RUSSIAN

ЗАЯВЛЕНИЕ И АФФИДЕВИТ НА WFNJ-1J (Rev 2/12)

ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (Страница 1 из 15)

_

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ

АМ Консультант Дата Номер дела АМ Супервайзер _ Дата _ Номер(а) смежных дела_ _ ВПМС статус: ( ) НА ( ) РА ( ) РО ( ) ТР Дата регистрации _ _

РАЗДЕЛ I

ЗАЯВИТЕЛЬ: Пожалуйста, внимательно и аккуратно заполните ручкой данную форму. ЕСЛИ ВЫ ЗАТРУДНЯЕТЕСЬ С ОТВЕТОМ, ОСТАВЬТЕ ПОЛЕ НЕЗАПОЛНЕННЫМ. По всем вопросам обращайтесь к консультанту окружного агентства по социальному обеспечению.

НЕ ЗАПОЛНЯЙТЕ ПОЛЯ, ПОМЕЧЕННЫЕ ЦВЕТОМ _ 1. На какую программ(у)ы вы хотите подать заявление? Это – ваше повторное заявление?

( ) ВРЕМЕННАЯ ПОМОЩЬ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫМ СЕМЬЯМ (ВПМС) ( ) Помощь семьям, имеющим детей иждивенцев - ТОЛЬКО «МЕДИКЕЙД»

( ) ОБЩАЯ ПОМОЩЬ ) ( ) ПРОГРАММА ПЕРЕСЕЛЕНИЯ БЕЖЕНЦЕВ

( ) ПРОГРАММА ЛЬГОТНОЙ ПОКУПКИ ПРОДУКТОВ ШТАТА НЬЮ-ДЖЕРСИ (ПЛППНД)

( ) ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ( ) ПРОГРАММА ДОТАЦИЙ ДЛЯ УХОДА ЗА РОДСТВЕННИКАМИ

Я (мы) понима(ю)ем, что для того, чтобы соответствовать одному из критериев отбора для участия в программе ВФНД, я (мы) обязан(ы) постоянно и активно заниматься поиском работы для приобретения экономической независимости.

Я (мы) понима(ю)ем, что для того, чтобы соответствовать одному из критериев отбора для участия в программе ВФНД, я (мы) буд(у)ем обязан(ы) зарегистрироваться в банке данных Карьерного Центра «Ван Стоп» штата Нью-Джерси.

2. Вы хотите работать? [ ] ДА [ ] НЕТ 3. Имя заявителя:

(ФАМИЛИЯ) (ИМЯ) (СРЕДНЕЕ ИМЯ) (ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ) 4. Фактический адрес: Адрес вашего фактического проживания:

(НОМЕР ДОМА, УЛИЦА) (ГОРОД) (ШТАТ) (ИНДЕКС) Ваш почтовый адрес, если отличается от вашего фактического адреса.

(ПЯ, УЛИЦА, НОМЕР ДОМА) (ГОРОД) (ШТАТ) (ИНДЕКС) Номер телефона: ДОМАШНИЙ ( ) _ _ РАБОЧИЙ ( ) МОБИЛЬНЫЙ ( ) _ 5. Адрес в штате Нью-Джерси (НЕ ЗАПОЛНЯТЬ, ЕСЛИ ПОДАЕТЕ НА ПЛППНД)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ АДРЕСА

Вы планируете продолжать жить в штате Нью-Джерси? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «НЕТ», ОБЪЯСНИТЕ ПОЧЕМУ:_.

6. Вы вправе назначить третье лицо, не являющееся членом вашей семьи, своим полноправным представителем для подачи вместо вас заявления на участие в программе ПЛППНД или программе получения Общей помощи (ОП), а также для приобретения вместо вас продуктов. Если вы подпадаете под программу ПЛППНД, ваше доверенное лицо получит Электронную платежную карту «ФЭМИЛИС ФЁСТ» для приобретения вам продуктов. Если вы хотите назначить доверенное лицо, заполните форму внизу.

Имя доверенного лица Дата НОМЕР СОЦ. ТЕЛЕФОН Рождения Адрес ОБЕСПЕЧЕНИЯ (не обязательно)

ВОПРОСЫ 7 И 8 ВНИЗУ – ТОЛЬКО ДЛЯ ЗАЯВИТЕЛЕЙ ПО ПРОГРАММЕ ПЛППНД

7. Вы вправе незамедлительно подать заявление на участие в программе ПЛППНД, указав свое имя, адрес, подпись и дату подписи. В случае одобрения вашего заявления, вы начнете получать пособия с даты принятия заявления. (В случае подачи заявления и представления всей необходимой информации о ваших семейных обстоятельствах, а также в случае удовлетворения вашего заявления, вам начнут выдавать пособия в течение 30 дней с момента получения вашего заявления офисом по выдачи ПЛППНД.) 8. В случае если у вас недостаточно средств к существованию, вы можете претендовать на ускоренное рассмотрение заявления и получение пособия (в течение 7 дней). ВАШИ ОТВЕТЫ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ ПОМОГУТ НАМ ОПРЕДЕЛИТЬ СРОЧНОСТЬ ВАШЕГО ЗАЯВЛЕНИЯ:

(a) Ежемесячный доход вашей семьи составляет менее $150.00, и общая сумма по активам вашей семьи (таким как: наличные или текущие/сберегательные счета) составляет $100.00 или менее? [ ] ДА [ ] НЕТ (b) Ежемесячная арендная плата или выплата по ипотеке вашей семьи, включая коммунальные платежи, превышает ежемесячный доход вашей семьи, включая ликвидные активы? [ ] ДА [ ] НЕТ (c) Является ли ваша семья семьей мигрантов или сезонных рабочих на ферме, получающая небольшой доход, или вообще не имеющая дохода?

