«ОБУЧЕНИЕ И ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩЕГО ОБУЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ Учебно-методическое пособие 2-е издание Минск УО БГПУ им. М.Танка 2008 Книга издана в рамках международного проекта ...»

В последние десятилетия во многих странах прочное место в коррекционно-педагогической работе с детьми с тяжелыми и (или) множественными нарушениями физического и (или) психического развития заняла терапия сенсорной интеграции. Этот метод разработан американским трудотерапевтом Джин Айрес (Jean Ayres, 1923-1988) и направлен на стимуляцию работы органов чувств в условиях координации различных сенсорных систем.

Он также используется в работе с детьми, имеющими трудности в обучении, гиперактивность; в лечении неврологических и дементных взрослых больных. Терапия сенсорной интеграции предполагает воздействие на ребенка чувственных стимулов в контролируемой среде. Особое внимание уделяется синтезу ощущений, идущих от различных сенсорных систем. В совместной деятельности различных сенсорных систем имеется объективный порядок постоянных взаимосвязей, который включает в себя три основные «цепочки»: 1) тактильная - проприоцептивная - вестибулярная - зрительная, 2) тактильная - слуховая - зрительная, 3) тактильная - вкусовая - обонятельная - зрительная. Генетическим началом этих цепей являются тактильные функции, а их общим эффектом - зрительное восприятие.

Зрительная сенсорная система выступает как преобразователь и интегратор всего чувственного опыта человека. Определенный порядок интегрирования сенсорных впечатлений позволяет педагогу подбирать оптимальные комплексы стимульного воздействия на ребенка. Основная идея терапии сенсорной интеграции: впечатления собственного тела (тактильные, проприоцептивные, вестибулярные) являются базой для приобретения и накопления сенсорного опыта, развития личности в целом. Это положение обусловлено онтогенезом развития сенсорных систем. Тактильная, проприоцептивная, вестибулярная сенсорные системы формируются практически полностью до рождения. Другие (зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая) развиваются на их основе значительно позже. Поэтому терапия сенсорной интеграции направлена, прежде всего, на развитие взаимодействия между тактильной, проприоцептивной и вестибулярной сенсорными системами как предпосылки для формирования других чувств. Педагогическую работу в данном направлении можно проиллюстрировать комплексом специальных упражнений. Важно, чтобы при выполнении упражнений было как можно меньше принуждения. Ребенок не должен испытывать даже кратковременного стресса, поэтому лучше начинать с таких воздействий, которые он хорошо переносит, постепенно переходя к менее приятным для него.

Примерный комплекс специальных упражнений, направленных на улучшение интеграции между тактильной, проприоцептивной и вестибулярной сенсорными системами:

• изменение положения тела с помощью поворотов;

• обведение контура тела массажным мячиком;

• обведение контура тела (ладони, стопы) на бумаге;

• растирание поверхности тела тканями различной текстуры;

• рисование на спине тактильными ладошками;

• прикосновение и надавливание предметами различной формы, температуры;

• вращение по кругу;

• раскачивание на качелях или в гамаке;

• перекатывание со спины на живот;

• заворачивание в ковер, одеяло, тяжелые ткани, рулон бумаги;

• пролезание в ограниченное пространство;

• толкание тяжелых предметов;

• растягивание эластичных лент;

• балансирование на гимнастических мячах;

• катание на животе на роликовой доске;

• ползание (ходьба, бег) по неровной, наклонной, ограниченной, неустойчивой поверхности;

• прохождение лабиринтов, преодоление препятствий;

• лазание по тренажерным стенкам;

• прыжки на мате, матраце, батуте, в мешке, через скакалку;

• перетягивание каната;

• движения под музыку, пение песен с движениями;

• подражание позам и очередности движений;

• работа с пластичными материалами (тесто, пластилин, глина, гипс).

Способность к сенсорной интеграции позволяет ребенку с тяжелыми и (или) множественными нарушениями психофизического развития синтезировать целостную картину окружающего мира и адекватно взаимодействовать с ним. Ее дисфункция приводит к деформации поведения (самозащите или аутостимуляции), провоцирует возникновение трудностей при организации активных и гибких отношений со средой. Терапия сенсорной интеграции позволяет нормализовать чувствительность ребенка и оказать ему помощь в переработке сенсорной информации.

Литература 1. Азбука для родителей. Движение, игра и спорт вместе с детьми, страдающими умственной неполноценностью. Мн.: БелАПДИ - «Открытые двери», 1996.

2. Варенова Т.В. Теория и практика коррекционной педагогики. Мн., 2003.

3. Эльнебю И. Без твоего прикосновения я умру… Значение тактильной стимуляции для развития детей. Мн.: Белорусский Экзархат - Белорусской православной церкви, 1999.

4. Эллнебю И. Право детей на развитие. Мн.: БелАПДИ - «Открытые двери», 1997.

6.3.2. Концепция нейрофизиологического движения по К. Бобату и Б. Бобат Эльке Крамер (Германия) 6.3.2.1. Понятие о Бобат-терапии Начало разработки концепции Бобат было положено в 1943 г. во время лечения раненого пациента, который страдал гемиплегией. Активные наблюдения за ним показали, что существует возможность контролировать свою спастичность, если создавать препятствия совершать спастические движения. Это позволило Бобатам высказать предположение о том, что проблема спастичности определяется не столько спастичными мышцами, сколько ненормальными двигательными стереотипами с присутствием гипертонуса.

Берта Бобат предприняла попытку воспрепятствовать проявлению данных двигательных стереотипов. Вместе с Карелом Бобатом она нашла способ оказывать влияние на центральную нервную систему извне, путем изменения положения тела клиента, т.е. сенсомоторным методом. Б. Бобат помещала своих пациентов в такие исходные положения, при которых сковывались все рефлекторные движения. Чтобы препятствовать возникновению ненормальных (нежелательных) движений или ненормального положения тела, она удерживала пациентов в таком исходном положении до тех пор, пока спастичность не уменьшалась. Из такого статичного, сковывающего рефлекторные движения исходного положения больной мог совершать спонтанные и нормальные движения. Подобная терапия приносила пользу только при легких формах заболевания, а также при работе с маленькими детьми. У людей с тяжелыми нарушениями при совершении спонтанных движений ненормальные двигательные стереотипы возвращались.

Дальнейшая работа над данной проблемой привела Бобатов к изучению реакций, отвечающих за положение и равновесие тела. Эти реакции контролируют положение головы, вращательные движения, ориентацию головы, тела и конечностей. Бобаты установили, что при нормальном развитии в первые месяцы жизни человека имеет место влияние примитивных тонических рефлексов, которые впоследствии постепенно исчезают и сменяются реакцией, отвечающей за положение тела. Эта реакция, в свою очередь, в дальнейшем интегрируется в реакции, отвечающие за равновесие тела, и произвольные движения. Таким образом, по мнению Бобатов основной целью в борьбе со спастичностью является развитие основополагающих автоматических реакций положения и равновесия. Однако из статичного исходного положения, сковывающего рефлекторные движения, было невозможно развивать эти рефлексы.

Со временем у Бобатов появилась идея о том, как можно решить эту проблему. Суть идеи состояла в следующем: необходимо пытаться развивать реакции положения и равновесия, воздействуя на так называемые «ключевые точки» и контролируя при этом ненормальные двигательные стереотипы. Это означает, что на ребенка можно воздействовать из этих ключевых точек и таким образом активно стимулировать проявление им желаемых автоматических реакций. Такими ключевыми точками, по мнению авторов концепции, являются: голова, затылок, плечевой пояс, туловище и талия. С этого момента статическое воздействие стало динамическим с элементами контроля.

Бобат-концепция базируется на двух фундаментальных принципах:

нейрофизиологическом и целостности. Нейрофизиологический принцип устанавливает, что отклоняющиеся от нормы стереотипы положения тела и двигательные стереотипы тесно взаимосвязаны с отклоняющимся от нормы тонусом, так же как и нормальные двигательные стереотипы связаны с нормальным тонусом. При этом нормальные движения, которые прививаются ребенку во время проведения коррегирующих мероприятий, способствуют нормализации его тонуса. Движения больного церебральным параличом не исправляются, и он не обучается им заново, ему прививаются двигательные ощущения, максимально приближенные к движениям, выполняемым в реальной жизни, и таким образом пациент приобретает необходимый ему сенсомоторный опыт. Например, при помощи специальных терапевтических мероприятий, развивающих технику приема пищи и питья, дыхания и голоса, можно передать больному положительный сенсомоторный опыт в этих сферах, создать тем самым предпосылки для развития более понятной речи и воспрепятствовать возникновению тяжелых нарушений голоса и артикуляции. Согласно принципу целостности пациент рассматривается как единое целое. При этом именно моторика имеет центральное значение для его целостного развития. Она обеспечивает общую координацию, когда положение тела и его движения образуют единое целое. Простые движения образуют двигательные комплексы, в управлении которыми участвуют высшие уровни моторного контроля. Воздействие же на общую моторику ведет к улучшению контроля над отдельными движениями и положениями.

В процессе Бобат-терапии решается целый комплекс задач:

• выявление моторных возможностей человека, их тренировка, закрепление и стимулирование;

• противодействие проявлению патологических стереотипных положений и движений;

• препятствие возникновению контрактур и деформаций;

• развитие нормальных сенсомоторных навыков прежде, чем отклоняющиеся от нормы поведенческие стереотипы войдут в привычку.

Среди основных положений Бобат-терапии особого внимания заслуживают следующие:

1) стимулирование активных автоматических двигательных реакций (при помощи пассивных движений ничему научиться нельзя);

2) терпеливое ожидание реакций со стороны ребенка;

3) постоянное приспосабливание терапии к актуальному состоянию и реакциям ребенка, использование вариативных техник взаимодействия;

4) учет имеющихся у ребенка проблем в развитии, ненормальных реакций, дополнительных отклонений и нарушений перцепции, умственного развития, социальной интеграции, а также влияния этой интеграции на его повседневную жизнь и активность;

5) постепенное ослабление контроля с целью повышения самостоятельной активности ребенка.

Реализация Бобат-терапии возможна благодаря пластичности человеческого мозга, т.е. способности обучаться на протяжении всей жизни, несмотря на повреждения центральной нервной системы. Мозг обучается посредством раздражителей, поступающих из окружающей среды и от собственного тела.

Бобат-терапия активно применяется при работе с детьми, имеющими церебральные нарушения двигательного аппарата. Она является наиболее признанным методом воздействия на двигательные функции на нейрофизиологическом уровне. При этом ее основная прикладная сущность хорошо определена самими авторами: «Для ребенка нет пользы, если мы помогаем ему рукой, искусство состоит не в том, чтобы поддерживать его рукой, а в том, чтобы убрать руку в нужный момент».

