«БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: ФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОПАТОЛОГИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА Гродненский государственный медицинский университет *** 2 ББК 57.1 + 53.57 + 56.14 Б 48 УДК 618.2 /. ...»

Э.П. Станько, В.А. Лискович, И.А. Наумов, С.А.Гарбуз

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД:

ФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОПАТОЛОГИЯ,

ПСИХОТЕРАПИЯ И

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ

ПОДГОТОВКА

Гродненский государственный медицинский университет

*** 2 ББК 57.1 + 53.57 + 56.14 Б 48 УДК 618.2 /. 7: [ 615.851 + 616.89 - 084 Беременность, роды и послеродовой период: физиология, психопатология, психотерапия и психопрофилактическая подготовка / Станько Э.П., Лискович В.А., Наумов И.А., Гарбуз С.А. - Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2005. с.

Авторы: Э.П. Станько - ассистент кафедры психиатрии с курсом общей психологии УО "Гродненский государственный медицинский университет", кандидат медицинских наук;

В.А. Лискович - главный врач УЗ "Гродненский областной клинический родильный дом", ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кандидат медицинских наук; И.А. Наумов - заместитель главного врача по оказанию акушерскогинекологической помощи населению области УЗ "Гродненский областной клинический родильный дом", ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кандидат медицинских наук; С.А. Гарбуз - врач психотерапевт УЗ "Гродненский областной клинический родильный дом".

Монография посвящена одной из актуальных проблем современной клинической медицины - психофизическому состоянию женщины в дородовой, родовой и послеродовой периоды.

В монографии в доступной форме с использованием медицинской терминологии рассматриваются история и современные подходы к оценке психофизического состояния женщины в период беременности, в процессе родов и в послеродовом периоде.

Авторы достаточно внимания уделяют вопросам физиологии и психопатологии дородового, родового и послеродового периодов. Рассматривают принципы и методы психопрофилактической подготовки беременных к родам, психотерапевтического воздействия в родах и послеродовом периоде с применением современных методов музыкальной стимуляции плода и новорожденного. Особое внимание обращено на оценку родовой боли и способы ее купирования.

В приложении представлены личностный опросник (FPI), психометрические шкалы (HADS, HADRS-21, MADRS, CGIS) для выявления особенностей личности, выраженности расстройств депрессивного спектра и лечения беременных.

Издание рассчитано на широкий круг читателей, рекомендуется акушерамгинекологам, врачам психиатрического профиля, других специальностей, студентам старших курсов медицинских ВУЗов, интересующихся данным вопросом.

Табл.2. Библиогр.: 126.

Рецензенты: Е.Г. Королева - заведующая кафедрой медицинской психологии и психотерапии УО "Гродненский государственный медицинский университет", профессор, доктор медицинских наук; М.В. Кажина - доцент кафедры акушерства и гинекологии УО "Гродненский государственный медицинский университет", кандидат медицинских наук.

Э.П. Станько, В.А. Лискович, И.А. Наумов, С.А. Гарбуз,

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины является изучение психофизического состояния женщины в период беременности, в родах и послеродовом периоде. От эмоционального состояния беременной во многом зависит течение беременности и родов, также состояние плода и последующее развитие ребенка.

Уже в прошлом общепринятым подходом среди специалистов, оказывавшим медицинскую помощь беременным, являлась практика ограждения беременных от неприятных ощущений, приобщения к прекрасному и приносящему эстетическое удовольствие, что являлось одним из факторов профилактики невынашивания беременности и осложнений родового периода. Так, например, в Китае уже более 1000 лет назад существовали заведения типа пренатальных клиник, где беременные проводили время, окруженные покоем и красотой.

Формирование положительных эмоций у беременной, чувство удовлетворенности способствуют повышению устойчивости организма к воздействию различных стрессогенных факторов, в том числе и болевого. Повышение выработки эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины) вызывает изменение порога болевой чувствительности, что приводит к сокращению времени болезненных ощущений во время родов, их интенсивности, нивелированию психомоторного возбуждения. Эндорфины, вызывая повышение в послеродовом периоде уровня пролактина (гормона, стимулирующего лактацию), способствуют нормализации сократительной деятельности матки в родах и становлению процесса естественного вскармливания. Однако ожидание боли в процессе родов, неуверенность в себе, в своих силах, переживание различных страхов, развитие тревожнофобических расстройств могут способствовать возникновению осложнений физиологического течения беременности, формированию психических и поведенческих расстройств, различных вегетососудистых нарушений, угрозе прерывания беременности и т.д.

В III триместре беременности и, особенно в родах, беременная на подсознательном уровне максимально воспринимает и усваивает любую информацию. Поэтому в некоторых родильных домах вербальное общение врачей и акушерок с женщинами во втором периоде родов сведено до минимума. Одновременно, особенно в первый период родов, в родильном блоке активно используются непосредственно музыко- и ароматерапия. Музыкотерапия и пение обеспечивают у беременных психоэмоциональный комфорт и мышечную релаксацию, подтверждаемой появлением на электроэнцефалограмме устойчивого альфа-ритма, характерного для состояния покоя и внутренней гармонии. В послеродовом периоде практикуется раннее прикладывание ребенка к груди и совместное пребывание матери и ребенка, рекомендуется активное общение женщины с ребенком, родственниками и друзьями.

Таким образом, деятельность акушеров-гинекологов, психотерапевтов и врачейпсихологов должна быть направлена на создание комплексной программы психопрофилактической (психофизической) подготовки беременных, направленной на профилактику возможных осложнений в дородовом, родовом и послеродовом периодах.

ВВЕДЕНИЕ

Роды представляют сложный физиологический процесс, завершающий беременность.

Несмотря на относительную непродолжительность, период родов по выраженности эмоционального и физического напряжения занимает особое положение, требует от роженицы напряжения всех сил и резервов, а от врача – предельного внимания и профессионализма.

Многолетний опыт работы организаций родовспоможения доказал положительное влияние психофизических занятий с беременными при проведении подготовки к родам.

Однако существующая практика свидетельствует, что психофизическая подготовка беременных к родам заключается преимущественно в педагогическом и дисциплинарном воздействиях на психику беременных, что обусловлено отсутствием должного взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами и врачами психиатрического профиля (психотерапевты, врачи-психологи). Снижению интереса к психопрофилактическому обеспечению родового процесса способствует также появление новых обезболивающих средств и инструментальных методов, значительно уменьшающих выраженность болевого фактора. В связи с этим в настоящее время сложившийся метод психопрофилактической подготовки беременных к родам нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Родовая боль всегда приковывала внимание людей. В древности полагали, что боль вызывается злыми духами, демонами. Народы античного мира, германские и романские племена использовали различные заклинания, жертвоприношения, амулеты для расположения к себе добрых и изгнания злых духов, полагая, что это способствует благополучному течению родов и облегчает страдания женщины. Чтобы помочь роженице, пели песни, рассказывали женщине различные истории, всячески отвлекали её от болевых ощущений. На Полесье муж ложился на скамью возле дома и кричал, чтобы жене легче было родить. Известны, так называемые родильные песни, которые специально исполнялись в присутствии роженицы. В Индии предпринимались попытки ослабить болевые ощущения роженицы вдыханием дыма древесного угля. Африканские племена с этой целью применяли различные опьяняющие напитки. Ту же цель преследовала символическая передача болей повитухам или мужу, которые или действительно причиняли себе физические боли и кричали, или делали вид, что страдают, поднимая стон и крик во время родов. Вымышленные страдания и симуляция болей мужем, называемая у некоторых народов "кувада", имели и другую цель - доказать кровное родство родившегося ребенка с отцом.

У некоторых народов России был распространен следующий обычай: для ускорения родов и облегчения страдания роженицы все завязанное развязывали, все запертое открывали, расплетали косы, снимали кольца и т.д. Традиция развязывания поясов, сохраненная многими народами, происходит от древнего обычая первородящих женщин посвящать свой пояс богине Артемиде. Проведение подобных мероприятий прямого действия на течение родов, степень ощущения родовых болей не оказывали, но присутствовал элемент суггестивного воздействия, который при выполнении ритуала, словесном воздействии и соответствующем отношении к этому роженицы мог вызвать некоторый болеутоляющий эффект.

С распространением христианства идея борьбы с родовой болью была забыта, возникли представления о неизбежности страданий, где родовые муки стали рассматривать как расплату за грехи прародительницы Евы. Христианство оценивало боль как божье наказание и способ достижения «милости Господней» через страдания. Поэтому попытки обезболивания при родах зачастую наталкивались на противодействие со стороны Церкви, которая основывалась на библейском предречении: «В муках будешь ты рожать детей твоих». Даже некоторые акушеры считали, что вмешательство в естественный ход родов для снятия боли может негативно отразиться на женщине и ребёнке, что боль в родах необходима для формирования материнского инстинкта. Это не способствовало развитию методов действенного обезболивания родов. В частности, так известная с древности "spongia somnifera" пропитанная опием, настойкой мандрагоры губка, обладавшая болеутоляющим эффектом, так и не получила широкого распространения.

Тем не менее, попытки обезболивания родов предпринимались постоянно. В XVIII веке Франц Антон Месмер с единомышленниками сообщали о «магнетическом» обезболивании родов. Начиная с первой половины XIX века, были предприняты первые попытки научной разработки процесса обезболивания родов: английский зубной врач Morton (1846) впервые применил в своей практике с целью обезболивания эфир. В 1847 году акушер Simpson произвел под эфирным наркозом поворот плода на ножку при узком тазе, в последующем применил эфир для обезболивания нормальных родов. Он же в 1869 году также впервые использовал для этих целей хлороформ и хлоралгидрат. В 1881г. С.К. Кликович применил закись азота в смеси с кислородом и показал, что "веселящий газ" обладает хорошим обезболивающим действием и не оказывает вредного влияния на мать и ребенка. В 1887 году И.И. Архангельский для обезболивания родов предложил метод воздействия на кожные рецепторы в области гиперестезии: накладывать на живот роженицы компрессы с хлороформом в масле с целью быстрого прекращения судорожных потуг и невыносимых болей. Штейнбюсель в 1902 г. сделал попытку использовать широко применявшийся в глазной и психиатрической практике скополамин, также морфин для обезболивания родов.

