WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Апресян Сергей Владиславович

Гестационные осложнения и пути их профилактики у женщин с

экстрагенитальными заболеваниями

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012 2

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

Официальные оппоненты: профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «им.

Н.И. Пирогова» доктор медицинских наук, профессор Р.И.Шалина руководитель 1-ого акушерского отделения ГУЗ областной научноМосковский исследовательский институт акушерства и гинекологии», доктор медицинских наук, профессор В.А.Петрухин профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный врач ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», доктор медицинских наук, профессор О.Ф.Серова

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_» _ 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_» 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц Список условных сокращений.

АГ – артериальная гипертензия АЖ – амниотическая жидкость АЛаТ - аланиниминотрансфераза АП – артерия пуповины АСаТ - аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БВ – бактериальный вагиноз БПР – бипариетальный размер ГБ – гипертоническая болезнь ДБ – диаметр бедра ДЖ – диаметр живота ЗРП – задержка роста плода ИП – индекс пульсации ИР – индекс резистентности ИФР – инсулиноподобный фактор роста ЛЗР – лобнозатылочный размер МА – маточные артерии МГК – многоядерные гигантские клетки МПК – маточно-плацентарный кровоток НЖО – нарушение жирового обмена НЗ – неонатальная заболеваемость ПАМГ – плацентарный альфа-микроглобулин ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод ПЛ – плацентарное ложе ПН – плацентарная недостаточность ППК –плодово-плацентарный кровоток ПС – перинатальная смертность ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РА – радиальные артерии СА – спиральные артерии СДО – систоло-диастолическое отношение СМА – среднемозговая артерия ТБГ – трофобластический бета-глобулин ТВ – тромбиновое время УЗИ – ультразвуковое исследование ФГ – фибриноген ФПН – фетоплацентарная недостаточность ФПС – фетоплацентарная система ЦТК- цикл трикарбоновых кислот ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания ЯМР – ядерный магнитный резонанс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одной из основных задач современного акушерства и гинекологии является снижение материнской заболеваемости и смертности, улучшение основных качественных показателей службы родовспоможения. По заключению ВОЗ (2007), 88-98% случаев материнской смертности могли быть предотвращены с помощью соответствующих своевременно принятых мер и новых достижений медицины.

Если рассчитать индекс здоровья беременных, то в лучшем случае 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть на фоне «полного здоровья». В Московском мегаполисе, по данным В.Е.

Радзинского, С.Д. Семятова (2012), беременные с ЭГЗ составляют 58,6%-75,3%.

Попытки подходов к решению проблемы ЭГЗ беременных, как известно, были: так, в нормативных документах Минздрава СССР госпитализация женщин с ЭГЗ предусматривала нахождение до 20 недель беременности в профильных стационарах. Увы, эта цифра не превышала 30%, а большинство находились в отделениях патологии беременных. Более того, созданные в свое время «специализированные» кардиоакушерские стационары отличались от обычных отделений патологии беременных исключительно наличием одногодвух кардиологов, которые хорошо знали проблемы. Но лечение в этих отделениях не было и не могло быть радикальным, поскольку кардиохирургическое лечение на всех этапах беременности и во время родоразрешения не выполнялось.

Революционное событие – создание в 2009 году «Порядка оказания предусматривающего оказание помощи при ЭГЗ в специализированных отделениях учреждений здравоохранения (Приказ МЗСР РФ № 808н, 2009), до настоящего времени внедряется с трудом.

Профильные отделения – терапевтические, кардиохирургические, урологические, эндокринологические, гематологические – оказались не готовы к приему и лечению беременных женщин, поэтому и по сегодняшний день основная часть беременных с ЭГЗ получают лечение в отделениях патологии беременности родовспомогательных учреждений.

Увеличение в популяции хронических соматических заболеваний, отмечаемое параллельно со снижением рождаемости, также актуализирует проблему ведения беременности у женщин с ЭГЗ. Знание влияния ЭГЗ и технологий их лечения на течение беременности и развитие плода, а также влияния самой беременности на ЭГЗ позволяют рационально сочетать мероприятия для сохранения здоровья женщины и получения здорового потомства.

Именно это обстоятельство приводит к парадоксу XXI века: в большинстве индустриально развитых стран в структуре причин материнской смертности преобладают не осложнения беременности и родов, а ЭГЗ. Не избежала этого «цивилизованного» соотношения и РФ: по мере снижения МС от кровотечений, гестоза и сепсиса вот уже 6-й год ЭГЗ занимают место в структуре причин материнской смертности (рис.1).

ЭГЗ лежат в основе ПС и НЗ. Прежде всего, это обусловлено неизбежно развивающейся при всех ЭГЗ ПН. Хорошо изученный в последней четверти ХХ века, этот «поликаузальный синдром, развивающийся при болезнях и нарушениях в организмах матери и плода на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах» (Н.Л. Гармашева, Н.Н.

Константинова,1978; Е.П. Калашникова,1983; В.Е. Радзинский, 1985), был введен в МКБ IX и X пересмотров (код 762.2), как причина ПС. Однако особых успехов в лечении этого синдрома, особенно в декомпенсированной форме, достигнуто не было. Прежде всего, это относится к ЗРП (В.Е. Радзинский, А.П.

Милованов, 2007; L.Say, A.M. Gulmezoglu, G.J. Hofmeyr, 2007; В.И. Орлов, 2009).

Рис.1. Структура причин материнской смертности в Российской Федерации (%) (МЗСР РФ, 2010 г).

Частота ПН в настоящее время достигает 60-70%, обусловливая 68,8% мертворождений, 45,6% ПС и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной перинатальной патологии (R. Gagnon, 2006; А.Г. Антонов, 2007; И.С. Сидорова, 2007). Отсюда мысли о досрочном родоразрешении в США (G.J. Hofmeyr, M.E. Hannah, 2006) и в РФ (Н.М. Старцева, 2006).

