«СТОМАТОЛОГИЯ В 4 РУКИ то м i МОСКВА 1999 г. ОАОСТОМАТОЛОГИЯ к ББК 56.6 УДК 616.314-085 Владимир Викторович САДОВСКИЙ Стоматология в 4 руки Рецензент: Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В.Боровский В монографии ...»

В.В.САДОВСКИЙ

СТОМАТОЛОГИЯ

"В 4 РУКИ"

то м i

МОСКВА 1999 г.

ОАО"СТОМАТОЛОГИЯ"

к

ББК 56.6

УДК 616.314-085

Владимир Викторович САДОВСКИЙ

Стоматология "в 4 руки"

Рецензент: Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В.Боровский

В монографии впервые в отечественной стоматологии с системных позиций обоснованы преимущества врачебного приема с помощником-ассистентом.

Изложены постулаты стоматологии "в четыре руки", устоявшиеся в последние десятилетия в западных школах, взгляды и рекомендации ВОЗ. Монография носит общеобразовательный и вместе с тем - методический характер и рекомендуется в качестве пособия для практических врачей-стоматологов, работников Высшей школы, медицинских училищ и техников, среднего медицинского персонала.

© ОАО "Стоматология", 1999 г.

ISBN 5-89599-007-Х

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие автора

РАЗДЕЛ 1.

Использование вспомогательного персонала

Глава 1.1. К предыстории вопроса............... Глава 1.2. Экономия времени врача............... РАЗДЕЛ 2.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Глава 2.1. Общие понятия

Глава 2.2. Новые подходы к эргономике

Глава 2.3. Прием пациента

2.3.1 Действия ассистента

2.3.2. Действия врача

2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента................ 2.3.4. Повышение эффективности работы врача

2.3.5. Персональный менеджмент пациента

Глава 2.4. Манипуляции "в 4 руки"

2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля

2.4.2. Передача (подача) инструментов

2.4.3. Подача наконечника для бормашины

2.4.4. Подготовка к анестезии

2.4.5. Изоляция операционного поля

Посвящается моим родителям Садовским Алле Дмитриевне и Виктору Михайловичу.

Предисловие автора Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно возникает проблема изыскания путей повышения производительности труда врачей-стоматологов (В.К. Леонтьев, 1996, 1997).

Если до 90-х годов данная задача решалась путем наращивания численности врачей, то на сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением реального финансирования стоматологической помощи со стороны государственных структур.

В настоящее время амбулаторная стоматологическая помощь в стране оказывается:

специализированными стоматологическими поликлиниками стоматологическими отделениями в общемедицинских учреждениях стоматологическими кабинетами негосударственными стоматологическими поликлиниками, отделениями и кабинетами.

Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря на все увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять все же наибольший объем стоматологической помощи населению страны. Это связано с определенными причинами:

общее стремление государства к централизации облегченность государственного управления и контроля (в том числе финансового) относительная дешевизна за счет централизованных затрат на диагности ческое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование и др.

возможность административного контроля за качеством лечения возможности для более быстрого обучения врачей (контакт "наставникобучаемый").

При этом сами стоматологические поликлиники как крупные организации, имеют, значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер:

невозможность пациента выбрать наиболее грамотного врача (зависимость от регистратуры) отсутствиеперсональногосервисадля пациентов большие издержки на содержание зданий и сооружений стремление государства кравномерному финансированию поликлиник (независимо от уровня применяемых технологий) порой отдаленность от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с холодным климатом) недостаток высококвалифицированных, а в последние годы даже рядовых специалистов. Но несмотря на эти недостатки, следует - поликлиники существуют фактически (их в целом по стране около 900);

- большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлиниках;

- поликлиника - наиболее выгодная организационная форма врачебной помощи для стран со слабой экономикой;

- облегчен административный контроль государства над стоматологической службой;

- облегчен сбор данных медицинской статистики;

- отсутствуют реальные инвестиции в создание альтернативного негосударственного стоматологического сектора.

Нехватка квалифицированных врачебных кадров стала проблемой как для государственных учреждений, так и для коммерческих структур. Дело в том, что работая в государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально-технического снабжения не в состоянии полноценно исполнить медицинскую технологию, и он стремится работать в составе коммерческой структуры (которая сама занимается вопросами снабжения), где он может реализоваться как специалист более полноценно. Более того, мнение высококвалифицированного врача в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин, в вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграждения по результатам труда.

В современных российских условиях, пока не устоялась модель стоматологической помоши населению, большинство и частных и государственных стоматологических структур живут по принципу "Спасение утопающих - дело рук самих утопающих". Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информатики, средства массовой информации не уделяют вопросам организации должного внимания. Исключение составляют пожалуй только газета "Вестник стоматологии" и журнал "Стоматология". Основным же полем обмена являются федеральные съезды и региональные симпозиумы Стоматологической Ассоциации России(СтАР). Роль государства ограничивается оттачиванием проблем взаимоотношения между учреждениями-исполнителями и Фондом обязательного медицинского страхования(ФОМС). На такое большое государство, как Россия, не существует ни одной кафедры по вопросам организации стоматологической помощи. По сему, любая наработка, споиная повышению эффективности стоматологического приема, весьма • I'.iiiee также предпринимались и порой успешные попытки наметить пути ::пш развития стоматологии к ноным условиям. К ним относилась проработка таких вопросов, как: Внедрение арендных отношений в работе государственных стоматологических поликлиник (7, 8).

I Разработка и внедрение нового механизма хозяйствования в стоматологической службе в целом (41. 42. 52). ;. Предлагалось внедрить внутрихозяйственный расчет в стоматологии.

4. Повысить стимулирующую роль оплаты труда в условиях нового хозяй ственного механизма (40. 43).

5. Внедрить бригадную форму организации и оплаты труда персонала различных стоматологических подразделений, в том числе расположен ных в санаторно-курортных учреждениях (12, 26, 27,28).

6. В целях увеличения производительности труда врачей-стоматологов предлагалось применять внутривенную премедикацию (45).

7. Усовершенствовать режим работы стоматологических учреждений путем регулирования приема больных.

8. Изучать затраты рабочего времени врачей с целью изыскания неисполь зованных резервов и сокращения непроизводительных затрат (13) 9. Оказывать максимальный объем стоматологической помощи водно посещение (62, 63).

Одновременно с этим рассматривались вопросы кадрового обеспечения стоматологической службы, а также нормирования труда персонала, учета, отчетности и организации службы в стоматологии.

Как известно, порой ;"новое-это хорошо забытое старое". Исторически, одним из путей повышения производительности труда является использование вспомогательного персонала (1,9,13).

Значительный резерв в повышении производительности труда врачейстоматологов состоит в совершенствовании условий их труда. Существенно может помочь решению данной проблемы снижение физического и психоэмоционального напряжения врачей-стоматологов путем оптимизации приема больных.

Повышение комфортности в работе врача-стоматолога также является мощным стимулом в повышении производительности его труда. В частности, многими авторами отмечается значимость совершенствования оборудования и оснащения рабочего места врача-стоматолога с целью улучшения условий его работы и повышения производительности труда.

В последние годы, особенно за рубежом, в практику врачей-стоматологов стала активно внедряться система работы "в четыре руки". Использование помощника стоматолога в данном случае не только способствует увеличению производительности труда врача, но и существенно повышает качество проводимого лечения.

Все вышеизложенное побудило к написанию данной книги, в которой мы не только обобщаем мировой опыт, но также пытаемся адаптировать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии. Большая часть материалов основана на нашем собственном опыте, вместе с тем выражаю огромную признательность профессорам университета Кентукки (США), Dr/Eric Е. Spohn and Dr. David Hardison оказавшим поддержку в предоставлении ряда иллюстраций и методик, а также трудовому коллективу Краевой стоматологической поликлиники "Стомадент ДВ" Хабаровского края, коллективу клиники "Сона-Плюс" (г. Владивосток), Управлению здравоохранения Хабаровского края и его бывшему начальнику А.И. Вялкову, ОАО Стоматология и его генеральному директору и моему учителю проф. В.К. Леонтьеву.

вспомогательного персонала Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему остается актуальной во всех странах мира. Она решается в различных направлениях и, прежде всего, путем оснащения рабочего места современным оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д. Важнейшее значение придается внедрению новейших методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решается с использованием достижений такой науки, как "эргономика". Тем не менее, значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего времени мало используется в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого стоматологического приема, а также в использовании вспомогательного персонала. И, если практически во всех стоматологических учреждениях страны врачам стоматологического профиля сейчас помогают медицинские сестры, нередко специально обученные, то практически не используются или используются крайне редко такие специалисты как помощники стоматолога, гигиенист и т.д. Это связано с тем, что до сих пор не утвержден статус указанных специалистов и они подчас готовятся на основе местных образовательных программ и то лишь в отдельных регионах страны (например, в Свердловской,Магаданской обл., Санкт-Петербурге и ряде других субъектов Федерации).

Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких специалистов как менеджер. Однако указанная должность очень необходима в современных условиях - в период перехода к рынку стоматологических услуг.

Как известно, согласно существующим штатным нормативам, одна медицинская сестра полагается на одну должность стоматолога, работающего на хирургическом приеме, на две должности - на детском терапевтическом и на три должности - на терапевтическом и ортопедическом приемах. По данным учреждений. Современная наука и техника вооружила врачей эффективными методами лечения и профилактики стоматологических заболеваний, новейшей техникой, инструментарием, материалами. Использование этих достижений предъявляет все более высокие требования к квалификации работающих сними специалистов. Применение новых методиклечения, лечебно-диагностической аппаратуры и т.д. зачастую требует значительного времени для их использования, в результате чего врач вынужден передавать часть функций, ранее выполняемы им самим, медицинским сестрам (13, 39, 44, 55,61 ). Эта проблема распространена во всех разделах медицины, но пожалуй острее всего стоит перед стоматологией.

В настоящее время во всем мире существует около 30 различных типов стоматологического персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских, западно-европейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде. Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии.

Несмотря на разнообразие типов и, особенно, названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно объединить в две группы:

1. Выполняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта больного (Operating Dental Auxiliaries).

2. Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу, но не имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Dental Auxiliaries).

К первой относятся стоматологические гигиенисты (Dental Hygienist) и школьные зубные сестры (School Dental Nurse). Эти специалисты используются примерно в 50 странах мира.

Ко второй группе относятся ассистенты стоматолога (Dental Assistant) или, как ихеше называют, прикресельные ассистенты (Chairside Assistant). Представители этой профессии используются практически во всех странах мира. К этой группе можно отнести и медицинских сестер, работающих в амбулаторных стоматологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно имеющимся литературным данным, подготовка вспомогательного стоматологического персонапа за рубежом длится от одного года (и даже от трех месяцев) до четырехлет. Различие в сроках подготовки объясняется разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в конкретной стране.

Всемирная Организация Здравоохранения, настоятельно рекомендуя введение данной специальности, указывает, что срок подготовки может колебаться от двух до четырех лет в развитых странах и быть равным одному году в странах, где только предполагается начать подготовку вспомогательного стоматологического персонала. В нашей стране какого-либо официального документа, определяющего функции медицинских сестер стоматологических учреждений, нет, а за рубежом, где практически каждое учебное заведение готовит этих специалистов по своей программе, наоборот, наблюдается большое число подобных документов, и причем, часто противоречащих друг другу.

За последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомогательного персонала за счет передачи им определенных функций враИспользование вспомогательного персонала..:

-стоматологов. Так, поданным Т.Н.Held и J.H.Bair (89), которые провели :рос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов высказалось за передачу им 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и выполняемых в настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за стоматологами лечение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных зубов, наложение швов, а также диагностику заболеваний и планирование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разграничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке и использованию вспомогательного персонапа доктор Sharon (108), давая определение понятия "помощник стоматолога", указывала, что это "специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению ограниченного и строго определенного ряда процедур в полости рта больного". По мнению W. E. Brown (7 1), на помощника стоматолога можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков.

Ряд отечественных ученых предлагали поручить медицинским сестрам первичную обработку кариозной полости, удаление зубных отложений, инъекции; указывали, что медицинская сестра может взять на себя ряд физиотерапевтических и диагностических процедур, применяемых в стоматологии, такие, например, как аппликации, орошения, проведение УВЧ-терапии, электрофореза, гальванизации, электроодонтодиагностики и т.д.

С.А. Малкес (38), проводя аналогичное исследование, установил, что передача медицинским сестрам таких манипуляций стоматолога, как инъекция лекарственных веществ, проведение инфильтрационной анестезии, вакуум-, вибро- и гидромассажа, аппликаций и т.д. способствует увеличению производительности труда стоматолога на пародонтологическом приеме на 150-200%.

Указывая на тенденцию развития профилактического направления в стоматологии, многие авторы считают возможным практически полностью возложить эту работу на вспомогательный персонал ( 1, 10, 69, 72, 75 и др.). Действительно, помощь вспомогательного стоматологического персонала в этом направлении трудно переоценить. Это и профилактика кариеса зубов с помощью местного применения фторосодержаших препаратов, заболеваний пародонта путем снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений, проведение комплекса других гигиенических мероприятий, предупреждение осложнений кариеса путем участия в проведении периодических профилактических осмотров среди различных групп населения.

Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов (1,9,19, 50, 51, 80 и др.). Исследования, проведенные данными авторами, показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно было бы передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений. В то же время правильное использование труда вспомогательного персонала позволяет повысить производительРаздел ность труда стоматологов на 40-60% (13, 73, 100). При этом повышается качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E.Hammens, H.G.Jymison (88) установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса.

Глава 1.2. Экономия времени врача(!) Нами специально проанализированы затраты времени стоматологов на проведение основных манипуляций в условияхтрадиционного приема и в процессе работы с помощником (табл. 1).

Как установлено, имеется целый ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относятся: переход врача для мытья рук к умывальнику (5 секунд), мытье рук (30 секунд) и переход от умывальника к креслу ( секунд). По всем же остальным манипуляциям, отраженным в таблице, как показал хронометраж, расходование времени врача наблюдается только на традиционном виде приема. При этом, суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет: на традиционном приеме в пределах 12,3 мин., а на приеме с ассистентом -0,5 мин.

Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин.

Нами рассчитаны гипотетические затраты рабочего времени врача на проведение некоторых, наиболее часто встречающихся в его практике, видов деятельности. Так, в среднем, на одного пациента затраты рабочего времени врача на ожидание, когда пациент пользуется плевательницей во время стоматологических процедур (при 10 активных посещениях в смену), составляют 3 мин.

В течение рабочего дня на это расходуются 30 мин. рабочего времени врача.

Как можно предположить, в течение месяца такие неоправданные расходы времени могут составить уже 11 часов или 1,8 смены.

Наиболее разительным указанный факт становится, если рассчитать эти потери на всю трудовую деятельность врача. Они могут составить 4848 часов или 806 рабочих смен или 3,3 года (таблица 2). Иными словами, более 10% своего трудового стажа врач-стоматолог может потерять только на ожидание пол ьзования пациентом плевательницей.

Использование вспомогательного персонала Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время приема пациентов.

секундах)прием умывальнику умывальника к креслу (подъем и т.д.) салфеткой пациента в плевательницу (в среднем за прием одного пациента) аппликационной анестезии инъекционной анестезии прокладочного материала и высушивание кариозной полости внесение пломбировоч ного материала повторное назначение ИТОГО:

Затраты рабочего времени врача на ожидание пользования пациентом плевательницей во время стоматологических процедур.

Аналогичным образом нами проведен расчет затрат времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения проводниковой анестезии, также довольно часто встречающихся в практики его работы. При этом, за основу было принято, что таких процедур в смену может быть у врача всего 5.

Затраты времени на проведение одной анестезии с ожиданием эффекта обезболивания, как показал хронометраж, составляют в среднем на одного пациента 5 мин. В смену такие потери времени могут составить уже 25 мин., а в течение месяца - 9 часов. За время всей трудовой деятельности врач может затратить на эти манипуляции 3968 часов или 661 рабочих дней или 2 года и месяцев (таблица 3).

Затраты времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения проводниковой анестезии.

пациента Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путем приема другого больного, однако это не всегда получается. Поэтому принцип работы "в четыре руки" выгоден и в экономическом отношении. И, прежде всего, с позиции возможности Использование вспомогательного персонала сокращения неоправданных затрат времени квалифицированного врачебного персонала.

Таким образом, минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки" на терапевтическом приеме одного пациента составляет, как уже отмечалось, 11,8 мин.

При условии, что на лечении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентов такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2-х часов, а в месяц - 43,1 часа (табл. 4).

Минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки".

приеме одного пациента За все же время трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18972 часа или 3162 рабочих дня или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего времени при работе с ассистентом может достигать 32,7%.

Все вышеизложенное со всей очевидностью доказывает несомненные преимущества (и в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно себе представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от несвойственной им работы и направить их усилия на выполнение основных лечебных манипуляций.

Кроме экономии времени, современный прием практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работа гутаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно без помощника.

На основе семилетнего опыта, мы попытались обобщить должностные обязанности ассистента (с учетом российских условий):

Должностные обязанности ассистента стоматологического I. Проводить подготовку рабочего места к приему врача.

2. Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал.

3. Осуществлять вызов больного.

4. Усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как 5. Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности.

6. Настраивать стоматологический светильник.

7. Подавать инструментарий врачу.

8. Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и 9. Работать со елюноотсосом и пылесосом.

10. Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий.

11. Совместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с врачом) назначать пациента на повторные посещения.

12. Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформлении медицинской документации.

13. Обеспечивать заполнение бланков, рецептов*, назначений по указанию 14. Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время 15. Обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в В случае универсального терапевтического и ортопедического приема к указанным функциям ассистента стоматологического добавляются:

16. Обеспечивать ретракцию маргинального края десны перед снятием 17. Осуществлять подготовку и снятие слепка*.

