САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ИВЛЕВ Виталий Викторович

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия

14.01.04 - внутренние болезни Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.А. ВАРЗИН доктор медицинских наук профессор А.Н. ШИШКИН Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

ВВЕДЕНИЕ Глава 1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА С

УЧЕТОМ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(обзор литературы) 1.1. Частота и структура острого панкреатита и его осложнений 1.2. Особенности клинической картины различных форм острого панкреатита 1.3. Современные возможности диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений 1.4. Нарушение углеводного обмена как проблема хирургического лечения острого панкреатита Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных больных 2.2. Методы исследования Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ

КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО

ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (ретроспективный анализ) 3.1. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нормогликемии в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения 3.2. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне стрессорной гипергликемии в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения 3.3. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нарушенной толерантности к глюкозе в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения 3.4. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне дебюта сахарного диабета в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения 3.5. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне декомпенсации ранее существовавшего сахарного диабета в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения 3.6. Результаты проведённого ретроспективного анализа Глава 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У

БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ С УЧЕТОМ КОРРЕКЦИИ

УГЛЕВОДНЫХ НАРУШЕНИЙ (проспективный анализ) 4.1. Разработка основных положений к алгоритму диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита при развитии нарушений углеводного обмена 4.2. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нормогликемии 4.3. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне стрессорной гипергликемии 4.4. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нарушения толерантности к глюкозе 4.5. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне дебюта сахарного диабета 4.6. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне декомпенсации существовавшего сахарного диабета 4.7. Результаты применения предложенных лечебно- диагностических методик в составе комплексной терапии 4.8. Сравнительная характеристика групп больных острым деструктивным панкреатитом по результатам обследования и лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СОКРАЩЕНИЯ

АЛТ — аланинтрансфераза АСТ - аспартаттрансфераза ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДП — деструктивный панкреатит ЖВП — желчевыводящие пути ИВЛ — искусственная вентилляция легких КГ МСЧ ГУВД по г.СПб и ЛО — клинический госпиталь медико-санитарной части Главного управления внутренних дел по Санкт-Петербургу и Ленинградской области КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации МРТ — (ядерная) магнито-резонансная томография НТГ — нарушение толерантности к глюкозе ОАРИТ — отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапии ОДП — острый деструктивный панкреатит ОП — острый панкреатит ОЦК — объем циркулирующей крови ПЖ — поджелудочная железа ПН — панкреонекроз ПОН — полиорганная недостаточность РАСХИ — Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям СД — сахарный диабет УЗИ — ультразвуковое исследование ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений Актуальность исследования В начале XX века острый панкреатит воспринимался врачами и учёными как случаи казуистики. Заболеваемость острым панкреатитом с 2000 года в Санкт-Петербурге, как и в ряде других регионов России, вышла на первое место, составляя 35-45% в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Коваленко А.А., 2007; Вашетко Р.В., 2012; Гостищев В.К., 2012; Островский А.Г., 2012; Багненко С.Ф., 2013), и тенденция роста числа больных сохраняется. В 15 – 20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер (Савельев В.С., 2008). Среди больных острым панкреатитом мужчины в среднем составляют 55 - 75%, а женщины – 25 - 45% (Кузнецов Н.А., 2004). Большинство случаев приходится на лиц трудоспособного возраста от 21 до 60 лет (65%). Среди злоупотреблением алкоголем. Высокий уровень заболеваемости (до 80%) среди женщин старше 60 лет, связан, в первую очередь, с наличием в анамнезе часто обостряющегося холецистита, как проявления желчнокаменной болезни (Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., 2000).

Увеличение количества больных острым панкреатитом привело к росту частоты его деструктивных форм и их осложнений. Так формирование инфицированного панкреонекроза составляет почти 60% случаев, парапанкреатита – более 45%, оментобурсита - почти 30% (Толстой А.Д., эндотоксического шока у каждого третьего случая, недостаточности системы кровообращения и почечной недостаточности – у каждого четвертого, недостаточности системы дыхания – у каждого пятого больного, печёночной недостаточности – у 2-х из 5 больных (Xu Rui, 2001). Во многих случаях имеют место уже в первые часы заболевания явления гипогликемии, а далее гипергликемии (Величенко В.М., 1971; Филин В.И., 1994), вплоть до Инфицированный некроз сопровождается частым развитием полиорганной недостаточности вне зависимости от распространённости массива некротических тканей - до 98%. У больных со стерильным некрозом частота органной недостаточности колеблется в пределах 59 – 94 % и зависит от распространённости панкреонекроза (Isenmann R., 1999). Наоборот, при лёгком и средней тяжести течении панкреатита наблюдается полиорганная дисфункция, а при тяжелом панкреатите развивается органная или системная недостаточность. Также отмечается высокий уровень летальности, который в первую очередь определяется степенью тяжести течения заболевания и по одним данным составляет в группе больных со средней степенью тяжести 4, – 6,7% случаев, с тяжёлой и крайне тяжёлой степенью – 50 – 75% (Багненко С.Ф., 2006; Толстой А.Д., 2006). По другим данным, с недостаточностью одной системы, продолжающейся более 1 дня, летальность составляет 40%, двух систем – 60% и трёх и более – до 84-98% (Кон Е.М., 2000). В структуре летальных исходов от заболеваний органов брюшной полости деструктивные формы панкреатита вышли стабильно на первое место (Борисов А.Е., 1997).

Общий уровень летальности составляет 20 – 33 % (Терлецький В.М., 1999;

Савельев В.С., 2002; Шалин С.А., 2002; Тесленко С.М., 2003; Кузнецов Н.А., 2004; Buchler M., 2000; Le Mee J., 2001). Среди причин летальных исходов панкреатогенная инфекция составляет 80 - 86% (Савельев В.С., 2002;

Багненко С.Ф., 2006).

Практически во всех исследованиях идёт речь о ранних осложнениях острого панкреатита, и крайне редко говорят об отдалённых (поздних) последствиях, таких как сахарный диабет, ложная и истинная киста, панкреатические свищи, рецидивирующее течение заболевания. Однако поздние постнекротические осложнения развиваются у двух третей (66,7%) пациентов (Шершень Д.П., 2008). Классификация ВОЗ 1985 года отдельно выделяет форму сахарного диабета, как последствие перенесенной панкреатэктомии, в том числе и по поводу деструктивного панкреатита.

Упоминания о развитии сахарного диабета у больных, перенесших различные формы панкреатита крайне немногочисленны (Лащевкер В.М., 1982; Bergmann E., 1902). Оценка поздних осложнений остаётся без внимания, несмотря на то, что в последнее время любую патологию и результаты её лечения рассматривают в призме качества жизни больного.

Несмотря на то, что истории изучения панкреатита уже более 100 лет, до сих пор не в полной мере определена диагностическая и лечебная тактика.

Существуют доказательные практические рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита Международной панкреатологической ассоциации и Европейского панкреатологического клуба от 22.06.2002 г. и протоколы диагностики и лечения острого панкреатита СанктПетербургского НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе от 12.03.2004 г., имеющие общие точки соприкосновения в тактике диагностики и лечения панкреатита и наиболее соответствующие возможностям отечественных стационаров. Однако следует отметить, что их не всегда возможно применить к любому случаю панкреатита.

Цель исследования Изучить особенности течения острого деструктивного панкреатита при различных нарушениях углеводного обмена и разработать лечебнодиагностический алгоритм.

Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом по существующему «стандарту».

2. Разработать алгоритм по раннему выявлению, профилактике и лечению ранних и поздних осложнений острого деструктивного панкреатита и гипергликемических нарушений.

3. Выполнить проспективный анализ исходов лечения больных с панкреонекрозом по нами разработанному лечебно-диагностическому алгоритму.

4. Изучить частоту и структуру ранних и поздних осложнений периодах.

5. Выявить различия в течении деструктивного панкреатита в группах больных без гипергликемии и с гипергликемическими изменениями.

Оценить в динамике характер системного воспалительного ответа у больных с панкреонекрозом на фоне гипергликемии.

локализацией очагов панкреонекроза.

Научная новизна Показана диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита. К осложнениям панкреонекроза нами отнесены нарушение толерантности к глюкозе и панкреатогенный сахарный диабет. Разработаны оригинальные методики: способ диагностики инфицированного острого деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства (уд-ние на рац.

интраперитонеальной и ретроперитонеальной ферментативной интоксикации (уд-ние на рац. предложение № 11637/5 от 12.10.2009г.), способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита (патент на изобретение № 2441658 от 01.06.2009г.). Разработаны рекомендации по раннему выявлению и коррекции углеводных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом. Выполнена оценка результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом с использованием авторских лечебных и диагностических методик. Доказана эффективность предложенного лечебнодиагностического алгоритма в лечении больных панкреонекрозом с нарушениями углеводного обмена.

Практическая значимость работы Раннее выявление гипергликемических осложнений в процессе лечения острого деструктивного панкреатита позволяет назначать своевременную существующему лечебно-диагностическому алгоритму на госпитальном и постгоспитальном этапах лечения. Разработаны и внедрены в практику новые (авторские) лечебно-диагностические методики.

Показана обоснованность выделения нарушения толерантности к глюкозе и панкреатогенного инсулинозависимого сахарного диабета, как осложнений панкреонекроза. Доказана важность их профилактики и лечения с момента выявления гипергликемии.

Основные положения, выносимые на защиту При развитии у больных острого деструктивного панкреатита (панкреонекроз, нарушение гемодинамики, признаки интоксикации и др.) в 83% случаев развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы с гипергликемическими нарушениями, которые необходимо своевременно выявлять.

предотвратить развитие стойких изменений углеводного обмена или снизить степень их выраженности.

деструктивного панкреатита позволяет улучшить результаты лечения панкреонекроза.

