[ РУКОВОДСТВО
ПО ОРГАНИЗАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ
И ВРОЖДЕННОЙ
КРАСНУШНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
В ЕВРОПЕЙСКОМ
РЕГИОНЕ ВОЗ
РЕЗЮМЕ
В Европейском регионе ВОЗ корь и краснуха играют важную
роль в структуре заболеваемости и смертности от всех болезней, предупреждаемых с помощью вакцин. Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе ВОЗ определила ключевые стратегии для достижения цели региона – прекратить распространение кори и предупредить врожденную краснушную инфекцию к 2010 году (90%) • Низкие уровни восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста IIIa Достижение Поддержание очень высокого- • Прекращение эндемичной элиминации кори уровня охвата двукратной коревой передачи кори вакцинацией (>95%) • Низкий уровень восприимчивости населения к кори II Борьба с корью Поддержание высокого уровня • Низкий уровень заболеваемости охвата по крайней мере одной корью с периодически дозой коревой вакцины (>90%) возникающими вспышками • Период между эпидемиями кори >5 лет I Ограниченная борьба Низкий или средний уровень • Высокий уровень заболеваемости с корью охвата коревыми прививками с частыми вспышками (90%) • Период между эпидемиями кори 5 лет
3.1 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЭПИДНАДЗОРА
Системы эпиднадзора обеспечивают информацией, необходимой для раннего выявления и оперативного проведения соответствующих мероприятий, связанных с отдельными заболеваниями или их вспышками. Эти данные позволяют также определять тенденции в динамике заболеваемости, факторы риска и необходимость проведения соответствующих мероприятий. Эти системы дают также ценную информацию для определения приоритетных задач, планирования и поиска ресурсов для осуществления профилактических программ, а также для оценки этих программ и оценки эффективности мероприятий.Можно выделить три основные задачи, которые связаны с программами по борьбе с корью и СВК и которые имеют принципиальное значение на всех стадиях работы:
• мониторинг случаев заболевания, очагов и вспышек;
• мониторинг неблагоприятных последствий после иммунизации; и • мониторинг уровня охвата прививками и оценка процесса накопления восприимчивых людей.
Мероприятия по эпиднадзору должны соответствовать той стадии, на которой находится страна в деле борьбы с корью.
3.2 МОНИТОРИНГ ОТДЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ И ОЧАГОВ
Эффективные системы надзора необходимы на региональном, субрегиональном, национальном и суб-национальном уровнях. По мере того, как степень борьбы с корью повышается, и страна оказывается все ближе к цели элиминации кори, возрастает необходимость в эффективной национальной системе надзора, от которой требуется выявить, исследовать и обеспечить лабораторное подтверждение всех случаев заболевания, с подозрением на корь. Такие системы должны охватывать всю страну, и дожны базироваться на персональном учете каждого случая кори. Такая система эпиднадзора позволит в итоге сделать вывод о том, связаны ли между собой отдельные случаи кори и существует ли устойчивая передача вируса кори. Минимальные требования к системе надзора на каждой стадии борьбы с корью приведены в Таблице 2.Задачами мониторинга при расследовании единичных случаев с подозрением на корь и очагов заболеваний являются:
• мониторинг заболеваемости для оценки хода выполнения программы и обеспечения элиминации кори;
• описание подтвержденных случаев для лучшего понимания причин возникновения заболеваний;
• выявление и расследование вспышек заболевания для того, чтобы обеспечить правильное лечение и определить причины возникновения очаговых случаев (например, неудачи в проведении иммунизации или нехватка вакцины);
• усиление противоэпидемических мер, включая активный эпиднадзор за краснушной инфекцией во время беременности;
• мониторинг уровня элиминации инфекции путем определения в общем числе подтвержденных случаев, доли завозных случаев и доли заболеваний, возникших в результате эндемичной передачи вируса после его завоза (с учетом данных о размере вспышки, ее природы и продолжительности, а также на основе различий генотипа среди циркулирующих штаммов вируса кори);
• оценка работы существующей системы надзора с точки зрения ее способности выявить и определить на основе ключевых показателей, на каком именно участке необходимо усовершенствовать работу;
• представление доказательств того, что в странах с низкими уровнями заболеваемости эти показатели являются результатом работы по искоренению кори, а не результатом плохой постановки системы учета.
