ОТЧЕТ

ОПИСАНИЕ И ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ

УСЛУГ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ В

ПМР

Оценка услуг, предоставляемых ПИН, проживающих в ПМР, проводилась в период с 15

сентября по 5 октября 2009 г. по заказу общественной организации CARLUX.

С.В. Дворяк

1 Содержание 1. Список сокращений.

2. Техническое задание для проведенной оценки.

3. Выражение признательности.

4. Автор отчета.

5. Краткое обоснование оценки.

6. Законодательство ПМР, относящееся к оказанию помощи при наркомании.

7. Состояние наркологической помощи в ПМР.

8. Лечение опиоидной наркозависимости и профилактика ВИЧ-инфекции в ПМР.

9. Обоснование необходимости внедрения ЗПТ.

10. Выводы.

11. Рекомендации.

12. Список использованных источников.

1. Список сокращений АКН Агентство по контролю за наркотиками БППП Болезни, передающиеся половым путем ВААРТ Высокоактивная антивирусная терапия ВВП Внутренний валовой продукт ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ДЭН Дозорный эпиднадзор ГСИН Государственная система исполнения наказаний ГФСТМ Глобальный фонд борьбы со СПИД, туберкулёзом и малярией ЖСБ Женщины секс-бизнеса ИПЧК Инфекции, передающиеся через кровь ЛЖВС Люди, живущие с ВИЧ/СПИД ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение МВД Министерство внутренних дел МЗ Министерство здравоохранения МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра НПО Неправительственные организации ОЗТ Опиоидная заместительная терапия ПАВ Психоактивные вещества ПИН Потребители инъекционных наркотиков СПИД Синдром приобретенного иммунодефицита СВ Снижение вреда CDC Center for Disease Control / Центр по контролю за заболеваемостью, США EMCDDA Европейский мониторинговый центр по наркотикам и наркотической зависимости NIDA National Institute on Drug Abuse (Национальный институт США по проблемам наркомании) RAR Rapid Assessment Response (быстрое описание ситуации и ответа) UNAIDS Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД UNODC Офис ООН по наркотикам и преступности 2. Техническое задание для проведенной оценки.

Данная работа была проведена по заказу общественной организации Carlux с целью выявить существующие в ПМР проблемы в организации ответа на эпидемию ВИЧ и предложить рекомендации для работы с ПИН, направленной на профилактику ИПЧК.

Непосредственными задачами были - Оценка системы существующих услуг для ПИН в восточной Молдове (район приднестровья) в гражданском секторе;

- Оценка системы существующих услуг для ПИН в восточной Молдове (район приднестровья) в пенитенциарной системе;

- Проведение визитов в учреждения, оказывающие помощь ПИН на территории Приднестровья;

- Техническая помощь в разработке механизма организации пилотного проекта по применению метадоновой поддерживающей терапии в восточном регионе;

- Подготовка рекомендаций для вовлеченных партнеров (Республиканский наркологический диспансер Тирасполя, Министерство здравоохранения ПМР, центр профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИД) относительно разворачивания проекта метадоновой заместительной терапии;

- Ознакомление партнеров с выводами оценки на круглом столе.

Данная работа осуществлялась благодаря финансовой поддержке общественной организации Carlux и личного участия ее руководителя Лилиана Северина с сотрудниками Петру Сары и Виталием Моросан.

Особая благодарность заместителю министра здравоохранения ПМР госпоже Аркадьевой Светлане Ивановне.

А также заведующему Республиканским наркологическим диспансером Ротарю Андрею Ивановичу, врачу-наркологу Довгопол Оксане Борисовне, заведующей отделением лечения ВИЧ-инфекции Республиканской клинической больницы Алексеенко Татьяне Петровне, врачу-эпидемиологу Олиевскому Петру Ивановичу, замглавврача Рыбницкой центральной районной больницы Негруце Геннадию Никифоровичу, врачу-наркологу Бойко Анатолию Дмитриевичу, зав.

психиатрическим отделением Республиканской клинической больницы Панасюку Андрею Владимировичу, Зам. начальника ГСИН, начальнику ЦМП и СР Позднякову В.А., руководителю общественной организации в г. Тирасполе «Здоровое будущее» Алине Такмеловой и ее коллегам Наталье Паламарь и Людмиле Андроповой.

Дворяк Сергей Васильевич - врач психиатр-нарколог, кандидат медицинских наук, директор Украинского института исследований в области общественного здоровья, временный эксперт ВОЗ по вопросам лечения и ухода наркозависимых, консультант офиса ООН по наркотикам и преступности, преподаватель кафедры наркологии Харьковской медицинской академии последипломного обучения, член Национального совета по профилактике наркомании при Министерстве внутренних дел Украины, автор многочисленных научных статей по вопросам наркологии и профилактики ВИЧ/СПИД, член редакционной коллегии ряда научных журналов в Европе и США, членр совета директоров Всеевропейской ассоциации по лечению опиоидной зависимости EUROPAD.

