«ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ЖЕНЩИН Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук физиология – ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОСТОВСКИЙ НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

Александрова Екатерина Михайловна

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» ПРИ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ЖЕНЩИН

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

физиология – 03.03.01

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Т.Л. Боташева

Научный консультант:

д.м.н. Н.В. Ермолова Ростов-на-Дону

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1. Влияние этнических особенностей женщин на характер адаптационных и репродуктивных процессов в различные периоды онтогенеза 1.2. Основные положения концепции о функциональной системе «матьплацента-плод». 1.3. Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода. 1.4. Современные подходы к исследованию функциональной системы «мать-плацента-плод» 1.5. Морфометрические исследования и их значение при оценке здоровья. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Организация исследования 2.2. Основные этапы исследования 2.3. Характеристика обследуемых беременных 2.3.1.Возраст, образование, социальный статус и семейное положение 2.3.2. Менструальная функция 2.3.3. Детородная функция 2.3.4. Гинекологические заболевания 2.3.5. Экстрагенитальные заболевания 2.4. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анатомо-функциональные особенности организма женщин в зависимости от их этнической принадлежности 3.1.1 Конституциональные особенности женщин в зависимости от этнической принадлежности 3.1.2 Адаптационный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности 3.1.3 Гормональный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности женщин 3.2. Состояние вегетативной нервной систем у беременных в зависимости от этнической принадлежности 3.3. Особенности подсистемы «плод» с учетом этнической принадлежности женщин 3.3.1 Фетометрические показатели плода в динамике физиологического течения беременности в зависимости от этнической принадлежности матери 3.3.2 Особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от этнической принадлежности беременных. 3.4. Особенности исходов беременностей и состояния новорожденных в зависимости от этнической принадлежности женщины 3.5. Корреляционный анализ анатомо-функциональных особенностей женского организма в зависимости от этнической принадлежности ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы Практические рекомендации СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПР бипариетальный размер головки плода ДГ диаметр головки плода ДЖ диаметр живота плода ДлБ длины бедренной кости ЗРП задержка развития плода АГ артериальная гипертензия ЗВУР задержка внутриутробного развития ЛПНП липопротеины низкой плотности ДАД диастолическое артериальное давление ИМТ индекс массы тела ФФ фолликулиновая фаза ЛФ лютеиновая фаза ФСМПП функциональная система «мать-плацента-плод»

ФСМ функциональная система материнского организма ФСП функциональная система плода ЦНС центральная нервная система КСК кривые скоростей кровотока ЦДК цветное допплеровское картирование СДО систолодиастолическое отношение пульсационный индекс индекс резистентности БФП биофизический профиль плода НСТ нереактивный стрессовый тест ДДП дыхательные движения плода ДАП двигательная активность плода ООВ объем околоплодных вод СЗП степень зрелости плаценты ОГК окружность грудной клетки (см) ОЗ объем запястья (см) ИФИ индекс функциональных изменений ОГ окружность головки плода ОЖ окружность живота плода систоло – диастолическое отношение Vs /Vd АД артериальное давление ИАЖ индекс амниотической жидкости ДПМ допплерометрия УЗД ультразвуковая диагностика

ВВЕДЕНИЕ

подтверждено многочисленными медико-биологическими исследованиями, по изучению эколого-физиологических проблем адаптации в России и других странах (Шастун С.А., 1982; Агаджанян Н.А., Елфимов А.И., 1997; Желтиков А.А., Северин А.Е., 2000; Радыш И.В., 2000, 2003; Ермакова Н.В., 2003).

Исследование процессов адаптации различных этнических групп к климато-географическим условиям среды проживания и особенностей адаптивности к физическим и другим видам воздействий является приоритетным медико-биологическим направлением в России. (Казначеев В.П. и соавт., 2002; Агаджанян Н.А. и соавт., 2004, 2007).

У представителей различных этнических групп в процессе эволюции под воздействием естественного отбора, а так же при влиянии разнообразных условий внешней окружающей среды, формировались и наследственно закреплялись присущие только им, физиологически обоснованные структурно-функциональные черты, которые имели приспособительное значение и определяли антропологический тип (Алексеева Т.И., 1979).

По результатам сравнительного анализа различных показателей медико-биологической обстановки на территории Российской Федерации было установлено, что в России параллельно существуют этнические группы населения, значительно различающиеся по морфо-функциональным характеристикам (Алексеев В.П., 1963; Алексеева Т.И., 1977, 1998;

Хрисанфова Е.Н. и соавт., 1999; Бец Л.В., 2000; Агаджанян Н.А., 1997, 1998, 2000; 2007; Егорова Г.А., 2007; Бибарцева Е.В., Нотова С.В., 2009; Пашина Н.А., 2009; Цатурян Л.Д., 2009; Коротеева Т.В., 2011; Бердышев Г.Д., 2013).

особенностей скелета у людей из различных этносов и активности некоторых функциональных процессов, которыми занимается расовая соматология и этническая физиология (Мильчевский О.В., 1868; Мануврие Л.П., 1850-1927;

Кречмер Э., 1924, 1930, 1995; Агаджанян H.A., 2002, 2005; Гладкая B.C., 2007; Авдеев В.Б., Севастьянов А.Н., 2008).

Изучение индивидуальных характеристик, таких как этническая принадлежность женщины, представляет большой научный интерес, как для репродуктивной физиологии, так и для акушерства и гинекологии. По данным литературы темпы роста плода и развития организма в целом имеют значительные отличия, на которые влияет расовая и этническая принадлежность (Демидов В.Н., 1982; Медведев М. В., 2000; Nicolaides K., 1992).

Рассматриваемая проблема, по отношению к Северо-Кавказскому и Южному Федеральному округу, имеет большое значение, так как население, проживающее на территории Ростовской области, характеризуется довольно высоким процентом мигрантов, разнообразием этнического состава, особенностями среды проживания и условий быта. Все эти факторы оказывают значительное влияние на формирование соматотипа и состояние здоровья женщин в целом (Гичев Ю.П., 1995, 2002; Агаджанян Н.А., 2008).

Для акушерства и педиатрии разработка анатомо-функциональных стандартов с учетом этнической принадлежности, особенно для диагностики состояния плода, очень актуальна в связи с ограниченным их числом.

(Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998).

Несмотря на имеющиеся данные об особенностях морфогенеза эмбриона во внутриутробном периоде развития в зависимости от расовой принадлежности (Nicolaides K., 1999), влияние этнического фактора на эти процессы активно и углубленно изучается на территории Российской Федерации при исследовании этнических и эколого-физиологических особенностей адаптивных реакций организма (Агаджанян Н.А., Скальный А.В., 2001; Бабенко Г.А., 2001; Воложин А.И., 2006; Егорова Г.А., 2007;

Фогель А.В., 2009; Бацевич В.А., Зорина Д.Ю., 2009; Цатурян Л.Д., 2009;

Зорина Д.Ю., 2010; Толмачева Н.В., 2011; Вильмс Е.А., Турчанинов Д.В., Турчанинова М.С., 2011; Луговая Е.А., Максимов А.Л., 2012, 2013). При этом в современной литературе практически отсутствуют данные об адаптационных особенностях, темпах роста плода и развитии детского организма, а также функционального «отклика» материнского организма на беременность в Южном федеральном и Северо-Кавказском округах.

Результаты научных трудов, появившиеся в отечественной литературе по Северо - Кавказскому региону (Цатурян Л.Д., 2004; Бутова О.А., 2005) недостаточно освещают гестационные процессы с учетом этнической принадлежности.

В связи с вышесказанным представляет значительный интерес изучение функциональных особенностей матери и плода в динамике физиологической беременности с учетом этнической принадлежности, что послужило поводом для формулирования цели настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Целью настоящей работы явилось изучение особенностей различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» в динамике физиологической беременности с учетом этнической принадлежности женщин и разработка на их основе индивидуальных подходов к оценке морфо-функциональных показателей матери и плода.

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

Исследовать темпы соматотипологического развития женского организма, адаптационные особенности, характер вегетативной регуляции при физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности.

Изучить характер гормонального статуса женского организма на различных этапах физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности.

Изучить ультразвуковые особенности морфометрии и темпов роста плода в динамике физиологической беременности у женщин русской, чеченской, ингушской национальностей.

Исследовать кровоток в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса (допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в правой и левой маточных, пуповинной, средней мозговой артериях плода) в динамике физиологической беременности у женщин русской, чеченской и ингушской национальности.

Изучить исходы родов и состояние новорожденных детей в обследуемой выборке с учетом этнической принадлежности матерей.

параметрами матери, фетометрическими показателями плода и ростовесовыми характеристиками новорожденных с помощью корреляционного анализа с учетом этнической принадлежности.

Научная новизна На основании комплексных исследований морфофункциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацентаплод» в зависимости от этнической принадлежности женщин впервые установлено, что:

- этническая принадлежность женщин определяет более оптимальные, приближенные к нормативным, показатели массы тела и прибавки веса за представительниц чеченской и ингушской национальностей чаще регистрируется избыточная масса тела и патологическая прибавка веса, что сопровождается риском развития метаболического синдрома;

конституции «гиперстеник», тогда как для русских и ингушских нормостеники»; представительницы кавказских национальностей имеют большие наружные и внутренний размеры таза;

- темпы роста головки, живота, верхних и нижних конечностей плода статистически значимо отличаются в различных этнических группах. У плодов от русских матерей большие показатели длины конечностей, тогда как у плодов чеченских женщин – большие темпы роста головки в III триместре беременности. Плоды ингушских матерей имеют самые низкие средние значения длины трубчатых костей. Это имеет существенное значение при разработке региональных нормативных стандартов для акушерского ультразвукового скрининга;

- выявлена статистически значимая (средние и сильные корреляции) интеграция между морфометрическими показателями матерей (внутренний и наружный размер таза, рост матери, индекс Соловьева, объем грудной клетки, весом до наступления беременности и весом перед родами) и морфометрическими показателями маточно-плацентарно-плодового комплекса (вес и рост новорожденного, индекс амниотической жидкости, окружность живота плода окружностью головы плода).

