«СТОМАТОЛОГИЯ В 4 РУКИ то м i МОСКВА 1999 г. ОАОСТОМАТОЛОГИЯ к ББК 56.6 УДК 616.314-085 Владимир Викторович САДОВСКИЙ Стоматология в 4 руки Рецензент: Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В.Боровский В монографии ...»

4. Не передвигайте наконечник пылесоса, когда врач работает вращательным или каким-либо другим инструментом. Вы можете нечаянно стукнуть по наконечнику бормашины или инструменту и нанести травму пациенту.

5. Не опирайтесь наконечником пылесоса о десну, губы, язык или зубы.

6. Располагайте наконечник на расстоянии одного зуба от препарируемого 7. Во время препарирования конкретного зуба, располагайте скошенный край наконечника таким образом, чтобы он был параллелен поверхности препарируемого зуба.

8. При работе эвакуатором не закрывайте врачу доступ или обзор операцион ного поля.

Шприц "вода-воздух".

Для полоскания и высушивания зубов используйте воздуходувный/ водный шприц или шприц со смешанными функциями. Держите его на расстоянии, по крайней мере, 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконечник шприца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определенный участок ротовой полости (рис. 43).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Современные концепции инфекционного контроля привели к использованию одноразовых наконечников и для шприца "вода-воздух" (рис.44) Применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации является существенным фактором в успешном проведении стоматологических мероприятий "в четыре руки". Обеспечение чистоты и доступа врача к операционному полю - это один из самых важных навыков в работе ассистента.

Материалы для самостоятельной работы по закреплению навыков ассистента.

А. Стоматологическое зеркало.

1. Предусмотрите необходимые меры для профилактики передачи инфек 2. Сядьте правильно на стул ассистента в положении приблизительно 3. Отодвиньте верхнюю губу с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 А).

4. Отодвиньте нижнюю губу с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 Б).

5. Отодвиньте щеку с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 С).

6. Отодвиньте язык с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 Д).

Рис.45:

А.: Отодвижение верхней губы зеркалом Б.: Отодвижение нижней губы зеркалом С: Отодвижение щеки зеркалом Д.: Отодвижение языка зеркалом Отодвигать губы можно также с помощью пальцев (рис. 46).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Примечание: Будьте осторожны, чтобы не прищемить губы и не причинить неожиданную боль пациенту.

Наконечник пылесоса.

1. Отодвиньте щеку с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 А).

2. Отодвиньте язык с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 Б).

Рис.47:

А. Отодвигание щеки с помощью наконечника пылесоса Б.Отодвигание языка с помощью наконечника пылесоса.

В обоих случаях следите за ориентацией всасывающего отверстия наконечника пылесоса.

Использование роторасширителя.

1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.

2. Осторожно поместите роторасширитель в ротовую полость пациента (рис. 48).

регулируемого роторасширителя.

А. Регулируемый роторасширитель вводится в полость рта в неактивном состоянии и после размещения резиновых щечек на жевательных поверхносРаздел тях верхнего и нижнего зубного ряда стороны, противоположной операционному полю, начинайте активировать роторасширитель сжиманием браншей до достаточной степени раскрывания полости рта. Следите, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта от чрезмерной активации роторасширителя.

Б. Нерегулируемый резиновый роторасширитель накусочного типа вводится между зубными рядами более узкой стороной до адекватного раскрывания полости рта, после чего остается в таком положении.

Настройка стоматологической лампы.

1. Проведите меры профилактики передачи инфекции.

2. Сядьте правильно на стул ассистента врача в положении примерно 3:00.

3. Направьте в район живота и включите стоматологическую лампу.

4. Направьте свет на нижнюю челюсть (рис. 49 А). Свет должен падать прямо вниз.

5. Направьте свет на верхнюю челюсть (рис. 49 Б). Лампа располагается в направлении 6.00 часов.Свет должен быть направлен под углом.

Щ Наконечник пылесоса.

1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.

2. Возьмите в руки наконечник пылесоса..

3. Наденьте наконечник на шланг.

4. Правой рукой возьмите наконечник и шланг, как показано на рисунке 50А.

5. Держите наконечник эвакуатора и шланг как показано на рисунке 50Б. Большой палец положите на вентиль перекрывающего клапана. Такой способ называется способом держания ладонью и боль шим пальцем.

Вы также можете держать наконечник как показано на рисунке 50В. Большой палец находится на вентиле перекрывающего клапана. Такой способ называется способом "пишущей ручки".

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис.50:

Приемы захвата наконечника пылесоса:

A. Способ извлечения из фиксатора Б. Способ держания "ладонью и большим пальцем" B. Способ держания "пишущей ручкой" Примечание: Для выполнения следующих действий вы можете выбрать наиболее удобный способ держания.