18. При необходимости - проводить отливку гипсовой модели.

19. Обеспечивать коррекцию временных пластмассовых коронок и несъемных 20. Полировать временные конструкции зубных протезов после их коррекции.

21. Заполнять заказ-наряд в зуботехническую лабораторию.

22. При приемке зубопротезных работ из лаборатории осуществлять предва 23. При работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяются до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, Выполнение должностных обязанностей, помеченных знаком*, возможно только ассистентами, имеющими диплом врача-стоматолога или зубного врача.

Использование вспомогательного персонала Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международной Федерации Стоматологов (FDI) в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ - 1,28, в Англии - 1,19, Норвегии -1,02. В США каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами трех помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом, (74) определил недостачу в США во вспомогательном персонале в 30-40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонала и стоматологов как 3:1, или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время такой уровень достигнут в Швеции.

Предлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, как вышеперечисленные авторы, так и другие (97, 110,79) были единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техников и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298).

В то же время, простое количественное увеличение вспомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от квалификации этого вспомогательного персонала, т.е., фактически, от уровня его подготовки. Эксперты ВОЗ водном из своих докладов рекомендовали "...

уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного персонала, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога, позволит значительно увеличить объем помощи" (WHO, Techn. Rep. Sen, 1962, 244).

Изучив систему подготовки вспомогательного стоматологического персонала в странах, где он широко используются, многие рекомендовали организовать его специальную подготовку. Подготовка школьных зубных сестер началась в нашей стране еще в 1921 году. Однако в большинстве стран, использующих вспомогательный стоматологический персонал, его массовая подготовка началась лишь в 50-60 годах нынешнего столетия.

Качество подготовки вспомогательного стоматологического персонала возрастало по мере повышения уровня подготовки самих стоматологов.

Медицинские сестры, являясь ближайшими помощниками стоматолога, внесли огромный вклад в дело профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Так, по мнению П.Г. Дауге (22), эффективность работы стоматолога, работающего с медицинской сестрой, на 50% выше, чем у стоматолога, работающего без сестры. Эти данные подтверждаются и более поздними исследованиями (6,9,17) и ряда других авторов. Они определили, что в сельской местности стоматолог чаще всего работает без медицинских сестер, в результате чего на вспомогательные манипуляции у него расходуется до 50% рабочего времени.

Поданным Е. Йончева (91), стоматолог, работая без медицинской сестры, выполняет лишь 35,31 % потенциальных норм. Медицинские сестры, имеющие только общемедицинское образование, сейчас все менее отвечают требованиям, предъявляемым к вспомогательному персоналу стоматологических Зародившись около 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов.

Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач:

1. Как повысить производительность труда без ухудшения качества.

2. Как снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E.Jozeph, 1978).

Для решения поставленных задач, принцип работы "в четыре руки" был существенно дополнен с течением времени, хотя и сохранил свое историческое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики:

1. Работа сидя.

2. Помощь ассистентов.

3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка).

4. Максимальное упрощение рабочих моментов на приеме.

5. Профилактика инфекционных заражений (INFECTION CONTROL).

В Соединенных Штатах Америки было сделано ряд серьезных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики {Chasteen E.Jozeph, 1978).

Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человектратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя.

Однако, не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Основная суть сидячей работы - находиться в сбалансированной позе рис. 1. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координаСтоматология ции позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвоночных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах.

Общий вид стоматологического приема "в четыре руки".

А. В Хабаровской краевой стоматологической поликлинике "Стомадент ДВ".

Б. В клинике "Сона-Плюс" (г.Владивосток).

Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E.Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента.

Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении "8 - часов" на абстрактном циферблате (рис. 2).

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни" Ноги пациента находятся при этом в положении "6 часов", по центру туловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент располагается в позиции "от 2 до 5 часов" (рис. 3).

Рабочий стол ассистента обычно располагается от его правой руки. Следующей зоной является "зона передачи", располагающаяся между "5 и 8 часами". В этой зоне ассистент, как операционная сестра, передает инструменты врачу (рис. 4).

Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача-ассистенту так и наоборот специальными приемами захвата.

Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25 градусов. Причем, при мандибулярном положении угол должен приближаться к 25, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10 градусам.

Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90 градусов, не создают проблем с застоем кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент располагается на 1 Осантиметров выше врача, а угол сгиба в коле иных суставах тоже желателен 90 градусов, то промышленностью выпускаются для него специальные стулья с круговой подставкой (рис. 5).

Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача.

"Статическая" зона находится между позициями "12 часов" и "2 часа".

Она является малофункциональной. Обычно здесь никто не сидит, за исключением технологии "в шесть рук", которая применяется при манипуляциях с несколькимилазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Глава 2.2. Новые подходы к эргономике Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных постулатов эргономики может напомнить неудачный опыт героев крыловского "Квартета". Одним из основных моментов эргономики является технологическое оборудование.

Отечественной промышленностью, а также промышленностью стран, бывших членов СЭВ в стоматологические учреждения поставлялось и продолжает поставляться стоматологическое оборудование, имеющее ряд характеристик, не позволяющих в должной мере организовать прием "в четыре руки".

Это такие стоматологические установки, как УС-10, УС-30, УС 10-100, кресла КЗЭМ-03, Хирадент, ЮН ИТ образца 80-х годов и др.

Основными их недостатками являются следующие:

1. Подголовник рассчитан для опоры шеи пациента, а не затылочной части его головы.

2. Подставка для ног, не рассчитанная на горизонтальное положение пациентов.

3. Отсутствие ножного управления спинкой кресла.

4. Слабый по мощности слюноотсос, отсутствие пылесоса.

5. Отсутствие автономного снабжения водой наконечников, шприца "водавоздух" (системы "чистой воды").

6. Отсутствие второго шприца "вода-воздух" для потенциального ассистен 7. Отсутствие специального стула ассистента.

8. Множество складок, швов и шелей на кресле и установке, не позволяю щих проводить качественно дезинфекцию, и тем самым, адекватно обеспечить контроль за распространением инфекции на стоматологичес ком приеме.

9. Неравномерное свечение светильника.

На сегодня основным оборудованием для стоматологического приема считается:

1. Установка стоматологическая с креслом.

3. Стул ассистента.

4. Мебель стоматологическая функциональная.

Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и пациента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологического оборудования. Какие же требования в настоящее время предъявляются кустановке стоматологической с креслом? Прежде всего, кресло должно иметь достаточно тяжелое основание, сбалансированное таким образом, чтобы выдерживать тело пациента как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (рис.6).

стоматологическая для приема Кресло должно раскладываться и складываться автоматически (в программируемом или мануальном режимах) от силовых приводов до соотношений сиденья и спинки от 90 до 180 градусов, иметь малошумный с минимумом вибрации привод, подголовник с возможностью опоры не шеи, а затылка пациента с широким основанием и углублением, предотвращающим случайные повороты головы (рис.7).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Образец подголовника.надежно фиксирующего Дистальная ширина подголовника не должна превышать 20 см. Желательно также иметь складывающийся правый подлокотник для удобства посадки и вставания пациента.

Установка стоматологическая должна иметь также мобильный рабочий столик с функциональными вращающимися и прочими инструментами, позволяющими работать врачу как без ассистента в положении 7-11 часов, так и с ассистентом в положениях 8-12 часов.

Рабочий столик врача должен включать минимум три функциональных места (рис.8):

- турбинный наконечник;

- низкооборотные (можно взаимозаменяемые) угловой и прямой наконечники с микромотором;

- шприц "вода-воздух" (пустер).

Все функциональные инструменты должны включаться-выключаться одной ножной педалью. Все ручки регуляции скорости вращения инструментов должны не иметь углублений для потенциального засорения их инфицированными материалами. Предпочтение же следует отдавать ручкам управления, которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко обрабатываемой поверхностью (рис.8).

подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно одновременное оснащение ими)(рис.9).

В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наибольший объем укладок пациента осуществляется ассистентом, желательно на рабочем месте ассистента иметь пульт ножного или ручного управления креслом (рабочее место ассистента не обязательно должно встраиваться в установку стоматологическую (рис.10).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Зарубежной промышленностью выпускаются мобильные рабочие места ассистента на колесах или встроенные в функциональную мебель).

Светильник установки должен светить ровным по всему полю бестеневым излучением интенсивностью более 400 люкс. Желателен регулятор интенсивности светового потока.

Установка должна включать систему автономного водоснабжения (систему "чистой воды"), которая снабжает водой через тюбинги наконечники стоматологические, шприцы "вода-воздух", чтобы не допускать в полость рта пациента воды из системы общественного водопровода, к которому традиционно подключена установка (рис. 11).

Тюбинги и шланги установки должны легко обрабатываться, иметь ровную, без складок и канавок поверхность, изготавливаться из химически пассивных материалов (рис.12).

