«Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Минздрава Российской Федерации

На правах рукописи

Подсвирова

Ирина Александровна

Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов доктор медицинских наук Елена Васильевна Алиева Ставрополь —

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ…………………………………………………………… Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………….………………………… ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………… 1.1.Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хи- рургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии 1.2. Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Рос- сийской Федерации и их эпидемиологическая характеристика 1.3. Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойновоспалительных заболеваний в организации лечебного процесса……… 1.4.Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями ……………………………….………

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. ПАТОГЕНЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У

ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ…………………...……………...… 2.1.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии………………………........……………… 2.2.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии………………........………… 2.3.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии ……..…………

Глава 3. ПРОФИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА, К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.......………………

основных патогенов гнойноАнтибиотикочувствительность воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной хирургии………………………....………………...……………………… основных патогенов гнойноАнтибиотикочувствительность воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной патологии……………………….....……...………………………. основных патогенов гнойноАнтибиотикочувствительность воспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии....………………...……………………………......

Глава 4. МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ

БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ………………………………………………... ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………... Выводы Практические рекомендации Перспективы дальнейшей разработки темы СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………...……………...………...… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………...……………...………...…

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертационного исследования Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) были и остаются важнейшей проблемой медицины. С ГВЗ связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых ГВЗ при хирургических вмешательствах: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169]. ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18, 19, 31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182, 186, 188], около 330 тыс. в год — в США [18, 190].

Проблема внутрибольничных ГВЗ и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), затрагивает различные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов различного профиля эпидемиологов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения и многих других [84]. Согласно международным данным, риск ИСМП наиболее высок в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в хирургических отделениях и отделениях общей терапии [101]. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех ВБИ [49, 73, 108, 137] и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68, 144, 150].

Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики первичных ГВЗ и ИСМП, отводится микробиологическому мониторингу [7, 51, 55, 65, 128]. Микробиологический мониторинг — комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и объектов окружающей среды медицинского учреждения, их свойствами и особенностями циркуляции. Он позволяет своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики. Лабораторная диагностика ГВЗ составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения [118, 127, 142].

Мониторинг микроорганизмов, выделяемых при санитарнобактериологических исследованиях в стационарах, позволяет исследовать хирургические и реанимационные отделения многопрофильного ЛПУ с позиции специфической экологической системы, где могут селекционироваться и длительно циркулировать поли - и панрезистентные микроорганизмы [34, 53, 64]. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ [68, 73]. Полученные данные являются основой для разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение, как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования Проблема микробиологического мониторинга за возбудителями ГВЗ и нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Необходимость разработки алгоритмов мониторирования патогенов ГВЗ и использование результатов данных исследований в работе стационаров не вызывает сомнений [97, 98, 99, 116, 117, 118].

микробиологического мониторинга «Микроб» внедрена и успешно применяется во многих ЛПУ. Несмотря на это, процесс изучения этиологии и патогенеза ГВЗ, мониторирования структуры патогенов ГВЗ и их антибиотикорезистентности являются актуальными. В современных условиях широкого распространения полирезистентных микроорганизмов, протоколы стартовой антибактериальной антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга [72, 73, 74, 132].

В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в углублённого анализа этиологии и патогенеза ГВЗ и ИСМП, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом дискуссий. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей пониманию механизмов развития ИСМП, установить корреляцию между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией и станет новым шагом в разработке стратегии профилактики, диагностики и лечения ИСМП в каждом многопрофильном стационаре.

Цель исследования Провести локальный микробиологический мониторинг и дать характеристику антибиотикорезистентности приоритетных патогенов гнойновоспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии Ставропольской краевой клинической больницы.

Задачи исследования 1. Изучить видовой состав микрофлоры, выделенной из клинического материала пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня (Ставропольский край).

2. Выявить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 годы.

3. Сравнить динамику развития антибиотикорезистентности патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 г.г.

4. Оценить уровень активности антимикробных препаратов в отношении патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в 2012 г.

5. Изучить видовой состав и антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии.

6. Разработать практические рекомендации для лечебных учреждений Ставропольского края по организации микробиологического мониторинга в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии и использовании его результатов в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний.

Научная новизна Получены новые данные о различии видового состава возбудителей и их антибиотикорезистентности у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации в стационаре регионального уровня Ставропольского края, в результате впервые проведенного комплексного микробиологического обследования хирургических и реанимационных больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний Установлены изменения этиологии гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных и пациентов реанимации, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) и снижением доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы, что расширяет представление об этиологии современных гнойно-воспалительных заболеваний и пересматривает значение условно-патогенных и сапрофитных микроорганизмов в развитии данных патологических процессов.

Выявлен активный рост резистентности клинических штаммов грамотрицательных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III-IV поколения, ингибитор-защищённых -лактамных антибиотиков, ципрофлоксацина, а также штаммов грамположительных кокков в отношении оксациллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина у пациентов трех отделений Ставропольской краевой больницы, что может стать причиной пролонгированного, осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний при назначении неадекватных схем антибактериальной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты проведённой работы позволили оптимизировать микробиологическую диагностику гнойно-воспалительных заболеваний и доказать изменения их этиологической структуры у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации в многопрофильном стационаре регионального уровня.

Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний даёт возможность установить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии гнойновоспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с целью оперативной коррекции лечебных и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях.

Полученные профили антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Ставропольском крае пополнят базу данных распространённости и характеристики антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Российской Федерации и станут основой для разработки протоколов эмпирической антимикробной терапии в отделениях Ставропольской краевой клинической больницы.

Разработаны адаптированные методические указания «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» для микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов лечебных учреждений Ставропольского края, утверждённые министром Здравоохранения Ставропольского края Мажаровым В. Н. (20.11.2013г.; приказ № Д-123). Использование методических указаний позволит организовать мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и скоординировать работу клинических фармакологов, госпитальных эпидемиологов, бактериологов во всех стационарах Ставропольского края.

Результаты работы используются врачом-эпидемиологом Ставропольской краевой клинической больницы при планировании и проведении мероприятий по снижению уровня инфекций связанных с оказанием медицинской помощи в отделениях стационара и в работе врача-бактериолога при проведении санитарнобактериологических исследований.

Результаты проведённых исследований нашли применение в лекционном материале и на практических занятиях учебных циклов для врачей-бактериологов, а так же представителей других медицинских специальностей, проводимых на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации.

Методология и методы исследования Методология настоящего исследования основана на современных принципах научного познания, и организована адекватно поставленной цели. Предметом исследования стали проблемы, связанные с гнойно-воспалительными заболеваниями, вызванные поли - и панрезистентными микроорганизмами.

Анализ научной литературы, посвящённой проблеме мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, проведён на основе формальнологических методов исследования. Основным объектом исследования являлся клинический материал от пациентов с различными формами гнойновоспалительных заболеваний. В работе применялись бактериологические методы, результаты анализировались при помощи статистических методов.

В 2008-2012 г. г. исследовано 11096 клинических образцов биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии (ОГХ), отделения гнойной костной патологии, ОРИТ Ставропольской краевой клинической больницы, таблица 1. Исследовали кровь, пунктаты, биоптаты ран, мочу, мокроту, ликвор от больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии).

Изученные штаммы аэробных, факультативно анаэробных микроорганизмов Пациенты гнойного хирургического отделения Пациенты отделения гнойной костной патологии ОРИТ Итого:

Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения представлен в таблице 2. Всего выделено 4824 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 841 штамм, коагулазонегативных стафилококков - 206 штаммов, S.pyogenes - 125 штаммов, S.agalactiae - 80 штаммов, E.faecalis - 292 штамма, E.faecium - 175 штаммов; 1385 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - 183 штамма, E.coli - 634, K. pneumoniae- 73 штаммов,Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - 139 штаммов); 1613 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 1292 штамма, A.baumannii - 264, S.maltophilia - 57 штаммов), 107 штаммов грибов рода Candida spp.(из них 65 штаммов C.albicans, C. krusei- 27 штаммов, C.glabrata - 15 штаммов).

Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения Аэробы и факультативные анаэробы, в том числе: Спектр микроорганизмов, выделенных от больных отделения гнойной костной патологии, представлен в таблице 3. Всего выделено 4018 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 1607 штаммов, коагулазонегативных стафилококков - 243 штаммов, S.pyogenes - 40 штаммов, E.faecalis - 361 штамма, E.faecium 241 штаммов; 871 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae ( в том числе: Proteus spp. - 237 штамма, E.coli - 261, K.pneumoniae - 98 штаммов, Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - штаммов); 655 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 491 штамма, A.baumannii Таблица 3.

Микробный пейзаж больных отделения гнойной костной патологии Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии Из ОРИТ исследовался материал от больных, находившихся в отделении более 48 часов. Всего выделено 1894 штамма микроорганизмов. Микробный пейзаж клинического материала, поступившего на исследование из отделения реанимации, представлен в таблице 4. Из всех выделенных патогенов - 85 штаммов S.aureus, 56 штаммов - коагулазонегативные стафилококки, 20 штаммов S.agalactiae, 49 штаммов - E.faecalis, 85 штаммов - E.faecium; 525 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - штаммов, E.coli - 144, K.pneumoniae - 296 штаммов, Citrobacter spp. - 42 штамма, Enterobacter spp. - 36 штаммов); 806 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - штамма, A.baumannii - 171, S.maltophilia - 42 штаммов), 268 штаммов грибов рода Candida spp. (из них 150 штаммов C.albicans, C. krusei— 50 штаммов, C.glabrata— 68 штаммов).

Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии Микроорганизмы, изолированные из клинического материала распределены по группам:

I группа — микроорганизмы, выделенные от больных хирургическими торакоабдоминальными ГВЗ;

II группа —микроорганизмы, выделенные от больных хирургическими ГВЗ костей и мягких тканей конечностей;

III группа — микроорганизмы, выделенные от больных находящихся, в ОРИТ более 48 часов.

Культивирование и идентификация микробов В работе использовали автоматический Bactec 9050 — прибор для анализа культур крови на бактериальную стерильность (BD США). Ультрачувствительная флюоресцентная технология позволяет быстро выявлять положительные образцы.

При идентификации выделенных штаммов и определения антибиотикограмм патогенов использовали автоматический микробиологический анализатор Vitek (БиоМерье, Франция).

Выделение аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов проводили с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик.

Для родовой и видовой идентификации микроорганизмов пользовались «Определителем бактерий Берджи» (1997).

Идентификацию выделенных микроорганизмов в 2008 г. проводили ручными методами, с использованием коммерческих тест-систем (для семейства Enterobacteriaceae— ММТЕ 1 и ММТЕ 2 (производство «Иммунотекс», Россия), для стафилококков Стафитест-24 (производство PLIVA-Lachema Diagnoatica, Чехия), для неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) — НЕФЕРМ-тест 24 (PLIVA-Lachema Diagnoatica, Чехия), для дрожжевых грибов Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия), HiCrome Candida Agar Differential Agar.

В 2009-2012 г. г. идентификацию микроорганизмов проводили с использованием идентификационных карт автоматического микробиологического анализатора Vitek 2. Микроорганизмы выделяли из крови, пунктатов различных закрытых полостей, из биоптатов ран, мочи, мокроты, ликвора. Количество проб клинического материала, исследованных ручными и автоматизированными методиками, представлено в таблице 5.

Количество проб клинического материала, исследованных ручными и автоматическими методами Клинический материал Автоматизированные методы Ручные методы Материалы из очагов поражения отбирали при строгом соблюдении правил асептики. Сбор материала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies», производства «HiMedia» (Индия). Кровь для исследования на бактериемию, при проведении исследования ручной методикой, засевали у постели больного во флаконы с двухфазной питательной средой (готовили в лаборатории) с соблюдением всех правил асептики. При исследовании клинических образцов крови на анализаторе BACTEC 9050 отбор проб крови осуществляли одномоментно в аэробный и анаэробный флаконы (при необходимости дополнительно использовался флакон для культивирования гемокультур грибов).

Посев патологического материала проводили немедленно после доставки в лабораторию. Пробы материала засевали на следующие питательные среды: питательный агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Эндо, энтерококкагар, шоколадный агар, Сабуро агар, питательный бульон для накопления микроорганизмов и повторного пересева на плотные питательные среды. Посевы помещали в термостат и инкубировали 24 часа при 370 С. Одновременно с отбором материала для посевов на питательные среды, готовили не менее двух нативных мазков, которые окрашивали по Граму, в целях экспресс-диагностики. Оставшийся после посевов материал в транспортной среде использовали для накопления возбудителей, инкубируя его при той же температуре. Срок инкубации составлял 24-48 ч.

Видовая идентификация выделенных чистых культур бактерий проводилась общепринятыми методами по культуральным, морфологическим и тинкториальным, ферментативным, антигенным свойствам с использованием номенклатурыБерджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии.

Культуральные свойства микроорганизмов определялись характером их роста на питательных средах. Просмотр посевов, изучение культуральных и морфологических свойств всех разновидностей выросших на чашках колоний, определение количества микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала проводили через 24- ч. Готовили мазки из колоний, выросших на плотных и жидких питательных средах. Морфологические свойства выделенных бактерий изучали путём микроскопии мазков, окрашенных по Граму, Ауэски, Бурри-Гинсу.

Для определения тинкториальных свойств использовали тест с 3% КОН (при эмульгировании на предметном стекле суточной агаровой культуры в капле 3% КОН грамотрицательные микроорганизмы ослизняются и начинают тянуться за петлей). Культуральные свойства выросших колоний изучали визуально с использованием бинокулярного стереоскопического микроскопа МБС-10, (Россия).

Для определения каталазной активности на поверхность покровного стекла наносили 2-3 капли 3% раствора перекиси водорода и вносили культуру, взятую с плотной питательной среды в чашке Петри. Появление пузырьков газа свидетельствовало об образовании кислорода в результате расщепления перекиси водорода под действием каталазы бактерий. Гемолитическую активность культур изучали на агаре с добавлением 5% эритроцитов барана. Культуры засевали газоном.

Наличие гемолиза учитывали через 24-48 ч.

Изучение наличия капсулы проводили путём окраски мазков методом негативного конрастирования капсул (Burri R., 1909) и методом позитивного изображения капсул по модифицированному методу А. Н. Книга [111]. Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили с использованием первично дифференцирующих сред и коммерческих тест-систем в зависимости от группы микроорганизма. Для грамотрицательных бактерий использовали среду Клиглера, цитрат Симмонса, агар для определения подвижности. Окончательную дифференциацию грамотрицательных бактерий проводили при работе ручными методиками с использованием коммерческих тест-систем для энтеробактерий ММТЕ 1 и ММТЕ 2 («Иммунотекс», Россия), для НГОБ — НЕФЕРМ-тест 24 (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия). При идентификации культур на автоматическом анализатореVitek 2 использовали карты для идентификации Gram-Negative identification card, предназначенные для идентификации большинства клинически важных ферментирующих и неферментирующих грамотрицательных палочек. Карта содержит 47 биохимических тестов. Для дифференциации грамположительных кокков, при работе ручными методами, использовали коммерческие тесте-системы Стафитест-24 (производство PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия), Pastorextmstrep— сенсибилизированный латекс для дифференциации Streptococcus групп A,B,C,D,F,G (BIO-RAD, Франция), оптохиновый тест, тест с желчью. При идентификации на автоматическом анализаторе использовали карты для идентификации грамположительных микроорганизмов Gram-Positive identification card, предназначенные для идентификации клинически важных грамположительных микроорганизмов. Карта содержит 43 биохимических теста.

При работе с дрожжевыми грибами — посев первичного материала проводили на агар Сабуро с добавлением хлорамфеникола, культуры термостатировали при 30° С в течение 24-72 часов. При обнаружении колоний с характерной морфологией готовили микроскопические препараты, окрашенные по Граму. При обнаружении в мазках крупных грамположительных почкующихся сферических клеток проводили посев подозрительной культуры на хромогенный агар для дифференциации Кандид (HiMedia), окончательную дифференциацию проводили с использованием Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия).

Продолжительность полного бактериологического анализа на аэробы и факультативные анаэробы составляла 2-4 суток.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам В настоящее время большинство исследований при определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам руководствуются стандартами Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standarts Institute — CLSI) и отечественными методическими указаниями МЗ РФ:

МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам проводили двумя методами: методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков производства ЗАО НИЦФ (г. Санкт-Петербург) и автоматизированным методом. Определение чувствительности методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков проводили согласно требованиям Методических указаний «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам»

(МУК 4.2.1890-04). Для этого суточную чистую культуру микроорганизмов, выращенную на плотной среде, стерильным ватным тампоном инокулировали в физиологический раствор в концентрации 1,510 8 КОЕ/мл по оптическому стандарту мутности. На плотную питательную среду инокулюм исследуемой культуры наносили с помощью стерильного ватного тампона, распределяли его по всей поверхности штриховыми движениями в трёх направлениях и помещали диски с антибиотиками. Результаты метода диффузии в агар учитывали в соответствии с инструкцией по применению дисков. Интерпретация значений диаметров зон задержки роста при определении чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам представлена в таблице 6.

Интерпретация значений диаметров зон задержки роста микроорганизмов Антибактериальные препараты мм.) Азитромицин Hemophilus spp.

Ампициллин Ко-тримоксазол (бисептол) Тетрациклин Хлорамфеникол Hemophilus spp.

При изучении антибиотикочувствительности автоматизированным методом на анализаторе Vitek 2 использовали карты для определения чувствительности к антибиотикам Antimicrobial Susceptibility Testcard (AST). Карты AST предназначены для определения минимальных подавляющих концентраций (МПК). Карта AST представляет собой минимизированный аналог метода серийных двукратных разведений в микрообъёмах. Наряду с МПК используются категории — чувствительный, умеренно устойчивый, устойчивый. Экспертная система анализатора позволяет выявлять продукцию БЛРС и проводить прогнозирование антибиотикочувствительности к различным группам антибактериальных средств на основе полученных данных для конкретного штамма микроорганизма.

Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus проводили методом скрининга. Для определения чувствительности использовали оксациллин ввиду его более высокой стабильности при хранении по сравнению с метициллином.

Использовали чистые культуры S. aureus, инкубированные в течение 18- часов на кровяном агаре, агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl с добавлением субстанции оксациллина с известной активностью.