В течение последних 5 лет руководит проектом «Научно-методическое сопровождение внедрения программ ЗПТ в Украине». По контракту с UNODC разработал национальные планы внедрения ЗПТ в Казахстане, Азербайджане, Таджикистане и Туркменистане. Является научным руководителем ряда исследовательских проектов, финансируемых ВОЗ и NIDA. Является содиректором Международного семинара «Эффективное лечение опиоидной зависимости» в Зальцбурге (финансируется Институтом открытого общества).

В Республике Молдова, как и в большинстве стран бывшего СССР, в последние два десятилетия отмечается довольно быстрый рост численности ВИЧ-позитивных.

В соответствии с данными Национального центра СПИД кумулятивное число зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией составляло на конец 2007 г. человек. При этом значительное их число приходится на Левобережную часть Молдовы –Приднестровскую Молдавскую Республику. Наиболее тревожным фактом является увеличение числа ВИЧ-позитивных в среде ПИН в этом регионе (см. Табл 1).

Если в 2005 г. было выявлено 111 больных, то в следующем - 129, в 2007 г.

– 131. В целом, по Республике Молдова ВИЧ-заболеваемость в среде ПИН составила в 2007 г. 21 %, а общая заболеваемость ВИЧ-инфекцией – 0,4% (UNAIDS). В ПМР ситуация, очевидно, в настоящее время не лучше, поскольку тесное соседство с Молдовой и Украиной ведет к тому, что проблемы с потреблением инъекционных наркотиков и распространением ВИЧ стоят также остро как и в этих странах.

Табл. 1.

Хорошо известно, что в Молдове, как и в Украине, Российской Федерации и др. странах бывшего СССР, инъекционное потребление наркотиков является основным фактором развития эпидемии ВИЧ, и хотя в последние несколько лет преобладает сексуальный путь передачи, до 45% вновь регистрированных случаев ВИЧ-инфекции приходится на ПИН. Из этого вытекает необходимость проведения активной работы с данной уязвимой группой, в первую очередь выявление лиц, практикующих инъекционное потребление наркотиков, их эффективное лечение и организация программ по снижению вреда.

6. Законодательство ПМР, относящееся к оказанию помощи при наркомании.

Организация помощи и медико-психо-социальных услуг для больных наркоманией и ПИН, а также меры по противодействию наркопотреблению и наркомании осуществляются на основе следующих законодательных актов:

- Конституция ПМР - Закон о социальной реабилитации больных хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией;

- Закон о лицензировании отдельных видов деятельности - Уголовный кодекс ПМР - Кодекс ПМР об административных нарушениях Законы Молдовы на территории ПМР отменены Конституцией и практически не действуют. В целом, законодательство ПМР ориентировано на российское. По информации, полученной в ходе встреч с представителями государственных органов (Минздрав, Минюст) в Республике существует установка на гармонизацию законодательств ПМР и Российской Федерации.

Медицинская помощь, в соответствии с Конституцией ПМР, бесплатна. Статья 39. «Гражданам Приднестровской Молдавской Республики гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное медицинское обслуживание и лечение в государственных учреждениях здравоохранения.»

Особенности законодательства ПМР по сравнению с другими странами бывшего СССР в отношении потребления наркотиков состоят в следующем.

Во-первых, употребление наркотических веществ рассматривается, как административное нарушение и карается в соответствии с Кодексом об административных нарушениях штрафом. [ст. 44 -Незаконные наркотических средств или психотропных веществ в небольших размерах, либо потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. Незаконное приобретение или хранение без цели сбыта наркотических средств или психотропных веществ в небольших размерах, а равно потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача – влечет наложение штрафа в размере от 7 (семи) до 300 (трехсот) РУ МЗП или административный арест на срок до 15 (пятнадцати) суток].

Во-вторых, незаконное приобретение и хранение наркотических средств без цели сбыта (независимо от объема/веса наркотика) наказывается в соответствии со ст. УК лишением свободы на срок до 3-х лет. (В большинстве других стран такие меры принимаются лишь в отношении лиц, которым инкриминируется хранение в больших и особо крупных размерах, или хранение с целью сбыта).

В данном случае важно отметить, что при столь строгих нормах контроля потребления со стороны правоохранительных органов очень сложно осуществлять программы снижения вреда и проводить мероприятия по лечению наркомании и профилактике ВИЧ-инфекции в силу того, что ПИН полностью криминализируются, уходят «в тень», превращаются в предельно закрытую и, следовательно, малодоступную уязвимую группу.

В ПМР, как и в других странах бывшего СССР, существует институт наркологической помощи, осуществляемой в системе здравоохранения врачаминаркологами и медицинскими сестрами. Институт социальных работников практически не развит. Психологи в штате наркологических учреждений также отсутствуют.

Медицинская помощь оказывается в наркологических диспансерах, кабинетах и психиатрических больницах. Всего в ПМР работает один Республиканский наркологический диспансер (г.Тирасполь) на правах отделения Республиканской клинической больницы. В структуре этой же больницы имеется психиатрическое отделение, на базе которого выделено 10 наркологических коек. Они заняты преимущественно больными с алкогольными проблемами и психозами. Имеется также наркологическое отделение на 60 коек (из них 20 для больных с наркотическими проблемами) в Республиканской психиатрической больнице загородного типа в пос.