Поверхность установки, кресла, стульев не должна иметь щелей, складок, внешних повреждений, куда может попадать и накапливаться пыль от препарированных зубов, слюна и прочие аэрозоли, возникающие во время препаровки зубов, фиксирующиеся в недоступных для качественной очистки местах (рис.13).

пригодна как для врача " правши", так и для врача "левши".

Стул врача.

Стул дантиста, спроектированный таким образом, чтобы позволить ему работать в соответствующем положении, должен рассматриваться как одна из важных деталей в эргономике. Идеальный стул должен иметь следующие характеристики:

- Прямоугольное мягкое сидение, с достаточной степенью устойчивости.

- Сидение должно быть достаточно широким, чтобы поддерживать ягодицы, и достаточно длинным, чтобы поддерживать по крайней мере 2/3 длины бедер.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" - Передний край сидения должен быть слегка закруглен к низу так, чтобы не оказывать давления на сосуды бедер.

- Задняя спинка должна быть достаточно устойчивой и не менять свою форму, быть выпуклой, чтобы обеспечивать поддержку поясницы.

- Широкие ножки с пятью колесиками, не обязательно выступающими от проекции основания должны обеспечивать легкость в передвижении.

- Изменение высоты сидения может быть либо ручным, либо осуществ ляться с помощью газлифта (рис. 14).

Существует очень много проектов стульев для дантиста, которые не обладают данными характеристиками. Самые распространенные недостатки следующие:

- круглое сидение, необеспечиваюшее достаточной поддержки ягодицам и бедрам;

- гибкая задняя спинка, необеспечивающая достаточной поддержки пояснице;

- твердый передний край сидения без закругления вниз, вызывающий сдавливание сосудов;

- тяжелая система регулирования высоты.

Некоторые врачи полагают, что идеальный стул должен включать в себя сидение, которое может наклоняться по мере наклона дантиста вперед. Это основано на работе Мандала (1976), который заметил, что люди, которые выполняют деятельность подобного рода - сутулятся, вместо того, чтобы сидеть прямо. Полагают, что стулья с наклонным сидением неизбежно приводят к меньшей гибкости в тазобедренных суставах, чтобы сохранять туловище вертикальным. Однако строгое соблюдение правил для достижения правильной позы, как описано в данной главе, не делает такой стул необходимой роскошью. Это имеет свои недостатки в сокращении устойчивости стоматолога, которое необходимо для точного контроля пальцем.

Стул ассистента.

Он также должен иметь широкое основание, не менее пяти колес для устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее нескольких сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время работ на 10-12 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэтому для соблюдения коленного угла ассистента в 90 градусов над колесами на высоте 10-12 см крепится подставка для ног и основание также находится от поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 15).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Роль увеличительных стекол.

Увеличительные стекла - это оптические системы, которые обеспечивают стоматолога увеличенным изображением зубов и широким полем зрения. Они очень эффективны в сокращении рабочего стресса, и в то же время они улучшают точность работы. (Пол, 1988). Самые распространенные типы - это простые увеличивающие изображение линзы, которые либо закреплены в очках стоматолога, либо на оголовье. Однако они имеют свои недостатки, т.к. требуют наклона головы дантиста вниз, чтобы сфокусироваться на точке работы. Это приводит к излишнему изгибу грудного отдела позвоночника и содействуют физическим нарушениям и стрессу.

Тем не менее самый лучший вид известен как телескопические стекла, которые объединяют специальные призмы, которые преломляют поступающие световые лучи так, что стоматологу не нужно сильно наклонять шею, чтобы обеспечить обзор (рис.17).

Существует ряд увеличительных стекол, но самое широкоприменяемое увеличение кратностью 2.5Х и 4Х. Такой тип стекол вставляется в очки стоматолога и удаляется, когда это необходимо. Следует отметить, что телескопические стекла должны быть индивидуально подобраны, обращая особое внимание на расстояние между зрачками для каждого врача. Если необходимо, телескопические стекла могут использоваться с миниатюрным фонариком, который фокусируется на точке работы и дает маленький концентрированный луч сильной яркости. Некоторые стоматологи применяют эти средства как альтернативу оптическоволокновому свету, установленному на наконечнике бормашины. Конечно оба этих типа высокоинтенсивного освещения особенно выгодны для улучшения остроты зрения и способствуют более высокой степени точности так же как и в поддержании правильной рабочей позы. Выбор метода главным образом зависит от самого врача.

Преимущества.

- Диагноз: Часто обнаруживаются маленькие повреждения невидимые невооруженным глазом.

-Лечение: Края полости и коронки могут быть выполнены более гладкой с более высокой степеньюточности.

- Восстановление: помещение и полирование пломб, особенно компози тов сильно улучшается при использовании таких стекол.

- Процедуры постановки коронки и моста: краевая подгонка может быть видна более четко.

- Рабочее положение: Любая попытка изогнуть шею или позвоночник при наклоне к пациенту с целью более тщательного осмотра будет предотвра щена, т.к. изображение не будет оставаться в фокусе пока правильное фокусное расстояние не будет тщательно соблюдено. Таким образом, это заставляет врача сидеть прямо.

Попробовав однажды метод работы с линзами стоматолог вряд ли вернется к практике без них. Необходимо четко объяснить пациенту, что это за линзы и почему врач носит их, реакция пациента почти всегда положительная. В конце концов пациенту становиться ясно, что специалист работает с очень высокой степеньюточности и очевидна польза для пациента.

УПРАЖНЕНИЯ.

При любой сидячей работе необходимо регулярно выполнять упражнения. Плавание, по мнению многих зарубежных ученых - идеальное упражнение для стоматологов и их ассистентов т.к. имеет положительное воздействие на позвоночник и на весь опорно-мышечный аппарат. Вода так действует на тело, что возможен целый ряд упражнений, не оказывающих напряжение на мышцы и суставы. Во время рабочего дня необходимо потягиваться и ходить по кабинету между приемом пациентов, а также иногда во время продолжительных процедур у одного пациента.

Потягивание, смыкание рук за спиной, прогибание позвоночника, глубокое дыхание, разминание пальцев - все это полезные упражнения, которые должны часто выполняться, если стоматолог находится в сидячем положении долгое время.

В процессе приема пациента необходимо разграничивать обязанности члена стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и врача должны быть строго регламентированы. Допускается подмена и взаимовыручка только при отсутствии того или иного сотрудника. На действиях менеждера мы остановимся в специальном разделе нашей книги. Здесь-же речь пойдет о действиях ассистента и врача.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Подготовка рабочего места.

Прежде, чем Вы пригласите пациента в кабинет, Вы должны подготовиться к приему. Идеальная чистота, аккуратно расположенные приборы,ничего лишнего. Плевательница сияет чистотой и блеском. Стакан для пациента желателен одноразовый. Никаких вещей личного потребления (!) как то-расчесок, губной помады, косметичек и пр.

1. Отрегулируйте свой стул таким образом,чтобы при стопах, установленных на ножную опору, Ваши бедра были параллельны полу (рис. 18).

Опорный барьер располагается ниже уровня ребер ассистента (рис. 19).

Отрегулируйте общую высоту стула таким образом,чтобы Вы находились на 10-15 см выше уровня врача для удобного обзора операционного поля. Сядьте на стул. Слегка наклонитесь вперед на барьер. Убедитесь, что при этом спина и шея выпрямлены.

2. Все поверхности, которых будете касаться Вы или стоматолог, должны быть изолированы одноразовыми покрытиями (рис.20) виде на рабочем столике, основные подготавливаются заранее в том случае, если известны предстоящие манипуляции.

4. Проверьте свой внешний вид и... можно приглашать пациента.

Приветствие пациента.

1. Если Вы не знакомы с пациентом, менеджер должен Вас представить.

Если Вы встречались с ним до того, постарайтесь вспомнить вопросы социального характера, обсуждавшиеся с пациентом на предыдущем приеме. Например, как съездили на рыбалку, как справили день рождения сына и т.д. Это крайне необходимо, чтобы настроить пациента на доверительное расположение к персоналу.

1. Войдите в приемную с открытым лицом (без маски), без перчаток.

2. Называйте пациента только по имени-отчеству.

3. Представьтесь пациенту (рис.21).

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руки" 4. Если пациент одет в пальто, попросите снять его.

5. Помогите пациенту повесить пальто на вешалку (рис.22). Нивкоемслучае не допускайте, чтобы пациент раздевался в кабинете врача, так как это сни жает доверие пациента к инфекционному контролю в клинике.

6.Проводите пациента в кабинет врача.

Размещение пациента.

Процедуры до прихода врача 1. Попросите пациента сесть в стоматологическое кресло.

2. Опустите подлокотник кресла (рис.23).

тела. Постарайтесь настроить пациента на благожелательное расположение до прихода врача. Расскажите о враче. Представьте его пациенту, как авторитетного специалиста, любимого пациентами. Покажите пациенту дипломы, сертификаты врача, расположенные на стенах кабинета.