3.3 МОНИТОРИНГ МЕРОПРИЯТИЙ И СОБЫТИЙ,
СВЯЗАННЫХ С ИММУНИЗАЦИЕЙ
На национальном и суб-национальном уровнях должны функционировать надежные системы мониторинга за охватом прививками, неблагоприятными последствиями после вакцинации и качеством вакцин. В настоящем документе в основном рассматриваются вопросы, связанные с эпидемиологическим надзором за заболеваемостью. Подробную информацию по мониторингу холодовой цепи, безопасности инъекций и надзору за неблагоприятными последствиями после вакцинации можно получить из других публикаций ВОЗ (7,8).Мониторинг охвата прививками можно осуществлять используя административные методы. Такие методы основаны на регулярных отчетах о числе детей, получивших прививки в соответствующих медицинских учреждениях, где проводится вакцинация (числитель), и точных данных об общей численности детей целевой группы (т.е.
подлежащих иммунизации) (знаменатель). Таким образом можно выяснить, где именно происходят сбои в иммунизации (то-есть, где регистрируется низкий охват прививками). Это со временем приведет к формированию восприимчивых групп населения на определенных территориях. Такая ситуация требует проведения соответствующих мероприятий. Охват прививками должен рассчитываться отдельно для первой и для второй дозы коревой вакцины, на основании административной информации о численности привитых в соответствующих возрастных группах (для определения числителя), а также по общей численности родившихся в каждой возрастной группе(для определения знаменателя).
Точность информации по охвату прививками может варьироваться в зависимости от методов ее сбора; поэтому первоочередное внимание нужно уделять совершенствованию методов сбора текущих данных.
Принципиально важно, чтобы страны, использующие методы, основанные на использовании опосредованных данных, (например, на количестве доз вакцины, предоставленных учреждению здравоохранения,
УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ
Рекомендованный по эпидемиологическому работы по надзору на различных эпиднадзору стадиях борьбы с корью и например, специальные эпидемиологические обследования для выявления стандартные лабораторные методики. Это обеспечит репрезентативность3.4 МОНИТОРИНГ ПРОЦЕССА НАКОПЛЕНИЯ
ВОСПРИИМЧИВЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
Для элиминации заболевания необходимо достигнуть и поддерживать низкий уровень восприимчивости населения на всех административных территориях (страна, провинция, район, поликлинический участок обслуживания). ЕРБ/ВОЗ определило минимальный уровень восприимчивости для каждой возрастной группы (9). Такой целевой уровень позволит сдержать распространение кори даже в случае ее завоза.Задачами проведения мониторинга восприимчивости населения являются: (а) определение возможных различий между “идеальным”(целевым) уровнем восприимчивости в разных возрастных группах и реальным, и на этой основе прогнозировать потенциальную возможность возникновения вспышки, и (б) планирование мероприятий, таких как широкая дополнительная иммунизация или локальные/ограниченные кампании, направленные на конкретные восприимчивые группы населения и предназначенные для предотвращения потенциально возможных вспышек.
В дополнение к регулярному мониторингу охвата населения иммунизацией, специальные эпидемиологические обследования охвата прививками и выборочные серологические исследования могут использоваться для оценки восприимчивости населения к кори и/или краснухе. Это позволит выявить накопление восприимчивых групп населения. Такие специальные методы особенно важны в тех странах, где сбор информации по охвату прививками еще не поставлен на должный уровень.
4. ВНЕДРЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЕГО
ФУНКЦИЙ: ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
АСПЕКТЫ
Функции эпиднадзора включают в себя:• выявление отдельных случаев заболевания и вспышек и соответствующая отчетность;
• сбор и обработка данных;
• расследование и подтверждение отдельных случаев и вспышек заболеваний лабораторными или эпидемиологическими методами • анализ и трактовка данных;
• подготовка регулярных отчетов;
• предоставление данных на суб-национальный и национальный уровень;
• обеспечение “обратной связи” (информирование организаций подотчетного уровня);
• предоставление информации Региональному бюро ВОЗ и субрегиональной сети.
В данном разделе рассматриваются перечисленные выше функции; pаздел 5 содержит описание мероприятий, специфических для каждой стадии борьбы.
Общие вопросы материально-технического и организационного обеспечения эпидемиологического надзора описаны и обсуждаются в публикации ВОЗ “Эффективность эпидемиологического надзора.