Предложенный еще в 1847 г. Н.И. Пироговым ректальный эфирный наркоз был использован Thaler и Irbel в 1922 г. с целью обезболивания родов. Более совершенная модификация эфирномаслянного ректального наркоза с подкожным введением морфина и сульфата магния была создана в 1930 г. Gwathmey, так называемый метод Гватмея, который широко в последующея широко применялся в странах Западной Европы и Америки.

К числу классических работ по обезболиванию родов начала XX века, получивших широкую известность, как в России, так и за рубежом, следует отнести исследования Е.М.

Курдиновского, изложенные в его монографии "Обезболивание нормальных родов" (1906). На основании своих исследований Е.М. Курдиновский в 1935г. разработал методики применения ряда обезболивающих средств. Автор впервые доказал не только необязательность родовых болей, но и их отрицательные последствия для здоровья роженицы. Он показал, что интенсивные и длительные боли в родах могут приводить к истощению нервной системы, вследствие чего в послеродовом периоде могут возникать тяжелые нервно-психические расстройства. Проведенные Е.М. Курдиновским научно-практические исследования убедительно показали необходимость борьбы с родовой болью реальными средствами, имеющимися в распоряжении акушеров.

Наряду с изучением фармакологических средств, для обезболивания родов в России с конца прошлого столетия, а в последующем и в СССР, заинтересовались гипносуггестивными методами. Как указывает К.К. Скробанский (1936), попытки использования гипноза в акушерстве настолько стары, насколько стар сам гипноз, который применяли не акушеры, а специалисты-гипнотизеры. Первые сообщения о родах, проведенных в гипнотическом сне, были сделаны в конце прошлого столетия М. Добровольской (1891 г.). Она подносила компресс, смоченный водой, к лицу роженицы и внушала ей, что она вдыхает эфир, при этом добивалась полного или частичного болеутоления в родах. Предложенный ею метод развивали В.А. Добронравов и А.Н. Хаврин (1896), А.Я. Боткин (1897). К числу пионеров, успешно применявших гипноз в родах, относится Г.Ф. Матвеев, который использовал внушение в сочетании с приемом слабых наркотических средств.

В возникновении и развитии современного психопрофилактического метода обезболивания родов важную роль сыграли отечественный гипносуггестивный метод, успешно применявшийся уже в 20-х годах XX столетия (К.И. Платонов, И.З. Вельвовский, А.П.

Николаев, В.И. Здравомыслов) и программа подготовительных бесед с беременными А.П.

Николаева. В 1922г. профессор К.И. Платонов и его ученик И.З. Вельвовский впервые подняли вопрос о широком применении психотерапии в акушерстве. В 1924г. появились работы А.П.

Николаева, который первым среди акушеров теоретически обосновал и методически разработал программу гипносуггестивного обезболивания родов с позиций учения И.П.

Павлова. В 1925г. выходят труды К.И. Платонова "Гипноз и внушение в практической медицине", "Внушение и гипноз в акушерстве и гинекологии". В 1927г. вышла в свет монография А.П. Николаева "Теория и практика гипноза в физиологическом освещении", оцененная профессором К.И. Платоновым как "лучший научный труд по вопросам гипноза в мировой литературе". К гипносуггестивному методу особенно возрос интерес в 1936-1938 гг., когда широкое распространение получило массовое обезболивание родов, возглавленное проф. А.Ю. Лурье.

В 1956г. вышла монография В.И. Здравомыслова "Обезболивание родов внушением", в которой указывалось, что для суггестивного родообезболивания в бодрствующем состоянии не существует противопоказаний, как со стороны общего (соматического, нервно-психического) статуса роженицы, так и со стороны особенностей и характера течения родов (нормальные, патологические роды). Основным в практике каждого акушера должен являттся психопрофилактический метод, вызывающий активизацию коры головного мозга, а не торможение, как при использовании гипносуггестивного метода. Несмотря на доступность и массовость применения, эффективность психопрофилактического метода во много раз меньше гипносуггестивного воздействия. Поэтому в ряде случаев одной психопрофилактики родовой боли бывает недостаточно, требуется суггестивная терапия (словесное внушение). Проведение суггестивной психоподготовки особенно показано роженицам с ярко выраженной эмоцией страха, получившим психотравму при предыдущих болезненных родах, а также беременным и роженицам, у которых можно ожидать длительных и болезненных родов. Тем не менее, в массовом обезболивании родов гипносуггестивный метод ведущего положения не занял, так как не вышел за рамки лабораторно-клинических наблюдений отдельных кафедр и институтов (М.И. Донигевич, 1956).

В монографии И.З. Вельвовского "Система психопрофилактического обезболивания родов" (1963) указаны общие принципы и элементы системы психопрофилактики болей в родах. Отмечено, что система носит профилактический характер, не имеет ограничений в применении, противопоказаний и доступна широкому кругу врачей акушеров-гинекологов.

Основу теории составляла условно-рефлекторная теория академика И.П. Павлова.

Психопрофилактика родовой боли ("предотвращение силой разума") включала в себя отвлекающие методы, направленные на уменьшение восприятия боли и дискомфорта во время схваток. Методы были основаны на различных приёмах управляемого грудного дыхания, лёгкого массажа живота и концентрации взгляда на объекте. Упор был сделан на разумноактивное поведение женщины в родах для поддержания тонуса коры, чтобы возможным становился волевой контроль болевых ощущений.

И.З. Вельвовский утверждал, что в системе психопрофилактического обезболивания родов ведущую роль играют не психотерапия, внушение и его гипнотический компонент, а дидактические, стимулирующие и активирующие меры, способствующие активации роженицы во время родов. При этом женщина расширяет свои представления о физиологии родов, её приучают к мысли, что роды могут быть безболезненными. Беременная обучается определённым физическим и психическим приёмам, повышающим болевой порог. И.З.

Вельвовский предостерегал от подготовки к родам «залпом», по сокращённой программе, неверных, чересчур оптимистичных установок на роды у психотерапевта и его пациенток. Автор подчёркивал, что адекватная психотерапевтическая подготовка беременной является залогом успешных родов и гладкого прохождения послеродового периода. По психотерапевтические группы, быстрее восстанавливаются после родов физически и психологически, испытывают меньше затруднений с налаживанием грудного кормления и контакта со своим малышом.

Параллельно с И.З. Вельвовским в 50-х годах во Франции подобную программу практиковал доктор Фернанд Ламаз. Программа также базировалась на теории И.П. Павлова и быстро завоевала популярность в Европе. Физиотерапевт Элизабет Бинг и будущая мать Марджори Кармел, ученицы доктора Ламаза, основали Американское общество психопрофилактики в акушерстве (ASPO), которое занималось подготовкой преподавателей и обучением родителей с целью дальнейшего распространения метода психопрофилактики. В совершенствовался их последователями и в настоящее время предлагает большое разнообразие техник (П. Симкин, Д. Вэлли, Э. Кепплер, 1998).

В 1935 году англичанином Г.Д. Ридом был разработан метод обезболивания родов, названный «естественным деторождением», или «родами без страха». Он утверждал, что цивилизация, нарушив здание примитивной защиты, «выражающееся в первородном инстинкте бегства», породила эмоцию страха, которая неразрывно связана с напряженностью и болью. Страх, обусловленный отсутствием у роженицы знаний о событиях, происходящих в процессе родов, провоцирует напряжение мышц (в т.ч. мышц нижнего сегмента матки), вызывающее боль. Поэтому беременная, по мнению автора, в антенатальном периоде должна получить знания о том, что происходит во время родов.

Г.Д. Рид предложил методику тренировки «максимального расслабления ума и тела» – на фоне релаксации проводилось внушение. Расслабление расценивалось как естественный феномен родоразрешения, непосредственно связанный с притуплением мышления и активного интереса к функции матки.

В 50-60 годах американский врач Роберт Бредли изучал и пропагандировал естественные методы родоразрешения, без излишних медикаментов и инструментальных вмешательств. Он учил пациенток, что страх родов увеличивает напряжение и ведёт к усилению боли - чем сильнее боль, тем больше страх. Таким образом, образуется порочный круг, который возможно разорвать, используя психотерапевтические методы расслабления в родах, элементы непосредственному участию в родах жены. Он основал Американскую академию мужейинструкторов при родах (AAHCC) для подготовки преподавателей и распространения его метода.

В 1955 году Хейнс (Южная Америка) предложил, в качестве метода, снижающего боль и осложнения в родах, методику абдоминальной декомпрессии. По мнению автора, абдоминальная декомпрессия расслабляет мышцы передней брюшной стенки, благодаря чему верхняя часть матки становится более округлой и сокращения её - более эффективными. Часть грудной клетки, живот и бёдра беременной помещали в герметичную пластиковую оболочку (мешок Хейнса). Женщина, при каждом сокращении матки, с целью создания внутри мешка отрицательного давления самостоятельно (с помощью специального устройства) регулировала отсос воздуха из мешка. Однако, аппарат затруднял доступ акушера к животу родильницы, также значительная декомпрессия могла вызвать преждевременное отхождение амниотической жидкости.

С 60-х годов большое влияние на методы подготовки к родам в мире стал оказывать психосексуальный подход антрополога Шейлы Китсинджер (Великобритания), которая рассматривала роды как серьёзное личное, сексуальное и социальное событие. Суть метода Китсинджер заключается в сознательном контроле над своим телом, новых методах расслабления и специальных приёмах дыхания.

В 1977 году Leboyer (Англия) предложен метод, названный «рождением без принуждения» - предусматривал рождение в спокойной, привычной обстановке, в полузатемнённой комнате, на обычной кровати. Роды по этому методу, в ряде случаев, протекали быстрее и менее болезненно. При этом поощрялся физический контакт между матерью и ребёнком. Однако сомнение вызывала возможность обеспечения безопасности родов, так как вышеописанная обстановка затрудняла наблюдение и оказание, в случае осложнений, необходимой медицинской помощи.

