«КОЛЛЕКЦИЯ ЮНЭЙДС “ЛУЧШАЯ ПРАКТИКА” Фото на обложке – ЮНЭЙДС / C. Жирей UNAIDS/06.19R (перевод на русский язык, сентябрь 2006 г.) Оригинал : на английском языке, UNAIDS/00.10E, июнь 2000 г.: Migrant populations and ...»

Мигранты и ВИЧ/СПИД

Разработка и реализация программ: теория,

методика и практика

КОЛЛЕКЦИЯ ЮНЭЙДС “ЛУЧШАЯ ПРАКТИКА”

Фото на обложке – ЮНЭЙДС / C. Жирей

UNAIDS/06.19R

(перевод на русский язык, сентябрь 2006 г.)

Оригинал : на английском языке, UNAIDS/00.10E, июнь 2000 г.:

Migrant populations and HIV/AIDS – The development and implementation of programmes: theory, methodology and practice Перевод – ЮНЭЙДС © Объединенная программа Организации Объединенных Упоминание конкретных компаний либо товаров Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Организация определенных производителей не подразумевает, что Объединенных наций по вопросам образования, науки и ЮНЭЙДС поддерживает или рекомендует их, отдавая культуры (ЮНЕСКО), 2006 г. им предпочтение по сравнению с другими компаниями или товарами подобного рода, которые здесь не Все права охраняются. Публикации ЮНЭЙДС можно упоминаются. За исключением возможных ошибок и получить, обратившись в Информационный центр пропусков, названия патентованных товаров пишутся ЮНЭЙДС. За разрешением воспроизводить либо с заглавной буквы.

переводить публикации ЮНЭЙДС – с целью продажи или некоммерческого распространения – следует также ЮНЭЙДС не гарантирует полноту и достоверность обращаться в Информационный центр по указанному информации, содержащейся в настоящей публикации, ниже адресу, либо по факсу +41 22 791 4187, либо по и не несет ответственности за ущерб, причиненный в электронной почте: publicationpermissions@unaids/org. результате ее использования.

Употребляемые обозначения и изложение материала Ответственность за выбор и представление сведений в настоящей публикации не означают выражения со в настоящем издании, а также за выраженные мнения, стороны ЮНЭЙДС какого бы то ни было мнения несут исключительно сами авторы. Изложение относительно правового статуса той или иной страны, материала и выраженные мнения необязательно территории, города, района, или их властей, или совпадают с мнениями ЮНЕСКО и ЮНЭЙДС и не относительно делимитации их границ. связывают их никакими обязательствами.

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Migrant populations and HIV/AIDS : the development and implementation of programmes : theory, methodology and practice / UNAIDS, Unesco.

(UNAIDS best practice collection. Key material) “UNAIDS/06.19R”.

1.Acquired immunodeciency syndrome – prevention and control. 2.Acquired immunodeciency syndrome – therapy. 3.HIV infections – prevention and control. 4.HIV infections – therapy.

5.Transients and migrants. 6.Cross-cultural comparison. 7.Israel. 8.Ethiopia. 9.Russian Federation. I.UNAIDS. II.Unesco. III.Series.

ISBN 92 9 173510 8 (NLM classication: WC 503.6) UNAIDS – 20 avenue Appia – 1211 Geneva 27 – Switzerland Telephone: (+41) 22 791 36 66 – Fax: (+41) 22 791 E-mail: [email protected] – Internet: http://www.unaids.org Коллекция ЮНЭЙДС “Лучшая практика” Мигранты и ВИЧ/СПИД Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Предисловие СПИД и миграция представляют собой две критические социальные проблемы, с которыми сталкивается сегодня меняющийся мир. В конце 1999 года, по оценкам ЮНЭЙДС и Всемирной организация здравоохранения, число людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составляло почти 34 миллиона человек. Более 95% этих инфекций было зарегистрировано в развивающихся странах, где распространению вируса способствуют нищета, слабые системы здравоохранения и ограниченные ресурсы для профилактики и ухода.

В то же время, по оценкам, 125 миллионов человек живут и работают вне страны своего гражданства, а число тех, кто постоянно мигрирует, составляет от двух до четырех миллионов в год.

В конце 1997 года во всем мире насчитывалось около 12 миллионов беженцев и еще шесть миллионов человек относились к категории внутренне перемещенных лиц, которые мигрируют внутри страны в связи с войнами и этническими конфликтами.

Группам мигрантов грозит повышенный риск ухудшения здоровья в целом и в связи с ВИЧ в частности. Это обусловлено воздействием социально-культурных факторов, типичных для положения мигрантов, на здоровье, их экономической ситуацией, уменьшением доступа к медицинским услугам или их отсутствием, а также сложностями, стоящими перед системой здравоохранения принимающей страны, учитывая распространенные среди иммигрантов традиции и практику. Непохожесть мигрантов часто приводит к ксенофобии, изоляции и враждебности со стороны принимающего населения. Кроме того, как и в случае с другими людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, ВИЧинфицированные мигранты подвергаются стигматизации и дискриминации и по этой причине они стремятся скрывать свой ВИЧ-статус, что делает вспомогательные услуги недоступными для них.

Даже если бы медицинские и социальные службы были готовы к тому, чтобы оказывать помощь группам мигрантов, они зачастую сталкиваются с проблемой охвата таких групп.

Очень часто группы мигрантов живут в правовом вакууме, не имея разрешения на пребывание и работу в принимающей стране, а также в постоянном страхе быть депортированными. Контакты с официальными властями только усиливают эти страхи и по этой причине часто вызывают подозрительность. Экономическое положение мигрантов не оставляет им выбора для занятости – многие из них вынуждены соглашаться на работу, которая намного ниже их квалификации, причем в условиях нелегальности. По причине своей беспомощности они часто подвергаются различного рода эксплуатации, включая сексуальную эксплуатацию. Для того чтобы предоставить группам мигрантов услуги по профилактике ВИЧ и уходу за теми, кто живет с ВИЧ/СПИДом, требуются инновационные подходы с учетом культурных особенностей, некоторые из которых описаны в настоящей монографии.

Международные проблемы требуют применения международных ответных мер. В середине 1990-х годов стало очевидным, что неуклонное распространение ВИЧ и опустошительное воздействие эпидемии на все аспекты жизни людей, а также на социальное и экономическое развитие привели к созданию чрезвычайной ситуации, решение которой потребует значительного расширения усилий Организации Объединенных Наций. Ни одна из организаций в системе Организации Объединенных Наций не имела возможностей оказать координированную помощь, необходимую для устранения различных факторов, способствующих развитию эпидемии ВИЧ, или помочь странам справиться с воздействием ВИЧ/СПИДа на домохозяйства, общины и местную экономику.

Решая эти проблемы по всему фронту, в 1996 году Организация Объединенных Наций применила инновационный подход, объединив вместе шесть организаций в рамках единой коспонсорской программы – Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС). В апреле 1999 года к шести первоначальным коспонсорам ЮНЭЙДС

ЮНЭЙДС

– ЮНИСЕФ, ПРООН, ЮНФПА, ЮНЕСКО, ВОЗ и Всемирный банк – присоединилась ЮНДКП.

Целью ЮНЭЙДС является мобилизация, усиление и согласование уникального опыта, ресурсов и сетей влияния, которые может предложить каждая из этих организаций. Работая с ЮНЭЙДС, коспонсоры расширяют область охвата благодаря стратегическому сотрудничеству с учреждениями Организации Объединенных Наций, национальными правительствами, корпорациями, средствами информации, религиозными организациями, группами на уровне общин, региональными и страновыми сетями людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и другими неправительственными организациями.

ЮНЕСКО является коспонсором ЮНЭЙДС с самого начала. Тематический и практический вклад ЮНЕСКО в работу ЮНЭЙДС вытекает из ее междисциплинарного подхода к образованию, научным исследованиям, коммуникации, культурным правам и правам человека. ЮНЕСКО мобилизует широкие сети учреждений, с которыми она сотрудничает впродвижении мер в ответ на СПИД. Учитывая сравнительные преимущества ЮНЕСКО в области образования, она играет ведущую роль в оказании помощи государствам-членам при разработке эффективных стратегий в области просветительско-профилактической работы ЮНЕСКО и ЮНЭЙДС, используя своих партнеров и опыт, занимают особое положение с точки зрения оказания помощи для разработки мер в ответ на эпидемию и распространения полученного опыта и уроков. Настоящая совместная публикация является примером сотрудничества между этими двумя партнерами.

Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Общее введение Настоящая публикация основана на опыте авторов и других исследователей и разработчиков программ, приобретенном при работе с различными группами мигрантов в Израиле в области профилактики ВИЧ/СПИДа и сопутствующих областях охраны репродуктивного здоровья и полового воспитания. Примеры взяты по итогам работы, проведенной с двумя последними волнами иммиграции в Израиль – из Эфиопии и бывшего Советского Союза. Отмечены схожие характеристики между группами мигрантов, а также их индивидуальные отличия при взаимодействии с культурой принимающей страны. Это позволило разработать программы профилактики ВИЧ/ СПИДа с учетом культурных особенностей и в то же время обеспечить общие потребности групп мигрантов.

Несмотря на то что большая часть населения Израиля – это иммигранты, приехавшие в последние 50 лет, или их потомки, настоящая публикация основана на результатах работы авторов с группами иммигрантов из Эфиопии и бывшего Советского Союза. Число иммигрантов из Эфиопии составляет около 50 000 человек, которые прибыли в виде двух основных волн иммигрантов – в середине 1980-х годов и в течение одного уикенда в мае 1991 года. Эти евреи в основном приехали из удаленных сельских районов и жили в традиционной расширенной семейной структуре. Приезжая из страны с высоким показателем распространенности ВИЧ, эти иммигранты имели намного более высокие ценности по сравнению с ценностями, известными среди населения Израиля в целом.

Последняя волна иммиграции прибыла из бывшего Советского Союза, которая началась c 1989 года и достигла пика в 1990-91 годах – свыше 600 000 человек (около 13% нынешнего населения).

Эти иммигранты, ученые и специалисты, в основном проживали в городах в европейской части бывшего Советского Союза. Они также включают несколько групп евреев из Грузии, Кавказа и республик Азии.

Следует отметить, что особый интерес для работы с группами мигрантов обусловлен их более высокой, как принято считать, уязвимостью и наличием у них особых потребностей, а не тем, что они могут представлять риск для принимающего населения.