Модуль 3. Материально-техническое и организационное управление” (10).
4.1 ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВСПЫШЕК И ОТЧЕТНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Всем учреждениям здравоохранения, которые предоставляют медицинские услуги населению, следует обследовать больных, у которых наблюдаются признаки, соответствующие клиническому определению случая кори (Приложение 1) и регистрировать эти случаи. Такие медицинские учреждения могут включать:• здравпункты/медсанчасти/клиники;
• больницы с амбулаторным и стационарным обслуживанием.
Очень важно, чтобы частные клиники и врачи частной практики участвовали в общей системе надзора, поскольку именно они могут самыми первыми выявить случаи заболевания. В тех странах, где широко проводятся лабораторные исследования, лаборатории могут стать существенным дополнением к общей системе регистрации инфекционной заболеваемости.
Использование стандартных определений случая заболевания, рекомендованного ВОЗ (Приложение 1)(11) имеет исключительно важное значение на каждом уровне. Это позволяет гарантировать единый подход и обеспечить возможность проведения сравнительного анализа данных. Такой подход также позволяет избежать ошибок, связанных с неправильной регистрацией случаев. Медицинское учреждение должно регистрировать все случаи, которые соответсвуют стандартному клиническому определению случая заболевания. Базовые данные, которые требуются для того, чтобы понять причины возникновения случаев заболевания и оценить эффективность проводимых программ иммунизации следующие:
• даты возникновения заболеваний;
• место возникновения заболеваний;
• возраст, пол, социальный статус и прививочный статус каждого заболевшего.
4.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАССЛЕДОВАНИЕ И
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ И ВСПЫШЕК
НА ВСЕХ УРОВНЯХ
Термин “вспышка” применяется в том случае, когда число заболеваний на определенной географической территории превышает обычные показатели, регистрируемые в течение данного периода времени.Поэтому целесообразно проводить анализ динамики заболеваемости за последние несколько лет (то есть рассчитать соотношение среднего числа случаев или средний уровень заболеваемости на определенной географической территории в определенный период времени в те годы, когда не возникало эпидемий).
В том случае, когда данные за предыдущий период отсутствуют, работники местной системы здравоохранения могут предоставить надежную информацию о необычно большом числе случаев кори за последний месяц. Рост числа заболеваний может возникнуть из-за улучшения отчетности. Например, вновь назначенный врач в больнице может c большей ответственностью относиться к отчетности, нежели его предшественник. В период расследования вспышки можно установить, был ли рост заболеваемости подлинным или ложным. Увеличение числа зарегистрированных случаев с подозрением на корь может также отражать наличие других инфекций, таких как парвовирус или краснуха.
В случае, когда в первых 5–10 пробах получают отрицательные результаты на IgM антитела, необходимо исследовать эти пробы на краснуху.
В том случае, если эпидемия распространяется на большую территорию, или имеет общенациональный характер, рекомендуется проводить расследование в нескольких территориях, например в сельских или городских районах, а не каждую вспышку в каждом отдельном городе. В случае возникновения вспышки рекомендуется чтобы:
• сотрудники санэпиднадзора районного уровня немедленно извещали другие медицинские учреждения в своем районе и обеспечивали доставку образцов сыворотки или мазков от 5–10 пациентов для подтверждения наличия антител IgM. (Приложение 2);
• образцы мочи или мазки должны быть собраны от 5–10 больных для выделения и определения вируса (Приложение 2);
• на каждый образец заполняется лабораторная форма, которая направляется в лабораторию, копия направляется в районное управление здравоохранения;
• лаборатория обеспечивала предоставление результатов исследований в течение семи дней с момента получения образцов.
Когда вспышка заболевания подтверждается (или до этого, в соответствии с обстоятельствами), важно, чтобы:
• национальные органы здравоохранения были извещены немедленно (Приложение 6);
• непосредственно на пораженной вспышкой территории:
– медицинские работники и общины/население были проинформированы о вспышке и постоянно получали обновленную информацию, – продолжались вакцинации на территории, где зафиксирована вспышка заболевания, и использовались все существующие возможности для информирования населения о важности вакцинации и увеличении охвата прививками, – продолжался сбор, обработка и анализ данных для обеспечения надзора за развитием вспышки и определения причин ее возникновения, – больные должны получать лечение в соответствии с клиническим руководством (12).