В 60-х годах голос в защиту материнства подняла международная просветительская ассоциация деторождения (ICEA), члены которой продвигали идеи семейной заботы о материнстве и «свободы выбора на основе знания альтернатив». В 70-х годах ассоциация подвергла критике традиционную акушерскую практику и сделала упор на более «естественных» физиологическом и психологическом подходах. Эти подходы включали в себя разрешение ходить матери во время родов и использование вертикального положения для ускорения родов (Роберто Кальдейро-Барсия и др.); естественные методы изгнания плода (Китсинджер, Кальдейро-Барсия, Джойс Робертс, Элизабет Ноубл); более тесный контакт между родителями и новорожденным (Маршал Клаус, Джон Кеннел); мягкое обращение с новорожденным (Фредерик Лебойер); акценты на эмоциональной поддержке при родах, создании домашней обстановки, возможности свободного и непринуждённого поведения матери (Мишель Оден, Гейл Петерсон, Клаус и Кеннел, Нильс Ньютон и другие).

С целью обезболивания родов, как одной из форм отвлекающей терапии, ряд исследователей использовали смешение звуков различных частот - "белый шум", интенсивность которого увеличивали во время сокращения матки роженицы. В начале 60-х годов, в качестве отвлекающего средства, роженице во время сваток предлагали принимать в пищу лимон.

Заслуживающим внимания методом обезболивания явились "партнерские роды", связанные с положительным влиянием присутствия мужа на психический статус жены во время родов. Муж не только успокаивает и поддерживает женщину, но и разделяет с ней переживания, возникающие во время родов. В этом случае с будущими отцами необходимо проводить специальные занятия. Благодаря полученным знаниям муж может более адекватно оценить психическое состояние жены во время родов, в послеродовом периоде и, при необходимости, оказать ей психологическую поддержку.

Историю исследований по поиску методов обезболивания родов в советский период, по мнению Абрамченко В.В., Петров-Маслаков М.А. (1977), условно можно разделиьть на периода:

Первый период (до 1941г.) характеризовался проверкой старых методов (эфир, морфин, хлоралгидрат) и внедрением новых способов обезболивания родов в виде использования различных вариантов медикаментозного болеутоления с учетом особенностей течения первого и второго периодов родов, разработкой четких показаний и противопоказаний для обезболивания родов.

Второй этап развития методов обезболивания родов относится к периоду военного времени. Он характеризовался стабилизацией в области изучения вопросов теории и тенденцией к снижению количества обезболенных родов, так как в условиях стресса военного времени женщины легко поддавались словесному воздействию, сочетающемуся с назначением каких-либо болеутоляющих средств.

Третий период в решении проблемы обезболивания родов ознаменовался разработкой и внедрением в широкую практику нового отечественного способа обезболивания родов под названием вначале "психопрофилактика болей в родах", в последующем названного "психопрофилактической подготовкой беременных к родам" (Вельвовский И.З., Платонов К.И., Плотичер В.А., Шугом З.А., 1956). В настоящее время этот метод составляет основу программы подготовки к родам, идея которой заключается в том, что беременная женщина должна заблаговременно готовиться к родам и не только постоянное наблюдать за соматическим состоянием, но и проходить коррекцию психического восприятия всего того, что связано с рождением ребенка.

Постсоветский период (современный), характеризуется усовершенствованием старых методов фармакологического воздействия и переоценкой значения психопрофилактической подготовки беременных к родам. Обезболивание родов осуществляется не только при физиологическом течении родового акта, но и при наличии сопутствующей патологии, когда применение обезболивающих средств ранее считалось противопоказанным. Комбинации обезболивающих средств, использующиеся в родовспоможении, одновременно с обезболивающим эффектом способствуют нормализации родовой деятельности, что ведет к профилактике затяжного течения родов.

Созданный отечественными авторами метод психопрофилактической подготовки беременных к родам, применяемый в несколько упрощенном виде, не столько обладает болеутоляющим эффектом, сколько лишь дисциплинирует роженицу. Тем не менее, клиническая практика родовспомогательных учреждений свидетельствует об огромных возможностях метода в отношении функциональной перестройки организма женщины, направленной на вынашивание беременности, роды и ослабление возникающих при родовых схватках болевых ощущений. Основная задача при этом заключается в уяснении аспектов формирования родовой боли и выявлении ее компонента, проявления которого могут быть нивелированы психопрофилактическим воздействием.

Существующие в настоящее время методы обезболивания родов условно можно разделить на 3 группы: методы словесного воздействия, психофизиопрофилактическая подготовка и фармакологические методы воздействия.

психотерапевтического вмешательства, включая гипносуггестию.

Психофизиопрофилактическая подготовка состоит из таких компонентов, как беседы и лекции, индивидуальные и групповые; занятия специальной гимнастикой; использование физиотерапии, природных факторов для укрепления здоровья.

Методы фармакологического воздействия представляют собой использование в разные периоды родов различных по механизму действия (общеанестезирующее, аналгезирующее, психотропное) медикаментозных средств.

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ И ПЕРИОДЫ РОДОВОГО ПРОЦЕССА

Аборт самопроизвольный – спонтанное прерывание беременности, обусловленное различными патологическими причинами: физическими, психологическими или гормональными.

Анестезия - обезболивание посредством введения обезболивающих средств. Может быть полной и частичной.

Беременная – женщина с момента зачатия и до начала родовой деятельности.

Беременность - период от момента оплодотворения и до начала родовой деятельности.

Продолжительность физиологической беременности составляет 38-40 недель.

Внематочная беременность - имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки: в маточной трубе, яичнике или в брюшной полости.

Кесарево сечение - извлечение младенца через лапаротомный разрез и вскрытие полости матки. Применяется при невозможности или повышенном «риске» родоразрешения через естественные родовые пути.

Матка - мышечный орган женской репродуктивной системы, в котором происходит развитие плода до момента родов.

Маточная труба (фаллопиева труба) - парный орган женской репродуктивной системы, предназначенный для транспортировки яйцеклетки или оплодотворенного плодного яйца в полость матки.

Оплодотворение (зачатие) – процесс слияния мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток. В результате оплодотворения образуется оплодотворенная яйцеклетка – начало внутриутробного развития плода.

Плацента (детское место) - сосудистый орган, обеспечивающий бесперебойное питание, дыхание и жизнедеятельность плода в полости матки до момента рождения. Выполняет также баръерную функцию, препятствуя проникновению к плоду многих потенциально вредных веществ и агентов.

Пуповина - орган, соединяющий плаценту и плод. Содержит две артерии и одну вену, обеспечивает приток и отток крови между материнским организмом и плодом.

Роженица – беременная с момента от начала родовой деятельности и до момента окончания III периода родов.

Родильница – женщина с момента окончания III периода родов и до окончания послеродовового периода.

Роды – процесс от начала развития схваток или излития околоплодных вод до момента рождения плаценты, пуповины и плодных оболочек. Бывают срочными – при сроке беременности 38-42 недели, преждевременными – при сроке беременности 22-37 недель, запоздалыми – при сроке беременности свыше 42 недель.

Стимуляция родовой деятельности – индуцированный медикаментозными средствами процесс, направленный усиление схваток, т.е. частоты и продолжительности сокращений мускулатуры матки.

Стремительные роды - роды, продолжительность которых составляет 1,5-2 часа.

Частым следствием стремительных родов бывают травма родовых путей женщины и травма головки плода.

Тонус – спонтанное (локальное или тотальное) сокращения мускулатуры матки.

Угрожающие преждевременные роды – процесс спонтанного (локального или тотального) сокращения мускулатуры матки в период с 22 до 37 недели беременности, сопровождающийся возникновением болевого синдрома.

Эпидуральная анестезия – технически сложный метод обезболивания родов путем введения анестетика в эпидуральное пространство. Преимуществом является полное сохранение сознания роженицы при достаточной степени анестезии.

Выделение патогенетических границ периода адаптации беременной к материнству необходимо для организации эффективной медицинской помощи, что требует совместной работы не только акушеров-гинекологов, но и врачей психиатрического профиля, терапевтов, которые в настоящее время все еще не принимают должного участия в наблюдении беременных в женских консультациях, роддомах, центрах планирования семьи и т.п.

Наиболее важным для становления материнства и уязвимым для психики женщины является период с момента зачатия и, примерно, до полутора лет после рождения ребёнка (Manzano J., Righetti M., 1995). Этот период называют "ранним материнством". За относительно короткий срок, женщина трижды меняет свой социальный и биологический статус.

Период беременности условно разделяют на 3 триместра (I, II, III). Процесс родов, в свою очередь, подразделяется на три периода: первый - период раскрытия (схватки), второй - период изгнания плода (потуги) и третий - последовый. Несмотря на то, что в акушерстве термин "послеродовой период" используется применительно к периоду, который оканчивается через 42 суток после окончания физиологических родов, или 56 суток – после патологических родов, когда завершается процесс послеродовой инволюции репродуктивной системы женщины, в психиатрии этот период определяется приблизительно 18 месяцами, в пределах которого происходит психическая адаптация женщины к материнству (Manzano J., Righetty M., 1995).

Третий и четвёртый этапы характеризуются установлением у женщины лактационной функции. На каждом из этих этапов гормональные перестройки, изменение архитектоники тела, режима дня, наличие психофизических нагрузок при воздействии патогенных факторов (эндокринная, психопатологическая отягощённость, социальное неблагополучие) могут приводить к возникновению у молодой матери психических расстройств.

ДОРОДОВОЙ ПЕРИОД

Беременность - процесс физиологический, протекание которого зависит от психологических установок женщины. Многочисленные исследования, проведенные акушерами-гинекологами, психиатрами и психотерапевтами, свидетельствуют о влиянии беременности на вегетативные функции и психическое состояние женщины (Вельвовский И.З., 1963; Харди И., 1974; Персиянинов Л.С., 1978; Менделевич В.Д., 1998). Различные изменения, происходящие в организме беременной, в т.ч. и на уровне нейрогуморальной регуляции, приводят к изменению функционирования органов и систем. В коре головного мозга образуется так называемая "доминанта беременности", приводящая организм в состояние готовности выносить и родить ребенка. Она же обеспечивает и психологический настрой женщины. Эмоциональное настроение беременной женщины напрямую влияет на течение беременности и родов, состояние плода и развитие ребенка.