4. Просмотрите имеющиеся рентгенограммы. Убедитесь, что снимки све жие. Если рентгенограммам более шести месяцев и имеются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, предпочтительно сделать панораммный рен тгеновский снимок до приглашения врача. (В некоторых странах - США, Из раиле и др. обязательно делается и серия внутриротовых рентгенограмм по груп пам всех имеющихся зубов - обычно семь).

5. Расскажите пациенту о основах инфекционного контроля в вашем уч реждении, чтобы у него не осталось ни тени сомнения в возможности внутрибольничного заражения, о надежности предстоящего обезболивания (конеч но, Вы должны говорить только правду).

Подготовка пациента к лечению.

1. Дайте пациенту защитные очки (рис. 24).

салфеткой к инструментам и рабочему операционному столику установ 3. Если у пациента имеются съемные протезы, попросите снять их и поло жить в чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до процедуры лечения.

4. Налейте бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан.

5. Попросите пациента интенсивно прополоскать рот два раза по 15 секунд.

Скажите пациенту не глотать жидкость, а эвакуируйте содержимое полости рта пылесосом, что до прихода врача настроит пациента на доверие к эвакосистемам.

6. Дайте пациенту салфетку, чтобы вытереть рот.

7. Проконсультируйте пациента относительно предстоящего изменения положения стоматологического кресла.

8. Отрегулируйте высоту и угол наклона подголовника.

Можно приглашать врача.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Процедуры после прихода врача.

9. Нажатием на кнопки кресла, уложите пациента в горизонтальное положение.

- Если процедура выполняется на верхнечелюстной дуге, голова и ноги пациента должны быть параллельны поверхности ггола.

- При лечении на участке нижнечелюстной дуги откиньте спинку кресла под углом 25" относительно пола. Поднимите ногодержательтак, чтобы ноги были параллельны полу (рис.25).

10. Направьте стоматологический светильник на область живота пациента, прежде чем включить его (рис. 26).

Рис.26:

А.:Светильник сначала направляется на область живота пациента.

Б.: После включения, свет перемещается в район нижней трети лица.

11. Подготовьтесь к лечению: обработайте руки, наденьте очки, маску и перчатки непосредственно перед пациентом.

Процедуры после окончания лечения:

1. По окончании лечения выключите свет и отведите светильник.

2. Верните кресло в вертикальное положение.

3. Снимите с пациента защитные очки.

4. Верните пациенту его съемные протезы и при необходимости дайте бумажную салфетку.

5. Снимите с пациента салфетку.

6. Снимите свою маску.

7. Дайте пациенту послеоперационные рекомендации.

8. Поднимите подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента.

9. Проводите пациента в приемную и помогите пациенту одеться.

Уточните при пациенте с менеджером дату следующего посещения.

10. Пожелайте пациенту всего доброго.

11. Вернитесь в кабинет, проверьте запись врача в истории болезни.

Вложите рентгеновские снимки, данные других исследований.

12.Приступайте к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к приему нового пациента.

1. Перед входом в кабинет,врач обязан ознакомиться с историей болезни пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если кол лектив работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менедже ра оценку настроя пациента в баллах.

2. Входить в кабинет с улыбкой, ноне развязано, а с дружеским расположе нием. Если пациент незнакомый, необходимо ему представиться, назвав себя по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут, извиниться за якобы вынужденную задержку.

3. Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о жалобах пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с результатами анкеты и вспомогательных методов обследования, подго товленных ассистентом.

4. В присутствии пациента вымыть руки, одеть новые перчатки и получив согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру пациента. (Никакихлечебных манипуляций пока делать нельзя !).

5. После осознания ситуации, если дополнительных методов обследования не требуется, пациент вновь возвращается ассистентом в вертикальное положение. Врач знакомит пациента с диагнозом и возможным планом лечения. При необходимости, врач дает консультации о возможных сроках лечения, финансовых затратах и возможных осложнениях в процессе лечения. Очень важно оценить в процентах успех лечения.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Если Вы не уверены в своих силах на сто процентов. Вы обязаны сообщить пациенту об этом, предложив пациенту на выбор - продолжать лечение в Вашей клинике с прогнозируемым успехом например на 85 % или направить его в вышестоящую по рангу (например в университетскую) клинику.

6. Если пациент соглашается с Вашим планом и доверяет Вам, ассистент оформит формальности, подписав с пациентом договор от лица клини ки, либо предложит ему поставить подпись в истории болезни под планом лечения и риском возможных осложнений.

7. После улаживания формальностей, ассистент размещает пациента горизонтально и Вы приступаете к лечебным процедурам.

В данной книге мы не будем заострять внимание читателя на оперативных методиках лечения. Однако, принципы эргономики движений при технологии "в четыре руки" обойти просто невозможно.

Правильное положение пациента.

Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен следовать простому правилу - поддерживать фронтальную поверхность с вое го лица в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это правило параллели", что обеспечивает такое положение поверхности зуба, когда линия от глаз стоматолога до данной поверхности (или ее отображения, если используется зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру (вертикали). Только таким образом, стоматолог может работать в положении "контроля пальцем" на любой поверхности зуба.

Для этого он должен иметь возможность:

1. Перемещаться относительно пациента.

Изменения положения стоматолога по отношению ко рту пациента крайне необходимы, чтобы придерживаться "правила параллели". Стоматолог, сидящий на передвижном стуле, может двигаться по участкам от 12:00 до 8: (рис.2). Диапазон движений врача ограничен положением ассистента слева и плечом пациента справа. На участке 8:00—9.30 стоматолог вынужден поднять плечо и руку, чтобы не задеть плечо пациента. Это требует не только напряжения в плечевом суставе, но и приводит к изгибу шеи и грудного отдела позвоночника, подобным образом движения за пределом участка 12:00 неизбежно приведут к тому, что ассистент отклоняется от спинки стула и мешает врачу получить хороший доступ ко рту пациента.

2. Перемещать кресло с пациентом в вертикальном направлении.

Вертикальная высота от пола пациента может изменяться путем изменения высоты кресла. Это необходимо для изменения фокусного расстояния (от глаз до зуба) для каждого стоматолога. Кресло должно подниматься или опускаться на высоту, при которой рабочая точка является конечной точкой фокусного расстояния стоматолога для поддержания положения контроля пальцем.

Небольшие изменения в высоте должны быть сделаны, чтобы компенсировать изменения расстояния, которое зависит от расположения зуба в ротовой полости. Например, кресло должно быть немного выше для работы с нижними моРаздел лярами, чем с верхними резцами. Такое небольшое изменение (хотя бы несколько мм) должно быть сделано для поддержания правильного положения. Малейшее несоблюдение правил приведет к нарушению рабочей позы.

3. Перемещать голову пациента влево и вправо.

Поворот головы пациента должен осуществляться не более, чем на 45" в обе стороны от вертикальной средней линии. Например, если при работе с фронтальной поверхностью правых премоляров голова пациента находится в вертикальном положении, а стоматолог сидит на участке 12 часов, то ему приходится поворачивать шею и сильно наклоняться вправо, чтобы поддерживать параллельное положение. Однако, если голова пациента повернута на 45° влево, то стоматолог сможет работать в правильном положении, не нарушая его, т.к. теперь фронтальная поверхность является параллельной его фронтальной поверхности лица и линия от глаз до зуба близка к вертикальной. Иногда это может быть связано с изменением местоположения стоматолога (участок " часов"'). В таких случаях угол поворота головы меньше, чем при работе на участке "12 часов".

4. Перемещать голову пациента вперед и назад.

Наклон головы пациента назад/вперед допускает изменения в наклоне верхних и нижних окклюзионных плоскостей, чтобы сохранять линию от глаза до зуба как можно более перпендикулярной. В целом, большинство поверхностей нижнечелюстных зубов может быть хорошо видно и голова должна быть наклонена вперед. Степень наклона зависит от индивидуальных особенностей пациента. Для верхнечелюстных зубов, которые находятся за клыками, обычно требуется зеркальное отображение и для лучшего обзора голова пациента должна быть наклонена назад как можно дальше. Обычно полагают, что для удобства пациента степень наклона головы не должна превышать 20° от горизонтальной поверхности. Превышение данного показателя вызывает напряжение мышц его шеи.

5. Регулировать степень открывании рта пациента.

При широко открытом рте пациента напряжение щек и жевательных мышц осложняет доступ к задним зубам. Чтобы обеспечить лучший доступ и обзор, особенно к задним зубам, необходимо слегка прикрыть рот пациента, что способствует расслаблению мышц и позволяет мягким тканям быть подвижнее. При этом максимальное расстояние между челюстями должно быть два пальца, что является минимальным открыванием, необходимым для размещения слюноотсоса и наконечника для бормашины.

В начале врачебной карьеры манипуляции врача не дают высокой производительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигает пика к 40- годам, и затем идет на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производительность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий главная причина усталости.

Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стоматологии:

1 класс -движения пальцев.

2 класс - движения пальцев и кисти.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3 класс - движения пальцев, кисти и локтя.

4 класс - движения всей руки от плеча.

5 класс - движения всей руки и повороты тела.

