает клиенту сигнал о том, что он или она не ограничены в выборе темы для обсуждения, хотя в отличие от «отражения», посредством которого просто перефразируется уже сказанное, всякий поставленный вопрос накладывает определенные ограничения на клиента.

Как уже обсуждалось, постановка открытого вопроса все же должна соответствовать правилам «вербального следования». Иначе говоря, вопрос должен относиться к тому предмету, который был затронут в разговоре по инициативе клиента. Поэтому, будет уместно задать вышеупомянутый вопрос о свободном времени, если клиент уже коснулся этой темы, сказав примерно следующее: «У меня проблема с отцом. Он хочет, чтобы я работал после окончания уроков в школе, но если я буду этим заниматься, у меня не останется времени на друзей». Вопрос не был бы уместным, если бы клиент только что сказал: «Что меня действительно беспокоит, так это то, как моя девушка отреагирует, когда я скажу ей, что произошло на вечеринке на прошлой неделе».

Постановка закрытых вопросов обычно допускает весьма ограниченный диапазон возможных ответов, и часто на такие вопросы напрашиваются односложные ответы, за которыми следует молчание, когда клиент ждет очередного вопроса. Закрытые вопросы часто начинаются с таких слов, как: «Вы были? Вы делали? Вы ходили? Сколько?». К примеру: «Вы сказали своей девушке, что произошло?» или «Сколько у вас братьев и сестер?»

или «Вы ходите в школу?». Ответами на первый и третий вопросы, вероятно, будут «да» или «нет», а на второй – просто число. Закрытые вопросы обычно используются в медицинской практике, когда медработник стремится получить информацию, на основании которой он или она сможет принять решение о курсе лечения больного. В таком контексте это вполне уместно. Однако в контексте консультирования в первую очередь необходимо прибегнуть к самопознанию, а это значит, что у клиента должен быть свободный выбор относительно того, как выразить свою личность, и в конечном итоге решение, касающееся каких-либо действий, прежде всего остается за клиентом, а не за консультантом.

Кроме того, закрытые вопросы способствуют созданию более строгой атмосферы общения, напоминающей ту, к которой подросток привык, когда ему приходилось отвечать на вопросы учителя, врача, медсестры, священника, коголибо из родителей и т.п. При этом все влияние и ответственность сохраняются за человеком, задающим вопрос, а не отвечающим на него. И, что более типично, – подросток не будет готов отвечать на открытые вопросы, а, скорее всего, будет приветствовать постановку закрытых вопросов. Отчасти процесс консультирования сводится к тому, чтобы оказать помощь человеку в развитии своих способностей принимать надлежащие решения в партнерстве с другими.

К тому же, по причине ошибочных предположений консультанта закрытые вопросы могут сильно ввести клиента в заблуждение, подталкивая логику его рассуждений в ложном направлении.

Вопросы, начинающиеся с вопросительного слова «Почему?», можно отнести к особой категории. В принципе, ответ на вопрос «Почему?» можно выбрать из широкого диапазона возможных ответов, что делает вопрос открытым, однако на практике на него зачастую довольно трудно найти подходящий ответ, а порой такой вопрос может звучать в обвинительном тоне.

Например, вопрос «Почему ты не сказала своей матери, что произошло на вечеринке?» девушка-подросток может воспринять как то, что ей следовало бы поступить именно так. «Почему ты постоянно думаешь об этой девушке?». Это, возможно, тот самый вопрос, который подросток задает себе сам, и когда его об этом спрашивает консультант, то подростку от этого не легче.

Какие бы вопросы ни ставились, должен сохраняться принцип вербального следования, который обсуждался в предыдущий день. Не стоит задавать вопрос только ради того, чтобы сменить тему разговора, пока не будет сделано обобщение его содержания, правильность которого должна совпадать с мнением клиента. Если постановка вопроса связана с тем, чтобы приступить к новой теме разговора, то из вышеприведенных соображений важно, чтобы такой вопрос был открытым.

Работа в группах После рассмотрения и обсуждения этих понятий участники могут приступить к отработке навыков постановки вопросов в последующей манере.

Ведущий предлагает кому-нибудь сформулировать вопрос. Затем группа определяет, был ли это открытый или закрытый вопрос. Так можно продолжать до тех пор, пока всем участникам не станет предельно ясна разница между ними. Далее ведущий просит участников продолжить эту работу, но на этот раз им следует потренироваться в преобразовании закрытых вопросов в открытые и наоборот. Закрытые и открытые вопросы не являются зеркальным отражением друг друга, но отработка навыка «преобразования» из одного типа в другой позволит ощутить разницу между вопросами.

Например, такой вопрос, как «Вы сказали своей девушке, что произошло?» (закрытый), можно преобразовать в «Не думали ли вы о том, чтобы обсудить этот вопрос со своей девушкой?» (хотя, строго говоря, это и закрытый вопрос), но он звучит гораздо «мягче», и с большей вероятностью День 4 C Искусство задавать вопросы, фокус, время с. допускает более полный, а не односложный ответ. Или вопрос «Как вы относитесь к тому, чтобы рассказать своей девушке об этом?» (открытый).

«Как вы проводите время?» (открытый) – «Вы ходите в кино?» (закрытый).

«Не хотели бы вы рассказать мне о своей семье?» (открытый) – «Сколько у вас братьев и сестер?» (закрытый). Группе следует продолжать отработку данного навыка до тех пор, пока не станет ясно, что большинство участников могут определить не только тип вопроса, но и переделать один в другой. Тем не менее, следует уделить более пристальное внимание отработке навыков преобразования закрытых вопросов в открытые, поскольку при консультировании закрытый вопрос является, с одной стороны, менее приемлемым, а с другой, – наиболее широко используемым. Хотя в небольшой группе участников это упражнение может быть выполнено устно, не менее полезным представляется такая форма, как выполнение письменной работы в группах, когда каждый участник записывает правильный ответ, а затем обсуждает его с группой.

Презентация и дискуссия После отработки в группе навыков постановки вопросов ведущий представляет информацию о навыках определения и использования таких параметров высказываний консультанта, как фокус и время.

Фокус. Применительно к данному контексту имеется в виду фокус любого высказывания (отражения, вопроса или другой реплики), который в зависимости от местоимения можно разделить на пять категорий, а именно:

«Вы» («Ты») = Фокус на клиенте «Я» = Фокус на консультанте «Мы» = Фокус на клиенте и консультанте «Это» = Фокус на основной теме.

Вы. В соответствии с общими целями консультирования фокус, как правило, должен быть на клиенте. «Вы сказали, что когда впервые подумали, что, возможно, беременны, то были весьма напуганы» (отражение, фокус на клиенте). «Я хотела бы знать, как вы себя чувствуете в данный момент?»

(открытый вопрос, фокус на клиенте несмотря на то, что в высказывании есть указание на консультанта). «Не могли бы вы рассказать мне подробнее о себе?»

(открытый вопрос, фокус на клиенте).

Я. Время от времени уместно, чтобы фокус был на консультанте.

Например, как упоминалось выше в связи с Трудными моментами (В8), когда консультант допускает ошибку, с его стороны вполне уместно признать это и извиниться, заметив: «Извините, я кажется забыл, что вы мне уже говорили о том, что у вас есть старший брат» (не отражение и не вопрос, а прямой ответ клиенту, который поправил консультанта). Или отреагировать на вопрос личного характера в адрес консультанта следующей фразой: «Из личного опыта мне известно, что с людьми, которым я пытаюсь помочь, лучше не говорить о себе, поэтому я взял за правило не делать этого».

Мы. Иногда уместно сослаться на отношения, сложившиеся между консультантом и клиентом. Например, «Я очень рад, что вы обратились ко мне, и мы смогли вместе поговорить о вещах, которые для вас важны». (Такая фраза особенно уместна при завершении встречи, так как в ней подчеркивается положительный момент и содержится ссылка на отношения, которые приобрели устойчивый характер).

Они. Возможно, клиент уже поднял много вопросов о своей семье не упоминая, к примеру, своего отца. Вы сочтете нужным сказать: «Брайан, ты много рассказал мне о своей матери и братьях. Есть ли что-нибудь еще, что тебе хотелось бы сказать о своей семье?» (открытый вопрос, фокус на других, следование поднятой клиентом теме).

Это. Клиент, очевидно, говорил о теме, которая его волнует. В этом случае консультант может отреагировать следующей репликой: «Насколько нам известно, такое явление, как возвратно-поступательные манипуляции со своим половым членом для снятия сексуального напряжения (то, что мы называем мастурбацией), довольно распространено среди юношей» или «Есть целый ряд мест, куда молодая девушка может обратиться, если хочет выяснить, заразилась ли она венерической болезнью». Вообще говоря, если в фокусе оказывается общая тема или люди, не присутствующие в данный момент, то теряется ощущение сиюминутности происходящего в кабинете между клиентом и консультантом, приобретая при этом более абстрактный характер.

На практических занятиях группе следует акцентировать свое внимание на ситуациях с фокусом на клиенте, а также на навыках работы с фокусом на «Я» и «Мы» и в меньшей степени заниматься фокусом на «Это» и «Они», навыком использования которого участники, скорее всего, владеют хорошо.

Время. Этот параметр связан с тем, к какому времени относятся высказывания консультанта, – к прошлому, настоящему или будущему. Очень важно, чтобы участники хорошо в этом ориентировались, поскольку неизбежна тенденция говорить о том, что было и что будет, пренебрегая более сложным настоящим временем, особенно в связи с ощущениями, переживаемыми в ходе консультации. Затем ведущий предлагает участникам произнести несколько фраз, которых, как правило, бывает достаточно, чтобы проиллюстрировать различия по времени. Например: «Как вы сейчас себя чувствуете?» (настоящее);

«Как вы отреагировали, когда ваш молодой человек сообщил о том, что произошло?» (прошедшее); «Вы думали о том, как вы сообщите эту новость маме?» (будущее).

Выбор времени также оказывает влияние на основной момент обсуждения или служит его отражением. Прошедшее время обычно День 4 C Искусство задавать вопросы, фокус, время с. используется клиентом для того, чтобы понять, как вышло так, что у него/нее возникла проблема. Настоящее время позволяет сосредоточиться на том, что происходит на консультации в данный момент. Будущее время больше используется тогда, когда клиенты начинают задумываться над тем, как они будут преодолевать свои трудности.

Работа в группах Когда станет ясно, как используется термин «время», ведущий предлагает группе приступить к отработке всех навыков, о которых говорилось на этом занятии. Итак, участников просят задавать вопросы, сообщая о том, являются ли вопросы отрытыми или закрытыми, а также определять фокус и время, к которому относится вопрос. Например: «Как вы сейчас себя чувствуете?» (открытый вопрос, фокус на клиенте, настоящее время). «Из сказанного вами, Мария, я вижу, что вы все же обеспокоены тем, что о вас думают другие девочки» (отражение ощущений, фокус на клиенте, настоящее время). «Итак, ваш молодой человек очень рассчитывал на то, что вы позволите ему немного больше, чем вы это сделали в прошлый раз» (отражение факта, фокус на другом человеке, прошедшее время). «Многим молодым людям, которые приходят ко мне на прием, вначале бывает трудно разговориться»

(утверждение, фокус на «это», прошедшее время подразумевается несмотря на то, что высказывание относится к настоящему времени).

На занятии по отработке практических навыков в группе участникам можно предложить понаблюдать за характером высказываний консультанта, обращая внимание на то, прозвучало ли высказывание в форме открытого или закрытого вопроса; было ли это отражением факта или ощущения; на что был сделан фокус, к какому времени это относится; и соблюдался ли или нарушался принцип «вербального следования». В дальнейшем все это будет использоваться наблюдателями в ходе Отработки навыков в триадах, как представлено ниже.

Отработка навыков в триадах Участники снова делятся на группы из трех человек и стараются объединиться с теми, с кем они еще не работали. Когда участники выступают в роли клиентов, их просят привнести в ролевую игру какие-то проблемы, которые связаны с проявлением сексуальности у подростков или с их репродуктивным здоровьем и которые были рассмотрены во время ранее проведенных дискуссий. Во время исполнения роли консультантов участников просят особенно тщательно отработать навыки использования открытых вопросов, однако последние должны преподноситься вперемешку с элементами отражения (особенно это касается отражения ощущений, которым нередко пренебрегают). Наблюдатели будут продолжать свои наблюдения за навыками консультанта по ведению беседы, включая использование таких приемов, как язык телодвижений, жесты и поощрения. При наличии видеокамеры с хорошим качеством звукозаписи на этом занятии было бы полезно записать на пленку фрагменты ролевых игр, проведенных в отдельных триадах. Ведущим следует курсировать от одной триады к другой, наблюдая хотя бы за одной ролевой игрой от начала и до конца и высказывая свое мнение о работе в каждой триаде.

Предлагается еще один вариант по отработке навыков, который, по сравнению с предыдущим, требует меньше времени. Участники делятся на группы, которые, в свою очередь, делятся на более мелкие группы из двух человек (клиент – консультант). Консультант из первой группы ведет диалог с использованием закрытых вопросов, из второй группы – открытых, а из третьей – использует смешанные вопросы (как открытые, так и закрытые).

Итоговое занятие в составе всей группы Предложите участникам рассказать о своих ощущениях, сначала в качестве наблюдателей, затем в роли клиентов и, наконец, – консультантов.

Можно воспользоваться видеозаписями для показа сценок, в которых консультант задает вопросы, и попросить группу высказать свои замечания по использованию этого навыка. Как и раньше, следует напомнить о том, насколько важно прокомментировать положительные моменты в работе консультантов, а не ограничиться одними лишь замечаниями о допущенных ошибках. Более того, такой подход является важным аспектом в организации курсов обучения и надзора за профессиональной деятельностью, и участникам следует глубоко осознать, насколько это важно для их работы в будущем.

Как обычно, перед окончанием занятия предложите участникам высказать общее мнение о работе в течение дня, вкратце изложите программу работы на следующий день и поблагодарите участников за их усилия и достигнутые успехи.

День 5 A Последствия незащищенного полового контакта с. ДЕНЬ Как и в предыдущие дни, начните с рассказа о программе на день, отмечая любые изменения, которые, возможно, были внесены по согласованию с группой. Ниже приводится краткий план работы на День 5 в том виде, как он представлен в «Типовой программе работы» (G1). Так как это последний день работы семинара, то тематика занятий охватывает его оценку и последующие действия, а также церемонию закрытия. Темами на этот день являются: А. Инфекции, передаваемые половым путем, включая ВИЧ/СПИД, и их профилактика; В. Что нужно учитывать при отборе кандидатур и организации обучения, Оценка консультирования, Трудные моменты при консультировании (2) (В9); С. Общая интеграция навыков, Интервью по итогам тренинга; и G. Оценка семинара, Последующие действия, Закрытие семинара.

A СЕКСУАЛЬНОСТЬ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

A ПОСЛЕДСТВИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО ПОЛОВОГО КОНТАКТА

(A11, A12)

А ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Основная цель этого обсуждения – сосредоточиться на проблемах, с которыми сталкиваются подростки, когда имеют дело с ИППП, а не на специфических медицинских вопросах. Очень часто ими являются проблемы общения и взаимодействия.

Полезно напомнить группе, что половой акт в подростковом возрасте часто является незапланированным, происходит случайно и может привести к ИППП или беременности. Можно предоставить список наиболее распространенных ИППП (А18) как напоминание о том, что этих болезней довольно много, и затем обсудить различные симптомы ИППП, при этом не связывая симптомы с конкретным заболеванием. После перечисления симптомов, которые группе хорошо известны, можно представить отдельный список симптомов (А19).

Причина, по которой не следует связывать конкретные симптомы с конкретными заболеваниями, заключается в том, что если консультант не имеет специальной подготовки по диагностике и лечению ИППП, он или она не должны пытаться угадать природу инфекции. Например, если сказать, что данный симптом ассоциируется с гонореей, то это может привести к тому, что подросток начнет искать товарища, который лечился от этой болезни, чтобы получить то же самое лекарство, не проконсультировавшись со специалистом.

Это может иметь весьма тяжелые последствия. Следует также указать на то, что ИППП могут существовать без внешних признаков, особенно у женщин, снижая вероятность диагностирования и лечения.

Полезно попросить участников определить чувства юноши и девушки, каждый из которых боится, что они могли заразиться ИППП. Для этой цели, как и в случае с рассмотрением темы беременности, можно использовать проекционную пленку (см. День 4, занятие А). Один из сценариев, который стимулирует обсуждение, заключается в том, чтобы попросить участников начать с ситуации, при которой юноша-подросток думает, что у него, возможно, ИППП. Эту ситуацию можно рассмотреть точно так же, как и случай с подозреваемой беременностью у девушки-подростка. Каковы чувства юноши?

С кем он об этом говорит? Что он предпринимает потом? и т. д. Сюда можно включить и последующее подтверждение, что у него ИППП, и просьбу о том, чтобы он рассказал об этом своей девушке. Какова его реакция на это? Если он сообщает об этом своей девушке, то как это происходит? Каковы ее чувства?

Что она предпринимает? Кто еще узнает? Узнают ли об этом члены семьи? Если да, то каким образом? Что они почувствуют? Что сделают? И тут опять можно использовать проекционную пленку, на которой участники перечислят чувства в отдельных колонках для самого юноши, его друга (если он ему расскажет), девушки, ее родителей (возможно) и для других основных лиц.

Есть особые причины, почему ИППП чрезвычайно опасны для подростков по сравнению со взрослыми (А20). Один из ключевых вопросов в контроле за ИППП – это вопрос соблюдения конфиденциальности (см. День 3, занятие В) – в какой степени она практикуется работниками здравоохранения?

Во что молодые люди верят или что им известно о практике соблюдения конфиденциальности? Эти проблематичные вопросы следует поднять во время такого занятия, обращая особое внимание на правильную оценку отношения подростков к конфиденциальности.

ВИЧ/СПИД (Вирус иммунодефицита человека / синдром приобретенного иммунодефицита). После завершения обсуждения темы ИППП ведущему следует поднять вопрос о ВИЧ-инфекции, которая может привести к СПИДу, если об этом уже не заговорили сами участники. Часто бывает так, что группа не упоминает о СПИДе в предыдущем обсуждении, и, что более важно, эта проблема, возможно, не рассматривалась в ролевой игре с юношей, который говорит с друзьями о том, что, возможно, у него ИППП. Если это действительно так, то можно обратить внимание на то, что медицинские работники и молодые люди, обсуждая такие темы, часто не учитывают логической связи между ними. То же самое относится и к обсуждению беременности без учета ИППП и ВИЧ-инфекции. Весьма полезно еще раз представить заготовленный слайд (А11), иллюстрирующий возможные последствия незащищенного полового акта.

СПИД отличается от большинства других ИППП по двум основным аспектам: от него нет лекарства, и полагают, что он неизменно приводит к летальному исходу, хотя время между ВИЧ-инфекцией и развитием заболеваний, связанных со СПИДом, крайне неопределенное. ВИЧ, который вызывает СПИД, может передаваться от одного человека к другому через День 5 A Последствия незащищенного полового контакта с. зараженную кровь, сперму и влагалищные выделения. Он может передаваться от мужчины к мужчине, от женщины к женщине, от мужчины к женщине и от женщины к мужчине, а также по вертикальной схеме от матери к ребенку в процессе беременности, родов и кормления грудью.

Однако часто подростки (и многие взрослые) не имеют четкого представления о том, как может передаваться ВИЧ-инфекция.

Поэтому, при обсуждении данного вопроса целесообразно выполнить упражнение «Степень риска» на определение степени риска при различных контактах. Для этого необходимо заранее заготовить 4 листа ватмана, на каждом из которых будет отчетливо написана одна из следующих фраз: «Высокий риск», «Низкий риск», «Риск отсутствует», «Не могу определить степень риска». Листы вывешиваются на стены аудитории в вышеуказанной последовательности таким образом, чтобы к ним вплотную могли подойти участники. Под листами следует предусмотреть достаточно места для карточек.

На карточках пишут по одному виду контактов, например: *глубокий поцелуй, *влагалищный контакт с презервативом, *плавание в бассейне, *рукопожатие с ВИЧ-инфицированным, *секс между супругами, *укус насекомого, *посещение зубного врача, *кормление грудью ВИЧ-инфицированной матерью, *пользование чужой зубной щеткой, *пользование сидением унитаза в общественном туалете, *укол бывшей в употреблении инъекционной иглой и т.п. Карточки раздают участникам (можно работать в малых группах или соревноваться двумя командами). Участники прикрепляют их к стене под листом ватмана с указанием категории риска, к которой, по их мнению, относится конкретный контакт. (Для этого потребуется клейкая лента и ножницы). Результаты обсуждаются. Прежде, чем представить проекционные пленки, на которых перечислены основные пути передачи ВИЧ (А21), участников можно попросить, чтобы они поделились своей информацией по этим темам.

Решение вопросов постановки диагноза ВИЧ-инфекции связано с рядом сложных процедур. Анализ крови может показать, вступал ли человек в контакт с ВИЧ-инфекцией, однако такой диагноз можно уточнить только через три месяца после инфицирования. ВИЧ-инфицированные могут не подозревать, что они инфицированы вирусом, и поэтому другие люди могут от них заразиться.

Многие полагают, что на людях, инфицированных ВИЧ и заболевших СПИДом, лежит большое клеймо позора, возможно, потому, что передача такой инфекции часто ассоциируется с гомосексуализмом или употреблением наркотиков – ни то, ни другое не является необходимым условием для того, чтобы стать инфицированным, и тем не менее оба эти фактора неизменно ассоциируются с клеймом позора. Лица с ВИЧ-инфекцией или СПИДом могут страдать из-за социальной изоляции и одиночества или из-за реакции других людей, испытывая страх по поводу того, что их болезнь станет достоянием гласности.

Как и в случае с ИППП и беременностью, важно, чтобы участники попытались предвидеть эмоциональную реакцию подростков на эту тему, которая (как и у взрослых, но, возможно, даже в большей степени) будет главным определяющим фактором их поведения. Для одних доминирующим чувством может стать страх, но его следствием, как ни парадоксально, – отрицание риска. Для других это стало обычным шумовым фоном, и было ими проигнорировано, поскольку средствами массовой информации уже и так уделялось много внимания опасности заболевания СПИДом.

Наряду с этим есть также общие проблемы взаимодействия, которые возникают при обсуждении вопросов, связанных с предупреждением нежелательной беременности, ИППП и СПИДа, – это трудности коммуникации с молодыми людьми, имеющими половые отношения, и общения между молодежью и людьми старшего поколения.

Может возникнуть небольшая дискуссия о преимуществах и недостатках тестирования.

B ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ

ПУТЕМ, ВКЛЮЧАЯ ВИЧ

Презентация и дискуссия Многие из тех соображений, которые служат препятствиями на пути предупреждения беременности у подростков, также относятся и к профилактике ИППП. Вместе с тем, существуют и свои особенности. На фоне использования различных методов контрацепции профилактика ИППП, в сущности, достигается путем воздержания от половых сношений, поддержания отношений исключительно между двумя людьми, у которых нет этих заболеваний, а также благодаря использованию презерватива. Группе можно напомнить, что было сказано по этим вопросам относительно подростков в дискуссии по предупреждению беременности. Большинство ИППП поддаются лечению и излечимы, если они обнаружены на ранней стадии заболевания. Однако подростки представляют собой ту группу, которая обращается за лечением позже всех. Обычно информация, которой они располагают, неточная и основана на множестве слухов. Девушки в особенности могут быть взволнованы или испытывать чувство вины по поводу того, что они имели половой контакт, и это чувство вины возрастает, поскольку они напуганы тем, что заразились ИППП, и опасаются реакции со стороны родителей и медицинских работников. Их волнует то, кому в первую очередь следует рассказать обо всем, или вообще стоит ли кому-либо говорить, поэтому они откладывают обращение за помощью.

Первое, что предпринимают многие подростки, – пытаются заняться самолечением, покупая дезинфицирующие или обезболивающие средства в аптеке, или одалживают лекарства у друзей. Дезинфицирующие и обезболивающие средства часто стирают симптомы заболевания, не вылечивая его. Если подростки приобретают антибиотики, то последние могут весьма удачно купировать симптомы, но могут оказаться недостаточно эффективными или быть не того типа, чтобы привести к полному излечению болезни.

Подростки особенно уязвимы в период самолечения. Они могут быть источником распространения заболевания, предполагая, что излечились, и День 5 A Последствия незащищенного полового контакта с. вступать в половой контакт с другим лицом. Они могут оставаться инфицированными, что может привести к тяжелым последствиям. У женщин ИППП нередко протекают бессимптомно, что может служить причиной того, что болезнь будет не выявлена и не пролечена и в конечном итоге приведет к бесплодию вследствие поражения репродуктивной системы. Так как женщина не подозревает о наличии инфекции, она может передать ее другому лицу.

ИППП у женщин могут передаваться плоду в утробе матери и обусловить нарушение психической деятельности, привести к слепоте или смерти ребенка.

Очевидно, что точная информация и уменьшение необоснованных страхов играют жизненно важную роль в профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции, однако на пути к достижению этой цели существуют определенные препятствия.

Что мешает профилактике ИППП/ВИЧ-инфекции (А22) При обсуждении темы важно дать возможность каждому участнику выяснить свое отношение к вопросам сексуальности, ИППП и ВИЧ-инфекции, а также отметить необходимость уважения мнения членов группы и уважения консультантом мнения клиента. Целесообразно это сделать в ходе упражнения «Четыре угла». Для его проведения надо заготовить 4 таблички с надписями:

«Согласен», «Не согласен», «Не знаю/не уверен», «Свое особое мнение», которые вывешиваются на стены аудитории. В начале упражнения важно обсудить его цель/задачи, отметить отсутствие «правильных» и «неправильных»

мнений. Ведущий зачитывает суждения, приведенные ниже, после чего участники подходят к той табличке, на которой отражена их точка зрения.

Представителей каждой группы просят обосновать их позицию. Далее участникам предоставляется возможность перейти в другую группу, если их мнение изменилось. Цель дискуссии состоит в том, чтобы постараться понять представления, отличающиеся от точки зрения консультантов, и подумать о том, как эти различия могут повлиять на эффективность консультирования.

Суждения:

• Секс без полового акта – это не настоящий секс.

• Имея одного постоянного партнера, не заразишься ИППП и ВИЧинфекцией.

• Необходимо, чтобы наркоманы могли бесплатно получать чистые иглы и • Гомосексуалисты могут при желании изменить свою сексуальную • ВИЧ-инфицированная женщина не должна иметь детей.

• Презервативы должны быть доступны ВСЕМ независимо от возраста.

• Проблема СПИДа раздувается журналистами, а на самом деле она касается небольшой и не самой лучшей части общества.

• Допустимо иметь сексуальные отношения параллельно с несколькими половыми партнерами.

• Я не хочу, чтобы в одном классе с моим ребенком учился ВИЧинфицированный.

Отношение к ИППП. Отношение к ИППП у женщин и мужчин может быть различным как среди подростков, так и взрослых. В некоторых сообществах наличие ИППП у юношей может даже рассматриваться как предмет гордости, свидетельствуя о сексуальном опыте. Однако, если отношение взрослых уничижительное, особенно к девушкам, то это обстоятельство будет удерживать молодых людей от своевременного обращения за помощью, а также будет основным препятствием в диагностике и лечении.

Симптомы ИППП/ВИЧ-инфекции. Как уже отмечалось, у девушек, по сравнению с юношами, ИППП, скорее всего, будут протекать без явных признаков. Это препятствует постановке диагноза и лечению до тех пор, пока молодая женщина об этом не узнает. ВИЧ-инфекция протекает бессимптомно у лиц обоих полов.

Диагностика и лечение ИППП. Большинство ИППП поддаются лечению после того, как поставлен диагноз. Однако подростки порой склонны не признаваться в том, что у них были сексуальные контакты. Подростка может беспокоить негативное отношение медработника, возможное отсутствие гарантий конфиденциальности и стремление проинформировать об этом его/ее полового партнера(ов). У подростков также может вызывать тревогу тот факт, что они, возможно, нарушили общепринятые в их стране гражданские или религиозные нормы. Беспокойство со стороны подростков может быть как обоснованным, так и необоснованным, но если с ними не проводить соответствующей работы, то опасения такого рода могут препятствовать постановке точного диагноза и дальнейшему лечению. Если подростки не станут обращаться за профессиональной помощью, то они, скорее всего, будут сами ставить себе диагноз и лечиться с большим риском для собственного здоровья и здоровья своих половых партнеров.

Диагностика и лечение ВИЧ/СПИДа. В отличие от большинства ИППП, ВИЧ-инфекция или СПИД не поддаются лечению и, как принято считать, в конечном итоге служат причиной летального исхода инфицированных, хотя промежуток времени от передачи ВИЧ-инфекции до развития клинической формы СПИДа может оказаться неопределенным. Таким образом, диагностика ВИЧ-инфекции не ведет к лечению и излечению. У подростка информация о том, что он или она ВИЧ-позитивен(вна), вероятно, может вызвать чувство глубокого беспокойства, так как это известие может быть воспринято как «смертный приговор» и способствовать отказу от всякой половой активности, а также от вступления в брак и рождения детей. У лиц, состоящих в браке, может быть веская причина стремиться пройти тестирование, хотя только анализ крови может показать, вступал ли человек в контакт с ВИЧ-инфицированным или нет, за три или более месяцев до прохождения обследования. Информация о том, что кто-либо инфицирован, может помочь другим принимать меры самозащиты, но в целях профилактики распространения инфекции аналогичные предохранительные меры должны предприниматься и самим заболевшим, а осознание такой необходимости послужит усилению соответствующей мотивации. Если инфекция связана с День 5 A Последствия незащищенного полового контакта с. мужчинами, то они должны следить за тем, чтобы их сперма и кровь не контактировали с другим человеком, а в случае с женщинами – влагалищные выделения и кровь. Если они ведут активную половую жизнь, то необходимо практиковать безопасный секс, который может включать объятия, ласки и поцелуи, аккуратное использование и последующее удаление презерватива всякий раз, когда они имеют половые сношения.

Таким образом, если проверку на ИППП необходимо поощрять, то вопрос о том, следует или нет проверяться на ВИЧ-инфекцию, требует в каждом отдельном случае обстоятельного осмысления и готовности пройти последующее консультирование. Не только подросткам, но и обществу в целом необходимо глубже понимать проблему ВИЧ-инфекции и СПИДа, чтобы не допустить стигматизации ВИЧ-инфицированных, избежать опасности утаивания таких знаний и помочь людям говорить открыто о мерах профилактики. Клеймо позора порождает тайну, а тайна порождает страх и невежество, которые самым серьезным образом препятствуют профилактике ВИЧ/СПИДа в подростковом возрасте.

Снижение опасности ИППП/ВИЧ-инфекции (А23) Группа, проанализировав трудности, связанные с профилактикой ИППП и ВИЧ-инфекции у подростков, должна теперь вкратце обсудить то, что можно сделать для минимизации таких трудностей, и то, в какой степени это выполнимо с участием подростков и в их же интересах, в том числе следующее:

Предоставление информации молодым людям и взрослым о том, как можно заразиться этими болезнями, как их можно предотвратить, как проводится диагностика, как их можно лечить, а также как оказать помощь подросткам.

Предоставление консультативных/клинических услуг доступным образом, проявляя при этом сочувствие.

Последствия не леченных ИППП. Потенциальные последствия для девушек-подростков, юношей, их половых партнеров и их потомства.

Воздержание означает, насколько важно отсрочить начало половой жизни до тех пор, пока молодой человек не будет готов к поддержанию зрелых и ответственных отношений.

Практика безопасного секса предполагает поддержание сексуальных отношений без полового акта, аккуратное использование и удаление презерватива, половые отношения, при которых оба партнера не являются больными и не вступают в половую связь с кем бы то ни было еще.

Здесь целесообразно выполнить упражнение по технике использования презерватива. Для этого можно пригласить желающего из участников, чтобы он показал, как правильно одеть презерватив, подробно комментируя свои действия. Хорошо проходит это упражнение и в виде соревнования между участниками, когда наблюдающие оценивают правильность выполнения задания и обсуждают допущенные ошибки.

Ролевая игра Теперь группа должна выбрать хотя бы одну проблемную ситуацию для ролевой игры. Например, по желанию участников можно представить юношуподростка, который догадывается (или знает), что у него ИППП. Он может говорить об этом с другом, своей девушкой, членом семьи или медсестрой.

Продемонстрированные реакции должны быть наиболее типичными (и не обязательно помогающими). Типичная ролевая игра обычно связана с молодым человеком, который полагает, что заразился ИППП от проститутки, а не от своей девушки, однако чтобы предупредить ее, ему придется во всем признаться. Такая ролевая игра может проходить в виде типичной дискуссии между двумя юношами-подростками относительно того, мог или не мог один из них заразиться «вирусом СПИДа», и что им теперь делать; или молодой человек или девушка пытаются рассказать одному из родителей о том, что, как ему/ей кажется, он/она «подхватил(а) СПИД»; или молодой человек разговаривает с другом после того, как поставленный ему диагноз на ВИЧ-инфекцию оказался положительным. В ролевой игре будут подняты вопросы о том, что думают участники беседы о тестировании и значении того, что человек узнает о своем заболевании. Имейте в виду, что в ролевой игре важно изобразить наиболее типичные возможные реакции, чтобы участники глубже осознали те препятствия в профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции, с которыми сталкиваются подростки в своих сообществах.

День 5 B Трудные моменты при консультировании (2) с.

B ПСИХОДИНАМИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

B ПОДГОТОВКА (B14, B15, B16, B17) И ХАРАКТЕРИСТИКА КОНСУЛЬТАНТОВ (B13) Определение кандидатур консультантов является жизненно важной задачей в организации служб консультирования. Нередко ситуация складывается таким образом, что наем новых сотрудников не представляется возможным, и, как и прежде, особое внимание уделяется профессиональным качествам, которыми должен обладать консультант, в связи с чем следует всяческим образом способствовать их совершенствованию.

Презентация и дискуссия Характеристика консультантов (В13) Начните с опроса участников о том, какие качества в консультантах они считают важными. Возможно, это будет связано с их базовым образованием и опытом, их личными качествами и тем, с какими группами населения им, может быть, придется работать. Некоторые из этих качеств обсуждаются ниже, но лучше, если вместо обсуждения заготовленного слайда участники оформят его сами, а во время дискуссии преподаватель перечислит приведенные на проекционной пленке качества. В ходе дискуссии важно отметить, что консультант работает в составе бригады специалистов, усилия которых направлены на оказание комплексных услуг, поэтому большое внимание необходимо уделять подготовке специалистов междисциплинарного профиля.

Факторы, связанные с организацией консультирования. При рассмотрении качеств, которые должны быть присущи консультантам, может быть полезным сначала рассмотреть специфику самой услуги. Какой персонал в настоящее время задействован? Окажется ли численность персонала достаточной, чтобы удовлетворить потребности в предоставляемой услуге?

Каковы характерные особенности подростковой части населения, которую они будут обслуживать? Будет ли она представлять, например, лиц обоих полов;

будут ли преобладать подростки более молодого или более старшего возраста?

Какой будет у них образовательный уровень и уровень владения языком/языками? Будут ли они в основном жить в городской или сельской местности? Какие проблемы можно предвидеть? Могут ли это быть проблемы раннего вступления в брак; половой распущенности; или использование наркотиков в сочетании с сексуальным поведением? Будут ли это преимущественно школьники или те, кто уже перестал посещать школу? и т.д.

Сколько клиентов предполагается принять в день или неделю и сколько времени будет уделено каждому клиенту? Каковы задачи предоставляемой услуги? Будет ли она включать специализированные услуги по планированию семьи или выявлению ИППП? Если так, то какой представляется ожидаемая роль потенциального консультанта в отношении такой формы обслуживания?

Какими будут условия работы, в том числе оплата труда и часы работы? Будут ли в такой работе принимать участие добровольцы на безвозмездной основе?

Если да, то они должны быть готовы следовать тем же принципам и правилам консультирования подростков, что и оплачиваемый персонал.