• на территориях, куда может распространиться вспышка:
– необходимо провести оценку ситуации и обеспечить максимальные усилия, направленные на увеличение охвата привиками населения, – сбор и анализ данных должен быть улучшен, чтобы способствовать своевременному выявлению вспышки.
Пропорция привитых среди всех заболевших (%) (PCV) На тех территориях, где существует соответствующая система постоянного эпиднадзора, сводные данные по количеству случаев и охвату прививками населения вакцинацией помогут выявить причину вспышки и возможные методы ее предотвращения, то есть существует возможность выяснить, почему произошла вспышка: в результате недостатка вакцин, в результате неспособности обеспечить вакцинацию, в результате миграции восприимчивых лиц.
Очень важно обеспечить сбор и анализ информации о случаях заболевания даже в том случае, если этого не делается в рамках существующей системы эпиднадзора на регулярной основе. Такая информация должна содержать сведения о дате заболевания, о личности заболевшего и возможном месте заражения.
Данные эпиднадзора и по охвату прививками могут помочь в определении территории, где необходимо увеличить охват прививками.
Однако, если вспышка возникла в районе с низким уровнем охвата прививками, то усилия по проведению вакцинации обычно запаздывают и оказываются недостаточными для того, чтобы взять вспышку под контроль. В таких случаях вакцинация оказывается более эффективной в соседних регионах, еще не пораженных.
Качество эпиднадзора в период вспышки обычно улучшается и поэтому повозрастной уровень заболеваемости и оценка эффективности вакцины являются наиболее точными.
Эффективность вакцины может быть рассчитана на основании данных, полученных в ходе расследования вспышки на определенной территории графическим методом,сопоставляя долю привитых в сумме всех заболевших корью с уровнем охвата прививками (график 3).
Необходимо учитывать, что показатель расчетной эффективности вакцин является величиной не абсолютной, поскольку на него могут воздействовать такие факторы, как возраст, надежность информации в прививочной карте и т.д.
Примеры статистических тенденций и их интерпретации • Высокая доля непривитых среди заболевших: низкий уровень охвата прививками населения.
• Высокая доля привитых среди заболевших: высокий уровень охвата прививками. Причина заключается в том, что одна прививка против кори приводит к развитию иммунитета у 85–95% привитых, в зависимости от возраста прививаемого ребенка. Две дозы вакцины обеспечивают выработку иммунитета не более чем у 99% привитых;
следовательно, среди привитых также возможно возникновение заболеваний. В том случае, когда число случаев заболеваний у привитых больше, чем предполагалось, или очень большое, необходимо провести оценку эффективности вакцины. Например, если 60% процентов случаев кори приходятся на привитых, а общий охват привиками составляет 95%, то расчетная эффективность вакцины равна 95%; с другой стороны, если доля привитых среди подтверженных случаев кори 30%, а охват прививками против кори населения 60%, то уровень эффективности вакцины равен 70% (13).
• Высокая доля заболевших приходится на детей в возрасте от 1 года до лет: низкий уровень вакцинации.
• Высокая доля заболевших приходится на детей школьного возраста:
уровень охвата двумя дозами прививок против кори либо низкий, либо средний, повышенный риск заражения в школах. При среднем уровне охвата прививками, даже, когда передача инфекции временно ограничивается, с течением времени накапливается группа восприимчивых к инфекции лиц, и вспышки кори возникают в старших возрастных группах.
• Высокая доля заболевших приходится на взрослых: заражение корью происходит среди восприимчивых к инфекции лиц, которые никогда не получали прививок против кори или никогда не встречались с вирусом кори, например, население отдаленных сельских районов, недавно мигрировавшее в городские районы или проживавшее в этих районах в период, когда охват коревыми прививками населения был очень низким.
• Высокий уровень заболеваемости на определенных территориях: уровень вакцинации населения низок; соблюдение холодовой цепи и условия хранения вакцин неудовлетворительны; или эпиднадзор организован более эффективно, чем в других территориях.