Но противоречия остаются. Почему при одних и тех же болезнях матери одни младенцы рождаются с задержкой роста, и как следствие, высокая НЗ и смертность, а другие – нет? Объяснений много, но системного подхода к познанию закономерностей в объяснении этого парадокса не было.

Обусловленные беременностью физиологические изменения систем организма приводят к ухудшению течения заболеваний, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации.

Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 11% беременных, гипертоническая болезнь – у 7%, артериальная гипотония – у 12% (B. Andrus, J.

Baldwin, 2007; Р.И. Стрюк, 2010).

ГБ беременных, занимающая особое место среди актуальных вопросов современной медицины, является частью как минимум двух медикосоциальных проблем: сердечно-сосудистых заболеваний в целом и репродуктивного здоровья и потенциала нации. В различных регионах России частота гипертензивных состояний колеблется от 7 до 29% и не имеет тенденции к снижению (М.Г. Глезер, 2010).

Показатели ПС у беременных с ГБ превышают популяционные в 5-20 раз (Г.М. Савельева и соавт., 2010; G. Mancina et al., 2007). ГБ в значительной мере увеличивает риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, при присоединении гестоза может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, массивных коагулопатических кровотечений, ФПН и антенатальной гибели плода, а также ухудшает отдаленный прогноз для женщин и детей (R. Bagga, N. Aggarwal, V. Chopra, 2007). По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляют опасность как для матери, так и плода. Пиелонефрит диагностируется у 6-12% беременных. Для пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обусловливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 2006; И.О. Буштырева, 2007).

Острый пиелонефрит развивается у 20-40% беременных с так называемой «бессимптомной» бактериурией, а у остальных беременных ее следует рассматривать в качестве гестационного пиелонефрита (А.А. Довлатян, 2007), который оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода: отмечается частое присоединение гестоза (30-40%), самопроизвольного прерывания беременности (15-20%), ЗРП (12-15%), ПН (30В.И. Кулаков и соавт., 2006).

Анемия, казалось бы, давно известная, всесторонне изученная болезнь, но, тем не менее, резистентная к любым методам лечения, а по числу вызываемых ею осложнений не может сравниться ни с одним ЭГЗ. Вероятно, это объясняется как длительностью воздействия анемизирующего синдрома, особенно предшествующего беременности, на формирующуюся ФПС, так и универсальностью недостаточного обеспечения кислородом всех органов и систем женщины, прежде всего матки, плаценты и плода (А.Н. Рымашевский, 2006).

Анемия беременных как кислороддефицитное состояние является наиболее удачной клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода. Следствием общих гемодинамических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения, в ранние сроки беременности, приводящее к изменениям в спиральных артериях и развитию первичной ФПН (А.А. Оразмурадов, 2009).

Развитие беременности у женщин с анемией сопряжено с высокой частотой угрозы прерывания беременности, ПИОВ, слабостью родовой деятельности, а также кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Так, если в популяции несвоевременное излитие вод наблюдается у 8-15% беременных, то при анемии эта цифра достигает 37%, а аномалии родовой деятельности – 24% (Е.А. Рокотянская, Л.В. Посисеева, 2009).

Влияние анемии на кровотечения в родах оказалось неожиданным, хотя и предсказуемым: частота их у женщин с анемией, по сравнению с популяционными данными, увеличивается недостоверно, а вот величина кровопотери обратно пропорциональна содержанию гемоглобина.

По данным различных исследователей, накопленная частота ЭГЗ у современного контингента рожающих женщин превышает 100%, составляя 1,3заболевания на каждую женщину, без учета заболеваний зубов и слизистой рта. Совместно с этими болезнями общее число заболеваний, приходящихся на одну женщину, составило бы 2,1 на каждую (M. Prysak, R.P. Lorenz, 2007; L.M.

McCowan, Y. Ezra, 2008; Н.В. Рыжова, В.В. Горбачов, 2011).

Вместе с тем, при такой высокой отягощенности соматическими заболеваниями исходы беременности и родов, неблагоприятные для матери, встречаются достаточно редко, особенно при полноценной диспансеризации и оздоровлении этих женщин. ПС у этих больных может быть на уровне популяционной. И до сих пор остается неизученным вопрос, почему у женщин с одинаковыми заболеваниями исход беременности и родов бывает разным:

благоприятным и неблагоприятным? В первую очередь это относится к женщинам с анемией, воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вероятно, накопленные данные могли бы позволить прогнозировать исходы беременности и родов у больных женщин, ведь множество ценных сведений уже получено по результатам многочисленных исследований, выполненных за последние 30 лет, но эти данные не обобщены, не систематизированы, а главное – на системном уровне не выявлены общие закономерности функционирования ФПС в условиях больного организма, и поэтому нет единой системы профилактики тех осложнений, которые могут возникнуть у женщин, страдающих ЭГЗ.

Вышеуказанная сосредоточенность акушеров на лечении ЭГЗ беременных женщин не способствовала познанию закономерностей развития осложнений гестации, созданию рациональных методов профилактики, возможной терапии, а главное – определению срока родоразрешения в условиях неблагоприятного прогноза продолжения беременности.

Цель исследования: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности и родов у женщин с ЭГЗ на основании изучения системных метаболомических, в том числе протеомных, нарушений гомеостаза организма беременной, и обусловленных ими изменений гемодинамики, гемостаза, микробиоценоза и их последствий для плода и новорожденного.

Задачи исследования:

1. Представить социально-биологическую характеристику пациенток фертильного возраста, страдающих ЭГЗ: анемией, ХП, АГ.

2. Определить наиболее значимые осложнения в I, II и III триместрах беременности, родах и пуэрперии.

Определить особенности метаболома, в т.ч. протеомные детерминанты биосинтеза специфических белков беременности, организма беременных женщин с ЭГЗ.

4. Оценить эффективность методик ЯМР-спектрометрии NOE-1D (с подавлением воды) и CPMG (без подавления) для исследования метаболитов АЖ.

Определить значимые изменения гемостаза и микроценоза, установить их связь с метаболомикой.