Настоящая работа разделена на три главы. В главе 1 в общем виде представлена исходная информация, теории и принципы, лежащие в основе разработки программ по ВИЧ/СПИДу для групп мигрантов. Существует три важных компонента, которые взаимодействуют и частично перекрываются между собой и определяют особые потребности групп мигрантов. Это экономические условия, обусловленные вынужденным отъездом из страны и трудностями переселения в новую страну; социокультурные особенности иммигрантов (явление, которое необходимо учитывать также при работе с другими группами в многонациональном обществе); и социокультурное явление иммиграции, характеризуемое переходным состоянием, взаимодействием между культурами и ускорением динамики перемен.

В главе 2 основное внимание уделяется методам и шагам, которые следует осуществлять при разработке программ, проектов и мер вмешательства для групп мигрантов. Тесное интегрирование трех элементов является основным моментом модели развития. Сюда включается тесное сотрудничество между носителями местной и привнесенной культуры; потребность в сокращении периода разработки программ и проектов, без отказа от принципа культурной адаптации к особым условиям жизни иммигрантов; а также потребность в непрерывном развитии в соответствии с меняющейся динамикой и определением проблем в процессе оперативной работы. Другим элементом данной методики является взаимодействие между методами, стадиями разработки и реализации, что поддерживает и усиливает программы.

ЮНЭЙДС

В главе 3 приводятся примеры программ, проектов и мер вмешательства, которые демонстрируют методику и ее изменения в конкретных условиях. Таким образом, разнообразие, комплексность и специфичность, которые могут быть достигнуты в результате применения принципов, описанных в главе 1, и реализации моделей и методов, описанных в главе 2, почти бесконечны. В главе 3 особое внимание уделяется систематической адаптации к конкретным обстоятельствам, что обусловило разнообразие программ и проектов.

Некоторые из инструментов и документов, используемых для разработки программ и проектов, учебных курсов, реализации мероприятий, для мониторинга и оценки, приводятся в качестве примеров в таблицах и в текстовых вставках. Заинтересованным читателям рекомендуется обращаться к авторам напрямую для получения более подробной информации о таких инструментах и документах.

Содержание Глава 1: Теоретические вопросы и принципы применения мер вмешательства Глава 2: Программы, проекты и меры вмешательства: руководство по разработке Экспериментальная практическая реализация: итеративная разработка проектов Повышение уровня понимания проблемы населением принимающей страны Социальные работники, работающие с ВИЧ-инфицированными иммигрантами из Повышение уровня понимания работников здравоохранения и социального Перечень таблиц и текстовых вставок Таблица 1. Использование методов сбора данных на различных этапах разработки Таблица 2. Использование методов сбора данных на различных этапах мониторинга Вставка 1: Развитие руководящего комитета и группы профессионалов Вставка 4: Образец полуструктурированного интервью для обучаемых Вставка 5: Полуструктурированное интервью для опроса молодых мигрантов Вставка 6: Реакция на страхи и опасения людей во время проведения учебного Вставка 8: Руководящие принципы наблюдения во время учебных занятий Вставка 9: Элементы программы обучения кураторов по вопросам полового Вставка 11: Средства, предложенные обучаемыми для повышения уровня приятия Вставка 13: Анкета для мониторинга опытной реализации мер вмешательства Вставка 14: Предложения по работе со средствами информации Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Глава 1: Теоретические вопросы и принципы применения мер вмешательства Введение Группам мигрантов грозит более высокий риск с точки зрения ослабления здоровья в целом и инфицирования ВИЧ в частности (Zwi & Cabral, 1991; Brindis et al., 1995). Существует несколько причин такого явления, некоторые из которых непосредственно связаны с влиянием социокультурных особенностей, характерных для положения мигрантов. Другие связаны с переходным экономическим положением и изменениями в плане наличия и доступности медицинских услуг и сложностями, стоящими перед системой здравоохранения принимающей страны, учитывая распространенные среди иммигрантов традиции и практику. С точки зрения таких факторов ВИЧ/СПИД ничем не отличается от других проблем, однако он осложняется стигмой и ощущением “непохожести” людей, инфицированных этим вирусом (Haour-Knipe, 1993).

Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, показывают, что мигрантам может грозить особо высокий риск заражения ВИЧ. В то же время важно подходить к этим данным осторожно, учитывая различия между системами отчетности в странах и то, каким образом подаются данные, касающиеся мигрантов. Например, в некоторых источниках указывается частота инфицирования или распространенность ВИЧ, в других указывается только заболеваемость и распространенность СПИДа. Некоторые страны (напр., Соединенные Штаты) показывают данные об иммигрантах вместе с данными о местных этнических меньшинствах, что затрудняет расчет показателей только для иммигрантов. В некоторых европейских странах большую часть людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, составляют лица, родившиеся в странах Европы или Соединенных Штатах, а не иммигранты из развивающихся стран (Haour-Knipe, 1991). Кроме того, во многих странах получение данных об иностранцах ограничено с целью защиты их личной жизни и исключения стигматизации в результате неправильного использования эпидемиологических данных.

Данные о случаях СПИДа, полученные из девяти стран Европы, свидетельствуют о сильных различиях между странами. Например, к 1990 году 45 процентов людей, живущих со СПИДом в Бельгии, 20 процентов в Нидерландах и 7 процентов в Норвегии были жителями других стран. Что касается имеющихся данных о ВИЧ-инфицированных, их доля составляла 52 процента в Бельгии, 20 процентов в Швеции и 10 процентов в Норвегии. Доля групп иммигрантов в этих странах была значительно меньше по сравнению с процентом всех ВИЧ-инфицированных людей (Haour-Knipe, 1991). В Швеции показатель распространенности ВИЧ среди иммигрантов из стран Африки к югу от Сахары, проживающих в Стокгольме, по оценкам, в 1994 году составлял 4 процента (Christenson & Stillstrom, 1995). В 1988-1991 годах в Амстердаме лишь 0,12 процента беременных женщин имели диагноз ВИЧ, однако из них 63 процента были иностранными гражданами (Bindles et al., 1994).

Данные, полученные на других континентах, также свидетельствуют о том, что иммигрантам может грозить более высокий риск заражения ВИЧ/СПИДа. В Израиле показатель распространенности ВИЧ среди иммигрантов из Эфиопии увеличился с 3 процентов в 1991 году до 7 процентов в 1996 году (Kaplan, Kedem & Pollack 1998). Кроме того, эти иммигранты составляли основную группу передачи инфекции – 50 процентов всех ВИЧ-инфицированных взрослых в Израиле по состоянию на конец 1999 года (Министерство здравоохранения Израиля, 1999). Было установлено, что внутренняя миграция также является серьезным признаком риска. В Уганде показатель распространенности ВИЧ среди людей, которые не меняли своего местожительства в течение периода эпиднадзора в сельском регионе, составлял 5,5 процента. Он оказался в два раза выше (11,5 процента)

ЮНЭЙДС

среди людей, которые покинули этот регион, и почти в три раза выше (16,3 процента) среди тех, кто въехал в район, где проводилось исследование (Nunn et al., 1995).

Характеристика миграции и иммигрантов Определение иммигрантов или групп мигрантов может быть сложным и будет зависеть от того, используется ли в качестве критерия гражданство или страна происхождения. В целях определения границ групп иммигрантов, анализа их эпидемиологических моделей и оценки программ эти моменты очень важны, однако степень их значимости будет ниже для разработчиков программ, уделяющих особое внимание профилактике среди групп мигрантов. Для них большее значение имеют другие параметры, характеризующие группы мигрантов, в частности те из них, от которых зависят потребности и конкретная ситуация группы мигрантов, а также реальные возможности и условия для профилактики ВИЧ/СПИДа в такой группе населения (Haour-Knipe, 1994). Такие параметры включают:

• Выбор: Покинули ли иммигранты свою страну происхождения добровольно или же были • Сродство культур: Какова степень схожести или различия языка, религии, этничности и других факторов между культурой иммигрантов и принимающей страны? Потребность в специальных программах также может быть обусловлена дополнительными факторами, такими как идеология или национальный характер.

• Намерение: Намерены ли мигранты оставаться в принимающей стране? Их переезд в новую страну может быть временным или краткосрочным с намерением вернуться в страну происхождения. Группы мигрантов могут включать лиц, временно пребывающих в стране, которые не рассматривают нынешнюю принимающую страну как страну конечного назначения и намереваются переехать в другую (но не в свою родную) страну, или же жителей, которые намереваются, в случае получения разрешения, остаться в нынешней принимающей стране.

• Длительность пребывания: Этот фактор очень динамичен и меняется постоянно в течение срока реализации программ. Длительность пребывания имеет особое значение, если пребывание носит краткосрочный характер. В случае длительного пребывания могут появиться иммигранты второго и третьего поколения, которые, тем не менее, будут иметь отчетливые социокультурные отличия от населения принимающей страны, а также от населения своей родной страны. Существуют значительные отличия между краткосрочной (например, миграцией сезонных работников), среднесрочной и постоянной миграцией.

К каждому виду миграции требуется собственный подход, с учетом различий в степени приверженности культуре “старой страны”.

• Правовой статус: Существуют по крайней мере три основные категории в рамках этого параметра: подпольный, полулегальный (или) и легальный. Правовой статус влияет на наличие доступа к медицинским и социальным услугам, а также на желание иммигрантов иметь контакты с официальными лицами.

• Потребности принимающей страны: Потребности принимающей страны могут определять вид и социальный статус мигрантов, допускаемых в страну, процедуру отбора и въезда, степень участия основного общества в делах групп мигрантов и степень вложения средств Эти параметры могут взаимодействовать между собой, оказывая воздействие на проблемы, связанные с ВИЧ/СПИДом. Например, беженцы, которые были вынуждены оставить свою страну и живут в лагерях для беженцев, могут рассматривать свое положение как временное и надеяться вернуться в страну своего происхождения. Это может влиять на их отношения с культурой Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика принимающей страны, например, на желание изучить язык. Сезонные рабочие, которые подобны беженцам с точки зрения их намерения вернуться домой и степени участия в культуре принимающей страны, обычно способны понимать свое намерение, в то время как беженцы могут оставаться в изгнании в течение многих лет. Потребности принимающей страны могут быть связаны с правовым статусом. Это может создать ситуацию, когда мигранты могут не проявлять желания обращаться в медицинские и социальные службы или в какой-либо проект, который имеет какие-либо официальные связи. По этой причине критически важно внимательно проанализировать конкретное положение мигрантов и дать им характеристику по максимально возможному числу параметров, если мы стремимся разработать значимые программы. Также важно проводить различия между мигрантами и путешественниками и туристами, с одной стороны, и этническими меньшинствами, с другой.