4.3 СБОР И СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ДАННЫХ НА ВСЕХ УРОВНЯХ
Сотрудники системы здравоохранения районного уровня должны обобщать данные, поступающие из всех медицинских учреждений. После сведения информации все районы должны представлять эти материалы на областной/провинциальный уровень здравоохранения. Эти данные должны быть доступны сотрудникам национального уровня. По возможности рекомендуется использовать электронные базы данных для хранения информации на уровне районов и областей, что ускоряет систематизацию и анализ.
4.4 АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ, ПОДГОТОВКА ТЕКУЩИХ
ОТЧЕТОВ ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, РАЙОННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
ЭПИДНАДЗОРА, НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ЭПИДНАДЗОРА
Анализ данных эпиднадзора должен осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения. Сотрудники районного уровня эпиднадзора должны выявлять причины длительного отсутствия регулярных отчетов из отдельных учреждений/территорий. На таких территориях необходимо определить хотя бы одно подотчетное медицинское учреждение, например, больницу или крупную поликлинику, и включить в программу повышения квалификации сотрудников обучение по подготовке текущих отчетов по иммунизации.Анализ данных позволяет выявить причины возникновения случаев заболевания, позволяет предсказывать вспышки и позволяет разработать соответствующие меры и стратегию контроля, для предотвращения возникновения вспышек заболевания, и в конечном итоге для элиминации инфекции.
Несколько простых графиков позволяют демонстрировать основную информацию (например, время, место и население):
• число случаев заболевания по месяцам для сравнения данных за последние два года (Приложение 3);
• распределение зарегистрированных случаев заболевания по территориям: на основе отчетов из лечебно-профилактических учреждений (точечная картасхема) (Приложение 3); и • распределение случаев заболевания по возрастным группам с указанием прививочного статуса (нарастающим итогом за текущий год) (Приложение • Охват первой и второй дозой прививок
ИТОГОВЫЕ ИНДИКАТОРЫ И ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Стадии I и II • Уровень заболеваемости, зарегистрированный за месяц, за годЦЕЛЕВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
Стадия III • Уровень воспримчивости в разных возрастных группах населения, требуемый • Размер коревых вспышек и число Стадия IIIb • Годовой уровень заболеваемости лабораторно подтвержденными случаями краснушной инфекции и наличие национальной программы • Уровень восприимчивости к краснухе • Годовой уровень заболеваемости лабораторно подтвержденными случаями врожденной краснухи < 1 на 100 000 живорожденныхОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ, РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВОЗ ПРИЛОЖЕНИЕ
Клиническая корь • Больной с клиническим подозрением на коревую инфекцию или • больной с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью (т.е. не везикулярной), кашлем, острым ринитом -и/ или конъюнктивитом.Случай заболевания, подозрительный на краснушную инфекцию • Больной любого возраста с клиническим подозрением на краснушную инфекцию. Краснушная инфекция может быть заподозрена, когда у заболевшего имеются следующие симптомы:
• лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь; увеличение шейных, затылочных и/ или заушных лимфатических желез; или артралгии/ артриты. Однако необходимо помнить: краснушная инфекция не может быть подтверждена клинически; обязательно требуется лабораторное подтверждение диагноза.
Заболевания с сыпью • Больной, у которого имеется лихорадка и пятнисто-папулезная сыпь.
Критерии для лабораторного подтверждения диагноза • Наличие противо- коревых или противо- краснушных специфических IgM антител.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лабораторно подтвержденный Случай заболевания, который соответствует клиническому определению глаза: катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, Алгоритм оценки случаев в анамнезе подозрение на краснушную инфекцию в период беременности с подозрением на заболевание корью или краснухой Подозрительный Клинически подтвержденный случай СВК Клинически подтвержденным случаем является такой, при котором квалифицированный врач обнаруживает два осложнения из пункта А или одно из А и одно из Б:А. Катаракта (-ы), врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;
Б. Пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, заболевание с костной рентгенопроницаемостью, возникновение желтухи в течение 24 часов после рождения.
Лабораторно подтвержденный случай СВК Младенец, у которого диагноз СВК подтвержден клинически и обнаружены противо-краснушные IgM антитела.
Врожденная краснушная инфекция Младенец с наличием противо- краснушных IgM антител, и который не имеет клинических симптомов, характерных для СВК.
ПРИЛОЖЕНИЕ СБОР, ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА
2 ОБРАЗЦОВ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДО
ВАНИЯ НА КОРЬ И ДЛЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
РАССЛЕДОВАНИЯ ВСПЫШЕК*
*Содержание данного значительной исследования в зависимости от клинической картины имеет степени взято из большое значение для верного истолкования результатов и «Руководство по диагностики коревой вирусной инфекции»Соответствующие сотрудники лаборатории органов эпиднадзора
ОБРАЗЦЫ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОРИ И КРАСНУХИ
Сроки сбора образцов сыворотки крови для исследования на IgM-антитела Поскольку исследования методом иммуноферментного анализа появления сыпи (корь и краснуха), требуется один образец сыворотки крови, полученный при первом обращении заболевшего за медицинской высыпания считается адекватной для целей эпиднадзора за корью. В зависимости от специфических условий страны, альтернативные методы использование капилляров с сухой кровью или сбор сыворотки крови на Стадия Функции лаборатории Эпидемиологиче- Образцы для выявления Пробы для Сбор образцов и их обработка • Для серологической диагностики используется венозная кровь, которая собирается в стерильную пробирку. У детей старше 5 лет и взрослых собирают кровь в количестве 5 мл; у младенцев и детей младше 5 лет – по 1 мл. Если в национальной программе используется метод отбора крови на фильтровальную бумагу, то прокалывается вена и капли крови собираются на фильтровальную бумагу. На этикетке указывается фамилия, имя больного и дата забора пробы.• Кровь можно хранить до 24 часов при температуре 4–8 °C до момента отделения сыворотки; пробу не следует • Кровь превращается в сгусток, который затем центрифугируют в течение 10 минут на скорости 1000 g для в холодильнике до тех пор, пока не произойдет полное отделение сгустка и сыворотки (но не более 24 часов).
• Осторожно, избегая повреждения эритроцитов (для этого применяется тонкая пипетка), перенесите сыворотку в другую стерильную пробирку, снабженную этикеткой; на этикетке указывается фамилия больного или • Заполните сопроводительную форму направления в лабораторию для исследования на корь и краснуху (Рисунок А2.1) и, если национальная эпидемиологического обследования (Приложение 7).
• Сыворотка крови должна храниться в холодильнике при температуре альтернативные транспортироваться в контейнерах с холодильными методы забора проб элементами в лабораторию для исследования. Повторное для выявления замораживание и размораживание может оказать пагубное специфических противо- воздействие на стабильность IgM антител.
коревых IgM антител и/или для определения РНК коревого вируса. Эти методы будут включать использование слюны скорее. Не дожидайтесь, пока будет собрано большее и сухих капель крови количество образцов.
на фильтровальной бумаге. Описание этих методов будет изложено в новом дополненном издании пособия по лабораторной диагностике, которое ВОЗ планирует издать в поместите образцы в середину и сверху закройте их также холодильными • Как только работа по подготовке образцов к отправке будет завершена, информируйте получателя о времени прибытия груза и способе транспортировки.
• Более подробно вопросы упаковки и транспортировки образцов изложены в документе “Пособие по лабораторной диагностике коревой вирусной инфекции” (20).
Сбор образцов мочи для выделения вируса кори Для этой цели достаточно собрать от 10 до 50 мл мочи. Предпочтительно использовать первую утреннюю порцию мочи, содержащую большее количество эпителиальных клеток, из которых, как правило, и выделяется вирус кори. Вирус концентрируют методом центрифугирования мочи после чего осадок ресуспендируют в вирусной транспортной среде. Мочу НЕЛЬЗЯ замораживать до центрифугирования (т.е. до концентрации).
Сроки Выделение вируса кори может быть особенно успешным, если образцы мочи собраны как можно раньше после появления сыпи, но не позднее 7-го дня после высыпания.
Сбор и обработка образцов • Мочу следует собирать в стерильный контейнер/емкость.
• Моча охлаждается в холодильнике при температуре 4–8 °C перед центрифугированием.
• Центрифугирование должно проводиться в ближайшие несколько часов (см. ниже).
Хранение и транспортировка образцов мочи • Цельная моча может транспортироваться в надежно закупоренных контейнерах при температуре 4 °C, однако желательно проводить центрифугирование в течение 24 часов с момента сбора образцов.
• Центрифугирование проводится при 500g (около 1500 об/мин) в течение минут при температуре 4 °C.