низкомолекулярных органических соединений в АЖ у беременных с ЭГЗ методом спектрометрии ЯМР.

Изучить морфофункциональные особенности плацентарного ложа матки и экстраэмбриональных структур при ЭГЗ.

Расширить представления о патогенезе страдания плода при изученных ЭГЗ и выявить зависимость здоровья новорожденных от проводимого лечения, сроков и методов родоразрешения.

Разработать методы прогнозирования, диагностики, профилактики, выбора срока и метода родоразрешения пациенток с ЭГЗ в разные гестационные сроки. Определить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость для ранней диагностики акушерских и перинатальных осложнений.

Оценить эффективность предложенных методов и определить 10.

перспективные пути улучшения исхода беременности и родов при ЭГЗ.

Научная новизна исследования.

1. Определены основные звенья патогенеза ПН при ЭГЗ и выявлена роль каждого из них для различных болезней и их сочетаний. Показана значимость нарушений в метаболоме женщин с ЭГЗ как конечного звена в формировании ФПН и высокой НЗ.

2. Впервые разработан метод спектроскопии ЯМР для определения характерных изменений аминокислот и других ее метаболитов при ЭГЗ в двух вариантах: с подавлением и без подавления воды.

3. Определена корреляционная зависимость между основными метаболомическими параметрами и другими системными изменениями гомеостаза при ЭГЗ: выявлены общие для всех ЭГЗ ангиопатия, коагулопатические нарушения, недостаточность II волны инвазии трофобласта, изменение содержания ТБГ и ПАМГ, каскад метаболических реакций (глубокие нарушения белкового обмена, активация протеолиза – многократное повышение амино- и кетокислот в крови, моче, АЖ), приводящий к угнетению протеолиза.

Впервые представлены сведения о метаболоме организма беременной взаимообусловленности с протеомными нарушениями и системными изменениями гемодинамики, гемостаза, микроценоза.

Научно-практическая значимость исследования.

Анализ выявленных системных изменений существенно повышает возможности оценки антенатального состояния плода сочетанием допплерометрических, гемостазиологических и протеомных исследований (экскреция ПАМГ и ТБГ), а также при их изолированном использовании.

прогнозирование ухудшения состояния плода при различных ЭГЗ беременной женщины, должна быть расширена за счет определения ПАМГ и ТБГ, а в перспективе – исследованием метаболомических параметров вагинальной жидкости.

Обоснована перспектива определения содержания низкомолекулярных биомолекул промежуточного обмена в АЖ, позволяющая составить представление о метаболомном гомеостазе – как критерий метаболического благополучия/неблагополучия в системе «мать-плацента-плод».

Выявленная связь неблагоприятных исходов беременности при ЭГЗ женщины с перенесенными абортами и их количеством позволяют предусмотреть реабилитационные мероприятия непосредственно после аборта и в предгравидарный период.

Обоснована система диспансеризации при ЭГЗ, включающая оздоровление женщины вне и во время гестации в зависимости от характера заболевания, планирование беременности, предгравидарную подготовку и лечебно-профилактические мероприятия в ранние сроки.

фетоплацентарного гомеостаза, коррекции выявленных нарушений, а главное – своевременный выбор срока и метода родоразрешения (программированные роды или кесарево сечение) позволяют снизить перинатальную смертность с 7,1‰ до 2,4‰, и неонатальную заболеваемость Положения, выносимые на защиту:

Возрастающее в конце XX - начале XXI века количество женщин, страдающих ЭГЗ, не имеет тенденции к снижению при достоверном увеличении частоты сочетания соматических и инфекционновоспалительных заболеваний: суммарно 1,7 на каждую женщину в среднем.

Это является основой проблемы МС в цивилизованных странах мира, в том числе и в РФ, а также роста ПС и НЗ.

В основе нарушений фетоплацентарного гомеостаза, досрочного завершения беременности, гипоксии, ЗРП при ЭГЗ лежат детерминанты изменяющихся нарушений метаболома организма: метаболиты в АЖ – аланин, фенилаланин, формальдегид, ацетоуксусная кислота, уксусная кислота, пируват, лактат, креатинин, треонин могут служить пусковым механизмом ишемических поражений ФПС, ассоциированных с аналогичными протеомными нарушениями в продукции ТБГ и ПАМГ, адаптационно-гомеостатических реакций ФПС и патохимическими изменениями вагинальной жидкости, приводящими к дисбиозу и сопряженным с ним нарушениям.

3. Наиболее распространенные ЭГЗ (анемия, ХП, ГБ) приводят к сходным однонаправленным нарушениям гемоциркуляции в МПК и ППК, которые в различной степени при разных болезнях ухудшают кровоснабжение плаценты и плода: при анемии в СМА АП – повышение ИР; при ХП в АП – повышение СДО; при АГ – в АП, МА, СМА – снижение ИР, повышение 4. Выявленные нарушения адаптационно-гомеостатических реакций ФПС, обусловленные, в основном, метаболическими расстройствами, сочетаются с выраженными структурными изменениями плода и плаценты (ангиопатия сосудов матки – 41%, неполноценное формирование ПЛ – 37%, неадекватная гестационная перестройка миометральных сегментов маточноплацентарных артерий – 63 %; соответственно при анемии – 33%, 42%, 67%; ХП – 50%, 25%, 61%; АГ – 40%, 45%, 60%).

5. Следствием выявленных структурно-метаболических изменений как в целостном организме женщины, так и в фетоплацентарном гомеостазе является повышенная частота ПС (7,1‰) и НЗ (610‰).