Во время беременности женщина чувствует себя более зависимой от окружающих, уязвимой, "маленькой", становится пассивной, теряет контроль над ситуацией т.е. психика женщины претерпевает так называемый регресс. Этот бессознательный регрессивный механизм называют "первичной материнской озабоченностью", который побуждает мать отыскивать в своём ребёнке то, чем когда-то была она сама (Winnicott D.W., 1956). На своём пути к материнству, этот процесс затрагивает каждую женщину, с любым типом нервной системы, порождает чувство тревожащей необычности (Rosenblum O., 2000).

Чувство зависимости требует ответного проявления заботы со стороны близких и родных, являющейся универсальным методом психопрофилактики для каждой беременной и доказательством справедливости народной мудрости.

Начиная с момента, когда беременность становится внешне заметной, заботливость домашних постоянно нарастает по мере приближения родов и достигает наивысшей точки непосредственно перед ними. Окружающие по отношению к беременной становится "мягче":

перестают упрекать, стараются не расстраивать, не ругать, наблюдают, чтобы она не ушиблась.

Желания беременной исполняются беспрекословно, принимаются во внимание её странности, брезгливость, стараются удовлетворить все ее прихоти (отказать беременной – «грех», потому что этого "требует душа младенца").

Беременную женщину стараются предохранить от испуга, других эмоциональных переживаний и психических расстройств. Именно поэтому её не отпускают одну в лес, отстраняют от участия в похоронах, не позволяют смотмотреть, как забивают скот, уберегают от ссор, стараются не раздражать, «чтобы не испортился характер ребёнка». По древней русской традиции, нельзя таить обиду на беременную. Считается «грехом» не извинить беременную, просящую прощения. Издревле существует обычай "прощёных дней", когда все родственники, за 1-2 месяца до родов, приходят просить прощения у беременной и она, в свою очередь, просит прощения у них. Считается, что непрощённая, "не снятая с души" обида может привести к несчастью во время родов (Акин А., Стрельцова Д., 1999).

Поддержка женщины, которая решила стать матерью, оказание при необходимости психологической помощи, помощь в формировании доверия к себе, обучение общению с ребенком во время беременности, преподнесение информации об особенностях протекания беременности, родов и послеродового периода, обучение навыкам самоуспокоения, мышечной релаксации, дыхания, самомассажа составляют основу психопрофилактической подготовки к родам. Основными показаниями к ее проведению являются как физиологическое течение беременности, так и различные отклонения от ее нормального течения, наличие «риска»

развития угрозы самопроизвольного аборта или преждевременных родов, гестоза, фетоплацентарной недостаточности.

Современные "школы психопрофилактической подготовки к родам", учитывая психические (эмоционально-волевые) особенности беременных, используют эклектичные методы работы. Каждая школа имеет свои традиции, но всех их объединяет одно – желание помочь женщине принять и освоить своё материнство, избежав психических и физических травм, находясь в гармонии с собой и окружающим миром.

Психопрофилактическая подготовка беременных может включать в себя такие формы, как информационный материал в виде мини-лекций об изменениях в организме, происходящих во время беременности и родов, клиническом течении и механизме родов, особенностях послеродового периода, подготовке молочных желез к лактации и уходе за новорожденным.

Темы, обсуждаемые на лекционных занятиях, могут затрагивать различные вопросы раннего материнства: психические особенности при беременности, кризис перемен; стресс в жизни беременной; профессиональная деятельность и беременность; отношения в семье, особенности мужского восприятия беременности, решение супружеских конфликтов, особенности сексуальности во время беременности; принятие своего нового образа и статуса, удовольствие быть беременной; общение с ребёнком до родов, в первый месяц после родов, в первый год после родов; переживания женщины на различных этапах родов; страхи, связанные с беременностью и родами; вопросы организации, режима и гигиены; навыки по уходу за младенцем.

Будущему отцу предоставляется реальная возможность быть не только наблюдателем, но и участником процесса подготовки к рождению и воспитания ребенка. При работе с беременными среди психотерапевтических практик, в основном, используются когнитивнобихевиоральная терапия, краткосрочная динамическая психотерапия (Pines D., 1997), телесноориентированная психотерапия (Fuchs, 1974; Stolze, 1977). Многими "школами" используются арттерапия, элементы ароматерапии, пение. Применение медицинской резонансной музыкотерапии (МРМ) в первый период родов (схватки) и в послеродовый период улучшает психосоматическое состояние женщин, улучшает их настроение, сон, общее состояние и течение послеродового периода (Сидоренко В.Н., Клепацкая Е.А., 1998). Действенным способом психотерапевтического воздействия также является аутогенная тренировка, включающая обучение навыкам психофизической (эмоциональной, мышечной) релаксации, управления кардиореспираторной системы (диафрагмально-релаксационный тип дыхания).

Брюшной тип дыхания обеспечивает для мышцы матки и плода "кислородный комфорт", позволяет снизить избыточную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, что важно во время беременности и в период родов. На практических занятиях проводится гимнастика для беременных, дыхательные упражнения, обучение специальным приемам и самомассажу, способствующим правильному течению родов и снижению болевых ощущений.

Первое занятие в современной "школе подготовки к родам" носит ознакомительный характер. Первая встреча с врачом очень важна, т.к. беременная приносит с собой большой груз накопившихся у неё вопросов, тревог и страхов. Эта встреча посвящена знакомству с сотрудниками, методами и основными подходами "школы". Врач объясняет, как именно будет складываться подготовка, для чего необходим каждый из её этапов. Подобное вступление способствует наиболее мягкой и быстрой адаптации новых членов группы. Изучаются основные моменты акушерско-гинекологического и общесоматического анамнеза беременной, выясняются биографические и личностные особенности женщины. При необходимости возможен подбор индивидуальной программы психотерапевтического вмешательства и физических упражнений. На вводном занятии беременная задаёт наиболее волнующие её вопросы, определяя личные основные мотивы обращения в "школу". В соответствии с этим, врач акцентирует внимание беременной на обязательных для неё тематических занятиях, указывает на дополнительные источники информации по интересующим темам.

Разрабатывается оптимальный график посещения групп. Таким образом, достигается налаживание базового доверия, устранение распространённых заблуждений беременных, связанных с ними тревог и страхов, формируются позитивные установки на будущее.

Внутриутробное развитие ребенка.

яйцеклетки сперматозоидом, оплодотворенная яйцеклетка передвигается по маточной трубе и закрепляется на стенке матки. Время, в течение которого происходит данный процесс, составляет 7-10 дней и с этого момента можно вести "отсчет беременности".

В течение первого месяца из микроскопической клетки вырастает эмбрион размером см в длину. Эту стадию называют "рыбообразной", так как внешний вид зародыша напоминает головастика с хвостиком и жаберными щелями. К концу первого месяца у плода образуются зачаточные бугорки (из которых формируются головка и конечности) и тонкая трубка (которая в дальнейшем превратится в сердце и начнет функционировать собственное кровообращение) и зачатки центральной нервной системы. Нередко в это время у беременной появляются приступы тошноты по утрам, жалобы на учащенное мочеиспускание, также увеличивается и становится более чувствительной грудь. В течение второго месяца происходит постепенное увеличение эмбриона, длина которого составляет около 3 см.

Формируются глаза, конечности, позвоночник, пищеварительная система, почки, появляются зачатки половых органов, исчезают жаберные щели и хвостик. Пуповина, которая первоначально крепится около хвостика, перемещается к центру брюшного отдела. В это время у женщины могут возникать неприятные ощущения, снижение артериального давления, чувство легкого недомогания по утрам.

Третий месяц характеризуется тем, что плод вырастает до 9 см, его вес достигает примерно 14 г. На пальчиках вырастают ногти, формируются наружные половые органы.

Ребенок может гримасничать и сжимать кулачки, глотает околоплодную жидкость и испускает капли мочи. Матка внешне начинает выступать из-за лона, идет процесс формирования плаценты, увеличивается объем кровотока. Нередко к этому времени симптомы раннего токсикоза исчезают, и самочувствие беременной существенно улучшается.

К концу четвертого месяца младенец достигает в длину 18-20 см и весит около 120 г. Его сердцебиение можно услышать с помощью обычного стетоскопа, кожа становится многослойной, развивается мышечная ткань. В это время уже можно определить пол плода, и примерно в это время заканчивается интенсивный рост плаценты.

Пятый месяц: к концу первой половины беременности малыш поправляется до 300 г. В этот период его мышечная ткань уже достаточно развита, чтобы он мог заявить о себе толчками. Начинают расти волосы, кожа теряет прозрачность. Матка достигает пупочной впадины. Обычно в это время женщина ощущает первые шевеления ребенка, ее самочувствие обычно улучшается.

К концу шестого месяца все основные органы и системы жизнедеятельности сформированы, в дальнейшем они будут только совершенствоваться. На ладошках появляются линии, полностью сформированы подошвы ног. Вес достигает 700 г, а длина - 35 см. С этого времени малыш начинает "копить жирок", а живот будущей мамы будет расти быстрее.

К седьмому месяцу малыш уже может открывать и закрывать глаза, у него появляются зрительные ощущения. Кожа покрывается воскоподобным налетом, который в дальнейшем облегчит прохождение по родовым путям. Появляется подкожная жировая прослойка и исчезают мелкие складочки на теле. Длина малыша достигает 38-40 см, а вес - 1200 г. Малыш становится все тяжелее, у женщины могут появиться боли в спине. Будущая мама чаще устает и больше спит. Из-за увеличившейся матки, которая подпирает внутренние органы, некоторые женщины могут жаловаться на изжогу и расстройства желудка. С этого момента женщины периодически ощущают безболезненные сокращения мускулатуры матки (тонус).

К восьмому месяцу ребенок весит около двух килограммов, длина его достигает 43-45 см. Он может слышать, более активно реагирует на низкие звуки (голос папы), после рождения - на высокие (голос мамы). Легкие и другие системы органов практически полностью сформированы, малыш уже почти готов к самостоятельной жизни. Он может даже различать вкус - заглатывая околоплодные воды, иногда морщится, если вкус ему не нравится.

В этот период у женщин нередко наблюдается повышенная сонливость и апатичность.