• Надосадочную жидкость выливают, а осадок ресуспензируют в 1 мл вирусной транспортной среды или питательной среды для культур клеток.
• НЕ ЗАМОРАЖИВАЙТЕ осадок, если возможно осуществить транспортировку в течение 48 часов. НЕ ЗАМОРАЖИВАЙТЕ мочу до проведения концентрации.
Носоглоточные смывы для выделения вируса кори должны быть собраны время в этих образцах будет наиболее высокая концентрация вируса.
нескольких мл стерильного физиологического раствора шприцем через надетый на него тонкий резиновый зонд, после чего жидкость отсасывают которой находится специальная транспортная среда для вирусов*.
транспортной Полоскание (промывные воды) слизистых оболочек получают путем вирусной среды, полоскания горла небольшим количеством физиологического раствора;
изотонический солевой раствор, питательная среда для Носоглоточным тампоном протирают слизистую оболочку носоглотки культуры тканей или фосфато-буферный раствор могут быть использованы. стерильные пробирки с завинчивающимися крышками, в которых содержится небольшое количество транспортной среды для вирусов*.
• Назальные аспираты или смывы центрифугируют при 500g (приблизительно 1500 оборотов в минуту) в течение 5 минут при температуре 4 °C, затем осадок ресуспендируют в питательной среде для клеточных культур.
• Ресуспендированный осадок и надосадочную жидкость хранят отдельно при температуре –70 °C и транспортируют в лабораторию на сухом льду в герметично закрытых флаконах, чтобы избежать попадания в них углекислоты.
Кровь для изоляции вируса Сбор и обработка проб • Чтобы собрать из периферической крови мононуклеарные клетки (ПКМК) для изоляции вируса, кровь следует собирать методом венопункции в стерильную пробирку, дополненную версеном или ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Рекомендуется собирать минимум 5 мл крови.
• Сыворотка крови может быть использована для определения руководства ВОЗ, • Пробирка должна иметь этикетку, на которой указаны: ФИО больного, эпид номер и дата забора пробы.
Хранение и траспортировка цельной крови • Образцы цельной крови для лабораторного исследования могут транспортироваться в хорошо закрытых пробирках при температуре 4 °C.
• Пробы крови, в которые была добавлена ЭДТА (этилендиаминтетраацетат), должны быть взяты в работу для изоляции вируса в течение 48 часов после забора пробы и не должны замораживаться в течение этого времени.
Наборы для диагностики кори Существует перечень компонентов набора для диагностики кори. Он пригоден для предоставления медицинским учреждениям, которые занимаются сбором проб для лабораторной диагностики в странах, находящихся на этапе элиминации кори.
Базовый набор для сбора крови включает:
• пробирку объемом 5мл (не гепаринизированная) с градуированной иглой • жгут • стерильные тампоны • пробирки/флаконы для хранения крови • наклейки для маркировки пробирок Направление в лабораторию для исследования на корь и краснуху. Для заполнения даты пожалуйста используйте код: дд –мм-гг (например 20-10-2002) ФИО получателя результатов анализов:
Заполняется лабораторией Окончательная классификация Прививочный анамнез Эпидемиологические данные Привитой Коревая прививка получена Активный поиск новых случаев кори среди Подтвержденный Коревая прививка получена Активный поиск новых случаев среди Трактовка результатов анализов Окончательная классификация случаев заболевания, с подозрением на корь в странах на стадии III элиминации кори • Только больные с положительным результатом анализа на противокоревые IgM антитела в стандартной методике ИФА считаются лабораторно подтвержденными случаями кори.
• Больные, с положительными результатами лабораторных исследований на корь иными методами, учитываются как “подозрительные на корь” до получения окончательных лабораторных результатов.
Если по каким-либо причинам в ИФА не были исследованы материалы, давшие положительные результаты при исследовании иными методами, то эти случаи с позиции эпиднадзора рассматриваются как “Клинически подтвержденные”.