Наносили бактериальную взвесь S. aureus с мутностью 0,5 по МакФарланду (1,5х108 КОЕ/мл) на поверхность агара с оксациллином. Штаммы S. aureus инкубировали при температуре 350С в течение полных 24 часов.

Исследование проводили при обязательном контроле роста испытуемых культур на агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl без оксациллина (культуру наносили так же, как на агар с оксациллином). Использовали контрольные штаммы S.

aureus АТСС 38591 —резистентный к оксациллину, S. aureus АТСС.

Появление видимого роста более 1 колонии на месте нанесения культуры означало устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину), при отсутствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм считали чувствительным к оксациллину (метициллину).

Метициллино - (оксациллино) резистентные стафилококки расценивали как резистентные ко всем - лактамным антибиотикам — пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, комбинациям пенициллинов с ингибиторами -лактамаз.

Выявление - лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов.

Включение в перечень антибиотиков при определении чувствительности выделенных штаммов Klebsiella spp. цефалоспоринов III поколения (цефтазидима, цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона) позволяло проводить скрининг всех исследуемых штаммов на возможность продукции БЛРС и последующее проведение подтверждающих исследований с подозрительными штаммами.

После выявлений штаммов Klebsiella spp., подозрительных на продукцию БЛРС проводили фенотипический тест.

Для приготовления инокулюма использовали чистую суточную культуру исследуемого микроорганизма, выращенную на агаризированной среде. Готовили инокулюм, соответствующий стандарту мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5х КОЕ/мл).

Инокулировали бактериальную суспензию на поверхность агара МюллерХинтона и накладывали диски с цефотаксимом, цефтазидимом (по 30 мкг на диск), а также диски, содержащие комбинации цефотаксим+клавуланат и цефтазидим+клавуланат (30 мкг цефалоспорина+10 мкг клавуланата). Диски цефалоспорин+клавуланат готовили в лаборатории ex tempore. Посевы инкубировали в термостате при 350С в течение 18-20 часов.

Штамм Klebsiella spp. считали продуцентом БЛРС, если диаметр зоны задержки роста вокруг диска с комбинацией цефалоспорина и клавуланата на 5,0 мм и более превышал диаметр зоны вокруг диска с цефалоспорином.

Параллельно с анализом испытуемых культур проводили исследование контрольных штаммов: E. coli АТСС 25922 —отрицательный контроль (БЛРС «-»), K.

pneumoniae АТСС 700603 — положительный контроль (БЛРС «+»).

Для подтверждения продукции металло-бета-лактамаз класса В у НГОБ использовали фенотипический тест. Тестирование выполнено методом «двойных дисков»: диски с имипенемом, меропенемом и ингибитором металло-беталактамаз класса В — ЭДТА.

Внутренний контроль качества определения чувствительности Для обеспечения надлежащего качества определения чувствительности, клинических изолятов микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в нашей бактериологической лаборатории проводится внутренний контроль качества.

Для внутреннего контроля качества определения чувствительности в лаборатории использовали контрольные штаммы микроорганизмов. Контрольные штаммы представляют собой генетически стабильные микроорганизмы, обладающие определенными фенотипами чувствительности. В данном исследовании использовали контрольные штаммы Американской коллекции типовых культур (АТСС).

Все используемые штаммы имеют соответствующую документацию, содержащую характеристику штаммов. Использовали основной набор контрольных штаммов:

E. coli ATCC 25922 — для тестирования бактерий, относящихся к семейству энтеробактерий и для выявления БЛРС у грамотрицательных бактерий;

P. aeruginosa АТСС 27853 — для тестирования Pseudomonas spp. и других неферментирующих бактерий;

K. pneumoniae АТСС 700603 — для выявления продукции БЛРС у грамотрицательных бактерий;

S. aureus АТСС 29213 для тестирования Staphylococcus spp. методом серийных разведений;

S. aureus АТСС 25923 для тестирования Staphylococcus spp. дискодиффузионным методом;

S. aureus АТСС 38591 для тестирования чувствительности Staphylococcus spp. к метициллину;

H. influenzae АТСС 49247 для тестирования H. influenzae;

S. pneumoniae АТСС 49619 для тестирования S. pneumoniae и Streptococcus spp.

Контрольные штаммы тестировали еженедельно параллельно с определением чувствительности клинических изолятов, а также при получении новой партии агара и новой партии дисков и тест-систем с антибиотиками.

Если при тестировании контрольных штаммов диаметры зон подавления роста попадали в допустимый диапазон, то результаты определения чувствительности клинических штаммов считали корректными и использовались для выбора антибактериальной терапии. В противном случае выясняли причину получения ошибочного результата, повторно определяли чувствительность контрольного и клинического штамма.

Мониторинг тенденции распространения резистентных штаммов Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [127,128], программного пакета «WHONET 5.2» (ВОЗ) и пакета программ Microsoft Office Excel для Windows 7. Поскольку данное исследование не носило сравнительного характера, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики:

частоты, проценты, частотные распределения и т. п.

Личное участие автора в получении результатов Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, заключалось в подборе клинического материала, представленного врачами отделений стационара Фишер В.В, Юрин С.В., Душин Р.В., в проведении микробиологической части (нативные мазки, культуральный посев). Все выделенные культуры микроорганизмов автором совместно с сотрудниками лаборатории клинической микробиологии Ставропольской краевой клинической больницы врачом-бактериологом Нициевской Т. А., биологом Горбачевой Е. А. идентифицированы с использованием тест-систем и современного бактериологического анализатора Vitek 2 (bioMrieux, Франция) и протестированы на атибиотикорезистентность ручными и автоматизированными методами. Автор лично провел анализ и систематизировал полученные результаты. Соискатель в соавторстве разработал Методические указания по практическому использованию микробиологического мониторинга в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту 1. Ведущая роль в микробной экологии хирургических отделений и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня принадлежит: S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae, которые являются приоритетными патогенами у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями.

2. В течение пяти лет в отделении гнойной хирургии изменилась структура видового состава патогенов за счет уменьшения количества E. сoli и увеличения доли P. aeruginosa, A.baumannii, K. pneumoniae. В отделении реанимации и интенсивной терапии рост P. aeruginosa с одновременным падением удельного веса K. pneumoniae. В отделении гнойной костной хирургии мониторинг не выявил значительных изменений в структуре патогенов – лидирует S. aureus.

3. Ведущие патогены характеризуются выраженной антибиотико резистентностью. Количество метициллин - резистентных S. aureus (MRSA) в отделении реанимации и интенсивной терапии 58%, в отделении гнойной хирургии — 65%, в отделении гнойной костной патологии — 28%. В отношении изученных S.aureus и энтерококков наиболее активны ванкомицин и линезолид. В отношении грамотрицательных палочек во всех отделениях наибольшую активность проявляют карбапенемы.

Степень достоверности и апробация результатов О достоверности полученных результатов свидетельствует достаточный объём выборки анализируемых групп, значительное количество клиниколабораторных наблюдений (исследовано 11096 клинических образца биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии с различными формами ГВЗ) и адекватная статистическая обработка полученных результатов. Комплексное микробиологическое исследование клинических образцов, проведенное с использованием современных, сертифицированных бактериологических анализаторов, дает возможность получить сопоставимые результаты и свидетельствует о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы таблицами, рисунками, диаграммами. На основании результатов проведённых исследований усовершенствована совместная работа госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и лаборатории клинической микробиологии в Ставропольской краевой клинической больнице.

лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (протокол № 6 от 27 июня 2013 г.).

межрегиональной конференции «Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии» 24-25 июня 2010 года, Железноводск; научнопрактической конференции врачей различных специальностей Ставропольского края «Комплексный подход к лабораторной диагностике заболеваний микробной этиологии» 16-17 декабря 2010 года, Железноводск; общеврачебной клинической конференции ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр антибактериальной терапии с учётом бактериологического мониторинга и применениях новых микробиологических технологий», 29 марта 2011 года, Ставрополь; III научно-практической межрегиональной и междисциплинарной конференции «Микроэкология организма человека и антимикробная терапия», 15декабря 2011 года, Железноводск; научной конференции кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СтГМА, 5 октября 2011 года, Ставрополь; 16 ежегодной специализированной медицинской выставке и конгрессе врачей различных специальностей 19-21 сентября 2012 года, Ставрополь; заседании научного общества специалистов лабораторной медицины Ставропольский филиал — секции клинических бактериологов, 18 апреля междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний микробной этиологии» 5-6 декабря 2013 г., Железноводск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи - в научных журналах, включенных в перечень российских рецензиируемых журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 - в других научных изданиях, 3- в материалах конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного набора и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы.

Работа иллюстрирована 37 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 155 отечественных и 47 зарубежных.

1.1 Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии Инфекции были и остаются важнейшей проблемой медицины. С инфекциями связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост количества пациентов старшего возраста с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169].

ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е.

1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18, 19, 31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182, 186, 188], около 330 тыс. в год — в США [18, 190].

Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех случаев ИСМП [49, 73, 108, 137]. Термин - «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи»

(Healthcare associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира [84].

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи ( 0,8 на 1 тыс. пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек [49, 73, 108, 137] и по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68, 144, 150].