[ ] ДА [ ] НЕТ

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ

ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ОТВЕТ:

Кто-либо из членов вашей семьи получает социальную помощь в виде ВФНД или Дохода по социальному обеспечению?

[ ] ДА [ ] НЕТ 9. _

(ПОДПИСЬ ЛИЦА, ПОДАЮЩЕГО ЗАЯВЛЕНИЕ) (ДАТА ПОДПИСИ)

RUSSIAN

WFNJ-1J (Rev 2/12) (Страница 2 из 15)

РАЗДЕЛ II

10. ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: (Перечислите каждого члена семьи, включая себя, на которого подается заявление.) Сначала укажите взрослых членов семьи, начиная с взрослого женского пола, затем – от самого старшего по возрасту ребенка до самого младшего.

Предназначено для получения пособий по программе ПЛППНД Все лица, проживающие в вашей семье, которые покупают продукты и употребляют их вместе с вами, должны быть указаны, как члены семьи.

ВНИМАНИЕ: Предоставление номера карточки социального обеспечения (НКСО) всех членов семьи разрешено в соответствии с Законом о продовольственных талонах от 1977 года, с внесенными поправками, 7 Кодексом законов США 2011-2036; Публичным законом 104-193. Согласно указанным законам для подачи заявления на участие в программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси необходимо указывать номера карточек социального обеспечения всех членов семьи, на которых подается заявление. Номера карточек социального обеспечения требуются для подтверждения вашего права на участие в программе льготной покупки продуктов штата Нью-Джерси и/или «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси. Мы проверим ваши данные через компьютерную программу сверки. Данная информация также необходима, чтобы контролировать соблюдение правил программы и успешного управления самой программой. Информация по номерам социального обеспечения может быть передана федеральным властям или властям штата для проведения официальных расследований, а также правоохранительным органам с целью задержания правонарушителей. Если вам или членам вашей семьи предъявляется претензия за нарушение правил программы льготной покупки продуктов штата Нью-Джерси, информация, указанная в данном заявлении, включая все номера карточек социального обеспечения, может быть передана федеральным властям или властям штата, а также частным коллекторским агентствам для оформления принудительного взыскания. Вы не обязаны предоставлять информацию по номерам карточек социального обеспечения всех членов вашей семьи, но тем не менее, отказ от ее предоставления, может привести к отклонению вашего заявления на участие в программе ПЛППНД и/или ВФНД.

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО В

СЛУЧАЕ ПОЛУЧЕНИЯ

ВПМС/»МЕДИКЕЙД»

_

RUSSIAN

ПЛППНД

Фамилия Имя Среднее имя Не заполнять

ПЛППНД

Фамилия Имя Среднее имя Не заполнять Другой заявитель

ПЛППНД

Фамилия Имя Среднее имя Не заполнять Фамилия

ПЛППНД

Имя Среднее имя Не заполнять Фамилия

ПЛППНД

Имя Среднее имя Не заполнять

ПЛППНД

Фамилия Имя Среднее имя Не заполнять

ПЛППНД

Фамилия

RUSSIAN

Имя Среднее имя Не заполнять Перечислите членов семьи, которые являются гражданами другой страны/не имеют американского гражданства 11.

ДАТА ПОДАЧИ НА ДОХОД

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ИМЯ СПОНСОРА/ АДРЕС СПОНСОРА/

ИМЯ ДАТА ВЪЕЗДА В

АГЕНТСТВА ПО ПЕРЕСЕЛЕНИЮ ГРАЖДАНСТВО СПОНСОРА

НАЗВАНИЕ АГЕНТСТВА

ПО ПЕРЕСЕЛЕНИЮ

ПРОИСХОЖДЕНИЯ

12.

квартирантов/жильцов)

ИМЯ РОДСТВО С ЗАЯВИТЕЛЕМ

12a. Укажите контактное лицо при чрезвычайных ситуациях (Только для получения Общей помощи).

Телефон_ Адрес.

13. Имя матери, ожидающей рождение ребенка Ожидаемая дата рождения Имя врача Адрес врача 14. Основной язык, на котором говорят в вашей семье? _.

15. Вы или кто-либо из членов вашей семьи получает или получал ВПМС или Общую помощь (ОП) в штате Нью-Джерси, в другом штате или на другой территории с апреля 1997 года?

16. Являетесь ли вы или кто-либо из членов вашей семьи сбежавшим из заключения или нарушившим условно-досрочное освобождение, предписанное федеральным судом или судом штата?

или нарушившее закон 17. Осуждены ли вы или кто-либо из членов вашей семьи за мошенничество при получении пособий в двух местах одновременно?

18. После 22 августа 1996 года вы или кто-либо из членов вашей семьи был осужден за хранение, использование и распространение запрещенных препаратов и наркотиков, что является основанием для уголовного преследования? Указывается только в случае получения ОП.

RUSSIAN

19. Если вы имеете судимость за хранение и использование запрещенных препаратов и наркотиков, проходите ли вы сейчас или проходили ли в прошлом стационарное лечение от наркотической зависимости в медицинском учреждении, имеющим разрешение Департамента здравоохранения и главных услуг?

19. a. В случае если вы не проходите сейчас или не проходили в прошлом стационарное лечение от наркотической зависимости в медицинском учреждении, имеющим разрешение Департамента здравоохранения и главных услуг, укажите причину.