Определенным путешественникам грозит более высокий риск заражения ВИЧ во время поездок, чем во время пребывания в своей стране, особенно это касается тех, кто путешествует в поисках сексуальных развлечений. Их уязвимость также зависит от тех людей, с которыми они общаются в принимающих странах. Пребывание путешественников в принимающей стране является слишком коротким, а степень их участия слишком мала, для того чтобы программы могли быть направлены непосредственно на них. Наоборот, их легче всего охватить через общие информационные кампании с использованием различных каналов. Путешественников обычно рассматривают главным образом как подгруппу общего населения принимающей страны.

Труднее провести различие между группами иммигрантов и немигрирующими культурными или этническими меньшинствами, поскольку большинство групп иммигрантов также представляют собой культурные или этнические меньшинства. Различие заключается в основном в условиях для мигрантов, которые усиливают трудности, обусловленные их положением как меньшинства. В последующих разделах рассматриваются некоторые из особых факторов, связанных с иммиграцией, причем эти факторы соотносятся с конкретными культурными различиями.

Миграция и меры вмешательства для снижения риска заражения ВИЧ Миграция связана с частичной утратой культурного окружения “старой страны” и в то же время приводит к столкновению с окружением, социальными структурами и культурной атмосферой “новой страны”. По этой причине миграция связана с динамичным процессом прерывности и перехода, который сильно зависит от времени, прошедшего с момента миграции (Mirsky & Parwer, 1992). Этот процесс характеризуется переходом от знакомого и понимаемого существования к неизвестной, создающей непонимание, тревожной, хотя, возможно, увлекательной и оправдывающей себя жизни в новой стране. Некоторые такие элементы также отмечаются в культуре страны, принимающей мигрантов. Хотя и не на таком высоком уровне культурного перехода и культурных потерь, принимающее общество действительно испытывает межкультурные столкновения и трудности. Население принимающей страны испытывает такое давление на различные стороны их жизни, причем с позиций больших возможностей по сравнению с иммигрантами (Amir, Remennick & Elmelech 1997).

Иммиграция может ускорять возникновение различных проблем, вытекающих из культурного перехода и столкновения между культурами:

• разрушение традиционных норм и институтов, результатом чего может стать непонятное, неустойчивое и небезопасное поведение;

• трудности в интерпретации нового окружения, исходя из культурных моделей, предшествовавших иммиграции;

• трудности принятия нового окружения, что может привести к противоречиям в

ЮНЭЙДС

• усиление разрыва между поколениями;

• ощущение отчужденности и стигмы.

Эти проблемы могут быстро изменяться в среде иммигрантов и взаимодействовать с другими факторами, которые могут влиять на их здоровье (Marmot, 1993/94). Такие факторы могут, вероятно, включать причины миграции; последствия влияния нового окружения, в том числе состояние здоровья, культура и образ жизни в старой стране; а также опыт жизни на положении мигрантов, сопутствуемой социальными и культурными переменами.

Проблемы профилактики ВИЧ/СПИДа являются особенными, поскольку они включают интимную жизнь и половые отношения. В этих областях со стороны обеих культур существует сильное давление в семье и обществе, требующее непрерывности и следования нормам – такая ситуация может создавать сильное напряжение не только в общине мигрантов, но и среди принимающего сообщества (Amir, Remennick & Elmelech, 1997). Такая напряженность может возникать на уровне общества в целом и на уровне отдельных институтов, а также среди маргинальных групп и групп, подвергающихся стигматизации в принимающем обществе.

Ситуация еще более усугубляется тем, что во многих культурах вопросы интимных отношений и сексуального поведения окутаны тайной и табу. В таких культурах, обычно более традиционных, люди стремятся избегать обсуждения половых вопросов на публике. Такое отношение общества означает исключение возможности для сексуального поведения до супружества или в молодом возрасте. Например, традиция эфиопских евреев не препятствовала половым контактам между молодыми людьми, если это имело место в супружеской жизни. Мальчиков и девочек зачастую сочетали браком в возрасте полового созревания или даже ранее. Такая же традиция существовала среди евреев-иммигрантов из бывшего Советского Союза, особенно среди прибывающих с Кавказа и республик Центральной Азии. Такая традиция существовала в еврейских общинах в Восточной, Центральной и Южной Европе в начале двадцатого века, а также в большинстве таких общин в Северной Африке и Ближнего Востока менее 50 лет назад.

При миграции из одного общества в другое иммигранты могут неправильно понимать новые ситуации, исходя из старых концептуальных рамок. Типичным примером являются евреи, иммигрировавшие в Израиль из Эфиопии и бывшего Советского Союза. Иммигранты из этих стран могут наблюдать высокий уровень физического контакта или интимного поведения среди молодых жителей Израиля в общественных местах и интерпретировать это в соответствии с нормами страны своего происхождения. Они считают, что эти молодые люди живут половой жизнью. Более того, поскольку физический контакт не всегда ограничивается одним человеком, они считают, что неразборчивые половые связи являются нормой. Однако согласно светским израильским нормам, эти представления являются неверными. Для молодых израильтян, которые намного свободнее относятся к сексу до брака, физический контакт на людях может означать отношения, предшествующие половым отношениям, или даже отсутствие сексуальных отношений.

Дополнительным фактором является то, что иммигранты из Эфиопии и бывшего Советского Союза ранее привыкли к тому, что вопросы секса находились под сильным контролем общества и его институтов. Таким образом, многие из них не понимают и не видят, что эти отношения находятся под сильным личным контролем среди израильтян. В результате они считают, что израильтяне, особенно, молодые люди, не имеют норм или контроля или же придерживаются норм, которые являются либеральными или даже неразборчивыми.

Такие неверные представления могут вызывать трудности различной направленности. Вопервых, иммигранты, которые считают такое неправильно понимаемое поведение противоречащим их внутренним нормам, могут чувствовать отчужденность к культуре принимающей страны.

Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Такие чувства вряд ли приведут к доверию к профессионалам из принимающей страны, которые осуществляют программы профилактики и ухода. Другой путь, который может быть еще более рискованным с точки зрения передачи ВИЧ, это принятие иммигрантами, особенно молодыми иммигрантами, неправильно понятых норм вседозволенности как нормативного поведения, которого следует придерживаться в новой стране (Shtarkshall & Shimon, 1994).

Характеристики принимающего населения и иммигрантов Одним из факторов, который касается конкретных ситуаций, но все еще представляется в обобщенном виде, является степень согласованности между ситуациями в “старой” и “новой” странах.

Отношения и нормы, касающиеся половой жизни и полового поведения, влияют на профилактику ВИЧ/СПИДа непрямым, однако важным образом. Традиции ограничения публичного обсуждения и сильный нормативный контроль за сексом могут привести к противоречию между открыто выражаемыми нормами и сильно распространенным индивидуальным поведением. Там, где существует отрицание возможности сексуального поведения до брака среди молодых людей, может возникать сильный барьер на пути проведения профилактики ВИЧ/СПИДа. Разработчики программ должны стараться определить такое противоречие и учитывать его в предлагаемых мерах вмешательства.

Вопросы о необходимости проведения специального просвещения по проблеме ВИЧ/СПИДа среди мигрантов часто ставятся в связи с их особой уязвимостью к передаче ВИЧ. Как уже было отмечено выше, эпидемиологические данные, касающиеся показателей распространенности ВИЧ/ СПИДа в целом и среди мигрантов в частности, следует использовать осторожно, учитывая различия между системами отчетности и другие методические вопросы, которые снижают достоверность таких данных.

Анализ эпидемиологических и поведенческих данных позволяет предположить, что повышенный очевидный риск заражения ВИЧ-инфекцией среди групп мигрантов отчасти может быть обусловлен другими переменными факторами, определяющими условия их жизни, и этот риск можно снизить, если обеспечить контроль за этими переменными факторами или откорректировать их. Иногда такая коррекция показывает, что риск для мигрантов не превышает риска для населения в целом. Например, как показала практика, утверждение о том, что уровень распространения венерических заболеваний среди мигрантов обычно выше и, следовательно, им грозит более высокий риск заражения ВИЧ, является верным только в отношении мужчин, живущих без семьи в условиях изоляции в принимающей стране. Когда они живут с семьей, этот показатель аналогичен показателю среди населения принимающей страны (de Schryver & Meheus, 1990). С другой стороны, проживание без семьи может касаться определенной группы иммигрантов, которые стремятся улучшить свои доходы, однако имеют низкооплачиваемую работу. Они, как правило, имеют несколько партнеров и покупают платные сексуальные услуги, поскольку они живут без семьи, могут переезжать из района в район и почти не имеют возможности установить устойчивые отношения с женщинами в принимающей стране. В таком случае понимание причин повышения риска не может изменить ситуацию, однако это может повысить уровень понимания факторов, определяющих риск, и направленности мер вмешательства.

Факторы, связанные с повышением риска заражения ВИЧ для групп мигрантов, включают демографические и поведенческие различия внутри сообщества иммигрантов, трудности взаимодействия с принимающим обществом и трудности интеграции в него, меньшие возможности для получения доступа к медицинским услугам, а также языковые и коммуникационные проблемы при общении с медицинским персоналом. Опять же следует подходить осторожно к интерпретации таких данных. Должностные лица в секторе здравоохранения просто могут иметь больше информации о мигрантах по той причине, что они шире представлены в государственных службах

ЮНЭЙДС

по сравнению с принимающим населением. Мигранты могут не иметь сведений или финансовых средств для использования других, более конфиденциальных частных услуг. Многие страны часто стремятся проводить скрининг среди групп иммигрантов на различные инфекционные заболевания, но они не проводят такого же скрининга среди населения в целом. С точки зрения общественного здравоохранения такая практика может быть желательной, однако во многих странах она приводит к нарушению прав человека, к оскорблению достоинства, стигматизации и отчуждению иммигрантов, тем самым создавая барьеры на пути осуществления мер профилактики. Это имело место в Норвегии в конце 1980- годов (Haour-Knipe, 1991), а также в Израиле в отношении иммигрантов из Эфиопии.

Если осуществляется программа скрининга и страна признает положение о том, что все слои населения имеют право на получение равного доступа к информации о ВИЧ/СПИДе, в таком случае просветительскую информацию следует адаптировать к культурным особенностям, для того чтобы такая информация была понятной и воспринималась как уместная. Это требует участия правительства в санитарном просвещении. Поскольку ситуация с иммиграцией по определению подразумевает постоянные и быстрые изменения как на индивидуальном уровне, так и на уровне общин, просветительские программы по ВИЧ должны быть достаточно гибкими с тем, чтобы их можно было изменять и адаптировать к различным ситуациям.