Учитывая широкое распространение, трудности диагностики, лечения и профилактики, а также огромный экономический ущерб, причиняемый ГВЗ, следует отметить, что из чисто медицинской проблемы они перерастают в проблему общесоциальную [35, 39, 161].

Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики ГВЗ отводится микробиологическому мониторингу, позволяющему своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в ЛПУ, определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики [7, 51, 55, 65, 128].

Этиологическими агентами ГВЗ являются условно-патогенные микроорганизмы, подавляющее большинство которых — представители нормальной микрофлоры организма человека [1, 27, 29, 136, 164]. Именно этим обстоятельством объясняется эндогенный характер большинства ГВЗ. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса организма, штаммы индигенной микрофлоры приобретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочек и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду организма и колонизировать её. Клинически процесс колонизации сопровождается развитием ГВЗ различной локализации и степени тяжести, от местных ограниченных, до тяжёлых генерализованных, таких как сепсис и септикопиемия [35, 47, 112, 159].

Из данных литературы известно, что в 70-80 годах ХХ века ведущими патогенами ГВЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады. В конце ХХ столетия причиной более 65% ГВЗ в хирургии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [13, 23, 31, 37, 48]. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицательных бактерий на лидирующие позиции. Происходит это в основном за счёт синегнойной палочки и других НГОБ [2, 40, 162, 170].

Инфекции послеоперационных ран — актуальная каждодневная проблема врачей-клиницистов. Несмотря на то, что в арсенале лечения и профилактики находится достаточно много новых антимикробных препаратов с широким спектром действия, послеоперационные инфекционные осложнения не только не уменьшаются, но имеют стойкую тенденцию к росту. Эта проблема характерна как для небольших больниц, так и для крупных медицинских центров во всем мире. В «Руководстве по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства» Центра по контролю и профилактике болезней (CDC) США отмечено, что наиболее частыми возбудителями остаются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli [86, 160, 166]. У онкологических больных, при исследовании отделяемого из послеоперационных ран, полученного от больных с поверхностными и глубокими раневыми инфекциями, грамотрицательные бактерии составили 48%, а грамположительные — 45% от всех выделенных микроорганизмов. Грибы выделялись лишь в 7% случаев. Видовой состав грамотрицательной микрофлоры представлен следующими патогенами: P. аaeruginosa—38%, Klebsiella spp.— 20%, Proteus spp. — 20%, E. сoli— 12%, Enterobacter spp. — 5%, Serratia spp. — 5%. Видовой состав грамположительных бактерий, выделенных от больных с глубокими и поверхностными раневыми инфекциями, представлен: S. aureus— 40%, S. epidermidis— 30%, Е.

faecalis— 16%, S. pyogenes— 10% [93]. Микробный пейзаж возбудителей инфекций мочевыводящей системы и нижних дыхательных путей имел схожий состав с инфекциями раневой поверхности. В работах Зубкова М.Н., Меньшикова Д.Д.

(2002.) микробиологическая характеристика ГВЗ в хирургии представлена следующим образом: Bacteroides spp.— 66%, Fusobacterium spp. — 4%, Campylobacter spp. —7%, Clostridium spp. — 17%, Peptococcus spp. — 10%, Peptostreptococcus spp. — 9%, Eubacterium spp. — 4%, Е. coli— 42%, Klebsiella spp. — 40%, Pseudomonas spp. — 18%, Staphylococcus spp. — 14%, Streptococcus spp. — 33%. Существуют отдельные формы некротических заболеваний мягких тканей, клиническое течение которых характеризуется особой тяжестью и сопровождается высокой летальностью, достигающей 76%. В первую очередь это относится к некротическому фасциту (НФ). Некротический фасцит в 10% наблюдений вызывается аэробами, в 20% — анаэробами и в 70% — смешанной микрофлорой. Пейзаж микробиоты, вызывающей НФ, чрезвычайно многообразен: анаэробные грамположительные бактерии представлены Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др., анаэробные грамотрицательные — Bacteroides spp., факультативные бактерии — Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus [41, 42, 97, 193].

При изучении микробного пейзажа остеомиелитического очага при использовании только аэробной техники культивированиячаще других бактерий выделяются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), затем по частоте выделения следуют синегнойная палочка, энтеробактерии, стрептококки. Применение анаэробной техники культивирования позволяет выявить у 65,4% обследованных больных анаэробные бактерии, что составляет 34% от общего количества изолированных культур. Анаэробы представлены бактероидами (Bacteroides fragilis, В. ureolyticus, В. capillosus), гемеллами (G. haemolysans, G. morbillorum), пептококками, актиномицетами, вейллонеллами, а также клостридиями [35, 81].Среди анаэробных бактерий наиболее часто выделяются бактероиды (47% от числа всех изолированных анаэробных культур), которые нередко регистрируются при ГВЗ различной локализации. Чаще всего проблемными для выделения этиологически значимых микроорганизмов являются пробы, полученные из абсцессов и закрытых полостей организма. Нередко в микробиологической лаборатории, которая работает только методами аэробного культивирования бактерий, подобный материал остается «стерильным», вопреки явным проявлениям микробного характера воспалительного процесса (гнойное отделяемое, выраженная воспалительная реакция бактериального генеза в общем анализе крови).

Недоучёт роли строгих анаэробов в этиологии инфекционных заболеваний способствовал появлению ошибочного представления о «стерильном гное». В литературе описаны подобные наблюдения, хотя очевидно, что наличие гноя или воспалительного экссудата уже свидетельствует об инфекционной природе заболевания [146]. Без учёта анаэробов этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. По данным белорусских учёных, без учёта посева материала из ран на специальные среды с использованием анаэробной техники культивирования в основном высевается золотистый стафилококк (около 70%), тогда как истинная его частота около 4% [147].

Этиологическими агентами абсцесса лёгкого в 50% случаев являются Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. В другой половине случаев абсцесс лёгкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов — в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, K. pneumoniae и К. oxytoca, реже S. aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae. Аэробы в чистой культуре сравнительно редко способны вызывать абсцесс лёгкого, однако авторы отмечают, что К. pneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью [54]. Микроорганизмы, выделяемые из абсцессов печени, чаще всего являются представителями грамотрицательной аэробной микрофлоры. В большинстве наблюдений выявляют Е. coli и К. pneumoniae, встречаются также представители родов Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Proteus spp.и другие микроорганизмы. Из представителей анаэробной микрофлоры наиболее часто выявляют бактерии родов Bacteroides spp., Fusobacterium spp., анаэробные виды Streptococcus spp.[8].

В исследованиях Федорова В.Д., Светухиной А.М., (2003) по изучению микробного пейзажа абсцессов лёгких, печени и инфекции мягких тканей показали, что аспорогенные анаэробы выделены у 93% обследованных больных. В 54,4% случаев в гнойном содержимом полости абсцессов обнаружены только аспорогенные анаэробы, в 38,6% случаев неспорообразующие анаэробы выделены в ассоциации с аэробами, в 7% случаев выделены только аэробные микроорганизмы.

Основными представителями неспорообразующих анаэробов, выделенных при исследовании абсцессов лёгких, печени являлись бактерии родов Prevotеlla spp.(P.

melaninogenica — 47,4%), Fusobacterium spp. (F. nucleatum — 42,1%), Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.(соответственно 56,8 и 24%).

Гельфанд Б. Р. с соавт. (2000) приводят спектр микроорганизмов, выделенных из перитонеального экссудата у больных с вторичным перитонитом: Enterobacteriaceae — 58%, Bacteroides spp. —17%, Pseudomonas spp. —13%, Streptococcus spp. — 8%, Staphylococcus spp.— 7%.Сходныеданные приводят и другие авторы (Зубков М.Н. 1995): анаэробы — 48%, Enterobacteriaceae — 24%, Pseudomonas spp. — 12%, Streptococcus spp. — 11%, Staphylococcus spp. — 5%.

Спектр патогенов при ГВЗ кожи и мягких тканей значительно отличается от патогенов абдоминальных ГВЗ. По данным Брискина Г.С. (2007), при исследовании посевов из гнойных очагов при синдроме диабетической стопы микробные ассоциации включали от 2 до 10 видов микроорганизмов. Наиболее часто из факультативно-анаэробных бактерий в ассоциациях встречались S.aureus (у 59% больных), S. epidermidis (у 19%); из аспорогенных анаэробов – Bacteroides fragilis (у 21%), Peptococcus spp. (у 19%) и Fusobacterium spp. (у 12%).

Долгое время энтерококки не входили в перечень возможных патогенов ГВЗ, но в пользу этиологической роли этих микроорганизмов при ряде инфекций свидетельствуют результаты экспериментального моделирования. Описаны несколько экспериментальных моделей энтерококковых инфекций, самыми важными из которых являются энтерококковый эндокардит и интраабдоминальные инфекции.

Экспериментальные интраабдоминальные инфекции, вызываемые энтерококками, сопровождаются значимой летальностью экспериментальных животных, более того, при ассоциации энтерококков с другими микроорганизмами наблюдается синергизм [24, 37, 59, 63, 158, 185]. Важные данные о роли энтерококков при интраабдоминальных инфекциях появились сравнительно недавно. В работе R.J. Burnett (1995) впервые показано, что присутствие энтерококков в спектре возбудителей интраабдоминальных инфекций достоверно повышает риск неудачи лечения. В этой же работе показано, что частота неудач лечения не зависела от применявшихся режимов терапии. Sitges-Serra А. с соавт. (2002) также показали, что энтерококковые инфекции, развившиеся после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, сопровождаются большей летальностью, чем процессы, вызываемые другими микроорганизмами.