Основным гормоном, влияющим на женский организм в это время является прогестерон, основная функция которого заключается в снижении болевых ощущений при сокращениях мускулатуры матки, общем расслаблении и повышении эластичности мышц.

Девятый месяц характеризуется тем, что к этому времени кожа практически полностью сформирована, а подкожный жировой слой становится толще. Вес малыша достигает не менее 2,5 кг. Все остальные органы подготавливаются к жизни в воздушной среде. В это время малыш занимает окончательное положение, так как в дальнейшем его изменение уже затруднительно. Наиболее благоприятным считается положение головкой вниз, лицом к маминой спине. Десятый месяц является последним этапом беременности - окончательной подготовкой к рождению и самостоятельному существованию. Кости черепа становятся тверже, у мальчиков яички опускаются в мошонку, доминирующей эмоцией является ожидание.

Психопатология дородового периода. В период беременности, особенно первой, ускоряется созревание женщины как личности, она готовится стать матерью, растет чувство ответственности за будущего ребенка, зреет инстинкт материнства. Нередко на фоне этого возникают психические расстройства, преимущественно невротического уровня. Психозы в период беременности встречаются редко. По сравнению с периодом беременности, риск госпитализации в связи с психозом после родов в лечебно-профилактическое учреждение психиатрического профиля увеличивается в 18 раз (David G. et al., 1989). Частота психозов беременных не зависит от количества беременностей (первая, повторная) и достигает 3-9% от всех генеративных психозов. Психозы при беременности в 1/4 случаев представляют обострение ранее начавшегося патологического процесса. Нередко возникновению послеродовых психозов предшествуют аффективные и психотические расстройства, наблюдающиеся до и во время беременности.

Беременность нередко сопровождается пограничными и соматоформными психическими расстройствами, возникновение которых зависит от преморбидных свойств личности, переживаний и впечатлений, социальных и семейных факторов, условий жизни, наличия нежелательной внебрачной беременности, при враждебном отношении к беременности и ее, вопреки очевидным фактам, отрицании (Харди И., 1974). У беременных женщин, не состоящих в браке, нередко выявляются неудовлетворительные социальные условия, морально-психологический климат, трудная психосоциальная ситуация. Обычно такие женщины по сравнению с замужними беременными являются акцентуированными личностями с неустойчивой самооценкой, выглядят старше своих лет, менее образованы, чаще имеют вредные привычки (курение), склонны к суициду, особенно в поздних сроках беременности при невозможности сделать аборт (Lester, 1987).

В поздние сроки беременности у женщин с расстройствами личности возбудимого круга может возникать "синдром грубого обращения с плодом", проявляющийся физической агрессией (ударяют себя по передней брюшной стенке), направленной на плод. При нежелательной беременности чаще имеют место осложнения беременности и родов, нефропатии, акушерские травмы, оперативные вмешательства, высока заболеваемость новорожденных, часты родовые асфиксии, меньше вес и рост детей при рождении, выше заболеваемость на первом году жизни (Игнатова Р.К.. Кулова Д.Б., 1989).

В возникновении различных форм гестоза, невротических расстройств в период беременности ведущую роль некоторые авторы отводят воздействию психологических факторов (Новиков, Ю.И., Хегинашвили Г.Г., 1976). Невротические расстройства в 90% случаев у беременных проявляются в повышенной чувствительности к запахам и вкусу, что способствует появлению так называемой привычной рвоты (Вельвовский И.З., 1963, Харди И., 1974). Естественно, рвота беременных может быть не только психогенной, она появляется на 2-6 неделе беременности, продолжается 4-5 месяцев и приводит в тяжелых случаях к потере веса, обезвоживанию, поражению печени и, возможно, общему тяжелому поражению жизненоо важных органов. В подобных случаях весьма эффективным является применение гипносуггестивного воздействия.

Нередко женщины тяготятся увеличением живота, молочных желез, изменением конфигурации тела, боятся потери женственности, привлекательности, ухудшения отношений с партнером, неприятных встреч, различных ситуаций которые могли бы "повредить ребенку" (Сорокина Т.Т., 2003).

На поздних сроках беременности у женщин наблюдаются интровертированность, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах, страх перед будущим материнством, который особенно характерен для пожилых родильниц.

Интенсивность тревожно-фобических расстройств по мере приближения родов нарастает.

Содержанием подобных расстройств являются различные виды пренатальной тревоги:

генерализованная, физическая (тяжело переносит физические аспекты беременности), страх за судьбу плода, страх перед необходимостью ухода за ребенком, страх перед родами. На развитие психических расстройств могут влиять наличие психотравмы, уровень невротизма, семейный анамнез, отягощенный психическими заболеваниями, курение во время беременности (Caplan C., 1982).

Таким образом, в период беременности у женщин чаще наблюдаются нарушение аппетита, тошнота, рвота, непереносимость запахов, избирательность к пище (проявления раннего токсикоза). Характерными являются неустойчивость настроения с легким возникновением плаксивости, раздражительности, усиление ранимости, обидчивости, тревоги за исход беременности, особенно к концу срока, состояние будущего ребенка, повышенная физическая и психическая утомляемость, снижение работоспособности, истощаемость и неустойчивость активного внимания, изменение формулы сна (удлинение ночного сна, поверхностность), сонливость днем и завышенная самооценка (Сорокина Т.Т., 2003). Исходя из особенностей состояния беременных женщин необходимо дифференцированно подходить к психотерапевтическому вмешательству и проведению психопрофилактической подготовки к родам.

РОДОВОЙ ПЕРИОД

Женщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отрочество, детство и собственное рождение. Каждая из них имеет собственную личную историю, историю своей семьи и культуры. В совокупности, всё это оказывает значительное влияние на ход родов.

Существует связь между тем, как родилась сама женщина и тем, как она будет рожать своего ребёнка. Если женщина рассказывает, что её мать рожала в больнице под анестезией с применением щипцов, есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома, и роды были лёгкими, скорее всего она сама родит легко (М.

Оден). Женщины, регулярно занимающиеся спортом, лучше подготовлены к родам, чем ведущие сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, будет находиться к моменту родов в лучшем состоянии.

"Роды - подчёркивает М. Оден, - это бессознательный процесс. Помочь протеканию бессознательного процесса нельзя, главное - не мешать ему". Во время родов, под влиянием естественных физиологических процессов происходит торможение коры, возрастает активность подкорки и спинного мозга. Нередко женщины, без применения медикаментозных препаратов, забывают, что происходит с ними во время родов, вокруг них. У некоторых рожениц на фоне суженого сознания наблюдаются разнообразные психические и поведенческие расстройства: появляется отсутствующий взгляд, забывают нормы приличия, теряют застенчивость и перестают себя контролировать.

В период изгнания плода некоторые женщины издают особый крик. В акушерстве подобное состояние называют "родовой доминантой", в психиатрии – "регрессией". В этот момент женщины следят за тем, что происходит внутри них. Они совсем не беспомощны и не потеряны, действуют спонтанно, ищут и легко находят наиболее удобные положения и оказывается, что эти положения физиологически наиболее выгодны. Такое инстинктивное поведение женщины, по мнению М. Одена, обеспечивается определённым гормональным равновесием. Выделяющиеся при родах эндогенные морфины действуют как естественные обезболивающие - подавляют не только боль, но и чувство беспокойства, вызывают общее состояние удовлетворения. В момент когда женщина испытывает страх или испытывает холод, выделение адреналина может сопровождаться торможением родового процесса. Несмотря на то, что болевые ощущения способствуют снижению родовой деятельности, организм беременной борется самостоятельно, естественно и эффективно, особенно в случаях, когда не используются медикаментозные препараты. Чем дольше и труднее роды, как показывают исследования, тем выше уровень эндорфинов в крови женщины (Granat M., Sharf M., Weissman B.A., 1980). Формирование гормонального равновесия преимущественно зависит от внешних условий и психического состояния женщины. Поэтому необходимо много внимания уделять обстановке и психологическому климату, в которых рожает женщина.

Обстановка родильного зала должна напоминать домашнюю, должна быть оформлена в тёплых и приятных тонах. Чтобы роженица чувствовала свободу в выборе положения во время родов, функциональным может быть низкий, широкий, не слишком мягкий настил. В первом периоде родов нелишними могут оказаться различные подушки, валики, специальный надувной мяч для рожениц, "родильный стул" – приспособление для т.н. "вертикальных, сидячих родов". В первом периоде родов, при еще не сформированной "родовой доминанте", наличии у роженицы проявлений гиперестезии и вегетативной лабильности (озноб, непереносимость яркого света и т.д.) важным является "приглушённое освещение" родильного зала и дополнительная система обогрева. Очень благотворное влияние при родах оказывает соответствующая музыка. Для этого, родильный зал должен быть оборудован стереосистемой, при этом женщина может взять с собой на роды аудиокассеты с любимыми композициями.

Необходимо обеспечить звукоизоляцию родильного зала, так как в большинстве случаев роды проходят очень эмоционально, и звуки, доносящиеся из соседних помещений, могут травмировать роженицу, также оказать негативное влияние на присутствующих на родах её близких. В первый час после рождения малыша необходимы тишина и покой.

Наличие деонтологических нарушений со стороны медицинского персонала в виде грубого, резкого обращения с роженицей недопустимо. Опытная акушерка ведёт роды в полголоса. В такие моменты слова бывают неважны, а такие, как "тужься", "сильнее", могут произвести негативное действие (М. Оден). Чаще всего женщина знает, что она чувствует, и указания акушерки могут вступить в противоречие с её потребностями. М. Оден пишет: "Я стараюсь ничего не говорить, если же говорю, то что-нибудь вроде "хорошо.., хорошо.., дай ребёнку выйти…". Нежное отношение к роженице имеет не меньшую значимость, чем знание акушерских приёмов. Важно и желательно, чтобы акушер имел такие личностные, характерологические и профессиональные качества, как способность к эмпатии (сопереживанию), умение определить особенности психического состояния женщины (определение ведущего аффекта: тревоги, страха, фобии, депрессии).