Другой аргумент в пользу необходимости специальных программ для групп иммигрантов основан на наблюдениях, говорящих о том, что мигранты, как правило, имеют сексуальных партнеров и связи в основном с другими мигрантами в той же группе. Это определяется личными предпочтениями при выборе партнеров, а также тем, что население принимающей страны, как правило, не стремится иметь сексуальных партнеров среди маргинализованных групп. По этой причине более высокий риск передачи инфекции вытекает из внутренней сущности людей. В других ситуациях, когда риск передачи инфекции является внешним, например, при платном сексе, общее мнение заключается в том, что здесь ответственность за предупреждение передачи ВИЧ ложится на клиента в той же степени, как и на работника секс-бизнеса. Такие соображения касаются других путей передачи инфекции. Если показатель распространенности и заболеваемости ВИЧ значительно ниже или же значительно выше среди иммигрантов, чем среди принимающего населения, важно также включить исследование каналов передачи между подгруппами в рамках получения основных данных, необходимых для профилактики.

Сравнительный показатель распространенности и заболеваемости ВИЧ/СПИДом среди иммигрантов и населения принимающей страны в целом не имеет значения для установления приоритетности специальных программ для иммигрантов с целью снижения риска передачи ВИЧ внутри этой подгруппы населения. Однако то, что эти показатели отличаются и что схемы передачи могут быть различными, представляет собой важные моменты для разработки и реализации таких программ.

Когда показатель распространенности ВИЧ/СПИДа среди иммигрантов выше, чем среди населения в целом, и это превращается в социальную проблему, маргинальное положение иммигрантов по сравнению с населением принимающей страны еще более увеличивает этот риск. Восприятие их как “группы риска” может вызвать серьезную проблему общественного здравоохранения как среди сообщества иммигрантов, так и среди принимающего населения.

Реакции со стороны принимающего населения, которые необходимо учитывать, включают паникерство в сочетании с поиском козлов отпущения и стигматизацией. Иррациональные страхи перед лицом угрозы со стороны смертоносного заболевания являются естественными, и их следует признавать как таковые. Однако паникерская реакция является неадекватным социальноповеденческим ответом, усиливающим тяжелое положение иммигрантов в целом и тех из них, которые живут с ВИЧ/СПИДом, в частности. Это может начинаться с появления сенсационных сообщений в средствах информации, которые – даже в единичных случаях – могут нанести широкий Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика ущерб. Такие сообщения могут отличаться неправильным представлением эпидемиологических, медицинских или поведенческих данных, которые, даже если они верные, можно легко истолковать неверным образом, если они были поданы неправильно. Иногда такие сообщения могут служить политическим или на первый взгляд позитивным целям, таким как распределение программ профилактики ВИЧ или стремление обеспечить финансирование программ, однако за ними может последовать настороженность, дискриминация, нарушение этики или даже бурная реакция.

Стигматизация и настороженное отношение может усиливать стремление иммигрантов отрицать наличие этой проблемы, а в некоторых случаях может привести к отчуждению людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, заставляя их таиться. Таким образом, риск внутри сообщества иммигрантов, может усиливаться за счет давления извне. Когда принимающее население ошибочно считает, что риск исходит в основном от иммигрантов, членам принимающего населения может грозить более высокий риск, поскольку они не чувствуют потребности в том, чтобы соблюдать меры защиты при общении с неиммигрантами. По этой причине, в то время как потребности иммигрантов следует обеспечивать в рамках специальных программ и проектов, также важно – не только в связи с правами человека, но также поскольку это делается в интересах общества – проводить работу с широкими слоями населения без какой-либо дискриминации, предоставляя им информацию, подчеркивающую, какое поведение является правильным. Только при определении очень специфических путей передачи инфекции может возникнуть необходимость в осуществлении специальных проектов для принимающего населения.

Принципы межкультурного сотрудничества Для лиц, разрабатывающих национальные программы в целях решения проблемы ВИЧ/СПИДа среди иммигрантов, существует две основные возможности: адаптировать существующие программы, опробованные среди других групп населения, или использовать вновь разрабатываемые программы, которые могут быть нацелены на конкретные группы иммигрантов с учетом их потребностей. Существующие программы могут иметь различные источники. ВИЧ/ СПИД представляет широкое поле деятельности для предпринимателей. Многие коммерческие и некоммерческие организации поставляют на рынок просветительские программы, которые гарантируют универсальность или адаптируемость к широкому спектру культурных условий. Многие из них нацелены в основном на знания или технические аспекты, связанные с использованием презервативов, и гарантируют обучение лиц, осуществляющих меры вмешательства, за короткое время. Такая гарантия универсальности вызывает сомнения, а использование таких программ может оказаться особенно проблематичным при работе с иммигрантами.

Как было показано ранее, иммиграция представляет собой особую культурную ситуацию, сочетающую культурные потери и переходные моменты со столкновением между культурами. По этой причине не рекомендуется использовать программы, взятые из “старой страны”, если только они не представляют собой лишь один из множества ресурсов для разработки новой программы. Хотя программы из старой страны будут включать в себя культурные традиции, что дает преимущество по сравнению с так называемыми “универсальными” программами, они не включают такие вопросы, как утрата культуры, новое окружение и взаимодействие между культурами, однако все это может сильно влиять на возможности справиться с ВИЧ/СПИДом. На их адаптацию к таким условиям может потребоваться столько же времени и ресурсов, как и на разработку новой программы, которая будет максимально учитывать эти факторы. Программы, предназначенные для населения принимающей страны в целом, следует отклонить по аналогичным причинам. Эта позиция оказывается особенно сильной в ситуациях, когда схемы или пути передачи инфекции среди иммигрантов и воздействующие на них факторы значительно отличаются от путей передачи инфекции среди принимающего населения или в стране происхождения.

ЮНЭЙДС

Временные рамки для разработки вновь разрабатываемых конкретных программ для сообществ иммигрантов могут являться основным препятствием на пути принятия такой политики.

Более традиционные, линейные методы разработки могут казаться непригодными, особенно в условиях неотложности. Это может быть одной из причин, почему лица, принимающие решения, предпочитают другие, не столь желательные варианты. Итеративная модель разработки программ и проектов, представленная в настоящем документе (см. страницу 21), среди прочих ее преимуществ позволяет значительно экономить время, почти не уступая другим моделям с точки зрения ее адаптации с учетом потребностей целевых групп населения. Одним из факторов, определяющих возможности для разработки программ с учетом культурных особенностей за относительно короткий промежуток времени, является межкультурное сотрудничество.

Ловушка, связанная с образом “примитивного” или “благородного дикаря” Основным принципом межкультурного сотрудничества является взаимное уважение, которое стоит выше не только осуждения и стигматизации, но также восхваления и идеализации.

Когда культура принимающей страны и культура иммигрантов достаточно далеки друг от друга, особенно если культура принимающей страны является городской, промышленной и просвещенной, к культуре иммигрантов могут применять образ примитивного и благородного дикаря, причем в различной степени интенсивности. Важно отметить, что в эту ловушку могут попасть как население принимающей страны в целом, так и сообщество иммигрантов. Если опасность первого исхода почти самоочевидна, второй вариант является более скрытым и может быть столь же пагубным. В обоих случаях снижается понимание факторов, которые способствуют передаче ВИЧ, а также их поведенческих, социальных и культурных детерминантов.

Стигматизация оказывает дополнительное вредное воздействие: она может способствовать отрицанию и избеганию, особенно, когда она направлена на национальное меньшинство. Если со стигматизацией необходимо целенаправленно бороться на всех уровнях через политические действия, средства массовой информации и действия на уровне общин, а также через просвещение и консультирование (Shtarkshall & Davidson, 1995; Shtarkshall, Shimon & Bargai, 1997), проблему идеализации и восхваления можно решать главным образом, не потакая таким явлениям или же перестраивая их в случае их появления. Опыт показывает, что большинство людей, если к ним относятся с заботой и уважением, принимают прямые подходы к деликатным проблемам, которые могут повлечь за собой стигматизацию.

“Носители местной культуры” и “носители привнесенной культуры” Особым фактором при работе с мигрантами, который возникает при столкновении культур, является потребность сотрудничества между людьми, представляющими две культуры. Это происходит по двум причинам. Во-первых, культура мигрантов – это уникальная ситуация, ситуация перехода между двумя культурами и выработки неких специфических реакций “старой культуры” в ответ на явления в принимающей культуре. Во-вторых, представители принимающей культуры, контактирующие с мигрантами, ощущают на себе влияние столкновения культур. Сотрудничество между членами двух культур может иметь различные формы и происходить на различных уровнях.

При разработке и реализации программ и проектов для рассмотрения проблемы ВИЧ/СПИДа, а также более широких областей полового здоровья и интимных и сексуальных отношений подчеркивается определенный вид взаимодействия при работе над культурными составляющими проектов в ситуациях взаимодействия культур. Необходимо, чтобы члены различных культур вносили свое видение, если мы стремимся достичь цели, предусматривающей разработку приемлемых с точки зрения культуры программ для такой уникальной ситуации. Для того чтобы пояснить и подчеркнуть различные роли представителей каждой культуры, которые сотрудничают при Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика разработке и реализации проектов, были введены термины “носители местной культуры” и “носители привнесенной культуры” (Shtarkshall & Soskolne, 1994).

Культуру общества можно рассматривать как набор таких отношений, норм, ценностей и практик, о которых ее представители могут не задавать или не будут задавать вопросов. Одна из ролей носителей привнесенной культуры заключается в том, что они задают вопросы именно о таких отношениях, нормах, ценностях и практиках. Такие вопросы могут быть вполне серьезными или же они могут казаться совершенно незначительными для носителей местной культуры, поскольку они считают свои собственные отношения и ценности естественными. Иногда только носители привнесенной культуры понимают важность вопроса, в то время как люди, которым эта культура присуща, не понимают его значимости. С другой стороны, именно носители местной культуры лучше всего информированы о культурных особенностях и о их внутренней взаимосвязи, вариациях и толкованиях.

