«ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ Практикум Под редакцией профессора А. А. Бова Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов и курсантов высших учебных заведений по медицинским ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Практикум

Под редакцией профессора А. А. Бова

Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов и курсантов высших учебных заведений по медицинским специальностям Минск БГМУ 2009 1 УДК 616-085-057.3(476)(076.5)(075.8) ББК 58я73 В63 А в т о р ы : д-р мед. наук., проф., полк. м/с А. А. Бова; полк. м/с в отс. В. М. Дуюнов; канд. мед. наук подполк. м/с Д. В. Лапицкий, полк. м/с в отс. В. М. Борисов, м-р м/с А. Н. Ряполов, канд. мед. наук, доц. полк. м/с С. С. Горохов Р е ц е н з е н т ы : зав. каф. факультетской терапии УО «Витебский ордена Дружбы Народов государственный медицинский университет» д-р мед. наук проф. В. И. Козловский; нач. 2-го кардиологического отд. ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» канд.

мед. наук полк. м/с Ю. С. Лысый Военно-полевая терапия. Практикум : учеб. пособие / А. А. Бова [и др.] ; под ред.

В63 А. А. Бова. – Минск : БГМУ, 2009. – 178 с.

ISBN 978-985-462-944- Практикум предназначен для рациональной организации самостоятельной подготовки студентов и курсантов к практическим занятиям по военно-полевой терапии. В нем кратко изложены вопросы патогенеза, клиники и этапного лечения поражений, относящихся к боевой терапевтической патологии, а также висцеральной патологии военного времени, некоторых военно-профессиональных заболеваний, наиболее часто встречающихся в мирное время. Изложены вопросы реабилитации и военно-врачебной экспертизы.

Приведены вопросы для тестового контроля усвоения материала и ситуационные задачи.

Практикум написан в соответствии с типовыми учебными программами дисциплины и органично дополняет учебник, утвержденный Министерством образования Республики Беларусь для студентов и курсантов высших учебных заведений по медицинским специальностям.

Практикум предназначен для студентов и курсантов медицинских вузов республики. Будет также полезен преподавателям военно-полевой терапии.

УДК 616-085-057.3(476)(076.5)(075.8) ББК 58я ISBN 978-985-462-944-5 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, Перечень условных обозначений ВС РБ — Вооруженные Силы Республики Беларусь ГБО — гипербарическая оксигенация ГВКМЦ — главный военный клинический медицинский центр ГУ — государственное учреждение ДДН — диспансерное динамическое наблюдение ИПП — индивидуальный противохимический пакет Кн — коэффициент неравномерности при облучении КОС — кислотно-основное состояние КРП — комбинированные радиационные поражения медр — медицинская рота МО(СН) — медицинский отряд (специального назначения) МПб — медицинский пункт батальона МПп — медицинский пункт полка МС — медицинская служба ОБ — ожоговая болезнь ОВ — отравляющее вещество ОЛБ — острая лучевая болезнь омо — отдельный медицинский отряд ОШ — ожоговый шок ПЯД — продукты ядерного деления РМО — расширенное медицинское обследование РН — радионуклиды СБК — специализированные больничные койки СБО — специализированные больничные отделения СВЧ ЭМИ — сверхвысокочастотное электромагнитное излучение СДС — синдром длительного сдавления сЗв — сантизиверт СП — санитарные потери УМО — углубленное медицинское обследование ЧСО — частичная санитарная обработка ЭМИ — электромагнитные излучения ЭМП — электромагнитное поле ЭМЭ — этап медицинской эвакуации

ПРЕДИСЛОВИЕ

Первое учебное пособие к практическим занятиям по военно-полевой терапии было издано в Республике Беларусь в 1995 году. Оно явилось первой попыткой систематизировать преподавание предмета на кафедрах медицинских институтов республики. В тот период отмечалось большое разнообразие в тематике и учебном времени, отводимом на преподавание военно-полевой терапии в разных вузах. За прошедшие годы сотрудниками кафедры военнополевой терапии издан (2003), а затем переиздан (2008) учебник «Военнополевая терапия», утвержденный Министерством образования Республики Беларусь для студентов и курсантов высших учебных заведений по медицинским специальностям.

В типовых учебных планах по специальностям (специализациям) высшего медицинского образования 1-79 01 01 Лечебное дело (регистрационный № L 79-005/тип.), 1-79 01 02 Педиатрия (регистрационный № L 79-007/тип.), 1-79 01 03 Медико-профилактическое дело (регистрационный № L 79тип), утвержденных Министерством образования Республики Беларусь 16.04.2008 г., военно-полевая терапия впервые выделена в самостоятельную учебную дисциплину. Это позволило систематизировать преподавание дисциплины во всех медицинских университетах Беларуси.

Настоящий практикум, являясь дополнением к учебнику, преследует задачу облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям, помочь систематизировать знания и провести самоконтроль усвоения материала.

Главы практикума соответствуют тематическому плану лекций и практических занятий по дисциплине «Военно-полевая терапия», а также квалификационным требованиям, изложенным в Образовательных стандартах по специальностям высшего медицинского образования первой ступени, утвержденным и введенным в действие Постановлением Министерства образования Республики Беларусь № 40 от 02.05.2008 г. 1-79 01 01 Лечебное дело (регистрационный № ОС РБ 1-79 01 01-2008), 1-79 01 02 Педиатрия (регистрационный № ОС РБ 1-79 01 02-2008) и 1-79 01 03 Медико-профилактическое дело (регистрационный № ОС РБ 1-79 01 03-2008).

Тематический план лекций и практических занятий по дисциплине «Военно-полевая терапия» для специальности 1-79 01 01 Лечебное дело, 1-79 Педиатрия и 1-79 01 03 Медико-профилактическое дело Боевая терапевтическая патология. Организация, медицинская сортировка и объем терапевтической помощи пораженным и Медицинская сортировка и объем медицинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля на этапах медицинской эвакуации в экстремальных ситуациях мирного времени и условиях Основы биологического действия ионизирующих излучений. Патогенез и клиника острой лучевой болезни от внешнего равномерного облучения. Принципы лечения 2 Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения. Особенность ОЛБ от нейтронного облучения. Острые лучевые поражения от сочетанного, неравномерного облучения. Комбинированные Этапы развития учения о заболеваниях внутренних органов у раненых. Патогенетические механизмы развития висцеральной патологии при огнестрельных и минно-взрывных ранениях Заболевания внутренних органов у раненых и контуженых при огнестрельной, Клиника, диагностика, принципы лечения Углубленное медицинское обследование, диспансерное динамическое наблюдение и реабилитация военнослужащих Вооруженных Сил Республики Беларусь Медицинское освидетельствование больных и пораженных терапевтического профиля. Его особенности в мирное и военное время Примечание: количество часов и занятий может быть изменено в соответствии с изменениями в рабочих учебных программах.

ВВЕДЕНИЕ

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ

Проблема организации терапевтической помощи в Вооруженных силах в мирное и, особенно, в военное время достаточно важная и самостоятельная задача. Не случайно уже в работах видных деятелей медслужбы (М.Мудрова, Р.Четыркина, А.Чавруковского и др.) были сформулированы важные положения, касающиеся сохранения здоровья воинов и лечения их от различных болезней в условиях армии. Вопросам военной терапии отведено значительное место и в трудах Н.И.Пирогова. В «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И.Пирогов указывал, что «часто замечаются после травматических повреждений и местные страдания внутренних органов, сопровождающиеся лихорадкой или без нее... Вообще травма поражает целый организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют».

Глубокую разработку все эти вопросы получили в трудах С.П.Боткина, одного из основоположников военно-полевой терапии. Им были, по существу впервые, сформулированы принципиальные положения по организации терапевтической помощи в действующей армии. С.П.Боткин особо подчеркивал значение изучения солдатского быта и специфики его воинского труда для предупреждения и лечения заболеваний. При этом на первое место он ставил предупреждение развития болезней, уменьшение числа заболевших.

В войнах прошлого воюющие армии теряли личного состава во много раз больше от болезней, чем от воздействия оружия.

Имеющиеся статистические данные убедительно подтверждают это положение. Например, в Крымской войне 1854-1856 гг. во французской армии умерло от ран 9971 человек, а от болезней - человек; в британской армии — соответственно 1847 и 17580 человек. Во время войны с Турцией в 1877-1978 гг. русская армия (Кавказская) потеряла убитыми и умершими от ран 5531 человек, а умершими от болезней - 35572. Лишь в войнах ХХ века указанное соотношение изменилось, и количество раненых стало превосходить число заболевших.

Число заболевших в русской армии за все время первой мировой войны, по В.Авpамову, составило 5.069.920 человек, умерло от болезней не менее 170.000 человек (Б.Уpланис). Вместе с тем первая мировая война выявила существенно важное изменение в самом составе санитарных потерь терапевтического профиля. Именно в ходе этой войны были впервые широко применены отравляющие вещества (ОВ), как средство массового поражения личного состава.

22 апреля 1915 года в результате первой немецкой газобаллонной атаки англо-фpанцузских позиций у pеки Ипp было отравлено хлором 15.000 человек, из них около 5.000 (33 %) умерло. В последующем ОВ в ходе войны применялись неоднократно, что приводило к возникновению значительных потерь в живой силе.

Только в русской армии было поражено 65158 человек. Всего же в первую мировую войну поражению химическим оружием подверглось около 1,3 млн. человек.

Так возник новый вид поражения личного состава - массовая боевая терапевтическая травма, качественно отличавшаяся от всего того, с чем прежде приходилось иметь дело терапевтам.

Медицинская служба, как русской, так и других армий, участвовавших в войне, не была подготовлена в этих вопросах. Лишь в ходе Великой Отечественной войны военно-полевая терапия получила самостоятельное развитие.

Исключительно важное значение в организации терапевтической помощи раненым и больным сыграло введение института армейских и фронтовых терапевтов, которые взяли в свои pуки руководство лечебной работой, укомплектованием должностей врачей терапевтов, специальной подготовкой кадров.