Большую помощь роженице может оказать присутствие на родах, для поддержания постоянного и тесного контакта, "помощника в родах", функцию которого могут выполнять психотерапевт или муж (индивидуальное решение пары). При этом главное значение заключается не в выборе, а в поведении "помощника в родах ", когда женщина в его присутствии чувствовала бы себя легко и в безопасности.

Родовая боль и способы ее купирования. В начале двадцатого века врачи-миссионеры, пытаясь донести достижения современного акушерства до народов слаборазвитых стран, натолкнулись на полное непонимание со стороны туземцев. Французский врач, долгое время работавший в Африке, опубликовал удивившую его историю, произошедшую с одной женщиной. Африканка накануне родов отправилась в лес за хворостом, где у нее начались схватки. Женщина не проявила никакого беспокойства, лишь заметила: "Скоро должен появиться ребенок", - и продолжала собирать хворост. Помня о клятве Гиппократа, доктор пытался предложить роженице помощь. Однако женщина удивленно посмотрела на него и сказала: "Вы отойдите, я сейчас". Присела на корточки, родила ребенка, через несколько минут - плаценту, перекусила зубами пуповину, завернула ребенка в кусок материи, подняла свой хворост и спокойно отправилась в деревню. "Она не воспринимала роды как что-то мучительное и сложное, - писал француз. - Как бы ей позавидовали ее белые сестры, несмотря на совершенно неподходящие, с нашей точки зрения, условия, в которых она рожала".

В большинстве случаев родовой процесс протекает с постепенно нарастающей болевой реакцией. Естественным, физиологическим явлением, сопутствующим родовому процессу представляет родовая боль. Это рефлекторный сигнал о неблагополучии, идущий от периферических рецепторов к мозгу, где формируется сообщение сознательным и подсознательным механизмам регуляции с последующей реакцией (в нормальных условиях).

Как целостный феномен боль может быть разделена на 3 основных элемента:

импульсацию, возникающую в рецепторах и нервных волокнах при ноцицептивном раздражении; реакцию центральных структур на прибытие соответствующих импульсов;

эфферентные механизмы боли, к которым следует отнести комплекс вегетативных и двигательных реакций.

Наиболее значимым для формирования боли является не качество рецепторов, а интенсивность раздражения и возможные нарушения в процессе передачи болевых импульсов в ЦНС (Suleiras et al). При болевом синдроме возникающие гуморально-гормональные сдвиги соответствуют 3 основным фазам, интенсивность и длительность которых зависит от характера и силы воздействия: фаза активации, фаза устойчивости или резистентности и фаза истощения (Кассиль Г.Н, 1973). Первая фаза (активации) характеризуется освобождением в гипоталамической области и впоследствии в других отделах головного мозга норадреналина, что приводит к активации норадренергических элементов ретикулярной формации мозгового ствола. Наступающее при этом возбуждение симпатических центров вызывает активацию симпатико-адреналовой системы и усиление секреции мозгового слоя надпочечников. В этой фазе происходит общая мобилизация эндокринной системы. Вторая фаза (устойчивости) характеризуется длительным увеличением секреции адреналина надпочечниками и постепенным снижением его содержания в мозговом слое железы. Одновременно происходит усиленный выброс норадреналина из нервных окончаний, что является показателем возросшей активности симпатического (нервного) отдела симпатико-адреналовой системы. Адреналин, поступая через гематоэнцефалический барьер в подбугорную область, стимулирует образование клетками гипоталамуса кортикотропинреализующего фактора.

Ацетилхолин и серотонин играют аналогичную роль в подбугорной области. Активация системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников приводит к накоплению в крови кортикостероидов. Третья фаза (истощения) возникает при длительных болях, характеризуется угнетением синтеза катехоламинов в мозговом слое коры надпочечников, снижением уровня адреналина и норадреналина в крови и тканях. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для адреналина увеличивается, что способствует усиленному образованию кортикотропинреализующего фактора и накоплению кортикостероидов в крови. Происходит нарушение обратной связи, так как кортикостероиды связываются транскортином и не проникают в гипоталамус. Лишь в последних стадиях расстройства гуморально-гормональных регуляторных механизмов наступает истощение кортикоидной функции надпочечников, что ведет к шоку. Возникновение и развитие болевого ощущения не связаны с образованием каких-либо специфических медиаторов боли, а являются следствием перестройки нервных и нейро-гуморально-гормональных взаимоотношений как в отдельных органах и тканях, так и во всем организме.

Возникающие во время родового акта боли можно разделить на 3 группы: ощущаемая женщиной непосредственно в области матки, отраженная, ощущаемая в отдалённых от болевого очага участках и вызывающая рефлекторные реакции в других органах. По локализации различают местные боли (совпадение локализации ощущений и патологического процесса), проекционные, иррадиирующие или отраженные (локализация боли не совпадает с местом раздражения), также каузалгии и реактивные боли. Для родового акта характерными являются иррадиирующие боли, обусловленные распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Большинство ноцицептивных импульсов генерируются рецепторами шейки матки. В процессе родов шейка матки, вместе с нижним сегментом, значительно растягивается и истончается, раздражая механорецепторы. Величина растяжения тесно коррелирует с интенсивностью болей.

Непосредственными причинами раздражения интерорецепторов матки, родовых путей и возникновение родовой боли являются такие факторы, как раскрытие шейки матки;

сокращение мускулатуры матки и натяжение маточных связок, висцеральной брюшины;

раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцовоматочных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;

чрезмерное сокращение мускулатуры матки (как полого органа) при наличии относительных препятствий её опорожнению: сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза; сжатие и растяжение кровеносных сосудов, содержащих высокочувствительные баро- и механорецепторы во время сокращений матки;

изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающей ишемии матки (А.П. Николаев).

В первом периоде родов импульсы от ноцицепторов попадают к X - XII грудному и I поясничному сегментам спинного мозга. Боль у роженицы (сегменты кожных покровов Т11 и Т12) появляется после того, как импульсы по задним корешкам субдуральных нервов достигнут спинного мозга. При усилении сокращения матки, роженица начинает испытывать висцеральные болезненные ощущения в проекции Т10 - L1, иногда до L2. На дорсальной поверхности тела зона, иннервируемая этими нервами, доходит до верхней трети бедра.

Головка плода, в конце первого периода родов при опускании вниз, оказывая механическое давление на пояснично-крестцовое сплетение, вызывает реакцию сегментов L2-S1, при этом женщины испытывают сильные боли в пояснично-крестцовой области. Анатомическим субстратом проведения импульса является подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов. К концу первого периода родов предлежащая часть, опускаясь по родовым путям, оказывая давление на промежность, вызывает желание тужиться.

Во втором периоде родов боль (в отличие от боли в первом периоде) возникает в результате активации соматических нервов, идущих от крестцовых сегментов S2,3,4 (nervus pudendus). В ответ на раздражение и давление, оказываемое на стенки влагалища, происходит возбуждение рецепторов. При появлении головки ребёнка и в момент его рождения, во втором периоде родов, боль достигает максимума. С началом второго периода родов боль в области промежности сильнее висцеральной, которая в этот период уменьшается, но не исчезает совсем.

Таким образом, боль в родах достаточно интенсивна и продолжительна, диффузного характера в первом периоде родов и более ограничена - во втором. Импульсы от матки, шейки матки, шеечного и подчревного сплетения в поясничной области проходят по симпатическим стволам и в составе задних корешков субдуральных нервов попадают в задние рога спинного мозга, где сходятся в один постсинаптический нейрон, и по восходящим путям через продолговатый мозг и ствол заканчиваются в заднем таламическом ядре, и в дальнейшем эти волокна проецируются на соматосенсорные области коры. Кора определяет зоны раздражения и может регулировать болевую активность подкорки. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, проходят через ретикулярную формацию ствола, лимбическую систему, таламус, гипоталамус. Здесь на болевые раздражения возникает вегетативная реакция, например гипервентиляция, тахикардия, преобладание симпатического тонуса (подъём АД, сердечный выброс и гипоталамо-гипофизарная реакция). Кора головного мозга превращает чувство боли в страдание, т. е. облекает болевой рефлекс в психическую оболочку, формируется ассоциированный ответ на боль - страх, беспокойство и т. д. Главная функция боли мобилизация защитных механизмов организма. Восприимчивость к боли определяется индивидуальной пороговой величиной. Порог болевой чувствительности зависит от психических, физических и химических факторов.

Превышение порогового уровня и длительность болей, оказывая неблагоприятное воздействие, зачастую истощают силы организма. Резкие колебания показателей пульса, дыхания, артериального давления, двигательное возбуждение, потливость в процессе родов могут указывать на ослабление процессов саморегуляции в ЦНС, нарушение вегетативного равновесия. Информация, поступающая в высшие отделы головного мозга, становится не точной. Хаотичное, пароксизмальное вмешательство высших нервных центров в физиологический процесс родов приводит к дезорганизации механизмов гомеостаза, нарушению нормальной родовой деятельности матки, возникновению невротических реакций и может быть причиной возникновения аномальной родовой деятельности. Этим объясняется необходимость обезболивания родов.

Физиологическая реакция на роды предполагает не только болевые ощущения, но и стресс, как нейрогуморальную реакцию. Активируется выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпочечников, b - эндорфинов, катехоламинов, кининов.

Увеличивается сердечный выброс, повышается нагрузка на левый желудочек сердца, растёт артериальное и центральное венозное давление и потребление кислорода организмом. Уровень метаболизма резко повышается, что может сократить снабжение плода кислородом и питательными веществами. Чрезмерно высокий уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, т.е. частые сокращения с низкой амплитудой, не обеспечивающие расширение шейки матки. Высокий уровень норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что может вызвать сокращение плацентарного кровотока.

При адекватном обезболивании эти стрессовые реакции могут быть корригированы или устранены.

В формировании ощущения боли большое значение играет нервная система, в частности, психика. Почти все известные методики обезболивания сводятся к какой-либо блокировке нервно-психического компонента. Представляет интерес психическая сторона формирования болевого синдрома и способ её регуляции в рамках влияния на родовой процесс. В структуре болевого психического фактора условно выделяют следующие составляющие:

психологическая - осознаваемое и неосознаваемое понимание боли на основе опыта и личных представлений; психоэмоциональная - непосредственное восприятие воздействия, формирующееся как ощущение боли.