Выхватинцы Рыбницкого района. В момент проведения визита в этом отделении больных наркоманией не было, и все места были заняты пациентами с алкогольными проблемами.

Структура наркологической помощи показана на рис. 1.

Рис. Структура наркологической службы ПМР.

Наркологическая медицинская помощь в Республике

СТАЦИОНАРНОЕ ЗВЕНО АМБУЛАТОРНОЕ ЗВЕНО

ТИРАСПОЛЬ: ТИРАСПОЛЬ:

Психиатрическое отделение ГУ«РКБ»- Республиканский наркологический 10 стационарных коек для оказания диспансер:

наркологической помощи - амбулаторный прием диспансерных Наркологические койки в составе Психо-наркологический кабинет в психосоматического отделения в составе поликлиники.

Бендерской городской больнице.

СЛОБОДЗЕЯ: СЛОБОДЗЕЯ:

10 стационарных коек для оказания Психо-наркологический кабинет в экстренной наркологической помощи. составе поликлиники.

С. ВЫХВАТИНЦЫ (Рыбницкий район): В ДУБОССАРЫ - Психосоставе Республиканской ГРИГОРИОПОЛЬ – наркологические функционирует наркологическое отделение на 60 коек (40 коек для лечения алкоголизма; 20 коек для лечения наркозависимых).

По словам наркологов в последние 3 года в ПМР численность ПИН заметно снизилась, что объясняют в первую очередь активными действиями милиции, которая «перекрыла все каналы доступа наркотиков». В то же время на учете находится в настоящее время (сентябрь 2009г.) 1886 человек. Многие из них были поставлены на профилактический учет без признаков зависимости и не все они потребляют наркотики инъекционным путем. По сведениям, полученным от врачей Республиканского наркодиспансера, примерно 50% от этого числа т.е. 9450 страдают от синдрома зависимости. Примерно столько же потребляют опиаты инъекционно.

Одной из особенностей наркоучета в ПМР является то, что на учет многих ставят по результатам проведения экспертизы на наркотическое опьянение по направлению милиции. Поскольку наиболее распространенный наркотик – каннабис, то значительная часть учетных лиц – это его потребители. Таким образом, процент пораженности ВИЧинфекцией рассчитывается не среди ПИН, а среди всех наркопотребителей, большинство из которых скорее всего не являются зависимыми.

Следует подчеркнуть, что никакие социологические исследования (survey) в ПМР не проводились и поэтому данные о численности ПИН основаны на обращаемости больных или на приводах милиции. Поскольку предусмотрено очень суровое наказание за хранение и приобретение наркотических веществ и милиция активно использует репрессивные меры в отношении ПИН, последние предпочитают не обращаться за помощью в наркослужбу и, следовательно, данная группа остается вне поля зрения профессиональных хелперов.

Данные по наркоучету приведены в таблицах.

Табл. Статистические показатели наркозависимых и потребителей наркотических веществ, проживающих в районах ПМР.

Если сделать расчет пораженности ВИЧ-инфекцией среди ПИН, а не среди всех потребителей наркотиков, то получатся цифры более реалистично отражающие картину эпидемии и близкие к тем, которые отмечены в других странах, например, в Украине.

По данным наркоучета в ПМР проживает 945 ПИН и 302 из них ВИЧ-позитивны. Таким образом процент пораженности в этой группе равняется 32%, а не 11,3, как предлагают считать наркологи ПМР. Кроме того, необходимо учесть, что обследованы на ВИЧ далеко не все ПИН, а только 50%. Следовательно, если охват тестированием вырастет, то вырастут и показатели. Не исключено, что в реальности уровень пораженности ВИЧинфекцией в среде ПИН окажется более 50%. При таком уровне заболеваемости очевидно, что требуются решительные меры по организации специальных мер, направленных на контроль эпидемии в этой уязвимой группе.

По данным наркологической службы ПМР заболеваемость наркоманией распределяется в соответствии с употребляемыми наркотиками следующим образом.

Табл. Нозологическое распределение потребителей наркотических веществ в регионах Республики:

ТИРАСПОЛЬ

КОМАНИЯ

Из них: сформированная зависимость

БЕНДЕР Ы

КОМАНИЯ

Из них: сформированная зависимость злоупотребление без зависимости

СЛОБОДЗЕЯ

КОМАНИЯ

Из них: сформированная зависимость злоупотребление без зависимости Рис. Зарегистрированные потребители Табл. Нозологическая форма и степень выраженности ОПИАТЫ:

- зависимость - потребление без зависимости КАННАБИС: зависимость - потребление без зависимости Сочетанное употребление Данные на рис.1-2 и табл. 2-4 предоставлены главным врачом Республиканского наркодиспансера Ротарем А.И.