_ _ _.

20. Увольнялся ли кто-либо из членов вашей семьи с работы?

За последние 60 дней для получения пособия по программе ПЛППНД Если «ДА», кто именно?.

Если «ДА», укажите причину_.

21. Принимает ли кто-либо из членов вашей семьи участие в забастовке? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», Кто именно? _.

22. Укажите дату, когда вы последний раз работали _.

22a. Чем вы занимались после последнего увольнения? _.

23. Только для программы «ВФНД». Укажите место работы за последние 3 года у всех лиц, подающих заявление на получение помощи. Начните с последнего места работы.

24. Ожидает ли кто-либо из членов семьи заявителя изменений в ближайшем будущем, например, изменение дохода, состава семьи, места жительства, расходов на жилье, а также покупка или продажа автомобиля?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», укажите какие изменения_

RUSSIAN

25. ТРУДОВОЙ ДОХОД: Вы или кто-либо из членов вашей семьи зарабатывает на жизнь, работая по найму, ухаживая за ребенком, занимаясь индивидуальной трудовой деятельностью, подработкой, продажами или другой работой?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», укажите следующую информацию для каждого работающего:

ФАМИЛИЯ

КОЛ-ВО ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ

КАК ЧАСТО ПОЛУЧАЕТЕ

ЗАРПЛАТУ

УКАЖИТЕ РАБОТОДАТЕЛЯ

И АДРЕС. УКАЖИТЕ

«ИНДИВИДУАЛЬНАЯ

ТРУДОВАЯ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ», ЕСЛИ

РАБОТАЕТЕ НА СЕБЯ

ДАТА ДОХОД ДАТА ДОХОД ДАТА ДОХОД

ЗАРПЛАТА (ДО ВЫЧЕТА

НАЛОГОВ)

ОБЩИЙ ДОХОД И ДАТЫ

26. УХОД ЗА РЕБЕНКОМ/ВЗРОСЛЫМ: Оплачивает ли кто-либо из членов вашей семьи, получающий пособия по программе ПЛППНД, услуги по уходу за ребенком или взрослым по причине занятости на работе, учебы или поиска работы?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», за кем был обеспечен уход? (Укажите внизу)

ИМЯ КТО ПРЕДОСТАВЛЯЕТ КОЛ-ВО ДНЕЙ ПОЧАСОВАЯ ОБЩЕЕ ОБЩИЙ

РЕБЕ УХОД (ЛИЦО) В НЕДЕЛЮ ОПЛАТА КОЛ-ВО ДНЕЙ ДОХОД/ КТО

НКА/В ОПЛАЧИВАЕТ

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

27. АЛИМЕНТЫ НА РЕБЕНКА: Обязаны ли вы по суду оплачивать алименты на содержание ребенка, не проживающего в вашей семье?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», укажите следующую информацию: (включите размер алиментов на содержание ребенка, если суд присудил вам оплату алиментов).

ВОЗРАСТ СУММА В НОМЕР

НА КОГО АДРЕС РЕБЕНКА МЕСЯЦ РЕШЕНИЯ СУДА

28. МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВКА: Кто пользуется медицинской страховкой? ЕСЛИ НИКТО, УКАЖИТЕ ( ) ЗДЕСЬ.

ФАМИЛИЯ, ИМЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ НОМЕР ПОЛИСА ДЕРЖАТЕЛЬ ПОЛИСА

RUSSIAN

29. Оплачивает ли отсутствующий супруг вашу медицинскую страховку? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», какую страховку?

.

30. Оплачивает ли какой-либо отсутствующий родитель медицинскую страховку за кого-либо из детей, на которых вы подаете заявление?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», какую страховку, и на кого?

31. Подавали ли вы или кто-либо из членов вашей семьи на получение бесплатной медицинской помощи по программам «Медикейд»? Если «ДА», на какую программу?

_. Дата подачи.

32. ПРОЧИЙ ДОХОД: Получали ли вы или кто-либо из членов вашей семьи в прошлом, или подавали ли вы или ктолибо из членов вашей семьи, включенных в пособие по программе ПЛППНД (включая приемных родителей) на следующие программы:

ДА _ НЕТ_ ЕСЛИ «ДА», УКАЖИТЕ, НА КАКУЮ ИМЕННО ПРОГРАММУ.

Социальное обеспечение/Пенсия Доход от родственника, друга, Детские пособия социальному обеспечению (ДДСО) налоговые льготы по трудовому военнослужащего усыновление/удочерение Проценты/дивиденды от акций, Единовременные выплаты (по Ссуда на обучение, гранты, облигаций, банковских счетов, и т.д. предыдущим пособиям, деньги дотации или стипендии молодежи и семей «Постоянная молодежи и семей «Субсидии на алименты (укажите):

Предоставьте информацию по вышеуказанным пунктам:

ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

33. АКТИВЫ: (Имеет отношение к семьям, которые не могут претендовать на программу ПЛППНД по причине несоответствия главным требованиям) Имеете ли вы или кто-нибудь проживающий с вами наличные, текущие или сберегательные счета, акции, облигации, депозитные сертификаты, Индивидуальный Пенсионный Счет/План Кеога, паевые инвестиционные фонды, трастовые фонды, Сберегательные облигации США, сберегательные клубные счета «Рождество»/Каникулы» и пр., членство в Кредитном союзе, деньги или ценные вещи на хранении в сейфе на депозите, кредитные/банковские билеты, ценные контракты, собственность в ипотеке или другие активы? [ ] ДА [ ] НЕТ Лицо, владеющее активами Наименование актива Место нахождения Стоимость актива

RUSSIAN

ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

34. Перечислите все транспортные средства, которыми владеют члены семьи заявителя. Включите все транспортные средства, такие как: легковые, грузовые автомобили, тракторы, трейлеры, грузовики пикап, мотодома («дома на колесах»), мотоциклы, лодки, и т.д. ЕСЛИ ТАКИЕ СРЕДСТВА ОТСУТСТВУЮТ, ОТМЕТЬТЕ ( ) ЗДЕСЬ.

