«UNAIDS/06.26R (перевод на русский язык, ноябрь 2006 г.) Оригинал : на английском языке, UNAIDS/06.26E, сентябрь 2006 г.: High Coverage Sites HIV Prevention among Injecting Drug Users in Transitional and Developing ...»

Участки с высоким уровнем охвата

Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных

наркотиков в странах c переходной экономикой и

развивающихся странах

Тематические исследования

КОЛЛЕКЦИЯ ЮНЭЙДС “ЛУЧШАЯ ПРАКТИКА”

Фото на обложке – ЮНЭЙДС

UNAIDS/06.26R

(перевод на русский язык, ноябрь 2006 г.) Оригинал : на английском языке, UNAIDS/06.26E, сентябрь 2006 г.:

High Coverage Sites HIV Prevention among Injecting Drug Users in Transitional and Developing Countries - Case Studies Перевод – ЮНЭЙДС © Объединенная программа Организации Объединенных территории, города, района, или их властей, или Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) 2006. относительно делимитации их границ.

Все права охраняются. Публикации ЮНЭЙДС можно Упоминание конкретных компаний либо товаров получить, обратившись в Информационный центр определенных производителей не подразумевает, что ЮНЭЙДС. За разрешением воспроизводить либо ЮНЭЙДС поддерживает или рекомендует их, отдавая переводить публикации ЮНЭЙДС – с целью продажи им предпочтение по сравнению с другими компаниями или некоммерческого распространения – следует также или товарами подобного рода, которые здесь не обращаться в Информационный центр по указанному упоминаются. За исключением возможных ошибок и ниже адресу, либо по факсу +41 22 791 4187, либо по пропусков, названия патентованных товаров пишутся электронной почте: publicationpermissions@unaids/org. с заглавной буквы.

Употребляемые обозначения и изложение материала ЮНЭЙДС не гарантирует полноту и достоверность в настоящей публикации не означают выражения информации, содержащейся в настоящей публикации, со стороны ЮНЭЙДС какого бы то ни было мнения и не несет ответственности за ущерб, причиненный в относительно правового статуса той или иной страны, результате ее использования.

Данные каталога публикаций ВОЗ Burrows, Dave.

High coverage sites : HIV prevention among injecting drug users in transitional and developing countries : case studies.

(UNAIDS best practice collection) “This Best Practice was prepared by Dave Burrows...”--Acknowledgements.

“UNAIDS/06.26R”.

1.HIV infections – prevention and control. 2. Substance abuse, Intravenous – complications. 3.Case reports. 4.Developing countries. I.UNAIDS. II.Series.

ISBN 92 9 173534 5 (NLM classification: WC 503.6) UNAIDS – 20 avenue Appia – 1211 Geneva 27 – Switzerland Telephone: (+41) 22 791 36 66 – Fax: (+41) 22 791 E-mail: [email protected] – Internet: http://www.unaids.org Коллекция ЮНЭЙДС “Лучшая практика” Участки с высоким уровнем охвата Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах Тематические исследования Выражение признательности Этот документ из серии “Лучшая практика” подготовил Дэйв Берроуз из Группы управления проектами по СПИДу с учетом консультаций и рекомендаций группы штатных сотрудников ЮНЭЙДС.

Содержание Список таблиц Список сокращений и терминов Краткое содержание 1. Введение и методология Определения 2. Тематические исследования: Восточная Европа 2.1 Солигорск, Беларусь 2.1.1 Общая информация 2.1.2 Ситуация в связи с потреблением наркотиков и ВИЧ 2.1.3 История вопроса 2.1.4 Характеристики услуг 2.1.5 Охват 2.1.6 Поддержание и расширение охвата 2.1.7 Дополнительная литература 2.2 Псков, Российская Федерация 2.2.1 Общая информация 2.2.2 Ситуация в связи с потреблением наркотиков и ВИЧ 2.2.3 История вопроса 2.2.4 Характеристики услуг 2.2.5 Охват 3.3 Специальный административный район Гонконг (САР Гонконг), Китайская Список таблиц Таблица 2: Программа по обмену игл и шприцев в Солигорске, январь 2000–декабрь 2002 гг. Таблица 9: Программа по обмену игл и шприцев в Сумах, май 2000–декабрь 2002 гг. Таблица 10: Возраст клиентов программы по обмену игл и шприцев в Сумах Таблица 12: ВИЧ-позитивные потребители инъекционных наркотиков в Дакке Таблица 14: Программа по обмену игл и шприцев в Дакке, май 1998–декабрь 2002 гг. Таблица 16: Программа по обмену игл и шприцев в Раджшахи, июль 1999–декабрь 2002 гг. Список сокращений и терминов АБАРЕДА Ассоциация снижения вреда в штате Баия, Сальвадор, Бразилия СПИД синдром приобретенного иммунодефицита ВМС вспомогательные медицинские службы БОДАР группа самопомощи бывших наркопотребителей, Дакка, Бангладеш СЕТАД Центр исследования и лечения наркозависимости, Сальвадор, Бразилия (CETAD – Centro de Estudos e Terapia do Abuse de Drogas, Salvador, Brazil) ЦОРНЗ Центральный отдел регистрации наркозависимых, Гонконг, КНР

КРЕЭЙДС

ЦЛНЗ Центры лечения наркозависимости, Гонконг, КНР ДМР Департамент международного развития, Соединенное Королевство ГУИН Главное управление исполнения наказаний (в странах HTLV Т-лимфотропный вирус человека ОБНОН отдел по борьбе с незаконным оборотом наркотиков (в странах бывшего ПРОЧЕСТА группа самопомощи для наркопотребителей, Дакка, Бангладеш ОПРНЗ Общество помощи и реабилитации наркозависимых, Гонконг, КНР ШАКТИ, проект Проект ШАКТИ для потребителей инъекционных наркотиков, Бангладеш УИК уникальный идентификационный код ЮНЭЙДС Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу ССГАООН Специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу ЮНОДК Управление ООН по наркотикам и преступности АМР США Агентство международного развития США ПИН потребители инъекционных наркотиков Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Краткое содержание ЮНЭЙДС заказала этот доклад с целью изучения программ и участков в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, которые, по мнению международных специалистов, являются “участками широкого охвата” – то есть, такими, где более 50% потребителей инъекционных наркотиков охвачены мероприятиями одной или нескольких программ по профилактике ВИЧ. Всего было рассмотрено семь участков, включая Солигорск (Беларусь), Псков (Российская Федерация), Сумы (Украина), Дакка (Бангладеш), Раджшахи (Бангладеш), Специальный административный район Гонконг (САР Гонконг, Китайская Народная Республика), и Сальвадор (Бразилия).

В каждое тематическое исследование включены описание хода развития программы и характеристики предоставляемых услуг, оценка охвата мероприятиями программ, факторы, способствовавшие широкому охвату, а также рассматриваются способы удержания и расширения охвата.

Самым важным результатом исследования является то, что программы по борьбе с ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в развивающихся странах и странах с переходной экономикой могут добиться широкого охвата. Например, программам обмена игл и шприцев и метадоновым программам удалось охватить более 50% потребителей инъекционных наркотиков на исследованных участках, а услуги по лечению, уходу и поддержке для ВИЧ-позитивных ПИН достигли высокого уровня охвата в Бразилии и САР Гонконг, и вскоре такой уровень может быть обеспечен в Бангладеш. В Дакке, Пскове, Сумах и Гонконге, благодаря достигнутому охвату, удалось повернуть вспять или отсрочить потенциальную угрозу эпидемий ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.

Общие черты программ с высоким уровнем охвата:

При разработке местных программ использовались принципы снижения вреда Результаты тематических исследований поступили из целого ряда отличающихся друг от друга стран, и черты программ отражают уникальные социальные, политические и культурные условия, в которых они осуществлялись. Специалисты, ответственные за планирование программ, и их исполнители не копировали модели, разработанные в других странах, а, скорее, изучали принципы, лежащие в основе эффективных программ, и разрабатывали инициативы, подходящие для их участков.

Программам необходимо обеспечить поддержку общественности, правительства, религиозных организаций и других лидеров общественного мнения Этой цели, в основном, удалось достичь путем проведения пропагандисткой работы на разных уровнях.

Необходимо определить приоритеты пропагандистской работы подобрать подходящий персонал и обеспечить нормальное финансирование На каждом участке была проведена тщательно продуманная, серьезная работа с целью преодоления общественных страхов и обеспокоенности органов власти в связи с предлагаемыми программами.

Роль правоохранительных служб имеет огромное значение для успеха В большинстве стран работа по противодействию ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков проводится в условиях криминализации потребления наркотиков; и все же, программам приходится работать там, где находятся наркопотребители, с наркодилерами и владельцами

ЮНЭЙДС

наркопритонов, чтобы обеспечить максимальное участие потребителей инъекционных наркотиков.

Хотя правоохранительные службы не обязаны поддерживать каждую инициативу, они должны разрешать программам работать без помех.

Для расширения масштабов важно обеспечить финансирование Все программы (за исключением программы в Гонконге) начали работать при внешнем донорском финансировании. Внешним донорам следует применять гибкие подходы к определению уровня финансирования каждого участка, отдельных компонентов программ и расходов на их осуществление.

Устойчивое финансирование Ни одна из описываемых программ не достигла высокого уровня охвата в первый год действия; однако зачастую именно на такой срок предоставляется внешнее финансирование. В большинстве случаев для достижения охвата высокого уровня потребовалось более трех лет.

Разные условия на каждом из участков обусловили разные услуги и подходы к привлечению потребителей инъекционных наркотиков к программе Все программы предлагали широкий спектр услуг, а также проводили обмен игл и шприцев и заместительную терапию метадоном. Во многих случаях такой широкий спектр услуг удалось обеспечить благодаря тесным связям и партнерствам с другими организациями. Предоставление широкого спектра услуг имеет больше шансов привлечь различные группы потребителей инъекционных наркотиков, а для этого финансирование программы должно быть достаточно гибким, чтобы позволить разработку целевых программ с учетом потребностей этих различных групп.

Отдельно взятую программу можно “тиражировать”, чтобы решать проблемы потребителей инъекционных наркотиков в других районах, городах и областях Успешные программы профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков можно начать на одном участке, добиться определенного уровня, после чего воспроизвести в других частях страны.

Удобство доступа Во всех исследованных программах потребители инъекционных наркотиков имели доступ к услугам разными способами и в разное время.

Вовлечение ПИН в работу Регулярное взаимодействие на основе уважения и дружелюбного отношения между потребителями инъекционных наркотиков и сотрудниками программ является фактором, способствующим достижению широкого охвата. Более широкое вовлечение ПИН в соответствующие структуры (например, консультативные советы, группы ПИН или в штат программы) повышает вероятность устойчивости программ.