7. Поместите наконечник эвакуатора в ротовую полость непосредственно около препарируемого зуба. Скошенный конец трубки должен быть параллелен щечной или язычной поверхности и находиться на расстоянии 5 мм от обрабатываемого участка и на уровне окклюзионной поверхности зуба.

Наконечник слюноотсоса.

Ш: 1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.

2. Возьмите шланг слюноотсоса в руки.

3. Установите одноразовый наконечник 4.Согните наконечник слюноотоса и поместите его под язык пациента (рис.51).

5. Расположите слюноотсос со стороны, противоположной операционному ^ Воздуходувный / водный шприц.

1. Направьте наконечник воздуходувно/водного шприца вниз. Поместите наконечник в ротовую полость на расстоянии приблизительно 5 мм от выбранного зуба (рис. 52).

левую и правую кнопки одновременно. Струя помогает подтолкнуть отходы к наконечнику эвакуатора (рис. 53).

2. Нажмите на левую кнопку, чтобы активировать водную струю.

3. Нажмите на правую кнопку, чтобы активировать воздушную струю.

4. Если стоматологическое зеркало у врача запотело, немедленно направте наконечник шприца на зеркало и активируйте воздушную струю. После испарения влаги, продолжайте прерванную процедуру.

Не забывайте о периодическом проведении данной манипуляции на протяжении всего приема.

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни" Передача инструментов является одной из наиболее важных обязанностей ассистента. Существует ряд важных правил для слаженной и эффективной передачи инструментов. Они обязательны для всех членов стоматологической бригады.

Во время лечения пациента ассистент подает инструменты врачу. Термин ПОДАЧА означает передачу инструментов в руки врача и прием инструментов от него во время лечебного сеанса. Первыми используются зонд и стоматологическое зеркало. Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в самом начале приема. Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы получить зонд и стоматологическое зеркало. После этого врач говорит, какой инструмент ему необходим. Ассистент берет требуемый инструмент с лотка, принимает от врача зонд и передает ему новый инструмент. Четкая подача инструмента - это одна из наиболее важных обязанностей ассистента.

Для четкой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. Помните, передача инструментов происходит в "зоне передачи". Ассистент подает инструмент таким образом, чтобы врач делал как можно меньше движений. Врач смотрит в ротовую полость и не может перевести взгляд на инструмент.

При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень осторожен, чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести травму пациенту.

Очень важными правилами при подаче инструментов являются:

1. Никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента.

2. Всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу.

3. Избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач чаще всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый инструмент необходимо прямо в руки врача.

4. Подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача произво дила как можно меньше движений.

5. Будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов с двумя ручками (щипцы, ножницы и др.) 6. Если вы уронили инструмент, оставьте его. Поднимите после ухода пациента. Если падение инструмента услышат пациент, необходимо както прокоментировать это, превратив в шутку, так как пациент может рассмотреть падение инструмента, как проблему, не позволяющую адекватно продолжать лечение.

Передача инструментов является важным принципом стоматологии в четыре руки. Обмен инструментов происходит в зоне передачи. Ассистент предвидит потребности врача и принимает и подает инструменты четко, экономя время и движения.

'5. Стоматология Поскольку в данной работе мы не касаемся вопросов фантомного курса для врачей, позволим себе обозначить конкретные манипуляции ассистента:

*" "' f. Подача зонда и стоматологического зеркала 1. Возьмите зонд в вашу левую руку (рис.54).

первыми двумя пальцами.

4. Вложите зонд в правую руку врача, а зеркало - в левую руку (рис. 55).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3. Держите инструмент близко к инструменту, который держит врач (рис. 56).

поверхности зуба и использовать при этом пальцевую опору.

5. Продолжая удерживать новый инструмент в левой руке, обхватите мизин цем этой-же руки обращенную к Вам рукоятку использованного инстру мента, который держит врач (рис. 57).

6. Протолкните инструмент врача, который держите мизинцем, в сторону ладони. Это называется захват инструмента ладонью.

7. Вложите новый инструмент в руку врача. Направьте рабочий конец в сторону препарируемого зуба (рис. 58).

III. Повторная подача одного и тогоже инструмента.

Пример первый:

Вы только что получили от врача использованный инструмент, но не успели его положить в лоток, как врач вновь просит Вас подать данный инструмент назад, причем тем-же рабочим концом. Примените метод "walk-back" ВОК БЭК" (метод повторной подачи инструмента тем же концом).

1. Возьмите инструмент от врача, прижимая его мизинцем к ладони (вспомните рис.57) 2. Отдалите руку от лица пациента.

3. Выпрямите пальцы (рис.59).