Введение в штаты военно-медицинской службы терапевтических полевых подвижных госпиталей, терапевтических специализированных эвакогоспиталей (ЭГ), фронтовых туберкулезных и нервно-психиатpических госпиталей, терапевтических отделений в госпиталях для лечения легкоpаненых и соpтиpовочных госпиталях способствовало созданию необходимых условий для pеализации системы этапного лечения больных с эвакуацией по назначению.

Об эффективности сложившейся системы терапевтической помощи убедительно свидетельствуют высокие показатели, достигнутые в лечении больных солдат и офицеров. По отношению ко всем санитарным потерям больные составили за всю войну 34,7 %, при колебаниях от 28,1 % до 39,2 % в различные периоды. Как известно, 90,6 % из общего числа больных было возвращено в строй, около 7 % уволено из армии.

Значительный вклад внесли терапевты совместно с хирургами и при лечении раненых.

Говоря о санитарных потерях терапевтического профиля, необходимо отметить следующее:

— массовых потерь не было;

— патогенез и клиника терапевтических заболеваний, методы их диагностики и лечения в период войны не имели существенных отличий от соответствующей патологии мирного времени и были хорошо изучены на большом клиническом материале предвоенного периода;

— поступление больных на этапы медицинской эвакуации на протяжении всей войны было относительно pавномеpным при некотором его сокращении в период активных боевых действий и увеличении в межбоевые периоды;

— в подавляющем большинстве случаев (90-95 %) поступающие больные не нуждались в проведении неотложных мероприятий, что в значительной степени облегчало решение наиболее сложной и трудной проблемы сбора и эвакуации с поя боя;

— в работе военно-полевых терапевтов значительное место занимало лечение теpапевтических осложнений у раненых, среди которых наиболее частыми являлись пневмонии, нагноительные процессы в легких, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и дp.

Принципиально изменилась величина и структура санитарных потерь в конце второй Мировой войны, когда США впервые применили 2 атомных бомбы с массовым поражением жителей г. Хиросима и г. Нагасаки.

В современной войне коренным образом могут изменяться условия деятельности медицинской службы. Это обусловлено возможностью возникновения массовых санитарных потерь, характеризующихся новой, качественно отличительной от прошлых войн структурой, характером и особенностями клинического течения.

Принято считать, что в обозримом будущем вооруженные конфликты и локальные войны будут вестись с применением только обычного оружия, включая его новые виды (высокоточное, лазерное, зажигательные смеси, применение боеприпасов объемного взрыва).

Большую опасность представляют боеприпасы объемного взрыва второго и третьего поколения с метановым зарядом. При срабатывании этого боеприпаса давление во фронте ударной волны на расстоянии 120—250 м достигает 0,42 кг/см2. Действие ударной волны в этом случае приводит к кровоизлияниям в головном мозге, легких, к разрывам паренхиматозных органов, тяжелым тепловым поражениям и глубоким ожогам.

При этом оружие массового поражения рассматривается как фактор сдерживания распространения и расширения военного конфликта. Вместе с тем допускается, что в условиях неблагоприятного развития вооруженной борьбы для одной из сторон, оружие массового поражения может оказаться крайним средством выхода из критически опасной ситуации. Вполне понятно значение этого вывода для медицинской службы.

В то же время наличие в военных арсеналах ряда стран запасов ядерного, химического и других видов оружия массового поражения, стремление других стран к обладанию этим оружием не позволяют сегодня полностью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в боевых действиях, в том числе в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

Наряду с этим необходимо учитывать, что применение современных видов обычного оружия приведет к возрастанию уровня санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличения количества закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов, химических и термических поражений при объемных взрывах и пожарах, возрастания числа реактивных состояний.

Кроме этого необходимо иметь в виду, что при применении обычного оружия, а также в результате диверсионных акций возможно разрушение объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транспортных емкостей, содержащих токсичные химические вещества (ТХВ), с возникновением массовых поражений личного состава, загрязнением значительных территорий радионуклидами и стойкими химическими веществами как в зоне боевых действий, так и в тыловых районах.

Таким образом, в условиях современной войны сохраняется актуальность боевой терапевтической патологии, ее существенная роль в структуре санитарных потерь, в связи с чем возрастает значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в действующей армии. С вероятным применением средств массового поражения значение организации терапевтической помощи больным и пораженным еще более возрастет и усложнится, что определяется в значительной мере величиной и структурой санитарных потерь.

Утяжеление боевой патологии характерно для всех локальных войн последних десятилетий.

Война в Афганистане, события в Боснии, Хорватии, Сербии, Чечне, Ираке, Южной Осетии, всплеск вооруженных противостояний в разных странах мира вызвали обеспокоенность медицинской общественности.

Врачи гражданского здравоохранения все чаще сталкиваются с современной боевой хирургической патологией, в которой ведущую роль играют не пулевые и не осколочные ранения, а многофакторные поражения, наносимые боеприпасами взрывного действия.

Применение вероятным противником оружия массового поражения (ОМП) приведет к возникновению тяжелых массовых поражений личного состава войск. Как показывают исследования, лечебно-эвакуационные мероприятия при этих видах поражений отличаются крайней сложностью, трудоемкостью, требуют значительных затрат времени.

Специфические особенности боевой терапевтической травмы можно свести к следующим положениям:

— возможность одномоментного возникновения множественных очагов массовых потерь как на театрах военных действий, так и в тылу страны;

— сложность и многообразие структуры поражений и их клинического течения, высокий удельный вес тяжелых заболеваний и отравлений, требующих срочных и неотложных мероприятий непосредственно в очагах поражения и на всех этапах эвакуации (30 % ОЛБ, 60-70 % - ФОВ, 70 % - ботулотоксин);

— возможность значительного снижения тяжести поражений, а также частичного временного или полного восстановления боеспособности при своевременном применении эффективных средств медицинской защиты (радиопротекторы, средства купирования первичной реакции, антидоты и дp.);

— высокая летальность, длительность и тяжесть клинического течения значительной части поражений;

— наличие технических возможностей для ранней диагностики и прогнозирования;

— относительная новизна и недостаточная изученность патогенеза, клиники и терапии боевой терапевтической травмы, обусловленная отсутствием предшествующего опыта и трудностями его приобретения в условиях мирного времени.

Военная медицина имеет ряд существенных преимуществ перед гражданским здравоохранением в условиях чрезвычайных ситуаций:

— опыт работы с большими потоками раненых и больных, — постоянная готовность к выполнению своих обязанностей, — возможность автономной работы в полевых условиях, — наличие необходимой медицинской техники и имущества, — мобильность, — обеспеченность средствами связи.

Современная концепция предусматривает оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи по неотложным показаниям в очаге или в близи очага чрезвычайных ситуаций с последующей эвакуацией пострадавших в стационарные лечебно-профилактические учреждения. При этом снижение летальности достигается за счет сокращения времени оказания медицинской помощи. Первые часы и сутки называют «золотым временем». Однако именно в этот период наиболее остро ощущается недостаток сил и средств, задействованных на ликвидации последствий аварий. Наглядным подтверждением этого является факт, что при ликвидации последствий катастрофы в Башкирии (4 июня года пострадали 1264 человека двух поездов, 408 - погибли) первая врачебно-сестринская бригада (из 43 машин скорой помощи) прибыла к месту оказания помощи на санитарном автотранспорте только через 1 час 20 минут, остальные вследствие бездорожья не достигли цели.

В свете всего изложенного становится несомненным, что в современных условиях роль, значение и ответственность терапевтических мероприятий в системе этапного лечения боевых поражений встают по своей значимости в один ряд с мероприятиями хирургической помощи.

Глава 1. Медицинская сортировка и объем медицинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля на этапах медицинской эвакуации в условиях боевой деятельности войск 1. Повторить вопросы из смежных дисциплин, необходимые для усвоения темы:

– основы организации медицинской помощи раненым и больным в условиях боевой деятельности войск;

– виды медицинской помощи;

– особенности боевой терапевтической патологии;

– организационно-штатная структура этапа медицинской эвакуации (ЭМЭ).

2. Выработать практические навыки по организации медицинской сортировки больных и пораженных терапевтического профиля на различных этапах медицинской эвакуации в различных видах боевой деятельности войск, особенностям ее проведения при массовом поступлении раненых и пораженных, общим принципам организации и конкретным мероприятиям первой, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной терапевтической помощи.

3. После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны з н а т ь :

— задачи и принципы организации терапевтической помощи в различных условиях боевой деятельности войск;

— объем терапевтической помощи раненым и больным на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в военное время;

— организацию и объем терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, отдельном медицинском отряде;

— перспективы развития организационных форм терапевтической помощи больным и пораженным терапевтического профиля в военное время;

— правильно организовать медицинскую сортировку и оказывать медицинскую помощь по неотложным показаниям пораженным и больным терапевтического профиля;

— выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным и больным;

— правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз боевой терапевтической патологии в соответствии с современными классификациями и номенклатурой болезней;

— применять современные табельные средства диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, обусловленных как соматической, боевой, так и военно-профессиональной патологией;

— оформлять медицинскую документацию на больных и пораженных терапевтического профиля (первичную медицинскую карту, историю болезни и др.) — проводить основные врачебные реанимационные мероприятия;

— применять табельные антидоты и другие лекарственные средства в полевых условиях.

— характеристика санитарных потерь терапевтического профиля;

— особенности боевой терапевтической травмы;

— определение и принципы медицинской сортировки;

— мероприятия квалифицированной и специализированной терапевтической помощи;

— организация и объем терапевтической помощи на ЭМЭ;

— силы и средства усиления медицинских частей и организаций;

— особенности организации медицинской помощи пораженным ионизирующим излучением и химическими веществами.

1.1. Медицинская сортировка пораженных и больных на этапах медицинской эвакуации Медицинская сортировка – это распределение раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в однородных профилактических и лечебных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе и принятым порядком эвакуации, проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях. Делится на внутрипунктовую и эвакуационнотранспортную сортировку. При ее проведении деление на группы пораженных осуществляется исходя из:

1. нуждаемости в санитарной обработке (частичной, полной) и изоляции;

2. нуждаемости в оказании медицинской помощи, месте и очередности ее получения;

3. возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности, способа транспортировки и эвакуационного назначения.