35. Владеете ли вы или кто-нибудь, живущий с вами, земельным участком или недвижимостью, за исключением дома, в котором вы живете? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», объясните: _ 36. Кто-либо продавал, дарил, передавал недвижимость или личное имущество (включая акции):

с целью подачи на ВПМС и ОП в течение последних 12 месяцев?

с целью участия в программе ПЛППНД в течение последних 3 месяцев?

37. Имеете ли вы или кто-нибудь из членов семьи заявителя неразрешенные судебные тяжбы, иски по поводу развода, распоряжения имуществом, наследства, несчастного случая, продажи имущества, другие исковые требования? Есть ли у вас или членов вашей семьи должники?

Если «ДА», объясните:_.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ «ВФНД»-10D_. (Не относится к клиентам по программе ПЛППНД) 38. Кто-нибудь из членов семьи заявителя: (Не относится к программе ПЛППНД) (a) владеет частью или всей личной собственностью, ценностями, такими как: драгоценности, коллекции монет/марок, меха и т.д.?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», объясните, (б) участком на кладбище? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», УКАЖИТЕ СТОИМОСТЬ -.

ПРОГРАММА ЛЬГОТНОЙ ПОКУПКИ ПРОДУКТОВ (ПЛППНД) И ПРОГРАММА ОБЩЕЙ ПОМОЩИ (ОП)

RUSSIAN

ИНФОРМАЦИЯ О ЖИЛЬЕ: Требуется заполнить, если ваша семья подает заявление на участие в программе ПЛППНД и/или ОП.

39. Кто-нибудь, не являющийся членом вашей семьи, оплачивает или материально помогает вам в оплате расходов на содержание семьи или хозяйственные нужды? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», заполните внизу:

ВИД РАСХОДОВ НА ЗА КОГО КТО ОПЛАЧИВАЕТ СУММА КАК ЧАСТО

ЖИЛЬЕ ОПЛАЧИВАЮТ ПРИХОДЯТ

40. РАСХОДЫ НА ЖИЛЬЕ (Перечислите все расходы по следующим

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ

коммунальным платежам)

КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ СУММА КАК ЧАСТО ПРИХОДЯТ СТОИМОСТЬ ЗА

СЧЕТА МЕСЯЦ

КОММУНАЛЬН

ПЛАТЕЖАМ

мусора/бытовых отходов коммуникаций

ПЛАТЕЖАМ

41A. Вы оплачиваете коммунальные платежи (отдельно от арендной платы) $ за отопление и кондиционер?

41Б. В случае если ваша семья оплачивает другие коммунальные платежи, помимо воды, канализации, вывоза мусора/бытовых отходов, вы можете претендовать на получение коммунальных услуг или пособия, включающего оплату за отопление.

ИТОГО В МЕСЯЦ ЗА ЖИЛЬЕ

ВЫБОР ДАТЫ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ РАСХОДЫ

42.

Кто-нибудь из членов вашей семьи в возрасте 60 лет и старше имеет разрешение на получение Федерального дополнительного дохода по социальному обеспечению (ДДСО), государственного пособия по нетрудоспособности или пособие ветерана? [ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», заполните таблицу внизу. Если «НЕТ», продолжите на стр. 12.

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ

Помимо стандартных медицинских

ПРОВЕРЬТЕ НАЛИЧИЕ ДДСО

RUSSIAN

перечислите дополнительныe расходы, которые могут вам потребоваться.

обслуживание престарелыми очки больного

ПОМОЩЬ ПО СОЦИАЛЬНОМУ

$ ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

ДОХОД ПО СОЦИАЛЬНОМУ

ОБЕСПЕЧЕНИЮ

42A. Укажите имена членов семьи, которые несут вышеперечисленные расходы:

42B. Какие-нибудь из медицинских расходов, указанных вами вверху, были частично или полностью оплачены или возмещены за счет других источников, помимо вашей семьи, например, за счет медицинских страховок, планов «Медикэа» (государственная бесплатная медицинская помощь) и «Фармацевтическая помощь для больных и престарелых» или за счет третьего лица?

[ ] ДА [ ] НЕТ Если «ДА», какие расходы они оплачивают? Какую сумму они оплачивают?

НЕ ЗАПОЛНЯТЬ

РЕГИСТРАЦИЯ НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ «ВОРК ФЁСТ» ШТАТА НЬЮ-ДЖЕРСИ И/ИЛИ ПРОГРАММЕ

ЛЬГОТНОЙ ПОКУПКИ ПРОДУКТОВ ШТАТА НЬЮ-ДЖЕРСИ

КОД ДЛЯ ЛЬГОТНИКОВ ДАТА МАНДАТАРИЯ ПРОИЗВОЛЬНАЯ ДАТА ДАТА КОД ДЛЯ ЛИЦ, ДАТА

ИМЕНА (ВСЕХ ЛИЦ, СТАРШЕ 16 ЛЕТ) ПО ПРОГРАММЕ ВФНД ПО ПРОГРАММЕ ВФНД ПО ПРОГРАММЕ ВФНД НАПРАВЛЕНИЯ ОСВОБОЖДЕННЫХ РЕГИСТРАЦИИ

ОТ СОБЛЮДЕНИЯ

ТРЕБОВАНИЯ О

НАЛИЧИИ РАБОТЫ

ДЛЯ УЧАСТИЯ В

ПРОГРАММЕ ПЛППНД

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РОДСТВЕННИКОВ. (ЗАПОЛНЯТЬ ТОЛЬКО ДЛЯ УЧАСТИЯ В

43.