Вопросы управления Техническая помощь и обучение руководителей, проведение текущих тренингов или курсов повышения квалификации для сотрудников, особенно тех, кто непосредственно работает с потребителями инъекционных наркотиков, имеет важнейшее значение. Также важны эффективный контроль, умение решать различные проблемы и проводить регулярные собрания персонала.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Обучение на основе практического опыта Из-за разнообразия условий, в которых приходится работать программам по борьбе с ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, необходимо пройти процесс проб и ошибок, чтобы с учетом местной специфики выработать оптимальное соотношение компонентов программы, персонала и других аспектов работы, которое позволят добиться широкого охвата.

Трудности, стоящие перед всесторонними программами по борьбе с ВИЧ:

Охват высокого уровня необходим, чтобы программа считалась всесторонней Ни на одном из участков не предлагался всесторонний спектр услуг для потребителей инъекционных наркотиков, включая заместительную лекарственную терапию, другие формы лечения наркомании, работу по методу “аутрич”, программы обмена игл и шприцев, лечение, уход и поддержку при ВИЧ. Во многих странах отсутствуют существенные компоненты всестороннего подхода, такие как доступ к недорогому лечению ИППП, медицинский уход в связи с ВИЧ, включая антиретровирусную терапию, и добровольное (конфиденциальное) консультирование и тестирование на ВИЧ.

Отношения между программами и правоохранительными службами остаются сложными Регулярные и специальные пропагандистские мероприятия для правоохранительных служб и других слоев общества на разных уровнях необходимо ввести во все программы. Кроме того, необходимо провести обучение для сотрудников правоохранительных служб и других секторов о необходимости всесторонних программ и их роли в решении проблем ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.

В вопросах обеспечения устойчивости важную роль будет играть установление баланса в расходах на профилактику и лечение в связи с ВИЧ Предоставление антиретровирусной терапии может привести к снижению финансирования мероприятий по профилактике ВИЧ. В то время как АРВ-терапия является важным компонентом всесторонних мер в ответ на эпидемию ВИЧ, снижение финансирования профилактических мероприятий приведет к повышению числа людей, живущих с ВИЧ, и впоследствии к соответствующим расходам на лечение.

Гендерные вопросы и проблема передачи инфекции половым путем остаются нерешенными В большинстве программ отмечен низкий уровень участия женщин-потребительниц инъекционных наркотиков. Более того, программы считают проблему передачи ВИЧ половым путем менее приоритетной, чем передачу ВИЧ при потреблении инъекционных наркотиков.

Отсутствие стандартов мониторинга и отчетности Стандартизованная методология мониторинга упростит измерение охвата и расширит возможности сравнения разных программ.

Число потребителей инъекционных наркотиков, охваченных на каждом участке на постоянной основе, как правило, составляло незначительный процент от общего числа ПИН в городе или области.

ЮНЭЙДС

Рекомендации относительно мониторинга и оценки минимального охвата В ходе тематических исследований было выявлено очень большое разнообразие способов мониторинга, что усложняло процесс сравнения и, в некоторых случаях, практически не позволяло определить общее число охваченных клиентов, и число клиентов, обслуживаемых на постоянной основе. По этим причинам рекомендуется применять стандартный минимальный набор методов оценки и мониторинга в соответствии со следующей моделью:

• Оценить число потребителей инъекционных наркотиков в конкретном географическом • Регистрировать число отдельных потребителей инъекционных наркотиков, обращающихся Программам рекомендуется расширить мониторинг для удовлетворения их конкретных потребностей, однако это следует делать с использованием стандартизованной системы проведения оценки и мониторинга.

Рекомендованный метод оценки числа потребителей инъекционных наркотиков в конкретном географическом районе предполагает использование множителя и эталонных расчетов.

В этих расчетах используются существующие данные о моделях поведения или событиях, типичных для ПИН, например, данные о задержании полицией за потребление или хранение наркотиков, а также о лечении наркомании, несчастных случаях и оказании скорой помощи, или данные о смертях, обусловленных приемом наркотиков. Такая уже существующая информация, представляющая собой сумму моделей поведения или событий за фиксированный период времени, называется эталонной. Все виды эталонной информации и данные анкетирования (см. ниже) важно представлять в разбивке по полу.

Наряду с этим набором данных требуется оценка доли представителей целевой группы, переживших данные события, например, процент ПИН, которые были арестованы, умерли, и т.п.;

обратная величина этого процента называется множителем. Для определения соответственного множителя, как правило, требуется провести небольшие, отдельные субисследования, для которых обычно достаточно данных анонимной регистрации.

Приведем пример для иллюстрации вышесказанного: известно, что в течение 2002 года потребителей инъекционных наркотиков обратились за лечением в данное учреждение; кроме того, по данным исследования известно, что примерно 20% всех потребителей инъекционных наркотиков проходили лечение в 2002 году; следовательно, оценочное число ПИН составляет 35 000 человек.

Исходные данные о проценте представителей целевой группы можно определить отдельно и независимо, путем проведения интервью или анкетирования, или специальных исследований.

Распространенным методом выполнения этой задачи является включение конкретных вопросов (в зависимости от исходных показателей) о случаях ареста, лечения, передозировки и т.п. в анкеты экпресс-оценки и исследований ответной деятельности, или других исследований поведения, приводящего к риску ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.

UNODC (2003). Global Assessment Programme on Drug Abuse Toolkit Module 2. Estimating Prevalence: Indirect Methods for Estimating the Size of the Drug Problem. Vienna, Austria. Retrieved on November 30, 2005 from http://www.unodc.org/pdf/gap_toolkit_module2.pdf USAID, UNAIDS, WHO, UNICEF and the Policy Project (2004). Coverage of selected services for HIV/AIDS Prevention, Care and Support in Low and Middle Income countries in 2003. Washington, DC, Policy Project. Retrieved on December 1, 2005 from http://www.policyproject.com/pubs/generalreport/CoverageSurveyReport.pdf Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Рекомендуется использовать максимально возможное число исходных показателей и множителей и, по возможности, применять и другие методы оценки размеров целевых групп.

Результаты таких расчетов необходимо сравнивать для определения лучшей оценки. Полезно проводить не только оценку числа потребителей инъекционных наркотиков, но и распространенности ВИЧ среди ПИН.

Результаты такого метода оценки должны быть достаточными для использования в качестве основы для других расчетов, описанных ниже. Однако опыт участков с высоким уровнем охвата позволяет предположить, что такие оценки грешат множеством неточностей, если проводятся до начала осуществления программ профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, или если такие услуги незначительны. Кроме того, группы ПИН очень динамичны; их размеры меняются вследствие воздействия политики в отношении наркотиков и более значительных изменений окружающих условий; из-за сокращения численности в связи с тем, что некоторые потребители прекращают употреблять наркотики, переезжают в другой район или умирают; из-за притока новых ПИН в группу из других групп населения, не потребляющих наркотики или из других районов.

В ходе некоторых тематических исследований численность группы ПИН в районе обслуживания программ была переоценена с использованием ресурсов программы, для того чтобы шире охватить исследованиями или другими мероприятиями все виды сообществ, возрастные, гендерные и этнические группы и подгруппы потребителей инъекционных наркотиков. Такой тип процесса переоценки выявил значительные отличия от первоначальных оценок, например, в Раджшахи и Пскове. Такую переоценку рекомендуется провести всем программам.

На втором этапе необходимо зарегистрировать общее число потребителей инъекционных наркотиков (в разбивке по полу), которые за последний месяц:

• были охвачены мероприятиями аутрич-работы, в том числе, программами по обмену игл и • проходили лечение, направленное на формирование воздержания; и • получали заместительную лекарственную терапию, например поддерживающее лечение метадоном, бупренорфином и т.п.

С точки зрения программ профилактики ВИЧ это означает, что необходимо иметь систему мониторинга для учета общего числа потребителей инъекционных наркотиков, охваченных конкретными услугами. При лечении в условиях стационара или реабилитационных центров, за исключением программ заместительной лекарственной терапии, эту задачу выполнить легко, поскольку число пациентов в реабилитационных центрах обычно регистрируется.

Во всех программах, оказывающих услуги потребителям инъекционных наркотиков, регистрация обычно производится с использованием уникального идентификационного кода (УИК).

Существуют разные способы генерирования такого кода, но все они в каждой программе приводят к тому, что клиенту присваивается уникальный код. Эти коды необходимо вносить вместе с датой первого получения услуг клиентом в основной журнал учета, к которому могут обращаться другие службы мониторинга и регистрации. Основной учетный документ должен содержать порядковые номера, начиная с “1”, то есть, первого клиента, УИК и даты присвоения УИК, которая должна совпадать с датой первого посещения клиента для получения услуг. Для того чтобы избежать возможной путаницы в будущем, эти три цифры следует отделять друг от друга черточками.

Если программы профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков осуществляются скоординировано для обеспечения непрерывности услуг, один и тот же УИК может использоваться всеми службами. Для этого нужно просто спросить каждого клиента, присваивали ли ему УИК в других службах. Если нет, то можно присвоить такому клиенту УИК и внести его в

ЮНЭЙДС

основной журнал учета. Если да, то информация об УИК записывается, и напротив записи о визите клиента указывается его УИК. Если клиент не помнит свой УИК, то этот код можно сгенерировать с использованием стандартного метода, принятого всеми службами в данном районе.

Форма для мониторинга, содержащая ячейки для даты, УИК клиента и описания предоставленных услуг, также необходима для записи каждого посещения клиента. Если услуги предполагают распространение продукции, как, например, в программах по обмену игл и шприцев, в форме также должно быть место для указания количества выданных игл и шприцев, презервативов и т.п., и описания других услуг или выписанных направлений. В эту форму можно включить дополнительные вопросы, чтобы лучше понять, каким образом можно расширить охват.

Очень важно понимать разницу между числом клиентов и числом посещений клиентов.

Первое важно для многих процессов, описанных здесь, в то время как второе, при отсутствии данных о числе клиентов, бывает трудно интерпретировать. По возможности, необходимо регистрировать обе цифры, а если это невозможно, то следует записывать число клиентов, обращающихся за каждым видом услуг.

Используя эту систему, можно хранить информацию и отчитываться по следующим вопросам:

• общее число охваченных потребителей инъекционных наркотиков;

• число потребителей инъекционных наркотиков, обращавшихся во все службы в последний месяц для расчета показателей определенных Специальной сессией Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу (ССГАООН);

• регулярность охвата (см. 5.4 Рекомендации для дальнейших исследований); и • всесторонний характер услуг.