Необходимо учитывать влияние соматического статуса беременной на психический фактор боли - чем слабее организм, тем выше порог рецепторной возбудимости. Нередко беременные, понимая неизбежность прохождения через процесс родов, испытывают перед ними страх. Страх имеет различное содержание: страх перед болями в родах, за здоровье рождающегося ребёнка, за собственное здоровье. Основу страха составляют недостаток или искажение информации, отсутствие должной профилактики болевого процесса при предыдущих родах (психический уровень регуляции боли, в частности, её пороговой величины), также непосредственное ощущение болей во время родов. Роженицы, из-за интенсивных, постоянно повторяющихся болей, на которые повлиять невозможно, впадают в отчаяние, что усугубляет восприятие болевых ощущений. Это состояние можно рассматривать также в рамках психического уровня регуляции болей.

Клиническое проявление боли зависит от ее выраженности и личностных особенностей беременной. Наиболее тяжело переносят боль личности с истерическими и инфантильными чертами. Частота и сила схваток нередко определяют интенсивность родовой боли. Чаще всего беременные жалуются на боли в пояснице и внизу живота. У многих женщин наблюдаются переживания "ожидания болей", фиксация внимания на этих переживаниях. Родовая боль может приобретать характер "застойного" очага возбуждения - т.н. "болевой доминанты", когда всё внимание роженицы концентрируется только на болевых ощущениях. Это ведёт к повышению порога чувствительности, быстрому психофизическому истощению организма и создаёт почву для ослабления родовой деятельности и возникновения других расстройств.

Возможно ли облегчение родов? Есть два основных варианта облегчения родов искусственный и естественный. Искусственный вариант предусматривает использование медикаментов или хирургических манипуляций. Естественный - предполагает использование различных методик, позволяющих облегчить роды без использования медикаментов и хирургических манипуляций.

В XIX веке для облегчения родов впервые был применен наркоз (эфирный, в последующем хлороформный), в период действия которого женщины "спали во время родов", при этом не чувствовали боли. Однако заснувшая женщина, не имея возможности управлять своим телом, не могла помочь акушеру в родовом процессе (потуг). Вследствие этого, для извлечения ребенка приходилось накладывать щипцы, что способствовало увеличению родовых травм у детей. Нередко хлороформ, попадая в кровь ребенка, усыплял его настолько глубоко, что вывести из наркоза не удавалось... В XX веке были созданы различные препараты, позволявшие несколько снизить болевые ощущения во время родов, также разработаны новые способы анестезии. Для притупления ощущений во время родов применяли снотворные препараты (димедрол), транквилизаторы (в комбинации с наркотиками, барбитуратами), "амнезические" препараты (клофелин, скополамин), снимающие воспоминания о боли, но не болевые ощущения.

Для снижения болевой чувствительности рожениц клиницистами используется ряд препаратов: промедол, закись азота, трилен, ненаркотические анальгетики, димедрол, транквилизаторы, спазмолитики и др. Немалую известность приобрела регионарная анестезия: эпидуральная аналгезия, субдуральная аналгезия, комбинированная спинальная анестезия, каудальная анелгезия, субарахноидальное введение опиоидов, клофелина и др., парацервикальный блок, блок срамного нерва, местная инфильтрация промежности. Местное обезболивание, с целью вызова онемения и потери чувствительности, предполагает введение анестезирующих препаратов в ткани, окружающие головку матки, в область промежности при эпизотомии (разрез промежности) и наложении послеродовых швов. Эпидуральная анестезия предусматривает введение средств (новокаин, наркотическое средство, ненаркотические анальгетики) в межпозвонковое пространство, вследствие чего, в результате блокады передающих болевой импульс нервов, исчезает чувствительность от талии до пальцев ног.

Использование этого вида анестезии требует присутствия высококвалифицированного анестезиолога, может сопровождаться падением артериального давления, возникновением рвоты, после родов - болями в спине. Кесарево сечение - хирургическая операция, проводимая под наркозом, при которой младенец извлекается через разрез в брюшной стенке и в стенке матки.

Однако применение фармакологических средств ограничивается определёнными показаниями, спектром психотропной активности препарата (некоторые препараты оказывают угнетающее действие на нервную систему роженицы, дыхательный центр ребёнка) или сопровождается развитием аллергических реакций. Применяемые инструментальные методики сложны, требуют круглосуточного наблюдения квалифицированным медицинским персоналом во время родов, в послеродовом периоде, могут привести к серьезным осложнениям. Кроме того, дискутабельным остается вопрос о последствиях использования обезболивающих средств для будущего ребенка. Существуют отдельные публикации, утверждающие, что применение наркоза при родах влияет на склонность к развитию у детей зависимости от психоактивных веществ, на нарушение естественной терморегуляции, способности ориентироваться в пространстве и времени, снижение иммунитета у детей, родившихся путем кесарева сечения. В этих условиях применение психотерапевтических методик является наиболее целесообразным, позволяет облегчить ведение родов и снизить возможные негативные проявления.

Естественные методы, в отличие от искусственных, являются методами не обезболивания, а облегчения родов. Естественно, родовая деятельность сопровождается болезненными ощущениями. Однако 3% европейских женщин подобных ощущений не отмечают, у 10% - выраженность болезненных ощущений настолько незначительна, что женщины считают роды безболезненными. Остальные нуждаются в дополнительных методах облегчения родов. Естественные методы облегчения родов помогают женщине частично снять болевые ощущения и переключить внимание на что-то другое, отвлечь ее от болевых ощущений. Установлено, что у женщин, испытывающих большие физические нагрузки, также с доминирующим чувством радостного ожидания, роды проходят легче.

Основу естественных методов облегчения родов составляют методы психофизической подготовки к родам. Использование психокоррегирующих методик для воздействия на II сигнальную систему с целью формирования условно-рефлекторных связей, направленных на повышение порога болевого восприятия, приобретает важное значение для ответной реакции роженицы на боль. Поэтому в подготовке беременных к родам значительную роль играет психофизическая подготовка, состоящая из физической и психической частей. Первая часть представляет укрепление необходимых мышц, обучение правильному поведению в родах и умению контролировать мышечное напряжение. Психическая подготовка включает обучение приемам расслабления и самоконтроля, направлена на ориентацию женщины на положительные моменты беременности родов, избавление от страхов, связанных с родами.

Для облегчения родов используется специальный массаж, водные процедуры, роды непосредственно в воду и т. д. Очень важно, чтобы роды, в зависимости от индивидуальных особенностей женщины проходили в удобной для нее позе. Различные приемы (дыхание, пение, молитвы и другие), используемые во время родов выполняют двойную функцию. Вопервых, женщина отвлекается от болевых ощущений, концентрируясь на правильном дыхании, во-вторых, правильное дыхание позволяет избежать различных осложнений в родах. Для того, чтобы подготовиться к родам и овладеть приемами естественного облегчения родов, беременной достаточно пойти на курсы подготовки к родам.

Психокоррекционная, психотерапевтическая работа с беременными должна начинаться с первого посещения женской консультации, вестись постоянно, продолжаться во время родов и в послеродовом периоде. Психотерапевтическое воздействие, учитывая механизм родов, должно включать специальную подготовку беременных (психологическую, психотерапевтическую) и методы регуляции родового процесса (физические, физиологические, психотерапевтические). Занятия с беременными для подготовки к родам следует начинать с 32-34 недель беременности в условиях женской консультации. Цикл занятий должен состоять из таких разделов, как ознакомление женщин с физиологией родов;

правила поведения во время родов; способы дыхания во время родов; методы самомассажа для снижения болевой чувствительности; методика самовнушения, переключение внимания и отвлечение; физические упражнения, повышающие защитные силы организма.

Основная цель психопрофилактической подготовки беременных к родам заключается в выработке у женщин сознательного отношения к беременности (научить воспринимать роды как физиологический процесс); создании хорошего эмоционального фона и уверенности в благоприятном течении беременности и завершении родов; воспитании у беременных умения мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами; обучении беременных методам правильного поведения и самопомощи во время родового процесса, тем самым дать им уверенность в том, что можно воздействовать на родовую боль. Таким образом, психофизическая подготовка заключается в осознании беременной женщиной того, что роды это работа, которую надо постараться успешно выполнить, что для рождения ребенка надо готовиться, надо готовить себя, чтобы процесс родов стал не кошмаром, а одним из лучших воспоминаний в жизни будущей матери.

Методы оценки болевой чувствительности. Объективная оценка болевого ощущения представляет сложную задачу, так как боль - чувство субъективное и по- разному эмоционально окрашенное у различных индивидуумов. Объективных методов учета эффективности обезболивающих средств практически не существует. Основным приемом оценки интенсивности родовой боли является опрос роженицы о болезненности схваток и наблюдение врача за ее поведением. Интерес представляет ряд работ, посвященных исследованию болевой чувствительности. В 1939 г. Ягунов С.А. и Старцева Л.Н. предложили прибор, с помощью которого на четырех кимографах регистрировались основные показатели состояния роженицы: двигательные реакции, дыхательные движения, голосовые (речевые) реакции и сокращения матки. Однако громоздкость аппарата исключала его применение в практической деятельности. Изучалось электрическое сопротивление кожи, которое снижается в очагах гипералгезии (Толстов П.В.. 1958). Метод не получил распространения из-за того, что изменение электрического сопротивления в коже не является типичным. Изучалось влияние выраженности потоотделения зон кожи на интенсивность родовой боли. Однако, проведенные С.М. Беккером исследования (1939) показали, что установить зависимость силы пототделения зон кожи от интенсивности родовой боли невозможно.

Для определения порогов болевой чувствительности в родах применяли плетизмографию (Желоховцева И.Н., 1952), электроэнцефалографию (ЭЭГ) (Сыроватко Ф.А., 1953), сенсографию (Кленицкий Я.С., 1961), изменения артериального давления вне и во время схваток (Мазурова В.М., 1964), химические раздражители (хлороформ, спирт, ментол) в определенных пропорциях (Гусейнов А.Г, Ахундов Д.М., 1966), графическую регистрацию кожно-гальванического рефлекса (Коротков Л.А., 1966), мотосенсографию (Сангайло А.К., 1971), определение тактильного и болевого порогов кожного анализатора (Осипова Н.А., Папин А.А., 1983). В ряде исследований для объективной характеристики болевой чувствительности у рожениц применяли комплекс методик, сочетающих химическое или электрическое раздражение кожных покровов с плетизмо- и пневмографией, плетизмография в сочетании со сфигмо- и пневмографией (Петров Н.И., 1967).