Особенностью оппортунистических ГВЗ на современном этапе является то, что они имеют выраженную тенденцию к генерализации и развитию септикопиемии. В настоящее время по показателям заболеваемости и летальности сепсис сравнялся с доантибиотическим периодом. Возбудителями сепсиса могут являться почти все существующие патогенные и условно-патогенные бактерии. Этиологическая структура сепсиса периодически меняется в связи с трансформацией патогенных свойств микробов, изменением реактивности организма и экологических условий. В настоящее время в этиологии сепсиса возрастает роль коагулазонегативных стафилококков, метициллинорезистентных штаммов S.aureus и энтерококков (особенно при инфекционном эндокардите), постепенно вытесняющих грамотрицательную микрофлору, занимавшую в 70-80-х годах лидирующее положение среди гемокультур, выделявшихся у стационарных больных [10, 60, 113, 122].

По данным Бадикова В. Д. с соавт. (1998), чаще всего из крови выделяли аэробные (факультативно-анаэробные) бактерии (25,7%), среди которых преобладали грамположительные микроорганизмы (17,6%). Последние представлены преимущественно Staphylococcus spp. (14,9%), а среди грамотрицательных культур одинаково часто встречались условно-патогенные энтеробактерии и НГОБ (по 4,1% соответственно). Обращают на себя внимание, большая значимость в этиологии бактериемии эпидермальных стафилококков (10,8%) и преобладание их над S. aureus (5,4%). Облигатно-анаэробные возбудители выделены в 17,6% наблюдений, причём чаще всего обнаруживали бактерии родов Propionibacterium spp.

(9,5%) и Peptostreptococcus spp. (5,4%). Грибы рода Candida spp. высеваются из крови больных на фоне интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия. У 35,1% обследованных больных в крови обнаруживали монокультуры возбудителей, а в 6,8% случаев гемокультуры представлены ассоциацией микроорганизмов двух видов [12, 33]. По данным лаборатории микробиологической диагностики НИИКОРОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, при бактериемиях наиболее часто высеваются из крови S. aureus (15,1%), Е. coli (14,5%), S. epidermidis (10,8%) и прочие коагулазонегативные стафилококки (7,0%), S. pneumoniae (5,9%), Р. aeruginosa (5,3%), К. pneumoniaе (5,3%) [9]. Не все ГВЗ в отделениях многопрофильной больницы могут быть объяснены эндогенным механизмом развития. Существуют особые состояния, возникающие в процессе пребывания пациента в стационаре — ИСМП. Проблема внутрибольничного инфицирования существует в любом стационаре. Судя по данным проведённых исследований, спектр возбудителей ИСМП расширяется. Помимо бактерий и вирусов, все большее значение приобретают грибы, особенно кандиды, в качестве этиологического агента выявляются аспергиллы [14, 20, 26, 32, 183, 199].

Несмотря на устойчивую тенденцию к возрастанию роли грамположительных бактерий и грибов, полирезистентные штаммы грамотрицательных факультативных анаэробов по-прежнему представляют серьёзнейшую проблему. Наравне с такими классическими возбудителями ИСМП, как P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.[41, 57, 186, 187, 200], отмечается возрастание этиологической роли микроорганизмов, ранее часто упоминаемых как оппортунистическая микрофлора —Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Serratia spp. и др.

[63, 69, 82, 87]. При проведении многоцентрового исследования этиологической структуры ИСМП в ОРИТ стационаров Екатеринбурга стало понятно, что грамотрицательная микрофлора, по-прежнему занимает ведущее место. Среди возбудителей ИСМП преобладают Acinetobacter spp. (21,9%), P. aeruginosa (24,4%), К.

pneumoniaе (10,2%) и S. aureus (10,2%). Большинство штаммов, циркулирующих в стационарах, обладает множественной устойчивостью к антимикробным препаратам (АМП): широкое распространение получили энтеробактерии-продуценты - лактамаз расширенного спектра (БЛРС), метициллинорезистентные S. aureus, полирезистентные штаммы Acinetobacter spp. и P. aeruginosa. Роль НГОБ с множественной резистентностью возрастает у больных, находящихся в отделении более 5 суток, получающих ИВЛ и длительную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия [105]. В ряде наблюдений установлено, что в стационарах РФ штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, выделенные от больных ВБИ, у кишечной палочки составляют — 30-35%, у синегнойной палочки — 40-50%, у клебсиелл и энтеробактера—70-75% [99]. Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцентровые европейские исследования, отмечают примерно одинаковую роль P. aeruginosa в качестве возбудителя ИСМП в ОРИТ, на долю которой приходится около 30% [50, 155, 165, 173, 178]. Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой разброс данных. В отечественном исследовании NPRS частота инфекций, связанных с синегнойной палочкой, в некоторых отделениях доходила до 53,9%.

Наиболее часто P. aeruginosa выступает в качестве возбудителя ИСМП нижних дыхательных путей у пациентов, получающих искусственную респираторную поддержку [100, 123]. Аналогичные закономерности, за исключением ситуации с первичной бактериемией, прослеживались и в педиатрических ОРИТ, на что указывают результаты проспективного 6-летнего наблюдения (National Nosocomial Infection Surveillance), проводимого более чем в шестидесяти отделениях США: P. аaeruginosa как этиологический агент при инфекции нижних дыхательных путей определена в 21,7-39,7% случаев по данным различных авторов, при инфекциях мочевыводящих путей —в 11-18%, при раневых инфекциях— 13-23%, при первичной бактериемии в 5-13,8% случаев [106, 107].

По результатам, проведённого Илюкевич Г. В., Смирновым В. М., Левшиным Н. Н. (2008) исследования, наиболее частым и актуальным возбудителем ВБИ в ОРИТ стационаров г. Минска является P. aeruginosa. В последние годы отмечен отчётливый рост частоты ВБИ, вызванных бактериями рода Acinetobacter spp. Первые случаи инфекций, вызванных этими возбудителями, наблюдали на рубеже 70-80-х годов, однако публикации, в которых авторы сообщают о значительной частоте выделения Acinetobacter spp. при ВБИ, появились лишь в 90-х [148, 161, 167, 168].

spp., чаще наблюдают в Европе, чем в Северной Америке [21].По сообщениям NNIS, доля Acinetobacter spp. в структуре ВБИ в США не превышает 4% [161].

Отмечаются мировые тенденции в изменении структуры хирургических ГВЗ, но в каждом конкретном стационаре наблюдаются свои особенности в характере возбудителей ГВЗ. Учёт данных особенностей является необходимым условием для успешного лечения больных [3, 19, 92].

1.2 Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Российской Федерации и их эпидемиологическая характеристика Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцентровые европейские исследования отмечают примерно одинаковую микробиологическую структуру хирургических гнойно-воспалительных заболеваний и ГВЗ возникающих у пациентов во время пребывания в реанимационных отделениях. P.aeruginosa является ведущим возбудителем ГВЗ в отделениях ОРИТ, на её долю приходится около 30% всех случаев заболеваний [106, 152, 177, 188, 197].

Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой разброс данных. В отечественном исследовании, проведённом в 2002г. совместно Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии по изучению состояния антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии частота инфекций, связанных с P. аeruginosa, в некоторых отделениях ОРИТ доходила до 53,9%. По данным Розановой С.М. с соавт. (2008), в микробном пейзаже ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга на долю грамотрицательных возбудителей приходиться 71,8% всех выделенных штаммов микроорганизмов, 27,1% на грамположительные бактерии, 1,1% на грибы рода Candida.

Среди грамотрицательных возбудителей лидирующую позицию занимают два вида Acinetobacter spp. и P. aeruginosa, их частота встречаемости 24,1% и 21,9% соответственно. Энтеробактерии представлены 5 основными видами: Klebsiella pneumoniаe—10,2%, E. coli— 5,4%, Enterobacter marcescens—1,9%, Proteus spp. —1,2%. Грамположительные бактерии представлены 3 видами микроорганизмов: S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp.

При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиальных интраабдомиальных инфекций, проведённом в нескольких многопрофильных стационарах Смоленска в период с 2006 по 2009 годы выявлены значимые отличия в структуре основных патогенов. Чаще при нозокомиальном перитоните выделялась P.aeruginosa — 15,3% по сравнению с внебольничным —4,9%, а также Acinetobacter spp — 11,4% и 2,5% соответственно. Частота выделения S.aureus при нозокомиальном пертоните составила 11,4%, по сравнению с 2,5% — при внебольничном. Выделение E.coli отмечено наиболее часто, как при внебольничных, так и при нозокомиальных перитонитах — 36 и 20% соответственно. Подобные результаты получены и для Enterococcus spp. — 27,2 и 21,5% соответственно [63].

Данные многоцентровых исследований при изучении структуры возбудителей инфекций стопы у больных с сахарным диабетом в период 2006-2008 годов, определено, что ведущими грамположительными возбудителями стопы являлся S.aureus, грамотрицательным — P.aeruginosa. При микробиологическом исследовании поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы без риска ампутации часто выделяют S.aureus и - гемолитические стрептококки (групп. А, В, С,G) [11, 15, 46, 62, 115]. От пациентов, длительно болеющих и имеющих хронические инфицированные язвы стоп с высокой вероятностью необходимости ампутации, относительно часто выделяют энтерококки, энтеробактерии, анаэробы и P.aeruginosa. в целом, в составе аэробных возбудителей наиболее часто выделялись S.aureus — 25,6%, P.aeruginosa — 13,0%, Proteus spp. — 21,1% [102].

При изучении микробиологической характеристики раневых поверхностей ожоговых больных в Нижегородском НИИТО, в период с 2002 по 2008 годы., выяснено, что основными возбудителями инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей при термической травме, являются представители рода Staphylococcus. Их удельный вес составляет 35,7%, от общего числа микроорганизмов. Видовой состав изолятов представлен как коагулазоположительными (S.aureus), так и коагулазонегативными стафилококками — S.epidermidis, S.haemolitycus, S.saprophyticus и др. В течение изучаемого периода наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазоположительных и коагулазонегативных стафилококков. Доля S.aureus за 6 лет наблюдений снизилась с 74,7% в 2002 г. до 62,0% в 2008 г. Соответственно отмечается рост доли коагулазонегативных стафилококков [110].

1.3 Значение микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ в организации лечебного процесса Безусловно, для оптимизации лечебного процесса хирургических инфекционных заболеваний, важным является своевременное и точное определение источника инфекции и микроорганизма, её вызвавшего. Такая информация является основой для более эффективных лечебных мероприятий на ранних стадиях инфекционного процесса, до развития шока и полиорганной недостаточности.

В решении проблемы профилактики и лечения ГВЗ и осложнений в неинфекционной клинике главенствующую роль из всех параклинических служб должны играть микробиологические лаборатории, основными задачами которых являются: выделение возбудителя — этиологического агента, его идентификация и определение антибиотикочувствительности, а также создание баз данных для проведения постоянного мониторинга микрофлоры и чувствительности её к антибактериальным препаратам. Основной особенностью микробиологических исследований является тот факт, что микробиологи работают только с чистыми культурами, выделенными из различных биоматериалов. Этот процесс сложно автоматизировать, и занимает он не менее 18-24 часов. Исключение составляют исследование крови на стерильность и количественные определения микроорганизмов в различных биоматериалах (анализаторы BACTEC, фирма Becton Dickinson и Multiskan-Ascent, фирма Thermo Fisher Scientific). Однако дальнейшие исследования по идентификации выделенных культур и определение чувствительности проводятся и в этом случае с чистыми культурами. Далее сроки получения готового результата бактериологического исследования зависят от уровня оснащения лаборатории. Применяемые в настоящее время в большинстве лабораторий классические методы проведения микробиологического исследования позволяют получить результат через 4-7 суток, что практически обесценивает значимость этих исследований для конкретного больного. Использование микробиологических автоматизированных систем позволяет сократить время идентификации и особенно получение результата по антибиотикочувствительности, однако, тяжёлым больным с ГВЗ эмпирическая антибактериальная терапия назначается до получения антибиотикограммы. При этом основанием для проведения стартовой эмпирической терапии больным должны быть сведения о микробном пейзаже и уровне антибиотикорезистентности выделенных возбудителей в конкретном стационаре, отделении и даже диагнозе. Особенно это важно для ИСМП, возбудители, которых характеризуются полирезистентностью к антибактериальным препаратам и высокой вирулентностью в отношении ослабленных больных с симптомами имуннодефицита [34, 44, 74, 116, 128].

В последнее время типичным стало острое течение ГВЗ у больных, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ряда, как правило, осуществляется эмпирически. При этом показания для эмпирического назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются достаточно обоснованными. Большое разнообразие возбудителей, главным образом ассоциаций условно-патогенных бактерий (бактероидов, фузобактерий, вейллонелл, анаэробных грамположительных кокков, представителей семейства Enterobacteriaceae и др.), лишает эти заболевания нозологической специфичности [196]. Лечить такие микст-инфекции становится всё трудней. Следовательно, несмотря на знание современных тенденций распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), проблема разработки рациональных алгоритмов лечения ГВЗ для каждого конкретного стационара и отделения остается достаточно актуальной при отсутствии в нём локального микробиологического мониторинга [2, 53, 82, 83, 88, 91].

В этой связи трудно переоценить роль адекватного микробиологического контроля, что означает на практике необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценку его антибиотикочувствительности. Полученные данные должны быть использованы при планировании и выборе антибиотика для конкретного больного, а также разработке программ эмпирической антибактериальной терапии в каждом конкретном стационаре. Это особенно важно для стационаров с высоким уровнем антибиотикорезистентности, недостаточной оснащённостью микробиологических лабораторий, что не всегда позволяет адекватно оценить эпидситуацию в данном стационаре и дать правильные рекомендации по применению тех или иных антибиотиков. Микробиологический мониторинг в ОРИТ и создание баз данных антибиотикочувствительности и резистентности не менее важны, чем мониторинг параметров кровообращения и газообмена пациентов в критическом состоянии [69].

Мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ может помочь в формировании уровнево-микробиологической структуры поражения мягких тканей. ШляпниковС. А., Насер Н. Р. (2006) распределили основных возбудителей инфекций мягких тканей в зависимости от уровня поражения.

Уровень I —S. pyogenes;

Уровень II —S. aureus, S. pyogenes;

Уровень III — (смешанная) S. aureus, E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, Enterobacter, анаэробные возбудители;

Уровень IV — (смешанная) В. fragilis, Clostridium spp. S. aureus.

Знание такой уровнево-микробиологической зависимости помогает в выборе рационального стартового лечения, в дальнейшем корригируемого при анализе каждой конкретной клинической ситуации при получении результатов культуральных исследований.

Проблема ГВЗ, обусловленных анаэробными бактериями, осложняется нарастанием уровня множественной лекарственной устойчивости среди клинически значимых бактерий [35]. Качерес М., Норд К. Э., Веинтрауб (2003) провели сравнительное исследование антибиотикорезистентности анаэробной микрофлоры человека в Никарагуа и Швеции. Исследования показали, что штаммы Bacteroides spp. и Fusobacterium spp., выделенные у взрослых пациентов в Никарагуа, проявляли значительно большую резистентность, чем штаммы, выделенные у больных в Швеции. Штаммы Bacteroides spp., устойчивые к ампициллину и цефокситину, также изолированы из нормальной микрофлоры здоровых детей в возрасте до 2 лет в Никарагуа. Эти обстоятельства могут быть объяснены как результат влияния некоторых факторов, характерных для развивающихся стран, таких, как неправильное использование антибиотиков работниками здравоохранения и населением, а также низкое качество лекарственных средств.

В Никарагуа, как и в России, антибиотики могут приобретаться без назначения врача. Нерациональное применение в стране антибиотиков стало обыденным явлением. С другой стороны, Швеция является страной с развитой системой здравоохранения, где применение антибиотиков находится под жёстким контролем.

Резистентные штаммы, обнаруженные у здоровых детей в Никарагуа, отражают распространение резистентности в стационарах лечебных учреждений. Появление устойчивых бактерий кишечной микрофлоры у отдельных пациентов при антимикробной терапии может стать наиболее важным фактором распространения резистентных штаммов среди других пациентов в условиях стационара. Подобная картина в полной мере характерна и для Российской Федерации. Эмпирическая терапия инфекции должна назначаться только на основе данных мониторинга структуры и антибиотикорезистентности возбудителей инфекции в отдельном регионе, а в идеале — в стационаре.

Микроэкология и резистентность бактерий в различных странах, регионах и даже в конкретных лечебных учреждениях может иметь свою специфику, связанную главным образом со структурой и объёмом используемых антибактериальных препаратов. Частота выделения MRSA во Франции, Италии и Греции достигает 40%, в то время как в Дании, Швеции и Нидерландах — 0%; ванкомицинрезистентные энтерококки широко встречаются в США и весьма редко в европейских странах [158, 160].

В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получили широкое распространение госпитальные штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству антимикробных препаратов (полирезистентность), а иногда и ко всем (панрезистентность). Полирезистентность характерна для госпитальных штаммов как грамположительных бактерий (стафилококки, энтерококки), так и грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). В ЛПУ нашей страны традиционно превалируют резистентные стафилококки (MRSA) и энтеробактерии, устойчивые к цефалоспориновым антибиотикам в результате продукции - лактамаз расширенного спектра. В последние пять лет тревожной стала ситуация в ОРИТ с ацинетобактериями, которые постепенно стали доминирующими возбудителями ВБИ, проявляют слабую чувствительность к большинству антибиотиков, включая карбапенемы [28, 16, 45, 61, 74, 80, 103].

Согласно данным, полученным НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Научнометодическим центром по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в многоцентровом исследовании антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ), частота выделения БЛРС-продуцирующих энтеробактерий составляет 70,1% (n=726), причём этот феномен характерен для 90,0% (n=334) штаммов K.

pneumoniae и 67,4% (n=205) штаммов E. coli [82].