ПРОГРАММЕ «МЕДИКЕЙД» ) Укажите имя супруга, если он НЕ проживает в одном доме с вами. Укажите имена детей в возрасте до 55 лет, на которых НЕ было подано заявление на получение помощи. Если вы не достигли 18 лет, укажите своих родителей.

ИМЯ АДРЕС РОДСТВО ВОЗРАСТ

44. ПОМОЩЬ НА ОПЛАТУ ЭНЕРГИИ ДЛЯ ДОМАШНИХ НУЖД (ПОЭДН)

RUSSIAN

Ваши ответы на вопросы внизу будут использованы для определения вашей пригодности к программе «Помощь на оплату энергии для домашних нужд», а также для определения размера пособия. Пункты внизу помогут описать вашу реальную ситуацию с отоплением/проживанием.

( ) Мой счет за отопление оплачивают третьи лица. (A) ( ) Отопление в моем доме оплачивается за счет государства, или я получаю дотацию на аренду жилья, и оплата за отопление включена в счет за аренду. (C) ( ) Я оплачиваю только вторичные источники отопления (такие как: дровяную печь, обогреватель на керосине, переносной, электрический обогреватель и т.д.). (E) ( ) Я делю затраты на отопление с третьими лицами. (F) ( ) Оплата за отопление включена в счет за аренду, на которую я не получаю дотацию. (G) ( ) Я оплачиваю отопление арендодателю отдельно от арендной платы. (W) Для обогрева своего дома или квартиры я приобретаю топливо для первичного источника отопления напрямую. Я использую следующие виды топлива:

ИНФОРМАЦИЯ, УКАЗАННАЯ В ДАННОЙ ФОРМЕ, ПОДЛЕЖИТ ПОЖИЗНЕННОЙ ДИСКВАЛИФИКАЦИИ НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ

ПРОВЕРКЕ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ НА ФЕДЕРАЛЬНОМ УРОВНЕ ПЛППНД

ИЛИ УРОВНЕ ШТАТА. ЕСЛИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОВЕРКИ БУДЕТ

ОБНАРУЖЕНО, ЧТО ВЫ НАМЕРЕННО ПРЕДОСТАВИЛИ НЕВЕРНЫЕ ТАКЖЕ ЛИЦО, ПРИЗНАННОЕ СУДОМ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ

СВЕДЕНИЯ, ВАМ МОГУТ ОТКАЗАТЬ В ВЫДАЧЕ ПОСОБИЙ ПО ЮРИСДИКЦИИ ВИНОВНЫМ В НАМЕРЕННОМ ИСКАЖЕНИИ ФАКТОВ С

ПРОГРАММЕ ПЛППНД И/ИЛИ ВОЗБУДИТЬ ПРОТИВ ВАС УГОЛОВНОЕ ЦЕЛЬЮ ПОЛУЧЕНИЯ ПОСОБИЙ В НЕСКОЛЬКИХ МЕСТАХ

ДЕЛО. ОДНОВРЕМЕННО, БУДЕТ

ДИСКВАЛИФИЦИРОВАНО СРОКОМ НА 10 ЛЕТ.

В соответствии со Сводом Федеральных Правил 45 СФП 206.10(a)(iii) и 7 СФП 273.2(b), настоящим мы уведомляем вас о том,

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ О ВОЗНИКАЮЩЕЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

что информация о вашем доходе и праве участвовать в программах, необходимая для представления в Бюро Службы гражданства и иммиграции США, местные или государственные агентства по выдаче детских пособий, карточек по социальному обеспечению, пособий по нетрудоспособности, будет использована для подтверждения вашего действительного статуса на получение пособий. За подтверждением ваших данных мы также можем обратиться к вашему работодателю, в банк или к третьим лицам.

ВОЗНИКАЕТ СЛЕДУЮЩАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ

УСЛОВИЙ ПРОГРАММЫ:

НАМЕРЕННОЕ НАРУШЕНИЕ ЛЮБЫМ ИЗ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПОСОБИЙ

ПО ПРОГРАММЕ ПЛППНД ПРАВИЛ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ; ИЛИ

ЛЮБОЕ ЛИЦО, ПОДАЮЩЕЕ ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В

ПРОГРАММЕ ПЛППНД, ИЛИ УЖЕ ПОЛУЧАЮЩЕЕ ПОСОБИЯ ПО ЭТОЙ

ПРОГРАММЕ, НЕ ИМЕЯ НА ЭТО НИКАКОГО ЗАКОННОГО ПРАВА,

НАМЕРЕННО

ПРЕДСТАВИВШЕЕ ЛОЖНУЮ ИНФОРМАЦИЮ, ИЛИ ЗАЯВЛЕНИЕ,

ВВОДЯЩЕЕ В ЗАБЛУЖДЕНИЕ.

СКРЫВШЕЕ ИЛИ УТАИВШЕЕ ФАКТЫ.

СОВЕРШИВШЕЕ КАКОЕ-ЛИБО ПРОТИВОПРАВНОЕ ДЕЙСТВИЕ,

получение пособий по программе ПЛППНД.