6. Разработанный алгоритм оздоровления женщин с ЭГЗ с учетом степени перинатального риска, выбора срока и адекватного метода родоразрешения позволяет нивелировать материнскую и перинатальную смертность;

уменьшить частоту осложнений гестации; снизить перинатальную заболеваемость с 590‰ в 2007 г. и до 350‰ в 2010 г.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 20 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Материалы диссертации изложены в руководствах (Акушерство: национальное руководство, 2007; Руководство к практическим занятиям по акушерству. Под ред. В.Е. Радзинского, 2007), учебнике (Акушерство: Учебник для акушерских отделений средних специальных учебных медицинских заведений. Под ред. В.Е. Радзинского, 2008), учебных пособиях «Беременность и роды у женщин с экстрагенитальными заболеваниями» (2008), монографии «Беременность и роды у женщин с экстрагенитальными заболеваниями» (2009), «Репродуктивное здоровье» (2011), двух методических рекомендациях.

По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами V и VI курсов и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, с курсантами кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: VI, VIII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2006), научных конференциях РУДН (Москва, 2006-2009), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007),VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009), II международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2011), Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2011). Результаты исследований внедрены в практическую работу женской консультации № 25 г.

Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ № 29, родильного дома № 25 г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 494 источника, в том числе 169 – иностранных авторов. Работа изложена на 390 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами и 43 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в 2006-2012 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

В соответствии с поставленными целью и задачами был определен контингент исследуемых женщин в количестве 360 человек, 214 из которых были исследованы ретроспективно, а 146 – проспективно. На первом этапе с целью разработки критериев оценки степени риска осложнений и неблагоприятного исхода для плода и новорожденного у женщин с ЭГЗ проведено ретроспективное исследование 214 женщин, родивших в родильном доме №25 г. Москвы в 2006-2007 гг. На втором этапе проведено комплексное исследование беременных с ЭГЗ, вставших на учет по беременности в ранние сроки в 2008-2009гг, по итогам сплошного мониторирования результатов клинико-лабораторных и функциональных методов исследования.

Разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, ультразвуковых, морфологических исследований, оценки состояния здоровья новорожденных и математической обработки полученных результатов.

1. Клинико-статистический анализ течения беременности и родов у женщин с ЭГЗ, а также состояния их новорожденных.

2. УЗИ плода и экстраэмбриональных структур в динамике беременности.

3. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах ФПС.

4. Спектрометрическое изучение содержания метаболитов промежуточного обмена плода в АЖ.

5. Определение содержания плацентарных и эндометриальных белков (ТБГ, ПАМГ) в сыворотке крови.

6. Биохимическое исследование влагалищного секрета.

7. Микробиологическое исследование (бактериоскопическое, бактериологическое) отделяемого влагалища и цервикального канала.

8. Исследование показателей центральной гемодинамики.

9. Морфологическое и морфометрическое исследование плаценты и плацентарного ложа матки.

10. Математическая обработка полученных результатов.

Ретроспективный анализ проведен по группам:

• I – 35 женщин с неосложненной беременностью (контрольная группа);

• II – 89 пациенток с беременностью, осложненной анемией;

• IV – 52 пациентки с АГ.

Проспективный:

• I – 35 женщин с неосложненной беременностью (контрольная группа);

• II – 35 пациенток с беременностью, осложненной анемией;

• IV – 40 пациенток с АГ.

Критерии включения:

подтвержденное терапевтом;

• при наличии двух и более сопутствующих ЭГЗ выбор основного заболевания определялся его тяжестью;

• выполнение рекомендаций по оздоровлению вне и во время беременности.

Критерии исключения:

• наличие онкологических заболеваний.

Клинико-статистический анализ Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты.

ЭГЗ выявлялись совместно с профильными специалистами в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе.

Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с неонатологом.

Технология исследования АЖ человека по наличию патологических изменений. Метод спектрометрии ЯМР 1Н.

Метаболомика – одна из относительно недавно появившихся «омик», т.е.

наук о веществах и химических процессах в живых организмах, наряду с геномикой, протеомикой, транскриптомикой и т.д. Метаболомом принято называть совокупность низкомолекулярных веществ в биологических жидкостях, клетках организма при определенных физиологических условиях.

Изучение метаболома осуществляется наиболее информативным инструментальным методом: спектрометрии ЯМР на ядрах 1Н. Присутствие и содержание компонент метаболома отражает характер различных экзогенных и эндогенных факторов (генетические вариации, патологические состояния, отклик на внешние раздражители). Среди «омик» метаболомика обладает наибольшей информативностью по следующим критериям:

- число метаболитов (6500) значительно меньше, чем число генов (>30000) или протеинов (106), что обеспечивает возможность их количественного определения;

- получение метаболического профиля объектов, т.е. количественного соотношения в нем всех выявляемых метаболитов осуществляется значительно дешевле и быстрее;

- технологии, используемые в метаболомике, более универсальны, т.е.

тиражируемы, что обеспечивает возможность создания и развития баз данных и системы стандартизованных диагностических критериев.

Метод ЯМР позволяет обнаруживать и одновременно количественно определять в биологических жидкостях множество компонентов, в том числе метаболиты и биомаркеры, и тем самым, проводить достаточно полную оценку метаболизма организма, обнаруживать на ранних стадиях различные заболевания, в том числе генетически обусловленные, отслеживать реакции организма на воздействие патогенов, токсических веществ и лекарственных препаратов в динамике.

Технологии анализа метаболома, из которых для целей настоящей работы объектов для их классификации и скрининга, наиболее признанная для клинической диагностики, токсикологических исследований, скрининга лекарственных эффектов.

Отбор всех образцов производился непосредственно при родовом акте, на его заключительной стадии. В связи с тем, что определение аминокислот в АЖ женщин, страдающих ЭГЗ, методом ЯМР проводилось впервые (по крайней мере, в литературе мы таких данных не обнаружили), была предпринята работа по стандартизации метода для изучаемого объекта и сопоставление результатов анализа АЖ. Образцы АЖ хранились и транспортировались в замороженном состоянии при температуре -250С. От объема образца отбирали 0,8 мл жидкости, которую подвергали центрифугированию (14000g в течение минут), 0,5 мл полученного супернатанта переносилось в ампулу для спектрометрии ЯМР. Далее к раствору добавлялась дейтерированная вода (D2O) в количестве 0,17 мл, итоговый объем образца в ампуле составлял 0, мл, что соответствует высоте столбика жидкости в 5 см. Дейтерированная вода содержала растворенный в ней триметилсилилпропионат натрия (TSP), по сигналу СН3-групп калибровались спектры.