Нужно принять во внимание, что большинство наркопотребителей с полинаркоманией – это, как правило, зависимые от опиоидов, у которых Следовательно, их можно рассматривать как лиц, нуждающихся в лечении по поводу зависимости от опиоидов. Из этого вытекает, что на первом месте среди всех проблем, связанных с наркопотреблением, стоит опиоидная зависимость.

Из представленных данных можно сделать вывод, что терапия опиоидной зависимости требуется примерно для 800 человек. (Суммируется число всех лиц, у кого диагностирована зависимость от опиатов и полинаркомания).

По рекомендациям ВОЗ потребность в ОЗТ при высокой обеспеченности этим видом лечения составляет 40% и более от числа всех ПИН, рассчитанного с помощью социологических исследований2. Во многих странах бывшего СССР соотношение ПИН на наркоучете и расчетное их число соотносятся как 1 к или 5. Можно на этом основании предположить, что в ПМР при официально зарегистрированных 978 наркозависимых на самом деле их проживает 4-5 тыс.

Другими словами, если за основу расчетов мы возьмем предполагаемое число наркопотребителей и рекомендованные ВОЗ индикаторы по привлечению к ОЗТ от 20 до 40% этого показателя, то мы также получим потребность в ОЗТ в диапазоне от 800 до 2000 человек.

Табл. Пути передачи зарегистрированных случаев ВИЧ/СПИД 2. Потребители наркотиков WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. The WHO, Олиевский П.И. Презентация на Круглом столе. Тирасполь, сентябрь (татуировки) 6. Не установлены Учитывая то, что ПИН, как правило, стремятся скрыть свое инъекционное поведение, вероятно, значительная часть лиц с неустановленным путем передачи также могла бы быть отнесена к инъекционному пути.

Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что в ПМР проблема потребления инъекционных наркотиков сохраняет свою актуальность. В то же время анализ существующих профилактических и терапевтических программ для ПИН показывает, что в Республике недостаточно используется опыт большинства развитых стран по противодействию эпидемии ВИЧ в среде ПИН.

До сих пор не внедрена программа ОЗТ для опиоид-зависимых ПИН, хотя ВОЗ, ЮНЭЙДС и UNODC рекомендуют этот метод, как наиболее эффективный особенно в странах, где эпидемия ВИЧ/СПИД развивается за счет потребления инъекционных наркотиков4. Недостаточно применяется стратегия снижения вреда.

Необходимо расширять возможности программ ОЗТ и обеспечивать все больший доступ к этому виду лечения нуждающимся ПИН. Мировой опыт показывает, что обеспеченность ОЗТ должна составлять 20-40% от числа действенными1.

High Coverage Sites. HIV Prevention among Injecting Drug Users in Transitional and Developing Countries. UNAIDS. 2006; Martin C. Donoghoe. Injecting drug use, harm reduction and HIV /AIDS. In. HIV/AIDS in Europe Moving from death sentence to chronic disease management. WHO-Europe. 2006; Совместная позиция ВОЗ / УООННП / ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. Издано ВОЗ, а также от имени УООННП и ЮНЭЙДС. – 8. Лечение опиоидной наркозависимости и профилактика ВИЧинфекции в ПМР.

Лечение расстройств поведения и психики, вызванных приемом опиоидов с синдромом зависимости лечатся в ПМР по методикам, предложенным еще в наркозависимости и клинических протоколов, описывающих проведение терапии при этом заболевании. Врачи наркодиспансера проходили курсы повышения квалификации, организованные кафедрой психиатрии и наркологии Харьковской медицинской академии последипломного обучения. Хорошо известно, что подходы к терапии наркозависимости, используемые в упомянутых учреждениях, опираются на устаревшие представления, во многом сохраняют принципы, сформированные в советский период, т.е. опираются на изложенным в последних руководствах CDC, ВОЗ5.

Большинство врачей сообщило, что из всех методов лечения применяется лишь нейролептиков (галоперидола). После детоксикации пациентам рекомендуется дальнейшее наблюдение нарколога, но никаких реабилитационных программ терапию опиоидной зависимости не используется. Наркологи, судя по их высказываниям и замечаниям, ориентированы в основном на достижение пациентом абстиненции и считают лечение результативным только в том случае, если он полностью отказался от употребления наркотиков.

Несмотря на то, что в Тирасполе существуют НПО, которые заняты внедрением программ снижения вреда – распространением информационных инкорпорирована в наркологическую практику и взаимодействия между официальной наркологической службой и НПО не налажено. Поскольку Substance abuse treatment For injection drug users: A strategy with many benefits. CDC. 2002;

Effectiveness of drug dependence treatment in prevention of HIV among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper); Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. World Health Organization, психотерапевтическая помощь, психологическое консультирование и стационарные реабилитационные программы для ПИН в ПМР не представлены, то можно сделать вывод, что единственным видом помощи является детоксикация. Многочисленные исследования6 показали, что данный метод дальнейшими мероприятиями, рецидивы наступают в 85-90%. Другими словами, эффективность детоксикации равна спонтанным ремиссиям, которые возникают примерно у 10-12% ПИН. Следовательно, есть основания утверждать, что наркологическая помощь в том виде, в котором она существует в ПМР, в настоящее время не может оказать заметного влияния на потребление инъекционных наркотиков Республике и на распространение ВИЧ в среде ПИН.

В ПМР уже несколько лет действуют программы снижения вреда, В г, был подписан Протокол о сотрудничестве между НПО «Здоровое будущее» и МЗ ПМР. Начиная с 2004 г. В Тирасполе постоянно работает 2 аутричработника. Начиная с 2007 г. Программа СВ имеет статус государственной при том, что финансируется преимущественно из средств ГФСТМ7. В настоящее время клиентами программ СВ является 300 чел. В Тирасполе и 180 в Слободзее и Бендерах. Работу по СВ осуществляют не только сотрудники НПО, но также и персонал СЭС. По данным аутрич-работников ПИН в последнее время «ушли в подполье», Они очень боятся преследований со стороны милиции и поэтому не наркологическими кабинетами и диспансерами. Часть из них последнее время перешла на алкоголь или на таблетки трамадола. Однако при первой же возможности они потребляют инъекционно опиаты. Многие из них хотели бы лечиться в программах ЗПТ, о которых они слышали от своих знакомых из Молдовы и Украины. Сотрудники НПО не разделяют мнения наркологов, что наркоманов стало меньше. В частности, они ссылаются на проводимое в 2009 г.

полевое исследование, инициированное Центром мониторинга и менеджмента МЗ Молдовы, направленное на изучение ПИН. За сравнительно короткий срок (порядка 3-х месяцев) аутрич-работники в Тирасполе рекрутировали уже ПИН. Важным моментом, характеризующим ситуацию с наркопотреблением, являются указания аутрич-работников, базирующиеся в свою очередь на 13 Principles of Effective Drug Treatment. NIDA. Данные менеджера НПО «Здоровое будущее» А.Такмеловой свидетельствах ПИН, отбывавших наказание, что в тюрьме вполне возможно достать опиаты. Средняя доза стоит около 5 долл. США. Многие из ПИН утверждают, что в тюрьмах доступ к наркотикам получить даже легче, чем на свободе, где в последнее время каналы в значительной мере перекрыты милицией. В то же время, по мнению Зам. начальника ГСИН, начальника ЦМП и СР Позднякова В.А. в тюрьмах такой проблемы, как потребление инъекционных наркотиков нет. Он считает, что ЗПТ в местах исполнения наказаний следовало бы внедрить только для того, чтобы обеспечить лечением тех пациентов, которые получали эту терапию до попадания в места лишения свободы. В настоящее время в системе исполнения наказаний лечения наркозависимости не проводится, и даже нарколога в штате медслужбы нет.

Какими-либо данными, основанными на специальных исследованиях ситуации с наркопотреблением и численностью наркозависимых в тюрьмах, в ГСИН не располагают.

По мнению эпидемиолога Республиканского центра профилактики и борьбы со СПИД П.И.Олиевского программы снижения вреда оказали позитивное влияние на распространение ВИЧ в тех районах, где они применяются, в частности в Тирасполе, Бендерах и Слободзее. Напротив, высокие показатели заболеваемости ВИЧ в среде ПИН в Рыбнице (город и район) в немалой степени обусловлены фактическим запретом со стороны главы районной администрации на проведение этих программ. Как выяснилось в результате встреч с медицинскими работниками Рыбницкого района, руководитель местной администрации полностью игнорирует решения, принятые на уровне МЗ Республики и запрещает проводить программы СВ, мотивируя это собственными взглядами на данный предмет. Так, например, он утверждает, что «давая наркоману в руки шприц, его подталкивают к самоубийству».

В настоящее время в мире взгляды на критерии эффективности лечения наркомании изменились. Вместо единственного критерия, - полного воздержания от приема любого наркотика - введено понятие «качества жизни»

пациента и его ближайшего окружения (семья), и учитывается влияние состояния здоровья ПИН на общество в целом. В свою очередь, изменение критериев успешности привело к тому, что пересмотрены стратегии вмешательств по отношению к потребителям наркотиков. Получило распространение понятие снижения вреда от наркотиков, которое подразумевает использование стратегий, направленных, в первую очередь, на предотвращение наиболее тяжелых последствий для индивида и всего общества. Речь, в частности, идет о СПИД и других заболеваниях, передающихся через кровь. Такие вмешательства позволяют сделать поведение ПИН более безопасным; максимально снизить уровень потребления нелегальных наркотиков; обеспечить приверженность ПИН к лечению ВИЧинфекции, туберкулеза и гепатита; и уменьшить их криминальную активность. Естественно, что от таких подходов выигрывают не только сами ПИН, но их семьи и все общество.