Антибиотикорезистентность характерна не только для госпитальных штаммов микроорганизмов. В Европейском исследовании показано, что при внебольничных осложнённых абдоминальных инфекциях выявляются энтеробактерии, продуцирующие БЛРС [164, 180, 191]. Продуценты БЛРС характеризуются более высоким профилем устойчивости практически ко всем классам АМП. В Российском пилотном многоцентровом исследовании этиологии антибиотикорезистентности возбудителей перитонитов установлено, что E. coli и Klebsiella spp. являлись наиболее частыми возбудителями перитонитов как внебольничной, так и нозокомиальной этиологии. Обобщённые данные свидетельствуют о более высоком профиле антибиотикорезистентности госпитальных штаммов возбудителей по сравнению с внебольничными: продукция БЛРС выявлена у 21% внебольничных и 59% госпитальных штаммов [83].

Особую озабоченность вызывает рост частоты ВБИ, вызванных продуцирующими Металло – –лактамазы (МБЛ) неферментирующими возбудителями, в частности P. aeruginosa. Приобретая способность к синтезу МБЛ, возбудитель становится устойчивым к карбапенемам. Частота выделения МБЛпродуцирующей синегнойной палочки в отдельных стационарах России может достигать 20% [103, 139, 201].

В России в отделениях с интенсивным использованием АМП частота выделения S. aureus среди всех грамположительных возбудителей составляет 75,0% (n=577), причём более половины из них (54,4%, n=314) являются устойчивыми к метициллину. Подобная картина является весьма настораживающей, принимая во внимание тяжесть и трудности терапии инфекций кожи и мягких тканей или инфекций дыхательных путей, вызванных MRSA. Однако все штаммы MRSA пока сохраняют 100%-ную чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Частота же выделения ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) в стационарах России составляет 0,6% и не является сегодня серьёзной клинической проблемой в отличие от ряда зарубежных стран [82].

По данным Решедько Г.К. и соавт. (2006), проводившим исследование чувствительности штаммов P. aeruginosa и A.baumannii, выделенных от пациентов с ВБИ в ОРИТ 31 ЛПУ России (в рамках проекта «РЕЗОРТ»), наибольшей активностью в отношении A.baumannii обладали цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем, устойчивыми к которым были только 2,2, 2,2 и 3,5% штаммов соответственно. Наименьшей активностью обладали цефоперазон, гентамицин и пиперациллин, не чувствительными к которым были 97,8, 89,1 и 91,7% исследованных штаммов соответственно. P. aeruginosa характеризовалась высокой частотой резистентности ко всем антибиотикам, за исключением полимиксина В, нечувствительными к которому были 5,8% штаммов. Из остальных антибиотиков наибольшая активность отмечена у имипенема, меропенема, пиперациллина/тазобактама и амикацина. Нечувствительными к имипенему и меропенему были 39,0 и 41,4% штаммов соответственно. Нечувствительными к цефтазидиму были 47,9% штаммов P. aeruginosa, к остальным цефалоспоринам устойчивыми были от 58,6 до 72,6%. Фторхинолоны обладали низкой in vitro активностью при нечувствительности более 65% штаммов P. aeruginosa. Мартинович А.А. (2010) провёл сравнительное исследование in vitro активности антимикробных препаратов в отношении штаммов A.baumannii, полученных из 30 стационаров 20 городов России в 2002-2004 годах и полученных из 29 стационаров 20 городов России в 2006-2008 годах. Полученные данные свидетельствуют о повышении частоты резистентности к большинству антимикробных препаратов. Резистентность к амикацину возросла с 65,1 до 79,1%, к цефалоспоринам III поколения нечувствительны более 95% штаммов A.baumannii, к цефепиму резистентность возросла с 63,4% до 81,2%, к ципрофлоксацину с 72,8% до 90,3%. Карбапенемы сохранили высокую активность в отношении A.baumannii на протяжении обоих временных промежутков, однако количество нечувствительных штаммов к меропенему возросло до 14,5%, в то время как имипенем сохранил свою активность на прежнем уровне (2,7% нечувствительных штаммов).

Дехнич А.В. с соавт. (2008) в многоцентровом исследовании по определению профилей резистентности S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров установили, что частота штаммов резистентных к оксациллину составила 49,9% (варьируя от 0 до 83% в различных стационарах). Все штаммы чувствительны к ванкомицину, линезолиду, к гентамицину нечувствительны 45,5% штаммов (уровень резистентности значительно колебался в различных регионах от 0 до 90,1%). Фторхинолоны характеризовались относительно невысокой антистафилококковой активностью: 45,1% штаммов нечувствительны к ципрофлоксацину (колебание по стране от 0 до 83,3%), 34,3% — к левофлоксацину 29,5% — к моксифлоксацину. К тетрациклину резистентны 42,3% исследованных штаммов к эритромицину — 47,2%, к линкомицину— 42,1%, колебание уровня резистентности в различных стационарах составило от 0 до 76,7%, от 5,9%до84,8%, от 0 до 82,4% соответственно.

По данным многоцентрового исследования, проведённого в 2000-2001 годах (в исследовании принимали участие 17 стационаров из различных регионов России) из 879 клинических штаммов S.aureus, выделенных от пациентов с различными инфекциями кожи и мягких тканей к ципрофлоксацину нечувствительны 13,1% штаммов, к клиндамицину — 27,1%, гентамицину — 30,7%, тетрациклину — 37,1%, эритромицину — 39,5%, к хлорамфениколу — 3,1%. Выявлены значительные различия чувствительности исследованных штаммов в различных стационарах. Чувствительность выделенных штаммов к ципрофлоксацину, клиндамицину и гентамицину колебалась в пределах от 100 до 36,7, 36,8 и 34,7% соответственно. Чувствительность к тетрациклину варьировалась в пределах 87,5-15,8%, эритромицину — 93,8-34-1,6%, хлорамфениколу— 93,2-22,5%. Из 879 штаммов — 33,6% резистентны к оксациллину (MRSA). Доля MRSA значительно варьировала в различных центрах — от 0 до 89,5% и зависела не от географического расположения стационара, а от профиля отделения. Достоверно чаще MRSA выделялись от пациентов ожоговых (78,4%), ортопедических/травматологических (41,6%) и реанимационных отделений (41,3%), в то время как в терапевтических и хирургических отделениях общего профиля MRSA встречались относительно редко (11,1%) [134].

При изучении структуры возбудителей инфекций стопы у больных с сахарным диабетом в период 2006-2008 годов [102] определено, что ведущими грамположительными возбудителями стопы является S.aureus. Резистентными к оксациллину были 49% штаммов S.aureus., линкозамиды и фторхинолоны также обладали низкой in vitro активностью. Все штаммы S.aureus обладали чувствительность к ванкомицину и триметоприму/сульфаметоксазолу. Резистентность P.aeruginosa к гентамицину составила 96,4%, ципрофлоксацину — 57,1%, к амикацину — 53,6%, к имипенему — 42,9%, к цефтазидиму — 32,1%.

Представители семейства энтеробактерий сохраняли высокую in vitro чувствительность только к карбапенемам, к которым резистентных штаммов не обнаружено. В то же время устойчивость к другим группам препаратов широко распространена. Среди P.mirabilis резистентны к цефотаксиму и цефтазидиму 40% штаммов, к цефепиму — 46,7%, к амоксициллину/клавуланату— 33,3%, к ципрофлоксацину— 26,7%. Среди штаммов E.coli резистентны к амоксициллину/клавуланату и ципрофлоксацину 54,5%, к цефотаксиму, цефтазидину и цефепиму — 36,4% штаммов.

При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиальных перитонитов, проведённом в нескольких многопрофильных стационарах г.

Смоленска в период с 2006 по 2009год штаммы E.coli с высоким уровнем резистентности преобладали у пациентов с нозокомиальным перитонитом [63].

При этом чувствительность к наиболее часто применяемым в стационарах АМП — ципрофлоксацину и цефалоспоринам III-IV поколения составила 31 и 34,4%.

Штаммы E.coli, продуцирующиеБЛРС, отличались устойчивостью сразу к четырем классам АМП. Чувствительность госпитальных штаммов P.aeruginosa к имипенему составила 25%, по сравнению с внебольничными штаммами — 66,6%. Все госпитальные штаммы устойчивы к цефепиму, также отмечалась низкая чувствительность их к амикацину и цефтазидиму (8,3 и 41,7% соответственно) среди всех госпитальных штаммов 42% были продуцентами металло--лактамаз. Все выделенные штаммы Acinetobacter spp. резистентны к цефалоспоринам II-IV и ципрофлоксацину. Высокую активность сохранял только имипенем, как у пациентов с нозокомиальным, так и внебольничным перитонитом. Среди госпитальных штаммов Enterococcus spp. чувствительны к ципрофлоксацину 20%, гентамицину — 15%, тетрациклину — 28,6% и ампициллину — 66% штаммов. Все штаммы сохраняли чувствительность к ванкомицину. 80% штаммов S.aureus являлись MRSA при сохранении чувствительности только к ванкомицину в 100% случаев.

Мониторинг патогенов нозокомиальной пневмонии (НП) у травматологических больных проведённый в Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска показал, что большинство возбудителей НП у травматологических больных являются полирезистентными. 72% штаммов S.aureus являлись MRSA. Высокой активность против выделенных MRSA обладали только линезолид, ванкомицин, ко-тримоксазол и мупироцин. В отношении штаммов A.baumannii активность сохраняли только цефоперазон/сульбактам и карбапенемы (имипенем и меропенем). Госпитальные штаммы P.aeruginosa в большинстве случаев нечувствительны к антисинегнойным цефалоспоринам (к цефепиму и цефаперазону — 96%, к цефтазидиму — 82%), фторхинолонам (65%) и аминогликозидам (70-74%). Выделенные при НП штаммы P.aeruginosa нечувствительны к имипенему и меропенему в 26 и 21% случаев соответственно. Полимиксин В активен в отношении 79% штаммов. По данным исследователей в стационаре около 20% выделенных штаммов P.aeruginosa являются панрезистентными. В данном стационаре количество штаммов энтеробактерий продуцирующих БЛРС составило от 50 до 75% в зависимости от вида [50].

Pseudomonas aeruginosa, как наиболее частый этиологический агент ВБИ, демонстрирует в стационарах г. Минска высокие уровни резистентности к наиболее распространённым антибактериальным препаратам: к меропенему (64,6%), амикацину (43,2%), цефепиму (78,7%), цефтазидиму (48,1%), цефтриаксону (75,6%), цефотаксиму (88,9%), ципрофлоксацину (72,6%), левофлоксацину (77,6%) [69].

Анализ результатов предшествующих исследований свидетельствует, что обобщённые показатели антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ различных ЛПУ России и мира, отражают общие тенденции и динамику изменения профилей резистентности микроорганизмов. В каждом конкретном ЛПУ и каждом его структурном подразделении имеются свои особенности резистентности приоритетных патогенов. Клиницисту необходимо знать их и использовать в проведении лечебного процесса.

Следует привести точку зрения авторитетного клинического микробиолога профессора S. Amyesиз Эдинбургского университета, высказанную на Европейском конгрессе по химиотерапии в Гамбурге в 1998 году. На риторический вопрос «Микробиология — миф или реальность?» он ответил, что «микробиологические исследования нужны не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании материала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходимо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов» [1].

1.4 Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за ВБИ Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность [75].

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3- раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз — риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчётам, может достигать 10-15 млрд. рублей в год (для сравнения — ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд. евро, в США — 6,5 млрд. долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения [84].

ВБИ были определены как актуальная проблема здравоохранения в подавляющем большинстве экономически развитых стран в середине 60-х годов. В те годы в Советском Союзе существование ВБИ не признавалось. Акад. В. И. Покровский, сознавая важность проблемы, поддержал первые научные коллективы (в числе их Центральный НИИ эпидемиологии) в её разработке и, будучи председателем Научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным болезням АМН СССР, предложил проводить исследования «под флагом» стафилококковой инфекции в родовспомогательных и хирургических стационарах. На государственном уровне в нашей стране основные направления профилактики сформулированы в 1999 году в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций».

Несмотря на значительные успехи последних лет по улучшению материально-технического обеспечения ЛПУ и совершенствованию методов антибактериальной терапии, показатели заболеваемости ВБИ по-прежнему не имеют существенной тенденции к снижению, а сами инфекции приобретают характер эпидемических вспышек, нередко с летальными исходами. Рост числа ИСМП в медицинских учреждениях является следствием целого ряда причин: изменением среды обитания микробов и их свойств, внедрением в практику инвазивных вмешательств, увеличением числа больных пожилого, детского возраста, лиц с различными иммунодефицитами. В зависимости от профиля стационара они развиваются у 5-30% пациентов, увеличивают длительность госпитализации, стоимость лечения, ухудшают прогноз выздоровления больных, снижают эффективность антибактериальной терапии, ухудшают эпидемиологическую ситуацию в плане распространения в стационаре резистентных бактерий [22, 64, 78]. Исследования показали важную роль микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора. Слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра устойчивости к антибиотикам позволяют разобраться в сложной эпидемиологической ситуации, более правильно подойти к выявлению источников инфекции, определению путей и факторов передачи в ЛПУ, следовательно, научно обосновать необходимые меры контроля ВБИ [116, 117].

Основным достоинством микробиологических исследований в общей системе клинической лабораторной службы следует считать то, что их результаты могут иметь важное, а нередко и жизненно важное значение, не только для того пациента, у которого они проводились, но и для окружающих больных в палате, отделении и даже во всем стационаре [92], поэтому лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ИСМП — важнейшие компоненты системы эпидемиологического надзора за ИСМП.

Микробиологический мониторинг возбудителей ИСМП предусматривает:

обязательное перманентное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП;

этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов и медицинского персонала, внутривидовую идентификацию (типирование) возбудителей ИСМП;

исследование объектов больничной среды;

определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антимикробным средствам;

создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП;

эффективный контроль качества микробиологических исследований в организациях здравоохранения;

статистический анализ результатов исследований [84].

С точки зрения госпитальной эпидемиологии часто, имеет значение не столько клиническая выраженность осложнений микробной этиологии у данного конкретного больного, сколько некоторые клинически значимые биологические свойства штамма-возбудителя. Это и множественная лекарственная устойчивость (полирезистентность) у штаммов грамотрицательных бактерий, и устойчивость к метициллину (оксациллину) у стафилококков или устойчивость к ванкомицину у энтерококков. Важнейшим признаком эпидемиологического неблагополучия в данном конкретном стационаре является длительность циркуляции подобных штаммов бактерий в нём, что может спровоцировать вспышку ВБИ. Отсюда следует, что бактериологические исследования в стационаре должны проводиться у всех пациентов с признаками заболевания микробной этиологии [131].

Спектр патогенов ВБИ постоянно расширяется, происходят и качественные изменения в их структуре. Регистрация ВБИ в стране введена в 1990 году, но и в настоящее время учёт всех случаев ВБИ остается неполным. Не до конца изучено, какие обстоятельства позволяют микроорганизмам менять свои свойства, как на эти измененные свойства будет реагировать организм пациента, и какие действия клинициста в данном случае могут являться наиболее обоснованными с точки зрения безопасности больного [88, 89].

В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 05.10.2004 № 3 «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению» говорится о необходимости усилить работу по организации в стационарах диагностических микробиологических лабораторий для выяснения этиологии заболеваний и проведения мониторинга за циркуляцией антибиотикорезистентных госпитальных штаммов. Изучение эпидемиологических характеристик выделенных штаммов резистентности возбудителей (её тенденции развития, механизмы, выявление эпидемиологических связей между микроорганизмами) микробиологическое подтверждение вспышек является неотъемлемой частью эпидемиологического надзора за ВБИ [71, 76].

В структуре ИСМП ГВЗ занимают ведущее положение, а их этиологический спектр в настоящий период насчитывает несколько десятков видов возбудителей. Специфика эпидемического процесса различных нозологических форм ГВЗ определяется видом возбудителя. Успех стационаров в осуществлении эпидемиологического надзора во многом зависит от активного участия микробиологической лаборатории во всех аспектах деятельности. Одним из информационных потоков в процессе организации эпидемиологического наблюдения являются данные о микроорганизмах, циркулирующих в отделениях стационара, и их антибиотикорезистентности [56, 64].

Микробиологический мониторинг патогенов ВБИ в стационарах различного профиля выявил основные закономерности эволюции этиологии и устойчивости к антимикробным препаратам возбудителей ВБИ:

1. зависимость эволюции патогенов ВБИ от типов стационаров, нозологических форм заболеваний, особенностей оперативных вмешательств, методов диагностики и лечения, характера противомикробных мероприятий, масштабов и типов использования противомикробных препаратов — антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов;

2. расширение видового состава патогенов ВБИ, прежде всего из числа условнопатогенных бактерий и грибов;

3. возрастание значимости в этиологии ВБИ энтеробактерий, НГОБ (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Alcaligenes spp. и др.), коагулазоотрицательных стафилококков, энтерококков, анаэробов, грибов;

4. изменение этиологической роли различных групп бактерий в развитии ВБИ, а также их биологических свойств, особенно устойчивости к биологическим и химическим препаратам — антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

5. формирование и распространение в больничных стационарах госпитальных штаммов и эковаров, высокоадаптированных к больничным условиям существования и обладающих повышенной устойчивостью к деконтаминирующим факторам больничной среды и элиминирующим факторам врождённого и адаптивного иммунитета организма человека;

6. освоение возбудителями ВБИ новых биотопов в организме человека, нарастающая адаптация бактерий к условиям существования в них, ведущая к увеличению рецидивирующих и хронических форм болезни, формирование в различных стационарах стабильных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций — возбудителей ВБИ;

7. различные темпы нарастания и степень выраженности устойчивости к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

зависимость частоты устойчивости и скорости её формирования от вида микроба, способа лечения и стационара, типа препарата, масштабов и обоснованности его применения, степени гетерогенности госпитальных эковаров бактерий по устойчивости к антимикробным препаратам. Одна из главных задач микробиологического мониторинга в стационарах — выявление, установление широты распространения и биологических свойств условно-патогенных бактерий — возбудителей ВБИ [63, 72, 89, 99].

Ряд методических рекомендаций регионального уровня предусматривают систему непрерывного слежения за циркуляцией всех микроорганизмов в стационаре, с полным изучением их биологических признаков без учёта вирулентных свойств [90]. Эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении определяют не все микроорганизмы, а лишь те, которые хорошо адаптировались к существованию в больничных условиях [38].