6.3.2.2. Использование Бобат-терапии при детском церебральном параличе Общие рекомендации по организации взаимодействия с детьми, имеющими церебральный паралич. Использование приемов Бобат-терапии в повседневном взаимодействии с ребенком предполагает умение замечать и понимать причины его двигательных трудностей, выполнять специальные действия, направленные на сдерживание и увеличение мышечного тонуса, осознавать, как с помощью «ключевых точек» можно изменить неадекватные реакции и позы ребенка. Высокая эффективность данного взаимодействия может быть достигнута при условии соблюдения определенных правил (запрещающих и разрешающих). Практическая реализация этих правил позволяет избегать ситуаций, провоцирующих у ребенка усиление спастичности, а также способствует закреплению двигательных ощущений, адекватных выполняемым движениям.

Первоочередного внимания заслуживают правила ухода за ребенком, имеющим церебральный паралич.

Одновременно предплечья взрослого фиксируют плечи ребенка путем надавливания При этом ваша рука контролирует плечи ребенка и, прижимая их книзу, позволяет добиваться наклона вперед выше локтей, и одним движением, поднимая вверх и притягивая ребенка к себе, повернуть их наружу. Это позволяет ребенку Чтобы выпрямить руки ребенка, необходимо взяться за суставы и одним движением Чтобы выпрямить запястье и раскрыть ладонь ребенка, необходимо одним движением поднять его руку, выпрямляя и разворачивая ее в плече и локте. Когда рука поднята, а плечо и локоть выпрямлены и повернуты наружу, ребенку легче выпрямить Чтобы раздвинуть ноги ребенка в положении лежа, необходимо развернуть их наружу, удерживая бедра над коленными суставами Приемы подъема ребенка из положения «лежа на спине»

• Правую руку следует подложить под левое плечо ребенка, протянув ее со стороны ног. Левая рука обхватывает правое предплечье ближе к плечу. Затем нужно повернуть ребенка на сторону и поднять. Таким образом, у него есть возможность держать голову прямо.

• Руки охватывают грудную клетку ребенка с обеих сторон, поворачивают на бок и поднимают. При этом у ребенка должна сохраняться возможность опираться одной рукой и держать голову прямо.

• Держа за руки, следует привести ребенка в положение сидя. При этом у него должна сохраняться возможность опираться одной рукой. Затем ребенка поднимают для переноса.

Чтобы положить ребенка обратно на спину, следует совершить вышеописанные действия в обратном порядке.

Приемы переноса ребенка • Спина ребенка прижата к животу взрослого. Одна рука взрослого поддерживает ребенка под согнутые бедра, вторая – лежит свободно на груди. Держа ребенка в таком положении, можно препятствовать запрокидыванию головы и выпрямлению ног.

• Ребенок переносится, находясь в положении на боку. Спина его прижата к груди взрослого. Одна рука проходит через ноги и придерживает за таз, другая – придерживает за подмышечную впадину. Ребенок должен самостоятельно держать голову.

• Спина ребенка прижата к животу взрослого, который охватывает руки и колени ребенка с внешней стороны. Таким образом, он как бы сидит на корточках. Распределяя вес, ребенок удерживает вертикальное положение.

• Спина ребенка прижата к животу взрослого. Руки охватывают бедра с внутренней стороны и раздвигают их. Такое положение препятствует вытягиванию ног и облегчает удерживание головы в прямом положении.

• Ребенок сидит на коленях у взрослого, раздвинув ноги. Одна рука взрослого придерживает его за спину. Руки ребенка находятся спереди.

Неправильно, если ребенок запрокидывает голову и отводит плечи назад.

Приемы обращения с детьми в повседневных ситуациях 1. Избегать положения взаимодействия, когда взрослый находится выше ребенка (рис. 6.1,а). Подобная ситуация способствует появлению патологической позы: ноги скрещиваются, появляется асимметрический тонический рефлекс затылка, тело соскальзывает вперед и чрезмерно разгибается.

2. При взаимодействии с сидящим ребенком необходимо находиться с ним на одном уровне, садиться на низкий стул или специальную скамеечку, обеспечивая контакт «глаза в глаза» (рис. 6.1,б). Необходимо следить за правильной позой ребенка: ступни его стоят ровно (полностью на полу или каком-либо основании), посадка глубокая (тело максимально приближено к спинке, не допускаем соскальзывания вперед), плечи немного наклонены вперед, руки и ладони расположены в направлении колен.

3. Взаимодействие с маленьким ребенком желательно осуществлять, присаживая его себе на бедро (рис. 6.2). При этом руки взрослого охватывают лопатки ребенка и слегка притягивают их по направлению к себе.

Подобная поза предотвращает спазм приводящих мышц и обеспечивает хороший зрительный контакт.

4. Не следует ребенку с гемипарезом подавать игрушку в направлении непораженной стороны его тела. Подобная ситуация вызывает патологическую позу (рис. 6.3): рука сгибается в локте, большой палец сгибается (в кулак), ступня ставится на носок.

5. Ребенку с гемипарезом предлагают брать предмет, который находится прямо перед ним или даже немного ближе к пораженной стороне его тела (рис. 6.4). При этом желательно, чтобы предмет был достаточно большим и его нужно было бы брать обеими руками (большой мяч, большая машина).

6. Игры, сидя на полу, в наклоненной позе нежелательны для ребенка с гемипарезом (рис. 6.5). Ребенок старается сидеть на непораженной ноге, а пораженная нога выворачивается внутрь в бедре и в колене. При этом оказывается нежелательное давление на внутреннюю сторону стопы. Пораженная сторона его тела наклоняется, плечо вытягивается вниз и назад, что приводит к невозможности действовать обеими кистями.

7. Игры и деятельность ребенка с гемипарезом желательно организовывать в позе на коленях (рис. 6.6). Коленям нужно обеспечить симметричную позицию: бедра вытянуты, вес распределен на обе ноги. Сами действия необходимо производить на приподнятой плоскости (скамейка, стол, подиум и т.д.), при этом предплечье пораженной руки обязательно должно лежать на столе.

Ременные крепления:

• подтяжки и пояс для груди (рис. 6.7, а, б) особенно подходят для детей с гипотонусом, они предотвращают падение вперед;

• жилет (рис. 6.7, в) имеет широкие держатели, прикрепляется непосредственно к стулу, шьется индивидуально для ребенка.

Подголовники:

• подголовник охватывает голову и предотвращает ее запрокидывание назад и набок (рис. 6.8, а, б);

• подголовник предотвращает запрокидывание головы вправо или влево (рис. 6.8, в);

• голова удерживается широким поясом из ленты, прикрепленного к хорошо зафиксированному подголовнику (рис. 6.8, г);

Варианты фиксации позы и посадки ребенка (вспомогательные средства):

• устройство для стояния, доска для стояния, наклонная доска для лежания на животе всегда подгоняются индивидуально под ребенка, обеспечивают мобилизацию его кровообращения, расширяют его поле зрения и возможности для каких-либо занятий (рис. 6.9, а);

• коляски, всегда подгоняются индивидуально, ноги (если нет контрактур) должны стоять на подставке, образуя угол 90°, при необходимости их можно закрепить ремнем; аддукционный клиновидный ограничитель между бедрами (выше колена) предотвращает соскальзывание вперед из коляски; стол, укрепленный на кресле-коляске, дает возможность положить руки и играть, он должен быть обрамлен планкой (высотой 3 - 4 см) для того, чтобы с него не падали игрушки или другие предметы (рис. 6.9, б);

• специальные стулья обеспечивают правильную позу: глубина посадки соответствует длине бедра, ягодицы прислоняются к спинке, при этом поверхность для сидения должна заканчиваться, не доходя до уровня подколенных впадин, фиксация по бокам достигается за счет привнесения в конструкцию стула специальных деталей из твердого пенопласта (рис. 6.9, в);

• качели для маленьких детей, валик для сидения (скрученное в рулон полотенце или одеяло) обеспечивают посадку с широким основанием и предотвращает спазм аддукторов (рис. 6.9, г);

• стол с вырезом обеспечивает стабильность позы за счет фиксации сбоку с помощью аддукционных клиновидных ограничителей, при наличии вялого паралича эти ограничители предотвращают боковое откидывание и сведение бедер (рис. 6.9, д, е);

• стул «Tripp-Trapp» – обычный детский стул, где есть возможность регулировать высоту сиденья и опоры для ног; стул может оснащаться дополнительными вспомогательными средствами: предохраняющее от скольжения покрытие сиденья, пояс из кожи на липучке или специальные ленты для фиксации ног, брюки для сидения (пояс, который идет вниз от середины сиденья вдоль внутренних сторон бедер); при сколиозе необходимо обеспечить прочную прямую спинку (доску), так как стандартная спинка может усиливать сколиоз (рис. 6.9, ж);

• специальные складные стулья (рис. 6.9, з);

• мешок для сидения, состоящий из наволочки (лучше из двух, чтобы верхнюю можно было снимать и стирать) или другой оболочки, которая наполняется шариками из пенополистирола, при легких формах детского церебрального паралича это – удобная возможность для сидения, так как мешок принимает форму тела (рис. 6.9, и).

а) стойка или специаль- б) специальная коляска в) специальные стулья, ж) коленные клинья для приведения или отведения Тренировка удержания равновесия Обучение равновесию:

• валик (рулон) между ступнями обусловливает аддукцию (отведение) тазобедренного и коленного суставов и требует от детей с парезом больших усилий для сохранения равновесия, при этом руки используются для балансирования;

• качающаяся доска хорошо подходит для тренировки поддержания равновесия (чтобы сделать шаг, вес с одной ноги должен переноситься на другую, чем уже (меньше) опора у ступни, тем больше усилий нужно прилагать для сохранения равновесия); сначала взрослый может стоять на доске позади ребенка и поддерживать его и/или задавать ритм, затем помощь взрослого постепенно уменьшается;

• положение на валике (рулоне) обусловливает укрепление мускулатуры затылка, выпрямление головы и позволяет ребенку изучить содержание шкафа (рис. 6.10, а);

• на кресло кладут блок из пенопласта, взрослый перемещает ребенка то вправо, то влево, медленно и в приятном для него ритме (при этом он охватывает коленные суставы ребенка и тем самым фиксирует их), боковые спинки кресла обеспечивают надежные границы пространства передвижения (рис. 6.10, б);

• игрушечный автомобиль приводится в движение ступнями; так его легче передвигать, чем автомобиль с педалями (рис. 6.10, в);

• валик (рулон) с низким столом перед ним (рис. 6.10, г) побуждает ребенка к вставанию (широкое основание); валик (рулон) с низким столом перед ним (рис. 6.10, д) предотвращает скрещивание ног.