Таким образом, происходит смещение фокуса с терапии, ориентированной исключительно на абстиненцию, к стратегиям, обеспечивающим более широкий спектр услуг: от низко-пороговых служб, типа обмена шприцов, до высоко структурированных программ интегрированного лечения больных наркозависимостью. Среди всего многообразия подходов опиоидная заместительная терапия является высоко эффективным методом лечения опийной наркомании8 и применяется в сочетании с психо-социальной поддержкой, а также оказанием многопрофильной медицинской помощи больным с сопутствующими ВИЧ/СПИД, туберкулезом, гепатитами, психическими расстройствами и т.п.

9. Обоснование необходимости внедрения ЗПТ.

К сожалению, несмотря на обилие доказательств в пользу эффективности ОЗТ, среди многих профессионалов и политиков сохраняется противоречивое отношение к этому лечению.

Среди главных аргументов против метадона и заместительной терапии первым выступает тот, что "замещение" и "лечение" вступают в противоречие, или являются взаимно исключающими концепциями. Но в рамках классической рассматривается как стандартная практика в лечении таких хронических заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, депрессия и ряд других болезней. Во всем мире такой взгляд все чаще Совместная позиция ВОЗ, ЮНЭЙДС и ЮНОДК. Женева. распространяется на лечение опиодной зависимости (на сегодняшний день ОЗТ применяется в 160 странах). Назначаемый в соответствующих дозах метадон не вызывает эйфории, не дает седативного эффекта и не имеет негативного влияния на работоспособность, приобретенные навыки или умственные способности. Пациент, когда он стабилизирован, получая поддерживающую терапию метадоном, не становится в большей степени зависимым, чем больной диабетом от инсулина. Такие пациенты не нуждаются в уличных наркотиках изза отсутствия синдрома отмены, и их жизнь не сосредоточена на поисках и потреблении нелегальных наркотических веществ.

Вторым аргументом против метадона выступает то, что "даже в странах, где заместительная терапия получила значительное распространение, ее результаты являются противоречивыми, и там также не существует консенсуса по данному вопросу". На самом деле почти в каждой стране, где сегодня успешно применяется ОЗТ, на начальных этапах существовали правовые и моральные препятствия. Долго велись интенсивные дискуссии в кругу профессионалов и в средствах массовой информации. И метадон, и бупренорфин, как любые другие препараты, могут иметь как позитивные, так и потенциально негативные последствия, и не у всех пациентов одинаковая реакция на эти медицинские препараты. Таким образом, всегда можно найти профессионалов, которые выступают против заместительной терапии независимо от наличия значительного массива доказательств ее эффективности для лечения опиатной зависимости, уменьшения уровня преступности в общинах, для профилактики ВИЧ и других ИПЧК, а также для привлечения и удержания на ВААРТ ВИЧ инфицированных ПИН. Нередко можно услышать от противников ЗПТ и такой аргумент: «В странах Запада уже начали отказываться от применения метадона, поскольку признали, что он не эффективен». Насколько мало соответствует действительности данный тезис можно судить по показателям потребления метадона в некоторых странах Европы и США.

Табл. № Потребление метадона (кг) в странах ЕС и США В качестве третьего аргумента «против» упоминают стоимость программ ОЗТ, которые предназначены для лиц, "сознательно избравших пагубный путь потребления наркотиков", и будут выполняться за счет других социально важных национальных программ. Но отношение к потребностям людей, имеющих проблемы с наркотиками, или к ЛЖВС, как к менее важным в заболеваниями или больных диабетом не имеет оснований, ни с этической точки зрения, ни с позиции общественного здоровья. Не существенно, в силу каких обстоятельств человек приобрел то или иное заболевание. Известно, что многие болезни во многом определяются отклонениями от здорового способа генерализация ВИЧ инфекции в ПМР коснется одинаково, как тех, кто употребляет наркотики, так и представителей общей популяции. Уже хотя бы потому, что на их плечи лягут все расходы по противодействию эпидемии и лечению больных СПИД. Угрозы эпидемии на нынешнем этапе таковы, что необходимо действовать решительно и быстро, с применением наиболее эффективных методик доказательной медицины, которые есть в нашем распоряжении, и к которым относится заместительная терапия опиоидной зависимости.

Развитие в стране эпидемии ВИЧ, двигателем которой является инъекционное потребление опиоидов, и анализ доказательной базы ОЗТ позволяет сделать вывод в пользу отсутствия реальной альтернативы Во Франции большинство больных для ЗПТ получают бупренорфин.

внедрению и быстрому расширению заместительной терапии для больных опиоидной зависимостью в Республике Молдова.

Не существует единственного эффективного метода лечения для устранения опиоидной зависимости, однако современные данные указывают на то, что широкий спектр вариантов лечения может существенно влиять на течение опиоидной зависимости. Заместительная терапия опиоидной зависимости исследовалась широко, но эти исследования обычно проводились в развитых странах. Проведено не менее 100 рандомизированных исследований ОЗТ при синдроме зависимости и во всех получены согласованные данные о благоприятных результатах этого метода лечения. Однако руководству стран с проанализированы данные мультицентрового исследования эффективности ОЗТ, организованного ВОЗ, и проведенного на 730 больных в 8 странах:

Австралии, Индонезии, Иране, Китае, Литве, Польше, Таиланде и Украине. При этом в 4-х странах (Индонезия, Иран, Китай и Украина) ОЗТ ранее не применялась, т.е. исследовался первый опыт. Результаты сводятся к следующему: удержание в программе сохранялось на уровне 70-88%; у пациентов-участников программ ОЗТ отмечалось: значительное снижение потребления нелегальных опиоидов (от 1-2 в день в начале лечения до 1 в неделю); выраженное уменьшение рискованного поведения (количество инъекций уменьшалось в десятки раз, отмечалось также снижение рискованного правонарушений; улучшение соматического и психического здоровья; а также улучшение качества жизни, оцениваемого объективными методами10.