- выявлено, что этническая принадлежность беременных женщин определяет большую интенсивность мозгового кровотока у плодов русских матерей по сравнению с плодами женщин кавказских национальностей преимущественно во II триместре;

- установлены отличия в гормональном статусе беременных с учетом их этнической принадлежности: у беременных русской национальности выявлены более высокие показатели эстриола и прогестерона на различных этапах физиологической беременности, тогда как у ингушек и чеченок выявлен более высокий уровень кортизола, адренокортикотропного гормона, тестостерона и плацентарного лактогена.

- обнаружено, что у ингушских женщин регистрируются менее благоприятные исходы родов и состояние новорожденных. Среди новорожденных ингушской национальности чаще отмечались перинатальные поражения центральной нервной системы.

Теоретическая и практическая значимость:

На основании исследования морфо-функциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацента-плод» доказано существование статистически значимых отличий их в зависимости от этнической принадлежности женщин. Полученные результаты углубляют представление об особенностях течения физиологической беременности у женщин русской, ингушской и чеченской национальности, дают научную основу для формирования индивидуальных подходов к гестационному сопровождению, направленных на повышение качества диагностики состояния плода, профилактику перинатальной заболеваемости и смертности. Практическая значимость исследования заключается также в выявлении групп риска по развитию метаболического синдрома и профилактике его развития во время беременности с учетом этнического фактора.

Полученные результаты могут быть использованы при разработке региональных стандартов ультразвукового акушерского скрининга.

Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинских и биологических Вузов в процессе преподавания курсов общей, репродуктивной и этнической физиологии, акушерства и гинекологии, биологии.

Внедрение результатов исследования Исследование выполнено в рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований, утвержденных Президиумом РАН от июля 2003 г. № 233 «Проблемы экологии, популяционной биологии и адаптации организмов к среде обитания»; приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в РФ и перечня критических технологий РФ, утвержденных Президентом РФ Д.А. Медведевым 7 июля 2011 года № 899 «Науки о жизни» и «Биомедицинские и ветеринарные технологии».

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 03.03.01 - Физиология по нескольким областям исследований: 2. Анализ механизмов нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных, биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие функционирования основных систем организма (нервной, иммунной, сенсорной, двигательной, крови, кровообращения, лимфообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножении, внутренней секреции; 8.

Изучение физиологических механизмов адаптации человека к различным географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям; 9.

Анализ характеристик и изучение механизмов биоритмов физиологических процессов.

поликлиники, отделения патологии беременности, родильного отделения и учебно-методического центра ФГБУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ, в работу гинекологического отделения и консультативной поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный, а также используются в учебном процессе Учебного Центра ФГБУ «Ростовского научноисследовательского института акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI Веке" (Москва, 2011), XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону 2012), первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, октября 2013), V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь»

(Москва, 2013), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2013), XXII Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Волгоград, 2013), научно-практической конференции «Современные аспекты репродуктивной медицины», ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 2013), заседании ростовского отделения физиологического общества им. И.П.

Павлова (Ростов-на-Дону, 2013), апробированы на заседании учёного совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2014).

Публикации По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; получена 1 решение о выдаче патента.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением собственных результатов и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.

Библиографический указатель включает 379 работ, из которых принадлежит отечественным и 104 иностранным авторам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Этническая принадлежность женщин определяет отличия в морфофункциональных характеристиках различных звеньев системы «матьплацента-плод» в динамике физиологической беременности.

2. Морфометрические показатели женщин чеченской и ингушской этнической принадлежностей свидетельствуют о преобладании массы тела в динамике физиологической беременности, более выраженной прибавке веса, больших размерах грудной клетки и таза у них по сравнению с русскими женщинами. У женщин чеченской национальности в отличии от ингушских и русских женщин доминирует тип конституции «гиперстеник».

3. Темпы роста и размеры головки, живота, верхних и нижних конечностей плода по данным ультразвуковой фетометрии неравнозначны в различных этнических группах: у плодов русских матерей регистрируются наибольшие показатели длины трубчатых костей верхних и нижних конечностей, у плодов ингушских женщин – их минимальные значения; у плодов чеченских женщин выявлены наибольшие размеры и темпы роста головы плода.

4. Морфометрические показатели женщин чеченской и ингушской этнической принадлежности наиболее тесно (r>0,6; r>0,8) коррелируют с морфометрическими параметрами маточно-плацентарно-плодового комплекса, что свидетельствует о более выраженной детерминированности этнического фактора в этих группах.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1.

периоды онтогенеза Повышение уровня репродуктивного здоровья требует создания научно-обоснованных программ (Лисицын Ю.П., 1982; Шиган Е.Н., 1988), для разработки которых необходимо накопление фактических данных о здоровой женщине (Шиган Е.Н. 1986; Китай И.Я., 1987; Щедрина А.Г., 1989;

Alpern M., 1984).

обуславливает высокий коэффициент миграции представителей малых народностей Северного Кавказа, что диктует необходимость изучения функциональных систем женского организма с учетом этнических особенностей. Это подтверждается многочисленными данными литературы, свидетельствующими о необходимости территориальной, этнической и возрастной экстраполяции на качественные и количественные характеристики здоровья. Исследование этнических особенностей адаптации к природно-климатическим условиям и адаптации представителей различного этноса к физическим и другим видам воздействий объявлено приоритетным медико-биологическим направлением (Радыш И.В., 2003;

Агаджанян Н.А., 2008; Цатурян Л.Д., 2009; Коротеева Т.В., 2011; Ожева Р.Ш., 2012). Как в лабораторных стендовых испытаниях, так и в естественных условиях высокогорья, Заполярья, аридной зоны, погружений в глубокие карстовые пещеры, плавания в Мировом океане, длительных полетов на летательных аппаратах свидетельствуют, что характер адаптивных сдвигов в экстремальных условиях зависит не только от уровня тренировки, стажа работы, возраста обследуемого, но и от этнических особенностей организма (Северин А.Е., 1996; Ермакова H.B., 2003;

Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2000, 2006).

генетического здоровья нации (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2000).

«экологического портрета» - совокупности генетически обусловленных сформировавшихся в соответствии с особенностями окружающей природной среды (Агаджанян Н.А., Баевский P.M., Берсенева А.П., 2006), от которых зависит адаптация человеческого организма. «Адаптация - фундаментальное свойство живой материи поддерживать постоянство внутренней среды и в то же время ее изменять в целях приспособления к внешней среде. Она возникла как совокупность приспособительных биологических свойств и особенностей строения к определенной среде обитания» (Агаджанян Н.А., 2008). Адаптация обеспечивает устойчивое существование организма, она всегда полезна и отличается относительностью, т.е. любое приспособление полезно только для тех условий, в которых оно сформировалось.

Адаптированным организм считается, если легко приспособился к условиям среды, размножается и дает жизнестойкое потомство. Адаптация на уровне организма происходит, прежде всего, в физиологических процессах на клеточном, органном, системном и организменном уровнях. Главная функция физиологической формы адаптации - установление и поддержание гомеостаза, позволяющего существовать в измененной внешней среде приспособительной изменчивости у человека наиболее существенным является однотипность приспособительных реакций у представителей разных рас в одних и тех же экологических условиях. Адаптивные типы обеспечивающих энергетические возможности организма. Они возникли на протяжении всей человеческой эволюции и отражают историю расселения человека по земному шару (Исаев А.А., Абакумова Г.М., Горбаренко Е.В., Еремина И.Д., Локощенко М.А. и соавт., 2003). В процессе адаптации к природным условиям при одновременном осуществлении репродуктивных и соматических функций в организме происходит конкуренция за энергию, запасы которой в организме всегда ограничены (Казначеев В.П., Чуприков А.П., 1976). Этнические различия особенно отчетливо проявляются во временных - хронофизиологических особенностях репродуктивной функции (Агаджанян Н.А., 2008). Перераспределение энергии для обеспечения адаптации происходит, в значительной мере, за счет использования энергии, необходимой для осуществления репродуктивной функции (Казначеев В.П., Чуприков А.П., 1976).

Нашу страну населяет множество народов, проживающих в различных природно-климатических условиях. Под влиянием естественного отбора, при непосредственном воздействии различных условий окружающей внешней среды, у разных этнических групп, развивались и наследственно закреплялись характерные именно для них, биологически целесообразные структурно-функциональные признаки, имевшие приспособительный характер и обуславливающие определенный антропологический тип (Алексеева Т.И., 1979).

Исследования, проводимые по эколого-физиологическим проблемам адаптации в России свидетельствуют о существовании значительных региональных различий: сравнительный анализ позволил установить, что в России параллельно существуют этнические группы населения, значительно отличающиеся по морфо-функциональным характеристикам. Для репродуктивной физиологии, акушерства и гинекологии исследование индивидуальных отличий, к которым относится этническая принадлежность, представляет значительный интерес, поскольку в литературе имеются данные о значительных отличиях в темпах роста и развития плода в зависимости от расовой или этнической принадлежности (Nicolaides K., Sebire N.J., Snijders J.M., 1999).

Применительно к нашему региону, рассматривая проблема имеет огромное значение, поскольку население, проживающее в Ростовской области характеризуется значительным разнообразием этнического состава, наличием большого числа смешанных браков, достаточно высоким процентом мигрантов, своеобразием условий быта и среды, которые оказывают существенное влияние на состояние здоровья женщин. Особое звучание данная проблема приобретает в связи с отсутствием анатомофункциональных стандартов, разработанных с учетом этнического фактора.