Поддерживающие приспособления, используемые в процессе приема пищи:

• ребенок сидит в чашеобразном сиденье (используется для перевозки детей в автомобиле), опираясь на стол, на коленях терапевта (воспитателя, близкого человека), еда стоит сбоку на табуретке, ребенок может следить глазами за движениями ложки, избегая чрезмерного разгибания (рис. 6.11, а);

• если равновесие в сидячем положении поддерживается неплохо, то ребенок с отведенными ногами сидит на коленях терапевта (при наличии вывиха бедра данная поза не подходит), спина поддерживается опорой (твердый пенопласт или доска с достаточной мягкой обивкой), при этом взрослый может при необходимости влиять на положение рук в области плеч (внутренняя ротация) (рис. 6.11, б);

• положение на клиновидном предмете (рис. 6.11, в) показывает, что такой угол неправильный, еда подается сверху, младенец запрокидывает голову назад и может глотать только с очень большим трудом; правильный угол (рис. 6.11, г) помогает ребенку оставлять руки внизу (за счет силы тяжести), при этом ложка подносится ко рту перед его глазами, а не сверху, взрослый может положить свою свободную руку на нижнюю часть груди ребенка и помогать ему контролировать положение головы;

• ребенок сидит сбоку на коленях у взрослого и удерживается его левой рукой в области таза (рис. 6.11, д), для придания спине большей опоры локоть кормящего фиксируется подушкой на столе, при этом его правая нога стоит немного выше (она находится под подколенными впадинами ног ребенка и обеспечивает сгибание бедра); еда подается справа, на уровне глаз (для левшей необходимое положение представляет собой зеркальное отражение вышеописанной позы);

• при кормлении следует обращать внимание на захват ребенком ложки: захват всей кистью (рис. 6.11, е.1) нужно исправлять, ложка подносится ко рту неправильно и пища всасывается, а не забирается губами;

захват кистью, когда большой палец противопоставляется остальным четырем – правильный (рис. 6.11, е.2).

Рис. 6. Кроме описанных приспособлений можно использовать специальные приемы, облегчающие ребенку с детским церебральным параличом процесс приема пищи.

Ребенок находится в Ребенок сидит в круге: для этих целей можно положении лежа на приспособить камеру от автомобильного колеспине на коленях у са или плавательный круг Ребенок сидит на ко- Ребенок лежит на боку Ребенок лежит на ленях у взрослого на коленях у взрослого животе на коленях у Специальное сиденье Положение лежа на Треугольный стул для кормления или животе на специаль- (вспомогательное

7. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНыМ

КАТЕГОРИЯМ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛыМИ И (ИЛИ)

МНОЖЕСТВЕННыМИ НАРУШЕНИЯМИ

ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

7.1. Организация помощи при детском церебральном параличе Эльке Крамер (Германия) 7.1.1. Помощь при приеме пищи Прием пищи является центральным действием в жизни человека.

Это многоаспектный процесс, который наряду с процессом еды включает в себя общение, а также получение удовольствия. Однако для некоторых детей с церебральным параличом прием пищи означает боль, неприятные ощущения и в большей степени стресс, чем радость. Поэтому специалисты и родители с целью облегчения процесса приема пищи такими детьми должны выполнять специальные рекомендации.

• Профилактика и преодоление гипер/гипочувствительности ротолицевой области.

Гиперчувствительность ротолицевой области. Рот наряду с кожей является первым органом, посредством которого ребенок познает и ощущает мир. Ребенок в самом начале своей жизни посредством рефлексов (если они правильно сформированы) регистрирует изменения вкуса, температуры и запаха, а также реагирует при помощи оральных защитных движений. Примером негативных защитных реакций, связанных с гиперчувствительностью являются: рвота, захлебывание.

Упражнения для снятия гиперчувствительности. Упражнение следует проводить посредством направленного, интенсивного нажатия в области рта и сообщения тем самым однозначной информации. Нажатие должно быть сильным, быстрым и равномерным. В случае обильного слюнотечения не следует постоянно вытирать рот (такие движения сообщают неточную и рассеянную информацию), слюну следует промакивать интенсивным нажатием. Вначале ребенок с нарушением должен собственной рукой ощутить свою ротовую полость и все свое лицо (пальцы в рот, дотронуться до губ, зубов и т.д.), иногда взрослому необходимо двигать руку воспитанника. Кроме нажатия можно использовать массаж. Его следует проводить круговыми равномерными движениями в области щек и вокруг рта.

Массаж можно делать при помощи зубной щетки: круговые движения от десен к зубам (от красного к белому), при этом время от времени следует выдерживать паузу для глотания. При работе с гиперчувствительностью нужно применять различные материалы, разные температуры и вкусовые направления. Шоколад, крупку для посыпки, масло, лимон, соль, крупномолотый сахар и другие продукты следует подносить к губам, класть на язык и за щеки и следить за реакцией ребенка. Со временем защитные реакции должны исчезнуть. Варенье или шоколадную пасту можно размазать вокруг рта и затем попросить ребенка облизывать их.

Упражнения для снятия гиперчувствительности необходимо проводить ежедневно, по возможности перед каждым приемом пищи, на протяжении 10 мин. Эта работа требует большой чуткости и понимания, ребенок не должен испытывать слишком больших или, наоборот, слишком малых нагрузок.

Гипочувствительность ротолицевой области. Иногда у детей наблюдается пониженная чувствительность полости рта и околоротовой области. Они не проявляют однозначной реакции при прикасаниях к их губам, языку, деснам или небу. В этом случае раздражители должны быть очень интенсивными, такие дети нередко сами пытаются получить информацию, беря в рот острые, шершавые или холодные предметы. Рвотная реакция при гипочувствительности, как правило, снижена, поэтому часто возникает риск поперхнуться.

Упражнения для снятия гипочувствительности. Дети с пониженной чувствительностью нуждаются в большем стимулировании, которое может выражаться, например, в более крупных кусках пищи или в игрушках, изготовленных из различных материалов и имеющих различную поверхность и фактуру. При этом они не должны быть слишком маленькими, иначе ребенок может их проглотить или подавиться.

Организация процесса кормления, кормление при помощи ложки.

Для кормления детей используется чайная ложечка. Нельзя использовать пластмассовую ложку, так как у детей с церебральным параличом часто наблюдается повышенный кусательный рефлекс и в результате они могут пораниться. При работе с детьми, имеющими паралич, практикуются два способа кормления с ложки:

• оказывая давление ложкой на язык, при этом необходимо постоянно следить за тем, чтобы ничего не препятствовало проходу пищи во рту (давление ложкой на язык способствует изменению его формы, он становится более плоским, боковые края подгибаются вверх);

• голова запрокидывается и двигается с открытым ртом навстречу располагаемой соответствующим образом ложке.

Новый способ кормления требует последовательной отработки целого ряда действий, а также использования пищи определенного состава, позволяющего выполнят данные действия.

Кормление с помощью давления ложкой на язык. Человек, принимающий пищу, должен занимать наиболее удобное положение. Необходимо наполовину наполнить ложку и поднести ко рту ребенка. Он должен увидеть ложку, чтобы правильно отреагировать на нее. Можно также подать какой-либо знак, например, дотронуться ложкой до подбородка, верхней или нижней губы. Важно придерживаться оговоренных условий, чтобы ребенок знал, что именно этот знак является требованием открыть рот. Открывать рот он должен самостоятельно. Ложка осторожно вводится в ротовую полость и придавливается к языку (не следует действовать слишком робко).

Если при этом не последует движения челюсти и нижней губы в направлении закрытия рта, нужно помочь ребенку, взяв его за челюсть. Для этого используется специальный прием, когда воспитатель кладет свою левую руку (это касается правшей) на левое плечо воспитанника, заводя ее ему через спину. При этом левый указательный палец нужно положить на верхнюю губу параллельно рту, а левый средний палец – под нижнюю губу, большой палец лежит на щеке в направлении уха. Таким образом можно контролировать закрытие рта и запрокидывание головы, а также следить за тем, чтобы ребенок не подавился. Технике выполнения данного приема необходимо специально обучаться, взрослым настоятельно рекомендуется перед его применением опробовать его друг на друге. Если кормление ребенка осуществляется спереди, то иногда также необходимо оказывать поддерживающее воздействие на грудину. Поддерживать следует свободной рукой – боковой стороной ладони или предплечьем. Когда рот закрывается, нужно вынуть ложку, двигая ее в горизонтальном направлении. Если это не получается (вследствие кусательного рефлекса), следует кратковременно ослабить давление ложки на язык, а затем снова надавить, рот при этом, как правило, открывается. В некоторых случаях необходимо несколько раз повторить эту операцию. Так как губы остаются сомкнутыми, ложка при вынимании изо рта полностью очистится. Если ложка зажата между зубами, это может вызвать сосательный или кусательный рефлекс. Кроме того, закусывание ложки может быть неприятным для ребенка. Не следует растягивать по времени прием пищи, процесс должен занимать не более 45 мин.

Кормление с помощью запрокидывания головы. Ребенок сидит в удобной позе, его внимание направлено на пищу, взгляд фиксируется на ложке. Желательно, чтобы он сам открывал рот. Если этого не происходит, необходимо прикоснуться ложкой к подбородку, верхней или нижней губе. Держать ложку следует таким образом, чтобы ребенок подтягивался к ней. Доставать ложку нужно слегка под углом. При этом возникает ситуация, когда вместо того, чтобы сократить мышцы шеи, ребенок их вытягивает, делая легкое движение головой вниз. Это облегчает также закрывание рта. Следует подождать, пока пища будет проглочена. Чтобы увеличить стимуляцию верхней губы, можно задержать ложку возле нее подольше или держать ее между губами под углом, чтобы ребенок мог сам взять пищу (или хотя бы попытался это сделать). Рекомендуется включать в работу руки воспитанника. Он может брать в них пищу или, держась за ложку, двигать руками вслед за руками взрослого. В крайнем случае руки ребенка должны спокойно лежать на столе или коленях.

Полезно чтобы ребенок во время перехода на новый способ кормления был в спокойном окружении, т.е. чтобы ему ничего не мешало и ничто не отвлекало. Со временем, когда процесс приема пищи дойдет до автоматизма, следует целенаправленно вводить кратковременные помехи.