Основной журнал учета уже содержит постоянные записи об общем числе охваченных клиентов. Его можно узнать в любое время, посмотрев последний порядковый номер на странице.

Там, где уже осуществляются программы, официальное внедрение этой системы позволит получить представление об общем числе клиентов, охваченных за два-три года. Эти данные можно немного откорректировать, принимая во внимание клиентов, охваченных до внедрения системы и поэтому не учтенных в записях.

Таким же образом, поскольку будут записаны даты обращения за услугами, легко можно провести мониторинг числа клиентов, посещающих службы программы в течение конкретного месяца. Если записываются и типы услуг, то комплексность услуг можно представить в цифровом выражении и проценте общего числа клиентов, обращающихся за каждым типом услуг. В зависимости от конкретных характеристик потребления наркотиков и распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в данном районе, эта информация может помочь специалистам, разрабатывающим программы профилактики, узнать, выполнены ли целевые показатели профилактики.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Рекомендации для дальнейших исследований Мы до сих пор не знаем ответ на вопрос “Достаточно – это сколько?”; но, тем не менее, мы подходим к этому ответу все ближе. Будущие исследования эффективности должны отследить реальное повышение и снижение распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков на тех участках, где имеется финансирование и приверженность для достижения высокого уровня охвата. Исследования расширяющихся программ, которые только планируются или уже осуществляются, помогут нам изучить реальные примеры и дадут нам более четкое понимание того, какой уровень и набор услуг необходим для профилактики или снижения эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков.

Кроме того, необходимо провести работу по разработке качественных показателей услуг по профилактике и уходу в связи с ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Исходя из данного доклада и других исследований, становится понятно, что качество услуг является важным фактором для достижения широкого охвата. По результатам тематических исследований были выявлены следующие направления работы, по которым необходимы качественные показатели:

• удобство доступа к услугам;

• масштабность услуг с целью привлечения подгрупп ПИН, как мужчин, так и женщин, молодых и старшего возраста, потребителей разных видов наркотиков и представителей разных этнических групп;

• вовлечение ПИН в работу и степень влияния ПИН на изменение или осуществление услуг, включая меры по обеспечению их “дружественного” характера или установлению отношений между клиентами и сотрудниками;

• управленческие процессы, которые должны быть гибкими и реагировать на потребности клиентов, изменения в моделях потребления наркотиков или в политической ситуации;

• эффективность пропагандистской работы и мероприятий по налаживанию отношений между программами и ключевыми заинтересованными сторонами, такими как правоохранительные службы, правительственные органы разных уровней, и смежные Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования 1. Введение и методология Двойная эпидемия потребления инъекционных наркотиков и передачи ВИЧ через зараженный инъекционный инструментарий уже оказала значительное воздействие на здоровье и социально-экономическое благополучие многих стран и регионов. К середине 2003 года эти две эпидемии охватили Северную и Южную Америку, Западную, Центральную и Восточную Европу, Юго-Восточную и Южную Азию, и начали развиваться на Ближнем Востоке и в Африке.

В то время как во многих странах и регионах идет быстрое распространение эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков, появились данные о том, что эпидемию СПИДа среди ПИН можно предотвратить, замедлить, остановить и даже повернуть вспять.

Например, во всех городах Австралии, в Лондоне (Соединенное Королевство) и Дакке (Бангладеш) удалось удержать распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков на уровне менее 5%. Начало эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в Непале, похоже, удалось отсрочить на несколько лет; распространенность ВИЧ среди ПИН в Нью-Йорке (США), Эдинбурге (Соединенное Королевстве) и нескольких городах Бразилии снизилась. По-видимому, это произошло в результате работы целого ряда специализированных программ, которые являются эффективным подходом к решению проблем ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.

В 2000 году учреждения Организации Объединенных Наций согласились, что необходимо принимать срочные меры для осуществления следующих программ по борьбе с ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков3.

• Лечение наркомании, в частности, с помощью заместительной терапии, такой как поддерживающее лечение метадоном, создания терапевтических общин и амбулаторных программ по принципу “жизнь без наркотиков”, чтобы помочь потребителям инъекционных наркотиков в значительной степени снизить уровень потребления • Аутрич-мероприятия были очень успешными в установлении контактов с ПИН, их мотивации и поддержке ПИН, не получающих лечение, с целью снижения уровня рискованного поведения в связи с незаконным потреблением наркотиков, рискованного сексуального поведения, а также снижения заболеваемости ВИЧ. Результаты исследований указывают на то, что аутрич-мероприятия, которые проводятся вне обычных медицинских и социальных учреждений, помогают охватить наркопотребителей, не получающих лечение и увеличить выдачу направлений на лечение от наркомании.

• Программы обмена игл и шприцев продемонстрировали снижение рискованного использования нестерильных игл и передачи ВИЧ, и не выявили фактов роста потребления инъекционных наркотиков или других опасных тенденций для общественного здоровья в обслуживаемых общинах. Такие программы также служат как места контакта между ПИН и теми, кто предоставляет им услуги, включая программы по лечению наркомании.

Преимущества таких программ значительно повышаются, если они переходят от простого обмена шприцев к просвещению по вопросам СПИДа, консультированию и выдаче направлений для получения различных видов лечения.

Для того чтобы предотвратить эпидемию СПИДа, обусловленную потреблением инъекционных наркотиков, или оказать на нее воздействие, эти программы следует осуществлять в значительно более широких масштабах, чтобы охватить достаточное число наркопотребителей, ACC Subcommittee on Drug Control (2000). Preventing the Transmission of HIV among Drug Abusers: A position paper of the United Nations System. Annex to the Report of 8th Session of ACC Subcommittee on Drug Control, 28-29 September. 2000.

[Electronic version] http://www.unaids.org/html/pub/publications/irc-pub03/hraids_en_doc.htm

ЮНЭЙДС

которые в результате меняют свое поведение в отношении потребления наркотиков и секса. Этого удалось достичь во многих городах Северной Америки, Океании и Западной Европы, и в таких странах как Австралия, Германия, Нидерланды и Соединенное Королевство.

Важность охвата программ для профилактики передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков все чаще обсуждается в развивающихся странах и странах с переходной экономикой. Например, в 1999 году на первом Восточноевропейском региональном совещании по вопросам стратегии борьбы с ВИЧ4, целым рядом организаций, включая ВОЗ и ЮНЭЙДС, работающих в области профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, был принят целевой показатель охвата на уровне 60%, однако немногое было сделано, чтобы ввести его в действие.

В 2002 году ЮНЙЭДС заказала проведение исследований на участках в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, которые, по мнению международных специалистов, являются “участками с высоким уровнем охвата”. Были выбраны шесть участков, в том числе, Солигорск (Беларусь), Псков (Российская Федерация), Сумы (Украина), Дакка (Бангладеш), а также Сальвадор и Порту-Алегре (Бразилия). В ходе исследования в этот список были добавлены Раджшахи (Бангладеш), Специальный административный район Гонконг (САР Гонконг, Китайская Народная Республика) – последний благодаря высокому уровню охвата в программе метадоновой поддерживающей терапии. Из-за проблем со сбором данных Порту-Алегре был исключен из данного доклада. Следует отметить, что этот список отнюдь не является исчерпывающим списком участков с высоким уровнем охвата.

Определения Первичные клиенты (или контакты, или обмен) – люди, с которыми сотрудники, предоставляющие услуги, вступают в непосредственный контакт.

Вторичные клиенты (или контакты, или обмен) – люди, охваченные первичными клиентами, но не имеющие непосредственного контакта с сотрудниками, предоставляющими услуги.

Охват: существуют три набора единиц измерения, дающие информацию об охвате потребителей инъекционных наркотиков услугами по профилактике ВИЧ:

1. число ПИН, которые когда бы то ни было имели контакт с профилактической службой;

2. регулярность доступа к услугам;

3. число стерильных шприцев, выданных ПИН, деленное на оценочное число инъекций за определенный период времени.

Все эти методы измерений основаны на оценочном размере группы потребителей инъекционных наркотиков в данном районе. Из-за скрытого характера потребления инъекционных наркотиков во многих странах точную оценку составить трудно. В каждом тематическом исследовании описаны методологии, применявшиеся для оценки численности групп.

Для первых двух единиц измерения большое значение имеет концепция “досягаемости” или охвата.

“Охваченными” считаются те потребители инъекционных наркотиков, с которыми вступили в контакт любые организации, распространяющие материалы для профилактики ВИЧ среди ПИН, включая стерильные иглы и шприцы; проводящие заместительную терапию метадоном или другими Второе стратегическое совещание по улучшению координации региональной поддержки национальных ответных мер по ВИЧ/СПИДу в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии (2000). ЮНЭЙДС, Копенгаген, Дания, 4-5 декабря Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования лекарствами, или лечение на основе воздержания и реабилитации, исключая детоксикацию, которая сама по себе не считается эффективным лечением. Программы, предоставляющие такие услуги, соответственно, называются “программы обмена игл и шприцев”, “программы заместительной терапии” и “программы реабилитации наркопотребителей”.

Общий охват – это число потребителей инъекционных наркотиков, которые получили услуги программы за время ее работы. Это число накопительное и пополняется до тех пор, пока предоставляются услуги; таким образом, теоретически, общий охват может составить 100%, если услуги будут предоставлены каждому отдельному потребителю инъекционных наркотиков в данном географическом районе. На практике охвата на уровне 100% удается достичь крайне редко, если вообще удается, – из-за изменений в способах потребления наркотиков, появления новых наркопотребителей и т.п. Для того, чтобы рассчитать это число, службы программ должны разработать способы идентификации каждого потребителя инъекционных наркотиков. Для облегчения процесса сравнения также используется показатель “охваченные в прошлом году”.

Регулярность охвата – это регулярность доступа клиентов к услугам, которую трудно измерить, поскольку существует множество разных способов измерения “регулярности”. В данном докладе были проанализированы результаты мониторинга, представленные каждой службой, для определения цифры “регулярного охвата”. В связи с разнообразием использованных методов мониторинга, проведение сравнений между участками представляется затруднительным, поэтому также применялся показатель “охваченные в типовой месяц”.