Особенно стоит подчеркнуть влияние ЗПТ на преступность. Есть научные доказательства того, что после формирования зависимости от опиоидов преступная активность возрастает. Наиболее распространенными среди зависимых являются преступления, связанные с хищением имущества:

кражи из магазинов, квартирные кражи, хищения из автомобилей и т.д. В R.Ali, A.Uchtehagen, D.Newcomb, S.Dvoryak et all, 2009 Key findings from the WHO collaborative study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. Addiction, 103, 1484– частности, было установлено, что треть правонарушителей (35%), совершивших авторитетные исследования, проведенные в Британии, продемонстрировали влияние ЗПТ на криминальное поведение. Пациентов, участвующих в метадоновых программах, наблюдали в течение 4-5 лет. В течение этого срока преступная активность снизилась до 23%-го уровня по сравнению с тем, что было отмечено до лечения. Влияние метадоновых программ на преступность настолько очевидно, что, например, в Англии среди наиболее активных сторонников ЗПТ – полицейские. Поскольку они ощущают на своем опыте, что применение метадона значительно облегчает им работу.

Одним из наиболее весомых аргументов в пользу ЗПТ является ее влияние на распространение ВИЧ. Исследования показывают, что в среднем индивидуальный риск заражения ВИЧ у потребителя наркотиков, находящегося на ОЗТ, снижается примерно втрое (D.Metzger, G.Woody, 1993).

В итоге абсолютное большинство экспертов признает, что заместительная терапия, если она внедряется в достаточном масштабе, позволяет решить многие медико-социальные проблемы, возникающие вследствие потребления нелегальных наркотиков. Следовательно, на практическом уровне задача сводится к тому, чтобы разработать план, по которому в стране произойдет внедрение и расширение доступности ОЗТ до уровня охвата 40-60% от оценочного числа лиц употребляющие опиоиды. На сегодня, пока в Молдове и, в частности, в ПМР, таких исследований не проведено, можно опираться на данные наркологической службы и исходить из числа больных, имеющих клинические показания, т.е. подпадающих под соответствующие критерии опиоидной зависимости, согласно Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ-10). Как было показано выше, это 800 человек.

Внедрение полномасштабной ЗПТ для ПИН приведет к :

уменьшению нелегального потребления наркотиков и иных форм рискованного поведения, имеющего отношение к распространению ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и других инфекций, передающихся Ball J.C. Shaffer J.W. The day-to-day criminality of heroin addicts in Baltimore. Drug alcohol depend, 1983; 12:119- укреплению приверженности лечению ВИЧ инфекции (инициация лечения и удержание ЛЖВ в программах лечения с применением высокоактивных антиретровирусных препаратов и лечения снижению числа случаев передозировки опиатов;

улучшению общего состояния здоровья и психо-социального статуса пациентов – участников ОЗТ;

уменьшению противоправной (криминальной) активности пациентов, а реабилитации и социальной интеграции пациентов.

Исходя из того факта, что примерно 12% ПИН становятся ВИЧинфицированными в течение года, ожидаемое число новых случаев ВИЧинфекции среди 800 ПИН будет 96 человек. Средняя стоимость пожизненной аниретровирусной терапии одного больного оценивается примерно в $310 000.

Тогда лечение 96 ВИЧ-позитивных ПИН обойдется обществу в $29 (около 30 миллионов долларов). Если также посчитать стоимость лечения гепатита С у одного больного - от 20 до 30 тысяч долл. США, и принять во внимание, что преступная деятельность наркозависимых наносит урон обществу на десятки миллионов долларов в год, то расход на лечение одного больного наркоманией в размере около 250 долл. в год представляется полностью оправданным.

Участие в терапии 800 пациентов позволит уменьшить заболеваемость ВИЧ в этой группе в три раза. Следовательно ожидаемое число новых случаев ВИЧ инфекции будет 32 вместо ожидаемых при отсутствии ОЗТ инфицированных. Разность между 30 млн (ОЗТ не внедрена) и 9,9 млн, которые потребуются на тех пациентов, что вероятно будут инфицированы при охвате ОЗТ – 800 чел., составит порядка 20 млн долл. США. Это количество общественных денег могут сэкономить вложения на проведение ОЗТ.