4. Поместите большой палец под инструмент (рис. 60).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 5. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами (рис. 61).

румента, постепенно переместитесь к другому рабочему концу-антогонисту и переступательными-перехватывающими шажками пальцев пере ориентируйте инструмент в пространстве в положение "подачи врачу" (вспомните рис. 56).

Пример второй:

Врач просит Вас повторно подать инструмент, но для использования его другим рабочим концом. Примените метод "baton-twirl" - "батон-твирл".

1. Положите большой палец под инструмент 2. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами 3. Добавьте кудержанию средний палец и приготовьтесь передать инструмент.

IV. Подача инструментов с двумя ручками.

Примечание: При подготовке лотка положите инструменты рабочими концами к себе. Направляйте рабочие концы вверх при работе на верхней челюсти.

Направляйте рабочие концы вниз при работе на нижней челюсти. 1. Возьмите инструмент большим и первыми двумя пальцами левой руки. Направьте рабочие концы в сторону препарируемого зуба. Удерживайте инструмент в районе фиксирующего винта или клепки (рис. 62).

захватите использованный инструмент мизинцем своей 4. Продолжайте удерживать подаваемый инструмент рядом с полостью рта.

Рабочие концы должны быть направлены в сторону препарируемого зуба и врач сам захватит ручки верхним или нижним захватом (рис. 64).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Чтобы принять использованный инструмент с двумя ручками от врача:

1. Возьмите инструмент большим и первыми двумя пальцами за стержень.

2. Положите инструмент на поднос.

Примечание: В связи с тем, что двуручные инструменты, как правило, тяжелы, старайтесь при получении от врача использованного двуручного инструмента в левой руке ничего больше не иметь.

2.4.3. Подача наконечника для бормашины 1. Вставьте в наконечник необходимый врачу бор, возьмите наконечник большим и первыми двумя пальцами левой руки.

2. Держите наконечник за хвостовую часть (рис.65).

4. Вложите наконечник в руку врача,направляя рабочий конец в сторону препарируемого зуба (рис.66).

тьюбингом. Используйте два пальца сразу, а не один мизинец, когда захватывается небольшой отрабо танный инструмент.

7. Переместите наконечник в ладонь (рис.67).

8. Передайте новый инструмент врачу.

Примечание 1: Если врачу вновь понадобится данный наконечник, движением по технологии, напоминающей "Батон-Твирл"(рис.60,61) с помощью большого пальца переориентируйте наконечник в положение, готовое к передаче врачу.

Примечание 2: Если врачу данный наконечник не нужен, поместите его в держатель.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" В современной стоматологии для проведения местной анестезии врач, как правило, использует карпульныеаспирационные шприцы. Ассистент-же должен подготовить шприц для инъекций путем вставления карпулы с анестезирующим средством, прикрепления одноразовой иглы. (Чаше всего используется технология установки иглы "со щитом").

Врач говорит ассистенту, когда подготовить шприц. Он также говорит, какую иглу и какую карпулу использовать. Каждая карпула имеет определенный срок годности. Ассистенту необходимо убедиться в том, что срок годности не истек. Вообще, компетенция и ответственность ассистента определяется дипломом и должностными обязанностями соответственно профессиональной компетентности. В зависимости от прав на те или иные манипуляции ассистент, а если он не имеет права, то стоматолог делает аппликационную анестезию на том участке ротовой полости, где будет проводиться инъекционное обезболивание. Затем необходимо подготовить аспирационный шприц. По заданию врача ассистент присоединяет необходимую иглу к шприцу. Одноразовые иглы могут быть различной длины итолшины а также резьбового стандарта "Европа" или "Америка". По указанию врача ассистент вставляет карпулу с назначенным анестетиком. Если используется технология"со щитом", шит должен быть размещен на чехле иглы, чтобы предотвратить случайные уколы руки иглой.

Аспирационный шприц.

Аспирационный шприц позволяет врачу видеть, что он делает инъекцию правильно.

Г. Поршень (правильнее ж. Наконечник (резьбовое назвать шток поршня) соединение с иглой) Д.

Цилиндр Е. Гарпун Подобное устройство позволяет врачу работать одной рукой. При этом врач помещает большой палец в кольцо, два первых пальца под пластину, укладывая их на захватном устройстве (рис.69).

Наконечник с резьбой - это та часть шприца, к которой прикрепляется одноразовая игла.

Гарпун находится на конце поршня. Он похож на стрелу и представляет собой крючок на конце поршня, который зацепляет резиновую пробку (поршень) карпулы с анестетиком (рис.68 Е).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Шток поршня проталкивает резиновую пробку (поршень) внутри ампулы, выдавливая раствор анестетика в иглу (рис. 72).

Одноразовая игла.

Одноразовая игла используется с целью предотвращения инфицирования.

Одноразовые иглы выпускаются в пластиковых упаковках. Упаковка имеет 2 части: прозрачный пластиковый колпачок и цветной пластиковый колпачек, соединяемые пломбой. Сама игла имеет два конца: карпульный конец с втулкой и инвазивный (инъекционный) конец (рис. 73).

Устройство иглы. В. Пломба А. Прозрачный Г. Карпульный конец иглы Цветной пластиковый колпачек охватывает тот конец иглы, который используется для инъекций в ротовой полости. Цвет указывает на калибр иглы.

" Калибр" означает, насколько велико отверстие у иглы. Например, игла калибром 25 имеет большое отверстие, игла калибром 27 имеет среднее отверстие, а игла калибром 30 имеет маленькое отверстие.

Иглы имеют две длины. Они могут быть длинными или короткими. Игла каждого калибра может быть как длинной, так и короткой. Длина длинных игл составляет 3,81 см (1,5 дюйма), а коротких 2,54 см (1 дюйм).

Щит одноразовой иглы.

После того, как шприц собран, щит одноразовой иглы должен быть размещен на цветном пластиковом колпачке.

Специальные манипуляции ассистента:

1. Удалите цветной пластиковый колпачек только тогда, когда попросит 2. Будьте очень внимательны, при установлении щита. Не пытайтесь вновь надевать цветной пластиковый колпачек на иглу вместо врача.

3. Соблюдайте правила безопасности для предотвращения инфицирования.

4. Не прикасайтесь иглой к другим предметам.

5. Использованые иглы складываются в специальный контейнер. Защитные устройства иглы выбрасываются. В некоторых, как правило крупных, учреждениях используются специальные приборы, которые используют для уничтожения игл.

Этапы сборки шприца.

1. Извлеките стерильный аспирационный шприц из стерилизационного пакета.

2. Проверьте пакет на наличие повреждений, запечатывающей ленты и даты стерилизации.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Примечание: Если есть повреждения, или сорвана лента, или истек срок эффекта стерилизации, отложите такой шприц в сторону. В России, во многих учреждениях шприц не стерилизуется и это следует признать ошибкой, так как карпульный конец иглы при ее извлечении из шприца соприкасается с внутренними поверхностями наконечника шприца. Не забывайте, что при фиксации новой (стерильной) иглы на наконечник нее карпульный конец будет соприкасаться с той-же поверхностью наконечника.

4. Возьмите иглу такой длины и калибра, которые укажет врач.

5. Проверьте пломбу иглы - она не должна быть сорвана.

Примечание: Если пломба сорвана, возьмите другую иглу!

6. Положите иглу и стерильный пакет, содержащий аспирационный шприц, на лоток с бортами (рис.74).

иглой правой рукой. Держите цветной пластиковый колпачек в правой руке.

3. Поверните прозрачный пластиковый колпачоклевой рукой и вращая колпачки относительно друг друга, сорвите пломбу (рис. 75).

4. Удалите прозрачный пластиковый колпачок и положите его в сторону.

Карпульный конец иглы обнажен.

5. Возьмите шприц левой рукой.

6. Вставьте карпульную часть иглы в наконечник с резьбой (рис.76). Не повредите иглу о края наконечника, т.к. ее конец может погнуться.

колпачек должен оставаться на игле до тех пор, пока врач не будет готов сделать инъекцию.

Размещение карпулы с анестезирующим веществом в шприц.

Примечание: Врач скажет, какую карпулу необходимо взять.

1. Возьмите карпулу.

2. Проверьте карпулу на:

- твердых тел или помутнений в жидкости внутри карпулы.

-белых твердых осколков на алюминиевой крышке.

- повреждений стекла карпулы.

Примечание: Если имеются перечисленные повреждения, выбросите карпулу и возьмите новую.

3. Возьмите шприц левой рукой, как показано на рис. 77.

г Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни" 4. Отодвиньтеь шток поршня назад с помощью "кольца для большого пальца", прижатого мизинцем и безымяным пальцами левой руки к ладони и большого и указательного пальцев этой-же руки, как показано 5. Вставьте карпулу во внутрь цилиндра. Причем ориентация карпулы идет таким образом, что вставляется сначала задняя часть карпулы. Расположенная в ней резиновая пробка (поршень) ампулы должна быть направлена в сторону штока (рис. 79).

7. Переориентируйте шприц в руке. Держите цилиндр в левой руке.

(рис. 81) показывает правильное положение.

8. Мягко нажимайте на "кольцо для большого пальца" ладонью правой руки, чтобы крючком гарпуна зацепить резиновую пробку. Это называет ся "зацепление гарпуна".

9. Осторожно отодвиньте поршень назад. Гарпун должен быть твердо закреплен в резиновой пробке.