1.1.1. Объем терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации Первая (медицинская) помощь включает:

— надевание противогаза при нахождении на зараженной местности;

— применение антидотов;

— дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования с помощью индивидуального противохимического пакета (ИПП);

— прием противорвотных средств при первичной реакции на облучение;

— введение обезболивающих средств с помощью шпpицтюбика;

— борьбу с асфиксией (освобождение верхних дыхательных путей от слизи, инородных тел);

— искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот»

или «рот в нос» с помощью S-образной трубки - при резком ослаблении и остановке дыхания;

— щадящий ранний вывод (вынос) с поля боя или очага поражения.

В дополнение к первой (медицинской) помощи доврачебная помощь предусматривает:

— повторное введение антидотов по показаниям;

— введение сердечно-сосудистых средств;

— дополнительную дегазацию открытых участков кожи и прилегающих к ней частей обмундирования;

— туалет полости рта, при необходимости - ведение воздуховода;

— при возможности – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью ручного аппарата и кислородного ингалятора;

— введение обезболивающих средств.

Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПп) и включает мероприятия по неотложным показаниям и мероприятия, проведение которых может быть отсрочено.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи проводятся при состояниях, угрожающих жизни пораженных:

— устранение десорбции отравляющих веществ (ОВ) с обмундирования (частичная санитарная обработка (ЧСО), смена обмундирования);

— очистка полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;

— введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

— промывание желудка с помощью зонда при пероральных отравлениях;

— применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика при поражениях бактериальными средствами;

— ингаляция кислорода, ИВЛ, кровопускание;

— введение сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизирующих и других медикаментов.

К группе мероприятий, которые могут быть отсрочены, относятся:

— дезинтоксикационная терапия и применение антибиотиков при радиационных и химических поражениях;

— назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

Объем первой врачебной помощи сокращается за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

1.2. Основные принципы медицинской сортировки при массовом поступлении пораженных на этапах медицинской эвакуации Основные принципы медицинской сортировки при массовом поступлении пораженных на этапах медицинской эвакуации заключаются в следующем:

1. Прежде всего, необходимо выделение из общего потока тех пораженных и больных, которые представляют опасность для окружающих и подлежащих направлению на специальную обработку или изоляцию.

К ним относятся:

— пораженные фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) и ипритами;

— больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание;

— больные с психозами.

Реализация этого принципа начинается санинструктором на сортировочном посту и продолжается врачом в сортировочноэвакуационном отделении.

Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с сортировочного поста направляются на сортировочную площадку или в сортировочную палатку. Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку, в отдельных случаях тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки или отделения специальной обработки.

2. Второй общий принцип медицинской сортировки состоит в выделении пораженных и больных, нуждающихся в оказании им медицинской помощи на данном этапе. Реализация этого принципа проводится врачебно-сестринскими бригадами в сортировочноэвакуационном отделении. При этом в первую очередь выделяются лица, нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе, и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана.

На войсковых этапах медицинской эвакуации выделяют также лиц, подлежащих направлению в команду выздоравливающих (легкораненые и больные со сроками лечения 5—10 суток).

3. Третий принцип предусматривает бригадный метод работы в сортировочно-эвакуационном отделении. Бригада в составе врача, медицинской сестры, регистратора, 1—2 звеньев санитаров - носильщиков осуществляют сортировку больных и пострадавших с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи.

4. Четвертый принцип состоит в применении синдромологического метода оценки состояния пораженного, когда врач быстро с использованием физикальных методов (опрос, осмотр, аускультация, пальпация, измерение АД) обследует больного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома.

5. Пятый принцип медицинской сортировки предопределяет необходимость оказания некоторых мероприятий неотложной помощи в сортировочно-эвакуационном отделении медицинской сестрой по решению врача непосредственно во время сортировки.

6. Принцип выборочной сортировки состоит в том, что врач сортировочной бригады, приступая к работе, быстро оценивает ситуацию визуально и начинает сортировку с наиболее тяжелых пораженных.

7. Принцип концентрации средств реанимации, резко увеличивающий эффективность помощи.

8. Медицинская сортировка проводится во всех функциональных подразделениях этапа медицинской эвакуации.

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью специальных сортировочных марок, а также в первичной медицинской карточке, истории болезни.

1.3. Мероприятия квалифицированной и специализированной терапевтической помощи Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается врачами-терапевтами медицинской роты (медр) и отдельного медицинского отряда (омедо) - элементы помощи; в военномедицинских центрах (ВМЦ); в больничных отделениях учреждений Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделяют на 2 группы по срокам ее оказания:

— неотложные мероприятия;

— отсроченные мероприятия.

Состояния, требующие неотложных мероприятий квалифицированной терапевтической помощи:

1. Купирование угрожающих жизни осложнений, заболеваний и поражений:

— судороги;

— нарушения внутрисердечной проводимости;

— тяжелые нарушения сердечного ритма;

— гипертонический криз;

— асфиксия;

— тяжелый бронхоспазм, ларингоспазм;

— бронхопневмония, осложненная сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью;

— колики различного происхождения;

— остановка дыхания.

2. Лечение нарушений, препятствующих дальнейшей транспортировке больных:

— неоднократная рвота;

— резкий болевой синдром;

— острое реактивное состояние.

Полный объем квалифицированной терапевтической помощи включает мероприятия первой и второй групп. При неблагоприятной обстановке объем помощи может быть сокращен до проведения неотложных мероприятий.

Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают:

— санитарную обработку раненых и больных при заражении отравляющими веществами;

— введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

— комплексную терапию острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений сердечного ритма;

— комплексную терапию острой дыхательной недостаточности;

— дегидратационную терапию при отеке головного мозга;

— коррекцию грубых нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса;

— комплекс мероприятий при попадании внутрь отравляющих и других ядовитых веществ;

— введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорожных и бронхолитических средств;

— применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях;

— форсированный диурез;

— оксигенотерапию;

— управляемое дыхание;

— промывание желудка;

— применение специфических сывороток при поражениях бактериальными токсинами;

— проведение неспецифической профилактики особо опасных инфекций у больных и раненых, поступивших из очага бактериологического заражения;

— назначение противозудных средств при распространенных ипритных дерматозах.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, выполнение которых может быть отсрочено, включают:

— введение антибиотиков с профилактической целью;

— гемотрансфузию с заместительной целью (при умеренной анемии);

— применение симптоматических медикаментозных средств.

Специализированная терапевтическая помощь — это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами терапевтического профиля (терапевт-токсиколог, терапевт-радиолог, инфекционист, невролог, психиатр) в 432 Главном военном клиническом медицинском центре Вооруженных Сил Республики Беларусь (432 ГВКМЦ), имеющем специальное лечебнодиагностическое оснащение, а также в специализированных больничных отделениях (СБО) Министерства здравоохранения. Данный вид помощи имеет целью окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, раннюю диагностику осложнений и последствий боевых поражений, проведение специализированного лечения в полном объеме и полной реабилитации пораженных. Завершение реабилитации будет проводиться в 432 ГВКМЦ, в СБО МЗ РБ, в Центрах реабилитации.

1.4. Организация и объем терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации Конкретные мероприятия медицинской сортировки на различных этапах, вытекающие из перечисленных общих принципов, состоят в следующем:

— В медицинском пункте батальона (МПб), возглавляемом фельдшером или врачом, всем раненым и больным оказывается доврачебная помощь, после чего они подлежат дальнейшей эвакуации в медр, омедо.

— На медицинском пункте полка (бригады) (МПп) поступившие раненые и больные распределяются на следующие группы:

1. Исходя из нуждаемости в санитарной обработке и необходимости изоляции:

— нуждающиеся в частичной санитарной обработке;

— подлежащие изоляции;

— не нуждающиеся в частичной санитарной обработке и в изоляции.

2. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности ее оказания:

— нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной;

— не нуждающиеся в медицинской помощи или нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть оказана в приемносортировочной.

Раненым и больным, подлежащим направлению в перевязочную, устанавливается очередность (в первую очередь, во вторую очередь).

3. Раненые и больные, не нуждающиеся в медицинской помощи в медицинском пункте полка (бригады), а также получившие ее, распределяются на следующие группы:

— подлежащие дальнейшей эвакуации;

— подлежащие возвращению в свои подразделения.

Раненые и больные, подлежащие дальнейшей эвакуации, дополнительно распределяются по очередности эвакуации (первая, вторая очереди), виду транспортных средств (санитарный автомобильный, приспособленный автомобильный и др.), способу транспортирования (лежа, сидя), а при необходимости — по месту в транспортном средстве (верхний, средний, нижний ярусы).

В МПб и МПп все категории пораженных и больных являются транспортабельными. В первую очередь эвакуируются пораженные тяжелой и средней степени тяжести. Получив в определенном объеме помощь, они эвакуируются санитарным транспортом лежа.

Легко пораженные и больные (если не будут возвращены в строй) эвакуируются любым видом транспорта.

В медицинской роте (медр), отдельном медицинском отряде (омедо) поступающие раненые и больные распределяются на следующие группы:

1. Исходя из нуждаемости в санитарной обработке и необходимости изоляции:

— нуждающиеся в полной санитарной обработке (в первую или во вторую очередь);

— подлежащие частичной санитарной обработке;

— подлежащие изоляции (в изоляторе для желудочнокишечных инфекций или в изоляторе для воздушно-капельных инфекций);

— не нуждающиеся в санитарной обработке и в изоляции.

2. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности ее оказания:

— нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

— не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть оказана в приемно-сортировочной;

— имеющие не совместимые с жизнью ранения (поражения, заболевания).

3. Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортирования, эвакуационного назначения:

— подлежащие дальнейшей эвакуации;

— подлежащие оставлению на данном этапе медицинской эвакуации;

— подлежащие возвращению в свои части (подразделения).