Главная идея этой классификации - свести до минимума движения 4 и классов. Эти движения отнимают много времени и сильнее других вызывают усталость. Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операционного поля на неосвещенные предметы и обратно, что утомляет глаза и к концу рабочего дня вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса как раз и помогает ассистент.

Несмотря на то,что лечение "в четыре руки" более производительно и позволяет применять щадящие лечебные технологии,необходимо знать и основные ошибки, встречающиеся в практике при использовании данной технологии.

2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента Для большей ясности, все ошибки описаны на примере позиции стоматолога " 12 часов", хотя они могут встречаться на всех позициях.

Кресло расположено слишком низко (рис.27).

дантист мог установить расстояние от глаза до рта, которое равно его собственной длине фокуса, он должен приблизиться к пациенту путем наклона. Это приводит к искривлению позвоночника и напряжению мышц позвоночного столба, а так же меняет отношения между позвоночными телами и оказывает сильное давление на диски, вызывая их сдавливание дистально, и иногда приводит к выпадению содержимого диска.

Следующий недостаток состоит в том, что это мешает врачу перемещаться. Изменение в получении необходимых параллельных отношений сильно сокращается и повышается вероятность того, что врач работает в неправильном положении.

Решение ошибки №1.

Кресло должно быть вертикально приподнято до необходимой высоты, чтобы точка работы была на дистанции фокуса дантиста во время работы в положении контроля пальцем. Это восстанавливает правильный поясничный изгиб и соответственно правильное отношение между позвонками и дисками.

Это также позволяет свободно двигаться, потому что между бедрами дантиста и задней спинкой кресла есть пространство.

Дантист работает слишком далеко от кресла. Голова пациента не лежит на самом крае подголовника (рис. 28).

дантист должен сильно наклонять спину и шею, что приводит к изгибу грудного и цервикального отделов позвоночника. Чем дальше находится голова пациента от края подголовника, тем больше степень искривлений и нарушений у дантиста. Решение ошибки № 2.

Ассистент дантиста должен попросить пациента передвинуться к верхнему краю кресла (рис.29).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Это очень важно и должно быть тщательно выполнено, прежде, чем дантист начинает работать с пациентом. Дантист должен пододвинуться к креслу, пока не будет фактического соприкосновения с плечом пациента, с условием, что он работает в положении на участках 10:00 или 11:00 или с головой пациента, когда он работает на участке 12:00. Чем ближе к пациенту работает дантист, тем лучше будет его рабочая поза. При изменении участка работы, дантист может потерять контакт с пациентом, т.к. он передвигается по дуге окружности.

Любое изменение участка должно тем не менее сопровождаться легким внутренним движением по направлению к пациенту, чтобы установить контакт.

Спинка кресла находится в неполностью горизонтальном положении, так что ось туловища пациента находится под углом больше 0°.

Это также приводит к излишнему изгибу шеи и спины дантиста и поясничного отдела позвоночника, при условии, что он соблюдает необходимую линию от глаза до зуба. Кроме того, это заставит дантиста поднять как плечо, так и руку, что вызывает сильное напряжение в этих участках. Чем выше поднятии спинка кресла (от горизонта), тем больше степень наклона дантиста.

Исследования показывают, что это один из наиболее распространенных недостатков в рабочей позе дантиста в основном из-за того, что многие дантисты ошибочно полагают, что пациенты не желают или не могут быть в полностью лежачем положении. Это ошибочное представление некоторых стоматологов основано на скепсисе пациентов (А) и собственном незнании (Б):

А. Резистентностъ пациента.

Многие дантисты полагают, что пациенты находят полностью лежачее положение неестественным и неудобным и будут противиться ему. Это фактически полностью ошибочная точка зрения.Большинство пациентов находят положение лежа на спине естественным и удобным. В конце концов это то же самое положение, которое они принимают когда спят. Только тогда, когда голова ниже туловища или ноги приподняты, пациент может испытывать временный страх или неудобство.

Б. Ложное представление о возможности пациента подавиться.

Некоторые стоматологи боятся, что лежачий пациент может подавиться из-за накопления жидкости во рту, однако, менее вероятно, что полностью лежачий пациент может подавиться, чем тот, который лежит на кресле с приподнятым подголовником. Шон (1972) четко показал, что, если пациент находится в полностью лежачем положении, то мягкое небе и доступ языка расположены близко к друг другу. Это расстояние увеличивается по мере поднимания туловища пациента. При полностью горизонтальном положении вероятность того, что пациент подавится - уменьшается. По этим причинам, чем более горизонтально расположен пациент, тем менее вероятно то, что он может подавиться. А чем больше приподнята спинка кресла, тем более вероятно то, что пациент подавиться.

Решение ошибки № 3.

Решение состоит в том, что необходимо опустить спинку кресла так, чтобы туловище пациента было горизонтальным.

Спинка кресла находится в горизонтальном положении, но подголовник сильно приподнят.

Это вызывает те же самые нарушения и изменения, как и те, которые были описаны выше.

Решение ошибки №4.

Решение состоит в том, чтобы установить подголовник в соответствии с принципами "пяти изменений". Более того, при работе с нижнечелюстными зубами, используя не зеркальное изображение, а прямой взгляд на зуб, фронтальная поверхность лица пациента никогда не должна быть под углом к горизонту. Утех кресел, у которых задняя спинка не может опуститься до полностью горизонтального положения это может быть компенсировано путем опускания подголовника назад. И наоборот, кресла, спинки которых могут опускаться до полностью горизонтального положения, требуют меньшего опускания подголовника, чтобы сохранять поверхность лица пациентов в горизонтальном положении.

Излишний изгиб позвоночника стоматолога (рис.30).

увидеть лицевые поверхности премоляров и моляров прямым взглядом, без применения каких либо принципов "пяти изменений".

Решение ошибки №5.

Решение состоит в том, что дантист должен изменить участок работы и поворот головы пациента.

Дополнительный изгиб и горизонтальный поворот грудного отдела позвоночника, выходящий за установленные пределы Эти нарушения обычно происходят одновременно. Главные причины обычно следующие:

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" - Проведение осмотра прямым взглядом без применения принципов "пяти изменений".

- Спинка стула приподнята над горизонтом.

- Слишком сильно приподнят подголовник.

- Применение прямого взгляда при осмотре поверхностей, которые требуют зеркального отображения.

Решение ошибки №6.

Решение состоит втом, чтобы поддерживать пациента в лежачем положении и использовать соответствующие изменения - обычно поворот головы пациента - и использовать зеркальное отображение по мере необходимости.

2.3.4. Повышение эффективности работы врача одновременным приемом на нескольких креслах Существующая ныне организационная структура стоматологической помощи предусматривает организацию дифференцированного приема по разделам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологи и,ортодонтии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов,даюшими право врачебного приема только в рамках узкой специальности.

Указанная структура, наряду с определенными преимуществами, которые в основном были характерны на первом этапе становления деятельности крупных государственных стоматологических учреждений, в настоящее время имеет и серьезные недостатки.

В первую очередь, к ним относится необходимость организации специализированных отделений либо специализированных кабинетов, для чего создаются и оснащаются соответствующие помещения (из расчета 14м2 на одно рабочее место), а также выделение дополнительного вспомогательного персонала. Если это организовано в составе отделения, то наблюдается более рациональное использование последнего, поскольку в данном случае, например, медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-терапевта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких врачей. Однако это подчас переходит в другую крайность- когда, например, водном и том же помещении работает более 3-х специалистов, а их обслуживает всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время являются серьезным дефицитом, подчас даже большим, чем врачебный персонал. В данном случае нарушаются как действующие штатные нормативы, так и эргономические требования. Все это, естественно, не способствует улучшению качества работы, а также не мотивирует увеличения объема труда врача-стоматолога, который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации пломбы, или выполнять другую, несвойственную ему функцию.

Существующая схема стоматологического приема представлена на рис. 31.

терапевтического стоматологического приема. В кабинете четыре врача, одна медсестра на трех врачей движения медсестры показаны на примере кресел 3 и 4).

Как хорошо видно, наблюдаются многоканальные связи между врачомстоматологом и медицинской сестрой, причем подчас связанные со значительной затратой времени как врача, так и медицинской сестры.

В основном они складываются за счет излишнего хождения по кабинету и ожидания врачом своей очереди на обслуживание.

Предложенный нами принцип организации стоматологического приема (рис. 32).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" стоматологического приема с ассистентом.

Один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах (четырехкресельная модель кабинета один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3).

Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

Предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат времени и энергии как первого так и второго на выполнение основных и вспомогательных манипуляций. Суть сделанных нами организационных предложений состоит в том, что впервые предлагается внедрить поточный метод обслуживания по принципу оказания пациенту стоматологической помощи "в четыре руки". Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматологического приема, получает себе в помощники индивидуального ассистента.

Принципиальной особенностью предложенной нами модели организации поточного приема по принципу работы "в четыре руки" (рис.33).

терапевтического стоматологического приема с ассистентом.