Образцы АЖ пациенток разделялись на 3 части, одна из которых была подвергнута лиофилизации, другая очищена от белковой части при помощи молекулярных фильтров. После сравнения спектров образцов, подвергавшихся лиофилизации и без неё, данная операция была признана излишней, т.к. не дала значительных улучшений качества спектров и является длительной.

Регистрация спектров ЯМР 1Н осуществлялось на спектрометре ЯМР JNM- JEOL с рабочей частотой для протонов 600 МГц в ампулах диаметром 5мм при температуре 250 С. Условия регистрации спектров: длительность 900 импульса 8,45 мкс, релаксационная задержка 2 секунды, ширина развертки 7200 Гц, число точек на спектр 32768, число импульсов 96.

Для подавления сигнала воды, как основного сигнала в спектре, использованы стандартные методики NOE-1D и CPMG. Для каждого образца амниотической жидкости были зарегистрированы спектры по двум методикам – NOE-1D (noesypr1d) и CPMG (cmpgpr), в которых подавление сигнала воды осуществлялось преднасыщением сигнала растворителя специальной последовательностью импульсов. Это так называемый эффект Оверхаузера, для ядер обозначаемый NOE (Nuclear Overhauser effect), который широко применяется для повышения чувствительности, а также для оценки межъядерных расстояний при изучении молекулярной геометрии методами спектрометрии ЯМР.

Исследование также показало, что использование молекулярных фильтров позволяет получить значительно более качественные спектры, хотя и без их использования образцы пригодны для дальнейшей обработки.

Определение содержания плацентарных и эндометриальных белков (ТБГ, ПАМГ) в сыворотке крови проводили иммуноферментным сэндвич-методом.

96-луночные планшеты («Costar») сенсибилизировали МАТ 4В (10 мкг/мл) на карбонат – бикарбонатном буфере рН 9,5. Результаты учитывали на «Multiskan Titertek, Flow» (М.Н. Болтовская, 2001).

Биохимическое исследование влагалищной жидкости выполнялось на биохимическом анализаторе "Targa 2000". Во влагалищной жидкости проводилось определение общего белка, мочевины, креатинина, гемоглобина, билирубина; концентрации глюкозы, молочной и пировиноградных кислот;

концентрации холестерина, триглицеридов, ТБК-активных продуктов;

активности ферментов аспартатаминотрансферазы аланинаминотрансферазы (АлАТ), -амилазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы; рН; содержание ионов железа, меди, калия, натрия, цинка, фосфора, хлора, кальция.

Колориметрическое определение общего белка основано на биуретовой реакции (соли меди в щелочной среде). Определение мочевины проводилось на Колориметрическое определение общего билирубина проводилось модифицированным методом Валтерса и Герарда. Глюкоза определялась на основании ферментативного кинетического колориметрического теста, основанного на реакции Триндера.

Активность ферментов АСАТ, АЛАТ определена на основании рекомендаций IFCC с использованием триггер-реагента. -амилаза определена путем проведения ферментативного колориметрического теста с 4,6этилиден(G7)-п-нитрофенил рН-метрия осуществлялась с использованием мочевого анализатора "AUTION MAX AXИ.М. Петров, М.Н. Петров, 2009).

Ультразвуковое исследование, включавшее фето- и плацентометрию, проводили на аппарате «Medison Sono Aec 8800» (Южная Корея). Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Р.А. Granum, 1990; M.J. Shepard et al., 1982; Ч.Г. Гагаев, 2009).

При допплерометрическом исследовании оценивалась выраженность гемодинамических нарушений в маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), среднемозговых артериях плода (М.В. Медведев, 2005; К. Николаидес, 2007) и в спиральных артериях (СА) (Т.А. Духина, 2006; Б.С. Демидов, 2007) с определением индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) (J.A. Davies, 2006).

Морфологическое исследование. Биоптаты из плацентарного ложа (ПЛ) матки получены по рекомендации W.B. Robertson et al. (1986), И.Н. Волощук (1991) в модификации А.П. Милованова, А.А. Оразмурадова (2003). Биоптат брали во время операции кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке. Исследование тканей проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов, 2004), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: материал фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и визуализировали их в электронном микроскопе «Jem –100B».

Методы исследования тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Скрининговым методом оценки состояния сосудистотромбоцитарного гемостаза определяли: 1) подсчет количества тромбоцитов в периферической крови; 2) определение времени (длительности) кровотечения (норма по Айви – 4–8 мин).

Оценку клеточного состава крови выполняли с помощью проточного счётчика «Cobas Micros -18 OT» фирмы «La Roche-ABX» с подсчетом гематологических параметров, включая тромбоцитометрические характеристики: содержание тромбоцитов (РLТ, 103 мм3); средний объём тромбоцита (МРV, мкм3); ширину распределения тромбоцитов по объёму (РDW, %); тромбокрит (РСТ, %).

Оценку состояния ферментативного звена коагуляции проводили: 1) АЧТВ; 2) ПТИ; 3) тромбинового времени; 4) концентрации фибриногена в плазме. ПТИ определяли методом Квика (1935). В пробирку вносили 0.1 мл испытуемой плазмы крови, 0.1 мл суспензии тромбопластина и помещали ее в водяную баню при 37°С на 60 секунд. Затем приливали 0.1 мл 0.025 М хлорида кальция и включали секундомер. Отмечали время свертывания крови. ПТИ вычисляли плазмы крови, В – протромбиновое время исследуемого. Индекс выражали в процентах (%). АЧТВ определяли по Caen et al. (1968). Количество фибриногена определяли по Рутберг (1961): к 1 мл плазмы крови добавляли 0, млм 5% раствора хлорида кальция и 0,1 мл раствора тромбина.

Образовавшийся сгусток переносили на обеззоленный бумажный фильтр и просушивали другим фильтром до сухого состояния. Взвешивали сухой фибрин на торсионных весах, умножали на экспериментально установленный коэффициент 22,2. Единицы измерения – г/л. Тест с антитромбоцитарными антителами. За основу были взяты лимфоцитотоксический тест и ELISA, выполняемые в модификации ГНЦ РАМН (Н.А. Красникова и др., 2000).

Микробиологическое исследование содержимого цервикального канала и заднего свода влагалища проводилось согласно Приказу Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Материал для исследования брали стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой. Тонким ватным тампоном, осторожно введенным в цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, забирали материал для исследования, который засевали, используя штриховую технику посева, на половину чашки Петри с кровяным агаром, затем производили посев тампоном в сахарный бульон. Посевы инкубировали при температуре 37 °C, просматривая ежедневно. При появлении роста на плотных средах проводили подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР–типирование). Взятие материала, транспортировка и хранение проводились в соответствии с «Методическими рекомендациями по взятию, транспортировке, хранению и пробоподготовке биологического материала для ПЦР-диагностики», подготовленными Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии МЗ РФ (Москва, 2003). Исследование методом ПЦР производилось на наличие Lactobacillus spp.; Gardnerella vaginalis; Prevotella bivia, Veilonella spp., Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp.; Chlamydia trachоmatis; Trichomonas vaginalis; Neisseria Gonorrhaeae; Mycoplasma hominis;

Ureaplasma urealiticum; Herpes Simplex virus Type I и II; Cytomegalovirus; HVP (вирус папилломы человека) 16, 18, 6, 11, 42, 43 серотипы. Забор материала для исследования производился из цервикального канала стерильным одоноразовым зондом. После взятия материала зонд опускали в транспортную среду с физиологическим раствором. Пробирка с физиологическим раствором хранилась в холодильнике при температуре +4+6°С. Доставка транспортного биологического материала в лабораторию проводилась в течение 1-2 дней. При выявления инфектов, причинно значимых в генезе имевшихся дисбиозов, проводилось адекватное лечение с последующим контрольным исследованием содержимого цервикального канала.

Математическая обработка полученных результатов. Многофакторный корреляционно-регрессионный анализ. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер.

В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 9. компании StatSoft Inc., США (2010).

Вычислялось среднее арифметическое «М», среднеквадратическое отклонение «q», ошибки средней арифметической «m», доверительные интервалы «p». Для выявления достоверности различий между параметрами случайных величин пользовались критерием Стьюдента. Вычисление его предполагает нормальный или близкий к нормальному закон распределения. Исходя из этого, в большинстве случаев мы представляем результаты обработки данных в виде М±m. Объем выборки обозначили «n».

Построение и анализ корреляционной модели связи осуществлялся с помощью корреляционно-регрессионного анализа (Г.Т. Фехнер, К. Пирсон, 1935, 1995), который состоял из следующих этапов: предварительного априорного анализа; сбора информации и ее первичной обработки;

построения модели (уравнения регрессии); оценки и анализа модели. Эта методология предусматривает связь всех этапов между собой, границы их часто переплетаются и носят условный характер. Форма корреляционной связи может быть выражена различными математическими функциями. Выбор формы связи решался на основе теоретического анализа существа изучаемых явлений и исследования эмпирических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Если на первом этапе мы традиционно разделяли обследованных женщин по паритету, то впоследствии, учитывая отсутствие различий в результатах проведенных молекулярно-биологических исследований, мы объединили группы без учета паритета.

Как мы и предполагали, возрастные критерии к моменту родоразрешения здоровых беременных женщин и страдающих ЭГЗ были различны: средний возраст больных женщин был достоверно выше, чем здоровых, на что указывал еще С.М. Беккер (1976), а спустя 35 лет практически аналогичные цифры представила А.Г. Коломийцева (2010). Возраст при ЭГЗ был в среднем 28 лет: при анемии – 28, АГ – 30, ХП – 27, в то время как здоровых - 23 года.

У всех беременных с ЭГЗ распределение по группам соответствовало основному диагнозу, но отмечалось частое сочетание указанных заболеваний с другими соматическими болезнями. У женщин с анемией зафиксированы заболевания органов дыхания (49%), ССС (16,5%), НЖО (11%); с ХП – заболевания органов пищеварения (32%), органов дыхания (24,5%), ССС (23%), НЖО (14%), а в группе с АГ – заболевания органов дыхания (24,5%), болезни мочевыводящей системы (56 %), НЖО (35,5 %), органов пищеварения (13%). У всех беременных с ЭГЗ выявлена высокая частота заболеваний органов дыхания (30,6%), ССС (20%), НЖО (22,6%). Суммарно на каждую женщину с ЭГЗ приходилось 1,7 сопутствующих заболеваний: при АГ – 2,1, анемии – 1,4, с ХП – 1,7.

Степень перинатального риска увеличивается с возрастом за счет накопления экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, и как следствие – осложнения беременности и родов, неонатальных нарушений. Все беременные с ЭГЗ имеют в анамнезе достоверно больше артифициальных абортов (на 27,3%), воспалительных заболеваний матки и придатков (на 13,5%) по сравнению со здоровыми. Как ни странно, но в доступной литературе практически отсутствуют сведения о соматическом и репродуктивном здоровье женщин с ЭГЗ в связи с абортом – после искусственного прерывания, неразвивающейся беременности или спонтанного выкидыша. Наши данные убедительно показывают наличие этой связи (например, при ХП, которым болели преимущественно студентки, имевшие несколько сексуальных партнеров, и от 1 до 4 искусственных абортов в анамнезе).

Наличие ЭГЗ явилось фактором высокого риска развития гестозов (17,7%), угрозы прерывания беременности (24%), угрозы преждевременных родов (17,3%), ФПН (16,3%), осложненного течения родов, увеличения частоты оперативных вмешательств, неонатальной и материнской заболеваемости. В целом эти цифры показывают тенденции, но достоверных отличий от здоровых не имеют, что зачастую приводит к недооценке риска сочетания ЭГЗ и осложнений беременности в динамике её развития.

Достоверно более высокий инфекционный индекс установлен только у пациенток с анемией (80 %); в остальных группах различий не установлено.

Уменьшение массы тела до 50 кг было зафиксировано во всех группах с ЭГЗ, но в группе с анемией таких пациенток больше (32%),по сравнению с контролем (6%). НЖО достоверно чаще страдали пациентки с АГ – 40%, в остальных же группах существенных различий не выявлено (с анемией и ХП по 14%, контроль –10%).

Раннее начало половой жизни, до 17 лет, характерно для пациенток с ХП (29%), что достоверно больше, чем у здоровых (6%), и в группах с анемией и АГ (7%), между которыми различий не было. Этот показатель коррелирует с высокой обсемененностью половых органов условно-патогенной и патогенной флорой.

Гинекологическими заболеваниями чаще страдали пациентки с ХП (45%) и АГ (40%) – достоверно больше по сравнению со здоровыми (6 %) и анемией (14%). Частота дисфункции яичников в группах с ЭГЗ колебалась от 6% при ХП, 9% – с анемией и до 15% – с АГ, что достоверно больше, чем в группе здоровых женщин, где таких пациенток не было. Доброкачественные заболевания шейки матки в группе при ХП (32%) встречались достоверно чаще, чем при АГ (3%), анемии (9%), и в группе контроля (6%).

Гипоксия плода зафиксирована у 50% беременных с ХП, 21% – с АГ, тогда как у женщин с анемией и у здоровых такого диагноза не было. Слабость родовой деятельности встречалась у больных пациенток с частотой, вполне сопоставимой со здоровыми: при анемии – 3%, АГ – 19%, ХП – 6%, и у здоровых – 12,5%.

В целом сопоставление клинических данных пациенток с ЭГЗ выявило:

• сопоставимость групп по основным анализируемым параметрам;

• однотипность и однонаправленность гестационных осложнений при ЭГЗ;

• ухудшение и соматического, и репродуктивного здоровья беременных женщин в динамике ретро- и проспективного анализов (1,4 заболеваний на каждую женщину в 2005 г., 1,7 – в 2010 г. ).

• общие закономерности развития гестационных осложнений для всех беременных с ЭГЗ (рис. 2).

Рис. 2. Частота гестационных осложнений у беременных с ЭГЗ (%).

Ультразвуковая фетометрия.

При УЗИ в I триместре данные фетометрии пациенток с ЭГЗ и здоровых достоверно не различались, и свидетельствовали о нормальном развитии эмбриофетальной системы, тогда как во II триместре (20-22 нед.) у женщин с ЭГЗ выявлена тенденция к уменьшению величины БПР головки плода: от

Похожие работы:

«Савич Василий Леонидович ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ВИБРОКОРЧЕВКИ ПНЕЙ И ЦЕЛЫХ ДЕРЕВЬЕВ Специальность 05.21.01 – Технология и машины лесозаготовок и лесного хозяйства Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Петрозаводск – 2013 Работа выполнена на кафедре теоретической механики и начертательной геометрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«ФИЛИППОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНА УЧЕТНО-АНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СОБСТВЕННЫМ КАПИТАЛОМ КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ Специальность 08.00.12 – Бухгалтерский учет, статистика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Казань - 2009 2 Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный финансовоэкономический институт Научный руководитель : доктор экономических наук, профессор Каспина Роза Григорьевна Официальные оппоненты : доктор...»

«Андрианова Наталья Николаевна ИССЛЕДОВАНИЕ ЭМИССИОННЫХ ПРОЦЕССОВ И СТРУКТУРЫ ПОВЕРХНОСТНОГО СЛОЯ МАТЕРИАЛОВ ПРИ ВЫСОКИХ ФЛЮЕНСАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПУЧКАМИ АТОМАРНЫХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ ИОНОВ Специальность 01.04.08 – физика плазмы Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2008 г. Работа выполнена в...»

«КОРЕПИН Геннадий Федосиевич УДК.621.385.02 ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОСОДЕРЖАНИЯ ЭЛЕКТРОВАКУУМНЫХ ПРИБОРОВ СВЧ СРЕДНЕГО И ВЫСОКОГО УРОВНЯ МОЩНОСТИ С ЦЕЛЬ Ю СНИЖЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ ОСТАТОЧНЫХ ГАЗОВ И СОХРАНЕНИЯ ВАКУУМА В ОТПАЯННЫХ ПРИБОРАХ Специальность 05.27.02 Вакуумная и плазменная электроника Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук г. Фрязино 2012 г. Диссертация выполнена в Федеральном государственном унитарном предприятии...»

«Ильюшенко Екатерина Вячеславовна Инкапсулирование биологически активных веществ с использованием обратных микроэмульсий (02.00.11 – Коллоидная химия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Москва – 2012 www.sp-department.ru Работа выполнена на кафедре технологии химико-фармацевтических и косметических средств Российского химико-технологического университета имени Д. И. Менделеева Научный руководитель : доктор химических наук, профессор...»

«УДК 534.2 Козлов Антон Владимирович Потоки энергии и эффекты локализации акустических волн в твердых телах с элементами радиальной симметрии Специальность 01.04.06 – акустика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2011 Работа выполнена на физическом факультете Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова. Научный...»

«Столбова Ольга Серафимовна ТЕРМОУПРУГИЕ И ТЕРМОУПРУГОПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ КОНЕЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ: ПРИМЕНЕНИЕ ФОРМАЛИЗОВАННОГО ПОДХОДА 01.02.04 механика деформируемого твёрдого тела Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Пермь 2008 Работа выполнена в Институте механики сплошных сред УрO РАН. Научный руководитель : доктор физико–математических наук Роговой Анатолий Алексеевич Официальные оппоненты : доктор...»

«ШАКИРОВА ДИЛЯРА ХАБИЛЕВНА МОДЕРНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ СОЦИАЛЬНОЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННО-КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук Москва 2011 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный...»

«ШАБУРОВА Елена Евгеньевна АДМИНИСТРАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ В СФЕРЕ МИГРАЦИИ Специальность 12.00.14 - административное право; финансовое право; информационное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Москва 2011 Диссертация выполнена в секторе административного права Учреждения Российской академии наук Институт государства и права РАН Научный руководитель : доктор...»

«Воробьев Всеволод Владимирович МЕТОД УМЕНЬШЕНИЯ ПОГРЕШНОСТЕЙ КОРРЕЛЯЦИОННЫХ ГИДРОАКУСТИЧЕСКИХ ЛАГОВ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФУНКЦИЙ СРЕДНИХ МОДУЛЕЙ РАЗНОСТЕЙ 05. 22. 19 – Эксплуатация водного транспорта, судовождение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Владивосток – 2006 Работа выполнена на кафедре технических средств судовождения в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Морском...»

«Вежневец Владимир Петрович АЛГОРИТМЫ АНАЛИЗА ИЗОБРАЖЕНИЯ ЛИЦА ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ ПОСТРОЕНИЯ ИНТЕРФЕЙСА ЧЕЛОВЕК-КОМПЬЮТЕР 05.13.11 математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей Автореферат диссертации на соискание учной степени е кандидата физико-математических наук Москва 2004 Работа выполнена в Московском государственном университете им. М.В.Ломоносова. Научный руководитель : кандидат физико-математических, доцент Баяковский Юрий...»

«Чернецова Екатерина Владимировна РОМАННОЕ ТВОРЧЕСТВО Н. МЕЙЛЕРА 1980-Х – 2000-Х ГОДОВ: СОЦИОКУЛЬТУРНЫЙ КОНТЕКСТ, ПРОБЛЕМАТИКА, ПОЭТИКА Специальность 10.01.03 – Литература народов стран зарубежья (литература США) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Казань – 2010 Работа выполнена на кафедре русской и зарубежной литературы Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Мордовский государственный...»

«ТРИКАШНАЯ Наталия Вячеславовна ТЕОРЕТИКО-МОДЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ГРУППОИДОВ С УСЛОВИЯМИ АБЕЛЕВОСТИ И НОРМАЛЬНОСТИ 01.01.06. математическая логика алгебра и теория чисел АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени е кандидата физико-математических наук Владивосток 2011 Работа выполнена в Дальневосточном федеральном университете. Научный руководитель доктор физико-математических наук, доцент Степанова Ална Андреевна е Официальные оппоненты доктор физико-математических наук,...»

«Халфина Регина Робертовна ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ УТОМЛЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРАМИ 19.00.02 – психофизиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Челябинск, 2013 2 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Ахмадеев Рустэм Раисович Официальные оппоненты : Щербатых Юрий...»

«ГУМЕРОВ АНВАР ВАЗЫХОВИЧ ФОРМИРОВАНИЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКИХ СТРУКТУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНСТРУМЕНТОВ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика предпринимательства; стандартизация и управление качеством продукции) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Казань - 2013 Работа выполнена на кафедре территориальной экономики ФГАОУ ВПО Казанский (Приволжский) федеральный...»

«НАСТАВКО Александр Владимирович ПЕТРОЛОГИЯ ПЕРМОТРИАСОВЫХ ТРАППОВ КУЗНЕЦКОГО БАССЕЙНА 25.00.04 – петрология, вулканология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата геолого-минералогических наук НОВОСИБИРСК – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте геологии и минералогии имени В.С. Соболева Сибирского отделения Российской академии наук (ИГМ СО РАН). Научный руководитель : - доктор геолого-минералогических...»

«НИКИФОРОВ Анатолий Анатольевич УДК 532.529:534.2 СФЕРИЧЕСКИЕ И ЦИЛИНДРИЧЕСКИЕ ВОЛНЫ МАЛОЙ АМПЛИТУДЫ В ДИСПЕРСНЫХ СИСТЕМАХ 01.02.05 – Механика жидкости, газа и плазмы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук КАЗАНЬ - 2007 Работа выполнена в Институте механики и машиностроения Казанского научного центра РАН. Научный руководитель : доктор физико-математических наук, член-корреспондент РАН Д.А. Губайдуллин Официальные оппоненты :...»

«ЕРМАХАНОВА САЛТАНАТ АМАНГЕЛДЫКЫЗЫ ФЕНОМЕН МОДЕРНИЗАЦИИ И ЕГО ОТРАЖЕНИЕ В СОЗНАНИИ СУБЭЛИТАРНЫХ ГРУПП: СОЦИОКУЛЬТУРНЫЙ АСПЕКТ Специальность 22.00.04 – Социальная структура, социальные институты и процессы Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук Новосибирск – 2008 Диссертация выполнена в отделе социальных проблем Института экономики и организации промышленного производства СО РАН Научный руководитель : доктор социологических наук...»

«ХАЧИНСКИЙ КИРИЛЛ БОРИСОВИЧ ТРАНСФОРМАЦИОННЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ГЛОБАЛИЗАЦИИ В РЕФОРМИРОВАНИИ И МОДЕРНИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННО-ПРАВОВОЙ СИСТЕМЫ РОССИИ (ТЕОРЕТИКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ) Специальность 12.00.01. – Теория и история права и государства; история учений о праве и государстве АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Санкт-Петербург 2007 2 Работа выполнена на кафедре государственного и административного права ГОУ ВПО Санкт-Петербургский...»

«СИРОТКИНА Ирина Владимировна РЕПРЕЗЕНТАЦИЯ ФРАЗЕОСЕМАНТИЧЕСКОГО ПОЛЯ ПЕЧАЛЬ В РУССКОМ И АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКАХ: СТРУКТУРНЫЙ И СЕМАНТИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ Специальность 10.02.20 – Сравнительно-историческое, типологическое и сопоставительное языкознание АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата филологических наук Челябинск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тобольская...»




























 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.