НАРУШИВШЕЕ ЗАКОН О ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТАЛОНАХ,

ПРОГРАММУ ПЛППНД ИЛИ ДРУГИЕ ЗАКОНЫ ШТАТА, ИМЕЮЩИЕ

ОТНОШЕНИЕ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ, ПРЕДСТАВЛЕНИЮ,

ПЕРЕДАЧЕ, ЗАВЛАДЕНИЮ ПРАВОМ, ПОЛУЧЕНИЮ ИЛИ

ВЛАДЕНИЮ ПОСОБИЯМИ ПО ПРОГРАММЕ ПЛППНД ИЛИ

СРЕДСТВАМИ ДОСТУПА (ТАКИМ КАК: ЭЛЕКТРОННЫЕ

ПЛАТЕЖНЫЕ КАРТЫ «ФЭМИЛИС ФЁСТ»).

RUSSIAN

ЗА НАРУШЕНИЕ УСЛОВИЙ ПРОГРАММЫ ПЛППНД я не смогу представить необходимые документы лично, я сообщу УСТАНАВЛИВАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СРОКИ, НА КОТОРЫЕ ЛИЦО контактное лицо или организацию, к которым офис по выдаче МОЖЕТ БЫТЬ ОТСТРАНЕНО ОТ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ: пособий вправе обратиться за подтверждением информации. Я ПЕРВОЕ НАРУШЕНИЕ - *12 МЕСЯЦЕВ момент подачи заявления, я буду обязан сообщить о любых ВТОРОЕ НАРУШЕНИЕ - *24 МЕСЯЦА получении трудового дохода в течение 10 дней с момента получения ТРЕТЬЕ НАРУШЕНИЕ – ПОЖИЗНЕННАЯ ДИСКВАЛИФИКАЦИЯ трудового дохода, я обязан сообщить обо всех изменениях в составе

*СУД МОЖЕТ ПРИОСТАНОВИТЬ ВЫДАЧУ ПОСОБИЯ НА

ПОСЛЕДУЮЩИЕ 18 МЕСЯЦЕВ, В СЛУЧАЕ ПРИЗНАНИЯ ЛИЦА

ВИНОВНЫМ В СОВЕРШЕНИИ ПРАВОНАРУШЕНИЯ ИЛИ ОСОБО

ТЯЖКОГО ПРЕСТУПЛЕНИЯ.

НАРУШИТЕЛЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПОДВЕРГНУТ ШТРАФУ В РАЗМЕРЕ ДО

$250,000, ЛИШЕНИЮ СВОБОДЫ НА СРОК ДО 20 ЛЕТ, ИЛИ ТОМУ И

ДРУГОМУ ОДНОВРЕМЕННО, А ТАКЖЕ УГОЛОВНОМУ

ПРЕСЛЕДОВАНИЮ СОГЛАСНО ФЕДЕРАЛЬНОМУ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ.

ПОМИМО ЭТОГО, ОСТАВШИЕСЯ ЧЛЕНЫ СЕМЬИ БУДУТ ОБЯЗАНЫ только об изменениях, коснувшихся моего общего ежемесячного ВОЗМЕСТИТЬ СУММУ ПО ПОСОБИЯМ ПЛППНД, КОТОРЫЕ ОНИ дохода, если он превышает 130% по федеральной шкале уровня ПОЛУЧАЛИ, НЕ ИМЕЯ НА ТО ЗАКОННЫХ ОСНОВАНИЙ. бедности. Мой консультант предоставит мне информацию ПУБЛИЧНЫМ ЗАКОНОМ 103-66 И 104-193 ПРЕДУСМОТРЕНЫ МЕРЫ

ОТВЕТСТВЕННОСТИ ДЛЯ ЛИЦ, ПРИЗНАННЫХ ВИНОВНЫМИ В

ФЕДЕРАЛЬНОМ СУДЕ, СУДЕ ШТАТА ИЛИ В МЕСТНОМ СУДЕ ЗА: могу обратиться офис по выдаче пособий по месту своего 1) ТОРГОВЛЮ ПОСОБИЯМИ ПЛППНДСС ЦЕЛЬЮ ПОКУПКИ жительства.

ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ, БОЕПРИПАСОВ, ВЗРЫВЧАТЫХ

ВЕЩЕСТВ ИЛИ ЗАПРЕЩЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И НАРКОТИКОВ; ИЛИ Я понимаю, что в случае несогласия с решением по моему делу, я или 2) НАМЕРЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, ПЕРЕДАЧУ, ПРИОБРЕТЕНИЕ проведение объективного судебного разбирательства. Заявление ИЛИ ВЛАДЕНИЕ РАНЕЕ ПРИСВОЕННЫХ ИЛИ ПОЛУЧЕННЫХ можно подать в устной или письменной форме. В суде мое дело МОШЕННИЧЕСКИМ ПУТЕМ ПОСОБИЙ ЧЕРЕЗ ЭЛЕКТРОННУЮ может представлять любое лицо, назначенное мной законным ПЛАТЕЖНУЮ СИСТЕМУ «ФЭМИЛИС ФЁСТ» НА СУММУ $500 И ВЫШЕ. представителем.