При этом один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах (четырехкресельная модель кабинета - один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

является возможность модульного регулирования и организации различных видов приема с учетом конкретных задач и стоматологического статуса того или иного пациента. Для этого может быть организован либо только терапевтический либо ортопедический прием, или же их сочетание. При этом врач наиболее высокой квалификации занимается наиболее сложной и ответственной работой, а ассистент стоматологический помогает ему с учетом его квалификационных обязанностей(см.главу 1.2) При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые "необратимые") манипуляции: на 1-ом кресле - обрабатывает кариозную полость под пломбу; на 2-ом проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на 3-ем - расширяет, обрабатывает и пломбирует корневые каналы; При этом его ассистенты проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые "обратимые" манипуляции). Причем именно они непосредственно и постоОсновы технологии стоматологического приема "в 4 рут" янно находятся у больного, а врач переходит от одного кресла к другому по мере необходимости проведения "необратимых" манипуляций.

Для реализации указанной программы предусмотрена специальная система сигнализации, которая своевременно информирует врача о необходимости перейти на тот или иной участок работы, где требуется его квалификация.

Подобная система организации труда стоматологических бригад позволяет многократно увеличить производительность труда персонала и повысить качество лечения. При этом максимальным образом можетбыть использована квалификация врача и его освобождение от ненужных и малоэффективных манипуляций.

Впервые нами в качестве ассистентов использовался не медицинские сестры, а врачи-стоматологи и зубные врачи. Это позволило существенно расширить возможности помощников стоматолога и поручать им порой более сложные стоматологические манипуляции врачебного характера.

Подобная организация работы позволила резко увеличить объем и улучшить качество выполняемой работы в бригаде специалистов. Естественным препятствием в рамках закона является только отсутствие сертификата специалиста по нескольким видам стоматологической помощи одновременно. Однако, подобная проблема уже успешно решается путем сознательного освоения врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных клиниках). Конечно,это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале проблема может быть решена, как к развитых странах-путем ВУЗовской подготовки стоматолога широкого профиля.

2.3.5.Персональный менеджмент пациента Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров обусловлено изменившимися функциями руководителей стоматологических учреждений. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администратора и в ряде случаев лечащего врача, отдавая все же предпочтение первой, то на сегодня в связи с расширением самостоятельности стоматологических учреждений и сокращением бюджетного финансирования все наиболее остро встает проблема функционирования поликлиники в нынешних сложных экономических условиях. Это диктует необходимость поиска неиспользованных и, втом числе, внутренних резервов, для чего требуется введение в стоматологию принципиально новой должности - менеджера. В его задачи входит обеспечение бесперебойной работы учреждения, изыскание наиболее оптимальных путей повышения его экономической эффективности. В данном случае более авторитетно (и чаще всего это именно так и должно быть) в качестве менеджеров выступают специалисты не с медицинским, а скорее - с экономическим образованием. Во-первых, это позволяет им лучше ориентироваться в хозяйственных проблемах, четче понимать социально-экономические аспекты специальности, психологию пациентов рыночной эпохи, а, во-вторых, освободиться от стереотипов старого медицинского мышления, когда стоматологиРаздел ческая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения производительности труда, как административно-командных.

В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже) входит, прежде всего, обеспечение полноценной загрузки врачебного персонала. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не заинтересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют обратившихся и более или менее точно производят его распределение по видам стоматологического приема. Менеджер, знакомый как и регистратор с основными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирургический прием, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией, регулирует финансовые вопросы, по сути становясь как бы личным представителем пациента в стоматологической поликлинике (рис.34).

Вид современного рабочего места менеджера - администратора.

А.: В клинике "Сона-Плюс" г.Владивосток.

Б.: В клинике проф. Ф.Бюргера (Германия).

Непосредственно к службе менеджмента примыкает ранее внедренное нами в ряде стоматологических учреждений страны проведение анкетирования посетителей. К сожалению, стоматологический прием по установившейся традиции осуществляется либо на основе страхового полиса либо на основе платности услуги. При этом, в первом случае, возможности врача осуществить полноценную лечебную технологию ограничены финансовым лимитом страхового полиса. Вместе с тем, при условии заведомого покрытия полисом оплаты труда персонала, хозяйственных и других базовых расходов клиники, появляются возможности дополнительного участия пациента в полноценном дофинансировании лечебной технологии. Например, в виде доплаты за более качественный анестетик или пломбировочный материал. Задача данного анкетирования, наряду с выяснением объема предстоящей стоматологической помощи, определение состава лиц, требующих эксклюзивного обслуживания.

С этой целью нами разработаны несколько вариантов социологических анкет.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руии" Первая и наиболее обширная анкета содержит большой объем информационного материала и расширяет познания пациентов о стоматологических заболеваниях и принципах их лечения. Здесьже вдоступной форме предлагается самому пациенту решить вопрос о возможных вариантах последующего продолжения лечения: либо с использованием обычных пломбировочных материалов, либо высококачественных и долговечных; обычных обезболивающих средств, либо с помощью современных карпульных анестетиков, атравматичных игл и высокоэффективных обезболивающих средств.

Такой подход позволяет в ненавязчивой форме, во-первых, проводить обучение пациентов, пополняя багаж их знаний о возможностях современной стоматологии, а, во-вторых, выявлять тех из них, которые готовы оплатить дополнительные услуги стоматологических учреждений, повысив тем самым уровень своего здоровья. Немаловажным также является использование на практике предлагаемого пациентам пути предотвращения инфицирования на стоматологическом приеме.

Такой вид анкетирования, который несет в себе достаточный уровень информации, позволяющий пациенту сделать заранее запланированный выбор, мы называем "Информационное анкетирование". Одним из его принципов является визуальная информация, представленная в анкете на высоком полиграфическом уровне. Так, например, при знакомстве пациента с карпульной (более шадящей) технологией обезболивания на анкете изображаем рядом две инъекционные иглы - от одноразового шприца и новую, карпульную (рис.35).

Обезболивающая инъекция препаратами амидной группы (тримекаин, лидокаин) одноразовым шприцом производится пациенту без дополнительных финансовых затрат, так как гарантируется программой ОМС. Карпульная технология предусматривает применение анестетиков нового поколения (ультракаин) и более тонкую, щадящую иглу. Эта технология более затратна и не гарантируется программой ОМС. Пациенту предлагается выбор, который он делает сам. Пациент, на уровне инстинкта самосохранения в 100% случаев выбирает новую технологию, предпочитая доплатить разницу в три тысячи рублей в ценах до деноминации 1998 г. (табл.5.).

Результаты информационного анкетирования пациентов по программе "Новая технология обезболивания-карпульная".

Врачи-стоматологи чувствуют себя более уверенно во время приема, так как не ожидают каких-либо аллергических реакций (в литературе не встречается ссылок об аллергии на ультракаин), и пациент с надежной анестезией чувствует себя более уверенно и ведет себя адекватно. Это позволяет не только адаптировать пациента к новым, более гуманным технологиям, мотивируя в последующие посещения его личную иннициативу, но и повышает производительность труда врачей, сократив время на уговоры, ожидание времени для наступления анестезии, обеспечив безопасную и более эффективную инъекцию.

Анализ заполняемых анкет позволяет, помимо всего прочего, заранее планировать и прогнозировать приобретение стоматологическим учреждением современных пломбировочных материалов, анестезиологических, гигиенических и других средств. Кроме того, своевременное и подчас предварительное поступление в кассу учреждения оплаты за них позволяет стоматологическим поликлиникам не испытывать финансовых трудностей как для закупки вышеуказанных стоматологических материалов и медикаментов, так и в приобретении другого стоматологического оборудования, инструментария, а также адекватной затраченному труду оплаты медицинского персонала.

Письменный характер анкет,завершающихся подписью пациента,освобождает учреждение от ответственности за платный характер врачебного приема пациента, застрахованного по состеме ОМС, т.к. доплата производится пациентом не за услугу, а за конкретные, дополнительные материалы и лекарства.

Менеджер входит в состав администрации, фактически являясь помощником заведующего отделением (подразделением) и выполняет следующие основные функции:

А. Организует слаженную работу стоматологического подразделения, менеджером которого он является, при этом он:

1. Регулирует потоки больных по видам стоматологического приема.

2. Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение, диагностические манипуляции и т.д.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3. Координирует деятельность вспомогательных служб стоматологической поликлиники, обеспечивая сокращение сроков диагностического обсле дования, дополнительных консультаций и лечения больных.

4. В случае невозможности удовлетворить запросы пациента, согласовывает свои действия с администрацией.

Б. Осуществляет необходимые мероприятия по привлечению пациентов в стоматологическую поликлинику, для него:

1. Осуществляет информационное (мотивационное) анкетирование.

2. Заключает договоры со страховыми компаниями, обеспечивая предвари тельное бронирование врачебного времени на имя страховой компании (по программе добровольного страхования пациентов).

3. Заключает от имени администрации договора с предприятиями и орга низациями на абонементное обслуживание их сотрудников.