Трактовка результатов обследования больных недавно привитых против кори Заражение вирусом кори или противокоревая прививка могут привести к выработке IgM антител. Если больной с подозрением на корь был привит в течение шести недель до появления сыпи, то трактовка результатов может быть довольно сложной потому, что:
• противокоревая вакцина может вызывать повышение температуры у 5% привитых и высыпание приблизительно у 20% привитых;
• после введения первой дозы прививки против кори у привитого ожидается появление IgM антител, которые можно определить лабораторными методами;
• легкая форма высыпания может наблюдаться в течение от одного до трех дней через неделю после вакцинации;
• методы серологического исследования не позволяют различить иммунный ответ на натуральную инфекцию и на иммунизацию (это можно осуществить только путем выделения вируса и его характеристики );
• появление сыпи и лихорадки у недавно привитых лиц, могут быть вызваны и другими заболеваниями, такими как краснуха и тропическая лихорадка.
Следовательно, необходимо оперативно определить, как трактовать “случай заболевания с подозрением на корь и с положительным результатом на IgM антитела” для того, чтобы его окончательно классифицировать (см таблицу А2.2). Поэтому, все больные, с положительным результатом исследования на наличие IgM антител, должны быть зарегистрированы в органах эпиднадзора.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ ПРИЛОЖЕНИЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Число случаев случаев по возрастным группам и прививочному (территория, январь-июнь, КлинПродолжитСыпи Продолжительность Число дней, в течение которых Положительное число; используйте ОкончатКлассификация Окончательная Окончательная классификация случая 0 Случай исключен, не корь ВыявлениеВирКори Выявление вируса кори Подтвержденный результат 0 Исследование не проводили ВыявлениеВирКраснухи Выявление вируса Подтвержденный результат 0 Исследование не проводилиПРИЛОЖЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА
6 ВСПЫШКАМИ КОРИ И КРАСНУХИ
Документация вспышек позволит провести оценку размеров и продолжительности (число «генераций» вторичных случаев) вспышки, что даст более точное представление об организации борьбы с корью.Регистрация вспышек дает возможность представить более подробную информацию об организации борьбы с корью и/или краснухой на территориях, где еще не имеется возможности расследовать каждый случай и подтверждать диагноз у каждого больного результатами лабораторных исследований, и проводить индивидуальную регистрацию каждого случая заболевания.
Однако все страны обязаны проводить индивидуальную регистрацию всех случаев кори с летальным исходом и все случаи с развитием Связь между результатами регистрации вспышки и результатами индивидуальной регистрации каждого случая обеспечивается благодаря использованию индивидуального кода каждой вспышки.
Регистрация вспышки должна производиться как можно раньше после поступления информации о вспышке на национальный уровень.
В дальнейшем сведения о зарегистрированных вспышках должны корректироваться ежемесячно.
Все страны должны сообщать в Европейское региональное бюро ВОЗ о любой вспышке, где имеется хотя бы один лабораторно подтвержденный случай (кори или краснухи).
Каждая вспышка должна быть зарегистрирована один раз. Если вспышка распространяется на несколько географических территорий (1-й административный уровень), регистрация должна быть проведена каждой территорией (с указанием даты начала первого и последнего случаев на данной конкретной территории).
Если после проведения лабораторных исследований создается впечатление, что часть случаев являются лабораторно подтвержденными случаями кори, а часть случаев – лабораторно подтвержденными случаями краснухи, необходимо приложить максимум усилий для классификации клинических и/или эпидемиологически связанных случаев как случаи кори ИЛИ краснухи и затем зарегистрировать такую вспышку как две отдельные вспышки.
КАК ПРЕДСТАВЛЯТЬ ОТЧЕТЫ?
Европейское региональное бюро ВОЗ разработало специальную программу, позволяющую вводить информацию в базу данных в режиме «онлайн», и настоятельно рекомендует всем странам использовать эту систему для регистрации вспышек. Для получения доступа к серверу, пожалуйста, обратитесь с запросом по адресу [email protected].Этот веб-сайт позволяет каждой стране работать в базе данных только со своей информацией, чтобы вносить в базу данных и корректировать сведения о вспышках.
Если страна по тем или иным причинам не может вводить сведения о вспышках в базу данных в режиме «онлайн», Европейское региональное бюро ВОЗ хотело бы иметь информацию о технических проблемах, которые не позволяют это делать (направьте эту информацию по адресу [email protected]). Такие страны могут представлять заполненные формы регистрации вспышек по электронной почте (адрес measles@euro.
who.int) или по факсу (+45 39 17 18 63).
Таблица А6. Названия полей в базе данных и определения для регистрации вспышек 1-й административный 2-й административный
«