Число стерильных шприцев, выданных потребителям инъекционных наркотиков, деленное на оценочное число инъекций за определенный период времени – это сложный способ измерения с большим количеством потенциальных источников ошибок. Например, погрешности могут возникнуть при расчете числа ПИН, числа инъекций на одного наркопотребителя, числа шприцев, имеющихся в различных источниках, и т.п. Как следствие, этот метод измерения в данном отчете, как правило, не применялся.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования 2. Тематические исследования: Восточная 2.1 Солигорск, Беларусь 2.1.1 Общая информация Население города Солигорска, основанного 40 лет назад, составляет 100 000 человек;

население Солигорского района – 150 000 человек. Солигорск находится в Минской области, в 140 км к югу от Минска. Основная промышленность – добыча сырья для минеральных удобрений, и только на одном предприятии работает 20 000 человек.

По оценкам, число потребителей инъекционных наркотиков составляет от 1260 до человек. Общее число охваченных потребителей инъекционных наркотиков составляет более человек – это почти 100% ПИН. В 2002 году программами обмена игл и шприцев было охвачено человек. Программы заместительной терапии или реабилитации наркопотребителей отсутствуют.

Что касается регулярности охвата, то в течение пяти месяцев, с августа по декабрь года, из 276 зарегистрированных в этот период клиентов только 1% (2 человека) обращались более четырех раз в месяц. Число ПИН, охваченных в типовой месяц, составляло 140 человек (9,5–11,1% от общего оценочного числа потребителей инъекционных наркотиков).

2.1.2 Ситуация в связи с потреблением наркотиков и ВИЧ В последние годы в Беларуси отмечался быстрый рост потребления инъекционных наркотиков и связанной с ним передачи ВИЧ. На конец 2003 года число людей, живущих с ВИЧ в Беларуси, по оценкам, составило от 12 000 до 42 000 человек5. Экспресс-оценка ситуации, проведенная в 2001 году, показала, что реальное число наркопотребителей, из которых почти все употребляют наркотики инъекционным путем, в пять- семь раз выше официально зарегистрированного числа человека6.

По оценкам, в Солигорске насчитывается 1260–1480 потребителей инъекционных наркотиков7. Эти цифры получены с помощью ряда множителей, выведенных из результатов нескольких исследований, проведенных во всех областях. В том числе, были использованы результаты исследования для определения соотношения потребителей инъекционных наркотиков, зарегистрированных в наркологических учреждениях, а также процента тех, кто пережил передозировку и тех, кто был арестован за преступления, связанные с наркотиками.

Солигорск занимает второе место в Минской области после Минска по числу потребителей инъекционных наркотиков. Экспресс-оценка ситуации выявила, что 16-25% потребителей инъекционных наркотиков составляли женщины, однако в ней не было сделано конкретных заявлений о соотношении числа ПИН среди мужчин и женщин в Минской области или Солигорске.

Также в ходе оценки было выявлено, что в национальном масштабе возраст 67% потребителей инъекционных наркотиков составлял 20-30 лет. Наиболее часто употребляемыми наркотиками для инъекций были приготовленные в домашних условиях жидкие опиаты на основе маковой соломки.

Шприцы продаются в аптеках без рецептов. На 1 октября 2003 года число людей, живущих с ВИЧ ЮНЭЙДС (Июль, 2004 г.). Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. Женева, Швейцария. Взято 6 апреля 2005 года на сайте http://www.unaids.org/bangkok2004/report.html Республиканский центр профилактики СПИДа (2001 г.). Ситуация с распространением потребления инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь: Отчет о результатах экспресс-оценки. Минск.

ЮНЭЙДС

в Солигорске, составляло 343 человека, из которых 269 (74,4%) были потребителями инъекционных наркотиков8.

2.1.3 История вопроса В Солигорске процесс создания программы обмена игл и шприцев начался после поездок действующего руководителя программы и других медицинских сотрудников города в Светлогорск для изучения местной эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в 1996 и 1997 году.

После этого во время вспышки гепатита В в 1996-1997 годах в районной больнице было обнаружено несколько потребителей инъекционных наркотиков, а Республиканский центр профилактики СПИДа в 1998 году провел экспресс-оценку ситуации в Солигорске9. Результаты оценки были распространены среди представителей различных слоев общества, и затем Республиканский центр профилактики СПИДа выступил с предложением написать план проекта для местной программы обмена игл и шприцев.

После нескольких попыток сотрудничества с местными неправительственными организациями было принято решение обратиться в городскую администрацию за разрешением проводить программу обмена игл и шприцев в Солигорском центре гигиены и эпидемиологии.

Разрешение было получено в декабре 1999 года, а в январе 2000 года ЮНЭЙДС одобрила заявку на финансирование. В 2000 году члены Республиканского межведомственного совета по профилактике ВИЧ-инфекции и венерических болезней совершили поездку в Солигорск, чтобы произвести оценку местной ситуации с ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков и ответных мер, включая программы по обмену игл и шприцев.

Программа была начата в феврале 2000 года, в ее штат входили психолог, врач-венеролог, и врач-нарколог. В 2001 году врача-нарколога заменил врач-инфекционист для того, чтобы привлечь к получению услуг больше людей, живущих с ВИЧ. Также на несколько месяцев в штат был принят юрист для предоставления бесплатных юридических консультаций.

В период с января по август 2002 года ЮНЭЙДС прекратила финансирование программы.

Городская администрация Солигорска выделила средства для оплаты шприцев, информационных материалов и витаминов для людей, живущих с ВИЧ, а местная горнодобывающее предприятие “Беларуськалий” предоставило некоторое количество шприцев. В августе 2002 года внешнее финансирование возобновилось, однако даже совместно с финансированием со стороны городской администрации оно было меньше, чем в 2001 году. В 2002 году представители городских органов власти, отвечающие за решение проблем СПИДа и наркомании, также посетили Светлогорск.

К 2003 году некоторые услуги, доступные в 2001 году, больше не предоставлялись (см.

Таблицу 1: Услуги и продукция, предоставляемые в Солигорске), что привело к уменьшению числа посещений клиентов и количества выданных игл и шприцев.

2.1.4 Характеристики услуг Только два вида услуг, оба финансируемых и осуществляемых государством, предназначены конкретно потребителям инъекционных наркотиков: программа обмена игл и шприцев в Солигорском районном центре гигиены и эпидемиологии и наркологические услуги в городском наркологическом диспансере. Финансирование наркологических услуг осуществляется из городского бюджета Солигорска, а также областного и республиканского бюджетов. Финансирование программы обмена игл и шприцев идет за счет Солигорской горадминистрации и ЮНЭЙДС.

Республиканский центр профилактики СПИДа, Министерство здравоохранения Республики Беларусь (2001 г.). СПИД в цифрах по состоянию на 01.07.2001 г. Информационный бюллетень №30. Минск.

Республиканский центр профилактики СПИДа (2001 г.), цит. выше.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования В программе по обмену игл и шприцев пять сотрудников, в том числе руководитель программы, который одновременно является заместителем директора центра гигиены и эпидемиологии, медсестра и консультант, принимающие клиентов в центре, и два волонтера, работающие по методу “аутрич”. Офис программы находится в здании Солигорского центра гигиены и эпидемиологии, который расположен недалеко от центра города, и, хотя поблизости находится главное управление милиции, доступ в программу не представляет трудностей. Часы работы программы – с 14.00 до 17.00, с понедельника по пятницу. В городском наркологическом диспансере услуги начали предоставлять с ноября 2002 года; однако там нет сотрудников, работающих полный рабочий день, и его трудно найти, поскольку он расположен на четвертом этаже, где нужно пройти еще несколько коридоров.

Только два аутрич-волонтера, активные потребители инъекционных наркотиков, работают на ставке. Однако по данным статистического учета клиентов (см. 2.1.5 Охват) много других людей имеют доступ к вторичному распределению и обмену. Штатные волонтеры получают удостоверения, подтверждающие их место работы, на случай, если их остановит милиция. Две штатные должности волонтеров были свободны во время посещения страны; один волонтер был в тюрьме, а другой прекратил употреблять наркотики. Волонтеры, в том числе и внештатные, обслуживают 30- пунктов по всему городу, охватывая 30-100 ПИН ежедневно на каждом пункте.

Таблица 1: Услуги и продукция, предоставляемые в Солигорске Детоксикация наркопотребителей Выдача направлений Выдача направлений коммуникационные материалы выданные консультирование половым путем обеспечения наркотиков * Отмечены услуги, которые предоставлялись в 2001 г.

ЮНЭЙДС

Таблица 2: Программа обмена игл и шприцев в Солигорске, январь 2000 – декабрь 2002 гг.

* Услуги, прекращенные из-за сокращения финансирования.

Только cолигорский городской наркологический диспансер предоставляет услуги по детоксикации и другим видам медикаментозного лечения. Здесь клиенты получают амбулаторное лечение или лечение в дневном стационаре, или направление: мужчины – в Минскую областную наркологическую больницу, женщины – в областную психиатрическую больницу. В Минской областной наркологической больнице выделено 40 койко-мест для детоксикации; это количество рассчитано на всю область, а отдельных койко-мест для женщин не предусмотрено. Медикаментозная детоксикация в условиях стационара длится от 10 до 30 дней. Амбулаторная помощь в городском наркологическом диспансере включает в себя консультирование и медикаментозное лечение для поддержки детоксикации.

В Солигорске отсутствуют услуги по реабилитации наркопотребителей, заместительной терапии и другим видам лечения наркозависимости.

Общее число охваченных потребителей инъекционных наркотиков с февраля 2000 года составляет более 1200 человек. По статистическим данным в программе обмена игл и шприцев в период с мая 2000 по июль 2002 года было зарегистрировано 1190 клиентов; программа была возобновлена в августе 2002 года, и до декабря 2002 года в ней было зарегистрировано еще новых клиентов. Некоторые из этих новых клиентов были также зарегистрированы ранее, однако, как минимум, 1200 человек были зарегистрированы в ходе программы в период с января 2000 года по декабрь 2002 года. По оценкам программы, в 2002 году ею было охвачено 1127 потребителей инъекционных наркотиков.

Из 276 клиентов, которые были зарегистрированы с августа по декабрь 2002 года, 16% составляли женщины (44), что соответствует среднему оценочному показателю числа женщин – потребительниц инъекционных наркотиков в Беларуси. Все клиенты кроме 10 были в возрасте от до 30 лет, что соотносится с общими возрастными характеристиками потребителей инъекционных наркотиков в Беларуси.