Перестройка на новый способ кормления может длиться неделями, прежде чем появятся первые успехи. Особые усилия взрослых связаны с профилактикой и преодолением негативных реакций на кормление (рвоты, захлебывания), иначе ребенок не сможет получать необходимое количество пищи. Кроме того, важным моментом является достаточное количество времени. Лицо, которое занимается кормлением, не должно торопиться, так как спешка легко передается воспитаннику и приводит к суете. На создание положительной атмосферы и радости от приема пищи влияет внешняя обстановка (красиво накрытый стол, цветок, зажженная свеча), а также внутренний положительный настрой. Следует развивать в ребенке активное участие в процессе приема пищи, например, чтобы он взглядом на тарелку показывал, что в данный момент хочет съесть, или взглядом в определенную точку - когда у него пустой рот. Важно говорить с ребенком о еде (даже если мы думаем, что он ничего не понимает), давать ему ее трогать, нюхать, брать в руку. Необходимым условием успешного приема пищи является наличие у ребенка голода и аппетита, а также возможность получать любимое блюдо.

Переход на кормление с помощью ложки требует от взрослых выполнения дополнительных рекомендаций.

1. Кормлением не должен заниматься один и тот же человек. Несколько человек должны четко обсудить между собой, какую именно помощь следует оказывать данному ребенку. Это позволяет избежать зависимости воспитанника от конкретного человека (например, в том случае, если он заболеет).

2. Помощь ребенку во время приема пищи может быть различной и по объему и по характеру, в зависимости от степени выраженности его нарушений.

3. При переходе на новый способ кормления важно, чтобы он не выдерживался в процессе всего приема пищи (завтрака, обеда или ужина).

Обычно ни ребенок, ни взрослый не в состоянии выдержать это. Кроме того, в подобной ситуации ребенок не сможет получить достаточное количество пищи. Новый способ кормления внедряется постепенно, сначала он длится несколько минут, затем постепенно время его использования продлевается.

• Прием жидкости.

Способами приема жидкости являются одноразовое впрыскивание, питье при помощи трубки, питье из кружки.

Одноразовое впрыскивание. Как только рот немного приоткроется, следует влить в него небольшое количество жидкости и подождать, пока ребенок проглотит ее. После этого процесс повторить. Питье при помощи трубки используется только если ребенок может закрывать рот. Трубка должна быть из прочной пластмассы, чтобы ее невозможно было прокусить. Кружка, в которую вставляется трубка, должна быть достаточно тяжелой. Питье из стакана / кружки с вырезом. Пластмассовая кружка имеет на верхней части вырез в форме правильного овала, так чтобы взрослый мог видеть, когда жидкость касается губ и сколько жидкости поступает в рот. Научить ребенка пить из стакана можно только тогда, когда он уже умеет сидеть. В такой позе при захвате жидкости может быть активно задействована верхняя губа. Если это невозможно, все равно следует обращать внимание на выпрямление шеи. Чем более изогнуто тело ребенка, тем ему сложнее пить. Нужно следить, чтобы ребенок не раскрывал широко рот, а лишь слегка приоткрывал, когда ему подносят стакан ко рту.

Стакан подносится обычно снизу, важно, чтобы ребенок следил за ним глазами. Необходимо с небольшим нажимом прикоснуться стаканом к нижней губе по всей ее ширине, следите за тем, чтобы стакан не был прижат к зубам. Как только верхняя губа коснется жидкости, следует быстро, но плавно наклонить стакан и дать возможность попасть достаточному количеству жидкости в полость рта. Промедление нежелательно, так как может возникнуть нетерпеливость и, как следствие, увеличится спастичность. Следует также помочь ребенку закрыть рот сразу же после того, как стакан будет убран.

Ребенок не сразу овладевает техникой питья из стакана. Вероятно, в начале нижняя губа будет двигаться очень незначительно. Но даже эти движения являются признаком проявления активности и перестройки мускульной деятельности. Ведь изначально обычно наблюдается только патологическое подтягивание губы вверх. Следите, чтобы язык не попадал под край стакана, при соприкосновении с ним он должен проникнуть внутрь.

Для стимуляции чувствительности иногда полезно сначала прикоснуться стаканом к верхней губе.

На первых этапах обучения взрослый тщательно дозирует количество жидкости, а также следит за паузами, чтобы ребенок мог набрать воздух, после того как сделает несколько глотков. При этом для обучения питью больше всего подходят густые напитки (или жидкая каша), так как они не так стремительно попадают в рот и верхняя губа может более интенсивно соприкасаться с ними.

• Кусание и пережевывание пищи.

Прием пищи является неосознанным процессом, который состоит из нескольких сложных действий. Как пища поступает в рот? Рот раскрывается настолько широко, насколько это необходимо, кусок пищи кладется на передний край языка, затем рот закрывается. Верхняя губа забирает пищу с ложки, нижняя губа осуществляет функцию опоры и участвует в процессе закрытия рта. Язык выдвигается вперед и проверяет пищу, он также помещает пищу между коренными зубами. При пережевывании язык всегда двигается вслед за пищей: в сторону, вперед, назад, вверх и вниз. Нижняя челюсть следует за языком, она двигается вперед и назад, вверх и вниз, а также в стороны. Нажим при пережевывании приспосабливается к составу пищи, тонус языка и щек повышается. Пища смачивается слюной по мере пережевывания, язык контролирует уровень размельчения пищи. Готовая к проглатыванию пища перемещается в заднюю часть рта и проглатывается, остальная пища остается в ротовой полости. Развитие умения пережевывать пищу следует начинать как можно раньше, так как пережевывание является условием успешного развития десен, челюстей, зубов, а также функций рта. Правильное пережевывание пищи препятствует интенсивному стиранию зубов. При этом люди с тяжелыми нарушениями развития часто могут совершать только рубящие движения челюстями и прижимать пищу языком к небу, где она остается приклеенной.

Каждый ребенок с тяжелым нарушением развития должен иметь возможность откусывать что-либо коренными зубами, даже если кусательная реакция недостаточно развита или не развита вовсе. Для стимулирования кусания можно использовать специальные кольца или пищу в жевательных мешках*. Когда ребенок что-либо кусает, нужно следить за тем, чтобы откусываемый кусок не был слишком велик, так как он может подавиться.

Если ребенок обучен жевательным движениям, однако они еще не доведены до автоматизма, пищу следует подавать сбоку. Иногда, если пища попадает в полость между зубами и щекой, можно подтолкнуть ее и придержать указательным пальцем на нижних зубах. Необходимо постоянно контролировать положение головы и рта, так как часто дети имеют склонность поворачивать голову и тем самым перемещать пищу в заднюю часть * Жевательный мешок (Kausack) – изготовленный из марли или бинта небольшой мешочек, в который кладется различная пища. Такой жевательный мешок служит для того, чтобы человек с нарушениями развития ощутил вкус той или иной пищи.

рта, где ее можно привычным движением языка прижимать к небу. Любую пищу, которую можно хорошо удерживать (макароны, картофель), нужно подавать сбоку. При этом, осуществляя контроль ротовой полости, следует действовать очень мягко и осторожно, чтобы не препятствовать жевательным движениям. При обучении жеванию следует различать пищу, которую можно размягчить и измельчить при помощи языка (кекс, булочка, пирог и т.п.), и пищу, которую можно размельчить только путем пережевывания (яблоки, мясо, морковь и т.п.).

Для развития взаимосвязи между руками и ротовой полостью следует при каждом приеме пищи давать ребенку что-либо из еды в руки. Если он в состоянии самостоятельно есть при помощи рук, нужно позволять ему делать это (половина мира ест руками и получает при этом удовольствие).

7.1.2. Помощь при одевании и раздевании Успешность действий ребенка с церебральным параличом по одеванию и раздеванию во многом определяется соблюдением специальных требований.

1. Одевание и раздевание младенца с сильными разгибательными спазмами необходимо проводить в положении лежа на животе (рис.

7.1,а). Ребенок лежит на коленях, туловище находится между бедрами взрослого. Свитер надевается от затылка через голову, что предотвращает чрезмерное разгибание головы.

2. Ребенок постарше может сидеть перед взрослым на табуретке с ровно (плоско) поставленными ступнями (рис. 7.1,б). Взрослый осуществляет с ним совместные движения. Ребенок получает стабильность в бедрах за счет ног взрослого (есть границы по сторонам) и в плечах за счет рук взрослого.

3. Ребенок приобретает уверенность, если может сам одеться или раздеться. Поставленный перед ним стол или стул можно использовать как опору. Предметы одежды выкладывают в нужной последовательности (рис. 7.1, в). Стул или стол должны быть устойчивыми (при необходимости можно наполнить пустые консервные банки песком и поставить в них их ножки). Нужно также следить за прочным (надежным) положением ребенка «стоя» (рис. 7.1, г-ж). Пол не должен быть гладким, лучше, чтобы он был покрыт ковром, в противном случае колготы следует одевать в последнюю очередь (опасность скольжения).

Литература 1. А. Феррари, Д. Чиони (A. Ferrari, G. Cioni). Детский церебральный паралич. Издательство «Шпрингер», 1998.

2. К. Шееперс, У. Штединг-Альбрехтс, П. Ен (C. Scheepers, U. StedingAlbrechts, P. Jehn). Эрготерапия, лечение и деятельность. Издательство «Георг Тим», 1999.

3. Ненси Р. Финни (Nancie R. Finnie). Уход за ребенком с церебральным параличом. Издательство «Отто Майер Равенсбург», 1973.

4. Ютта Яворски ((Jutta Jaworski). Оказание помощи детям с нарушением развития при приеме пищи, жидкости и глотании. Диаконическая печать Берлин-Бранденбург, 1997.

7.1.3. Помощь при выполнении обслуживающих действий Елена Якубовская (Беларусь) Всех детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата независимо от тяжести их состояния следует обучать навыкам опрятности.

Это требует очень большого терпения и настойчивости. Развитие навыков опрятности у таких детей обычно представляет определенные трудности, что связано как со спецификой их заболевания, так нередко и с ошибками воспитания. Многие родители, чрезмерно беспокоясь о будущем своего ребенка, начинают слишком рано прививать ему навыки опрятности, другие, напротив, жалея ребенка, не уделяют этому вопросу в первые годы жизни никакого внимания. В обоих случаях формирование навыков затрудняется.

Чтобы избежать этих ошибок, необходимо знать особенности развития навыков опрятности у здорового ребенка. До года у него, как правило, не устанавливается связь между предметом и его назначением (за исключением отдельных редких случаев). Вот почему и не следует стремиться прививать в этом возрасте привычку пользоваться горшком. Такая связь у большинства детей появляется на втором году жизни. Однако на этом возрастном этапе доминирующей формой деятельности является двигательная, и ребенок обычно так бывает ею увлечен, в частности освоением ходьбы, что зачастую забывает о контроле над функцией мочевого пузыря.