В контексте универсального доступа к лечению, вытекающему как из рекомендаций ВОЗ так и необходимости соблюдения прав человека, нужно чтобы ОЗТ была доступной для как можно большего количества больных опиоидной зависимостью, с тем, чтобы снизить распространение ВИЧ инфекции в общей популяции.

1. В ПМР, как и в большинстве стран, бывшего СССР, инъекционное распространения и поддержания эпидемии ВИЧ.

2. Применяемые методы борьбы с потреблением наркотиков направлены преимущественно на снижение предложения (перекрываются каналы поставок, ликвидируются очаги распространения).

3. Существующая наркологическая служба использует устаревшие подходы в лечении опиоидной наркозависимости и практически не влияет на спрос в отношении наркотиков, а программы снижения вреда применяются ограниченно и не на всей территории ПМР; не внедрена ЗПТ, являющаяся наиболее эффективным методом лечения опиоидной зависимости.

4. В Государственной системе исполнения наказаний учету, лечению наркозависимости и профилактике ЗПЧК не уделяется достаточного внимания; не берется в расчет то обстоятельство, что тюрьмы служат в туберкулеза в обществе и потому необходимы эффективные меры по профилактике среди их обитателей.

ориентированной на современные методы лечения наркозависимости и профилактики в среде ПИН.

6. В Республике не проводится исследований, направленных на выявление зависимостью, существующей наркосцены, без чего очень сложно предлагать эффективные и достаточные меры противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции.

7. Недостаточно налажено взаимодействие НПО, осуществляющих программы СВ с наркологической службой.

8. В лечении по поводу опиоидной зависимости нуждается не менее 1. С целью повышения эффективности наркологической помощи необходимо как можно быстрее внедрить программы ЗПТ метадоном, как минимум в 3-х районах, где имеется большое количество ПИН: в Тирасполе, Бендерах и Рыбнице. Необходимо в течение ближайших 2-х лет довести численность участников ЗПТ до уровня охвата порядка 600пациентов. Также необходимо организовать проведение ЗПТ хотя бы в одном учреждении ГСИН, с тем, чтобы больные, получавшие лечение в гражданском секторе, могли его продолжать, будучи в заключении.

2. В случае, если исходя из политических соображений и сопротивления представителей администрации, внедрение ЗПТ в ПМР в ближайшее время невозможно, организовать хотя бы одну пилотную программу на территории Молдовы, максимально приближенную к ПМР, где нуждающиеся в лечении ПИН, могли бы получать метадон.

3. Провести для врачей наркологов ПМР тренинг по предоставлению ЗПТ и организации профилактики ЗПЧК в среде ПИН.

4. Организовать совместный семинар для сотрудников наркологической службы и сотрудников НПО, занятых в предоставлении услуг по СВ с сотрудничества. Обеспечить применение программ СВ силами медработников наркологического профиля (раздача шприцов, презервативов, информационных материалов, аутрич работа и т.п.).

5. Провести социологическое исследование (возможно в рамках того, что проводится Центром мониторинга и менеджмента Молдовы) с целью определения численности ПИН.

6. Начать проведение ДЭН второго поколения среди ПИН с целью установления истинной картины инфицирования ВИЧ в этой уязвимой группе.

7. Провести образовательные мероприятия (семинар, конференция, круглый стол) для сотрудников МВД и ГСИН с целью ознакомить их с проблематикой профилактики ЗПЧК в среде ПИН и вопросами защиты прав наркозависимых на эффективное лечение и профилактику ВИЧ.

1. UNAIDS, Moldova. 2009 http://www.aids.md/coordination/aidsstakeholders/un/unaids/ 2. WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. The WHO, 3. High Coverage Sites. HIV Prevention among Injecting Drug Users in Transitional and Developing Countries. UNAIDS. 2006;

4. Martin C. Donoghoe. Injecting drug use, harm reduction and HIV /AIDS. In.

HIV/AIDS in Europe Moving from death sentence to chronic disease management. WHO-Europe. 2006;

5. Совместная позиция ВОЗ / УООННП / ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. Издано ВОЗ, а также от имени УООННП и ЮНЭЙДС. – 6. Substance abuse treatment For injection drug users: A strategy with many benefits. CDC. 2002;

7. Effectiveness of drug dependence treatment in prevention of HIV among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper);

8. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. World Health Organization, 9. Peter Lawrinson, Robert Ali, Aumphornpun Buavirat, Sithisat Chiamwongpaet, Sergey Dvoryak, Boguslaw Habrat, Shi Jie, Ratna Mardiati, Azarakhsh Mokri, Jacek Moskalewicz, David Newcombe, Vladimir Poznyak, Emilis Subata, Ambrose Uchtenhagen, Diah S. Utami, Robyn Vial & Chengzheng Zhao. Key findings from theWHO collaborative study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. Addiction, 103, 1484– 10. Principles for preventing HIV infection among drug users. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1998, 23 c 11. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research Based Guide (Second Edition) http://www.drugabuse.gov/PODAT/PODATindex.html 12. Ball J.C. Shaffer J.W. The day-to-day criminality of heroin addicts in Baltimore. Drug alcohol depend, 1983; 12:119-