Некоторые примеры сотрудничества между носителями местной и привнесенной культуры возникли в результате реализации международной учебной программы. Один участник описал проект, направленный на снижение риска передачи ВИЧ домохозяйкам в сельской местности, чьи мужья покупали платные сексуальные услуги. Поскольку такое поведение описывается как широко распространенное, домохозяйки в сельской местности считаются приоритетной группой риска в стране. Члены международной учебной группы попытались выяснить у этого участника причины, по которым мужья покупали сексуальные услуги за деньги. Некоторые вопросы, задаваемые носителями привнесенной культуры, это вопросы, которые могут проанализировать исключительно носители местной культуры. Проведенный анализ вскрыл явления, которые имеют прямое отношение к разработчикам проектов.

• В этом обществе существует разделение между сексом для деторождения и сексом для • Как норма, “уважаемые” замужние женщины стремятся свести до минимума половые контакты различными средствами и не связывают это с удовольствием.

• Обсуждение вопроса о том, является ли такое отсутствие удовольствия лишь результатом невнимания мужей к половым потребностям жен (что, безусловно, отчасти так), показало, что замужние женщины могут чувствовать себя оскорбленными, если их мужья попытаются разнообразить секс или придумать что-то новое в попытке усилить удовольствие для жены. Жена может подумать, что ее муж смотрит на нее как на “женщину для удовольствий” и может почувствовать унижение.

• Муж может чувствовать себя очень неудобно или даже почувствовать подозрение или неприязнь, если его жена захочет или потребует удовольствия от секса, и, возможно, интерпретирует это как “распущенность” с ее стороны.

Этот пример иллюстрирует взаимосвязь между носителями местной и привнесенной культуры. Это также подразумевает, что в тот или иной момент большинство участников оказывалось в роли носителей местной культуры в отношении своих собственных проектов и в роли носителей привнесенной культуры в отношении проектов других людей. Оказавшись в такой роли неоднократно, они понимают важность сотрудничества между носителями местной и привнесенной культуры. Они могут пытаться найти примеры, когда программы, возможно, будут получать пользу от таких процессов, и смогут дистанцироваться от непосредственных эмоциональных реакций.

Ответы на вопросы, поднимаемые в ходе такого процесса, не могут прийти мгновенно, а скорее через множество вопросов и ответов, ошибок и открытий.

Другим примером процесса взгляда на вещи изнутри и извне оказался анализ обычая, согласно которому вдова должна иметь половую связь с близким членом семьи покойного мужа.

Участники международного семинара были удивлены, узнав, что такой обычай существует в

ЮНЭЙДС

различных формах во многих культурах. Были заданы некоторые интересные вопросы, которые могут иметь сильное воздействие на профилактику ВИЧ/СПИДа. В чем состоит акт очищения – в проникновении или в эякуляции? Что будет, когда в таком ритуале используется презерватив? Он теряет свою силу? Все представители культур, где практикуется такой обычай, признали, что они никогда не задумывались над такими вопросами.

Этот процесс рассматривается для того, чтобы сопоставить его с альтернативными процессами: во-первых, традиционный процесс разработки, когда иммигранты участвуют в основном в качестве субъектов (Cornwall & Jewkes, 1995), и, во-вторых, процесс, в ходе которого вся ответственность за разработку программ делегируется иммигрантам, в традиции этнических меньшинств. Некоторые утверждают, что, если иммигрантов можно научить смотреть на свою культуру извне или если представителей принимающей культуры можно обучить исполнять роль экспертов по проблемам иммигрантов, в таком случае нет потребности в сотрудничестве. И те и другие могут брать на себя обе роли - роль носителей местной и привнесенной культуры. Однако на это может потребоваться намного больше времени, чем на то, чтобы обучить их сотрудничеству, а их умение исполнять противоположную роль может оказаться ограниченным. Кроме того, здесь будет отсутствовать важное звено между двумя сообществами, при котором можно будет добиться взаимодействия. Взаимодействие само по себе может усилить понимание ситуации и позволить проанализировать взаимную природу столкновения культур, т.е. то, что также влияет на представителей принимающей культуры. Чтобы научить представителей местной культуры смотреть на нее со стороны, а представителей привнесенной культуры смотреть на нее изнутри, лучше всего использовать широкое сотрудничество между представителями обеих культур, участвующих в межкультурных мероприятиях.

В частности, что касается проектов по профилактике ВИЧ, изучение межкультурных явлений и решение связанных с ними проблем можно усилить и ускорить, если объединить силы представителей обеих культур в попытке снизить показатель инфицирования. Представители обеих групп могут играть двойную роль – роль носителей местной культуры для своей собственной группы и роль носителей привнесенной культуры для дополняющего взаимодействия.

Во многих случаях цель проекта заключается в том, чтобы подготовить специалистов, способных исполнять роль посредников между представителями обеих культур, которые не могут играть двойную роль носителей местной и привнесенной культуры, поскольку у них нет подготовки и других профессиональных обязанностей. Это касается случая прямого взаимодействия между людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, и врачами или работниками системы социального обеспечения.

Потребность в культурном переводе концепций и использование всесторонней коммуникации выходит далеко за языковые трудности.

Программы, основанные на межкультурном сотрудничестве, действуют не только в рамках определенной сферы их целей, касающихся вопросов полового здоровья или половых отношений.

Участники, будь то лица, осуществляющие меры вмешательства, или целевая группа населения, могут применять их также к другим вопросам межкультурного сотрудничества. Межкультурное сотрудничество в рамках проектов также может привести к лучшему культурному пониманию и тем самым усилить конструктивное взаимодействие между представителями этих двух групп населения и способствовать интеграции иммигрантов в новое окружение.

Руководители среди мигрантов Иногда руководители общин считают, что преуменьшение степени эпидемии или даже отрицание ее существования служит наилучшим интересам их общины, тем самым обычно отражая эмоции своей общины и атмосферу в ней. Для того чтобы определить такие ответные меры, необходимо хорошо понимать причины для этого.

Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Во-первых, в большинстве случаев, даже среди групп населения с высокими показателями распространенности и инфицированности ВИЧ, большинство членов группы напрямую не участвует на начальном этапе, а также зачастую на последующих этапах эпидемии. Таким образом, если распространено поведение, включающее стигматизацию людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, это окажет воздействие на значительно большую часть населения, а не просто на тех, кто живут с ВИЧ/ СПИДом.

Во-вторых, эпидемия ВИЧ/СПИДа может оставаться “невидимой”, даже когда показатель распространенности ВИЧ уже является высоким. Поскольку симптомы могут появиться через несколько лет после инфицирования, люди, как правило, обращают особое внимание на более очевидные и насущные проблемы, такие как дискриминация, жилье, правовой статус, доступ к рынку труда, обеспечение семьи и другие текущие проблемы выживания. Все эти проблемы могут усугубляться, если сообщество будет ассоциироваться с эпидемией, особенно когда представители сообщества иммигрантов легко узнаваемы по их внешнему виду, языку, одежде или поведению.

В-третьих, для многих групп мигрантов, особенно для тех, которые прибывают из сельскохозяйственных стран с более традиционным укладом, биомедицинская концепция ВИЧинфицированного человека либо чужда, либо трудна для восприятия. В таких обществах заболевание ассоциируется с симптомами, которые ставят людей в невыгодное положение. Во многих случаях люди, инфицированные ВИЧ, реагируют на это с подозрительностью и гневом не только, когда их информируют об инфекции, но также на последующих стадиях. Типичным примером этого является случай, когда человек уже проходит лечение в связи с низким содержанием клеток CD4 и заявляет:

“Я не болен, я чувствую себя хорошо, со мной все было в порядке, пока врачи не начали давать мне эти лекарства. Я заболел именно от ваших лекарств; у меня от них появляется рвота, нет аппетита и болит все тело. Когда я не принимаю лекарства, я чувствую себя намного лучше”. Страдающему человеку необходимо иметь определенное объяснение, чтобы осмыслить такое, на первый взгляд, плохое лечение. Если лечащий персонал не даст объяснения, это сделает сам пациент. Врачи представляют не только систему здравоохранения, но всю государственную систему, и эти обвинения проецируются на них. Пациенты представили различные объяснения такого рода: “Вы проводите тесты среди иммигрантов и по этой причине вы находите больше больных среди нас, чем среди старожилов”; “Это все для того, чтобы держать нас в подчинении”; “Вы хотите использовать нас для экспериментирования с лекарствами”. Такие объяснения могут казаться совершенно логичными для людей, которые находятся в тяжелом социальном или правовом положении и либо подвергаются дискриминация, либо считают, что они сталкиваются с дискриминацией. Руководители не могут оставаться глухими к таким голосам. Поэтому важно, чтобы лечение сопровождалось всесторонними разъяснениями с учетом культурных особенностей, что подготовит пациента к изменениям в состоянии здоровья.

Четвертый фактор, который особенно влияет на традиционных лидеров, заключается в понимании того, что решение проблем эпидемии может вступать в противоречие с традиционными ценностями. Руководители могут считать себя хранителями традиционных ценностей и таким образом чувствовать, что их авторитет поставлен под угрозу. Сексуальная природа передачи ВИЧ, будь то в результате гомосексуальных или гетеросексуальных контактов, вероятно, идет вразрез с традиционными нормами. Когда показатель инфицирования растет в результате старых укоренившихся норм в стране, таких как полигамия де-юре или де-факто или случайные половые связи, это может восприниматься как противоречащее ценностям принимающей страны и, следовательно, должно скрываться.

Для преодоления этих барьеров требуется не только понимание конкретных аргументов и пациентов, но также тщательная работа для ослабления страхов, ознакомления руководителей мигрантов с ситуацией в принимающей стране и превращение потребностей людей, живущих с ВИЧ/ СПИДом, в один из факторов, вокруг которого может возникать новое руководство.

ЮНЭЙДС

Переходные моменты в культуре и столкновение между культурами Для решения проблем ВИЧ/СПИДа среди иммигрантов необходимо использовать подходящие принципы и стратегии, учитывающие переходный момент в культуре и столкновение между культурами. Эти принципы поддерживают представление информации с учетом культурных особенностей и методы передачи информации с участием представителей групп мигрантов и повышением уровня информированности работников в принимающей стране.

Информация с учетом культурных особенностей и методы передачи информации Разработчики и исполнители проектов и мер вмешательства могут использовать два метода подачи информации с учетом культурных особенностей. Первый метод заключается в том, чтобы найти концепции, истории, сказки и притчи, ситуации или средства визуальной презентации, которые могут соответствовать или аппроксимировать требуемые сообщения о ВИЧ/СПИДе. При этом задача состоит в том, чтобы адаптировать их таким образом, чтобы их можно было ассоциировать с мерами вмешательства в связи с ВИЧ/СПИДом. Примером является информация о термитах, атакующих дерево – такая ситуация будет известна иммигрантам из Эфиопии и может служить аналогом скрытых аспектов ВИЧ-инфекции. Более сложной является попытка перенести традиционную культурную концепцию в новый контекст, как в случае эфиопской концепции “гобез”. Это смелый и умный человек, который может предотвратить ущерб своим полям и поддержать свою семью за счет превентивных действий и подготовки. ВИЧ сравнивается с естественными врагами фермера, а презерватив приравнивается к средствам, которые использует гобез (Rosen, 1986, 1989; Chemtob and Rosen, 1992).

Второй вариант заключается в использовании традиционного способа передачи культурных знаний, но через введение нового контекста. Сказки и притчи являются традиционным способом передачи мудрости и выражения мнений в эфиопской культуре. Многие притчи имеют новое содержание для передачи важных сведений всесторонним и приемлемым образом. Примерами являются “Притча о двух ногах” и “Опасные шаги и уровни риска” (Shtarkshall, Shimon & Bargai, 1997).

Привлечение представителей групп мигрантов Привлечение специалистов из групп мигрантов в качестве лиц, осуществляющих меры вмешательства (просветителей, кураторов групп, посредников между культурами и лиц, ведущих социальную работу среди иммигрантов), и обучение их правилам работы в области ВИЧ/СПИДа служит сразу нескольким целям. При правильной подготовке они способны усилить процесс передачи информации от одной культуре другой. Кроме того, они больше всего подходят на роль посредников между культурами в рамках систем здравоохранения, социального обеспечения и образования при условии, что специалисты принимающей культуры научаться ценить их вклад и сотрудничать с ними.

Хорошо зная особенности своей собственной культуры, они смогут привнести понимание культуры изнутри в процесс разработки и дополнить взгляд на культуру извне, необходимый для экспертов из принимающей культуры. Таким образом, им присваивается роль информантов соразработчиков программ. В такой модели эти роли включаются в циклы разработки, обучения и реализации.

Повышение уровня понимания среди работников принимающей страны Повышение уровня понимания работников в принимающей стране является центральной концепцией для проектов, нацеленных на людей, живущих с ВИЧ. Это также важная тема в любой другой учебной программе, направленной на снижение культурного давления на иммигрантов при их контактах с лицами, обеспечивающими уход.

Иммигрантам, живущим с ВИЧ, труднее, чем остальному населению, поддерживать постоянные отношения с центрами здравоохранения. Помимо общего отчуждения и культурных трудностей, языковые барьеры и барьеры межкультурного общения влияют на отношения с системой здравоохранения, особенно, когда речь идет одновременно о проблемах здоровья и пола.

Стигматизация и поиск козлов отпущения, которые широко распространены в связи с ВИЧ, могут усиливаться, когда речь идет об иммигрантах, особенно о тех, кого можно распознать по внешнему виду, поведению, одежде или языку. Культурные барьеры могут влиять на медицинских работников, которые при работе с ВИЧ-инфицированными должны непосредственно заниматься вопросами половых отношений. Они могут считать, что модели отношений, характерных для иммигрантов, или “эзотерическая” половая практика (напр., полигамия или ранние браки среди подростков) затрудняют их работу или даже являются отвратительными.

Отчужденность медработников и трудности работы с клиентами могут усиливаться, когда иммигранты придерживаются небиомедицинских моделей здоровья и заболевания или смешивают традиционные модели с биомедицинскими. Возникающее вследствие этого разочарование и утрата доверия могут привести к нежеланию придти еще раз для последующего ухода, а иногда к потере контакта с медицинскими центрами. Медработники могут интерпретировать такое поведение как “сопротивление” и включить его в общий пакет характеристик, считая, что с иммигрантами “бесполезно работать”. Есть множество примеров очень низкой терпимости к такому “нонсенсу” в системе здравоохранения. Посредничество обученных людей из среды иммигрантов может помочь медработникам установить отношения большего понимания между работниками и пациентами и, как показала практика, приводит к увеличению числа обращений пациентов в последующем.

Итеративные циклы разработки Важные элементы итеративной модели разработки программ, описанные в настоящем разделе:

1. Тесное сотрудничество между носителями местной и привнесенной культуры;

2. Потребность в сокращении сроков разработки, не отказываясь от принципов адаптации к особым условиям культуры иммигрантов;

3. Потребность в непрерывности процесса разработки в соответствии с меняющейся динамикой и определением проблем в процессе практической работы.

Для применения такой методики существуют концептуальные и практические соображения.

Во-первых, при работе с населением в условиях культурного перехода и взаимодействия между культурами ситуация является очень динамичной. По этой причине абсолютно необходимо, чтобы методы разработки включали механизмы для изменения программ в зависимости от изменений в составе населения. Мы подчеркивает, что такие проблемы, очевидные для международной миграции, также могут возникать во внутренних миграционных процессах, таких миграция между городскими и сельскими районами в многоэтнических обществах.

Культурный переход, межкультурные аспекты и динамика внутренней миграции иногда выражены нечетко. Утрата однородной культурной среды и традиционных социальных структур с присущими им сдержками и противовесами и близкое соседство с людьми из отличных, иногда враждебных, этнических групп может оказаться столь же трудным, как и переезд в другую страну. Зачастую крайне тяжелые условия могут лишь усиливать трудности, мешающие справиться с таким давлением, и, следовательно, представляют собой дополнительные проблемы.

ЮНЭЙДС

Во-вторых, в большинстве случаев ситуация внутри групп мигрантов является не только серьезной, но и требующей немедленных действий. Это в основном обусловлено дополнительными факторами, которые усиливают потенциальный риск передачи ВИЧ среди иммигрантов.

Чрезвычайность такого положения может побуждать лиц, принимающих решения, использовать имеющиеся программы, исходя из посылки, что делать что-то, даже если это неприемлемо с точки зрения культуры, лучше, чем ничего не делать. Это также требует политической осторожности или мудрости. Тем не менее непрерывный процесс разработки программ, который не является нелинейным и итеративным, позволяет экономить время в критический период между инициированием проекта и началом его практической реализации и в то же время наносит минимальный ущерб с точки зрения культурных потребностей. Исходное допущение этого метода, которое делает итеративные циклы очень важными, заключается в том, что начальные этапы (с переходом к обучению и экспериментальной практической реализации), сам проект и его составляющие являются разработанными далеко не в полной мере. Сочетание первого и третьего аспектов итеративного процесса, как это обозначено выше, дает преимущество, а не является компромиссом ради экономии времени.

В-третьих, ряд компонентов итеративного цикла имеют целью включить в этот процесс восприятие, культурное видение и идеи представителей групп иммигрантов, которые активно вовлечены в процесс противодействия проблемам ВИЧ/СПИДа.

Сбор и анализ данных Непрерывный сбор данных, их анализ и включение обратной связи в систему на всех стадиях процесса разработки и реализации проекта являются важнейшими составляющими итеративного цикла. Основополагающие принципы здесь заключаются в том, что профессионалы, представляющие культуру иммигрантов и принимающую культуру, которых обучают для осуществления мер вмешательства в рамках проектов, играют различные роли, в том числе роль партнеров по процессу разработки проектов, а также в том, что учебные мероприятия могут проводиться в целях профессиональной подготовки и в целях разработки мер вмешательства и материалов.

В таблицах 1 и 2 подробно представлены различные методы, используемые для сбора данных, и различные стадии программы и проектов, на которых они используются. Здесь следует подчеркнуть два момента. Во-первых, каждая стадия процесса, а не только начальная, включает компоненты сбора и анализа данных, используемые для изменения и усовершенствования мер вмешательства.

Во-вторых, собираемые данные можно использовать по-разному – в частности, для дальнейшей разработки. Данные также можно использовать в качестве профессионального инструмента для разработки в процессе обучения и контроля за действиями тех, кто осуществляет меры вмешательства, а также для контроля качества и оценки процесса.

В таблицах показано, что на различных этапах необходимо использовать различные методы и что на каждом этапе требуется несколько методов сбора данных для того, чтобы получить всестороннюю картину и свести к минимуму ошибки. Благодаря правильному построению временных рамок учебной программы с тем, чтобы они совпадали с экспериментальной практической реализацией мер вмешательства, можно обеспечить четкие итеративные циклы разработки.

Таблица 1: Использование методов сбора данных на различных этапах разработки программ Методы исследования интервью интервью инструменты событиями в ходе проекта интервью # Итеративные циклы разработки проекта.

+ Чем больше число крестиков, тем более общим является метод.

Таблица 2: Использование методов сбора данных на различных этапах мониторинга и оценки Методы интервью инструменты ходе проекта * Оценка конечных результатов профилактики ВИЧ будет зависеть от доминирования серологического типа, моделирования и эпидемиологического изучения таких маркеров, как заболевания, передающиеся половым путем. С другой стороны, оценку конечных результатов на промежуточных этапах (таких как обучение кураторов) можно измерить на основе показателей поведения и маркировки методов, связанных с ними.

** Исследование политики, что может быть очень важным для разработки программ и проектов, должно проводиться вне программ и проектов. Оно основывается преимущественно на изучении документов.

ЮНЭЙДС

Разработка мер вмешательства и учебных инструментов Центральным компонентом итеративной модели является сочетание мероприятий, являющихся составной частью процедур обучения и мониторинга, с мероприятиями, способствующими элементам разработки программы. Эти мероприятия начинаются на ранней стадии процесса обучения и продолжаются в течение всей программы. Они также интегрируются с опытной реализацией мер вмешательства, которые проводятся параллельно с другими мероприятиями. В течение всего процесса обучения и мониторинга чувствительные вопросы и трудноразрешимые проблемы формулируются в виде проблем. Группа по обучению и разработке должна сотрудничать, предлагая новые пути разрешения проблем или внося изменения в существующие стратегии. Такой групповой динамичный подход является важной методикой для снижения восприимчивости и переориентации большинства обучаемых на чувствительные проблемы. Коллективный практический опыт в сочетании с повышением уровня понимания обучаемыми вопросов взаимодействия культур в течение срока реализации проекта выявляет новые стратегии решения чувствительных вопросов, таких как использование презервативов. Обучаемые могут участвовать в индивидуальных занятиях по таким вопросам, не ставя под угрозу свою профессиональную репутацию и не испытывая неудобств при обсуждении таких предметов. Часто, когда обучаемые не соглашаются с одним подходом, групповые действия помогают добиться консенсуса либо выработать альтернативные стратегии, из которых каждый может выбрать те, которые лучше всего подходят для определенной аудитории.

Такие решения имеют больше шансов на то, чтобы оказаться неоскорбительными для определенных культурных групп и соответствующими потребностям конкретной группы населения.

Привлечение групп иммигрантов для участия в итеративных циклах разработки Многообразие ролей, рассмотренных выше, должно являться частью итеративных циклов разработки с тем, чтобы обучить лиц, осуществляющих меры вмешательства, различным навыкам и создать возможности для практического опробования обучаемыми этих навыков в рамках процесса.

Оба вида деятельности должны быть целенаправленными и должны включаться преимущественно в этапы обучения и опытной реализации.

Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Глава 2: Программы, проекты и меры вмешательства: руководство по разработке Введение Иммигранты сильно уязвимы к различным социальным, экономическим и медицинским проблемам. Одной из этих проблем является ВИЧ/СПИД. Группы иммигрантов также имеют особые потребности. Эти особые потребности определяются тремя основными компонентами:

• социально-экономические условия, обусловленные вынужденным отъездом из страны и трудностями переселения в новую страну (эта ситуация также может быть характерной для других маргинализованных социально-экономических групп);

• социокультурные особенности иммигрантов (явление, которое необходимо учитывать также при работе с другими группами в многонациональном обществе);

• социокультурное явление иммиграции, характеризуемое переходным состоянием, взаимодействием между культурами и ускорением динамики перемен.

При разработке программ, проектов или мер вмешательства для иммигрантов требуется методика, направленная на решение проблемы повышенной уязвимости и обеспечение особых потребностей иммигрантов. Такая методика должна включать механизм сбора данных, обеспечивать возможность для постоянного пересмотра и изменения мер вмешательства и использовать инструменты, позволяющие ликвидировать разрыв между принимающим сообществом и сообществом иммигрантов.

На основе опыта осуществления программ и проектов для иммигрантов в Израиле в настоящем разделе приводятся руководящие принципы разработки проектов для лиц, занимающихся планированием программ. Эти руководящие принципы не имеют целью подменить стандартные инструменты планирования. Их цель состоит в том, чтобы обрисовать конкретные межкультурные требования, которые следует учитывать при разработке и осуществлении мер вмешательства для иммигрантов. Лица, занимающиеся планированием и реализацией программ, при использовании настоящих руководящих принципов должны помнить о необходимости адаптировать эту методику к конкретным политическим, социальным и культурным условиям и обстоятельствам, в которых они работают, учитывая принимающее сообщество и сообщество иммигрантов.

Терминология В настоящем разделе используются три связанных между собой термина: программы, проекты и меры вмешательства.

Программа представляет собой ряд взаимосвязанных проектов. Она разрабатывается для обеспечения общей цели – снижения риска ВИЧ/СПИДа и решения связанных с ними проблем среди определенной группы иммигрантов. Программа обычно разрабатывается на национальном или государственном уровне и должна включать компоненты “политика” и “стратегия”. Она состоит из различных уровней мер вмешательства (напр., коммуникация, просвещение, консультирование), использует различные каналы (напр., распространение брошюр, использование печатных и/или электронных средств информации) и может включать компоненты, не связанные с поведением (напр., регулирующие положения, процедуры и протоколы или изменения в ценах и наличие презервативов).

Программа имеет несколько проектов. Они могут осуществляться последовательно, параллельно или частично перекрывая друг друга и могут видоизменяться с течением времени и с изменением социокультурных условий.

ЮНЭЙДС

В отличие от программы, проект имеет более ограниченные цели и задачи, определяемые такими факторами, как население, проблема, контекст или ситуация. Так в рамках программы для иммигрантов из Эфиопии в Израиль существуют различные проекты:

• Информационный/просветительский проект для иммигрантов в целом (1992-93 годы) “Ваша жизнь в ваших руках” (Your Life Is in Your Own Hands);

• Обучение специалистов-старожилов Израиля для работы с сообществом эфиопских иммигрантов (1992–93 и 1994 годы);

• Просветительский проект по проблеме полового здоровья – половой ответственности для молодых взрослых в профессионально-технических учреждениях-пансионах (1993- • Проект для лиц, ведущих социальную работу среди иммигрантов/культурных посредников, работающих с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом (ЛВС) и их сексуальных партнеров (1995 г. – настоящее время).

Меры вмешательства представляют собой отдельные компоненты проекта и имеют ограниченные и конкретные цели. Каждая мера вмешательства обычно включает использование одной методики, одного канала коммуникации и одного уровня взаимодействия с аудиторией. Меры вмешательства разрабатываются в соответствии с исходными культурными и просветительскими предпосылками и увязываются и интегрируются в рамках программы для достижения ее целей и задач. Отдельно взятая мера вмешательства может использоваться сразу в нескольких проектах, и, кроме того, существуют меры вмешательства, специально предназначенные для увязки проектов между собой.

Этапы разработки Первоначальные этапы программ и проектов имеют определенные аналогичные черты и некоторые отличительные стратегии. Процесс разработки каждого проекта обычно должен начинаться после определения широких целевых задач программы и специфических целей для каждого проекта. Однако во многих случаях неотложность задачи диктует необходимость почти одновременного выполнения этих действий, причем некоторые виды деятельности на этих этапах являются схожими, особенно начальный сбор данных из различных источников, включая поиск литературы.

В таблицах 3 и 4 в обобщенном виде представлены основные этапы разработки программы, проектов в рамках такой программы и мер вмешательства, включаемых в эти проекты. Задача настоящей главы состоит в том, чтобы дать описание методики разработки программ и проектов, в то время как в главе 3 демонстрируется их применение через описание самого процесса разработки различных проектов.

Таблица 3. Шаги и этапы разработки программы Исходная базовая информация 1. Создание группы сотрудников программы Разработка программы 1. Идентификация подгрупп населения, критических проблем и проектов Мониторинг и дальнейшая 1. Создание механизмов для мониторинга и оценки программы разработка и реализация 2. Регулярные встречи руководящего комитета программы Таблица 4: Этапы, шаги и действия по разработке проекта Первоначальная разработка 1. Определение общих и конкретных целей Разработка программы 1. Разработка концепций обучения и создание группы для обучения базового обучения 2. Адаптация учебных методов к информации и способам ее подачи Проведение базового обучения 1. Выработка знаний и отношений и обучение базовым навыкам Дальнейшее обучение, 1. Создание структуры дальнейшей программы обучения для включения включая опытную реализацию выработки навыков, увязываемой с информацией, получаемой в и мониторинг в качестве результате практического опыта, и ее использование для дальнейшего неотъемлемых компонентов усовершенствования проекта и процесса его реализации

ЮНЭЙДС

Текущие меры вмешательства, включающие мониторинг и оценку процесса Оценка конечных результатов Команды для разработки и надзора за программами и проектами Центральные элементы разработки программ по ВИЧ/СПИДу для иммигрантов включают группу разработчиков и руководящий комитет. Эти две группы выполняют взаимодополняющие функции. В то время как группа разработчиков обычно представляет профессиональный опыт, заинтересованность и этнический баланс, руководящий комитет представляет формальные и неформальные обязанности, организации и группы, определенные интересы и руководство сообществ, участвующих в этом процессе.

Группы обычно создаются специально для каждого случая, и заинтересованные профессионалы могут иметь завышенное представительство в них. Однако, поскольку центральная роль обеих групп предусматривает разработку политики и стратегий, важно привлекать специалистов из всех заинтересованных секторов и целевых сегментов населения и включать их в процесс разработки политики и стратегий.

Руководящий комитет представляет все аспекты принимающего сообщества и сообщества иммигрантов, включая их правительственные и неправительственные организации (см. вставку 1).

Основные задачи комитета включают разработку общих целей программы или проекта, а также широких руководящих принципов для реализации, мониторинга и оценки. Комитет также создает группу разработчиков проекта. Обычно руководящий комитет не участвует в разработке конкретных проектных мероприятий.

Вставка 1: Развитие руководящего комитета и группы профессионалов Руководитель Национального руководящего комитета по СПИДу Израиля обратился к представителям различных организаций и общин с просьбой создать межведомственный руководящий комитет для просветительского проекта по проблеме ВИЧ для эфиопских иммигрантов в Израиле. Национальный руководящий комитет по СПИДу Израиля принял решение о проведении проекта для взрослого населения из примерно 24 000 эфиопских иммигрантов, которые находились в центрах адаптации и гостиницах по состоянию на конец 1991 года. Антрополог, который изучал эту общину и ее концепции здоровья и заболевания, и врач, который прошел подготовку в области общественного здравоохранения и медицинской антропологии и ранее работал в общине по проблемам вируса гепатита В и ВИЧ-инфекции, представили первоначальное предложение руководителю Национального руководящего комитета по СПИДу Израиля. Для усиления этой инициативы они обратились к сотрудникам Школы Брауна по здравоохранению при Еврейском университете Хадасса. К ним согласились присоединиться два сотрудника, имевшие опыт работы в области санитарного просвещения, включая опыт работы с эфиопской молодежью и в области профилактики ВИЧ, а также опыт проведения социально-поведенческих исследований и осуществления социальных мер вмешательства среди представителей маргинализованных групп населения и людей, живущих с ВИЧ. Таким образом, была создана группа из четырех специалистов под эгидой школы общественного здоровья. Различные сферы рабочего Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика опыта членов этой группы оказались в высшей степени уместными для данного проекта. Группа разработала полное предложение для реализации просветительского проекта, включая исходную концептуализацию просветительских компонентов и методику проекта, структуру и содержание обучения и идеи относительно реализации, мониторинга и оценки.

Расширенное предложение было направлено в Национальный руководящий комитет по СПИДу Израиля.

Предложение было принято и профинансировано на период с февраля по август 1992 года. На ранней стадии проекта группа проекта привлекла двух координаторов, которые внесли значительный вклад в проект:

координатора по вопросам культуры, иммигранта, приехавшего давно из Эфиопии и имеющего опыт в области просвещения в связи с ВИЧ/СПИДом, и координатора компонентов просветительской и практической работы в рамках проекта, который является квалифицированным преподавателем и просветителем по вопросам полового воспитания. В ходе работы этой группы стало очевидной необходимость в повышении уровня прозрачности в действиях руководящего комитета, и по этой причине этот комитет был расширен.