Только постепенно, с возрастом этот контроль начинает закрепляться. В года большинство детей имеют частично сформированные навыки опрятности, однако в этом возрасте ребенок может чувствовать беспокойство при пользовании горшком, по нескольку раз вскакивая с него. И только постепенно к 3-3,5 годам навык опрятности становится более прочным.

Следует помнить, что процесс воспитания навыков опрятности длительный и у здорового ребенка он легко может быть разрушен при изменении привычной обстановки, под влиянием эмоциональных переживаний, болезни и т. д. Срывы навыка в период его формирования характерны для здорового ребенка, тем более они закономерны для ребенка с особенностями в развитии. Очень важно, чтобы взрослые хвалили ребенка, когда он проявил навык опрятности, и не ругали, если этого не случилось.

Для воспитания навыка опрятности необходимо предлагать ребенку горшок через строго определенные интервалы времени. Важно развить у него желание обрадовать взрослых, ибо понять, почему надо пользоваться горшком, ему пока трудно.

Следует учитывать и моменты, связанные со спецификой развития ребенка: находясь на горшке, он не должен испытывать страх. Чтобы чувствовать себя спокойно, ему надо быть рядом со взрослым; нельзя давать ему игрушки, так как внимание переключается на них; для многих детей трудно удержаться в позе сидения и расслабляться в этой позе для натуживания и опорожнения кишечника.

Последнее значительно затрудняет развитие навыков опрятности у многих детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата. Тут могут быть полезны следующие советы. Если это маленький ребенок, матери можно ставить горшок себе на колени; это позволит поддерживать ноги ребенка в положении отведения, контролировать положение его головы и помогать сохранять равновесие. С помощью матери ребенку легче расслабиться. Иногда полезно применение вокруг краев горшка пористой резины, которая обеспечивает более устойчивое и удобное положение ребенка, хорошо также использовать специальные стульчики, за перекладины которых ребенок может держаться.

Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями можно использовать специальный горшок с подъемными сторонами, держась за которые ребенок чувствует себя более устойчиво и преодолевает страх падения. Если у ребенка недостаточно развиты реакция равновесия и функция сидения, то горшок можно поместить в деревянный ящик или в основание треугольного стула или табуретки, чтобы ребенок мог держаться за их края.

На первой стадии развития навыка, когда ребенок, используя для этого различные способы, начинает сообщать окружающим о своих нуждах, взрослые должны быть максимально внимательны к этим сигналам - жестам, мимике, речи, выражению взгляда, голоса.

Чтобы облегчить формирование навыков опрятности у ребенка, следует прежде всего поить и кормить его в одно и то же время. И в соответствии с этим высаживать на горшок. Вначале это необходимо делать достаточно часто (например, через каждый час), но ненадолго (не более 5-6 мин).

Следует еще раз обратить внимание на то, что при тренировке навыков опрятности следует быть максимально терпеливыми и последовательными в своих действиях.

7.2. Организация помощи при детском аутизме 7.2.1. Функциональная оценка проблемного поведения детей с аутизмом Вероника Радыгина (Беларусь) Понятие «аутизм» происходит от греческого слова «autos», что означает «сам». Термин «аутизм» ввел в 1911 г. Евген Блойер [2] в качестве психопатологического симптома, который он описывал как «отрыв от реальности вместе с относительным или абсолютным преобладанием внутренней жизни».

В качестве основных поведенческих проблем аутичных детей традиционно рассматриваются страхи, агрессия, аутоагрессия, влечения, аутостимуляция, непреодолимая стереотипность [4]. Эти формы проблемного поведения тесно связаны между собой. Например, при преодолении агрессивных тенденций часто обнаруживается, что они порождаются страхами ребенка. Вместе с тем, уменьшая зажатость, аффективное напряжение аутиста, провоцируя его активность, можно вызвать ответные агрессивные действия. Беспокоящее специалистов и родителей влечение, особое пристрастие ребенка тоже может оказаться тесно связанным со страхом и, соответственно, ослаблено лишь при смягчении конкретного страха, его порождающего. Поэтому для установления причин поведенческих проблем и выработки альтернативных способов действия необходима функциональная оценка поведения аутичных детей [1, 2, 3].

Работа с проблемным поведением проводится в несколько этапов.

1. Описание проблемных форм поведения:

• как себя ведет аутист, что делает;

• как часто повторяется эта форма проблемного поведения (в течение часа, дня, недели, месяца);

• длительность проявления проблемного поведения;

• интенсивность проявления проблемного поведения (насколько деструктивно поведение для ребенка и его окружения) (см. табл. 7.1).

Таблица 7.1. Описание проблемных форм поведения детей с аутизмом Описание пове- ления поведенпроблемного проблемного 2. Описание событий, предшествующих проблемному поведению 2.1. Определение видов деятельности, во время которых появляется оцениваемая форма проблемного поведения: перерыв, завтрак, занятия в группе, туалет/гигиена, занятия спортом, обед, самостоятельные виды деятельности (какие?), деятельность с сотрудниками (какая деятельность и с какими сотрудниками?), переход от одного вида деятельности к другому и т. д.

2.2. Анализ инструкций, предшествующих проблемному поведению:

вербальные или невербальные указания, длинные или короткие, одношаговые или многошаговые и т. д.

2.3. Изучение сенсорных раздражителей:

• шумы, которые могли бы повлиять на аутиста и привести его в состояние неуверенности, страха и смятения (громкоговоритель, магнитофон, приборы, телефон, шум из соседней комнаты и т. д.);

• вербальные факторы (как много вербальных раздражителей присутствует в помещении, насколько они громкие);

• социальные факторы (сколько людей присутствует во время проявления проблемного поведения, кто эти люди, как близко они находятся к ребенку, вступают ли они во взаимодействие с аутистом);

• визуальные раздражители (какие предметы, цвета могут вызывать проблемное поведение, свет, тень и т. д.);

• запахи, присутствующие в помещении (духи, пища, чистящие средства и т. д.).

2.4. Описание других факторов, влияющих на поведение детей с аутизмом (например, какие медикаменты принимает в настоящее время ребенок и как это может повлиять на его поведение).

3. Описание событий, следующих за проблемным поведением • поведение сотрудников во время и после проявления поведенческой проблемы;

• реакция детей во время и после проявления особенностей поведения.

4. Функциональный анализ проблемного поведения 4.1. Выделение событий, обстоятельств, сенсорных раздражителей, вызывающих проблемные формы поведения аутичного ребенка.

4.2. Выдвижение гипотезы в отношении возможных функций поведения (что ребенок хочет сказать своим поведением):

• привлекает к себе внимание;

• просит о помощи;

• просит любимую пищу, любимый предмет, любимый вид деятельности;

• просит о перерыве или смене деятельности;

• отказывается от выполнения какого-либо вида деятельности;

• обращает внимание на боль, плохое самочувствие;

• показывает смущение, неуверенность, страх и т.д.

5. Подбор альтернативных форм поведения 5.1. Установление, какими альтернативными образцами поведения, выполняющими одинаковую функцию, уже обладает ребенок.

5.2. Закрепление альтернативных форм поведения.

Зачастую многие проблемные формы поведения детей с аутизмом – это попытки справиться с трудностями реальной жизни. К сожалению, они влекут за собой негативные последствия для самих аутистов и их окружения. Поэтому целью обучения и сопровождения детей с аутичными расстройствами должно быть понимание смысла поведенческих проблем и предоставление альтернативных посильных стратегий преодоления жизненных трудностей. Кроме того, необходимо выявлять факторы, вызывающие неуверенность, страх, агрессию, аутоагрессию и т.д., и сводить их, насколько это возможно, к минимуму путем изменения окружающей среды, чтобы аутичным детям не приходилось использовать всю свою энергию исключительно на преодоление стресса. Их энергия, в первую очередь, должна быть направлена на изучение и осознание стратегий, способствующих максимально возможной самостоятельной жизни.

Одной из программ, призванных решать поставленные выше задачи, является программа TEACCH. Ее основная цель – повышение уровня индивидуальных способностей детей с аутизмом и адаптация окружающей их среды.

У аутичных детей нарушена способность структурировать отдельные аспекты восприятия и понимать смысл происходящего, поэтому окружающий мир им кажется хаотичным и непонятным. Следовательно, обучение детей с аутизмом, согласно программе TEACCH, необходимо начинать с создания структуры окружения, которая будет способствовать снижению страха и неуверенности и обеспечит эффективность учебного процесса.

Структурирование окружающей среды выполняет следующие функции:

• компенсирует вызванные аутизмом ориентационные проблемы;

• делает окружающий мир наглядным;

• позволяет предвидеть ситуации;

• помогает объяснить комплексные действия;

• способствует пластичности;

• вселяет уверенность.

Однако структурирование окружающей среды не должно быть самоцелью. Это помощь, а не сужение свободы действий ребенка с аутизмом, т.е. структуризации должно быть много, насколько это необходимо, и мало, насколько это возможно.

В первую очередь любая помощь по структурированию должна предлагаться в визуальной форме. Таким образом, учитываются сильные стороны аутичных детей – ярко выраженное визуальное восприятие. С другой стороны, обычное для нас средство коммуникации - речь аутистам часто непонятна, поскольку она абстрактна и мимолетна. Визуальная информация, напротив, остается видимой, она очень конкретна и ограничивается только самым существенным, на ней всегда можно повторно сосредоточить свое внимание.

Структурированию подлежат три области:

• пространство;

• время;

• деятельность.

Пространственная структура - это устройство и организация жизненного и учебного окружения ребенка таким образом, чтобы помогать ему в ориентировании. Оформление помещений должно давать однозначную информацию об их функциях. Отчетливые физические и визуальные ограничения должны помогать распознавать, где начинается и заканчивается каждая отдельная зона. Так, например, стол, который используется и для еды, и для работы, и для игры может привести человека с аутизмом в сильное замешательство. Различные столы или скатерти разного цвета для каждого вида деятельности, напротив, помогают ребенку распознать, что его ожидает в дальнейшем.

Следующий важный аспект при структурировании помещения – это сокращение отвлекающих факторов, которые не дают сконцентрироваться аутичным детям на выполнении задания. Защитные экраны или ширмы, отдельные комнаты или индивидуальные столы помогают уменьшить количество раздражителей и предотвратить дополнительный стресс.

Временное структурирование осуществляется посредством составления распорядка дня, который четко определяет, какие действие и в какой последовательности должны осуществляться. Распорядок дня помогает ориентироваться во времени, способствует развитию пластичности, тренирует память, способствует концентрации внимания, восприятию речи, развивает самостоятельность, содействует возникновению диалога и коммуникации.

Индивидуализация распорядка дня обеспечивается с помощью визуальных планов, при составлении которых могут быть использованы объекты, фотографии, рисунки, пиктограммы, слова.