Раненые и больные, подлежащие дальнейшей эвакуации, распределяются: по эвакуационному назначению (определяется вид или наименование госпиталя, в который подлежит эвакуации раненый или больной); по очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь); по виду транспортных средств (авиационный, санитарный автомобильный, приспособленный автомобильный и др.);

по способу транспортирования (лежа, сидя); по месту в транспортном средстве (верхний, средний, нижний ярус) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования.

В медицинской роте (медр), отдельном медицинском отряде (омедо) оставляются:

— легкораненые и легкобольные, сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и способные возвратиться в строй через 7 суток;

— нетранспортабельные.

1.5. Силы и средства усиления и специализации медицинских частей и организаций Медицинский отряд (специального назначения) - МО(СН) является формированием, созданным на базе 432 ГВКМЦ Вооруженных Сил Республики Беларусь.

МО(СН) предназначен для оказания пострадавшим и больным квалифицированной медицинской помощи в период ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в ходе вооруженного конфликта, при возникновении очага массовых санитарных потерь как в Вооруженных Силах Республики Беларусь, так и среди гражданского населения.

Основными подразделениями МО(СН) являются: приемносортировочное отделение, операционно-реанимационное отделение, диагностическое отделение.

МО(СН) – является ядром сводного медицинского отряда по ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, в состав которого входят: подвижный рентгенкабинет, формируемый ГУ «432 ГВКМЦ ВС РБ», подвижные токсико-радиологическая и противоэпидемическая группы, формируемые Государственным учреждением 23 санитарно-эпидемиологический центр Вооруженных Сил Республики Беларусь, подвижные хирургические и терапевтические группы, создаваемые в каждой военной медицинской организации.

1.6. Особенности организации медицинской помощи пораженным ионизирующим излучением и химическими веществами 1.6.1. Пораженные ионизирующим излучением При проведении медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации и определения тяжести острой лучевой болезни (ОЛБ) используют показания дозиметров, клинические (выраженность первичной реакции на облучение) и гематологические проявления (количество лимфоцитов в периферической крови и лейкоцитов, табл.1, 2).

Основу комплексной терапии радиационных поражений составляют:

– раннее лечение с целью уменьшения тяжести клинических проявлений острой лучевой болезни и предупреждения ее осложнений;

Определение тяжести острой лучевой болезни Лечебно-эвакуационная характеристика больных I В период разгара при До 2-х недель Во все периоды II С первых дней после 1,5-2 мес Нетранспортабельны в – госпитализация пораженных и обеспечение гигиенических условий их содержания, направленных на предупреждение вторичного экзогенного инфицирования, особенно в период развития агранулоцитоза;

– проведение медикаментозной терапии, направленной на предупреждение и смягчение гематологических нарушений, инфекционных осложнений, кровоточивости, обменных и трофических расстройств;

– организация рационального питания.

1.6.2. Пораженные отравляющими химическими веществами и токсинами При поступлении пораженных ФОВ и ботулотоксином выявляют прежде всего лиц, нуждающихся в неотложной помощи (50от поступивших): асфиксия, судороги, острая сердечнососудистая недостаточность. Этим больным помощь оказывается в первую очередь. При необходимости пораженных и больных помещают в палаты и отделения интенсивной терапии, в которых им обеспечивается постоянное наблюдение и проводится интенсивное лечение.

Важнейшим требованием к оказанию помощи пораженным ФОВ является ее экстренность, обусловленная быстротой развития отравления. Наиболее эффективно раннее применение антидотов, холинолитиков (атропин и др.). Антидот (афин, будаксим, атропин и др.) применяют повторно, до переатропинизации (сухость слизистых оболочек, жажда, гиперемия кожи, расширение зрачков, тахикардия). Для снятия судорог используют производные барбитуровой кислоты (барбамил, тиопентал натрия) и 3 % р-р фенозепама.

При нарушении дыхания показана ингаляция кислорода, при резких расстройствах — искусственная вентиляция легких. Наряду с этим проводят также симптоматическую терапию.

При поражении ботулотоксином неизвестного типа вводят внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях) поливалентную А, В и Е противоботулиническую сыворотку: 15000 МЕ типа А, 500 МЕ типа В и 15000 МЕ типа Е. Если же возбудитель известен, применяется одна из перечисленных лечебных доз сыворотки.

В зависимости от тяжести течения введения сыворотки повторяют:

в 1-й день - 2-3 раза, в последующие дни - однократно; курс лечение - 5-6 дней.

В первую очередь сыворотку вводят тяжелопораженным. При недостатке сыворотки допускается введение ее в половинной дозе при одновременном применении неспецифических средств детоксикации: обильное питье, инфузионная терапия (гемодез, изотонический р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы и т.д.), внутрь - циклометазид. Необходимо обращать внимание на возможность развития бульбарных параличей и паралича дыхательных мышц, требующих проведения реанимационных мероприятий.

Абсолютными противопоказаниями к эвакуации всеми видами транспорта пораженных и больных являются:

– ОЛБ с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и выраженным геморрагическим синдромом;

– пораженные ФОВ в состоянии бронхоспазма и при наличии судорожного синдрома;

– токсический отек легких;

– пораженные стойкими ОВ с явлениями коллапса и токсического отека легких;

– острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, сердечная астма, кардиогенный отек легких);

– некупированный приступ стенокардии и состояние гипертонического криза;

– тяжелые острые нарушения сердечного ритма;

– приступ бронхиальной астмы;

– эпилептический приступ и состояние психомоторного возбуждения;

– неукротимая рвота;

– тяжелая анемия - гемоглобин менее 50 гр/л (авиатранспортом с негерметизированными кабинами);

– коматозное состояние.

Тестовый контроль усвоения материала главы Первая медицинская помощь включает:

а остановка внутреннего кровотечения б иммобилизация конечности шиной Крамера в надевание противогаза г окончательная остановка наружного кровотечения Основоположниками ВПТ являются:

Установите соответствие между принципами медицинской сортировки и категориями пораженных в медицинской роте.

1. Опасность для окружающих.

2. Не нуждается в оказании медицинской помощи на данном этапе.

3. Целесообразность в дальнейшей эвакуации в 1-ю очередь.

4. Целесообразность в дальнейшей эвакуации во 2-ю очередь.

А. Долевая пневмония.

Б. Нуждается в санитарной обработке.

В. Имеет опасные для жизни поражения.

Г. Подлежит возвращению в строй.

Определите последовательность оказания помощи при поражении ионизирующим излучением.

1. Частичная санитарная обработка.

2. Надевание противогаза.

3. Прием радиозащитного средства из аптечки индивидуальной.

Понятие «этап медицинской эвакуации» включает:

а место для оказания медицинской помощи пораженным и подготовки их к эвакуации б силы медицинской службы на путях медицинской эвакуации в средства медицинской службы, развернутые на путях медицинской эвакуации г силы и средства медицинской службы для оказания помощи в очаге поражения Пострадавший К. доставлен в МПб из очага через 1 ч после применения химического оружия. Жалуется на ухудшение зрения, «туман» перед глазами, боль в глазах и переносице при попытке фиксировать взгляд на какомнибудь предмете, затрудненное дыхание. Перечисленные симптомы появились через 15-20 мин после воздействия отравляющего вещества. Самостоятельно ввел антидот из индивидуальной аптечки.

При осмотре: несколько возбужден, рассеян. Кожные покровы влажные, зрачки точечные, на свет не реагирует, конъюнктива гиперемирована.

Пульс 60 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные, АД — 150/90 мм рт.ст., число дыханий 18 в минуту, дыхание везикулярное.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на МПб и эвакуационное предназначение пораженного.

Пострадавший К. извлечен из кабины грузового автомобиля с работающим двигателем. Находится в коматозном состоянии. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, зрачки расширены, на свет не реагируют, рефлексы отсутствуют. Пульс аритмичный, нитевидный, около 100 уд/мин, тоны сердца резко ослаблены, АД — 80/50 мм рт.ст. дыхание Чейн - Стокса.

Температура тела 39,5 С.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на медицинском пункте части и эвакуационное предназначение пострадавшего.

Глава 2. Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения. Особенность острой лучевой болезни от нейтронного облучения. Острые лучевые поражения от сочетанного, неравномерного облучения. Комбинированные радиационные поражения 1. Закрепить знания студентов по клинике различных вариантов острой лучевой болезни (ОЛБ), объему и характеру первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, военно-врачебной экспертизе (ВВЭ).

2. Отработать владение методами диагностики различных вариантов острых поражений ионизирующими излучениями, организации медицинской сортировки и лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

3. Получить навык оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации с использованием медикаментозных средств.

4. Ознакомить студентов с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения поражений ионизирующими излучениями.

5. После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны — объем терапевтической помощи раненым и больным с различными формами радиационных поражений на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время;

— патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение, и принципы военно-врачебной экспертизы различных форм поражений ионизирующими излучениями;

— применение современных средств диагностики и лечения поражений ионизирующими излучениями;

— перспективы развития организационных форм терапевтической помощи больным и пораженным ионизирующими излучениями в мирное и военное время;

— проводить медицинскую сортировку и оказание медицинской помощи по неотложным показаниям при различных формах поражений ионизирующими излучениями;

— проводить общеклиническое обследование пораженных ионизирующими излучениями (ИИ);

— выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным с различными формами радиационных поражений.

— характеристика ионизирующих излучений;

— клинические формы радиационных поражений;

— ОЛБ, определение, клинико-лабораторная картина, диагностика в зависимости от периода и степени тяжести ОЛБ;

— особенности клиники лучевой болезни в зависимости от геометрии облучения, от нейтронного, внутреннего и сочетанного облучений;

— особенности клиники и диагностики комбинированных радиационных поражений (КРП);

— профилактика радиационных поражений;

— медицинская сортировка острых радиационных поражений;

— общие принципы лечения, неотложная терапия, этапное лечение острой лучевой болезни;

— особенности лечения ОЛБ от местного облучения, КРП;

— ВВЭ при радиационных поражениях;

— особенности воздействий на организм малых доз ионизирующих излучений.

2.1. Характеристика ионизирующих излучений Ионизирующие излучения – это излучения, вызывающие при взаимодействии с веществом ионизацию и возбуждение его атомов и молекул. Важной особенностью большинства видов ионизирующих излучений является их высокая проникающая способность, а отсюда способность взаимодействовать с атомами вещества в глубине объекта, а также очень малой объёмной плотностью – фотоны рентгеновского или гамма излучения, ускоренные электроны или тяжелые заряженные частицы обладают огромной дискретной энергией, величина которой значительно превосходит энергию любой химической связи.

Рентгеновы лучи (диапазон электромагнитных волн 10 нм нм) и гамма - кванты (диапазон волн 0,1 нм - 0,001 нм) благодаря малой длине волны и большой энергии обладают глубокой проникающей способностью, измеряемой для водных растворов и живой ткани десятками сантиметров.

Нейтроны вследствие отсутствия заряда и обладания значительной кинетической энергией легко проникают в атомы и взаимодействуют с ядром лёгких и других элементов путем упругого и неупругого соударений, радиационного захвата и ядерной реакции.

Вся энергия нейтронов растрачивается на ядерные взаимодействия с атомами водорода и других легких химических элементов (в т.ч.

углерод, кислород, азот, которыми богаты мягкие ткани человека), при этом возникает вторичный поток тяжелых зараженных частиц.

Ядра отдачи и вторичные протоны и обусловливают ионизацию вещества нейтронами.

Ионизирующие излучения, в отличие от неионизирующих, обладают необычайно высокой биологической эффективностью, приводящей к повреждению молекул и к гибели клетки или организма.

Вероятность поглощения энергии излучения той или иной молекулой не зависит от её химического строения. Это механизм прямого действия ИИ (схема 1). В облучённой клетке возбуждёнными и ионизированными могут в равной степени оказаться белки и углеводы, нуклеиновые кислоты и липиды, молекулы воды и различные низкомолекулярные органические и неорганические соединения. В живых клетках органическими и неорганическими (кроме воды) молекулами поглощается около 25% энергии, а водой - 75%.

Непрямое действие радиации на биомолекулы (схема 1) реализуется при участии продуктов радиолиза воды и органических молекул, а также активных кислородсодержащих соединений: активных форма кислорода (супероксид, гидроксильный радикал и др.), активных форм азота (в т.ч. пероксинитрит) и продукты ПОЛ (пероксилрадикалы, альдегиды и т.д.).

Роль кислорода в действии ИИ на биомолекулы проявляется:

– сродство кислорода к органическим радикалам на порядок выше, чем скорость взаимодействия радикалов с органическими веществами клетки, способствующие их восстановлению;

– радикалы полиненасыщенных жирных кислот взаимодействуют с кислородом с образованием гидроперекисей и нового свободного радикала, что поддерживает цепной характер реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Прямое и непрямое действие ИИ на биомолекулы

II III IV

Начальный период реакции) Период восстановления Примечание: + - выражен; - выражен недостаточно четко; – - отсутствует Основные клинические синдромы в различных периодах течения ОЛБ представлены в табл. 7.

Первичная лучевая реакция Астено-невротический, Разгар заболевания Астено-невротический, Восстановительный Астено-невротический, Подходы к диагностике лучевых поражений представлены в табл. 8.

Физическая дозиметрия – Индивидуальный – Клиническая картина заболевания дозиметрический – Гематологические показатели (изменение количества, контроль морфологии и соотношения форменных элементов пеГрупповой до- риферической крови и костного мозга) зиметрический – Цитогенетические показатели (хромосомный анализ) контроль – Биохимические показатели (изменение биохимических субстратов в крови и моче, в частности увеличение продуктов деградации ДНК) – Иммунобиологические показатели (изменение иммунной реактивности организма и состава микробной флоры кожных покровов и слизистых оболочек) – Биофизические показатели (пострадиационные изменения биофизических свойств биологических молекул и Диагностический поиск особенностей форм, течения и осложнений острой лучевой болезни проводится по алгоритму (схема 2).

Каждый этап медицинской эвакуации имеет диагностические особенности, которые представлены в табл. 9.

Диагностика степени тяжести ОЛБ на этапе первой врачебной помощи по клинике периода первичной реакции приведена в табл.

10.

Внешнее гамма-нейтронное равномерное Легкая (I) степень Диагностика острой лучевой болезни на этапах медицинской эвакуации врачебная плекс первичной повой и индипомощь лучевой реакции видуальной Квалифици- Клиника первич- Данные груп- Исследование периферированная ной лучевой ре- повой и инди- ческой крови на 2-3-и сумедицинская акции и после- видуальной тки после облучения помощь дующих проявле- дозиметрии Специализи- Клиника ОЛБ в Данные груп- Исследование периферированная разные периоды повой и инди- ческой крови и костного Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в период Показатель

I II III IV

Облучения Состояние стых акции 2.3.1. Специфичность изменений системы крови больных острой лучевой болезнью Гематологические изменения при ОЛБ характеризуются различной глубиной нарушений и фазностью развития в зависимости от степени тяжести радиационного поражения.

Фазность и последовательность изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга объясняются неодинаковой радиопоражаемостью, длительностью функционирования и сроками регенерации различных кроветворных клеток.

Специфичность изменений в системе костно-мозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения, развивается панцитопения.

Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Их стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза ОЛБ.

При ОЛБ изменения крови и костного мозга находятся в прямой зависимости между дозой ИИ и степенью депрессии кроветворения.

Лабораторная диагностика ОЛБ проводится с первых суток заболевания, но наиболее информативна на 7 – 10 сутки от воздействия внешнего кратковременного облучения.

Диагностика степени тяжести ОЛБ в скрытом периоде и в период разгара приведена в табл. 11 и 12 соответственно.

Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в скрытом периоде Показатель

I II III IV

Число лимфоцитов в1 л крови на 3–6 сут. ( 109) Число лейкоцитов в 1 л крови на 8–9 сут. ( 109) Длительность латентного периода Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в период разгара Показатель

I II III IV

Клинические проявления Число в 1 л крови (х 109) Сроки начала менее 1,0 х 109/л) Сроки начала 40 х 109/л) 2.4. Особенности клиники лучевой болезни в зависимости от геометрии облучения, от нейтронного, внутреннего и сочетанного облучений 2.4.1. Радиационные поражения при неравномерном облучении Облучение считается неравномерным, если различия в распределении поглощенных по телу доз превышают 10%. Коэффициент неравномерности (Кн) – отношение максимальной и минимальной доз, измеренных на поверхности тела.

Особенности клиники, диагностики, лечения поражений при неравномерном облучении проявляются при Кн > 3 – 4 и дозе максимального воздействия более 10 Гр.

Классификация радиационных поражений от неравномерного облучения (по Е.В, Гембицкому, 1982) I. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по горизонтальной оси:

— с максимумом облучения области головы;

— с максимумом облучения нижней части тела.

II. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по вертикальной оси:

— с максимумом облучения передней поверхности тела;

— с максимумом облучения задней поверхности тела.

III. Субтотальное облучение.

IV. Местное облучение.

Особенности клинического течения ОЛБ от неравномерного облучения:

1. Наблюдается как бы снижение эффективности биологического действия радиации, что проявляется более легким течением лучевой болезни. Чем больше коэффициент неравномерности, тем слабее проявляется действие радиации.

2. Нет характерной периодизации в течении ОЛБ, нарушается временная зависимость проявления различных симптомов. Сроки их возникновения будут определяться тем, какая область тела и какие органы подверглись воздействию.

3. Угнетение крови и костного мозга выражено менее резко, чем при равномерном облучении в такой же дозе.

4. В клинической картине преобладают симптомы, отражающие нарушение и изменение функции органов, которые в наибольшей степени подверглись радиационному воздействию.

Особенности проявления радиационных поражений верхней половины тела при неравномерном облучении:

— Щитовидная железа: лучевой тиреоидит с развитием через 3-4 мес. гипофункции щитовидной железы.

— Сердце: лучевой миокардит с развитием кардиосклероза и сердечной недостаточности (через 3-4 мес.).

— Легкие: пневмония, интерстициальный лучевой пневмонит, респираторный дистресс синдром взрослых (через 2-3 мес.).

Особенности проявления радиационных поражений живота при неравномерном облучении:

— Первичная реакция: рвота, диарея, первичная эритема кожи. Протекает тяжелее. Латентный период практически отсутствует.

— Период разгара: тошнота, рвота, боли в животе, диарея.

Сопровождается нарушением водно-электролитного баланса.

— При облучении живота в дозе > 30 Гр повреждаются все слои стенки кишечника. Через 2-3 мес. развивается перфорация, перитонит, каловый свищ.

2.4.2. Особенности нейтронного облучения Действие нейтронов и поглощённая доза зависят от характера облучаемых тканей организма и проявляется больше в тканях с наличием лёгких элементов (особенно водорода).

Наибольшее поглощение энергии наблюдается в мозговой, мышечной, жировой и кроветворной тканях.

Большой перепад поглощённой телом дозы с наибольшим поглощением энергии на стороне, обращённой к источнику, что обуславливает неравномерность поражения.

Особенности клинических проявлений при нейтронном облучении:

— ОЛБ развивается при меньших поглощённых дозах нейтронного облучения, более тяжёлое поражение органов и тканей в частях тела, обращённых к источнику излучения, более раннее возникновение и более выраженное проявление первичной реакции.

— Значительно сокращается скрытый период.

— Развиваются обширные поражения слизистых с возникновением ранних геморрагий и последующим развитием язвеннонекротических процессов, осложняющихся тяжёлой инфекцией.

— Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в частности сепсиса в связи с ранним развитием лейкопении и агранулоцитоза.

— Более медленное выздоровление с выраженными дистрофическими процессами.

2.4.3. Острая лучевая болезнь от сочетанного и внутреннего облучения Острая лучевая болезнь от сочетанного облучения возникает при одновременном или последовательном воздействии на организм человека внешнего относительно равномерного или неравномерного ионизирующего излучения (гамма-лучи, нейтроны, рентгеновы лучи), инкорпорации продуктов ядерного деления (ПЯД) и их аппликации на кожных покровах, слизистых оболочках.

Удельная значимость внешнего облучения, инкорпорации, аппликации ПЯД в формировании степени тяжести радиационного поражения определяется их раздельным вкладом в общую дозу (мощность дозы) облучения организма и, что особенно важно, в дозу (мощность дозы) облучения «критического» органа (табл. 13, 14;

схема 3).

Характеристика некоторых радионуклидов Элементы излучения полураспада полувыведения выведения Основные группы распределения радиоактивных элементов в организме Стронций, уран, радий, ит- Преимущественно накапливаюI трий, цирконий, плутоний и щиеся в скелете (скелетный тип) Лантан, церий, прометий, ак- Преимущественно накапливаюII тиний, торий, америций, че- щиеся в печени (ретикулоэндотетырехвалентный плутоний и лиальный тип) Цезий, ниобий, рутений, по- Распределяются равномерно лоний, теллур, олово, сурьма и (диффузный тип) 2.5. Особенности клиники и диагностики комбинированных радиационных поражений Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механических, термических и химических факторов (табл. 15).

Поступление и циркуляция радионуклидов (РН) в организме Классификация комбинированных радиационных поражений на основе Изолированные Комбинированные радиационные поражения (однофакторные поражения) Последовательность появлений основных критических состояний и синдромов, обусловленных комбинированными радиационными поражениями представлена на схеме 4.

Периодизация клинических проявлений комбинированных радиационных поражений представлена в табл. 16.

Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы представлено в табл. 17.

Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и восстановления боеспособности пораженных с КРП приведены в табл.18.

Последовательность появлений основных критических состояний и синдромов, обусловленных комбинированными радиационными (травматический, токсический, термотоксический, радиационный) Органная и системная недостаточность: ССС, ОД, ЦНС, Отек мозга проявлений комбинированных радиационных поражений Первый Первичные реакции на лучевые и От нескольких часов до 2- Второй Преобладание нелучевого ком- От 2 суток до 3-4 недель Третий Преобладание лучевого компо- От 2 до 6-8 недель Четвертый Остаточные явления ОЛБ и нелу- В зависимости от тяжести Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы (по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) эвакуационная Тяжесть механических травм и ожогов (с учетом когруппа Травмы средней тяжести; обширные поверхностные и глубокие ограниченные Травмы средней тяжести; обширные поверхностные и глубокие ограниченные 3- * - при более высокой дозе лучевого воздействия пораженные переводятся в следующую по тяжести группу 2.6. Профилактика радиационных поражений Механизмы действия радиопротекторов:

— «конкуренция» за «мишени» с продуктами свободнорадикального окисления;

— снижение содержания кислорода в клетке;

— снижение поражающего действия на стволовой пул гемопоэза (обратимое снижение интенсивности деления).

Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и восстановления (по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) Радиопротекторы эффективны при профилактическом применении в диапазоне доз 1-10 Гр (табл.19). Применяются не более раз в сутки из-за узкого терапевтического диапазона и не защищают от пролонгированного, фракционированного облучения, низких доз радиации.

Тиоалкиламины Цистамин Индолил-алкиламины Триптамин 2.7. Медицинская сортировка острых радиационных поражений Внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку острых радиационных поражений необходимо проводить по алгоритму (схема 5).

2.8. Общие принципы лечения, неотложная терапия, этапное лечение острой лучевой болезни 2.8.1. Особенности лечения острой лучевой болезни при массовом поражении Основные усилия направлены на лечение перспективных больных, больным же с крайне тяжелыми формами болезни проводится симптоматическое лечение, направленное на облегчение состояния. Пораженные с ОЛБ I степени после купирования первичной реакции возвращаются в строй; они подлежат госпитализации лишь в периоде разгара, т.е. спустя месяц после облучения. Больных с ОЛБ II-IV степени, а также с крайне тяжелыми формами госпитализируют с момента установления диагноза (табл. 20, схема 6).

Современные принципы и направления терапии Купирование первичной реакции: Диметпрамид, диксафен, динэстрол, меослабление проявлений желу- токлопрамид, трописетрон, латран, амидочной и кишечной диспепсии и назин, этаперазин, метацин гиподинамии;

—снижение выраженности кар- Мезатон, норадреналин, коргликон, стродиоваскулярных и неврологиче- фантин, преднизолон, никотинских расстройств; амид —предупреждение обезвоживания 0,9% и 10% растворы хлорида натрия, 5% и электролитных нарушений раствор глюкозы Ранняя патогенетическая тераГемодез, аминодез, глюконеодез, полипия:

—дезинтоксикация; висолин, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, солевые растворы, методы экстракорпоральной гемокоррекции —стимуляция неспецифической Вакцина протейная сухая, продигиозан.

резистентности организма и гра- диэтилстильбестрол, деринат, рибоксин, нулоцитопоэза; янтарная кислота, карбонат лития —угнетение активации протеоли- Контрикал, пантрипин, -каротин, глутатических процессов и свободнора- тион, -токоферол, ликопин, суперокдикального окисления; сиддисмутаза —иммунокоррекция Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, Лечение в скрытом периоде:

—дезинтоксикация; Гемодез, аминодез, глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, энтеросорбция —коррекция метаболических рас- -токоферол, оксиметацил. ликопин, сустройств и стимуляция неспеци- пероксиддисмутаза, витамины группы В, фической резистентности орга- липоевая кислота, амитетравит, тетрафонизма; левит, гепарин, продигиозан, беталейкин, деринат —седативная терапия; Сибазон, мепробамат, феназепам и др.

—предупреждение выраженной Лейкомакс, нейпоген, тромбопоэтин, миелодепрессии и ускорение вос- эпотин-альфа, трансплантация костного становления гранулоцитопоэза; мозга, трансплантация стволовых клеток —санация очагов инфекции Антибактериальные препараты, оперативное лечение Лечение в периоде разгара:

—профилактика и лечение ин- Изоляция больного, организация асептифекционных проявлений; ческого режима, деконтаминация желудочно-кишечного тракта (ка-намицин, таривид, дифлюкан, нистатин, амфотерицин В), лечение инфекционных осложнений (имипенем, цефотан, цефизокс, клафоран, амфотерицин В, ацикловир, антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитная масса), лечение локальных инфекционных процессов (перекись водорода, фурацилин, декамин, алписарил, хелепин, —лечение геморрагического син- Трансфузии тромбоцитной массы, жиродрома и анемии; вых эмульсий (интралипид, липовеноз), эпсилонаминокапроновая кислота, амбен, ингитрил, серотонина адипинат, адраксон, тромбин, фибриноген, инфузии —замещение убыли форменных Переливание крови и ее компонентов элементов крови и восполнение (эритроцитарная масса, лейкоконцентрат, пластических материалов; плазма), предварительно облученных в —коррекция метаболических рас- См. лечение в скрытом периоде стройств и стимуляция неспецифической резистентности организма;

—симптоматическая терапия Лечение в периоде восстановления:

—нормализация обменных про- Анаболизанты (неробол, ретаболил) цессов, улучшение тканевой регенерации;

—нормализация метаболических Ноотропы (пирацетам, луцетам, ороцеи биоэнергетических процессов в —стимуляция иммунологической Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, реактивности; дибазол, диуцифон, интрон, реаферон —стимуляция кроветворения; Витамин В12, фолиевая кислота, препараты железа, нуклеиновокислый натрий, —общеукрепляющая и симптома- Препараты янтарной кислоты, заманиха, тическая терапия элеутерококк, поливитамины 2.9. Особенности лечения острой лучевой болезни от местного облучения, комбинированных радиационных поражений 2.9.1. Принципы лечения местных радиационных поражений — Ограничение некротического процесса и ослабление воспалительной реакции (трипсин, химотрипсин, террилитин и др.).

— Улучшение кровообращения и микроциркуляции в поражённых тканях (трентал, гепарин и др.).

— Профилактика и лечение раневой инфекции.

— Борьба с болевым синдромом (местно — новокаин, анестезин, системно — омнопон, морфин, нейролептаналгезия).

— Дезинтоксикационная терапия (табл. 21).

— Стимуляция процессов эпителизации (метилурацил, солкосерил, актовегин, винилин, лиоксазоль, левосин).

— Профилактика фиброзирования тканей (левомеколь, левосин и др.).

— Хирургическое удаление и пластика раневых дефектов.

Первая медицинская и доврачебная Препараты для селективной сорбции и выведения радионуклидов Название препарата Абсорбар Барий, стронций 25 г в полстакане воды совместно со слабительным Альгисорб Стронций По 5 г 5 раза в день при приеме пищи Пентацин Плутоний, амери- Ингаляции 5% и 10% р-ров по 20-30 мин;

Полисурьмин Барий, стронций 4 г в полстакане воды 3 раза в день во Тримефацин Уран, бериллий, Ингаляция 0,9 г препарата в 20 мл хлоплутоний, цирко- рида кальция, 15-20 мин; 40,0 мл 5% р-ра Унитиол Полоний 5% раствор унитиола (из расчета 1 мл на Ферроцин Цезий, рубидий По 1 г (табл. 0,5) 3 раза в день в течение 2.9.2. Принципы лечения комбинированных радиационных поражений Лечебные мероприятия, проводимые в различные периоды течения комбинированных радиационных поражений, представлены в табл. 22.

Принципы терапии комбинированных радиационных поражений Начальный (период Остановка кровотечения, устранение асфиксии, первичных реакций на купирование первичной реакции на облучение, лучевые и нелучевые противошоковые мероприятия, нормализация травмы) функции жизненно важных органов Период преобладания Мероприятия квалифицированной и специализинелучевых компонентов рованной хирургической помощи в полном объеме Период преобладания Комплексное лечение лучевой болезни. Хирургилучевого компонента ческие вмешательства только по жизненным Период восстановления Терапия остаточных явлений лучевого поражения.

2.10. Военно-врачебная экспертиза при радиационных поражениях Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) военнослужащих при радиационных поражениях проводится в целях: определения функционального состояния крови, других органов и систем, определение категории годности к военной службе, а также определения причинной связи радиационной травмы или заболевания, а также объёмов и сроков осуществления медико-социальной помощи военнослужащим, перенесшим ОЛБ, и их реабилитация.

Вопросы ВВЭ военнослужащих, перенесших ОЛБ, решаются в соответствии с требованиями ст. 85 Расписания болезней, введенного в действие Постановлением Министерства обороны и Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 61/122 от июля 2008 г.

ния болез- степень нарушения функции I графа II графа III графа 85 средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения; последствия температур и света, повышенного давления воздуха или воды и других внешних причин), Пояснения к статье 85 Расписания болезней:

статья предусматривает последствия отравлений лекарственными средствами, а также воздействия ионизирующего излучения, других внешних причин. Медицинское освидетельствование проводится после окончания госпитального лечения.

При медицинском освидетельствовании военнослужащих, перенесших лучевую болезнь, учитываются не только изменения в составе периферической крови, но и другие клинические проявления болезни. При незначительных остаточных явлениях после перенесенной военнослужащими лучевой болезни II степени медицинское освидетельствование проводится по пункту «б» настоящей статьи. Лица, перенесшие острую лучевую болезнь без каких-либо последствий, освидетельствуются по пункту «в».

Военнослужащие, работающие с радиоактивными веществами (РВ), источниками ионизирующих излучений (ИИИ) и получившие облучение, превышающее годовую предельно допустимую дозу в раз, направляются на стационарное обследование. При отсутствии признаков лучевой болезни военнослужащие, проходящие срочную военную службу, службу в резерве, по пункту «в» признаются негодными к работе с РВ и ИИИ, а годность к работе с РВ и ИИИ военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, определяется индивидуально.

При медицинском освидетельствовании военнослужащих и установлении им диагноза военно-врачебная комиссия устанавливает причинную связь полученного этими лицами заболевания – ОЛБ.

Установление причинной связи заболевания или острой лучевой травмы у военнослужащих проводится в соответствии с требованиями «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь», введенной в действие постановлением Министерства обороны Республики Беларусь № 64 от 2.11. 2004 г.

Заключение о причинной связи травмы или заболевания, возникновение которых может быть обусловлено спецификой несения военной службы (воздействие РВ, ИИИ, др. излучений), в формулировке «военная травма» выносится ВВК на основании Инструкции о порядке определения причинной связи заболеваний военнослужащих с исполнением обязанностей военной службы, с участием соответствующих главных медицинских специалистов.

Заключение о причинной связи заболевания в формулировке:

«Заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС (при аварийной ситуации на … (указать атомный объект), при испытании ядерного оружия)» ВВК выносит в отношении военнослужащих, граждан, проходивших военную службу (военные сборы) и привлекавшихся к выполнению работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (ликвидации аварий на других атомных объектах, участников испытаний ядерного оружия).

При вынесении заключения о причинной связи заболеваний с данной формулировкой необходимо руководствоваться Перечнем заболеваний, возникновение которых может быть связано с последствиями аварии на ЧАЭС, утверждаемым приказом (постановлением) Министерства здравоохранения.

2.11. Особенности воздействий на организм малых доз ионизирующих излучений Облучение клетки активирует функции авторегуляции гомеостаза. Значение их заключается в мобилизации компенсаторных механизмов, предназначенных для предотвращения повреждения или активации восстановления повреждённых структур и нарушенного динамического равновесия облучённой системы. Системы репарации, восстановления и нормализации функций, изменённых после облучения клетки в малых величинах и мощностях дозах, «не включаются» или работают с низкой эффективностью. Дозы облучения малой величины и мощности могут увеличивать чувствительность к действию разнообразных факторов окружающей среды, что является основой синергетических эффектов.

Нарушения структуры генетического материала при облучении наблюдаются в различных клетках человека. Исследование цитогенетических нарушений в лимфоцитах широко используют в качестве биодозиметра, начиная с воздействия в дозе 0,05 Гр. Иммуннокомпетентные клетки способны сохранять и накапливать генетические нарушения - это может привести к развитию функциональной неполноценности этих клеток и иммунной системы в целом.

В клинической практике в качестве ранних детерминированных эффектов хронического облучения зарегистрированы изменения морфологического состава периферической крови – лейкопения и/или тромбоцитопения, реже лимфоцитопения. У лиц, длительно контактирующих с источниками ионизирующих излучений, начальные изменения морфологического состава крови регистрировались при максимальных годовых дозах 25 - 50 сЗв. При годовой дозе 35 - 50 сЗв, появлялась тенденция к снижению количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов. Патологические изменения в других органах и системах не выявлены. При снижении мощности облучения морфологические показатели крови восстанавливались и находились в пределах физиологической нормы. При максимальной годовой дозе облучения более 50 сЗв изменения морфологического состава крови углублялись, становились более стойкими, что являлось показанием к рассмотрению вопроса о возможном формировании профессионального заболевания – хронической лучевой болезни.

Клиническая задача с разбором истории болезни больной А.

Больная А., 19 лет, лаборант, находилась в комнате в течение 30 мин, передвигаясь в 6 м от мощного источника гамма-излучения, о наличии которого не знала.

Первыми симптомами, развившимися у больной в конце нахождения возле источника, были: нарастающая общая слабость, тошнота, позднее - неукротимая рвота. При поступлении в областной стационар в первые часы проведено промывание желудка, несколько ослабившее тошноту, однако на протяжении первых двух суток рвота повторялась еще несколько раз. Отмечалась легкая гиперемия кожи лица и конечностей, на вторые сутки появилась умеренная желтушность склер. В периферической крови в первые сутки имел место нейтрофильный лейкоцитоз (18,0 109/л) с палочкоядерным сдвигом в формуле нейтрофилов (24,5%) и лимфопенией (2,5%), тромбоциты— 129,0 109/л. На вторые сутки число лейкоцитов уменьшилось до 7,7 109/л, оставалась лимфопения (2,5%). В пунктате костного мозга, взятом в первые часы,- ядросодержащие клетки - 64,0 109/л.

1-й вопрос: определите предварительный диагноз, план дальнейшего обследования и лечения (напишите ответ для самоконтроля).

В конце первой недели (с пятого по седьмой день) у больной наблюдались выраженные явления афтозного стоматита и фарингита: язык несколько утолщен, слизистая мягкого и твердого неба интенсивно гиперемирована, пастозна, гиперемия всей слизистой зева, на правой передней дужке — поверхностные эрозии, покрытые тонким фибринозным налетом. В периферической крови нарастала лейкопения (от 3,8 109/л на третьи сутки до 1,2 109/л к пятнадцатому дню болезни). Сохранялась выраженная лимфопения (0,36—0,24 109/л). При исследовании стернального пунктата на шестой день костный мозг опустошен (ядросодержащих клеток 10,2 109/л), с полным отсутствием признаков регенерации. Большинство сохранившихся клеточных элементов имело резко выраженные дегенеративные изменения. С 14-го дня началось диффузное выпадение волос на голове, в подмышечных и надлобковой областях вплоть до полного облысения. С 15-16-го дня - нарастала общая слабость, вялость, продолжалось снижение веса (на 2 кг за дней). Температура тела стала повышаться в первые дни на короткое время, а затем и более постоянно (до 38-39°С). На 20-й день - пульс учащен соответственно температуре, стойкая артериальная гипотензия, тоны сердца несколько приглушены. На 26-й день общее количество ядросодержащих клеток оставалось резко сниженным, однако уже появились признаки регенерации, о чем свидетельствовало появление гемоцитобластов, миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов в мазках костного мозга. С 31-34-го дня самочувствие начало постепенно улучшаться. Температура тела нормализовалась, и лишь изредка повышалась до субфебрильных цифр. Сохранялась артериальная гипотензия (100/55 — 90/60 мм рт. ст.), тахикардия. На фоне улучшения наблюдалось на 50-й — 60-й день болезни непродолжительное ухудшение состояния. В последнюю неделю пребывания в стационаре самочувствие больной улучшилось, и на 68-й день она была выписана в хорошем состоянии для амбулаторного наблюдения.

2-й вопрос: определите окончательный диагноз (напишите ответ для самоконтроля).

Тестовый контроль усвоения материала главы Тяжесть начальных повреждений клетки, вызванных ионизирующими излучениями зависит:

в. от линейной плотности ионизации г. от состояния клетки Не смотря на способность организма восстанавливать нарушенные функции, всегда остаются необратимые изменения, соответствующие:

а. 5% накопленной дозы б. 10% накопленной дозы в. 15% накопленной дозы г. 30% накопленной дозы д. 70-75% накопленной дозы Гипоплазия и опустошение костного мозга при тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ:

б. происходит с первой недели в. происходит со второй недели г. происходит с третьей недели При легкой степени костно-мозговой формы ОЛБ рвота при первичной лучевой реакции:

а. многократная б. однократная, или может не возникать При тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ число тромбоцитов на 20-ые сутки составляет:

Скрытый период при тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ длится:

г. несколько суток или отсутствует Пораженные костно-мозговой формой ОЛБ I степени в период первичной реакции направляются:

в. обратно в подразделение Ранняя патогенетическая терапия ОЛБ включает:

а. дезинтоксикация б. антибактериальная терапия в. применение ингибиторов протеолиза г. гемостатическая терапия д. иммунокоррекция На медицинский пункт доставлен пораженный, находившийся в течение 3 часов в районе ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головную боль, жажду, сухость и горечь во рту, тошноту, повторную частую рвоту. Больной вял, кожа лица и шеи гиперемирована. По данным индивидуального дозиметра получил 4,5 Гр. Пульс лабилен, 90-96 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. Определите степень лучевой болезни:

д. 3-й ст., период разгара Целесообразность применения стимуляторов кроветворения при ОЛБ:

а. в период первичной реакции б. профилактически г. в скрытом периоде Глава 3. Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных при огнестрельной, минновзрывной травме и синдроме длительного 1. Повторить вопросы из смежных дисциплин, необходимые для усвоения темы:

– классификация санитарных потерь;

– виды гипоксий;

– классификация шока, особенности патогенеза травматического шока;

– принципы обследования больных с соматической патологией;

– неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

– фармакокинетика, фармакодинамика основных медицинских препаратов, применяемых при острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

2. Изучить классификации висцеральных изменений, патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных.

3. После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны знать:

– современные взгляды на классификацию, патогенез травматической болезни;

– клинику и диагностику основных изменений внутренних органов у раненых и контуженных;

– основные принципы лечения травматической болезни;

– правильно формулировать клинический диагноз висцеральной патологии у раненых и контуженных;

– применять основные современные средства терапии травматической болезни.

– классификация и характеристика общих синдромов и органопатологических изменений при травме;

– характеристика общих синдромов и органопатологических изменений в легких, сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения при травме;

– особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения висцеральной патологии при огнестрельной травме;

– изменения внутренних органов при взрывных поражениях;

– синдром длительного сдавления (СДС), классификация, патогенез, клиника, лечение.

3.1. Классификации общих висцеральных симптомов и органопатологических изменений при травме Существуют различные классификации висцеральной патологии при травме.

В 1987 г. И.И.Дерябин, С.А.Селезнев выдвинули концепцию травматической болезни.

Травматическая болезнь — совокупность эффектов повреждения и компенсаторных реакций организма, определяющих его жизнедеятельность от момента травмы до выздоровления или гибели.

В развитии и формировании клинических проявлений травматической болезни важное значение имеет ряд факторов (схема 22).

Массив некробиоПатологическая тически измененболь В течении травматической болезни выделяют 4 периода (табл.

33):

2. период неустойчивой адаптации и ранних осложнений;

3. период устойчивой адаптации;

4. период выздоровления.

Характеристика периодов травматической болезни Острый До конца Нарушение анатомиче- Клиника травматического Период 2—7-е Нарушения регуляторных Относительная адаптация неустой- сутки механизмов, дезинтегра- организма;

чивой ция тканей в области нарушения гомеостаза, токсиадаптации травмы, изменения им- ко-резорбтивная лихорадка, осложне- и в системах антиинфек- моно- или полиорганная Период 3—4 нед Стабилизация процессов Сохраняются отмеченные устойчи- в соответствии с адап- выше проявления, формирувой адап- тивными возможностями ются особенности репаративтации организма, репаративно - но - регенеративных процесрегенеративные процессы сов и заживления ран. При усв области травмы; гипо- пешной профилактике инфекдинамия. ционных осложнений ведущими становятся трофические Период 1 год и Восстановление анато- Различная степень компенсавыздоров- более мической целости и ции нарушений структуры и ности поврежденных обусловленных травмой дистканей, адаптация орга- трофия, астенизация, сниженизма к последствиям ние резистентности к неблатравмы гоприятным факторам окружающей среды.

В 1972 г. Клячкин Л.М., Кириллов М.М. предложили применяемую до настоящего времени классификацию патологических изменений внутренних органов у раненых.

Классификация основана на разделении патологических процессов у раненых:

1. по принципу патологической связи с травмой;

2. по вовлечению отдельных органов или систем и возникновению общих синдромов болезни (схема 23).

Классификация патологических изменений Изменения внутренних органов при травме Заболевания, не имеющие патогенетической связанные с травмой Общие синдромы Первичные Вторичные Среди расстройств, патогенетически связанных с травмой, выделяют патологические изменения, происходящие в отдельных органах или системах. При этом первичные изменения возникают как следствие непосредственного повреждения того или иного органа (табл. 34).

Первичные органопатологические изменения при травме (по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.) Органы и системы Легкие Пульмонит, ушиб легкого, ателектаз легкого, гемопневмоторакс, гемоплеврит, острая эмфизема легких (баротравма), бронхит, бронхиолит, пневмония, острая дыхательная Сердце Ушиб сердца, разрыв с гемоперикардом и тампонадой, перикардит, травматические пороки, острая сердечная и легочно-сердечная недостаточность Желудочно- Кровоизлияния, разрывы паренхиматозных и полых оргакишечный тракт нов Кровь Постгеморрагическая анемия К группе вторичных органопатологических изменений при травме относят заболевания, патогенетически не связанные с травмой (табл. 35).

Вторичные органопатологические изменения при травме (по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.) Органы и системы Легкие Респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия сосудов легких, тромбоэмболия легочной артерии, ателектаз легкого, бронхит, вторичные пневмонии, абсцесс и гангрена легких, плеврит, эмпиема плевры, дыхательная и легочносердечная недостаточность Сердечно- Эндокардит, миокардит, перикардит, миокардиодистрофия, сосудистая инфаркт миокарда, вегетососудистая дистония, транзиторная система гипертензия, недостаточность кровообращения, геморрагический васкулит Почки Шоковая почка, инфекционно-токсическая нефропатия, инфаркт почки, пиелит и пиелонефрит, острый диффузный гломерулонефрит, апостематозный нефрит, мочекаменная болезнь, острая почечная недостаточность Органы пи- Токсический гепатит, холецистит, эрозивный гастрит, язвы щеварения желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, парез кишечника, «острый живот»

Кровь Анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистого К группе заболеваний, патогенетически не связанных с травмой, также относят предшествующие и интеркуррентные заболевания (табл. 36).

Заболевания патогенетически не связанные с травмой Предшествующие • Фоновые болезни (хронические болезни, с обострением заболевания или без обострения на фоне ранения) • Экологически обусловленные виды патологии (дефицит массы тела, алиментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, переохлаждение, перегревание и т.д.) Интеркуррентные Острые инфекционные болезни, отягощающие течение заболевания травматической болезни, аллергические реакции, лекарственная болезнь.

Алгоритм диагностического поиска висцеральных осложнений учитывает периоды травматической болезни и развитие патологических изменений внутренних органов у раненых (схема 24).

Алгоритм клинического обследования раненых – Исходное психосоматическое состояние – Экологическая обстановка – Механизм и тяжесть травмы Кроме установления терапевтического диагноза у раненых терапевт выполняет ряд других задач (схема 25).

Задачи терапевта на этапах медицинской эвакуации 3.2. Характеристика общих синдромов и органопатологических изменений в легких, сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения при травме Изменения, патогенетически связанные с травмой, возникают как в отдельных органах, так и в организме в целом. Общие синдромы включают в себя как инициальные комплексные реакции (различные формы шока), так и возникающие в более поздние сроки (гнойно-резорбтивная лихорадка, токсемия, раневая инфекция, сепсис, истощение) (табл. 37).

3.3. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения висцеральной патологии при огнестрельной травме Общие синдромы и органопатологические изменения при огнестрельной травме наиболее изучены на основании опыта Великой Отечественной войны. Вместе с тем, анализ результатов медицинского обеспечения локальных военных конфликтов последних десятилетий не только подтвердил правомочность сделанных ранее обобщений, но и углубил представление о существе проблемы.

Одна из наиболее актуальных проблем висцеральной патологии при огнестрельной травме — проблема патологии легких, в ее патогенезе имеют значение следующие факторы (схема 26).

Факторы, определяющие развитие патологии легких иммунобиологической механизмов регуляции ды- механики резистентности организма хания и кровообращения дыхания

ФАКТОРЫ

Н.С. Молчанов в 1943 г. выделил 5 форм заболеваний легких при травме:

1) пульмонит;

2) плеврит;

Общие синдромы и органопатологические изменения при огнестрельной ране Синдромы Шок Угнетение жизненно Возбуждение (эректильная Травматическая Острая сосудистая неважных функций как фаза), затем торможение пневмония, кровоиз- достаточность, ОПН, непосредственная реак- центральной нервной сис- лияния в ткань лег- отек легких («влажное ция на травму. Основ- темы (торпидная фаза). ких, пневмогемото- легкое»), гиперкортиные механизмы: реф- Сознание сохранено, гипо- ракс. Огнестрельные цизм, гипергликемия лекторный, кровопоте- термия. Падение АД при ранения других оргаря, затем гиповолемия, легком шоке – до 90 мм нов. Острая постгегиповентиляция, ацидоз, рт.ст., средней тяжести – моррагическая анегипоксия, реакция до 80 мм рт.ст., при тяже- мия Гнойно- Интоксикация инфици- Лихорадка, астенизация, Дальнейшее развитие Вторичные пневмонии резорбтивная рованными продуктами снижение аппетита, тя- травматической (аспирационные, ателихорадка тканевого распада, по- жесть интоксикации про- пневмонии с нагное- лектатические, гипостаступающими из раны порциональна выраженно- нием и развитием тические). Миокардиопри ее нагноении сти гнойного процесса в эмпиемы плевры. дистрофия, вторичная Синдромы 3) пневмония;

4) кровоизлияния в легкие;

5) нагноительные заболевания легких.

Наиболее частыми из них являются первичные изменения при проникающих ранениях груди, в настоящее время к ним относят: пульмонит (схема 26), травматический ателектаз (схема 27), кровоизлияния в легкие, гемо- и пневмоторакс, первичная (травматическая) пневмония (схема 28), травматический плеврит.

ПУЛЬМОНИТ

Патогенез, клиника травматического ателектаза Отставание поврежденной по- • Высокое стояние купола диаловины грудной клетки при ды- фрагмы Ослабление голосового дрожаУвеличение прозрачности, расния и дыхания Патогенез, клиника первичной пневмонии Одышка Кровохарканье Клинические проявления гемоторакса зависят от степени кровопотери, смещения средостения и сдавливания легкого скопившейся кровью, степени разрушения легочной ткани и уменьшения легочной вентиляции. Рентгенологически определяется гомогенное затемнение, коллапс легкого, смещение средостения в здоровую строну.