Группа разработчиков Важно, чтобы группа разработчиков представляла различные области опыта и интересы, а также соответствующие этнические группы. В группу можно включить специалистов, имеющих опыт работы в области медицины, общественного здравоохранения, антропологии, социологии, социальной психологии, образования, социальной работы и коммуникации, а также в области проведения исследований, оценки, вопросах культуры и взаимодействия между культурами, разработки и реализации мер вмешательства в связи с решением половых проблем человека, употребления наркотиков и ВИЧ/СПИДа. Соотношение между сферами рабочего опыта можно варьировать в зависимости от целей и задач каждого проекта. В группу разработчиков следует включить представителей сообщества иммигрантов и принимающего сообщества. Особенно важно включить иммигрантов-старожилов, т.е. иммигрантов, которые давно живут в принимающем сообществе. Они могут внести ценные идеи, представляющие как принимающее сообщество, так и сообщество иммигрантов.

Для обеспечения управления такой группой число ее членов следует ограничить, включив представителей необходимых профессий и сфер интересов и опыта. Рекомендуется, чтобы каждый член группы имел несколько требуемых характеристик. Оптимальное число членов такой группы составляет от четырех до семи.

Разработка национальной политики Одной из основных целей программы по ВИЧ для иммигрантов является включение комплексной и правильно выбранной политики в отношении мигрантов в национальную политику.

Это может быть довольно трудной и сложной задачей, учитывая барьеры, обусловленные особой ситуацией, в которой находится большая часть мигрантов. Эти барьеры включают экономическую и социальную маргинализацию, стигматизацию (особенно, если мигранты приехали из районов с высоким показателем распространенности ВИЧ), а также культурные трудности, такие как языковые проблемы и альтернативные модели здоровья и заболеваемости – все это требует повышения усилий, инвестиций и упорства для снижения риска. Такие элементы легко можно ошибочно принять за невыполнение профилактики или отсутствие в ней заинтересованности, что может направить лиц, вырабатывающих политику, в противоположном направлении. Эти трудности могут снизить готовность политиков к тому, чтобы вкладывать усилия и средства в профилактику, или же они могут начать вкладывать средства, только когда ситуация с ВИЧ среди мигрантов будет восприниматься как угроза для всего населения принимающей страны. Применение мер вмешательства без учета культурных особенностей может усугубить эту ситуацию. Если такие меры вмешательства не дают желательного эффекта, результат может быть ошибочно интерпретирован как отрицание или отсутствие заинтересованности.

ЮНЭЙДС

Отрицание в связи с ВИЧ/СПИДом является обычным барьером во многих ситуациях и социальных группах. Это следует воспринимать как нормальную реакцию, которая требует внимательного анализа, прежде чем принимать решение. Отрицание может быть особенно выраженным среди групп мигрантов, которые подвергаются маргинализации. Иногда данные о ВИЧ используются неосторожно, что может лишь усилить маргинализацию. Стигма, воспринимаемая сообществом иммигрантов, также может представлять собой проекцию внутренней стигматизации людей, живущих с ВИЧ в сообществе иммигрантов. Признание таких ситуаций не означает, что с отрицанием необходимо соглашаться, даже в присутствии стигматизации, если это отрицание остается устойчивым и препятствует усилиям, направленным на снижение риска в сообществе.

Группам необходимо проанализировать другие средства, которые позволяют справиться со стигматизацией, помимо отрицания и обвинения; кроме того, в сотрудничестве с членами сообщества необходимо разработать вмешательства, которые позволят устранить эти барьеры.

Приведенные ниже рекомендации для разработки национальной политики с целью решения проблем мигрантов и ВИЧ/СПИДа основаны на мнении, что мигранты имеют особые потребности, а не на том, что эти группы населения представляют угрозу. Эти рекомендации направлены главным образом на снижение риска передачи ВИЧ среди мигрантов и лишь во вторую очередь на защиту населения принимающей страны от мигрантов.

Рекомендация 1: Специальная группа по выработке политики и стратегии Необходимо создать специальную группу, ответственную за выработку политики на национальном или региональном уровне для профилактики передачи ВИЧ среди иммигрантов. Такая политика должна координироваться и интегрироваться с другими национальными стратегиями и политикой по ВИЧ. В эту группу важно включить представителей иммигрантов, а также профессионалов, имеющих знания об этом сообществе и работающих в области социокультурного перехода или миграции и ВИЧ/СПИДа. В группу следует включать представителей, имеющих прямые связи с исполнительными органами и с процессом распределения бюджетных средств, причем они должны иметь доступ ко всем источникам эпидемиологических данных о моделях распространения, заболеваемости и путях передачи ВИЧ/СПИДа среди иммигрантов. Эта группа также должна иметь полномочия и средства для сбора социокультурных данных о факторах, определяющих изложенные выше положения, а также о конкретных трудностях и распределении полномочий в рамках группы иммигрантов.

Рекомендация 2: Включение активистов и руководителей общин В процесс выработки политики следует включать руководителей общин, а также группы и организации на уровне общин, которые особо заинтересованы в снижении передачи ВИЧ и обеспечении ухода за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом.

Рекомендация 3: Интегрирование идей, планов и программ групп Группам активистов и группам с особыми интересами среди мигрантов, работающим для специалистов и организованным вокруг проблем ВИЧ/СПИДа, следует готовить свои программы и рекомендации по вопросам политики, исходя из своих специфических перспектив. Такие рабочие документы могут усилить разработку политики и стратегий благодаря определению особых интересов и проблем.

Рекомендация 4: Прозрачность Все стратегии и политика должны быть полностью доступными для сообщества и всех заинтересованных сторон.

Мигранты и ВИЧ/СПИД – Разработка и реализация программ: теория, методика и практика Рекомендация 5: Создание групп Следует создать руководящие комитеты программы и проектов, а также группы специалистов для управления и надзора за исполнением программы и проектов.

Рекомендация 6: Специальные программы и адекватное финансирование Особые потребности и социокультурные условия жизни групп мигрантов требуют специальных программ и проектов, а также адекватного финансирования.

Рекомендация 7: Интегрирование универсальных сведений со специфическими Следует включать универсальные сведения о профилактике ВИЧ; в то же время требуются правильно выбранные сведения, специфические для целевой группы населения, даже если они выглядят чужеродными или противоречащими принимающей культуре. Примером является информация о стерилизации инструментария, используемого в традиционной медицинской практике, даже если общий подход заключается в том, что такую практику следует прекратить.

Рекомендация 8: Дестигматизация Дестигматизация и приятие мигрантов в целом и людей, живущих с ВИЧ среди них, имеет важнейшее значение и оказывает сильное воздействие на профилактику, а также на адекватность ухода.

Рекомендация 9: Повышение уровня понимания специалистов среди принимающего населения В программы для иммигрантов также следует включать компонент просвещения для профессионалов из принимающей культуры для обеспечения работы с иммигрантами с учетом культурных особенностей и с использованием знаний о межкультурном общении.

Сбор и анализ данных Важной отличительной особенностью этой методики является постоянный, взвешенный и структурированный сбор и анализ данных, включая обратную связь с процессом разработки и реализации на всех стадиях любого проекта. Такой сбор и анализ данных и обратная связь являются важнейшими составляющими процесса непрерывной итеративной разработки программ и проектов и включаемых в них мер вмешательства, мониторинга процессов обучения и экспериментальных мер вмешательства, а также оценки. Постоянный сбор и анализ данных и обратная связь преследуют две основные цели: сокращение начального периода разработки и максимально раннее начало процесса реализации, иногда в течение трех-четырех месяцев; и обеспечение гибкости, необходимой для адаптации программы в ответ на динамические изменения, которые постоянно происходят в условиях жизни и социокультурных обстоятельствах групп мигрантов.

Также важно обеспечить сбор и анализ данных о показателе распространенности, инфицированности, схемах и путях передачи ВИЧ среди иммигрантов. Эти показатели могут явным образом отличаться от показателей среди принимающего населения и отражать различные аспекты или сочетание аспектов социокультурной уникальности ситуации иммигрантов. Вклад этих индивидуальных факторов в различие между иммигрантами и принимающим населением необходимо учитывать при разработке политики и стратегий в связи с ВИЧ/СПИДом. Культурные

ЮНЭЙДС

отличия, которые влияют на пути передачи, могут включать характер супружеских или половых связей или сексуальную практику. Парентеральные пути передачи могут уходить своими корнями в культурные традиции и обряды или в альтернативную медицину. Примеры различий, вытекающих из ситуации иммигрантов, разнообразны и могут включать эксплуатацию или участие иммигрантов в секс-бизнесе, их низкий социально-экономический статут и низкий уровень доступа к системе здравоохранения, что может влиять на способы передачи инфекции в результате применения альтернативной медицинской практики.

Характеристики населения Приведенные ниже характеристики населения должны находиться в центре внимания при сборе соответствующей информации для поддержки действий, начального формулирования программы, выбора целевой группы населения и первичной разработки проектов, соответствующих мер вмешательства и информации.

• Состояние здоровья. Сюда включается распространенность ВИЧ/СПИДа и заболеваемость, а также основные пути передачи. Также необходимы другие эпидемиологические и клинические данные, включая распространенность других заболеваний, передающихся половым путем, и туберкулеза.

• Рискованное поведение. Рискованное поведение может включать сексуальное поведение, употребление инъекционных наркотиков и пирсинг кожи. Определение распространенности рискованного поведения и групп, на которые оно распространяется, имеет критическое значение. Помимо общепризнанной практики, которая определяется как факторы риска в связи с ВИЧ, в каждой культуре могут присутствовать другие виды практики, усиливающие риск инфицирования. Сюда могут включаться сексуальная практика, такая как гетеросексуальные анальные контакты как средство предупреждения беременности или сохранения девственности, сухой половой акт, кровопускание целителями с использованием традиционных инструментов и увулектомию.

• Отношения, верования и практика. Какова доминирующая модель здоровья – традиционная или современная, или же комбинированная? Каковы специфические характеристики таких моделей, которые могут способствовать или сдерживать усилия, направленные на снижение риска, и уход за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом?

• Правовой статус. Правовой статус иммигрантов в принимающей стране может влиять на их уязвимость и их контакты с проектами по профилактике и уходу. Иммигранты обычно имеют более низкий уровень доступа к системе здравоохранения по сравнению с населением в целом. Это может увеличивать частоту использования альтернативной медицинской практики – что в свою очередь увеличивает риск передачи ВИЧ – и снижать вероятность медицинского сопровождения людей, инфицированных ВИЧ, и пациентов, имеющих симптомы. Также иммигранты, живущие в стране нелегально или полулегально, могут избегать любых контактов с программами и проектами, поскольку это может делать их открытыми для властей. Иногда правовой статус временного проживания, получаемый иммигрантами, позволяет депортировать ВИЧ-инфицированных, что может представлять дополнительный барьер на пути усилий по профилактике.