НАЧИНАЯ С 22 СЕНТЯБРЯ 1996 ГОДА ЛИЦА, ПРИЗНАННЫЕ ПО СУДУ ЗАКОННЫЙ СТАТУС ИММИГРАНТА В США

СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ ВИНОВНЫМИ В НАРУШЕНИИ (ДЛЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ ВФНД, «МЕДИКЕЙД» И ПЛППНД)

ПРАВИЛ ПРОГРАММЫ ПЛППНД, БУДУТ ПОДВЕРГНУТЫ

СЛЕДУЮЩИМ МЕРАМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Каждое лицо, не имеющее американского гражданства, обязано

RUSSIAN

ПЕРЕД ТЕМ, КАК ПОДПИСАТЬ, ПРОЧТИТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ ВНИЗУ. ЕСЛИ ВЫ НЕ ПОНИМАЕТЕ ИХ СОДЕРЖАНИЕ, ИЛИ У ВАС

ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ, ПОЖАЛУЙСТА, ЗАДАЙТЕ ИХ.

*Я (мы) подтвержда(ю)ем, что, насколько мне известно, сделанные мной (нами) в данной форме заявления, являются верными и точными. Я (мы) знаем, что предоставление ложных сведений о моей реальной ситуации, отказ от дачи необходимой информации, или принуждение других лиц к сокрытию информации, преследуется по закону.

*Я (мы) понима(ю)ем, что любая представленная мной (нами) информация, подлежит проверке окружным агентством по социальному обеспечению, Отделом по вопросам семьи или Отделом по оказанию медицинской помощи и медицинскому обслуживанию.

*Настоящим я (мы) предоставляю право Окружному агентству по социальному обеспечению, Отделу по вопросам семьи и Отделу здравоохранения и медицинской помощи связаться с любым лицом или организацией, располагающими сведениями о моей реальной жизненной ситуации (включая Налоговую службу, агентства по выдаче детских пособий в моем штате, агентства по социальному обеспечению и заработной плате, бюро занятости населения, кредитные агентства, моего работодателя, банк или другие третьи лица) с единственной целью – для уточнения моих личных данных и подтверждения правдивости моих заявлений. Я (мы) понима(ю)ем, что любая полученная информация о размере моего дохода и праве участвовать в программе, будет использована исключительно для подтверждения моего законного права на участие в программе.

*Я (мы) понима(ю)ем, что в соответствии с Законом о программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси и Публичным законом от 1997 года (статьями 13, 14, 37 и 38), в заявление на получение социальной помощи должны быть включены все будущие члены семьи, единицы бюджета, не зависимо от того, стали ли они единицей бюджета после рождения, усыновления/удочерения или после подачи оригинального заявления на получение пособий.

*Я (мы) осведомлен(ы) о том, что любая, представленная мной (нами) информация, будет использована вместе с моим (нашим) заявлением на получение социальной помощи (включая план «Медикейд») в виде продовольственных талонов, пособий на оплату энергии для домашних нужд, пособий, выдаваемых Фондом универсального обслуживания, а также других пособий, на получение которых я вправе претендовать.

*Я (мы) понима(ю)ем, что в случае удовлетворения моего (нашего) заявления на участие в программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси, я и все члены моей семьи обязаны встать на учет в Карьерном центре штата Нью-Джерси «Ван Стоп» для прохождения обучения, курсов, а также получения помощи в выборе профессии и трудоустройстве.

*Я (мы) понима(ю)ем, что все выплаты по пособиям на оплату энергии для домашних нужд будут зависеть от наличия федеральных фондов.

*Я (мы) понима(ю)ем, что все выплаты по пособиям на оплату энергии для домашних нужд должны использоваться исключительно с целью приобретения топлива для обогрева/охлаждения жилища.

*Мне (нам) были разъяснены мои (наши) права и обязанности. (См. Руководство по программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси с разъяснениями прав и ответственности) *Я (мы) даю согласие незамедлительно информировать Окружное агентство по социальному обеспечению о любых изменениях жилищных условий, семейных обстоятельств, а также о получении денежных средств (за исключением трудового дохода, о котором необходимо сообщать каждые шесть месяцев) из любых источников. (См. Руководство по программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси) *Я (мы) понима(ю)ем, что в случае несогласия с решением по моему (нашему) делу, принятым Окружным агентством по социальному обеспечению, я (мы) или мой (наш) законный представитель вправе подать заявление на проведение объективного судебного разбирательства. Заявления принимаются в устной или письменной форме. Мое (наше) дело в суде может представлять любой, назначенный мной (нами) законный представитель.

*Я (мы) понима(ю)ем, что, подписывая настоящее заявление на получение пособий по программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси и «Медикейд», я, тем самым, передаю полномочия Окружному агентству по социальному обеспечению на оказание мне или членам моей семьи, получающим пособия или подающим заявление на получение пособий, всяческой помощи и поддержки в погашении каких-либо задолженностей.

*Я (мы) понима(ю)ем, что для соблюдения основного требования - получения медицинской помощи, я обязан передать право Специальному уполномоченному на представление моих интересов с целью получения медицинской помощи и оплаты медицинских услуг, как предписано судом или административным приказом.

*Согласно Федеральному закону и политике Министерства сельского хозяйства США и Министерства здравоохранения и социального обеспечения, запрещается любая дискриминация на почве расы, цвета кожи, национальности, пола, возраста и нетрудоспособности. В силу Закона о продовольственных талонах и согласно политике Министерства сельского хозяйства США также запрещена дискриминация на почве религиозных и политических убеждений. Жалобы на дискриминацию можно подать в письменном виде на имя:

Директора Министерства здравоохранения Директора Министерства сельского Офис директора Управление по гражданским правам ИЛИ Управление по гражданским правам ИЛИ Департамент социального обеспечения Нью-Йорк, Нью-Йорк 10007 Вашингтон, округ Колумбия 20250-9410 Трентон, Нью-Джерси

RUSSIAN

ЗАПОЛНИТЬ, ПРЕЖДЕ

ЧЕМ ПОДПИСАТЬ Я (МЫ) ознакомился с содержанием Важной информации на стр. 10 данной формы, касающейся предупреждения о мерах ответственности за нарушение правил программы ПЛППНД и представления ложных сведений о гражданстве/законном статусе иммигранта. ( ) ДА ( ) НЕТ *Я (мы) подтвержда(ю)ем, что ознакомился с вышеуказанными заявлениями, согласен с ними и полностью осознаю, что агентство по социальному обеспечению полагается на то, что я предоставлю правдивую и точную информацию.