Примечание: Если гарпун соскакивает, нажимайте напоршеньдотехпор, пока он не зацепит пробку.

10.Положите приготовленный шприц на лоток, пока врач не попросит передать его.

Установка щита одноразовой иглы.

1. Положите щит иглы на пальцы одной руки типографским текстом вверх.

2. Другой рукой возьмите цилиндр шприца и введите цветной защитный колпачек в отверстие щита до упора, поддерживая его другую сторону двумя пальцами (рис.82).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Специальные манипуляции врача:

1. Называет ассистенту анестетик,калибр и длину иглы.

2. Оттягивает щеку и губы.

3. Дает сигнал о том, что он готов принять шприц путем протягивания руки в зону передачи.

4. Принимает шприц.

Ассистент при этом:

1. Передает шприц кольцом для большого пальца по направлению к руке врача. Передает шприц ниже подбородка пациента в зоне передачи.

Держит иглу вне поля зрения пациента.

2. Надевает кольцо на большой палец врача. Убеждается в том, что кольцо надето ниже первого сустава.

3. Поворачивает цилиндр левой рукой до тех пор, пока открытая часть не будет наверху.

4. Держит цилиндр левой рукой (рис.83).

6.Стоматология 5. Удаляет цветной пластиковый колпачек иглы вместе со щитом правой 6. Кладет корпус от иглы со щитом на лоток.

7. Освобождает левую руку от шприца.

Примечание: В "зоне передачи" ассистент и врач аккуратно манипулируют руками над грудью пациента, не касаясь его и не вводя шприц в зону видимости пациента.

Манипуляции ассистента при аппликационной анестезии:

1. Выполните соответствующие процедуры по обеспечению инфекционно го контроля.

2. Положите три стерильных марлевых салфетки и один стерильный аппли катор с ватным концом на лоток с загнутыми кверху бортами.

3. Возьмите немного гелевого аппликационного анестезирующего средства ватным концом одноразового аппл икатора (рис.84).

4. Положите конец аппликатора между марлевыми салфетками на лоток.

Примечание: Врач скажет Вам, когда он будет готов к проведению поверхностной анестезии.

5. Передайте сухую марлевую салфетку врачу левой рукой.

Примечание: Врач просушит участок. Затем он передаст использованную марлевую салфетку обратно Вам. Возьмите ее правой рукой.

6. Передайте врачу аппликатор с ватным концом левой рукой. Ориентируй те рабочий конец по направлению к тому участку, на котором будет проведена анестезия.

Примечания: Врач разместит аппликатор в ротовой полости пациента.

7. Выбросьте использованную марлевую салфетку.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Примечание: Когда врач будет готов принять шприц, он извлечет аппликатор с ватным концом из ротовой полости пациента. Вы должны принять аппликатор правой рукой и передать шприц левой рукой.

8. Примите от врача аппликатор.

9. Выбросьте использованный аппликатор.

2.4.5. Изоляция операционного поля Изоляция операционного поля важна для оказания высококвалифицированной зубоврачебной помощи. Изоляция означает осуществление доступа кзубам с одновременным поддержанием чистоты операционного поля от внутриротовой жидкости. Изолирование операционного поля включает в себя требование к адекватному доступу к препарируемым зубам, возможность оттяги вания мягких тканей и полный контроль над влагой.

Цель проведения процедур изоляции:

1. Обнажить коронки препарируемых зубов;

2. оттянуть и контролировать губы, щеки, язык, десну;

3. предупредить инфицирование влагой стоматологи-ческих материалов;

4. улучшить обзор и доступ к операционному полю;

5. защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических материалов;

6. защитить пациента от случайного заглатывания или аспирации инстру мента или стоматологического материала;

7. предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налета или инфицированных тканей зуба;

8. свести к минимуму возможное инфицирование препарированных поверхностей зуба (особенно обнаженной пульпы) ротовой жидкостью.

Существует несколько способов, используемых для изолирования операционного поля. Одним из наиболее эффективных способов является использование резиновой прокладки-раббердама (от английского слова "rubber"), и в цивилизованных странах ее рекомендуется применять при всех обычных стоматологических манипуляциях на твердых тканях зубов.

Преимущества этого способа включают в себя:

- осуществление доступа к препарируемым зубам при одновременном оттягивании мягких тканей;

-хороший визуальный контраст темного цвета резиновой прокладки с тканью зуба;

- защиту пациента от возможного заглатывания или вдыхания зубного налета, кусочков зубной ткани и других инфекционных частиц (некотоРаздел рые стоматологические материалы, такие как жидкость для травления, перекись водорода могут быть вредными для пациента. При вскрытии инфицированного зуба может выделяться инфицированная жидкость в полость рта);

- наличие барьера для жидкости, необходимого при размещении некото рых стоматологических материалов;

- обеспечение барьера для эффективного контроля инфекции путем уменьшения количества болезнетворных микроорганизмов в брызгах, аэрозоле, каплях;

- ограничение контакта медицинского персонала, оказывающего стомато логическую помощь, с внутриротовой жидкостью пациента;

- поддержание стерильности во время эндодонтических процедур.