На основании ретроспективной оценки 230 протоколов ультразвукового исследования у женщин русской, чеченской и ингушской национальностей в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии за 2011-2012гг. были выявлены статистически значимые отличия в темпах роста головки, верхних и нижних конечностей и окружности живота плода. Установлено, что максимальные отличия в биометрических показателях плодов отмечались в 3 триместре беременности. Величина бипариетального размера и окружности головки плода у представителей кавказских национальностей были выше, а у женщин русской национальности – ниже 50 процентили нормативной шкалы для этих показателей. Напротив, при анализе темпов роста бедра и большеберцовой кости у плодов, вынашиваемых ингушками и чеченками, показатели были ниже 50 процентили нормативной шкалы (Александрова Е.М., 2012).

Согласно исследованиям О.А. Москвиной и Е.М. Демидовой (2007) ультразвуковая фетометрия при неосложненной беременности у якуток и эвенкиек выявила достоверное уменьшение всех основных нормативных параметров плода: бипариетального размера (БПР), диаметра головки (ДГ), диаметра живота (ДЖ), длини бедренной кости (ДлБ) по сравнению с аналогичными у женщин кавкасиоидной расы, родившихся и живущих в той же климато-географической зоне. При этом основные параметры роста плода, определяемые при ультразвуковом исследовании, отличались в каждой этнической группе в зависимости от паритета. БПР головки плода, ДГ, ДБ и ДЖ плода у первородящих якуток и эвенкиек оказались достоверно меньше, чем у повторнородящих. Оптимальными сроками дополнительной ультразвуковой фетометрии у первородящих якуток и эвенкиек, по мнению этих же авторов, следует считать 14-15 недель беременности, то есть гестационный срок достоверных различий БПР, ДГ, ДЖ н ДлБ плода по сравнению с первородящими кавкасиоидной расы. Кроме того, у повторнородящих якуток и эвенкиек с учетом этнического фактора предлагалось проводить дополнительную фетометрию, уточняющую антенатальную патологию плода с 17 недель гестации (ДЖ) и 32 недель (ДГ).

(Москвина О.А. 2007). При этом пренатальная диагностика без учета этнической принадлежности женщин в условиях Крайнего Севера, согласно данным литературы, приводит к ошибкам в диагностике задержки развития ложноотрицательные – 11,2% (Гладкая В.С., 2006).

Научными работами доказано влияние этнической принадлежности женщин на частоту осложнений гестационного процесса, чаще всего на осложнения первой половины беременности – анемию и ранний гестоз. По данным В.С. Гладкой (2006), у беременных, проживающих в республике Хакассия, анемия и ранний гестоз регистрировались в два-три раза реже, чем у европейских женщин. Поздний гестоз чаще регистрировался среди женщин пикнического типа европиоидной расы. Угроза прерывания беременности у женщин хакаской этнической группы при астеническом типе телосложения встречалась в 25 % случаев. У беременных хакаской этнической принадлежности регистрировалась меньшая продолжительностью родового акта, при этом количество быстрых и стремительных родов было статистически значимо выше по сравнению с женщинами европеоидами на 17,3% и 8,0% соответственно. При анализе частоты осложнений течения родов, они чаще встречались у беременных европейских, чем у хакасских женщин (67,1% и 60,9% соответственно). Оперативное родоразрешение у европейских женщин было произведено в 18,8% случаях, в то время как у хакаских беременных на 10,1% реже (в 10,7% случаев).

Согласно данным В.С. Гладкой и А.Т. Егоровой (2006) при проведении комплексной оценки физического развития женщин детородного возраста ( - 35 лет), постоянно проживающих на территории Республики Хакасия и относящихся к коренному населению, с родами в анамнезе, было установлено, что при средних ростовых показателях 155,36±0,38 см и массе тела 56,51 кг характеристики жирового компонента у них были ниже, чем у женщин европиоидной расы, а мышечного, наоборот, выше. При проведении соматотипирования по схеме В.П. Чтецова (1979) большая часть хакаских женщин имели лептосомную конституцию (67,1%) и преимущественно астенические и нормостенические типы телосложения, тогда как у европиоидов преобладал гиперстенический и нормостенический типы, определяемые по методу L. Rees, H.J. Eysenck (1945). Проведенный анализ размеров таза у женщин разных этнических групп обнаружил статистически значимо меньшие показатели межостного, межгребневого и межвертельного размеров (distantia spinarum - 23,61±0,03 см; distantia cristarum -26,64±0,03 см;

distantia trochanterica - 30,07±0,03 см; conjugata externa -18,72±0,07 см.).

поперечносуженный таз. Результаты научной работы легли в основу нормативных показателей, рекомендованных для изученной этнической группы.

Kafui Demasio, Kelly Bennett, Ray Bahado-Singh, Urania Magriples и Joshua A. Copel (2001) провели исследования по выявлению факторов риска развития цервикальной недостаточности в зависимости от этнической принадлежности женщин. Авторов заинтересовала проблема превалирования преждевременных родов у афроамериканских женщин по сравнению с белокожими, первичное установление факта беременности происходило существенно позже, средний возраст афроамериканок был меньше, при этом они имели большее количество самопроизвольных абортов и родов во втором и третьем триместрах беременности, не имели цервикальных конизаций в анамнезе; афроамериканские женщины имели большее количество процедур кюретажа перед постановкой диагноза «цервикальная недостаточность». Таким образом, авторами были выявлены высоко достоверные статистические этнические различия в факторах риска развития цервикальной недостаточности с преобладанием патологии у афроамериканок (Kafui Demasio, Kelly Bennett, Ray Bahado-Singh, Urania Magriples, Joshua A. Copel, 2001).

Claudia Holzman, James Jetton, Theresa Siler-Khodr, Rachel Fisher, Tanya Rip (2001) изучали взаимосвязь уровня кортикотропин-релизинг гормона во втором триместре беременности с количеством преждевременных родов у женщин различных этносов. Согласно этим данным, факторы, приводящие к преждевременному увеличению синтеза плацентарного кортикотропинрелизинг гормона, были связаны с повышенным риском преждевременных родов. При этом, повышенный уровень гормона определялся уже в сроке беременности 15-19 недель (чувствительность метода - 29% у белокожих женщин и 41% у темнокожих; специфичность метода - 84% у белокожих и 80% у темнокожих женщин). При этом авторы отмечали, что в клинических и контрольных группах у темнокожих женщин уровни кортикотропинрелизинг гормона были ниже, чем у белых женщин (Claudia Holzman, James Jetton,Theresa Siler-Khodr, Rachel Fisher, Tanya Rip, 2001).

Jana K. Silva, Teresa Brink-Wong, Lynnae K. Millar (2003) оценивали состояние здоровья женщин с гестационным сахарным диабетом и их новорожденных в аспекте этнической принадлежности. Ими в исследование были включены пациентки азиатской или смешанной азиатской этнической принадлежности, а так же белокожие пациенты, пациенты филиппинской этнической принадлежности и коренные жители гавайских островов и островов Тихого океана. По результатам исследований женщины из группы коренных жителей гавайских островов и островов Тихого океана были моложе, имели значительную гипергликемию натощак и ожирение. У плодов этих женщин чаще регистрировалась эмбриональная макросомия и гипогликемия при рождении, относительно других этнических групп. Также у этих женщины с большей вероятностью сохранялись симптомы диабета исследованием, которое зарегистрировало этнические различия среди гестационных диабетиков среди коренных жителей гавайских островов и островов Тихого океана. Причина этих различий в настоящее время неизвестна, хотя наследственный риск и невыявленный предгестационный диабет могут объяснить результаты ученых (Jana K. Silva, Teresa Brink-Wong, Lynnae K. Millar, 2003).

Susan H. Tran, Aaron B. Caughey, Mary E. Norton (2005) изучали распространенность кист сосудистого сплетения и их ассоциации с трисомией 18 хромосомы в зависимости от этнической принадлежности матери. Самые высокие показатели были обнаружены в эмбрионах женщин азиато - американок (5,5%) и ближневосточной группе женщин (5,2%). У афроамериканок и белокожих женщин они составили 2,3% и 3,5%. На этом основании авторы сделали заключение о том, что азиато-американские и ближневосточные женщины в большей степени подвержены риску развития у плода кист сосудистого сплетения, чем пациентки других этнических групп. Вне зависимости от этнической принадлежности у эмбрионов с кистами сосудистого сплетения оказался повышенным риск по трисомии хромосомы (Susan H.Tran, Aaron B. Caughey, Mary E. Norton, 2005).

По данным М.Р. Мангатаевой и Н.В. Протопоповой (2010) выявлено влияние этнических особенностей на сердечно-сосудистую систему беременных женщин при артериальной гипертензии (АГ). Так, течение беременности при артериальной гипертензии у пациенток популяции бурят характеризовалось большей частотой: гестозов (65,4%), хронической внутриутробной гипоксии плода (15,4%), прогрессирующего течения внутриутробного развития - в 15% случаев, внутриутробная гипоксия плода в 7,5% и прогрессирующее течение АГ в 6,2% случаев. Быстрое течение родов при АГ отмечалось в 18,4% случаев у представительниц бурятской национальности и в 6,2% - у русских. Беременность при артериальной гипертензии у беременных буряток в отличие от пациенток русской популяции так же была сопряжена с повышением уровня фибриногена. У беременных буряток с артериальной гипертензией отмечалась более выраженная дислипидемия, которая сопровождалась повышением уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

При проведении суточного мониторирования диастолического аратериального давления (ДАД) было выявлено постепенное увеличение средних значений ДАД у беременных буряток от 1 к 3 триместру, а у русских пациенток — более высокие показатели ДАД отмечались в 1 триместре беременности с последующим их снижением в 3 триместре. Наиболее информативными показателями состояния сердечно-сосудистой системы при беременности с артериальной гипертензией явились: у беременных буряток вариабельность ДАД в ночное время, а у беременных русской популяции индекс измерений ДАД в ночное время, в течение суток и скорость утреннего подъема ДАД (Мантагаева М.Р., 2010).