Реализация работы Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургического отделения Клинического госпиталя ГУВД по СанктПетербургу и Ленинградской области, СПб ГУЗ «Покровской городской больницы», а также в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Личный вклад автора Автор самостоятельно изучил отечественную и зарубежную литературу по проблеме, спланировал исследование, разработал рекомендации к лечению больных острым деструктивным панкреатитом с углеводными нарушениями. Провел ретроспективный и проспективный анализ историй болезни пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит.

Принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, в качестве ассистента - в 57 (31,8 %) и первого хирурга - в 16 (9,0 %) оперативных вмешательствах как открытых, так и эндовидеохирургических. Разработал и внедрил в практику собственные методики диагностики и лечения больных острым деструктивным панкреатитом (способ диагностики инфицированного острого деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства, способ снижения интраперитонеальной и ретроперитонеальной ферментативной интоксикации, способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита), и рекомендации по послегоспитальному ведению пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит.

Участвовал в обследовании оперированных больных в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения. Провел сбор и анализ результатов выполненных исследований и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы Международной научной конференции «Донозология» (СПб., 2008; 2009), 9ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова (СПб., 2010), XIII и XVI Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2010, 2013); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя»

(СПб., 2010), четырех ежегодных Всероссийских научноIV-VII) практических конференциях с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб., 2009, 2010, 2011, 2012); II съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов»

(Геленджик, 2012); Российско-германском медицинском форуме «Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы» (СПб, 2013).

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 28 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 18 в материалах всероссийских и международных конференций.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами собственных исследований и обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций, приложения; иллюстрирована 104 рисунками и 25 таблицами.

Указатель литературы содержит 170 отечественных и 97 иностранных источников.

Глава 1. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита с учетом нарушения углеводного обмена 1.1. Частота и структура острого панкреатита и его осложнений.

По данным ВОЗ частота распространённости острого панкреатита в мире составляет до 10% от всей неотложной хирургической патологии органов брюшной полости, доля панкреонекроза составляет 15-30% от всех случаев панкреатита. Заболеваемость за последние 20 лет в индустриальных странах увеличилась в 2 раза и составляет 10-30 человек на населения.

В России в последние годы отмечается чёткая тенденция роста заболеваемости острым панкреатитом (Зигинова Г.М., 2007; Коваленко А.А., 2007; Савельев В.С., 2008). Так, в 2000-2001 годах данное заболевание занимало 3 место среди хирургической патологии органов брюшной полости в РФ. В 2002 году в Северо-Западном регионе (Санкт-Петербург, Ленинградская область, Мурманск и Мурманская область) по данным Комитета Здравоохранения острый панкреатит вышел на 1 место (прил. табл.

1 и 2) и данную позицию не уступает (Коваленко А.А., 2007).

Такой рост уровня заболеваемости многими авторами по-прежнему объясняется злоупотреблением алкоголем (Lu Zhao, 2002) и желчнокаменной болезнью (Neoptolemos J.P., Shaw D.E., 1989; Winslet M.C., 1991;

Liu C.L., 1997); алиментарный же фактор некоторыми авторами даже не упоминается (Савельев В.С., 2000 г.; Тоули Ж., 2002).

В настоящее время существует несколько классификаций острого панкреатита и его осложнений. В основе одних лежит клиническая картина, других – патоморфологическая картина и т.д., общей же, объединяющей все насущные проблемы, классификации не существует. Наиболее признанными являются следующие:

1. Классификация, предложенная В.И. Филиным (1982, 1984) в соответствии с четырьмя морфологическими формами, он выделил три фазы:

а). Фаза отёка, или интерстициальный панкреатит;

б). Фаза некроза;

в). Фаза расплавления и секвестрации некротических очагов, или инфильтративно- и гнойно-некротический панкреатит.

По современным представлениям выделение отёчной формы панкреатита является условным и оправдано только с клинических позиций, учитывая более благоприятное течение этой формы заболевания, зачастую нивелируемое под влиянием консервативной терапии. Условность выделения такой формы обусловлена тем, что при проведении ультраструктурного анализа, уже в этой фазе процесса имеются все морфологические признаки деструкции – разрушение ацинарных клеток, деструкция их базальной мембраны, повреждение эндотелия и тромбоз капилляров (Вашетко Р.В., 1993). По некоторым данным на долю интерстициального панкреатита приходится около 40-45% от всех панкреатитов, 55-60% - панкреонекроз (Шаповальянц С.Г., 2000).

Патоморфологически также принято выделять геморрагический и жировой панкреонекроз, однако уже доказано, что некроз протекает в виде смешанной формы, и выделение этих двух форм говорит только о превалировании одного из процессов.

2. Современная клинико-патоморфологическая классификация острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса (Bradley E.L., 1993) и включает следующие клинические формы:

- лёгкое течение;

- тяжёлое течение;

а). Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и в околопанкреатической клетчатке).

б). Стерильный панкреонекроз.

в). Инфицированный панкреонекроз.

г). Панкреатогенный абсцесс.

д). Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

В данной классификации впервые было выделено лёгкое и тяжёлое течение панкреатита, в тоже время в ней нет такого осложнения как парапанкреатит (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003).

3. При оценке степени распространённости деструктивных изменений в поджелудочной железе согласно классификации Н.К. Пермякова (1979) выделяют:

а). Очаговый (ограниченный) панкреонекроз (при поражении не более одной анатомической зоны железы), при котором принято выделять мелко- и крупноочаговое поражение.

б). Субтотальный (распространённый) панкреонекроз (поражение двух анатомических областей).

в). Тотальный панкреонекроз.

На долю очагового панкреонекроза приходится около 40%, 60% на 2ую и 3-ю группы. В последних двух группах гнойные осложнения наблюдаются в 30-35% случаев (Шаповальянц С.Г., 2000).

Существует и несколько иной взгляд на данную классификацию, а именно выделяют:

а). Очаговый панкреонекроз (масштаб поражения до 30% поджелудочной железы).

б). Массивный панкреонекроз (масштаб поражения от 30% до 60%).

в). Тотально-субтотальный панкреонекроз (масштаб поражения более 60%).

4. Гнойно-некротические осложнения панкреонекроза с практических позиций подразделяются на:

а). Неинфицированные жидкостные образования (постнекротические псевдокисты).

б). Неинфицированные участки некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (фиксированные участки некроза и свободно лежащие секвестры).

в). Абсцессы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

г). Инфицированные секвестры поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

д). Флегмона забрюшинной клетчатки.

Распространение некротического процесса по забрюшинному пространству может происходить по парапанкреатической, параколической клетчатке справа и слева, паранефральной клетчатке и т.д.

5. Во многих лечебных учреждениях принята классификация острого панкреатита Н.К. Пермякова и В.И. Филина (1979), в которой выделяются фазы и формы панкреатита (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003):

а). Ферментативная фаза (первые 5 суток).

Клинические формы:

- Отёчный (интерстициальный) острый панкреатит, лёгкое клиническое течение;

- Некротический (деструктивный) острый панкреатит: мелкоочаговый панкреонекроз (очаги некроза в поджелудочной железе до 1 см) – среднетяжёлое течение; крупноочаговый (очаги некроза более 1 см) – тяжёлое течение; тотально-субтотальный панкреонекроз – крайне тяжёлое течение.

б). Реактивная фаза (вторая неделя заболевания), развивается только у пациентов с деструктивным панкреатитом.

Клиническая форма: инфильтративно-некротический панкреатит.

в). Фаза секвестрации некротических очагов (начиная с третьей недели острого деструктивного панкреатита):

Клинические формы:

- Асептический вариант: ферментативный оментобурсит (первые 4- недель), затем киста поджелудочной железы, а у оперированных больных – наружный панкреатический свищ;

- Септический вариант: гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит.

г). Фаза исходов (наступает к 20-24 неделям деструктивного панкреатита):

Клинические формы:

- Рассасывание (при отёчной и мелкоочаговой некротической формах острого панкреатита);

- Образование постнекротической кисты поджелудочной железы, сальниковой сумки или парапанкреатической клетчатки;

- Стойкий наружный панкреатический свищ;

- Хронический панкреатит.

6). В СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе разработана условная классификация по критерию тяжести заболевания (Толстой А.Д., Гольцов Р.В., 2006):

а). Лёгкий острый панкреатит: отёк поджелудочной железы (удельный вес 85 %, летальность 0,07 %);

б). Среднетяжёлый острый панкреатит: мелкоочаговый панкреонекроз (удельный вес 9%, летальность 6,7%);

в). Тяжёлый острый панкреатит: крупноочаговый панкреонекроз (удельный вес 4%, летальность 37%);

г). Крайне тяжёлый острый панкреатит: тотально-субтотальный панкреонекроз (удельный вес 2%, летальность 75%).

Такое количество классификаций с одной стороны вносит ясность в ряд вопросов, но в целом приводит к терминологической, а зачастую и к клинической, путанице.

В последние годы многими авторами отмечается рост такой патологии как острый панкреатит и значительное увеличение летальности от его осложнённых форм, которая вышла на лидирующее положение среди летальности от другой патологии.

Летальность от деструктивных форм панкреатита, несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, изменялась мало (Багненко С.Ф., 2002), что отражено на Рис.1.

Летальность % Рис.1 Летальность от острого деструктивного панкреатита по данным литературы.

Из рисунка видно, что летальность от панкреонекроза начиная с середины 1970-х годов в целом колеблется в пределах 20-40%. В РФ в целом также отмечается тенденция увеличения смертности как от панкреонекроза в частности, так и от панкреатита в целом (Савельев В.С., 2000).

Причины летального исхода различны. Одна из них обусловлена развитием на фоне полиорганной недостаточности раннего или позднего эндотоксинового шока (Затевахин И.И., 2002; Тесленко С.М., 2003; Петров С.В., 2007; Ермолов А.С., 2010), который представляет собой синдром критической нестабильности гемодинамики, сопровождающейся системной гипоперфузией. Летальность среди пациентов с острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндотоксиновый шок, достигает более 60%, для сравнения среди пациентов без шока 22%. Ранний эндотоксиновый шок развивается в первую неделю с момента заболевания и приходится на ферментативную фазу деструктивного панкреатита. Как правило, ранний шок развивается при фульминантном течении панкреатита (Kivilaakso E., 1981; Hartwig W., 2002), при позднем обращении пациентов за медицинской помощью (на 3 сутки и более) и при недооценке тяжести состояния пациентов в стационаре. На долю ранних летальных исходов от панкреатогенного шока приходится 48%.

На летальность при остром деструктивном панкреатите оказывают влияние сроки госпитализации и своевременное начало лечения, возраст и сопутствующие заболевания пациентов, объем панкреонекроза, вовлечение в воспалительный процесс отдаленных клетчаточных пространств, количество системных осложнений и оптимизированный алгоритм лечения (Зубарев П.Н., 2009).

Поздний эндотоксиновый шок характеризует начало гнойных осложнений панкреонекроза - от абсцесса до сепсиса, при этом доля летальных исходов составляет более 80% (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 1999; Widdison A.L., 1993; Isenmann R., 1999; Le Mee J., 2001). Как правило, поздний шок развивается у пациентов перенесших более трёх вмешательств по поводу гнойных осложнений, при запоздалой или неполноценной санации забрюшинных деструктивных очагов, а также при наличии множественных гнойных осложнений (Шаповалюк В.В., 2002; Толстой А.Д., 2004).

Особенности клинической картины различных форм острого Подавляющее большинство случаев острого панкреатита (80%) являются легкими или самоограниченными в своем развитии и могут спонтанно купироваться в течение 3-5 суток. Уровень летальности больных ниже 1%. При легком остром панкреатите больные, по мнению ряда авторов и Британской Ассоциации Гастроэнтерологов, как правило, не нуждаются в интенсивной терапии и в хирургических вмешательствах (Winslet M., 1992;

Buchler M.W., 2000; Runzi M., 2000).

Ограниченный стерильный (асептический) панкреонекроз клинически определяется развитием крупно- или мелкоочагового некроза и протекает с формированием или же не формированием ферментативного (асептического) перитонита. Если некроз протекает без развития асептического перитонита, то проявления его как клинически, так и лабораторно соответствуют интерстициальному панкреатиту. Однако если некроз сопровождается формированием перитонита, то его клинические проявления соответствуют картине распространённого стерильного панкреонекроза. Диагностическими признаками ограниченного процесса являются высокая активность амилазы (Winslet M., 1992) и липазы крови, уровень С-реактивного белка менее мг/л и отсутствие УЗ-, КТ- и лапароскопических признаков забрюшинной деструкции, а также значительное снижение показателя степени тяжести по шкале APACHE II на фоне базисной интенсивной терапии (Савельев В.С., 2008).

Распространённый стерильный панкреонекроз уже с первых часов от начала заболевания имеет выраженную клиническую картину (Karimgani I., 1992; Rattner D.W., 1992; Rau B., 1995). Патогномоничные признаки такого процесса являются акроцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-лёгочная и печёночнопочечная недостаточность. Также характерны одышка, тахикардия, гипотензия ниже 90 мм рт. ст., олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические нарушения, к этому присоединяются перитонеальные симптомы и выраженный парез кишечника. Базисная терапия не приносит улучшения в состоянии больного. При лабораторных исследованиях отмечаются дисферментемия, лейкоцитоз более 15 х 109/л, выраженный нейтрофильный сдвиг со значением ЛИИ более 7 единиц, С-реактивный белок выше 150 мг/л.

При инструментальных исследованиях: при УЗИ отмечается пневматизация желудочно-кишечного тракта, большое количество жидкости в свободной брюшной полости, сальниковой сумке, наличие объёмных жидкостных образований, реактивный плеврит. По данным КТ регистрируют утолщение фасции Герота. При лапароскопии отмечается высокий темп экссудации в брюшную полость геморрагического выпота.

Одним из исходов не оперированного стерильного панкреонекроза является псевдокиста поджелудочной железы. Она начинает формироваться через 1 месяц от начала заболевания и проявляется в виде скопления панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграничиваемого близлежащими органами в виде стенки. Клинически отмечается длительный болевой синдром в эпигастральной области, симптомы функциональной динамической дуоденальной непроходимости (Евдокименко В.В., 2006) и появление объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования.

воспалительной реакцией и полиорганными нарушениями. Формирование его происходит в краткие сроки в течение двух недель с момента начала заболевания и носит, как правило, распространённый характер. На этом фоне зачастую развивается тяжёлый абдоминальный сепсис, проявляющийся в виде септического шока и полиорганной недостаточности. Во время распространённым стерильным панкреонекрозом. Однако для этого существует только один абсолютный метод – транскутанная пункция образования (жидкости, некротических масс) с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата. Наличие газа в забрюшинном пространстве при различных рентгенологических исследованиях (КТ как «золотой» стандарт диагностики) является также косвенным признаком, говорящим в пользу инфицирования некроза.

На фоне комплексной интенсивной терапии при тенденции к улучшению состояния больного на 3-ю неделю с момента заболевания возможно отграничение некроза и формирование панкреатогенного абсцесса.

Этот процесс начинается с образования парапанкреатического инфильтрата, клинически проявляющегося длительным не сильно выраженным болевым пальпируемого инфильтрата в верхних отделах живота, явлениями функциональной гастродуоденальной непроходимости (Толстой А.Д., Курыгин А.А., 2003). Затем происходит непосредственно формирование панкреатогенного абсцесса, который клинически проявляется наличием болезненного пальпируемого инфильтрата, гектической лихорадкой, ознобами, невыраженными симптомами интоксикации. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез с рвотой. При локализации в теле и хвосте проявления процесса будут в виде опоясывающей боли в поясничном отделе с иррадиацией в левую Лабораторными признаками являются лейкоцитоз более 16 х 109/л, нейтрофилёз, отсутствие гиперамилаземии, С-реактивный белок при этом менее 60 мг/л. По данным УЗИ и КТ признаки формирования объёмного жидкостного образования.

стерильному и инфицированному панкреонекрозу, является некротическая флегмона. Этот процесс проявляется в виде выраженной системной воспалительной реакции, появлением перитонеальных симптомов, стойким прогрессирующей полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических масс формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатит), проявляющаяся в виде боли в поясничной области, гектической лихорадки, динамической кишечной непроходимости, выраженными метаболическими нарушениями (Савельев В.С., 2008).

1.3. Современные возможности диагностики и лечения острого В 2002 году Международная Панкреатологическая Ассоциация разработала практические рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита, основанные на результатах доказательных исследований. Сформулировано 11 методических указаний, 10 из которых по степени доказательности отнесены к категории "B" – со средней степенью доказательности, предусматривающей не рандомизированные клинические исследования, и одна (вторая) - к категории "А" – с высокой степенью доказательности, обусловленной анализом рандомизированных исследований (Pederzoli P., 1993; Uhl W., 1999):

хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе.

Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия снижает частоту развития инфекционных осложнений подтвержденным компьютерной томографией, хотя это может и не сопровождаться увеличением их выживаемости.

Для дифференцирования стерильного и инфицированного септического синдрома следует проводить тонкоигольную аспирацию экссудата для бактериологического исследования.

клиническими симптомами сепсиса является показанием к вмешательству, которое может быть хирургической операцией отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны допустимо лишь в отдельных случаях (см.п.3).

Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные ограниченные (см.п.4) показания.

При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства.

С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита При легком приступе острого панкреатита желчекаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления поджелудочной железы и лучше всего - во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении.

происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитом стерильного панкреонекроза.

Для сравнения с международными стандартами приведём и положения Российского аналога, разработанного в СПб НИИ скорой помощи им. И.И.

Джанелидзе на основе выше указанных 11 пунктов и адаптированного под возможности нашей страны:

1. В основе острого панкреатита лежит первично асептическое поражение (отек или некроз) поджелудочной железы с вторичной воспалительной реакцией, характеризующееся фазовым течением, причем основные клинические показатели (тяжесть течения, частота осложнений, хирургическая активность, летальность, стоимость лечения и др.) во многом определяются распространенностью деструктивного процесса.

2. Фазовое течение некротического (деструктивного) острого панкреатита проявляется в последовательном развитии: а) ферментативной фазы; б) реактивной фазы; в) фазы расплавления и секвестрации некротических очагов (асептической или септической). Потребность в тех или иных методах диагностики и лечения в различных фазах неодинакова.

3. Первичная диагностика предполагает выделение тяжелого или нетяжелого течения острого панкреатита на основе одной из оценочно-прогностических критериальных шкал.

4. В ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита методом выбора служит консервативное лечение, тогда как хирургические вмешательства выполняются лишь при наступлении гнойных и некоторых других осложнений.

5. В ферментативной фазе (первые 5 суток заболевания) оптимальным является максимально раннее применение лечебного комплекса, включающего при тяжелом остром панкреатите методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и/или ультрагемофильтрация) и дренирующие малоинвазивные методы (лапароцентез, лапароскопия).

6. В реактивной фазе (вторая неделя заболевания) целью лечения является антибактериальной и иммуноориентированной терапии на фоне нутриционнометаболической поддержки.

7. В фазе септической секвестрации необходимо хирургическое лечение, показания к которому определяются на основании: а) отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей; б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в) результатов срочной бактериоскопии аспирата, полученного при тонкоигольной пункции деструктивных очагов. Сроки хирургических вмешательств у большинства пациентов наступают на 3 - 4 неделе от начала острого панкреатита, но у части тяжелых больных они могут быть сокращены.

8. Объектом хирургического лечения у подавляющего большинства пациентов служит гнойно-некротический парапанкреатит, а операцией выбора — некросеквестрэктомия с адекватным дренированием деструктивных очагов.

9. Основными принципами послеоперационного ведения больных с гнойными осложнениями и сепсисом являются энтеральное искусственное питание, иммунотерапия и системная антибактериальная терапия.

В основе оценки тяжести состояния и фазы течения заболевания согласно обоих стандартов лежат различные критериальные шкалы (критерии Рэнсона, система APACHE II, система Glasgow, синдромы органных нарушений Савельева и другие).

Синдромы выраженности органных нарушений (Савельев В.С., 2008) были предложены для своевременной оценки возможных осложнений в виде той или иной органной недостаточности. Так предложено выделять:

1.Респираторный: ЧДД > 26 в минуту; PaO2 < 65 мм рт. ст.;

рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых – “шокового лёгкого” и экссудативного панкреатогенного плеврита.

2.Гемодинамический: ЧСС > 110 в минуту; систолическое давление менее 90 мм рт. ст.; снижение ОЦК менее чем на 1,5 литра; Hb > 150 г/л; Ht > 50%.

3.Динамической кишечной непроходимости: многократная рвота, ослабление (отсутствие) кишечных шумов рентгенологические симптомы пневматоза поперечно-ободочной кишки и ограниченной подвижности диафрагмы.

4.Перитонеальный: напряжение и ригидность мышц передней брюшной стенки; ферментативный (или гнойный) перитонит и геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.

5.Септический: число лейкоцитов крови более 16 х 10 9/л; гипертермия свыше 38оС; палочкоядерный сдвиг влево более 10%.

6.Гипер- или дисферментемии: гиперамилаземия или гиперлипаземия.

билирубина, гипопротеинемия.

8.Метаболический: гипокальциемия; метаболический ацидоз с дефицитом оснований.

9.Почечный: олигоанурия; азотемия, гиперкреатининемия.

10.Гемокоагуляции: гипер- или гипокоагуляция, ДВС- синдром.

Наиболее полную оценку степени тяжести состояния больного позволяют произвести принятые в мире системы-шкалы балльной оценки, которые объединяют множество критериев как клинических, так и лабораторно-инструментальных. Самыми распространёнными из них являются шкалы предложенные Ranson (1974) и Glasgow (Imrie, 1984) (прил.

табл.3 и 4). Наличие 3 и более баллов по этим шкалам характерно для панкреонекроза, а увеличение показателя говорит о развитии системных осложнений, ведущих к увеличению риска летального исхода. Однако данные шкалы имеют свои ограничения, в частности отсутствие возможности использования их после 48 часов от момента госпитализации (Савельев В.С., 2008).

В настоящее время в целях диагностики применяется целый арсенал инструментальных методов, в частности, УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, эндоскопия и лапароскопия (Толстой А.Д., 1995; Филимонов М.И., 1997;

Сажин В.П., 2004; Жерлов Г.К., 2007; Катрич А.Н., 2007; Колесников С.А., 2007; Назыров Ф.Г., 2007). При УЗИ выявляется зона пониженной, реже повышенной эхогенности в условиях инфильтрации клетчатки. Дальнейшее течение процесса позволяет выявить полостное образование, как правило, с секвестрами. Отличить абсцесс от кисты зачастую не представляется возможным, поэтому прибегают либо к динамическому УЗ контролю на фоне проводимой интенсивной терапии, либо к другому методу – компьютерной томографии (Balthazar E.L., 1990). Наиболее информативной КТ становится при формировании различных скоплений жидкости, в том числе и гноя при инфицировании процесса, т.е. начиная со второй-третьей недели от момента заболевания (Beger H.G., 1986; Gerzof S.G., 1987). За счёт разной плотности содержимого асептической кисты и гноя, КТ в большинстве случаев позволяет определиться с текущим процессом и дальнейшей хирургической тактикой (Тесленко С.М., 2003; Лузганов Ю.В., 2005; Абдулаев М.А., 2012).

Однако иногда ни клинико-лабораторные показатели, ни УЗИ и КТ не отвечают на вопрос о стерильности процесса. В таких случаях приходится выполнять тонкоигольную пункцию образования под контролем УЗИ или КТ (Сенчук Г.А., 2007; Evans W.K., 1981; Gerzof S.G., 1987; Hiatt J.R., 1987; Rau B., 1998). Данную манипуляцию можно завершить при необходимости дренированием гнойной полости. Содержимое подвергается бактериоскопическому и бактериологическому анализу, определяется чувствительность к антибиотикам.

Магнитно-резонансная томография в свою очередь имеет возможность подавлять сигнал от жировой ткани (SPIR), что позволяет выявить однородность или неоднородность инфильтрированной клетчатки. При проведении МРТ возможно оценить степень распространения отёка и инфильтрации жировой клетчатки и стенок прилежащих петель кишечника, а также выявить сдавление сосудов брыжейки (Ветшев П.С., 2007; Маликов Ю.Р., 2007).

В последнее время большинство крупных стационаров снабжены лапароскопической стойкой для проведения диагностической лапароскопии.

Положительным моментом данного метода является возможность её перехода из диагностической манипуляции в лечебную, что позволяет своевременно произвести мини-инвазивное дренирование полости малого сальника, а также кисты и абсцесса различной локализации (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; Квасивка А.А., 2007; Козлов В.А., 2007; Ославский А.И., 2007; Пикин И.В., 2007; Косачев И.Д., 2009).

Вопрос эффективности применения антибактериальных препаратов при остром панкреатите в настоящее время остаётся спорным. Существует много разных мнений от профилактического назначения антибиотиков (Савельев В.С., Филимонов М.И., 2002; Деллинджер Э.П., 2003; Pederzoli P., 1993; Sainio V., 1995; Delcenserie R., 1996; Ho H.S., 1997; Golub R., 1998;

Buchler MW, 2000; Nordback I., 2001; Sharma V.K., 2001; Bassi C., 2003;

Spicak J., 2003) до отказа от них пока не появятся абсолютные показатели инфицированности очагов панкреонекроза (Белобородов В.Б., 2007; Schwarz M., 1997; Beger H.G., 2004). При этом установлено, что инфицированный панкреонекроз развивается не менее чем у трети больных, получавших антибиотики широкого спектра действия, обладающие способностью возбудителей инфекции при некротическом панкреатите (Доказательные практические рекомендации…, 2002). Разработан эндолимфатический метод введения антибиотиков, который в эксперименте показал наилучший результат при лечении панкреатитов (Красильников А.В., 2005).

В настоящее время считается доказанным тот факт, что плазма у больных панкреатитом является токсичной, что в короткие сроки и определяет развитие раннего эндотоксинового шока (Толстой А.Д., 2004;

обстоятельство обуславливает возможность применения плазмофереза.

Перед началом сеанса наиболее выгодным считается проведение инфузии антиферментативных препаратов (контрикал в количестве 30-100 тыс. ЕД) и реологически активных средств (реополиглюкин, рефортан, сулодексид).

После сеанса производится стимуляция диуреза: 3% раствор NaHCO3 300 мл внутривенно, 5-10 мл эуфиллина и 40-120 мг лазикса. Данный метод, применённый в ранние сроки (первые сутки) от момента заболевания, позволяет в 2 раза снизить частоту развития гнойных осложнений и летальность (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003). Аналогичный эффект даёт использование гемодиализа в случае развития почечной или полиорганной недостаточности (Lankisch P.G., 2008).

иммунотерапия. К сожалению, большинство иммунопрепаратов крайне дорогие, что и ограничивает их применение. Однако было показано, что под влиянием иммуноориентированного препарата (Ронколейкин) отмечается чёткий иммуностимулирующий эффект, выражающийся значительным панкреонекроза и течения тяжёлых форм в большинстве случаев в асептическом варианте (Спесивцев Ю.А., 1999; Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; Новиков В.И., 2004; Смирнова Я.А., 2006; Бубнова Н.А., 2010). Правда существуют мнения, что иммунопрепараты (аналоги интерлейкина-10) не оказывают никакого действия на течение процесса (Villoria A., 2003).

используемые в хирургической практике: полиоксидоний, интраглобин, пентаглобин, вьеноглобулин, сандоглобулин и др. Иммунотерапия может быть потенциирована за счёт применения нутриционной поддержки, дающей субстрат для окисления, а также антигипоксантной и антиоксидантной терапии. Предложенная рядом авторов (С.В. Паскарь, 2012) балльная оценка панкреатитом позволяет определить степень тяжести иммунных нарушений у них и провести адекватную иммунокоррекцию.

применением препаратов соматостатина (октреотида, сандостатина) человеческого соматостатина является подавление практически всех видов моторику. Однако учитывая стоимость и кратковременность действия нативного препарата, большинство стационаров вынуждены прибегать к использованию его аналога – октреотида, который по данным некоторых исследований не показал полноценной блокады экзокринной секреции (Козлов В.А., 2007; Маев И.В., 2008). Всё это при сопутствующем рефлекторном гастродуоденостазе может способствовать развитию острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Иванов Ю.В., 1993; Ушкалова Е.А., 1997). Однако соматостатин угнетает секрецию инсулина (Стаценко М.Е., 2002), что способствует развитию гипергликемии.

В то же время в целях купирования дуоденостаза применяют прозерин и церукал, которые ещё и оказывают стимулирующее действие на панкреатическую секрецию (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; Santos J.S., 2012). Рефлекторный дуоденостаз частично купируется также адекватным обезболиванием. Однако следует сказать, что в последнее время, несмотря на имеющийся арсенал средств обезболивания, многие стационары прибегают к наркотическим средствам, хотя доказано, что наркотические анальгетики спазмируют сфинктер Одди и оказывают отрицательное влияние на поджелудочную железу. В настоящее время стал использоваться метод пролонгированного обезболивания путём введения 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство, отрицательный эффект от чего практически отсутствует (Волчков В.А., 2004). Дополнительно к обезболивающему эффекту местные анестетики обладают свойством ингибирования фосфолипазы А2, чем снижают поступающее количество секретина в кровь и опосредованно снижают панкреатическую секрецию (Маев И.В., 2008;

Hevalainen T.J., 1998).

Начало нутриционной поддержки, по мнению ряда авторов, уже возможно в реактивную фазу заболевания, причём перорально (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003). Однако наиболее приемлемым вариантом поддержки является искусственное энтеральное питание через назогастральный или назоэнтеральный зонд (Смачило Р.М., 2003; Бутров А.В., 2005), установленный в петлю тощей кишки при помощи эндоскопа или в результате открытой операции. Питание осуществляется путём введения глюкозо-электролитных растворов и низколактозных смесей (изокал, нутризон). Помимо использования назогастроинтестинального зонда для питания, возможно его применение для введения макродоз трипсина и озонированного раствора 0,9% NaCl, что также способствует сокращению срока лечения (Коротько Г.Ф., 2003).

В условиях развития острого деструктивного панкреатита происходит нарушение энергопреобразующих механизмов, что проявляется в виде системной гипоксии и гиперпероксидации и обуславливает недоокисление субстрата с появлением свободных радикалов, несущих впоследствии выраженное разрушение ткани железы и окружающих её структур (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003). В настоящее время существует достаточно много антиоксидантных препаратов: олифен, мексидол, эмоксипин, димефосфон, полиоксидоний, диквертин, танакан и др., - эффективность их доказана немногочисленным количеством рандомизированных исследований (Пинегин Б.В., 2004; Никишова М.С., 2005; Герасименко А.В., 2006; Маль С.В., 2007), однако их использованию предпочитают, по-прежнему, применение антиферментные препаратов, таких как контрикал, гордокс, трасилол. При этом имеется научное доказательство их неэффективности при применении спустя 3 суток с момента заболевания. Следует подчеркнуть, что из всех блокаторов протеаз только габексат (ингибитор трипсина) проникает в паренхиму поджелудочной железы и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеазы. Однако данный препарат не зарегистрирован в России для использования. Остальные препараты этой группы не оказывают никакого действия на панкреатическую секрецию, а только связывают ферменты в сыворотке крови. Более того, длительное использование апротонина у больных с панкреатитом способствует прогрессированию внешнесекреторной недостаточности железы, что возможно связано с аутоиммунными нарушениями аллергического генеза, которые он провоцирует (Маев И.В., 2008; Johnstone K.A., 2012). Таким образом, антиферментным препаратам может быть отведена роль только в лечении отёчной формы панкреатита в течение первых 3 суток и профилактического назначения перед плазмоферезом.

Целесообразность хирургических вмешательств при остром панкреатите являлась предметом дискуссий на протяжении более чем лет, то уступая место консервативной терапии, то вновь выходя на первый план (Кашевкин С.А., 2012; Лубянский В.Г., 2012; Fernandez-Cruz L., 1994;

Mier J., 1997). В последние 15-20 лет произошел существенный прогресс в технологиях получения визуальной информации о состоянии поджелудочной железы. Благодаря этому стало возможным классифицировать случаи заболевания по тяжести и объективно оценивать эволюцию патологического процесса в реальном масштабе времени. Эти достижения (компьютерная томография, развитие методов интенсивной терапии, прогресс в изучении центральной роли панкреатической инфекции и появление новых лечебных методик) позволили объективно оценивать лечебную ценность различных новых подходов к лечению острого панкреатита и его осложнённых форм (Винник Ю.С., 2012; Зубрицкий В.Ф., 2012).

Абсолютным показанием к операции является гнойное осложнение панкреонекроза: от абсцесса до разлитого гнойного перитонита (Савельев В.С., Огнев Ю.В., 1976; Савельев В.С., Филимонов М.И., 1998; Савельев В.С., 2001; Гостищев В.К., 2003; Винокуров М.М., 2004; Назыров Ф.Г., 2004;

Кульчиев А.А., 2007; Bradley E.L.,1991; Sarr M.G., 1991; Fernandez-del Castillo C., 1998). Традиционным вмешательством считаются открытая операция, включающая широкую лапаротомию, мобилизацию поджелудочной железы, некросеквестрэктомию и дренирование некротических очагов разной локализации; и закрытая операция с паралюмбальным дренированием и ушиванием в конце операции лапаротомной раны. Основной задачей таких вмешательств является топическая диагностика и одномоментная санация всех гнойно-некротических очагов (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003;

Edelmann G., 1974; Alexandre J.H., 1981; Nordback I.H., 1985; Larvin M., 1989).

Впоследствии возможно проведение динамической оментопанкреатостомии.

Доказано, что такое ведение больных позволяет снизить летальность по сравнению с традиционной закрытой операцией с 60% до 33% (Терлецький В.М., 1999). Открытый тип вмешательства до сих пор является актуальным в связи с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью и развитием у них гнойных осложнений (Емельянов Н.В., 2007; Жерлов Г.К., 2007; Bradley E.L., 1987; Beger H.G., 1988; Tsiotos G.G., 1998). Дополнением традиционного вмешательства является ультразвуковая некрсеквестрэктомия (Шалин С.А., 2002).

В настоящее время конкуренцию традиционной операции по своим возможностям представляет метод минилапаротомии, осуществляемый при помощи набора «Мини-ассистент». Данный метод сочетает в себе малую травматичность и возможности лапаротомии (Рыбаков Г.С., 2003; Толстой А.Д., Панов В.П., 2003). К сожалению, выполнение миниинвазивной методики не всегда возможно и распространённость процесса обуславливает применение традиционной операции.

Раннее оперативное лечение, по мнению ряда авторов, показывает наилучший результат, в сравнении с более поздними операциями, после которых требуются повторные вмешательства (Лещёва Г.К., 1970). В последние годы в отечественной и иностранной литературе широко обсуждаются возможности применения различных малоинвазивных методов при лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений, как одного из путей улучшения результатов лечения. Однако, оценка их эффективности в литературе неоднозначна (Baron T.H., 1996; Freeny P.C., 1998; Baril N.B., 2000; Carter C.R., 2000). В настоящее время не сформулированы чёткие показания к использованию малоинвазивных методик, отсутствует алгоритм их дифференцированного применения в зависимости от течения деструктивного панкреатита и его осложнений (Ребров А.А., 2007).

В асептическую стадию парапанкреатита, а также в первые 12 часов фульминантного панкреатита с молниеносным формированием деструкции, возможно проведение лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки путём разреза заднего листка брюшины, что ведёт к эвакуации экссудата, декомпрессии поражённых областей, редукции лимфооттока и к снижению уровня интоксикации (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; Цуканов Ю.Т., 2003; Гибадуллин Н.В., 2007; Ким Б.Х., 2007). При нагноении забрюшинной клетчатки возможно применение другой методики: под контролем УЗИ проводится дренирование клетчатки с последовательным переходом на толстые дренажи, через которые осуществляется этапная чресфистульная эндоскопическая санация (Гольбрайх В.А., 2007; Захаров А.С., 2007). Аналогичным методом является лапароскопически контролируемая санация, которая может выполняться двояко. Один вариант сводится к постановке в имеющийся ход к зоне железы интубационной трубки или ларингоскопа, с последующим введением лапароскопа для осмотра брюшной полости. Второй вариант сводится к непосредственному выполнению лапароскопии (Сандаков П.Я., 2003; Ситников В.Н., 2003;

Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; Бусырев Ю.Б., 2007). Однако необходимо помнить, что после лапароскопических вмешательств по сравнению с лапаротомными наблюдается более выраженное и длительное повышение перекисных процессов, на фоне снижения антиоксидантной защиты, что требует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде (Мосояс С.С., 2006; Васильев В.В., 2007).

При сформировавшихся и начинающих формироваться очагах панкреонекроза предложена методика лапароскопической криодеструкции с последующим проведением перитонеального диализа. Данный метод, по мнению автора, позволяет снизить частоту развития более серъёзных гнойных осложнений и летальность с 25% до 10% (Тарахонич О.И., 1999).

Также предложен метод местной гипотермии хлорэтилом, проводимой через наложенную бурсооментостому (Шапошников В.И., 2007).

В случаях развития панкреатита на фоне желчно-каменной болезни с миграцией конкремента в холедох, либо на фоне стриктуры протоковой системы, больным выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия (Крючина Е.А., 2001; Сандаков П.Я., 2003; Смачило Р.М., 2003; Шершень Д.П., 2008; Neoptolemos J.P., 1988; Fan S.T., 1993; Runzi M., 1993; Shemesh E., 1990; Welbourn C.R., 1995; Folsch U.R., 1997; Uomo G., 1997). После данной холецистэктомию, из-за развития патологии желчного пузыря (Dixon J.A., 1970; Tondelli P., 1982; Frei G.J., 1986; Davidson B.R., 1988; Hill J., 1991;

Pellegrini C.A., 1993; Soper N.J., 1994; Tang E., 1995; Runkel N.S., 1996;

Hammarstrom L.E., 1996; Keulemans V.C., 1997; Poon R.T., 2001).

Использование стандартизированного алгоритма хирургической тактики при тяжелом ОП с учетом фазы и периода заболевания, масштаба деструктивного процесса, а также отказ от ранних традиционных оперативных вмешательств позволили существенно улучшить результаты лечения этой категории больных (Паскарь С.В., 2010).

Борьба со многими осложнениями панкреонекроза зачастую сводится к их своевременной профилактике. Так, при тяжёлом панкреатите существует лечебный комплекс интенсивной афферентно-эфферентной терапии, обладающей обрывающим эффектом – прекращает или резко ограничивает панкреонекроз. Данный комплекс эффективен при раннем применении (первые 24 часа от момента заболевания) и включает в себя подавление секреции поджелудочной железы, поддержание микроциркуляции, гистопротекцию засчёт применения антигипоксантов, возмещение водноэлектролитного и белкового баланса, цитокиновая блокада (антиферменты) и применение методов хирургической и нехирургической детоксикации. В случае раннего применения комплекса основной акцент делается на антисекреторный компонент, а в случае более позднего применения, при сформировавшемся панкреонекрозе, - на цитокиновую блокаду и методы нехирургической детоксикации: плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция, форсированный диурез (Гольцов В.Р., 2000; Толстой А.Д., 2004). Однако нужно иметь в виду, что существуют противоречивые сведения об эффективности антиферментов – ингибиторов протеаз. Так, одни авторы говорят о положительном эффекте от применения ингибиторов протеаз за счёт действующего вещества (апротинина), связывающегося с активными пептидами в неактивные комплексы (Толстой А.Д., 2004), другие - об отсутствии какого-либо эффекта на основе рандомизированных исследований (Савельев В.С., 2008). Аналогично обстоит дело и с плазмогемофильтрацией: эффективность метода доказана только при нескольких терапевтических заболеваниях; эффективность при хирургической патологии на основании рандомизированных исследований не доказана (Аксенов В.А., 2000).

При профилактике поздних осложнений акцент делается в первую очередь на оперативное пособие от миниинвазивных методик до высокотравматичных открытых операций. Адекватная санация служит профилактикой развития позднего эндотоксинового шока и сепсиса.

осложнений, в том числе и сепсиса, является антибиотикотерапия.

недостаточности» (гастро- и дуоденостаз). Своевременная профилактика или коррекция этого состояния по разным данным снижает риск развития гнойных осложнений панкреонекроза вдвое (Крючина Е.А., 2001).

1.4. Нарушение углеводного обмена как проблема хирургического лечения острого панкреатита Сахарный диабет, ввиду своей распространенности, необратимости и неизбежности осложнений до сих пор является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной медициной (Фёдорова П.И., 1985;

Левина Л.И., 2005; Баранов В.Л., 2008; Мануленко В.В., 2008; Noel R.A., 2009; Garg R., 2010; Gonzalez-Perez, 2010). В настоящее время по данным ВОЗ в мире насчитывается более 150 млн. больных сахарным диабетом, что составляет от 2% до 5% населения западных стран и до 10-15% в развивающихся странах. В промышленно развитых странах мира каждые 10лет количество больных сахарным диабетом в среднем возрастает в два раза. Примерно у 11% населения индустриальных стран выявляется нарушение толерантности к глюкозе; ежегодно у 1-5% из них развивается сахарный диабет 2-го типа. В РФ сахарным диабетом страдает около 8 млн.

человек (Яковлев В.А., 1995; Стаценко М.Е., 2002). По данным Американской Ассоциации Диабета (ADA) общие медицинские расходы на лечение 7,5 млн. больных с диагностированным диабетом в США в 1997 г.

составили 97 млрд. долларов (10% общих расходов в здравоохранении).

Основная статья расходов приходится на лечение больных с терминальной стадией диабетической нефропатии, требующей гемодиализа.

В настоящее время эндокринологами применяется классификация СД, разработанная ВОЗ в 1999 году (Рекомендации ВОЗ …, 2007; Алгоритмы специализированной медицинской помощи …, 2011), согласно которой выделяются следующие типы:

- СД I типа (иммуноопосредованный и идиопатический), в результате деструкции -клеток поджелудочной железы;

- СД II типа, при развитии инсулинорезистентности тканей и нарушением секреции инсулина;

- специфические типы СД, включающие в себя генетические дефекты функции -клеток, или действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственноиндуцированные формы СД, иммунологически опосредованный диабет, генетические синдромы сочетающиеся с СД и СД, в результате перенесенной инфекции;

- гестационный СД и нарушение толерантности к глюкозе, возникающие во время беременности.

Критериями для выставления диагноза сахарного диабета является повторное повышение при случайном определении уровня глюкозы в плазме, полученной из венозной крови, выше 11,1 ммоль/л, в цельной венозной крови и капиллярной крови выше 11,1 ммоль/л; в этом случае даже не требуется проводить глюкозо-толерантный тест. При повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л появляется глюкозурия, которая вместе с гипергликемией является объективным критерием заболевания. Изредка глюкозурия может наблюдаться и при нормальной концентрации глюкозы в крови вследствие снижения порога проходимости почек для сахара (почечный диабет) и, наоборот, при сахарном диабете в сочетании с нефросклерозом (или функциональной недостаточностью почек другой этиологии) при высокой гипергликемии выявляется минимальная (или отсутствие) глюкозурии. При явной гипергликемии и отсутствии клинических симптомов диабета необходимо проводить глюкозотолерантный тест (Рекомендации ВОЗ по диагностике сахарного диабета, 2007; American diabetes association, 2013).

В результате развития панкреонекроза отмечено формирование вторичного инсулинзависимого сахарного диабета (гипергликемии), который ведёт к повышению выработки глюкокортикоидов, что соответственно приводит к иммунносупрессии (Балаболкин М.И., 1983). Учитывая данный факт, имеется необходимость в проведении иммуннокорректорного лечения, что и реализуется рядом авторов (Новиков В.И., 2004; Толстой А.Д., 2004;

Ермолов А.С., 2005; Shimizu T., 2009). Филин В.И. (1994) отмечает декомпенсацию сахарного диабета в связи с развившимся острым панкреатитом или операцией на поджелудочной железе, а также на фоне высокоинвазивной инфекции при гнойном расплавлении некротически изменённой железы или панкреатогенном сепсисе.

В имеющейся научной литературе появляется все больше данных о развитии различных углеводных нарушений у больных хроническим панкреатитом – до 79% случаев (Вишневская В.А., 2006), в том числе после перенесенного острого периода. Многим представляется, что появление поджелудочной железы за счет разрастания соединительной ткани (Вишневская В.А., 2008; Харлашина Е.А., 2011; Philippe M.-F., 2012). При этом наблюдается не только гормональный дисбаланс, но и нарушение экскреторной функции железы, поэтому гастроэнтерологами зачастую выносится основной диагноз хронического панкреатита с гипомоторным нарушением (либо ферментативной недостаточностью) поджелудочной железы. Причиной перерождения (или скорее замещения) железистой ткани гипотетически является либо разрушение ткани в ходе острого деструктивного процесса, либо аутоиммунная агрессия собственных антител в отношении железы. Правда, при рассмотрении этих двух причин возникают вопросы: почему не обращается внимание на развитие углеводных нарушений у больных ОДП непосредственно в острый период? Возникает ложное ощущение, что углеводные нарушения появляются только у хронических больных, но ведь это не так, иначе не было бы одного из критериев (уровень гипергликемии) в оценке состояния при поступлении в стационар больных ОДП. И второй вопрос, который возникает при рассмотрении причин: аутоиммунная агрессия действительно является причиной развития углеводных нарушений, в том числе аутоиммунного инсулинзависимого сахарного диабета, но ведь не все такие больные страдают от хронического панкреатита, тем более, если учитывать, что основной точкой приложения антител являются В-клетки островков Лангерганса.

деятельности хирургов, поэтому никакой существенной оценки в литературе развившимся углеводным нарушениям в ходе острого процесса не происходит. Отношение же реаниматологов к выявляемым нарушениям едино: как к одному из процессов при критическом состоянии (Руднов В.А., 2006; Lu J., 2011). Остальные специалисты начинают работать с данной патологией, как правило, на постгоспитальном этапе с выжившими больными, именно поэтому вероятно и появляются работы об углеводных нарушениях у больных хроническим панкреатитом. Отсутствие какой-нибудь значимой информации о развитии углеводных нарушений у больных ОДП и определило цель написания нашей работы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных больных.

В основу работы положен анализ 179 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу острого деструктивного панкреатита в клиническом госпитале медико-санитарной части ГУВД по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области и городской больнице № Святого Великомученика Георгия с 2000 по 2010 годы. Критерием отбора было наличие различных проявлений острого деструктивного панкреатита на момент поступления больного в стационар, при этом в исследуемые группы включались пациенты как с тяжелым, так и с нетяжелым течением, в целях более полноценной оценки течения заболевания в зависимости от развития углеводных нарушений.

Ретроспективный анализ проведён на основании 88 историй болезни пациентов в возрасте от 24 до 82 лет, средний возраст составил 45 +14,2 лет.

Проспективное исследование, проведено у 91 пациента в возрасте от 19 до лет, средний возраст составил 44,1 +14,2 лет.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Всего мужчин было 132 (73,7% случаев), женщин – 47 (26,3%).

Средний возраст больных составил 45,0 +14,2 года, в том числе мужского пола – 40,9 +11,8, женского – 54,8 +15,2 года. Самому молодому пациенту было 19 лет, самому пожилому 83 года. Основную часть - 151 (84,4%) наблюдений составили пациенты трудоспособного возраста (табл.1).

Больные с панкреатитом обращались в стационар в связи с появлением жалоб на боль в зоне Шоффара, эпигастрии и подреберьях с различной локализацией иррадиации, тошноту, изредка рвоту, субъективными и объективными признаками интоксикации, нарушениями гемодинамики, и другими жалобами на фоне характерного анамнеза.

Сбор анамнеза заболевания позволил разделить всех пациентов на несколько групп согласно этиопатогенетического фактора, что представлено в табл. 2.

Причины развития острого деструктивного панкреатита Из представленных в таблице данных видно, что на долю острого панкреатита, связанного со злоупотреблением алкоголем приходится (38,5%) случаев, патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка, стриктура вирсунгова протока, вирсунголитиаз) приходится – 22 (12,3%). В 1 случае (0,6 %) причиной развития ОДП было травматическое повреждение поджелудочной железы и в еще 1 случае причиной был вирсунголитиаз. В 56 (31,3%) случаях больные связывают возникновение своего заболевания с алиментарным фактором, в частности, с употреблением в пищу продуктов индустрии быстрого питания. Данные больные отрицали злоупотребление алкоголем.

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости больным этой группы патологии желчевыводящих путей, которая могла бы послужить причиной развития панкреатита, выявлено не было. Сочетание факторов: алкоголизации с приемом низкокалорийной пищи отмечено в (11,7%) случае, алкоголизации на фоне заболеваний ЖВП – в 5 (2,8%) случаях, прием некачественной низкокалорийной пищи на фоне заболевания ЖВП – в 4 (2,2%) случаях.

Также из табл. 2 следует, что доля больных с ОДП алиментарного генеза в последние годы постепенно возрастала, а с заболеваниями ЖВП уменьшалась. Первое обстоятельство возможно связано с выраженным распространением индустрии быстрого питания, оценка которого в настоящее время не имеет полноценных рандомизированных исследований, хотя уже многими авторами отмечается выраженный рост различных метаболических нарушений, объединяемых в метаболический синдром.

Развитие данного синдрома объясняется не только гиподинамическим образом жизни, но и алиментарным фактором (Шишкин А.Н., 2009).

Уменьшение доли ОДП, определяемой таким этиофактором, как заболевание ЖВП, скорее всего связано с увеличившимся ростом «профилактической»

холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулёзного холецистита.

осуществлялась по критериям Ranson и APACHE II (прил. табл.3 и 4).

Тяжесть состояния и прогнозируемая летальность у больных с ОДП была обусловлена основным заболеванием и его осложнениями (ферментативный оментобурсит, парапанкреатит, перитонит, реактивный плеврит, пневмония, абсцессы различной локализации, рефлекторный гастродуоденостаз), а также развитием у большинства пациентов различных углеводных нарушений, вплоть до развития ещё на догоспитальном этапе органной дисфункции (недостаточности). Развитие и выраженность осложнений ОДП оценивались в ретро- и проспективном исследованиях, с учётом разработанного алгоритма диагностики и лечения панкреонекроза (рис.104 в гл. 5).

В целях объективизации полученных результатов, нами были в обеих группах выделены следующие подгруппы больных: группа больных с нормогликемическим вариантом течения ОДП, со стрессорной гипергликемией, с нарушением толерантности к глюкозе, с дебютом сахарного диабета и с декомпенсацией ранее существовавшего сахарного диабета.

2.2. Методы исследования.

1. Клинико-лабораторные данные.

Обследование больного начиналось со сбора и оценки клиниколабораторных данных включая изучение жалоб, анамнеза, объективной картины, общего клинического анализа крови, общего анализа мочи и амилазы мочи, биохимического анализа крови, сахара крови по точкам, посева экссудата и крови на микрофлору и видовую чувствительность к антибиотикам. Осуществлялся контроль в динамике изменений общеклинических анализов с расчётом лейкоцитарного индекса, оценкой лейкоцитоза, лимфоцитопении и колебания тромбоцитов периферической крови.

Среди клинико-лабораторных критериев интоксикации (воспаления) одним из наиболее важных является выраженность лейкоцитоза, зачастую сопровождающегося сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Данные изменения в лабораторных показателях периферической крови также характерны и больным с острым панкреатитом, что наблюдалось в (94,4%) случаях при поступлении в стационар. Для более объективной оценки интоксикации нами осуществлялся расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который мы проводили по формуле Я.Я. КальфКалифа, сокращённой согласно критериям экстренной оценки состояния больных SAPS (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003):

где: гран. – все гранулоциты, лимф. – лимфоциты, мон. – моноциты, эоз. – эозинофилы, баз. - базофилы крови.

В норме ЛИИ находится в пределах 0,5-1,5. Значение от 1,5 до 2,9 и менее 0,5 приравнивается 1 баллу, от 3,0 до 4,9 – 3 баллам, и более 5,0 – баллам по шкале SAPS.

Зачастую при поступлении, у больных наблюдалась лимфоцитопения, которая, как относительная, так и абсолютная, на фоне лейкоцитоза описывается в литературе как симптом Герфорта. Впервые он был описан для косвенной оценки развивающегося или развившегося иммунодефицита.

При проведении биохимического анализа обращалось внимание на увеличение уровня амилазы крови и мочи (диастазы).

Другим не менее важным критерием в оценке развивающегося процесса был уровень глюкозы на момент поступления в стационар и в процессе лечения. Нарушения углеводного обмена оценивались исходя из представлений ВОЗ и Американского комитета по изучению сахарного диабета.

Нормальный уровень глюкозы крови, согласно рекомендациям, представленным в отчёте совета ВОЗ в 2007 году по диагностике сахарного диабета и промежуточных гипергликемий, соответствует от 3,5 до 6, ммоль/л.

Временное преходящее расстройство углеводного обмена, в основном, проявляющееся гипергликемией без глюкозурии и кетонурии, развивающееся при ОДП и описываемое при терминальных состояниях, принято называть стрессорной гипергликемией, или гипергликемической реакцией (Руднов В.А., 2006; American diabetes association, 2013), которая выявляется у половины больных отделения интенсивной терапии (Van den Berghe G., 2001).

Согласно данным Американского комитета по изучению сахарного диабета в половине случаев нарушение толерантности к глюкозе в течение лет приводит к сахарному диабету, в четверти – сохраняется без ухудшения, и в четверти – исчезает. Данное состояние можно заподозрить при гликемии натощак в венозной до 7 ммоль/л и капиллярной крови до 6,1 ммоль/л, и при сохранении через 2 часа после нагрузки глюкозой уровня гликемии в венозной и капиллярной крови 7,8 – 11,0 ммоль/л.

Диагностическими критериями ВОЗ для сахарного диабета являются:

1. Клинические симптомы диабета в совокупности с повышением концентрации глюкозы в плазме венозной крови > 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учёта срока с момента последнего приёма пищи.

2. Концентрация глюкозы натощак в плазме крови > 7,0 ммоль/л или в цельной крови > 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации глюкозы считают проводимым натощак, если после приёма пищи прошло не менее 8 часов.

3. Концентрация глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л через 2 часа после приёма 75 г глюкозы (проба на толерантность к глюкозе).

При отсутствии симптомов диабета для подтверждения диагноза необходимо провести повторное исследование в другой день (П.Уоткинс, 2006).

Резюмируя выше сказанное, в состав стандартного диагностического поиска были включены:

общий клинический анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови;

оценка уровня амилазы мочи.

Помимо перечисленных методов клинико-лабораторной диагностики изредка применялось изучение иммунограммы и сахарной кривой.

В проспективном исследовании спектр применённых лабораторных диагностических методик расширен за счёт:

развёрнутого общего клинического анализа крови с абсолютным тромбоцитов; оценка количества тромбоцитов крови производилась согласно требованиям оценочной шкалы органных дисфункций SOFA по критерию нарушения коагуляции: 0 баллов при количестве тромбоцитов более 150х103/л; 100-150х103/л – 1 балл; 50-100х103/л – 2 балла; 20-50х103/л – гипертромбоцитоза (более 320х103/л) в связи с выявленной по результатам ретроспективного анализа взаимосвязью последнего показателя с отграничением гнойного или ферментативного процесса;

оценки уровня гликемии, выявление глюкозурии и кетонурии в динамике, оценки сахарной кривой;

проведения глюкозо-толерантного теста по окончании лечения по поводу ОДП в тех случаях, когда ранее не был выставлен диагноз сахарного диабета;

оценки уровня С-реактивного белка в динамике - оценка уровня распространённости панкреонекроза согласно критериям оценки предложенным РАСХИ в 2008 г.: содержание более 120 мг/л говорит о панкреонекрозе; более 150 мг/л – о распространённом панкреонекрозе; более 200 мг/л – об инфицированности некроза. ;

рационализаторское предложение № 11638/5 от 12.10.09г.): способ диагностики инфицированного острого деструктивного панкреатита после бактериоскопическое исследование экссудата из сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства с подсчётом числа макрофагов в 1 мл жидкости. Для осуществления этого метода в пробирку помещается 0,5 мл раствора цитрата и добавляется экссудат до 10 мл, поступающий по дренажам, установленным в ходе операции. Подсчёт числа макрофагов осуществляется в нативном препарате после центрифугирования содержимого пробирки. Данный метод осуществляется на фоне контроля содержания протеаз в интра- и ретроперитонеальном пространствах косвенным путём по содержанию амилазы в экссудате из этих пространств.

При наличии высокого уровня амилазы и небольшого количества макрофагов - до 10 клеток в 1 мл экссудата, можно утверждать, что данный процесс носит ферментативный асептический характер. При увеличении в динамике уровня макрофагов в экссудате или высоком содержании при изначальном исследовании, можно утверждать, что процесс является инфицированным, в независимости от уровня амилазы в исследуемой жидкости. В настоящее время существует метод оценки инфицированности процесса путём осуществления посева экссудата. Существующий метод по опыту стационаров в лучшем случае даёт окончательный результат только по истечению 3-7 суток. Согласно принятым стандартам оказания помощи при остром панкреатите начало антибактериальной терапии должно начинаться после осуществления посева экссудата и получения роста микрофлоры, либо при получении интраоперационно достоверных признаков наличия гнойного осложнения. Профилактическое применение антибиотиков является спорным и, на основании имеющихся рандомизированных исследований, необоснованным.

Инструментальные исследования.

В состав стандартного инструментального диагностического поиска включены:

обзорная рентгенография органов брюшной полости;

обзорная рентгенография органов грудной клетки;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

фиброгастродуоденоскопия.

Помимо перечисленных методов исследования, изредка проводилась компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обзорная рентгенография брюшной полости и фистулография проводились на рентгенодиагностическом комплексе Sirescop CX-3 фирмы Siemens (Германия).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли при помощи ультрасонографических сканеров «Honda Electronics HS-2000»

(Япония) и Sonoline G 60S фирмы Siemens (Германия).

фиброволоконных эндоскопов GIF-XQ40 фирмы Olympus и Pentax FG-29V (Япония).

Компьютерная томография органов брюшной полости выполнена (26,8%) больным на мультиспиральном томографе Somatom plus 4A с ангиографией и мультиспиральном томографе Asteon S4 фирмы Toshiba (Япония). Оценка полученной при КТ информации по выраженности процесса в ПЖ и парапанкреатической клетчатке производилась согласно шкале тяжести острого панкреатита, предложенной J.Ranson и E.Baltazar в 1982 году. Данная шкала была основана на выраженности парапанкреатита и включает 5 степеней тяжести, из которых группы со степенью А и В рассматриваются как группы острого отёчного панкреатита, а начиная со степени С панкреатит рассматривается как панкреонекроз (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003):

A – нормальная (не увеличенная) ПЖ;

B – увеличение ПЖ без вовлечения парапанкреатической клетчатки;

C – умеренное увеличение ПЖ с признаками ферментативного парапанкреатита;

D – одно парапанкреатическое скопление жидкости;

E – 2 и более экстрапанкреатических скоплений жидкости.

3. Лечебная тактика.

Лечебная тактика состояла из консервативной терапии и оперативных вмешательств. Последние применялись в случае неэффективности консервативного лечения и выявления признаков распространённого панкреонекроза и инфицирования очагов деструкции, а также при выявлении ограниченных очагов деструкции в поздние сроки с момента заболевания и поступления больного в стационар.

В состав консервативной терапии были включены:

антибактериальная терапия, как правило, комбинация двух препаратов (цефалоспорин + аминогликозид); в основном применялась схема медоцеф (либо цефтриаксон) по 2,0 гр. внутривенно 3 раза в сутки + амикацин 1,0 гр. внутримышечно 1 раз в сутки; при неэффективности данной схемы применялась группа имипенемов, в частности, тиенам по 1,0 гр. внутривенно 2 раза в сутки или ванкомицин в аналогичной дозировке;

антисептическая терапия, как профилактика распространения патологической кишечной флоры (метрогил по 100,0 мл внутривенно раза в сутки);

инфузионная детоксикационная терапия объёмом 4-7 литров в сутки;

антисекреторная терапия (октреатид или сандостатин по 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки);

антипротеолитическая терапия (контрикал или гордокс по 50 000 Ед. на физиологическом растворе NaCl 0,9% - 250,0 мл внутривенно 2 раза в профилактика ДВС-синдрома у больных с тяжёлым течением ОДП (свежезамороженная плазма от 1000 мл и более внутривенно за курс лечения + гепарин по 2500 Ед. внутривенно дозатором 4 раза в сутки, ежедневно);

восстановление основного баланса (раствор NaHCO3 4% - 100,0 мл внутривенно 1 раз в сутки под контролем pH крови);

антиоксидантная терапия (раствор аскорбиновой кислоты, мексидол, олифен, раствор рибоксина и другие препараты);

пролонгированное обезболивание (раствор лидокаина 2% - 4,0 мл в эпидуральное пространство 6 раз в сутки);

дуоденальный зонд либо подвесную энтеростому).

В лечебный алгоритм решено включить:

коррекцию гипергликемических состояний;

консультацию и динамическое наблюдение эндокринологом;

иммунокоррекцию Ронколейкином;

снижение ферментативной интоксикации, по авторской методике (удостоверение на рационализаторское предложение № 11637/5 от ретроперитонеальной ферментативной интоксикации;

создание «функционального покоя» поджелудочной железы, по авторской методике (патент № 2441658 от 01.06.2009г.) способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита.

Оперативное вмешательство осуществлялось в объёме:

традиционной лапаротомии, оментобурсостомии, холецистостомии, назогастроинтестинальной интубации. Данное вмешательство по необходимости дополнялось раскрытием забрюшинного пространства люмботомией;

лапароскопического дренирования брюшной полости и сальниковой холецистостомией;

поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки под УЗИ контролем.

Основным направлением в оперативном лечении было внедрение малоинвазивных вмешательств, таких как эндовидеохирургия и пункционные методы лечения. Этот факт объясняется тем, что в большинстве стационаров города стала доступным новейшая современная техника, и появилось обоснованное стремление к её применению.

Лечебная тактика в отношении больных с панкреонекрозом расширена за счёт предложенного рационализаторского изобретения: способ снижения интраперитонеальной и ретроперитонеальной ферментативной интоксикации (удостоверение на рационализаторское предложение № 11637/5 от 12.10.2009г.).

интраоперационно у больных с острым деструктивным панкреатитом. После механического промывания брюшной полости в последнюю порцию раствора, используемого для промывания, вводятся ингибиторы протеаз (из расчёта 10000 ЕД на 400-500 мл раствора). Контроль содержания протеаз в интра- и ретроперитонеальном пространствах можно осуществлять косвенно по содержанию амилазы в экссудате из этих пространств. Согласно принятым стандартам оказания помощи при остром панкреатите осуществляется внутривенное введение ингибиторов протеаз с целью снижения уровня ферментов поджелудочной железы в крови. При внутривенном введении данная группа препаратов действует только внутрисосудисто, не попадая в ткани и пространства, в том числе в свободную брюшную полость.

У тех же больных с тяжелым течением ОДП была применена авторская методика по физиологическому блокированию экскреторной секреции поджелудочной железы (патент на изобретение № 2441658 от 10.02.2012г.) способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита. В основе методики лежит работа И.П. Павлова и его сотрудников (Долинский И.Л., 1894; Попельский Л.Б., 1896), показавших тесную взаимосвязь между панкреатической секрецией и количеством соляной кислоты, поступающей из желудка в двенадцатиперстную кишку, и предлагавших снижать секрецию кислоты пероральным применением бикарбоната натрия.

В настоящее время общепринятым стандартом является применение препаратов сандостатина для блокирования секреции поджелудочной железы. Недостатком этого способа является непосредственно само использование препаратов группы сандостатина, которые оказывают подавляющее действие на секрецию всех желез желудочно-кишечного тракта. При этом, в полной мере панкреатическую секрецию эти препараты не блокируют, и, следовательно, «функционального покоя» поджелудочной железе не обеспечивают (Маев И.В., 2008). Также отрицательным эффектом действия сандостатинов является подавление секреции инсулина, что обуславливает ятрогенную гипергликемию (Стаценко М.Е., 2002).

Использование данных препаратов является экономически невыгодным, средняя рыночная цена упаковки октреатида (5 ампул) – 5000 рублей.

Следовательно, основным недостатком общепринятого метода лечения острого деструктивного панкреатита является использование препаратов группы сандостатина, которые при своей высокой стоимости не обеспечивают должного «функционального покоя» железе и подавляют секрецию инсулина.

Нами было предложено использовать двухпросветный дренаж с разнокалиберными просветами, либо двухпросветный гастродуоденальный зонд. В малом канале накладывается отверстие, которое при постановке зонда в желудочно-кишечный тракт эндоскопически или интраоперационно, должно оказаться сразу за луковицей двенадцатиперстной кишки, в рефлекторной зоне начала действия панкреатических ферментов. Проверить стояние зонда можно рентгенологически с применением контраста. Далее по поджелудочной железы, что в соответствии с теорией И.П. Павлова по внешнесекреторного аппарата железы и наступает ее «функциональный покой». При этом второй канал большего диаметра выполняет как каркасную функцию, так и эвакуаторную для застойного содержимого.

проведения корригирующей терапии были:

а). нормальное значение уровня сахара крови до 6,1 ммоль/л, в случае увеличения свыше 8,0 ммоль/л и появления сахара и/или кетонов в моче принималось решение о консультации больного эндокринологом с целью повышенных (до 8,0 ммоль/л) во избежание развития осложнений основного заболевания на фоне выраженной гипергликемии. Коррекция осуществлялась различными формами инсулина: в начале лечения инсулином короткого действия, а затем переходили на пролонгированные препараты;

б). выявление симптома Герфорта с абсолютной лимфопенией макрофагальной активности (количество макрофагов в экссудате из сальниковой сумки и/или забрюшинного пространства более 10 в 1 мл), сочетавшегося с развитием сепсиса и ПОН, определяло начало цитокиновой терапии Ронколейкином в дозировке 500 000 МЕ (0,5 мг) - трёхкратное введение.

Перед выпиской пациента из стационара предложено проведение глюкозотолерантного теста. Это позволило определить степень нарушения углеводного обмена после перенесенного ОДП и в случае необходимости назначить сахар-корригирующую амбулаторную терапию с постановкой толерантностью к глюкозе или панкреатогенным сахарным диабетом.

В связи с имеющимися сведениями о высокой частоте гнойных осложнений на фоне гипергликемии, был сделан акцент на коррекции углеводных нарушений. Такой подход был кроме прочего обусловлен тем, что инсулин обладает дополнительным эффектом – подавляющим действием на липазу (Лащевкер В.М., 1982), которая по различным данным является первоначальным источником развития панкреонекроза.

4. Клинико-статистический метод анализа результатов лечения.

Изучены результаты хирургического лечения больных, перенесших острый деструктивный панкреатит, посредством анкетирования и врачебного осмотра пациентов во время и после стационарного лечения.

Cведения о больных фиксировали в специально разработанных статистических анкетных картах.

использованием пакета Microsoft® Office Excel 2007, OpenOffice Calc 3.4.1 и GraphPad Prism 6.0. При этом проводили расчет значений среднего арифметического (Х), среднего квадратического отклонения (), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (Iх) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (p=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и достоверной вероятности (p).

Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р 100 мг/л Прогностические значения шкалы RANSON и Glasgow Число баллов Прогнозируемая