Что касается постоянного охвата, за пять месяцев с августа по декабрь 2002 года из зарегистрированных клиентов только 1% (2) обращались в программу более четырех раз в месяц, а 73% (202) брали определенное количество игл и шприцев, в среднем, достаточное для удовлетворения их потребностей в инъекциях – по оценкам, как минимум, 13 шприцев на клиента в месяц. Из-за сокращения финансирования в 2002 году снизилась регулярность охвата.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Таблица 3: Солигорск, регулярность охвата Таблица 4: Число игл, выданных на одного клиента в месяц в Солигорске Иглы, выданные на одного клиента в месяц Процент клиентов (количество) Отмечался высокий уровень вторичного обмена: 31% клиентов (86) брали большее количество игл и шприцев, чем им могло понадобиться на месяц – в среднем, более 40 шприцев на одного клиента в месяц, а 12% (33) брали в среднем более 80 шприцев на одного клиента в месяц.

Многие клиенты отметили дружелюбие сотрудников программы в Солигорском центре гигиены и эпидемиологии. В качестве примера можно привести следующие высказывания:

“Здесь нас так тепло принимают. Это очень непривычно, получать такой теплый прием”.

(Молодая клиентка).

“Я прихожу сюда, чтобы поделиться наболевшим. Здесь меня понимают лучше, чем моя родная мать”. (Клиент – мужчина старшего возраста).

Большое значение имела поддержка со стороны городской администрации и милиции.

Был создан Республиканский межведомственный совет по профилактике ВИЧ-инфекции и венерических болезней, секретарем которого стал руководитель программы по обмену игл и шприцев. Руководитель программы считал, что этот и другие пути усиления сотрудничества между разными учреждениями привели к успеху программы, и подчеркнул необходимость совместной работы милиции, сотрудников программы и медицинских учреждений. Письменные соглашения, в том числе, соглашение между милицией и медицинскими учреждениями, а также решение городской администрации, одобрившее работу программы, сыграли важную роль. С милицией установились отличные отношения – например, маршрут регулярного патрулирования был изменен таким образом, чтобы милицейские автомобили реже проезжали мимо офиса программы в Центре гигиены и эпидемиологии в часы ее работы. Целый ряд опрошенных отметил важность индивидуальной работы и самоотдачи сотрудников, включая руководителя программы.

Еще одним часто упоминающимся фактором было широкое освещение работы программы в газетах, на телевидении и радио, что явилось результатом административной поддержки, полученной программой. Руководитель программы, глава городской администрации и начальник милиции дважды выступали по телевидению, рассказывая о профилактике передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. В 2002 году была проведена двухдневная информационная кампания, в ходе которой сотрудники по распространению информации посетили все предприятия, раздавая информацию о наркотиках, ВИЧ и СПИДе и о роли программы. Совет женщин, организация, имеющая связи с каждым предприятием, также предоставила информацию о программе своим

ЮНЭЙДС

членам. Руководитель программы считает, что, благодаря этим мероприятиям, каждый житель города проинформирован о цели и месте расположения программы.

По мнению клиентов и сотрудников программы, в 2001-2002 гг. наличие других врачейспециалистов привлекло к программе потребителей инъекционных наркотиков, особенно людей, живущих с ВИЧ, или тех, кто не уверен в своем ВИЧ-статусе. Все вышеизложенное, наряду с анонимностью клиентов (“действительной анонимностью, а не только декларируемой”, – сказал сотрудник программы) и соблюдением конфиденциальности данных о статусе клиентов и другой информации, способствовало проведению тестирования на ВИЧ и его лечения. Как заявил один из клиентов:

“В городе бесплатное тестирование можно пройти везде, но в тот же день все узнают (о результатах тестирования)”.

2.1.6 Поддержание и расширение охвата Экономическая, социальная и политическая ситуация в Беларуси такова, что в таких городах, как Солигорск, в ближайшее время не удастся обеспечить финансирование мероприятий по противодействию ВИЧ и наркотикам из местного или республиканского бюджета. Для того чтобы программа снова смогла обеспечить высокий уровень охвата, достигнутый в середине г., по-видимому, потребуется внешняя помощь. Во время написания данного документа наиболее вероятной была возможность получения такой помощи в виде кредита от Всемирного банка, о чем велись переговоры. Для того чтобы восстановить высокий уровень охвата, необходимо увеличить финансирование, чтобы не только приобретать иглы и шприцы, но и обеспечить также возобновление закупок воды, витаминов и лекарств, предоставление таких услуг, как лечение ИППП, и приглашение в программу врачей-инфекционистов и юристов, консультации которых привлекали потребителей инъекционных наркотиков. Антиретровирусная терапия и другая медицинская помощь в связи с ВИЧ привлекут также ВИЧ-позитивных клиентов.

Ряд опрошенных говорил о необходимости создать взаимосвязанную “цепочку” из программы по обмену игл и шприцев, детоксикации потребителей наркотиков, консультирования, долгосрочного медикаментозного лечения, заместительной терапии и реабилитации. Заместительная лекарственная терапия способствовала бы соблюдению режима антиретровирусной терапии, а также могла бы усилить профилактику передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.

2.1.7 Дополнительная литература Камлык А.А. Стратегии снижения вреда для профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в Беларуси. Документ был представлен на XIV Международной конференции по СПИДу в Барселоне, Испания, 7 – 12 июля 2002 г.

Республиканский центр профилактики СПИДа, Министерство здравоохранения Республики Беларусь. СПИД в цифрах по состоянию на 01.07.2001 года. Информационный бюллетень №30. Минск, Беларусь. 2001 г.

Республиканский центр профилактики СПИДа, Министерство здравоохранения Республики Беларусь и ЮНЭЙДС. Стратегический план противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь на 2001-2003 гг. Минск, Беларусь. 2001 г.

Республиканский центр профилактики СПИДа. Ситуация с распространением потребления инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь: Отчет о результатах экспрессоценки. Минск, Беларусь. 2001 г.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования 2.2 Псков, Российская Федерация 2.2.1 Общая информация Псков, расположенный на северо-западе Российской Федерации, является центром сельскохозяйственного региона, его население составляет 206 000 человек. Псков – столица Псковской области, население которой насчитывает 827 000 человек.

Оценочное число потребителей инъекционных наркотиков составляет от 1200 до человек. Общее число охваченных потребителей инъекционных наркотиков на 31 декабря 2002 года составляло 1153 человека, что соответствует 88-96% оценочного количества ПИН. В 2002 году потребителей инъекционных наркотиков были охвачены программами обмена игл и шприцев, что соответствует 20,6–22,3% оценочного количества ПИН. Заместительная терапия не проводится, но в августе 2002 года в Пскове создана служба реабилитации наркопотребителей.

Что касается регулярности охвата, то из 808 первичных клиентов, зарегистрированных в 2002 году, только 3% (22) посещали стационарный пункт обмена, открытый в рамках программы, чаще одного раза в месяц; 97% (786) обращались реже одного раза в месяц, при этом 14% (114) посетили пункт обмена от шести до десяти раз, 50% (404) – от двух до пяти раз, и 33% (268) – один раз. Число ПИН, охваченных в типовой месяц, составляло 98 человек, или 7,5-8,1% оценочного количества ПИН.

2.2.2 Ситуация в связи с потреблением наркотиков и ВИЧ Эпидемия СПИДа в Российской Федерации является одной из наиболее быстро растущих эпидемий в мире. По состоянию на конец 2003 года оценочное количество людей, живущих с ВИЧ в Российской Федерации, составляло 860 000 человек10. Эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в различных частях страны, особенно в Москве и Иркутске, в течение последних пяти лет были основными движущими силами эпидемии в национальном масштабе.

По данным экспресс-оценки ситуации в Пскове, в 1999 году число потребителей инъекционных наркотиков в городе составляло от 400 до 700 человек11.

После исследования программ обмена игл и шприцев, осуществленного в 1999-2000 гг. в пяти городах, в том числе в Пскове, в 2000 году была проведена еще одна экспресс-оценка среди ПИН, которые имели доступ к программе в течение предыдущего года13. Методика включала в себя использование таких исходных показателей, как число передозировок, взятое из данных милиции и судебной экспертизы, а также информацию о конкретных охваченных клиентах и количестве потребителей инъекционных наркотиков, зарегистрированных в областном наркологическом диспансере; все эти данные сравнивались с результатами опроса, проведенного среди более клиентов программы. По оценкам этого исследования, число ПИН составило от 1200 до 1300 человек, эта оценка и используется в настоящее время.

В Псковской области наиболее распространенными инъекционными наркотиками являются приготовленные в домашних условиях стимуляторы на основе эфедрина и жидкие опиаты (“черная”), ЮНЭЙДС (Июль, 2004 г.). Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. Женева, Швейцария. Взято 6 апреля 2005 года на сайте http://www.unaids.org/bangkok2004/report.html Rhodes T and Sarang A (2002). HIV transmission and HIV prevention associated with injecting drug use in the Russian Federation. DFID, London (Unpublished).

Grund J-P, Kobzev D, Melnikov V, Zadoretsky C, Zemlianova E, Titus S, Perlis T, Paone D, Bodrova V and Des Jarlais DC.

(2001). Drug use patterns and HIV risk behaviours of Russian syringe exchange participants. Paper presented at 12th International Conference on the Reduction of Drug-Related Harm, Delhi.

Сивачева И., Трофимов В., Гончар Е., Игородецкая И. и Лукичева Т. Некоторые результаты работы Псковской программы профилактики среди потребителей наркотиков внутривенным путем по сокращению распространения ВИЧ-инфекции.

Материалы II Всероссийской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ и переносимого с кровью гепатита.

Суздаль, 1-3 октября 2002 г.

ЮНЭЙДС

а также героин. Шприцы продаются в аптеках без рецепта. Помимо Пскова в Псковской области есть и другие населенные пункты, где существует потребление наркотиков и ВИЧ-инфекция, в том числе город Великие Луки и город Опочка. По состоянию на август 2002 года в Псковской области было зарегистрировано 143 человека, живущих с ВИЧ, из них 28 человек, включая восемь ПИН, зарегистрированы в Пскове. Показатель распространенности ВИЧ в Пскове один из наиболее низких в Российской Федерации, а процент потребителей инъекционных наркотиков среди людей, живущих с ВИЧ, (28%) ниже среднего по стране, который составляет приблизительно 70%. Псковская программа обмена игл и шприцев одна из более 80 программ, созданных в Российской Федерации.

2.2.3 История вопроса Первые попытки начать мероприятия по профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков были предприняты в Пскове в 1996 году, после того как главный врач Областного центра СПИДа, который в настоящее время также является директором проекта снижения вреда, возвратился с конференции по ВИЧ в Калининграде, на которой обсуждались вопросы, связанные с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. Впоследствии для получения информации о профилактике передачи ВИЧ среди ПИН и способах снижения вреда использовался Интернет. В мае 1997 года сотрудники посетили конференцию по СПИДу и связанным с ним болезнями в Санкт-Петербурге, на которой обсуждался первоначальный опыт работы по снижению вреда в Санкт-Петербурге и Литве. Позднее в этом же году комитет по здравоохранению Псковской области предоставил первичное финансирование для Центра СПИДа, которое было использовано для закупки игл и шприцев.