Недостатками этого способа являются следующие моменты:

- если пациенту не сделали анестезию, то процедура размещения резино вой прокладки может быть не очень приятной для пациента;

- на размещение резиновой прокладки требуется время, хотя опытный врач может наложить ее за полторы-две минуты.

Преимущества резиновой прокладки все же перевешивают затраты на ее установление.

Некоторые пациенты чувствительны к латексу, из которого сделана резиновая прокладка. В этом случае рекомендуется использовать специальную салфетку.

Материалы и оборудование, используемые с раббердамом:

Существует много различных способов применения раббердама. Мы постараемся показать, как ассистировать врачу при одном из вариантов наложения раббердама, хотя на практике Вы можете встретить и другие методы (рис.85). Раббердам представляет собой тонкую пластину из латекса. Она выпускается или в рулоне или в виде тонких пластинок в коробке.

Листы раббердама выпускаются различных размеров, цвета и различается по весу. Некоторым резиновым прокладкам придается специальный запах.

Готовые размеры прокладок бывают 15,24 см х 15,24 см (6 х 6 дюймов) для взрослых и 12,7 см х 12,7см ( 5 x 5 дюймов) для детей, для эндодонтических процедур и для работы с передней группой зубов.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни" По весу различают тонкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую пластины. Тяжелые по весу пластины не разрываются и обеспечивают хорошее фиксирование (оттягивание) ткани. Однако их труднее разместить межпроксимально. Легкие по весу пластины легче в использовании, но они чаще рвутся, поэтому их в основном применяют для изоляции одиночных зубов (эндодонтические процедуры). Чаше всего используется средняя по весу пластина. Она достаточно прочна и ею легко манипулировать.

Перфоратор для работы с раббердамом.

Перфоратор используется с целью проделывания отверстий для зубов, которые будут изолироваться с помошью резиновой прокладки. Перфоратор снабжен иглой с режущим кончиком, который наносит удар в отверстие наковальни, чтобы образовать дырку в резиновой прокладке (рис. 86).

перфоратора - пластина, которую можно вращать, для того чтобы проделать отверстия различного размера (рис.87). Размеры отверстий меняются, с тем, чтобы обеспечить герметичную изоляцию вокруг зуба и предотвратить просачивание влаги.

Если Вы ассистент, врач скажет вам, какой зуб нужно будет изолировать.

Обычно вы будете проделывать следующие отверстия:

- одно отверстие для зуба, находящегося за тем, который будут лечить;

- одно отверстие для больного зуба;

- отверстия для переднего ряда зубов, находящихся в непосредственной близости от этого зуба (по указанию врача).

Размер отверстия, которое вы проделаете, зависит от изолируемого зуба.

Если отверстие будет слишком большим, то через него будет проникать слюна.

Н а рис. 88 представлен образец ти пичных отверстий.

Необходимо быть очень аккуратным во время работы с перфоратором. До нажатия рукояток нужно убедиться, что отверстие в наковальне совпадает по центру с иглой перфоратора. Только так можно избежать откатывания краев отверстий перфоратора (рис. 89).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Если отверстие в перфораторе неровное с отломленным краем, то и отверстие в резиновой прокладке будет неровным (рис.89.Б). В этом случае резиновая прокладка разорвется гораздо легче при наложении на зуб. Если резиновая прокладка рвется во время перфорирования, выбросите ее и заправьте другую пластину.

Штамп для маркирования раббердама.

Штамп и мягкая штемпельная подушечка обеспечивают эффективный метод маркирования резиновой прокладки Штамп маркирует форму свода на резиновой прокладке. Использование штампа позволяет Вам быстро предварительно промаркировать все резиновые пластинки, находящиеся в коробке.

Маркировочные штампы используются не во всех стоматологических учреждениях и клиниках. Резиновую прокладку можно перфорировать без маркирования (произвольно) или с помощью шаблона (рис.90).

Они применяются для маркирования резиновой прокладки при стандартном расположении зубов. Полученная посредством оттиска форма свода служит направляющей для перфорирования резиновой прокладки. На прокладке штампуются слова: "верх" и "низ" и размечаются четыре сектора по 90 градусов каждый. Черные точки показывают положение зубов на стандартном своде. Внутренние точки обозначают детский зубной ряд. Внешние точки показывают зубной ряд взрослых (рис.91).

Если у пациента неправильное расположение зубов, то предварительное маркирование не проводится. В этом случае отверстия должны набиваться вручную в соответствии с реальным расположением зубов пациента.

Назубная скоба (клампс или кольцо) для удерживания влагозащитной резиновой прокладки.

Назубн скоба удерживает резиновую прокладку у зуба. Она обычно помещается не на препарируемый зуб, а на следующий за ним. Каждая скоба имеет:

- отверстия для щипцов Скобы могут быть с крыльями и без них (рис.92).

Рис. 92:

Части назубной скобы (дуга, отверстие для щипцов, зажим, крыло). Слева скоба без крыльев, справа - скоба с крыльями.

Зажимы скоб точно совпадают по форме с эмалиево-цементным соединением (CEJ) зуба, как раз ниже высоты вестибулярного и язычного контура (рис.

93). Высота контура располагается в 1\3десневой части зуба. Это самое больОсновы технологии стоматологического приема "в 4 руки" шое искривление на каждой поверхности зуба. Правильно подогнанная скоба будет контактировать с поверхностью зуба в 4-х точках, не опираясь на десну.

Существует много разновидностей скоб по форме и по размерам (рис.94).

Скобы изготавливаются для всех зубов как с крыльями, так и без крыльев.

Иногда лечащий врач будет примерять несколько скоб на зуб, пока не найдет подходящую. Скоба находится под натяжением и может соскочить с зуба, поэтому перед передачей скобы врачу всегда привязывайте лигатуру петлей вокруг дуги скобы. Лигатура представляет собой длинный отрезок вощенного флосса, закрепленного петлей вокруг объекта (рис.95).

7. Стоматология Н ить должна быть достаточно длинной, т.к. ее будут держать вне полости рта. Лигатура позволяет вам восстановить скобу на место в случае его смещения.

Щипцы для раббердама.

Для того, чтобы надеть скобу на зуб или снять его, применяются щипцы (рис. 96) Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Штанга на щипцах может скользить вниз по ручкам, чтобы зафиксировать щипцы в открытом состоянии. Чтобы закрепить щипцы в открытом состоянии, нужно нажать на ручки щипцов, определив заданное расстояние, а затем переместить штангу для фиксации ручек (рис.98).

Салфетка, используемая при манипуляциях с раббердамом.

Сменные салфетки изготавливаются из гигроскопической вискозной ткани. Салфетка помещается между лицом пациента и резиновой прокладкой.

Особо это требуется для пациентов с повышенной чувствительностью к резине, т.к. салфетка не позволяет резиновой прокладке соприкасаться с лицом пациента и не вызывает раздражения. Салфетка также поглощает всю влагу, выделяющуюся из полости рта пациента (рис.99).

Рамка для резиновой прокладки.

Резиновая прокладка растягивается и удерживается в растянутом положении на специальном приспособлении. Одним из наиболее распространенных приспособлений является U -образная металлическая рамка, называемая рамкой Юнга (YOUNG'S FRAME). На внешней части рамки расположены маленькие заостренные усики. Резиновая прокладка натягивается на рамку, зацепляется за усики и удерживается на ней таким образом. U - образная рамка позволяет держать резиновую прокладку вдали от лицевой части пациента, причем открытый конец рамки направлен вверх, а ее основание вниз (рис. 100).

точно подгонялась интерпроксимально. Любрикант выпускается в тюбиках и наносится на перфорированную область резиновой прокладки с обратной стороны с помощью ватного валика. Не пользуйтесь нефтесодержашими желе или другими веществаОсновы технологии стоматологического приема "в 4 руки" ми, имеющими в своей основе нефтепродукты. Большинство авторов рекомендуют пользоваться только предназначенными для раббердамалюбрикантами.

Пластмассовая гладилка (лопатка).

Пластмассовый инструмент применяется лечащим врачом для того, чтобы подвернуть резиновую прокладку. После размещения резиновой пластины на зубах, края отверстий должны быть заправлены (подвернуты) в десневые бороздки. Это обеспечивает изоляцию и предотвращает попадание слюны на операционное поле. Чтобы заправить резиновую прокладку вокруг зубов, используется притуплённый инструмент, снабженный лопаточкой (гладилка). Не следует пользоваться острым или заостренным инструментом, таким как зонд, т.к. он может проткнуть или порвать прокладку.

Итак,изоляция с помощью раббердама важна для оказания качественной стоматологической помощи и для контроля за передачей инфекции. Для ассистента стоматолога очень важно владеть навыком работы с раббердамом в момент изоляции и уметь ассистировать лечащему врачу. Не менее важным является и знание оборудования и материалов, используемых при этом.

Практический пример для ассистента № 1:

По указанию врача необходимо изолировать зуб.

1. Разложите набор на лотке (рис. 101).

Нить для чистки межзубных промежутков-флосс, Рамка для натягивания резиновой прокладки, Перфоратор для проделывания отверстий в резиновой прокладке, Ножницы для подрезания рабердама.

2. Передайте врачу стоматологическое зеркало и зонд.

3. Сделайте оттиск на материале резиновой прокладки с помощью штампа.

4. Установите отверстия наковальни в соответствии с размером зубов.

5. По требованию врача проделайте необходимые отверстия в резиновой прокладке.

6. Переверните резиновую прокладку. Выдавите небольшое количество смазывающего вещества на ватный валик. Смажьте перфорированную область л юбрикантом (рис. 102).

7. Прикрепите резиновую прокладку к рамке Юнга (YOUNG'S FRAME), зафиксировав ее за усики рамки (рис. 103).

Ассистирование врачу при наложении резиновой прокладки.

1. Подготовьте скобу с лигатурой на дуге.

2. Захватите скобу щипцами и зафиксируйте щипцы ограничительной штангой.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3. Передайте щипцы со скобой врачу так, чтобы рабочая их часть была направлена непосредственно на зуб, на который будет надеваться скоба (рис. 104).

врач будет только примерять скобу на зуб и если она окажется впору, он вам скажет об этом.

Примите от врача щипцы со скобой.

Повторите все этапы с 1-5, пока врач не подберет скобу нужного размера.

Когда врач установит скобу, примите щипцы от врача.

Нанесите небольшое количество вазелина на ватный валик и нанесите смазку на губы пациента. Это защитит его губы от пересыхания и раздра 8. Наложите защитную резиновую салфетку налицо пациента.

9. Передайте врачу рамку Юнга с натянутой резиновой прокладкой. При держивайте рамку за ее основание (рис.105) Заметьте, (рис.106) что врач растягивает резиновую прокладку на тех зубах, где нет назубного кольца. Затем он проталкивает резиновую прокладку между зубами.

плотнее соприкасалась с десной (рис. 107).

Закрепление резиновой прокладки.

Примечание: Врач может завязать лигатуру вокруг одного из изолированных зубов (рис. 108). Это помогает удерживать резиновую прокладку на месте.

Врач прижимает вощенный флосс внизу с язычной стороны зуба, используя пластмассовую гладилку и завязывает узел вокруг зуба. Вы можете ассистировать, удерживая инструмент или завязывая лигатуру (в зависимости от поручения врача).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки' Подвертывание резиновой прокладки.

1. Передайте пластмассовую гладилку врачу. Он заправит резиновую про кладку, заталкивая ее в десневую бороздку.

2. Поддерживайте постоянную струю воздуха в месте подвертывания про кладки (рис.109).

3. Промойте и отсосите влагу с изолированной области.

Ассистирование при удалении резиновой прокладки.

1. Передайте ножницы для подрезания коронок и мостов. Имейте в виду, что врач подрезает всю лигатуру вокруг зубов.

2. Передайте врачу стоматологический пинцет для удаления лигатуры.

3. Вновь передайте ножницы для удаления коронок и мостов. Обратите внимание, что врач разрезает резиновую прокладку между зубами (рис.110).

4. Передайте врачу щипцы. Заметьте, что врач удаляет скобу и резиновую прокладку.

5. Примите от врача рамку с резиновой прокладкой.

6. Проверьте резиновую прокладку. Разложите ее на лотке. Убедитесь, что весь материал резиновой прокладки находится на лотке, т.к. кусочек материала резиновой прокладки,оставленный в десневой бороздке, может вызвать раздражение десны. Если вы заметили отсутствие кусочка ткани, обязательно скажите об этом врачу.

7. Промойте рот пациента и удалите влагу отсосом.

8. Удалите остатки вазелина с кожи и слизистой ватным валиком.

Итак, уважаемые коллеги, в первом томе Вы ознакомились с трудом, обобщающим несколько лет наших исследований.

Конечно, в него не вошли все изученные нами аспекты стоматологического приема "в четыре руки". Однако, с особенностями слаженных манипуляций врача и ассистента при пломбировании зубов, эндодонтических процедурах, работе со светоотверждающими лампами, при ортопедических манипуляциях, наортодонтическом приеме, а также особенности работы при процедурах с двумя ассистентами "в шесть рук" (например, при лазерных технологиях), действия ассистента и врача при работе с компьютерами, при сеансах в системе "Интернет" и "Телемедицина" мы познакомим вас в продолжении публикации, которая, к нашему удовлетворению, уже востребована многими нашими друзьями-профессионалами в томе №2, готовящемся к изданию в третьем квартале 1999 г.!