George M. Mussalli, Karla Damus, Marsha K. Guess (2003) изучали степень и тяжесть гипертонической болезни во время беременности в различных этнических группах (у жительниц Соединенных Штатов Америки, Мексики, Карибских островов, Западной Африки, Пуэрто-Рико) и определяли взаимосвязь этнической принадлежности беременных с повышенным риском развития гипертонии. Авторами было выявлено, что заболеваемость гипертонической болезнью во время беременности в зависимости от страны рождения матери имела следующую структуру:

Соединенные Штаты Америки-14,8%, Мексика -7,3%, Карибские островаЗападная Африка-16,4%, Пуэрто-Рико-11,7%. При этом преэклампсия развилась в 3,6%, 2,2%, 4,2%, 4,6%, 4,1% случаев соответственно. В результате был сделан вывод, что женщины западноафриканского происхождения и Карибских островов являются пациентками группы повышенного риска по развитию гипертонической болезни и преэклампсии во время беременности (George M. Mussalli, Karla Damus, Marsha K. Guess, 2003).

Еще одни исследования по поводу эклампсии с учетом этнического аспекта были проведены Marianne Knuist, Gouke J. Bonsel, Hans A. Zondervan, Pieter E. Treffers (1998). При этом существенные отличия были найдены в превалировании факторов риска в различных этнических группах. Так для белокожих женщин относительным фактором риска развития преэклампсии было повышение диастоличсеского кровяного давления выше 70 мм.рт.ст., а для темнокожих женщин - увеличение материнского возраста. В заключение своего исследования авторы сделали вывод, что при выявлении факторов риска развития преэклампсии клинические данные темнокожих женщин должны анализироваться отдельно от белых женщин (Marianne Knuist, Gouke J. Bonsel, Hans A. Zondervan, Pieter E. Treffers, 1998).

Кроме того, в современной литературе имеются данные о различии росто-весовых показателей, значения индекса массы тела (ИМТ), времени наступления и характера менархе у женщин различной этнической принадлежности и в различные сезоны года. При этом доказано, что индекс массы тела – это важный физиологический показатель, который характеризует физическое развитие, скорость энергетических процессов и конституциональные особенности тела человека (Радыш И.В., Ходорович А.М., Краюшкин С.И., Старшинов Ю.П., 2003). По данным литературы, индекс массы тела, с большой вероятностью, может выполнять роль прогностического признака, если оценивать компенсаторноприспособительные резервы организма человека, становление репродуктивной функции и возможные ее нарушения (Куцов Г.М., 1999;

Ермакова H.B., 2003), в связи с чем большой интерес представляет его исследование с учетом этнических особенностей женщин.

Так, согласно исследованиям Т.В. Коротеевой и И.В. Радыша (2011), длина и масса тела у гречанок достоверно выше, чем у россиянок, при чем как в фолликулиновую (ФФ), так и лютеиновую (ЛФ) фазы. Среднегодовые межфазные значения массы тела также были достоверно выше. При оценке сезонной динамики ИМТ у женщин обследуемых групп, статистически значимо более высокие показатели регистрировались зимой по сравнению с остальными периодами. Обнаружено, что ИМТ у женщин русской национальности был статистически значимо ниже, чем у греческих женщин.

С увеличением объма жировой ткани у девушек пубертатного периода, так же происходит увеличение общей массы тела, которое определяет время начала менструальной функции. Все эти процессы инициализации менархе играют немаловажную роль в становлении репродуктивной функции женского организма (Elbers C.C., Onland-Moret N.C., Eijkemans M.J., Wijmenga C., Grobbee D.E., van der Schouw Y.T., 2011).

непосредственное влияние на динамику полового созревания (Вихляева Е.М., 2006) с колебаниями среднего возраста менархе от 12,07 до 13,68 лет (Союнов М.А., 1996, 1998). Данные анкетирования, проведенного с целью обнаружения основных характеристик менструальной функции, свидетельствовали о более раннем наступлении менархе и большей длительности менструального цикла у женщин греческой национальности.

постпонирующий (30-33дней) тип менструального цикла (69,2%), в то время каку русских женщин он встречался только у 35,3% обследуемых. У большинства русских женщин был нормопонирующий (25-29 дней) менструальный цикл (64,7%), в то время как у греческих женщин он был только у 30,8% (Коротеева Т.В., 2011).

Определенный интерес представляют данные об особенностях психосоциального статуса женщин, полученные Vaughn I. Rickert, Constance M.

Wiemann, Abbey B. Berenson (2000), которые сообщают о существовании определенных отличий в депрессивной симптоматике среди молодых женщин в различных этнических группах (у белокожих, темнокожих и латиноамериканских женщины репродуктивного возраста). По этим же данным, от 20 до 25% молодых женщин, независимо от расы или этнической принадлежности, имеют умеренные и тяжелые депрессивные симптомы. При этом поведенческие маркеры варьируют в зависимости от этнической принадлежности (Vaughn I. Rickert, Constance M. Wiemann, Abbey B.

Berenson, 2000).

По данным Stephen J. Morewitz (2002), который изучал этнические различия в психологическом статусе во время беременности, среди афроамериканок беременность достаточно часто была положительно ассоциирована с чувством беспокойства, сопровождавшимся чрезмерным физическим и психологическим усилием при каждом действии. Напротив, среди белокожих женщин, связь между беременностью и психологическим напряжением оказалась минимальной (Stephen J. Morewitz, 2002).

Этнический аспект также активно изучается в работах по генетике. Так Daniel P. Nguyen, Mehmet Genc, Santosh Vardhana, Oksana Babula, Andrew Onderdonk, Steven S. Witkin (2004) проводили исследования по оценке возможной роли полиморфизма генов в исходе беременности под влиянием этнических вариаций в генотипе или частотах аллелей. Ими были проанализированы различия в носительстве аллелей генов, связанных с иммунной системой среди белокожих, темнокожих, и латиноамериканских беременных женщин, живущих в Нью-Йорке и Бостоне. Аллель 2 из гена ILra (IL1RN*2) и IL-4 - 590C гомозиготно в 4 раза реже была распространенена у чернокожих, чем у белокожих или латиноамериканских женщин. IL-4 - 590T аллель почти в 2 раза чаще обнаруживалась у латиноамериканских, чем у белокожих женщин. Частота аллели белка теплового шока 70-kDa 1267G оказалась по крайней мере в 1,4 раза большей латиноамериканскими (Daniel P. Nguyen, Mehmet Genc, Santosh Vardhana, Oksana Babula, Andrew Onderdonk, Steven S. Witkin, 2004).

В литературе имеются данные о влиянии этнического фактора и климатогеографических условий на формирование лейомиомы матки на территории Кыргызстана, тем более, что одним из предрасполагающих факторов к развитию лейомиомы матки является принадлежность к монголоидной расе. Так, доля женщин, страдающих лейомиомой матки, в кыргызской популяции составляла 7,5%, по сравнению с европиоидами – 1,3% (Аскеров А.А., 2011).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что при наличии большого числа работ по влиянию этнического фактора на здоровье человека изучению этого вопроса в акушерстве и гинекологии на сегодняшний день уделяется недостаточное внимание. Это указывает на необходимость исследования этнических особенностей женщин при изучении репродуктивного здоровья, особенностей темпов роста и развития плода, а так же акушерско-гинекологической патологии. Создание региональных систем наблюдения за состоянием окружающей среды и здоровья женского населения, проживающего на данной территории является залогом качественного медицинского обслуживания женщин и профилактики различных осложнений как в процессе гестации, так и вне его.

Основные положения концепции о функциональной системе 1.2.

«мать-плацента-плод»

Впервые учение о функциональных системах было предложено П. К.

Анохиным в 30–60-х гг. XX в. Тогда он определил функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения важных для системы и организма в целом приспособительных результатов. Функциональная система имеет разветвленный аппарат, обеспечивающий за счет присущих ей закономерностей эффект как гомеостаза, так и саморегуляции. С физиологической точки зрения само понятие «функциональная система»

несет в себе не только простое сосуществование отдельных ее элементов, но и их взаиморегулирующее и взаимозависимое содействие.

В свою очередь, системный подход, который обобщил многочисленные практические исследования, проведенные на этапе современного акушерства (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1978, 1985), лег в основу создания теории функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП).

Согласно главным положениям этой теории во время гестационного процесса, при взаимодействии организма матери и плода возникает две подсистемы ФСМПП, которые взаимодействуют на разных уровнях.

Функциональная система организма матери (ФСМ) обеспечивает условия нормального существования и развития эмбриона, а функциональная система плода (ФСП) работает на поддержание физиологического постоянства его внутренней среды (Савченков Ю.И., Лобынцев К.С., 1980). Исходя из этого ФСМПП имеет ряд особенностей.

Срок ее существования ограничен сроком беременности, т. е.

непосредственно временем развития эмбриона и плода до момента рождения.

Она может сформироваться только в организме женщины со всеми присущими ему физиологическими особенностями.

При ее формировании и становлении задействованы как нормальные с точки зрения анатомии и физиологии процессы, так и патологические, которые также необходимы для прогрессирования гестационного процесса и развития плода (инвазивный рост трофобласта, гестационные изменения спиральных артерий и др.).

Во время ее становления и существования данной функциональной системы имеют место определенные «критические периоды», определяющие либо само дальнейшее существование, либо существенные отклонения в нормальном развитии плода.

Конечной целью этой системы является не только рождение живого и жизнеспособного ребенка, но и оптимальная адаптация организма матери к гестационному процессу (т. е. физиологическому течению беременности).

Плацента – это основной канал связи между материнским и плодовым организмом. Маточно-плацентарный комплекс создает дополнительное связующее звено ФСМПП, наряду с маточным и миометральноплацентарным гемодинамическими контурами матки, а также сократительным ее аппаратом (Сидорова И.С., 1995, 2006).

Наличие зрелой плаценты – это основное условие существования окончательно сформированной и функционально полноценной системы "мать-плод". Плацента играет важную роль как для организма плода, так и для материнского, выполняя функцию основного посредника между ними, специфического исполнительного органа и рефлексогенной зоны.В отличие от матери и плода, которые на определенной стадии онтогенеза могут существовать, не завися от плаценты, сама плацента функционирует только как составляющее звено системы "мать-плод" (Сидорова И.С., 1995, 2006).

составляющими ФСМПП:

Гуморальный диаплацентарный канал прямой и обратной связи («экспортирует» СО2, и другие продукты распада от плода к матери, транспортирует кислород и другие питательные вещества).

Гуморальный экстраплацентарный канал, обеспечивает транспорт веществ к матери и плоду, не затрагивая плаценту, через амниотическую жидкость и плодные оболочки.

По отношению к плоду интероцептивный (плацентарный) нервный канал. Обеспечивает проведение информации при раздраженит хемо- и барорецепторов в пупочных и сосудах плаценты, а так же других рецепторов внутренней среды организма матери и плода.

По отношению к плоду экстраплацентарный (экстероцептивный) нервный канал. Обеспечивает проведение информационных потоков ЦНС матери, связанных с ростом плода, его двигательной активностью, которые воспринимаются рецепторами внутренних органов материнского организма, рецепторами ее мышц живота, брюшной полости и кожи. А так же по этому каналу идет передача информации о состоянии организма матери, которая реализуется за счет раздражения рецепторов кожи термическими, химическими и механическими агентами, получаемыми от матери плоду (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004).

Единые физиологические закономерности, которые формируются еще функционирование всех составляющих ФСМПП. Функциональная направленность этой системы ориентирована на поддержание оптимальных условий развития эмбриона, а затем плода в организме и связана со сложными и взаимообусловливающими адаптационными процессами.

Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарноплодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода Известно, что все процессы, связанные с ФСМПП, направлены не только на обеспечение нормального формирования всех систем плода, но и на полноценную адаптацию к нему организма матери. Так же следует отметить, что вся последовательность формирования и дальнейшего функционирования этой системы генетически запрограммирована.

Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамической системой, являющейся подсистемой общей ФСМПП. Формирование этой системы осуществляется на самых ранних этапах онтогенеза, при этом гемодинамический гомеостаз осуществляется за счет фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, которые возникают одновременно.

При этом доля крови, притекающей к матке во время беременности, возрастает в 17-20 раз. Объем крови, протекающей через матку, составляет около 750 мл/мин. Маточно-плацентарный круг кровообращения обеспечивает циркуляцию 85% всего объема крови, поступающего к матке, и только 15% распределяется непосредственно в самоммиометри (Сидорова И.

С., 1995, 2006). Объем межворсинчатого пространства составляет 170-300 мл, а скорость кровотока через него - 140 мл/мин на 100 мл объема. Скорость маточно-плацентарного кровотока определяется соотношением разности маточного артериального и венозного давления (т. е. перфузионного) к периферической сосудистой резистентности матки. Действием гормонов, внутрисосудистого давления, изменение объема циркулирующей крови, изменение периферического сосудистого сопротивления, которое определяется развитием межворсинчатого пространства обусловливают изменения маточно-плацентарной гемодинамики. В итоге эти воздействия отражаются на периферической сосудистой резистентности матки.

При изменении кровяного давления в сосудах плода и матери, а так же сократительной активности матки и давления амниотической жидкости происходит смена структурно-функционального состояния межворсинчатого пространства. При сокращениях матки и гипертонусе ее за счет возрастания маточного венозного давления и повышения внутристеночного давления в матке снижается интенсивность маточно-плацентарной гемодинамики.

Многоступенчатая цепь регуляторных механизмов, таких как система саморегуляции органной гемодинамики, сопряженный плацентарный кровоток на материнской и плодовой сторонах, адаптивный рост маточноплацентарных сосудов, поддерживает постоянство кровотока в межворсинчатом пространстве (Сидорова И. С., 1999, 2003). К этим механизмам так же относится наличие циркуляторной буферной системы плода, включающей сосудистую сеть плаценты и пуповины, боталлов проток и легочную сосудистая сеть плода (Громыко Г.Л., 1995).

Движение крови и маточные сокращения регулируют кровоток на материнской стороне. На стороне плода интенсивность гемодинамики определяется влиянием гладкой мускулатуры ворсин, активной ритмичой пульсацией капилляров хориона, возникающей при работе сердечнососудистой системы плода, и периодическим освобождением межворсинчатых пространств. Усиление контрактильной активности матки, двигательной деятельности плода и повышение его артериального давления, так же являются механизмами, регулирующим интенсивность маточноплацентарной гемодинамики. Развитие плода и его оксигенация во многом определяются адекватностью функционирования как маточноплацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004).

При рассмотрении факторов, обуславливающих рост и развитие плода нельзя не коснуться процессов формирования анатомо-функциональной специфики гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.

Данные литературы свидетельствуют о том, что хориальное кровообращение у человека начинается с конца первого месяца и продолжается 8 недель.

трансформацией в истинные ворсины представляет собой новый этап в развитии эмбриона. Кровообращение в плаценте начинается с 12 недели беременности, являясь наиболее развитым физиологическим процессом, который обеспечивает возрастающие потребности плода. Зачаток сердца эмбриона, образуясь на второй неделе гестации, окончательно формируется ко второму месяцу беременности, приобретая все характеристики четырехкамерного сердца. Дифференцировка сосудистой системы плода происходит вместе с развитием самого сердца. Образование магистральных сосудов заканчивается к концу второго месяца беременности, дальнейшее развитие сосудистой сети происходит в последующие периоды гестации.

Овальное отверстие между левым и правым предсердиями и артериальный (Боталлов) проток, который соединяет легочную артерию с аортой, являются анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода (Марысаев В.Б., 2005). Через плаценту плод получает питательные вещества и кислород из крови матери. В связи с вышеизложенным плодовая гемодинамика имеет ряд особенностей. По вене пуповины кровь, обогащенная в плаценте питательными веществами и кислородом, попадает в организм ребенка. Вена пуповины, проходя в брюшную полость плода через пупочное кольцо, подходя к печени, отдает ей ветви и далее идет к нижней полой вене, в которую несет артериальную кровь (Логвиненко А.В., 1990;

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2004).

В нижней полой вене происходит смешивание артериальной крови и венозной, которая поступает от нижней половины туловища и внутренних органов плода. Венозный (аранциев) проток - это участок вены пуповины, ограниченнный пупочным кольцом и нижней полой веной. В правое предсердие поступает кровь из нижней полой вены, а так же венозная кровь из верхней полой вены (Айламазян Э.К., Полянин А.А., Михайлов А.В., 2001). Евстахиева заслонка (заслонка нижней полой вены), предупреждает смешивание крови, которая поступает из верхней и нижней полой вены. Она расположена между местом соединения нижней и верхней полых вен.

Евстахиева заслонка перераспределяет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, которое располагается между предсердиями, при этом кровь из левого предсердия идет в левый желудочек, а из желудочка прямо в аорту (Кулавский В.А., Певцова А.А., 1997). Из восходящей аорты кровь, обогащенная кислородом, попадает в сосуды, которые снабжают кровью голову и верхнюю часть тела. Венозная кровь, сначала из верхней полой вены поступает в правое предсердие, затем попадает в правый желудочек, а из него - в легочные артерии (Беспалова Е.Д., Синьковская Е.С., Тюмененва А.Э., Суратова О.Г., 2003). При этом незначительное количество крови из легочных артерий попадает в нефункционирующие легкие; большая часть крови из легочной артерии попадает в нисходящую аорту сквозь артериальный (Боталлов) проток. У плода в отличие от взрослого доминирующим является правый желудочек сердца. Его выброс составляет 307+30 мл/мин/кг, а левого желудочка мл/мин/кг.

Нисходящая аорта, содержащая значительный объем венозной крови, обеспечивает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности.

Плодовая кровь, с низкой концентрацией кислорода, проходя через артерии пуповины (ветви подвздошных артерий), поступает в плаценту. Кровь, поступившая в плаценту, обогащается кислородом и питательными веществами, освобождаясь от продуктов обмена и углекислоты, затем по вене пуповины попадает в организм плода (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000; Марысаев В.Б., 2005).

Делая вывод из вышеизложенного, необходимо отметить, что вследствие особенностей гемодинамики в ФСМПП верхняя часть туловища и печень плода лучше снабжаются артериальной кровью, чем нижняя половина туловища. У плода чистая артериальная кровь содержится только в венозном протоке и веточках, идущих к печени и вене пуповины. В восходящей аорте и нижней полой вене кровь смешанная, но при этом более оксигенирована, чем кровь исходящей аорты (Затикян Е.П., 1999). В результате темпы роста головки, верхней части туловища и печени плода более быстрые, чем в нижней части тела в первой половине гестационного процесса.

Следует подчеркнуть, что плодово-плацентарная система обладает рядом мощных компенсаторных механизмов, обеспечивающих поддержание газообмена плода в условиях пониженного снабжения кислородом (преобладание анаэробных процессов метаболизма в организме плода и в плаценте, большие минутный объем сердца и скорость кровотока плода, наличие фетального гемоглобина и полицитемии, повышенного сродства к кислороду тканей плода) (Сидорова И.С., 1995). Более равномерное распределение артериальной крови в организме плода и выравнивание отставания в развитии нижней половины туловища происходит за счет некоторого сужения овального отверстия и уменьшения заслонки нижней полой вены.

В процессе роста плода системное артериальное давление и объем циркулирующей крови постоянно возрастают, резистентность сосудов снижается, а давление в пупочной вене остается относительно низким - 10- ммHg (Стрижаков А.И., 1991). Давление в артерии возрастает с 40/20 MMHg в 20 недель беременности до 70/45 мм MMHg в конце беременности.

Пуповинный кровоток в первой половине гестации возрастает в большей части за счет повышения артериального давления плода и снижения общего переферического сосудистого сопротивления (Сидорова И.С., 1995). Эти данные подтверждаются ультразвуковой допплерометрией - максимальное снижение резистентности плодово-плацентарных сосудов осуществляется в начале II триместра беременности. Для артерии пуповины характерно поступательное движение крови как в фазу систолы, так и в фазу диастолы. С 14 недели на допплерограммах начинает регистрироваться диастолический компонент кровотока в этих сосудах, а с 16 недели - обнаруживается постоянно. Между интенсивностью маточного и пуповинного кровотока существует прямо пропорциональная зависимость (Медведев М.В., 2005).

Пуповинный кровоток регулируется перфузионным давлением, определяемым соотношением давления в аорте и пупочной вене плода.

Пуповинное кровообращение получает примерно 50-60% общего сердечного выброса плода. Двигательная активность и дыхательные движения оказывают непосредственное влияние на физиологические процессы плода – от них зависит величина пуповинного кровотока. Быстрые изменения пуповинного кровотока происходят только за счет изменения артериального давления плода и его сердечной деятельности (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000).

Из наиболее важных функций плаценты можно выделить следующие:

осуществление питания и газообмена плода, формирование иммунного и гормонального статуса плода, а так же выделение продуктов метаболизма.

Плацента защищает не только нервные центры, но и весь организм плода от действия токсических агентов в процессе гестации, выполняя при этом функцию гематоэнцефалического барьера, обладает иммунными и антигенными свойствами. Немаловажную роль в выполнении этих функций играют околоплодные воды и плодные оболочки, образующие вместе с плацентой единый комплекс (Федорова М. В., 1986).

Будучи посредником в создании гормонального комплекса ФСМПП, плацента является железой внутренней секреции, синтезируя гормоны, при использовании материнских и плодовых предшественники. Единая эндокринная система во время гестации вместе с плодом, формируется за счет гормонпродуцирующей функции плаценты, которая обеспечивает сохранение и прогрессирование беременности, изменяя активность эндокринных органов матери. В плаценте реализуется процессы синтеза, секреции и трансформации ряда гормонов стероидной и белковой структуры (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., 2009).

Взаимосвязь организмов матери, плода и плаценты в синтезе гормонов неоспорима. Одни из них секретируются плацентой и транспортируются в кровь матери и плода. Другие - являются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери или плода. Прямая зависимость синтеза эстрогенов в плаценте из андрогенных предшественников, продуцируемых в организме плода, позволила Е. Diczfalusy (1953) сформулировать понятие о фетоплацентарной системе. Через плаценту могут транспортироваться и неизмененные гормоны. Уже в предимплантационном периоде, на стадии бластоцисты, зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для нидации плодного яйца. По мере прогрессирования беременности, гормональная активность плаценты увеличивается.

Фетоплацентарный комплекс обеспечивает синтез многих гормонов белковой природы: плацентарного лактогена, пролактина, соматостатина, тиреотропина, хорионического гонадотропина, кортикотропина, меланоцитстимулирующего гормона, а из стероидов - эстрогена (эстриола), кортизол и прогестерон (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992; Држевецкая И.А., 1994).

Немаловажное значение в механизмах межсистемной интеграции занимают околоплодные воды, которые являются биологически активной средой для плода, промежуточной между ним и организмом матери и выполняющей в процессе гестации и в родовом акте целый ряд функций (Воскресенский С.Л., 2004). В зависимости от срока беременности воды образуются из различных источников. В эмбриотрофическом периоде амниотическая жидкость является транссудатом трофобласта, в период желточного питания - транссудатом ворсинок хориона. К 8 неделе беременности появляется амниотический мешок, который заполнен жидкостью, по составу подобной экстрацеллюлярной. Позднее околоплодные воды представляют собой ультрафильтрат плазмы материнской крови.

Доказано, что во второй половине беременности и до конца ее источником амниотической жидкости, помимо фильтрата плазмы крови матери, является секрет амниотической оболочки и пуповины, позже недели - продукт деятельности почек плода, а также секрет его легочной ткани. На объем околоплодных вод влияют масса плода и параметры плаценты. Так, в 8 недель беременности он составляет 5-10 мл, а к 10 неделе увеличивается до 30 мл. В ранние сроки беременности количество амниотической жидкости увеличивается на 25 мл/неделя, а в период с 16 по 28 неделю - на 50 мл. К 30-37 неделе их объем составляет 500-1000 мл, достигая максимального (1-1,5 л) к 38 неделе. К концу беременности объем околоплодных вод может уменьшаться до 600 мл, убывая каждую неделю примерно на 145 мл. При этом количество амниотической жидкости менее 600 мл считается маловодием, а количество ее более 1,5 л – многоводием (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004).

Биохимический состав околоплодных вод относительно постоянен.

При этом наблюдаются лишь незначительные колебания в концентрации минеральных и органических компонентов в зависимости от срока беременности и состояния плода. Околоплодные воды имеют слабощелочную или близкую к нейтральной реакцию (Горячев В.В., 1996). В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, калий, натрий, кальций, микроэлементы, мочевина, мочевая кислота, гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон, кортикостероиды), ферменты (термостабильная щелочная фосфатаза, окситоциназа, лактат - и сукцинатдегидрогеназы), биологически активные вещества (катехоламины, гистамин, серотонин), факторы, фибринолизин), групповые антигены крови плода. Следовательно, околоплодные воды представляют собой очень сложную по составу и функциям среду.

На ранних стадиях развития плода околоплодные воды участвуют в его питании, способствуют развитию дыхательных путей и пищеварительного тракта. Позднее они осуществляют функции почек и кожных покровов.

Важнейшее значение имеет скорость обмена околоплодных вод (Радзинский В.Е., Милованова А.П., 2004).

Все выше описанные процессы в конечном итоге направлены на достижение главной системообразующей цели ФСМПП – рост, развитие плода и рождение здорового ребенка. Рост плода - это интегративный показатель его развития.

Темпы роста плода до рождения неравномерны. Они зависят от двух факторов. Основным является генетически закодированный внутренний потенциал роста, добавочный фактор - состояние материнского организма и плацентарного ложа, определяющего интенсивность маточно-плацентарного кровотока. Внутриутробное развитие плода происходит линейно. При этом темпы роста в зависимости от триместров беременности различны.

Максимальный показатель инкремента роста плода (прирост на единицу массы), равный 70% в неделю, отмечается на 10-й неделе гестации, затем происходит постепенное его снижение. Увеличение массы плода (измерение прибавки массы за неделю), которое определяет увеличивающееся потребление кислорода и продуктов питания происходит после 15— недели гестации с 10 грамм в неделю до 85 грамм в неделю. Максимальная прибавка массы тела плода (до 200 грамм в неделю) происходит на 26—27 и 37—38 неделе беременности, затем происходит снижение темпа прироста массы плода до конца гестации (Владимиров Ю.М., 1991). В конце беременности происходит развитие «физиологической относительной плацентарной недостаточности», которая возникает в результате снижения интенсивности маточно-плацентарной гемодинамики из-за процессов «старения» плаценты. Это обуславливает минимальные темпы прироста массы плода в конце беременности.

Рост плода к концу процесса гестации замедляется значительно меньше, чем рост плаценты. Многочисленные исследования доказали, что при физиологическом течении беременности интенсивность маточноплацентарной гемодинамики после 36 недели не возрастает, а к концу гестации может незначительно снижаться, что затрудняет процессы обмена между плодом и матерью (Кулавский В.А., Певцова А.А., 1997).

По причине увеличения содержания воды и жира в теле плода к 33- неделе гестации меняется отношение массы тела к длине плода (Медведев М.В., 2000).

В литературе имеются данные о зависимости массы тела плода от морфометрических показателей беременных. У женщин, чей рост составляет 164 см и выше (матерей высокого роста) вес новорожденных на 250 г больше, чем у женщин с ростом 158 см и ниже. У повторнобеременных масса плода больше, чем при первой беременности, эти различия возможно определить начиная с 32-й недели гестации. При этом разница в весе плода в 120 г появляется к 36-й неделе и к 40-й неделе составляет 200 г. Мужской пол плода так же влияет на темпы внутриутробного развития. Начиная с 20-й недели гестации, плоды мужского пола растут быстрее женских плодов.

Максимальная разница в весе составляет 150 г, она регистрируется в сроке 40-42 недели. Таким образом, на протяжении всей беременности весь процесс формирования ФСМПП происходит неравномерно (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004).

Современные подходы к исследованию функциональной системы 1.4.

«мать-плацента-плод»

Функциональная деятельность различных звеньев ФСМПП изучалась на протяжении многих лет. При этом исследовалось состояние материнского организма и его адаптационные процессы, происходящие во время беременности, строение и функции плаценты, процессы роста и развития плода. Однако, только с появлением современных методов прижизненной диагностики (ультразвуковое исследование, допплерометрия кровообращения в сосудах матери, плаценты и плода, тщательная оценка усовершенствованием морфологических исследований удалось установить основные этапы и принципы функционирования единой фетоплацентарной системы (Митьков В.В., Медведев М.В., 1996).

распространение для оценки развития плода получила эхография, обладающая высокой информативностью, безвредностью для матери и плода (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996). Обратный пьезоэлектрический эффект лег в основу ультразвуковой диагностики. Ультразвуковые волны отражаются от электрические импульсы. Затем они воспроизводятся на мониторе ультразвукового аппарата пропорционально расстоянию от датчика до изучаемого объекта, от которого этот сигнал отразился. В современной медицинской диагностике используют приборы, которые работают в режиме реального времени. В акушерстве наибольшее распространение получили линейные датчики, так как секторальные обеспечивают лишь ограниченное поле наблюдения. Кроме того, околоплодные воды представляют собой идеальную среду для прохождения ультразвуковых волн, что устраняет необходимость сканирования из небольшого акустического окна (Владимиров Ю.М., 1991).

Внедрение в медицинскую диагностику ультразвуковых приборов позволило уже в антенатальном периоде развития плода оценивать степень функциональных и структурных нарушений (Михайлов A.В., 1996; Цхай В.Б., Волков Н.А., Голубцов П.С. 2000). Метод ультразвуковой диагностики прост в использовании, высокоинформативен и является доступным. При этом он позволяет провести эхографическую визуализацию структурных патологий плода, амниона и плаценты, а так же оценить характер гемодинамики в системе мать-плацента-плод и выявить возможные ее нарушения (Стыгар A.M., 1996, 1998; Поморцев А.В., 1998; Холина Л.А., 1999; Астафьева О.В., 2001).

Скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время принято проводить трехкратно: при сроках беременности 11—14 недель, 18—21 неделю и 30—34 недели (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 1 ноября 2012 г. № 572н г.Москва. Зарегистрирован в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г. Регистрационный № 27960 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». В акушерстве наибольшее распространение получили две основные методики: трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование (Стрижаков А.Н., 2004).

При изучении плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариетального размера головки (БПР), средних диаметров грудной клетки и живота (ДГ и ДБ) и окружности живота (ОЖ), а также длины бедра (ДБ). Бипариетальный размер головки следует определять только при наилучшей визуализации срединной М-структуры от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки. Установлено, что при развитии плода прогрессивно увеличиваются все перечисленные показатели, однако к концу беременности скорость их роста постепенно снижается. Так, скорость прироста БПР снижается от 4 мм/неделю в 14-15 недель беременности до 1, мм/неделю к ее концу, ДБ - от 4,8 мм/неделю до 1,7 мм/неделю. Определение массы тела плода при ультразвуковом исследовании осуществляется по формулам, основанным на измерении окружности живота и БПР. Наиболее приемлемыми для клинической практики являются формулы S. Campbell и A.

Thoms (1977), S. Warsof et al. и M. Shepard et al. (1982).

Установление локализации плаценты, ее толщины и структуры стало возможным при использование ультразвуковой диагностики при плацентографии. Форма плаценты может быть различной: плосковыпуклая при локализации плаценты на задней или передней поверхности матки с переходом на боковую стенку; в виде полумесяца - при расположении на боковой стенке матки с переходом на переднюю и заднюю стенки. Плацента располагается чаще на задней или передней стенке матки с переходом на боковую стенку. В единичных наблюдениях она локализуется в дне матки.

Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна.

В частности установлено, что частота низкого расположения и предлежания плаценты до 20 недель беременности составляет 11%. Впоследствии в большинстве наблюдений происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента ко дну матки. Для современного акушерства немаловажную роль играют исследования, посвященные изменению структуры плаценты и ее «созреванию» на протяжении гестации. При неосложненной беременности I стадия структурности плаценты обнаруживается преимущественно с 26-й недели беременности, II стадия - с 32-й недели, а III - c 36-й недели.

Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков расценивается как преждевременное «старение» плаценты (Айламазян Э.К., 2003).

В настоящее время установлено, что при физиологически протекающей беременности толщина плаценты постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 недель до 35,6 мм в 36 недель. К концу беременности ее толщина несколько уменьшается (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996).

Общепринятым считается утверждение, что ведущий патогенетический механизм нарушения состояния плода при различной патологии процесса гестации и обострении экстрагенитальных заболеваний - гемодинамические гемодинамических нарушений характерна универсальность и однотипность реакций, не зависящих от состояния плода и этиопатогенетического агента.

Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977 г., когда D. Fitz Gerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Впервые допплерометрию в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавт. в 1985 г.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК) (Логвиненко Л.В., 1990).

Высокая разрешающая способность метода позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в том числе и в перинатологии. Первый опыт использования ЦДК в акушерской практике связан с именами D. Maulik et al. и A. Kurjak (1986). С 1987 г.

(Kurjak A. et al.) в акушерстве используется трансвагинальное ЦДК. ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве (Громыко Г.Л., 1995).

Допплерометрический метод дает возможность проанализировать артериальный и венозный кровоток фетоплацентарного комплекса. Данные, полученные при допплерометрии, позволяют спрогнозировать степень тяжести перинатального поражения плода у женщин с гестационным сахарным диабетом (Грязнова И.М., Второва В.Г., 1985; Агеева М.И., 2000;

Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А., Москвина Т.Г., Белоусов М.А., Королев М.К., 2004).

В акушерской практике широко распространен качественный анализ кривых скоростей кровотока. При этом методе диаметр сосуда и величина угла визуализации не влияют на показатели. В данном виде исследования основную роль играет соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла. Наиболее часто используются систолодиастолическое отношение (Stuart B. et al., 1980), пульсационный индекс (Gosling R., King D., 1975) и индекс резистентности (Pourcelot L., 1974).

Большой интерес представляет анализ биофизического профиля плода (Поморцев А.В.,1998; Гудков Г.В.,2001; Fleischer A. C., Romero R., Manning F. et al., 1991). В это понятие обычно включают 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии и 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени, к которым относятся дыхательные движения плода, двигательная активность,тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Перечисленные характеристики являются критериями оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983). Максимальная оценка равна 12 баллам. Сумма баллов 12-8 свидетельствует о нормальном состоянии плода, а оценка в 7-6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнении. Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

Морфометрические исследования и их значение при оценке 1.5.

количественной оценки физиологического статуса организма человека в различные периоды его онтогенетического цикла являются фундаментом для разработки всех научных направлений, занимающихся проблемой здоровья человека (Клевцова Н.И., 1974; Николаев В.Г., 1992; Beddoe A.H., 1998;

Veraldi A., Miligi L., Lisi C.et al., 2003).

тенденциями акселерации, астенизации, ретардации, грацилизации и гинандроморфии физического развития (Алексина Л.А., Рудкевич JI.A., 2002;

Хрисанфова E.H. с соавт., 2002; Щедрин A.C., 2002). Однако, G. Gyenis (1975) указывает на отсутствие этих тенденций у некоторых популяций.

Известно, что ускорение роста сопровождается увеличением размеров тела, а процесс акселерации приводит к постоянным изменениям средних размеров тела у взрослого населения, что требует пересмотра данных в разные возрастные периоды каждые 5-7 лет (Куршакова Ю.С., Дунаевская Т.Н., Зенкевич П.И., ПурунджанД.Л., Спиридонова Е.В., 1978).

Многочисленные исследования так же показывают, что качественные и количественные характеристики здоровья должны носить территориальный, этнический и возрастной характер (Бунак В.В., 1931; Алексеев В.П., 1963;

Акинщикова Г.И., 1969; Алексеева Т.И., 1979; Казаченко Б.Н., 1987;

Chatteijee S., Das N., Chatteijee P., 1999).

Знание особенностей репродуктивной функции у представительниц разных соматотипов, при условии индивидуального подхода к каждой беременной женщине, может служить надежным прогностическим критерием для наиболее рационального ведения беременности, родов, и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.

При этом именно такой подход может обеспечить клиническая антропология (Ярхо А.И., 1947; Калганова Р.И., 1965; Музыченко В.Г., 1984; Veraldi A., Miligi L., Lisi C.et al., 2003).

До настоящего времени исследования, касающиеся физического статуса и здоровья женщин детородного возраста, в зависимости от конституции и этнической принадлежности, проживающих в Ростовской области не проводились, что снижает эффективность использования индивидуально-типологического подхода к оценке здоровья женского населения. Отсюда следует актуальность и своевременность изучения особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин в зависимости от этнического фактора.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Организация исследования Работа выполнялась на базе консультативной поликлиники Федерального Государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России с 2009 по 2013гг.

Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г.), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало всю доступную информацию о возможных осложнениях для здоровья женщин, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Протокол исследования и текст информированного согласия соответствуют этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) (1964 г., дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 гг.); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г., приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г.); Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 39/1 от 18 октября 2012 г.).

2.2. Основные этапы исследования Учитывая системную направленность работы, было принято решение о проведении исследований в рамках концепции функциональной системы «мать-плацента-плод». Для этого основные этапы исследования предусматривали последовательное изучение особенностей каждой из подсистем: подсистемы «мать», подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» и подсистемы «плод».

На первом этапе проведен отбор супружеских пар по этнической принадлежности для проспективного обследования из числа беременных женщин, проходивших плановое обследование в поликлиническом отделении ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, а так же участвующих в программе «Акушерский мониторинг» с 2009 по 2013гг. Всего под наблюдением находилось 1002 беременных женщины.

На основании этнической принадлежности супружеской пары были сформированы три группы обследуемых. Первую группу «российские женщины» составили 115 беременных. Во вторую группу «чеченские женщины» вошли 111 беременных. Третью группу «ингушские женщины» – 108 беременных.

Этнические группы были сформированы с учетом национальности и региона проживания. В обследование включались супружеские пары с одинаковой национальностью, имеющие в трех и более поколениях родителей одной национальности и проживающие на одной территории (г.

Ростов-на-Дону и Ростовская область; территории Чеченской и Ингушской республик) как минимум три поколения.

В каждой группе в зависимости от срока беременности (I триместр – до 12 недель; II – до 28 недель; III – с 29 недели беременности) были сформированы соответствующие подгруппы. Каждая женщина была обследована в динамике физиологической беременности (табл. 1).

Количественная характеристика беременных женщин в зависимости от срока беременности и этнической принадлежности женщин Сроки беременности (триместры) На втором этапе, согласно поставленной цели и задачам работы, производился анализ морфо-функциональных особенностей подсистемы «мать». При этом учитывались следующие антропометрические параметры:

длина (ДТ, см) и масса тела (МТ, кг), объем запястья (ОЗ, см), окружность грудной клетки (ОГК, см), индекс Соловьева, размеры таза (distantia spinarum-расстояние между передневерхними остями повздошных костей;

distantia cristarum-расстояние между наиболее отдаленными точками гребней повздошных костей; distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; conjugata externa - наружная коньюгата расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса, измерения проводились в положении женщины лежа на боку).

Измерение окружностей проводилось с помощью сантиметровой ленты, размеров таза – с помощью тазомера. По антропометрическим параметрам производили расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=МТ/ДТ, кг/м2. Тип конституции человека по М.В. Черноруцкому (1938) определялся с помощью расчета индекса Пинье (ПРИЛОЖЕНИЕ 4).

Изучался характер гормональной регуляции у женщин различных этнических групп. Так же определялся характер вегетативной регуляции и уровень адаптации в зависимости от этнической принадлежности.

На третьем этапе исследования проводилось изучение маточноплацентарного комплекса. При этом были проанализированы параметры допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях, принадлежности женщин.

Четвертый этап предусматривал оценку состояния подсистемы «плод». Были изучены и проанализированы морфометрические параметры плодов, допплерометрические показатели кровотока в пупочной и средней мозговой артериях в динамике физиологической беременности, так же изучены исходы родов. В процессе иследования были проанализировны росто-весовые показатели плодов и их оценка по шкале Апгар, а так же наличие перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.

На пятом этапе исследования была определена корреляционная зависимость между антропометрическими показателями матери, результатами морфометрии плода в динамике физиологической беременности и росто-весовыми показателями новорожденных с учетом этнического фактора.

использованием данных «Общей теории статистики» (Боярский А.Я., Громыко Г.Л., 1985). Объем выборки в настоящей работе полностью соответствовал диапазону: получение доверительного интервала вероятности 0,95 и точности расчета статистических показателей 0,05, число пациенток в группе было не менее 20.

Критериями включения в выделенные группы обследования явились первобеременные, первородящие женщины с неосложненным течением беременности. Критерием формирования групп была этническая принадлежность супружеской пары. Для первой группы - русская, для второй – чеченская, а для третьей – ингушская национальность.

Критерии исключения во всех исследуемых группах были следующие:

близкородственные браки, повторнобеременные, повторнородящие женщины, беременные после вспомогательных репродуктивных технологий (программы экстракорпорального оплодотворения), беременные с угрозой прерывания беременности, гестозом, преэклампсией, фетоплацентарной недостаточностью, синдром задержки роста плода, истмико-цервикальной недостаточностью, многоплодной беременностью, врожденные аномалии плода, эндокринной (сахарный диабет 1,2 типа, гипо-, гипертиреоз, синдром гиперандрогении, гиперпролактинемия, гипо- и гиперкортицизм) и сопутствующей экстрагенитальной патологией (заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, заболевания моче-выделительной системы).

Количество и структура проведенных исследований представлены в таблице 2.

Виды, количество и число исследований, проведенных по теме Измерение артериального давления, пульса (для расчета ИФИ по А.П. Берсеневой) Рандомизация выборки осуществлялась методом "Монета" (Двойрин В.В., Клименков А.А., 2004). При этом строго соблюдались условия времени, кратности и последовательности проведения исследований.

Оценка состояния здоровья обследованных женщин проводилась с помощью разработанной статистической карты. В изучаемые параметры входили паспортные данные, социальный статус, уровень образования, семейное положение. При сборе анамнеза обращалось внимание на наличие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструальных циклов, бесплодие в анамнезе, соматические заболевания, эндокринную патологию и вредные телосложения, характер оволосения, состояние кожных покровов, молочных желез, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, выделительной систем, а также определялись масса тела, рост, частота пульса и артериальное давление. Общелабораторные клинические исследования проводились с соблюдением строгих условий времени проведения, последовательности и их кратности.

2.3. Характеристика обследуемых беременных 2.3.1.Возраст, образование, социальный статус и семейное положение В исследовании участвовало 334 женщины, средний возраст которых составил 26,52±0,64 года. При этом, средний возраст обследуемых русских женщин составил 26,3±0,78года, группы «чеченские женщины» - 27,12±0, лет и группы «ингушские женщины» – 26,64±0,41года (табл. 3).

Возраст беременных женщин в зависимости от этнической Возраст (лет) Самой многочисленной оказались группы женщин в возрасте 26-30 и 21-25 лет, а самой малочисленной – возрастная группа 31-35 лет. Таким образом, основные группы обследования были сопоставимы по возрасту.

Жительницы г. Ростова-на-Дону и Ростовской области составили 34, % от числа всех обследуемых, жители Чеченской республики – 33,2% и жители республики Ингушетия – 32,4% соответственно.

Особенности социального статуса и уровня образования, имеющие важное значение в оценке состояния здоровья пациенток, а также медикосоциальные показатели выборки представлены в таблицах 4 и 5. Так, более половины женщин имели высшее образование, одна треть - среднее и среднее специальное. Постоянное место работы имело большинство обследованных в группе «русские женщины», тогда как в группах работающие домохозяйки. Временно не работающие женщины («прочие») составляли от 1,4 до 6,4% в каждой группе (табл. 4,5).

Уровень образования женщин групп обследования, (%) n= n= n= n= Место работы женщин групп обследования, (%) n= n= n= n= положение (94,2%). Таким образом, по медико-социальным показателям:

возрасту, уровню образования, семейному положению группы были сопоставимы.

2.3.2. Менструальная функция Менструальная функция оценивалась по таким критериям как возраст наступления менархе, регулярность и продолжительность цикла, характер менструаций.

Средний возраст начала менструаций у женщин в обследуемых группах существенно не отличался и составлял 11,8 ±1,4; 12,5±1,3 и 13,1±1, лет соответственно. Во всех обследуемых группах, не зависимо от этнического фактора, возраст начала менархе в основном составил 11-14 лет.

В процессе исследования не было обнаружено отличий в процентном соотношении ранних и поздних наступлений менструаций в каждой из групп (табл. 6).

Группы n= I (русские женщины) n= II (чеченские женщины) n= III (ингушские женщины) n= Результаты опроса свидетельствовали о том, что у подавляющего большинства женщин в группах обследования продолжительность цикла составляла 27-31 дней, а длительность менструации от 3 до 7 дней (табл. 7).

Средняя продолжительность менструаций у женщин в группах обследования составила 5,6+1,2; 5,4+1,1; и 5,1±1,3 дня соответственно. При этом, полученные результаты о возрасте наступления менархе у чеченских женщин соответствовали данным ранее проведенных исследований (Янхотова Э.М., 2011). Таким образом, достоверных отличий в менархе и характере менструальной функции у женщин в группах обследования выявлено не было.

Продолжительность менструации у беременных в группах с различной Продолжительность (дни) 2.3.3. Детородная функция Выборку составили первобеременные женщины, беременность у применения программ вспомогательных репродуктивных технологий.

2.3.4. Гинекологические заболевания Различные гинекологические заболевания в анамнезе имели более половины женщин обследованных групп (табл. 8).

Группы n= I (русские женщины) n= II (чеченские женщины) n= III (ингушские женщины) n= Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний у обследуемых женщин выявил, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза являлись основной нозологией в обследуемой выборке и встречались практически с одинаковой частотой: 63,5%, 59,6%, 62,1% в группах «русские женщины», «чеченские женщины» и «ингушские женщины» соответственно.

2.3.5. Экстрагенитальные заболевания экстрагенитальная патология. Заболевания, характерные для детского возраста, не учитывались, поскольку в каждой из групп частота и структура перенесенных детских инфекций была практически одинаковой.

2.4. Методы исследования общепринятой схеме.

При обследовании применялись традиционные методы: общий осмотр, бимануальное исследование, наружное акушерское обследование, измерение высоты стояния дна матки, величины окружности живота и размеров женского таза по общепринятому протоколу, контроль веса, показателей использованием акушерского стетоскопа.

общепринятой методике. При этом определялось расположение, размер, консистенция и подвижность матки, наличие патологических образований в области органов малого таза.

Осмотр шейки матки производился в зеркалах и предусматривал обнаружение патологических процессов в виде эрозий, эндоцервицитов, рубцовых деформаций с уточнением количества и характера выделений.

Срок беременности устанавливался на основании совокупности данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода, мнения беременной о соответствии выставляемого срока. Решающее значение в установлении срока беременности имело ультразвуковое исследование, проведенное в ранние сроки.

антропометрия. Кроме основных антропометрических показателей (длина тела - ДТ, см; масса тела – МТ; кг, окружность грудной клетки - ОГК, см;

рассчитывался такой параметр как индекс Соловьева (объем запястья/10; ОЗ, см).

Длина тела в положении стоя измерялась ростомером. При измерении длины тела в положении стоя пациент становился спиной к вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью.

Планшетку опускали до соприкосновения с головой.

Масса тела определялась взвешиванием на рычажных медицинских весах. Этот показатель суммарно выражает уровень развития костномышечного аппарата, подкожно-жирового слоя и внутренних органов.

Окружности грудной клетки (в состоянии покоя, под молочными железами) и запястья измерялись сантиметровой лентой. Для определения размеров таза использовался тазомер. По антропометрическим параметрам рассчитывался: индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=МТ/ДТ, кг/м2.

Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала использовали индекс (ПРИЛОЖЕНИЕ 1) оценивалось с помощью ортоклиностатической пробы (ПРИЛОЖЕНИЕ 2).

Общепринятые лабораторные методы исследования (RW, ВИЧ, AntiHBs, Anti-HCV, TOXO, Rubella, клинические и биохимические анализы крови) беременной рекомендовалось провести по месту жительства. Всем беременным выполнялся стандарт обследования, предусмотренный приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерскогинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и приказом № 457 от 28.12.2000 г «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

С целью изучения гормонального профиля (уровень кортизола, АКТГ, прогестерона, тестостерона, эстриола и плацентарного лактогена в крови беременных) в обследуемой выборке использованы методы: твердофазного иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации кортизола в сыворотке крови с использованием набора реагентов «Стероид ИФА – кортизол-01» (Россия); твердофазного иммуноферментного анализа для количественного определения АКТГ в плазме крови с использованием набора реагентов «ACTH ELISA» (Biomerica, США); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации прогестерона в сыворотке крови с использованием набора реагентов «Стероид ИФА-17-ОН-прогестерон» (Алкор-Био, Россия);

иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации тестостерона в сыворотке крови с использованием набора иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации эстриола в сыворотке крови с использованием набора реагентов «uE3 kit», (Дельфия, Финляндия); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации плацентарного лактогена в сыворотке крови с использованием набора реагентов «DRG», (США). Анализ результатов проводился автоматически с использованием компьютерной программы – «Viktor-Wallak» Финляндия.