Программа по обмену игл и шприцев была создана в августе 1998 года, о чем было объявлено по местному телевидению. В сентябре 1998 года начала работать первая сотрудница по методу “аутрич”, женщина – активная потребительница инъекционных наркотиков, которая была замужем за цыганом, также активным потребителем инъекционных наркотиков (в то время находившемся в тюрьме). Новая аутрич-сотрудница обслуживала клиентов, а также привлекала новых аутрич-сотрудников и волонтеров. В течение первых шести месяцев это были, в основном, цыгане. Следует отметить, что сначала проект работал в значительной степени с потребителями инъекционных наркотиков из цыганской общины. Также в 1998 году было осуществлено обучение по проведению экспресс-оценки и организации ответных мер для того, чтобы провести экспрессоценку ситуации с ВИЧ и потреблением наркотиков в Пскове, и организовано посещение автобуса – передвижного пункта обмена игл в Санкт-Петербурге. Изучение международного и российского опыта помогло руководству проекта использовать его в своей работе и улучшить ее.

В марте 1999 года проект впервые получил внешнее финансирование от Института открытого общества (ИОО), Россия. Начиная с 1999 года, каждый год программа расширяла территорию предоставления своих услуг или их ассортимент, или и то, и другое одновременно, стремясь достичь высокого уровня охвата потребителей инъекционных наркотиков и других групп, подвергающихся высокому риску ВИЧ-инфекции. Сначала проект позволил обеспечить высокий уровень охвата ПИН услугами снижения вреда, включая обмен шприцев в Пскове, а затем стал предоставлять такие же услуги по всей области, особенно в Великих Луках и Опочке. Позднее проект расширил свои услуги, чтобы охватить работников секс-бизнеса и заключенных, многие из которых также были ПИН. К 2002-2003 гг. снизилась зависимость программы от внешнего финансирования – 56% финансирования поступало из бюджета областного и государственного бюджетов, а также от местных корпоративных доноров.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Работа программы получила оценку на раннем этапе своей деятельности, когда Псков принимал участие в исследовании программ по обмену игл и шприцев в пяти городах14, в рамках которого изучались поведенческие изменения среди потребителей инъекционных наркотиков путем сравнения уровней зарегистрированного рискованного поведения в течение месяца до начала участия в программе и в течение последнего месяца участия в программе. Среди 201 ПИН, опрошенных в Пскове, благодаря участию в программе, были отмечены следующие изменения:

• с 26% до 4% снизилось число респондентов, использующих нестерильный инъекционный • с 47% до 36% снизилось число респондентов, пользующихся одним шприцем для инъекций • с 25% до 9% снизилось число респондентов, потреблявших инъекционные наркотики в Еще одно исследование распространенности ВИЧ15, проведенное в 2002 году среди клиента программы обмена игл и шприцев, выявило, что менее 1% были ВИЧ-инфицированными.

2.2.4 Характеристики услуг В проекте снижения вреда Псковского областного центра СПИДа работает 22 сотрудника, в том числе, директор проекта, координатор проекта, аутрич менеджер, водитель, шесть аутрич работников (включая трех бывших потребителей инъекционных наркотиков) и один активный ПИН, а также восемь волонтеров, работающих бесплатно. Еще 12 аутрич сотрудников работают в Великих Луках. В Пскове программа ориентирована на потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса и заключенных; она активно сотрудничает с венерологическими службами, ОБНОН (отделом по борьбе с незаконным оборотом наркотиков), вице-губернатором области и местными неправительственными организациями; у нее есть договоренность о выдаче направлений со всеми медицинскими учреждениями.

Услуги по обмену игл и шприцев предоставляют стационарный пункт обмена в Пскове, передвижной пункт, работающий в Великих Луках и Опочке, и аутрич работники. Стационарный пункт расположен в Псковском центре СПИДа, работает с 8.00 до 19.00 с понедельника по пятницу и охватывает, в среднем, 50-60 клиентов в неделю, меняя до 1300 игл и шприцев, а также предлагая дополнительные медицинские услуги в поликлинике центра СПИДа, в том числе, посещение врачаинфекциониста, терапевта и стоматолога. Программа предоставляет большой выбор материалов (см.

Таблицу 5: Услуги и продукция, предоставляемые в Пскове).

Аутрич-работа в Пскове состоит из работы на улицах, в том числе, на вокзале и в квартирах потребителей наркотиков. Значительное количество игл и шприцев раздается и обменивается путем вторичного распространения почти в 50 квартирах. Программа оказывает социальную поддержку аутрич работникам, включая помощь в получении работы и возможность работать неполный рабочий день. Аутрич-работа проводится с 9.00 до 19.00 с понедельника по пятницу, аутричработники ежедневно встречаются для составления отчетов. Большим успехом стало обеспечение доступа к цыганской общине.

Grund et al. (2001). Цит.выше.

Сивачева и др. (2002 г.), цит. выше.

ЮНЭЙДС

Таблица 5: Услуги и продукция, предоставляемые в Пскове

ПОШ ПОШ

Детоксикация наркопотребителей Выдача направлений Выдача направлений Выдача направлений коммуникационные материалы выданные консультирование Услуги по лечению инфекций, передаваемых Выдача направлений Выдача направлений Выдача направлений половым путем Консультирование по наркотикам Выдача направлений Выдача направлений Выдача направлений обеспечения Таблица 6: Программа по обмену игл и шприцев в Пскове, 1999-2002 гг.

* Означает “не зарегистрировано”.

Детоксикация в Пскове проводится наркологическими службами, услуги по заместительной терапии в Псковской области не предоставляются. В августе 2002 года был создан реабилитационный центр “Камень”, который сотрудничает с программой снижения вреда. Центр получает поддержку из различных источников, в том числе, от церквей, однако программу посетило менее 20 человек.

Общее число охваченных программой клиентов составило 575 человек в 1999 году, в 2000 году, 857 в 2001 году и 1153 к концу 2002 года. Кроме того, 20 клиентов были охвачены реабилитационными услугами центра “Камень”, однако неизвестно, являлись ли они также и клиентами программы.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Что касается регулярности охвата, 3% (22) из 808 первичных клиентов, зарегистрированных в программе, посещали стационарный пункт обмена один раз в месяц или чаще, в то время как 97% (786) обращались реже одного раза в месяц.

Таблица 7: Псков, регулярность охвата Посещаемость стационарного пункта обмена низкая. Однако, несмотря на это, благодаря работе передвижного пункта, аутрич-работников, волонтеров и сложной системы вторичного обмена, удается обеспечить распространение игл и шприцев среди большой группы потребителей инъекционных наркотиков. Вероятно, причиной низких показателей посещаемости стационарного пункта является боязнь попасть в поле зрения милиции (см. 2.2.6 Поддержание и расширение охвата), поэтому большинство клиентов предпочитает получать иглы и шприцы от друзей. Не представляется возможным оценить охват вторичным обменом, однако директор проекта заявил, что значительная часть потребителей инъекционных наркотиков города регулярно получает иглы и шприцы путем вторичного обмена.

Важным фактором развития программы на начальном этапе стал наем на работу в качестве аутрич-сотрудников активных потребителей инъекционных наркотиков. Без их участия было бы невозможно установить отношения с общиной ПИН. Несколько предыдущих попыток, предпринятых сотрудниками центра СПИДа, оказались безрезультатными. Установление крепких и доверительных отношений с потребителями наркотиков стало ключом доступа к их сообществу.

Создание эффективной системы управления и контроля над аутрич-работой стало решающим для повышения охвата услугами аутрич и услугами по обмену игл. Поскольку все аутричработники являлись ПИН, было очень важно создать четкую систему управления для поддержания дисциплины и обеспечения соблюдения правил, например, отказа от потребления наркотиков в рабочее время. Аутрич-работников призывали искать новых клиентов, а не продолжать работу только с теми, кого они хорошо знали. Директор проекта с самого начала уделял большое внимание аутрич-работникам и лично знал многих клиентов.

Для того чтобы обеспечить эффективное и прозрачное руководство, проводились еженедельные собрания сотрудников. У аутрич-работников на каждую неделю были четкие цели и нормы по контактам, например, каждый аутрич-работник должен был установить не менее 10 новых контактов каждую неделю, из них три контакта с женщинами. Обеспечение доступа к молодым потребительницам наркотиков считался важной задачей. Кроме того, существовало правило, что всех новых клиентов следует приводить на стационарный пункт обмена игл или знакомить их с координатором проекта. Требования к работникам и правила работы были отражены в должностных инструкциях и других официальных документах, подписываемых сотрудниками.

Установление взаимопонимания и партнерских отношений с ключевыми должностными лицами города, в том числе, начальниками областного отдела здравоохранения, ОБНОН и ГУИН (отдела исполнения наказаний) сыграли важную роль в расширении охвата, как и решение вицегубернатора о реализации программы снижения вреда в Опочке и Великих Луках.

ЮНЭЙДС

2.2.6 Поддержание и расширение охвата Основные препятствия для непрерывного и расширенного охвата создают некоторые люди и организации в определенных областях, а также отсутствие в государстве поддерживающих стратегий и законов. Например, задержки с началом программы обмена игл и шприцев в Опочке возникли в результате сопротивления некоторых должностных лиц из местной милиции, несмотря на поддержку программы со стороны вице-губернатора области. На национальном уровне отмечается отсутствие нормативной базы, регулирующих работу проектов снижения вреда. Например, не определена должность социального работника в государственных учреждениях общественного здравоохранения. В результате центр СПИДа не может нанять для работы с целевыми группами потребителя наркотиков или другое лицо без соответствующего образования – для этого приходится искать обходные пути, например, внешнее финансирование. Отсутствие законодательной базы, обеспечивающей поддержку со стороны правительства страны, означает, что продолжающиеся проблемы с милицией, в частности, с милицией из Санкт-Петербурга, которая проводит регулярные рейды в Пскове, затрудняют для некоторых ПИН доступ к услугам, предоставляемым в стационарном и передвижном пунктах.

В декабре 2002 года Псковская область заняла 62 место по распространенности ВИЧ среди 88 областей Российской Федерации. Поскольку распространенность ВИЧ низкая, центр СПИДа смог обеспечить уход за большинством ВИЧ-позитивных лиц, в том числе пробный доступ к антиретровирусной терапии. Расширение доступа к эффективным видам лечения даст программе больше возможностей для привлечения ВИЧ-позитивных людей к своим услугам на более регулярной основе. Заместительная лекарственная терапия могла бы способствовать этому процессу, а также привела бы к усилению профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.

Сложно предсказать, насколько устойчив будет этот проект. При условии нового внешнего финансирования от Департамента международного развития (ДМР) Соединенного Королевства и в рамках кредита Всемирного банка могут быть найдены достаточные средства для продолжения работы программы.

2.2.7 Дополнительная литература Burrows D. A Best Practice Model of Harm Reduction in the community and in prisons in Russian Federation. Final Project Report. World Bank. Washington and Moscow. 2003.

Grund J-P, Kobzev D, Melnikov V, Zadoretsky C, Zemlianova E, Titus S, Perlis T, Paone D, Bodrova V and Des Jarlais DC. Drug use patterns and HIV risk behaviours of Russian syringe exchange participants. Paper presented at 12th International Conference on the Reduction of Drug-Related Harm, New Delhi, India. 2001.

Rhodes T and Sarang A. HIV transmission and HIV prevention associated with injecting drug use in the Russian Federation. DFID, London. 2002 (Unpublished).

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Официально зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, 1987г. – 5 мая 2003 г. Отчет, основанный на данных Российского центра СПИДа. Москва. 2003 г.

Сивачева И., Трофимов В., Гончар Е., Игородецкая И. и Лукичева Т. Некоторые результаты работы Псковской программы профилактики среди потребителей наркотиков внутривенным путем по сокращению распространения ВИЧ-инфекции. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ и переносимого с кровью гепатита. Суздаль, 1- октября 2002 г.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования 2.3 Сумы, Украина 2.3.1 Общая информация Город Сумы расположен примерно в 500 км к северо-востоку от Киева, население насчитывает 297 000 человек. Сумы являются центром промышленного региона, граничащего с Российской Федерацией, и столицей Сумской области с населением 1,35 миллиона человек.

Оценочное число потребителей инъекционных наркотиков в Сумах составляет человек. Общее число потребителей инъекционных наркотиков, охваченных программой по обмену игл и шприцев к 31 января 2002 года, составило 1100 человек, или 73% оценочного числа ПИН.

Заместительная лекарственная терапия не проводится, программы реабилитации наркопотребителей отсутствуют.

Что касается регулярности охвата, из 341 клиента, посещавших программу в типовой месяц в 2002 году, 14% обращались в программу от шести до десяти раз, 50% – от двух до пяти раз и 33% – один раз. Число потребителей инъекционных наркотиков, охваченных в типовой месяц, составило человек, или 22,7% оценочного числа ПИН.

2.3.2 Ситуация с потреблением наркотиков и ВИЧ В Украине отмечался наибольший в Восточной Европе рост числа ВИЧ-инфекций в связи с потреблением наркотиков. На конец 2003 года оценочное число людей, живущих с ВИЧ, в Украине, составляло 360 000 человек16. По оценкам, в 2002 году в стране было более 300 000 потребителей инъекционных наркотиков.

Программа по профилактике ВИЧ и СПИДа, подписанная главой областной государственной администрации, осуществлялась в Сумской области в рамках Национальной программы по профилактике ВИЧ и СПИДа на 2001-2003 гг. Эта областная программа:

“…обеспечивает работу программ по обмену игл для потребителей инъекционных наркотиков и работу кабинетов доверия (в том числе передвижных) для представителей других уязвимых групп во всех городах области с целью предоставления широкого спектра медицинских, психологических, юридических и социальных услуг”.

Похожее положение содержалось и в предыдущем плане профилактики на 1999-2000 гг.

Согласно Статье 4 закона Украины “О профилактике синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) и социальной защите населения” (1998 г.), государство гарантирует:

“профилактику ВИЧ среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным путем, в частности, создание условий для обмена использованных инъекционных игл и шприцев на стерильные иглы и Оценочное число потребителей инъекционных наркотиков в Сумах составляет 1500 человек.

Эта цифра была рассчитана с помощью метода множителей, используя число зарегистрированных ПИН в качестве исходного показателя, а процент зарегистрированных клиентов программ по обмену игл и шприцев в качестве множителя. Полученную цифру сравнивали с оценками числа ПИН, проинтервьюированных сотрудниками программы, и оценками местных журналистов. В конце года число зарегистрированных в Сумах людей, живущих с ВИЧ, составляло 75 человек, 35 из них были ПИН. Этот процент потребителей инъекционных наркотиков среди людей, живущих с ВИЧ, ниже, чем средний по стране, составляющий 57%17. В Сумской области было зарегистрировано ЮНЭЙДС (Июль, 2004 г.). Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа. Женева, Швейцария. Взято 6 апреля 2005 года на сайте http://www.unaids.org/bangkok2004/report.html Dr. Ariele Braye. 3 by 5 Country Programme Officer, WHO Country Office in Ukraine. (personal communication, April 2005).

ЮНЭЙДС

489 человек, живущих с ВИЧ, из которых 301 были ПИН. Сумская программа снижения вреда – одна из более 20 программ, созданных в Украине.

2.3.3 История вопроса В середине 1998 года главный эпидемиолог управления областной государственной администрации получил новый закон о СПИДе, в котором содержалась статья относительно обмена игл, процитированная в разделе 2.3.2 Ситуация с потреблением наркотиков и ВИЧ. До этого главный эпидемиолог никогда не слышал об обмене игл. Подобная статья была включена в план профилактики ВИЧ и СПИДа в Сумской области на 1999-2000 гг. После того как программы по обмену игл и шприцев были упомянуты в областном плане профилактики, их начали осуществлять в районах области; сначала в Шостке – втором по величине городе Сумской области, затем в городах Ромны, Середина-Буда и Ахтырка.

В августе 1999 г. главный эпидемиолог стал главврачом Сумского областного центра профилактики ВИЧ и СПИДа и обратился в ЮНЭЙДС и Международный фонд “Возрождение”, чтобы получить помощь для создания программы по обмену игл и шприцев. Заявка была поддержана областной администрацией, особенно управлением здравоохранения. ОБНОН, отдел по борьбе с незаконным оборотом наркотиков, на начальном этапе также поддерживал эту идею.

Один из старших сотрудников ОБНОН совместно с первым заместителем начальника управления здравоохранения и главврачом областного центра профилактики и борьбы со СПИД (далее – центр СПИДа) приняли участие во встрече, посвященной стратегиям снижения вреда, которая состоялась в Киеве в январе 2000 года В мае 2000 года в Сумском областном центре профилактики ВИЧ и СПИДа была создана программа обмена игл и шприцев; первоначально ее осуществлял центр СПИДа, а в сентябре 2002 года реализация программы перешла к благотворительной организации “Шаг навстречу”.

Техническую помощь предоставляли программы обмена игл и шприцев в Полтаве и Николаеве.

Первым аутрич-работником программы стал бывший потребитель инъекционных наркотиков, недавно освободившийся из тюрьмы, который был направлен на семинар по аутричработе в Киев. Он знал многих ПИН и начал распространять шприцы среди друзей и знакомых, а также в точках продажи наркотиков, разъясняя цели и задачи программы. В результате многие потребители инъекционных наркотиков посетили стационарный пункт обмена в центре СПИДа.

С сентября 2000 по январь 2001 гг. в разных частях города работали три передвижных пункта обмена, чтобы получить доступ к как можно большему числу ПИН и информировать их о работе программы. Благодаря этой деятельности и привлечению хорошо осведомленных потребителей инъекционных наркотиков в разных частях города, удалось установить места полевых пунктов обмена и часы их работы. Эти пункты были созданы с июня 2000 по июль 2001 гг. В штат программы входили руководитель проекта, старший аутрич-работник, пять социальных работников, психолог и бухгалтер. Для клиентов программы были организованы консультации с врачоминфекционистом и юристом из центра СПИДа.

К декабрю 2000 года функционировали два стационарных и четыре полевых пункта обмена; тогда же старший аутрич-работник пришел к одному из торговцев наркотиками, чтобы убедить его принять участие в программе. Торговец воспринял это недоверчиво и агрессивно;

несмотря на это, аутрич-работник продолжал свои визиты, принося образовательные материалы и шприцы, одновременно рассказывая о программе. В конце концов, между ними установились дружеские отношения, затем он познакомился еще с тремя торговцами, и четыре наркоторговца стали заниматься вторичным обменом в рамках программы.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования В октябре 2002 года благотворительная организация “Шаг навстречу” начала проводить мероприятия по профилактике ВИЧ среди работников секс-бизнеса, включая предоставление информации и образования по вопросам ВИЧ; распространение материалов о профилактике ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем, презервативов, дезинфицирующих средств и других материалов; выдачу направлений работникам секс-бизнеса в центр СПИДа, в кожно-венерологический диспансер или в программу обмена игл и шприцев; организацию групп самопомощи для работников секс-бизнеса, а также пресс-конференций, семинаров, круглых столов и т.п.

2.3.4 Характеристики услуг Обмен игл и шприцев и другие услуги для потребителей инъекционных наркотиков предоставляются в двух стационарных пунктах в областном центре СПИДа и Сумской областной наркологическом диспансере, где клиентов обслуживают штатные медсестры, а также в четырех полевых пунктах, в которых по очереди работают социальные работники и психолог. Часы работы:

• Сумского областного центра СПИДа – с понедельника по пятницу, 9.00 – 16.00;

• Сумского областного наркологического диспансера – круглосуточно, семь дней в неделю;

ул. Прокофьева: понедельник и пятница, 15.00–17.00;

ул. СКД: вторник и четверг, 15.00–17.00;

ул. Сумская: вторник, четверг и суббота, 13.00–15.00;

ул. Парковая: среда, 15.00–17.00.

Пять социальных работников, старший социальный работник, психолог, бухгалтер, руководитель проекта снижения вреда и помощник получают зарплату из бюджета программы.

Зарплаты работников стационарных пунктов обмена и медсестер в центре СПИДа и наркологическом диспансере выплачиваются из бюджетов соответствующих учреждений. В полевых пунктах психолог дает краткие консультации; для получения более подробной личной консультации клиентов приглашают в центр СПИДа, где консультирование проводится в отдельной комнате.

Кроме того, три подготовленных волонтера из числа потребителей инъекционных наркотиков занимаются вторичным обменом, а также предоставляют информацию и обучают других ПИН, которые не посещают пункты обмена. Около 100 потребителей инъекционных наркотиков, включая подростков, имеют доступ к этой системе вторичного обмена.