*Я (мы) подтвержда(ю)ем под страхом наказания за лжесвидетельство, что, я или члены моей семьи, чьи имена указаны в заявлении на участие в программе ПЛППНД, являются гражданами США или имеют на территории США законный статус иммигрантов.

*Я (мы) подтвержда(ю)ем под страхом наказания за лжесвидетельство, что, насколько мне известно, мои (наши) ответы в заявлении на получение пособий по программе ПЛППНД и/или «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси являются верными и полными.

*Я (мы) прошел ознакомительный курс по программе «Ворк Фёст» штата Нью-Джерси, который был проведен представителем агентства по социальному обеспечению (если применимо).

ПОДПИСАНО ПОД ПРИСЯГОЙ И В МОЕМ ПРИСУТСТВИИ

RUSSIAN

ВАЖНОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ

ОТКАЗ ОТ ВЫЧЕТОВ ИЗ ПРИБЫЛИ ПО ПРОГРАММЕ ПЛППНД

В СЛУЧАЕ ЕСЛИ МЫ НЕ ПОЛУЧИМ ОТ ВАС СООБЩЕНИЯ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

ТОГО, ЧТО ВЫ ИЛИ КТО-НИБУДЬ ИЗ ЧЛЕНОВ ВАШЕЙ СЕМЬИ НЕСЕТ

СЛЕДУЮЩИЕ РАСХОДЫ, МЫ БУДЕМ СЧИТАТЬ ЭТО ВАШИМ

ДОБРОВОЛЬНЫМ ОТКАЗОМ ОТ ПОДАЧИ НА НАЛОГОВЫЙ ВЫЧЕТ ПО

НЕЗАЯВЛЕННЫМ ВАМИ РАСХОДАМ.

РАСХОДЫ ПО УХОДУ. В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ВЫ ОПЛАЧИВАЕТЕ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

ИЛИ ДРУГИМ ИЖДИВЕНЦЕМ ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ КТО-НИБУДЬ ИЗ ЧЛЕНОВ ВАШЕЙ

СЕМЬИ ИМЕЛ ВОЗМОЖНОСТЬ РАБОТАТЬ, ЗАНИМАТЬСЯ ПОИСКАМИ РАБОТЫ,

ПОСЕЩАТЬ ЗАНЯТИЯ ИЛИ КУРСЫ ПО ТРУДОУСТРОЙСТВУ;

НЕОПЛАЧЕННЫЕ РАСХОДЫ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ У

ЗУБНОГО ВРАЧА, ВКЛЮЧАЯ ПРЕДПИСАННОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ,

НОШЕНИЕ ОЧКОВ, МЕДИЦИНСКУЮ СТРАХОВКУ ИЛИ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ, УХОД СИДЕЛКИ;

АЛИМЕНТЫ НА СОДЕРЖАНИЕ РЕБЕНКА, КОТОРЫЕ КТО-ЛИБО ИЗ ЧЛЕНОВ ВАШЕЙ

СЕМЬИ ОБЯЗАН ОПЛАЧИВАТЬ В СИЛУ РЕШЕНИЯ СУДА, ВКЛЮЧАЯ ОПЛАТУ

СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО АЛИМЕНТАМ; ИЛИ

РАСХОДЫ НА ЖИЛЬЕ, ТАКИЕ КАК: АРЕНДА, КОММУНАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ

(ВКЛЮЧАЯ РАСХОДЫ ПО МОНТАЖУ КОММУНИКАЦИЙ), ИМУЩЕСТВЕННЫЙ

НАЛОГ, СТРАХОВАНИЕ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА И РАСХОДЫ ПО РЕМОНТУ

ДОМА, ПОНЕСЕННЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ СТИХИЙНОГО БЕДСТВИЯ.

В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ДАЖЕ НА МОМЕНТ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ НА УЧАСТИЕ В

ПРОГРАММЕ ПЛППНД ВЫ НЕ СООБЩИЛИ (ИЛИ НЕ ПРЕДСТАВИЛИ

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ), ЧТО НЕСЕТЕ КАКИЕ-ЛИБО ИЗ

ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕНЫХ РАСХОДОВ, ВЫ ВСЕ ЖЕ МОЖЕТЕ

ПРЕТЕНДОВАТЬ НА НАЛОГОВЫЙ ВЫЧЕТ В БУДУЩЕМ, ПРИ УСЛОВИИ

ТОГО, ЧТО УВЕДОМИТЕ НАС (ИЛИ ПРЕДСТАВИТЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ)

О ПОНЕСЕННЫХ ВАМИ РАСХОДАХ. ОДНАКО СУММА ПО

НАЛОГОВОМУ ВЫЧЕТУ НЕ БУДЕТ ПЕРЕСЧИТАНА ЗА ТЕ МЕСЯЦЫ, О

КОТОРЫХ ВЫ НЕ СООБЩАЛИ.

ДАТА СЕГОДНЯ