4. Проводит работу по пропаганде гигиены полости рта и здорового образа жизни пациентов.

5. Обеспечивает социальные контакты (социальный патронаж) с постоян ными пациентами отделения (подразделения).

Примечание: 1. При работе в бригаде, кфункциям менеджерадобавляются:

1.1. Обеспечение бесперебойной работы бригады.

1.2. Контроль за своевременностью выполнения всех назначенных врачом диагностических и вспомогател ьных этапов (предупреждение возможных и ликвидация возникших конфликтов с пациентами и производственных конфликтов в поликлинике).

1.3. Организация планового потока пациентов без перегрузок врачебного и вспомогательного персонала.

Вопросы материально-технического обеспечения, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, вопросы внутреннего трудового распорядка в компетенцию менеджера не входят.

Введение менеджера в практику работы стоматологической поликлиники позволило кардинальным образом изменить вопросы организации стоматологической помощи и различных видов стоматологического приема. С введением в штатное расписание указанных специалистов удалось свести к минимуму численность персонала регистратуры. Так, на заключительном этапе настоящего эксперимента в регистратуре поликлиники фактически работало по одному регистратору в смену, в функции которых входила лишь выдача невостребованных до нововведения "Карт амбулаторного больного". Все вопросы, связанные с записью, назначением пациента на тот или иной вид приема, последующим переназначением, осуществляются теперь только менеджером.

Последний экономически заинтересован в сокращении сроков ожидания пациентами стоматологического приема (рис. 36,37).

Рис. 36:

Нерациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике.

По мере приобретения опыта данный специалист самостоятельно и весьма четко определяет потребность пациента в том или ином специалисте и, минуя регистратуру, непосредственно сопровождает его к необходимому врачу.

При этом он выполняет также диспетчерскую функцию, своевременно передавая пациента от терапевта к хирургу, ортопеду, сопровождая его на диагностические и прочие дополнительные процедуры. Такой принцип работы позволил сократить потери времени пациента на предварительную запись ктому или иному врачу, поскольку эти функции брал на себя менеджер, который непосредственно сам и договаривался с необходимым специалистом. Кроме того, применение подобной методики способствовало обеспечению преемственности лечения и обеспечивало полноценную санацию полости рта пациентов. С введением указанных специалистов практически ни один пациент поликлиники не уходил из нее без адекватной стоматологической помощи.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки' Рис. 37:

Рациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике (при индивидуальном сервисе менеджера).

Таким образом, введение службы менеджеров кардинальным образом изменило как саму структуру штатного расписания стоматологической поликлиники, так и принципы организации стоматологической помощи. Менеджер стал связующим звеном между пациентом, врачами, вспомогательными службами поликлиники, что значительно повысило эффективность лечения, а также способствовало увеличению его объема и улучшению качества.

Предложенный принцип организации стоматологической помощи с использованием менеджеров может быть рекомендован к широкому распространению на всей территории Российской Федерации. При этом менеджер может быть использован как специалист, работающий самостоятельно, так и в состаРаздел ве бригады. Указанные особенности его деятельности отражены нами в его функциональных обязанностях. В любом случае, он может быть полезен для стоматологического учреждения, но еще более повышается его значимость при работе в бригаде специалистов, оказывающих стоматологическую помощь по поточному методу. В целях стимулирования труда менеджера, в том числе экономически, нами было предусмотрена его заработная плата, выраженная в определенном проценте от общих доходов отделений (подразделений). Такой подход к оплате менеджера делает его активным в том числе и за пределами поликлиники. В данном случае менеджер выступает уже в роли популяризатора современных стоматологических технологий и здорового образа жизни.

Он способствует увеличению обращаемости пациентов в стоматологическое учреждение и, формируя постоянный поток в свое отделение (подразделение), обеспечивает загрузку врачебного персонала, чем способствует улучшению экономических показателей стоматологического учреждения в целом.

А предложенное нами профессиональное (информационное) анкетирование нашло поддержку у специалистов Стоматологической Ассоциации России. Согласно принятому решению, в настоящее время Ассоциация рекомендует широко внедрять его во всех стоматологических учреждениях. Более того, предложенная нами методика информационного обеспечения стоматологических учреждений и населения стала широко внедряться через саму Стоматологическую Ассоциацию: в настоящее время силами ее полиграфической службы при нашем участии издается целая серия красочно иллюстрированных справочно-информационных брошюр, способствующих как распространению знаний среди населения, так и мотивация пациентов к востребованию современных прогрессивных технологий (рис. 38). В крупных стоматологических поликлиниках имеет прямой смысл создавать несколько рабочих мест менеджеров для создания конкуренции (борьба за пациента) внутри самого учреждения.

При этом необходимость паралельного существования регистратуры, как таковой, вызывает сомнения.

Рис 38: Брошюры, издаваемые по стандарту СтАР.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Глава 2.4. Манипуляции "в четыре руки" 2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля Во время лечения для врача важно иметь беспрепятственный доступ и хороший обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту операционного поля с сохранением комфорта для пациента. Методы обеспечения обзора и хорошего доступа к операционному полю включают:

1. Ретракцию тканей.

2. Применение роторасширителей.

3. Настройку стоматологического светильника.

4. Эвакуацию воды, аэрозолей и прочих отходов.

5. Полоскание ротовой полости.

6. Осушение ротовой полости.

Концепции и принципы.

Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества воды и отходов в ротовой полости. Если Вы ассистент, на Вас лежит ответственность за поддержанием операционного поля в чистоте и обеспечение беспрепятственных манипуляций врача. Операционное поле - это участок ротовой полости пациента, где работает врач. В этом разделе вы познакомитесь с методами обеспечения чистоты и доступа к операционному полю.

Общие понятия.

Ретракционные методы применяются для того, чтобы ткани ротовой полости пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей назад и в сторону. Ткани ротовой полости - это ткани языка, щек и губ. Иногда бывает необходима ретракция десневого края.

Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель - это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стоматологический светильник настраивается таким образом, что освещение падает непосредственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля.

Эвакуаторы применяются для того, чтобы удалять из полости рта пациента воду, слюну и прочие отходы путем отсасывания.

Метод промывания операционного поля - это применение воздушной/ водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том,что тепло, образующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пульпу зуба.

В первом случае воздушно-водная струя распыляется из специальных отверстий на головке стоматологическиго наконечника.

Во втором случае применяется воздуходувный/водный шприц для ополаскивания и высушивания участка, на котором работает врач. Этот шприц также применяется для поддержания чистоты стоматологического зеркала во время лечения.

В современных стоматологических установках подобный шприц имеется на рабочих местах и врача и ассистента.

Теперь рассмотрим данные манипуляции более детально.

Ретракционные методы.

Ретракционные методы применяются для отодвигания тканей ротовой полости пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное поле. Эти методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачебным инструментарием.

Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и наконечника эвакуатора. Нарис. 39 показано, как щека отодвигается с помощью стоматологического зеркала.

Роторасширители.

Некоторым пациентам бывает трудно держать рот долго открытым. Для облегчения можно использовать роторасширители; при этом пациент избавляется от необходимости держать мышцы в напряжении. Нарис. 40 представлены различные виды роторасширителей.

Рис.40:

Два типа роторасширителей. Слева - с регулируемым затвором, справа - стандартный накуеочный резиновый блок.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Стоматологическая лампа.

Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле.

Вы должны настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно освещала участок в ротовой полости пациента (см.рис. 26). Для каждой дуги освещение следует настраивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет должен падать прямо вниз. При работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом. Ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее вытянутой руки ассистента.

Щ Эвакуаторы.

Во время процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слюну и прочие отходы из ротовой полости пациента. Это помогает врачу видеть операционное поле а также предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для эвакуации воды, слюны и отходов используйте наконечник эвакуатора (пылесоса) и наконечник отсасывателя слюны (слюноотсоса). Нарисунке41 изображены наконечник HVE (High volume evacuator) - пылесоса и слюноотсоса.

Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Он имеет более маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко заменяемой, одноразовой пластмассовой трубки.

Пылесос производит всасывающий эффект, и вода, слюна и отходы удаляются из ротовой полости пациента. Пылесос - это аппарат, не только обладающий большей вакуумной тягой, чем слюноотсос, но и имеет более громоздкий питающий шланг и более объемный наконечник. Особенно следует соблюдать осторожность при использовании многоразового металлического наконечника пылесоса. Существует восемь заповедей:

1. Не ударяйте наконечником о зубы, губы или десну, что может повредить их ткани.

2. Избегайте засасывания ткани в наконечник, что может способствовать образованию кровоподтека или более грозным последствиям - неожи данной реакции пациента - отпрянуть от неожиданных неприятных ощущений, в то время, как врач может работать в полости рта вращаю щимся инструментом.

3. Не размещайте наконечник пылесоса на задней или боковых сторонах, корне языка, в районе глотки или мягкого неба. Это может вызвать рвот ный рефлекс. (Это также касается наконечника слюноотсоса).