К стационарным и полевым пунктам существует простой и быстрый доступ. В центре СПИДа клиенты программы пользуются отдельным входом, а обмен игл производится в специальной комнате. В полевых условиях социальные работники выдают иглы и шприцы, тампоны со спиртом, презервативы, дезинфицирующие средства, ряд легких медикаментов (например, таблеток от головной боли), проводят консультирование, дают направления на тестирование на ВИЧ, лечение ВИЧ и лечение наркозависимости. Клиенты полевых пунктов заявляют, что программа предоставляет им необходимые материалы, хотя презервативов иногда не хватает. Самыми важными предметами считаются шприцы и спиртовые тампоны.

Некоторые опрошенные выражали опасения по поводу того, что за полевыми пунктами или центром СПИДа может наблюдать милиция, а возможно даже вести там видеозапись. У других такое предположение вызвало смех, а один из респондентов сказал, что посетить пункта – “как сходить в магазин – обычное дело”. Другие опрошенные сказали, что они чувствуют себя в безопасности, приходя на пункт: “Милиция знает об этом месте, но здесь они к нам не пристают”. Такое отсутствие активности со стороны милиции вокруг полевых пунктов было согласовано с ОБНОН.

ЮНЭЙДС

Сотрудники программы собирают иглы и шприцы и складывают их в устойчивые к проколам коробки, которые, после заполнения, находятся на хранении в центре СПИДа. Каждые три месяца коробки отвозят на местный металлургический завод и сжигают.

На всех пунктах обмена игл и шприцев, принадлежащих программе, ведется учет посещений клиентов и предоставленных услуг. Используется простой уникальный числовой идентификационный код, и всем новым клиентам выдается идентификационная карточка с номером. Эта карточка нужна для посещений программы. Данные о выданных и возвращенных шприцах и некоторая другая информация проверяются. Каждый новый клиент должен заполнить анкету, содержащую данные о возрасте, поле и т.п. и поведении, связанном с употреблением наркотиков. Недавно был проведен анализ первых 600 анкет. Каждые шесть месяцев делается выборка в составе 100 клиентов, и в течение одной-двух недель им выдаются другие анкеты для отслеживания изменений поведения клиентов. В мае-июне 2001 года в рамках программы было проведено качественное исследование с использованием глубинного интервью, анкетирования и фокус-групп, чтобы добиться более глубокого понимания потребностей клиентов.

Таблица 8: Товары и продукция, предоставляемые в Сумах коммуникационные материалы выданные Услуги по лечению инфекций, передаваемых половым Добровольное тестирование на ВИЧ с предтестовым и послетестовым консультированием обеспечения Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования Таблица 9: Программа обмена игл и шприцев в Сумах, май 2000-декабрь 2002 гг.

Детоксикация проводится наркологической службой. В Сумской области отсутствуют услуги по реабилитации, заместительной лекарственной терапии или каким-либо другим видам медикаментозного лечения.

Общее число охваченных потребителей инъекционных наркотиков, имеющих доступ к программам обмена игл и шприцев составило 382 человека в 2000 году, 825 – в 2001 году, 1047 к концу 2002 года и 1100 к 31 января 2—3 года. В приведенной ниже таблице показано распределение по возрасту 1100 клиентов.

Таблица 10: Возраст клиентов программы обмена игл и шприцев в Сумах Из 600 проанализированных анкет клиентов 13% принадлежали женщинам.

Что касается регулярности охвата, были проанализированы данные о клиентах, и было выведено среднее число для двух случайно выбранных месяцев 2002 года. В таблице, приведенной ниже, в общих чертах показана посещаемость 341 клиента, имеющих доступ к программе обмена игл Таблица 11: Сумы, регулярность охвата По оценкам сотрудников программы, 10% всех выданных игл и шприц были распространены среди лиц, занимающихся вторичным обменом, которые передали их примерно другим потребителям инъекционных наркотиков.

ЮНЭЙДС

Основные факторы для достижения высокого уровня охвата среди потребителей инъекционных наркотиков были следующими:

• Государственная политика. Закон Украины “О профилактике синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) и социальной защите населения” (1998 г.), в котором программы обмена игл и шприцев названы составной частью программ профилактики ВИЧ на национальном уровне, и Национальная программа профилактики ВИЧ и СПИДа, в которой программам обмена игл и шприцев уделено большое внимание;

• Хорошие рабочие отношения между руководителем проекта и областной государственной администрацией, ОБНОН и областным управлением здравоохранения;

• Стабильное донорское финансирование в течение трех лет, а также наличие доноров, обеспечивающих обучение, информационную и техническую помощь;

• Удобное расположение полевых пунктов, расположенных поблизости от мест проживания ПИН и/или точек продажи наркотиков, для обеспечения доступа ПИН к услугам;

• Метод “снежного кома”, т.е. выплата небольшого вознаграждения клиентов, которые приводят новых клиентов в программу. По мере осуществления такого подхода группы ПИН, совместно потребляющие наркотики инъекционным путем, начинают приходить в программу. Иногда в дальнейшем они группами покидают программу из-за того, что или уезжают из города, или оказываются в тюрьме, хотя обычно, в конце концов, они возвращаются в программу;

• Стабильность работы полевых пунктов, которые соблюдают график работы независимо от погодных или других неблагоприятных условий;

• Регулярный мониторинг проекта;

• Привлечение к оплачиваемой работе бывших и активных ПИН в качестве аутричработников, поддержка лидеров среди потребителей инъекционных наркотиков.

Постепенно удалось построить доверительные отношения с ПИН, и сотрудники старались оставаться вежливыми и терпимыми, положительно относиться к клиентам и создавать для них комфортную обстановку на стационарных и полевых пунктах;

• Удержание работников программы, которое, предположительно, явилось результатом личной мотивации руководителей программы, регулярных встреч для обсуждения возникающих проблем и вопросов, регулярного обучения, ощущения правовой безопасности и поддержки программ обмена игл и шприцев со стороны местных властей;

• Регулярная работа с журналистами, в том числе организация конкурса среди региональных средств массовой информации на лучшее освещение работы проекта снижения вреда, и содействие двум местным журналам в получении возможности посещать занятий по написанию статей по теме ВИЧ;

• Объединение возможностей благотворительной организации “Шаг навстречу” и государственного учреждения, центра СПИДа, для осуществления программы.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования 2.3.6 Поддержание и расширение охвата Благотворительная организация “Шаг навстречу” планирует распространить свою деятельность на три самых крупных тюрьмы расположенных на территории области, и подала заявку на получение международного финансирования проекта по обучению заключенных и персонала тюрем по вопросам ВИЧ и СПИДа и обеспечению их презервативами, иглами и шприцами.

В рамках программ по обмену игл и шприцев социальные работники часто встречаются с матерями, женами и другими членами семей потребителей инъекционных наркотиков. В конце 2002 года были проведены две встречи с матерями ПИН, которые нуждались в семейной поддержке, чтобы помочь своим детям прекратить потребление наркотиков. Это привело к дискуссии о необходимости программы реабилитации наркопотребителей, но до сегодняшнего дня она так и не была реализована.

Заместительная лекарственная терапия могла бы помочь в проведении антиретровирусной терапии и других видов лечения ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков, а также привела бы к усилению профилактики инфицирования ВИЧ среди ПИН. “Шаг навстречу” планирует подать заявку в Международный фонд “Возрождение” и Институт открытого общества на проведение метадоновой заместительной терапии, но пока это еще не произошло.

В настоящее время правительство Украины в рамках гранта от Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и кредита от Всемирного банка может предоставить необходимую помощь, чтобы увеличить финансирование Сум и Сумской области для поддержания и расширения работы программ по обмену игл и шприцев.

2.3.7 Дополнительная литература Балакирева О., Галустян Ю., Яременко А., Щербинская А., Круглов Ю., Левчук Н., Оникиенко В., Андрущак Л., Барнетт Т. и Уайтсайд А. “Социальные и экономические последствия ВИЧ и СПИДа в Украине: повторное исследование”. Британский Совет/Украинский институт социальных исследований. Киев, Украина, 2001 год.

Министерство здравоохранения Украины. “Эпидемиологический бюллетень по ВИЧ/СПИДу”. 1 июля 2003 г.

ЮНЭЙДС. “Объединим усилия для борьбы со СПИДом в Украине”. Киев, Украина. Июнь 2002 года.

Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах: Тематические исследования 3. Тематические исследования: Азия 3.1 Дакка, Народная Республика Бангладеш 3.1.1 Общая информация Дакка, население которой составляет 12 миллионов человек, является столицей Бангладеш.

Оценочное число потребителей инъекционных наркотиков – 7650 человек. Общий охват – потребителей инъекционных наркотиков после шести лет работы, по состоянию на конец декабря 2002 года. Что касается регулярности охвата, то был проанализирован типовой месяц 2001 года, в течение которого около 4000 клиентов посетили центры доверия или были охвачены другими услугами, что составило 52% потребителей инъекционных наркотиков в Дакке.

3.1.2 Ситуация в связи с потреблением наркотиков и ВИЧ Распространенность ВИЧ в Бангладеш значительно ниже, чем в нескольких других странах Южной Азии. В конце 2003 года оценочное число людей, живущих с ВИЧ в Бангладеш, составляло от 2500 до 15000 человек19. По оценкам, число потребителей наркотиков колебалось от 100 000 до 1,7 миллиона человек; из них 20 000–25 000 были потребителями инъекционных наркотиков20. В Бангладеш действует три программы по обмену игл и шприцев и связанные с ними проекты (все они были созданы организацией “КАРЕ Бангладеш” и получают от нее финансирование), а также небольшое число программ по лечению наркомании.

Оценочное число потребителей инъекционных наркотиков в Дакке составляет человек. Эта цифра была получена по результатам экспресс-оценки ситуации с ВИЧ и потреблением наркотиков, проведенной КАРЕ Бангладеш в 1998 году21. В ходе регулярного поведенческого надзора было выявлено лишь несколько ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков.

Таблица 12: ВИЧ-позитивные потребители инъекционных наркотиков в Дакке 3.1.3 История вопроса Осуществляемый организацией “КАРЕ Бангладеш” проект для потребителей инъекционных наркотиков (Проект ШАКТИ) начал действовать в Дакке в мае 1998 года. Перед началом проекта была проведена экспресс-оценка ситуации, по данным которой в Дакке насчитывалось 7650 потребителей инъекционных наркотиков и 11000 курильщиков героина. Были получены и другие результаты:

• для потребителей инъекционных наркотиков наркотиком выбора был инъекционный раствор бупренорфина и другие препараты, отпускаемые по рецепту, такие как диазепам, прометазин и фенирамин, которые потребляются вместе с бупренорфином;