Структура деятельности позволяет последовательно выполнять различные виды заданий и дает ответ на следующие вопросы:

• что нужно делать?

• в каком объеме выполнять задания?

• в какой последовательности?

• когда действие закончено?

• что происходит после этого действия?

В структурировании видов деятельности необходимо учитывать склонность детей с аутизмом к рутине. Поэтому подготовленные материалы и задания используются всегда в одной и той же последовательности (обычно слева – направо). Слева всегда находятся невыполненные задания, справа - выполненные, которые складываются, например, в корзину.

Количество выполняемых заданий подбирается так, чтобы ребенку можно было их сделать за один этап. Как только все задания оказываются в корзине, деятельность прекращается, и следующий символ указывает на то, что будет дальше. Обычно это ссылка на необходимость снова посмотреть в свой распорядок дня. Такой подход можно использовать для любого вида деятельности: производственной работы, посещения туалета, игры с конструктором и т.д.

На первый взгляд кажется, что программа TEACCH имеет механический характер, прежде всего потому, что специалистам приходится работать с четкими структурами, и от них требуется много единообразия и дисциплины. Однако необходимо понимать, что в центре внимания данной программы находится стремление создать условия для достижения каждым ребенком с аутизмом максимальной самостоятельности.

Литература 1. Бачило М.В. Аутизм. От теоретического понимания к практическому применению // Современные проблемы физической реабилитации и эрготерапии: Матер. VIII Междунар. науч. сессии «Научное обоснование физического воспитания, спортивной тренировки и подготовки кадров по физической культуре и спорту» / Под ред. Т.Д. Полякова, М.Д. Панкова. – Минск: БГУФК, 2005. – С. 68–71.

2. Зюмалла Р. Обучение и сопровождение людей с аутизмом по программе TEACCH. – Минск, 2005. – 55 с.

3. Маккернен Т., Мортлок Дж. Аутизм. Практическое руководство для персонала. – Минск, 2000. – 109 с.

4. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок.

Пути помощи. – М.: Теревинф, 2005. –288 с.

7.2.2. Подходы к оказанию помощи при аутистических расстройствах Зузанне Рабэ (Германия) Использование терапии поведения при аутистических расстройствах.

Терапия поведения базируется на данных психологии обучения и систематично их использует. Сначала специалист наблюдает за поведением клиента, учитывая его личностные качества и различные ситуации. Затем он определяет, что нужно изменить в его поведении. Изменение поведения достигается за счет одобрения желательных и игнорирования нежелательных его форм, что постепенно приводит к формированию необходимых (полезных) взаимосвязей между отдельными формами поведения клиента, и это собственно является целью терапии. Перенос выученного поведения в повседневную жизнь требует постоянной специальной поддержки клиента. Она включает в себя содействие развитию самостоятельности, познавательных способностей, имитации, эмоционального реагирования, речи, а также социального поведения.

Терапия поведения – это методика малых шагов. Она требует от специалиста много терпения, эмоциональной теплоты, способности к дифференцированному наблюдению, последовательности и однозначности собственного поведения. Основателем терапии аутизма, ориентированной на поведение, является американский психолог Ивар Ловаас (Ivar Lovaas). Он использовал методы терапии поведения также при «лечении аутистических поведенческих расстройств» и разработал программу интенсивной терапии поведения. Модифицированной формой терапии поведения является ABA (Applied Behavior Analysis) – прикладной анализ и терапия поведения. Самая современная форма терапии поведения – вербальное поведение.

Подходы к развитию коммуникации при аутистических расстройствах.

Коммуникативные расстройства – основной признак аутизма. Только 55% всех детей с аутистическим расстройством овладевают речью. При этом возможности неговорящих людей с аутизмом часто недооценивают, что создает ситуации, когда отсутствие достаточных возможностей для речевого выражения приводит к агрессивному или наносящему себе вред поведению. Существует мнение, что развитие коммуникативных возможностей аутистов способствует сокращению у них поведенческих расстройств и уменьшению ситуаций их неадекватного поведения (M. Weiss).

При речевой терапии неговорящих детей с аутистическим расстройством часто использовались поведенческо-терапевтические программы формирования речи. Однако было замечено, что изученное детьми обобщается с большим трудом, и речевая терапия является не очень успешной методикой для работы с данной клиентской группой. Более впечатляющие результаты были получены в условиях применения альтернативных форм коммуникации.

Неговорящие люди с аутистическим расстройством могут использовать ряд альтернативных форм коммуникации: жесты, жесты, сопровождающие речевые звуки, картинки, а также карточки с символами и словами. Визуальную информацию жестов, картинок или символов человек с аутистическим расстройством может зачастую воспринимать и перерабатывать лучше, чем вербальную.

Хорошо зарекомендовала себя в работе с детьми, имеющими нарушения общения, система альтернативной коммуникации PECS (Picture Exchange Communication System). Данная система построена на обмене картинками, основная ее задача – помочь овладеть двумя основными аспектами коммуникации: сближению с партнером и устным речевым высказываниям. Основная идея – научить человека с аутизмом получать желаемый объект или действие путем предъявления специально подготовленной картинки или фотографии, т.е. в обмен на картинку или фотографию.

В работе с детьми, имеющими нарушения общения, успешно используется коммуникация с опорой. Она была разработана для людей с физическими и речевыми нарушениями. Коммуникация с опорой осуществляется с помощью письменных символов. Во время выбора букв пользователю данной системы помогает партнер по коммуникации, поддерживая его руки и кисти. Такая физическая опора призвана снимать проблемы, обусловленные неврологическими или двигательными нарушениями. Предполагается, что успех метода зависит и от эмоциональной опоры, которая включает в себя отношение к происходящему того, кто предоставляет данную опору. Коммуникация с опорой вызывает у специалистов споры. Критики данного метода отмечают, что тот, кто предоставляет клиенту опору, оказывает на него определенное влияние.

К подходам, обеспечивающим развитие коммуникации, можно также причислить базисную терапию (ЗДКТД – Замещающая Диалогически-Кооперативная Терапия Действия). На ее основе строится работа с людьми, имеющими тяжелые и (или) множественные нарушения в развитии. Используя ЗДКТД, можно путем возобновления или установления диалога в рамках коммуникации, взаимодействия или кооперации помочь клиентам и их близким выйти из ситуации «необучаемости» и «социальной неспособности».

Ценным средством, которое положительно влияет на коммуникативные способности ребенка с аутизмом и его возможности устанавливать отношения, является музыка. С ее помощью стимулируется интерактивный развивающий процесс.

Дети с тяжелыми и (или) множественными нарушениями в развитии способны при соответствующих условиях строить коммуникационные мостики с человеческим окружением посредством животных (лошадей, собак, кошек, дельфинов).

Программа TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children – терапия и обучение аутистических и имеющих коммуникационные нарушения детей) означает педагогическое содействие детям с аутизмом и похожими коммуникационными нарушениями. TEACCH возникла в результате исследований, проводимых на протяжении 20 лет в штате Северная Каролина (США). Сейчас она благодаря своему совершенствованию и дальнейшему развитию представляет собой комплексную программу терапевтической помощи людям, страдающим аутизмом, разного возраста и разного уровня развития.

TEACCH – это методика структурированного обучения, цель которого - достижение максимальной степени самостоятельности и максимального качества жизни для людей с аутизмом. Она обеспечивает интенсивное внимание к сильным и слабым сторонам каждого человека и разрабатывает на этой основе индивидуальную систему структурированной помощи.

Данная помощь осуществляется за счет специальных условий, связанных с структурированием пространственного и временного окружения ребенка, а также структурирования его деятельности. Методические принципы программы TEACCH базируются на концепциях развивающей психологии и терапии когнитивного поведения.

Подходы к развитию социальной компетенции людей с аутистическими расстройствами. На социальную компетенцию людей с аутизмом можно оказывать положительное влияние. Один из путей достижения данного результата – использование теории тренировки разума, согласно которой можно компенсировать присущие клиентам с аутизмом дефициты соответствующими упражнениями. Данный подход ориентирован на аутистов, обладающих хорошим уровнем развития речи.

С целью развития социальной компетенции в практике работы с аутичными людьми применяют такие методики, как социальные истории и комиксы. Социальные истории индивидуально подбираются или пишутся с учетом «проблемного поведения» конкретного ребенка.

Подходы к развитию восприятия людей с аутистическими расстройствами. Д. Айрес описывает аутизм как следствие нарушения обработки органами чувств информации, поступающей извне. По ее мнению, более осмысленному восприятию чувственных впечатлений и улучшению их обработки способствует сенсорная интеграция. При этом в процессе обучения ребенка оберегают от переутомления, вызываемого избыточными раздражителями, обязательно дозируют информацию и при необходимости оказывают возбуждающее действие на те области органов чувств, где восприятие раздражителей слишком слабо.

В развитии восприятия аутичных детей используется терапия по по Ф.

Аффолтеру (Felicie Affolter). Это метод управления рукой и кистью человека, нацеленный на передачу так называемой «ощущаемой информации».

Люди с аутизмом в отличие от остальных не в состоянии познавать и анализировать окружающую действительность путем действий или ощущаемого взаимодействия. Как правило, они не могут связать свой чувственный опыт с другими впечатлениями, получаемыми от органов чувств. Метод Аффолтера позволяет обеспечивать телу ребенка поддержку при изучении и выполнении повседневных действий, которая осуществляется путем последовательного направления его рук. Человек, который направляет, сидит или стоит непосредственно позади ребенка, он кладет на его руки и кисти свои руки, их движения становятся согласованными и одинаково сориентированными. При этом на первом плане стоит цель – обеспечить клиенту максимально самостоятельное выполнение действий.

Немецкие исследователи Хелльмут Хартманн (Hellmut Hartmann) и Ульрих Романн (Ulrich Rohmann) разработали двухпроцессную теорию обработки информации детьми, которые страдают аутизмом, шизофренией и другими психическими расстройствами. На базе данной теории они построили терапию внимания и взаимодействия. Согласно этой теории на первом этапе специалист повторяет действия клиента, т.е. стереотипное и направленное на себя его поведение пытается превратить в положительное взаимодействие. На втором этапе терапевт путем косвенного отражения показывает варианты поведения клиента так, чтобы это способствовало его положительным изменениям.

Терапия слухового восприятия концентрируется на области восприятия, которая также может быть нарушена у людей с аутизмом. При «слуховом интеграционном тренинге» вычленяются специфические звуковые частоты, следствием которых являются определенные виды поведения, типичные для аутизма. Цель данного тренинга - обеспечить восприимчивость к шумам и создать условия положительного их воздействия на познавательные процессы и поведение ребенка.

Сторонники психогенной концепции выступают за фиксирующую терапию. Они исходят из того, что вынужденное удержание ситуации специалистом либо другим доверенным лицом помогает аутичному ребенку выстроить более стабильные отношения с окружающими. Основные положения фиксирующей терапии воспринимаются неоднозначно, пока не существует достаточных ее научных подтверждений.

Литература 1. S. Walter. Autismus. Erschienungsbild, Ursachen und Behandlungsmglichkeiten. In: Dinges, Erik / Worm. Heinz-Lothar (Hrsg.).

Horneburg: Person Verlag GmbH, 2001. З. Вальтер. Аутизм. Картина проявлений, причины и возможности для терапии. В Дингес, Эрик / Ворм.

Хайнц-Лотар (издательство). Хорнебург: Перзон Ферлаг ГмбХ, 2001.

2. М. Weiss. Autismus. Therapien im Vergleich. Berlin: Ed. Marhold im Wiss.- Verl. Spiess, 2002. М. Вайсс. Аутизм. Виды терапии в сравнении. Берлин: Эд. Мархольд им Висс. – Издательство Шписс, 2002.

7.2.3. Использование программы TEACCH при аутистических расстройствах Зузанне Рабэ (Германия) TEACCH является аббревиатурой от «Treatment and Education of Autistic and Communication handicapped CHildren», что означает «Лечение и образование аутичных детей и детей с нарушением коммуникативных способностей». В Германии под ТЕАССН подразумевается педагогическитерапевтическое обучение, разработанное в Чапл Хилл (Северная Каролина). Обучение по программе ТЕАССН призвано помочь каждому человеку с аутистическими расстройствами создать такие условия жизни и учебы, которые минимально ограничивали бы его личностное развитие и таким образом способствовали достижению максимально возможной самостоятельности. С учетом индивидуальных способностей и потребностей человека нужно по возможности создать окружение, которое обеспечит ему уверенность в освоении окружающего мира, и, таким образом, мир обретет для него значение.

«Структурированное обучение» является одним из основных принципов обучения ТЕАССН, которое отличается непрерывностью воздействия с детского возраста до взрослой жизни. В зависимости от индивидуального исходного состояния в процессе обучения у детей развиваются следующие сферы:

• самообслуживание;

• бытовое ориентирование;

• учебные навыки;

• отношение к работе;

• функциональная коммуникация;

• отношение к свободному времени (обращение с неструктурированным временем);

• социальное поведение.

В процессе школьного обучения особое значение имеет реализация следующих принципов программы ТЕАССН:

• повышение успеваемости за счет ориентации на специфические интересы учеников;

• редуцирование недостатков, вызванных аутизмом, за счет модификации и структурирования учебного окружения.

Выполнение перечисленных требований позволяет создать условия, в которых у учащихся, страдающих аутизмом, появляется возможность обучения. При этом следует обратить особое внимание на то, что структурирование – это в первую очередь условие, а не учебная программа.

Структурированное обучение ориентировано на визуализацию, так как именно этот аспект является сильной стороной аутичных людей.

В большинстве своем аутичные дети и молодые люди могут изучать тот же материал, что и остальные, имеющие такой же уровень развития.

Трудности, которые они испытывают при восприятии и обработке учебной информации, усложняют процесс обучения и требуют определенной модификации его форм и средств. Обычные дети учатся путем подражания или поиска, переносят полученный опыт в новые ситуации, способны к планированию своей деятельности, образуют последовательности и с удовольствием их повторяют, проявляют интерес к окружению, а похвала и социальное признание подталкивают их к дальнейшему развитию. Дети и молодые люди, страдающие аутизмом, именно по данным аспектам выявляют наибольшие пробелы:

• речевая информация перерабатывается с трудом и быстро забывается;

• подражание значительно затруднено;

• однажды выученное не обобщается;

• планирование порядка действий требует сильной поддержки;

• они быстро отвлекаются и погружаются в свои интересы;

• у них замедленная реакция, и комплексные требования их перенапрягают;

• окружающим миром они интересуются лишь в той мере, в коей он служит удовлетворению их потребностей;

• социальное признание и похвала не поощряют их к достижению результатов.

Обучение детей с аутизмом нужно начинать с того уровня, на котором они находятся. В этой связи имеет смысл обратиться к их особым интересам (например, вращать предметы). Обучающие задания и планы действий зачастую могут разрабатываться с применением этих особых интересов. Аутичным людям нужны четкие правила, это придает им уверенность. Простой и четко структурированный язык помогает понимать содержание информации, особенно если это подкрепляется наглядным материалом.

Эмпирически доказано, что аутичные люди извлекают выгоду из структурирования окружающего мира и указаний к действию. При этом, чем ниже уровень развития, тем более детальным должно быть структурирование. ТЕАССН структурирует все и вся, но лишь в той мере, в которой это нужно для поддержки. При этом структурирование должно приспосабливаться к развитию человека, но не становиться незыблемым правилом.

С течением времени нужно постоянно пытаться редуцировать оказываемую помощь. И все же многие люди с аутизмом будут постоянно зависеть от этой помощи.

При работе с аутичными людьми в первую очередь структурируются время, пространство и деятельность. Особую роль при структурировании выполняют планы. С помощью визуальных эффектов они создают опоры, к которым всегда можно обратиться, вспомнить нужную информацию и проверить себя. Планы помогают ограничить отвлекаемость, так как способствуют концентрации внимания. Они делают ребенка более независимым от помощи других людей, помогать стать ему более самостоятельным.

У аутистов существуют трудности с устной речью. Визуальная поддержка в виде плана дает им возможность лучше ее понимать. При составлении планов следует обязательно ориентироваться на пользователя и уровень его развития.

Различают следующие виды планов:

• планы времени (что меня ждет? когда что-либо начнется и когда закончится?);

• планы-инструкции (как выполнить задание? в каком порядке осуществляется решение задачи?);

• рабочие планы (что я должен делать? сколько заданий я должен выполнить? когда я справлюсь? что будет затем?).

Существует ряд требований к оформлению планов:

• планы всегда составляются слева направо или сверху вниз;

• количество информации ориентировано на уровень развития пользователя (возможно, он может усвоить лишь два шага или его способность абстрагироваться настолько велика, что позволяет спланировать достаточно большие промежутки времени, например, неделю);

• форма представления информации также ориентирована на уровень развития пользователя (это могут быть конкретные предметы, фотографии, картинки-символы или таблички со словами).

Организация работы с планом требует определенной последовательности. Сначала учитель вместе с пользователем подходят к плану и снимают первую картинку (объект, символ и т.д.). Затем картинку, которую нужно использовать в настоящий момент, берут с собой к месту, где будет происходить первое действие. Например, картинку с завтраком несут к столу, за которым завтракают (во время завтрака картинка лежит на столе). Как только завтрак будет закончен, нужно вернуться к плану и положить картинку в корзину выполненных дел. Далее берут следующую картинку и несут к месту действия. Процесс повторяется до тех пор, пока на плане не останется ни одной картинки. Сначала это происходит при поддержке учителя, со временем помощь извне постепенно уменьшается. Важно, чтобы каждый раз до начала учебного дня план был полностью оснащен учителем. Аналогично необходимо строить работу и дома.

Структурирование времени. Люди с аутизмом часто не знают, как долго длятся события, как они следуют одно за другим. Такая ситуация для них является пугающей и дезориентирующей. Средством ее профилактики и разрешения могут служить специальные планы, отражающие временную и событийную последовательность.

Структурирование пространства. Люди с аутистическими расстройствами имеют проблемы при ориентировании не только во времени, но и в пространстве. Поэтому они очень зависят от точности обозначения места их действия (например, «иди покатайся во дворе на велосипеде», но это очень неточная для аутиста информация: где именно во дворе нужно кататься на велосипеде?). Такие люди нуждаются в визуальной поддержке при пространственном ориентировании, им необходимо четко определять, где должна лежать рука во время еды, где можно оставлять обувь и т.д.

Визуальная поддержка при пространственном структурировании может касаться трех аспектов:

• где я? где я должен быть?

• что это? куда это относится?

• где что происходит?

Структурирование деятельности. Усвоение последовательности действий людьми с аутистическими расстройствами осуществляется с помощью планов-инструкций и рабочих планов. Планы-инструкции описывают, в каком порядке должно происходить действие (например, надевать одежду, осуществлять уход за телом и какие при этом необходимы средства).

Рабочие планы представляют собой структурированные задания. Путем освоения структурированных заданий люди, страдающие аутизмом, как правило, получают возможность самостоятельно выполнять ту или иную работу, что является важной предпосылкой для их дальнейшей трудовой деятельности.

Структурированные задания объединяются в рабочие отделения. Рабочие отделения – это несколько заданий, которые выполняются в определенном порядке. При этом один символ плана (предмет, картинка и т.д.) соответствует одному заданию, которое нужно отработать. Выполненное задание отправляется в корзину, символ – в специальную коробку, следующий символ плана определяет второе задание, которое после успешного выполнения также отправляется в корзину. После того как все задания успешно выполнены, осуществляется вознаграждение. Обычно оно не является материальным, а представляет собой вовлечение ребенка в полезные и приятные для него виды деятельности (например, прыжки на терапевтическом мяче в течение ограниченного времени и т.д.).

Следует обращать внимание на то, чтобы задания, находящиеся в рабочих ящиках, были посильными для учеников. Новые задания необходимо вводить постепенно и при поддержке педагога. При выборе рабочих заданий особое значение придается группировке. Она способствует развитию мышления, речи, учит стратегии решения задач, связанных с сортировкой предметов. При выполнении таких заданий ребенок начинает понимать некоторые связи между предметами, а также между предметами и словами (например, дети могут запомнить, что слово «сыр» применяется не только для обозначения одного его определенного сорта).

Таким образом, «структурированное обучение» обеспечивает ребенку с аутизмом обозримый, стабильный и надежный распорядок жизнедеятельности. Однако в процессе реализации следует очень внимательно следить за состоянием ребенка, сменой его настроения и при необходимости гибко реагировать, внося в режим его работы коррективы.

7.3. Организация помощи при нарушениях зрения Зузанне Рабэ (Германия) Активное учение по методу Л. Нильсен Лили Нильсен в течение 30 лет работала с детьми с нарушениями зрения в качестве психолога и учителя. Она активно изучала предпосылки обучения слепого ребенка с умственными ограничениями. Наблюдая данную категорию детей Л. Нильсон отмечала ряд особенностей их развития:

• с большим опозданием поднимают голову и учатся контролировать ее положение;

• намного меньше двигаются, в меньшей степени соприкасаются с окружающей средой и, следовательно, у них нет достаточных возможностей для восприятия объектов ближайшего окружения;

• появляется порочный круг: замедленное моторное развитие тормозит сенсорное, а это в свою очередь оказывает отрицательное влияние на моторику.

Концепция Л. Нильсен ориентирована на развитие у слепых детей с тяжелыми формами ограничений отсутствующих способностей. При этом основным средством воздействия является не специальная терапия или тренировка органов чувств, а особым образом организованная образовательная среда, в которой ребенок сам определяет темп и направление своего развития.

Л. Нильсон акцентирует внимание на следующих областях взаимодействия с ребенком:

• вывести из пассивного состояния, стимулировать активное завоевание и познание окружающего мира;

• обеспечить коммуникацию путем стимуляции двигательных функций.

Л. Нильсен придает особое значение развитию слухового восприятия.

По ее мнению, необходимо избегать ситуаций, когда слепой младенец находится в хорошо изолированной от шума кровати, и любой издаваемый им звук гасится мягким матрацем, обивкой, подушкой и не может восприниматься ребенком. Для стимулирования слепого с помощью звуковых раздражителей нужно подготовить специальную среду, усиливающую шумы. Л. Нильсен предлагает класть ребенка на так называемую резонаторную доску, представляющую собой фанеру толщиной 4 мм, на конце которой прикреплена планка толщиной 3 см. Размеры доски в зависимости от размера ребенка могут быть 1,20 x 1,20 м или 1,50 x 1,50 м.

За счет полости между доской и полом возникает резонансный эффект. В результате каждый звук, издаваемый ребенком, усиливается и, соответственно, лучше воспринимается. Со временем ребенок начинает понимать, что шумы, которые он слышит, он сам же и создает.

Слепые дети обычно слышат и распознают так называемые «шумы на расстоянии» (например, телефонный звонок). Им может нравиться тот или иной звук, но они не в состоянии его повторить. Они – пассивные слушатели и не могут контролировать окружающую их среду. Согласно же концепции Л. Нильсен дети должны учиться быть активными слушателями, и могут достигать этого состояния путем установления контроля над звуками, которые сами же и производят (могут повторять, усиливать и ослаблять звучание).

Все специальные материалы, разработанные Л. Нильсен, направлены в первую очередь на стимуляцию собственной активности ребенка. Если ребенок с помощью резонаторной доски научился искать предметы, то ему нужно создавать ситуацию, которая всегда приводит к успеху. Поэтому вблизи ребенка располагают не один-два предмета, а несколько десятков, и каждая его попытка что-то найти обязательно будет успешной. Такой положительный опыт повышает активность ребенка. Через некоторое время ему уже не будет нужна постоянная помощь взрослого для проявления своей активности. Однако это не означает, что ребенку не нужны совместные игры со взрослым. С его помощью он может получить вербальную информацию о своих действиях, предметах, которыми он манипулирует, и связанных с этим шумами. Взрослые ни в коем случае не являются лишними в специально созданной окружающей среде, наполненной разнообразными раздражителями и развивающими стимулами.

Для Л. Нильсен важно вывести ребенка из пассивного состояния путем создания окружающей среды, в которой он может развиваться самостоятельно. Она стремится стимулировать осознание ребенком своего Я. При этом предполагается, что взрослые учитывают и уважают чувства, желания и особенности доверенных им детей, признают их право на самостоятельность и поддерживают ее. Каждый ребенок должен ощущать себя активным человеком, а не только обладать опытом получения помощи со стороны. С этой целью учебные мероприятия обычно включают в себя ситуации выбора, которые стимулируют опыт принятия собственных решений.

Стимулирование по Л. Нильсен базируется на целостном подходе, который оставляет ребенку с тяжелыми и (или) множественными нарушениями психофизического развития пространство для осуществления своего образа жизни, собственных переживаний и действий. Педагог вмешивается в данные действия только для создания дальнейших стимулов познания окружающего мира. При этом ребенок со своими абсолютно индивидуальными потребностями постоянно указывает путь такого познания.

Для реализации своей концепции Л. Нильсон разработала множество различных развивающих материалов: «маленькую комнату», пружинную доску, «HOPSA-dress» и др.

«Маленькая комната». Установление связи между самим собой, событиями и объектами окружающего мира – это основа для восприятия себя. Ребенку с нарушениями зрения и двигательными ограничениями трудно активно познавать окружающее его пространство, поэтому, по мнению Л. Нильсон, «если ребенок не может подойти к окружению, то окружение должно прийти к нему». «Маленькая комната» помогает слепым детям и детям с множественными нарушениями создать представление о пространстве и различных видах взаимодействий в нем.

«Маленькая комната» создается с учетом подходящих для ребенка размеров. Предметы с различными свойствами свешиваются сверху и сбоку со стен, так что ребенок при каждом движении контактирует со своим окружением. «Маленькая комната» служит той самой рамочной основой для получения первого опыта о пространстве, который впоследствии становится базой для дальнейшего познания окружающего мира.

Если при помощи предмета издается звук, то со временем можно установить связь между звуком и предметом, что нельзя сделать со звуками, приходящими извне. Ребенок таким образом узнает, что звуки и предметы взаимосвязаны, и это является основополагающим условием дальнейшего познания окружающего мира.

Поскольку предметы в «маленькой комнате» постоянно находятся на одном и том же месте, действия с ними можно повторять. На основе самостоятельных манипуляций с предметами в пространстве «маленькой комнаты», ребенок получает возможность накапливать опыт взаимодействия с ними, сравнивать их между собой. «Маленькая комната»

является для ребенка первой и самой важной возможностью получения «охватываемого» окружения. За счет активного контакта с окружающей действительностью учится отделять себя от внешнего мира. Он узнает пространственное и временное деление своей деятельности и следствия этого.

Выделяют несколько этапов взаимодействия в «маленькой комнате»:

• к предметам прикасаются случайно, наталкиваются на них, движения повторяются (возможно, ребенок сосет предметы, если он их может достать ртом, или прикасается пальцами);

• ребенок начинает брать и отпускать предметы или брать и держать их, он многократно повторяет эти действия;

• ребенок сознательно прикасается к предметам, изучает их руками и ртом, после соответствующего наблюдения предметы сознательно (целенаправленно) развешиваются в «маленькой комнате»;

• оснащение «маленькой комнаты» включает максимально возможное количество источников для получения самого разнообразного опыта (холод , тепло, твердое, мягкое, жесткое, колющее и т.д.).

За ребенком, находящимся в «маленькой комнате», внимательно наблюдают, фиксируют его предпочтения и в соответствии с ними оборудование «маленькой комнаты» регулярно обновляют. Для ее оснащения особенно хорошо подходят предметы домашнего обихода из ближайшего окружения ребенка. Размеры «Маленькой комнаты» зависят от размеров ребенка. Существуют «Маленькие комнаты» для лежачих и ходячих детей.

«Essef-Board» («Пружинная доска»). Многие дети с нарушениями зрения слишком мало двигают руками и ногами. Недостаток мышечной силы и двигательной координации вызывает трудности развития равновесия тела, ослабляет веру в собственные двигательные возможности. «Пружинная доска» представляет собой устройство для терапевтической работы с детьми, у которых слабо развита моторика. Она служит для тренировки мускулатуры, координации и двигательных навыков.

Ребенок может оказывать давление на доску своими ступнями, когда лежит на спине на жесткой поверхности, сидит на коленях у взрослого или в инвалидной коляске. Данная поза позволяет ему ощущать сопротивление пружин. Он может раскачивать доску и видеть, что его собственные действия создают определенный эффект. Очень эффективны упражнения, когда ребенок сидит или стоит на доске, держась руками, например, за щитов 40 x 60 см. Между ними находятся 6 металлических пружин, давление которых можно уменьшать, убрав 2 пружины. Высота – около 20 см.

Поверхность одной стороны «пружинной доски» ребристая, она обеспечивает интенсивное тактильное раздражение, а также используется для создания звуков пальцами или предметами. Кроме того, на доску можно класть различные предметы, которые при ее качании также двигаются и создают звуки.

«HOPSA-dress». Дети, которые не затренируют взаимодействие между движением, равновесием и впечатлениями от органов чувств, едва ли научатся ходить. Для того чтобы незрячие дети, имеющие дополнительные нарушения, стремились двигать ногами и ступнями, нужно дать им возможность для тренировки этих движений на основе получения аудитивной и тактильной обратной реакции. Приспособление «HOPSA-dress»

позволяет ребенку свободно двигать руками и ногами, так что он постепенно учится переносить свой вес. Он также учится балансировать, экспериментировать и делать приготовления к самостоятельному стоянию и ходьбе. Кроме этого, за счет абсолютно свободного движения ступнями стимулируется его кровообращение. Руками и ногами он исследует свое окружение и может начать его понимать и запоминать.

Приспособление «HOPSA-dress» подгоняется под размеры ребенка. С помощью устройства наподобие лебедки ребенку придают вертикальное положение, и на ноги дают такую нагрузку, которую он может выдержать.

С помощью специальной пластины, к которой прикреплена ходовая тележка, ребенок может передвигаться.

Очень важным перед применением устройства «HOPSA-dress» является исходное состояние ребенка. Нужно обязательно выяснить, может ли он контролировать положение головы. В противном случае могут возникнуть очень тяжелые повреждения головы при ее внезапном запрокидывании назад. «HOPSA-dress» не рекомендуется также использовать для детей с тяжелыми формами сколиоза, поскольку вертикальное положение тела усиливает сколиоз.

Валле Гейслер (Германия)

8. СЕКСУАЛЬНОЕ ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С

ТЯЖЕЛыМИ И (ИЛИ) МНОЖЕСТВЕННыМИ

НАРУШЕНИЯМИ ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО

РАЗВИТИЯ

8.1. Искаженные понятия о сексуальных отношениях Тема «сексуальность и ограничение» получает в последние годы все большее внимание в профессиональных кругах, у родителей и других близких людей человека с ограниченными возможностями. Практика показывает, что принцип нормализации людей с тяжелыми множественными нарушениями затрагивает не только профессиональную сферу, трудовую занятость и досуг, но также и области партнерских, межличностных и сексуальных отношений. Статья 1 Декларации ООН гласит: «Человек с умственными ограничениями» имеет те же права, что и любой другой гражданин данного возраста данной страны». Люди с умственным и (или) физическим ограничением считаются в нашей культуре иногда «бесполыми», не имеющими никакого права на отношения с партнером и сексуальность. Утвердившийся общественный идеал красоты исключает их из сферы сексуальной жизни. Например, женщины с нарушениями воспринимаются сначала как лица с разнообразными ограничениями и лишь потом как женщины.