Одним из основных направлений в научных исследованиях последнего времени является поиск наиболее информативных объективных методов оценки эффективности различных фармакологических средств, уточнения их механизма действия (седативное, аналгетическое, использование сенсографии с применением нейрофизиологических экспресс-методов объективной оценки лекарственных средств, в частности регистрации вызванных потенциалов электроэнцефалографических изменений при открывании и закрывании глаз (Бунатян А.А., 1972), определение или усвоение ритма или критической частоты слияния световых мельканий (Михельсон В.А., 1979). Определенное внимание уделено изучению индивидуальных особенностей динамики сенсорной чувствительности в норме и патологии (Забродин Ю.М., 1977).

Применение сенсометрии дает возможность получить количественную оценку реакции пациентки на внешние раздражители разной интенсивности (в т.ч. болевые) при условии сохранности ее сознания т.е. сознательного участия пациентки в оценке собственных ощущений. Измерение сенсорных порогов на пальцах руки (порог чувствительности, порог болевой чувствительности и порог переносимости боли) по величинам плотности импульсного тока может быть использовано для получения информации о взаимодействии лекарственных средств (Комендантова М.В., 1982). При этом выделение порогов чувствительности в мА чувствительности), от 0,40 до 4,1 мА (порог переносимости) позволяет условно разделить пациенток на следующие группы:

эмоциональные женщины, с развитым чувством страха, с высокой чувствительностью к различным раздражителям, в том числе и болевым, женщины с низкими и средними значениями порогов чувствительности, женщины с относительно невысокой чувствительностью к боли и высокими порогами.

Таким образом, измерение порогов чувствительности дает возможность определять сравнительные аналгезиметрические исследования методов болевого раздражения показали превосходство внутрикожного электрического воздействия над накожным в отношении ощущения точно локализованной боли, также хорошей воспроизводимости реакций во время повторных сеансов (Bromm, Meier, 1984). Установлено, что блокада опиатных рецепторов налоксоном значительно влияет на субъективную оценку и переносимость боли от сдавления, также на настроение и выраженность тревожных расстройств (Shull, 1981). Исследования, проведенные Н.А. Осиповой и соавт. (1983) показали, что закономерное повышение сенсорных порогов в сочетании с ЭЭГ "спокойного бодрствования", адекватными реакциями ЭЭГ и изменениями кожно-гальванического рефлекса на раздражители, нормальным дыханием и Следовательно, сенсометрия является информативным количественным методом оценки эффективности премедикации по изменению реактивности пациентки на внешние раздражители.

Представляют интерес исследования тактильной и болевой чувствительности кожных покровов в процессе беременности и родов. Изменения болевой чувствительности в процессе беременности и родов методом хронаксиметрии показали, что в первые 8 мес. беременности реобаза (пороговая сила раздражения) и хронаксия (фактор времени) постоянны и устойчивы в своих колебаниях. В последние 31-34 дня перед наступлением родов происходит понижение реобазы в 2-4 раза по сравнению с началом беременности. Изменения, достигающие максимума ко времени наступления родов, сопровождаются болевыми ощущениями с резким и неприятным характером (Андреева З.А., 1949). При родовом акте во время схватки наблюдается скачкообразное повышение реобазы и удлинение хронаксии. В промежутках между схватками происходит снижение реобазы и увеличение хронаксии. С повышением интенсивности родовой деятельности эти изменения более выражены. В течение родового акта области гипералгезии кожи изменяют свои границы с общей тенденцией смещения верхней и нижней границ книзу (Кулавский В.А., 1969, Niebel, 1966).

Одним из наиболее точных методов определения порогов болевой чувствительности является метод тепловой сенсометрии (Кассиль Г.Н., 1969; Курилова Л.М., Тихомиров И.И., 1970). Существуют более новые способы ноцицептивной стимуляции, например коротким интенсивным импульсом тепла, генерируемым углекислым лазером (Carmon, Frostig, 1981) или позволяющие оценить интенсивность сенсорного восприятия и аффективную реакцию в ответ на болевое раздражение, вызванное термическим воздействием 450, 470, 490 и 510 С (Shafshek, 1984). Для количественного определения интенсивности болевых ощущений в родах применяли долориметр - прибор, который основан на восприятии тепловых лучей (Riebben, Abbuhl, 1956). С целью определения эффективности психопрофилактической подготовки к родам и обезболивающих средств в родах, динамики болевой чувствительности на протяжении родового акта, порогов кожной болевой чувствительности к тепловому раздражителю (в градусах Цельсия) разработан комплексный метод, включающий методику контактной электротермоэстезиометрии в комбинации со шкалой количественного определения нервно-психического состояния беременной и роженицы, другими психологическими методиками и показателями двигательного импульсного актографа (Абрамченко В.В., Рындин В.А., Токаржевский В.А., Пигин В.М., 1971).

Женщины при схватках, нередко наряду с обычной реакцией на боль, проявляют психомоторное беспокойство (попытки встать с кровати, изменение положения, крики). Для определения интенсивности двигательного беспокойства роженицы во время схваток, реакции роженицы на боль в 30-х годах С.А. Ягунов и Л.Н. Старцева создали аппарат, который из-за конструктивного несовершенства не был широко применен на практике. Тем не менее в 1970 г. в Институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта был разработан и испытан простой, портативный, не нуждавшийся в усилителях и пишущих приборах импульсный цифровой электрический актограф, который позволял регистрировать с достаточной точностью все движения роженицы (Абрамченко В.В., Рындин В.А., 1970). Таким образом, для более объективной оценки степени восприятия родовой боли и эффективности применяемых обезболивающих средств, в сочетании с определением порогов тактильной и болевой чувствительности необходимо использование методов регистрации двигательной активности роженицы.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Важным периодом для матери и малыша является первый час после родов, так называемый критический период, который в значительной степени определяет взаимоотношения новорожденного и матери, последующие отношения нового человека с окружающими его людьми и с окружающим миром, способность человека любить и испытывать привязанность. Чем меньше шума и людей будет в этот момент, чем прочнее физический контакт новорожденного и родильницы, тем легче в последствии матери и ребёнку общаться друг с другом. Поэтому во многих странах используют так называемый метод "кенгуру", когда только что родившегося младенца акушерка сразу кладёт на живот матери, что соответствует концепции о "перинатальных матрицах".

Термин "перинатальный" используется в практике, начиная с 22 недель внутриутробного развития плода до 7-дневного возраста младенца. В соответствии с данной концепцией, ласка матери, ощущение её тепла, прикладывание к груди сразу после рождения являются для ребёнка наградой за долгую и трудную борьбу во время родов. Ребёнок рассматривается как активный участник родов, и от того, как он будут протекать все этапы рождения, будет зависеть в последующем та "матрица", по которой станет развиваться его личность (Grof S., 1965).

С психопрофилактических позиций, также по многим другим причинам беременную и родильницу необходимо ориентировать на грудное кормление. Материнская грудь универсально удовлетворяет все потребности новорожденного. Через естественное вскармливание женщина лучше всего адаптируется к материнству. Выделяющийся в процессе сосания ребёнком материнской груди окситоцин способствует сокращению мускулатуры матки и полному отделению последа, что является профилактикой маточного кровотечения в третьем периоде родов. Кроме того, эндорфины - нейрогормоны ослабляющие боль, одновременно усиливают чувство удовольствия и удовлетворения. Они включаются в процесс, когда на «арену» выходят дружба, любовь, секс и другие отношения, основанные на привязанности. Нейрогормоны стимулируют "ухаживание", заботливое поведение и формируют привычки взаимозависимости. Таким образом, установление тесной связи между матерью и её малышом во многом зависит от налаживания процесса грудного кормления.

Третий день после родов обычно бывает особенно эмоциональным, когда на смену молозиву приходит настоящее молоко. В этот период женщина может испытывать лёгкое разочарование, опустошённость, беспомощность, эмоциональную лабильность в виде повышенной слезливости и частой смены настроения. Родильница очень нуждается в поддержке близких и тех людей, которые помогали ей при родах. В первые дни послеродового периода наблюдается процесс интроекции женщиной своего нового статуса.

Успешность этого процесса и дальнейшей адаптации женщины к роли матери во многом зависит от поведения окружающих. Некоторые молодые мамы ожидают, что "материнская любовь", которой они будут охвачены после родов, решит проблемы адаптации к ребёнку, тогда как процесс образования этой связи зависит от длительного (несколько месяцев) взаимного научения. У матерей появляется разочарование, которое может вызвать чувство виновности, составляющее основу депрессии (Rosenblum, 2000).

Организация динамического наблюдения женщины акушерами-гинекологами и врачами психиатрического профиля (психотерапевт, психолог) на протяжении всего периода раннего материнства сделает различные этапы этого периода наиболее предсказуемыми в отношении возникновения различных психических и поведенческих расстройств, особенно при наличии в анамнезе психопатологических нарушений.

Физиология послеродового периода. Послеродовый (пуэрперальный) период - период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 42 суток после физиологически протекавших беременности и родов, и 56 суток – после патологических родов. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке.

Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Выделяют ранний и поздний послеродовой периоды. Ранний послеродовой период - это ближайшие 2- часа после родоразрешения. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.

После рождения последа матка из-за резкого сокращения мускулатуры значительно уменьшается в размерах. Ее тело имеет почти шаровидную форму, за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата сохраняет большую подвижность. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом и свисающего во влагалище.

Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки при сокращении мускулатуры матки сокращаются, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Темп инволюции находится в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов.

За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется.

Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительнотканые тяжи.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к десятому дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки).

Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычно тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев, что связано с сокращением циркулярных мышечных волокон.

Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация обычно восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво, представляющее густую желтоватую жидкость с щелочной реакцией, содержащую молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами.